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ACTUALIZACIN

La depresin.
Relevancia clnica
y social. Criterios
diagnsticos.
Criterios de
tratamiento
farmacolgico.
Situaciones
de especial
relevancia clnica
J. Saiz Ruiza y J.M. Montes Rodrguezb
a

Catedrtico de Psiquiatra de la Universidad de Alcal. Hospital Ramn y Cajal.

Profesor Asociado de Psiquiatra de la Universidad de Alcal. Hospital
Universitario Prncipe de Asturias. Madrid.

Introduccin
La depresin es un trastorno psiquitrico, por lo tanto mdico, que se caracteriza fundamentalmente por la existencia de
un estado de nimo bajo y la prdida de inters por las actividades que antes lo despertaban. Los trastornos del humor
constituyen junto con los de ansiedad las alteraciones psiquitricas ms frecuentes en la poblacin general y en las
consultas de Atencin Primaria. Pero tambin se da el fenmeno paradjico opuesto, por el que una proporcin muy
elevada de pacientes depresivos no reciben un tratamiento
adecuado. Hasta un 10% de los pacientes que acuden por
primera vez a consultas de Atencin Primaria pueden tener
un trastorno depresivo. Sin embargo, entre un 30%-50% de
estos pacientes no son diagnosticados, especialmente si presentan asociados sntomas somticos, bien de origen emocional o causados por otra patologa mdica concomitante.
Esta situacin tiene una repercusin muy importante por la
disminucin en la calidad de vida de la persona que la padece, los ya comentados costes que repercuten en la sociedad y
el riesgo de suicidio que lleva implcita la depresin. En este
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PUNTOS CLAVE
Relevancia. La depresin presenta una
prevalencia creciente, afectando de 1,5 a 3 veces
ms a mujeres que a hombres. La depresin
repercute tambin en costes laborales
y sociales.
Criterios diagnsticos. El diagnstico de
depresin mayor se establece segn unos
criterios operativos determinados por los sistemas
de clasificacin CIE-10 y DSM-IV-TR. Existen
varias subespecificaciones para su clasificacin,
as como otros trastornos con clnica depresiva
como la distimia o la depresin breve recurrente.
Criterios teraputicos. La indicacin de
tratamiento farmacolgico se produce para todos
los trastornos depresivos, salvo los de intensidad
leve que puedan ser tratados por profesionales
entrenados en psicoterapia.
Frmacos antidepresivos. Los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
son frmacos con excelente tolerancia y perfil
amplio de eficacia, si bien existen otras
alternativas como los antidepresivos de accin
dual En la depresin con melancola la
respuesta es mejor a frmacos de accin dual.
Los ISRS estn ms indicados en la depresin con
caractersticas atpicas y cuando existe
comorbilidad con otros trastornos.
Objetivo teraputico. El objetivo del tratamiento
antidepresivo es alcanzar la remisin y evitar la
recada y recurrencia. Para ello hay que mantener
el tratamiento el tiempo necesario en cada
caso Hay que realizar el cambio a otro
antidepresivo tras el ensayo con un antidepresivo
a dosis y duracin suficientes. Existen estrategias
de potenciacin y combinacin en casos
resistentes.
Efectos secundarios. A pesar de su eficacia, los
ADT presentan numerosos efectos secundarios.
Los ISRS tienen un perfil de tolerancia ms
adecuado, as como tambin la tienen otros
antidepresivos.
Alternativas teraputicas. Cada situacin clnica
obliga a individualizar el tratamiento y utilizar
un determinado grupo de antidepresivos
o incluso otras alternativas como la terapia
electronvulsiva.

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LA DEPRESIN. RELEVANCIA CLNICA Y SOCIAL. CRITERIOS DIAGNSTICOS. CRITERIOS DE TRATAMIENTO

FARMACOLGICO. SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA CLNICA

artculo se realiza una revisin de los aspectos diagnsticos y

de tratamiento de la depresin.

Relevancia clnica y social

Los estudios de epidemiologa vienen a confirmar la creciente difusin de la depresin, demostrando la existencia de
unas cifras de prevalencia muy elevadas. As, en Europa se
han detectado cifras de prevalencia del 17% para los trastornos afectivos1, mientras que en EE.UU. la prevalencia vida
para un episodio de depresin mayor era del 17,3% en la poblacin general2. Por lo tanto, resulta una constante en todo
el mundo que un porcentaje importante de la poblacin sufrir en algn momento de su vida una depresin. No existen diferencias de afectacin entre los diversos grupos tnicos o culturales. Los grupos sociales menos favorecidos
podran tener un mayor riesgo para la depresin y un peor
pronstico, pero slo en tanto que se pueden ver afectados
por un mayor nmero de acontecimientos vitales estresantes
y contar con redes de apoyo menos slidas.
Uno de los datos epidemiolgicos ms consistentes demostrados en los diversos estudios epidemiolgicos realizados en todo el mundo es que la prevalencia de la depresin
en el sexo femenino es de 1,5 a 3 veces mayor que en los
hombres3. Adems, esta diferencia parece haber ido incrementndose en las ltimas dcadas de forma an mayor que
el aumento que ha experimentado la prevalencia de la depresin en la poblacin general. As las estimaciones realizadas
por Kessler et al4 sugieren que la prevalencia en los hombres
ha pasado del 3,7% en los aos 60 al 17,8% en la dcada de
los 90, mientras que en las mujeres ha pasado del 5,7% al
28,1% en los mismos perodos. Se han tratado de encontrar
las razones para esta diferencia, especulndose con la existencia de un sesgo en los resultados por una tendencia a infradimensionar los sntomas depresivos en el hombre o a reclamar ms ayuda en el caso de la mujer, as como mayor
nmero de estresores sociales o dificultad para afrontarlos
por parte de las mujeres. Sin embargo, hasta el momento no
se ha podido aclarar este extremo, por lo que lo ms probable es que haya que atribuirlas a una etiloga multifactorial
con razones genticas, hormonales y de origen psicosocial
cuyo peso relativo permanece por el momento sin conocerse
en profundidad.
Por otra parte, las posibles teoras para explicar el fenmeno del aumento en las cifras de prevalencia de la depresin son diversas: el aumento de la esperanza de vida, el mayor nmero de enfermedades orgnicas cronificadas, la toma
de mltiples frmacos y drogas, los cambios culturales, etc.
Adems, la depresin crece en relevancia por las consecuencias derivadas del sufrimiento y coste personal as como
de la prdida de capacidad para desempear la actividad laboral. La disminucin en la calidad de vida a nivel fsico, funcional o social es comparable o en algunos casos mayor al
causado por las enfermedades mdicas crnicas. Los costes
anuales generados por la depresin en EE.UU. se han calculado en torno a los 43 billones de dlares, convirtindola en
una de las 10 enfermedades ms costosas. Aproximadamente
la mitad de esta cantidad es causada por costes indirectos de17

rivados del absentismo y prdida de productividad laboral5.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud la depresin es
actualmente la cuarta enfermedad en importancia causante
de discapacidad en el mundo. En el ao 2020 se estima que
habr pasado a ser la segunda, slo superada por la cardiopata isqumica6. Entre nosotros ya est entre las primeras causas mdicas de incapacidad para el trabajo.

