Dr.

Henry Nez
CEFALEAS
Drs. Henry Nuez Villegas; Carolina Nuez Daza; Shirley Condori Montes
La cefalea es la molestia mas frecuente en la poblacin general y motivo de consulta en todas las
edades, 90 % de las personas sufrieron uno o ms dolores de cabeza en algn momento de su vida y es la
ms frecuente de las consultas en neurologa.
CLASIFICACION .Las cefaleas se clasifican en Cefaleas Primarias que no se asocian a lesiones estructurales y Cefaleas
Secundarias donde es posible encontrar una causa orgnica estructural.

CEFALEAS
CEFALEAS PRIMARIAS 95%
1. -Migraa.
2. -Cefalea de tipo tensin (CT).
3. -Cefalea en racimos y otras cefalalgias trigmino-autonmicas.
4.- Cefalea crnica diaria
5.- Cefalea por Abuso de Analgsicos
6.- Otras
CEFALEAS SECUNDARIAS 5%
1. Cefaleas de causa infecciosa (Virales y bacterianas sistmicas comunes, Menigitis)
2. Cefaleas por trauma craneal y cervical
3. Cefalea por tumores
4. Cefalea por Arteritis
5. Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales
o craneales.
6. Neuralgias craneales por alteraciones vasculares, tumorales etc. :Neuralgia del V -IX.
7.-Cefalea por Hemorragia Sub Aracnoidea HSA

Dentro de las primarias el 69% de las cefaleas son de Tipo Tensional, 16% Migraas y el resto
corresponde a Cefalea crnica diaria, Cefalea Tipo Cluster Headache, Neuralgia del trigmino etc., menos
comunes son las cefaleas Secundarias originadas por lesiones estructurales sistmicas o cerebrales:
Infecciones del SNC (63%), Traumas craneales, Meningitis, tumores, neurocisticercosis, Arteritis de la
Temporal, Hemorragias subaracnoideas, etc.
Las cefaleas ms intensas descritas como nunca antes he sentido un dolor igual son las provocadas por
irritacin o infeccin de las meninges como sucede en la Meningitis y la Hemorragia Subaracnoidea (HSA)

Dr. Henry Nez

y las lesiones infecciosas o compresivas del ganglio de la raz dorsal como sucede en la neuralgia herptica
del V-VII par, los tumores que afectan esas regiones.

CEFALEAS
CAUSAS
Primary Headache 95%
Type

Prevalence

Migraine
Tension-type
Cluster headache
Idiopathic
Exertional

16 (%)
69
0.1
2
1

Secondary Headache 5%
Type

Systemic infection
Head injury
HSA
Vascular disorders
Brain tumour
Temporal Arteritis

Prevalence

63 (%)
4
<1
1
0.1

Cefalea Crnica Diaria ?

Como evaluar a un paciente con Cefalea.si solo dispone de 10 minutos para diagnosticar una cefalea, utilice 9 de ellos en la anamnesis y uno en el
examen fsico. Esto refleja la importancia del la historia clnica en el diagnstico de las cefaleas.
Qu estructuras de la cabeza duelen?
Las mennges,los vasos sanguineos de la base, estructuras que rodean la cabeza como los msculos ,las
arterias , tejido celular subcutaneo y la piel, las primeras 3 races cervicales y los pares craneales V-VIIIX. El cerebro en s, es insensible al dolor.

Dr. Henry Nez

MENINGES
ARTERIAS EXTRACRANEALES
PIEL Y MUSCULOS QUE RODEAN LA
CABEZA

VASOS SANGUINEOS DE LA BASE DEL CEREBRO

NERVIOS CRANEALES V-VII-IX-X

CEREBRO

1-2 CERVICALES

Ser importante el enfoque del mdico en el interrogatorio con los siguientes puntos a explorar:
Tiempo: Cuando comenz?, con que frecuencia a la semana?, cambia en frecuencia?, hay intervalos sin
dolor?,cuanto dura? segundos, minutos, horas, das?
Lugar: Donde le duele?, seale con un dedo, hacia donde se irradia, cede o empeora a la presin o
palpacin?
Factores que influyen: Luz, olores, ruidos, comidas, ejercicio, bebidas, medicamentos, estrs, Hormonas,
Movimientos cervicales, maniobras de valsalva, mejoran con el sueo?, despierta en la madrugada por el
dolor?, no duerme por dolor?

MIGRAA.
Es una enfermedad del cerebro y es la causa ms frecuente de cefaleas en emergencia (68%), ms
de la mitad de los pacientes tienen antecedentes familiares, pueden debutar a partir de los 6 aos y la
prevalencia nio-nia es similar (4%), se incrementa en la pubertad a 18% en mujeres y 6% en varones,
lo que sugiere una clara relacin hormonal.
3

Dr. Henry Nez

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
MIGRAA SIN AURA
A.-Haber presentado al menos 5 episodios que cumplan los criterios B- D

B.-Ataques de cefalea cuya duracin varia entre 4 a 72 horas

C.-La cefalea ha de cumplir al menos dos de las caractersticas:
1- localizacin hemicraneal
2- carcter pulstil
3- intensidad moderada o severa (dificulta o
impide la actividad)
4- se agrava con la actividad fsica

D.-Durante el ataque debe haber al menos uno de estos sntomas:

1-nauseas y/o vmitos
2-fotofobia y/o sonofobia

E.- Confirmar, en caso de duda, la exclusin de otras etiologas.

