Carcinomas de Cabeza y Cuello

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ACTUALIZACIN
Carcinomas de
cabeza y cuello
P. Pastor Gaitna, M.D. Pineda Pinedaa,
M.V. Abrio Odriozolaa y J. Nez Aguilarb
a
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.

b
Servicio de Estomatologa. Facultad de Odontologa. Universidad de Sevilla.
Concepto
La denominacin de carcinomas de cabeza y cuello (CCC),
o tracto aero-digestivo superior (fig. 1), supone un agrupamiento, no slo por su mera localizacin anatmica, sino
porque existen elementos comunes compartidos por estas
neoplasias: etiologa, epidemiologa, histologa, evolucin
clnica, procedimientos diagnsticos, enfoques teraputicos,
medidas de seguimiento.
En la denominacin de carcinoma de cabeza y cuello, la
Organizacin Mundial de la Salud en su Clasificacin Internacional de Enfermedades para Oncologa, incluye a las siguientes localizaciones: labios, cavidad oral, faringe, laringe,
fosas nasales y senos paranasales, glndulas salivares y tiroides1.
Epidemiologa
Los CCC suponen en su conjunto la quinta causa de cncer
en la poblacin mundial y representa el 5% de todas las neoplasias en el varn y el 2% en la mujer. En la Unin Europea la incidencia anual es de 48,9 casos por 100.000 y la
mortalidad es de 30,8 casos por 100.0002-4. Aproximadamente son 42.000 casos nuevos los diagnosticados en
EE.UU. en 1992 causando 11.600 muertes. La prediccin
anual para todo el mundo es de unos 500.000 casos nuevos
al ao5.
En nuestro pas el CCC ocasiona, segn datos del ao
2000 del Centro Nacional de Estadstica, una tasa ajustada
de 13,19 muertes por 100.000 habitante/ao en varones y
1,12 muertes por 100.000 habitante/ao en mujeres, poniendo de manifiesto la diferente prevalencia en cuanto a sexos.
El carcinoma de laringe constituye el 40% de los CCC,
su incidencia es de 4 casos por 100.000 habitante/ao y es
ms frecuente en hombres que en mujeres, guardando una
relacin con el consumo de tabaco y alcohol. La edad media
de aparicin de estos tumores est entre los 55 y 65 aos6.
25
PUNTOS CLAVE
Concepto. Los carcinomas de cabeza y cuello
(CCC) incluyen a los originados en los labios,
cavidad oral, faringe, laringe, fosas y senos
paranasales, glndulas salivares y tiroides.
Epidemiologa. Los CCC suponen en conjunto la
quinta causa de cncer en la poblacin mundial.
De ellos, el 40% lo constituye el cncer de laringe
y otro 40% los carcinomas de cavidad oral y
orofaringe.
Etiologa. De los factores exgenos, el tabaco,
determinados factores ambientales y
ocupacionales, exposicin previa a radioterapia e
infecciones vricas por HPV y VEB son los mejor
caracterizados. Como factores endgenos, la
edad avanzada, el reflujo gastroesofgico y la
infeccin por VIH pueden predisponer la aparicin
de estos tumores.
Clnica. La expresin clnica ms frecuente es en
forma de lcera indolora y la aparicin de
adenopatas locorregionales.
Estadificacin. Se siguen los criterios de la UICC y
la AJCC.
Tratamiento. En la estrategia teraputica
se deben tener en cuenta: caractersticas
propias del tumor, estadio, caractersticas
del paciente y condiciones socioculturales.
Ciruga, radioterapia y quimioterapia en distintas
combinaciones y nuevas estrategias como los
antagonistas del receptor del factor de
crecimiento epidrmico, inhibidores de las
cinasas ciclo-dependientes y la prevencin de las
complicaciones bucales constituyen la base
teraputica
Los carcinomas de cavidad oral y orofaringe representan

el 40% de los CCC, comparten con los de laringe mltiples
caractersticas epidemiolgicas. En la baha de Cdiz el riesgo relativo es del 1,59 y con una tendencia creciente del 16%
anual respecto a la media de la comunidad andaluza6.
Aproximadamente el 12,5% de todas las consultas de oncologa est generada por pacientes diagnosticados de CCC
y en torno al 20% de los nuevos casos clnicos corresponde a
esta patologa7.
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1541
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)
glndulas salivales10, mientras que el contacto con petrleo,

madera o la inhalacin de nquel, se asocian con carcinomas
de cavidad nasal y senos paranasales11.
Senos paranasales
Cavidad nasal
Nasofaringe
Orofaringe
Hipofaringe
Cavidad oral
Glndulas salivales
Laringe
Tiroides
Fig. 1. Tumores de cabeza y cuello.

