Obstetricia PDF

Ginecologa y obstetricia
21
FISIOLOGA DEL EMBARAZO
r
k.
Tema en el que, sobre todo,

no hay que dejar de estudiar
las modificaciones fisiolgicas
del embarazo.
Aspectos esenciales
[~f"j
La placenta tiene una funcin de transporte. Los mecanismos fundamentales son la difusin simple ( 0 , C 0 ,
agua y electrolitos) sin gasto energtico, la difusin facilitada (glucosa) sin gasto energtico, el transporte activo (hierro, aminocidos y vitaminas) con gasto energtico por luchar contra un gradiente de concentracin
y la pinocitosis para las molculas de gran tamao (lipoprotenas, fosfolpidos, anticuerpos, virus,...).
[~2~)
La placenta tambin tiene una funcin de sntesis hormonal. Produce HCC cuyos niveles mximos son
durante el primer trimestre, ya que es la encargada del mantenimiento del cuerpo lteo. Es de utilidad en
el diagnstico de gestacin y el diagnstico prenatal de cromosomopatas. Tambin produce lactgeno placentario. Sus niveles van a ir aumentando a lo largo de la gestacin, y es la hormona que va a asegurar el
suministro de glucosa al feto gracias a su accin contrainsular.
["3"]
Las modificaciones cardiovasculares que vamos a observar son: aumento del volumen vascular, descenso de
la TA en el primer y en el segundo trimestre y aumento fisiolgico a lo largo del ltimo trimestre, aumento de
presin venosa en pelvis y piernas, disminucin de la resistencia vascular, aparicin de soplos sistlicos, ruido
de galope y desdoblamiento de los ruidos cardacos, taquicardia y desviacin del eje cardaco a la izquierda.
fJTj
En las embarazadas, aparece anemia a pesar del incremento en la produccin del nmero de hemates, provocada fundamentalmente por la hemodilucin.
Qf|
Aparece leucocitosis leve, pero sin desviacin izquierda.
Existe una situacin de hipercoagulabilidad mediada por el aumento de la mayora de los factores de coagulacin, trombocitosis y disminucin de la actividad fibrinoltica.
["7"]
A nivel renal, se observa un aumento del filtrado glomerular, lo que va a suponer que la urea y la creatinina
estn por debajo de lo habitual. Tambin se va a producir una relajacin del msculo liso, con lo que aparecer una dilatacin del sistema excretor, junto a un retraso en la eliminacin urinaria e incontinencia de orina.
[~g~]
A nivel digestivo, la modificacin principal va a ser la disminucin de la contractilidad del msculo liso, por
lo que son frecuentes la aparicin de estreimiento, pirosis, el reflujo gastrointestinal, la hipotona vesicular,... Adems, puede aparecer unas encas hipertrficas e hipermicas (pulis).
[~9~]
El hgado va a reducir la sntesis de protenas transportadoras y colinesterasa, con un aumento de colesterol,

triglicridos y fosfatasa alcalina. Las transaminasas no se modifican por el embarazo.
21.1. Fecundacin
e implantacin
En la porcin a m p u l a r de la t r o m p a
o c u r r e la fecundacin, y el vulo f e c u n d a d o es t r a n s p o r t a d o a su lugar
de implantacin en el e n d o m e t r i o ,
c u a n d o an est en la fase d e blast o c i s t o . La implantacin o c u r r e seis
o siete das tras la ovulacin.
LiJ
Preguntas
MIR 04-05, 169

- MIR 00-01, 14
MIR 99-00, 31
MIR 98-99, 219
MIR98-99F, 175, 182
El blastocisto es u n a estructura es-
12 a 24 horas
frica r o d e a d a p o r u n a c u b i e r t a llam a d a t r o f o b l a s t o , q u e va a tener la
5-6 das
implantacin
misin d e excavar el e n d o m e t r i o
para efectuar la implantacin. Despus d e la implantacin, el e n d o m e -
Figura 37. Fecundacin e implantacin
73
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
t r i o se m o d i f i c a y pasa a llamarse d e c i d u a . La z o n a e m b r i o n a r i a q u e
Esteroidognesis: interviene en la sntesis d e gestgenos, andrge-
est e n c o n t a c t o c o n la d e c i d u a u t e r i n a se m o d i f i c a y se l l a m a c o r i o n ,
nos (estimulacin d e la secrecin d e testosterona p o r el testculo
q u e evolucionar hasta f o r m a r la p l a c e n t a .
fetal, y d e DHEAS p o r la suprarrenal), as c o m o cierta accin FSHlike a nivel del o v a r i o fetal. Tambin tiene una accin tirotrfica.
21.2. Placenta
Inters clnico:
Diagnstico de gestacin: se detecta en sangre materna a partir
de la Implantacin, y e n o r i n a a partir d e la q u i n t a semana d e

a m e n o r r e a (es la sustancia q u e detectan en o r i n a los tests d e
La p l a c e n t a ejerce u n a a c t i v i d a d decisiva e n la nutricin, el c r e c i m i e n -
gestacin). Pueden existir falsos negativos.
to y el m e t a b o l i s m o fetal y desarrolla u n a a c t i v i d a d e n d o c r i n a m u y
Diagnstico de patologas obsttricas: niveles a u m e n t a d o s p u e -
i m p o r t a n t e . Su formacin c o m i e n z a a partir del n o v e n o da p o s f e c u n -
d e n orientar hacia e m b a r a z o m o l a r , gemelar, cromosomopatas
dacin (trofoblasto), pero n o alcanzar su estructura d e f i n i t i v a (divisin
o t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e H C G ; niveles d i s m i n u i d o s sugieren u n
en c o t i l e d o n e s ) hasta el q u i n t o mes.
a b o r t o . Tambin se usa e n el diagnstico y e n el c o n t r o l d e la

gestacin ectpica.
La p l a c e n t a acta c o m o barrera, c o m o lugar d e i n t e r c a m b i o maternofetal y e n la formacin d e sustancias c o n f u n c i o n e s e n d o c r i n a s :

Funcin de barrera: evita la comunicacin directa entre la c i r c u l a -
Lactgeno placentario (HPL)
cin materna y la fetal, as c o m o el paso de determinadas sustancias.
Transferencia placentaria: la llegada d e nutrientes maternos al feto
V a a asegurar el s u m i n i s t r o d e glucosa fetal. Se detecta en sangre a los
p u e d e p r o d u c i r s e gracias a diversos m e c a n i s m o s :
5-6 das postimplantacin, a u m e n t a n d o p r o g r e s i v a m e n t e sus niveles a
Difusin simple: pasan p o r g r a d i e n t e d e concentracin, al e n -
lo largo d e la gestacin (meseta a las 34-36 semanas), pues se e n c u e n -
contrarse en m a y o r concentracin en sangre m a t e r n a . Es el m e -
tra e n relacin d i r e c t a c o n la masa p l a c e n t a r i a .
c a n i s m o usado p o r los gases ( 0 , C 0 ) , agua y la mayora d e
electrlitos. N o c o n s u m e energa.
Asegura el suministro de glucosa: e s t i m u l a la liplisis m a t e r n a ,
Difusin facilitada: es caracterstica d e la glucosa. A u n q u e h a y
y los cidos grasos f o r m a d o s d i s m i n u y e n la accin d e la i n s u l i -
d i f e r e n c i a d e g r a d i e n t e (la c a n t i d a d d e glucosa es m a y o r e n la
na, p r o d u c i e n d o as h i p e r g l u c e m i a materna y c o n e l l o u n m a y o r
sangre m a t e r n a q u e en la fetal), se asegura su paso al feto, p o r
paso de glucosa al feto (sobre t o d o a partir d e la segunda m i t a d
m e d i o d e difusin f a c i l i t a d a .
del e m b a r a z o ) .
Transporte activo: h i e r r o , aminocidos y v i t a m i n a s h i d r o s o l u -
Accin fisiolgica:
-
Preparacin de la glndula mamaria para la lactancia, a u n q u e

su i m p o r t a n c i a es m u y i n f e r i o r a la d e la p r o l a c t i n a .
bles. Estn e n m a y o r concentracin en sangre fetal, p o r eso n e cesitan luchar contra g r a d i e n t e para pasar al feto c o n s u m i e n d o
Pequea accin c o m o hormona de crecimiento fetal.
de ese m o d o energa.
Pinocitosis: molculas d e gran tamao (lipoprotenas, fosfolpi-
Inters clnico: es prcticamente n u l o , a excepcin d e su relacin

c o n la masa p l a c e n t a r i a .
dos, a n t i c u e r p o s IgG, d e t e r m i n a d o s virus).

Soluciones de continuidad: la existencia d e pequeas roturas
placentarias p u e d e p e r m i t i r el paso d e clulas intactas ( c o m o
Hormonas esteroideas
hemates).
RECUERDA
Insulina, heparina e IgM no

atraviesan la placenta
Es necesario recordar q u e a l -
Los precursores los a p o r t a n la m a d r e o el feto, y a q u e la p l a c e n t a c a -
gunas sustancias c o m o la i n s u -
rece d e ellos:
lina o la h e p a r i n a n o p u e d e n
Progesterona: la p r o g e s t e r o n a s i n t e t i z a d a p o r el c u e r p o lteo m a t e r n o d u r a n t e las 7-10 p r i m e r a s semanas es f u n d a m e n t a l para el
atravesar la p l a c e n t a .
c o m i e n z o d e la gestacin, y a p a r t i r d e la 1 0 - 1 2
a
s e m a n a , la
produccin d e p r o g e s t e r o n a se d e b e f u n d a m e n t a l m e n t e a la p l a centa.
Funcin endocrina
El p r i n c i p a l precursor d e la progesterona es el colesterol m a t e r n o , y

sta a su v e z sirve c o m o i m p o r t a n t e precursor e n la esteroidognesis fetal. A u n q u e son necesarios niveles a d e c u a d o s de progesterona
para el bienestar fetal, n o es u n b u e n m a r c a d o r d e bienestar ya q u e ,
Gonadotropina Corinica Humana (HCG)
ante estados c o m o la a n e n c e f a l i a o la m u e r t e fetal, los niveles d e

progesterona p u e d e n persistir altos d u r a n t e semanas.
Es la encargada d e m a n t e n e r el c u e r p o lteo. T i e n e una funcin biolgica p a r e c i d a a la L H . Se detecta en la sangre m a t e r n a tras la i m p l a n tacin.
Estrgenos: e n su sntesis i n t e r v i e n e la m a d r e , el feto y la p l a c e n t a .

La m a d r e y el feto actan c o m o fuentes d e precursores, q u e en la
p l a c e n t a se c o n v i e r t e n en estrgenos. La estrena y el estradiol s o n
Sus niveles a u m e n t a n a l o largo d e l p r i m e r t r i m e s t r e , a l c a n z a n d o el
sintetizados a partir d e la D H E A S q u e le llega desde las s u p r a r r e n a -
mximo a l r e d e d o r d e la dcima semana ( 5 0 . 0 0 0 m U I / m l ) , para d i s m i -
les maternas y fetales.
nuir p o s t e r i o r m e n t e ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 1 9 ) .
Estriol: para su biosntesis, es p r e c i s o u n p r e c u r s o r q u e es s i n t e t i -
z a d o e n el hgado y e n la s u p r a r r e n a l f e t a l . A n i v e l d e la p l a c e n t a
Accin fisiolgica:
-
74
Funcin luteotrfica: sin d u d a la ms i m p o r t a n t e . M a n t i e n e el
es s u l f a t a d o y a r o m a t i z a d o ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 6 9 ) y p o s t e r i o r m e n t e
c u e r p o lteo las primeras semanas hasta q u e la placenta es capaz
pasa a la c i r c u l a c i n m a t e r n a . Es til c o m o m a r c a d o r d e b i e n -
d e sintetizar progesterona (sntesis q u e e n las primeras semanas
estar f e t a l . D i s m i n u y e e n c r o m o s o m o p a t a s y est a u s e n t e e n la
d e gestacin c o r r e s p o n d e al c u e r p o lteo).
mola completa.
PROGESTERONA
HCG
ESTRIOL
HPL
Fetal
Precursor
(hgado
Colesterol
y suprarrenales)
Sub a (TSH; LH;
Similitud
GH
FSH)
Inicio
12 semanas
9 semanas
3 semanas
22 s e m a n a s
Mximo
Final embarazo
Final embarazo
10-12 s e m a n a s
34 s e m a n a s
Fin
Final
Final
Final
Final
21.3. Modificaciones
gravdicas maternas
Los c a m b i o s gestacionales e n el o r g a n i s m o
m a t e r n o son a m p l i o s , intensos y d u r a d e r o s
(se m a n t i e n e n hasta seis semanas postparto) y
c o n s i g u e n u n a m b i e n t e a d e c u a d o al desarrol l o d e la gestacin, sin c o m p r o m e t e r la salud
de la m u j e r sana (Figura 39).
Mantiene c u e r p o
lteo
C a m b i o s orgnicos
Funcin
Bienestar fetal
Precursor
Antiinsulnico
Sntomas
Crecimiento fetal
hiperplacentosis
h o r m o n a s fetales
(nuseas, mareos,..)
Adaptacin cardiovascular
Tabla 20. Hormonas en el embarazo
En el e m b a r a z o se p r o d u c e u n a sobrecarga
c i r c u l a t o r i a q u e n o suele representar ningn
Papp-a
riesgo e n u n a m u j e r n o r m a l , p e r o q u e p u e d e s u p o n e r u n p e l i g r o e n
caso d e pacientes cardipatas:
Protena p l a c e n t a r i a A asociada a e m b a r a z o . Es sintetizada por el sin-
Volumen vascular: el v o l u m e n total y el plasmtico crecen d u r a n t e

la gestacin, a l c a n z a n d o valores mximos hacia la 28-32 semanas
c i t i o t r o f o b l a s t o d u r a n t e t o d o el e m b a r a z o . Es til c o m o m a r c a d o r d e
( 4 0 % superior al v a l o r p r e v i o al e m b a r a z o ) .
cromosomopatas.
Presin arterial: d i s m i n u y e los dos p r i m e r o s trimestres (valores mn i m o s h a c i a la s e m a n a 2 8 ) , y se eleva p r o g r e s i v a m e n t e e n el tercer
Otras
t r i m e s t r e , situndose e n los niveles n o r m a l e s para la poblacin
SP1 (glucoprotena B1 especfica d e l e m b a r a z o ) : se d e s c o n o c e su f u n -
t a n t e , salvo e n las e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s y e n la p e l v i s , d o n d e se
cin. Sus niveles a u m e n t a n a l o largo del e m b a r a z o .
ve i n c r e m e n t a d a p o r la compresin d e la v e n a cava i n f e r i o r p o r el
general (< 140/90 m m H g ) . La presin v e n o s a se m a n t i e n e c o n s -
tero grvido.
Resistencia vascular: d i s m i n u y e d e b i d o a la accin relajante d e la

progesterona sobre el msculo liso vascular.
Nacimiento
10
m i e n t o hacia d e l a n t e , u n a horizontalizacin y u n a desviacin d e l
p
1
I
HPL
W3
eje a la i z q u i e r d a . T o d o esto d e s p l a z a el l a t i d o d e la p u n t a p o r
fuera d e la lnea m e d i o c l a v i c u l a r y p o r e n c i m a d e l c u a r t o e s p a c i o
intercostal.
100
50
c<
sionar la aparicin d e u n s o p l o sistlico f u n c i o n a l y u n r e f u e r z o del
s e g u n d o r u i d o p u l m o n a r o g a l o p e S3 q u e n o se c o n s i d e r a n patol-
. 1 1 1 1 1 l-U
gicos. Se p u e d e n valorar c o m o n o r m a l e s otras situaciones, c o m o u n

d e s d o b l a m i e n t o a m p l i o del p r i m e r r u i d o , pero n o se estima fisiol-
g i c o u n s o p l o diastlico ( M I R 98-99F, 1 75).
100
ri
o
o
^ E
ni
5
-.
M
Auscultacin: a s i m i s m o , a u m e n t a el t r a b a j o cardaco, sobre t o d o a

partir d e l s e g u n d o trimestre y d u r a n t e el parto, l o q u e p u e d e o c a -
200
S "5b
o
Tamao del c o r a z n : la posicin cardaca se v e a f e c t a d a p o r la

p r o g r e s i v a elevacin d e l d i a f r a g m a , l o q u e p r o d u c e u n d e s p l a z a -
E C C y ritmo: e n el ECG se encontrarn signos d e h i p e r t r o f i a , s o b r e carga i z q u i e r d a , desviacin d e l e j e a la i z q u i e r d a y algunas extra-
et O m
sstoles. La f r e c u e n c i a cardaca se eleva hasta u n 1 5 - 2 0 % , p e r o rara

vez sobrepasa los 1 0 0 I p m .
__
Adaptacin hematolgica
40
Estradiol
20
Serie roja: a u m e n t a la masa e r i t r o c i t a r i a ( 3 3 % ) , p e r o el v o l u m e n

10
20
30
40
Semanas
plasmtico c r e c e p r o p o r c i o n a l m e n t e ms q u e la masa d e hemates,

por l o q u e se p r o d u c e u n a a n e m i a relativa fisiolgica por dilucin
( H b : 11 g/dl, H t o : 3 4 % ) .
Serie blanca: se aprecia u n a l e u c o c i t o s i s leve (hasta 1 2 . 0 0 0 / m m )
3
Figura 38. Concentraciones hormonales plasmticas durante la gestacin
q u e se acenta d u r a n t e el p a r t o y el p u e r p e r i o i n m e d i a t o . N o suele
ir acompaada d e desviacin i z q u i e r d a .
75
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
de c r e a t i n i n a y d e urea ( c o n la c o n s e c u e n CARDIOVASCULARES
Volumen vascular
TA
Auscultacin
Tamao cardaco
Frecuencia cardaca
> Aumenta durante toda la gestacin

i en I y 2 trimestre, t en tercero
Posible soplo sistlico funcional
> Desviacin del eje a izquierda
> Aumenta
o
ENDOCRINAS
Hipfisis -> t GH t TSH
t ACTH T Prolactina
Aumenta el tamao
te disminucin d e sus niveles plasmticos).

El cido rico d i s m i n u y e l i g e r a m e n t e en la
gestacin p o r i n c r e m e n t o d e su excrecin.
La glucosa satura el sistema d e t r a n s p o r t e t u b u l a r y p u e d e presentarse u n a g l u c o s u r i a al
final d e la gestacin sin q u e exista h i p e r g l u cemia.
PULMONARES
Ventilacin -> Aumenta
Adaptacin
Causa alcalosis respiratoria
NEFROLGICAS
Funcin renal > Aumenta el filtrado
glomerular
i creatinina y urea srica
del aparato digestivo

Tracto gastrointestinal: e n la c a v i d a d b u c a l , las encas estn hipermicas e hipertrficas ( c o n sangrados frecuentes) p u d i e n d o
DIGESTIVAS
existir pulis (Figura 4 0 ) o a n g i o g r a n u l o m a
RGE, pirosis, estreimiento

Tubo digestivo -> Disminucin
de la motilidad
g i n g i v a l : es u n a f o r m a d e g i n g i v i t i s hiperplsica del e m b a r a z o q u e sangra fcilmente. A u n q u e la h i p e r t r o f i a d e las encas suele

regresar espontneamente tras el p a r t o , c o n
f r e c u e n c i a el pulis requiere ser e x t i r p a d o quirrgicamente; la salivacin es ms
HEMATOLGICAS
Serie roja -> Anemia relativa fisiolgica
Serie blanca - Leucocitosis leve sin desviacin izquierda
Coagulacin -> Aumenta niveles de los factores
a b u n d a n t e y ms a c i d a . La progesterona
p r o d u c e relajacin d e la m u s c u l a t u r a lisa
intestinal: d i s m i n u y e la m o t i l i d a d intestin a l , f a v o r e c i e n d o el r e f l u j o gastroesofgic o , la pirosis, el estreimiento y la h i p o t o -
Figura 39. Cambios de la gestante
na vesicular ( f a c i l i d a d para la litiasis).
Coagulacin: a u m e n t a n la mayora d e los factores d e la c o a g u l a cin (I, III, V I I , V I I I , IX y X ) as c o m o las plaquetas.

Reactantes de fase aguda: c o m o el fibringeno y la v e l o c i d a d d e
sedimentacin aparecen i n c r e m e n t a d o s .
Adaptacin pulmonar
Se p r o d u c e un a u m e n t o d e l c o n s u m o d e oxgeno, as c o m o cierta hiperventilacin, lo q u e p r o d u c e u n a leve alcalosis respiratoria. En c u a n to a los volmenes p u l m o n a r e s , d i s m i n u y e el v o l u m e n residual y a u m e n t a n el v o l u m e n c o r r i e n t e y la c a p a c i d a d i n s p i r a t o r i a .
Adaptacin del aparato urinario

Cambios anatmicos: el rion a u m e n t a d e tamao l i g e r a m e n t e .
Se p r o d u c e u n a dilatacin p i e l o o u r e t e r a l , ms intensa e n el l a d o
d e r e c h o , q u e f a c i l i t a la crisis r e n o u r e t e r a l s i n litiasis.
76
A s i m i s m o , t i e n e lugar u n retraso e n la eliminacin u r i n a r i a ( q u e
Hgado: se p r o d u c e un leve a u m e n t o del f l u j o sanguneo heptico,
c o n d i c i o n a f a c i l i d a d para la infeccin) y u n a disminucin en la
a u n q u e los c a m b i o s f u n d a m e n t a l e s t i e n e n lugar a nivel d e la f u n -
e f i c a c i a d e l esfnter u r e t r a l q u e p u e d e p r o v o c a r u n a c i e r t a i n c o n -
cin heptica: i n c r e m e n t o d e fosfatasa a l c a l i n a hasta 1,5-2 veces
tinencia.
la cifra n o r m a l (MIR 0 0 - 0 1 , 14), colesterol y triglicridos ( a u m e n t o
Cambios funcionales: se p r o d u c e u n i n c r e m e n t o del f l u j o plasmti-
d e l c o c i e n t e LDL/HDL) y g l o b u l i n a s ; disminucin d e protenas ( a l -
c o renal ( m e d i a d o p o r el LPH) y del f i l t r a d o g l o m e r u l a r d e hasta u n
bmina y g a m m a g l o b u l i n a s ) y colinesterasa. N o se m o d i f i c a n las
4 0 % (MIR 9 9 - 0 0 , 31), q u e o c a s i o n a u n a u m e n t o d e la eliminacin
transaminasas.
HEMOGRAMA
Hb4-
COAGULACIN
Hipercoagulabilidad
BQ RENAL
i
t e n i d o . Se acepta c o m o i n c r e m e n t o d e peso
BQ HEPATICA
Creatinina
4- Protenas
Leucocitos t
Urea
Colinesterasa
Plaquetas t
c. rico
Colesterol
ideal 1 k g por mes (MIR 98-99F, 182).
Triglicridos
Fosfatasa Alcalina
Transaminasas
Tabla 21. Modificaciones analticas durante la gestacin
Cambios metablicos
Modificaciones del sistema

endocrino
Hipfisis: se p r o d u c e hiperplasia e h i p e r t r o f i a , c o n el c o n s e c u e n t e
a u m e n t o d e la vascularizacin. Tiene lugar u n i n c r e m e n t o d e G H ,
TSH y A C T H . La p r o l a c t i n a se eleva p r o g r e s i v a m e n t e hasta el p a r t o ,
Se p r o d u c e un a u m e n t o del 2 0 % del m e t a b o l i s m o basal y del c o n s u m o
en el q u e se p r o d u c e un descenso b r u s c o d e la m i s m a , para v o l v e r
de oxgeno.
a i n c r e m e n t a r s e c o n el estmulo de la succin d e l pezn. Los n i v e -
Primera mitad del embarazo: situacin d e a n a b o l i s m o .
les d e o x i t o c i n a tambin c r e c e n g r a d u a l m e n t e , a l c a n z a n d o niveles
Mediada
por la accin d e las h o r m o n a s esteroideas q u e f a c i l i t a n la lipogne-
mximos d u r a n t e el p a r t o . La secrecin d e las g o n a d o t r o p i n a s FSH
sis y la sntesis p r o t e i c a . La g l u c e m i a (sobre t o d o e n ayunas) p u e d e
y L H est m u y d i s m i n u i d a (por la retroalimentacin negativa o c a s i o nada por los altos niveles d e estrgeno).
ser a l g o i n f e r i o r e n este p e r i o d o (la g l u c o s a se saca d e l t o r r e n t e

c i r c u l a t o r i o para guardarla e n los tejidos).
Segunda mitad del embarazo: c a t a b o l i s m o m e d i a d o f u n d a m e n t a l m e n t e p o r la accin antiinsulnica d e l lactgeno p l a c e n t a r i o , q u e
f a v o r e c e la liplisis y la h i p e r g l u c e m i a (se saca d e los t e j i d o s la
m i a p r o l o n g a d a q u e asegura el aporte p o s t p r a n d i a l al feto.
mticas d e a l g u n o s minerales, se p u e d e resumir q u e d i s m i n u y e n el
Pncreas: hay u n a h i p e r t r o f i a e h i p e r p l a s i a d e los islotes d e clulas

6. Tras la ingesta, se o c a s i o n a una h i p e r g l u c e m i a c o n h i p e r i n s u l i n e -
glucosa y se v i e r t e e n el t o r r e n t e c i r c u l a t o r i o para q u e llegue b i e n al

feto por difusin f a c i l i t a d a ) . En c u a n t o a las c o n c e n t r a c i o n e s plas-
Tiroides: se p r o d u c e u n a u m e n t o d e tamao. En c o n j u n t o , existe

una estimulacin t i r o i d e a q u e p u e d e favorecer la bociognesis.
Suprarrenal: el cortisol srico se d u p l i c a . Se p r o d u c e u n a u m e n t o

de la a c t i v i d a d d e la aldosterona (secundario a u n i n c r e m e n t o e n
c a l c i o (aumenta al f i n a l d e la gestacin), el m a g n e s i o , el fsforo y el
la a c t i v i d a d d e la renina plasmtica), as c o m o d e l capital total d e
h i e r r o (a pesar d e q u e su absorcin se v e m u l t i p l i c a d a ) .
s o d i o . Tambin se e n c u e n t r a elevada la testosterona.
Cambios mamarios: la p r o l a c t i n a es la h o r m o n a f u n d a m e n t a l para
Cambios dermatolgicos: c a b e n m e n c i o n a r las estras gravdicas y
la l a c t a n c i a . A l o largo d e la gestacin, los estrgenos y la progeste-
las araas vasculares. Es f r e c u e n t e la hiperpigmentacin e n la v u l v a ,
r o n a preparan las glndulas m a m a r i a s para su funcin. La cada d e
el p u b i s , el o m b l i g o , la lnea alba y las areolas. La h i p e r p i g m e n t a -
estrgenos y d e progesterona tras el p a r t o p e r m i t e el c o m i e n z o d e la
cin e n cara y e n c u e l l o da lugar al c l o a s m a gravdico, d e b i d o a la
secrecin lctea.
estimulacin d e la M S H m e d i a d a p o r la progesterona. Es f r e c u e n t e
Aumento de peso: la m a y o r parte del peso d u r a n t e el e m b a r a z o n o
observar la h i p e r p l a s i a g l a n d u l a r sebcea m a m a r i a (tubrculos d e
patolgico es a t r i b u i b l e al a u m e n t o del tamao u t e r i n o y a su con-
Montgomery).
Una mujer gestante, en su semana 23, presenta dolor lumbar derecho persistente, y
en la ecografa se objetiva nicamente dilatacin pieloureteral derecha moderada.
No tiene fiebre y el sedimento urinario es normal. La actitud a seguir debe ser:
3)
4
5)
1)
RC: 2
2)
Efectuar una urografa i.v. de control cada dos semanas hasta el parto.
Tratar con analgsicos y efectuar control ecogrfico peridico.
Casos clnicos representativos
Administrar antibiticos para evitar la infeccin.

Provocar el parto para prevenir complicaciones ulteriores.
Desaconsejar nuevos embarazos.
77
' Ginecologa y obstetricia
22.
EVALUACIN GESTACIONAL
r
Orientacin
MIR
Es un tema fundamental
de cara al examen, ya que
ayudar a contestar un gran
nmero de preguntas.
Aspectos esenciales
El diagnstico d e gestacin se p u e d e h a c e r c o n H C G . Su deteccin e n sangre es e l diagnstico ms p r e c o z ,

m i e n t r a s q u e e n o r i n a es el diagnstico h a b i t u a l d e gestacin. Si se q u i e r e u n diagnstico d e c e r t e z a , ste se
har m e d i a n t e la ecografa.
[~2~]
La ecografa d e l p r i m e r t r i m e s t r e permitir d i a g n o s t i c a r q u e e x i s t e e m b a r a z o , si es n i c o o mltiple, si es

i n t r a u t e r i n o o e x t r a u t e r i n o y la v i t a l i d a d d e l e m b r i n . A d e m s , p e r m i t e d e t e r m i n a r la e d a d g e s t a c i o n a l m e d i a n t e la m e d i c i n d e l C R L .
Los m a r c a d o r e s ecogrficos d e cromosomopatas d e l p r i m e r t r i m e s t r e s o n : t r a n s l u c e n c i a n u c a l > 3 m m ,
h i g r o m a qustico, a l t e r a c i o n e s d e l f l u j o e n e l c o n d u c t o v e n o s o d e A r a n c i o , a u s e n c i a d e h u e s o nasal y a l t e r a c i n d e la morfologa d e la vescula v i t e l i n a .
("4"]
La ecografa d e l s e g u n d o t r i m e s t r e servir p a r a e v a l u a r e l c r e c i m i e n t o y la morfologa f e t a l . Es la ecografa

d e l diagnstico p r e n a t a l .
j~5~]
La ecografa d e l tercer t r i m e s t r e permitir d i a g n o s t i c a r el c r e c i m i e n t o fetal y e v a l u a r la p l a c e n t a y el lquido a m nitico. Se p u e d e n e n c o n t r a r fetos pequeos para e d a d g e s t a c i o n a l (PEC) c o n s t i t u c i o n a l e s e n los q u e n o e x i s t e n
a l t e r a c i o n e s estructurales n i e n e l D o p p l e r . Los PEG anmalos presentan anomalas genticas, estructurales o
secundarias a infeccin. Los fetos G R son a q u e l l o s c o n u n a funcin p l a c e n t a r i a alterada i d e n t i f i c a d o p o r u n a
alteracin d e l D o p p l e a n i v e l d e la arteria u m b i l i c a l . Presentan m a y o r e s tasas d e m o b i - m o r t a l i d a d p e r i n a t a l .
fJTJ
El D o p p l e r p e r m i t e c o n o c e r e l e s t a d o d e vasodilatacin d e l f e t o y , p o r t a n t o , si existe o n o b i e n e s t a r f e t a l . El
e s t a d i o I c o r r e s p o n d e a u n a u m e n t o d e l ndice d e resistencia, e l e s t a d i o II a la a u s e n c i a d e l f l u j o diastlico
y e l e s t a d i o III a la p r e s e n c i a d e u n f l u j o diastlico r e v e r s o . Estos d o s ltimos estadios t i e n e n m a l pronstico
y se finalizar la gestacin.
(yj
El screening
d e cromosomopatas c o n s i s t e e n p r u e b a s n o invasivas q u e p e r m i t e n c a l c u l a r el riesgo i n d i v i d u a l ,
y as d e c i d i r r e a l i z a r o n o u n a p r u e b a i n v a s i v a .
rg~]
El screening
b i o q u m i c o se p u e d e r e a l i z a r e n e l p r i m e r t r i m e s t r e , d e t e r m i n a n d o H C G (patolgica, si a u -
m e n t a d a ) y PAPP-A (patolgica, si d i s m i n u i d a ) o e n e l s e g u n d o t r i m e s t r e , d e t e r m i n a n d o A F P (patolgica, si

d i s m i n u i d a ) , e s t r i o l (patolgico, si d i s m i n u i d o ) y glucoprotena b1 (patolgica, si a u m e n t a d a ) .
fJTJ
El screening
a c o n s e j a d o e n la a c t u a l i d a d consiste e n la combinacin d e e d a d m a t e r n a , m a r c a d o r e s bioqumicos
del p r i m e r trimestre y la medicin d e la t r a n s l u c e n c i a n u c a l p o r ser la c o m b i n a c i n c o n m a y o r s e n s i b l i d a d .

jTp]
El diagnstico i n v a s i v o d e l c a r i o t i p o fetal se p u e d e r e a l i z a r m e d i a n t e b i o p s i a c o r i a l , a m n i o c e n t e s i s o f u n i c u l o centesis. Se elegir f u n d a m e n t a l m e n t e e n funcin d e la e d a d g e s t a c i o n a l y d e l riesgo d e a b o r t o a s o c i a d o . La

tcnica ms u t i l i z a d a es la a m n i o c e n t e s i s , p o r ser la ms segura d e t o d a s ellas. La f u n i c u l o c e n t e s i s se reserva
para e m b a r a z o s d e e d a d g e s t a c i o n a l a v a n z a d a , y adems permitir a d m i n i s t r a r t r a t a m i e n t o a l m i s m o t i e m p o .
QTJ
El r e g i s t r o cardiotocogrfico es la p r u e b a d e v a l o r a c i n d e l b i e n e s t a r fetal h a b i t u a l , t a n t o a n t e p a r t o c o m o
i n t r a p a r t o . Se valorar la FCF b a s a l , la v a r i a b i l i d a d , los ascensos y las d e s a c e l e r a c i o n e s .
[TJ]
La p r e s e n c i a d e u n a v a r i a b i l i d a d s i l e n t e o s i n u s o i d a l t i e n e m u y m a l pronstico, e indicar la extraccin f e t a l

inmediata.
[T3]
La p r e s e n c i a d e a l m e n o s d o s ascensos c a d a 2 0 m i n u t o s es n e c e s a r i a p a r a c o n s i d e r a r r e a c t i v o e l t r a z a d o . Su
a u s e n c i a indicar la n e c e s i d a d d e r e a l i z a r la p r u e b a d e Pose (o r e g i s t r o cardiotocogrfico estresante), q u e
c o n s i s t e e n a d m i n i s t r a r o x i t o c i n a y p r o v o c a r c o n t r a c c i o n e s , e v a l u a n d o e l n m e r o d e d e s a c e l e r a c i o n e s . Se
c o n s i d e r a p o s i t i v o si a p a r e c e n > 3 0 % d e DIPS II y , e n estos casos, se d e b e f i n a l i z a r la gestacin.
[0
Preguntas
MIR 09-10, 156

MIR 07-08, 175
MIR 06-07, 1 78
MIR 05-06, 165
MIR 03-04, 94, 101
MIR 02-03, 260
- MIR 01-02, 162
MIR 00-01 F, 178, 179, 197
MIR 99-00, 34, 37, 255
MIR99-00F, 182
MIR98-99F, 177, 184
- MIR 97-98, 194
78
22.1. Diagnstico de gestacin

A la h o r a d e datar la gestacin, se c u e n t a c o m o p r i m e r da d e a m e n o r r e a el p r i m e r da d e sangrado menstrual
de la ltima regla.
U n e m b a r a z o d u r a a p r o x i m a d a m e n t e 2 8 0 das ( 4 0 semanas), a u n q u e se c o n s i d e r a a trmino a partir d e las 37
semanas. El diagnstico d e gestacin se lleva a c a b o p o r los d o s mtodos siguientes:
Deteccin de H C G : el test d e e m b a r a z o t r a d i c i o n a l detecta molculas d e H C G e n o r i n a y es el mtodo ms u t i l i z a d o , p e r m i t i e n d o
22.2. Ecografa obsttrica
d i a g n o s t i c a r la gestacin a partir d e la 4 - 5 semana d e a m e n o r r e a .

a
Tambin es p o s i b l e d e t e r m i n a r la H C G e n sangre a partir d e la i m plantacin ( 3 semana d e a m e n o r r e a ) s i e n d o el mtodo diagnstico

a
ms p r e c o z (MIR 99-00, 3 7 ) .
Controles ecogrficos rutinarios
Ecografa transvaginal: p e r m i t e hacer u n diagnstico d e e m b a r a z o

de certeza y p r e c o z (MIR 98-99F, 1 77).
La ecografa c o n s t i t u y e el mtodo diagnstico d e eleccin d u r a n t e el

e m b a r a z o . En las gestaciones n o r m a l e s se r e c o m i e n d a hacer tres e x p l o raciones: la p r i m e r a entre las semanas o c h o y 1 2 ; la segunda d e la 18 a
la 2 0 , y la tercera d e la 3 4 a las 3 6 semanas (Figura 4 2 ) .
ECOGRAFIA
Ecografa del primer trimestre (8-12 semanas): pretende c u m p l i r los

siguientes o b j e t i v o s (MIR 07-08, 1 7 5 ) :
-
Confirmacin d e q u e se trata d e u n a gestacin intratero (por

t a n t o , descarta u n a gestacin ectpica).
TERCER TRIMESTRE
PRIMER TRIMESTRE
Determinacin d e la e d a d gestacional c o n la mxima precisin.

