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EXTRAES DE DOIS PR-MOLARES SUPERIORES NA M OCLUSO DE CLASSE

II: PARMETROS DE DIAGNSTICO E NOVOS RECURSOS NA MECNICA.
EWALDO LUIZ DE ANDRADE
Especialista em Ortodontia
Mestre em Diagnstico Bucal pela F.O.U.S.P.
Doutor em Diagnstico Bucal pela F.O.U.S.P.
Ex-Professor Adjunto de Ortodontia da Universidade Guarulhos (1995-2009)
Coordenador de Cursos de Ortodontia no S.O.E.S.P.

O tratamento da m ocluso de Classe II deve ser diferenciado entre pacientes em

crescimento e pacientes ps-crescimento. Durante a fase de crescimento, todos os recursos
ortodnticos e, principalmente, ortopdicos devem ser utilizados para alcanar um bom
relacionamento entre os maxilares e uma correta ocluso entre os arcos dentrios.
O diagnstico e o plano de tratamento ortodntico iniciam com a definio do padro facial
do indivduo. Podemos dividir em trs os tipos bsicos de padro de perfil facial1

(fig.1),

determinados, principalmente, pelo relacionamento ntero-posterior entre a maxila e a mandbula:

Padro 1: mandbula bem relacionada com a maxila (Perfil Facial Plano)
Padro 2: mandbula retruda em relao maxila

(Perfil Facial Convexo)

Padro 3: mandbula protruda em relao maxila (Perfil Facial Cncavo)

Fig. 1 Os trs tipos bsicos de Padro Facial

Para facilitar o diagnstico e definir o Padro Facial, a cefalometria uma ferramenta til,
precisa e muitas vezes decisiva. Diversas medidas ou anlises cefalomtricas, como o ngulo ANB
ou a Avaliao Wits, podem ser utilizadas. Indicamos, pela facilidade de obteno e confiabilidade, a
Avaliao PlanUSP2 que utiliza somente trs pontos cefalomtricos, com o plano PmA incorporado

maxila e paralelo ao corpo da mandbula e necessitando apenas projetar ortogonalmente o ponto B a

esse plano. O Plano PmA definido pelos pontos: Pm (formado pelo prolongamento inferior da
imagem da fissura pterigomaxilar cruzando com a imagem da linha bi-espinal) e o ponto A na
maxila.

Avaliao PlanUSP
Avaliao PlanUSP analisa a medida da distncia, em milmetros, entre o ponto A e a projeo
ortogonal do ponto B sobre o plano PmA (ponto BB). Sempre que o ponto BB se localizar atrs do
ponto A, o valor ser positivo. Quando o ponto BB se localizar a frente do ponto A, o valor ser
negativo. A avaliao PlanUSP para indivduos com uma boa relao ntero-posterior entre a maxila
e a mandbula de 0 mm com um desvio padro de 2,26 mm, para indivduos com idade ssea de 13
a 18 anos2.
Um indivduo que apresentar um PlanUSP com o valor de +2,3 mm ou maior, provavelmente ter
um perfil facial convexo ou Padro 2. Assim como um indivduo com um valor de PlanUSP de -2,3
mm ou negativamente maior, provavelmente ter um perfil facial cncavo ou Padro 3.

Fig. 2 - Cefalograma destacando a Avaliao PlanUSP

Resumindo os valores obtidos para PlanUSP:

Valor para PlanUSP entre -2,5 e +2,5 mm : Padro de Perfil Esqueltico bom, ou Padro 1.
Valor para PlanUSP maior que +2,5 mm : Padro de Perfil Esqueltico convexo, ou Padro 2.
Valor para PlanUSP menor que -2,5 mm: Padro de Perfil Esqueltico cncavo, ou Padro 3.

