Captulo 8

Distroa simptico-reeja
Harris Gellman, MD, y Andrew D. Markiewitz, MD

Fisiopatologa
Epidemiologa
Sntomas y signos
Criterios diagnsticos
Tipos especiales de pacientes
Diagnstico
Tratamiento
Pronstico

La causalgia ya era conocida en los tiempos de la Guerra de Secesin de Estados Unidos, y fue descrita por Mitchell en 1864. Esta
enfermedad ha recibido otras denominaciones, tales como atroa
de Sudeck y sndrome del hombro y de la mano. El trmino
distroa simptico-reeja (DSR), trmino introducido por Evans
en 1946, se reere tambin al sndrome de distroa reeja del sistema nervioso simptico (DSR). Ms recientemente, se ha propuesto el trmino sndrome doloroso regional complejo (SDRC)
en un intento de denir con ms precisin la enfermedad. Hay dos
tipos de SDRC: el tipo I (DSR), que no est asociado con ningn
proceso patolgico especco, y el tipo II (causalgia), que siempre
est asociado con una lesin nerviosa conocida. La DSR se dene
como un estado doloroso mantenido por la activacin aferente
del sistema simptico, las catecolaminas circulantes
o la accin de sustancias neuroqumicas.

Sndrome doloroso regional complejo

de tipo I (distroa simptico-reeja)
El SDRC de tipo I es un sndrome que aparece despus de un
acontecimiento daino.
Se caracteriza por dolor espontneo o alodinia/hiperalgesia.
El dolor no est restringido al territorio inervado por un nervio perifrico concreto, y es desproporcionado en comparacin con el acontecimiento que lo ha producido.
Hay o ha habido evidencia de edema, alteraciones del ujo
sanguneo en la piel o sudoracin anormal en la zona dolorosa desde el momento en que se produjo el acontecimiento
daino.
No se puede diagnosticar SDRC si el paciente presenta otro
proceso que por s mismo pueda explicar el cuadro clnico.
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Rehabilitacin ortopdica clnica

El SDRC de tipo II es un sndrome que aparece despus de

una lesin nerviosa.
Se observa dolor espontneo o alodinia/hiperalgesia, y los
sntomas no estn restringidos necesariamente al territorio
inervado por el nervio lesionado.
Hay o ha habido evidencia de edema, alteraciones del ujo
sanguneo de la piel o sudoracin anormal en la zona dolorosa desde que se produjo la lesin.
El SDRC de tipo II no se puede diagnosticar si el paciente
presenta otro proceso que por s mismo pueda explicar el cuadro clnico.

pacientes con causalgia presentaba una lesin que afectaba al nervio mediano o tibial, el 53% tena ms de un nervio afectado, y el
88% presentaba una lesin proximal al codo o a la rodilla. Las
lesiones nerviosas parciales tenan tendencia a presentar patrones
atpicos.
La neuropata por compresin a cualquier nivel puede complicarse por una DSR (SDRC de tipo II). Grundberg y Reagan
(1991) observaron que 7 de 22 pacientes con DSR resistente al
tratamiento, tenan compresin del nervio en otro nivel; 5, sndrome del tnel cubital; 1, compresin del nervio cubital en el
canal de Guyon, y 1, hernia discal cervical. Tambin se ha informado de que la lesin de la rama infrarrotuliana del nervio safeno interno durante una artroscopia de la rodilla puede provocar
SDRC de tipo II.

Fisiopatologa

Sntomas y signos

En los sujetos normales, la estimulacin del sistema nervioso

simptico secundaria a una lesin provoca vasoconstriccin, la
cual, a su vez, produce una disminucin de la prdida de sangre
e hinchazn. Luego, el tono del sistema nervioso simptico va
disminuyendo, lo que produce un aumento del ujo sanguneo.
En la situacin patolgica (DSR), la actividad del sistema nervioso simptico contina, lo que provoca edema, con atelectasia capilar e isquemia, lo que, a su vez, produce dolor de forma
continua (bucle de retroalimentacin positiva).

Con independencia de cul sea el trmino utilizado (DSR o

SDRC), el sntoma predominante es un dolor desproporcionado en comparacin con la lesin inicial. El dolor es generalmente constante, persistente, tipo quemazn, y es exacerbado
por factores emocionales. La hinchazn, la rigidez y los cambios de
color en la piel son los signos iniciales. Los signos secundarios son desmineralizacin sea, alteraciones seudomotoras, trcas y de la temperatura, y brosis palmar.

Sndrome doloroso regional complejo

de tipo II (causalgia)

Signos primarios

Epidemiologa
La incidencia de DSR es tres veces ms elevada entre las mujeres comparadas con los hombres. Dado que parece que el riesgo
de sufrir DSR es mayor entre los familiares de los pacientes afectados, se ha indicado que podra existir una susceptibilidad gentica, especialmente en el caso de los pacientes que no responden al tratamiento.
El hallazgo ms frecuente en los pacientes con DSR es una
lesin menor o, incluso, trivial, acompaada de un dolor desproporcionado que persiste mucho tiempo despus de la curacin de
la lesin. Un factor muy frecuente de predisposicin al SDRC de
tipo I (DSR) es la fractura de Colles: de hecho, el 25% de los
pacientes que presentan este tipo de fractura tiene sntomas o
signos sugestivos de DSR (Atkins et al, 1989), y en el 26% se
pueden observar caractersticas clnicas residuales de la enfermedad incluso 10 aos despus de haberse producido la fractura
(Field et al, 1992). Field et al informan de que la presin excesiva dentro de la escayola (indicativa de que la escayola est muy
apretada y de hinchazn) est asociada con una probabilidad del
60% de que el paciente desarrolle sntomas de DSR. Bickerstaff
y Kanis (1994) observaron que el 50% de los pacientes con DSR
que presentaban sntomas residuales de la enfermedad 1 ao
despus de haber sufrido una fractura de Colles tenan alguna de
las siguientes caractersticas: fractura grave o fractura que requiri manipulacin, afectacin de la estiloides cubital, o curacin
primaria mediante escayola.
El traumatismo en el nervio es el factor causal del SDRC de
tipo II (causalgia). Richards (1967) observ que el 83% de 461