La medicin d e l CRL ( l o n g i t u d crneo-raqudea o crneo-caudal) es el parmetro ms f i a b l e para datar la e d a d gestacional
(ante una d i s c o r d a n c i a del t i e m p o d e gestacin entre la f e c h a d e
Valora alteraciones
del crecimiento fetal (CIR):
Simtrico (tipo I): DBP/DA normal
porque el numerador y el denominador
estn se produce por cromosomopata
o noxa antes de la 26 semana
Confirma gestacin intratero

Determina edad gestacional
Valora morfologa uterina
y gestacin mltiple
Valora flujo sanguneo del ductus
Traslucencia nucal
la ltima regla y la ecografa d e l p r i m e r t r i m e s t r e , se c o n s i d e r a

c o r r e c t o el t i e m p o d e a m e n o r r e a segn la ecografa) ( M I R 0001 F, 179) (Figura 4 3 ) .
Asimtrico (tipo II): DBP/DA

Se produce por noxa tras 3 2 semana
a
SEGUNDO
TRIMESTRE
Braquicefalia
Diagnstico morfolgico:
Biometra fetal (DPP, LF,
dimetro abdominal)
Valoracin de anejos ovulares
Estigmas y malformaciones
(p. ej.: sndrome de Down)
Edema nucal
Dilatacin
pieloureteral
Arteria umbilical
nica
Fmur corto (LF/DBP i)

SNDROME DE DOWN
Figura 4 3 . CRL ( l o n g i t u d crneo-raqudea) m e d i d a

Figura 4 1 . A p l i c a c i o n e s d e la ecografa obsttrica
m
c
10
E
12
14
p o r ecografa t r a n s v a g i n a l e n el p r i m e r t r i m e s t r e
18
20
24
28
30
32
34
37
42
40
10
Fecha
ltima regla
ECO
transvaginal
BHCG
en sangre
Analtica general
Serologa
Biopsia
corial
ECO Amni
centesis
precoz
Cordo- 2 ECO
centesis
a
Cariotipo
AFP
Triple test
Cromosomopatas
Test
O'Sullivan
Despistaje
DM
Amnioscopia
Doble
fetal,
toma
monitorizacin
deteccin
intraparto
estreptococo B
3 ECO Amni
centesis
tarda
a
Registro
cardiotocogrfico
Madurez
pulmonar
Bilirrubina
Sufrimiento
fetal
Figura 4 2 . S e g u i m i e n t o d e u n e m b a r a z o n o r m a l
79

a
Vitalidad del embrin: el l a t i d o cardaco p u e d e detectarse a p a r -
Ecografa del tercer trimestre (32-36 semanas): valora f u n d a m e n -
tir d e la sptima semana c o n la sonda a b d o m i n a l , y d e la sexta
t a l m e n t e las alteraciones d e l c r e c i m i e n t o fetal d e igual f o r m a q u e
c o n la v a g i n a l .
la ecografa d e l s e g u n d o trimestre, si b i e n el parmetro q u e m e j o r
Deteccin de gestaciones mltiples y de gestacin molar.

Valoracin de la morfologa del tero y de los anejos.
estima la edad gestacional es la l o n g i t u d f e m o r a l .
Deteccin de los marcadores de cromosomopata (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 5 ) :
(PEG). Se d e f i n e n p o r u n peso fetal inferior al p e r c e n t i l 1 0 . Segn la
>
etiologa se p u e d e n clasificar en tres g r u p o s :
Permitir i d e n t i f i c a r a q u e l l o s fetos Pequeos para Edad Gestacional
T r a n s l u c e n c i a n u c a l m a y o r d e 3 m m (Figura 4 4 ) .
PEG constitucional ( 8 0 - 8 5 % ) : n o e x i s t e n a l t e r a c i o n e s e s t r u c t u -
rales, el lquido amnitico es n o r m a l , el D o p p l e r d e la a r t e r i a

u m b i l i c a l tambin l o es, al i g u a l q u e la v e l o c i d a d d e c r e c i miento.
PEG anmalo ( 5 - 1 0 % ) : presentan anomalas genticas, e s t r u c t u rales o secundarias a infeccin. C o r r e s p o n d e n a los t r a d i c i o n a l m e n t e l l a m a d o s CIR t i p o I o simtricos (MIR 9 7 - 9 8 , 1 9 3 ) .
Crecimiento Intrauterino Restringido (CIR) ( 1 0 - 1 5 % ) : son a q u e -
llos q u e presentan u n a funcin placentaria alterada, i d e n t i f i c a da p o r u n D o p p l e r anmalo en la arteria u m b i l i c a l o p o r u n a

reduccin d e la v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o . Estos fetos muestran
mayores tasas d e m o r t a l i d a d , asfixia al n a c i m i e n t o , h i p o t e r m i a ,
h i p o g l u c e m i a , aspiracin d e m e c o n i o y secuelas neurolgicas.
Son factores d e riesgo d e CIR: el t a b a q u i s m o , el c o n s u m o d e
drogas, la historia previa d e fetos c o n CIR, el ndice d e masa c o r p o r a l inferior a 19, las m a l f o r m a c i o n e s uterinas, los m i o m a s , la
Figura 44.Traslucencia n u c a l d e t e c t a d a p o r ecografa
e d a d materna a v a n z a d a (superior a 4 0 aos), las e n f e r m e d a d e s
a las 12 s e m a n a s e n u n f e t o c o n sndrome d e D o w n
maternas y los trastornos hipertensivos.
>
H i g r o m a qustico, caracterstico del sndrome d e Turner.
La ecografa p e r m i t e estimar el peso a partir d e la biometra fetal, pero
>
Alteraciones
adems posibilitar la evaluacin del v o l u m e n de lquido amnitico,
d e l f l u j o sanguneo e n el ductus v e n o s o d e
Arancio.
q u e si bien tiene escaso v a l o r en el diagnstico d e CIR, es d e u t i l i -
>
Valoracin d e la presencia d e hueso nasal.
d a d en la valoracin del bienestar fetal dada la asociacin entre el
>
Morfologa alterada d e la vescula v i t e l i n a .
o l i g o a m n i o s y el riesgo a u m e n t a d o d e m o r b i m o r t a l i d a d perinatal. Sin

d u d a alguna, los parmetros d o p p l e r son un i n s t r u m e n t o i m p o r t a n t e
Ecografa del segundo trimestre (18-20 semanas): p o r el tamao f e -
para evaluar la severidad d e l CIR y hay q u e basarse en ellos para
tal y p o r la a b u n d a n c i a d e lquido amnitico, se considera el m e j o r
d e c i d i r la c o n d u c t a obsttrica en cada caso.
m o m e n t o para hacer u n diagnstico morfolgico:
Los fetos PEG n o presentan restriccin d e l c r e c i m i e n t o y, p o r t a n t o ,
Confirmacin de viabilidad fetal.
en estos casos, se p u e d e esperar al i n i c i o espontneo del parto. En
Biometra fetal: los parmetros u t i l i z a d o s son el D B P (dime-
el caso d e fetos CIR, el m o m e n t o ptimo de terminacin d e la gesta-
tro b i p a r i e t a l ) , la l o n g i t u d f e m o r a l y los dimetros a b d o m i n a l e s
cin i m p l i c a considerar la severidad d e la restriccin del c r e c i m i e n -
(transverso, l o n g i t u d i n a l y c i r c u n f e r e n c i a a b d o m i n a l ) . El par-
to, el bienestar fetal y la e d a d g e s t a c i o n a l . En lneas generales el
m e t r o q u e m e j o r estima la edad gestacional es el D B P .
final d e la gestacin d e u n feto CIR se realizar segn los siguientes
Anatoma fetal y diagnstico de malformaciones: las m a l f o r m a -
c o n d i c i o n a n t e s : a trmino, c u a n d o se d o c u m e n t e m a d u r e z p u l m o -
ciones q u e ms se d i a g n o s t i c a n son las del SNC, las renales, las
nar, si se o b j e t i v a u n prdida del bienestar fetal o si la situacin m a -
respiratorias y las digestivas, s i e n d o las de ms difcil diagnstico
terna aconseja la terminacin. N o h a y indicacin d e llevar a c a b o
las cardacas (MIR 98-99F, 184) y las faciales (Figura 4 5 ) .
una cesrea sistemtica en casos d e CIR.
Anejos ovulares: patologa del cordn, de la p l a c e n t a y d e l v o l u m e n d e lquido amnitico.
Controles ecogrficos especiales

Los c o n t r o l e s ecogrficos especiales son los siguientes:
Fluxometra Doppler: i n d i c a d a si hay sospecha d e c o m p r o m i s o vas-
c u l a r fetal (CIR, H T A , D M , gestaciones mltiples, e m b a r a z o p r o l o n g a d o , . . . ) . La medicin del f l u j o sanguneo m e d i a n t e efecto D o p p l e r

p e r m i t e c o n o c e r el estado d e vasodilatacin del feto (y, p o r t a n t o , el
g r a d o d e bienestar) (Figura 4 6 ) . Los ndices ms usados s o n :
-
ndice sstole/distole: consiste e n d i v i d i r el v a l o r sistlico p o r el

diastlico.
ndice de resistencia o de Pourcelot: estriba en calcular el cociente

entre sstole menos distole d i v i d i d o entre la sstole. Sus valores oscilan entre 0 y 1. A mayor valor, ms alta es la resistencia en el flujo.
Figura 4 5 . Ecografa d e la 2 0 s e m a n a .
a
P e r m i t e el diagnstico d e m a l f o r m a c i o n e s
80
ndice de pulsatilidad: se d i f e r e n c i a d e l a n t e r i o r e n q u e el d e n o m i n a d o r es la m e d i a e n t r e sstole y distole. Los lugares ms
c o m u n e s d e m e d i c i n s o n : arterias u t e r i n a s , arterias u m b i l i -
Marcadores bioqumicos
cales y a r t e r i a c e r e b r a l m e d i a . En s i t u a c i o n e s d e s u f r i m i e n t o
f e t a l , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l f l u j o c e r e b r a l , al d i s m i n u i r
Del primer trimestre: es el mtodo d e c r i b a d o d e eleccin c u a n -
las resistencias v a s c u l a r e s i n t r a c r a n e a l e s (al igual q u e o c u r r e
d o la gestante c o n s u l t e antes d e las 12 semanas. Los m a r c a d o r e s
en las arterias c o r o n a r i a s y e n las s u p r a r r e n a l e s ) y a u m e n t a n
u t i l i z a d o s son la fraccin l i b r e d e la g o n a d o t r o p i n a corinica y la
las resistencias v a s c u l a r e s e n el resto d e l t e r r i t o r i o fetal p o r el
protena plasmtica A asociada a la p l a c e n t a y se d e t e r m i n a n entre
e f e c t o p r o t e c t o r c e r e b r a l . El ndice c e r e b r o - p l a c e n t a r i o r e l a -
las semanas o c h o y 1 2 .
c i o n a los ndices d e resistencia c e r e b r a l e s y u m b i l i c a l e s , d e -
p-HCG libre: est elevada e n cromosomopatas, e s p e c i a l m e n t e
b i e n d o ser m a y o r d e 1 .
en el sndrome d e D o w n .
U n a o n d a D o p p l e r n o r m a l se c o n s i d e r a estadio 0.
El estadio I s u p o n e u n p r i m e r g r a d o d e c o m p r o m i s o fetal. H a y
PAPP-A (protena A asociada a la placenta): en el sndrome de
D o w n est d i s m i n u i d a su produccin.
disminucin d e l v a l o r telediastlico, c o n a u m e n t o de los ndices

de resistencia y d e p u l s a t i l i d a d .
-
Del segundo trimestre: es el mtodo d e eleccin e n aquel las gestan-
El estadio II i m p l i c a desaparicin d e l f l u j o telediastlico (el vaso
tes q u e se v a l o r e n a partir d e las 1 4 semanas. Fue el p r i m e r p r o g r a -
se colapsa).
ma e s t a b l e c i d o d e deteccin d e sndrome d e D o w n . Se r e c o m i e n d a
El estadio III es u n signo o m i n o s o q u e se asocia a m u e r t e fetal en
su determinacin entre la semana 1 5-18 d e la gestacin, s i e n d o ti-
el 5 0 % de los casos. S u p o n e inversin d e l f l u j o diastlico ( f l u j o
les entre la 14-20.
diastlico reverso), es d e c i r , el vaso n o slo se colapsa, sino q u e
a-fetoprotena (AFP): se m i d e e n suero m a t e r n o . La p r o d u c e el

feto, d o n d e se e n c u e n t r a a l t a m e n t e c o n c e n t r a d a . D e ah pasa al
llega a tener u n a presin negativa (MIR 00-01 F, 1 78).
lquido amnitico (mximo e n la semana 14) y al plasma materno (mximo en la semana 3 2 ) .

Los niveles d i s m i n u i d o s d e AFP se asocian a u n riesgo i n c r e m e n t a d o d e sndrome de D o w n fetal (el f e t o c o n sndrome d e D o w n
no p r o d u c e a d e c u a d a m e n t e la AFP).
Adems d e su uso en el screening
d e cromosomopatas, la AFP
p u e d e ser til c o m o marcador de riesgo d e otras patologas fetales.

Los niveles elevados e n el suero m a t e r n o o en el lquido amnit i c o i m p l i c a n q u e los tejidos fetales estn lesionados, p o r l o q u e
se relacionan c o n defectos del t u b o neural y c o n otras anomalas
fetales (atresia d u o d e n a l , o n f a l o c e l e , rion poliqustico, sndrome
de Turner c o n h i g r o m a qustico) (MIR 01-02, 162). N o obstante,
tambin p u e d e n existir elevaciones transitorias c o n las maniobras
invasivas o c o n determinadas enfermedades maternas c o m o el hep a t o c a r c i n o m a o los tumores germinales de o v a r i o .
Glucoprotena b-1 especfica de la gestacin ( S P 1 ) : est elevada
en sangre m a t e r n a e n caso d e sndrome d e D o w n , a u n q u e se

d e s c o n o c e el m o t i v o .
Marcadores ecogrficos
Figura 4 6 . Fluxometra D o p p l e r n o r m a l
Se c o n s i d e r a n m a r c a d o r e s ecogrficos sugestivos d e cromosomopata
Ecografa en tres dimensiones (3D) o en 4 D ( 3 D e n t i e m p o real):
fetal los siguientes:
s u p o n e u n a m e j o r a e n la c a l i d a d d e la i m a g e n a u n q u e h o y da n o
Del primer trimestre:
aporta ventajas sobre la s e n s i b i l i d a d o la e s p e c i f i c i d a d d e la eco-
Translucencia nucal: es u n a acumulacin d e lquido linftico
grafa b i d i m e n s i o n a l y nicamente se u t i l i z a c o m o c o m p l e m e n t o al
en la n u c a . Si m i d e ms d e 3 m m , es m a r c a d o r d e c r o m o s o -
e s t u d i o d e diferentes patologas.
mopata ( f u n d a m e n t a l m e n t e d e sndrome d e D o w n ) ; tambin se

ha o b s e r v a d o a u m e n t a d o e n cardiopatas fetales. D e b e medirse
entre las semanas 1 0 y 1 4 . En el sndrome d e T u r n e r se p u e d e
a
22.3. Mtodos de diagnstico

prenatal de cromosomopatas
apreciar u n a i m a g e n d e e d e m a t a b i c a d o d e b i d a a u n h i g r o m a
qustico, tambin e n el p r i m e r trimestre.
Fluxometra en ductus venoso de Arancio: una alteracin en la

morfologa d e la o n d a d e f l u j o en este vaso (inversin d e la o n d a
a, etc.). es sugestiva d e cromosomopata fetal.
Screening
Ausencia del hueso nasal: p a r e c e q u e e n los fetos c o n sndrome

de D o w n hay u n retraso e n la osificacin d e l hueso nasal.
Se realiza e n todas las gestantes para seleccionar a aquellas q u e t i e n e n
Del segundo trimestre:

-
Biometra fetal: fmur c o r t o c o n a u m e n t o d e l c o c i e n t e DBP/LF,
m a y o r riesgo d e alteraciones cromosmicas. Se aplicarn tcnicas d e
LF/longitud d e l p i e , b r a q u i c e f a l i a , disminucin d e la l o n g i t u d
diagnstico prenatal invasivo si existen antecedentes f a m i l i a r e s o per-
humeral.
sonales d e alteraciones cromosmicas o genticas, screening

c o p o s i t i v o o screening
ecogrfico p o s i t i v o .
bioqumi-
Estigmas y malformaciones: SNC (quistes de los plexos coroideos,

crneo en f o r m a d e fresa, a u m e n t o d e la cisterna magna, ventri81
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
c u l o m e g a l i a , ausencia d e l c u e r p o calloso), faciales (hendidura

palatina, macroglosia), torcicas (hernia diafragmtica, m a l f o r m a ciones cardacas), digestivas (atresia d u o d e n a l o esofgica, ascitis,
quistes abdominales), nefrourolgicas (dilatacin p i e l o c a l i c i a l b i lateral, rion poliqustico, hidronefrosis), pared a b d o m i n a l (onfalocele). En caso de detectar una ectasia pieloureteral unilateral, se
debe descartar u n trastorno o b s t r u c t i v o y n o u n a cromosomopata;
se m a n t i e n e la gestacin a trmino, y al n a c i m i e n t o se hace el
estudio d e diagnstico diferencial (ecografa a b d o m i n a l , urografa
intravenosa, u retrae i stografa m i c c i o n a l , etc.) (MIR 00-01 F, 197).
Alteraciones de los anejos ovulares: a nivel d e la p l a c e n t a (quis-
tes, p l a c e n t a hidrpica), cordn u m b i l i c a l (arteria u m b i l i c a l nica y alteraciones d e l v o l u m e n d e lquido amnitico).

D e s d e h a c e u n t i e m p o , el screening
d e cromosomopatas se h a c e
c o n u n a c o m b i n a c i n c u a n t i t a t i v a d e los factores d e r i e s g o : e d a d
m a t e r n a + B-HCG + PAPP-A + t r a n s l u c e n c i a n u c a l s i e n d o a c t u a l -
Figura 4 7 . Amniocentesis
m e n t e el mtodo d e e l e c c i n d e c r i b a d o , c o n u n a s e n s i b i l i d a d s u p e r i o r al 9 0 % . La s e n s i b i l i d a d d e la PAPP-A j u n t o c o n la B-HCG es

del 6 5 % , m i e n t r a s q u e la s e n s i b i l i d a d d e la t r a n s l u c e n c i a n u c a l d e
Funiculocentesis/cordocentesis (> 1 8 semanas): se p u n c i o n a n los
f o r m a aislada es d e u n 7 3 % ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 0 1 ) . Por ltimo, el c r i b a d o
vasos u m b i l i c a l e s p o r va a b d o m i n a l bajo c o n t r o l ecogrfico. Est
d e cromosomopatas a travs d e l e s t u d i o d e clulas fetales presentes
i n d i c a d a c u a n d o interesa o b t e n e r u n c a r i o t i p o fetal rpido y la a m -
grandes
niocentesis ya n o es p o s i b l e p o r l o a v a n z a d o d e la e d a d g e s t a c i o n a l ,
esperanzas, p e r o e n la a c t u a l i d a d es costoso y n o a p l i c a b l e c o m o
as c o m o para la m e d i d a d e c u a l q u i e r parmetro en sangre fetal
screening
( h e m o g r a m a , e n z i m a s , a n t i c u e r p o s , etc.). Puede emplearse tambin
en sangre m a t e r n a , e s p e c i a l m e n t e d e e r i t r o b l a s t o s , o f r e c e
universal.
c o n fines teraputicos (transfusiones, infusin d e frmacos).
Mtodos diagnsticos invasivos
Biopsia corial (8-12 semanas): consiste e n la obtencin d e v e l l o s i d a des corinicas a travs del c u e l l o u t e r i n o o p o r va t r a n s a b d o m i n a l .
(jabia
O b t i e n e d i r e c t a m e n t e t e j i d o s fetales p l a c e n t a r i o s y los resultados
22)
genticos p u e d e n lograrse en 48-72 horas; n o obstante presenta m a y o r nmero d e prdidas fetales. Es el mtodo q u e p e r m i t e el d i a g -
nstico ms p r e c o z d e cromosomopatas c o m o la trisoma 21 (MIR
Amniocentesis: es el ms usado. Se extrae lquido amnitico m e -
9 9 - 0 0 , 3 4 ) y , p o r tanto, es d e eleccin si se q u i e r e u n diagnstico
d i a n t e puncin t r a n s a b d o m i n a l . Se h a c e e n t r e las semanas 12-16
citogentico prenatal antes d e las 12 semanas d e gestacin (MIR
(Figura 4 7 ) . Se o b t i e n e n fibroblastos q u e se c u l t i v a n para realizar es-
02-03, 2 6 0 ) o si existen antecedentes d e defectos m o l e c u l a r e s en la
t u d i o s celulares ( c a r i o t i p o fetal) o bioqumicos (enzimopatas, AFP,

etctera). La p r i n c i p a l indicacin es el screening
f a m i l i a (MIR 0 6 - 0 7 , 178).
del p r i m e r trimestre
a l t e r a d o ( M I R 09-10, 1 5 6 ) , a u n q u e tambin p u e d e estar i n d i c a d a

c u a n d o la e d a d materna es s u p e r i o r a 3 5 aos ( M I R 99-00, 2 5 5 ) ,
si hay anomala cromosmica en gestacin anterior, o si a l g u n o d e
los p r o g e n i t o r e s p a d e c e n o son portadores d e defectos genticos
(MIR 06-07, 1 78). El riesgo d e a b o r t o es del 0 , 5 - 1 % . Es necesaria la
p r o f i l a x i s anti-D si el Rh m a t e r n o es negativo.
22.4. Evaluacin del bienestar

fetal en el tercer trimestre
Existe tambin u n a a m n i o c e n t e s i s tarda q u e se realiza a partir de la

semana 3 2 c u y a u t i l i d a d es m e d i r la m a d u r e z p u l m o n a r fetal: s o n
i n d i c a d o r e s d e m a d u r e z p u l m o n a r fetal la presencia de fosfatidilglic e r o l ( i m p o r t a n t e para la formacin d e l surfactante) o u n c o c i e n t e
Anteparto
l e c i t i n a / e s f i n g o m i e l i n a s u p e r i o r a dos (a partir d e las 3 4 semanas, la

l e c i t i n a c o m i e n z a a a u m e n t a r y, c u a n d o d u p l i c a a la e s f i n g o m i e l i na, i n d i c a m a d u r e z p u l m o n a r ) . Otras u t i l i d a d e s d e esta a m n i o c e n -
Amnioscopia: consiste e n visualizar la coloracin y la c a n t i d a d d e l

lquido amnitico a travs d e las m e m b r a n a s ovulares, m e d i a n t e la
tesis tarda s o n : la medicin d e b i l i r r u b i n a e n casos d e i s o i n m u n i z a -
introduccin d e u n a m n i o s c o p i o a travs del crvix. Se p u e d e llevar
cin Rh, e v a c u a d o r a e n caso d e p o l i h i d r a m n i o s o amnioinfusin en
a c a b o a partir d e las 3 7 semanas (no antes, para evitar u n a p o s i b l e
oligoamnios.
rotura d e m e m b r a n a s e n u n a gestacin pretrmino).

BIOPSIA CORIAL
CORDOCENTESIS (FUNICULOCENTESIS)
AMNIOCENTESIS
A partir d e la 8 s e m a n a
A partir d e la 1 2 s e m a n a
A partir de la 1 8 s e m a n a
Mayor % de abortos
Menor % d e abortos
Riesgo intermedio
M t o d o d e eleccin antes d e las 12 semanas

d e gestacin
Tcnica rpida
Obtencin de vellosidades corinicas
M t o d o d e eleccin e n pocas avanzadas
M t o d o ms usado
Tcnica rpida
Tcnica lenta (cultivo)

Obtencin d e lquido amnitico y d e
fibroblastos
q u e flotan e n l
Tabla 22. Mtodos diagnsticos invasivos
82
Obtencin d e sangre fetal y las clulas fetales
Est c o n t r a i n d i c a d a e n casos d e infeccin v u l v o v a g i n a l , d e insercin p l a c e n t a r i a baja y d e p o l i h i d r a m n i o s . Es negativa c u a n d o el

lquido amnitico es c l a r o y e n c a n t i d a d n o r m a l . Es positiva c u a n d o
hay o l i g o a m n i o s , o si el c o l o r es v e r d e ( m e c o n i o ) , s a n g u i n o l e n t o , o
a m a r i l l o (indica presencia d e b i l i r r u b i n a ) . Es u n signo d e sospecha
de s u f r i m i e n t o fetal.
Registro cardiotocogrfico: el registro cardiotocogrfico fetal (RCTG)
suele emplearse a partir d e las 2 8 semanas. V a l o r a c u a t r o parmetros d e la a c t i v i d a d cardaca fetal (Figura 4 8 ) :
-
Frecuencia cardaca fetal: es n o r m a l entre 1 2 0 - 1 6 0 I p m . Valores

superiores a 1 6 0 se d e n o m i n a n t a q u i c a r d i a e inferiores a 1 2 0 ,
b r a d i c a r d i a ( c o n peor pronstico esta ltima). La causa fisiolgica ms f r e c u e n t e d e t a q u i c a r d i a fetal es la f i e b r e m a t e r n a y d e
b r a d i c a r d i a , la h i p o g l u c e m i a y el sueo fetal.
Variabilidad: es la variacin l a t i d o a l a t i d o d e la f r e c u e n c i a cardaca p o r la interrelacin simptico-parasimptico. Puede ser:

>
>
RCTG Normal
N o r m a l : 10-25.
Baja: 5-10. Puede deberse a sueo fetal, h i p o g l u c e m i a fetal,
depresores del SNC. Se c o n s i d e r a prepatolgico.
>
>
Saltatoria: > 2 5 . Es d e pronstico i n t e r m e d i o .