La migraa menstrual comienza en la menarca afectando al 33% de las mujeres, se presenta 2 a 4

das previos a la menstruacin asociado a estado nauseoso, vmitos, dolor de espalda, dismenorreas,
ansiedad, depresin y otros sntomas resultado de la cada sbita de los niveles hormonales. La
migraa puede empeorar durante el primer trimestre del embarazo y desaparecer los dos ltimos, aunque
muchas mujeres indican que sus dolores de cabeza desaparecen en el ltimo trimestre, el 25% no presenta
cambios en su migraa. La prevencin del embarazo con anticonceptivos puede exacerbar las crisis,
cambiar sus caractersticas y aumentar su frecuencia. Todos estos fenmenos demuestran la relacin
estrecha existente con los cambios hormonales.

Las 2 formas ms frecuente de migraa son: La Migraa sin aura (64%) con ataques de migraa
sin sintomatologa previa a la cefalea. La Migraa con aura (18%) con sntomas neurolgicos
caractersticos generalmente visuales previos a la cefalea. Mixta en el 13%.

Dr. Henry Nez

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
MIGRAA CON AURA

A.-HABER PRESENTADO AL MENOS DOS ATAQUES QUE CUMPLAN EL CRITERIO

B.-EL AURA HA DE CUMPLIR AL MENOS 3 DE LAS CARACTERISTICAS SIGUIENTES:

1-Uno o ms sntomas de disfuncin neurolgica focal totalmente reversibles

2-Por lo menos uno de los sntomas del aura se desarrolla gradualmente en
unos cuatro minutos, o aparecen dos o ms de forma sucesiva

3-Ningn sntoma del aura supera la duracin de 60 minutos

4-La cefalea sucede al aura con un intervalo libre no superior a los 60 minutos

C.-CONFIRMAR EN CASO DE DUDA, LA EXCLUSIN DE OTRAS ETIOLOGIAS.

Dr. Henry Nez

Estadistica para recordar

MIGRAINE CURRENT UNDERSTANDING AND TREATMENT
PETER J. GOADSBY , M.D., D.SCRICHARD B. LIPTON, M.D., AND MICHEL D. FERRARI, M.D., PH.D.

N Engl J Med, Vol. 346, No. 4 January 24, 2002

Soma Sahai-Srivastava, MD . 2008 American Headache Society

1.- Migraa sin Aura

2.- Migraa con Aura
3.- Mixta
4.- Migraa con Aura sin cefalea
5.- Frecuencia de ataques
6.- Duracin promedio
8.- Migraas por ao (promedio)
9.- Casos por ao en Emergencia
10.- Migraa en Emergencia

64%
18%
13%
5%
1.5 por mes
24 hrs.
18
800.000
1 de 5

Dr. Henry Nez

MUCHO OJO CON LA CEFALEA CRONICA DIARIA

The new england journal of medicine 2006

MIGRAA TRANSFORMADA
Cefalea diaria o casi diaria (ms de 15 das X mes) en mas de 1 mes.
Duracin de 4 hrs. en promedio si no es tratada
Debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:

Migraa con criterios de la SIH.

Incremento en la frecuencia de las cefaleas con disminucin de los sntomas y signos en al menos 3 meses.
CEFALEA POR SOBREMEDICACION O ABUSO DE FARMACOS
Cefalea por al menos 15 das X mes, caracterizado por marcado empeoramiento durante el uso de frmacos y
reversin del dolor despus de suspender por 2 meses la medicacin

DEFINICION DE SOBREMEDICACION O ABUSO

Cefalea por sobremedicacion que dura mas de 3 meses.
Uso de Ergotamina, triptanes, opioides y combinacion por mas de 10 dias al mes.
Uso de analgesicos por mas de 15 das al mes.
Uso total de todos los farmacos para la cefalea por mas de 15 das al mes.

CEFALEA POR ABUSO DE ANALGESICOS

2005, REVISTA DE NEUROLOGA

Dr. Henry Nez

Fisiopatologa:
Para que tenga lugar una crisis de migraa debe existir una susceptibilidad determinada
genticamente que sea capaz de poner en marcha o active el complejo trigmino vascular formado por el
nervio trigmino y la porcin parasimptica del nervio facial que inervan y dan sensibilidad a todos los
vasos craneales, las terminaciones nerviosas de estos vasos tienen receptores presinapticos y postsinapticos
de serotonina del tipo 5-HT1, donde el principal neurotransmisor es la serotonina, potente vasoconstrictor
que juega un papel crucial en la patognesis de la migraa. Pese a la controversia respecto al la
fisiopatologa hay puntos de acuerdo y son: al comienzo de la migraa se eleva la serotonina, produciendo
una vasoconstriccin responsable del aura (alteraciones visuales, escotomas fotopsias, alteraciones
auditivas, etc.), 15 a 20 min ,despus se produce un descenso brusco de serotonina , eliminndose por la
orina donde se pueden encontrar sus metabolitos.

LA SEROTONINA (5HT) ASCIENDE EN HORAS INMEDIATAS A LA APARICION

DE LA MIGRAA

AUMENTO DE PROSTAGLANDINAS (PGE) Y AGREGACION PLAQUETARIA

AUMENTO DE NA, AMPc, AC. GRASOS LIBRES Y DOPAMINA HIDROXILASA

LA SEROTONINA AL SER LIBERADA PRODUCE

SENSIBILIZA RECEPTORES DOLOROSOS EN LOS VASOS

EL DESCENSO POSTERIOR DE LA SEROTONINA (5HT) PRODUCE

Y SE ASOCIA AL DOLOR

EXCRECION URINARIA AUMENTADA DEL ACIDO 5 - HIDROXIINDOLACETICO

(METABOLITO DE LA SEROTONINA)

LA INYECCION DE 5-HT ENDOVENOSA O AGONISTAS DE LA SEROTONINA

PUEDEN ABORTAR LA MIGRAA

VC
VD

La disminucin de la serotonina provoca una vasodilatacin y desencadena la liberacin de

sustancias como el pptido relacionado con el gen de la calcitonina, neuroquinina y sustancia P,

Dr. Henry Nez

prostaglandinas, que provocan una inflamacin estril, aumento de la permeabilidad vascular, edema y
agregacin plaquetaria.