Adaptada de Pastor Gaitn P29.
Factores etiolgicos
El tabaco y el alcohol son los factores etiolgicos predisponentes ms importantes. Se calcula que el riesgo relativo aumenta en los grandes bebedores entre 2 y 6 veces, mientras
que en fumadores aumenta entre 5 y 25 veces, dependiendo
del sexo, la raza y el consumo de tabaco. La presencia de ambos factores aumenta el riesgo entre 15 y 40 veces. La poblacin ms afectada es la de hombres de mediana edad o ancianos. La proporcin hombre/mujer es de 2,5/1; sin
embargo con el aumento del tabaquismo y de la ingestin de
alcohol en las mujeres, esta proporcin se est desplazando
hacia el equilibrio8. Los carcinomas de localizacin en nasofaringe, glndulas salivales, fosas nasales y senos paranasales
parecen tener una relacin etiolgica con otros factores.
Los factores etiolgicos pueden ser agrupados en:
Factores exgenos
Tabaco
Existe una clara relacin causal entre la cantidad y la duracin del consumo de tabaco y el desarrollo de CCC. Se han
descrito ms de 50 agentes cancergenos en el humo del tabaco, y los ms conocidos son los hidrocarburos aromticos,
esencialmente el benzopireno9.
Alcohol
El etanol no parece ser un agente cancergeno per se, pero
asociado al consumo de tabaco potencia el riesgo de desarrollar un CCC, llegando a ser 20 veces superior con relacin a
las personas que no ingieren ninguna de estas sustancias.
Factores ambientales
El cncer de laringe es ms frecuente en reas urbanas y esto
parece deberse a agentes txicos como son los hidrocarburos
y las nitrosaminas. La exposicin laboral al asbesto, gomas o
plomo se ha relacionado con el desarrollo de carcinomas de
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Radiaciones ionizantes
La radioterapia local, utilizada hace aos para el tratamiento
de hipertiroidismos, hemangiomas, papilomas larngeos, etc.,
est en relacin con la aparicin posterior de carcinomas de laringe, cavidad nasal, senos paranasales y glndulas salivales12.
Hbitos de vida
El uso inadecuado y excesivo de la voz puede predisponer a
la irritacin de las mucosas, laringitis crnica con capacidad
de ocasionar lesiones premalignas. La mala higiene buco
dentaria, las carencias nutricionales, sobre todo vitamnicas,
parecen implicadas en el desarrollo de CCC. Las dietas ricas
en carnes y pescados salados, que liberan nitrosaminas voltiles, inducen la gnesis de carcinomas de nasofaringe, cavidad nasal y senos paranasales13.
Infecciones vricas
El virus del papiloma humano (HPV) desempea un papel
relevante en la etiologa de estas neoplasias. Las oncoprotenas vricas E6 y E7 provocan inestabilidad genmica en las
clulas infectadas, inactivando a genes supresores(14). Los tumores positivos al VPH que se localizan en orofaringe tienen
una menor tasa de mutaciones en el gen p53, escasa relacin
con el hbito tabquico y el consumo de alcohol y un mejor
pronstico que los que no han sido infectados por el VPH.
Por otra parte el virus Epstein-Barr se relaciona con la aparicin de los tumores de nasofaringe15,16.
Factores endgenos
Genticos
Existe una predisposicin heredada a padecer CCC, de tal
manera que hay un riesgo de 3 a 8 veces superior en familiares de primer grado de pacientes afectados por estos tumores17.
Edad
La edad media de aparicin de los CCC est en torno a los
60 aos. Existe otro grupo de edad inferior a los 40 aos, con
mayor incidencia en mujeres, sin asociacin con los hbitos
de consumo de alcohol y tabaco y en los que se detecta la sobreexpresin de p53 (wild type) que no cumple la funcin de
control habitual de la protena18. A pesar de representar entidades clnicas diferentes, los datos disponibles indican que
la respuesta a los tratamientos y el pronstico es similar en
los CCC de pacientes jvenes, no fumadores, que en enfermos mayores.
Reflujo gastroesofgico
Se ha relacionado con la aparicin de carcinomas de laringe
Estados de inmunodeficiencia
Los sujetos infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) tienen una predisposicin a padecer CCC.
26
CARCINOMAS DE CABEZA Y CUELLO
Manifestaciones clnicas iniciales.

Criterios de sospecha. Historia natural
TABLA 1
La forma ms frecuente de presentacin es una lcera indolora, motivo que lleva, muchas veces, a un diagnstico tardo.
Las lesiones pueden confundirse con aftas, irritaciones por
piezas dentarias o un catarro, pero todas estas situaciones deben resolverse en el plazo de dos semanas, o en caso contrario, someterse a biopsia.
La mayora de estos tumores comienzan como lesiones
superficiales, aunque en ocasiones se pueden originar por debajo de la mucosa (suelo de la boca, lengua, nasofaringe,...), o
bien intraductalmente glndulas salivares. La propagacin
depende de la anatoma local. La infiltracin de las estructuras adyacentes al tumor primario puede provocar dolor, parestesias, disfona, disfagia u odinofagia, disnea, hemoptisis,
etc. La exploracin fsica suele mostrar una lcera o masa en
la localizacin correspondiente. En otros pacientes, la primera manifestacin de enfermedad, es la presencia de adenopatas regionales. La mayora de los tumores drenan en la cadena cervical yugular. Finalmente, los sntomas pueden deberse
a metstasis a distancia, entre las que predominan las pulmonares y, con menos frecuencia, las seas, hepticas y cerebrales. Los sntomas dependientes de las metstasis sobrevienen
tardamente en el curso de la enfermedad, ya que estos tumores tienen mucha ms tendencia a la invasin local y a la diseminacin linftica que a la extensin por va hemtica19.
Ib
Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorizado
IIa
Evidencia obtenida de por lo menos un estudio controlado bien diseado