Criterios diagnsticos
Durante toda la historia de la Psiquiatra se han utilizado diversos criterios de clasificacin de la depresin basados en su
etiologa, clnica o evolucin. Actualmente, los dos sistemas
de clasificacin empleados son el captulo de enfermedades
mentales de la dcima revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), realizada por la Organizacin Mundial de Salud (OMS)7 y la cuarta edicin con texto revisado del Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) llevado a cabo por la
Asociacin Americana de Psiquiatra8. Ambos sistemas diagnsticos se correlacionan entre s para asegurar la uniformidad en las estadsticas a nivel mundial y pretenden ser atericos con respecto a la etiologa de los trastornos, es decir, no
aceptan la existencia de un tipo de depresin distinta segn
la causa que la genere. As, la dicotoma exgeno-endgeno,
que ha gozado de cierto predicamento a lo largo de la historia de la Psiquiatra, no se considera vlida actualmente. Esta
distincin entre depresiones endgenas o psicticas frente a
reactivas o neurticas se fundamentaba en el origen internohereditario, de naturaleza autnoma a los acontecimientos
de las primeras. Sin embargo, parece que la mayor parte de
las depresiones, sean de la naturaleza que sean o de la sintomatologa que predomine, casi siempre vienen precedidas en
su presentacin de un acontecimiento vital y existe escasa relacin entre el tipo o gravedad del estrs y la clnica posterior.

Depresin unipolar y bipolar

En las clasificaciones actuales s aparece reflejada la distincin fundamental entre depresin unipolar y bipolar. Esta
concepcin dicotmica se fundamenta en la ausencia de episodios de exaltacin del nimo (hipomanacos o manacos)
en las depresiones unipolares frente a la presencia de los
mismos en el trastorno bipolar. Desde el punto de vista clnico ambas depresiones son difciles de distinguir, por lo que
habr que prestar especial atencin a excluir la historia previa de episodios hipomanacos o manacos para realizar un
diagnstico correcto. Las depresiones de los pacientes bipolares suelen iniciarse a edad ms temprana y ser ms recurrentes.
Dada la escasez de signos y pruebas complementarias en
Psiquiatra, el diagnstico de la depresin se realiza cuando
se cumplen determinados criterios operativos especficos siguiendo los sistemas de clasificacin mencionados anteriormente. El diagnstico de la depresin es clnico, por lo tanto slo el mdico podr determinar la presencia o no de esta
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)

enfermedad as como su adecuada delimitacin utilizando

como fuente fundamental para el diagnstico la entrevista
clnica.

Sntomas depresivos
La caracterstica esencial de un episodio depresivo mayor es
la existencia durante un perodo de tiempo no inferior a dos
semanas de un estado de nimo depresivo (triste, desanimado, sin esperanza, aptico, etc.) o de una prdida de inters
para experimentar placer por las cosas que anteriormente lo
despertaban. A su vez, s pueden realizarse subespecificaciones del episodio depresivo mayor basadas en la sintomatologa clnica presente. Se realizan con el objetivo de aumentar
la especificidad diagnstica, formar grupos homogneos de
cara a la investigacin, as como facilitar el tipo de tratamiento a realizar y el pronstico. As, segn su gravedad basada en el nmero de sntomas presentes o grado de incapacidad generada pueden ser depresiones leves, moderadas o
graves. Si aparecen sntomas caractersticos como pueden ser
la prdida de apetito, de peso, insomnio con despertar precoz o prdida total de la capacidad de disfrutar de las cosas
que anteriormente agradaban al sujeto, se consignar la existencia de sntomas melanclicos. Esta delimitacin tiene inters ya que las depresiones melanclicas suelen precisar de
un abordaje farmacolgico ms enrgico que incluya antidepresivos con doble accin serotoninrgica y noradrenrgica9.
Por el contrario, en el caso de existir sntomas contrarios a
los habituales como aumento de la ingesta, aumento de peso,
hipersomnia y cierta reactividad del humor (anhedonia anticipatoria frente a la total en la melancola), se tipificar la
sintomatologa como atpica.

Sntomas psicticos
Otra posible especificacin se basa en la presencia o ausencia
de sntomas psicticos. Se consideran sntomas psicticos los
delirios y las alucinaciones. Los delirios de la depresin son
caractersticamente de culpa, ruina o hipocondra, recibiendo entonces la denominacin de congruentes con el estado
de nimo. Sern clasificados como incongruentes todos los
dems delirios que no se asocien tpicamente a un humor
bajo como los de persecucin o perjuicio. Tambin existe la
posibilidad de especificar la presencia de catatona cuando
predominan los sntomas motores como la extrema rigidez e
inhibicin pudiendo llegar a la denominada flexibilidad crea
cuando los miembros del paciente permanecen en la posicin que se les obliga a adoptar.

Curso clnico
Segn la evolucin de los sntomas depresivos se puede aadir la especificacin de curso crnico. Adems, en el caso de
presentarse ms de un episodio depresivo mayor separado
por un intervalo libre de sntomas se denominar trastorno
depresivo recurrente.
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Condiciones asociadas
Existen otras posibles especificaciones para definir el trastorno depresivo como cuando ocurre el inicio de la sintomatologa en el postparto (depresin puerperal), trastorno para el
que cada vez son mayores las evidencias de que pueda pertenecer al espectro bipolar. Si la depresin presenta una caracterstica reaparicin de los sntomas en una determinada
poca del ao como pueda ser el otoo-invierno recibir la
denominacin de patrn estacional o tambin trastorno afectivo estacional.

