Dilogos y ensayos universitarios

EL PRIMER CONTACTO CON EL PACIENTE1

Desafos ticos para el estudiante de medicina
Jos Garca Noval2
Hace ya varias dcadas, el doctor Carlos Martnez Durn, mdico patlogo, que fuera el primer
rector electo de la USAC en pleno goce de su autonoma (y hay que decir, uno de los rectores ms
ilustres de nuestra Alma Mater), luchaba por hacer de los universitarios algo ms de lo que l
llamaba tecnicones incultos. l estaba convencido que la nica forma de ejercer con plena
conciencia, es decir, con inteligencia, era fundamentando nuestro que hacer con una racionalidad
humanista y ello significa, necesariamente, una filosofa de vida. Idea que implica, adems,
diferenciar y a la vez de hacer compatible una racionalidad de fines con una racionalidad de medios.
Este convencimiento se actualiza, hoy en da, con la apertura de espacios a la tica como disciplina
fundamental en las academias mdicas, quizs por el hecho de identificar en las sociedades
contemporneas lo que algunos llaman crisis de sentido y crisis de valores.
Me solicitaron que les diera una charla sobre un tema de tica mdica: El primer contacto con el
paciente, desafos ticos para el estudiante de medicina El ttulo me parece de los ms sugestivo
y oportuno, dado que todos ustedes van a principiar sus prcticas clnicas en los hospitales o en
algunas de las clnicas familiares de la capital. Por otra parte, para mi, como estoy seguro para
todos sus maestros, el recuerdo de ese primer contacto con el paciente (que el mdico y filsofo
espaol Pedro Lan Entralgo prefiere llamar enfermo), constituye una experiencia de gran
significado. Es cierto que todos ustedes han tenido ya algn contacto con enfermos, pero es ahora
que ese contacto es verdaderamente serio, porque es intenso y cargado de responsabilidad. Les
hablar, entonces, basndome en mi propia experiencia como estudiante, como mdico hospitalario
y como profesor de esta facultad.
Una aclaracin previa. Cuando digo que ese primer contacto es intenso slo quiero sealar que es
como el punto de arranque de una vida profesional que debiera ser siempre intensa. La medicina es
una profesin cargada de emociones sin las cuales no merecera la pena vivirla. La emocin de
servir a un ser humano que sufre fsica o moralmente, y ayudarlo a volver a la normalidad, a la
recuperacin de su integridad, debiera ser siempre lo ms relevante pues constituye un fin primario
(el enfermo sanado) y la ms grata de las satisfacciones legtimas del mdico. Hay otras emociones,
a primera vista no muy positivas, pero frecuentemente necesarias para cumplir a cabalidad con
nuestra misin. Entre ellas, la tensin que provoca el cargar cotidianamente sobre nuestros hombros
grandes responsabilidades; las emociones encontradas que provoca la fatiga; la frustracin del
fracaso; los temores a las reprimendas de los maestros y superiores; las dificultades de
entendimiento con quienes nos rodean; los momentos de distensin y alegra entre compaeros y,
finalmente, recordando la emocin principal: el generoso agradecimiento del enfermo aliviado y de
sus familiares. A quin no llega a experimentar esas emociones, yo podra decirles que estn en el
lugar equivocado.
Con lo antes dicho, posiblemente ustedes habrn identificado las preguntas fundamentales que
deben re-plantearse en este momento. Son esas preguntas que se nos exigen muy temprano,
cuando somos casi adolescentes, cuando decidimos estudiar medicina y principiamos nuestra
carrera. Es en este momento, de este primer contacto con carga significativa de responsabilidad
1

Documento preparado para la Conferencia Inaugural destinada a estudiantes del 4 Ao de la carrera,

Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad de San Carlos de Guatemala. Enero 2003
2
Profesor Titular. Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad de San Carlos de Guatemala.