Hiperalgesia grave: mal localizada, progresa a difusa sin ajustarse a la distribucin de los dermatomas.
Edema: se extiende proximalmente, con el tiempo cambia de
blando a duro (musculoso).
Rigidez: si la hinchazn no se trata, la rigidez se instaura
rpidamente (es muy importante empezar con la sioterapia lo antes posible). Con el tiempo aparece anquilosis articular profunda.

Signos secundarios
Osteopenia.
Alteraciones vasomotoras o de la sudoracin (piel moteada,
cambios de color).
Alteraciones de la temperatura (sensibilidad al fro).
Alteraciones trcas.
Fibrosis palmar.
Hiperhidrosis (sudoracin excesiva).
Alteraciones de la piel.
Prdida de los pliegues cutneos.
Prdida del pelo.
Disminucin de la hidratacin de la piel (signo tardo).
Postura distnica de la extremidad afectada.

Hallazgos asociados
Temblores.
Debilidad muscular, alteraciones musculares (atroa).
Distona.

Captulo 8: Distroa simptico-reeja

Criterios diagnsticos
Generalmente, el diagnstico se hace despus de un incidente sin importancia (p. ej., un esguince de tobillo).
Se observan dolor, alodinia y/o hiperestesia ms all de la zona inervada por un mismo nervio perifrico, y estos sntomas son de una intensidad desproporcionada con respecto al
acontecimiento precipitante.
Hay o ha habido evidencia de edema, alteraciones del ujo
sanguneo de la piel o alteraciones seudomotoras en la zona
desde el momento en que se ha producido el acontecimiento
precipitante.
Se ha descartado cualquier otro proceso que pudiera explicar
la intensidad del dolor y las disfunciones que presenta el
paciente.

Tipos especiales de pacientes

Los pacientes con alteraciones neurolgicas causadas por una
lesin en la mdula espinal presentan un riesgo ms elevado de
desarrollar DSR. La prevalencia de DSR en pacientes parapljicos, tetrapljicos y hemipljicos se aproxima al 10%. Braus et al
(1994) observaron sntomas de DSR en un 27% de los pacientes
hemipljicos que presentaban sntomas que afectaban al hombro. Estos autores pudieron identicar los siguientes factores de
riesgo: subluxacin del hombro, debilidad importante de las extremidades superiores y defectos del campo visual. No se ha encontrado ninguna correlacin entre el carcter completo o incompleto de la lesin medular o el nivel de la lesin, por un
lado, y el desarrollo de DSR, por otro.
La DSR se observa en aproximadamente el 12% de los pacientes con lesin cerebral traumtica. En estos pacientes, la enfermedad puede ser difcil de diagnosticar debido a los problemas
que presentan estos enfermos con el habla, y, por lo tanto, la dicultad para indicar al mdico la localizacin del dolor. El nico signo puede consistir en que el paciente retira la extremidad
cuando el mdico toca la zona dolorida. La extremidad afectada puede estar ms hinchada o ms caliente de lo normal, y la piel
puede presentar manchas (piel moteada) y estar brillante y lustrosa. En estos pacientes, la rigidez articular no es tan signicativa
como en otros, ya que puede presentarse con independencia de si
el paciente sufre o no una DSR. Gellman et al (1997) informaron
de una mayor incidencia de lesiones en las extremidades superiores asociadas en pacientes con DSR, especialmente en los que
presentaban espasticidad o rigidez de la movilidad.
En los pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral se ha informado de una incidencia de DSR de entre el 12 y el
15%. La gammagrafa sea puede ser til para identicar a los
pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral que
presentan riesgo de desarrollar DSR. Weiss et al (1993) realizaron un estudio prospectivo para evaluar la ecacia de la gammagrafa sea trifsica para predecir qu pacientes pueden desarrollar DSR despus de un accidente vascular cerebral. De los
22 pacientes a quienes se realiz una gammagrafa sea trifsica
despus de sufrir un accidente vascular cerebral, en 16 los hallazgos
de la gammagrafa se consideraron compatibles con DSR. Adems,
en 5 las extremidades presentaban sntomas en el momento de rea-

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lizarse la gammagrafa. De los 11 pacientes asintomticos con gammagrafa positiva, 7 desarrollaron DSR despus. Ningn paciente
con resultados negativos en la gammagrafa desarroll DSR.
La presentacin clnica de la DSR en nios es prcticamente la misma que en los adultos. Es ms frecuente en nias
que en nios, y las extremidades inferiores se afectan con ms
frecuencia que las superiores. El pronstico, tanto con respecto
a la recuperacin como a la mejora, es mejor en los nios que
en los adultos; sin embargo, los pacientes peditricos pueden
desarrollar diferencias en la longitud de ambas extremidades
debido a las alteraciones trcas y del ujo sanguneo.