Distimia
El trmino distimia se reserva para aquellos cuadros caracterizados por la existencia de un estado de nimo depresivo de
menor intensidad que en la depresin mayor y con una duracin prolongada, de al menos dos aos (un ao para los nios y adolescentes), sin perodos libres de sntomas superiores a dos meses y sin que el estado de nimo bajo sea la
consecuencia de la cronificacin de un episodio depresivo
mayor. Se corresponde en cierto modo con la descripcin
clsica de depresin neurtica desde el punto de vista clnico, pero ha crecido la evidencia de que los distmicos comparten alteraciones biolgicas con las depresiones melanclicas y precisan de tratamiento farmacolgico para evitar la
discapacidad asociada a las mismas10.
Tanto la CIE-10 como el DSM-IV-TR contemplan la
existencia de otros trastornos psiquitricos en los que la sintomatologa predominante es el nimo depresivo. En la depresin breve recurrente la duracin de los sntomas sera
inferior a dos semanas, aunque stos reaparecen de forma
constante. En la depresin menor la intensidad de los sntomas sera ms atenuada que en la depresin mayor pero
tendra carcter episdico a diferencia de la distimia.

Depresin asociada a enfermedad mdica

o a consumo de sustancias
Tendra una relacin causal temporalmente establecida con
estos procesos pudiendo originar un sndrome clnico equivalente al de la depresin mayor. En la tabla 1 aparecen recogidas las enfermedades y sustancias que con ms frecuencia se asocian con la aparicin de depresin.

Criterios de tratamiento farmacolgico

El primer paso a dar en el tratamiento de un paciente depresivo consiste en realizar una adecuada evaluacin que permita establecer correctamente el diagnstico y excluir la presencia de otra enfermedad mdica y psiquitrica. La historia
clnica es el pilar fundamental y debe incluir la historia de la
enfermedad actual con los posibles desencadenantes y estresores psicosociales, la historia psiquitrica previa destacando
la posible presencia de sntomas manacos en el pasado, as
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LA DEPRESIN. RELEVANCIA CLNICA Y SOCIAL. CRITERIOS DIAGNSTICOS. CRITERIOS DE TRATAMIENTO

FARMACOLGICO. SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA CLNICA

TABLA 1

Enfermedades y sustancias asociadas a clnica depresiva

Enfermedades

Sustancias

Neurolgicas

Frmacos cardiovasculares

Enfermedad de Parkinson

Bloqueadores beta (propranolol)

Enfermedad de Alzheimer

Clonidina

Corea de Huntington

Reserpina

Enfermedad de Wilson

Digital

Esclerosis mltiple

IECA

ACVA

Bloqueantes del calcio

Epilepsia

Antiinflamatorios

Tumores

AINE

Endocrinas y metablicas

Corticoides

Hipo e hipertiroidismo

Antiinfecciosos

Hipo e hiperparatiroidismo

Interfern

Enfermedad de Cushing

Metronidazol

Enfermedad de Addison

Sulfametoxazol

Diabetes

Antineoplsicos

Hipogonadismo

Psicofrmacos

Infecciosas

Amantadina

SIDA

Carbamacepina

Encefalitis

Neurolpticos

Mononucleosis

Benzodiacepinas

Tuberculosis

Abstinencia de drogas

Virosis diversas

Anfetaminas

Reumatolgicas

Cocana

Lupus

Nicotina

Artritis reumatoide

Intoxicacin por

Cardiovasculares

Plomo

Infarto de miocardio

Mercurio

Otras

CO

Porfiria
Cncer de pncreas
Dficit vitamnico (B12, flico)
ACVA: accidente cerebrovascular agudo; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

como los tratamientos recibidos, y tambin la historia mdica general y el consumo de sustancias. Segn los estudios,
entre el 5% y el 42% de los pacientes derivados para valoracin psiquitrica por depresin o ansiedad presenta una alteracin mdica responsable de su clnica o sta es secundaria
a causas txico-medicamentosas (tabla 1).
Una vez excluidos otros diagnsticos hay que elegir el
tratamiento a aplicar, el cual implicar en la gran mayora de
los casos un tratamiento farmacolgico, aunque ste nunca
podr ser un elemento nico. Los aspectos psicoteraputicos
no pueden obviarse y es preciso ofrecer un mbito de escucha y acogida, al tiempo que se reafirma e informa al afectado y sus personas allegadas. Lamentablemente, formas ms
especficas de terapia psicolgica (cognitiva, interpersonal,
etc.) requieren profesionales entrenados y a menudo no estn disponibles. Adems, hay que intentar crear una alianza
teraputica con el paciente, de tal forma que se sienta comprendido y apoyado con respecto a lo que le acontece. Debe
comprender que su situacin es afortunadamente temporal y
que constituye una enfermedad, por lo tanto tributaria de ser
tratada mdicamente y no atribuible a su debilidad o derivada de su conducta.
19

Por lo tanto, en la prctica diaria la indicacin de tratamiento antidepresivo se realizar ante la presencia de un
trastorno depresivo mayor unipolar, es decir, sin historia de
episodios hipomanacos o manacos previos. Slo en algunas
depresiones de intensidad leve se puede intentar el abordaje
psicoteraputico a cargo de un profesional entrenado. En el
caso del trastorno bipolar se debe ponderar la necesidad de
tratamiento antidepresivo con el riesgo de inducir un cambio
de fase, siendo necesaria adems la administracin de un estabilizador.
La distimia, sobre todo de inicio temprano, puede beneficiarse del tratamiento con un antidepresivo. En el apartado
siguiente se exponen los distintos frmacos antidepresivos
que pueden ser utilizados.

Frmacos antidepresivos
Antidepresivos heterocclicos
Desde que se descubriera la eficacia antidepresiva de la imipramina en 1957 fueron apareciendo una serie de antidepresivos que en conjunto reciben el nombre de heterocclicos.
As, a los tricclicos (imipramina, desipramina, amitriptilina,
nortriptilina, clorimipramina) les han sucedido los tetracclicos (amoxapina, maprotilina, mianserina), bicclicos (viloxacina) y otros ms atpicos (trazodona). Aunque los que han
sucedido a los tricclicos trataron de distinguirse de aqullos
reduciendo sus efectos secundarios, hoy en da se pueden englobar en el mismo grupo y se conocen comnmente como
antidepresivos tricclicos (ADT) ya que presentan entre s
ms similitudes que diferencias.
Mecanismo de accin
Los ADT producen a corto plazo una reduccin de la recaptacin de la serotonina (5-HT) y noradrenalina (NA), bloqueando adems los receptores colinrgicos muscarnicos y
los histaminrgicos (H1 y H2). Aunque todos ellos actan
sobre estos sistemas de neurotransmisin, desde el punto de
vista clnico interesa conocer que algunos presentan mayor
actividad NA (desipramina, maprotilina), mientras que otros
son de accin fundamentalmente 5-HT (clorimipramina).
Su administracin mantenida induce una disminucin en el
nmero de receptores (regulacin a la baja) betaadrenrgicos
y 5-HT-2 que se correlaciona con el inicio de su efecto clnico.
Farmacocintica
Los ADT presentan una vida media larga que permite su administracin en dosis nica diaria. Se metabolizan a travs
del complejo enzimtico P450, y en concreto del CYP2D6,
por lo que el uso concomitante de otros frmacos que inhiben este citocromo obliga a reducir las dosis de ADT o del
otro compuesto como puede ser la quinidina, cimetidina o
los antiarrtmicos del tipo IC. Otras posibles interacciones
de tipo farmacodinmico se producen con los depresores
centrales (alcohol, benzodiacepinas) y agentes simpaticomimticos causando un efecto aditivo.
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Posologa
Las dosis habituales de estos frmacos para el tratamiento de
la depresin aparecen reflejadas en la tabla 2.

