O que (significado):

Homeostase a condio de relativa estabilidade da qual o organismo necessita para realizar suas funes
adequadamente para o equilbrio do corpo. Homeostasis: palavra de origem grega, cujo significado j
define muito bem o que vem a ser: homeo- = semelhana; -stasis = ao de pr em, estabilidade.

Caractersticas

Apesar de mudanas que possam vir a ocorrer no organismo, internamente ou externamente, a

homeostase a constncia do meio interno (lquido intersticial). Conservando-se em temperatura
adequada (37 C) ela garante que as trocas necessrias para o corpo ocorram; e, assim, as clulas do corpo
se desenvolvem.

Funes

Os responsveis pelo controle da homeostase so o sistema nervoso e as glndulas endcrinas. Por

exemplo, a insulina (que um hormnio) age na reduo dos nveis de glicose, quando ele est muito
alto. Outro exemplo: No caso de aumento de temperatura do corpo, as glndulas sudorparas so levadas a
liberar mais suor; pois recebem o comando dos impulsos nervosos; dessa forma, o corpo esfriado.

Exemplos
A homeostase ocorre em todo o organismo. Seguem alguns exemplos:
- No sistema circulatrio: aqui podemos observ-la desde seu incio, ainda nos processos de contrao e
relaxamento alternados do corao, onde o sangue enviado a todo o corpo, chegando at aos capilares,
onde, por fim, ocorrem as trocas. Nessa etapa, os nutrientes e oxignio so transferidos ao lquido
intersticial, e, por meio deste, so transferidos os resduos celulares para o sangue. Ento, as clulas,
absorvem esses nutrientes e oxignio e depositam seus resduos nesse lquido.
- Na manuteno do nvel de glicose no sangue: por este equilbrio que o crebro e todo o corpo so
mantidos. Pois quando a glicose est abaixo do nvel, isso pode causar danos, como inconscincia ou at
mesmo a morte. J o contrrio muita glicose no sangue pode prejudicar os vasos sanguneos e
provocar grande perda de gua pela urina.
Curiosidades
Um corpo em homeostase tem uma grande capacidade de se regenerar. Pois um organismo em equilbrio
garante boa sade. Dois fatores, entre vrios outros, que interferem nesse equilbrio so: comportamento e
ambiente. A gentica tambm, porm, pode ser influenciada pelos fatores j citados.

Levar um estilo de vida que contribua com a sade, evitando uso de substncias nocivas ao organismo
(ex.: lcool, cigarro, drogas), cultivando bons hbitos alimentares, atividade fsica e at a sua forma de
enxergar a vida, pode contribuir muito para uma tima sade e bem-estar.

Mecanismo homeosttico
Um dos conceitos comumente usados na fisiologia a palavra homeostase ou homeostasia. Este conceito
nada mais quer dizer do que a manuteno das condies estveis, constantes, no meio interno, a fim de
que haja equilbrio funcional. E, com o perfeito funcionamento de todos os sistemas, consegue-se a
homeostasia. Quando esse equilbrio desestruturado, o organismo lana mo de mecanismos autoreguladores para voltar ao estado inicial. Dentre esses mecanismos dois devem ser entendidos, pois so
muito
usados
nos
demais
captulos.
Vejamos:

1 Feedback negativo
A palavra feedback pode ser entendida, no portugus, como dar resposta ou dar um retorno, ou
simplesmente realimentao ou retroalimentao. Na aplicao funcional orgnica, o feedback negativo
pode ser assim explicado: conjunto de respostas produzido pelos sistemas orgnicos frente a um
desequilbrio, cuja manifestao (resposta) no sentido de suprimir (diminuir) os efeitos que geraram o
desequilbrio. Portanto, o fato de ser negativo lembra a ideia de diminuir, eliminar, o desequilbrio a fim
de retornar homeostasia de forma contrria quela que deu incio instabilidade. Sendo assim, as
respostas so contrrias quelas que fazem o desequilbrio.
Observao: a resposta sempre contrria ao estmulo que produz o desequilbrio; por isso negativo!
Normalmente um bom mecanismo de compensao.
Exemplo: quando a presso arterial eleva-se alm da normalidade, o organismo inicia a ativao de
mecanismos que atuam em diferentes locais do corpo com o objetivo de diminuir a presso, assim, faz um
feedback negativo. Todavia, se a presso arterial diminui alm dos limites aceitveis, ento outros
mecanismos so acionados para produzir a elevao da presso; isso tambm feedback negativo.