Silente: v a r i a b i l i d a d < 5. Tiene m a l pronstico ya q u e su persistencia i n d i c a h i p o x i a fetal.
>
S i n u s o i d a l : 2-5 o n d u l a c i o n e s p o r m i n u t o c o n prdida d e m i crofluctuacin. Es el h a l l a z g o d e peor pronstico. Es premort e m ; suele i n d i c a r a n e m i a fetal grave.
Ascensos o aceleraciones: se trata d e aceleraciones transitorias

de la FCF p o r e n c i m a d e 15-20 I p m . Son signos d e b u e n pronst i c o y su ausencia i n d i c a u n a cierta desconexin del feto y su
entorno.
DIPsTipol
Deceleraciones: descensos en la lnea d e base d e ms d e 15 I p m ,

d u r a n t e ms d e 15-20 segundos. N o d e b e n estar presentes en
condiciones normales.
>
Deceleraciones precoces o D1P tipo I: sincrnicas c o n la

contraccin. Son las ms frecuentes y h a b i t u a l m e n t e se d e b e n a estimulacin vagal secundaria a la compresin d e la
cabeza fetal (por eso, desaparecen c o n a t r o p i n a ) .
>
Deceleraciones tardas o DIP tipo II: existe u n decalaje d e

ms d e 2 0 segundos c o n respecto a la contraccin. I n d i c a n
acidosis fetal y peor pronstico; es necesaria u n a m i c r o t o m a
fetal para p H .
>
Deceleraciones variables o DIP tipo umbilical: inconstantes

en sincrona y morfologa, suelen sugerir patologa d e cordn
y t i e n e n u n pronstico i n t e r m e d i o .
Por ltimo, el RCTG tambin i n f o r m a d e la existencia y d e las

caractersticas d e las c o n t r a c c i o n e s uterinas.
-
DIPs Tipo
Figura 48. Evaluacin del registro cardiotocogrfico fetal
RAF positivo ( r e a c t i v i d a d fetal n o r m a l ) : FCF y v a r i a b i l i d a d n o r males c o n presencia d e ascensos. Se d e n o m i n a RAF n e g a t i v o a

RCTG c o n o n d u l a t o r i a baja o sin ascensos (Figura 4 9 ) .
Registro cardiotocogrfico estresante: p u e d e n llevarse a c a b o dos

tipos d e registro cardiotocogrfico:
-
Silente
Sinusoidal
Baja
Saltatoria
Cesrea inmediata
Microtoma fetal
No estresante (basal): el q u e se ha c o m e n t a d o e n el p u n t o a n terior. Evala el estado d e alerta del SNC. V a l o r a los parmetros
anteriores, as c o m o la dinmica u t e r i n a . Si el RAF es n e g a t i v o ,
est i n d i c a d o el registro estresante.
Estresante (prueba d e Pose o d e t o l e r a n c i a a las c o n t r a c c i o n e s ) :

se trata d e la provocacin d e dinmica uterina c o n o x i t o c i n a i.v.
(o estimulacin d e l pezn). M i d e la c a p a c i d a d d e i n t e r c a m b i o
u t e r o p l a c e n t a r i o ante el estrs q u e s u p o n e la contraccin. Para
p o d e r v a l o r a r l a , es preciso o b t e n e r u n mnimo d e tres c o n t r a c ciones uterinas cada diez m i n u t o s .
Figura 4 9 . Actitud obsttrica segn el registro cardiotocogrfico intraparto
83
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
>
Negativo: FCF n o r m a l , b u e n a v a r i a b i l i d a d , < 2 0 % d e D I P II
en d i e z c o n t r a c c i o n e s (MIR 9 7 - 9 8 , 1 9 4 ) .
>
Positivo: > 3 0 % d e D I P II en d i e z c o n t r a c c i o n e s .
>
Dudoso: 2 0 - 3 0 % .
pH normal: 7,25-7,45.
pH prepatolgico: 7,20-7,25; e n este caso, es preciso r e p e t i r l o
en 15-30 m i n . En este i n t e r v a l o se intentar a u m e n t a r el f l u j o
tero-placentario c o n la f i n a l i d a d d e i n c r e m e n t a r la oxigenacin
fetal. Para e l l o p u e d e resultar d e u t i l i d a d c o l o c a r a la p a c i e n t e
Estimulacin vibroacstica fetal (EVAF): consiste en a p l i c a r u n la-
en decbito lateral, a d m i n i s t r a r oxgeno y, sobre t o d o , c o n t r o l a r
ringfono al a b d o m e n d e la m a d r e , p r o d u c i e n d o vibracin y s o n i d o . El estudio d e la respuesta se p u e d e e v a l u a r m e d i a n t e RCTG,
a d e c u a d a m e n t e la dinmica u t e r i n a .
-
pH patolgico: < 7,20; es necesaria la extraccin fetal i n m e d i a t a .
efecto D o p p l e r y ecografa e n t i e m p o real. La respuesta n o r m a l c o n siste e n u n a u m e n t o d e la a c t i v i d a d somtica fetal y la presencia d e
Pulsioximetra: se p u e d e m e d i r la saturacin d e 0
a c e l e r a c i o n e s transitorias.
m i d i e n d o la absorcin d e u n h a z d e l u z e n los t e j i d o s . R e q u i e r e
Perfil biofsico: v a l o r a d e f o r m a a m p l i a el bienestar fetal. Se realiza
q u e el sensor est e n c o n t a c t o c o n la piel d e l feto, p o r l o q u e se-
u n RCTG y u n a ecografa, e n la q u e se v a n a a n a l i z a r los siguientes
rn precisos 2-3 c m d e dilatacin c e r v i c a l . La saturacin d e 0 es
datos: m o v i m i e n t o s fetales, m o v i m i e n t o s respiratorios, t o n o m u s c u -
m u c h o ms baja q u e en el a d u l t o . Los v a l o r e s n o r m a l e s o s c i l a n
lar fetal y, p o r ltimo, el v o l u m e n del lquido amnitico. Tambin
entre el 3 0 - 6 0 % . Los v a l o r e s entre el 1 0 - 3 0 % se c o r r e l a c i o n a n c o n
se u t i l i z a u n a modificacin del perfil biofsico ms s i m p l i f i c a d a , q u e
acidosis fetal y estar i n d i c a d a la m i c r o t o m a fetal para c o n f i r m a r l o .
v a l o r a slo el RCTG y el ndice d e lquido amnitico, y se c o n s i d e r a
V a l o r e s m e n o r e s del 1 0 % r e q u i e r e n la terminacin i n m e d i a t a d e la
un mtodo a c e p t a b l e d e c o n t r o l fetal anteparto.
gestacin.
,
Intraparto
RCTG (Registro Cardiotocogrfico): g e n e r a l m e n t e , se lleva a c a b o
m e d i a n t e u n m o n i t o r i n t e r n o , salvo e n caso d e infeccin materna
grave (hepatitis B-C, V I H , herpes) q u e se utilizar u n m o n i t o r externo.
e n sangre fetal
Buen
Microtoma de sangre fetal: es el mtodo ms a d e c u a d o para el

diagnstico d e s u f r i m i e n t o fetal intraparto ( M I R 03-04, 9 4 ) . M i d e el
p H d e la sangre fetal, v a l o r a n d o as el e q u i l i b r i o cido-base. Est i n d i c a d o en situaciones d e sospecha d e acidosis: registro patolgico,
lquido m e c o n i a l , o l i g o a m n i o s , etc. (MIR 99-00F, 1 82). Es necesario
dilatacin c e r v i c a l y bolsa rota. Su realizacin est c o n t r a i n d i c a d a
FRECUENCIA
CARDIACA FETAL
VARIABILIDAD
ASCENSOS
DECELERACIONES
PRUEBA DE POSE
pH SANGRE FETAL
SATURACIN
POR PULSIOXIMETRIA
en casos d e sospecha d e coagulopata fetal o gestante seropositiva
Pronstico
Mal
pronstico
pronstico
intermedio
1 2 0 a 160
> 160
10 a 25
5a10
Presentes
Ausentes
Ausentes
DIPI
DIP umbilicales
DIP II
< 2 0 % DIP II
20 a 3 0 % DIP II
> 3 0 % DIP II
en 10
en 10
en 10
contracciones
contracciones
contracciones
7,25 a 7,45
7,20 a 7,25
< 7,20
>30%
10-30%
< 10%
< 120
< 5o
sinusoidal
Tabla 23. Evaluacin del bienestar fetal
para i n f e c c i o n e s d e transmisin v e r t i c a l ( V I H , hepatitis B-C).
Una mujer de 25 aos consulta por un retraso menstrual de 3 semanas y metrorragia

escasa desde hace 24 horas. Su estado general es bueno, no tiene dolor, y la exploracin ginecolgica no muestra alteraciones, excepto el sangrado escaso procedente
de la cavidad uterina. El test de embarazo es positivo y la determinacin de 8 h C G
en plasma es de 600 mUI/ml. Por ecografa transvaginal, se observa un tero normal
con un endometrio homogneo de aspecto secretor, de 12 mm de espesor. En el ovario derecho hay una formacin que parece un cuerpo lteo normal. No hay lquido
libre en la cavidad abdominal. Cul de las siguientes es la indicacin ms correcta?
1)
2)
3)
4)
5)
Repetir seriadamente cada 2-3 das la ecografa y la B-hCG.

Reposo absoluto y repetir la ecografa a las 2-3 semanas.
Legrado uterino.
Tratamiento con metotrexato por va sistmica.
Laparoscopia.
MIR 05-06, 167; RC: 1
84
En un registro cardiotocogrfico intraparto, aparecen dips II repetidos en relacin

con todas las contracciones, seguidos de una bradicardia fetal moderada. La paciente est recibiendo estimulacin oxitcica i.v. y se registran 3 contracciones intensas
cada 10 minutos. La exploracin revela presentacin ceflica (variedad O.I.I.A.) en
II plano y una dilatacin cervical de 6 cm. Cul es la conducta obsttrica adecuada
en esta situacin?
1) Retirar la estimulacin oxitcica.
2) Proceder a la extraccin fetal inmediata mediante cesrea.
3) Realizar una microtoma de sangre fetal para determinar el p H .
4) Administrar dosis altas de B-mimticos.
5) Incrementar la dosis de oxitocina.
MIR 99-00F, 182; RC: 3
23.
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
r
Orientacin
MIR
fJJ
Es un tema importante. Estudia

sobre todo el embarazo
ectpico, que es el apartado
ms preguntado hasta ahora.
|"2~]
Aspectos esenciales
El a b o r t o y la a m e n a z a d e a b o r t o es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a d e l p r i m e r t r i m e s t r e .
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e los a b o r t o s p r e c o c e s ( p r i m e r t r i m e s t r e ) s o n las a n o m a l a s o v u l a r e s (la m a y o r p a r t e
son a n o m a l a s cromosmicas).
["3~|
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e los a b o r t o s tardos ( s e g u n d o t r i m e s t r e ) es la i n c o m p e t e n c i a c e r v i c a l . Se r e l a c i o n a
c o n los a n t e c e d e n t e s d e c o n i z a c i n p o r d i s p l a s i a c e r v i c a l y c o n m a l f o r m a c i o n e s c e r v i c a l e s . N o t i e n e t r a t a m i e n t o , p e r o s p r e v e n c i n , m e d i a n t e la c o l o c a c i n d e u n c e r c l a j e c e r v i c a l e n las s e m a n a s 1 4 - 1 6 .
|"4~]
El sndrome antifosfolpido p u e d e o r i g i n a r tambin a b o r t o s d e repeticin. El t r a t a m i e n t o e n las p a c i e n t e s
p o r t a d o r a s d e a n t i c u e r p o s p o s i t i v o s es c o n a s p i r i n a y h e p a r i n a . R e c o r d a d q u e los t r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s
c o n h e p a r i n a n e c e s i t a n d e la suplementacin d e c a l c i o y v i t a m i n a D
Qf)
Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se r e l a c i o n a n c o n e l a b o r t o s o n la c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a (por l i b e -
racin d e t r o m b o p l a s t i n a s p l a c e n t a r i a s ) , e l a b o r t o sptico, la perforacin u t e r i n a y e l sndrome d e A s h e r m a n

(presencia d e s i n e q u i a s u t e r i n a s q u e p r o v o c a n a m e n o r r e a s e c u n d a r i a ) .
fjfj
El t r a t a m i e n t o d e l a b o r t o p r e c o z c o n s i s t e e n la realizacin d e u n l e g r a d o b a j o anestesia tras dilatacin c e r -
v i c a l . En los casos d e a b o r t o s tardos, se p r e f i e r e la administracin d e p r o s t a g l a n d i n a s q u e a b r e n e l crvix
y p o s t e r i o r m e n t e r e a l i z a r el l e g r a d o . La a m e n a z a d e a b o r t o se trata c o n r e p o s o r e l a t i v o y a b s t i n e n c i a d e
r e l a c i o n e s sexuales.
j"7~]
Son factores d e riesgo d e e m b a r a z o ectpico: antecedentes d e ectpico, la ciruga tubrica p r e v i a , la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica, la e s t e r i l i d a d y las tcnicas d e reproduccin asistida, el uso d e l D I U y la e n d o m e t r i o s i s .
[3]
La localizacin ms f r e c u e n t e es la porcin a m p u l a r d e la t r o m p a . La c l n i c a caracterstica es la aparicin d e

m e t r o r r a g i a escasa a s o c i a d a a d o l o r a b d o m i n a l .
QTJ
El diagnstico se r e a l i z a f u n d a m e n t a l m e n t e m e d i a n t e ecografa, al v i s u a l i z a r u n a c a v i d a d u t e r i n a v a c a y u n a
i m a g e n a n e x i a l sugestiva/diagnstica d e gestacin. En c a s o d e d u d a , es p o s i b l e a y u d a r s e c o n la d e t e r m i n a -
c i n d e H C G . En e l e m b a r a z o e c t p i c o presentar n i v e l e s ms b a j o s , y a d e m s aumentar ms l e n t a m e n t e
q u e en e l e m b a r a z o n o r m a l .
[YQ]
El t r a t a m i e n t o d e l e m b a r a z o e c t p i c o podr ser c o n s e r v a d o r c u a n d o sea pequeo ( < 4 c m ) , t e n g a v a l o r e s
bajos d e H C G y n o h a y a sangre l i b r e e n la c a v i d a d a b d o m i n a l . C u a n d o n o c u m p l a estos r e q u i s i t o s o c u a n d o
h a y a f r a c a s a d o el t r a t a m i e n t o c o n m e t o t r e x a t e , se indicar el t r a t a m i e n t o quirrgico. La laparotoma u r g e n t e
se reserva p a r a las p a c i e n t e s q u e l l e g a n c o n u n a b d o m e n a g u d o e i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n m i c a .
QJJ
La e n f e r m e d a d trofoblstica es la c a u s a ms rara d e h e m o r r a g i a s d e l p r i m e r t r i m e s t r e . La clnica es la p r e -
s e n c i a d e m e t r o r r a g i a , tero m a y o r q u e a m e n o r r e a y , s o b r e t o d o , m u c h a sintomatologa tpica d e e m b a r a z o
(nuseas y vmitos). En o c a s i o n e s p u e d e n p r e e c l a m p s i a hipertensin p r e c o z y sntomas d e h i p e r t i r o i d i s m o .
Q~2J
El diagnstico d e s o s p e c h a se r e a l i z a m e d i a n t e ecografa, c o n la visualizacin d e u n a c a v i d a d u t e r i n a o c u p a -
d a p o r u n a i m a g e n m u l t i v e s i c u l a r ( i m a g e n e n n e v a d a ) , a u n q u e la c o n f i r m a c i n ser anatomopatolgica, tras

la realizacin d e u n l e g r a d o p o r aspiracin.
Q3J
Se d e b e r e a l i z a r u n s e g u i m i e n t o p o s t l e g r a d o m e d i a n t e la determinacin s e m a n a l d e H C G . C u a n d o tres v a lores s o n n e g a t i v o s , p a s a m o s a r e a l i z a r c o n t r o l e s m e n s u a l e s . S i n e m b a r g o , si n o se n e g a t i v i z a , n o s indicar
q u e sigue e x i s t i e n d o e n f e r m e d a d y h a y q u e b u s c a r l a . En e l e s t u d i o d e extensin, se realizar u n a Rx d e trax,
T A C a b d o m i n a l y T A C c e r e b r a l . Si t o d o el e s t u d i o es n e g a t i v o , e s t a r e m o s a n t e u n a e n f e r m e d a d trofoblstica
persistente q u e se tratar c o n m e t o t r e x a t e y u n s e g u n d o l e g r a d o .
[JJj
La e n f e r m e d a d metastsica se trata slo c o n q u i m i o t e r a p i a . El t i p o d e q u i m i o t e r a p i a l o determinarn l o s
factores pronsticos ( H C G > 1 0 0 . 0 0 0 , > 4 meses, metstasis c e r e b r a l e s o hepticas, f r a c a s o d e q u i m i o t e r a p i a

p r e v i a y e d a d > 4 0 aos). Si t i e n e b u e n pronstico, se utilizar el m e t o t r e x a t e c o m o n i c o quimioterpico,
m i e n t r a s q u e si t i e n e m a l pronstico, se aplicarn p r o t o c o l o s d e p o l i q u i m i o t e r a p i a .
Preguntas
-MIR 08-09, 169
- MIR 07-08, 176, 259
- MIR 06-07, 172, 166
- MIR 05-06, 167
- MIR 03-04, 95
- MIR 02-03, 237
- MIR 00-01, 161
- MIR 99-00, 32
- MIR 98-99, 1 75
-MIR98-99F, 183
23.1. Aborto
El a b o r t o es la terminacin d e la gestacin antes de las 2 0 semanas. Ms del 8 0 % d e los casos o c u r r e n antes d e la
1 2 semana, llamndose entonces a b o r t o p r e c o z . Se d e n o m i n a a b o r t o tardo si sucede entre las semanas 1 2 y 2 0 .
a
85

a
Incidencia
paraplacentarios rotos. El Orificio

cerrado
Cervical
Interno
(OCI) p e r m a n e c e
y, p o r ecografa, se c o n f i r m a la v i t a l i d a d e m b r i o n a r i a o fetal.
Aborto inevitable ( i n m i n e n t e o e n curso): h e m o r r a g i a v a g i n a l y O C I

La i n c i d e n c i a d e l a b o r t o es difcil d e evaluar, ya q u e m u c h a s mujeres
abierto
a b o r t a n sin ser conscientes d e e l l o . La i n c i d e n c i a d e l a b o r t o clnico se
Aborto consumado completo: ya se ha p r o d u c i d o la expulsin total
c o m o c o n s e c u e n c i a d e la dinmica u t e r i n a .
a p r o x i m a al 1 0 % , a u n q u e es bastante m a y o r si se t i e n e n e n c u e n t a las
de los restos.
gestaciones preclnicas, q u e es el caso d e l o c o m e n t a d o al i n i c i o . En
Aborto consumado incompleto: las c o n t r a c c i o n e s uterinas han ter-
mujeres c o n embrin v i v o c o n f i r m a d o p o r ecografa a las o c h o sema-
m i n a d o . H a y expulsin d e partes ovulares, p e r o el tero n o est
nas, el a b o r t o posterior slo representa u n 3 % , p o r l o q u e el grueso d e
vaco.
los casos d e a b o r t o clnico se p r o d u c e antes d e las o c h o semanas d e
Aborto diferido: se ha p r o d u c i d o la retencin d e u n a gestacin n o
gestacin. El riesgo d e a b o r t o a u m e n t a c o n el nmero de e m b a r a z o s y
e v o l u t i v a en el tero d u r a n t e varias semanas. Existe riesgo d e coagu-
c o n la e d a d d e los p r o g e n i t o r e s .
lopatas, c o m o la coagulacin intravascular d i s e m i n a d a p o r l i b e r a cin d e t r o m b o p l a s t i n a s placentarias, p o r l o q u e se d e b e n d e t e r m i nar p r o d u c t o s d e degradacin del fibringeno (PDF o D M E R O - D ) .
Etiologa
En la clnica, se l l a m a a b o r t o d i f e r i d o c u a n d o se detecta m u e r t e
e m b r i o n a r i a o su ausencia (huevo huero) antes d e q u e c o m i e n c e u n
a b o r t o e n curso.
Aborto recurrente o habitual ( 0 , 3 % ) : se d e n o m i n a as e n caso d e
Los factores q u e d e t e r m i n a n la etiologa d e l a b o r t o son los siguientes:
o c u r r i r tres o ms abortos espontneos consecutivos o c i n c o alternos.
Factores ovulares: la causa ms f r e c u e n t e d e a b o r t o en la poblacin
Se d e b e n estudiar alteraciones c e r v i c o u t e r i n a s , e n f e r m e d a d e s meta-
general espaola es la presencia d e anomalas ovulares, s i e n d o las
blicas y c a r i o t i p o d e los p r o g e n i t o r e s . Estas mujeres t i e n e n m a y o r
alteraciones cromosmicas el 5 0 - 6 0 % d e ellas (MIR 98-99F, 1 8 3 ) :
riesgo d e p a r t o pretrmino, p l a c e n t a previa y m a l f o r m a c i o n e s feta-
Trisoma autosmica: es la anomala ms f r e c u e n t e . Las ms h a -
les e n e m b a r a z o s posteriores.
bituales s o n las q u e afectan a los c r o m o s o m a s 1 6 , 2 2 , 2 1 , 13

y 1 8 . La ms rara es la trisoma q u e afecta al c r o m o s o m a 1. La
f r e c u e n c i a a u m e n t a c o n la e d a d m a t e r n a .
-
Monosoma X (45,X o sndrome d e T u r n e r ) : se asocia a e d a d
Triploidas, tetraploidas.
materna ms j o v e n .
Otras causas son las anomalas del trofoblasto, las mutaciones genticas
aisladas, los factores polignicos y el envejecimiento de los gametos.
Factores maternos: suelen ser abortos e u p l o i d e s .

Infecciones: T O R C H (toxoplasmosis, sfilis, rubola, c i t o m e g a l o -
virus, herpes s i m p l e ) .
Enfermedades crnicas graves.
Endocrinopatas (diabetes m e l l i t u s n o c o n t r o l a d a , h i p o t i r o i d i s m o , d e f i c i e n c i a de progesterona).
Desnutricin grave (dficit d e v i t a m i n a A o d e cido flico).
Tabaco, alcohol.
Toxinas ambientales (arsnico, p l o m o ) .
Factores inmunolgicos: los a n t i c u e r p o s antifosfolpidos, el a n t i c o a g u l a n t e lpico y los a n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a estn r e l a c i o n a d o s

c o n u n a m a y o r tasa de abortos. El t r a t a m i e n t o d e estas mujeres c o n
h e p a r i n a y a s p i r i n a en bajas dosis d i s m i n u y e la tasa de los m i s m o s .
Factor uterino: m i o m a s , sndrome d e A s h e r m a n , m a l f o r m a c i o n e s
uterinas.
Incompetencia cervical: la i n s u f i c i e n c i a crvico-stmica es la e t i o l o ga ms frecuente del a b o r t o tardo d e repeticin (MIR 98-99, 1 75).
Clnica
Se d e f i n e m e d i a n t e la exploracin y los datos ecogrficos:
Amenaza de aborto: es la aparicin d e una metrorragia e n la p r i m e r a

m i t a d d e una gestacin. Puede ir acompaada d e d o l o r hipogstrico
d i s c o n t i n u o leve. Es m u y frecuente ( 2 0 - 2 5 % d e las gestantes). A b o r t a
m e n o s d e la m i t a d , y n o h a y dao fetal e n los nacidos tras a m e naza d e a b o r t o . La sangre p r o v i e n e d e vasos sanguneos maternos
86
Figura 50.Tipos d e aborto
Diagnstico
Complicaciones del aborto
El test d e e m b a r a z o y la ecografa son los mtodos d e eleccin: se c o m -
Coagulacin intravascular diseminada con fracaso renal.
p r u e b a si existen v i a b i l i d a d fetal.
Aborto sptico: se debe llevar a c a b o legrado i n m e d i a t o y t r a t a m i e n t o antibitico d e a m p l i o espectro (aerobios y anaerobios). La
AMENAZA
ABORTO
ABORTO
DE ABORTO
EN C U R S O
DIFERIDO
Metrorragias
Escasa
Abundante
+/-
Dolor
Leve
Intenso
+/-
Crvix (OCS)
Cerrado
Abierto
Cerrado
Embrin normal
Restos d e embrin
Embrin m u e r t o
(con latido)
o no
(sin latido)
Ecografa
Tabla 24. Diagnstico diferencial d e los tipos de aborto
demostracin d e Clostridium
es indicacin d e histerectoma.
Sndrome de Asherman (sinequias uterinas poslegrado).

Perforacin uterina durante el legrado: si hay estabilidad hemodinmica, se puede intentar un tratamiento conservador, pero si aparecen signos de gravedad o inestabilidad hemodinmica, se practicar ciruga.
Sndrome antifosfolpido
El t r a t a m i e n t o en la gestante es c o n t r o v e r t i d o , a u n q u e se p u e d e resumir
Tratamiento
de la siguiente manera:
Presencia de anticuerpos antifosfolpido sin antecedentes de trombosis o aborto: n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o a u n q u e algunos autores
Amenaza de aborto: ningn t r a t a m i e n t o ha m o s t r a d o verdadera e f i cacia. Se suele r e c o m e n d a r reposo r e l a t i v o y a b s t i n e n c i a sexual.
r e c o m i e n d a n a d m i n i s t r a r A A S e n dosis bajas.
N o se ha d e m o s t r a d o q u e los progestgenos ni los u t e r o i n h i b i d o r e s

tengan n i n g u n a u t i l i d a d .
Aborto: se p u e d e optar p o r
u n t r a t a m i e n t o quirrgico o
RECUERDA
El nico tratamiento para la
amenaza de aborto es el reposo.
evacuacin farma.
, .
Presencia de anticuerpos antifosfolpido y abortos precoces: AAS y heparina, aunque algunos autores indican nicamente AAS en dosis bajas.
Presencia de anticuerpos antifosfolpido con trombosis o muerte

fetal: A A S y h e p a r i n a (ante t r a t a m i e n t o s p r o l o g a d o s , se r e c o m i e n d a
suplementar c o n calcio y vitamina D ).
3
c o l o g i c a . El t r a t a m i e n t o q u i rrgico consiste e n realizar

un legrado bajo anestesia general (MIR 0 8 - 0 9 , 1 6 9 ) ; es el p r o c e d i m i e n t o
Incompetencia cervical
ms s e n c i l l o d e evacuacin uterina: si el c u e l l o est cerrado, se p r o c e d e

a su dilatacin c o n tallos d e Hegar y si est d i l a t a d o , la actuacin es
d i r e c t a m e n t e evacuar el c o n t e n i d o c o n la c u c h a r i l l a o legra. Para la e v a cuacin farmacolgica se utilizar m i s o p r o s t o l a d m i n i s t r a d o p o r va v a g i n a l . Est i n d i c a d o e n abortos despus d e la semana 12 p o r los riesgos
q u e presenta el legrado e n estas semanas d e gestacin. Tambin puede
emplearse c o n edades gestacionales ms tempranas e n las mujeres q u e
Se p r o d u c e dilatacin i n d o l o r a del c u e l l o u t e r i n o ( n o es p r o v o c a d a p o r
c o n t r a c c i o n e s c o m o el a b o r t o en curso) d u r a n t e el s e g u n d o trimestre de
la gestacin c o n p r o l a p s o d e las m e m b r a n a s , a m n i o r r e x i s y expulsin
de u n feto i n m a d u r o . La dilatacin c e r v i c a l pocas veces se h a c e e v i d e n t e antes d e las 16 semanas (Figura 5 2 ) .
deseen evitar la ciruga. Est c o n t r a i n d i c a d o e n pacientes c o n g l a u c o m a

y asma. O t r a alternativa es el e m p l e o d e oxitcicos solos o asociados a
prostaglandinas. N o se debe o l v i d a r la administracin d e i n m u n o g l o b u lina anti-D e n caso d e q u e la m u j e r sea Rh negativo (Figura 51).
Figura 51. Legrado uterino
Figura 52. I n c o m p e t e n c i a cervical
87
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
Etiologa: n o siempre es clara, pero a veces se r e l a c i o n a c o n t r a u m a t i s m o s cervicales c o m o la conizacin o el d e s a r r o l l o c e r v i c a l an-
Frecuencia
m a l o (exposicin p r e v i a al estilbestrol intratero).

Diagnstico: se realiza m e d i a n t e la clnica y los antecedentes: h i s t o -
Entre el 1 - 2 % . H a y u n i n c r e m e n t o en los ltimos aos, a u n q u e ha des-
ria p r e v i a d e dos o ms abortos tardos y dilatacin del O C I d e 2-3 c m
c e n d i d o su m o r t a l i d a d . La c o e x i s t e n c i a d e e m b a r a z o ectpico y eutpi-
en la exploracin.
c o es e x c e p c i o n a l (1/30.000) y se l l a m a e m b a r a z o heterotpico.
Tratamiento: el t r a t a m i e n t o d e la i n c o m p e t e n c i a c e r v i c o u t e r i n a es
el cerclaje c e r v i c a l entre las semanas 14-16, q u e consiste e n u n a
serie d e tcnicas quirrgicas para cerrar el crvix.
Se realiza p r e v i a m e n t e u n a ecografa para c o n f i r m a r q u e el f e t o
est v i v o y e x c l u i r m a l f o r m a c i o n e s . El c e r c l a j e se retira a las 3 8
Localizacin
semanas o antes, si se d e s e n c a d e n a el p a r t o o si a p a r e c e infeccin

intrauterina.
La localizacin ms h a b i t u a l es e n la t r o m p a d e F a l o p i o ( 9 7 % ) : e n la
porcin a m p u l a r ( 7 8 % ) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 6 1 ) . Le siguen e n f r e c u e n c i a : istm o , f i m b r i a s , i n t e r s t i c i o , o v a r i o , c a v i d a d a b d o m i n a l (Figura 5 3 ) .
23.2. Gestacin ectopica

La gestacin ectpica es a q u e l l a q u e est i m p l a n t a d a fuera d e la c a v i -
Clnica
dad endometrial.
N o h a y ningn s i g n o n i sntoma p a t o g n o m n i c o y la c l n i c a es m u y
inespecfica. En g e n e r a l , es d o l o r e n a n e j o y p l v i c o , j u n t o a s i g n o s
d e gestacin i n c i p i e n t e : a m e n o r r e a d e unas seis a o c h o
Etiologa
semanas,
tero a u m e n t a d o d e t a m a o , p e r o m e n o r q u e a m e n o r r e a , d o l o r o s o
a la m o v i l i z a c i n c e r v i c a l y a n e j o d i s c r e t a m e n t e t u m o r a l , d o l o r o s o .
Es f r e c u e n t e u n e s c a s o s a n g r a d o v a g i n a l , o s c u r o , i n t e r m i t e n t e . En
El d e n o m i n a d o r c o m n es e l retraso e n e l t r a n s p o r t e d e l v u l o , y a
el c a s o d e r o t u r a tubrica, se a a d e i n t e n s o d o l o r e n f o s a ilaca,
q u e se i m p l a n t a all d o n d e se e n c u e n t r e e n el 6-7 da p o s f e c u n -
D o u g l a s s e n s i b l e y s i g n o s d e p e r i t o n i s m o , as c o m o la c l n i c a se-
dacin.
c u n d a r i a a la h e m o r r a g i a ( a b d o m e n a g u d o ) . P u e d e ser f u l m i n a n t e
y e n t r a r e n shock
e n m i n u t o s . Tras la c r i s i s , se a l i v i a n los sntomas,
Son factores favorecedores los siguientes (MIR 0 6 - 0 7 , 1 72):
a u n q u e n o la g r a v e d a d , y e n el 1 0 % d e los casos h a y resolucin
espontnea ( a b o r t o tubrico).
A n t e c e d e n t e s d e gestacin ectpica.
Ciruga tubrica previa.
Enfermedad i n f l a m a t o r i a plvica.
D I U : es c o n t r o v e r t i d o . D i s m i n u y e r a d i c a l m e n t e los e m b a r a z o s i n trauterinos y l e v e m e n t e los e x t r a u t e r i n o s , p o r l o q u e los segundos

aumentan relativamente.
Diagnstico
Endometriosis.
Ligadura tubrica.
La ecografa transvaginal es el p r i m e r paso en la exploracin diagnsti-
I n f e r t i l i d a d (posible obstruccin tubrica, etc.).
ca. Puede dar u n diagnstico d e seguridad en caso d e d e m o s t r a r la p r e -
Tcnicas d e reproduccin asistida (induccin d e la ovulacin, etc-
sencia d e saco gestacional e n la t r o m p a , c o n embrin y l a t i d o cardaco,
tera).
lo q u e s u c e d e e n el 5 % d e los casos (Figura 54).
Figura 5 3 . Localizaciones d e la gestacin ectpica
88
Figura 54. Gestacin ectpica ampular vista en ecografa transvaginal
La H C G se d u p l i c a c a d a d o s das d u r a n t e las p r i m e r a s semanas d e l

e m b a r a z o n o r m a l , l l e g a n d o a u n mximo hacia la d e c i m a semana. En
los e m b a r a z o s ectpicos, la H C G crecer ms d e s p a c i o d e l o h a b i t u a l
( a u m e n t a a p r o x i m a d a m e n t e u n 5 0 % e n 4 8 horas) ( M I R 99-00, 3 2 ) . La
H C G tambin a y u d a e n el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n procesos c o m o
a b d o m e n a g u d o o a b o r t o c o m p l e t o (MIR 05-06, 1 6 7 ) .
El diagnstico se c o n f i r m a c o n l a p a r o s c o p i a y anatoma patolgica,
p o r lo q u e se practicar en caso d e d u d a diagnstica ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 5 9 ) .
La puncin del f o n d o d e saco d e D o u g l a s (culdocentesis), a u n q u e til,
se ha a b a n d o n a d o p o r d i s p o n e r d e tcnicas mejores.
La clsica demostracin d e d e c i d u a y d e ausencia d e vellosidades coriales (signo d e Arias-Stella) n o es c o n s i d e r a d a patognomnica, p e r o s
a l t a m e n t e sospechosa.
Evolucin
Figura 55. L a p a r o s c o p i a e n gestacin ectpica
En el 1 0 % d e los casos, h a y resolucin espontnea: a b o r t o tubrico

(casi e x c l u s i v a m e n t e los ampulares).
En los casos en los q u e la t r o m p a est m u y daada, haya gestacin

ectpica recurrente o los deseos gensicos estn c u m p l i d o s , se e x t i r p a
En el 9 0 % restante, aparece rotura tubrica, p o r la p o c a d i s t e n s i b i l i d a d
la t r o m p a afectada: salpinguectoma t o t a l .
de sus paredes. Suele haber intensa h e m o r r a g i a p o r q u e el t r o f o b l a s t o

i n v a d e vasos arteriales.
Si hay i n e s t a b i l i d a d hemodinmica, se practicar u n a laparotoma u r gente.
Tratamiento
23.3. Enfermedad trofoblstica
A c t u a l m e n t e se d i s p o n e d e tres p o s i b i l i d a d e s en el t r a t a m i e n t o : c o n d u c t a e x p e c t a n t e , t r a t a m i e n t o mdico o t r a t a m i e n t o quirrgico.
El trmino e n f e r m e d a d trofoblstica e n g l o b a u n a serie d e patologas en
Conducta expectante: es p o s i b l e c u a n d o el e m b a r a z o ectpico es
las q u e hay u n a proliferacin a n o r m a l r e l a c i o n a d a c o n la gestacin. Se
d i a g n o s t i c a d o c o n p r o n t i t u d . Sin e m b a r g o , existe riesgo d e agra-
ha visto c m o el t r o f o b l a s t o i n v a d e el e n d o m e t r i o e n busca d e oxge-
v a m i e n t o del m i s m o , p o r l o q u e se d e b e n i m p o n e r los siguientes
n o . C u a n d o la v e l l o s i d a d trofoblstica e n c u e n t r a u n a z o n a rica en ox-
criterios antes d e a d m i t i r esta c o n d u c t a e x p e c t a n t e :
g e n o , d e t i e n e su c r e c i m i e n t o .
La cifra d e B-HCG d e b e ser d e c r e c i e n t e ( m e j o r resultado si es

baja: < 1.000 m U I / m l ) .
Si u n a z o n a d e t r o f o b l a s t o n o t i e n e m e s o d e r m o fetal q u e p r o d u z c a v a -
La localizacin d e l ectpico sea tubrica.
sos sanguneos, n o h a y b u e n a transmisin d e oxgeno y la t e n d e n c i a a
N o hay evidencia de hemorragia i n t r a a b d o m i n a l o rotura tubrica.
la proliferacin p e r m a n e c e : e n f e r m e d a d trofoblstica.
El dimetro d e l e m b a r a z o ectpico es r e d u c i d o (< 4 c m ) .