TABLA 2

Rango de dosis diaria de los antidepresivos-tricclicos para

el tratamiento de la depresin
Antidepresivo
Imipramina

Inhibidores selectivos de la recaptacin

de serotonina
Mecanismo de accin
La introduccin de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) marc un salto cualitativo en el
tratamiento de la depresin, ya que su eficacia antidepresiva
carece de los efectos indeseables y la toxicidad de los ADT.
Todos los ISRS comparten la accin especfica de producir
el bloqueo de la recaptacin de 5-HT por parte de la neurona presinptica, sin efecto significativo sobre NA o dopamina (DA). Las diferencias existentes entre ellos respecto a
su potencia de inhibicin no adquieren relevancia a nivel
prctico. Aunque los distintos ISRS difieren en su actividad
sobre otros sistemas de neurotransmisin, en general carecen de actividad anticolinrgica, alfa-1-adrenrgica e histaminrgica con repercusin clnica.
Farmacocintica
Sin embargo, la vida media vara entre ellos, de tal forma que
la fluoxetina alcanza las 72 horas con la presencia aadida de
un metabolito activo de hasta 10 das de vida media. Los restantes ISRS acortan su vida media en torno a las 20 horas,
permitiendo su administracin en dosis nica diaria. Se metabolizan en el hgado a travs del complejo enzimtico
P450. La paroxetina presenta mayor riesgo de interacciones
ya que se metaboliza a travs del CYP2D6, por lo que habr
que tenerse en cuenta en los casos de administracin de otros
compuestos que se metabolicen por esta va como ha sido comentado anteriormente. Tambin presentan esta posibilidad
de interaccin la fluoxetina y fluvoxamina, siendo escasa o
mnima en el caso de la sertralina o citalopram respectivamente.
Interacciones. Posologa
Aunque los ISRS no modifican los niveles plasmticos de los
anticoagulantes, existe la posibilidad de elevar el riesgo de
sangrado en pacientes tratados con estos frmacos sin que se
refleje en el tiempo de protrombina11. Tampoco deben administrarse con L-triptfano por la posibilidad de inducir un
sndrome serotoninrgico. Su administracin junto a depresores del sistema nervioso central (SNC) no parece aumentar su efecto sedativo. Las dosis diarias recomendadas de los
distintos ISRS aparecen reflejadas en la tabla 3.
Escitalopram
Mencin aparte dentro del grupo de los ISRS merece el
escitalopram. Se trata del ismero S de la forma racmica
R-S citalopram, el cual es 100 veces ms potente en la inhibicin de la recaptacin de serotonina que el ismero R. Este
ltimo reduce adems la estabilidad de la unin del S al receptor, por lo que el resultado es una mayor selectividad y
potencia de inhibicin que el citalopram. Desde el punto de
vista clnico estas propiedades farmacolgicas parecen tradu3016

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Dosis diaria (mg/da)

150-300

Amitriptilina

150-300

Clorimipramina

150-225

Maprotilina

150-225

Nortriptilina

50-150

Mianserina

30-90

TABLA 3

Rango de dosis diaria de los inhibidores de la recaptacin

de serotonina para el tratamiento de la depresin
Antidepresivo

Dosis diaria (mg/da)

Fluoxetina

20-40

Fluvoxamina

50-300

Paroxetina

20-50

Sertralina

50-200

Citalopram

20-60

Escitalopram

10-20

cirse en una mayor eficacia que citalopram que se observa en

la primera semana y con menores efectos secundarios. La
dosis eficaz de escitalopram se sita entre los 10 y 20 mg/da.

Inhibidores de la monoaminooxidasa
e inhibidores reversibles
de la monoaminooxidasa
Mecanismos de accin
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), aunque
utilizados actualmente mucho menos debido al amplio arsenal teraputico con el que se cuenta, presentan su mayor utilidad en las depresiones atpicas y resistentes. En Espaa permanece nicamente comercializada la tranilcipromina, con
la posibilidad de solicitar como medicacin extranjera la fenelzina. Como su propio nombre indica los IMAO inhiben
la monoaminooxidasa tanto en su forma A como B. La
MAOA se encarga de la metabolizacin de la NA y 5-HT,
mientras que la MAOB lo hace de la feniletilamina. Ambas
enzimas intervienen en el metabolismo de la DA. La fenelzina y la tranilcipromina actan de forma no selectiva sobre la
MAO, aunque su efecto antidepresivo se correlaciona con el
grado de inhibicin de la MAOA. Adems de esta accin, algunos IMAO como la tranilcipromina tienen cierto efecto
inhibitorio sobre la recaptacin de 5-HT y NA, as como
una accin simpaticomimtica directa.
Farmacocintica
Los IMAO se metabolizan por acetilacin. La tranilcipromina presenta una vida media muy corta de tan slo 4 horas. La
ms temida interaccin de los IMAO clsicos es la presentacin de una crisis hipertensiva producida por la ingestin de
alimentos ricos en tiramina. Por ello, los pacientes en trata20

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LA DEPRESIN. RELEVANCIA CLNICA Y SOCIAL. CRITERIOS DIAGNSTICOS. CRITERIOS DE TRATAMIENTO