no aleatorizado
IIb
Evidencia obtenida de por lo menos un tipo de estudio diferente de los

anteriores, pero bien diseado y cuasi-experimental.
III
Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados no

experimentales, tales como estudios comparativos, estudios de
correlacin y estudios casos prcticos
IV
Evidencia obtenida de informes u opiniones de comits de expertos y/o

experiencia clnica de autoridades respetadas
Estrategia diagnstica
Para valorar correctamente y ser capaz de proponer un tratamiento con intencin curativa o paliativa y para adelantar
un pronstico cuando informemos al paciente y a su familia
necesitaremos: la historia clnica de la sintomatologa, el examen fsico general del paciente, la exploracin de cavidad
oral y cuello, (laringoscopia, endoscopia si fuera preciso), la
recogida de antecedentes personales, la valoracin de enfermedades concomitantes, la toma de biopsia que permita estudio histolgico, la radiografa de trax, un estudio de tomografa axial computarizada (TAC) o resonancia magntica
(RM) del tumor y de la zona ganglionar, la radiografa panormica en localizaciones orales, el estudio hematolgico,
bioqumico y de marcadores tumorales.
La practica rutinaria de esofagoscopia y broncoscopia no
est recomendada. (III, B).
Aparecen sealados en el texto entre parntesis los niveles de evidencia y los grados de recomendacin (tablas 1 y 2)
Estadificacin
Para la estadificacin del tumor primario se sigue el acuerdo
alcanzado por la UICC (International Union Against Cancer) y
la AJCC (American Joint Committee on Cancer), que ha sido
ampliamente aceptado21. La estadificacin TNM se establece en funcin de la dimensin del tumor en superficie y precisa una exploracin completa de las vas aerodigestivas su27
Niveles de evidencia
Ia
Evidencia obtenida de metaanlisis de ensayos controlados aleatorizados
Guyatt GH20.
TABLA 2
Grado de recomendaciones
A
Requiere por lo menos un ensayo clnico controlado aleatorizado como

parte de un cuerpo de literatura de buena calidad global y consistencia
que se ha dirigido a una recomendacin especfica (niveles de evidencia
Ia, Ib)
Requiere la disponibilidad de estudios clnicos bien dirigidos pero no

ensayos clnicos aleatorizados sobre el tema de recomendacin (niveles
de evidencia IIa, IIb, III)
Requiere evidencia obtenida de informes u opiniones de comits de

expertos y/o experiencia clnica de autoridades respetadas. Indica una
ausencia de estudios clnicos directamente aplicables de buena calidad
Guyatt GH20.
periores, incluyendo inspeccin y palpacin, con particular

nfasis en la descripcin detallada de la lesin primaria y del
estado de los ganglios cervicales. Nuevas modalidades radiolgicas (tomografa por emisin de positrones, contrastes paramagnticos como el xido de hierro y la utilizacin de anticuerpos monoclonales radiomarcados para inmunoimagen
de ganglios cervicales) estn siendo investigadas y con ellas
es muy posible, que en un futuro, mejoremos las posibilidades del diagnstico de extensin22.
Alrededor del 60% de los pacientes se diagnostican como
tumores localmente avanzados, estadios III y IV (tablas 3, 4 y
fig. 2). La supervivencia a los cinco aos se sita en el 50% para
estadios iniciales (I y II), 30% en el estadio III y 10% en el IV23.
Factores pronsticos
Factor pronstico es aquel capaz de suministrar informacin
sobre la evolucin que puede experimentar un paciente. Esta
evolucin la medimos en supervivencia libre de enfermedad
y supervivencia global. La determinacin del pronstico
condiciona: la informacin que transmitimos al paciente y a
su familia, el tipo de pruebas diagnsticas, la modalidad del
tratamiento y el seguimiento. Los factores pronsticos, para
que tengan una utilidad en la prctica diaria, deben estar validados por un anlisis multivariante.
1. Relacionados con el paciente: performance status medidos con ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)24 o con
la escala de Karnofsky25 (tabla 5) y la comorbilidad26.
2. Relacionados con el tumor: tamao del tumor, nmero de ganglios afectados, tamao de las adenopatas, invasin
tumoral de la cpsula ganglionar, presencia de metstasis, estadio clnico27.
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1543

TABLA 3
TABLA 5
TNM
Escalas de actividad
TX
El tumor primario no se puede medir
T0
Sin evidencia del tumor primario
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor de menos de 2 cm. en su mayor dimensin
T2
Tumor de entre 2 y 4 cm.
T3
Tumor de ms de 4 cm.
T4
Tumor que invade estructuras adyacentes (cortical sea, nervio alveolar,

suelo de la boca, msculos de la lengua, seno maxilar, piel de la cara)
NX
Los ganglios regionales no pueden medirse
N0
Sin afectacin linftica regional
ECOG
Grado
Karnofsky
Criterios
Actividad normal
100
Sintomtico pero ambulatorio 80

