MEDICINA III: ENDOCRINOLOGA

-1-

MOTZU

CESAR DELGADO TORRES

Zona glomerular: 15%

1. Secresin Pulsatil

Zona fascicular:75%

2. Ritmo circadiano

Zona reticular: 10%

3. Respuesta al stress
4. Retrocontrol negativo

Sobreimpuesto a la secrecin episdica por la

amplitud de los pulsos.
Cortisol aumenta a las 3-5 horas del sueo y su
pico es horas antes y una hora despes de
despertar.
Variabilidad individual: patrn de sueo,
exposicin luz-oscuridad, ingesta alimentaria

Estimula en el hipotlamo la libercin de

CRH y ADH
Estres fsico: Ciruga, Hipoglicemia, Fiebre,
Trauma severo, ejercicio, fro, etc.
Estrs psquico

-2-

MEDICINA III: ENDOCRINOLOGA

MOTZU

EJE HIPOTALAMO-HIPOFISO-SUPRARRENAL
NPV
CRH : estrs

Corticotropo

ACTH

CORTISOL

:estrs

Corteza

41 aa
Vida media larga: 26 min
Potencian su secrecin: ADH y
angiotensina II
Inhiben su secrecin: oxitocina y ACTH
Neuronas CRH: ncleo paraventricular con
extensin a la eminencia media
Tambin es producida por la placenta

Sintetizada y secretada por corticotropo

39 aa
Porcin aminoterminal (1-18):responsable de
accin biolgica
Patrn secretorio de -LPH, -endorfinas y
porcin aminoterminal(1-131) es similar a ACTH
(aumentan en stress)
Vida media corta: 7-12 min
Secrecin episdica

Aumento de ACTH en el estress :

mediado por vasopresina y CRH
Niveles fisiolgicos de cortisol no inhiben
respuesta de ACTH al stress
Glucocorticoides exgenos inhiben
respuesta al stress

Familia de citocromo P450 oxigenasas:

scc, c17, c21, c11, 17,20 lyasa.
P450aldo: 11hidroxilasa, 18 hidroxilasa,
18 oxidasa
Zona glomerulosa: carece de P450c17
Zonas fascicular y reticular: carecen de
P450aldo

ACTH (1-39)

NH2 (1-131

MSH

CLIP
18-39

1-13

B LPH (1-91)
LPH
1-58

endor
61-91

MSH

ME

41-58

61-65

Zona glomerular: Sistema ReninaAngiotensina-Aldosterona

Zona fascicular y reticular: ACTH

Colesterol

Pregnenolona

Progesterona

P450scc
p450c17

p450c17

17 OH pregnenolona

3hsd/isom

P450c21

11 deoxicortisol

P450c11

Corticosterona

DHEAS

p450c17

17OH progesterona

p450c17
P450c21

Deoxicorticoxterona

SK

DHEA

P450c11

Cortisol

Androstenediona

-3-

MEDICINA III: ENDOCRINOLOGA

Colesterol
Pregnenolona
11 deoxicorticosterona
11hidroxilasa (P450 aldo)
Corticosterona
18 hidroxilasa (P450 aldo)
18 hidroxicorticosterona
18 oxidasa

(P450 aldo)

MOTZU

1. Gluconeognesis, aumento de la
produccin heptica de glucosa,
disminuye captacin y metabolismo de
glucosa muscular.
2. Disminuye sntesis proteica muscular y
aumenta liberacin de aa
3. Aumenta liplisis en tejido adiposo

Aldosterona

1. Inhibicin de fibroblastos, colgeno y tej.

Conectivo
2. Inhibicin de formacin sea
3. Estimulacin de resorcin sea (aumenta
excrecin de hidroxiprolina)
4. Potencia accin de PTH y Vitamina D3 en el
hueso
5. Reduce absorcin intestinal de calcio
6. Aumenta excrecin urinaria de calcio

1. Acelera desarrollo de rganos fetales

2. Inhibe crecimiento de nios (en exceso
por inhibicin de GH)
3. Aumenta liberacin de PMN
4. Disminuye linfocitos, monocitos y
eosinfilos de circulacin
5. Disminuye migracin de clulas
inflamatorias a la lesin

6. Retencin de sodio, excrecin de potasio,

aumento de la PA (receptores
mineralocorticoides)
7. Efectos farmacolgicos en SNC: euforia,
depresin, psicosis, disminucin de memoria,
aumento de apetito, insomnio, disminucin de
libido
8. Incrementa tono intraocular (dosis
farmacolgica)

1.
2.
3.
4.