FARMACOLGICO. SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA CLNICA

miento con IMAO deben realizar una dieta evitando estos alimentos como habas, quesos, vinos, cervezas, ahumados, pats,
etc. Otra posible interaccin se puede producir con frmacos
simpaticomimticos, antiasmticos, L-dopa, medicaciones
para resfriados que contienen dextrometorfano, ADT, o antihipertensivos de accin central como la metildopa. La administracin concomitante con los ISRS puede producir un sndrome serotoninrgico caracterizado por temblor, hipertona,
mioclonas y alteraciones autonmicas, que es potencialmente letal. Se debe esperar de 10 a 15 das tras la retirada de un
IMAO antes de iniciar con un segundo antidepresivo.
Posologa
La fenelzina debe iniciarse a dosis de 15 mg/da en administracin matutina que puede aumentarse gradualmente hasta
los 90 mg/da en 4 semanas. Para iniciar la tranilcipromina se
recomiendan dosis de 10 mg/da hasta alcanzar 40 mg/da.
Es preferible el mximo reparto posible de dosis sin administrarse por la tarde para evitar el insomnio.
Moclobemida
La moclobemida es un inhibidor reversible de la monoaminooxidasa (RIMA) que se diferencia de los clsicos IMAO en
que la inhibicin de la MAO es reversible y desaparece en tan
slo 8 horas en el intestino. De esta forma se evita la absorcin de tiramina no metabolizada y con ello el temido efecto
vasopresor de sta. Presenta un riesgo bajo de crisis hipertensiva, as como de interaccin con otros frmacos, no habindose detectado interaccin incluso en la coadministracin
con fluoxetina. Sin embargo, las expectativas generadas no
han podido plasmarse en una utilizacin clnica extensa de
este frmaco para el tratamiento de la depresin. Se inicia con
150 mg/da pudiendo subir hasta 600 mg/da. Se aconseja administrarse tras las comidas para evitar el posible riesgo de
crisis hipertensivas con ingestas masivas de tiramina.

Inhibidores de la recaptacin de serotonina

y noradrenalina: venlafaxina y duloxetina
La venlafaxina inhibe de forma ms potente la recaptacin de
NA que de 5-HT sobre todo a dosis a partir de 150 mg/da.
La capacidad de inhibicin sobre la recaptacin de DA es 25
veces inferior. Presenta una vida media de 4 a 10 horas contando con su metabolito activo O-desmetilvenlafaxina, lo
cual obliga a una administracin en dos tomas si no se administra la formulacin retardada. Aunque se metaboliza a travs del CYP2D6 ejerce una accin inhibitoria sobre ste muy
inferior a la de los ISRS, por lo que la posibilidad de interacciones es menor. Las dosis eficaces de venlafaxina se sitan entre los 75 y 375 mg/da observndose una respuesta clnica dosis-dependiente.
La duloxetina es tambin un inhibidor de la recaptacin
de serotonina y norodrenalina (IRSN) con una actividad
equilibrada sobre ambas monoaminas y que se comercializar prximamente en Espaa. Su perfil clnico derivado de los
estudios realizados hasta el momento parece conferirle adems cierta eficacia sobre todos aquellos sntomas fsicos en
los que exista un componente emocional.
21

Antidepresivo noradrenrgico y especfico

serotoninrgico. Mirtazapina
El nico representante de los antidepresivos noradrenrgicos y especficos serotoninrgicos (NaSSA, del ingls noradrenergic and specific serotonergic antidepressant) es la mirtazapina. Su mecanismo de accin es realmente distinto ya que
bloquea los autorreceptores alfa-2-adrenrgicos potenciando
la transmisin NA. Adems potencia la transmisin 5-HT de
manera directa al ser agonista 5-HT-1-A. La potenciacin
de la transmisin serotoninrgica de manera indirecta se
consigue adems por dos vas: por la estimulacin de los heterorreceptores alfa-1-adrenrgicos situados en las neuronas
5-HT y bloqueando los alfa-2 ya que la NA ejerce una inhibicin tnica de la 5-HT y as se contrarresta este efecto. La
mirtazapina tiene escasa afinidad por los receptores muscarnicos pero no as por el H-1.
Presenta una vida media de 20-40 horas por lo que se
puede administrar en dosis nica, recomendndose la nocturna por su efecto sedante. No presenta riesgo de interacciones al no metabolizarse a travs del complejo P450 ni presentar una gran unin a protenas. La administracin junto a
sedantes puede potenciar este efecto. Se recomienda comenzar por 15 mg/da pudiendo aumentar la dosis a 45 mg/da.

Inhibidor selectivo de la recaptacin

de noradrenalina. Reboxetina
La reboxetina es actualmente el nico antidepresivo con actividad selectiva de inhibicin sobre la recaptacin de NA (IRNA).
Presenta una vida media corta, por lo que se debe administrar
en dos tomas diarias. Se metaboliza a travs del CYP3A, por lo
que habr que tener en cuenta este hecho en su coadministracin con frmacos que se metabolicen a este nivel. Al poder
producir insomnio se aconseja que la ltima toma se realice antes del medioda. Se recomiendan dosis de 4 a 10 mg/da que
deben reducirse a la mitad en el caso de ancianos.
La mayor utilidad de la reboxetina se produce en la asociacin a los ISRS en depresiones resistentes a la accin en
monoterapia de estos ltimos antidepresivos.

Parmetros de individualizacin
Aunque no se puede afirmar con rotundidad que la presencia
de determinados sntomas se asocie con una mejor respuesta a
un antidepresivo, existen algunos datos que pueden ayudar a su
seleccin. En cualquier caso, hay que intentar buscar el antidepresivo que fue eficaz en el caso de episodios previos o bien
el que se ha utilizado con xito en familiares con depresin.
Hay cierta evidencia respecto a la mayor utilidad de los
ADT y la venlafaxina en pacientes con caractersticas melanclicas, probablemente por su efecto dual sobre los sistemas de
neurotransmisin 5-HT y NA9. Sin duda, la presencia de estos sntomas predice adems una respuesta pobre a cualquier
otra intervencin teraputica no biolgica. Por el contrario, la
presencia de sntomas atpicos se correlaciona con una mayor
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eficacia de los IMAO frente a los ADT, si bien los inconvenientes derivados de las restricciones en la dieta y los efectos
adversos de estos frmacos permiten considerar a los ISRS
como el tratamiento de primera eleccin en estos casos12.
Cuando aparecen sntomas psicticos se debe aadir al
tratamiento antidepresivo un antipsictico, sin olvidar que
en aquellos casos con riesgo de suicidio u otras complicaciones se debe considerar tambin la terapia electroconvulsiva
(TEC). El trastorno afectivo estacional responde a la luminoterapia, pero como predominan los sntomas atpicos de la
depresin tambin se podran considerar los ISRS como tratamiento de primera lnea.
Tambin se deben utilizar agentes de accin serotoninrgica (ISRS, clorimipramina) en pacientes con depresin y
comorbilidad con el trastorno obsesivo-compulsivo o el trastorno de angustia.
En el caso de presentar el paciente una ideacin suicida
es aconsejable el ingreso o bien realizar el tratamiento bajo
control familiar. Dado el menor riesgo en sobredosis de los
ISRS, estos frmacos se convierten en el tratamiento de eleccin en estos casos frente a los ADT. Paradjicamente se ha
limitado su uso en depresin en la infancia y adolescencia por
la posible induccin de conducta o ideacin suicida, partiendo de algunos datos de la investigacin farmacoclnica.
Los pacientes que adems presentan un trastorno de la personalidad responden de una forma menos favorable al tratamiento farmacolgico, especialmente en el caso del tipo lmite.
Pese a todo, parecen exhibir una mejor respuesta a los ISRS
que a los ADT al presentar con ms frecuencia rasgos atpicos.
En el caso de la depresin bipolar es imprescindible la
utilizacin de un estabilizador del nimo y slo recurrir a antidepresivos en caso necesario. Se recomiendan en estos casos los ISRS por su menor induccin de mana.

