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Imgenes en medicina

Vol. XXV, Nm. 2 / Abr.-Jun. 2011

pp 108-113

Neumotrax oculto
Una entidad frecuente y poco reconocida en la Unidad
de Terapia Intensiva
Ral Carrillo Esper,* Jess Ojino Sosa Garca, Jorge Ral Carrillo Crdova,
Luis Daniel Carrillo Crdova
RESUMEN
El neumotrax es una complicacin frecuente en el enfermo grave que puede poner en peligro la vida. El neumotrax oculto se define como aquel que no se observa
en las radiografas simples de trax pero que puede
diagnosticar fcilmente con un ultrasonido pulmonar y/o
tomografa computada de trax. Puede evolucionar rpidamente a neumotrax a tensin, sobre todo en enfermos en ventilacin mecnica. Su incidencia es de 2% a
12% y se presenta tanto en enfermos mdicos como en
aquellos con trauma de trax. Se han descrito tres tipos
de acuerdo a su tamao y localizacin: minsculos, anteriores y anterolaterales. Los pacientes con neumotrax
oculto en ventilacin con presin positiva pueden requerir
de manejo con tubos pleurales.
Palabras clave: Neumotrax oculto, ultrasonido, tomografa computada.

SUMMARY
Pneumothorax is a frequent, life-threatening complication
in critically ill patients. Occult pneumothorax has been
defined as pneumothoraces seen on CT scans or chest
ultrasound but not on routine chest radiographs and may
rapidly progress to tension pneumothorax. The phenomenon of occult pneumothorax is well described in the
literature with an incidence of between 2% and 12% in
medical and trauma patients. There are three categories
of occult pneumothorax based in size and location: minuscule, anterior and anterolateral. Patients with occult
pneumothorax requiring positive pressure ventilation may
be managed with tube thoracostomy.
Key words: Occult pneumothorax, ultrasound, CT scans.

El diagnstico y abordaje teraputico de la patologa pleural es una de las actividades que se realizan de manera cotidiana en la Unidad de Terapia
Intensiva (UTI). Dentro de stas por su elevada
prevalencia e incidencia destaca el neumotrax, el
cual de no diagnosticarse y tratarse de manera temprana y oportuna, sobre todo en enfermos sedados
y en ventilacin mecnica con presin positiva, se
asocia a una elevada morbimortalidad. El neumot-

rax oculto se define como aquel no identificado en

una radiografa simple de trax y que se diagnostica con tomografa axial computarizada de trax y/o
ultrasonido pulmonar, sobre todo en enfermos con
trauma de trax o cuando el neumotrax es secundario a barotrauma.1-4
En la UTI de la Fundacin Clnica Mdica Sur hemos tenido la oportunidad de manejar varios casos
de neumotrax oculto, el cual tiene un comporta-

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* Academia Mexicana de Ciruga. Academia Nacional de Medicina. Jefe de Terapia Intensiva del Hospital de la Fundacin Clnica Mdica
Sur.
Mdico Adscrito al Servicio de Terapia Intensiva de la Fundacin Clnica Mdica Sur.
Residente de Ciruga. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Interno de Pregrado. Facultad de Medicina. UNAM.
Fecha de recepcin 8 de febrero 2011
Fecha de aceptacin 21 de febrero 2011
Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/medicinacritica