La ausencia d e vasos linfticos p e r m i t e q u e se a c u m u l e lquido extra-
Se d e b e realizar el s e g u i m i e n t o c o n p-HCG y c o n ecografas seria-
celular, p o r lo q u e el t e j i d o a d o p t a u n a disposicin qustica. Por t a n t o ,
das. El t i e m p o q u e p u e d e necesitar hasta hacerse negativa la p-HCG
la e n f e r m e d a d trofoblstica es qustica y avascular.
p u e d e llegar a 4 0 das. El p o r c e n t a j e d e xito e n estas c o n d i c i o n e s

a l c a n z a el 7 5 - 8 0 % .
Tratamiento mdico: el t r a t a m i e n t o c o n m e t r o t e x a t e p o r va parenteral, oral e i n c l u s o inyeccin d i r e c t a en el saco gestacional es

el ms u t i l i z a d o . Se d e b e e m p l e a r e n pacientes q u e c u m p l a n los
Epidemiologa
m i s m o s criterios q u e para la c o n d u c t a e x p e c t a n t e , p e r o adems

es p o s i b l e usar e n gestaciones ectpicas n o tubricas. N o se p o -
La e n f e r m e d a d trofoblstica gestacional o c u r r e e n 1/1.500 e m b a r a z o s .
dr u t i l i z a r en caso d e haber alguna contraindicacin para el uso
La mayora regresa espontneamente ( 8 0 % ) . El 1 5 % e v o l u c i o n a a En-
de m e t o t r e x a t e . Se aade cido folnico para p r e v e n i r la t o x i c i d a d .
f e r m e d a d Trofoblstica Persistente (ETP) n o metastsica y el 5 % a ETP
El s e g u i m i e n t o tambin se har c o n d e t e r m i n a c i o n e s seriadas d e
metastsica. La m o l a invasora ( e n f e r m e d a d trofoblstica c o n c a p a c i d a d
P-HCG y ecografa.
de traspasar el e n d o m e t r i o ) s u c e d e a p r o x i m a d a m e n t e e n 1/15.000 e m -
Tratamiento quirrgico: se realizar p r e f e r e n t e m e n t e
mediante
barazos.
l a p a r o s c o p i a , a u n q u e depender d e la p a c i e n t e , d e sus deseos

gensicos y d e la localizacin d e l e m b a r a z o ectpico. La tcnica
La m i t a d d e los c o r i o c a r c i n o m a s ( e n f e r m e d a d trofoblstica i n d i f e r e n -
d e b e ser c o n s e r v a d o r a y consiste e n la salpingostoma l i n e a l q u e
ciada, c o n c a p a c i d a d d e traspasar el e n d o m e t r i o y sin t e n d e n c i a a f o r -
se r e a l i z a en el b o r d e l i b r e y c o n aspiracin d e l c o n t e n i d o o v u l a r
m a r vellosidades) p r o v i e n e n d e u n a m o l a , el 2 5 % d e abortos y el 2 0 %
(Figura 5 5 ) .
de un e m b a r a z o n o r m a l . Metastatiza p o r va sangunea.
89

a
Clasificacin
Exploracin:
-
tero de tamao mayor amenorrea: es regular, simtrico y d e

consistencia b l a n d a .
Existen dos entidades m u y diferentes:
Tumoraciones ovricas: son los quistes tecalutenicos
(Figura
Mola completa: es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e presentacin. Se c a -
56) y se d e b e n a la estimulacin ovrica d e la H C G (recordad
racteriza p o r la ausencia d e t e j i d o e m b r i o n a r i o y d e a m n i o s y la
q u e H C G , FSH, L H y T S H t i e n e n u n a s u b u n i d a d a comn). O c u -
degeneracin d e l t e j i d o trofoblstico ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 3 7 ) . Se o r i g i n a
rren en el 3 0 % d e los casos. N o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o , y a q u e
c o m o c o n s e c u e n c i a d e la fecundacin d e u n vulo c o n material
regresan espontneamente al ser e v a c u a d a la m o l a . Son p r o d u c -
gentico ausente o i n a c t i v o . Por e l l o la carga gentica es e x c l u s i v a -
tores d e progesterona.
m e n t e d e o r i g e n p a t e r n o . La m a y o r parte d e los casos, la f e c u n d a -
cin se p r o d u c e p o r u n e s p e r m a t o z o i d e 23,X, q u e se d i v i d e d a n d o
Ecografa: es la tcnica diagnstica d e eleccin. Se observa c a v i d a d
u n c a r i o t i p o 4 6 , X X . En u n pequeo p o r c e n t a j e d e casos se p r o d u c e
o c u p a d a p o r m u l t i t u d d e ecos d e baja a m p l i t u d , q u e c o r r e s p o n d e n
la fecundacin p o r dos e s p e r m a t o z o i d e s (23,X y 23,Y) d a n d o u n
al t e j i d o trofoblstico p r o l i f e r a d o . Es la i m a g e n tpica d e " c o p o s d e
c a r i o t i p o 4 6 , X Y . El riesgo d e ETP es del 1 5 - 2 0 % .
n i e v e " (Figura 57).
Mola parcial: existe t e j i d o e m b r i o n a r i o y/o a m n i o s adems d e l t e j i d o trofoblstico c o n degeneracin hidrpica. Existe m a t e r i a l g e -
El diagnstico d e certeza lo da la anatoma patolgica tras el legrado.
ntico m a t e r n o y el c a r i o t i p o es t r i p l o i d e c o m o c o n s e c u e n c i a d e la
fecundacin d e l vulo p o r dos e s p e r m a t o z o i d e s (46,XXY). El riesgo
de ETP es m e n o r ( 4 - 8 % ) .
Diagnstico
Se basa e n la clnica, en la exploracin, e n la ecografa y e n la d e t e r m i nacin d e H C G . La produccin d e H C G es m u c h o m a y o r q u e e n u n a
gestacin n o r m a l d e b i d o al d e s a r r o l l o trofoblstico excesivo, i n c l u s o
l l e g a n d o al milln d e unidades ( M I R 0 7 - 0 8 , 176), siendo d e gran u t i l i d a d t a n t o en el diagnstico c o m o e n el s e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d
trofoblstica gestacional.
Clnica:
-
Metrorragia: es el signo ms habitual y el p r i n c i p a l m o t i v o d e

consulta. Puede ir acompaado d e d o l o r hipogstrico. La e x p u l -
Figura 57. Mola hidatiforme
sin d e vesculas es u n signo infrecuente pero, d e aparecer, es

patognomnico.
Nuseas, vmitos e hiperemesis gravdica: se d e b e al i n c r e m e n to en los niveles d e H C G .
-
Preeclampsia: o c u r r e e n el 2 5 % d e las pacientes c o n m o l a . Es
Tratamiento
una d e las pocas circunstancias e n las q u e esta complicacin

-
t i e n e lugar antes d e la semana 2 0 .
El t r a t a m i e n t o consta de dos partes: la evacuacin d e la m o l a y el s e g u i -
Hipertiroidismo: se e x p l i c a p o r la s i m i l i t u d d e la H C G c o n la
m i e n t o posterior d e la e n f e r m e d a d . El t r a t a m i e n t o e v a c u a d o r d e elec-
TSH.
cin es el legrado p o r aspiracin (Figura 58) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 6 6 ) .

En mujeres c o n m a y o r riesgo d e degeneracin m a l i g n a , elevada p a r i d a d o e n aquellas c o n deseos gensicos c u m p l i d o s y c o n ms d e 4 0
aos, se practicar histerectoma total c o n m o l a i n situ. N o est i n d i c a da la q u i m i o t e r a p i a en esta etapa.
En el 8 0 % d e los casos, la e n f e r m e d a d regresa despus d e haber e v a c u a d o el tero. Los niveles d e H C G d e s c i e n d e n rpidamente. C u a n d o
estos niveles n o bajan o p e r m a n e c e n elevados a las o c h o semanas, se
habla d e e n f e r m e d a d persistente.
Seguimiento
D e t e r m i n a c i o n e s semanales d e H C G hasta la remisin c o m p l e t a

(cese d e la h e m o r r a g i a , tero i n v o l u c i o n a d o , anejos n o r m a l e s y n i -
Figura 56. Quiste tecalutenico ovrico en enfermedad trofoblstica

90
veles n o r m a l e s d e H C G d u r a n t e tres semanas) ( M I R 0 3 - 0 4 , 9 5 ) .
Se recomienda evitar el embarazo durante
Enfermedad trofoblstica
un ao con la t o m a de anticonceptivos orales

(una gestacin aumenta las cifras de B-HCG e
i m p i d e saber si la enfermedad ha regresado).
Multparas
> 40 aos
Deseos gensicos cumplidos
I n i c i o rpido d e la q u i m i o t e r a p i a si los n i veles d e H C G persisten.

Exploracin clnica repetida
Determinaciones semanales de p-HCG
Rx trax, pruebas de funcin heptica, ~*
TC craneal (si clnica)
Histerectoma simple
con mola n situ
Remisin c o m p l e t a
Legrado
con aspiracin
Enfermedad
trofoblstica persistente
Rx trax
Pruebas de funcin heptica
TC craneal
p-HCG mensual 6 meses

P-HCG bimensual otros 6 meses
Anticonceptivos 1 ao
pleta d e e v i d e n c i a clnica y analtica d e e n f e r m e d a d d u r a n t e c i n c o aos.
P-HCG elevada 8 semanas

despus de la evacuacin
Cese hemorragia
tero involucionado
Anejos normales
p-HCG normal 3 semanas
Se d e f i n e c o m o curacin la ausencia c o m -
Se c a r a c t e r i z a p o r la retencin de t e j i d o m o lar y la elevacin c o n t i n u a d a d e los niveles

d e H C G , pasadas
Alteraciones
Normal
o c h o semanas
desde la
e v a c u a c i n . Se e n c u e n t r a u n a persistencia
de los signos y los sntomas. En estas c i r c u n s tancias, es necesario descartar e n f e r m e d a d
ENFERMEDAD METASTASICA *
ENFERMEDAD LOCALIZADA
Enfermedad
trofoblstica
persistente
Mola invasora
o coriocarcinoma
Bajo riesgo
Alto riesgo
c o n afectacin e x t r a u t e r i n a .
Si los mtodos e x p l o r a t o r i o s son negativos,
se p r e s u m e q u e la e n f e r m e d a d est l i m i t a d a
al tero. El tratamiento consistir e n :
Metotrexate: es el quimioterpico d e eleccin. Se usa en m o n o t e r a p i a . Se asocia a ci-
Metotrexate
Metotrexate
legrado/histerectoma
histerectoma
Metotrexate
Poliquimioterapia
d o folnico para d i s m i n u i r los efectos secundarios. Interfiere en la embriognesis, p o r l o
* En la enfermedad metastsica la histerectoma no tiene utilidad
q u e se debe esperar u n ao, tras f i n a l i z a r el

tratamiento, para quedar e m b a r a z a d a .
Legrado: se realizar e n el tercer da d e la
Figura 58. T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d trofoblstica
quimioterapia.
Histerectoma: e n multparas o en m u j e r e s
c o n p a r i d a d satisfecha.
Enfermedad trofoblstica
-> Legrado
Enfermedad trofoblstica persistente -> Q u i m i o + legrado
o
u
i
Enfermedad trofoblstica metastsica
100
75
Metotrexate 1 mg/kg 5d
cido folnico 0,1 nmg/kg 5d
50
Es a q u e l l a situacin en q u e la e n f e r m e d a d sobrepasa los lmites del tero. Las metstasis ms frecuentes son e n pulmn ( 7 5 % ) y despus e n
vagina ( 5 0 % ) , cerebro e hgado. Pueden ser los p r i m e r o s sntomas d e la
e n f e r m e d a d tras u n a b o r t o o u n e m b a r a z o ectpico. T o d a m u j e r c o n h e -
25 -
Mensual 6 meses
Bimensual 6 meses
Semanas
Figura 5 9 . S e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d trofoblstica
m o r r a g i a o t u m o r en c u a l q u i e r rgano q u e tenga u n a historia reciente o

remota d e e m b a r a z o m o l a r , a b o r t o o parto, debe ser s o m e t i d a a u n anlisis de H C G para descartar una e n f e r m e d a d trofoblstica gestacional.
La e n f e r m e d a d trofoblstica metastsica se clasifica e n :
Mal pronstico: presencia d e algn f a c t o r d e riesgo d e entre los

siguientes:
-
H C G : > 100.000 mU/ml.
Despus d e la remisin c o m p l e t a , se harn d e t e r m i n a c i o n e s d e
Duracin m a y o r d e c u a t r o meses.
H C G m e n s u a l m e n t e d u r a n t e seis meses y b i m e n s u a l e s d u r a n t e otros
Metstasis cerebrales o hepticas.
seis meses.
Fracaso de q u i m i o t e r a p i a p r e v i a .
Exploracin clnica cada dos semanas, hasta la remisin c o m p l e t a .
Edad m a t e r n a s u p e r i o r a 4 0 aos.
Radiografa de trax e n el m o m e n t o d e ser e v a c u a d a la m o l a , para

descartar afectacin e x t r a u t e r i n a .
Buen pronstico: n o presenta ningn f a c t o r d e riesgo.

91
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
El tratamiento consistir e n :
fosfamida y vincristina) consigue tasas de supervivencia del 80-100 % .
M a l pronstico: el t r a t a m i e n t o ms eficaz es: q u i m i o t e r a p i a c o m b i n a -
da. El rgimen EMA-CO (etopxido, metotrexate, a c t i n o m i c i n a , ciclo-
B u e n pronstico: m o n o t e r a p i a c o n m e t r o t e x a t e . C u r a c i o n e s d e l
1 0 0 % . Es m e n o s txico q u e la c o m b i n a d a .
ABORTO
Amenaza
Hemorragia
Dolor
Escasa
Roja con cogulos
Leve
EMBARAZO ECTPICO
Inminente
Roja con cogulos
Continua
C o n las contracciones
En curso
Complicado
Variable
Escasa, intermitente,
oscura
Leve
Continua
A veces vesculas
En pualada
Leve
O t r o s sntomas
Contracciones uterinas
Signos subjetivos d e
Exploracin
tero gestacional
normal
gestacin
OCI cerrado
P-HCG
Normal
Ecografa
Latido fetal presente
tero m e n o r q u e
Dilatacin cervical
OCI abierto
Disminucin progresiva
Afectacin
del estado general
EN incompleto o
Anemia
Hiperemesis
Preeclampsia
Hipotensin
Shock
(Hipertiroidismo)
Tacto v a g i n o -
amenorrea, tacto
abdominal muy
vaginoabdominal
doloroso, signos
doloroso, a veces se
de irritacin
palpa m a s a anexial
peritoneal
Cifras bajas para amenorrea

Crece m e n o s del 6 6 % a las 4 8 h
Latido ausente
Anemia
Fiebre
(esto es diagnstico)
Saco gestacional en trompa, tero vaco
diferido, se ven restos
tero mayor
q u e amenorrea
Muy elevada
Latido ausente
No saco gestacional
Imagen "en c o p o s de
nieve"
Salpingostoma por
laparoscopia
En casos
Tratamiento
Reposo relativo
Abstinencia sexual
Legrado
seleccionados,
Tratamiento
actitud expectante o
de las complicaciones
Salpinguectoma
Ver ms adelante
metrotexate (si cifras

de p-HCG son bajas,
dimetro < 4 c m y no
rotura)
Tabla 25. Hemorragias primer trimestre
Primigesta de 32 aos que acude a urgencias refiriendo sangrado genital y prueba

de embarazo en farmacia positiva. Se realiza exploracin ginecolgica, y los hallazgos ecogrficos y analticos sugieren el diagnstico de mola vesicular. Cul sera el
tratamiento de eleccin?
Paciente que presenta amenorrea de 7 semanas, asintomtica, sin evidencia, mediante ecografa vaginal, de tero ocupado. Se determina la fraccin p de la gonadotropina corinica humana, obtenindose una cifra de 2.500 mU/mL. Ante estos
datos, en primer lugar habr que pensar en:
1) Quimioterapia con metotrexato.

2) Legrado uterino con legra de Recamier y pinza Winter.
3) Legrado por aspiracin.
4) Histerectoma simple (conservado ovarios).
5) Histerectoma radical.
1)
2)
MIR 06-07, 166; RC: 3

Una mujer en su cuarto mes de embarazo comienza a sangrar, y el mdico le detecta
un tero ms grande que el esperado para su edad gestacional. Decide interrumpir
el embarazo, y le practica un legrado. El patlogo, al examinar la muestra, observa
numerosos quistes avasculares con proliferacin significativa del trofoblasto, no hay
feto y no se detecta invasin del miometrio. Cul ser el diagnstico?
1) Mola invasiva.
2) Mola hidatforme parcial.
3) Mola hdatiforme completa.
4) Tumor trofoblstico del lecho placentario.
5) Corocarcinoma.
MIR 02-03, 237: RC: 3
92
Gestacin de evolucin normal correspondiente a la amenorrea.

Gestacin normal con menor tiempo de evolucin del correspondiente a su amenorrea.
3) Gestacin ectpica de evolucin asintomtica.
4) Aborto precoz completo, con expulsin total de restos ovulares intrauterinos.
5) Embarazo molar de inicio, sin signos ecogrficos intrauterinos.
MIR 99-00, 32; RC: 3
Una paciente, con antecedente de aborto tardo anterior, ingresa a la 1 8 semana de
gestacin por dolor hipogstrico leve, no acompaado de hemorragia. En la exploracin se aprecia crvix dilatado y bolsa ntegra prominente. Dos horas ms tarde,
se produce un aborto consumado incompleto. Cul es la etiologa ms probable de
este cuadro?
a
1) Sndrome antifosfolpido primario.

2) Insuficiencia crvico-stmca.
3) Mioma uterino de localizacin submucosa.
4) Sndrome de Asherman.
5) Infeccin por micoplasma.
MIR 98-99; 1 75; RC: 2
24
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
Aspectos esenciales
MIR
Q~J
Es un tema importante, ya que

lo preguntan mucho. No hay
que dejar de estudiarlo.
La p l a c e n t a p r e v i a es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a s d e l t e r c e r t r i m e s t r e . Se c a r a c t e r i z a p o r la a p a r i cin d e u n s a n g r a d o r o j o i n t e r m i t e n t e e i n d o l o r o . N o h a y afectacin fetal n i a l t e r a c i o n e s e n e l t o n o u t e r i n o .
[~2~]
Son f a c t o r e s f a v o r e c e d o r e s el e m b a r a z o mltiple: la p r e s e n c i a d e c i c a t r i c e s u t e r i n a s , la m u l t i p a r i d a d , la e d a d
a v a n z a d a y el t a b a c o .
[~3~|
El diagnstico, a d e m s d e la c l n i c a , se r e a l i z a c o n la ecografa, q u e p e r m i t e v e r el t i p o d e p l a c e n t a p r e v i a y ,
p o r t a n t o , d e c i d i r la va d e l p a r t o .
En los casos d e p l a c e n t a p r e v i a o c l u s i v a t o t a l , se d e b e r e a l i z a r u n a cesrea, m i e n t r a s q u e e n la p l a c e n t a p r e v i a o c l u s i v a p a r c i a l , e n la p l a c e n t a m a r g i n a l y e n la d e insercin b a j a , se p u e d e p e r m i t i r u n p a r t o v a g i n a l , si

n o e x i s t e u n s a n g r a d o i m p o r t a n t e , y a q u e al d e s c e n d e r la presentacin, c o h i b e la h e m o r r a g i a .
Qf)
El abruptio
placentae
t i e n e u n a etiologa p o c o c o n o c i d a , a u n q u e se h a n d e s c r i t o m u c h o s f a c t o r e s f a v o r e c e -
dores i m p l i c a d o s : m u l t i p a r i d a d , e d a d avanzada, preeclampsia, traumatismos, p o l i h i d r a m n i o s , c o r t e d a d del

c o r d n , dficit d e c i d o flico, t a b a c o , a l c o h o l , c o c a n a , h i p o f i b r i n o g e n e m i a congnita.
fJTJ
La clnica se c a r a c t e r i z a p o r la aparicin d e u n s a n g r a d o v a g i n a l o s c u r o , a s o c i a d o a d o l o r a b d o m i n a l d i f u s o
brusco, c o n a u m e n t o del t o n o uterino y m a l estado t a n t o m a t e r n o c o m o fetal.
["7"]
En los casos d e abruptio
placentae,
h a y q u e r e a l i z a r u n a cesrea u r g e n t e , s a l v o e n los q u e se h a y a p r o d u c i d o
la m u e r t e fetal intratero, e n los q u e se dejar u n p a r t o v a g i n a l .

|~3~|
Son f r e c u e n t e s la aparicin d e c o m p l i c a c i o n e s c o m o la i n s u f i c i e n c i a r e n a l , la c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a , m i e n t r a s q u e otras c o m p l i c a c i o n e s , c o m o el tero d e C o u v e l a i r e y la e m b o l i a d e lquido amnitico,

son ms raras.
24.1. Placenta previa

La p l a c e n t a p r e v i a consiste e n la insercin d e la p l a c e n t a e n el s e g m e n t o i n f e r i o r d e l tero, p u d i e n d o o c l u i r el
o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o . Es la p r i m e r a causa d e h e m o r r a g i a d e l tercer t r i m e s t r e . Segn la relacin d e la p l a c e n t a
c o n el o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o , se c l a s i f i c a n e n los siguientes t i p o s (Figura 6 0 ) :
UJ
Oclusiva total ( t i p o I): e l O C I est t o t a l m e n t e c u b i e r t o p o r la p l a c e n t a .
Oclusiva parcial ( t i p o II): la p l a c e n t a c u b r e p a r c i a l m e n t e e l O C I .
Marginal ( t i p o III): la p l a c e n t a llega al b o r d e d e l O C I , p e r o n o l o sobrepasa.
Lateral o de insercin baja ( t i p o I V ) : la p l a c e n t a
llega a las i n m e d i a c i o n e s O C I .
Preguntas
- MIR 08-09, 168

- MIR 07-08, 1 74
-MIR 06-07, 165
- MIR 05-06, 1 69, 1 70
-MIR 01-02, 163
- MIR 00-01, 165
- MIR 00-01 F, 177
- MIR 98-99F, 1 76
Lateral
Marginal
Oclusiva parcial
Oclusiva t o t a l
Figura 6 0 . T i p o s d e p l a c e n t a previa
93
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
Etiologa
Complicaciones
La causa especfica d e la p l a c e n t a p r e v i a es d e s c o n o c i d a . Son factores
Es f r e c u e n t e la h e m o r r a g i a p o s t p a r t o , ya q u e en el s e g m e n t o i n f e r i o r es
favorecedores los siguientes:
ms difcil c o n s e g u i r la hemostasia.
Embarazo mltiple: la p l a c e n t a es d e m a y o r tamao, l o q u e a u m e n ta el riesgo d e q u e llegue a ser p r e v i a .
Cicatriz uterina anterior: la i n c i d e n c i a crece c o n el nmero d e c e sreas previas, d a d o q u e la p l a c e n t a , al n o p o d e r anidar sobre la
Conducta en el embarazo
c i c a t r i z , " b u s c a " asiento e n otras regiones, l l e g a n d o hasta niveles

ms bajos d e la c a v i d a d uterina.
T o d a p l a c e n t a p r e v i a d i a g n o s t i c a d a p o r ecografa d e b e c o n f i r m a r s e d u -
Multiparidad: la p a r i d a d y la e d a d a v a n z a d a i n c r e m e n t a n el riesgo
rante el tercer t r i m e s t r e y es indicacin d e u n a ecografa d e v i g i l a n c i a
de p l a c e n t a p r e v i a , p o r u n m e c a n i s m o s i m i l a r al anterior.
en las semanas 3 0 - 3 2 . En caso d e sangrado m u y a b u n d a n t e , n o se

a
Mujeres fumadoras: se d u p l i c a el riesgo ( p r o b a b l e m e n t e p o r q u e la
p u e d e n a d m i n i s t r a r tocolticos y habr q u e v a l o r a r la realizacin d e
hipoxemia conlleva una hipertrofia placentaria compensadora).
transfusin y d e cesrea.
Clnica
24.2. Abruptio placentae
La h e m o r r a g i a r o j a , a b u n d a n t e , d i s c o n t i n u a , r e c i d i v a n t e e i n d o l o r a es
el sntoma tpico d e la p l a c e n t a p r e v i a . D e i n i c i o , suele cesar e s p o n tneamente p e r o , p o r l o g e n e r a l , se repetir y c o n m a y o r i n t e n s i d a d .
Es el D e s p r e n d i m i e n t o PremaHP
RECUERDA
t u r o d e la Placenta N o r m a l -
El DPPNI se asocia a CID.
m e n t e Inserta (suele abreviarse
La sangre es d e c o l o r r o j o b r i l l a n t e , c o n t e n d e n c i a a f o r m a r cogulos.
N o existe afectacin fetal a n o ser q u e aparezca h i p o v o l e m i a m a t e r n a
s e c u n d a r i a a la h e m o r r a g i a . La p r e m a t u r i d a d es la m a y o r
c o m o D P P N I ) . Suele o c u r r i r en
el tercer t r i m e s t r e , p e r o se p u e d e ver desde la 2 0 semana.
a
amenaza
para el feto.
Es la segunda causa d e h e m o r r a g i a d e l tercer t r i m e s t r e . El d e s p r e n d i m i e n t o p u e d e ser t o t a l , parcial o slo estar afectado el b o r d e placentario (rotura o h e m o r r a g i a del seno m a r g i n a l ) .
Diagnstico
Etiologa
I I
RECUERDA
'"
En la placenta previa no debe
hacerse tacto vaginal.
diagnstico d e e l e c c i n . L o -
Es p o c o c o n o c i d a , a u n q u e se sabe q u e i n f l u y e n los s i g u i e n t e s a s -
c a l i z a la p l a c e n t a y evala la
pectos:
transabdominal
t r a n s v a g i n a l es el mtodo
esttica fetal ( M I R 00-01 F, 1 7 7 ) . N o d e b e hacerse n u n c a u n t a c t o
v a g i n a l a n o ser q u e t o d o est p r e p a r a d o para r e a l i z a r u n a cesrea d e
Multiparidad: o c u r r e c o n ms f r e c u e n c i a en grandes multparas q u e

en nulparas ( M I R 07-08, 1 74).
inmediato.
Edad: es ms h a b i t u a l en mujeres mayores d e 3 5 aos.
Enfermedad vascular: la p r e e c l a m p s i a p r e d i s p o n e c l a r a m e n t e a esta

complicacin, e s p e c i a l m e n t e en pacientes c o n e n f e r m e d a d vascu-
Tratamiento
lorrenal subyacente: diabticas, nefrpatas, hipertensas, hasta el

p u n t o d e q u e la H T A es el factor ms c l a r a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n el
DPPNI.
La p l a c e n t a p r e v i a o c l u s i v a es indicacin d e cesrea c u a n d o haya
m a d u r e z p u l m o n a r fetal.
Traumatismos: a veces se asocia a u n t r a u m a t i s m o o a u n a a m n i o centesis. Tambin se ha a s o c i a d o a la rpida reduccin d e l tamao
C u a n d o es p l a c e n t a p r e v i a m a r g i n a l , q u e n o sangre, la a c t i t u d a
u t e r i n o , al r o m p e r la bolsa amnitica e n u n p o l i h i d r a m n i o s , o a la
seguir ms r e c o m e n d a b l e es dejar e v o l u c i o n a r el parto espontnea-
c o r t e d a d del cordn.
mente.
En caso de f e t o pretrmino, la a c t i t u d ser expectante. Se ingresar a
la p a c i e n t e , pautndose c o r t i c o i d e s para la m a d u r e z p u l m o n a r fetal

y, si t i e n e c o n t r a c c i o n e s y el sangrado n o es i m p o r t a n t e , se p u e d e n
Nutricional: dficit d e cido flico.

El c o n s u m o d e tabaco, alcohol y cocana se h a n r e l a c i o n a d o c o n
una m a y o r i n c i d e n c i a d e abruptio
placentario.
Hipofibrinogenemia congnita: p a r e c e ser u n f a c t o r d e riesgo.
a d m i n i s t r a r tocolticos.
N o obstante, si a pesar d e ser el f e t o pretrmino, la h e m o r r a g i a es
m u y a b u n d a n t e o hay signos d e s u f r i m i e n t o fetal, se realizar u n a
cesrea urgente.
Fisiopatologa
En los casos d e p l a c e n t a previa o c l u s i v a parcial q u e afecta menos
94
de u n 1 0 % d e l O C I y q u e la p a c i e n t e est d e p a r t o , se provocar
La p l a c e n t a se desprende, p r o v o c a n d o gran sangrado. Para d i s m i n u i r la
a m n i o r r e x i s c o n el f i n d e q u e , al descender la presentacin, se c o -
h e m o r r a g i a , el m i o m e t r i o se c o n t r a e y c o m p r i m e las arterias espirales.
h i b a la h e m o r r a g i a . Se p u e d e intentar u n p a r t o v a g i n a l .
Esta contraccin u t e r i n a es t a n intensa y g e n e r a l i z a d a q u e i m p i d e la
Si se detecta m u e r t e fetal, d e b e intentarse u n p a r t o v a g i n a l , salvo e n
circulacin u t e r o p l a c e n t a r i a , p o r lo q u e aparece h i p o x i a fetal y m a y o r
el caso d e la o c l u s i v a t o t a l .
t e n d e n c i a al d e s p r e n d i m i e n t o (Figura 6 1 ) .
Figura 6 1 . Abruptio
El abruptio
es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e s a n g r a d o i n t r a p a r t o .
Abruptio
Tratamiento
En general, el t r a t a m i e n t o consiste en t e r m i n a r la gestacin lo antes
Signos y sntomas
placentae
p o s i b l e , c o n t e m p l a n d o adems:
incipiente: la z o n a d e s p r e n d i d a es an m e n o r del 2 5 % del
M a n t e n e r las constantes vitales maternas.
C r u z a r y reservar sangre para realizar u n a p o s i b l e transfusin.
H a c e r u n estudio d e coagulacin.
total d e la z o n a d e insercin d e la p l a c e n t a . N o hay afectacin fetal

ni m a t e r n a . La sangre p u e d e salir al e x t e r i o r en f o r m a de h e m o r r a g i a
C o m o regla g e n e r a l , se realizar u n a cesrea u r g e n t e . Si el f e t o est
v a g i n a l escasa, o es p o s i b l e q u e q u e d e retenida c o m o h e m a t o m a
m u e r t o , se p r e f i e r e la va v a g i n a l , s i e m p r e q u e las c o n d i c i o n e s m a -
retroplacentario.
ternas l o p e r m i t a n , y c o n t r o l a n d o la p o s i b l e aparicin d e c o m p l i c a -
C o m o c o n s e c u e n c i a del a u m e n t o d e l t o n o d e m i o m e t r i o para c o n -
ciones.
tener la h e m o r r a g i a , el tero p u e d e n o relajarse c o m p l e t a m e n t e e n tre las c o n t r a c c i o n e s . Existe la p o s i b i l i d a d de u n a vaga m o l e s t i a en

h i p o g a s t r i o y d e d o l o r a la palpacin, a u n q u e n o s i e m p r e o c u r r e .
En a l g u n o s casos, la h e m o r r a g i a externa, n o r m a l m e n t e oscura, es el
Complicaciones
nico signo.
Abruptio
a v a n z a d o : se d e s p r e n d e entre 1/4 y 2/3 d e la insercin
p l a c e n t a r i a . Cursa c o n d o l o r u t e r i n o c o n t i n u o , d e aparicin brusca

o g r a d u a l , q u e va s e g u i d o d e sangrado genital o s c u r o .
Puede o n o haber signos d e shock,
Coagulacin intravascular d i s e m i n a d a ( 1 0 % ) : El D P P N I c o n s t i t u y e
la causa ms f r e c u e n t e d e trastornos d e la coagulacin en el e m b a razo (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 9 ; M I R 98-99F, 1 76).
a u n c u a n d o la h e m o r r a g i a exter-
na sea escasa. El tero presenta hipertona y es c l a r a m e n t e d o l o r o s o
tero d e C o u v e l a i r e .
a la palpacin. A causa d e la contraccin u t e r i n a m a n t e n i d a , los
E m b o l i a d e lquido amnitico: es e x c e p c i o n a l m e n t e rara.
Fracaso renal a g u d o ( 1 - 3 % ) .
t o n o s cardacos fetales p u e d e n auscultarse c o n d i f i c u l t a d . Es p o s i b l e

presentar coagulopata y dao renal, a u n q u e es raro (MIR 0 5 - 0 6 ,
170; MIR 00-01, 165).
Abruptio
masivo: la separacin es s u p e r i o r a 2/3 d e la insercin
p l a c e n t a r i a . El c o m i e n z o suele ser b r u s c o , a p a r e c i e n d o d o l o r m u y
24.3. Rotura de vasa previa
intenso y c o n t i n u o .
Se asocia f r e c u e n t e m e n t e a tero d e C o u v e l a i r e ( i n f i l t r a c i o n e s he-
La rotura d e vasa p r e v i a es la causa m e n o s f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a
morrgicas en el m i o m e t r i o ) . El f e t o est casi s i e m p r e m u e r t o . El
del tercer trimestre. Se trata d e la insercin d e l cordn en la bolsa am-
shock
nitica en v e z de en la p l a c e n t a (fenmeno d e n o m i n a d o insercin v e -
se instaura c o n r a p i d e z y a n o ser q u e la situacin se c o n t r o -
le; son m u y f r e c u e n t e s las c o m p l i c a c i o n e s c o m o o l i g u r i a y c o a g u -
lamentosa), d e m a n e r a q u e los vasos u m b i l i c a l e s c r u z a n p o r d e l a n t e
lopata.
d e la presentacin d e f o r m a anmala, para despus i n t r o d u c i r s e en la

placenta.
Diagnstico
En el m o m e n t o d e la a m n i o r r e x i s , ya sea espontnea o a r t i f i c i a l , y c o i n c i d i e n d o , p o r t a n t o , c o n la expulsin d e lquido amnitico, se p r o d u c e

la rotura d e los vasos u m b i l i c a l e s previos c o n h e m o r r a g i a y s u f r i m i e n t o
A p a r t e d e la clnica, el mtodo diagnstico d e eleccin es la ecografa,
fetal; la sangre es d e o r i g e n fetal, p o r l o q u e la m o r t a l i d a d fetal es m u y
en la q u e se v i s u a l i z a el h e m a t o m a r e t r o p l a c e n t a r i o .
elevada ( 7 5 % ) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 6 5 ; M I R 01 -02, 163).
95
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
Sospecha diagnstica: visualizacin d e vasos q u e laten e n la bolsa
ciones,...). Se presenta de f o r m a b r u s c a d u r a n t e el e m b a r a z o y/o p a r t o
amnitica.
c o n la aparicin d e h e m o r r a g i a v a g i n a l escasa (la sangre h a b i t u a l m e n t e
T r a t a m i e n t o : cesrea u r g e n t e .
v i e r t e a la c a v i d a d a b d o m i n a l ) y afectacin g r a v e d e l estado g e n e r a l
a s o c i a d o a d o l o r i n t e n s o , cese d e la dinmica u t e r i n a y t e n d e n c i a a la
atona u t e r i n a .
24.4. Rotura uterina
Es p o s i b l e la palpacin de partes fetales a travs d e la p a r e d a b d o m i n a l

y la presentacin fetal se aleja d e l e s t r e c h o s u p e r i o r (MIR 0 8 - 0 9 , 1 6 8 ) .
La causa ms f r e c u e n t e d e la rotura u t e r i n a es la d e h i s c e n c i a d e u n a
Esta c o m p l i c a c i n r e q u i e r e d e la realizacin d e cesrea u r g e n t e , s i e n d o
c i c a t r i z d e cesrea p r e v i a , a u n q u e es p o s i b l e c o n c i c a t r i c e s uterinas d e
p o s i b l e , en o c a s i o n e s , reparar la r o t u r a u t e r i n a . En caso c o n t r a r i o ,
c u a l q u i e r otra ciruga u t e r i n a (miomectoma, correccin d e m a l f o r m a -
practicar histerectoma.
DPPNI
PLACENTA PREVIA
Comienzo
Brusco
Lento
Sangrado
Escaso, o s c u r o
discontinuo, recidivante,
Rojo, a b u n d a n t e ,
tendencia a coagular
ROTURA UTERINA
VASOS PREVIOS
Brusco c o i n c i d e c o n
Brusco, a n t e s o
amniorrexis
d u r a n t e el p a r t o
shock
teido d e s a n g r e
Malo
Bueno
Bueno
A f e c t a d o , riesgo d e a n o r e x i a ,
No a f e c t a d o , r i e s g o
elevada m o r t a l i d a d
muerte
de prematuridad
(la s a n g r e es
Tras salida d e l f e t o
H e m o r r r a g i a v a g i n a l variable,
Lquido amnitico
hipovolmico,
Rojo, cuanta v a r i a b l e
hemoperitoneo
Estado
general
DESGARRO
DEL CANAL
Muy malo
(shock)
Dolor intenso
materno
Bueno
Sufrimiento fetal,
E s t a d o fetal
M u y a f e c t a d o , alta m o r t a l i d a d
Bueno
d e o r i g e n fetal)
Dolor
Tono u t e r i n o
No
No
Variable
Hipertona, t e t a n i a
Normal
Normal
Atona
Normal
Cicatriz u t e r i n a
Insercin
Cicatriz u t e r i n a : la d e h i s c e n c i a
velamentosa
d e la cesrea a n t e r i o r
d e l cordn
es la causa ms f r e c u e n t e
Preeclampsia
HTA
Asociaciones
Polihidramnios
C o r t e d a d d e cordn
Tratamiento
Multiparidad
Tabaco
Dficit d e cido flico
Alcohol, tabaco, multiparidad

Diagnstico
E m b a r a z o mltiple
Edad a v a n z a d a
Clnico (ms i m p o r t a n t e )
Ecografa t r a n s a b d o m i n a l
Ecografa
o transvaginal
Cesrea u r g e n t e
(si f e t o m u e r t o , va v a g i n a l )
Parto i n s t r u m e n t a l
Macrosoma fetal
Sospecha: vasos
Se p a l p a n las p a r t e s fetales,
q u e laten e n la bolsa
cese d e la dinmica u t e r i n a
amnitica
Oclusiva t o t a l : cesrea.
En el resto: p a r t o v a g i n a l
Cesrea, u r g e n t e + reparar/
Cesrea u r g e n t e
histerectoma
si p o s i b l e
Tabla 26. Diagnstico diferencial e n t r e las hemorragias del tercer trimestre
Paciente gestante de 38 semanas en periodo de dilatacin (4 cm, primer plano); disfruta de anestesia epidural. Hace un ao se le realiz cesrea por situacin transversa. Estando previamente bien y de forma sbita presenta un sangrado que coincide
en el registro cardiotocogrfico fetal con 4 desaceleraciones tipo DIP 1 seguidos de
una bradicardia fetal a 70 latidos por minuto. La presentacin fetal se palpa sobre
el estrecho superior de la pelvis y la dinmica uterina prcticamente ha cesado. Su
actitud es:
1)
2)
3)
4)
5)
Sospecha de abruptio placentae; realiza cesrea.