2 Feedback positivo
Pode ser entendido como o conjunto de respostas produzido pelos sistemas orgnicos cujo resultado
soma-se ao desequilbrio inicial, ou seja, fortalece o desequilbrio que gerou a instabilidade. O fato de ser
positivo d a ideia de somar-se, aumentar as respostas que produzem a desequilbrio inicial. Porm, isso
no significa que ele um mecanismo ruim e que produz a destruio orgnica, h situaes em que, de
fato, ele destrutivo, mas h outras em que ele essencial. Vejamos o exemplo: as contraes uterinas
iniciam-se sutilmente para produzir a expulso do concepto e tendem a aumentar. Logo, a resposta
somada dos estmulos de contrao da musculatura uterina que tornam as contraes cada vez mais
potentes e permitem a expulso do concepto via baixa (parto normal).
1 - Qual a definio de insuficincia renal aguda (IRA)?

Define-se IRA como a reduo abrupta da taxa de filtrao glomerular, que evolui ao longo de horas ou
dias, resultando em incapacidade de eliminar metablitos e de manter o equilbrio hidroeletroltico e
cido-bsico.
Embora no haja uma definio laboratorial universalmente aceita, uma das mais usadas a que
considera como IRA o aumento da creatinina, em um perodo de at duas semanas, de 0,5 mg/dl se o seu
valor basal for menor que 2,5 mg/dl ou de mais de 20% em relao ao valor basal, se este for superior a
2,5 mg/dl.
2 - Qual a incidncia de insuficincia renal aguda (IRA)?
A IRA mantm-se como importante condio clnica, afetando entre 5% e 7% de todos os pacientes
internados e 30% dos internados em UTI. Apesar de avanos no conhecimento da fisiopatogenia e do
estabelecimento de medidas preventivas eficazes, a incidncia permanece inalterada, em parte pela
presena de populaes mais idosas e de maior gravidade, em parte pelo impacto de novos
medicamentos, tratamentos e procedimentos diagnsticos nefrotxicos.
3 - Qual a mortalidade da insuficincia renal aguda (IRA)?
A IRA associa-se a grande morbidade e, semelhana do que ocorre com a incidncia, a mortalidade
permanece elevada e inalterada nos ltimos 50 anos. O desenvolvimento de IRA determina aumento da
mortalidade de qualquer condio clnica. Considerando-se todos os casos de IRA, inclusive os mais
leves, a taxa de bito fica em torno de 20%. Entre os pacientes mais graves, ou seja, aqueles com
creatinina acima de 3 mg/dl e os que necessitam de dilise, ela sobe para 40% a 50%. Em pacientes
internados em UTI, a taxa de bito varia de 50% a 70%.
Apesar do impacto da IRA na sobrevida dos pacientes, eles geralmente morrem pela condio de base ou
suas complicaes, como sepse, falncia mltipla de rgos, choque circulatrio, visto que o tratamento
substitutivo, a dilise, bastante efetivo.
4 - Como classificada, do ponto de vista de sua fisiopatologia, a insuficincia renal aguda (IRA)?
A IRA classificada em:

pr-renal: condies que determinam hipoperfuso renal, mas sem comprometer a integridade de
seu parnquima;

renal: condies que lesam estruturas funcionais renais, como glomrulos, tbulos, vasos ou
interstcio.

ps-renal: quando h obstruo das vias urinrias entre o meato uretral externo e o colo vesical,
ou quando h obstruo ureteral bilateralmente ou unilateralmente em paciente com rim nico.

5 - Quais so as principais etiologias da insuficincia renal aguda (IRA) pr-renal?

Hipovolemia

hemorragia,

desidratao,

queimaduras extensas,

perdas gastrointestinais: nuseas, vmitos, drenagens cirrgicas,

perdas renais: diurese osmtica, uso de diurticos,

seqestro: pancreatite, peritonite, politrauma, queimadura, hipoalbuminemia grave.

Dbito cardaco baixo

insuficincia cardaca,

embolia,

arritmias,

valvopatias,

tamponamento cardaco.

Alterao na relao entre resistncia vascular sistmica e renal

vasodilatao sistmica: sepse, anti-hipertensivos, anafilaxia, anestsicos,

vasoconstrio renal: anfotericina B, ciclosporina, noradrenalina, adrenalina, hipercalcemia,

sndrome hepatorrenal

Hipoperfuso renal por comprometimento das respostas auto-reguladoras

uso de inibidor da cicloxigenase e de inibidor da enzima conversora de angiotensina

Sndrome de hiperviscosidade

mieloma,

policitemia,

macroglubulinemia.

6 - Quais so as principais etiologias da insuficincia renal aguda (IRA) renal?

Necrose tubular aguda (NTA)

induzida por isquemia: quando a reduo da perfuso renal ocorre em intensidade ou durao
suficientes para levar a morte celular, ou seja, trata-se da continuidade do processo fisiopatolgico
da IRA pr-renal,

induzida por toxinas: antibiticos (aminoglicosdeos, vancomicina, anfotericina B), contrastes

iodados, mioglobina, hemoglobina, quimiterpicos (cisplatina).