Diagnstico
La disminucin o modicacin del dolor despus del bloqueo del sistema nervioso simptico es prcticamente diagnstica de DSR. Si los
sntomas no mejoran despus del bloqueo simptico, hay que considerar la posibilidad de que la fuente del dolor sea independiente del
sistema nervioso simptico.

El procedimiento de imagen ms able para el diagnstico de la DSR es la gammagrafa sea trifsica. La desmineralizacin periarticular o difusa moteada se puede observar con la
gammagrafa sea trifsica en una fase ms precoz de la enfermedad que con las tcnicas radiolgicas convencionales.

Gammagrafa sea trifsica para el diagnstico

de distroa simptico-reeja
Fase I: angiografa.
Fase II: acumulacin local de sangre.
Fase III: adquisicin de imgenes a las 3 o 4 horas despus de
la inyeccin.
Para que los resultados de la gammagrafa sea trifsica
puedan considerarse positivos, es necesario que las imgenes de
la fase III muestren evidencia de un aumento difuso de la actividad en las articulaciones afectadas acompaado de acentuacin
periarticular. MacKinnon y Holder (1984) observaron que la
captacin sea en la fase III de la gammagrafa sea trifsica tena
una sensibilidad del 96% y una especicidad del 98% para la
deteccin de DSR. Werner et al (1989) encontraron una sensibilidad del 50% y una especicidad del 92%. Adems, estos autores
observaron que tanto la sensibilidad como la especicidad
aumentaban si la gammagrafa se haca en los primeros 6 meses o
el paciente era mayor de 50 aos. Sin embargo, un resultado positivo en la gammagrafa sea trifsica por s mismo no siempre se
correlaciona con la disfuncin autonmica vascular que se observa en la DSR. Pollock et al (1993) observaron que los patrones de
la respuesta vasomotora a la prueba de provocacin con fro eran
los mismos con independencia de si el paciente haba tenido
resultados positivos o negativos en la gammagrafa sea trifsica.
Por su parte, ODonoghue et al (1993) encontraron que en las tres
fases de la gammagrafa puede observarse una asimetra importante tanto en los pacientes asintomticos como en los que tienen
DSR, especialmente en las fases I y II.
Cuando existe sospecha de DSR, el mdico debe pedir al servicio de medicina nuclear una gammagrafa sea trifsica en vez de la
gammagrafa sea bifsica convencional.

528

Rehabilitacin ortopdica clnica

Las radiografas muestran muchas veces osteoporosis moteada difusa o periarticular, pero el contenido en calcio debe haber
disminuido entre el 30 y el 50% para que pueda visualizarse radiolgicamente. La desmineralizacin en parches no es especca
de la DSR, y se ha informado de que su incidencia es de entre el 30
y el 80% en los pacientes con esta enfermedad. La osteopenia por
inactividad puede producir errores de interpretacin de las imgenes radiolgicas en pacientes con parlisis muscular, y la espasticidad puede limitar el desarrollo de la osteoporosis.
La termografa para comparar el ujo sanguneo y la temperatura corporal en reposo en la extremidad afectada con los de
la extremidad normal puede ser til para conrmar el diagnstico de DSR en algunos pacientes, pero los resultados de este procedimiento diagnstico no pueden interpretarse de forma absoluta. La medicin del ujo sanguneo y de la temperatura
muscular puede ser de utilidad para evaluar la respuesta del
paciente. Dependiendo del momento en que se realice la prueba, un aumento en la temperatura de 1 C o ms en la extremidad afectada se considera un resultado positivo.

Fases de la distroa simptico-reeja

Las tres fases de la DSR no tienen necesariamente que presentarse de forma secuencial.
1. Fase I (fase traumtica)
a. Inicio: en el momento de producirse la lesin inicial
o varias semanas despus.
b. Aumento del edema:
i. Blando y localizado.
ii. Se extiende al tejido periarticular, lo que provoca un
aumento de la rigidez.
c. Hiperhidrosis.
d. Se puede observar un temblor no (entre 3 y 6 Hz).
e. Piel:
i. Fra, plida, ciantica, moteada.
ii. Pueden observarse eritema y aumento de la temperatura secundarios al incremento en el ujo sanguneo
supercial.
f. Aumento del crecimiento del pelo y las uas.
g. Dolor:
i. Aumenta con el movimiento y el soporte de peso.
ii. El paciente deja de hacer movimientos para reducir el
dolor.
iii. Con el tiempo va aumentando la intensidad del dolor.
iv. Difuso.
h. Osteopenia en las radiografas a las 4-8 semanas despus
del inicio del dolor.
i. Duracin: entre 3 y 6 meses.
2. Fase II (fase distrca)
a. Inicio: 3 a 6 meses despus de empezar el dolor.
b. El dolor es ms difuso, aumenta de intensidad.
c. El edema pasa de ser un edema blando a indurado (los pliegues desaparecen).
d. Calor seguido de cianosis.
e. Cambios trcos:
i. Prdida de vello.
ii. Uas frgiles, agrietadas, con muescas.

iii. Piel brillante.