(para diferenciarlo de los contactos anteriores, bastante ms tutelados, que han tenido desde el
primer ao), que debemos actualizar ciertas interrogantes: Qu nos motiv a estudiar medicina?
Persisten en nosotros las mismas motivaciones? Cules son ahora? Porqu las he cambiado?
Qu coherencia existe entre lo que observamos en la prctica mdica y los fines que
supuestamente son irrenunciables?
No voy a entrar en detalle, simplemente asumo algo que ya he expresado antes: que el problema
mayor es identificar, con sinceridad qu es lo que entendemos los mdicos y otros
profesionales de la salud como fin ltimo de nuestro trabajo. Esto definir de manera sustantiva
nuestra actitud frente al enfermo. Es decir, ver al enfermo como sujeto (ser con dignidad) o como
objeto (ente cosificado) de nuestro trabajo. Es en esta prctica concreta que el ser humano, su
dignidad y su sufrimiento tienen poderosos competidores: el lucro, la arrogancia, la consagracin
de la tcnica y, por supuesto, el sometimiento racionalizado al mercado, ese becerro de oro que la
hipocresa ha convertido en valor tico por si mismo y no en un instrumento al servicio de lo
humano.
Dicho esto, as, con mucha rapidez, entro a un terreno prctico. Hay una reflexin de G. Duby que
me parece interesante como punto de partida para la charla de hoy:
Pertenezco a un gremio que tiene sus rituales, sus jerarquas su pequeo terrorismo
interno. Mis estrechas relaciones se establecen con mis colegas, con los maestros, con los
compaeros que me ayudan y con aprendices que enseo. [...] Este comercio nos hace ms
eficaces y, por otra parte, es agradable. Sin embargo, estoy convencido de que nuestra
profesin pierde su sentido si se repliega sobre si misma. Creo que la historia no debe ser
consumida principalmente por los que la producen: Si las instituciones en que se asienta
nuestra profesin parecen estar hoy en da en tan mala situacin, no ser ese mismo
repliegue, por haberse separado tanto del mundo? (G.Duby, 1980)3
Estoy seguro que este prrafo les ha trado inmediatamente a la mente, a quienes ya pasaron por
alguna experiencia hospitalaria algunas escenas nacidas de su propia vivencia y, los que no la han
tenido la identificarn con suma facilidad. Nos habla de rituales; nuestra profesin est llena de
ellos, algunos muy necesarios como los del quirfano o los orientados al decoro profesional para
darle confianza al enfermo, otros absolutamente banales que resultan como mscaras de engao.
Nos habla de jerarquas, sobre lo que podramos decir lo mismo: sera imposible un trabajo eficaz
en beneficio de las personas que acuden a nosotros, si no existiese cierto orden jerrquico en la
toma de decisiones; pero a la vez existen tambin jerarquas arbitrarias que provocan ese
terrorismo, que se menciona en el prrafo de Duby, cuyas consecuencias son nefastas para nuestro
bienestar emocional y, especial e indirectamente, para el enfermo. Se mencionan las estrechas
relaciones entre colegas, maestros y estudiantes que no son, nunca, vectores que funcionan
nicamente en dos direcciones (maestro-estudiante, o colega-colega, por ejemplo) siempre hay un
tercero que vive, se beneficia o resulta vctima de esas relaciones. Es ese tercero que debera ser
siempre el primero como sujeto fin de nuestras preocupaciones (ustedes saben a quien me refiero).
Es evidente que, para lo que nos interesa como profesionales de la medicina, la anterior reflexin de
Duby no menciona dos personajes importantes: el sujeto fundamental, el enfermo y el trabajador no
mdico de la salud (aunque ese no es defecto del texto citado ya que su destino es otro). Pero esas
no son las nicas ideas rescatables de un texto que merece un mayor esfuerzo hermenutico. Hay
otras ideas a las que solemos poner menos atencin cuando hablamos de tica en medicina. Quisiera
retener fundamentalmente la de ejercicio profesional agradable replegarse sobre si mismo y
3

G. Duby, en Hornstein, Luis (2000:19). NARCISISMO. Autoestima, identidad, alteridad. Paidos.Buenos

Aires. 294p.

