HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

ECTOSCOPIA: paciente en decbito activo con va perifrica en miembro superior derecho.

I.

ANAMNESIS

TIPO DE ANAMNESIS: Indirecta

TIPO DE INFORMACION: Confiable

1. FILIACIN:
FECHA DE REALIZACION: 15/05/2015

HORA: 10:30am

CAMA: 124

NOMBRE Y APELLIDOS: Guadalupe Tuoque Rodrguez

EDAD: 1 ao 11 meses
SEXO: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO: 15/06/15
LUGAR DE NACIMIENTO: Chiclayo-Lambayeque.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Chiclayo
NOMBRE DE LA MADRE: Brenda Rodrguez Nuez
NOMBRE DEL PADRE: Juan Tuoque Angulo
DIRECCIN: Av. William Fernndez Malca
FECHA DE INGRESO: 13/05/15 (emergencia) 4.00 pm
2. INFORMANTE:
NOMBRE Y APELLIDOS: Brenda Rodrguez Nuez
PARENTESCO: Madre

EDAD: 28 aos

GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria completa

INFORMACION: Confiable

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
3.1. Motivo de consulta: Mordedura canina en cara.
3.2. Tiempo de Enfermedad: 2 horas
3.3. Inicio: insidioso
3.4: curso: Brusco
4. SNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES:

Herida facial por mordedura canina

5. RELATO CRONOLGICO:
2 horas a.i, madre refiere que menor se encontraba jugando en casa de su to junto a su otro
hijo, la nia se dirigi al corral en el cual haba un perro, y este ataco a la menor en el rostro,
solucin de continuidad de aproximadamente 6 cm en rea palpebral inferior. El dueo

al

percatarse de esto llamo a su madre que se encontraba a una cuadra del incidente, la cual
urgentemente acudi y llevo a la menor al hospital Heysen. Madre refiere que antes del traslado
lavo la herida superficialmente con agua y jabn, la menor se encontraba irritable, pero llego al
hospital calmada.
1 hora a.i, fue atendida en el hospital Heysen, en donde por ausencia de Cirujano pediatra fue
referida al HNAAA, en donde ingreso por emergencia a horas 4:00 pm.

FUNCIONES BIOLGICAS:
APETITO: conservado
SED: conservada
ORINA: disminuida (3 veces/d poca cantidad) de caractersticas normales.
DEPOSICIONES: 3 vez/d de consistencia liquida
SUEO: alterado

EMERGENCIA DE HNAAA
FR: 20

FC: 90

Dx: MORDEDURA CANINA

TE: 2 horas

Relato: Madre refiere que hace 2 horas la paciente presenta mordedura canina a nivel
periorbitario, motivo por el cual acude. Se observa solucin de continuidad de aproximadamente 6
cm en rea palpebral inferior.
Hemograma

Leucocitos : 18 470.00 mil/mm3

Abastonado : 9% Metamielocitos:
0.00%

Hb

: 9.7 g/dl

Plaquetas

: 390 000 mill/ mm3

Mielocitos: 0.00%
62 %

Segmentados:

Htc

: 30%

Eosinofilos: 0 %

Linfocitos: 24%

Basofilos: 0.00%
5.00%

Monocitos:

Tiempo de coagulacin: 7 min

Tiempo de sangra: 2 min

TRATAMIENTO:
NPO
CSV
NaCl 9% 1000 X gotas
Clindamicina 60 mg EV cada 8 h

HISTORIA DE INGRESO 14/5/15

FC: 97 FR: 18 SO2: 98%
Paciente mujer de 1 ao 11 meses, que presenta mordedura canina el dia de ayer
aproximadamente a las 2:00 pm en cara, zona infraorbitaria suturada, con signos
inflamatorios.
TRATAMIENTO:
NPO por 3 horas
Control de funciones vitales
Luego de 3 horas probar tolerancia oral
Si tolera va oral, dieta blanda
Clindamicina 100 mg EV cada 6 h
Metamizol 250 mg EV
Vacunacin antirrbica
Hospitalizacin en ciruga peditrica

