Recordatorio de semiologa

Semiologa de la esquizofrenia
David Fraguas Herrez y Juan Antonio Palacios Castao
Servicio de Psiquiatra. Hospital Infanta Sofa. San Sebastin de los Reyes. Madrid. Espaa

La sintomatologa de la esquizofrenia puede

agruparse en 2 grandes categoras: a)
sntomas positivos (delirios, alucinaciones,
fenmenos de influencia pensamiento,
alteraciones del curso y la forma del
lenguaje, y comportamiento extravagante
o desorganizado), y b) sntomas negativos
(apata, embotamiento afectivo, afecto
incongruente, pobreza del discurso). En este
artculo se revisa su semiologa.

Puntos clave
La esquizofrenia es un trastorno mental grave,
de evolucin crnica, con un curso en forma
de episodios agudos (brotes) y perodos
interepisdicos.

Su etiologa es multifactorial (gentica y

ambiental).

La prevalencia en la poblacin mundial es de

aproximadamente un 1%.

La sintomatologa de la esquizofrenia puede

agruparse en 2 grandes categoras: a) sntomas
positivos (delirios, alucinaciones, fenmenos
de influencia pensamiento, alteraciones del
curso y la forma del lenguaje, y comportamiento
extravagante o desorganizado), y b) sntomas
negativos (apata, embotamiento afectivo, afecto
incongruente, pobreza del discurso o de la
conversacin, abulia, anhedona, retraimiento
social, deterioro del rendimiento sociolaboral y
descuido del aseo personal).

Los criterios diagnsticos de esquizofrenia se

basan en los actuales sistemas internacionales
de clasificacin de enfermedades mentales: la
Clasificacin internacional enfermedades, 10.
edicin, y el Manual diagnstico y estadstico de
los trastornos mentales, 4. edicin.

La esquizofrenia es un trastorno mental grave que altera la personalidad, el estilo de pensamiento, las relaciones interpersonales y las actividades sociolaborales de las personas afectadas.
La prevalencia de la esquizofrenia en la poblacin general es de
aproximadamente un 1%. El comienzo de los sntomas se sita
habitualmente entre los 15 y los 45 aos, y es ms frecuente
al final de la adolescencia y al principio de la juventud (15-25
aos).
En la tabla I se detallan los criterios diagnsticos de esquizofrenia segn los actuales sistemas internacionales de clasificacin de enfermedades mentales: la Clasificacin internacional de enfermedades, 10. edicin (CIE-10) y el Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, 4. edicin (DSM-IV). Sin embargo, la clasificacin diagnstica de la
esquizofrenia est actualmente en revisin.
La etiologa de la esquizofrenia es multifactorial, es decir,
hay varios y diferentes factores que participan en su aparicin
y desarrollo. Por tanto, no se conoce una causa nica de esquizofrenia. Las teoras actuales sobre la etiologa defienden
el papel de la interaccin gen-ambiente en el desarrollo causal
y fisiopatolgico de la esquizofrenia. El modelo de interaccin
gen-ambiente sostiene que la dotacin gentica y su interaccin con factores ambientales condicionan la aparicin de enfermedades mentales.
El diagnstico de esquizofrenia es exclusivamente clnico,
basado en la historia clnica y la exploracin psicopatolgica.
Sin embargo, la formulacin de un diagnstico de esquizofrenia
exige un proceso de diagnstico diferencial, con la necesidad
de descartar lesiones cerebrales conocidas o trastornos txicos, infecciosos o metablicos que condicionen la sintomatologa. En la figura 1 se esquematizan los cuadros clnicos respecto a los cuales se debe plantear un diagnstico diferencial
de esquizofrenia.

Semiologa de la esquizofrenia
El comienzo de la esquizofrenia: los prdromos
Los sntomas de esquizofrenia estn precedidos, muchas veces,
por la aparicin progresiva de alteraciones sutiles e inespecficas
que reciben el nombre de prdromos (lo que precede). Los
prdromos de la esquizofrenia consisten en cambios mnimos
en el carcter de la persona, con disminucin del rendimiento
laboral o escolar, aparicin de ansiedad, sensacin de malestar
anmico o tendencia al aislamiento social. Estos prdromos son
inespecficos y pueden evolucionar hacia diferentes trastornos
o desaparecer en unos meses. Por tanto, no siempre suponen
el prembulo de un trastorno esquizofrnico.