70
90
En cama < 50%
60
50
N1
Metstasis en un ganglio linftico ipsilateral que no supere los 3 cm.
En cama>50%
40
N2
Metstasis en ganglios linfticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales

de entre 3 y 6 cm.
100% encamado
20
10
N2a
Metstasis en un ganglio linftico ipsilateral de entre 3 y 6 cm.
Muerte
N2b
Metstasis en ganglios linfticos ipsilaterales de entre 3 y 6 cm.
N2c
Metstasis en ganglios linfticos contralaterales o bilaterales de entre 3 y

6 cm.
N3
Metstasis en ganglios linfticos de ms de 6 cm.
Mx
No pueden medirse las metstasis
M0
Sin evidencia de metstasis
M1
Metstasis a distancia
Gx
El grado histolgico no se ha podido determinar
G1
Bien diferenciado
G2
Moderadamente diferenciado
G3
Pobremente diferenciado
Estadios (UICC/AJCC)
0
Tis
N0
T1
N0
M0
II
T2
N0
M0
III
T3
T1
T2
T3
N0
N1
N1
N1
M0
M0
M0
M0
IVA
T4
Cualquier T
N0-1
N2
M0
M0
IVB
Cualquier T
N3
M0
IVC
Cualquier T
Cualquier N
M1
M0
TNM Classification of malignant tumours21.
T1
T2
II
T3
N2
N3
III
T4
IV
Fig. 2. Agrupacin por estadios.

Adaptada de European Society for Medical Oncology4.
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Incapaz de cuidarse slo; requiere

cuidados hospitalarios o equivalentes
Muerte
Eastern Cooperative Oncology Group24 y Karnofsky25.
Estrategia teraputica
TABLA 4
N1
Incapaz de trabajar; realiza las tareas

domsticas; cuida de s mismo; en
alguna tarea necesita ayuda
3. Factores morfolgicos tumorales: el grado histolgico

en los tumores de nasofaringe y el infiltrado linfocitario peritumoral.
4. Relacionados con el tratamiento: la presencia de bordes quirrgicos afectados en la pieza de reseccin empeora
significativamente el pronstico28.
TNM Classification of malignant tumours21.
N0
Estado funcional
Capaz de llevar una actividad normal,
no necesita una ayuda especial
Desde el inicio de los sntomas y la decisin del paciente, de

