ULTRARESUMEN

INSUFICIENCIA CARDACA (IC)

FERRIS CLINICAL ADVISOR 2015
INFORMACIN BSICA
DEFINICION: Sndrome resultado de cualquier patologa cardiaca que la
eyeccin o el llenado; es caracterizado por disnea, fatiga y retencin de
lquidos. En su etiologa participa el SRAA. El trmino congestivo se usa en
casos de sobrecarga de volumen en la evaluacin clnica. La ACC/AHA plantea
4 estadios irreversibles en base a la evolucin de la IC y la NYHA define 4
clases funcionales de acuerdo a la sintomatologa (determinando as el
tratamiento) Actualmente se usa la fraccin de eyeccin (FE) como elemento
clasificador (conservada vs reducida) en vez de IC diastlica/sistlica; tambin
se puede denotar como izquierda vs derecha y de alto gasto.
EPIDEMIOLOGIA Y DEMOGRAFA: Hay incidencia en hombres hasta 75
aos y personas >65 aos; etnia negra y 23 millones de casos mundialmente.
Ambas variedades (respecto a la FE) tienen similar prevalencia.
CLNICA Y HALLAZGOS AL EXAMEN FSICO: Lo + comn: disnea al
esfuerzo/reposo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, angina nocturna,
respiracin de Cheyne Stokes, fatiga y letargia. Al examen fsico: sibilancias,
crpitos, taquipnea, hipoxia, taquicardia, presin de pulso , galope S3,
desdoblamiento paradjico de S2, ingurgitacin yugular, edema,
hepatomegalia, ascitis, reflejo hepato-yugular, cianosis perioral y perifrica,
llenado capilar, pulsus alternans y frialdad distal. La ESC identifica 6 tipos de IC
aguda descompensada (ICAD) (ver ms adelante). Los precipitantes incluyen
no adherencia (+ comn), infeccin, arritmias, isquemia, nueva terapia
(inotropos -), AINES, insuficiencia renal, toxinas o ciruga cardaca.
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA: En la forma izquierda con FE :
enfermedad coronaria (50-75% de IC), post-carga, pre-carga,
miocardiopata dilatada, infiltraciones, toxinas e infecciones; en la forma con FE
preservada: relajacin, taquiarritmia, miocardiopata restrictiva, gasto
cardaco, post-carga e hipervolemia. En la forma derecha: IC izquierda,
hipoxia crnica, tromboembolismo pulmonar (TEP), hipertensin pulmonar
(HTP), volemia, endocarditis bacteriana derecha e infarto derecho.
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: EPOC, asma, cirrosis, sndrome nefrtico,
insuficiencia venosa, TEP, SDRA, neumona y sobredosis de herona.
PLAN DE TRABAJO: En anlisis sricos: hemograma, anlisis de orina,
nitrgeno ureico, creatinina, electrolitos (Na indica mortalidad), enzimas
hepticas y perfil tiroideo (ancianos con fibrilacin auricular) El pptido
natriurtico cerebral (BNP) implica severidad y mortalidad. Los
biomarcadores cardacos en isquemia (sub-endocrdica), necrosis, dao
celular y deterioro renal. Si en IC aguda las troponinas el pronstico
empeora. El screening de dislipidemia e intolerancia a la glucosa (en
enfermedad coronaria), perfil de hierro (hemocromatosis) y deteccin de VIH se
realizarn si son necesarios. El EKG se usa en busca de infartos antiguos,
hipertrofia, efusiones dilatacin y bloqueos de rama (+ comn, BRIHH) En
imgenes: la radiografa de trax indica congestin pulmonar y cardiomegalia,
el ecocardiograma es crtico en el diagnstico y la MRI es + precisa en estimar

la FE y viabilidad miocrdica. La ergometra evala el grado de discapacidad.

La cateterizacin ayuda a detectar enfermedad coronaria (izquierda) y
examinar la hemodinmica cardaca (derecha)
TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO: Educacin para ganar adherencia.
Corregir factores precipitantes (ya descritos), discontinuar medicamentos de
riesgo (AINEs, calcioantagonistas, tiazolidinedionas y antiarrtmicos) y modificar
estilos de vida. No se recomienda la eritropoyetina para la anemia en IC.
Restringir sodio (<2g/da), fluidos (<2L/da), caloras (caquexia cardaca
implica pronstico), si hay apnea obstructiva usar CPAP (ver ultraresumen
de ventilacin mecnica), actividad fsica regular (clases I a III; la rehabilitacin
cardaca morbi-mortalidad) y vacunas (influenza y neumococo).
TRATAMIENTO DE ICAD: 4 fases:
Estabilizacin inicial y manejo: Mejora de la hemodinamia, respiracin y
perfusin. El tratamiento incluye vigilancia de condiciones letales y manejo
por escenario: si ICAD + HTA se post-carga y volemia (diurticos de asa
y vasodilatadores); si IC crnica se volemia (diurticos y
vasodilatadores); si edema pulmonar agudo se post-carga (como los
anteriores), se estabiliza respiracin y vigila taquiarritmias; si shock
cardiognico se enfoca en la hemodinamia (intropos + vasopresores
baln intraartico revascularizacin); si hay isquemia coronaria aguda
se enfoca en lo mismo y en reperfusin; finalmente si hay IC derecha
aislada se halla etiologa (valvular, HTP y falla primaria) dependiendo el
tratamiento de esta.
La terapia abarca un amplio espectro. Los vasodilatadores incluyen la
nitroglicerina (no si uso de inhibidores de fosfodiesterasa), nitroprusiato de
sodio (accin dual, es txico) y diurticos de asa (si EV tiene efecto
vasodilatador, no hay diferencia entre bolo/infusin y se prefieren varias
dosis al da, de ser necesario con monitoreo renal y electrolitos) a los que
se aade inhibidores de tbulo distal para efecto. No usar en shock y
estenosis aortica. Los intropos no supervivencia, usndose
temporalmente. La dobutamina y la milrinona demanda de O2 miocrdico
y la incidencia de arritmias, as como hipotensin (vasodilatadores) El
levosimendn tiene adems mortalidad. La terapia de reemplazo renal
es alternativa a la diuresis farmacolgica. Los IECAs y BRAs se continan
si no hay hipotensin, falla renal o hiperkalemia. Los bloqueadores se
o descontinan dependiendo de la presin arterial/volemia; excepto control
de frecuencia cardaca (FC). La morfina venodilata y trabajo ventilatorio,
pero al parecer la frecuencia de la ventilacin mecnica y mortalidad. La
nesiritida (BNP recombinante) no morbi/mortalidad (m/m). Por ltimo, si
la FE es preservada se trata de aliviar sntomas, corregir etiologas y se usa
diurticos, vasodilatadores e intropos negativos con precaucin. Debe
controlarse la FC.
Cuidados intrahospitalarios: Terapia diurtica oral y estabilizacin volmica
monitorizada con optimizacin de terapia.
Planificacin de alta precoz y cuidados respectivos: Transicin a va
oral/terapia ambulatoria ptima (permanecer al menos 48 h si ha recibido
inotrpicos por efectos fisiolgicos prolongados)

