Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

Datos Personales del Solicitante

Primer nombre

Segundo nombre

Heverzon
Cdula de Identidad / pasaporte

Primer apellido

Andris

V
E

Camacaro

Sexo

18774517

F
M

Nacionalidad

Soltero(a)

Casado(a)

Divorciado(a)

Lugar de nacimiento

Venezolano

Viudo(a)

Concubino(

Fecha de nacimiento

Puerto Cabello

Nmero de telfono celular

Daza

Estado civil

Si es naturalizado, N Cdula a

27/10/1989

Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta)

Grado de instruccin

04266595232

No Posee

Bachiller

Tcnico Su

Actividad u oficio

Profesin

Obrero y Profesor de Matemtica

Profesor de Matemtica
Datos del Cnyuge

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / pasaporte

Nmero de telfono celular

V
E
Trabaja

Empresa donde trabaja

Nmero de telfono oficina

Actividad u oficio

SI
NO

Domicilio del Solicitante

Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Barrio Andres Castillo

Edificio / conjunto / quinta

Calle Principal

Municipio

220

Ciudad

Iribarren

N. de piso / apartamento / casa

Casa
Estado

Barquisimeto

Zona postal

Lara

3001
Tipo de vivienda

Alquilada

Propia

De un familiar

Hipotecada

Aos en esta direccin

Otra (Especifique):

Cuota mensual o alquiler

Acreedor hipotecario o arrend

9
Actividad Econmica del Solicitante
Relacin Laboral

Dependiente

Empleado

Independiente

Administracin pblica

Antigedad

Cargo que ocupa

10 meses

Ingresos principales

Personal de Apoyo
Otra actividad econmica

SI

NO

Empresa do

Logistica y sum

Administracin Privada

Empresa propia registrada

Especifique:

SI

Libre ejercicio

NO

SI

NO

Direccin de la Oficina
Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Zona Industrial 1

Edificio / conjunto / quinta

Av libertador
Parroquia

centro industrial Libertador

Municipio

Catedral

Iribarren
Zona postal

Barquisimeto

Nmero de telfono 1

3001

N/A

Ciudad

Lara

Nmero de telfono 2 / Fax

Correo electrnico

02512377040

Delichurros@hotmail.com
Datos del Empleo Anterior

Nombre de la empresa

Fecha de ingreso

Fecha de egreso

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nombres

Apellidos

Hector Jos

Camacaro Rodriguez

Cerly del Mar

Camacaro Querales

Nmero de telfono fijo

02512338702

0424545

02512664624

0424557

Referencias Personales
Nombres

Apellidos

Freddy Benjamin

Rivas Urrego

Damaris Daniela

Aranguren Sequera

Nmero de telfono fijo

02512319078

0426209

02514185142

0424576

Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Banco emisor

Mercantil

Antigedad

8 meses

Lmite (Bs.)

5450

Tipo de tarjeta aprobada

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Referencias Bancarias
Banco

Tipo de cuenta

Mercantil

Nme

Corriente

01050140701140105647
Balance Personal
Al:

Activos

Monto (Bs.)

Pasivo y patrimonio

Bs. l 4,500.00

1. Bancos

6.

Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

7.

Tarjetas de crdito

Bs. l 25,000.00

8.

Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

Bs. l 6,000.00

9.

Total pasivos (6+7+8)

2. Cuentas por cobrar

3. Activos fijo
4. Otros activos

Bs. l 35,500.00

5. Total activos (1+2+3+4)

10. Total patrimonio (5-9)

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N 1

Apellidos de adicional N 1

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Nombre de adicional N 2

Sexo

V
E

Edad

Cdula de Identidad / pasaporte

F
M

Parentesc

V
E

Firma de adicional N 1

Firma de adicional N 2

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta

Nmero de cuenta

Ahorro

Corriente

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y acepta

crdito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, p
Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales m
identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, m
capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligacion
con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine

Lugar

Fecha

Firma del solicitante

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada

Captado en

Oficina

Evento

Cdigo de Oficina

Nombre de la O

Promocin Especial
Cliente captado por

Recomendado por

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

Nombres

Cdula de Identidad / Pasaporte

V
E

V
E
Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Observaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural

Vivir Bien

nales del Solicitante

Segundo apellido o de casada

Daza
Estado civil

Cargas familiares

Concubino(a)
Si es naturalizado, N Cdula anterior

Tiempo en el pas

Grado de instruccin

Tcnico Superior

Universitario

Profesin

Profesor de Matemtica
del Cnyuge
Nmero de telfono celular

Nmero de telfono fijo

Ingreso mensual (Bs.)

o del Solicitante
Parroquia

Union
Nmero de telfono fijo

02517711888

o de vivienda

Acreedor hipotecario o arrendador

nmica del Solicitante

Empresa donde trabaja

Logistica y suministros S.R.L

Otros ingresos

Registro Informacin Fiscal (RIF)

n de la Oficina
N de piso / apartamento / casa

N/A
Estado

Lara
Correo electrnico

Delichurros@hotmail.com

l Empleo Anterior
Nmero de telfono fijo

ue no vivan con el Solicitante

Nmero de telfono celular

04245454335
04245571515

cias Personales
Nmero de telfono celular

04262099507
04245764225

otras Tarjetas de Crdito

Tipo de tarjeta aprobada

Condicin

Signature

Titular

Adicional

Signature

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural
Signature

Titular

Adicional

Signature

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural

ncias Bancarias
Nmero de cuenta

01050140701140105647

nce Personal
/

/
Monto (Bs.)

Bs. l 1,000.00

Bs. l 1,000.00
Bs. l 34,500.00
Bs. l 35,500.00

arjeta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2

Parentesco

Sexo

Edad

F
M
Firma de adicional N 2

de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)

a de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones

Saldo a cargar

Mnimo

Total

la Solicitud / Autorizacin

_ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de
rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del
Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los
o, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi
acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados
n crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Huella dactilar

Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Oficinas o Unidad Especializada

Nombre de la Oficina / Unidad

Recomendado por
Apellidos

Cargo

Firma y Sello

Fecha

servaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural

VPAC-FO-032-01/04-15