consultar con el mdico, hasta la decisin teraputica existe
una serie de actuaciones estereotipadas que podemos resumir en el siguiente esquema:
Los sntomas, tras ser valorados por el clnico, pueden
dar lugar a la indicacin de toma de biopsia, y sta, confirmar la presencia de una neoplasia. La posterior realizacin
de pruebas complementarias nos permitir identificar el estadio21 de la enfermedad. Con estos datos podemos determinar una intencin teraputica. sta puede ser curativa, paliativa, etc. La informacin al paciente y a su familia con la
aceptacin de ellos, del pronstico, de las ventajas e inconvenientes de cada actitud teraputica y con el claro mensaje
de que formamos un equipo (paciente, familiares, mdicos y
otros profesionales sanitarios) que van a intentar conseguir el
mejor resultado en esta contienda contra el enemigo comn:
la enfermedad neoplsica. En estas condiciones podemos hacer una propuesta teraputica (fig. 3). En ella deben haber
sido valorados as mismo, las patologas asociadas, la edad, la
distancia al centro mdico, la dificultad para seguir las indicaciones del tratamiento y el nivel de actividad que valoramos por medio de la escala de Karnofsky25 o los criterios de
la ECOG24 (tabla 5). Tenemos, por tanto, varios niveles
de valoracin antes de poder decidir la terapia29.
1. Las caractersticas intrnsecas del tumor: tipo histolgico, grado, localizacin, receptores tumorales, inmuno-histoqumica, etc.
2. El grado de desarrollo del tumor: estadio, masa tumoral, retraso en el diagnstico, etc.
3. Las caractersticas del paciente: edad, sexo, nivel de
actividad, patologas asociadas, etc.
28
En los tumores de laringe e hipofaringe que requieren una laringectoma, puede intentarse una quimioterapia de induccin para
Hallazgos clnicos
preservar el rgano, sin que esta actitud tenga un impacto desfavorable
Toma de biopsia
sobre el ILE o la SG. (I,A) La quimioterapia estndar en esta indicaDiagnstico del cncer
cin es la combinacin de platino y
Pruebas complementarias
fluoruracilo. (I,A) La respuesta obtenida con la quimioterapia de induccin seala la decisin teraputiEstadio
Nivel de actividad
Enfermedades concomitantes
ca posterior a ciruga o radioterapia.
En los tumores irresecables, la
Intencin teraputica
radio-quimioterapia concomitante
o alternada, ser el tratamiento
Informacin al paciente y a su familia
aconsejable. (I,A) Esta modalidad
teraputica es superior a radioteraDecisin teraputica
pia sola en ndice de respuesta, ILE
y SG. (I,A) Pero como se asocia
con un incremento de toxicidad,
para pacientes con pobre nivel de
actividad, se puede considerar el
Fig. 3. Estrategia teraputica en el paciente con cncer.
Adaptada de Pastor Gaitn P29.
tratamiento con radioterapia exclusivamente. La radio-quimioterapia concomitante con un rgimen que incluya platino se considera estndar. (I,A) La
4. Las implicaciones socioculturales: distancia al hospiquimioterapia de induccin seguida de radioterapia sola o cital, dificultades econmicas, nivel de informacin sobre el
ruga, no ha demostrado beneficios en comparacin a la raproceso patolgico y sus implicaciones, apoyo familiar, etc.
dioterapia sola. (I,A) La quimioterapia de induccin seguida
La estrategia teraputica es resultado de la necesidad de
de radio-quimioterapia concomitante sigue siendo objeto de
coordinar los distintos servicios implicados en el diagnstico,
investigacin31 (fig. 4).
tratamiento y manejo de estos pacientes, con una mentalidad
que debe llevar a personalizar el tratamiento, dentro de unas
normas comunes de actuacin, para conseguir una mejor
asistencia y una evaluacin continuada del seguimiento de
Radioterapia
los pacientes.
Para determinar la indicacin o no de la radioterapia postoperatoria se han valorado una serie de factores que permiten
clasificar a los pacientes en bajo, intermedio o alto riesgo.
Diseo teraputico
Los factores a tener en cuenta segn las recomendaciones de
Peters32 son:
Se deber establecer un esquema de tratamiento multidisciplinar en todos los casos. El tratamiento debe tener en cuen1. Extensin extraganglionar.
ta el nivel de actividad (Karnosfky, ECOG) y la comorbili2. Invasin de ms de un grupo ganglionar.
dad. Se debe medir, corregir y mantener el estado
3. Dos o ms ganglios afectados.
nutricional del paciente30.
4. Adenopata mayor de 3 cm.
5. Localizacin del tumor en cavidad oral.
En los tumores resecables el tratamiento depende de la
6. Margen quirrgico microscpicamente afectado.
localizacin y la extensin. La ciruga, seguida o no de ra7. Invasin perineuronal.
dioterapia postoperatoria y la radioterapia sola obtienen rePacientes de bajo riesgo seran los que no tienen ningn
sultados similares en los estadios iniciales. (I,A)
factor, no siendo en ellos necesaria la radioterapia tras la ciLa quimioterapia adyuvante no ha demostrado benefiruga. En estos pacientes el control local es del 90% a los 5
cios. (I,A)
aos y la supervivencia del 83% en el mismo periodo. El gruLa radio-quimioterapia concomitante con platino seguipo de riesgo intermedio lo forman los pacientes con un solo
da de ciruga es superior a ciruga seguida de radioterapia
factor de riesgo distinto de la invasin extraganglionar, en
postoperatoria en intervalo libre de enfermedad (ILE) y suellos la radioterapia en dosis de 57,6 Gy en 32 fracciones
pervivencia global (SG). (II,B)
consigue un control locorregional del 94% y una superviLa quimioterapia de induccin no ha demostrado benevencia del 66% a los 5 aos. En el grupo de alto riesgo apaficios en ILE ni en SG. (I,A)
rece invasin extranodal o bien dos o ms factores de riesgo,
La quimioterapia de induccin puede tener un impacto
a pesar de 63 Gy en 35 fracciones, el control locorregional es
beneficioso sobre la reduccin de metstasis a distancia. (II,C)
29
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1545
nes con varios frmacos eficaces o