Existen 3 factores importantes:

El dolor puede
A.- Los
servasos
generado
sanguineos
en:
craneales
B.1.- La
Vasos
inervacin
craneales
trigeminal
grandes de los vasos
C.2.- Las
Vasos
conecciones
intracraneales
del sistema
proximales
trigeminal con las eferencias
3.- parasimpticas
Dura madre
craneales

DOLOR

Existen 3 factores importantes:

A.- Los vasos sanguineos craneales
B.- La inervacin trigeminal de los vasos
C.- Las conecciones del sistema trigeminal con las eferencias
parasimpticas craneales

DOLOR

Dr. Henry Nez

El
La
estimulacin
podraperifrica
ser
dela
el
vasos
resultado
aferentes
de: se
activa
las neuronas
del
El dolor
La
compromiso
activacin
de
rama
Trigeminal
oftlmica
del
produce
Trigmino
por y
la la
liberacin
superposicin
de: con estructuras
Ncleopor
del
Trigmino
perifrica
en
unin
ogen
central
bulbocervical
inervadas
C2
explican
loslasntomas
de:
--A.-Sensibilizacin
Pptidos
relacionados
con
el
calcitonina
(VD).
Capas
superficiales
mecanismos
delionicos
asta dorsal
dilatadores
en C1 neurovasculares
yoccipital
C2
trigminocervical).
que
son
especficos
Dolor
en regin
temporofrontal,
parietal,
y la
regin
cervical
alta.
--B.-Activacin
Disfuncin
dede
canales
aminrgicos
del (Complejo
tronco
con
influencias
sobre
lospara la
La vasos
estimulacin
rama
oftlmica
de
C2
del
activa
nervio
neuronas
Trigmino.
de
la
(Receptores
misma
regin.
Serotoninrgicos
5
HT
1D).
craneales.

La compromiso
estimulacin de
delavasos
las neuronas
del
El
ramaaferentes
oftlmica activa
del Trigmino
y la superposicin
con estructuras
- Ncleopor
del C2
Trigmino
unin bulbocervical
inervadas
explicanen
loslasntomas
de:
- Capas
superficiales
del asta dorsal
en C1 yoccipital
C2 (Complejo
trigminocervical).
Dolor
en regin
temporofrontal,
parietal,
y la regin
cervical alta.
La estimulacin de C2 activa neuronas de la misma regin.

10

Dr. Henry Nez

La vasodilatacin no es suficiente para explicar todo el cuadro clnico , motivo por lo que se
atribuye a la existencia de otros sub. Receptores del tipo 5 HT en el ncleo del trigmino, reas corticales
parieto occipitales y en el centro del vomito que explicaran la fotofobia, sonofobia, nauseas y vmitos

Caractersticas.Tienen antecedentes familiares de migraa un 80% de los pacientes, las cefaleas pueden comenzar desde los
6 aos aproximadamente con vmitos ms que cefaleas, incluso con dolor abdominal predominante. Es
poco probable que la migraa se presente por encima de los 50 aos, otros diagnsticos deben ser
investigados.
Cada crisis de migraa dura entre 4 a 72 hrs. y el promedio de migraas al ao es de 18, en caso de
aumentar la frecuencia a mas de una por semana se debe pensar en la aparicin de otros tipos de cefaleas
como: Migraa y abuso de frmacos o cefalea tensional asociada o la presencia de una cefalea secundaria de
inicio reciente.
La mxima frecuencia se encuentra entre los 30 y 40 aos, el dolor es hemicraneano pulstil, rara vez
holocraneano, de intensidad creciente y cuando llega al mximo se asocian nuseas y vmitos, puede haber
enrojecimiento alrededor de los ojos y el dolor puede ser tan intenso que obligue al paciente a abandonar su
actividad laboral. Puede precipitarse por consumo de alimentos como mantequilla, pltano, chocolate, api,
palta, huevo frito, man, vainilla, etc. Alrededor de los 50 aos en la mayora de los casos, la migraa
comienza a declinar en sntomas, intensidad y frecuencia
Tratamiento:

Tratamiento
CRISIS
1.- Triptanes (Agonistas serotoninrgicos )
2.- Ergotamina
3.- Aspirina Ibuprofeno Ketoprofeno-Acetaminofeno
PROFILAXIS
1.- Propanolol
2.- Amitriptilina
3.- Bloqueantes de Ca (Flunarizina)
4.- Topiramato
5.-Valproato de Na
6.- Gabapentina

11

Dr. Henry Nez

Se enfocar el tratamiento para las Crisis de Migraa y la Profilaxis Crisis
Los frmacos Especficos y NO especficos usados en el manejo de las crisis son:
1. Tartrato de Ergotamina.- Buenos resultados en el 70 a 89% de los pacientes dos horas despus de
su administacion. NO usar ms de 1 tabletas por crisis o hasta 2 tabletas a la semana.
2. Es un derivado del cornezuelo de zenteno , produce vasoconstriccin arterial intensa por ser un
simptico mimtico evitando la vasodilatacin y como consecuencia el dolor provocado por la baja
de la serotonina.