iv. Disminucin de la humedad.
f. Disminucin de la amplitud de movimiento (ADM) articular, aumento de la rigidez.
g. Debilidad o atroa muscular.
h. Menos respuesta al bloque simptico.
i. Radiografas: osteopenia.
j. Duracin: de 3 a 6 meses.
3. Etapa III (fase atrca)
a. Inicio: entre 6 y 12 meses despus de la lesin inicial.
b. Dolor:
i. Intratable, aunque la intensidad puede disminuir en algunos pacientes.
ii. Se extiende proximalmente.
iii. Empeora con el movimiento.
c. Articulaciones:
i. Disminucin de la movilidad o falta de movimiento
funcional (impotencia funcional).
ii. Rigidez (anquilosis brosa).
iii. Contracciones de los exores tendinosos.
iv. Subluxacin articular.
v. Riesgo de anquilosis.
d. Piel:
i. Alteraciones trcas importantes secundarias a la disminucin del ujo sanguneo.
ii. Fra, plida, seca, brillante, lustrosa.
iii. Atroa del tejido graso subcutneo (estrechamiento de
los dedos).
e. Atroa muscular.
f. Radiologa:
i. Difusa.
ii. Osteoporosis u osteopenia difusa.
g. Duracin: aos o de por vida.

Tratamiento
Si es posible, el tratamiento inicial debe centrarse en la causa
que ha provocado el dolor. El objetivo del tratamiento es interrumpir el bucle de retroalimentacin continua. Es esencial que
el tratamiento lo realice un equipo multidisciplinario.
El mejor tratamiento es el diagnstico precoz. Poplawski et al
(1983) en una revisin de 126 pacientes observaron que el factor
ms importante para predecir una buena respuesta al tratamiento
era que no hubiesen transcurrido ms de 6 meses entre el inicio de
la sintomatologa y el comienzo del tratamiento.

El retraso diagnstico puede hacer que el proceso de rehabilitacin sea ms largo y que las alteraciones fsicas secundarias
a la DSR sean ms difciles de erradicar. Como consecuencia, la
enfermedad puede hacerse ms resistente al tratamiento.
Durante el perodo agudo despus de la lesin inicial, el tratamiento puede incluir antiinamatorios no esteroideos (AINE),
analgsicos, corticoesteroides, sioterapia y terapia ocupacional.

Fisioterapia y terapia ocupacional

Los objetivos fundamentales de la sioterapia y de la terapia
ocupacional en las primeras fases de la DSR son disminuir el do-

Captulo 8: Distroa simptico-reeja

lor y prevenir la rigidez. Estas dos modalidades teraputicas por

s mismas pueden tener xito en los casos leves. Es importante
que la sioterapia sea rpida y decidida, y animar al paciente
a moverse y realizar ejercicio. Omer y Thomas (1971) informaron que el 20% de los pacientes con causalgia podan tratarse con xito slo con sioterapia, incluyendo frulas, elevacin
y traccin de la extremidad afectada, y entrenamiento para
mejorar el estado fsico general.
Principios de la sioterapia en los pacientes
con distroa simptico-reeja
Reducir al mximo el movimiento pasivo doloroso.
El programa de ejercicios para casa es importante.
Es necesario ejercitar y fortalecer los huesos, msculos y articulaciones.
Movilizar las zonas no afectadas para impedir que otras articulaciones se vuelvan rgidas y dolorosas (p. ej., en el caso
de un paciente con DSR que afecta a la mano debe prestarse
atencin al codo y al hombro para prevenir la rigidez de estas
estructuras).
El uso incorrecto de la sioterapia y de la terapia ocupacional
puede producir un empeoramiento de los sntomas.
Se pueden utilizar compresas fras o calientes, pero siempre
deben evitarse las temperaturas extremas.
Las movilizaciones activas y activo-asistidas (no las pasivas)
son esenciales

Programa de carga de Watson y Carlson (1987):

Ejercicios de traccin y compresin.
Mejoran las puntuaciones en la escala del dolor.
El movimiento mejor en el 95% de los pacientes, el 84%
pudo reincorporarse a la actividad laboral y en el 88% disminuy el dolor.
Tratamiento del edema:
Elevacin de la extremidad afectada.
Colocar la mano en una posicin funcional.
En la extremidad dependiente se puede observar un
aumento del edema.
Masaje.
Prendas compresivas.
Frulas:
Se utilizan para prevenir las contracturas.
En las fases II/III de la enfermedad, puede ser necesario
recurrir a las frulas dinmicas para tratar la rigidez.

Medicacin por va oral

Se han obtenido resultados esperanzadores con varios frmacos
en el tratamiento de los pacientes con DSR. En los casos en que
el dolor se debe fundamentalmente a la mediacin del sistema
nervioso simptico, los bloqueantes alfaadrenrgicos parecen
ser los frmacos ms ecaces. El principal mecanismo de accin
de los bloqueantes alfaadrenrgicos en la DSR consiste en un
efecto vasoconstrictor en la piel y en el tejido subcutneo. El
bloqueo provoca la expansin de los vasos sanguneos y un
aumento de la excrecin de sodio y agua.
Se ha observado que la fenoxibenzamina es un bloqueante
ecaz con pocos efectos adversos. La dosis inicial es de 10 mg/da