5.

Cortisol srico (8 AM)

Cortisol libre urinario
Pruebas de supresin con dexametasona
Evaluacin de la reserva pituitario-adrenal
Prueba de estimluacin con ACTH
Prueba de metirapona
Prueba de hipoglicemia insulnica
Prueba de estmulacin con CRH
DHEA, DHEAS y Androstenediona sricos

INSUFICIENCIA ADRENAL

PRIMARIA O ENFERMEDAD DE ADDISON

SECUNDARIA.

Destruccin o dao de glndulas suprarrenales.

Alteracin de la funcin hipotlamo hipofisaria:

Dficit de ACTH parcial o total.

Tras glucocorticoides ectpicos
Tras la eliminacin de Sndrome de Cushing endgeno
Hipotlamo hipofisaria.
Tumor, infeccin, radiacin, ciruga, isquemia,
trauma.

-4-

MEDICINA III: ENDOCRINOLOGA

MOTZU

INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA. CAUSAS

ADRENALITIS AUTOINMUNE: Aislada o poliglandular.

ADRENALITIS INFECCIOSA:
Granulomatosa (TBC), micosis sistmicas, HIV, sarcoidosis,
amiloidosis, criptococosis, toxoplsmosis. S de kaposi, CMV.
HEMOCROMATOSIS.
HEMORRAGIAS BILATERALES: sepsis, meningococo,
anticoagulados.
NEOPLASIAS METASTSICAS (>90 %) pulmn, mama.
ADRENALECTOMA BILATERAL
MEDICACIN (Solo si dosis es alta y hay glndula en riesgo)
Disminuyen esteroidogenesis: ketoconazol, glutetimida.
Aumentan la depuracin: rifampicina, megestrol, Inh de ACTH.

ADRENALITIS AUTOINMUNE
Se observan desrdenes de la inmunidad rgano espcifica.
Presencia de Acs contra glndula adrenal en el 65% de los
casos.
Presencia de Acs contra otros rganos endcrinos.
Acs. con accin citoptica y/o accin inhibitoria
enzimtica: Acs P450c21 y la 21 hidroxilasa.
Los Acs pueden desaparecer y mejorar la funcin de la
glndula
Antignos adrenocorticales:
Citocromo P450c17 (17 hidroxilasa)

INSUFICIENCIA POLIGLANDULAR
AUTOINME TIPO I

Se presenta en la infancia y es frecuentemente familiar con herencia

autosmica recesiva.
Hipoparatiroidismo y Candidiasis Mucocutanea.
Desarrollo posterior de insuficiencia adrenal en el 95% de los casos.
Se asocia a alopecia, vitiligo, sndrome de mala absorcin, enfermedad
tiroidea autoinmune, hipogonadismo, hepatitis crnica activa y anemia
perniciosa.
Alteraciones en el esmalta dentario, uas y cornea.
60% de los enfermos presentan 3 a 5 componentes del sndrome
Los procesos pueden presentarse hasta la 5ta dcada de la vida.

INSUFICIENCIA POLIENDOCRINA
AUTOINMUNE TIPO II
Sndrome de Schmidts
Primeros aos de la edad adulta
Herencia autosmica dominante ligada al HLA b8, DR3,
DR4 (cromosoma 6)
Asociacin de insuficiencia adrenal, tiroiditis autoinmune
y diabetes mellitus tipo 1 (100%, 70%, 50%). Se asocia a
hipogonadismo en 5-50% sobre todo en mujeres.