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Tabla I.

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D. Fraguas Herrez y J.A. Palacios Castao

Criterios diagnsticos de esquizofrenia segn

los sistemas de clasificacin de enfermedades
DSM-IV-TR y CIE-10

DSM-IV-TRa
A. Sntomas caractersticosb. Dos (o ms) de los siguientes, cada uno
de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes
(o menos si se ha tratado con xito):
1. Ideas delirantes
2. Alucinaciones
3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente
o incoherencia)
4. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
5. Sntomas negativos
B. Disfuncin social/laboral. En una o ms reas importantes de actividad,
como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno
mismo,
C. Duracin. Al menos 6 meses. Este perodo de 6 meses debe
incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el criterio A (o menos si
se ha tratado con xito)
D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo
E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica. El
trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de alguna
sustancia o de una enfermedad mdica
F. Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del
desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si
las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al
menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito)
CIE-10c
1. Eco, robo, insercin o difusin del pensamiento
2. Ideas delirantes de ser controlado o de influencia mental o corporal
3. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, o discuten entre
ellas sobre el paciente
4. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la
cultura del individuo o que son completamente imposibles
5. Alucinaciones persistentes bien acompaadas de ideas delirantes
no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro o de ideas
sobrevaloradas persistentes, bien presentes a diario durante semanas
o meses
6. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar
a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos
7. Manifestaciones catatnicas (excitacin, posturas caractersticas
o flexibilidad crea, negativismo, mutismo, estupor)
8. Sntomas negativos (apata, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo
o incongruencia de la respuesta emocional)
9. Cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos
aspectos de la conducta personal (prdida de inters, falta de objetivos,
ociosidad, estar absorto y aislamiento social)

CIE-10: Clasificacin internacional enfermedades, 10. edicin. Organizacin

Mundial de la salud; DSM-IV-TR: Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales, 4. edicin. Asociacin Norteamericana de Psiquiatra.
a
El diagnstico de esquizofrenia requiere el cumplimiento de todos estos
criterios.
b
Slo se requiere un sntoma del criterio A si las ideas delirantes son extraas, o
si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta de forma continua los
pensamientos o el comportamiento del individuo, o si 2 o ms voces conversan
entre ellas.
c
Para el diagnstico es necesaria la presencia de:
A. Como mnimo, un sntoma muy evidente o 2 o ms si son menos evidentes,
de cualquiera de los grupos 1-4, o de
B. Sntomas de por lo menos 2 de los grupos referidos entre el 5 y el 8, que
hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un perodo
de 1 mes o ms.
El diagnstico de esquizofrenia no deber hacerse en presencia de sntomas
depresivos o manacos relevantes, a no ser que los sntomas esquizofrnicos
antecedieran claramente al trastorno del humor (afectivo). Tampoco deber
diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral
manifiesta, durante una intoxicacin por sustancias psicotropas o una
abstinencia de stas.

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Instauracin de la esquizofrenia
La instauracin de la esquizofrenia conlleva una desorganizacin progresiva de la forma de ser (del yo y del mundo de la
persona afectada), un derrumbamiento de su identidad y su
intimidad, un cambio en su manera de organizar y sentir su
vida y su mundo. La enfermedad se presenta como una ruptura
con la vida previa, como un abismo que le separa de su vida
anterior, de su yo y su mundo previo. En la vida del esquizofrnico, siempre hay un antes y un despus. El individuo vive las
primeras experiencias psicticas con asombro y desconfianza.
No sabe qu est sucediendo: experimenta un cambio inexplicable. Se produce una prdida de contacto vital con la realidad. Es caracterstico que en esta etapa (unos das o semanas
antes de la aparicin de delirios o alucinaciones), el paciente
viva sensaciones de extraeza y expectacin, como si las cosas
hubieran cambiado o estuvieran a punto de cambiar o como
si algo importante fuera a suceder. Estas vivencias reciben el
nombre de trema delirante. En este perodo de trema, el individuo pierde la confianza en la certeza de los lmites del yo
fsico y mental: se vive invadido por experiencias perceptivas
fragmentarias (ruidos, chirridos, destellos) y llega a sentir que
pierde el control sobre sus propios pensamientos y sentimientos (stos escapan de su mente por difusin, robo o mediante
un mecanismo de eco; me adivinan, roban mi pensamiento)
y se convierte en receptor involuntario de pensamientos, sentimientos o sensaciones ajenos que le son impuestos desde el
exterior, me llenan de sonidos, de palabras, de calor. Generalmente, la persona no consigue expresar con palabras estas
primeras experiencias, que a menudo se acompaan de agotamiento emocional y exclusin de la afectividad (experiencia
que describiremos a continuacin como sntomas negativos).