Sospecha de placenta de insercin baja; esperar a la normalizacin de la frecuencia cardaca fetal y permitir seguir el curso del parto.
Sospecha de rotura uterina; realiza cesrea.
Sospecha de rotura de vasa previa; realiza cesrea.
Sospecha de placenta de insercin baja; utilizar oxitocina intravenosa para mejorar la dinmica uterina.
MIR 08-09, 168; RC: 3
96
Gestante de 38 semanas que ingresa con trabajo de parto. Durante el periodo de

dilatacin, presenta cuadro de dolor brusco. En la exploracin, usted objetiva metrorragia escasa y aumento del tono uterino a la palpacin abdominal, que resulta muy
doloroso. Cul sera su diagnstico?
1) Rotura uterina.
2) Placenta previa.
3) Desprendimiento de placenta.
4) Crioamnionitis hemorrgica.
5) Rotura de vasos previos.
MIR 05-06, 170; RC: 3
se
25
ALTERACIONES
DELOS ANEJOS OVULARES
r
Aspectos esenciales
MIR
Es un tema poco importante
para el examen. Es preciso
estudiar los Aspectos
esenciales.
[~~|
La p r e s e n c i a d e a r t e r i a u m b i l i c a l n i c a se a s o c i a en u n 1 5 - 2 0 % c o n m a l f o r m a c i o n e s , p o r l o q u e se c o n s i d e r a
un m a r c a d o r ecogrfico d e cromosomopatas.
j~2~J
La insercin v e l a m e n t o s a d e l c o r d n p r e d i s p o n e a la aparicin d e h e m o r r a g i a c u a n d o se p r o d u z c a la a m -
[~3~|
La l a t e r o c i d e n c i a c o n s i s t e e n u n d e s c e n s o d e l c o r d n u m b i l i c a l a travs d e l e s t r e c h o s u p e r i o r sin sobrepasar
niorrexis.
la presentacin, m i e n t r a s q u e e n e l p r o l a p s o d e c o r d n s la s o b r e p a s a . Est f a v o r e c i d o p o r la m u l t i p a r i d a d ,
la presentacin p e l v i a n a , la situacin transversa, el e m b a r a z o g e m e l a r y el p o l i h i d r a m n i o s .
rj~j
El a c r e t i s m o p l a c e n t a r i o se c a r a c t e r i z a p o r q u e existe u n a i n s u f i c i e n t e d e c i d u a l i z a c i n , p o r l o q u e la p l a c e n ta se inserta s o b r e e l m i o m e t r i o , d e ah q u e n o se p r o d u z c a el a l u m b r a m i e n t o n o r m a l d e la p l a c e n t a . Est

f a v o r e c i d o p o r la m u l t i p a r i d a d , la p l a c e n t a p r e v i a , los a n t e c e d e n t e s d e l e g r a d o s o las cirugas p r e v i a s y l o s
m i o m a s u t e r i n o s . P u e d e p r o v o c a r h e m o r r a g i a u n a v e z c o n s e g u i d o e l a l u m b r a m i e n t o , p o r l o q u e se d e b e
tratar c o n masaje u t e r i n o y l e g r a d o . En raros casos, h a y q u e r e c u r r i r a la histerectoma.
(~5~]
El p o l i h i d r a m n i o s suele a s o c i a r s e a s i t u a c i o n e s e n las q u e e x i s t e u n a p r o d u c c i n e x c e s i v a d e lquido a m n i t i c o (dficit d e h o r m o n a antidiurtica, c o m o e n a n e n c e f a l i a o e n c e f a l o c e l e o p o l i u r i a fetal p o r h i p e r g l u c e m i a

m a t e r n a ) o u n a reabsorcin d e f i c i e n t e (anomalas en la d e g l u c i n : atresia esofgica, atresia d u o d e n a l , h e r n i a
diafragmtica,...).
[5"]
El o l i g o a m n i o s se a s o c i a a m a l f o r m a c i o n e s renales (agenesia, atresia o d i s p l a s i a ) , retraso d e l c r e c i m i e n t o

intrauterino, rotura prematura de membranas y postmadurez.
25.1. Patologa del cordn umbilical

La patologa d e l cordn u m b i l i c a l e n g l o b a sobre t o d o quistes y t u m o r e s . Los quistes p u e d e n ser v e r d a d e r o s , d e
o r i g e n e m b r i o n a r i o , o falsos, c o m o los d e r i v a d o s d e la g e l a t i n a d e W h a r t o n (la g e l a t i n a d e W h a r t o n es la m a t r i z
e x t r a c e l u l a r d e l cordn q u e r o d e a a las d o s arterias y a la v e n a
umbilical).
P u e d e n a p a r e c e r a n g i o m a s , quistes d e r m o i d e s . . . , p e r o s o n e x c e p c i o n a l e s .
Anomalas vasculares
V a s o a c c e s o r i o : o c u p a u n e x t r e m o d e l cordn, d e s a p a r e c i e n d o e n la g e l a t i n a .
A r t e r i a u m b i l i c a l nica: f r e c u e n t e e n e m b a r a z o s mltiples ( 3 - 5 % ) y en diabticas. Se a s o c i a e n u n 1 5 - 2 0 %

d e los casos c o n m a l f o r m a c i o n e s (vasculares, digestivas,
genitourinarias).
Anomalas de insercin
JJ
Preguntas
- MIR 98-99, 168
Insercin v e l a m e n t o s a : el cordn n a c e d e las m e m b r a n a s . Se a c o m p a a f r e c u e n t e m e n t e d e anomalas d e la

insercin p l a c e n t a r i a .
V a s a previa (vase el Captulo d e Hemorragias
del tercer
trimestre).
97
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
Anomalas de longitud
Placenta increta: la p l a c e n t a n o slo se inserta sobre el m i o m e t r i o ,

sino q u e penetra e n l.
Placenta percreta: la placenta atraviesa el e n d o m e t r i o , el m i o m e t r i o ,
La l o n g i t u d n o r m a l es d e entre 4 5 y 6 0 c m .
y alcanza la serosa peritoneal, p u d i e n d o afectar a rganos vecinos.
C o r d n corto: m e n o r d e 3 0 c m ( 1 , 5 % ) . Puede causar, a u n q u e es

p o c o f r e c u e n t e , presentaciones anmalas, abruptio,
d i f i c u l t a d en el
descenso fetal o s u f r i m i e n t o fetal.
C o r d n largo: m a y o r d e 65 c m . Puede favorecer c i r c u l a r e s , nudos y

prolapso.
Nudos de cordn
Nudos falsos: s o n espiras exageradas d e las arterias u m b i l i c a l e s , e n g r a s a m i e n t o s d e la gelatina d e W h a r t o n o d i l a t a c i o n e s varicosas.

C a r e c e n d e significacin clnica.
Nudos verdaderos ( 1 - 2 % ) : se d a n c o n m a y o r f r e c u e n c i a en cordn
largo, p o l i h i d r a m n i o s , fetos pequeos y gemelos monoamniticos.
Circulares de cordn
Son ms frecuentes a l r e d e d o r del c u e l l o . O c u r r e n e n el 1 5 % d e los partos y se asocian c o n las c i r c u n s t a n c i a s q u e f a v o r e c e n la m o v i l i d a d fetal
( p o l i h i d r a m n i o s , fetos pequeos, m u l t i p a r i d a d , cordn largo). Pueden
diagnosticarse intratero (ecografa) o sospecharse p o r el RCTG (DIPS
variables o t i p o III). O c a s i o n a l m e n t e , causan s u f r i m i e n t o fetal.
Alteraciones de posicin
P r o c i d e n c i a o laterocidencia: consiste e n un descenso d e l cordn a

travs d e l estrecho superior, sin sobrepasar la presentacin.
Figura 62. T i p o s d e insercin p l a c e n t a r i a
Prolapso: el cordn sobrepasa la presentacin. Est f a v o r e c i d o p o r

adaptacin plvico-fetal defectuosa (pelvis estrecha, m u l t i p a r i d a d ,
presentacin podlica, situacin transversa, g e m e l a r i d a d , p o l i h i -
Placenta succenturiata o accesoria: existencia d e lbulos placenta-
d r a m n i o s ) . Requiere terminacin i n m e d i a t a d e l parto m e d i a n t e c e -
rios adicionales, a distancia d e la placenta p r i n c i p a l , c o n la cual m a n -
srea, salvo si el feto est m u e r t o , o se trata d e una multpara e n
tienen conexiones vasculares. Pueden retenerse esos lbulos tras el
e x p u l s i v o y c o n p o s i b i l i d a d d e parto vaginal i n m e d i a t o .
a l u m b r a m i e n t o . Se sospecha al ver vasos desgarrados en la bolsa a m nitica. El tratamiento consiste en la extraccin placentaria m a n u a l .
Procbito: es el prolapso o la procidencia del cordn c o n bolsa ntegra.
Placenta membrancea: se desarrolla la p l a c e n t a a l r e d e d o r d e t o d o

el h u e v o , s i e n d o sta delgada y m e m b r a n o s a . O r i g i n a a b o r t o , m e -
25.2. Alteraciones de la placenta
trorragia y s i m u l a placenta p r e v i a .
Placentas extracoriales: la p l a c e n t a n o est r o d e a d a c o m p l e t a m e n t e

por las m e m b r a n a s , sino q u e hay parte d e t e j i d o p l a c e n t a r i o q u e n o
est r e c u b i e r t o . Los vasos p l a c e n t a r i o s n o llegan hasta el b o r d e .
La insercin n o r m a l d e la p l a c e n t a es sobre el e n d o m e t r i o , q u e d u r a n t e
la gestacin se m o d i f i c a y se l l a m a , c o m o se ha visto, d e c i d u a .
La patologa q u e p u e d e aparecer a n i v e l d e la p l a c e n t a es la siguiente
(Figura 6 2 ) :
25.3. Patologa del lquido amnitico
Placenta a c c r e t a (total o p a r c i a l ) : la p l a c e n t a n o se inserta sobre

el e n d o m e t r i o , sino sobre el m i o m e t r i o , p o r i n s u f i c i e n t e d e c i d u a lizacin del p r i m e r o . La i n c i d e n c i a es m u y baja. Predisponen para
esta alteracin: la m u l t i p a r i d a d , la p l a c e n t a p r e v i a , los legrados,
Hidramnios o polihidramnios
la ciruga p r e v i a , los m i o m a s , etc. Clnicamente, hay u n a falta d e
98
d e s p r e n d i m i e n t o p l a c e n t a r i o tras el p a r t o y h e m o r r a g i a d u r a n t e el
Se l l a m a as al exceso d e lquido amnitico (> 2 . 0 0 0 m i ) . N o obstante,
a l u m b r a m i e n t o . El t r a t a m i e n t o consiste en realizar masaje u t e r i n o ,
a u n q u e ese es el p u n t o d e c o r t e ms comnmente a c e p t a d o ,
intentar la extraccin m a n u a l , practicar legrado y, si n o se c o n s i g u e
n o ser clnicamente s i g n i f i c a t i v o hasta llegar a valores c o m p r e n d i d o s
el d e s p r e n d i m i e n t o , realizar histerectoma (MIR 9 8 - 9 9 , 1 6 8 ) .
entre 3 . 0 0 0 y 4 . 0 0 0 m i . La etiologa n o se c o n o c e c o n e x a c t i t u d . Las
puede
fuentes d e lquido amnitico son el p r o p i o a m n i o s , la exudacin desde
el plasma m a t e r n o , y la o r i n a fetal. La eliminacin se c o n s i g u e por la

absorcin a travs d e las m e m b r a n a s fetales y la deglucin fetal.
Postmadurez.
Pulmonares (hipoplasia).
S e c u e n c i a Potter: o l i g o a m n i o s , facies arrugada, e x t r e m i d a d e s c o m p r i m i d a s en flexin, h i p o p l a s i a p u l m o n a r . P r o v o c a d a p o r c u a l q u i e r

causa d e o l i g o a m n i o s severo en etapas precoces d e la gestacin.
Etiologa
Entre las mltiples patologas asociadas, se destacan las siguientes:

las anomalas en la deglucin: atresia esofgica, atresia d u o d e n a l ,
enfermedad neuromuscular,...
El exceso d e o r i n a fetal p o r dficit d e h o r m o n a antidiurtica, q u e

p u e d e aparecer a su vez en casos d e anencefalia o e n c e f a l o c e l e .
La diabetes m a t e r n a : p o s i b l e m e n t e p o r h i p e r g l u c e m i a fetal c o n p o liuria fetal.
Diagnstico
tero m a y o r q u e a m e n o r r e a . El feto es difcil d e palpar. La ecografa
nos l o c o n f i r m a y p u e d e detectar m a l f o r m a c i o n e s fetales asociadas al
cuadro.
Conducta
H a y q u e descartar alteracin fetal. Los diurticos n o son eficaces y es-
Figura 6 3 . Secuencia Potter
tn c o n t r a i n d i c a d o s en el e m b a r a z o . Para aliviar la disnea o el d o l o r

m a t e r n o , se p u e d e realizar a m n i o c e n t e s i s e v a c u a d o r a
(500-750 mi)
q u e , efectuada d e f o r m a peridica, p u e d e evitar el d e s e n c a d e n a m i e n t o
Sndrome de Potter: es la suma d e agenesia renal ms la secuencia

Potter.
de u n p a r t o p r e m a t u r o . Si la evacuacin es rpida, es p o s i b l e q u e se
p r o d u z c a u n abruptio
placentae.
Diagnstico
Oligoamnios
El diagnstico se sospecha p o r la exploracin y es ecogrfico, s i e n d o

difcil la valoracin, ya q u e la escasez d e lquido d i f i c u l t a la ecografa.
Se p u e d e practicar amnioinfusin, q u e es la infusin d e lquido p o r a m -
C a n t i d a d d e lquido amnitico inferior a 5 0 0 m i . Es necesario c o n s i d e -
niocentesis c o m o contraste para m e j o r a r el e s t u d i o ; esta tcnica t a m -
rar la e d a d g e s t a c i o n a l , ya q u e en las ltimas semanas la c a n t i d a d d e
bin p u e d e usarse c o n intencin teraputica, i n t r o d u c i e n d o 5 0 0 - 6 0 0 m i
lquido amnitico se reduce c o n s i d e r a b l e m e n t e d e f o r m a fisiolgica.
de suero fisiolgico para intentar a u m e n t a r el v o l u m e n d e lquido a m nitico, a u n q u e su u t i l i d a d est an en e s t u d i o .
Etiologa
Pronstico
Malformaciones renales: agenesia, displasia o atresia del rion, urter, vejiga o uretra (por escasa produccin d e o r i n a ) .
Se acompaa d e u n i n c r e m e n t o en la patologa p e r i n a t a l : CIR, m a l f o r -
Retraso de c r e c i m i e n t o intrauterino (por o l i g u r i a al c e n t r a l i z a r el
m a c i o n e s fetales-renales, compresin f u n i c u l a r , h i p o p l a s i a p u l m o n a r ,
flujo).
etctera. El pronstico fetal es m a l o , s i e n d o peor en casos d e o l i g o a m -
Rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s (espontnea o postamniocentesis).
nios p r e c o z .
99
26.
GESTACIN MLTIPLE
r
Orientacin
MIR
[~T"[
Es un tema poco importante.

Hay que estudiar, sobre todo,
el apartado de la va del parto
en el embarazo gemelar.
Aspectos esenciales
El e m b a r a z o mltiple es u n e m b a r a z o d e a l t o riesgo p o r el riesgo d e aparicin d e m a y o r nmero d e c o m p l i c a c i o n e s . Es p o s i b l e e n c o n t r a r m a y o r f r e c u e n c i a d e a b o r t o s , m a l f o r m a c i o n e s , h i p e r e m e s i s gravdica, h i pertensin a r t e r i a l , r o t u r a p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s , a m e n a z a d e p a r t o pretrmino, patologa d e l c o r d n y

abruptio
[~2~]
placentae.
U n a c o m p l i c a c i n especfica es el c r e c i m i e n t o d i s c o r d a n t e d e a m b o s g e m e l o s , p r o d u c i d o e n m u c h o s casos
p o r el sndrome d e transfusin feto-fetal. Est p r o v o c a d o p o r la p r e s e n c i a d e a n a s t o m o s i s v a s c u l a r e s e n t r e
a m b o s fetos, e n los casos e n los q u e existe u n a p l a c e n t a m o n o c o r i a l . D a lugar a u n f e t o transfusor ( a n e m i a ,
CIR y o l i g o a m n i o s ) y a u n f e t o t r a n s f u n d i d o ( p o l i c i t e m i a , i n s u f i c i e n c i a cardaca d e a l t o gasto, p o l i h i d r a m n i o s ) .
("3]
La a d e l p a r t o e n las g e s t a c i o n e s monoamnticas ser s i e m p r e la cesrea. S l o se admitir el p a r t o v a g i n a l

v
e n las g e s t a c i o n e s biamniticas e n las q u e el p r i m e r g e m e l o est e n ceflica, si s o n g e s t a c i o n e s d e ms d e 3 4

s e m a n a s , m i e n t r a s q u e si s o n m e n o s d e 3 4 s e m a n a s , slo se har si a m b o s fetos estn e n ceflica.
26.1. Clasificacin
La gestacin mltiple se clasifica en los siguientes tipos (Figura 6 4 ) :
Monocigticos o univitelinos: p r o c e d e n d e u n m i s m o vulo q u e se d i v i d e tras ser f e c u n d a d o p o r u n slo
e s p e r m a t o z o i d e ; p o r t a n t o , t i e n e n idntico g e n o t i p o y sexo. Segn el m o m e n t o en el q u e se p r o d u z c a esta
divisin, se p u e d e n d i s t i n g u i r :
-
Bicorial-biamnitica: c o n dos placentas y dos sacos amniticos. Esto o c u r r e c u a n d o la divisin t i e n e lugar

en los p r i m e r o s tres das tras la fecundacin. La f r e c u e n c i a es del 3 0 % .
Monocorial-biamnitica: es el ms h a b i t u a l ( 6 5 % ) . U n a sola p l a c e n t a y dos bolsas amniticas. Este t i p o

aparece c u a n d o la divisin o c u r r e entre c u a t r o y o c h o das tras la fecundacin.
Si la divisin t i e n e lugar pasados o c h o das tras la fecundacin, el t i p o d e placentacin ser monocorialmonoamnitica.
En casos m u y raros, la divisin se p r o d u c e pasados 13 das o ms. A c o n s e c u e n c i a d e esto, aparecen los

gemelos siameses (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 5 ) .
Embrin
Bicorial biamnitica
Monocorial monoamnitica
Monocorial biamnitica
Figura 64. Clasificacin de la gestacin gemelar
Preguntas
MIR
MIR
MIR
MIR
100
04-05, 165
02-03, 238
00-01 F, 174
00-01, 163
Dicigticos o bivitelinos: son gemelos q u e p r o c e d e n d e la fecundacin d e dos vulos distintos p o r dos esperm a t o z o i d e s . T i e n e n d i f e r e n t e g e n o t i p o y p u e d e n ser del m i s m o o d e d i s t i n t o sexo. Se parecen entre s c o m o
dos h e r m a n o s c u a l e s q u i e r a . Los gemelos dicigticos son s i e m p r e bicoriales-biamniticos.
Tambin es h a b i t u a l la aparicin de hipertensin inducida por el

Q
e m b a r a z o , q u e , a d i f e r e n c i a de la p r e e c l a m p s i a , cursa sin p r o t e i n u -
RECUERDA
La ms f r e c u e n t e es la m o n o c o r i a l - b i a m n i t i c a .
26.2. Incidencia
ria. El o r i g e n ms p r o b a b l e d e esta afeccin es la excesiva e x p a n sin del v o l u m e n intravascular.

A m e n a z a de parto pretrmino: la causa p r i n c i p a l de m o r b i m o r t a l i d a d
neonatal asociada a la gestacin gemelar es la p r e m a t u r i d a d . El trabaj o de parto pretrmino se presenta c o n m u c h a frecuencia y se debe a:
-
s i e n d o ms f r e c u e n t e las gestaciones dicigticas q u e las monocigticas.
Sobredistensin uterina q u e a u m e n t a la i r r i t a b i l i d a d de las fibras

m i o m e t r i a l e s y desencadena las c o n t r a c c i o n e s .
En general, se habla de una f r e c u e n c i a de u n o por cada 9 0 e m b a r a z o s ,

-
Polihidramnios, que aparece hasta en un 1 5 % de los casos, siendo

ms frecuente en gemelos monocigotos, y que producir tambin la
26.3. Factores etiolgicos
irritacin por distensin de las fibras miometriales antes comentada.

Rotura prematura de membranas: es ms f r e c u e n t e q u e o c u r r a , y a
la v e z , i n f l u y e en la m a y o r f r e c u e n c i a de partos pretrmino.
C r e c i m i e n t o discordante de ambos gemelos: afecta al 3 0 % de las
La f r e c u e n c i a de aparicin a u m e n t a c o n : la e d a d m a t e r n a , la p a r i d a d ,
gestaciones gemelares, s i e n d o ms h a b i t u a l entre gemelos m o n o c i -
el a b a n d o n o reciente d e la contracepcin oral o los t r a t a m i e n t o s i n d u c -
gotos. U n a de las causas p r i n c i p a l e s es el sndrome de transfusin
tores de la ovulacin en parejas estriles.
g e m e l o a g e m e l o . Se da casi e x c l u s i v a m e n t e en gemelos m o n o c o riales (MIR 0 2 - 0 3 , 2 3 8 ) , y es necesario q u e se d e s a r r o l l e n a n a s t o m o sis vasculares entre a m b o s fetos, f u n d a m e n t a l m e n t e arteriovenosas
(MIR 0 0 - 0 1 , 1 6 3 ) , d a n d o lugar a u n feto transfusor y a un feto transf u n d i d o . El feto t r a n s f u n d i d o p u e d e llegar a un estado de p o l i c i t e m i a
tal q u e d e s e n c a d e n e una i n s u f i c i e n c i a cardaca de alto gasto, y q u e
desarrolle una d i f e r e n c i a de peso a su favor c o n el o t r o g e m e l o de
ms del 2 0 % , as c o m o p o l i h i d r a m n i o s . A su vez, el feto transfusor
desarrollar a n e m i a , CIR y o l i g o a m n i o s . C u a n d o el sistema c i r c u l a t o r i o del feto t r a n s f u n d i d o a d q u i e r e p r e d o m i n i o sobre el del feto
transfusor, se p u e d e llegar a la situacin de q u e ste ltimo se c o n vierta en un f e t o a c a r d i o . Puede tratarse e q u i l i b r a n d o el v o l u m e n
de lquido entre ambas bolsas m e d i a n t e ventanas amniticas o por
coagulacin por lser de las anastomosis vasculares (Figura 66).
Figura 65. Gestacin triple
26.4. Patologa asociada

a la gestacin gemelar
U n a gestacin gemelar es u n e m b a r a z o de alto riesgo, c o n gran p r o b a b i l i d a d de c o m p l i c a c i o n e s q u e alteren el curso d e la gestacin y c o n
a u m e n t o de la m o r b i l i d a d , t a n t o materna c o m o fetal:
C r e c e el riesgo de aborto, sobre t o d o en gemelos m o n o c i g o t o s . En

ocasiones, una de las gestaciones se i n t e r r u m p e , mientras la otra prosi-
Figura 66. Circunferencias a b d o m i n a l e s e n un sndrome de transfusin
gue y llega incluso a trmino. C u a n d o la interrupcin sucede de f o r m a
feto-fetal en g e m e l o s con retardo de crecimiento del feto transfusor
precoz, el embrin puede reabsorberse. Si la interrupcin es tarda, el
feto sufre un proceso de momificacin y se d e n o m i n a feto papirceo.
Las m a l f o r m a c i o n e s congnitas presentan tres veces m a y o r i n c i d e n -
Esto puede resultar peligroso tanto para la madre c o m o para el feto
cia en gestaciones gemelares, p r i n c i p a l m e n t e las cardiopatas c o n -
superviviente, d e b i d o a la liberacin de tromboplastinas fetales y pla-
gnitas y los defectos del t u b o n e u r a l .
centarias, q u e es posible q u e desencadenen un c u a d r o de C I D .
C o n f r e c u e n c i a , aparece patologa de cordn, sobre t o d o p r o l a p s o
Complicaciones
de cordn, en casos de gestaciones monoamniticas o c o n p o l i h i -
asociadas al estado de hiperplacentosis y al a u -
mento en la secrecin h o r m o n a l : es ms f r e c u e n t e la aparicin de
dramnios.
hiperemesis gravdica (que d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e de la secre-
El abruptio
cin de H C G
a la rpida descompresin brusca del tero tras el n a c i m i e n t o del p r i -
d u r a n t e el p r i m e r trimestre) y de p r e e c l a m p s i a , q u e
adems d e b u t a de f o r m a ms p r e c o z (antes de las 2 0 semanas).
placentae
es un riesgo frecuente durante el parto, d e b i d o
mer g e m e l o o tras la evacuacin de un p o l i h i d r a m n i o s coexistente.

101

a
26.5. Diagnstico
En el caso de gemelos biamniticos, la va del parto est c o n d i c i o n a da p r i n c i p a l m e n t e a la esttica de los fetos y a la edad gestacional:
-
Por d e b a j o d e 32 semanas o peso e s t i m a d o m e n o r d e 1.500 g,

slo se aceptar el p a r t o p o r va v a g i n a l si a m b o s gemelos es-
Anamnesis:
tn en situacin l o n g i t u d i n a l y presentacin ceflica. Si u n o o
los antecedentes f a m i l i a r e s o personales d e gestacin
a m b o s fetos a d o p t a n la presentacin podlica, se realizar u n a
g e m e l a r , as c o m o el uso d e i n d u c t o r e s d e la ovulacin.
cesrea e l e c t i v a .
Signos clnicos: tero d e m a y o r tamao q u e el q u e c o r r e s p o n d e al

-
t i e m p o de amenorrea.
Por e n c i m a d e 32 semanas o peso e s t i m a d o m a y o r d e 1.500 g, se
Pruebas complementarias: la ecografa, p r a c t i c a d a d u r a n t e el p r i -
permitir el parto p o r va vaginal s i e m p r e q u e el p r i m e r g e m e l o
mer trimestre d e e m b a r a z o se e m p l e a para c o n f i r m a r d i c h a gesta-
se e n c u e n t r e en presentacin ceflica:
cin mltiple, ver el t i p o d e placentacin y el nmero d e bolsas, ya
>
1 ceflica-2 ceflica: es el t i p o ms frecuente: parto vaginal.
q u e el pronstico vara c o n s i d e r a b l e m e n t e , segn se trate d e u n a
>
1 ceflica-2 podlica: parto vaginal. Tras la expulsin del p r i -
gestacin m o n o o biamnitica, y segn el nmero d e e m b r i o n e s :
mer gemelo, se intentar el parto en podlica del 2 (de eleccin).

o
d o b l e , t r i p l e , etc.
>
1 ceflica-2 transversa: p a r t o v a g i n a l . El segundo g e m e l o

p u e d e rotar espontneamente a l o n g i t u d i n a l . Si n o l o hace,
se realiza u n a versin interna y gran extraccin del 2 g e m e l o
o
26.6. Conducta obsttrica
(de eleccin) (MIR 00-01 F, 1 74). O t r o s autores prefieren c e srea e l e c t i v a d e e n t r a d a .

>
1 podlica o transversa: cesrea, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de la

o
esttica del 2 g e m e l o .
G e m e l o s monoamniticos: d e b i d o al c o n s i d e r a b l e nmero d e c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n aparecer (prolapso d e cordn al r o m p e r la

bolsa, colisin d e a m b o s gemelos en el c a n a l del parto), se r e c o -
RECUERDA
P o r d e b a j o d e 3 2 s e m a n a s , slo p a r t o v a g i n a l si a m b o s estn e n c e -
m i e n d a cesrea electiva, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la esttica d e los
flica.
gemelos.
Acude a su centro una mujer primigesta de 35 aos por sensacin de dinmica regular. Se trata de una gestacin gemelar monocorial, biamnitica en la semana 36 + 4,
cuyo curso ha sido normal; la exploracin revela un crvix borrado, con 5 cm de
dilatacin, blando y centrado; primer gemelo en presentacin ceflica, segundo en
transversa, bolsa ntegra y amnioscopia negativa. Cul es la actitud correcta de
cara al parto?
1)
^ 2 )
102
Realizar una cesrea urgente, ya que se trata de una gestacin biamnitica.

Dejar evolucionar el parto por va vaginal.
3)
4)
5)
Dejar evolucionar el parto vaginal del primer gemelo, y realizar una cesrea no
electiva del segundo.
Iniciar la administracin de tocolticos, puesto que se trata de una gestacin de 36
semanas, y es previsible que los fetos sean muy inmaduros.
Realizar una cesrea urgente, puesto que el segundo gemelo est en transversa.
MIR 00-01 F, 1 74; RC: 2
27.
PARTO PRETRMINO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es un tema presente en las
ltimas convocatorias, sobre
todo el apartado de manejo
de la amenaza de parto
pretrmino.
pj~]
La ecografa resulta d e u t i l i d a d e n la prediccin d e l riesgo d e p a r t o pretrmino. S o b r e t o d o sirve para e v a l u a r

la l o n g i t u d c e r v i c a l . U n a l o n g i t u d i n f e r i o r a 3 c m s u p o n e u n c l a r o riesgo d e p a r t o pretrmino. O t r o s parm e t r o s a v a l o r a r s o n la dilatacin d e l o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o y la protrusin d e las m e m b r a n a s a travs d e l
O C I ( i m a g e n en e m b u d o ) .
fj]
La f i b r o n e c t i n a es u n a protena q u e se p r o d u c e e n las m e m b r a n a s d e m a n e r a fisiolgica hasta la s e m a n a 2 0 .