incorporando modificadores de la
2.a opcin
a
respuesta biolgica (interfern alfa,
Evolucin
TNM
1. opcin teraputica
teraputica
levamisol) sin que se encontrara un
esquema superior a la combinacin
Rt 66 Gy sobre T y 50 Gy sobre N
Ci rescate
Enfermedad residual
T1-2, N0
o
de cisplatino y fluoruracilo.
Ci de T diseccin ganglionar
Desde hace tiempo se est investigando la mejor forma de integrar
N+
Ci de T + diseccin ganglionar
T3-4, N0
Mrgenes afectos
la quimioterapia en el tratamiento
Rt ady
o
(resecable)
Invasin vasc. nerv.
Rt + Qt concomitante
inicial de la enfermedad localmente
Invasin extracapsular
avanzada, con el objetivo de increRt braquiterapia
mentar el control local, disminuir las
T3-4,any N
Ci rescate
Enfermedad residual
o
(irresecable)
Rt Qt concomitante
recidivas locales y los fracasos a distancia y, finalmente, incrementar la
N+
Diseccin cervical + Rt
supervivencia36-38. Se han investigado tres estrategias principales:
1. Quimioterapia neoadyuvante,
aquella
administrada antes de la
Fig. 4. Diseo teraputico.
ciruga y/o la radioterapia.
Modificada de Practice guideline in Oncology31. Ci: ciruga; T: tumor; N: ganglios; Rt: radioterapia; Qt: quimioterapia; ady: adyuvante; vasc: vascular; nerv: nerviosa.
2. Quimioterapia adyuvante: la
administrada despus del tratamiento local.
3. Quimiorradioterapia concomitante39.
del 68% y la supervivencia del 42% a los 5 aos. La EORTC
(European Organization Research Treatment Cancer)32 y la
La quimioterapia neoadyuvante intenta poder conseguir
un mejor control locorregional, salvar la funcionalidad de
RTOG (Radiation Therapy Oncology Group)33 proponen, para
determinados rganos como la laringe y evitar la aparicin
el grupo de pacientes de alto riesgo, un esquema de radiotede metstasis a distancia mediante la erradicacin de las mirapia con cisplatino concomitante.
crometstasis, consigui disminuir la tasa de metstasis a disEl tiempo transcurrido entre la ciruga y el inicio de la
tancia (23% sin quimioterapia frente a 15% con quimioteraradioterapia condiciona el control locorregional y la supervipia) pero no modific la supervivencia (a los 4 aos fue de
vencia, sugirindose iniciar los tratamientos antes de las 6 se44% frente a 48% respectivamente). La tasa de respuesta fue
manas o inclusive a las 4 semanas34.
del 60 al 90% y la tasa de respuesta completa del 25 al 79%.
La dosis necesaria para tratar tumores con tamao T1 o
Aproximadamente la mitad de las respuestas completas se
T2 con intencin radical se sita en torno a los 65 Gy, mienhan comprobado por anatoma patolgica. Para obtener una
tras que para un T3 o T4 se requerirn 70 a 74 Gy, igual que
respuesta suelen hacer falta tres ciclos de Qt. El esquema
para tratar el cuello con adenopatas infiltradas. En el tratams utilizado es el de cisplatino y fluoruracilo.
miento profilctico de las cadenas ganglionares del cuello, se
La quimioterapia adyuvante no consigue aumentar la suhan de alcanzar los 50 a 55 Gy19.
pervivencia global. Por su parte la radioterapia administrada
Los efectos adversos de la radioterapia van en funcin diconjuntamente con quimioterapia intenta potenciar el efecto
recta a la dosis administrada: a corto plazo mucositis, xeroscitotxico de la radioterapia. La interaccin entre ambas es
toma, prdida del gusto y a largo plazo fibrosis de los tejidos
aditiva, asumiendo que puedan administrarse conjuntamente
blandos, osteonecrosis, prdidas de piezas dentales, alopecia
sin disminucin de dosis. Con estas premisas se minimiza el
permanente en las reas incluidas en el campo de irradiacin.
tiempo total de tratamiento y se maximiza la intensidad de dosis del tratamiento. La administracin concomitante con cisplatino y el posterior tratamiento quirrgico han mostrado
Quimioterapia
Pocos frmacos citostticos son tiles frente a carcinomas de
cabeza y cuello. Su actividad se conoce por la tasa de respuesta que consiguen en la enfermedad avanzada. En estos
tumores la tasa vara entre el 10% y el 35% cuando se emplean como agentes nicos (tabla 6).
La combinacin de quimioterapia ms utilizada es la de
cisplatino ms infusin de 5-Fu y consiste en: cisplatino 100
mg/m2 por va intravenosa (iv) el primer da y fluorouracilo (5Fu) 1.000 mg/m2 iv al da en infusin por 5 das. El ciclo de tratamiento se repite a los 21 das. La infusin continua de 5-Fu
supone la hospitalizacin o el uso de una bomba de infusin. El
esquema clsico se llama de Al-Sarraf por ser este investigador
el primero en emplearlo35. Se han probado otras combinacio1546
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TABLA 6
Monoquimioterapia frente a carcinoma de cabeza y cuello

Agente
Tasa de respuesta
Metotrexate
10-30%
Cisplatino
35%
Bleomicina
21%
Carboplatino
21%
Ifosfamida
17%
5-Fluoruracilo (5-Fu)
15%
Paclitaxel
25-40%
Docetaxel
38%
Modificada de Espinosa E, et al19.
30
Comit de tumores de cabeza y cuello
TABLA 7
Quimioterapia
Neoadyuvante:
Cisplatino (Cis-DDP) 100 mg/m2 iv, da 1