529

(se mantiene durante 2 das). Si el paciente reere mareo, visin

borrosa, aturdimiento o hipotensin postural, se debe interrumpir el tratamiento. Adems, la hipotensin postural es una contraindicacin para este frmaco y, si se observa, el tratamiento
no debe iniciarse de nuevo. Si no aparecen efectos adversos, debe mantenerse el tratamiento hasta que se consiga la mejora
sintomtica. Cada 5 das puede aumentarse la dosis, siempre y
cuando el paciente sea supervisado por un mdico. La desaparicin de los sntomas puede requerir hasta 80 mg/da en varias
dosis. El tratamiento generalmente dura 6 semanas.
La fentolamina es otro frmaco bloqueante (alfabloqueante) ecaz, pero est contraindicado en los pacientes con asma
o cardiopata.
La clonidina es un activador de los receptores alfaadrenrgicos del cerebro. Produce una disminucin de la actividad del
sistema nervioso simptico. Se puede administrar en parches
transdrmicos (mximo 0,1 mg) para reducir la hiperestesia en
la extremidad afectada. El parche se aplica en una zona sin pelo,
y puede dejarse un mximo de 7 das en cada zona. Al colocar un
parche nuevo, debe hacerse en otra zona. Se ha demostrado que
los parches de clonidina slo son ecaces en los pacientes en
quienes se ha conseguido una disminucin del dolor con el bloqueo del sistema nervioso simptico. Los efectos adversos son
somnolencia, sequedad de boca, cefalea, respuestas de hipersensibilidad en la piel o dermatitis de contacto, e hipertensin arterial de rebote. La clonidina no debe administrarse a pacientes
que estn tomando antihipertensivos, a no ser que exista una
buena comunicacin con el mdico que controla el tratamiento
antihipertensivo del paciente. Tampoco debe administrarse a
pacientes con arritmia cardaca, insuciencia coronaria, otras
cardiopatas o insuciencia renal.
Se ha observado que el propranolol (betabloqueante) es ecaz para reducir la intensidad del dolor, la hiperalgesia y la hipersensibilidad. Adems, produce menos hipotensin ortosttica
que los alfabloqueantes. Sin embargo, est contraindicado en los
pacientes con cardiopata, asma o antecedentes de broncoespasmo. La dosis recomendada es de 40 mg cada 4 horas hasta un mximo de 240 mg/da. Como tratamiento adyuvante puede utilizarse una dosis de 10 mg entre tres y cuatro
veces al da.
La guanetidina es un inhibidor adrenrgico posganglionar
que bloquea la liberacin de noradrenalina, modulando as el
efecto del sistema nervioso simptico en los rganos sobre los
que acta. Tiene algunos efectos adversos, tales como depresin
(prdida del apetito, tono vital bajo), disfuncin erctil, hipotensin ortosttica, diarrea, disminucin del gasto cardaco y
aumento de la resistencia de las vas areas al paso del aire. La dosis recomendada oscila entre 20 y 30 mg/da durante 8 semanas. Est contraindicada en pacientes con asma.
Se ha informado de que los antidepresivos ayudan a reducir
el dolor y otros sntomas de la DSR cuando se utilizan como tratamiento adyuvante. La amitriptilina se puede administrar a
una dosis de inicio de 25 mg a la hora de acostarse, aumentando
25 mg cada semana hasta llegar a 200 mg. Este frmaco disminuye la ansiedad (antidepresivo), mejora el sueo del paciente y
es ecaz para tratar la depresin asociada. Otros psicofrmacos
que se han utilizado en el tratamiento de la DSR son la clorpromazina, la triuoperazina, el clordiazepxido y el diazepam.

530

Rehabilitacin ortopdica clnica

Los antagonistas del calcio se utilizan en el tratamiento de la

DSR debido a su capacidad para revertir la inestabilidad vasomotora. Estos frmacos provocan vasodilatacin perifrica sin
afectar a la funcin perifrica del sistema nervioso simptico.
Tambin bloquean la entrada de los iones de calcio en la clula,
inhibiendo as el acoplamiento excitacin-contraccin y provocando la relajacin de la musculatura arterial de bra lisa, lo que a
su vez produce vasodilatacin. Dado que no tienen ningn efecto
sobre la musculatura venosa de bra lisa, apenas existe riesgo de
hipotensin ortosttica. Debido a su efecto antagonista, la noradrenalina acta sobre la musculatura de bra lisa inhibiendo el
ciclo nociceptivo. Se ha informado que el nifedipino (10 mg tres
veces al da) es moderadamente ecaz en el tratamiento del fenmeno de Raynaud. Se va aumentando la dosis cada semana hasta
un mximo de 30 mg tres veces al da. Esta dosis se mantiene
durante 3 semanas. Cuando la intensidad del dolor ha disminuido
y se ha estabilizado, se va disminuyendo la dosis progresivamente.
En algunos casos, se puede retirar el medicamento sin recidiva. De
un total de 12 pacientes con DSR de Prough et al (1985), en 7 desapareci el dolor, en 2 se produjo una mejora de ste, y en 3 hubo que interrumpir el tratamiento debido a los efectos adversos.
Los AINE se utilizan con mucha frecuencia en el tratamiento de los pacientes con DSR debido a que, segn parece,
mejoran el dolor, la hinchazn y el edema. Sin embargo, Wilder
et al (1992) informaron de que, de 70 pacientes con DSR, el
60% no obtuvo ningn benecio con los AINE. Si no hay ms
remedio que utilizar AINE, nosotros preferimos la indometacina
(25 mg por va oral tres veces al da).
El uso de corticoesteroides en el tratamiento de la DSR es un
tema controvertido. Suelen ser ms ecaces en las primeras fases
del curso de la enfermedad, y, segn se ha informado, sirven para
disminuir el dolor y el edema. Christensen et al (1982) informaron de que el 63% de los pacientes respondi bien al tratamiento con corticoesteroides; sin embargo, la dosis necesaria fue muy
elevada (de hasta 100 mg/da). Tambin se ha informado de buenos resultados con 60-80 mg de prednisona durante 2-4 das, disminuyendo luego la dosis entre 10 y 20 mg cada 2-4 das hasta
llegar a 40 mg, despus de lo cual se reduce rpidamente hasta 5 mg, y esta dosis se mantiene durante varias semanas. No est
claro cul es el mecanismo de accin de los corticoesteroides en
la DSR. Parece que consiste en un efecto estabilizador de las
membranas basales, lo que, a su vez, reduce la permeabilidad capilar y la extravasacin de plasma que se observa en la DSR. Los
principales efectos adversos de los corticoesteroides son ganancia
de peso, cara de luna llena y dispepsia.
Se ha informado de que la calcitonina (un frmaco que
regula la ostelisis) mejora el dolor y el movimiento a una dosis
de 100 unidades/da administrada mediante nebulizador nasal;
sin embargo, en muchos casos no es posible mantener los efectos beneciosos a lo largo del tiempo.