POSSIBILIDADES DE TRATAMENTO PARA A CLASSE II DE ANGLE:

1 - CLASSE II NA FASE DE CRESCIMENTO COM PADRO FACIAL 1

O planejamento do tratamento de uma m ocluso de Classe II, com o paciente em
crescimento, deve avaliar a relao ntero-posterior entre a maxila e a mandbula. No caso de um
Padro Facial 1, como as relaes esquelticas e musculares esto em harmonia, o indicado o
movimento ortodntico com a distalizao dos molares superiores para se obter uma relao correta
entre os arcos dentrios. Podemos citar, ento, algumas condutas mecnicas com aparatologia fixa,
indicadas para a correo da Classe II em portadores de um Padro Facial 1:
Barra Transpalatina
A barra transpalatina (BTP) ou arco transpalatal de Goshgarian, registrado pelo autor no
Departamento de Patentes do Governo dos Estados Unidos da Amrica em 1972, foi estudado por
McNamara, Burstone e Baldini3,4,6 e, posteriormente, com uma viso mais clnica por Cetlin5 em seus
trabalhos sobre tratamento sem extraes. Esses autores investigaram anatomicamente a regio do
primeiro molar superior permanente e sua posio ideal, pois cerca de 80% dos casos de Classe II de
Angle apresentavam molares superiores girados para mesial e atresia do arco superior5. Na dentio
mista, a maioria das ms ocluses caracterizada pela rotao mesial dos molares superiores. Barras
palatinas podem ser usadas, inicialmente, para rotacionar molares distalmente ao redor da grande raiz
palatina e, simultaneamente, expanso e torque podem ser prontamente efetuados. de grande
vantagem a correo, com a BTP, da posio anatmica dos primeiros molares permanentes
superiores, na giroverso para mesial, bem como na atresia do arco, promovendo uma expanso da
maxila, pois a sutura palatina ainda no est consolidada. A correo precoce da posio dos
primeiros molares superiores permanentes, durante a dentio mista, promove uma recuperao de

espao para os demais elementos dentrios, facilitando o desenvolvimento de arcos dentrios mais
amplos e bem relacionados entre si e com a face, melhorando a esttica e eliminando os fundos
negros do sorriso. Os ganhos permanentes de uma correo precoce da Classe II com a BTP
contribuiro no desenvolvimento posterior de uma ocluso normal estvel na dentio permanente.
A correo da rotao molar com a BTP ocorre ao redor da raiz palatina e pode, no s promover a
correo da relao molar, mas tambm aumentar o comprimento do arco aproximadamente em 2,0
mm de cada lado. Pode-se obter, simultaneamente, rotao e movimento de distalizao dos molares;
nestes casos a ativao deve ser unilateral para que de um lado ocorra rotao e do outro distalizao.
Alm da funo de manuteno do espao livre de Nance na arcada superior, a BTP tem sido
empregada em vrias mecnicas ortodnticas como recurso auxiliar de ancoragem, apesar de no
haver trabalhos clnicos que comprovem a sua efetividade. Durante a dentio mista vantajosa a
correo, com o auxlio da BTP, do posicionamento dos primeiros molares, pois estes servem como
guia de erupo dos dentes permanentes adjacentes. O emprego na correo precoce de giroverses,
mesializaes e atresia maxilar torna valioso este recurso ortodntico, visto que, o mesmo no
necessita da cooperao do paciente para a obteno dos movimentos dentrios desejados.

Fig. 3 Correo da Classe II em paciente em crescimento portador de atresia do arco dentrio, antes e aps a ativao da BTP

Outros recursos ortodnticos

Para a correo da Classe II na fase de crescimento com Padro Facial 1, temos disponvel
recursos de distalizao como fios super-elsticos, molas, magnetos e dispositivos como o Distal Jet,
Jones Jig, Pendulum e outros. Com o advento da ancoragem com parafusos ortodnticos estes
recursos se tornaram mais eficientes, isto , com a ausncia de perda de ancoragem na regio
anterior.