separacin del mundo y, finalmente una que engloba muchos de los problemas identificados en la
prctica mdica: la prdida de sentido. Todo esto tiene que ver con eso que llamamos tica.
No cabe duda que si vamos hablar de tica mdica, por donde debemos principiar es por poner el
acento en el sentido de la profesin mdica. Si definimos bien ese sentido con toda seguridad nos
ser ms fcil decidir sobre lo que debemos hacer y lo que, radicalmente, no podemos hacer como
mdicos. Toca aquellas acciones obvias y otras que no parecen tan obvias. Esa definicin nos
servir, como dijimos antes, para guiar de manera sustantiva nuestra actitud ante el enfermo, es
decir, de verlo como sujeto o como objeto (ente cosificado) de nuestro trabajo. Estoy seguro que
todos estaramos de acuerdo que al enfermo deber vrsele como sujeto, investido de la dignidad
inherente del ser humano. Pero esto, que es fcil de expresar en el discurso y que quizs forme parte
de nuestro primer plano de conciencia, tiene dificultades el hacerlo efectivo en la vida real. Una
visin crtica de la prctica cotidiana de la medicina nos dar innumerables ejemplos de
transgresiones a ese deseo.
En este sentido la tica nos ayuda a someter a prueba nuestra conducta mdica cuando la
contrastamos con normas, principios y la teora emanada de la reflexin filosfica. Partamos de
algunas normas y principios que gozan de amplia aceptacin biotica actual como requisitos para la
buena prctica mdica y que, por lo tanto, deben formar parte de sus conductas desde el momento
en que estn frente al primer enfermo que deban atender:
Los principios de beneficencia y no maleficencia
Estoy seguro que son estos principio lo que, en general, gua de manera relevante al estudiante que
principia sus prcticas con responsabilidades asistenciales. La palabra beneficencia trae de
inmediato a la memoria un sentido no muy slido en trminos de dignidad humana: el de
paternalismo o el de una suerte de caridad muy vertical. En realidad, aunque el concepto y sentido
nacen efectivamente de una visin paternalista de la relacin mdico-enfermo, en tica Mdica (o
en Biotica) tiene un sentido ms profundo. Dicho de una manera muy breve, el ejercicio del
principio de beneficencia busca hacer el bien. Salvar la vida de un enfermo, evitarle el dolor,
devolverle sus facultades para su normal desenvolvimiento en la vida e, incluso, ayudarlo al bien
morir, constituyen un elemento bsico de la prctica clnica. Sin este objetivo la medicina no tendra
sentido. En otras palabras, sin este principio en mente ningn otro tiene, siquiera, la posibilidad de
existir. Por otro lado, tambin existe el principio gemelo que algunos consideran como el
fundamental, el de no maleficencia (primun non nocere), que ustedes debern tener en cuenta
desde el primer da de prctica. Toda intervencin mdica debe intentar por todos los medios no
causar dao (ntese que digo intentar por todos los medios). Ustedes no debern y nadie podr
obligarlos a realizar una tarea que no est dentro de sus capacidades. No digo dentro de sus
obligaciones, porque es posible que se enfrenten a situaciones en que se les asigne una tarea que
debieran conocer y realizar con pericia, pero por indolencia o alguna otra razn ustedes no la saben
hacer y, de hacerla, comprometen el bienestar del enfermo. En este caso, ustedes debern reconocer
modestia e hidalgua su falta y asumir sus imitaciones.
Sabemos que no siempre es posible hacer el bien y no siempre es posible evitar el mal, pero estas
posibilidades slo puede justificarse en circunstancias muy estrictas que podramos resumir en dos:
a) aquellas en que a pesar de la buena voluntad y los esfuerzos humanamente correctos, no es
posible lograr el fin deseado y b) lo que conocemos comnmente como dilemas ticos (pongan
atencin a este concepto); situaciones en las que la consecucin de un bien causa, irremediable y
simultneamente, un mal; es decir, tenemos que escoger entre el cumplimiento de un valor y el
desmedro del otro (salvar la vida de la madre a costa de la vida del feto; violar el principio de
confidencialidad para garantizar la seguridad o la vida de un tercero).