TRATAMIENTO

UPDATE IN HEADACHE Peter J. Goadsby Institute of Neurology

The National Hospital for Neurology and Neurosurgery
Queen Square, London, UNITED KINGDOM

Triptans vs Other Drugs for Acute Migraine.

Are There Differences in Efficacy?
Peer Tfelt-Hansen, MD

Headache 2008 the Author

Journal compilation 2008 American Headache Society

12

Dr. Henry Nez

3. El frmaco debe ser administrado lo mas pronto posible despus del inicio de los sntomas en el
paciente con o sin aura. Generalmente 1 tableta de 1 mgr, es suficiente, no debe administrarse ms
de 2 tabletas por semana por el riesgo de infarto de miocardio o hemorragia cerebral. La cefalea de
rebote unas horas despus del inicio de la migraa es menos frecuente con la ergotamina que con
los triptanos (30%).
4. Triptanes .- Han demostrado ser mejores que la Ergotamina, el Sumatriptn es el primer
antimigraoso especfico y selectivo con una vida media de 2 hrs., agonista serotoninrgico imita
la vasoconstriccin causada por la serotonina, con similares efectos el resto de los triptanes y con
diferencias en cuantoa la biodisponibilidad y rapidez de accin, sirve en cualquier momento de la
migraa, pero siempre es ms ventajoso administrar al comienzo del cuadro. 25 a 50 mgrs o a 1
tableta generalmente es suficiente , la cefalea de rebote es ms frecuente con este frmaco que
con la ergotamina, en tal situacin el paciente puede repetir la dosis inicial de sumatriptan. No
combinar ambos frmacos por los efectos colaterales que pueden ser graves. La aparicin de nuevos
triptanos buscan evitar la cefalea de rebote que probablemente se relacionen con la corta vida media.

TRIPTANES

13

Dr. Henry Nez

TRIPTANES: NNT
M. Gracia Naya MD.

REV NEUROL 2001; 33 (10): 921-924

5. Dexametasona.- Aunque ampliamente usado, nunca se demostr con trabajos de su real utilidad en
la migraa. Se recomienda si el paciente no respondi al tratamiento usual , se administra por via
intravenosa o IM 4 a 6 mgrs.

Triptans vs Other Drugs for Acute Migraine.

Are There Differences in Efficacy?
Peer Tfelt-Hansen, MD

Headache 2008 the Author

2008 American Headache Society

14

Dr. Henry Nez

6. Antiinflamatorios No esteroidales y Analgsicos.- ASA,Acido Mefenmico y Tolfenmico,
Ketroprofeno, Naproxeno, Ibuprofeno, paracetamol son todos tiles en la migraa, la mayora de los
pacientes refieren una buena respuesta y an no hay trabajos que demuestren que los triptanes son
mejores que los AINES.

PROFILAXIS.Se indica el tratamiento profilctico de la migraa en las siguientes condiciones:

1. Pacientes que presenten ms de dos episodios al mes, que no pueden ser tratados
satisfactoriamente con un tratamiento abortivo ptimo.
2. Pacientes con ataques que tengan una duracin de varios das por semana.
3. Pacientes con episodios que tengan una intensidad que interfiera crticamente en las actividades
diarias del paciente.
Se usan frmacos por 3 meses en promedio, ver tabla.

15

Dr. Henry Nez

Beta bloqueantes.Los dos aprobados por la Administracin Federal de Drogas de los Estados Unidos (F.D.A.) son el
Propanolol y el Timolol. De eleccin en el paciente que concomitantemente presente: 1.
Hipertensin, 2. Angina de pecho, 3. Tirotoxicosis. Se contraindica su uso en pacientes con: aTrastornos de conduccin aurculo - ventricular, b- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cAsma, d- Insuficiencia cardiaca congestiva e.-Depresion.
Se debe de evitar o ser cauto con el uso en pacientes que adems reciban tratamiento con a.Hipoglicemiantes orales, b.- Insulina, c.- Inhibidos de la monomaninooxidasa.
La dosis de propranolol es 20 - 40 mg, . timolol 5 - 30mg da. No deben de suspenderse
abruptamente. La dosis es de 20 a 40 mgrs. BID.
Antagonistas de los canales de calcio.Se ha usado con efectividad en la profilaxis la flunarizina, los efectos colaterales: sedacin,
parkinsonismo, depresin, ganancia de peso. La dosis de inicio de la flunarizina es de 5 mg da hasta
una dosis mxima de10 mg da.
Antidepresivos El nico antidepresivo que tiene una eficacia en la profilaxis es la amitriptilina. La
dosis de inicio es de 12.5 mg en la noche y se puede lograr una buena respuesta con 25 mgrs. Los
efectos secundarios son: constipacin, hipotensin ortosttica, nausea, boca seca, ganancia de peso,
miccin retardada, edema y temblor. Se contraindica su uso en: arritmias, lactancia, glaucoma de
ngulo estrecho, retencin urinaria, embarazo, uso concomitante de inhibidores de
monoaminooxidasa.
Acido Valproico.- Se puede usar en el tratamiento profilctico de la Migraa como en el Cluster
Headache ,en dosis diaria de un gramo (1000 mg), con un ajuste a la semana hasta una dosis que
resulte en unos niveles sricos de 50 a 120 mg/l. Los efectos colaterales de esta medicacin son:
temblor, cada de cabello, ganancia de peso y toxicidad heptica. Se contraindica su uso en la falla
heptica, en la trombocitopenia. Durante el inicio del tratamiento se debe de hacer control peridico
de la funcin heptica.
Uno de los problemas crecientes en la cefalea especialmente en mujeres es la aparicin de un
cuadro clnico conocido como Cefalea Crnica Diaria que se presenta en el 3 al 5 % de la
poblacin . El 70% de los pacientes con cefalea clinica en EEUU presentan cefalea diaria o casi
diaria cuyos factores de riesgo son: obesidad, historia de cefalea frecuente, consume de caf, abuso
de frmacos de por lo menos 10 das al mes (analgsicos, ergotaminicos y triptanos) y pacientes

16

Dr. Henry Nez

ansioso depresivos . La migraa transformada, la cefalea tipo tensin crnica y el abuso de frmacos
son la las causas ms frecuentes de Cefalea crnica diaria.