Doenas de vasos renais de grande calibre

artria renal: trombose, embolia, disseco, vasculite, placa ateromatosa,

veia renal: trombose, compresso.

Doena da microcirculao renal e glomrulos

glomerulonefrites,

vasculites,

toxemia da gravidez,

sndrome hemoltica-urmica,

prpura trombocitopnica trombtica,

hipertenso acelerada,

coagulao intravascular disseminada.

Doenas tbulo-intersticiais

alrgicas: antibiticos (betalactmicos, rifampicina, sulfas, trimetoprima), antiinflamatrios nohormonais, captopril,

infeco,

infiltrao: linfoma, leucemia, sarcoidose,

idioptica.

7 - Existem fatores de risco para o aparecimento da insuficincia renal aguda (IRA)?

Sim. So situaes clnicas em que a capacidade de resposta s agresses ao rim est comprometida,
havendo, portanto, aumento da susceptibilidade injria. Nestes grupos de pacientes, algumas situaes,
especialmente de hipoperfuso, que seriam facilmente toleradas, acabam por desencadear episdio de
IRA. A identificao dos fatores de risco importante pois exatamente neste grupo que as medidas
preventivas devem ser adotadas, como tambm a monitorao laboratorial da funo renal, frente a um
episdio potencialmente causador de IRA, para o diagnstico precoce. So considerados fatores de risco
para IRA:

diabete, idade superior a 65 anos, IRC prvia, reduo volume circulante efetivo: doente crtico,
insuficincia cardaca congestiva, desidratao, cirrose, sndrome nefrtica, ictercia, mieloma
mltiplo, doena arterial.

8 - Quais so as principais etiologias da insuficincia renal aguda (IRA) ps-renal?

A IRA ps-renal ocorre quando h obstruo das vias urinrias que traga repercusso aos dois rins ou a
um rim nico. O mais comum a obstruo no colo vesical, que pode se dar por doena prosttica,
bexiga neurognica ou uso de agentes anti-colinrgicos. Condies menos comuns incluem obstruo por
cogulos, clculos, uretrite com espasmo, obstruo ureteral intraluminal, por infiltrao da parede ou por
compresso externa (ligadura, tumor ou abscesso).
9 - Qual a fisiopatologia da insuficincia renal aguda (IRA) pr-renal?
A IRA pr-renal ocorre nos estados de hipoperfuso. A queda da presso arterial estimula os
barorreceptores do seio carotdeo e os cardacos, que respondem com ativao dos sistemas simptico e
renina-angiotensina-aldosterona. Aumentam-se os nveis de noradrenalina, angiotensina II e vasopressina,
que, em conjunto, determinam reduo do fluxo para pele, msculo e territrio esplncnico, priorizando a
perfuso cerebral e cardaca. Com a reduo da perfuso esplncnica, a perfuso renal e a taxa de
filtrao glomerular sero preservadas por mecanismos compensatrios: vasodilatao da arterola
aferente (mediada por xido ntrico e prostaglandinas) e vasoconstrio da arterola eferente (mediada
pela angiotensina II).
Quando os mecanismos compensatrios so sobrepujados, em geral com presso sistlica menor que 80
mmHg, d-se a IRA pr-renal. A IRA pode ocorrer mais precocemente em idosos, em pacientes j com
comprometimento renal por hipertenso ou diabetes, em uso de inibidores de cicloxigenase e/ou
inibidores da enzima conversora da angiotensina. Quando a hipoperfuso mais grave ou mais
prolongada, pode evoluir para forma renal necrose tubular aguda isqumica.
10 - Qual a fisiopatologia da insuficincia renal aguda (IRA) isqumica?
Quando os fatores determinantes da IRA pr-renal no so corrigidos, h a evoluo para leso
morfolgica das clulas tubulares renais. Uma vez instalada, mesmo aps a retirada da causa, a
recuperao da funo renal ocorrer em uma a duas semanas. Em formas extremas, pode haver necrose
cortical bilateral, leso que irreversvel.
Ocorre nas mesmas condies da pr-renal, desde que a isquemia tenha intensidade ou durao maiores.
So situaes de maior risco: cirurgia cardiovascular de grande porte, trauma, sepse, hemorragias,
depleo de volume. Causas menos graves podem causar IRA renal quando associadas aos fatores
etiolgicos, como nefrotoxinas, ou quando ocorrem nos grupos de risco elevado para desenvolvimento de
IRA, citados anteriormente. muito comum que a etiologia da IRA renal seja multifatorial, isto ,
resultado de agresses variadas e que ocorrem especialmente naqueles pacientes com fatores de risco,
portanto com maior susceptibilidade a estas agresses.
Pode ser dividida em trs fases:

Instalao horas a dias

Perodo em que ocorre a hipoperfuso e se instala a leso isqumica. A reduo da taxa de filtrao
glomerular (TFG) ocorre por: 1. reduo da presso de filtrao glomerular pela reduo do fluxo de
sangue; 2. obstruo ao fluxo do filtrado glomerular nos tbulos por clulas epiteliais descamadas e
restos necrticos, com reduo do gradiente de presso responsvel pela filtrao glomerular; 3.
extravasamento retrgrado do filtrado glomerular atravs do epitlio lesado. A leso predomina nas
pores medulares dos rins, j naturalmente menos perfundidas e com alta taxa de metabolismo
(segmento S3 do tbulo contornado proximal e poro espessa da ala de Henle). O restabelecimento do
fluxo sanguneo renal pode limitar a leso isqumica.