Valoracin de respuesta
El objetivo del tratamiento antidepresivo es la remisin total de
los sntomas, por lo que no debemos conformarnos con una
mejora parcial, ya que la permanencia de sntomas se asocia
con la recada13. En el caso de una respuesta parcial, es decir la
reduccin de slo algunos sntomas (por ejemplo, no alcanzar
una reduccin superior al 50% sobre la puntuacin inicial en la
escala de Hamilton de depresin), tras tratamiento durante 8
semanas con ISRS a dosis plenas, hay que plantearse el cambio
a otro antidepresivo de distinto perfil farmacolgico. Por otra
parte, hay que mantener el tratamiento al menos este tiempo,
asegurando el cumplimiento antes de considerarlo ineficaz.
Cuando el paciente presenta una buena respuesta al tratamiento antidepresivo hay que reforzarle la necesidad de
mantenerlo pese a todo, ya que la retirada temprana supone
un elevado riesgo de recada, marcndose como objetivo la
remisin total (por ejemplo, puntuacin en la escala Hamilton inferior a 7). Las guas para el tratamiento de la depresin, a la vista de la seguridad de los antidepresivos actuales,
cada vez se estn haciendo ms conservadoras a la hora de
determinar el perodo de mantenimiento de un antidepresivo. As se recomienda mantener durante un mnimo de un
ao antes de iniciar la retirada gradual.
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Sin embargo, para la mayora de los pacientes que sufren

un trastorno depresivo mayor, la recurrencia es la regla antes
que la excepcin, de tal forma que existe una elevada probabilidad de sufrir un nuevo episodio. Ms de la mitad de los pacientes que sufren un episodio depresivo mayor acaban recayendo. Aunque se ha intentando buscar factores que permitan
predecir el riesgo de recurrencia, el nico que se ha podido
contrastar es el nmero de episodios previos, de tal forma que
cuanto mayor es su nmero antes se producir la recurrencia.
De esta forma, se recomienda la prolongacin del tratamiento de forma indefinida a partir del tercer episodio y del segundo si la recada se asocia con consecuencias graves.

Criterios de sustitucin
El porcentaje de depresiones que no responden al tratamiento vara considerablemente segn los criterios que se establezcan para su definicin. De forma general podemos decir que alrededor de un tercio de las depresiones no responde
favorablemente al tratamiento14. Se suele considerar una depresin como resistente cuando no responde a dos ensayos
con dos antidepresivos de distinto perfil farmacolgico a dosis plenas durante el tiempo suficiente.
En cualquier caso, tras el fracaso de un tratamiento antidepresivo el paciente debe ser convenientemente reevaluado
en varios aspectos (tabla 4). Tras la ineficacia de un tratamiento antidepresivo a dosis y tiempo adecuados, en un paciente en el que la reevaluacin no ha podido detectar la existencia de otros factores responsables de la resistencia, se
debe utilizar otro antidepresivo. Hay que intentar buscar el
antidepresivo que fue efectivo en el caso de episodios previos
o bien el que se ha utilizado en familiares con depresin con
xito. Como en la mayor parte de los casos se habr utilizado un ISRS, algunos pacientes podran beneficiarse del cambio por otro ISRS, sobre todo utilizando escitalopram que
parece presentar unas mayores posibilidades de remisin sintomatolgica. La alternativa ms clara sera utilizar un frmaco con doble mecanismo de accin como la venlafaxina
que puede utilizarse hasta dosis de 375 mg/da con un ndice
de remisin muy alto15. Como alternativas de tercera lnea,
pero todava desempeando un papel importante en el tratamiento de las depresiones resistentes a otras estrategias, quedaran los ADT para las depresiones con perfil tipo melanclico y los IMAO para las de caractersticas atpicas.

TABLA 4

Circunstancias a considerar ante una respuesta inadecuada

del antidepresivo
Diagnstico incorrecto
Cumplimiento inadecuado
Pauta inadecuada en dosis y/o tiempo
Consumo de sustancias (alcohol, drogas)
Presencia de enfermedades mdicas concomitantes
Interaccin con frmacos
Presencia de otros trastornos psiquitricos
Trastornos de la personalidad
Estresores psicosociales que complican la mejora

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LA DEPRESIN. RELEVANCIA CLNICA Y SOCIAL. CRITERIOS DIAGNSTICOS. CRITERIOS DE TRATAMIENTO

FARMACOLGICO. SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA CLNICA

Sin embargo, a pesar del gran nmero de agentes antidepresivos con el que se cuenta en la actualidad, muchos pacientes continan sin responder. Para ellos, existe la posibilidad de
asociar el antidepresivo a otras sustancias que por s mismas no
tienen una gran eficacia antidepresiva, estrategia denominada
potenciacin. Est bien documentada la eficacia de la asociacin de un ADT y litio y no slo en pacientes bipolares16. Sin
duda sta es la potenciacin con un porcentaje de respuesta ms
elevado, aunque tambin existe la posibilidad de combinarse los
ADT con T3 y L-triptfano, as como buspirona o pindolol.
Otras alternativas en las depresiones resistentes consisten
en la combinacin de dos antidepresivos que puede ser especialmente til en el caso de respuesta parcial a un antidepresivo para evitar as la prdida de beneficio alcanzado con el previo as como los sntomas de retirada, alcanzando la mejora en
menor tiempo17. Aunque la primera combinacin utilizada fue
la de IMAO y ADT, los riesgos de sta no la convierten en una
estrategia aconsejable actualmente. La combinacin ms utilizada es la de ISRS+ADT. Se debe aadir el ADT a dosis bajas
ya que la inhibicin sobre el citocromo P450 va a inducir elevaciones en los niveles plasmticos. Otras posibles combinaciones incluyen NaSSA+ISRS o reboxetina+ISRS.
Existen tambin algunos datos que avalan la utilizacin
de antipsicticos de forma combinada con ISRS en caso de
depresin resistente.