Principales grupos de sntomas de la esquizofrenia

La fase inicial de trema y de desmoronamiento da paso al inicio de los sntomas caractersticos de la esquizofrenia. Aunque
algunos autores otorgan categora de sntomas cardinales a las
experiencias iniciales, la mayora definen la esquizofrenia en
funcin de los sntomas que aparecen a continuacin: los llamados sntomas positivos y sntomas negativos. La sintomatologa
de la esquizofrenia puede agruparse en 2 grandes categoras:
a) en primer lugar, los sntomas que suponen la aparicin de
aspectos psicopatolgicos que no estn presentes en individuos sanos (sntomas positivos; interpretados por algunos autores como el intento del individuo por reconstruir su yo y su
mundo desmoronados, de dotar de sentido la vida fronteriza
con lo inefable de las primeras experiencias psicticas), y b)
en segundo lugar, los sntomas que son consecuencia de un dficit o deterioro de condiciones normales en individuos sanos
(sntomas negativos; interpretados por algunos autores como
el resultado directo del desmoronamiento).
En la tabla II se presentan de forma esquemtica los sntomas positivos y negativos de la esquizofrenia.
Sntomas positivos
Delirio. El delirio es el sntoma caracterstico de la esquizofrenia. Un delirio es una idea (o conjunto de ideas) arraigada con
firmeza, incorregible mediante la argumentacin o la demostracin de su imposibilidad (conviccin delirante), adquirida
y defendida mediante procesos lgicos alternativos (paralgicos), inconsistentes o mgicos (es decir, inadecuada con res-

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pecto a la realidad del mundo), desviada de la norma cultural

del contexto en que vive el individuo, y con un matiz de autorreferencialidad variable (el individuo se vive aludido, vigilado,
controlado por otros). A veces el delirio se manifiesta como
extravagancias en el comportamiento.

proveniente de un objeto existente (ya sea externo en el

mundo o interno en su cerebro o en su mente). Cuando
la persona reconoce la irrealidad del objeto del que emana la
experiencia alucinatoria, hablamos de alucinosis, propia de
intoxicaciones, lesiones cerebrales y estados febriles.

Alucinaciones. Las alucinaciones son alteraciones de la esfera de la percepcin, que consisten en la experiencia de una
percepcin (generalmente, una o varias voces que hablan del
paciente o se dirigen a l), sin que haya un objeto externo o
interno que la ocasione (percepcin sin objeto). Sin embargo,
la persona siente esa percepcin como real, es decir, como

Alteraciones de la forma y el curso del pensamiento y del

lenguaje. Las alteraciones de la forma y el curso del pensamiento y del lenguaje describen una dificultad marcada para
organizar un pensamiento coherente, de manera que se producen cambios patolgicos en la manera de hablar o comportarse.
El lenguaje puede volverse ms rpido o ms lento (a veces

Figura 1.

Diagnstico diferencial de esquizofrenia.

Trastorno bipolar o trastorno

esquizoafectivo

Trastorno esquizofreniforme o
episodio psictico breve

Creencias de arraigo social y

tradicin cultural
Trastorno neurolgico, o de base
infecciosa, txica o inmunometablica
Retraso mental