2 - CLASSE II NA FASE DE CRESCIMENTO COM PADRO FACIAL 2

A criana com Padro Facial 2 apresenta uma discrepncia esqueltica ntero-posterior
que pode ser evidenciada com o ngulo ANB maior que 3,5 graus ou um valor para PlanUSP maior
que 3,0 mm, ambos positivos. Essa mandbula mais curta, em relao maxila, deve ser orientada e
estimulada por tratamentos ortopdicos funcionais, com o auxlio de dispositivos como o Bionator de
Balters, Klamt, Bimler e outros. A indicao pode depender de diversos fatores, como a interposio
labial devida grande sobressalincia encontrada em portadores de discrepncia ntero-posterior
entre a maxila e a mandbula.
A utilizao do Arco Extra Bucal, isoladamente ou associado a uma placa expansora que tambm
proporcione um levantamento da mordida (AEB conjugado), um recurso amplamente citado na
literatura como indicao ao tratamento da m ocluso de Classe II durante o crescimento7.

3 - CLASSE II APS O CRESCIMENTO, COM PADRO FACIAL 1

O indivduo portador de uma m ocluso Classe II e com Padro Facial 1, j na dentio
permanente, tem a seu favor uma boa relao ntero-posterior entre a maxila e a mandbula e a
Classe II pode ser corrigida com dispositivos fixos, como os recursos distalizadores que, com o
advento da ancoragem absoluta dos parafusos ortodnticos, se tornaram mais seguros e mais
eficientes.
4 - CLASSE II APS O CRESCIMENTO, COM PADRO FACIAL 2
O indivduo adulto portador de uma m ocluso de Classe II e com um Padro Facial 2 um
candidato cirurgia ortogntica, que promete oferecer um bom perfil esqueltico e facial com um
bom relacionamento ntero-posterior entre os arcos dentrios. A indicao para a cirurgia ortogntica
pode ser vlida nestes casos de retrognatismo em que o trespasse horizontal for maior de 10 mm,
altura facial maior de 125 mm, comprimento mandibular menor de 70 mm e pognio retrudo mais
de 18 mm da linha nasioperpendicular8.
Como opo de tratamento com compensao dentria existe o mtodo de duas extraes
superiores, que proporciona uma dissimulao da m ocluso de Classe II e que oferece um bom
ajuste entre os arcos dentrios na regio anterior, com uma boa chave de caninos. Ao manter um
relacionamento molar j existente, provavelmente h muitos anos, de Classe II. O mtodo de duas
extraes superiores oferece tambm boa esttica, funo e estabilidade.

Ao comparar-se o tratamento de duas extraes de pr-molares superiores com o tratamento

sem extraes, na m ocluso de Classe II completa (uma cspide inteira), a eficincia na ocluso
final melhor e o tempo de tratamento menor no protocolo com extraes.9 (Janson)
Comparando-se tambm o tratamento de duas extraes de pr-molares superiores com o
tratamento sem extraes, com a utilizao de aparelho Pendulum, em m ocluso de Classe II
completa (uma cspide inteira), a eficincia na ocluso final tambm melhor e o tempo de
tratamento menor no protocolo com extraes.10 (Pinzan-Vircelino)

PARMETROS NO DIAGNSTICO DE DUAS EXTRAES SUPERIORES

Para empreender um tratamento ortodntico com duas extraes superiores, o paciente deve ser
portador de trs requisitos:
1. Classe II de Angle de uma cspide inteira
2. Padro Facial 2 (PlanUSP > 3 mm ou ANB > 3,5)
3. Arco dentrio inferior com discrepncia de modelo zero

1. Classe II de Angle de uma cspide inteira. Atualmente, com os recursos de

ancoragem absoluta que utilizam os parafusos ortodnticos, a correo sem extraes da Classe II de
uma cspide inteira vivel. Mas a distalizao ampla de primeiros e segundos molares superiores
torna-se mais difcil nos casos em que a relao total de Classe II, com grande intercuspidao, j
est instalada desde a ocluso dos primeiros molares permanentes, por volta dos 6 aos 8 anos de
idade. Ser principalmente dificultada nos casos de impossibilidade de instalao dos parafusos
ortodnticos para a ancoragem.
Para uma m ocluso Classe II com apenas meia cspide seria mais indicado o tratamento sem
extraes, agora mais fcil, com a utilizao da ancoragem absoluta.
No caso de duas extraes superiores, a relao molar continua a mesma aps o tratamento,
proporcionando grande estabilidade ntero-posterior entre os arcos dentrios e tambm boa
intercuspidao na regio de pr-molares e caninos.