Manuteno

Persiste a leso das clulas epiteliais, mesmo com a recuperao hemodinmica. A TFG persiste baixa (5
a 10 ml/min), determinando oligria, com conseqente hipervolemia, uremia e suas complicaes.
Mantm-se vasoconstrio intra-renal por desequilbrio entre os mediadores vasoativos (reduo do NO
vasodilatador e aumento da endotelina vasoconstritor). Nesse ponto h leso de reperfuso, mediada
por radicais livres do oxignio, mediadores de leuccitos e clulas parenquimatosas.

Recuperao

Ocorre a regenerao das clulas tubulares, com retorno gradativo da TFG. Neste momento pode haver
poliria, que se no observada e compensada, poder levar a nova hipoperfuso renal. A poliria pode
ocorrer pelo uso de diurticos, pela excreo de sal e solutos at ento retidos e pela recuperao mais
tardia das clulas epiteliais, responsveis pela reabsoro de sal e gua, em relao filtrao glomerular.
11 - Qual a fisiopatologia da insuficincia renal aguda (IRA) nefrotxica?
As toxinas determinam IRA mais comumente em idosos, em pacientes com insuficincia renal crnica
prvia ou hipovolemia. O mecanismo varia conforme a toxina:

vasoconstrio intra-renal: ciclosporina, contraste, anfotericina B,

toxicidade direta das clulas tubulares e/ou obstruo intratubular: aminoglicosdeo, aciclovir,
pentamidina, anfotericina B, cisplatina, ciclofosfamida.

H a possibilidade de IRA por toxinas endgenas:

mioglobinria: ocorre na rabdomilise (esmagamentos, isquemias, convulses, lcool, infeces,

hipertermia maligna, exerccio em excesso). A mioglobina inibe o xido ntrico, favorecendo a
vasoconstrio intra-renal, e lesa diretamente os tbulos.

Hemoglobinria: ocorre em hemlises macias, como nas reaes transfusionais graves. Tem os
mesmos efeitos da mioglobina.

Clcio: a hipercalcemia determina vasoconstrio renal.

Protenas de cadeia leve: determinam obstruo dos tbulos e leso de seu epitlio. Esto
presentes no mieloma.

Hiperuricosria: ocorre aps quimioterapia nas doenas linfo ou mieloproliferativas. O excesso de

cido rico determina obstruo tubular.

12 - Qual a fisiopatologia da insuficincia renal aguda (IRA) ps-renal?

A obstruo das vias urinrias determina, retrogradamente, aumento da presso no sistema tubular renal e
no espao glomerular, reduzindo a presso hidrosttica responsvel pela filtrao.
13 - Qual o quadro clnico da insuficincia renal aguda (IRA)?
A IRA muitas vezes assintomtica em suas fases iniciais, sendo detectada apenas por monitorao
laboratorial. Alm disso, como ela geralmente ocorre concomitante com outras doenas, o quadro da

doena especfica predominante e pode desviar para si a ateno.

Embora em alguns casos a IRA possa ocorrer com preservao do volume, na maioria das vezes a
reduo da diurese est presente e um dos dados que chamam a ateno para o diagnstico. Alm disso,
o comportamento da diurese pode auxiliar no diagnstico. Anria sugere obstruo completa das vias
urinrias ou casos graves de isquemia renal; flutuaes do dbito urinrio, obstruo intermitente. A
recuperao da diurese aps sondagem vesical indica IRA ps-renal.
Com a evoluo da IRA, podem surgir sintomas e sinais de suas complicaes: hipervolemia, acidose
metablica e uremia.
14 - Quais os principais achados decorrentes de hipervolemia?
Dispnia e tosse so sintomas freqentes de hipervolemia em funo do edema pulmonar, inicialmente
intersticial e depois alveolar. A dispnia progressiva e piora com o decbito. A tosse, inicialmente seca,
torna-se produtiva, com expectorao rsea, quando o edema pulmonar extravasa para alvolos. A
ausculta pulmonar evidencia crepitaes, inicialmente nas bases, mas que pode se estender para todos os
pulmes. Outros achados incluem taquicardia, turgncia jugular, galope de B3 (pode haver de B4 quando
h comprometimento de relaxamento do miocrdio). O edema, que surge inicialmente nos membros
inferiores, ou dorso em acamados, pode evoluir para edema generalizado a depender da rapidez da
instalao e do grau de hipervolemia.
15 - Quais as principais conseqncias da acidose metablica?
A acidose metablica tipicamente causa hiperventilao, com taquipnia e incurses respiratrias
profundas, caracterizando a respirao de Kussmaul. Em suas formas graves, sobretudo com pH inferior
a 7,20, comprometimento de diferentes funes podem ocorrer:

