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INDIVIDUAL
GRUPAL
N FOLIO FUN
% DE BONIFICACION
TOPE DE
BONIFICACION
COPAGO FIJO
6432
LIAL1114E
% DE BONIFICACION
TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
Imagenologa
Kinesiologa
Sin Tope
Medicamentos
Materiales e Insumos Clnicos
75%
Procedimientos
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)
Visita por Mdico Tratante
Sin Tope
55.00 UF
por evento
165.00 UF
38.00 UF
por evento
114.00 UF
1.80 AC
75% con Mdicos staff en convenio Clnica
Alemana, Sin Tope
75%
19.00 AC
0.90 UF
Sin Tope
0.90 UF
3.30 AC
50.00 UF
Traslados Mdicos
2.10 AC
2.00 UF
30.00 UF
por ciclo
300.00 UF
75%
Quimioterapia
AMBULATORIAS
Consulta Mdica
Procedimientos
0.90 UF
Sin Tope
1.80 AC
Exmenes de Laboratorio
1.80 AC
Imagenologa
70%
Prtesis y Ortesis
Fonoaudiologa
Kinesiologa
Pabelln Ambulatorio
Box Ambulatorio
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)
Prestaciones Dentales (PAD)
Sin Tope
Sin Tope
Quimioterapia
75%
1.80 AC
1.80 AC
2.00 UF
2.80 AC
Sin Tope
2.80 AC
12.00 UF
1.80 AC
6.00 UF
10.40 AC
5.40 AC
75%
19.00 AC
100%
1.00 AC
Sin Tope
Uno anual
por cdigo
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquitrica y/o Psicolgica
70%
0.60 UF
3.60 UF
75%
0.75 UF
11.25 UF
75%
1.30 UF por
da
28.60 UF
Hospitalizacin Neonatolgica
Hospitalizacin Domiciliaria
Ciruga Baritrica
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos
70%
1.30 UF
1.30 UF
Instrumental Robtico
75%
10.00 UF
Sin Tope
70%
1.00 UF
Sin Tope
Segn cobertura nacional de libre eleccin con un tope mximo para cada prestacin igual a precio convenido con
prestador preferente Clnica UC San Carlos de Apoquindo .
ATENCIONES DE URGENCIA
En servicio de Urgencia de Clnica Alemana con la cobertura sealada precedentemente para cada tem de
prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicacin de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
U.F
COTIZACION LEGAL
22
TABLA N
GRUPOS DE EDAD
COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 aos
2 a menos de 5 aos
2.00
0.90
2.00
0.90
2.00
0.90
2.00
0.90
5 a menos de 10 aos
10 a menos de 15 aos
0.70
0.60
0.60
0.60
0.70
0.60
0.60
0.60
15 a menos de 20 aos
20 a menos de 25 aos
0.75
0.75
0.80
1.00
0.80
0.80
0.80
1.00
25 a menos de 30 aos
30 a menos de 35 aos
0.85
1.00
1.50
1.90
0.90
0.90
1.10
1.10
35 a menos de 40 aos
40 a menos de 45 aos
1.15
1.40
1.90
1.90
0.90
0.90
1.20
1.40
45 a menos de 50 aos
50 a menos de 55 aos
1.50
1.90
2.20
2.40
1.00
1.20
1.60
1.80
55 a menos de 60 aos
60 aos y ms
2.50
4.00
2.70
3.90
1.80
4.00
1.90
3.90
ARANCEL COLMENA
MONTO
MODALIDAD DEL
ARANCEL
5000
PESOS
U.F
Firma Cotizante
Nombre:
FECHA:
Rut:
Huella Digital