2. Padro Facial 2 (PlanUSP

> 3 mm

ou ANB

> 3,5). Um indivduo com um bom perfil

facial e com as medidas cefalomtricas equilibradas, portador de um PlanUSP entre -3 a +3 mm ou

um ngulo ANB entre 0,5 e 3,5 graus, possui um bom relacionamento esqueltico ntero-posterior
entre a maxila e a mandbula. Este Perfil Facial solicita uma ocluso de Classe I, com um bom ajuste
entre os molares e pr-molares e com todos os dentes presentes. Para ser possvel oferecer a esse
paciente uma ocluso normal, o ideal seria o tratamento sem extraes ou com quatro extraes.
3. Arco dentrio inferior com discrepncia de modelo zero. Para um indivduo Classe II
com apinhamentos severos no arco inferior seria mais indicado um tratamento com quatro extraes.
Para apinhamentos leves, por volta de -3 mm, se for possvel o bom alinhamento com recursos
diversos, como os desgastes interproximais, o arco inferior poder ser totalmente corrigido,
tornando-se um arco com discrepncia de modelo zero, favorecendo o tratamento com duas
extraes superiores.
O indivduo portador das trs caractersticas acima poder receber um diagnstico
para o tratamento com duas extraes superiores, obtendo uma ocluso aceitvel, com boa esttica,
funo e estabilidade, sem dois dentes superiores, geralmente os dois primeiros pr-molares.
Ancoragem
Toda movimentao ortodntica necessita de uma ancoragem. Desde uma necessidade mnima
at a necessidade mxima de ancoragem que teria como exemplo, a retrao dos dentes caninos e
incisivos nos casos de duas extraes superiores em uma Classe II de uma cspide inteira. Vide os
exemplos mostrados na figura 4 e na figura 5 na pgina 9. A ancoragem pode ser removvel, como o
aparelho extra-bucal ou uma placa de acrlico ou fixa, como o Boto de Nance e os parafusos
ortodnticos, que revolucionaram a ancoragem sendo eficientes, fceis de instalao e confortveis
aos pacientes11,12.

Fig. 4 Incio da retrao dos dentes caninos superiores com parafusos ortodnticos como ancoragem.