Cuidados post-alta tempranos: Seguimiento de adherencia, control diettico

y monitoreo de peso diario, as como de electrolitos si son requeridos.
TRATAMIENTO DE LA IC CRNICA CON DISFUNCIN SISTLICA: m/m
y detener o revertir disfuncin miocrdica. Los IECAs m/m, tienen accin
dual, SRAA y son de 1 lnea, iniciando a bajas dosis y no en dao renal o
reacciones medicamentosas. Los BRAs no son superiores a los IECAs, se
usan en intolerancia a estos y tienen similares contraindicaciones; no se
recomienda su combinacin si hay dao renal. Los bloqueadores m/m
(carvedilol, bisoprolol y metoprolol), 1 lnea en euvolmicos y se inician a bajas
dosis; pueden empeorar IC. Los antagonistas del receptor de la aldosterona
m/m, con FE 35%, se aaden a terapia previa con bloqueadores e IECAs
sin dao renal; + aun si hay hospitalizaciones por ICAD/IC por infarto
miocrdico, se usan la espironolactona (NYHA III-IV) y la eplerenona (NYHA II
y post-infarto). Los diurticos mantienen euvolemia y sntomas y podran
m/m. La combinacin de hidralazina con dinitrato de isosorbide tiene accin
dual, m/m en afro-americanos (NYHA III-IV recibiendo IECAs y
bloqueadores) y en aquellos que no puedan recibir IECAs ni BRAs. La
digoxina se usa en fibrilacin auricular y solo morbilidad; tener precaucin
en insuficiencia renal y evitar K+. La terapia de resincronizacin cardiaca
m/m y se indica si FE 35%, ritmo sinusal, BRIHH (QRS>150 ms) y NYHA
II, III o IV ambulatoria. Los defibriladores-cardioversores implantables se
basan en la frecuencia de fibrilacin ventricular en casos de IC +
miocardiopata (dilatada, isqumica o no); al menos 40 das post-infarto, FE
35%, y NYHA II o III, o antecedente de paro cardaco/taquicardia ventricular
con FE 35% (prevencin 2). El uso de anticoagulantes rutinario no se
recomienda; en cambio los antiagregantes se pueden usar en enfermedad
coronaria e IC. Las estatinas para la IC no aportan beneficio. Los
calcioantagonistas de rutina no se recomiendan. Los suplementos de -3
m/m en NYHA II-IV con FE preservada o no. Finalmente, la intervencin
coronaria percutnea (revascularizacin) en candidatos con enfermedad
coronaria e IC. La secuencia de tratamiento puede verse en anexo I.
TRATAMIENTO DE LA IC CRNICA CON FUNCIN SISTLICA
PRESERVADA: Principalmente paliativo; se centra en el control de la volemia
(diurticos), presin arterial (IECAs, BRAs y bloqueadores), FC,
revascularizacin y manejo de fibrilacin auricular. Los BRAs adems
morbilidad, no se aconseja el uso de rutina de suplementos nutricionales (salvo
3) y se pueden considerar opciones quirrgicas de ser necesario.

CONSIDERACIONES FINALES Y PRONSTICO:

La mortalidad anual flucta entre 10% a 50% dependiendo del control de la IC,
por ello se usa la calculadora basada en The Seattle Heart Failure Model que
ayuda al momento de definir conducta. El trasplante tiene 70% de
supervivencia (5 aos). Para esto, se usan como puente dispositivos de
asistencia ventricular o como terapia. Entre los dos tipos, de flujo pulstil y de
flujo continuo, parece no haber diferencias en supervivencia usados como
puente y existen datos contradictorios en su uso como terapia.
Blue Steel

ANEXO 1
CLASIFICACIONES NYHA Y ACC/AHA
BRAUNWALDS CARDIOLOGY 10 EDITION

CRITERIOS DE FRAMINGHAM Y DE NHANES PARA EL DIAGNOSTICO DE

IC

ANEXO 2
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO GENERAL DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA
FERRIS CLINICAL ADVISOR 2015