Bloqueo del sistema nervioso simptico

El bloqueo del sistema nervioso simptico es de valor tanto
diagnstico como teraputico. La disminucin de la intensidad
del dolor puede persistir incluso una vez que han desaparecido los
efectos del bloqueo, y puede ser curativa. Esta modalidad de tratamiento debe utilizarse en las primeras fases de la enfermedad

cuando han fallado otras opciones teraputicas. El bloqueo se

puede repetir hasta que se consigue controlar el dolor (mximo:
8-12 bloqueos, 2-3 bloqueos a la semana); despus, en algunos
casos, puede ser necesario recurrir a una segunda serie de bloqueos. Si los resultados no son concluyentes, se puede realizar un
bloqueo de comprobacin con solucin salina para denir el
grado de contribucin por encima del nivel en el que se ha inyectado la solucin. Si la mejora del dolor va disminuyendo despus
de varios bloqueos, debe considerarse la posibilidad de realizar
tratamiento quirrgico. La simpatectoma precoz puede servir
para prevenir las alteraciones trcas irreversibles y el establecimiento de patrones lgidos jos. La simpatectoma quirrgica no
est indicada en los pacientes en quienes los bloqueos del sistema
nervioso simptico han sido inecaces.
Bloqueo de los ganglios cervicotorcicos
Se realiza entre C7 y T1.
Lidocana al 1% o bupivacana al 0,25%.
Abordaje anterior directo.
Es fcil de realizar.
La tasa de complicaciones es baja.
Se puede utilizar de forma continua.
Se puede realizar antes de cualquier procedimiento quirrgico en las extremidades afectadas (continuar durante el perodo postoperatorio).
Signos indicativos de que el bloqueo ha tenido xito:
Sndrome de Horner profundo.
Aumento de la temperatura y sequedad de las manos.
Mejora del dolor.
Aumento del ujo sanguneo.
Complicaciones:
Leves:
Mareo.
Zumbidos en los odos.
Desmayos, prdida del conocimiento.
Dolor en el lugar donde se ha inyectado la solucin.
Bloqueo del nervio larngeo recurrente, vago o frnico.
Graves:
Reaccin txica que provoca shock respiratorio y circulatorio.
Anestesia raqudea total.
Neumotrax.
Embolismo gaseoso cerebral.
Resultados:
Mejora del dolor en el 80% de los casos con uno o ms bloqueos (Kleinert et al, 1973).
Mejora del dolor y del movimiento en la mayora de los
29 pacientes sometidos a bloqueo continuo y sioterapia
(Linson et al, 1983).
Bloqueo lumbar
Ms difcil de realizar que el bloqueo de los ganglios cervicotorcicos.
Se colocan tres agujas a aproximadamente 5 cm laterales a la
lnea media opuesta de las apsis transversas de L1, L2, L3 y
L4. Las agujas se empujan profundamente para aplicar la
anestesia a lo largo del borde lateral anterior de las vrtebras
lumbares.

Captulo 8: Distroa simptico-reeja

Se aplican 10 ml de lidocana al 1% en cada una de las tres

agujas.
Signos indicativos de que el bloqueo ha tenido xito: aumento de la temperatura y sequedad en la extremidad, mejora del
dolor.
Complicaciones:
Leves:
Parlisis de los nervios lumbares.
Bloqueo epidural.
Graves:
Reaccin txica sistmica grave.
Shock respiratorio y circulatorio.
Crisis convulsivas.
Anestesia raqudea total.
Las comparaciones realizadas teniendo en cuenta el momento
en que se realiz la intervencin muestran que el 70% de los pacientes mejoran si el tratamiento se hace antes de los 6 meses del inicio
de la sintomatologa, comparado con un 50% de mejoras cuando la
intervencin se realiza en pacientes que llevan sintomticos entre
6 y 12 meses. Por lo tanto, es esencial realizar el diagnstico y empezar el tratamiento lo antes posible.