Ustedes, como todos los mdicos vivirn dilemas, sin embargo, en la gran mayora de
circunstancias sus actos podrn ser resueltos con ms claridad y sus actos debern orientarse a
cumplir con los dos principios mencionados.
Principio de autonoma
Dije antes que el principio de beneficencia parti de una concepcin paternalista, basado en una
interpretacin de la ley natural. Tal principio, aunque necesario no es suficiente para garantizar la
dignidad del enfermo. El principio de beneficencia, considerado aisladamente nos concedi a los
mdicos excesivo poder. Prcticamente dejaba en nuestras manos todas las decisiones relacionadas
con en enfermo. Los avances tecnolgicos vinieron a aumentar ese poder. De ah naci la
preocupacin por establecer una relacin ms equilibrada entre mdico y enfermo y, con ello, la
vigencia del principio de autonoma; es decir, el que reconoce la capacidad de una persona de
gobernarse a s misma. En otras palabras, los mdicos debemos ser capaces, ahora, de discutir ms
con el enfermo sus problemas y respetar, en general, sus decisiones. Digo en general porque hay
excepciones bien definidas a esta norma (otras son situaciones complejas, verdaderos dilemas).
Principio de Integridad
Las excepciones a la norma, los dilemas que se derivan en ocasiones del enfrentamiento entre el
principio de beneficencia, el de autonoma y la libertad de conciencia del mdico hicieron que
Edmund Pellegrino planteara revisar y reforzar el sentido de la autonoma. Nos propuso entonces
el Principio de Integridad. Es necesario, dice Pellegrino darle integridad al acto. Los elementos
centrales para ello, en mi opinin seran, por una parte el esfuerzo de interaccin positiva de los
sujetos actuantes (mdico-enfermo). No se trata de lavarse las manos con una nota de descargo
cuando un paciente no acepta el tratamiento. Eso puede ser cmodo e irresponsable. Se trata de
utilizar todos los medios justos y razonables para que el enfermo entienda nuestro punto de vista. El
nico medio eficaz es la palabra! Y al decir la palabra estoy pensando en un mdico (y para el
caso, un estudiante) que tiene una tremenda interaccin con el enfermo y que sabe hacerlo
adecuadamente; un mdico que sea en primer lugar bien intencionado (honesto), que sea capaz
(que sabe de lo que est hablando), que respete y vea al paciente como una persona con la misma
dignidad (usa el tono correcto, generalmente afable, ocasionalmente severo, segn el caso; no es
malhumorado ni menos insolente o arrogante). En pocas palabras, se da su tiempo para
interaccionar.
El otro elemento importante del Principio de Integridad es que toma en cuenta tambin la
autonoma del mdico. El mdico es una persona con dignidad y, por lo tanto, no est obligado a
realizar un acto que contraviene sus valores.
Existen otros principios importantes en tica Mdica, por ejemplo el de confidencialidad, que no
podremos abordar hoy. Ya tendrn ustedes la ocasin de discutirlos, idealmente relacionados con
casos extrados de sus vivencias.
Sin embargo, quiero aprovechar la ocasin para plantearles algunos problemas que me preocupan y
que tiene relacin con lo ya antes dicho y de lo que algo encontramos en el prrafo citado de Duby
(lo cual nos da muestras de ser un fenmeno generalizado en la profesin mdica):

1. Su responsabilidad primaria individual: estudiar y actuar conscientemente

Ahora, ms que nunca, entendern a sus maestros que desde el primer ao de la carrera les
insistieron sobre la necesidad de prepararse adecuadamente para los desafos del futuro. Ese
futuro es hoy. Los que se prepararon a conciencia se reconocern an dbiles frente a las
responsabilidades que habrn de enfrentar. Los que no lo hicieron debern hacer un doble
esfuerzo, sin embargo muchos sern capaces de superar la brecha. La experiencia ensea que en
este nivel algunos estudiantes realizan un gran salto cualitativo y logran colocarse en primera
fila de conocimiento y responsabilidad. Los insto a todos a dar ese salto.
2. Su responsabilidad colectiva con la institucin y su responsabilidad ciudadana
Recordemos esta reflexin de Duby: estoy convencido de que nuestra profesin pierde su
sentido si se repliega sobre si misma Si las instituciones en que se asienta nuestra
profesin parecen estar hoy en da en tan mala situacin, no ser ese mismo repliegue, por
haberse separado tanto del mundo?
Estamos acostumbrados (aunque no siempre lo hacemos) a reconocer el valor de la tica
profesional en nuestras interacciones personales (mdico-enfermo, profesor-alumno, entre
colegas, etctera). Sin embargo, es usual que ignoremos nuestras responsabilidades
institucionales y ciudadanas que tambin corresponden al campo de la tica. Y esas
responsabilidades existen an en nuestros pequeos espacios de prctica. Hay historias que
deben rescatarse de las luchas de los mdicos por mejorar la atencin institucional de los
enfermos. Les voy a poner algunos ejemplos. Primero unos positivos: En Guatemala hace unas
dcadas fueron los mdicos (especialmente los residentes) los que se pusieron al frente de
demandas por mejoras de los servicios hospitalarios que se encontraban en situacin precaria, y
para ello tuvieron que enfrentar gobiernos represivos y corruptos. Por otra parte, nuestra
facultad realiz un esfuerzo pionero en Amrica Latina por entender las determinantes sociales
de la salud enfermedad y actuar en consecuencia a travs de prcticas en regiones excluidas.
Lamentablemente hay situaciones negativas que tenemos que enfrentar. La corrupcin
gubernamental es un fenmeno que se ha agigantado con el tiempo y, ustedes son testigos,
desafortunadamente han afectado los servicios de salud (hoy la situacin hospitalaria es an
ms precaria que dcadas atrs, y eso no se explica nicamente por la macroeconoma). Los
mdicos hemos dicho poco, a pesar que la situacin de los enfermos y las comunidades es
angustiosa. Hay esfuerzos encomiables de colegas que trabajan desesperadamente con los
recursos de que disponen, pero las respuestas colectivas son pocas (aunque no es difcil
entender porqu).
Por otro lado, es preocupante que el deterioro y la ausencia de compromiso social haya
alcanzado instituciones que en un tiempo no estaban afectadas por la epidemia. Eran
instituciones razonablemente limpias y comprometidas con proyectos valiosos. Nuestra
universidad es un ejemplo. Recordemos nuestras autoridades de otrora, rectores como Carlos
Martnez Durn, Jorge Arias de Blois, Rafael Cuevas del Cid, Edmundo Vsquez Martnez,
Sal Osorio Paz etctera. Aunque haba diferencias ideolgicas importantes entre ellos algunas
cosas debemos decir en justicia: su clara inteligencia, su elevado nivel acadmico y su
integridad probada, pero que, sobre todo representaban ideales de una comunidad acadmica.
Dije antes que ahora tendrn que reconocer las razones de sus maestros que los urgan a
formarse acadmica y ticamente. Ahora podrn ser ustedes ms crticos de aquellos
profesionales que, aunque escasos (en una universidad uno slo es siempre un exceso), utilizan
o utilizaron seducciones ilegtimas (como puntos o preguntas de exmenes) en sus aspiraciones
banales y narcisistas de llegar a puestos que no merecen. Aquellos que los obligaron a firmar