C u a n d o se d e t e c t a ms all d e la c i t a d a s e m a n a , i m p l i c a riesgo d e p a r t o pretrmino.
|~3~j
La a c t i t u d obsttrica a n t e la a m e n a z a d e p a r t o pretrmino v a a d e p e n d e r d e la e d a d g e s t a c i o n a l , d e la m o d i ficacin c e r v i c a l y d e si existe o n o r o t u r a d e m e m b r a n a s . N o se utilizarn los frmacos tocolticos e n gestac i o n e s d e ms d e 3 4 semanas, y a q u e la nica v e n t a j a d e este t r a t a m i e n t o es d e m o r a r el p a r t o hasta a l c a n z a r
la m a d u r e z p u l m o n a r q u e i n d u c i m o s c o n la administracin d e c o r t i c o i d e s .
["4]
El f r m a c o d e e l e c c i n e n la toclisis es e l atosibn, p o r la escasez d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s q u e p r e s e n t a . Es

u n f r m a c o a n t a g o n i s t a d e la o x i t o c i n a q u e i n h i b e c o m p e t i t i v a m e n t e la o x i t o c i n a .
["5"]
Los (3-mimticos s o n frmacos d e d e m o s t r a d a e f i c a c i a , p e r o c o n u n e l e v a d o nmero d e e f e c t o s s e c u n d a rios y , p o r t a n t o , d e c o n t r a i n d i c a c i o n e s (cardipatas, diabticas, p l a c e n t a p r e v i a , hipertensin, h i p e r t i r o i d i s m o , . . . ) . U n e f e c t o s e c u n d a r i o p e l i g r o s o d e su utilizacin, s o b r e t o d o al a s o c i a r l o a los c o r t i c o i d e s , es e l
e d e m a p u l m o n a r p o r e l a u m e n t o d e la p e r m e a b i l i d a d v a s c u l a r .
Los antiprostaglandnicos ( i n d o m e t a c i n a ) tambin se p u e d e n u t i l i z a r c o m o frmacos tocolticos, p e r o c o n p r e caucin p o r los efectos secudarios fetales q u e p u e d e n presentar: cierre p r e c o z d e l ductus
arterioso y o l i g o a m n i o s .
A u n q u e se d e s c o n o c e n los m e c a n i s m o s e x a c t o s q u e d e s e n c a d e n a n el p a r t o , se sabe q u e t i e n e n g r a n
influencia
la o x i t o c i n a , las h o r m o n a s s u p r a r r e n a l e s materno-fetales y el t o n o simptico.

Por e l c o n t r a r i o , l a a d e c u a d a h i d r a t a c i n , el r e p o s o y la p r o g e s t e r o n a
actan c o m o
uteroinhibidores.
d e s c o n o c e qu factor
rompe
n i t i v a m e n t e el e q u i l i b r i o ,
FACTORES NEUROENDOCRINOS
Se
defi-
aunque
el r e f l e j o d e F e r g u s o n ( a u m e n t o d e
la
contractilidad
tras
el
estmulo
c e r v i c a l ) p u e d e tener algn
Se
entiende
p o r parto
FACTORES MIOMETRIALES
papel.
Distensin
Receptores oxitocina
prematuro
GAP
junctions
Prostaglandinas
a q u e l q u e t i e n e l u g a r a n t e s d e las
3 7 s e m a n a s c u m p l i d a s d e gestacin
FACTORES FETALES
y p o r A m e n a z a d e Parto P r e m a t u r o
(APP), la a p a r i c i n d e d i n m i c a u t e -
Estrgenos/progestgenos
Receptores de oxitocina
en amnios y decidua
Prostaglandinas
Oxitocina y vasopresina
r i n a r e g u l a r a n t e s d e las 3 7 s e m a n a s
de gestacin, a c o m p a a d a d e m o -
Presin/manipulacin
dificaciones cervicales.
Preguntas
MIR 09-10, 158
MIR 06-07, 1 76
MIR 05-06, 168
MIR 01-02, 167
MIR 99-00, 33
La t a s a d e p a r t o p r e t r m i n o a c t u a l mente oscila entre 8 - 1 0 %
de todas
las g e s t a c i o n e s , c o r r e s p o n d i e n d o la
mayora
a una prematuridad
leve
FACTORES CERVICALES
Estrgenos/progestgenos
Prostaglandinas ,
Relaxina
Colagenasas
Acido hialurnico,
dermatn-sulfato y
condroitn-sulfato
Agua
(32-36 semanas d e gestacin).

Figura 6 7 . Fisiologa d e la contraccin u t e r i n a
103

a
27.1. Etiologa
Marcadores bioqumicos
La f i b r o n e c t i n a es una glicoprotena f o r m a d a p o r las m e m b r a n a s
Se p u e d e clasificar los partos pretrmino segn su o r i g e n en los s i g u i e n -
fetales q u e se detecta d e m a n e r a fisiolgica en crvix y v a g i n a has-
tes t i p o s :
ta la semana 2 0 ( p r o b a b l e m e n t e sirve c o m o a n c l a j e d e la nterfase
p l a c e n t a y c o r i o a m n i o s c o n la d e c i d u a ) . La p r i n c i p a l u t i l i d a d de la
P r e t r m i n o espontneo o idioptico ( 5 0 % ) : se trata d e u n c u a d r o

d e etiologa c o m p l e j a , c o n mltiples factores q u e interactan e n -
determinacin d e f i b r o n e c t i n a fetal en el diagnstico d e APP es i n -
t r e s d i f i c u l t a n d o su identificacin y su p r e v e n c i n . Son factores
tentar i d e n t i f i c a r a aquellas pacientes c o n resultado n e g a t i v o . D a d o
d e riesgo los s i g u i e n t e s : edades e x t r e m a s , b a j o n i v e l s o c i o e c o n -
el a l t o v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o del test, estas gestantes c o n f i b r o -
m i c o , c o n s u m o d e t a b a c o , a l c o h o l o c o c a n a , dficit n u t r i c i o n a l ,
n e c t i n a negativa t i e n e n u n r e d u c i d o riesgo d e tener p a r t o pretrmi-
infeccin u r i n a r i a , c e r v i c a l o d e l lquido amnitico, gestacin
n o (inferior al 1 % en las dos semanas siguientes a la realizacin del
mltiple, p o l i h i d r a m n i o s , m i o m a s , e t c .
test) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 7 6 ) .
Pretrmino asociado a rotura prematura de m e m b r a n a s
(RPM)
(25%).
La i n t e r l e u q u i n a 6 en m o c o c e r v i c a l aparece slo en u n t e r c i o d e las

amenazas d e p a r t o pretrmino (MIR 0 1 - 0 2 , 1 6 7 ) .
P r e t r m i n o por i n t e r v e n c i n m d i c a o iatrognico ( 2 5 % ) : d e -
IGFBP-1 es u n a protena secretada p o r las clulas d e c i d u a i e s m a -
b i d o a patologa m a t e r n a o fetal ( p r e e c l a m p s i a , retraso d e l c r e -
ternas. Su deteccin en las secreciones vaginales d e mujeres c o n
c i m i e n t o intrauterino, sufrimiento fetal, enfermedades
sintomatologa d e APP a partir d e las 2 0 semanas d e gestacin se ha
maternas)
q u e a c o n s e j a n la finalizacin d e l e m b a r a z o antes d e su trmino.
27.2. Diagnstico
a s o c i a d o a u n i n c r e m e n t o del riesgo d e parto p r e m a t u r o .
27.3. Conducta obsttrica
Es i m p o r t a n t e i d e n t i f i c a r p r e c o z m e n t e a las pacientes c o n u n a APP. Se
El t r a t a m i e n t o d e la a m e n a z a d e parto p r e m a t u r o se basa en la e l i m i n a -
basar el diagnstico en los aspectos q u e se c i t a n a continuacin:
cin d e las c o n t r a c c i o n e s (toclisis) y en la aceleracin d e la m a d u r e z
Los antecedentes personales d e p a r t o pretrmino.
p u l m o n a r fetal m e d i a n t e c o r t i c o t e r a p i a .
La prdida p r e m a t u r a del tapn m u c o s o ( m o c o cervical), c o n prd i d a d e las f u n c i o n e s a n t i m i c r o b i a n a s y antiproteolticas q u e ste
El t r a t a m i e n t o tocoltico estar i n d i c a d o en pacientes c o n APP a partir
tiene.
de las 2 4 semanas hasta las 3 4 semanas. A partir d e esta e d a d gesta-
Las c o n t r a c c i o n e s uterinas: se c o n s i d e r a n necesarias c u a t r o en 2 0 -
c i o n a l , d a d o q u e el feto ser p u l m o n a r m e n t e m a d u r o , n o se instaurar
3 0 m i n u t o s o b i e n o c h o en 6 0 m i n u t o s , dolorosas, palpables y d e
t r a t a m i e n t o tocoltico y se dejar e v o l u c i o n a r el p a r t o . Si se p r o d u c e
al m e n o s 3 0 segundos d e duracin. Es i m p o r t a n t e distinguirlas d e
rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s se aadir p r o f i l a x i s antibitica. Exis-
las c o n t r a c c i o n e s fisiolgicas (de Braxton-Hicks) q u e aparecen en el
ten mltiples pautas pero u n a d e las ms u t i l i z a d a s es la combinacin
tercer trimestre d e la gestacin.
de a m p i c i l i n a y e r i t r o m i c i n a (MIR 0 9 - 1 0 , 1 58).
stas suelen ser espordicas, irregulares, menos d e tres p o r hora y

de aparicin g e n e r a l m e n t e d u r a n t e la tarde o p r i m e r a s horas d e la
A n t e u n a gestante q u e refiera dinmica u t e r i n a s u b j e t i v a , se d e b e rea-
noche.
lizar u n a anamnesis d i r i g i d a y una exploracin ginecolgica y u n r e -
Las m o d i f i c a c i o n e s c e r v i c a l e s : el mtodo ms u t i l i z a d o para la
gistro cardiotocogrfico e x t e r n o . En funcin de los hallazgos se p u e d e n
v a l o r a c i n d e l c u e l l o d e l tero sigue s i e n d o el t a c t o v a g i n a l (test
tener varias situaciones:
B i s h o p ) . Sin e m b a r g o este mtodo es s u b j e t i v o y presenta v a r i a -
na otra actuacin teraputica (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 8 ) .
t u d real del crvix. Por e l l o , se utilizar la ecografa t r a n s v a g i n a l

y la f i b r o n e c t i n a fetal c o m o tcnicas d e a p o y o a la valoracin
D i n m i c a inexistente y crvix sin modificar: la p a c i e n t e podr ser

d a d a d e alta i n d i c a n d o reposo d o m i c i l i a r i o sin necesidad d e n i n g u -
c i o n e s i m p o r t a n t e s i n t e r o b s e r v a d o r y suele i n f r a e s t i m a r la l o n g i
D i n m i c a y crvix sin modificar: en estos casos es r a z o n a b l e m a n tener a la p a c i e n t e en observacin, en reposo u n a o dos horas. Pa-
clnica.
sado ese t i e m p o , se reevaluar a la gestante y la persistencia o n o

de la dinmica. Es en estas pacientes d o n d e la determinacin d e la
Valoracin ecogrfica del crvix
f i b r o n e c t i n a p u e d e ayudar a t o m a r la a c t i t u d ms a d e c u a d a .
Dinmica y crvix modificado: ingreso h o s p i t a l a r i o , hidratacin,

reposo a b s o l u t o , instaurar toclisis, descartar c o r i o m a n i o n i t i s y c o r t i c o t e r a p i a para maduracin p u l m o n a r fetal (MIR 05-06, 1 6 8 ) .
La medicin d e la l o n g i t u d c e r v i c a l m e d i a n t e ecografa transvaginal es

una tcnica fcil, n o invasiva, r e p r o d u c i b l e y d e b a j o coste.
U n crvix c o n u n a l o n g i t u d superior a 3 0 m m posee alto v a l o r predic-
27.4. Toclisis
t i v o negativo, lo q u e a y u d a a evitar m u c h o s t r a t a m i e n t o s q u e podran

ser innecesarios d a d o q u e estas pacientes t i e n e n u n riesgo b a j o de d e sarrollar u n parto pretrmino.
La toclisis es el c o n j u n t o d e mtodos e m p l e a d o s para frenar o para

hacer desaparecer la dinmica u t e r i n a . Son los siguientes:
La presencia del fenmeno del e m b u d o o insinuacin d e las m e m -
Hidratacin, sedacin y reposo a b s o l u t o h o s p i t a l a r i o , en c a m a , e n
branas en el canal c e r v i c a l se asocia a elevada p r o b a b i l i d a d d e parto
posicin decbito lateral i z q u i e r d o . N o hay e v i d e n c i a cientfica so-
pretrmino.
bre el nivel d e e f i c a c i a d e estas m e d i d a s .
104
Antagonistas de la o x i t o c i n a : a t o s i b a n . Acta c o m o i n h i b i d o r
p e t i t i v o d e la o x i t o c i n a ,
inhibiendo
su a c c i n c o n t r a c t o r a
com-
Antagonistas del calcio ( n i f e d i p i n o ) : ejercen su accin tocoltica al i n -
uterina.
hibir la entrada de c a l c i o extracelular y d i f i c u l t a r as la contraccin. El
H o y en da es c o n s i d e r a d o el frmaco d e e l e c c i n . N o se han des-
efecto s e c u n d a r i o ms f r e c u e n t e es el rubor facial transitorio p u d i e n d o
c r i t o c o n t r a i n d i c a c i o n e s s a l v o u n a p o s i b l e a l e r g i a al frmaco.
p r o d u c i r tambin hipotensin. Est c o n t r a i n d i c a d o en casos d e i n s u f i -
Sus
efectos s e c u n d a r i o s son nuseas y c e f a l e a .
B-mimticos: d u r a n t e m u c h o t i e m p o
e l e c c i n en la APP
(MIR
de eficacia similar y c o n
ducir
por
han
c i e n c i a renal o cardaca y n o se r e c o m i e n d a en pacientes digitalizadas.

s i d o el t r a t a m i e n t o
de
Antiprostaglandnicos ( i n d o m e t a c i n a ) : i n h i b e n
9 9 - 0 0 , 3 3 ) p e r o al d i s p o n e r del a t o s i b a n ,
m e n o s efectos s e c u n d a r i o s ( p u e d e n p r o -
estimulacin p - 1 : t a q u i c a r d i a , t e m b l o r ,
prostaglandinEntre
sus efectos s e c u n d a r i o s se e n c u e n t r a n vmitos, h e m o r r a g i a d i g e s -
descompensa-
cin glucmica), han p a s a d o a una s e g u n d a lnea d e
a la
sintetasa por l o q u e c o n s i g u e n r e d u c i r la d i n m i c a u t e r i n a .
t i v a y h e m o r r a g i a p o s t p a r t o . Puede i n d u c i r u n c i e r r e p r e m a t u r o del
tratamiento.
d u c t u s a r t e r i o s o p o r lo q u e n o se r e c o m i e n d a usarlos a p a r t i r d e
Se e m p l e a r i t o d r i n e (B-2-agonista) Est c o n t r a i n d i c a d o en caso de
32 semanas. Estn tambin c o n t r a i n d i c a d o s en gestantes c o n
p l a c e n t a p r e v i a c o n h e m o r r a g i a g r a v e y en el abruptio.
prematura de membranas.
Tambin lo
las
rotura
est en caso d e m u j e r e s diabticas, cardipatas, hipertensas graves

e hipertiroideas.
Es n e c e s a r i o tener e s p e c i a l precaucin c o n el
junto a corticoides,
uso
ya q u e la t a q u i c a r d i a baja el gasto cardaco y
RECUERDA
La m a d u r a c i n p u l m o n a r se h a c e c o n p - m e t a s o n a e n t r e la s e m a n a 2 4
f a v o r e c e el e d e m a d e pulmn t o d a v e z q u e el c o r t i c o i d e a u m e n t a la
y 3 4 d e gestacin.
p e r m e a b i l i d a d v a s c u l a r y tambin favorecera el e d e m a d e pulmn.
Una gestante de 34 semanas, por lo dems normal, ingresa por rotura de membranas
desde 8 horas antes y amenaza de parto pretrmino. No tiene fiebre ni signos de
infeccin. El cuello uterino no est dilatado. Se objetivan contracciones uterinas. El
feto est vivo, no tiene malformaciones por ecografa y el registro de la frecuencia
cardaca fetal es normal. Qu actitud tomara?
1) Tratamiento de uteroinhibicin y antibiticos. Administracin a la madre de glucocorticoides para inducir la maduracin pulmonar fetal y de antibiticos para
prevenir la infeccin.
2) Tratamiento de uteroinhibicin.
3) Tratamiento de uteroinhibicin slo.
4) Dejar evolucionar el parto.
5) Cesrea.
MIR 09-10, 158; RC: 4
Gestante secundigesta, con antecedente de un parto anterior en la semana 36, que
consulta en la semana 32 por percibir contracciones. En la exploracin se comprueba un crvix permeable al dedo, borrado en 3 0 % y con 3 cm de longitud ecogrfica.
La monitorizacin cardiotocogrfica fetal revela una frecuencia cardiaca de 140 Ipm
y una contraccin uterina cada 5 minutos. El test de fibronectina exocervical es
negativo. Cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
1)
2)
Se trata de una amenaza de parto pretrmino establecida que obliga a realizar

toclisis y maduracin pulmonar fetal con p-metasona.
El test de fibronectina negativo se asocia a un riesgo de parto pretrmino inferior
al 1 % en las dos semanas siguientes.
3)
4)
5)
Una longitud cervical de 3 cm supone un elevado valor predictivo negativo para

el parto pretrmino.
Se aconseja la administracin de corticoides para maduracin pulmonar, por el
antecedente de parto pretrmino.
Se trata de una amenaza de parto pretrmino incierta que requiere nueva evaluacin clnica a los 60-120 minutos.
MIR 06-07, 176; RC: 1

Paciente de 34 semanas de gestacin, que acude a urgencias por presentar contracciones uterinas con la sospecha de amenaza de parto pretrmino. Se realiza registro
cardiotocogrfico fetal, comprobndose la existencia de dos contracciones en 20
minutos y una longitud cervical medida por ecografa de 3 cm. Cul sera la actitud
correcta?
1)
2)
3)
4)
5)
Ingresar a la paciente y dejar evolucionar, pues el feto ya est maduro bajo el

punto de vista pulmonar.
Dejar que se desplace nuevamente a su domicilio advirtindole que realice reposo y que acuda de nuevo a urgencias si la dinmica se hace ms frecuente.
Ingresar a la paciente y administrarle tocolticos para frenar la dinmica.
Ingreso en la sala de expectantes repitiendo, si sigue la dinmica, la ecografa
vaginal para ver si existe modificacin del crvix.
Ingreso y administracin de tocolticos y corticoides para la maduracin p u l monar.
MIR 05-06, 168; RC: 2
105
' Ginecologa y obstetricia
28.
GESTACIN
CRONOLGICAMENTE PROLONGADA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
pj~]

Hay que estudiarse los
Aspectos
esenciales.
Se e n t i e n d e p o r e m b a r a z o c r o n o l g i c a m e n t e p r o l o n g a d o c u a n d o d u r a ms d e 4 2 s e m a n a s . Su etiologa es
desconocida.
[~2~)
Se d e b e r e a l i z a r u n c o n t r o l a m b u l a t o r i o d e l e s t a d o d e b i e n e s t a r f e t a l m e d i a n t e r e g i s t r o cardiotocogrfico
basal, ecografa y a m n i o s c o p i a y d e c i d i r el m o m e n t o d e la i n d u c c i n .
La induccin se realizar c o n p r o s t a g l a n d i n a s c u a n d o e l crvix est d e s f a v o r a b l e ( B i s h o p < 5) o c o n infusin
de o x i t o c i n a y a m n i o r r e x i s c u a n d o el crvix est f a v o r a b l e ( B i s h o p > 5).
Se h a b l a de gestacin p r o l o n g a d a c u a n d o el e m b a r a z o d u r a ms d e 4 2 semanas. Su i n c i d e n c i a se sita a l r e d e d o r

del 1 0 % de los casos.
28.1. Etiologa
En la mayora d e las ocasiones, la causa d e la gestacin p r o l o n g a d a es d e s c o n o c i d a . Puede q u e en m u c h o s casos
no se trate r e a l m e n t e d e u n e m b a r a z o p r o l o n g a d o , sino d e u n error en la estimacin d e la e d a d gestacional.
Parece q u e hay u n a cierta t e n d e n c i a gentica en algunas f a m i l i a s a tener e m b a r a z o s p r o l o n g a d o s . Tambin
se asocia a f a l l o en los factores h o r m o n a l e s q u e d e s e n c a d e n a n el p a r t o . En la a n e n c e f a l i a sin p o l i h i d r a m n i o s
a s o c i a d o o c u r r e , p r o b a b l e m e n t e , en relacin c o n el papel del eje hipotlamo-hipofisario y suprarrenal en el
d e s e n c a d e n a m i e n t o del p a r t o .
28.2. Clnica
E m b a r a z o fisiolgicamente prolongado: el feto es n o r m a l , pero d e m a y o r tamao. N o hay anomalas n i s u f r i m i e n t o fetal. Puede dar p r o b l e m a s slo p o r la d i s t o c i a q u e s u p o n e el gran tamao.
Embarazo patolgicamente prolongado: el feto deja de crecer, aparecen signos de insuficiencia placentaria, afectacin fetal (hipoxia, hipoglucemia, maceracin de la piel), envejecimiento de la placenta y oligoamnios (CIR tipo II).
Signos inespecficos habituales en el RN postrmino s o n : uas largas, a b u n d a n t e p e l o en la cabeza y d i s m i n u cin del vrmix.
28.3. Diagnstico
(T)
Preguntas
- MIR 03-04, 93
-MIR 02-03, 241
106
A l ser el diagnstico e x c l u s i v a m e n t e cronolgico, se d e b e establecer c o n precisin la e d a d gestacional, para l o

cual se tendrn en cuenta datos c o m o la fecha d e la ltima regla, la fecha del p o s i t i v o en el test g e s t a c i o n a l , y
la biometra f e t a l ; p e r o , sin d u d a , el parmetro ms preciso para datar la gestacin es la medicin del CRL p o r
ecografa v a g i n a l en el p r i m e r t r i m e s t r e .
28.4. Valoracin
y tratamiento
Causa
R C T G n o estresante.
Ecografa, para ver la c a n t i d a d de lquido

amnitico y el g r a d o d e m a d u r e z p l a c e n taria.
A m n i o s c o p i a : q u e es negativa c u a n d o e l
lquido es transparente y est en c a n t i d a d
normal.
Valoracin del ndice de Bishop: a m a -
Indicaciones
realizan
Causa
con crvix maduro,
gestacional
amnioscopia positiva,
oligoamnios
Insuficiencia
C a u s a obsttrica
Gestacin prolongada
Diabetes
A m e n a z a de parto pretrmino
cardaca
Rotura de m e m b r a n a s
Esteatosis heptica
Amnionitis
a g u d a gravdica
Insuficiencia placentaria
Desproporcin
Cardiopata
Amnionitis
plvico-ceflica
HTA severa
Presentacin anmala
Placenta previa
Eclampsia
Diabetes
Hipertiroidismo
Cesrea previa
(contraindican
el uso d e |3-2
Embarazo mltiple
Sufrimiento fetal severo
con hemorragia
Abruptio
placentae
agonistas, pero no
Muerte fetal
otros mtodos)
y o r puntuacin, ms i n d u c i b l e es el p a r t o
(vase A p a r t a d o 2 8 . 5 .
Causa
materna
Preeclampsia
u n c o n t r o l a m b u l a t o r i o cada 4 8 horas d e :
TOCLISIS
mst&rri
Contraindicaciones
Las t e n d e n c i a s ms conservadoras
INDUCCIN
Tabla 27. Induccin y toclisis
Induccin).
Se proceder a la induccin del parto c u a n d o alguna d e las pruebas es pa-
tolgica o el test d e Bishop es mayor de 5 puntos. Hay controversia sobre

la actuacin en caso d e n o r m a l i d a d en las pruebas de control del bienestar
Consistencia: d u r a , m e d i a n a o b l a n d a : u n c u e l l o b l a n d o est e m p e z a n d o a m o d i f i c a r s e para el p a r t o .
fetal. Para algunos autores es recomendable inducir toda gestacin a partir
Borramiento: c u a n t o ms b o r r a d o est u n c u e l l o , ms a v a n z a d a
est la maduracin c e r v i c a l .
de la 4 1 semana, mientras q u e otros prefieren esperar a la 4 2 semana y
Dilatacin: a m a y o r dilatacin, ms a v a n z a d o se e n c u e n t r a el p a r t o .
entonces proceder a inducir el parto (MIR 02-03, 241).
Altura de la presentacin (planos d e H o d g e ) : a m a y o r descenso de
la presentacin fetal, ms c e r c a n o est el parto.

0
28.5. Induccin
Dilatacin
1-2cm
3-4 c m
5-6 c m
>80%
Borramiento
0-30%
40-50%
60-70%
La induccin consiste en p r o v o c a r el p a r t o . Segn sea e l e c t i v a o n o , se
Posicin
Posterior
Media
Anterior
habla d e :
Consistencia
Dura
Media
Blanda
Altura d e la
Sobre estre-
l-ll plano
III plano
IV plano
presentacin
cho superior
Hodge
Hodge
Hodge
Induccin electiva: se p r o v o c a el p a r t o n o p o r indicacin mdica

sino p o r otros m o t i v o s personales, sociales: d o m i c i l i o a l e j a d o , c a r e n c i a d e m e d i o s d e transporte, etc.
Tabla 28. Indice d e Bishop
Induccin teraputica o no electiva: se realiza p o r inters m a t e r n o

o fetal (preeclampsia, diabetes, CIR, r o t u r a de m e m b r a n a s , c o r i o a m n i o n i t i s , m u e r t e fetal, e m b a r a z o p r o l o n g a d o , etc.).
Los valores o s c i l a n d e 0 a 1 3 , considerndose crvix i n m a d u r o (desfavorable) c u a n d o es m e n o r d e 5, y f a v o r a b l e c u a n d o es igual o s u p e r i o r
Contraindicaciones
La induccin est c o n t r a i n d i c a d a en a q u e l l o s casos en los q u e el parto
v a g i n a l sea ms p e l i g r o s o para el feto o para la m a d r e q u e la cesrea
c o m o e n el caso d e q u e exista u n a esttica fetal anmala (situacin
a 5. Para m e j o r a r el pronstico y d i s m i n u i r la tasa d e cesreas p o r f r a c a so de induccin, est i n d i c a d a la maduracin c e r v i c a l c o n p r o s t a g l a n dinas en crvix i n m a d u r o s antes d e p r o c e d e r a la infusin de o x i t o c i n a .
Mtodos de induccin
transversa). Est tambin c o n t r a i n d i c a d a , a u n q u e c o n m e n o s consenso,

en situaciones c o m o c i c a t r i z u t e r i n a (p. e j . : p o r cesrea anterior), e m -
Los mtodos d e induccin son los siguientes:
b a r a z o mltiple, p l a c e n t a previa o c l u s i v a , sospecha d e desproporcin
cefaloplvica, s u f r i m i e n t o fetal (la induccin es u n proceso lento y lo
Mtodos fsicos:
-
q u e interesa ante u n s u f r i m i e n t o fetal es u n a extraccin i n m e d i a t a ) .
A m n i o r r e x i s (rotura d e la bolsa amnitica): se e m p l e a en c u e l l o s

m u y favorables, c o m o c o m p l e m e n t o d e la o x i t o c i n a . H a y q u e
tener precaucin para evitar u n p r o l a p s o d e cordn.
Pronstico
La evolucin d e u n a induccin d e p e n d e d e las c o n d i c i o n e s d e l c a n a l
del p a r t o . Estos parmetros son v a l o r a d o s p o r el ndice d e Bishop (Ta-
M a n i o b r a de H a m i l t o n : consiste e n despegar las m e m b r a n a s

m e d i a n t e u n masaje i n t r a c e r v i c a l para favorecer la liberacin
local d e prostaglandinas.
Mtodos qumicos locales, maduracin c e r v i c a l :

-
Prostaglandinas E intracervical: p u e d e usarse en f o r m a d e g e l ,

2
bla 28) q u e es un sistema d e puntuacin q u e barema el estado del cr-
de c o m p r i m i d o s vaginales o en dispositivos d e liberacin lenta
v i x y la altura d e la presentacin fetal. V a l o r a estos c i n c o parmetros:
c e r v i c a l . Es el m e j o r mtodo para el crvix i n m a d u r o en caso de
Posicin c e r v i c a l : posterior, m e d i a n a o anterior: u n c u e l l o anterior
tero a trmino c o n bolsa ntegra. M a d u r a el c u e l l o y f a c i l i t a el
est ms dispuesto al p a r t o .
parto posterior.
107

a
Mtodos qumicos sistmicos:
Se han descrito a l g u n o s casos d e m u e r t e materna c o n el uso c o n j u n t o
Oxitcicos: p r o d u c e n c o n t r a c c i o n e s en casi t o d a c i r c u n s t a n c i a ,
de prostaglandinas en gel y o x i t o c i n a i.v., p o r lo q u e se d e b e n esperar
p e r o son el mtodo ms eficaz c u a n d o el c u e l l o es m u y m a d u r o ,
al m e n o s 6-12 horas desde la administracin d e prostaglandinas hasta
c u a n d o la bolsa est rota o si el resto estn c o n t r a i n d i c a d o s (MIR
el uso d e la o x i t o c i n a .
0 3 - 0 4 , 9 3 ) . N o se e m p l e a n o se usan en bajas dosis si hay c i c a trices o m a l f o r m a c i o n e s uterinas, p o r el riesgo d e r o t u r a .
108
29.
ELEMENTOS DE TOCOLOGA
r
Orientacin
MIR
Tema del que es
imprescindible recordar
lo que se resume en
los Aspectos
esenciales.
pf"]
|"2~|
Aspectos esenciales
La situacin es la relacin e n t r e e l f e t o y la v e r t i c a l u t e r i n a y p u e d e ser l o n g i t u d i n a l , transversa u o b l i c u a .

La presentacin es la p a r t e fetal q u e est e n relacin c o n la p e l v i s m a t e r n a . La g r a n mayora s o n p r e s e n t a c i o n e s ceflicas. D e stas, t o d a s p u e d e n ser u n p a r t o v a g i n a l , e x c e p t o la presentacin d e f r e n t e y d e cara
variedad mentoposterior.
["3]
fj~j
La posicin es la orientacin r e s p e c t o a la p e l v i s , y p u e d e ser a n t e r i o r o p o s t e r i o r , d e r e c h a o i z q u i e r d a .