Efectos secundarios
Antidepresivos tricclicos
Los ADT son los antidepresivos que presentan mayor nmero de efectos adversos, siendo los ms frecuentes los sntomas anticolinrgicos. Puede aparecer sequedad de boca,
estreimiento, visin borrosa o retencin urinaria.
Sobre el sistema cardiovascular pueden inducir taquicardia, prolongacin del intervalo QT y efecto quinidnico prolongando el perodo de conduccin cardaco. Por su bloqueo
sobre los receptores alfa-1-adrenrgicos pueden producir hipotensin ortosttica.
En el SNC inducen sedacin, as como disminucin del
umbral convulsivgeno, sobre todo la maprotilina. Una
complicacin psiquitrica potencial es la induccin de mana
en pacientes con predisposicin bipolar. Los ADT pueden
ser letales en sobredosis.

Inhibidores de la recaptacin de serotonina

Los efectos adversos de los ISRS son similares para todos
ellos, siendo los ms frecuentes de tipo gastrointestinal (nuseas, vmitos, diarreas, dispepsias) apareciendo en los primeros das y con tendencia a remitir en las primeras semanas.
En el SNC los ms frecuentes son cefalea, nerviosismo, insomnio, somnolencia y aumento de la ansiedad que aparece
sobre todo al inicio del tratamiento. En el tratamiento de
mantenimiento los efectos adversos derivados de la disfuncin sexual son seguramente los ms inconvenientes, pu23

diendo alcanzar el 70% en el caso de la paroxetina18. Se han

detectado tambin algunos casos de hiponatremia sobre todo
con fluoxetina y paroxetina. A diferencia de los ADT, los
ISRS son muy seguros en sobredosis.

Inhibidores de la monoaminooxidasa
Los efectos adversos ms frecuentes que se observan con los
IMAO son la hipotensin ortosttica, aumento de peso, edemas, insomnio y disfuncin sexual. En algunas ocasiones pueden aparecer parestesias debidas al dficit de piridoxina. La fenelzina y la iproniazida se han asociado en algunas ocasiones
con la aparicin de hepatitis txica. A diferencia de los ADT,
los IMAO son menos cardiotxicos, pero tambin inducen
con frecuencia mana. Los efectos adversos ms frecuentes de
la moclobemida son las nuseas y ocasionalmente efectos anticolinrgicos aunque en menor grado que los ADT.

Venlafaxina
Los efectos secundarios que ms frecuentemente aparecen
con la administracin de venlafaxina en las primeras semanas
son nuseas y vmitos, si bien desaparecen posteriormente y
son menores en frecuencia con la formulacin retardada. Los
efectos anticolinrgicos son menos frecuentes que con los
ADT, pudiendo observarse un perfil de efectos adversos muy
similar a los ISRS: cefalea, insomnio, vrtigo, etc. Hay que
tener precaucin con la posible elevacin de la presin arterial cuando se utilizan dosis superiores a los 300 mg/da.

Mirtazapina
Los efectos secundarios ms frecuentes observados con la mirtazapina son sedacin, somnolencia, sequedad de boca, aumento de apetito y de peso. Carece por el contrario de efectos
serotoninrgicos as como de efectos en la funcin sexual19.

Reboxetina
A diferencia de los ISRS, la reboxetina no presenta un perfil
de efectos adversos gastrointestinales ni de disfuncin sexual,
pero s tiene por el contrario efectos anticolinrgicos.

Situaciones de especial relevancia clnica

Segn la patologa mdica concomitante
Los ADT estn contraindicados en alteraciones cardacas
graves tales como arritmias, alteraciones de la conduccin,
prolongaciones del espacio QT o historia reciente de infarto
de miocardio. Los ISRS presentan un perfil de seguridad
mayor en estos pacientes. La venlafaxina tampoco induce alteraciones en la conduccin cardaca. Los IMAO no afectan
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a la conduccin o contraccin cardaca pero pueden inducir

hipotensin ortosttica.
En el caso de epilepsia tambin se recomienda la utilizacin de ISRS por la tendencia a disminuir el umbral convulsivgeno de los ADT.
Los efectos anticolinrgicos de los ADT contraindican
su utilizacin en muy diversas situaciones como el glaucoma
de ngulo estrecho o el prostatismo. Los ISRS son tambin
ms seguros en estos casos, si bien algunos como la paroxetina presentan cierto efecto anticolinrgico.
En el caso de insuficiencia heptica o renal se pueden utilizar los ISRS teniendo la precaucin de proponer aproximadamente la mitad de dosis en aquellos casos de alteracin
grave de estas funciones.
En el caso de sufrir una depresin durante el embarazo, las intervenciones no psicofarmacolgicas deben explotarse al mximo ya que no se conoce con certeza el efecto de
los antidepresivos sobre el feto. Cuando la gravedad de la depresin obliga al tratamiento, hay que sopesar el riesgo y el
beneficio de las terapias a utilizar. Es decir, el riesgo del tratamiento frente al de mantener una depresin sintomtica
que provoca una disfuncin en la paciente y que puede afectar secundariamente al bienestar del feto. Los ISRS parecen
ser seguros en lo relativo a teratogenia20.

Segn las medicaciones concomitantes

Como se puede deducir de lo expuesto en los prrafos precedentes, los ISRS son probablemente los antidepresivos con
un perfil ms amplio de seguridad y menor riesgo de interaccin con otros frmacos. Pese a todo, no hay que olvidar la
posibilidad de que se produzcan interacciones cuando el margen teraputico de otros tratamientos es estrecho o los pacientes son ms susceptibles a los efectos secundarios. Estas
circunstancias se pueden dar en los tratamientos con frmacos de accin cardiovascular y en los ancianos. En estos casos,
quizs el citalopram y su ismero S el escitalopram sean los
que presentan un menor riesgo de interacciones, por lo que
seran recomendables en el caso de ancianos polimedicados.
Cuando existe una situacin de anticoagulacin o riesgo
de sangrado los ISRS pueden facilitar la hemorragia, siendo
difcil de predecir con la determinacin del tiempo de protrombina. Por ello, deben efectuarse ajustes muy repetidos o
no utilizarse en estos casos optando por otros frmacos como
la venlafaxina.
En pacientes tratados con los nuevos antimigraosos con
accin sobre el sistema 5-HT existe la posibilidad de inducir
un sndrome serotoninrgico si se asocia un ISRS.
Los pacientes que reciben tratamiento con IMAO deben
ser prevenidos ante los diversos frmacos que deben evitar
tales como otros antidepresivos, broncodilatadores o simpaticomimticos.