5 Fluorouracilo (5-Fu) 1.000 mg/m2 iv al da en infusin
por 5 das
Cada 3-4 semanas por tres ciclos previos a un tratamiento
locorregional
Paclitaxel 175 mg/m2 iv, da 1, cada tres semanas, solo o
asociado a DDP+5-Fu
Docetaxel 75 mg/m2, da 1, cada tres semanas, solo o
asociado a DDP+5-Fu
Paliativo
Methotrexate (MTX) 40 mg/m2 iv, semanal por 4 semanas
Concomitante
Cis-DDP 100 mg/m2 iv, los das 1, 22 y 43, junto con Rt
Pastor Gaitn P29.
una tasa de respuestas completas del 75% con el 86% de remisiones histolgicas(40). La toxicidad es importante, fundamentalmente mucositis y mielosupresin. El empleo de radioterapia hiperfraccionada puede mejorar la tolerancia (tabla 7).
En pacientes con tumores irresecables, la radioterapia
como tratamiento nico consigue una tasa de supervivencia
del 10%-25% a los tres aos41. El metanlisis de Pignon et
al42, en el que se analizan un total de 63 estudios que incluan
a un total de 10.741 pacientes ha demostrado, en este subgrupo de pacientes, un incremento absoluto de supervivencia
a los cinco aos del 8%. La quimiorradioterapia simultnea se
considera actualmente el tratamiento de eleccin en pacientes con tumores de cabeza y cuello irresecables. La quimioterapia de induccin seguida de quimiorradioterapia simultnea
intenta mantener estos resultados y mejorar la supervivencia
por un mayor control de la enfermedad metastsica. El grupo espaol para el tratamiento de los tumores de cabeza y
cuello (TTCC) intenta contestar a esta pregunta43.
Recidiva locorregional o a distancia

La ciruga o la radioterapia raramente son curativas. Para
muchos pacientes la quimioterapia paliativa, ser la opcin
aconsejable.
El tratamiento con methrotexate semanal se considera
estndar. (I,A)
Las combinaciones con platino tienen un ndice de respuestas significativamente superior que con methrotexate solo,
sin que esto tenga un impacto sobre la supervivencia. (II,B)
Nuevas armas teraputicas

Actualmente los nuevos conocimientos de biologa celular y
del proceso de divisin celular nos permiten trabajar con
nuevas armas teraputicas que denominamos genricamente
como nuevas dianas biolgicas, stas actan sobre la transduccin, la regulacin del ciclo celular, la muerte celular
programada, la invasin de la matriz tisular y la angiognesis. Ejemplos de ellas, aplicables en tumores de cabeza y cuello son: los antagonistas del receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFr)44, los inhibidores de las cinasas
ciclo-dependientes45, agentes antiangiognicos y los reguladores de la replicacin de adenovirus46.
31
Esta complejidad de modalidades teraputicas, de especialistas implicados y de orden y tiempos para cada actuacin nos
lleva a hablar de estrategia teraputica. Partimos de una visin unidisciplinaria en que el cirujano actuaba primero, y
cuando ya no consideraba operable el proceso del paciente
ste era remitido al radioterapeuta y, una vez tratado, y agotada la posibilidad de nuevas irradiaciones se derivaba al onclogo mdico y ste al generalista o al especialista de cuidados paliativos. Esta visin con compartimentos estancos para
cada especialidad haca del tratamiento del paciente una especie de mosaico con lmites precisos y sin zonas de sombra
para cada especialidad y limitaba la visin unitaria del paciente y de su proceso patolgico.
Ha sido necesario un cambio de mentalidad que lleva a
ver de modo conjunto todas las posibilidades teraputicas.
La implicacin de varios especialistas obliga a crear un foro
de las especialidades implicadas en el diagnstico, tratamiento y seguimiento de estos pacientes con el fin de conseguir
los mejores resultados(47-49). Existir entonces un orden de actuacin, pero desde el principio opinan y se tienen en cuenta a todas las especialidades implicadas y con una visin unitaria del proceso patolgico y del paciente como persona. A
este foro de especialistas denominamos comit de tumores.
Las caractersticas de este comit sern:
1. Coordinar la actividad multidisciplinaria.
2. Asegurar un diagnstico completo tanto histolgico
como de extensin.
3. Procurar un tratamiento integrado de cada neoplasia
y de cada paciente.
4. Instaurar un seguimiento adecuado de los pacientes.
5. Elaborar protocolos diagnsticos y teraputicos que
homologue actuaciones ante una neoplasia concreta.
6. Estar integrado por: onclogo mdico, radioterapeuta, cirujano mxilo-facial, otorrinolaringlogo, patlogo, radilogo, etc.
Seguimiento
El objetivo del seguimiento es la deteccin temprana de la
recidiva locorregional potencialmente curable, o la deteccin
pronta de un segundo tumor. El examen fsico y las pruebas
complementarias nos ayudarn en este propsito (TAC,
RMN, endoscopia, puncin aspiracin con aguja fina)31.
1. Examen clnico: 1.er ao cada 3 meses; 2.o ao cada 4
meses; 3.er-5.o ao cada 6 meses; > de 5 aos cada 12 meses.
2. Anualmente, estudio radiolgico de trax
3. Determinacin de TSH anualmente, si se irradi tiroides.
Prevencin de las complicaciones

bucales del tratamiento oncolgico
Los pacientes afectados por una patologa cancerosa en el
conjunto anatmico de cabeza y cuello se ven sometidos a
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1547
procesos teraputicos que conllevan multitud de reacciones

adversas, que merman de forma importante la calidad de vida
de estos pacientes, y son fuente de gran cantidad de problemas en su boca50-56.
La radioterapia y la quimioterapia son las dos terapias
que con mayor frecuencia favorecen la aparicin de este tipo
de alteraciones.
Antes del tratamiento oncolgico