Braquetes autoligados e a pesquisa clnica

Os braquetes autoligados so uma evoluo natural e bem-vinda aos elementos de fixao.
a mais bem sucedida inovao no desenvolvimento dos braquetes desde a proposta por Andrews em
1972. A facilidade de operao e o conforto oferecido ao paciente, somados ao maior aproveitamento
dos fios super elsticos, alm do menor atrito aos fios e o maior intervalo entre as consultas, so
conquistas consolidadas. Casos clnicos com autoligados foram apresentados, destacando a no
necessidade incondicional de abertura de espao antecedendo o alinhamento e o nivelamento13. Mas a
grande revoluo na qualidade e no tempo de tratamento deve ser avaliada com cuidado em trabalhos
de pesquisa clnica. Observamos na literatura14 em 2007, que comparando o fechamento de espaos
com braquetes autoligados e convencionais amarrados com fio de ao inoxidvel, no ocorreram
diferenas significativas na quantidade de movimento das ativaes mensais14. Pesquisa publicada
em 201015 realizou uma reviso sistemtica para avaliar diversos efeitos clnicos no tratamento com
braquetes autoligados comparando aos tratamentos com braquetes convencionais. No foram
encontradas evidncias suficientes para indicar vantagens clnicas entre os autoligados e os
convencionais, ou vice e versa15, sugerindo que a diminuio do atrito em braquetes autoligados
passivos observada em laboratrio deve ser melhor pesquisada em trabalhos clnicos.
No mesmo direcionamento dos braquetes autoligados, que facilitam a mecnica, o menor
atrito e que aproveitam as vantagens dos fios super elsticos poderiam existir, como opo, tubos
projetados para pr-molares. Sero mais simples na fabricao e podero ajudar em uma mecnica
que no seja necessria a incluso de molares.
Retrao dos dentes caninos superiores
Nos casos classe II com duas extraes de primeiros pr-molares superiores, uma vantagem
a retrao dos dentes caninos precedendo a retrao dos dentes anteriores. Essa conduta em duas
fases necessita de menos ancoragem e facilita a colocao do canino superior, na sua exata posio,
ocluindo com os dentes caninos e primeiros pr-molares inferiores, posio esta que estava
anteriormente ocupada pelos primeiros pr-molares superiores extrados. (Figs. 4 e 5)
Retrao anterior
Para um melhor controle vertical e inclinao dos dentes anteriores durante a retrao e
pesquisas clnicas14,15 observando a existncia de atrito ou oposio ao movimento, semelhante entre
braquetes autoligados passivos e braquetes convencionais amarrados com fio de ao, aumentam as
vantagens da utilizao de arcos de retrao com alas em T (Fig. 5). Com a oferta de fios mais
resilientes e que possam ser deformados, como a liga com titnio e molibdnio, TMA da ORMCO ,

a utilizao do arco de retrao anterior com alas em T, alm de oferecer zero de atrito ao
movimento, se torna mais eficiente e biocompatvel.
CASO CLNICO
O caso inicial (Fig. 5) apresentava uma paciente do gnero feminino, com 17 anos exatos de
idade cronolgica, portadora de m ocluso de Classe II completa (uma cspide inteira), com falta de
espao para os dentes caninos superiores, mordida profunda, dentes anteriores superiores inclinados
para lingual e arco dentrio inferior sem apinhamentos (discrepncia de modelo inferior igual a zero).
Na avaliao cefalomtrica inicial da relao ntero-posterior entre a maxila e a mandbula
observava-se um ngulo ANB igual a 4,3 graus e um PlanUSP de 4,1 mm, revelando uma
mandbula retruda em relao maxila, confirmando perfil convexo e Padro Facial 2.

Fig. 5 Retrao anterior com utilizao de alas em T, em arcos pr-fabricados.

Como a paciente apresentava os trs requisitos para um protocolo de duas extraes

superiores (Classe II completa, Padro Facial 2 e arco inferior perfeito), e no apresentava mais
crescimento significativo, foram extrados os dois primeiros pr-molares superiores. Previamente foi
montado o aparelho fixo superior, utilizando como ancoragem o aparelho extra-bucal, que em
pesquisa clnica se mostrou to eficiente quanto os mini parafusos ortodnticos12. Atualmente,
sempre que possvel, mais indicado a colocao de parafusos ortodnticos para a ancoragem
durante a retrao dos dentes caninos e posterior retrao dos dentes anteriores, pela no necessidade
de colaborao do paciente12. Aps a retrao dos dentes caninos superiores utilizou-se o arco de
retrao anterior pr-fabricado com alas em T e fio TMA para a retrao dos quatro incisivos

10

superiores. Arco este que, com as alas em T, permite um bom controle vertical (intruso) durante a
retrao e sem atrito durante o movimento.
Este artigo procurou contribuir, aos que iniciam nossa especialidade, para o diagnstico bem
sucedido em um tratamento com condutas irreversveis como extraes de dois pr-molares
superiores. Acreditamos serem estes os parmetros mais importantes, sem esquecer um nmero
grande de outras variveis como a altura facial e a proporo entre outras estruturas esquelticas que
em casos especficos ou atpicos devero ser analisados de uma forma individualizada.
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