MUCHO OJO CON LA CEFALEA CRONICA DIARIA

The new england journal of medicine 2006

MIGRAA TRANSFORMADA
Cefalea diaria o casi diaria (ms de 15 das X mes) en mas de 1 mes.
Duracin de 4 hrs. en promedio si no es tratada
Debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:

Migraa con criterios de la SIH.

Incremento en la frecuencia de las cefaleas con disminucin de los sntomas y signos en al menos 3 meses.
CEFALEA POR SOBREMEDICACION O ABUSO DE FARMACOS
Cefalea por al menos 15 das X mes, caracterizado por marcado empeoramiento durante el uso de frmacos y
reversin del dolor despus de suspender por 2 meses la medicacin

DEFINICION DE SOBREMEDICACION O ABUSO

Cefalea por sobremedicacion que dura mas de 3 meses.
Uso de Ergotamina, triptanes, opioides y combinacion por mas de 10 dias al mes.
Uso de analgesicos por mas de 15 das al mes.
Uso total de todos los farmacos para la cefalea por mas de 15 das al mes.

Tratamiento de la migraa.Eliminar factores de riego ,caf, frmacos etc. y transtornos del sueo, la Amitriptilina mejora en el 50% ,
gabapentina en el 36% por 3 a 6 meses especialmente con AMT a dosis bajas de 12.5 a 25 mgrs noche
asociada a 20 mgrs. paroxetina o fluoxetina por la maana. Es probable que la sola retirada del abuso de
frmacos se asocie a mejora de la cefalea.

17

Dr. Henry Nez

CEFALEA MIGRAOSA EN EMERGENCIAS

CEFALEA TIPO CLUSTER O EN RACIMOS.

Cefalea de baja prevalencia, en la actualidad se la denomina Cefalea en Racimos o Cluster Headache por
las caractersticas de su presentacin, en la que se alternan varios das con crisis de dolor con periodos
asintomticos

por semanas o meses . Se trata de una Cefalea primaria relacionada con la migraa ,

aunque con caractersticas nicas. Generalmente es un varn que tiene crisis intensas de dolor pulstil en
orbita derecha o izquierda, duran 30 minutos a dos horas, se pueden repetir varias veces al da, se inicia con

18

Dr. Henry Nez

mayor frecuencia en determinadas horas de la tarde o la noche. La relacin hombre-mujer es 5 a 1.

CEFALEA EN RACIMOS
CLUSTER HEADACHE
Relacin hombre mujer 5 a 1
CRITERIOS DIAGNOSTICOS

A.-AL MENOS 5 ATAQUES QUE CUMPLAN LOS CRITERIOS

BD

B.-DOLOR DE SEVERA INTENSIDAD, UNILATERAL, ORBITARIO, SUPRAORBITARIO Y/O TEMPORAL,

CON DURACIN DE 15 A 180 MINUTOS SIN TRATAMIENTO.
C.-LA CEFALEA ESTA ASOCIADA A POR LO MENOS UNO DE ESTOS SIGNOS:

Inyeccin conjuntival - Lagrimeo - Obstruccin nasal - Rinorrea -Sudoracin frontal y

facial - Miosis - Ptosis palpebral - edema palpebral
D.-LA FRECUENCIA DE LOS ATAQUES ESTA ENTRE 1 CADA DOS DAS A 8 AL DA
E.-SE DEBE VERIFICAR UNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES:
HISTORIA CLNICA - EXAMEN GENERAL COMPLETO - EXAMEN NEUROLGICO PARA EXCLUIR
CEFALEAS SECUNDARIAS

CEFALEA EN RACIMOS
Relacin hombre mujer 5 a 1

ARTERIA TEMPORAL ENGROSADA Y PULSATIL

CEFALEA SEVERA- DOLOR RETROOCULAR
PTOSIS-EDEMA Y ENROJECIMIENTO
MIOSIS - INYECCION CONJUNTIVAL
LAGRIMEO

ENROJECIMIENTO Y SUDORACION
CONGESTION NASAL Y RINORREA

19

Dr. Henry Nez

Criterios diagnosticos:
A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D.
B. Dolor de intensidad severa, unilateral, orbitario, supraorbitario y/o temporal, que dura de 15 a 180 mins.
sin tratamiento (despierta en la madrugada al px. Viene todos los das, ms o menos a la misma hora)
C. La cefalea esta asociada a por lo menos uno de estos signos:
Inyeccin conjuntival - lagrimeo - obstruccin nasal - rinorrea -sudoracin frontal y facial - miosis ptosis palpebral - edema palpebral arteria temporal engrosada y pulstil.
D. La frecuencia de los ataques est entre 1 cada dos das a 8 al da
E. Se debe verificar cada una de las siguientes condiciones:
Historia clnica - examen general completo - examen neurolgico para excluir cefaleas secundarias.