cardiovascular
o depresso da contratilidade miocrdica
o reduo da presso arterial
o dilatao arteriolar e venoconstrio, com centralizao do volume de sangue
o predisposio a arritmias
o atenuao da resposta s catecolaminas

pulmonar
o hiperventilao
o menor eficcia muscular, podendo levar a fadiga
o hipertenso pulmonar

sistema nervoso central

o inibio do metabolismo e da regulao do volume celular

o rebaixamento de conscincia e coma

metablico
o hiperpotassemia
o resistncia insulina, com hiperglicemia
o aumento da demanda metablica, inibio da gliclise anaerbica, reduo da produo de
ATP

16 - Quais os principais achados decorrentes de uremia?

Os principais achados relacionados uremia, nem sempre presentes em sua totalidade, so:

anorexia, nuseas, vmitos;

alteraes do nvel de conscincia letargia, agitao, torpor e coma; convulses, flapping;

serosites pericardite, raramente pleurite;

hemorragia digestiva alta;

ditese hemorrgica tendncia a sangramentos com exames laboratoriais normais.

17 - Quais outros dados clnicos so teis na investigao da insuficincia renal aguda (IRA)?
A histria cuidadosa, incluindo reviso detalhada do pronturio, pode auxiliar no diagnstico precoce de
IRA e na identificao de sua causa. Os dados mais relevantes para o diagnstico de IRA pr-renal e renal
isqumica so: vmitos, diarria, hemorragia, poliria, queimaduras, pancreatite, febre, hipotenso
(incluindo durante o perodo intra-operatrio), antecedente de doena cardaca ou heptica. Sinais
precoces de hipoperfuso incluem sede, taquicardia, hipotenso postural, reduo da presso venosa
jugular, mucosas secas e perda do turgor da pele. Dados objetivos incluem reduo do peso e balano
hdrico negativo. Nas formas mais graves de hipoperfuso h hipotenso, palidez, extremidades frias,
sudorese fria. Nessa fase j h queda do dbito urinrio.
Em relao IRA renal, alm dos achados relativos hipoperfuso, deve-se estar atento para a exposio
a nefrotoxinas endgenas e exgenas, achados compatveis com vasculites sistmicas e hematria.
IRA ps-renal sugerida por histria anterior de reduo progressiva do jato urinrio, nictria, aumento
da freqncia das mices, aumento do volume da prstata, distenso vesical, massas palpveis em
abdome.
A presena de alguns sintomas e sinais pode sugerir causas especficas. Como exemplos, pode-se citar:

sintomas prvios de doena prosttica;

dor em flanco: ocluso da artria ou veia renal, doenas do parnquima renal com distenso da

cpsula (ex. pielonefrite);

clica renal: clculos;

dor supra-pbica: distenso da bexiga por obstruo;

vasculite renal: muitas vezes acompanhada de vasculites em outros rgos, como pele, seios de
face e pulmes, com os sintomas relacionados ao acometimento desses rgos. Pode haver ainda
hipertenso, hematria e anemia.

nefrite intersticial alrgica: febre, artralgias, leses cutneas pruriginosas

embolizao de artria renal: livedo reticular, sinais de embolia em extremidades.

18 - Como feito o diagnstico laboratorial da insuficincia renal aguda (IRA)?

O laboratrio fundamental para o diagnstico de IRA. Embora exista muita controvrsia, a elevao da
creatinina o parmetro mais usado para caracterizao de sua presena. Os seguintes pontos de corte
so adotados para o diagnstico de IRA:

pacientes com creatinina basal menor que 2,5 g/dl: elevao da creatinina de 0,5 mg/dl em um
perodo de at duas semanas

pacientes com creatinina basal maior que 2,5 g/dl: elevao da creatinina acima de 20% de seu
valor basal em um perodo de at duas semanas

Quando a taxa de filtrao glomerular cai para menos de 10 ml/min, a creatinina srica aumenta em torno
de 0,5 a 1,5 mg/dl/dia, dependendo da idade, da massa muscular e se h leso muscular. A uria srica
aumenta 10 a 20 mg/dl/dia, valores que podem ser maiores se houver catabolismo intenso, hemorragia
digestiva ou uso de corticide (pois ele reduz anabolismo protico).
19 - Como pode ser estimada a depurao da creatinina?
A depurao da creatinina pode ser estimada pela frmula de Cockcroft-Gault, de clculo fcil inclusive
beira do leito:

Outra equao que estima a filtrao glomerular a desenvolvida pelo estudo MDRD (Modification of
Diet on Renal Disease), que mais se aproxima dos mtodos padro ouro. Uma limitao do seu uso
necessidade do uso de computador no seu clculo. Pode ser calculada pelo acesso a sites na internet ou
pela consulta a tabelas com a idade e a creatinina do paciente.