listas de electores o que faltaron el respeto a la condicin de mujer estudiante. Entiendo que
esa no es slo falla y responsabilidad de los profesores involucrados, tambin es una falla de
las autoridades que no supieron asumir sus responsabilidades y de los estudiantes mismos. Mi
inters ahora es recalcar que el estudiante no debe ser un nio manipulable. Es un adulto joven
consciente y responsable. Muchas, si no la mayor parte, de las historias relevantes de la
humanidad han sido escritas por la juventud honesta, idealista y consciente.
3. Superar los vicios que enturbian las relaciones interpersonales y, en ltima instancia
ponen en entredicho la misin del mdico.
Recurro a otra reflexin de Duby. Pertenezco a un gremio que tiene sus rituales, sus
jerarquas su pequeo terrorismo interno. Mis estrechas relaciones se establecen con mis
colegas, con los maestros, con los compaeros que me ayudan y con aprendices que enseo.
Me interesa detenerme en esta idea, y con esto termino. Efectivamente nuestra profesin est
llena de rituales. Como dije, algunos necesarios (la investidura del cirujano en el quirfano se
asemeja a la del sacerdote; la relacin con un enfermo o sus parientes habr que llevarla con
cierta sobriedad y decoro, lo cual no significa que pueda ser respetuosamente relajada en
ocasiones). Lo malo es cuando el mdico se toma muy a pecho cierto ritual, se asume
efectivamente como el sacerdote poseedor de la verdad ltima e incuestionable, lo cual
desemboca en los linderos del ridculo (aunque debemos tener la precaucin de no confundir
seriedad, sobriedad, severidad o timidez con la arrogancia). De aqu al terrorismo interno no
hay ms que un paso. Ustedes, en su primer ao de externado pueden ser, efectivamente,
vctimas de ese terrorismo. Van a enfrentarse no solamente a un superior exigente o incluso
severo (lo cual no es malo), sino en ocasiones tambin a ciertas formas de pequeos abusos que
pondrn en entredicho su dignidad personal. Estos abusos son debidos (hay que decirlo con
franqueza), a ciertas carencias de personalidad cuyos ejes son principalmente la inseguridad en
si mismo y algn grado de narcisismo. Les advierto sobre esto por dos razones, la primera es
que, de ser as, deben buscar el apoyo de sus profesores en el hospital, y segundo para que de
una vez por todas vayan reflexionando e internalizando la conviccin de no reproducir tales
debilidades en el futuro, cuando ustedes lleguen a ocupar puestos con alguna autoridad. Este es
un problema que toca la tica porque toca, por un lado, la dignidad de los estudiantes y, lo que
es fundamental, incide en el bienestar de los enfermos. Se preguntarn el porqu de esto ltimo.
La respuesta es simple, un mal ambiente de trabajo incide en el rendimiento del personal. La
angustia, el mal humor y el cansancio de un mdico no son sus mejores aliados para ofrecer lo
mejor al enfermo. Por todo ello, todos debemos colaborar para que, sin relajamientos
irresponsables y sin abandonar el rigor necesario del ejercicio mdico, hagamos de nuestro
trabajo, hasta donde sea posible, un espacio de plenitud de vida. Ustedes estn, ahora,
principiando esta etapa, que deben cumplir con esa aspiracin de plenitud de vida. Les deseo a
ustedes y sus maestros lo mejor.