Esquizofrenia

Trastorno por ideas delirantes

Trastornos del
espectro autista
Trastorno facticio
y simulacin

Trastorno de personalidad

1. Trastorno bipolar o trastorno esquizoafectivo. Los episodios manacos o depresivos graves pueden cursar con sntomas psicticos. Como
regla general, los sntomas afectivos (manacos o depresivos) que aparecen en el curso de la esquizofrenia suelen ser breves y de aparicin
posterior a los sntomas psicticos de la esquizofrenia. Los pacientes con esquizofrenia pueden presentar un episodio depresivo mayor
pospsictico, despus de la remisin parcial de los sntomas positivos.
2. Trastorno esquizofreniforme o episodio psictico breve. Los sntomas de estos trastornos, en una evaluacin transversal, pueden ser idnticos a los de la esquizofrenia. Sin embargo, la sintomatologa del trastorno esquizofreniforme dura menos de 6 meses y la de los episodios
psicticos breves, menos de un mes.
3. Trastornos neurolgicos o de base infecciosa, txica o inmunometablica. La sintomatologa de algunos procesos neurolgicos (como
las crisis epilpticas del lbulo temporal o la enfermedad de Huntington) o de base infecciosa (como la encefalitis herptica), txica (como
intoxicaciones por cocana o fenciclidina) o inmunometablica (como el lupus eritematoso sistmico), puede ser muy similar a la de la esquizofrenia, al menos en una evaluacin clnica transversal. Estos trastornos suelen diferenciarse de la esquizofrenia por la presencia de una
alteracin mayor de la memoria, la orientacin y las funciones cognitivas. Por otro lado, la presencia de alucinaciones visuales o de signos
de irritacin o focalidad neurolgica indica una etiologa orgnica.
4. Trastorno por ideas delirantes. Se caracteriza por un delirio ms o menos sistematizado. Generalmente, no hay sintomatologa alucinatoria,
aunque de aparecer sta, es escasa y poco destacada con respecto al entramado delirante. El nivel de funcionamiento social y la actividad
cognitivas estn preservados.
5. Trastorno de personalidad. Las personas con trastorno de personalidad de los tipos paranoide, esquizoide, esquizotpico y lmite pueden
presentar sntomas delirantes o alucinatorios, generalmente transitorios y poco intensos.
6. Trastorno facticio y simulacin. No hay pruebas objetivas (marcadores fsicos o biolgicos) que permitan confirmar el diagnstico de
esquizofrenia. Por tanto, es posible simular sntomas de esquizofrenia, bien para conseguir un beneficio secundario (simulacin), bien por
motivaciones psicolgicas profundas o inconscientes (facticio). En todo caso, la historia clnica, la forma de presentacin de los sntomas (la
expresin del sntoma, es decir, la patoplastia) y la evolucin permitirn acotar el diagnstico facticio o de simulacin.
7. Trastornos del espectro autista. Las personas con trastorno del espectro autista pueden presentar, en algunas ocasiones, conductas y
pensamientos idiosincrsticos y extravagantes, poco adecuados al contexto sociocultural. La historia clnica (con comienzo en la infancia,
generalmente antes de los 3 aos), el desarrollo evolutivo alterado y la ausencia de alucinaciones y de un delirio sistematizado, permiten el
diagnstico diferencial con esquizofrenia.
8. Retraso mental. Las personas con retraso mental pueden manifestar pobreza ideoafectiva y conductas e ideas poco congruentes con su
situacin sociocultural, que en ocasiones remedan la sintomatologa de la esquizofrenia. La ausencia de ruptura biogrfica (desde la que
establecer el inicio del deterioro ideoafectivo) y de sntomas psicticos francos (alucinaciones y delirios) definen el diagnstico diferencial.
9. Creencias de arraigo social y tradicin cultural. La expresin de creencias de arraigo social y cultural en un medio diferente al de su
procedencia no implica que sean delirantes. Sin embargo, a veces no resulta sencillo dirimir qu contenidos forman parte del acerbo cultural
de otras sociedades y cules se han adquirido por un mecanismo delirante. Por ello, es muy importante prestar atencin a los aspectos
culturales de la semiologa de la esquizofrenia.

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Tabla II.

Semiologa de la esquizofrenia
D. Fraguas Herrez y J.A. Palacios Castao

Sntomas positivos y negativos

de la esquizofrenia

Sntomas positivos
Delirios
Alucinaciones
Fenmenos de influencia del pensamiento (eco, insercin, robo o difusin)
Alteraciones del curso y la forma del lenguaje (incluye desorganizacin
del lenguaje y del pensamiento)
Comportamiento extravagante o desorganizado
Sntomas negativos
Apata
Embotamiento afectivo
Afecto incongruente
Pobreza del discurso o de la conversacin
Abulia (falta de voluntad para la toma de decisiones)
Anhedonia (incapacidad para disfrutar de actividades que antes eran
gratas o placenteras)
Retraimiento social
Deterioro del rendimiento sociolaboral
Descuido del aseo personal