Hallazgo Operatorio 13/05/15

Dx Preoperatorio: Herida contaminada en cara
Operacin: Limpieza quirrgica ms sutura de herida
Hallazgo: Herida de aproximadamente 6 cm de longitud que penetra desde puente nasal
hasta zona infraorbitaria derecha.
4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1. ANTECEDENTES FISIOLGICOS:
4.1.1. PRENATALES:
EDAD GESTACIONAL: .40 sem.
VACUNAS: Completas.
ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: niega
FRMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: niega
TABACO, ALCOHOL O DROGAS: niega
N DE GESTACION: 02 (2 hijos vivos)
4.1.2. NATALES:
TIPO DE PARTO: Parto normal
LUGAR: HNAAA
ATENDIDO POR: Gineclogo
FRMACOS USADOS: En

CPN: Si (x) No ( )........9 veces

controles
PESO: 3 200 Kg.
Gs: o (+)
sus

TALLA:

48
PC

:
No
refi
ere
PT:
No
refi
ere
AP

GA
R:
No
refi
ere
LL
AN
TO
: Si

4.1.3. POST NATALES:

DESARROLLO PSICOMOTOR:
Motor grueso: camino al ao (en los controles CRED acorde con la edad)
Motor fino: Garabatos sobre papel (en los controles CRED acorde con la edad)
Adaptativo: sigue con la vista la persona que se mueve, sigue objetos con mirada (1 ao),
voltea hacia un sonido (en los controles CRED acorde con la edad)
Personal social: sonre (3m), (CRED acorde con la edad)
Lenguaje: Refiere que al ao dijo mama.

ALIMENTACIN:
Lactancia materna: Hasta el ao
Alimentacin complementaria: A partir de los 6 meses (papillas, arroz, carne, fruta)
Alimentacin actual: Alimentacin variada.
INMUNIZACIONES: (PAI)
BCG: Si
POLIO : 1D.......si.........
2D.......si........
1R................
2R.................
DTP:
1D................
2D..................
1R................
2R.................
HVB: 1D.....si...........
2D.....si...........
.. R
SPR: 1D......si.......
HIB:
1D...si..
2D..................
R................
Mostr tarjeta de inmunizaciones: S i (
)

4.2.

3D.........si............
3D.....................
3D.....si................
3D....................

ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Alergias: A los insectos

Enfermedades eruptivas: Varicela al ao

Accidentes : No

No (X)

Cirugas: No

Hospitalizaciones : 1
5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
-

Madre: Aparentemente sana

Padre: aparentemente sano

6. ANTECEDENTES SOCIO ECONMICOS:

Vivienda: Material: material noble (1piso)
N (Dormitorios): 3 dormitorios
N de personas que la habitan: 4 personas
Servicios bsicos:
Luz elctrica: Si ( X
)
No (
Otro: ....................................................
Agua potable: Si ( X ) No ( ) Otro:
.................................................... Desage
: Si ( X )
No ( )
Otro: ....................................................

Crianza de animales domsticos o mascotas: Si (cuyes).

Ocupacin del padre: Carpintero
Ocupacin de la madre: Ama de casa.
Ingreso familiar aproximado o promedio:
7. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS:
Viajes: niega
Contactos: Niega contacto con personas con enfermas, niega contacto con alimentos
txicos
EXAMEN FISICO
1. FUNCIONES VITALES :
FR: 21 FC: 96 Sat. O2: 98% T axilar:
2. SOMATOMETRIA:
PESO: 11 Kg.
TALLA: ..80 cm. PC:..........cm
PA: .....................cm.