INSUFICIENCIA POR TBC

Su incidencia a disminuido en paises en desarrollo.
Los enfermos suelen ser varones de edad superior a 40
aos.
Evidenica de infeccin de otros rganos: pulmon, intestino,
rion.
Glndulas aumentadas de tamao, granulomas caseosos
(TAC)
Calcificaciones en Rx de abdomen.
Destruccin de la glndula es lentamente progresiva.
Deficiencia hormonal con compromiso mayor del 85
90%

Signos.
Perdida de peso
Hiperpigmentacin
Hipotensin < 110 la sistlica.
Vitiligo

100%
94%
88-94%
10-20%

Sntomas:
Debilidad,cansancio, fatiga.
Anorexia.
Sntomas gastrointestinales.

100%
100%
92%

Nausea,
Vmitos
Estreimiento.
Dolor abdominal.
Diarrea.

Apetencia por la sal.

Desvanecimiento postural.
Dolor en articulaciones y msculos.

16%
12%
6 13%

MEDICINA III: ENDOCRINOLOGA

-5-

MOTZU

LABORATORIO.

Disturbios electrliticos.
Hiponatremia
Hiperkalemia.
Hipoglicemia

92%
88%
64%
6%

Uremia
Anemia
Eosinofilia.

55%
40%
17%

Cortisol srico 8am ( 8am: >10 ok, > 18 ok en hospitalizados)

Cortisol libre urinario. ( < 10 ug /da)
Test de hipoglicemia. 0,1 UI/kg dosar cortisol , ACTH y aldosterona,
Test de ACTH. Cosintropin: 0,25 mg IV o IM.
Acs antiadrenales.

TRATAMIENTO

Hidrocortisona, prednisona.

9 alfa fludrocortisona. 100ug

DHEA-S

SINDROME DE CUSHING

FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE CUSHING

ENDGENO

ACTH DEPENDIENTE ( exceso de ACTH) ( 80% )

Enfermedad de Cushing (70 80%) Tumor pituitario

Sndrome de ACTH Ectpico: carcinoide (1520%)
Sndrome de CRH ectpico: carcinoide (< 1%)
Sndrome de Pseudo Cushing (depresin, alcoholismo)

ACTH INDEPENDIENTE ( Autonoma adrenal ) ( 20 % )

Tumores adrenocorticales:
Adenomas (> 50%) y carcinomas.
Hiperplasia micronodular bilateral
Hiperplasia macronodular bilateral

Manifestaciones dependientes de la exposicin excesiva inadecuada y

prolongada de corticoides.
Origen:
Endgeno: origen interno: 80 % mujeres, edad: 20-40a
Exgeno: de origen externo
Historia:
1989 se cree fue descrito por primera vez por Sir William Osler
1912 colegas de Osler y Harvey Cushing reportaron una mujer de 23
aos ( Minnie G) con obesidad, hipertricosis y amenorrea
1928 Sndrome causado por tumor neuroendocrino
1932 Harvey Cushing describe el sndrome. Se postulo que el
sndrome poliglandular fue causado por una disfunn pituitaria (
basofilismo pituitario) Johns Hopkins Hosp.

FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE CUSHING:

ACTH DEPENDIENTE: ENFERMEDAD DE CUSHING
Tumor pituitario de clulas
corticotrofas: monoclonal
Hipotlamo
Microadenoma ( %)
CRH

(-)

Pituitaria
ACTH

(-)

10% de microadenomas no
incrementan cortisol post CRH
(falta de R? O falla post R?)

Adrenal

( Hiperplasia)

Cortisol

Macroadenomas raros.
Hiperplasia y carcinomas
extremadamente raros
Pruebas:
Estmulo CRH : aumento de ACTH
y cortisol

DEXAMETASONA: Incompleta
supresin de ACTH y cortisol
Hipersecresin de CRH causa
hiperplasia y no adenomas

MEDICINA III: ENDOCRINOLOGA

-6-

MOTZU

FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE CUSHING

ACTH DEPENDIENTE: SINDROME DE ACTH ECTOPICA

Carcinoide bronquial y
carcinoma de pulmn de clulas
pequeas (75 % )

Otros: carcinoide timico o

pancreatico, carcinoma medular de
tiroides, feocromocitoma y otros
tumores neuroendcrinos.