Tratamiento
El Sumatriptan 50 mgrs. en crisis o el tartrato de ergotamina es la medicacin indicada en dosis de
1 mg como dosis inicial, . No se deben sobrepasar los dos comprimidos de 2 mg en las 24 horas; est
contraindicado en personas con insuficiencia coronaria, hipertensin arterial severa, embarazo y lactancia.
Se puede administrar lidocana en en gel a la fosa nasal del lado afectado por medio de un rociador (2 ml
de lidocana al 2%). Tambin se utiliza el oxgeno por su efecto vasoconstrictor potente; se inhala el gas al
100% durante unos minutos solo o como complemento del tratamiento farmacolgico.

Profilcticamente se usan los bloqueadores de los canales del calcio como la flunarizina, Beta bloqueadores
, antidepresivos, prednisona a dosis de 60mg por va oral diariamente para reducirla paulatinamente en un
perodo de tres semanas. El Acido Valproico se ha demostrado til para la profilaxis de la Cefalea en
Racimos.

CEFALEA TENSIONAL: La Cefalea tipo tensin es la cefalea primaria mas frecuente. Dos tercios de la
poblacin ha padecido Cefalea Tipo Tensin episdica, mientras que el 3% de la poblacin sufre Cefalea
Tipo Tensin Crnica (dolor de mas de 15 das al mes), es ms frecuente en mujeres y la edad de inicio es
en la edad media, coincidiendo con ansiedad y depresin, frecuentes en este grupo etreo. Tanto la migraa
como la cefalea postraumtica pueden estar complicadas por cefalea tensional.

20

Dr. Henry Nez

A.-Al menos 10 episodios de cefalea que cumplan los criterios B-D.

(MENOS DE 15 VECES AL MES)
B.-Cefalea de 30 minutos a 7 das
C.-Cefalea con al menos 2 de las siguientes caractersticas :
1.-Calidad de tipo opresiva
2.-Intensidad moderada
3.-Localizacin bilateral
4.-No se agrava con la actividad fsica
D.-Debe cumplir las 2 caractersticas siguientes :
1.-Ausencia de nauseas y vmitos
2.-Ausencia de Fotofobia y sonofobia
E.-Debe cumplir al menos una de las siguientes caractersticas :
1.-Historia clnica y examen fsico que No sugieran enfermedad
orgnica
2.-En caso de que sugieran , descartar con exmenes complementarios
3.-En caso de existir lesin, la cefalea no debe tener relacin temporal
con la misma

Los dolores de cabeza tensionales son la forma ms frecuente de dolor de cabeza ya que afectan
aproximadamente al 75 por ciento de las personas que padecen dolores de cabeza. Hasta el 90 por ciento de
los adultos han padecido dolores de este tipo.

1.-Dolor diario o casi diario (ms de 15 veces/mes) en 6 meses

2.-Duracin media de 4 hrs./da (sin tratamiento)
3.-Al menos 2 de las siguientes caractersticas :
-Opresiva
-Moderada en intensidad (no impide la actividad diaria)
-Bilateral
-No se agrava con la actividad de rutina o fsica
4.-Historia de cefalea del tipo tensin episdica previa
5.-Aumento gradual en la frecuencia de la cefalea
6.-Pueden aparecer nauseas fotofobia o sonofobia
7.-La cronicidad de la cefalea No se asocia con patologa orgnica
8.- Puede existir o no abuso de analgsicos - ergoticos

21

Dr. Henry Nez

Criterios para cefalea tipo tensin:
A. Al menos 10 episodios previos que cumplan los criterios B-D pero que sean menos de 180 das al ao
(menos de 15 das al mes).
B. Tiene una duracin de 30 mins a 7 das.
C. El dolor tiene al menos 2 de las sgtes. caractersticas:
Lo ms importante es que es opresivo (sensacin de pesadez, como si algo estuviera jalando de atrs).
La intensidad es leve a moderada, no abandona el trabajo.
Es holocraneana.
No se agrava con actividad fsica, ms bien si se distrae y mejora.
D. Debe tener 2 de las sgtes. caractersticas:
No debe tener nuseas y vmitos.
Ni fotofobia o sonofobia.
E. El examen neurolgico debe ser normal y la historia no debe sugerir alteracin orgnica.
Estas no siempre son reglas. Pueden haber pacientes con cefaleas tensionales y que tambin tenga migraas
(cefaleas opresivas que adems son pulstiles mixtas).

Cefalea tensional

Migraa

Duracin

hora a semanas

4 a 72 hrs

Intensidad

Leve a moderada

Moderada a intensa

Carcter

Opresiva

Pulstil

Localizacin

Holocraneana

Hemicraneana

Hipersensibilidad a

Si se presenta es en

Foto-sono

estmulos sensoriales

Forma aislada

fobias

Sntomas digestivos

En gral. no se presentan

Nuseas, vmitos

Ocasionales nauseas

diarreas.

No

Aura migraosa

Sntomas neurolgicos

Tratamiento.- Ansiolticos, Antidepresivos solos o en combinacin son los recomendados, poca respuesta
a analgsicos y AINES.

22

Dr. Henry Nez

DOLOR FACIAL:
Neuralgia del trigmino La incidencia anual es de 4.3/100.000 habitantes. Tpicamente afecta a mayores
de 50 aos (ms del 70%), por encima de los 80 es de 25 por 100 mil, la relacin hombre-mujer es casi
igual (1.7 a 1),. El lado derecho suele afectarse algo ms frecuentemente (60%), siendo bilateral en slo 1 6% de los casos. Las ramas ms afectadas son la 2 y 3 (42%), la 1 rama la menos afectada (2%). El 2%
de los pacientes con esclerosis mltiple presentan una Neuralgia del trigmino. Estos sujetos presentan el
comienzo de la neuralgia a una edad ms precoz, a veces es bilateral y con frecuencia se acompaa de otros
sntomas y signos, aunque tambin pueden ser asintomticos.