La a c t i t u d nos i n f o r m a d e l g r a d o d e flexin d e la c a b e z a f e t a l . C u a n t o ms d e f l e x i o n a d a est, ms difcil es
el p a r t o p o r va v a g i n a l (vrtice, s i n c i p u c i o , f r e n t e y cara).
["5"]
Las p a c i e n t e s q u e t i e n e n d o s o ms c i c a t r i c e s u t e r i n a s n o d e b e n t e n e r u n p a r t o v a g i n a l p o r e l riesgo d e r o t u r a u t e r i n a a s o c i a d o . C u a n d o slo t i e n e n u n a c i c a t r i z u t e r i n a , se p u e d e p l a n t e a r u n p a r t o v a g i n a l e n casos

seleccionados.
[jfj
Las esptulas se e m p l e a n e n la p a r t e f i n a l d e l e x p u l s i v o . R e q u i e r e n
la dilatacin c o m p l e t a y q u e la p r e -
sentacin est e n u n c u a r t o p l a n o d e H o d g e . Su p r i n c i p a l indicacin es a b r e v i a r u n e x p u l s i v o largo o c o n

patologa f e t a l .
[~g")
El frceps se e m p l e a p a r a la extraccin f e t a l c u a n d o p r e s e n t a dilatacin c o m p l e t a y la presentacin est e n e l

tercer p l a n o d e H o d g e . Es u n i n s t r u m e n t o rpido q u e p e r m i t e r e a l i z a r traccin y rotacin, l o q u e l o c o n v i e r t e
e n u n i n s t r u m e n t o m u y til e n casos d e s u f r i m i e n t o f e t a l .
["5"]
La v e n t o s a
e j e r c e u n a presin n e g a t i v a , y as p e r m i t e q u e se f r a c c i o n e la c a b e z a f e t a l . Precisa dilatacin
c o m p l e t a y q u e la presentacin est e n u n s e g u n d o p l a n o d e H o d g e .
QTJ
El f e t o e n presentacin p e l v i a n a es indicacin d e cesrea, s a l v o e n a l g u n o s casos s e l e c c i o n a d o s , e n los

q u e se c u m p l e n t o d o s l o s r e q u i s i t o s , y se realizar u n p a r t o v a g i n a l tras e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o d e la
gestante ( e d a d g e s t a c i o n a l > 3 6 s e m a n a s , p e s o < 3 . 5 0 0 g , D B P < 9 6 m m , p e l v i s a d e c u a d a , nalgas p u r a s o
c o m p l e t a s , c a b e z a f l e x i o n a d a y a u s e n c i a d e : anomalas fetales, c o n t r a i n d i c a c i o n e s va v a g i n a l , patologa
mdica u obsttrica y c i c a t r i c e s u t e r i n a s ) .
29.1. Canal del parto

La p e l v i s sea se d i v i d e e n p e l v i s m a y o r (o falsa p e l v i s , p o r su escasa r e l e v a n c i a e n el parto) y p e l v i s m e n o r . La
v e r d a d e r a p e l v i s obsttrica es la p e l v i s m e n o r , q u e d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o u n c i l i n d r o seo c o n u n a f o r m a
peculiar.
El c i l i n d r o est a c o d a d o h a c i a d e l a n t e , p o r l o q u e la cara a n t e r i o r es m u c h o ms c o r t a y los p l a n o s d e la a b e r t u r a

s u p e r i o r (estrecho s u p e r i o r ) e i n f e r i o r (estrecho i n f e r i o r ) n o son p a r a l e l o s . En la cara p o s t e r i o r h a y u n resalte (el
p r o m o n t o r i o ) q u e h a c e q u e el e s t r e c h o s u p e r i o r sea elptico, c o n el dimetro m a y o r en s e n t i d o t r a n s v e r s o .
El dimetro c o n j u g a d o obsttrico o v e r d a d e r o (del p r o m o n t o r i o al p u n t o ms p o s t e r i o r d e l p u b i s ) m i d e 1 0 , 5 c m ,
m i e n t r a s q u e el dimetro transverso obsttrico m i d e 12 c m , p o r lo q u e el e s t r e c h o s u p e r i o r es, c o m o se ha d i c h o ,
una e l i p s e transversa.
- MIR 08-09 173
- MIR 07-08 173
- MIR 03-04, 102
- MIR 02-03, 245
- MIR 01-02, 166
-MIR 00-01, 160, 259
-MIR 00-01 F 176
- MIR 99-00F, 181
-MIR98-99F, 180
El e s t r e c h o i n f e r i o r es el nico q u e es elstico y t i e n e f o r m a d e r o m b o c o n el dimetro m a y o r e n a n t e r o p o s t e rior. Est l i m i t a d o l a t e r a l m e n t e p o r las t u b e r o s i d a d e s isquiticas, y a n t e r o p o s t e r i o r m e n t e p o r el c o x i s y el b o r d e

inferior del pubis.
El dimetro l o n g i t u d i n a l
s u b s a c r o p u b i a n o m i d e d e 9 a 12 c m , pues el c o x i s p u e d e r e c h a z a r s e , a u m e n t a n d o
e n t o n c e s d i c h o dimetro. El dimetro transverso i n t e r e s p i n o s o m i d e 11 c m .
109
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
Los p l a n o s d e H o d g e son i m a g i n a r i o s y sirven para l o c a l i z a r la cabeza

fetal c o n respecto a la pelvis. El p r i m e r p l a n o pasa p o r el b o r d e s u p e rior del p u b i s hasta el p r o m o n t o r i o (es el p l a n o superior del estrecho
superior). El s e g u n d o p l a n o es p a r a l e l o al anterior, p e r o p o r d e b a j o del
b o r d e i n f e r i o r p u b i a n o . El tercer p l a n o pasa p o r las espinas citicas, y
el c u a r t o , por el e x t r e m o del c o x i s (Figura 6 8 ) .
Estrecho superior
r*
Oblicuos (11,5-12 cm)

Actitud
Situacin
Figura 6 9 . Esttica f e t a l
29.4. Condiciones
generales del parto
Biisquitico (11 cm)
Anteroposterior (12 cm)
Las c o n d i c i o n e s del crvix se m i d e n c o n el ndice d e Bishop.
Se
c o n s i d e r a q u e el p a r t o c o m i e n z a c u a n d o se a l c a n z a n 2 c m d e d i l a tacin, c u e l l o b o r r a d o o a c o r t a d o u n 5 0 % y dinmica a c t i v a : al m e -
Figura 6 8 . Canal d e l p a r t o y p l a n o s d e H o d g e
nos dos c o n t r a c c i o n e s
cada
10 m i n u t o s d e m e d i a n a
intensidad.
El p e r i o d o de dilatacin t e r m i n a c o n la dilatacin c o m p l e t a (ausencia

de crvix a l r e d e d o r d e la presentacin fetal). Antes d e llegar a la d i l a tacin c o m p l e t a , n o se p u e d e n e m p l e a r frceps, ventosa o esptulas,
29.2. Elementos fetales
por l o q u e se practicar cesrea en caso d e ser necesaria la extraccin

fetal en esa fase. El p e r i o d o e x p u l s i v o c o m i e n z a c o n la dilatacin c o m pleta y t e r m i n a c o n la expulsin fetal. Tras la expulsin fetal se i n i c i a el
a l u m b r a m i e n t o (la expulsin d e la p l a c e n t a ) .
La c a b e z a del feto a trmino es u n o v o i d e , d e 9 c m p o r 13 c m d e

dimetro. Entre los parietales y los frontales se e n c u e n t r a la f o n t a n e l a
m a y o r (bregmtica), y entre los parietales y el o c c i p i t a l , la f o n t a n e l a
m e n o r ( l a m b d o i d e a ) q u e es el o t r o vrtice del o v o i d e . Los dimetros
transversos d e la cabeza fetal ( b i p a r i e t a l : 9,5 c m y b i t e m p o r a l : 8,5 c m )
son el obstculo h a b i t u a l .
29.3. Esttica fetal (Figura 69)

La posicin y la colocacin del feto intratero se describe c o n los s i guientes parmetros:
Situacin: es la relacin e n t r e el eje m a y o r del feto y la v e r t i c a l

u t e r i n a : l o n g i t u d i n a l , transversa u o b l i c u a segn si d i c h o eje es p a r a l e l o , p e r p e n d i c u l a r u o b l i c u o c o n respecto a d i c h a v e r t i c a l .
Presentacin: es la parte fetal q u e est en relacin c o n la pelvis m a terna, la q u e se presenta a la pelvis: de tal f o r m a q u e p u e d e ser
ceflica o p e l v i a n a (tambin d e n o m i n a d a podlica) (MIR 00-01,259).
Figura 7 0 . Parto v a g i n a l e n presentacin ceflica
Posicin: orientacin d e la presentacin respecto a la p e l v i s : anterior o pbica, posterior o sacra, d e r e c h a , i z q u i e r d a .
Actitud: es la relacin q u e t i e n e n e n t r e s las diferentes partes feta-
Rotura de membranas: se d e n o m i n a rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a -
les. En las presentaciones ceflicas c o r r e s p o n d e al g r a d o d e flexin
nas la r o t u r a antes del i n i c i o del t r a b a j o d e p a r t o . D e s d e el m o -
de la cabeza f e t a l : vrtice, s i n c i p u c i o , frente y cara.
m e n t o del i n i c i o del m i s m o , hasta la dilatacin c o m p l e t a , la rotura
110
se l l a m a p r e c o z . En dilatacin c o m p l e t a , recibe el n o m b r e d e t e m -
presentacin d e cara v a r i e d a d m e n t o p o s t e r i o r , q u e sern indicacin
pestiva. Si la bolsa est ntegra en el m o m e n t o d e la expulsin fetal,
d e cesrea ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 4 5 ; M I R 01 -02, 1 6 6 ) .
se l l a m a tarda. La r o t u r a o p o r t u n a sera la q u e o c u r r e en el p e r i o d o
de dilatacin, es decir, englobara a la p r e c o z y a la t e m p e s t i v a (MIR
98-99F, 1 8 0 ) .
Induccin: p r o c e d i m i e n t o d i r i g i d o a desencadenar
contracciones
uterinas p o r m e d i o s mecnicos, mdicos o a m b o s , en u n i n t e n t o

de q u e el p a r t o tenga lugar p o r va v a g i n a l . Se considera i n d i c a d a la
induccin del p a r t o c u a n d o los b e n e f i c i o s d e f i n a l i z a r la gestacin
para la salud d e la m a d r e y del feto son mayores q u e los b e n e f i c i o s
de p e r m i t i r q u e el e m b a r a z o contine. Se l l a m a maduracin c e r v i cal al proceso p o r el q u e se m e j o r a n las caractersticas del crvix
para q u e el p a r t o se desarrolle p o r va v a g i n a l , d i s m i n u y e n d o el
o u n p a r t o c o n s u f i c i e n t e s e g u r i d a d . Puede ser e l e c t i v a , si se p r a c t i -
INDICACIONES
DE CESREA URGENTE
Placenta previa oclusiva t o t a l
Abruptio
G e m e l o s monoamniticos (siempre)
Rotura d e vasos p r e v i o s
placentae
(DPPNI)
A l t e r a c i o n e s d e la esttica f e t a l :
presentacin d e f r e n t e , d e cara
m e n t o p o s t e r i o r , situacin transversa
Prolapso d e cordn
Presentacin e n p e l v i a n a ms algn
S u f r i m i e n t o f e t a l ( p H < 7,2, v a r i a b i l i d a d
f a c t o r d e riesgo
s i l e n t e o sinusoidal)
Factores d e riesgo m a t e r n o q u e
t i e m p o del p a r t o y la tasa d e cesreas.

Cesrea: se e m p l e a c u a n d o las c o n d i c i o n e s i m p i d e n u n a induccin
INDICACIONES
DE CESREA ELECTIVA
p u e d a n p e r j u d i c a r al f e t o
Distocia o falta d e progresin d e l p a r t o
(p.ej.:VIH)
Historia obsttrica d e s f a v o r a b l e s
ca d e manera p r o g r a m a d a , o urgente (Figura 71).
(dos cesreas previas, miomectoma
Mal e s t a d o m a t e r n o
c o n a p e r t u r a d e cavidad,...)
Desproporcin pelviceflica
Tabla 29. Indicaciones d e la cesrea
(MIR 0 7 - 0 8 , 1 7 3 ; M I R 02-03, 2 4 5 ; M I R 01 -02, 166)
CAUSAS
Factores de
riesgo m a t e r n o
Placenta previa
.,
Desprendimiento
p r e m a t u r o de placenta
Distocia
39,55
Sospecha d e riesgo d e prdida d e l bienestar f e t a l
20,50
Cesrea a n t e r i o r
15,52
Presentacin p e l v i a n a
15,74
Otras
8,69
Tabla 30. Causas d e cesrea en Espaa
29.5. Parto instrumental

Se e n t i e n d e p o r p a r t o i n s t r u m e n t a l el e m p l e o de frceps, ventosa o esptulas q u e a p l i c a d o s g e n e r a l m e n t e sobre la cabeza fetal y, u t i l i z a n d o
Figura 7 1 . I n d i c a c i o n e s d e la cesrea
la fuerza d e traccin, s u p l e m e n t a n el t r a b a j o de p a r t o , asistiendo a la

m a d r e en el p e r i o d o expulsivo.Estar i n d i c a d o en situacin d e a m e n a za materno-fetal q u e se a l i v i e p o r el p a r t o , s i e m p r e y c u a n d o se p u e d a
C o m o c o n s e c u e n c i a del a u m e n t o p r o g r e s i v o en el nmero d e c e -
mental s o n : presentacin ceflica, dilatacin c e r v i c a l c o m p l e t a , m e m -
ms cesreas anteriores (iterativa). A u n q u e existe m a y o r riesgo de
branas rotas, cabeza encajada y c o n o c i d a la posicin exacta.
rotura uterina, se p u e d e p e r m i t i r el p a r t o p o r va v a g i n a l en las m u -
Esptulas: son semejantes a dos cucharas n o articuladas q u e f a c i -
jeres c o n una cesrea previa si n o existen c o n t r a i n d i c a c i o n e s . C o n
litan la deflexin d e la cabeza fetal, p o r lo q u e se e m p l e a n en la
dos o ms cesreas se desaconseja intentar un p a r t o p o r va v a g i n a l
parte f i n a l del e x p u l s i v o en c u a r t o p l a n o d e H o d g e . Su p r i n c i p a l
(MIR 00-01 F, 1 76). La d i s t o c i a o falta d e progresin del p a r t o es la
indicacin es abreviar u n e x p u l s i v o largo ( a g o t a m i e n t o m a t e r n o ) o
p r i m e r a causa d e cesrea en Espaa. Los obstculos mecnicos a la
c o n patologa fetal.
progresin del p a r t o son el m o t i v o ms f r e c u e n t e d e h i p e r d i n a m i a

uterina secundaria (MIR 0 0 - 0 1 , 160).
realizar d e f o r m a segura. Los requisitos para realizar u n p a r t o i n s t r u -
sreas, cada v e z es ms f r e c u e n t e el e n c o n t r a r gestantes c o n u n a o
Frceps: es u n mtodo d e extraccin fetal q u e se e m p l e a d u r a n t e

el p e r i o d o e x p u l s i v o , c o n c e p t u a l m e n t e semejante a unas tenazas.
Prueba de parto: consiste en c o l o c a r a la p a c i e n t e en la mesa de
Requiere presentacin ceflica (salvo el raro caso del frceps de
partos, para q u e al estar en decbito s u p i n o c o n flexin d e los
cabeza ltima, en el parto d e nalgas c o m p l i c a d o ) y cabeza ms o
m i e m b r o s inferiores, se a p l a n e la lordosis y el eje c o l u m n a - p e l v i s
m e n o s n o r m a l (no en h i d r o c e f a l i a s o anencefalias).
sea ms f a v o r a b l e . Se e m p l e a en la parte f i n a l d e la dilatacin y en
a p l i c a r c o n s e g u r i d a d , el p u n t o gua d e b e a l c a n z a r el tercer p l a n o
los casos en q u e existe d u d a f u n d a d a d e q u e p u e d a e v o l u c i o n a r p o r
de H o d g e , signo d e q u e el dimetro b i p a r i e t a l ha sobrepasado el
va v a g i n a l (sospecha de desproporcin).
estrecho superior. Es un i n s t r u m e n t o rpido, q u e resuelve malrota-
Para poderse
ciones fetales (tractor y r o t a d o r ) , lo q u e le c o n v i e r t e en i n s t r u m e n t o

En g e n e r a l , p u e d e n n a c e r p o r va v a g i n a l t o d o s los fetos c o n p r e -
ideal en caso d e s u f r i m i e n t o fetal (siempre q u e se d e n las c o n d i c i o -
sentacin ceflica, e x c e p t o las v a r i e d a d e s d e f r e n t e , y los fetos c o n
nes q u e hagan p o s i b l e su aplicacin) (MIR 0 8 - 0 9 , 1 73).

111
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
Completa
f 1
V a c u o e x t r a c t o r o ventosa: se a p l i c a en la c a b e z a fetal u n a c a z o l e t a
c o n e c t a d a a u n sistema d e vaco q u e ejerce u n a presin negativa.
Este i n s t r u m e n t o abrevia el p e r i o d o e x p u l s i v o , p e r o es ms lento
q u e el frceps, p o r l o q u e ante u n s u f r i m i e n t o fetal a g u d o se prefiere
el frceps o la cesrea, si n o se d i e r a n las c o n d i c i o n e s obsttricas
Incompleta
para la utilizacin d e ste. En c a m b i o , presenta la ventaja d e ser

m e n o s traumtico y d e p o d e r s e a p l i c a r sin anestesia.
ESPTULAS
Cundo?
Plano de
Hodge
Funcin
Expulsivo (cabeza
deflexionada)
IV Plano
FRCEPS
Expulsivo
Situaciones
malrotacin
III Plano
Cortar expulsivo
Ideal si SF. el ms
rpido
Figura 73. Variedades de presentacin pelviana

VENTOSA
A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n realizar u n a radiografa s i m p l e d e a b -
Menor t r a u m a
d o m e n antes d e aceptar el p a r t o v a g i n a l para v a l o r a r la a c t i t u d d e la
y no anestesia
c a b e z a fetal (flexin o deflexin) y realizar u n a pelvimetra radiolgica
II Plano
sideran necesario.
para v a l o r a r la a m p l i t u d d e la pelvis, a u n q u e otros autores n o l o c o n -
Es lenta para SF
Tabla 31. Esptula, frceps y ventosa
U n e s t u d i o multicntfico p u b l i c a d o a finales del ao 2 0 0 0 observ

peores resultados perinatales en los partos d e nalgas va v a g i n a l q u e
en a q u e l l o s t e r m i n a d o s p o r cesrea, p o r l o q u e se acepta la cesrea
e l e c t i v a c o m o terminacin d e eleccin d e los partos en p e l v i a n a (MIR
RECUERDA
Para h a c e r un parto instrumental es n e c e s a r i o : d i l a t a c i n c o m p l e t a ,
b o l s a rota, presentacin c e f l i c a y c a b e z a fetal sin a n o m a l a s .
99-00F, 1 8 1 ) .
En Espaa, se a d m i t e la p o s i b i l i d a d d e p a r t o de nalgas p o r va v a g i n a l
s i e m p r e q u e se s e l e c c i o n e n a q u e l l o s casos c o n menores p o s i b i l i d a d e s
de d i s t o c i a . Debern c u m p l i r s e t o d o s los siguientes requisitos:
Edad gestacional igual o s u p e r i o r a 3 6 semanas.
29.6. Parto en presentacin pelviana
Peso e s t i m a d o m e n o r d e 3 . 5 0 0 g.
DBP < 96 m m .
Pelvis a d e c u a d a (evaluada clnica o radiolgicamente).
M o d a l i d a d d e nalgas puras o c o m p l e t a s .
Su f r e c u e n c i a es d e a p r o x i m a d a m e n t e u n o d e cada 3 0 partos. En la
Cabeza flexionada o indiferente.
v a r i e d a d d e nalgas puras, los muslos estn f l e x i o n a d o s sobre el t r o n c o
A u s e n c i a d e anomalas fetales.
y las piernas e x t e n d i d a s p o r d e l a n t e del m i s m o , p r e s e n t a n d o a la pelvis
A u s e n c i a d e i m p e d i m e n t o s o c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la va v a g i n a l .
nicamente las nalgas. Es la v a r i e d a d ms f r e c u e n t e en las gestantes a
A u s e n c i a d e patologa mdica u obsttrica c o n c o m i t a n t e .
trmino.
A u s e n c i a d e cicatrices uterinas.
En la v a r i e d a d d e nalgas c o m p l e t a s , el f e t o se e n c u e n t r a en u n a a c t i t u d
D u r a n t e el transcurso del e x p u l s i v o , en u n p a r t o en presentacin p e l -
semejante a la presentacin d e vrtice (muslos f l e x i o n a d o s sobre el
v i a n a , son causa d e d i s t o c i a mecnica la p r o c i d e n c i a d e u n p i e (des-
t r o n c o y piernas f l e x i o n a d a s sobre los muslos), p e r o ha i n v e r t i d o la
censo d e u n p i e p o r d e l a n t e d e la presentacin), la d i s t o c i a d e h o m b r o s
p o l a r i d a d , p r e s e n t a n d o a la pelvis las nalgas y a m b o s pies. El resto d e
(elevacin d e u n o o los dos brazos j u n t o a la c a b e z a fetal i m p i d i e n d o
presentaciones en p e l v i a n a se d e n o m i n a n c o m o nalgas i n c o m p l e t a s
q u e sta se encaje), la rotacin d e la c a b e z a a occipito-sacra, la d i s t o -
(nalgas y u n pie). El diagnstico se sospecha p o r t a c t o v a g i n a l , p e r o
cia d e c a b e z a ltima (la c a b e z a q u e d a retenida al n o lograr encajarse
d e b e hacerse u n a ecografa a b d o m i n a l .
por p r o d u c i r s e la deflexin d e la cabeza fetal).
112
C o m o en t o d o e x p u l s i v o , se intentar el desp r e n d i m i e n t o l e n t o y suave d e la c a b e z a fetal

para evitar lesiones (MIR 03-04, 1 0 2 ) .
La versin externa p r e t e n d e d i s m i n u i r el n m e r o d e presentaciones podlicas y, p o r t a n t o , el nmero d e cesreas realizadas c o n esta
indicacin.
Figura 74. Presentacin e n p e l v i a n a : cesrea (izquierda) y p a r t o v a g i n a l (derecha)
Paciente en periodo expulsivo de 34 semanas de gestacin, presentacin en tercer

plano de Hodge, posicin O I I T y aparicin de una bradicardia fetal de 60-70 lat/min,
constatndose la existencia de una acidosis respiratoria (pH = 7,18, P C 0 = 68 mmHg,
EB = -2 mEq/l). Cul sera la actitud correcta?
5)
Dejar evolucionar el expulsivo una hora ms en primparas y 1/2 hora ms en

multparas, antes de decidir.
1)
2)
3)
4)
5)
Una paciente secundigesta, con antecedente de parto vaginal anterior, ingresa en su

3 4 semana de gestacin por parto en curso. Mediante tacto vaginal se diagnostica
dilatacin de 6 cm y presentacin pelviana (nalgas puras), variedad S.I.I.A., en II
plano. Ecogrficamente, se estima que el peso fetal estar comprendido entre 2.100
y 2.300 g. Seale la conducta obsttrica correcta:
Realizacin de una cesrea.

Realizacin de un vacuum.
Realizacin de un frceps.
Colocacin de un pulsioxmetro para conocer la saturacin de 0 .
Aplicacin de O , a la madre y repeticin del p H en 10 minutos.
2
MIR 08-09, 1 73; RC: 3

La matrona avisa al gineclogo para atender a una gestante a trmino en trabajo
de parto que lleva una hora en el perodo expulsivo. En la exploracin, se objetiva
feto nico en presentacin de cara mentoposterior de N I plano. La conducta a
seguir es:
1) Api cacin de frceps.
2) Aplicacin de vacuum extractor.
3) Versin interna y gran extraccin.
4) Cesrea.
MIR 02-03, 245; RC: 4
1)
Permitir la evolucin espontnea, evitando la ayuda manual durante el periodo

expulsivo.
Dejar evolucionar hasta periodo expulsivo, y practicar maniobras de ayuda manual
para abreviar el periodo expulsivo, tras la salida del ngulo inferior de la escpula.
Permitir la evolucin hasta periodo expulsivo, y finalizar ste mediante aplicacin
de frceps, para evitar la distocia de cabeza ltima.
Terminar el parto mediante cesrea.
Determinar la actitud de la cabeza fetal mediante una radiografa simple del abdomen materno.
MIR 99-00F, 181; RC: 4
113
30.
POSTPARTO Y PUERPERIO
Aspectos esenciales
Orientacin
n/lIR
Es un tema poco importante,
salvo el apartado de la
hemorragia postparto, al que s
hay que prestarle atencin.
pj~[
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a p o s t p a r t o es la atona u t e r i n a . Se trata d e c u a d r o s d e h e m o r r a g i a t e m p r a n a . El m i o m e t r i o n o se c o n t r a e , p o r l o q u e n o d e j a d e sangrar.
[~2~j
Los f a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s s o n sobredistensin u t e r i n a , m u l t i p a r i d a d , uso p r o l o n g a d o d e o x i t o c i n a , tero

m i o m a t o s o , m a n i p u l a c i n e x c e s i v a , infeccin amnitica y uso d e relajantes u t e r i n o s .
QTJ
El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n m a s a j e u t e r i n o , frmacos uterotnicos ( o x i t o c i n a , m e t i l e r g o m e t r i n a , p r o s t a g l a n d i nas), t a p o n a m i e n t o u t e r i n o , e m b o l i z a c i n a r t e r i a l s e l e c t i v a y si n o se c o n t r o l a , c o m o ltima m e d i d a , h i s t e rectoma obsttrica.
["4"]
Las lesiones d e l c a n a l d e l p a r t o s o n la s e g u n d a c a u s a ms f r e c u e n t e y tambin s o n h e m o r r a g i a s t e m p r a n a s .

Se r e l a c i o n a n c o n partos p r e c i p i t a d o s o i n s t r u m e n t a l e s y c o n la macrosoma f e t a l . Su t r a t a m i e n t o consistir
en l o c a l i z a r la lesin y s u t u r a r l a .
Qfj
La retencin d e restos p l a c e n t a r i o s suele p r o d u c i r h e m o r r a g i a s tardas. Est p r e d i s p u e s t a p o r a l t e r a c i o n e s

p l a c e n t a r i a s ( a c r e t i s m o s , p l a c e n t a s s u c c e n t u r i a t a s ) . Se trata m e d i a n t e la realizacin d e u n l e g r a d o p u e r p e r a l .
j"6~]
La e n d o m e t r i t i s p u e r p e r a l es u n c u a d r o f r e c u e n t e q u e se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e p i c o s f e b r i l e s a las
2 4 - 4 8 horas d e l p a r t o a s o c i a d o s a d o l o r a b d o m i n a l , s o b r e t o d o a la exploracin u t e r i n a , subinvolucin u t e r i n a y l o q u i o s a b u n d a n t e s . El t r a t a m i e n t o es antibitico, c o n p a u t a s d e a m p l i o e s p e c t r o para c u b r i r b a c i l o s
g r a m n e g a t i v o s , q u e s o n los q u e f r e c u e n t e m e n t e estn i m p l i c a d o s ( g e n t a m i c i n a + c l i n d a m i c i n a + p e n i c i l i n a ) .
["7"]
Los f a c t o r e s d e riesgo d e e n d o m e t r i t i s s o n la cesrea, los partos i n s t r u m e n t a l e s , la r o t u r a d e m e m b r a n a s p r o l o n g a d a , la c o r i o a m n i o n i t i s , los partos p r o l o n g a d o s , la a n e m i a , . . . En estos casos, est i n d i c a d a la p r o f i l a x i s
c o n a m p i c i l i n a o c o n amoxicilina-clavulnico.
QTJ
La l a c t a n c i a est c o n t r a i n d i c a d a e n casos d e i n f e c c i o n e s ( t u b e r c u l o s i s , V I H , h e p a t i t i s agudas), drogadiccin

o p o r la t o m a d e frmacos q u e p u e d a n pasar a la l e c h e ( c i c l o f o s f a m i d a , c i c l o s p o r i n a , l i t i o , m e t o t r e x a t e ) . El
frmaco d e e l e c c i n es c a b e r g o l i n a , j u n t o a m e d i d a s l o c a l e s .
El p u e r p e r i o es el p e r i o d o q u e c o m p r e n d e d e s d e el f i n a l del p a r t o hasta la p r i m e r a menstruacin. D u r a a p r o x i m a d a m e n t e 4 0 das, denominndose p u e r p e r i o i n m e d i a t o
a las p r i m e r a s 2 4 horas p o s t p a r t o . Entre las
compli-
c a c i o n e s q u e p u e d e n a p a r e c e r en este p e r i o d o , se d e s t a c a n las q u e v i e n e n descritas en los a p a r t a d o s e x p u e s t o s

a continuacin.
30.1. Hemorragia postparto

Se
d e f i n e c o m o el s a n g r a d o v a g i n a l e x c e s i v o (> 5 0 0 - 7 0 0
m i ) y se d i v i d e en
hemorragia postparto
(antes d e las 2 4 h) y tarda (de 2 4 h hasta seis s e m a n a s p o s t p a r t o ) . A p a r e c e en el 5 - 8 %
precoz
d e los casos, s i e n d o la
p r i m e r a causa d e trasfusin obsttrica. P u e d e p r o d u c i r el sndrome d e S h e e h a n : n e c r o s i s h i p o f i s a r i a
postparto
q u e o c a s i o n a h i p o g a l a c t i a , a m e n o r r e a , d i s m i n u c i n del v e l l o p u b i a n o y a x i l a r , h i p o t i r o i d i s m o e i n s u f i c i e n c i a
suprarrenal.
Etiologa
T]
Preguntas
MIR 99-OOF, 190-PD

- MIR 98-99, 1 76
114
A t o n a u t e r i n a ( 5 0 % ) : es la causa ms
frecuente de hemorragia postparto
temprana. Una
vez
expulsada
la p l a c e n t a se p r o d u c e u n a contraccin p e r m a n e n t e d e la m u s c u l a t u r a u t e r i n a q u e apresa e n t r e las fibras

uterinas las b o c a s d e los vasos sangrantes ( l i g a d u r a s d e Pinard) f a v o r e c i e n d o el cese d e la h e m o r r a g i a . Si el
m i o m e t r i o n o se c o n t r a e , n o se f o r m a n d i f i c u l t a n d o la constriccin
diagnstico d e la patologa responsable d e la h e m o r r a g i a p o s t p a r t o .
vascular y la formacin local d e t r o m b o s sanguneos. Los factores
El m a n e j o d e la atona uterina consiste e n : masaje u t e r i n o , frmacos
predisponentes d e la atona uterina i n c l u y e n : sobredistensin u t e -
uterotnicos, t a p o n a m i e n t o u t e r i n o , embolizacin arterial
rina (por e m b a r a z o mltiple, p o l i h i d r a m n i o s o macrosoma fetal),
t r a t a m i e n t o quirrgico (ligadura quirrgica arterial o histerectoma o b s -
selectiva,
gran m u l t i p a r i d a d , uso p r o l o n g a d o d e o x i t o c i n a , p a r t o p r o l o n g a d o ,
ttrica c o m o ltima m e d i d a a realizar).
manipulacin u t e r i n a , tero m i o m a t o s o , tero d e C o u v e l a i r e (ex-
travasacin d e sangre al m i o m e t r i o ) , infeccin amnitica, uso d e
Los frmacos uterotnicos d i s p o n i b l e s son los siguientes:
relajantes uterinos (sulfato d e m a g n e s i o , agentes anestsicos halo-
O x i t o c i n a : es el ms fisiolgico. P r o d u c e contraccin i n t e r m i t e n t e
genados), etc.
de la f i b r a uterina. Puede utilizarse va i n t r a m u s c u l a r , i n t r a m i o m e -
Lesiones del canal del parto ( 2 0 % ) : c o n s t i t u y e n la segunda causa
trial o intravenosa. Tiene efectos secundarios c o m o nuseas, v m i tos e intoxicacin acuosa p o r accin antidiurtica d e la o x i t o c i n a .
de h e m o r r a g i a e n el postparto. Suelen estar r e l a c i o n a d o s c o n partos instrumentales q u e lesionan el c a n a l b l a n d o d e l parto, a u n q u e
Metilergometrina: es un p o d e r o s o uterotnico. Se p u e d e a d m i n i s -
tambin p u e d e n aparecer en partos espontneos m u y rpidos o por
trar p o r va i n t r a m i o m e t r i a l o intravenosa. Su e m p l e o n o e x c l u y e el
macrosoma fetal (Figura 7 5 ) .
de la o x i t o c i n a y c o n f r e c u e n c i a se usan para p o t e n c i a r su efecto.

Est c o n t r a i n d i c a d o en casos d e patologa hipertensiva. Sus efectos
secundarios s o n : hipertensin arterial, hipotensin, nuseas y v m i tos y espasmo arterial c o r o n a r i o .
Derivados de las prostaglandinas: p o t e n c i a n la c o n t r a c t i l i d a d u t e r i na y p r o d u c e n vasoconstriccin. D i s p o n e m o s d e P G F 2 a (est c o n t r a i n d i c a d a e n pacientes c o n e n f e r m e d a d cardaca, p u l m o n a r , renal

o heptica activas). Los efectos secundarios ms i m p o r t a n t e s s o n :
vmitos, diarrea, nuseas, r u b o r , escalofros, t e m b l o r , hipertensin
arterial, hipotensin y fiebre) y PGE2 (puede p r o d u c i r vasodilatacin y exacerbacin d e la hipotensin, a u n q u e p u e d e ser d e u t i l i d a d e n pacientes c o n e n f e r m e d a d cardaca o p u l m o n a r e n las q u e
la P G F 2 a est c o n t r a i n d i c a d a ) .
30.2. Inversin uterina

Se d e f i n e c o m o el p r o l a p s o del f o n d o u t e r i n o a travs d e l crvix y se
d e b e , e n general, a u n a excesiva traccin d e l cordn u m b i l i c a l antes
Figura 75. D e s g a r r o cervical e n el p a r t o
del a l u m b r a m i e n t o c o m p l e t o . Se llama i n c o m p l e t a c u a n d o el f o n d o n o
p r o t r u y e p o r el crvix. El riesgo f u n d a m e n t a l es la h e m o r r a g i a asocia-
t e r o : es rara la rotura uterina, s i e n d o la d e h i s c e n c i a d e la ces-
da, a u n q u e a veces aparece e n d o m i o m e t r i t i s tras la reposicin uterina
rea anterior la causa ms f r e c u e n t e d e la m i s m a . Cursa c o n mala
m a n u a l , q u e es la a c t i t u d de eleccin. El diagnstico es e v i d e n t e : d o l o r ,
contraccin u t e r i n a .
h e m o r r a g i a y masa v a g i n a l / e n d o c e r v i c a l
Crvix: laceraciones y hemorragias tras la expulsin f e t a l ; persis-
sencia d e l g l o b o u t e r i n o .
b l a n d a rojo-azulada e n a u -
t e n , a u n , c o n b u e n a contraccin u t e r i n a .
-
Vagina: las d e l i g a m e n t o a n c h o precisan laparotoma.