Hipotlamo
(-)

CRH

Pituitaria
(-)

ACTH

Adrenal

( Hiperplasia)

Cortisol

ACTH

Ms frecuente en varones
Pruebas:
Estmulo DEXA: no se suprime
ACTH
NOTA: 50% de carcinoides
bronquiales suprimirian ACTH
a altas dosis de glucocorticoides
(clulas tumorales tienen GCR)

FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE CUSHING

ACTH DEPENDIENTE: PSEUDO CUSHING

Hiperactividad del eje

Hipotlamo
CRH

(-)

Adrenal

(-)

Pituitaria
ACTH

Cortisol

Desrdenes no endocrinos con

algunas de las manifestaciones
clinicas y bioquimicas del S.
Cushing.
Depresin, alcoholismo.
Desrdenes depresivos mayores >
80% tienen secresin de cortisol
anormalmente regulada
Hipersecresin de cortisol es
usualmente mnima
Desaparece con la desaparicin
de la depresin.

SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS EN EL S. DE CUSHING

FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE CUSHING
ACTH INDEPENDIENTE: TUMOR ADRENOCORTICAL

Hipotlamo
CRH

ACTH

(-)

Pituitaria

Adenomas y carcinomas

Adenoma secreta + cortisol

Carcinoma:
relativamente ineficaz para secretar
cortisol
+ capacidad para produccin de
andrgenos: virilizacin.

(-)

Adrenal
( Tumor)

No hay evidencia que la hiepersecresin

de ACTH produscan tumores adrenales

Cortisol
(Andrgenos)

MAP. 29 aos, fascies de Sndrome de Cushing. CLU: 900mg 24. Test 1mg dexa
11pm. No suprime > 25ug. HTA.

Sndrome de Cushing. Estrias rojo vinosas en regin poplitea.

Presenta dems en axilas. No hay estrias en abdomen.

Generales:
Obesidad central,
Almohadilla grasa supraclavicular
Jiba dorsal
Debilidad proximal muscular
Hipertensin
Cefalea
Desordenes psiquiatricos: depresin y otros
Piel:
Estrias prpuras > 1 cm
Equimosis espontaneas
Pletora facial
Adelgazamiento de la piel
Hiperpigmentacin, Acn*, Hirsutismo*
Aumento de la frecuencia de infecciones , micosis drmicas

Sndrome de Cushing. Jiba dorsal.

-7-

MEDICINA III: ENDOCRINOLOGA

MOTZU
TEST DIAGNOSTICOS :
TEST DE SCREENING CONFIRMATORIOS

TEST DIAGNOSTICOS: SCREENING:

Cortisol libre urinario de 24 horas:

Secresin normal: < 90 ug / 24 horas
Sensibilidad: 95 100 %
Especificidad: 98 %
Valores diagnsticos: > 250 300 ug / d.
Falsos positivos: causas no Cushing de hipercortisolemia
Falsos negativos: falla renal
Cortisol 8 am post 1 mg de dexametasona a las 11 pm:
Secresin normal de cortisol: < 5 ug/ dl
Sensibilidad: 98 %
Especificidad: 70 80 %
Falsos positivos: hipercortisolemia no Cushing, artefactos
laboratoriales.
Falsos negativos: falla renal, falla heptica.

RITMO CIRCADIANO DE CORTISOL

Determinacin de cortisol: 16 h, 22 h, 00h, 2 h y 6 h
Se rompe ritmo circadiano. Cortisol persistentemente alto
Nivel de cortisol media noche > 1.8 ug / dl altamente sensible.
TEST DE LIDDLE( Supresin con dexametasona 2 mg )
Dexametasona 0.5 mg c 6 horas x 48 horas
Determinacin de CLU post dexa : > 36 ug / da indica Cushing.
Sensibilidad: 56-69% . Especificidad 74-100%
TEST CRH / DEXA.
Dexametasona 0.5 mg c 6 h x 2 das luego CRH 1 ug/kg IV ( 8am)
Medir cortisol plasmtico a los 15 min
Valor normal: cortisol < 1.4 ug/ dl.
Sensibilidad: 100 %
Especificidad: 100 %

Mujer 29 aos. Sndrome de Cushing. TAC posible microadenoma.