Se debe realizar una exploracin de la cavidad bucal del paciente con el objeto de valorar si presenta una boca sptica,
que pueda entorpecernos el tratamiento por problemas infecciosos ulteriores. En esta exploracin debemos poner especial cuidado en: existencia de caries dentales, nivel de higiene del paciente, existencia de prtesis dentales y
capacidad de apertura bucal.
En el caso en el que se deban realizar extracciones dentarias, stas han de hacerse aproximadamente unos 15 das
antes del tratamiento.
Es fundamental instaurar medidas profilcticas a los pacientes.
En cuanto a los consejos nutricionales es conveniente reducir el consumo de sacarosa, cidos y picantes, alcohol y tabaco.
Durante la terapia oncolgica

Se deben mantener las medidas profilcticas iniciadas antes
del tratamiento oncolgico.
Despus de la terapia oncolgica

Mucositis
Se trata de una inflamacin de la mucosa oral, secundaria a
un tratamiento radio y/o quimioterpico. Para este tipo de
alteraciones podemos utilizar:
1. Tratamiento de polimixina B y neomicina en pomada
sobre la zona (Creanolona). Uso 3-4 veces al da, dando un
ligero masaje sobre la zona tras la aplicacin del medicamento.
2. En los casos en los cuales demostremos sobreinfeccin por Cndida albicans en la lesin mucosa, se debe instaurar un tratamiento con antifngicos. La nistatina (Mycostatin) es el medicamento de mayor uso. En estos casos,
la presentacin farmacutica en vulos vaginales favorece la administracin del medicamento al paciente, y consigue buenos resultados. La posologa ser de 3-4 grageas o
el contenido de 2 cucharillas dosificadoras, tras las comidas, mantener en la boca durante unos minutos y tragar
tras este tiempo. Debe retardarse todo lo que sea posible la
toma de otro lquido, con el fin de mantener el contacto
tpico del medicamento con la mucosa bucal el mayor
tiempo posible.
3. Colutorio de agua oxigenada (H2O2) y suero salino a
partes iguales.
1548
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4. Corticoides tpicos: acetnido de triamcinolona en

solucin de ora base (formula farmacutica magistral)
5. Alimentos fros, agua fra e incluso hielo sobre la
zona.
6. Evitar irritante locales, tomar abundante yogurt.
7. Colocar vaselina a cualquier objeto que introduzcamos en la boca (vasos, cucharas, etc...).
Xerostoma
Sequedad bucal por defecto de secreciones, boca seca.
Las medidas fsico-dietticas obtienen resultados similares a los tratamientos mdicos tradicionales de sialogogos,
estimuladores salivales, etc., evitando, para nuestros pacientes, los efectos indeseables de los mismos. Dichas medidas
seran las siguientes:
1. Beber abundante agua fra.
2. Comer fruta carnosa y mantener el hueso de la fruta
en la boca.
3. Enjuagarse con t fro, suero salino o extracto de camomila.
4. Uso de chicle sin azcar.
5. Rellenar pulverizadores orales de una solucin de
agua y clorhexidina a partes iguales, pulverizando la boca
cuantas veces se quiera durante el da.
Osteorradionecrosis
La osteorradionecrosis supone la exposicin de hueso durante ms de 2 meses en un campo previamente irradiado y en
ausencia de recidiva tumoral.
Si se presenta, el tratamiento quirrgico debe realizarse
al menos 3 meses tras la ltima sesin. Hasta que se realiza
el tratamiento quirrgico, podemos mantener las siguientes
medidas:
1. Irrigaciones con bicarbonato de sodio (Na2CO3) diluido en agua, sobre la zona.
2. Uso de antibiticos locales como bacitricina y neomicina (Dermisone TRI- Antibitica tres veces al da, sobre la
zona), junto con el uso en los primeros quince das de una
dosis de choque de 3 g. de ampicilina o amoxicilina; solas o
asociadas a metronidazol.
Candidiasis
Sobreinfeccin de la mucosa oral y mucosa lingual por Candida albicans.
Deben ser tratadas con suspensin de nistatina (en la
presentacin y con las dosis anteriormente expuestas), sola o
en combinacin con ketoconazol (Fungarest en una toma
nica, diaria, de 200 mg. por las maanas, durante 15-30
das)
Trismus
Se trata de una contraccin de los msculos masticadores
que produce el cierre forzoso de la boca.
Se debe iniciar una fisioterapia leve, usando dispositivos interoclusales que obliguen al paciente a mantener la
boca abierta. Se realizarn ejercicios diarios de apertura y
cierre, y se aplicar un tratamiento antinflamatorio y analgsico.
32

30. European Society for Medical Oncology 2003. ESMO mini
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1549

Carcinomas de Cabeza y Cuello

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Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.

Los carcinomas de cavidad oral y orofaringe representan

02 Actualizacion (1541-1549) 12/1/05 10:54 Pgina 1542

ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)

glndulas salivales10, mientras que el contacto con petrleo,

Fig. 1. Tumores de cabeza y cuello.

Medicine 2004; 9(24): 1541-1549

02 Actualizacion (1541-1549) 12/1/05 10:54 Pgina 1543