con bloqueos y largos silencios), y aparecen fallos en la construccin sintctica o cambios en el significado de las palabras,
y puede llegar a un lenguaje inconexo y carente de sentido (ensalada de palabras).
Comportamiento desorganizado. El comportamiento desorganizado se refiere a un comportamiento errtico, sin planificacin, sin finalidad aparente y con una marcada inconsistencia
(no hay temtica ni contenidos aparentes que guen la conducta).
Sntomas negativos
Los sntomas negativos son procesos de dficit de las funciones
afectiva, volitiva y de relacin interpersonal. Los ms importantes son los siguientes:
Apata. Falta de inters por las personas y las cosas prximas,
dando la impresin de que nada importa, nada, salvo el mundo propio que el paciente vive.
Embotamiento afectivo y desorganizacin de la vida afectiva. Empobrecimiento de la expresin de emociones y sentimientos, con disminucin de la capacidad emocional.
Afecto incongruente. Risas en momentos que demandan seriedad, llanto intempestivo.
Pobreza del discurso. Relacionado con el empobrecimiento
del pensamiento y la cognicin (tambin llamado alogia).
Abulia. Falta de energa, de impulso vital.
Anhedonia. Incapacidad para disfrutar de actividades que antes eran placenteras; retraimiento social.
Deterioro del rendimiento sociolaboral y descuido del aseo
personal.
Alteracin de las funciones cognitivas. La alteracin de las
funciones cognitivas, sobre todo de la atencin y la concentracin, es frecuente en los pacientes con esquizofrenia. Tiende
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a empeorar con cada episodio sintomtico y en los casos de

predominio de evolucin negativa.

Otras aproximaciones semiolgicas

Eugen Bleuler, que en 1911 introdujo el trmino esquizofrenia,
defendi que el problema nuclear de esta enfermedad consiste
en una alteracin de la unidad y la coherencia de la conciencia,
expresada mediante los sntomas primarios de la esquizofrenia (las 4 Aes de Bleuler): Autismo (tendencia al aislamiento,
con repliegue de la persona hacia un mundo propio no compartido con los dems, y con deterioro de las relaciones interpersonales); Ambivalencia (indecisin generalizada); Alteracin
de la afectividad (equivale a los sntomas negativos, pero poniendo ms nfasis en la incongruencia afectiva), y Alteracin
de la forma del pensamiento (equivale a las alteraciones de la
forma y el curso del pensamiento y el lenguaje).
Kurt Schneider clasific los sntomas de la esquizofrenia en
2 grupos: primer y segundo rango. Los sntomas de primer
rango (pensamiento sonoro; voces alucinatorias que discuten
entre s; experiencias de pasividad somtica; fenmenos de
influencia y transmisin del pensamiento; percepciones delirantes, o cualquier experiencia que implique control externo
de la voluntad, los afectos o los impulsos) eran considerados
por Schneider, aunque no otros autores, como caractersticos
y propios de la esquizofrenia. De los sntomas de primer rango
destacan, por su importancia clnica, las percepciones delirantes (que son procesos de interpretacin delirante de una
percepcin normal. Los individuos otorgan un sentido delirante
a una experiencia perceptiva; por ejemplo, un individuo ve un
rbol [percepcin no alterada] cuyas ramas le indican que l es
un enviado de Dios), y los fenmenos de influencia y transmisin del pensamiento (que constituyen alteraciones de la
percepcin, la identidad y los lmites del yo psquico).
Por otro lado, el conjunto formado por experiencias perceptivas fragmentarias (ruidos, crujidos, destellos) y vivencias de
influencia (difusin, robo, eco o insercin del pensamiento) recibe habitualmente el nombre de sndrome del automatismo
mental.

Evolucin de la esquizofrenia
La esquizofrenia es una enfermedad crnica que evoluciona
en forma de episodios agudos (en ocasiones llamados brotes)
y perodos interepisdicos. Cada episodio (tanto el primero,
como los siguientes) puede comenzar de forma gradual (lenta
e insidiosa durante varios meses) o rpida (bruscamente, en
pocos das o semanas).
La evolucin de la esquizofrenia sigue, a grandes rasgos, uno
de estos 3 caminos caractersticos (segn la llamada regla de
los tercios, es decir, un tercio de los pacientes ir por cada camino): a) mejora con desaparicin de los sntomas y tendencia
a la normalizacin de las relaciones interpersonales; b) episodios sintomticos peridicos en forma de reagudizacin de la
sintomatologa positiva. En los perodos interepisdicos puede
haber o no sintomatologa negativa. Generalmente tras cada
episodio la capacidad de recuperacin es menor, y c) deterioro
progresivo de la capacidad de relacin interpersonal y de las
funciones cognitivas, con tendencia al predominio de sntomas
negativos.