Carrillo Esper R et al. Neumotrax oculto

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miento y abordaje diagnstico y teraputico especficos, motivo por lo que realizamos esta revisin,
con el objetivo de analizar y describir los conceptos
actuales relacionados a esta interesante entidad.
FISIOPATOLOGA
El espacio pleural es el rea entre la pleura parietal en la superficie interna de la pared torcica y la
pleura visceral en la superficie externa del pulmn.
El espacio normalmente contiene slo un pequeo
volumen de lquido que permite el movimiento entre
una y otra capa. La pared torcica y el pulmn son
ambos elsticos por naturaleza.5-7 El espacio pleural tiene una presin subatmosfrica negativa. El
peso de los pulmones tiende a hacer esta presin
menos negativa en las reas inferiores del pulmn.
Si el espacio pleural se llega a comunicar con la
atmsfera, entonces la presin subatmosfrica favorece la entrada de aire hacia el espacio pleural,
el pulmn tiende a colapsarse y entonces se desarrolla el neumotrax.8
En la mayora de las situaciones el paso del aire
se limita por el cierre del defecto causante o por el
equilibrio de la presin pleural con la atmosfrica.
Desafortunadamente la presin del neumotrax llega a ser superior que la atmosfrica, esto sucede
cuando el defecto en la pleura acta como vlvula
permitiendo la entrada del aire pero no la salida del
mismo. Esto tambin ocurre cuando el paciente es
sometido a ventilacin con presin positiva. La elevacin de la presin intrapleural induce graves efectos hemodinmicos caractersticos del neumotrax
a tensin9 (figura 1).
En la UTI el neumotrax est relacionado a barotrauma secundario a la ventilacin de pacientes
con sndrome de insuficiencia respiratoria aguda
(SIRA), por tal motivo es importante describir el mecanismo de barotrauma asociado con SIRA. El sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) en
una enfermedad inflamatoria del pulmn causada
primariamente por una respuesta inmune anormal
comnmente como resultado de trauma severo e
infeccin. Esto provoca cortocircuito pulmonar, disminucin en la distensibilidad e infiltrados pulmonares. El SIRA tiende a causar atelectasias y prdida
del volumen pulmonar en las zonas basales.10 La
ventilacin mecnica asistida es fundamental en el
manejo del SIRA, pero si no se emplea de manera adecuada o la intenta personal inexperto y sin
conocimientos en ventilacin, induce diferentes
patrones de lesin dentro de los que desataca el

barotrauma, volutrauma, biotrauma o atelectrauma.

El proceso inicial en el barotrauma es la produccin
de enfisema intersticial perivascular.4 Cuando el
gradiente de presin entre el alveolo y el intersticio
excede un nivel crtico, el alveolo se rompe y el aire
entra en el intersticio. La presin en que esto ocurre
es determinada por la intensidad de la inflamacin y
dao pulmonar.11 La lesin puede ser producida por
la enfermedad de base en proceso, la inflamacin
asociada con SIRA o la utilizacin de excesivos volmenes residuales durante la ventilacin. El efecto
Maklin fue descrito en 1939 por el Dr. Charles Maklin
y explica la etiologa de la fuga area hasta en 39%
de los enfermos con trauma cerrado de trax, el mecanismo fisiopatolgico es la ruptura alveolar secundaria a gradientes de presin que condiciona fuga
area al intersticio y linfticos pulmonares (enfisema intersticial), el cual diseca a travs de los septos
interlobares adyacentes a los vasos sanguneos y
sistema bronquial hasta llegar al hilio y de ah al
mediastino y a otras regiones anatmicas.12
El aire que fuga del alveolo lesionado diseca entre las paredes vasculares adyacentes y los
septos interlobulillares hasta el hilio resultando en
neumomediastino. Mltiples reas de ruptura son
necesarias para producir enfisema clnicamente
significativo, sin embargo una vez que el proceso

Lesin pulmonar
o extrapulmonar

Aire en la cavidad pleural

Compresin pulmonar
Alteracin de la hematosis
Colapso pulmonar
completo

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Desviacin mediastino al
lado contralateral

Compresin
grandes vasos

Disminucin CFR del

pulmn contralateral

Choque hemodinmico
Insuficiencia respiratoria

Figura 1. Fisiopatologa de neumotrax a tensin.

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ha ocurrido, el aire continuar fluyendo hacia el