PRIMARIA
SECUNDARIA

Rama oftlmica
ganglio

Rama
maxilar superior

Rama
maxilar inferior

La neuralgia del trigmino (NT) es probablemente uno de los dolores neuropticos ms intensos conocidos
junto a la neuralgia por Herpes Zoster. Se caracteriza por breves y lancinantes paroxismos de dolor facial
que duran unos segundos, o 1-2 minutos. Tambin llamada tic doloroso (tic douloureux), ya que suele
acompaarse de un gesto involuntario de dolor. El paciente puede describirlo como una descarga elctrica,
un latigazo o un pinchazo. Puede resultar muy incapacitante, con una gran repercusin social y laboral,
llegando a generar sndromes depresivos.
El dolor puede presentarse de forma espontnea, pero es caracterstica (ms del 50% de los casos) la
presencia de zonas gatillo. Los estmulos pueden ser motores (masticar, hablar, comer, sonrer,
bostezar) o sensitivos (estmulos tctiles o trmicos, en zona cutnea, gingival, labial).

23

Dr. Henry Nez

Etiopatogenia.No se ha determinado con exactitud la etiopatogenia, de los hallazgos anatomopatolgicos
observados en las escisiones radiculares de pacientes con NT rebelde, se deduce que el dolor se
origina por un fenmeno de desmielinizacin y agrupamientos axonales en algn tramo de su
recorrido, por compresin o causa inflamatoria. Esta situacin favorecera la aparicin de descargas
de actividad bioelctrica ectpica, espontnea o provocada por estmulos tctiles. Las fibras
amielnicas nociceptivas se despolarizaran por proximidad, al reducirse la capa mielnica aislante
de las fibras de gran calibre. En los pacientes con esclerosis mltiple y NT, el segmento de
desmielinizacin parece estar, en gran parte de los casos, en el segmento radicular, en su recorrido
dentro del tronco del encfalo. En los casos idiopticos, obedecera a una hiperexcitabilidad del
ncleo espinal del trigmino, con amplificacin de las aferencias a nivel del ncleo arqueado del
tlamo. Recientes publicaciones sugieren que la NT idioptica sera en la mayora de los casos una
forma incipiente de neuralgia sintomtica en la que an no se habra localizado la causa
(probablemente microvascular), y que dejada a su evolucin natural, terminara comportndose
como una neuralgia atpica y finalmente con claros signos de lesin del trigmino.
Diagnostico.- El diagnstico se basa fundamentalmente en la anamnesis (localizacin del dolor, momento
del comienzo, desencadenantes, intervalos libres de dolor, medicacin) y en la exploracin fsica
(evaluacin sensitiva facial, reflejo corneal, evaluacin de msculos masticadores), que debe ser normal.
Siempre se debe explorar al enfermo buscando asimetras y teniendo presente la distribucin de las tres
divisiones (oftlmica, maxilar y mandibular).
Los criterios diagnsticos de la International Headache Society para la NT esencial son:
A. Ataques paroxsticos de dolor facial o frontal cuya duracin oscila entre unos segundos y menos de 2 minutos.
B. El dolor presenta al menos 4 de las siguientes caractersticas:
1. Distribucin a lo largo de una o ms ramas del nervio trigmino.
2. Repentino, intenso, agudo, superficial, punzante o con sensacin de quemazn.
3. Dolor de gran intensidad.
4. Se produce por estimulacin de zonas gatillo o como resultado de ciertas Actividades diarias como: comer, hablar,
lavarse la cara o los dientes.
5. Entre cada paroxismo de dolor, el paciente se encuentra asintomtico.
C. No existe dficit neurolgico.
D. Los ataques son estereotipados en cada individuo.
E. Han de excluirse otras causas de dolor facial mediante historia, exploracin fsica y exploraciones
complementarias, en caso necesario.