Bloqueo de Bier
Mejora la movilidad y el dolor cuando se combina con reserpina, guanetidina o bretilio y prednisolona seguido de manipulacin de la articulacin.
Otros medicamentos pueden prolongar la mejora obtenida
en el dolor.
El bloqueo puede repetirse cada 48-72 horas.
Los bloqueos dejan de realizarse cuando la respuesta del paciente ha alcanzado una fase estable.
Despus del bloqueo, el movimiento mejora en el 46-81% de
los pacientes, y se obtiene un autoinforme de disminucin
del dolor en el 80% de los casos.
Complicaciones:
Hipertensin ortosttica.
Mareo.
Somnolencia.
Nuseas.
Vmitos.
Cuando el bloqueo del sistema nervioso simptico se combina
con sioterapia, se obtiene mejora en el 80% de los pacientes.

Simpatectoma qumica
Es til cuando el bloqueo del sistema nervioso simptico ha
producido slo una mejora transitoria.
Se realiza con fenol acuoso al 6% o alcohol al 50%.
Puede producir bloqueo del sistema nervioso simptico durante semanas a meses.
Se utiliza en los pacientes mayores o que presentan riesgo
quirrgico elevado.
Simpatectoma quirrgica
La simpatectoma quirrgica es til en los pacientes en quienes
el bloqueo del sistema nervioso simptico produce slo una mejora transitoria, as como en los ms jvenes y los que gozan
de un buen estado de salud. Se realiza normalmente a travs del

531

abordaje posterior de Smithwick (1940). Mediante un abordaje

abierto, Olcott et al (1991) han informado de un 74% de resultados excelentes, un 17% de resultados buenos y un 9% de resultados insatisfactorios despus de un seguimiento de 14 meses.
Atkins (1954) recomienda el abordaje transaxilar, que tiene la
ventaja de mejorar la exposicin y permitir el acceso directo a
la cadena torcica proximal desde T1 a T4. Tambin se ha descrito en la literatura la simpatectoma endoscpica quirrgica.
La morbilidad intraoperatoria y postoperatoria de la simpatectoma quirrgica est relacionada con la toracotoma (por lo que
la tasa de morbilidad puede ser ms baja con la simpatectoma
endoscpica), el riesgo de lesin en los nervios perifricos y el
neumotrax.
Bioautorregulacin (biofeedback)
La bioautorregulacin puede ser til para disminuir el dolor.
Tambin puede ser de utilidad la psicoterapia, ya que los
pacientes con DSR crnica de larga duracin sufren alteraciones emocionales y psicolgicas provocadas por la discapacidad y el dolor permanente. En estos casos, es necesario un
apoyo psicoteraputico continuo e intensivo, y la depresin,
si se presenta, debe tratarse de forma adecuada. Si existe un
trastorno psiquitrico importante, debe consultarse con el
especialista.
Otras opciones teraputicas
Stilz et al (1997) demostraron que la estimulacin nerviosa transcutnea es til en los nios con DSR, y, por lo tanto, esta modalidad teraputica puede utilizarse en la poblacin peditrica como
tratamiento de segunda eleccin. Kesler et al (1988) informaron de
que el 90% de los pacientes mejoraron con estimulacin nerviosa
transcutnea, y el 70% tuvo una disminucin clara de la intensidad
de la sintomatologa despus de 2 meses de tratamiento.
La electroestimulacin puede considerarse otra opcin
teraputica de segunda eleccin en los nios con DSR. Shealy y
Maurer (1974) informaron de una mejora completa del dolor
crnico en el 25% de los pacientes y una mejora parcial en el
60%. Sin embargo, no debe olvidarse que el tratamiento de
primera eleccin en los nios con DSR es la medicacin por
va oral combinada con sioterapia.
La electroacupuntura con estimulacin de baja frecuencia
(< 10 Hz) durante 20 minutos produce disminucin del dolor en
el 90% de los pacientes, segn los resultados informados por
Chan y Chow (1981). Por su parte, Hill et al (1991) informaron
de una mejora en la vasodilatacin, la temperatura y el edema
con esta modalidad teraputica. Se cree que el mecanismo de
accin de la electroacupuntura consiste, al menos en parte, en la
liberacin de endornas en el sistema nervioso central. Otra
hiptesis sostiene que la electroacupuntura es ecaz debido a la
transmisin de las bras grandes que se produce durante el tratamiento, lo que da lugar a una disminucin del dolor. Los cambios en la respuesta neurovascular producidos por las alteraciones neuroqumicas centrales pueden ocasionar modicaciones
duraderas.
Amputacin
Puede considerarse la posibilidad de realizar una amputacin en
los pacientes con dolor persistente o en quienes la recidiva del

532

Rehabilitacin ortopdica clnica

Tratamiento de la distroa simptico-reeja (presentacin aguda) (Fig. 8-1)

Diagnstico precoz

Considerar la posibilidad de realizar otras modalidades

teraputicas (p. ej., acupuntura)

Movilizar las articulaciones todo lo que sea posible

AINE, si no estn contraindicados

Seguimiento del paciente durante las fases iniciales

Analgsicos segn necesidades

Si se observa mejora, continuar con el tratamiento

Metilprednisolona

Si no ha habido mejora, realizar dos bloqueos de los ganglios

cervicotorcicos y continuar el tratamiento con
metilprednisolona

Amitriptilina (comenzar con 25 mg al acostarse)

Hielo y elevacin de la extremidad
Fisioterapia, terapia ocupacional

Repetir el bloqueo si es necesario (si el paciente ha respondido

a los dos bloqueos anteriores)

Realizar un seguimiento estricto del paciente

Algoritmo I. DSR (presentacin aguda)

Centrarse en: dolor, hinchazn, cambios en la coloracin de la piel
DSR de
nuevo inicio

No

Pasar al algoritmo II

S
Determinar la etiologa del dolor (p. ej., traumatismo, intervencin quirrgica)
Evaluar los factores que agravan el cuadro clnico:
El paciente depende de otras personas para moverse o realizar
las actividades de la vida diaria
Hinchazn
Inmovilidad importante

Factores que mejoran

la sintomatologa

Ha habido
mejora?