mediastino en tanto la presin inspiratoria contina
alta. As mismo, tambin se puede extender este
aire entre el tejido conectivo perivascular adyacente
hacia el cuello, retroperitoneo, peritoneo y tejidos
subcutneos. El enfisema subcutneo correlaciona
con barotrauma y neumotrax significativo. Las altas presiones pulmonares generadas por la ventilacin mecnica pueden fcilmente causar neumotrax a tensin y producir efectos hemodinmicos que
pueden ser fatales. El movimiento proximal del aire
desde la ruptura alveolar a travs del hilio pulmonar
es tambin un importante mecanismo en el barotrauma causado por otros procesos patolgicos, por
ejemplo: herida por arma de fuego, ventilacin con
presin positiva y la rpida desaceleracin asociada al trauma.13,14
DIAGNSTICO
a) Clnico
Los sntomas dependen de la reserva respiratoria
del paciente y el tamao del neumotrax. Debido
a que la mayora son pequeos y suceden en pacientes sin patologa pulmonar previa, pueden no
provocar disnea debido a la reserva funcional del
paciente. Debe de sospecharse especialmente
en pacientes con enfermedades pulmonares crnicas que presenten datos clnicos de dificultad
respiratoria. Se estima que 5-10% de los casos
pueden ser asintomticos. El sntoma ms frecuente es dolor en la regin torcica lateral que
se puede irradiar al resto del trax y al cuello. El
dolor es intenso, de carcter punzante y de inicio agudo, con duracin variable, se incrementa
con la tos y movimientos respiratorios profundos,
alivindose con la respiracin superficial e inmovilizacin. En algunos casos se presentan manifestaciones vegetativas (sudoracin, taquicardia,
palidez) u otro tipo de sntomas con tos seca,
hemoptisis, sncope y debilidad de miembros
superiores. Desgraciadamente en los enfermos
graves que se encuentran intubados, en ventilacin mecnica y bajo sedacin no es posible obtener la sintomatologa y la signologa clnica del
sndrome de neumotrax tambin se ve alterada,
por lo que el diagnstico se basa en la elevada
sospecha clnica, sobre todo si existen factores
de riesgo como son una mala tcnica ventilatoria, alteraciones en la dinmica de la respiracin
fuera de proporcin al cuadro, incremento en las

presiones de va area, hipoxemia y deterioro hemodinmico inexplicable.15,16

b) Imagen
Radiografa simple de trax
Las radiografas porttiles tomadas en los enfermos graves pueden no ser convenientes para
diagnosticar el neumotrax oculto, ya que el diagnstico depende de la cantidad de aire pleural y su
localizacin, la fase del ciclo respiratorio cundo
se tom, los artefactos y las imgenes compuestas que se presentan. En la posicin supina el aire
libre en el espacio pleural se distribuye en la regin anterior, y la proyeccin habitual en supino no
puede detectar el neumotrax, lo que representa
una gran limitante. La radiografa posteroanterior
y lateral de trax suele confirmar el diagnstico al
identificar la lnea del margen de la pleura visceral, separada de la pleura parietal, existiendo entre ambas un espacio areo hiperclaro sin trama
vascular, de manera que el pulmn adyacente se
observa ms denso al permanecer parcialmente
colapsado, pero este tipo de proyecciones son difciles de obtener en la Unidad de Terapia Intensiva.
De esta manera las radiografas de trax convencionales tomadas en proyeccin anteroposterior
en la UTI tienen una baja sensibilidad para la deteccin de neumotrax ocultos.17
Ultrasonido pulmonar
El ultrasonido pulmonar es una nueva tcnica que
ha sido propuesta en el tratamiento de neumotrax oculto. El ultrasonido pulmonar es un estudio
dinmico comparado con la TAC el cual es esttico, el aire en el espacio pleural, las colecciones
en las regiones paracardiacas y en los ngulos
costodiafragmticos son visibles con este mtodo, la determinacin del tamao del neumotrax
es importante en marcar la conducta teraputica.
El ultrasonido no detecta 2 de 25 neumotrax, sobre todo cuando stos estn localizados en la regin paracardiaca derecha. El ultrasonido puede
diagnosticar neumotrax pequeos y anteriores,
los cuales no son visibles en radiografas de trax
(figura 2). Su sensibilidad y especificidad para el
diagnstico de neumotrax es de 92% y 94% respectivamente.17,18 El algoritmo para el diagnstico
de neumotrax basado en ultrasonido pulmonar se
muestra en la figura 3.