No dia-a-dia, essa frmula usada para o ajuste de medicaes de eliminao renal, sobretudo as
nefrotxicas.
20 - O que o FENa e como ele pode auxiliar na diferenciao entre insuficincia renal aguda
(IRA) pr-renal e renal?

Como a hipoperfuso renal a principal causa de IRA, que pode ser pr-renal ou renal, vrios dados
laboratoriais podem ser usados para tentar diferenciar essas duas situaes. Vale a pena lembrar,
entretanto, que as duas condies so, na verdade, estgios diferentes dentro de um mesmo processo
fisiopatolgico e que a restaurao da perfuso renal a medida mais importante a ser tomada.
O ndice de excreo fracionada de sdio (FENa) pode ser til para diferenciar IRA pr-renal de renal.
Ele baseia-se no fato de que na pr-renal h reabsoro de sdio nos tbulos, na tentativa de recuperar o
volume plasmtico, o que no ocorre na renal, pela leso tubular instalada. A creatinina no reabsorvida
nas duas condies. A frmula do FENa :

FENa: ndice de excreo fracionada de sdio

UNa: sdio urinrio

PNa: sdio plasmtico

UCr: creatinina urinria

PCr: creatinina plasmtica

A interpretao de FENa :

Menor que 1: IRA pr-renal

Maior que 1: IRA renal

As dosagens urinrias de sdio e creatinina so feitas a partir de amostra isolada, colhida antes do uso de
diurticos, pois eles podem elevar o FENa mesmo na IRA pr-renal. O FENa pode estar baixo em outras
condies que no a pr-renal: glomerulonefrites, nefropatia por contraste, mioglobinria e
hemoglobinria, NTA precoce (transio entre pr-renal e renal).
21 - Quais outros achados laboratoriais podem auxiliar na diferenciao entre insuficincia renal
aguda (IRA) pr-renal e renal?
Os seguintes dados laboratoriais podem auxiliar na diferenciao das duas condies:

relao uria/creatinina plasmticas:

o pr-renal: acima de 20:1 (a uria reabsorvida nos tbulos renais)
o renal: entre 10-15

elevaes de creatinina abaixo do esperado sugerem IRA pr-renal

concentrao urinria de Na
o pr-renal: menor que 20 mEq/L

o renal: maior que 40 mEq/L

densidade urinria
o pr-renal: maior que 1018
o renal: menor que 1010

osmolalidade urinria/plasmtica
o pr-renal: maior que 1,5
o renal: menor que 1,1

creatinina urinria/plasmtica
o pr-renal: maior que 40
o renal: menor que 20

Apesar de todos esses indicadores, a melhor forma de se distinguir a IRA pr-renal da renal pela
resposta reposio volmica: o retorno ou a melhora da funo renal aps 24 a 72 horas indica IRA prrenal. Esse critrio at pode ser impreciso em relao s causas transitrias de NTA, mas nesses casos
essa impreciso no tem relevncia clnica.
22 - Qual a importncia do sedimento urinrio no diagnstico da insuficincia renal aguda (IRA)?
O sedimento urinrio til na investigao da IRA, com alguns achados que podem sugerir uma ou outra
condio:

Pr-renal: sedimento acelular, presena de cilindros hialinos (protenas secretadas pela ala de
Henle).

Ps-renal: sedimento normal, hematria e piria podem ocorrer nas doenas prostticas e nas
obstrues de causa intra-luminal.

NTA: presena de clulas tubulares, cilindros granulosos pigmentados, cilindros com clulas
tubulares, hematria microscpica, proteinria leve (<1g/dia). O sedimento pode ser normal em
20% a 30% dos casos.

Leso glomerular: hematria, presena de cilindros hemticos, proteinria acima de 1g/dia.

Nefrite tbulo intersticial: presena de cilindros leucocitrios e granulosos no pigmentados,

eosinofilria (> 5% dos leuccitos).

Hemoglobinria e mioglobinria: reao fortemente positiva para grupo heme na fita, com poucas
hemcias ao exame microscpico.

23 - Quais outros exames laboratoriais podem ser teis na investigao da insuficincia renal aguda
(IRA)?