Existen?

No

No

S
Mejorar el movimiento
Considerar la
posibilidad de
realizar TO
Elevar la extremidad
Aplicar compresas
fras
Realizar un
seguimiento estricto
del paciente
Completar
el tratamiento

AINE
Analgsicos
Metilprednisolona durante 1 semana
Amitriptilina (al acostarse)
Fisioterapia o terapia ocupacional (FT o TO)
intensiva
Mejorar el movimiento
Elevar la extremidad
Aplicar compresas fras

Bloqueo del sistema nervioso

simptico (2 bloqueos dejando
transcurrir 2 das entre uno y otro)
Repetir el tratamiento con
metilprednisolona

No

Se observa
mejora a la
semana
S

Ha habido
mejora?

No
Considerar la posibilidad de
que el diagnstico sea errneo
(puede tratarse, p. ej., de una
lesin en el nervio)

Continuar con la TO hasta

que la sintomatologa se
resuelva y se hayan
obtenido resultados
satisfactorios
Tratamiento con AINE

Figura 8-1. Algoritmo del tratamiento que utilizamos en los pacientes que
presentan sntomas de distroa simptico-reeja (DSR) aguda (postraumtica o postoperatoria). AINE: antiinamatorios no esteroideos; FT: sioterapia;
TO: terapia ocupacional.

Captulo 8: Distroa simptico-reeja

533

Tratamiento de la distroa simptico-reeja crnica (Fig. 8-2)

Establecer el diagnstico

Probar con el bloqueo del sistema nervioso simptico

Determinar la etiologa del dolor

En algunos pacientes, puede ser necesario manipular

suavemente las estructuras afectadas si estn rgidas
(con la anestesia del bloqueo de Bier)

AINE, amitriptilina y tratamiento

Metilprednisolona

En los pacientes que no responden a los bloqueos, debe

sospecharse otra etiologa

Algoritmo II. DSR (presentacin crnica)

Centrarse en: dolor, hinchazn, cambios en la coloracin de la piel

Pasar al algoritmo I

DSR de
nuevo inicio

No
S

FT o TO intensiva
AINE/analgsicos
Amitriptilina
Metilprednisolona x 2

Determinar el patrn del dolor

que presenta el paciente
Con alteraciones cutneas,
con rigidez de los dedos
de la mano/mueca
No

No

Ha habido
mejora?

Probar con el bloqueo del

sistema nervioso simptico

S
Continuar con el tratamiento
TO (3 sesiones a la semana hasta
que se resuelva la sintomatologa)

Continuar con la TO
AINE

Serie completa de bloqueos de

los ganglios cervicotorcicos
(12 bloqueos, tres veces a la
semana durante 4 semanas)
Amitriptilina (para tratar los
trastornos del sueo)
AINE
TO intensiva
TENS
Baos fros y calientes (baos
de contraste)
Analgsicos

Ha habido
mejora?

No

Ha
respondido
el paciente
a los
bloqueos?
No
Evaluar la posibilidad de que
se trate de otra etiologa
Cabe la posibilidad de que
se trate de un dolor en el que
no interviene el sistema
nervioso simptico
Referir al paciente a un
mdico especialista en el dolor

El movimiento y las actividades de la vida diaria

del paciente estn limitados por la rigidez
Manipulacin durante el bloqueo de Bier
Alternar los bloqueos de Bier con los bloqueos de los ganglios cervicotorcicos
Considerar la posibilidad de realizar una segunda serie de bloqueos

Figura 8-2. Algoritmo del tratamiento que utilizamos en los pacientes que
presentan sintomatologa crnica o estable compatible con distroa simptico-reeja (DSR). AINE: antiinamatorios no esteroideos; FT: sioterapia;
TENS: electroestimulacin nerviosa transcutnea; TO: terapia ocupacional.

dolor es frecuente. Muchos pacientes quedan satisfechos con los

resultados de la amputacin, a pesar de que sufren cierto grado
de dolor en la zona afectada. Dielissen et al (1995) encontraron
que 26 de 28 pacientes (93%) todava se quejaban de dolor en la

extremidad despus de la amputacin. La mayora de los pacientes no puede o no quiere llevar una prtesis despus de la intervencin quirrgica debido al dolor. Normalmente, no se recomienda la amputacin para el tratamiento de la DSR.

534

Rehabilitacin ortopdica clnica

Pronstico
El pronstico de la DSR es mejor cuando el diagnstico es precoz y el tratamiento comienza lo antes posible, y an es mejor
si el diagnstico y el tratamiento se realizan antes de los
6 meses del inicio de la sintomatologa. Es mejor en los nios
que en los adultos. Como principio general, la DSR debe tratarse lo antes posible de una forma rpida y decidida.

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