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Tomografa computada de trax

La tomografa axial computada es el estndar de
oro para el diagnstico del neumotrax oculto. En
base al tamao y localizacin evaluados por tomografa se desarroll la clasificacin de Wolfman. De
acuerdo a sta, los neumotrax ocultos se clasifican en minsculos, anteriores y anterolaterales.18

Los neumotrax minsculos se caracterizan por

una pequea coleccin de aire de 1 cm de grosor y
vista en no ms de cuatro cortes topogrficos continuos. Los neumotrax anteriores como un coleccin de aire pleural mayor de 1 cm localizado anteriormente y que no se extienden ms de la mitad de
la lnea coronal (lnea definida como la que divide al
trax en dos mitades iguales anterior y posterior). El
neumotrax anterolateral es aquel en el que el aire
pleural se extiende a todo lo largo de la pleura 19
(figura 4).
Se estima que 29% a 71% de los neumotrax
visualizados por TAC no son identificados por placa
de trax19,20 (figura 5).
TRATAMIENTO

Figura 2. Ultrasonido pulmonar en neumotrax anterior

oculto. Ntese la prdida del movimiento pleural (flechas) y del signo de la estratsfera en el US modo M.
(asterisco).

El abordaje teraputico para el manejo del neumotrax oculto se basa en el estado clnico del enfermo, las manifestaciones de insuficiencia respiratoria, la necesidad de ventilacin mecnica, el estado
hemodinmico y el tamao del neumotrax.21 A
pacientes con manifestaciones de insuficiencia
respiratoria, hipoxemia, o signos compatibles con
neumotrax a tensin se debe colocar un tubo de
drenaje y/o una vlvula de Hemlich. Algunos investigadores sugieren la colocacin temprana de
tubo de toracotoma en todos los pacientes que se

Colas de cometa emergiendo desde la lnea pleural que se

extiende a la parte inferior de la pantalla

Presente

Ausente

Pocas posibilidades
para neumotrax

Neumotrax
(especificidad 60%)

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Anlisis del desplazamiento pleural

Presente

Pocas posibilidades de
neumotrax

Ausente

Neumotrax
(especificidad 96.5%)

Figura 3. Algoritmo para el

diagnstico ultrasonogrfico
de neumotrax.

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Minsculo

Anterior

Anterolateral

Figura 4. Clasificacin
anatmica de neumotrax
oculto, segn Wolfman, en
donde se muestran los diferentes tipos de acuerdo a su
localizacin y extensin con
respecto a la lnea coronal
media.

Lnea
coronal
media

Pulmn
Diafragma

Figura 5. A) Radiografa de
trax AP en donde se observa condensacin pulmonar
bilateral, sin evidencia de
neumotrax. B) TAC de trax del mismo paciente: se
observa el neumotrax anterior (flecha) no evidenciado
en el primer estudio.

anticipa sern sometidos a ventilacin con presin

positiva.21
La complicacin ms grave de cualquier neumotrax es el potencial desarrollo de un neumotrax a tensin el cual puede conducir rpidamente
a la muerte. En pacientes con una pobre reserva
pulmonar, un neumotrax aparentemente insignificante puede conducir a un deterioro hemodinmico importante llevando al colapso y finalmente a la
muerte.
En caso de
de esta comEste
documento
es sospecha
elaboradoclnica
por Medigraphic
plicacin la evacuacin del neumotrax no debe
esperar a confirmacin por imagenologa, ya que
la mortalidad se incrementa hasta cuatro veces. En
pacientes con ventilacin mecnica el manejo depender de la modalidad ventilatoria empleada y la
extensin del neumotrax.22,23
En general, pacientes con neumotrax oculto
sin compromiso cardiopulmonar significativo el tratamiento no difiere al del neumotrax espontneo.
Las metas de tratamiento son eliminar el aire intrapleural, facilitar la recuperacin de la pleura y prevenir la reaparicin.
Los neumotrax ocultos menores de 3 centmetros se deben monitorizar estrechamente y apoyar
con oxgeno suplementario. Si el neumotrax es

mayor a 3 centmetros y el enfermo requiere presiones inspiratorias y presiones positivas al final de

la inspiracin alta requerir la colocacin de tubo de
toracotoma endopleural.24
CONCLUSIONES
El neumotrax oculto es una entidad que se presenta con frecuencia en la UTI y habitualmente se
infradiagnostica en base a estudios radiolgicos
simples. La tomografa computada de trax es el
estudio ideal para su diagnstico, pero recientemente el ultrasonido pulmonar ha mostrado tener
una elevada sensibilidad y especificidad, mejor costo/efectividad, realizarse a la cabecera del enfermo
y de no exponer al enfermo a radiacin, lo que de
seguro lo colocar como el estudio de eleccin para
el diagnstico de esta entidad.