Hemograma completo e testes de coagulao so importantes. A presena de eosinofilia pode sugerir

nefrite intersticial aguda, enquanto plaquetopenia e deformao das hemcias podem sugerir prpura
trombocitopnica trombtica, sndrome hemoltico-urmica ou CIVD.
Enzimas musculares aumentadas (CPK e aldolase) sugerem rabdomilise, que tambm cursa com nveis
muito altos de fsforo. Exames direcionados para o diagnstico de vasculites e colagenoses tambm
podem ser teis, com destaque para o FAN (fator anti-ncleo) e ANCA (anticorpo anti-citoplasma de
neutrfilo).
Dosagem de eletrlitos e gasometria so fundamentais, sobretudo na conduo desses pacientes, visto
que hiperpotassemia e acidose metablica graves podem ocorrer e devem ser tratadas prontamente.
24 - Quais exames de imagem auxiliam na investigao da insuficincia renal aguda (IRA)?
Exames de imagem devem ser realizados na busca da etiologia da IRA. O ultra-som, por sua segurana e
disponibilidade, tende a ser o primeiro exame realizado. A no ser que haja uma causa bem definida para
a IRA, ele estar sempre indicado. O ultra-som permite avaliar obstruo e dilatao das vias urinrias
(lembrar que a ausncia de dilatao no exclui obstruo, podendo ocorrer nas fases agudas, na
hipovolemia, na fibrose retroperitonial). A avaliao do tamanho e da ecogenicidade dos rins auxilia na
diferenciao entre quadros agudos e crnicos. Rins diminudos sugerem doena crnica, exceto no
diabete, na doena renal policstica e na amiloidose. Aumento da ecogenicidade cortical tambm sugere
quadro crnico.
Outros exames de imagem incluem:

pielografia retrgrada ou antergrada avaliam melhor as obstrues.

duplex ou ressonncia avaliam artrias e veias renais

No se deve fazer urografia excretora pela nefrotoxidade do contraste. Caso haja necessidade de melhor
avaliao de leso obstrutiva das vias urinrias, avaliando-se o risco-benefcio, pode se utilizar a
tomografia helicoidal que utiliza uma quantidade menor de contraste.
25 - Quando realizar bipsia renal na investigao da insuficincia renal aguda (IRA)?
A bipsia renal est indicada em pacientes em que causas pr e ps-renais foram excludas e a causa da
IRA intrnseca permanece incerta, particularmente quando o quadro clnico e o laboratorial sugerem outro
diagnstico que no isqumico ou nefrotoxidade (ex: vasculite, glomerulonefrite, SHU, PTT, nefrite
tbulo-intersticial). Outra indicao a no melhora do quadro de NTA aps seis semanas de evoluo.
26 - Quais so as bases do tratamento da insuficincia renal aguda (IRA) isqumica?
Como no existe tratamento especfico para a IRA isqumica, a conduo destes casos consiste em
mediadas de suporte e preveno de eventos que tragam mais injria renal. O ponto fundamental a
correo dos estados de hipoperfuso. Nos pacientes hipovolmicos, a reposio pode ser feita com
cristalides (no h vantagem comprovada com o uso de colide). Esse ponto nem sempre simples, pois
a infuso de lquido em um paciente sem hipovolemia e j com IRA instalada poder precipitar congesto
pulmonar. O exame fsico minucioso pode orientar quanto a presena de hipovolemia (taquicardia,
presso jugular baixa, hipotenso, sem sinais de congesto). Na dvida, sobretudo em pacientes de maior
risco para doena cardiovascular, a medida da presso venosa central (PVC), ou at mesmo da presso
capilar pulmonar podem ser necessrias. Em cirrticos, esse problema ainda maior, pela dificuldade de

se diferenciar pr-renal de sndrome hepatorrenal.

Nos pacientes que persistem com reduo do dbito cardaco, mesmo aps correo da volemia, drogas
inotrpicas devem ser empregadas (dopamina, dobutamina) com objetivo de se manter a presso arterial
mdia maior ou igual a 80mmHg. O uso rotineiro de dopamina em doses dopaminrgicas (0,5 a 2
mcg/kg/min) como medida preventiva ou para o tratamento de IRA no est indicado. Complicaes que
reduzem o dbito cardaco, como arritmias e tamponamento cardaco, devem ser corrigidas.
Devem ser evitadas as drogas com potencial nefrotxico e as outras utilizadas devem ser corrigidas
diariamente para funo renal.
Est tambm recomendada a monitorizao clnica e laboratorial dirias na busca de identificao das
condies que indicam a necessidade de dilise.
27 - Os diurticos devem ser empregados na necrose tubular aguda (NTA)?
A tentativa de transformar a NTA oligrica em no-oligrica com o uso de altas doses de diurtico de ala
no tem se mostrado eficaz em reduzir mortalidade ou mesmo a necessidade de dilise. Alguns problemas
ainda podem estar associados a essa prtica: reduo da volemia do paciente e agravamento da
hipoperfuso, atraso na avaliao do nefrologista e mesmo na indicao de dilise, efeito nefrotxico do
diurtico (este ainda questionado).
28 - Quais so as bases do tratamento da insuficincia renal aguda (IRA) ps-renal?
Na IRA ps-renal o tratamento consiste em desobstruir as vias urinrias. Quando a leso uretral ou do
colo vesical, faz-se sondagem vesical transuretral ou supra-pbica; quando ureteral, cateterismo
percutneo da pelve renal ou implantao de cateter duplo-jota so as opes.
29 - Quais so as principais indicaes de dilise na insuficincia renal aguda (IRA)?
So elas:

sinais de uremia: alterao do nvel de conscincia, convulses, hemorragia digestiva, pericardite;

hipervolemia;

hiperpotassemia;

acidose intratvel;

uria acima de 100 mg/dl e/ou creatinina acima de 9,0mg/dl: essas indicaes laboratoriais
isoladamente so discutveis.

30 - Quais so os mtodos de dilise utilizados no tratamento da insuficincia renal aguda (IRA)?

Utilizam-se os mesmos utilizados para tratamento da insuficincia ou doena renal crnica: hemodilise
convencional e dilise peritoneal, associados s terapias de hemodilise contnua. As terapias contnuas
incluem hemofiltrao e hemodiafiltrao artrio-venosa ou veno-venosa contnua. Elas determinam
menor instabilidade hemodinmica, permitem melhor controle metablico e de lquidos. Especula-se
ainda que na sepse poderiam remover citocinas deletrias. A escolha depende das condies do doente,
experincia do nefrologista e disponibilidade local. No h evidncia do maior benefcio de uma

modalidade sobre as outras.

31 - Quais so as principais medidas preventivas em relao insuficincia renal aguda (IRA)?
Evitar os estados de hipoperfuso e corrigi-los prontamente so as principais medidas preventivas. Assim,
deve-se estar atento para a reposio volmica adequada e, eventualmente, o emprego de drogas
inotrpicas. Estes cuidados so especialmente importantes nos pacientes dos grupos de risco citados
anteriormente. Outras condies de grande risco de hipoperfuso so grandes cirurgias, politrauma,
sepse, pancreatite aguda, queimaduras extensas.
Medicaes nefrotxicas devem ser evitadas sempre que possvel, sobretudo em pacientes j com outros
fatores de risco. As mais comumente associadas IRA so: anfotericina B, aminoglicosdeos,
vancomicina e antiinflamatrios no-hormonais. Sempre que possvel, devem ser substitudas por opes
no-nefrotxicas. Na impossibilidade da substituio, a dose deve ser ajustada para a funo renal.
H situaes particulares que a tomada de medidas especficas comprovaram benefcio:

hidratao venosa com soluo hipotnica (salina a 0,45%) prvia e aps o uso de contraste nos
grupos de risco.

hidratao venosa vigorosa, manitol e alcalinizao da urina com bicarbonato de sdio

preveno da IRA por rabdomilise;

hiperidratao, alcalinizao da urina e alopurinol preveno da IRA na sndrome de lise

tumoral.

hidratao venosa e manitol preveno IRA ps transplante renal.

32 - Quais so as particularidades da leso renal pelas principais drogas nefrotxicas?

Anfotericina
B
O risco de IRA aumenta com a associao com aminoglicosdeo, ciclosporina, dose diria maior que 35
mg e com a dose acumulada. Em situaes de risco, deve-se utilizar dose de 0,6 mg/kg/dia precedido de
soluo salina. Hoje j existem opes para sua substituio: anfotericina lipossomal, voriconazol e
caspofungina.
Aminoglicosdeos
A nefrotoxidade, em geral, surge aps uma semana de uso. O risco aumenta com o fracionamento da dose
(idealmente, usa-se dose nica diria), doses elevadas e tempo prolongado. So opes para sua
substituio: ciprofloxacino, aztreonan.
Vancomicina
Pode ser substituda pela linezolida em pacientes de risco.
Antiinflamatrios
no-hormonais
No devem ser usados para analgesia em pacientes de risco, devendo-se preferir os opiides.
33 - Quais so as medidas preventivas em relao insuficincia renal aguda por contraste
radiogrfico?
Outra causa importante de IRA so os contrastes radiogrficos, responsveis por 10% de todos os casos
de IRA intra-hospitalar. A medida preventiva mais eficaz a preveno da desidratao concomitante ao

uso do contraste. A hidratao com salina a 0,45%, como citado anteriormente, o esquema mais
utilizado. Estudos recentes mostraram resultados promissores com a administrao de N-acetilcistena ou
hidratao com salina com bicarbonato. Em pacientes de alto risco deve-se, quando possvel, substituir a
TC pela ressonncia magntica e, no cateterismo cardaco, no fazer a ventriculografia.