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Uno de los principales factores de riesgo para la aparicin de

nuevos episodios o de un empeoramiento mayor es el abandono del tratamiento antipsictico, habitualmente en relacin con
la ausencia de conciencia de enfermedad.

veces considerada variante de la esquizofrenia, en la que destacan los delirios de contenidos fantsticos y vistosos, generalmente bien sistematizado, con escasa vivencia de vigilancia y
control, y con mnima sintomatologa negativa.

Tipos de esquizofrenia

Recomendaciones para la entrevista con

el paciente con sntomas de esquizofrenia

La esquizofrenia no es un trastorno homogneo respecto a su

expresin sintomtica, es decir, no todas las personas con esquizofrenia presentan los mismos sntomas, ni la misma evolucin
clnica. De esta manera, se han propuesto diferentes sistemas
de clasificacin de los tipos de esquizofrenia. El sistema ms
extendido en nuestro medio es el que agrupa a los pacientes
con esquizofrenia, en funcin de la sintomatologa predominante, en uno de los subtipos siguientes: esquizofrenia catatnica,
desorganizada, paranoide, residual o indiferenciada.
Esquizofrenia catatnica
El tipo catatnico se diagnostica cuando destacan alteraciones
psicomotoras marcadas, como inmovilidad (a veces tipo flexibilidad crea) o actividad motora excesivas sin motivo aparente,
negativismo extremo, mutismo, movimientos extravagantes o
estereotipados, ecolalia o ecopraxia (repeticin de las palabras,
gestos o movimientos de otras personas).
Esquizofrenia desorganizada
El tipo desorganizado o hebefrnico se caracteriza por alteraciones formales graves del lenguaje, comportamiento desorganizado y afecto embotado o inapropiado.
Esquizofrenia paranoide
El tipo paranoide, que es el ms frecuente y el de mejor pronstico, se presenta con delirios ms o menos sistematizados, a
menudo acompaados de alucinaciones verbales auditivas. La
temtica suele ser persecutoria y de perjuicio.
Esquizofrenia residual
El tipo residual describe un cuadro en el que destaca la sintomatologa negativa de evolucin crnica con presencia de
sntomas positivos atenuados (pero no predominantes), precedidos, meses o aos atrs, de uno o varios perodos de sntomas
positivos.
Esquizofrenia indiferenciada
El tipo indiferenciado incluye a personas que cumplen criterios
de esquizofrenia, pero que no pueden adscribirse a ningn otro
subtipo.
Es importante sealar que la expresin de la esquizofrenia
puede cambiar en una misma persona a lo largo del tiempo,
es decir, una persona puede presentar en un momento dado,
por ejemplo, un episodio de esquizofrenia paranoide y, en otro
momento distinto, presentar sntomas propios de esquizofrenia
catatnica.
Otros subtipos de inters clnico son: la esquizofrenia simple (desarrollo insidioso y progresivo de conducta extravagante, con incapacidad para mantener relaciones sociales, deterioro del rendimiento y aparicin de sntomas negativos, no
precedidos de sntomas positivos destacados), y la depresin
pospsictica (episodio depresivo que aparece tras la remisin,
o en el proceso de remisin, de un episodio esquizofrnico con
sintomatologa positiva). La parafrenia es un cuadro clnico, a