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BIBLIOGRAFA
1.

Ball CG, Kirkparck AW, Lauplaund KV. Incidence, risk factors, and outcomes for occult pneumothoraces in victims of
major trauma. J Trauma 2005;59:917-925.

Carrillo Esper R et al. Neumotrax oculto

113

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Wolfman NT, Myeres MS, Glausa SJ. Valitity of CT classification in management of occult pneumothorax: A prospective study. AJR 1998;171:1317-323.
Hamed SM, Evans D, Kortbeek JB. Canadian trauma trials
collaborative occult neumothorax in the mechanically ventilated trauma patient. Can J Surg 2003;46:373-379.
Macklin CC. Transport of air along sheatsof pulmonic blood
vessels from alveoli to mediastinum: Clinical implications.
Arch Intern Med 1939;64:913-926.
West JB. Mechanics of breathing. In: West JB. Respiratory
physiology-the essentials. Baltimore: Williams and Williams,
1995:89-116.
Luce M. Acute lung injury and the acute respiratory distress
syndrome. Crit Care Med 1998;26:369-76.
Gattinoni L, Pelosi P, Pesenti A. CT scan in ARDS: clinical
and physiopathological insights. Acta Anaesthesiol Scand
1991;35:S95-87-96.
Macklin CC. Transport of air along sheaths of pulmonicblood vessels from alveoli to mediastinum. Arch Intern Med
1939;64:913-26.
Manning HL. Peak airway pressure: why the fuss. Chest
1994; 105: 242-7.
Fernandez E, Vazquez G. PEEP: morethan just support?
Intensive Care Medicine 1998;24:1-2.
Hill SL, Edmisten T, Holtzman G. Wright a the occult pneumothorax; and increasing diagnostic entity in trauma. Am J
Surg 1999;65:254-258.
Capellier G, Beuret P, Clement L. Oxygen tolerance inpatients with acute respiratory failure. Intensive Care Medicine
1998;24:4228.
Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Subcutaneous and
mediastinal emphysema pathophysiology, diagnosis, and
management. Arch Intern Med 1984;144:1447-53.
Ross IB, Fleiszer DM, Brown RA. Localized tension pneumothoraxin patients with adult respiratory distress syndrome. Can J Surg 1994;37:415-9.

15. Gillian P, Hergarty D, Hassan T. The poin of the needle.

Occult pneumoratax: a review. Emerg Med J 2003;20:293296.
16. Soldati G, Testa A, Sher S. Occult traumatic pneumothorax
diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department. Chest 2008;133:204-2011.
17. Carrillo ER, Leal PG, Carrillo CR, Carrillo CD. Ultrasonografa pulmonar en el enfermo grave. Revista de Investigacin
Mdica Sur 2008;15:86-92.
18. Collins JC, Levine G, Waxman K. Occult traumatic pneumothorax: Immediate tube toracostomy versus expectant
management. Am J Surg 1992;58:743-746.
19. Henschke CL, Yankelevitz D, Wand A. Acouracy and efficacy of chest radiolophy in the intensive care until. Radiol Clin
North 1996;34:21-31.
20. Carrillo ER, Contreras D. Neumotrax oculto. Gac Med Mex
2004;140:473-474.
21. Neil T, Wolfman M. Validity of CT classification on management of occult pneumothorax. AJR 1998;171:13171320.
22. Gilligan P, Hegarty D, Hassan TB. The point of the needle.
Occult pneumothorax: a review. Emerg Med J 2003;20:293296.
23. Wolfman N, Myers W, Glauser S. Validity of CT classification on management of occult pneumothorax: A prospective
study. American Roentgen Ray Society 1998;171:13171320.
24. Baumann MH, Strange C. The clinicians perspective on
pneumothorax management. Chest 1997;112; 822-828.
Correspondencia:
Dr. Ral Carrillo Esper.
Unidad de Terapia Intensiva.
Fundacin Clnica Mdica Sur.
E-mail: rcarrillo@medicasur.org

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