24

Dr. Henry Nez

Tratamiento.Los frmacos como anticonvulsivantes Carbamazepina,Pregabalina, Gabapentina y Fenitona reducen o
controlan el dolor. Hay otras medicaciones, como baclofn, pimozide o clonazepn, que tienen algn valor
en el tratamiento, aunque no son muy efectivos.
1. Carbamazepina
Mejora completa o aceptable en 70% de los casos. Suele darse cada 8 horas hasta una dosis mxima de
1200-1800 mg/da, siempre comenzando con dosis bajas como 100 mgrs cada 12 hrs. e ir aumentando cada
2 a 3 das 100 mgrs. de acuerdo a tolerancia y respuesta clnica. Puede causar somnolencia, afectacin
medular y heptica, por lo que es necesario hacer estudios peridicos. Si no consigue un alivio adecuado del
dolor o presenta efectos secundarios significativos hay que intentar otro frmaco.
2.-Pregabalina y Gabapentina
Se ha comprobado la buena respuesta al uso con dosis variable de 75 a 300 mgrs. con pregabalina y de 600
a 1800 mgrs. con gabapentina, comenzando con dosis bajas, sola o junto con Carbamazepina.
3. Fenitona
Es ms barato y tiene menos efectos secundarios que la Carbamazepina, pero es menos efectivo. La dosis
tpica es 300-400 mg/da. Si la carbamazepina y la fenitona no logran individualmente calmar el dolor
pueden usarse asociadas.
4. Baclofen
Frmaco de 2 eleccin que puede ser til en casos tratados con carbamazepina y fenitona que han dejado
de proveer alivio adecuado del dolor, pudindose asociar a bajas dosis de carbamazepina. Se comienza con
5 mg/8 horas y se van incrementando, no debiendo exceder 80 mg/da. Puede ser teratgeno y hay que
evitar la retirada brusca, ya que causa alucinaciones y convulsiones.
Pueden simular una neuralgia del trigmino: el Herpes Zster, malformaciones arteriovenosas, tumores, etc.
La Neuralgia del glosofarngeo es un raro sndrome de dolor craneofacial que se caracteriza por severos
paroxismos de dolor quemante sobre el odo, base de la lengua, fosa amigdaliana, y el rea bajo el ngulo de
la mandbula. Ocasionalmente se irradia a otras zonas del rostro. La distribucin del rea sensorial no es
solamente la del glosofarngeo sino tambin de las ramas auricular y farngea del nervio vago. El dolor
aparece muy abruptamente y persiste por un minuto, terminando tambin abruptamente (dolor "en onda
cuadrada"). Frecuentemente se presenta un dolor continuo, profundo sobre el sitio afectado. Los paroxismos
de dolor ocurren con una frecuencia de 5 a 30 por da y comnmente despiertan al paciente de su sueo.
Ocasionalmente se presenta ronquera que dura varios minutos despus de severos dolores. Se presentan 2 a
25

Dr. Henry Nez

3 crisis de dolor al ao, que persisten por semanas a meses; casi siempre hay remisiones de meses a aos. El
dolor es desencadenado por acciones como masticar, deglutir, hablar y toser as como por movimientos
rpidos de la cabeza, bostezar o mover la mandbula. Puede asociarse con severa bradicardia, hipotensin o
asistolia transitoria con sncope o convulsiones.
ARTERITIS DE LA TEMPORAL
Es una enfermedad que involucra inflamacin y dao a los vasos sanguneos, en particular a las arterias de
mediano y grande calibre que se ramifican desde la arteria cartida externa del cuello, se presenta en por
encima de los 50 aos. La arteritis temporal, craneal o de clulas gigantes ocurre cuando hay inflamacin y
necrosis de una o ms arterias. Esta condicin se presenta con ms frecuencia en la cabeza, en especial en
las arterias temporales que se ramifican desde la arteria cartida del cuello. Sin embargo, esta enfermedad
puede ser sistmica y afectar mltiples arterias en cualquier parte del cuerpo. La causa se desconoce, pero se
le atribuye, al menos en parte, al efecto de la respuesta inmune . Se ha asociado esta enfermedad con
infecciones severas y dosis altas de antibiticos. Los sntomas se presentan debido a la inflamacin e
infiltrado inflamatorio de linfocitos y clulas gigantes en las arterias afectadas, aumentan de volumen, se
enduran y al tocarlas duelen, VES elevada en el 68% de los casos.
Clnica y diagnostico.

Fiebre
Dolor de cabeza pulstil en un lado o en la parte posterior de la cabeza
Sensibilidad del cuero cabelludo, sensibilidad al tocar la cabeza
Dolor en la mandbula, intermitente o al masticar
Dificultades en la visin
o
o

visin borrosa, visin doble

visin reducida, ceguera en uno o ambos ojos
Debilidad, cansancio excesivo
Sensacin de malestar general
Prdida del apetito
Prdida de peso (ms del 5% del peso corporal total)
Dolores musculares
Sudoracin excesiva

26

Dr. Henry Nez

Infiltrado inflamatorio de linfocitos y

clulas gigantes en arterias craneales
Mayores de 50 anos
VES alta en 68%
Cefalea frontal
Perdida visual
Malestar generalizado
50% dolor en arterias afectadas
Fiebre, perdida de peso, anorexia y
debilidad
La perdida visual hace la emergencia
Excelente respuesta a prednisona

La palpacin de la cabeza muestra sensibilidad del cuero cabelludo y a menudo una arteria sensible, gruesa
y palpable en un lado de la cabeza. La arteria afectada puede tener pulso dbil o ausencia de ste. Hay una.
Hay una prdida visual del ojo donde est la arteritis Alrededor del 40% de las personas presentarn otros
sntomas inespecficos tales como molestias respiratorias debilidad y/o dolor de mltiples grupos de nervios
individuales). Rara vez, se puede presentar parlisis de los msculos del ojo y es posible que el nico
sntoma sea una fiebre persistente.
Los exmenes de sangre son inespecficos:

La tasa de sedimentacin y la protena C- reactiva estn casi siempre muy altas.

La hemoglobina o el hematcrito puede estar normal o bajo.
Las pruebas de la funcin heptica pueden ser anormales, incluyendo fosfatasa alcalina elevada, si el
trastorno es sistmico.

Una biopsia y un anlisis del tejido de la arteria afectada muestran cambios que confirman el diagnstico de
vasculitis temporal en la mayora de los casos.
Tratamiento.-El objetivo del tratamiento es minimizar el dao irreversible del tejido que puede ocurrir por
ausencia de flujo sanguneo (isquemia) especialmente la ceguera por dao en vasos de la retina. La
27

Dr. Henry Nez

prednisona es la indicacin a dosis de 60 a 100 mgrs. de inicio, reducir progresivamente de acuerdo a
respuesta clnica y de la VES. Se pueden usar medicamentos inmunosupresores, como ciclofosfamida o
metotrexato, para tratar de minimizar las dosis de esteroides que se necesitan.

28