1. Escuche al paciente
Deje que el paciente le exponga sus temores, sus preocupaciones, los sentimientos asociados a sus sospechas o creencias.
2. No discuta con el paciente para intentar convencerle o
persuadirle de que est equivocado.
3. Hable con el paciente sobre sus sentimientos
Por ejemplo, si el paciente le dice que est preocupado
porque alguien le est robando las ideas del cerebro con una
mquina de rayos, pregntele cmo se siente cuando percibe
que le roban las ideas, siente temor, tristeza, rabia, desesperacin?, siente que pierde el control sobre sus ideas?
4. No se sienta obligado a decir algo si no sabe qu decir
Es preferible escuchar al paciente, ofrecerle tiempo de escucha y darle a entender que usted est interesado en saber lo
que le preocupa, antes que llenar la entrevista con palabras que
el paciente puede vivir como poco sinceras.
5. Mustrese sincero con el paciente
No pretenda convencer al paciente que usted cree en su delirio. Reconozca que le resulta difcil seguir el argumento o la
trama del delirio. Pero muestre que usted cree que el delirio es
real para el paciente. El paciente est viviendo esa realidad,
pero usted no. En este sentido, intente empatizar con los sentimientos asociados al delirio. Si un paciente le dice: Escuche,
esa cancin de la radio fue escrita para m, usted podra contestar: Esa cancin habla de una persona que se siente triste
(si fuera el caso), tal vez ahora usted se sienta as.
6. No tema responder a ciertas peguntas personales
A veces, los pacientes con esquizofrenia formulan preguntas personales, del tipo est usted casado?, tiene hijos?.
Generalmente, estas preguntas pretenden vencer los miedos y
las desconfianzas del paciente. Por ello, negarse a responder
puede aumentar la desconfianza y el temor del paciente. En
estos casos es preferible responder algo como: Se lo voy decir,
(s estoy casado, o no, no estoy casado, segn el caso), pero me
gustara que usted me dijera por qu es tan importante para
usted saber esto.
7. Si sospecha que existen ideas delirantes o alucinaciones que pudieran influir en la conducta del paciente, explore estos sntomas
Por ejemplo, pregunte al paciente si nota que le vigilan, le
persiguen o le insultan, si escucha que le dicen lo que tiene que
hacer o que una voz comenta o critica sus actos, o si tiene que
hacer alguna cosa, como cumplir una misin o llevar a cabo un
encargo especial. Si es as, pregntele si ha pensado hacer algo
al respecto, tomar alguna medida, como cumplir la misin, o
defenderse o vengarse de los que le persiguen o le insultan. En
caso de que escuche una voz que le diga lo que tiene que hacer

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Semiologa de la esquizofrenia
D. Fraguas Herrez y J.A. Palacios Castao

o que comente o critique sus actos, pregntele si alguna vez le

han dicho que haga algo que pudiera acarrear un dao para l
o para otras personas.
8. Evite rer cuando el paciente le exponga por primera
vez sus ideas delirantes
Los relatos delirantes pueden resultar ridculos (p. ej., un paciente contaba que tena un mundo de hombrecillos diminutos
en su cabeza que le tiraban por dentro de sus cabellos). Estas
ideas son muy importantes para los pacientes. Si usted se re
en un primer encuentro, cuando el paciente todava no confa
en usted, puede acabar con la confianza que el paciente pudiera tener en el futuro. Por otro lado, cuando la relacin con el
paciente est consolidada, el sentido del humor puede ser una
herramienta teraputica muy til.
9. Respete la necesidad de distancia fsica y formal de
algunos pacientes
Algunos pacientes necesitan un espacio fsico entre ellos y
usted para sentirse seguros. No invada este espacio. Asimismo,
algunos pacientes viven el tuteo y las frmulas coloquiales de
expresin con incomodidad. Pregunte al paciente si acepta ser
tuteado antes de tutearle.
10. Ponga fin a la entrevista si percibe que el paciente
se est poniendo muy nervioso o muestra indicios de violencia

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JANO 11 DE DICIEMBRE DE 2009. N. 1.755

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En estos casos, considere la opcin de remitir al paciente al

servicio de urgencias de un hospital para atencin psiquitrica.
Si el paciente rechaza la oferta de acudir a urgencias, debe valorar la necesidad clnica de recurrir a un traslado involuntario
del paciente (en virtud del artculo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil). J

Bibliografa recomendada
Alanen Y. La esquizofrenia. Sus orgenes y su tratamiento adaptado
a las necesidades del paciente. Madrid: Fundacin para la investigacin y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis; 2003.
(Edicin en ingls London: Editorial H. Karnak Ltd; 1997.)
Cullberg J. Psicosis. Una perspectiva integradora. Madrid: Fundacin para la investigacin y el tratamiento de la esquizofrenia y
otras psicosis; 2007. (Edicin en ingls East Sussex: Routledge;
2006.)
Ey H, Bernard P, Brisset C. Tratado de psiquiatra. 8. ed. Barcelona:
Masson; 2002.
Marcus ER. Psychosis and near psychosis. Madison: International
University Press; 2003.
Sadock BJ, Sadock VA. Sinopsis de Psiquiatra Kaplan-Sadock. 9.
ed. Madrid: Waverly Hispnica; 2004.

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