Mujer 29 aos. Sndrome de Cushing. TAC posible microadenoma.

TRATAMIENTO: SIND DE CUSHING POR TUMOR ADRENAL

ENFERMEDAD DE CUSHING: TRATAMIENTO

Enfermedad de Cushing

Cirugia transesfenoidal

80 % curado

20% no curado

Nios,
frtilid.
Otros

Adenomas curados
Hiperplasias curadas
(reseccin bilateral)

Carcinoma recurrente

45 85 % curados

100 % curados

(* AL, Co60, Photon knife,GammaKnife)

progresin
Inhib. de enzimas adrenales

Adrenalectoma total bilateral

TRATAMIENTO: SIND DE CUSHING POR ACTH 0 CRH

ECTOPICA

Remisin

15 55 % no curados

Cx de tumor recurrente

Irradiacin pituitaria*

carcinomas no curados

total

Reseccin del tumor

Reseccin quirrgica del tumor

Benigno (<10%) curado

Sindrome controlado

Malignos ( > 90%) no curado

o no resecables
Inhib. de Enz. adrenales
no control
Adrenalectoma Qx o mdica

Monitoreo CLU
Sndrome curado

Snd. de Cushing controlado

MEDICINA III: ENDOCRINOLOGA

-8-

MOTZU

Insuficiencia metablica aguda, que amenaza la

vida, producida por la produccin insuficiente de
cortisol por las glndulas suprarrenales durante el
estrs.

SINTOMAS Y SIGNOS
Insuficiencia suprarrenal primaria: estigmas de Addison.
Insuficiencia suprarrenal secundaria: estigmas de hipopituitarismo.
Uso de corticoides. Estigmas de Cushing, enfermedad que requiere
corticoides.

ESTUDIO LABORATORIAL.

SINTOMAS EXACERBADOS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

PREEXISTENTE.

Nausea, vmitos, diarrea.

Astenia.
Dolores muy intensos en abdomen, zona lumbar o muslos.
Colapso vascular perifrico.
Hipotermia o hipertermia
Infeccin acompaante.
Pacientes con terapia glucocorticoidea crnica o de mantenimiento pueden
no exhibir severa deshidratacin sino hasta que esten en fase terminal
puesto que la secrecin mineralocorticoidea esta preservada.

TRATAMIENTO.

Diagnstico oportuno.
Tratamiento inmediato
Corticoides
Hidratacin

Tratamiento de enfermedad subyacente.

DESENCADENANTES
Infeccin
Septicemia
Trauma.
Prdida salina, hipersudoracin.
Destruccin hemorragica aguda de la glndula suprarrenal.
Terapia anticoagulante o desrdenes de la coagulacin en
presencia de enfermedad subyacente que eincrementa la actividad
adrenocortical.
Rpida deprivacin de esteroides en pacientes con atrofia
suprarrenal o uso crnico de esteroides
Hiperplasia suprarrenal.
Agentes farmacologicos capaces de inhibir la sinteisi esteroidea
(ketoconazol) o frmacos que incrementan el metabolismo
esteroideo (rifampicina, fenitoina) con reserva suprarrenal
disminuida.

Cortisol sanguineo ( antes de iniciar tratamiento)

Hiponatremia < 130
Hiperkalemia > 5
Proporcin Na/K: < 30/1
Nitrogeno uerieco aumentado.
Hipoglicemia.
Acidosis metablica.
Leucopenia, linfocitosis relativa, eosinofilia.

Periferie:

En hospital.

Dexametasona 4 mg EV y acudir a hospital.

Primer da.
Hidrocortisona 100 mg EV bolo stat.
Hidrocortisona 100 mg c 8 h en infusin x 24 horas.
Suero salino 2 a 4 litros en 24 horas.
Suero glucosado 1 2 litros en 24 horas.
Control del estado general, signos vitales, PA, diuresis, Na, calcio.
Disminuir dosis en 1/3 por da, agregar fludrocortisona cuando dosis de
hidrocortisona sea menor a 100 mg x da.