Segn la edad
Hasta fecha reciente los ISRS se utilizaban de forma habitual
para el tratamiento de la depresin del nio y adolescente.
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Sin embargo, ha surgido la controversia respecto al inconveniente de su utilizacin en esta edad por la posibilidad de
asociarse con un mayor riesgo de suicidio, siendo adems superiores los riesgos que la eficacia para todos excepto para la
fluoxetina21. No obstante, no todos los estudios han podido
obtener resultados tan desfavorables22. Mientras se realizan
estudios que diluciden esta cuestin crucial, se desaconseja la
utilizacin de estos frmacos en depresiones leves o moderadas en las que existe posibilidad de tratamiento psicoteraputico, reservando la utilizacin de estos frmacos en depresiones graves, que no responden a psicoterapia o recurren
pese a todo, depresiones bipolares que no responden a un estabilizador o bien cuando la familia opta por el tratamiento
farmacolgico tras el adecuado consentimiento informado.
La depresin en el anciano implica mayor dificultad para
el tratamiento debido a la presencia de otras patologas y medicaciones concomitantes. Adems, el bloqueo muscarnico
debe ser evitado para no exacerbar las posibles alteraciones
cognitivas. Por estos motivos los ISRS resultan de eleccin
por su perfil de seguridad y menor riesgo de interacciones.
Hay que tener en cuenta que la aparicin de hiponatremia
asociada a paroxetina o sertralina es ms frecuente en este
grupo de edad.
Otras situaciones clnicas de especial consideracin en el
tratamiento de la depresin son todas aquellas que pueden
motivar un ingreso. En primer lugar se encuentran las razones que pueden suponer un riesgo para el paciente tales
como suicidio, inanicin, etc. Ante la depresin resistente
puede ser necesario realizar diversas exploraciones complementarias para descartar otras posibles causas de resistencia.
Tambin se encuentran aquellas situaciones que implican
una incapacidad del paciente para seguir adecuadamente las
pautas e instrucciones que se le dan, presencia de alto grado
de estresores psicosociales o difcil diagnstico diferencial
con otras patologas psiquitricas.
Algunos casos de depresin pueden precisar la utilizacin
de TEC. La TEC es un tratamiento cuya eficacia antidepresiva est fuera de toda duda. Sus indicaciones fundamentales
seran las depresiones resistentes, presencia de sntomas psicticos, riesgo suicida elevado, inhibicin o agitacin intensas, situaciones somticas crticas que imposibilitan la utilizacin de psicofrmacos o contraindicacin para stos. Los
factores que predicen una mayor respuesta son los derivados
de la presencia de caractersticas melanclicas, inicio brusco,
ideas de culpa o de inhibicin o agitacin extrema.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Lpine JP, Gastpar M, Mendlewicz J, Tylee A. Depression in the com
munity: the first pan-European studyDEPRES (Depression Research in
European Society). Int Clin Psychopharmacol. 1997;12:19-29.

2. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Huhes M, Eshleman

S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19.
24

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LA DEPRESIN. RELEVANCIA CLNICA Y SOCIAL. CRITERIOS DIAGNSTICOS. CRITERIOS DE TRATAMIENTO

FARMACOLGICO. SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA CLNICA

3. Weissman MM, Klerman GL. Depression: current understanding and

changing trend. Annu Rev Public Health. 1992;13:319-39.

4. Kessler RC, McGonagle KA, Nelson CB, Hughes M, Swartz M, Blazer

DG. Sex and depression in the National Comorbidity Survey II: cohort
5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

25

effects. J Affect Disord. 1994;30:15-26.

Hirschfeld RM, Keller MB, Panico S, Arons BS, Barlow D, Davidoff F, et
al. The National Depressive and Manic-Depressive Association consensus
statement on the undertreatment of depression. JAMA. 1997;277: 333-40.
Murray CJL, Lpez AD. Evidence-based health policy-lessons from the
Global Burden of Disease Study. Science. 1996;274:740-3.
World Health Organization. International Classification of Diseases.
Mental and Behavioral Disorders. 10th ed. Geneva, Switzerland: World
Health Organization; 1994.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. 4th ed., Text Revision. Washington, DC: American
Psychiatric Association; 2000.
Montes JM, Ferrando L, Saiz-Ruiz J. Remission in major depression with
two antidepressant mechanisms: results from a naturalistic study. J Affect
Disord. 2004;79:229-34.
Akiskal HS. Dysthymic and cyclothymic depressions: therapeutic implications. J Clin Psychiatry. 1994;55 Suppl 4:46-52.
Bannister SJ, Houser VP, Hulse JD, Kisicki JC, Rasmussen JG. Evaluation of the potential for interactions of paroxetine with diazepam, cimetidine, warfarin and digoxin. Acta Psychiatr Scand. 1989;350:102-6.
Lonnqvist J, Sihvo S, Syvalahti E, Kiviruusu O. Moclobemide and fluoxetine in atypical depression: a double-blind trial. J Affect Disord. 1994;
32:169-77.
Judd LL, Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, et al.
Major depressive disorder: a prospective study of subthreshold depressive
symptoms as predictor of rapid relapse. J Affect Disord. 1998;50:97-108.

14. Vallejo J, Urretavizcaya M. Tratamiento de las depresiones resistentes.

En: Vallejo J, Gast C, editores. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. Barcelona: Masson; 2000.
15. Saiz Ruiz J, Ibez A, Daz-Mars M, Arias F, Padn J, Martn-Carrasco
M, et al. Efficacy of venlafaxine in major depression resistant to selective
serotonin reuptake inhibitors. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2002;26(6):1129-34.
16. OFlanagan P. Clomipramine infusion and lithium carbonate: a synergistic effect? Lancet. 1973;2:974.
17. Lam RW, Wan DDC, Cohen NL, Kennedy SH. Combining antidepressants for treatment-resistant depression: a review. J Clin Psychiatry.
2002;63:685-93.
18. Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA, Rico-Villademoros F. Incidence of
sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective
multicenter study of 1022 outpatients. Spanish Working Group for the
Study of Psychotropic-Related Sexual Dysfunction. J Clin Psychiatry.
2001;62 Suppl 3:10-21.
19. Saiz-Ruiz J, Montes JM, Ibaez A, Daz M, Vicente F, Pelegrn C, et al.
Assessment of sexual functioning in depressed patients treated with mirtazapine: a naturalistic six-month study. Hum Psychopharmacol Clin
Exp. 2005;20:435-40.
20. Cohen LS, Nonacs R, Viguera AC, Reminick A. Diagnosis and treatment
of depresin during pregnancy. CNS Spectrums. 2004;9:209-16.
21. Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A, Boddington E. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet.
2004;363(9418):1341-5.
22. Wong IC, Besag FM, Santosh PJ, Murray ML. Use of selective serotonin reuptake inhibitors in children and adolescents. Drug Saf. 2004;27
(13):991-1000.

Medicine 2005; 9(46): 3012-3021

3021