PT:.............cm

3. APRECIACIN GENERAL:
Estado general: bueno ( x) regular () malo ( )
Agudo ( )
Facies: ....No caracterstica.

crnico ( )
Actitud: Decbito dorsal activo

Tipo constitucional:
Estado de conciencia: reactivo
Estado de nutricin: buen estado de nutricin
Estado de hidratacin: buen estado de hidratacion
4. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMAS

1. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMAS

PIEL Y ANEXOS: Palidez +/+++, normotrmica, llenado capilar menor a 2 segundos.

TCSC: De regular cantidad, no edemas.
SISTEMA GANGLIONAR: No se observan, ni se palpan adenomegalias.
CABEZA:

Crneo: Normocfalo, no dolorosa, ni tensa.

Cara: Simtrica. Presencia de herida suturada desde puente nasal hasta rea infraorbitaria
derecha de aprox. 6 cm

Ojos: hendidura palpebral oblicua hacia arriba y afuera

Odos: Signo del trago positivo

Nariz: Fosas nasales permeables. La nariz es pequea con la raz nasal aplanada.

Boca: Mucosa oral hmeda, pequea, con protusin lingual, labios gruesos.

Faringe: Diferido.
CUELLO: Simtrico, no se palpa tiroides, no adenomegalias.
TORAX: Simtrico, mvil.
Aparato respiratorio:

Inspeccin: Respiracin traco abdominal, no tiraje. Espiracin prolongada.

Palpacin: Amplexacin simtrica.

Percusin: Sonoridad conservada

Auscultacin: Murmullo vesicular audible en ambos hemitrax. Sibilancias espiratorias,

roncantes difusos.
Aparato cardiovascular:
Pulsos perifricos: Palpables, rtmicos.
CORAZON:

Inspeccin: No se observa choque de punta.

Palpacin: Se palpa choque de punta en la regin precordial.

Percusin: Matidez conservada.

Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, de buen tono, no soplos.

ABDOMEN:

Inspeccin: Globuloso.

Palpacin: Blando depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, hgado

1cm por debajo del reborde costal derecho, no se palpa bazo.

Percusin: Matidez heptica, matidez en resto de abdomen.

Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.

SISTEMA GENITO URINARIO, ANO Y RECTO: Ano permeable, resto del examen diferido.
SISTEMA MSCULO ESQUELTICO:
Inspeccin: De buena conformacin.
Palpacin: No doloroso, tono, movilidad y fuerza conservados.
SISTEMA NERVIOSO:
Funcin sensitiva.: conservada
Funcin motora: Conservada
Reflejos osteotendinosos: Presentes, normales.
Reflejos primitivos: prensin en plantas de pie, babinski ausente
Pares craneales: Sin alteraciones.
Funciones nerviosas superiores: lenguaje, coordinacin, memoria, conservados.
DATOS BASICOS

Mujer

1 ao 11 meses

Inmunizaciones completas de acuerdo a su edad.

Herida en cara por mordedura canina

IMPRESIN DIAGNOSTICA

Trauma por mordedura canina

PLAN DE ESTUDIO
1. PLAN DIAGNOSTICO

LABORATORIO:

Hemograma completo

Glucosa, urea y creatinina

RX trax

2. PLAN TERAPUTICO

Reposo en cama

Dieta blanda

Control de funciones vitales

Clindamicina 100 mg EV cada 6 h

Vacunacin antirrbica

EVOLUCION:

18/05/15

Paciente mujer de 1 ao 11 meses aos portadora de via periferica con dx de

mordedura facila por canido.

<S> cuidador refiere que amanece tranquila, se encuentra afebril, no rechaza

la alimentacin, , no realiza deposiciones hace 2 das.

<O> ventila espontneamente, con buen estado general, buen estado

de hidratacin, herida se encuentra sin signos de flogosis, ni edema.

-

SR: no tirajes, MV audible en ambos campos pulmonares, roncantes, sibilantes y

subcrepitantes en ambos campos pulmonares.

-CV: RCR, no soplos

-AB: globuloso , blando , depresible, RHA positivos

-SN: despierto

FC: 70 FR: 22 SO2: 99%

(A): Evolucin favorable

(P): Seguir indicaciones