V u l v a : p e l i g r o e n los h e m a t o m a s q u e n o se d i a g n o s t i c a n y p r o d u c e n gran h i p o v o l e m i a silente e n el p e r i o d o postparto.
Retencin placentaria ( 5 - 1 0 % ) : aparece ms e n p l a c e n t a
accreta
(apoyada sobre el m i o m e t r i o ) y en succenturiata (cotiledn e n islote). Si se ve t e j i d o i n t r a u t e r i n o e n la ecografa, debe
realizarse
legrado p u e r p e r a l .
Coagulopatas: aparecen e n el c o n t e x t o d e abruptio,
30.3. Infeccin postparto

y puerperal
Se considera fiebre p u e r p e r a l a la t e m p e r a t u r a superior a 3 8 C e n dos
aborto diferi-
tomas separadas, entre los das s e g u n d o y dcimo, y es el signo gua
d o , e m b o l i a d e l i q u i d o amnitico, sepsis, p r e e c l a m p s i a y grandes
d e la infeccin p u e r p e r a l . La infeccin postparto s u p o n e 1/3 d e la m o r -
transfusiones. A veces aparece e n la e n f e r m e d a d d e v o n W i l l e b r a n d
t a l i d a d materna d e o r i g e n obsttrico. Las i n f e c c i o n e s puerperales son
o e n la t r o m b o c i t o p e n i a a u t o i n m u n e .
polimicrobianas.
Endometritis: suele aparecer d u r a n t e el s e g u n d o o el tercer da p o s -
Tratamiento
t p a r t o . El factor ms i m p o r t a n t e es la cesrea, d o n d e el riesgo d e e n d o m e t r i t i s es 3 0 veces m a y o r q u e e n el p a r t o v a g i n a l . O t r o s factores

q u e f a v o r e c e n la e n d o m e t r i t i s s o n : rotura d e m e m b r a n a s p r o l o n g a da, c o r i o a m n i o n i t i s , tactos vaginales, p a r t o p r o l o n g a d o , p r e e c l a m p -
El m a n e j o consiste e n una actuacin rpida, pero sistemtica. Entre
sia, p a r t o i n s t r u m e n t a l , a n e m i a , desnutricin, o b e s i d a d . H a y f i e b r e ,
las m e d i d a s generales a instaurar, se e n c u e n t r a n la canalizacin d e
leucocitosis y tero s u b i n v o l u c i o n a d o y d o l o r o s o a la palpacin,
u n a a d e c u a d a va venosa para reposicin d e lquidos, el c o n t r o l d e la
c o n l o q u i o s m a o l i e n t e s , q u e p u e d e n llegar a ser p u r u l e n t o s (MIR
diuresis, la o x i g e n o t e r a p i a , la analtica urgente y la exploracin fsica.
98-99, 1 76). En los casos severos, hay malestar, hipotensin, leo y
El t r a t a m i e n t o es etiolgico, p o r lo q u e es vital llegar c o n r a p i d e z al
shock.
D e b e realizarse anlisis d e o r i n a , pues la infeccin u r i n a r i a

115
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
p u e d e dar un c u a d r o semejante. El t r a t a m i e n t o se basa en la antib i o t e r a p i a intravenosa en dosis altas, c u b r i e n d o t o d o el espectro

( g e n t a m i c i n a + c l i n d a m i c i n a + p e n i c i l i n a C, o b i e n g e n t a m i c i n a +
p i p e r a c i l i n a , etc.). En las pacientes c o n factores de riesgo se d e b e
30.5. Otros problemas

del puerperio
instaurar p r o f i l a x i s i n t r a p a r t o , s i e n d o el frmaco d e eleccin a m p i c i l i n a o a m o x i c i l i n a + clavulnico.
Los entuertos son c o n t r a c c i o n e s uterinas dolorosas q u e p u e d e n a p a -
Mastitis: aparece ms en primigrvidas, casi e x c l u s i v a m e n t e en las
recer d u r a n t e el p u e r p e r i o , ms frecuentes en multparas o c u a n d o
lactantes, hacia el segundo o tercer da de p u e r p e r i o , por fisuras del
se ha e m p l e a d o o x i t o c i n a . Suelen estar en relacin c o n la liberacin
pezn e infeccin por 5. aureus
d e o x i t o c i n a por el estmulo del pezn.
del neonato. Las mamas estn tensas,
eritematosas, dolorosas, congestivas, y p u e d e haber febrcula y ade-
nopatas axilares. En ocasiones es focal y e v o l u c i o n a al absceso. El

t r a t a m i e n t o i n c l u y e calor l o c a l , v a c i a m i e n t o m a m a r i o tras las tomas
y a n t i b i o t e r a p i a especfica ( c l o x a c i l i n a , amoxicilina-clavulnico). Si
m a l i z a r s e entre los seis y los n u e v e meses.
hay absceso, adems del t r a t a m i e n t o antibitico es preciso drenaje

quirrgico, d e s b r i d a m i e n t o y colocacin de drenaje.
La t i r o i d i t i s postparto es de o r i g e n nmunolgico, y cursa c o m o c r i sis leve de h i p e r t i r o i d i s m o , seguida de h i p o t i r o i d i s m o . Suelen n o r El sndrome hemoltico urmico postparto (fracaso renal a g u d o ,
a n e m i a hemoltica microangioptica y t r o m b o c i t o p e n i a ) es raro.
La t r o m b o f l e b i t i s o el t r o m b o e m b o l i s m o p u e r p e r a l , a u n hoy, c o n
la deambulacin p r e c o z , sigue s i e n d o un p r o b l e m a i m p o r t a n t e . Su
diagnstico y t r a t a m i e n t o es el m i s m o q u e fuera del e m b a r a z o - p u e r p e r i o , y existe riesgo de r e c u r r e n c i a t a n t o en e m b a r a z o s posteriores
30.4. Inhibicin de la lactancia
c o m o en la t o m a d e a n o v u l a t o r i o s .
La parlisis nerviosa perifrica m a t e r n a suele ser p r o d u c i d a por la
compresin de la cabeza fetal o d u r a n t e la aplicacin de un frceps
La lactancia est c o n t r a i n d i c a d a en caso de infeccin materna por t u b e r -
y afecta c o n m a y o r f r e c u e n c i a al o b t u r a d o r , el f e m o r a l y el p e r o n e o .
culosis o por infeccin por V I H (esta contraindicacin es relativa en pa-
Cura espontneamente en unas semanas.
ses en vas de desarrollo). En caso de mujeres c o n infeccin por herpes
Las c o n v u l s i o n e s puerperales sugieren e c l a m p s i a , e s p e c i a l m e n t e en
activo, p u e d e n dar lactancia si no hay lesiones en las mamas. La hepatitis
la p r i m e r a semana. Hay q u e evaluar otras p o s i b i l i d a d e s (foco org-
B crnica no es contraindicacin para la lactancia si se hace correcta-
n i c o , elctrico o hemorrgico central).
m e n t e la profilaxis al recin n a c i d o c o n g a m m a g l o b u l i n a s y la v a c u n a .
Las alteraciones mentales p o s t p a r t o son frecuentes y p u e d e n m a -
La transmisin d e C M V a travs de la l e c h e n o p r o d u c e e n f e r m e d a d
depresin p u e r p e r a l y psicosis p u e r p e r a l .
nifestarse de tres f o r m a s clnicas: tristeza o melancola p u e r p e r a l ,

al recin n a c i d o , p o r e l l o n o es una contraindicacin. La d r o g a d i c -
El c u a d r o ms leve y f r e c u e n t e de los trastornos del nimo es la tris-
cin (cocana, herona) tambin c o n t r a i n d i c a la l a c t a n c i a m a t e r n a ,
teza o melancola p u e r p e r a l q u e afecta casi al 8 0 % de las m u j e r e s .
as c o m o la t o m a de d e t e r m i n a d o s frmacos: c i c l o f o s f a m i d a , ciclos-
N o suele necesitar t r a t a m i e n t o psiquitrico y responde b i e n al a p o -
p o r i n a , e r g o t a m i n a , l i t i o , o m e t r o t e x a t e . Tambin p u e d e estar i n d i -
y o psicolgico, c o m p r e n s i v o , t r a n q u i l i z a n t e e i n f o r m a t i v o . Est en
c a d a la inhibicin d e la l a c t a n c i a p o r m o t i v o s sociales m a t e r n o s o
discusin una p o s i b l e i n f l u e n c i a de los c a m b i o s h o r m o n a l e s en su
psicosis p u e r p e r a l . H a y c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la l a c t a n c i a m a t e r n a
etiologa. En ocasiones se instaura u n estado m a n i f i e s t a m e n t e psic-
q u e d e p e n d e n del recin n a c i d o : anomalas d e la b o c a y d e la va
t i c o , l l a m a d o psicosis p u e r p e r a l , q u e se c a r a c t e r i z a p o r un c u a d r o
r e s p i r a t o r i a , alteracin en la succin/deglucin, metabolopatas (ga-
confuso-onrico. A p a r e c e ms en pacientes c o n antecedentes ma-
l a c t o s e m i a , f e n i l c e t o n u r i a ) , etc.
n i a c o d e p r e s i v o s y en primparas.
M u e r t e materna: suele ser m e n o r de 10/100.000 nacidos vivos, a u n -
El frmaco de eleccin para i n h i b i r la lactancia es la c a b e r g o l i n a . Se
q u e aumenta c o n la edad materna. La causa ms frecuente es la h e m o -
acompaa de h i e l o local y de sujetador c o m p r e s i v o . D u r a n t e la l a c t a n -
rragia ( 3 0 % ) : por abruptio,
cia n a t u r a l , se a d m i n i s t r a n las tomas cada tres horas (MIR 99-00F, 190-
ms habitual es el e m b o l i s m o p u l m o n a r ( 2 3 % , a u n q u e en EE.UU. es la
PD), a u n q u e es ms i m p o r t a n t e seguir la d e m a n d a del recin n a c i d o .
primera causa). La tercera causa ms frecuente es la H T A ( 1 8 % ) .
r
k.
Una paciente sometida a cesrea por induccin fallida tras amniorrexis prematura
presenta, en su tercer da de puerperio, malestar general, fiebre de 38,5 C, loquios
ftidos, tero subinvolucionado y doloroso a la palpacin. Cul es el diagnstico
ms probable?
1)
2)
3)
4)
5)
Endometritis puerperal.
Dehiscencia de la histerectoma.
Retencin de restos placentarios.
Necrosis isqumica de mioma uterino.
Absceso de pared abdominal.
MIR 98-99, 1 76; RC: 1
116
atona uterina, C I D , etc. La segunda causa
Primigesta que, durante el final del periodo expulsivo, presenta un sangrado de sangre roja muy escaso que se hace francamente hemorrgico inmediatamente despus
de expulsarse el feto. La placenta es alumbrada 10 minutos despus; el tero se
contrae correctamente. La hemorragia por va vaginal contina. De los siguientes
diagnsticos, el ms probable es:
1) Atona uterina.
2) Retencin de un cotiledn placentario.
3) Desgarro de cuello uterino.
4) Coagulopata.
5) Rotura uterina.
RC: 3
31.
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
La etiologa d e la p r e e c l a m p s i a es d e s c o n o c i d a . En las m u j e r e s c o n factores p r e d i s p o n e n t e s , se p r o d u c e u n a
Es un tema presente en las

ltimas convocatorias, por lo
que es necesario dedicarle
tiempo.
alteracin i n m u n e q u e p r o d u c e i s q u e m i a y liberacin d e factores v a s o c o n s t r i c t o r e s c o m o el t r o m b o x a n o , p r o v o c a n d o u n a lesin e n d o t e l i a l d i s e m i n a d a q u e d a lugar a los d i f e r e n t e s sntomas y signos d e la e n f e r m e d a d .

rj]
Estos f a c t o r e s p r o d u c e n u n a vasoconstriccin g e n e r a l i z a d a , o c a s i o n a n d o u n a e l e v a c i n d e la tensin a r t e r i a l .

La alteracin a n i v e l g l o m e r u l a r tpica es la e n d o t e l i o s i s g l o m e r u l a r , q u e p r o d u c e p r o t e i n u r i a . stos s o n l o s
dos r e q u i s i t o s para r e a l i z a r el diagnstico d e p r e e c l a m p s i a .
QTJ
El sndrome d e H E L L P es la a s o c i a c i n d e h e m o l i s i s , e l e v a c i n d e las e n z i m a s hepticas y p l a q u e t o p e n i a ,

que p u e d e aparecer e n mujeres c o n preeclampsia y supone una complicacin grave.
Existen u n o s c r i t e r i o s d e g r a v e d a d , t a n t o clnicos c o m o analticos, q u e es n e c e s a r i o e s t u d i a r , q u e p e r m i t e n
c l a s i f i c a r la p r e e c l a m p s i a e n l e v e o g r a v e , y q u e a y u d a r n a d e c i d i r la c o n d u c t a obsttrica e n c a d a c a s o .
Qf)
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es la finalizacin d e la gestacin, y ser la c o n d u c t a a seguir en t o d a s las gestantes

a trmino. Sin e m b a r g o , en g e s t a c i o n e s pretrmino, ser p r e c i s o el t r a t a m i e n t o m d i c o a n t i h i p e r t e n s i v o para
lograr c o n t r o l a r la e n f e r m e d a d y p r o l o n g a r el e m b a r a z o hasta al m e n o s h a b e r a l c a n z a d o la m a d u r e z p u l m o nar. Esto ser p o s i b l e s i e m p r e q u e n o e s t e m o s f r e n t e a u n c u a d r o d e p r e e c l a m p s i a g r a v e .
31.1. Epidemiologa y etiologa

Su f r e c u e n c i a oscila entre 1 - 5 % d e e m b a r a z o s . Su etiologa sigue siendo u n m i s t e r i o sin resolver, a u n q u e p a r e c e
ser m u l t i f a c t o r i a l . Estos factores etiolgicos se d i v i d e n en dos grandes g r u p o s :
Factores placentarios: la p r e e c l a m p s i a es u n sndrome q u e aparece e x c l u s i v a m e n t e en el e m b a r a z o y n e c e sita q u e haya placenta para p r o d u c i r s e . Est r e l a c i o n a d o c o n un d e f e c t o en la placentacin y u n f a l l o en la
reorganizacin d e las arterias espirales (las arterias espirales irrigan la s u p e r f i c i e e n d o m e t r i a l y se r e o r g a n i z a n
d u r a n t e la gestacin, f a c i l i t a n d o la invasin d e l t r o f o b l a s t o para f a c i l i t a r el i n t e r c a m b i o u t e r o p l a c e n t a r i o ) .
Este f a l l o en la placentacin p u e d e tener u n o r i g e n inmunolgico: d a d o q u e la u n i d a d p l a c e n t a r i a f u n c i o n a
c o m o u n a l o i n j e r t o , al fracasar los m e c a n i s m o s n o r m a l e s d e i n m u n o t o l e r a n c i a e n t r e t r o f o b l a s t o y t e j i d o m a t e r n o , se iniciara una reaccin i n m u n i t a r i a a n o r m a l entre antgenos paternos y maternos. Presentan ms riesgo las mujeres q u e han t e n i d o p o c o c o n t a c t o p r e v i o c o n esos e s p e r m a t o z o i d e s , c o m o o c u r r e en las nulparas,
o en las multparas c u a n d o c a m b i a n d e pareja. Por este m o t i v o , tambin poseen m a y o r riesgo las mujeres q u e
usan mtodos a n t i c o n c e p t i v o s d e barrera y en e m b a r a z o s c o n donacin d e o v o c i t o s . O t r a p o s i b l e causa n o
i n m u n i t a r i a es el e x c e s i v o tamao d e la p l a c e n t a (gestacin g e m e l a r y e n f e r m e d a d trofoblstica gestacional).
Factores maternos: son factores d e riesgo d e p r e e c l a m p s i a : la n u l i p a r i d a d , la o b e s i d a d , los antecedentes

f a m i l i a r e s de preeclampsia-eclampsia, la p r e e c l a m p s i a en gestacin p r e v i a , la hipertensin crnica, la enferm e d a d renal crnica, la diabetes m e l l i t u s pregestacional, la gestacin mltiple, la presencia d e t r o m b o f i l i a s .
El
Preguntas
- MIR 09-10, 154

-MIR 06-07, 169, 177
- MIR 04-05, 1 71
-MIR 03-04, 103
- MIR 02-03, 235
-MIR 01-02, 161
-MIR 00-01, 166
- MIR 00-01 F, 1 75
- MIR 99-00, 36, 40
- MIR 99-00F, 183
- MIR 98-99, 1 73
31.2. Fisiopatologa y manifestaciones clnicas

La p r e e c l a m p s i a es u n a e n f e r m e d a d multisistmica y m u l t i f a c t o r i a l c a r a c t e r i z a d a p o r la existencia d e dao
e n d o t e l i a l q u e p r e c e d e al diagnstico clnico. La p l a c e n t a j u e g a u n papel i m p o r t a n t e e n la patognesis d e la
p r e e c l a m p s i a , e x i s t i e n d o u n a placentacin a n o r m a l y una disminucin d e la perfusin p l a c e n t a r i a . La i s q u e m i a
p l a c e n t a r i a c o n d u c e a una activacin y a una disfuncin del e n d o t e l i o vascular m a t e r n o , r e s u l t a n d o e n u n
117

a
Eclampsia: es la aparicin d e c o n v u l s i o n e s
PREECLAMPSIA
en u n a p a c i e n t e c o n p r e e c l a m p s i a , c u a n d o
n o p u e d e n ser a t r i b u i d a s a otra causa.
Hipertensin
Patologa placentaria
Liberacin de factores txicos circulantes
crnica
c o n preeclampsia
sobreaadida: consiste en u n a u m e n t o d e
la tensin p r e v i a e n ms d e 3 0 m m H g la
sistlica, ms d e 15 m m H g la diastlica o
ms d e 2 0 m m H g la m e d i a , j u n t o c o n pro-
Disfuncin endotelial
t e i n u r i a o e d e m a g e n e r a l i z a d o (MIR 09-10,
Vasoconstriccin e hipercoagulabilidad
154).
Hipertensin gestacional: es la aparicin
de
HTA
Lesin glomerular
PROTEINURIA
TROMBOPENIA
Isquemia heptica
HEMOLISIS
Isquemia SNC
GOT/GPT
ECLAMPSIA
hipertensin d u r a n t e el e m b a r a z o
en las primeras 2 4 horas del p u e r p e r i o sin

otros signos d e p r e e c l a m p s i a . La h i p e r t e n sin q u e p e r m a n e c e despus del p u e r p e r i o
se c o n s i d e r a crnica.
31.4. Definiciones
Figura 76. Fisiopatologa d e la p r e c l a m p s i a
a u m e n t o d e la produccin d e e n d o t e l i n a y t r o m b o x a n o , u n a u m e n t o
d e la s e n s i b i l i d a d vascular a la a n g i o t e n s i n a II y u n a disminucin e n la
Hipertensin: a u m e n t o d e 3 0 m m H g en la sistlica o d e 15 m m H g
formacin d e agentes vasodilatadores (xido ntrico y prostaciclinas).
en la diastlica sobre los valores n o r m a l e s , o tensiones superiores a
Todas estas alteraciones p r o v o c a n u n a u m e n t o d e las resistencias vas-
1 4 0 o 9 0 m m H g , m e d i d a s d o s veces c o n u n i n t e r v a l o d e al m e n o s
culares, m a y o r a g r e g a b i l i d a d p l a q u e t a r i a , activacin d e l sistema d e la
c u a t r o horas.
coagulacin y disfuncin e n d o t e l i a l , q u e se t r a d u c e n en los sntomas
Proteinuria: se d e f i n e c o m o la existencia de 3 0 0 m g o ms d e p r o -
y signos d e la e n f e r m e d a d . El e n d o t e l i o g l o m e r u l a r es m u y sensible a
tenas en o r i n a d e 2 4 h o 3 0 mg/dl en muestras aisladas.
la lesin d e la p r e e c l a m p s i a y presenta u n a lesin caracterstica, la endoteliosis g l o m e r u l a r , q u e p r o d u c e p r o t e i n u r i a . Esta p r o t e i n u r i a suele

desaparecer p o c o t i e m p o despus d e l p a r t o .
Criterios de gravedad (MIR 01 -02,16.1; MIR 00-01,166)
El f i l t r a d o g l o m e r u l a r suele ser n o r m a l y los niveles d e renina y d e a n g i o t e n s i n a , bajos. La lesin vascular y la h i p o p r o t e i n e m i a c o n d u c e n al
e d e m a e x t r a c e l u l a r . El e d e m a a g u d o d e pulmn p u e d e o c u r r i r , sobre
t o d o , e n el p o s t p a r t o . Se p r o d u c e una retencin d e s o d i o y d i s m i n u y e
T A sistlica > 1 6 0 m m H g .
T A diastlica > 1 1 0 m m H g .
Proteinuria d e > 2 g/24 h.
el a c l a r a m i e n t o d e cido rico, provocndose h i p e r u r i c e m i a . La crea-
Creatinina > 1,2 mg/dl, por disminucin del aclaramiento de creatinina.
t i n i n a se eleva slo e n los casos ms graves p o r disminucin de su
O l i g u r i a < 5 0 0 m i en 2 4 horas.
a c l a r a m i e n t o . La r o t u r a heptica (MIR 0 2 - 0 3 , 2 3 5 ) o el infarto heptico
Plaquetas < 1 0 0 . 0 0 0 o a n e m i a hemoltica microangioptica.
m a s i v o son raros, pero fatales.
Elevacin d e e n z i m a s hepticas ( G O T > 70 U/l y L D H > 6 0 0 U/l),

d o l o r epigstrico o vmitos.
A nivel digestivo, la e n f e r m e d a d p r o d u c e d o l o r epigstrico, vmitos
y elevacin d e transaminasas, secundarios a necrosis h e p a t o c e l u l a r .

El sndrome HELLP es la asociacin d e : H e m o l i s i s , Elevacin d e e n z i mas hepticas Liver, en ingls, y P l a q u e t o p e n i a , Low Platelets.
A nivel
c e r e b r a l , el vasoespasmo se manifiesta c o m o alteraciones o c c i p i t a l e s
Cefalea o alteraciones visuales.

H e m o r r a g i a r e t i n i a n a , e x u d a d o e n f o n d o de o j o o p a p i l e d e m a .
Edema p u l m o n a r .
Sndrome HELLP: h e m o l i s i s , elevacin de las e n z i m a s hepticas,

p l a q u e t o p e n i a (MIR 06-07, 1 6 9 ) .
(cefalea f r o n t a l , fotopsias, escotomas y ceguera c o r t i c a l transitoria), y

n o c o m o u n a v e r d a d e r a encefalopata hipertensiva, sin q u e el grado d e
vasoespasmo se c o r r e l a c i o n e d i r e c t a m e n t e c o n la g r a v e d a d (hasta u n
Repercusin fetal
2 0 % d e eclampsias d e b u t a n c o n T A n o r m a l o lmite) (MIR 06-07, 1 77).

La m o r t a l i d a d p e r i n a t a l oscila entre u n siete y u n 6 0 % d e b i d a a a b o r t o
tardo, m u e r t e i n t r a u t e r i n a , s u f r i m i e n t o i n t r a u t e r i n o , p r e m a t u r i d a d (es-
31.3. Clasificacin
pontnea y iatrgena) y CIR.
La clasificacin d e la hipertensin en el e m b a r a z o es la siguiente:
Hipertensin crnica: es u n a H T A detectada p r e v i a m e n t e a la ges-
31.5. Tratamiento
tacin o antes d e la 2 0 semana d e e m b a r a z o .

a
Preeclampsia: consiste en encontrar despus d e la 2 0 semana de ges-
La raz d e l p r o b l e m a est e n la placenta, p o r lo q u e el nico t r a t a m i e n t o
tacin hipertensin ms proteinuria (con o sin edemas) (MIR 03-04,
d e f i n i t i v o es q u i t a r l a ; es decir, t e r m i n a r la gestacin. Los a n t i h i p e r t e n s i -
103). Es precoz si aparece antes de la 2 0 semana y se asocia a los c a -
vos slo s u p o n e n u n t r a t a m i e n t o sintomtico. La m u e r t e d e la p a c i e n t e
sos de embarazos gemelares, enfermedad trofoblstica o hidrops fetal.
( 0 - 2 4 % ) p u e d e p r o d u c i r s e p o r : rotura o infarto heptico m a s i v o ( m u y
118
i n f r e c u e n t e e n gestaciones b i e n c o n t r o l a d a s ) , lesiones cerebrales, C I D ,
y es u n b u e n a n t i c o n v u l s i v a n t e . Adems t i e n e u n a ligera accin h i -
abruptio,
potensora. Su accin se p r o d u c e p o r disminucin d e la secrecin d e
f a l l o renal a g u d o o e d e m a p u l m o n a r .
Medidas generales: dieta normosdica rica en protenas, reposo
a c e t i l c o l i n a a n i v e l d e la unin n e u r o m u s c u l a r y al m i s m o t i e m p o ,
r e l a t i v o , c o n t r o l d e tensin y diuresis. H a y q u e descartar a n e m i a ,
reduce la s e n s i b i l i d a d de la placa m o t o r a a la a c e t i l c o l i n a . Su va d e
t r o m b o p e n i a y alteracin heptica asociadas.
administracin es e n d o v e n o s a . Su p r i n c i p a l p r o b l e m a es el estrecho
Hipotensores: la indicacin d e t r a t a m i e n t o es la persistencia d e T A
m a r g e n txico-teraputico p o r lo q u e se debern c o n t r o l a r los signos
diastlica > 1 0 0 m m H g o d e T A sistlica > 1 5 0 m m H g .
de intoxicacin m a t e r n a ; para e l l o , se realizarn c o n t r o l e s d e l refle-
a-metildopa: es u n frmaco q u e acta i n h i b i e n d o la produccin
j o r o t u l i a n o (su abolicin es u n signo p r e c o z d e intoxicacin), de
de n o r a d r e n a l i n a en las t e r m i n a c i o n e s nerviosas
simpticas,
f r e c u e n c i a respiratoria (menos d e 14 respiraciones p o r m i n u t o ) , d e
e j e r c i e n d o c o m o u n falso n e u r o t r a n s m i s o r . Se c o n s i g u e u n b u e n
diuresis horaria y d e tensin a r t e r i a l . Tambin se monitorizarn los
c o n t r o l de la T A sin grandes f l u c t u a c i o n e s y sin p r o d u c i r h i p o -
niveles d e m a g n e s i o en sangre q u e d e b e n estar entre 4,8 y 9,6 mg/dl.
tensin p o s t u r a l . Es d e accin lenta p o r lo q u e se usa e n casos
En caso d e t o x i c i d a d aguda, su antdoto es el g l u c o n a t o d e c a l c i o .
leves, d e m a n e r a a m b u l a t o r i a . El efecto s e c u n d a r i o ms f r e c u e n -
En el t r a t a m i e n t o d e las c o n v u l s i o n e s agudas, tambin es p o s i b l e
te es la s o m n o l e n c i a .
e m p l e a r b e n z o d i a c e p i n a s (MIR 00-01 F, 1 7 5 ; M I R 99-00, 3 6 ) .
H i d r a l a c i n a : p r o d u c e hipotensin p o r su accin d i r e c t a sobre el
En las pacientes c o n factores d e riesgo d e p r e e c l a m p s i a , a u n q u e n o
msculo liso d e la pared d e las arteriolas, p r o v o c a n d o vasodi-
existe a c u e r d o general, se p u e d e a d m i n i s t r a r aspirina en bajas dosis
latacin y disminucin d e las resistencias perifricas. O c a s i o n a
( 1 0 0 mg/da), desde la semana 12 d e gestacin hasta el f i n a l d e la
un a u m e n t o d e l gasto y d e la f r e c u e n c i a cardaca. Los efectos
m i s m a , para r e d u c i r la i n c i d e n c i a d e la p r e e c l a m p s i a y las c o m p l i -
s e c u n d a r i o s ms habituales son exantemas similares al lupus,
c a c i o n e s d e sta.
q u e desaparecen
tras suspender el t r a t a m i e n t o , p a l p i t a c i o n e s ,
cefaleas, vmitos y d i a r r e a . Puede d i s m i n u i r el f l u j o uteroplacentario.

-
Labetalol: es u n antagonista c o m p e t i t i v o d e los receptores a y

P-adrenrgicos. Acta d i s m i n u y e n d o la resistencia vascular p e -
31.6. Parto
rifrica m e d i a n t e el b l o q u e o d e los receptores a-adrenrgicos

de las arteriolas perifricas, pero adems b l o q u e a los receptores
En g e n e r a l , se acepta q u e la va vaginal es p r e f e r i b l e a la cesrea. Para
P-adrenrgicos, c o n l o q u e protege al corazn d e l r e f l e j o s i m -
la eleccin d e la va d e p a r t o , habr q u e tener en c u e n t a factores tales
ptico t a q u i c a r d i z a n t e q u e p r o d u c e la vasodilatacin perifrica.
c o m o la presentacin, las c o n d i c i o n e s cervicales, la e d a d g e s t a c i o n a l ,
T i e n e p o c o s efectos secundarios y presenta la ventaja d e q u e
etctera. Se p u e d e i n d u c i r el p a r t o , as c o m o e m p l e a r prostaglandinas
i n c r e m e n t a el f l u j o tero p l a c e n t a r i o p o r lo q u e es u n frmaco
locales para la maduracin c e r v i c a l . La anestesia r e g i o n a l c o n s i g u e u n
m u y u t i l i z a d o . Se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r va oral o e n d o v e n o s a .
b u e n c o n t r o l d e la hipertensin y m e j o r a el f l u j o tero-placentario, p o r
Nifedipina (calcioantagonista): es u n v a s o d i l a t a d o r
perifrico
q u e adems t i e n e accin tocoltica. Se d e b e tener c u i d a d o c u a n -
lo q u e p u e d e considerarse la tcnica d e eleccin en estas pacientes

s i e m p r e q u e n o existan c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la m i s m a .
d o se asocia al sulfato d e m a g n e s i o ya q u e p o t e n c i a su efecto,

t e n i e n d o m a y o r riesgo d e parada c a r d i o r r e s p i r a t o r i a .
Se practicar cesrea slo si n o progresa a d e c u a d a m e n t e la dilatacin,

ante sospecha de s u f r i m i e n t o fetal, e m p e o r a m i e n t o d e l estado m a t e r n o
Los siguientes frmacos estn c o n t r a i n d i c a d o s :

-
o m a l c o n t r o l de la gestante (MIR 04-05, 1 7 1 ; M I R 99-00F, 1 8 3 ) .
Estn " p r o h i b i d o s " los I E C A e n el e m b a r a z o ya q u e son teratognicos (MIR 9 9 - 0 0 , 4 0 ) .
Se terminar la gestacin en todas aquellas pacientes a trmino c o n
Los diurticos estn c o n t r a i n d i c a d o s e n el e m b a r a z o p o r q u e d i s -
p r e e c l a m p s i a . En las gestaciones pretrmino, se decidir e n funcin
m i n u y e n el v o l u m e n plasmtico y el f l u j o tero-placentario.
de la g r a v e d a d d e l c u a d r o clnico q u e presente la e m b a r a z a d a y d e l
Diazxido: a u n q u e es u n p o t e n t e h i p o t e n s o r , n o se r e c o m i e n d a
estado fetal.
en el e m b a r a z o p o r sus efectos secundarios e n la m a d r e y p o r sus

efectos teratgenos (MIR 98-99, 1 73).
-
Atenolol ( b l o q u e a n t e d e los receptores p-adrenrgicos): a u n q u e es una d e los p r i n c i p a l e s frmacos frente a la hipertensin,

su uso d u r a n t e el e m b a r a z o presenta unos efectos
indeseables
|RECUERDA
N o se d e b e s u s p e n d e r el t r a t a m i e n t o despus d e l p a r t o p o r q u e
d e n r e a p a r e c e r l o s sntomas.
c o m o su accin e s t i m u l a n t e d e l msculo u t e r i n o y q u e p u e d e
c o m p r o m e t e r el i n t e r c a m b i o materno-fetal, f a v o r e c i e n d o la a p a ricin d e CIR.
Pronstico materno
Anticonvulsivantes: el t r a t a m i e n t o d e eleccin e n la p r o f i l a x i s y el
La e n f e r m e d a d n o s i e m p r e r e c i d i v a en e m b a r a z o s posteriores, pero
t r a t a m i e n t o d e las c o n v u l s i o n e s es el sulfato d e m a g n e s i o . Es u n
p r o d u c e predisposicin para la H T A crnica. Es, a c t u a l m e n t e , la terce-
frmaco q u e d i s m i n u y e la e x c i t a b i l i d a d d e l sistema n e r v i o s o central
ra causa d e m o r t a l i d a d m a t e r n a .
119
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
r
L.
Gestante de 26 semanas de amenorrea que presenta, desde hace cinco das, malestar
general, astenia, nuseas, cefalea, edemas y ligero dolor en hipocondrio derecho. En
la analtica practicada presenta: Hb 8 g/dL, bilirrubina 1,4 mg/dL, LDH 670 Ul/L,
AST 182 Ul/L, plaquetas 80.000/mm . Lo ms probable es que se trate de un embarazo complicado por:
3
1)
2)
3)
4)
5)
Embolismo de lquido amnitico.

Muerte fetal con paso de sustancias tromboplsticas a la circulacin materna.
Desprendimiento prematuro de placenta superior al 5 0 % .
Isoinmunizacin eritrocitaria con transfusin feto-materna.
Preeclampsia severa.
MIR 01-02, 1 6 1 ; RC: 5

Se hospitaliza a una gestante de 35 semanas por presentar presin arterial de
165/100 mmHg en repetidas tomas, edemas progresivos y proteinuria significativa.
Se instaura tratamiento con hidralacina y sulfato de magnesio. Seis horas despus, la
120
paciente refiere cefalea intensa, epigastralgia y fotofobia. Se objetiva oliguria, presin arterial de 180/120 mmHg, aumento de los edemas, feto en presentacin ceflica con crvix formado y cerrado. La monitorizacin fetal no estresante presenta
una lnea de base de 140 latidos/minuto, ritmo silente, ausencia de aceleraciones de
la frecuencia cardaca fetal y desaceleraciones tardas con cada contraccin. Cul
es la conducta correcta?
1) Realizar un perfil biofsico fetal.
2) Aumentar las dosis de antihipertensivos y anticonvulsivantes hasta controlar el
cuadro y realizar una induccin del parto.
3) Determinar la madurez pulmonar fetal mediante estudio del lquido amnitico.
4) Finalizar la gestacin mediante cesrea.
5) Aplicar tratamiento con nitritos y diazepam, manteniendo una conducta expectante si cede la hipertensin.
MIR 99-OOF, 183; RC: 4
32.
DIABETES GESTACIONAL
r
Orientacin
MIR
Es un tema a medias con
la asignatura de Pediatra.
Aprovechad para estudiar,
sobre todo, el diagnstico
de la diabetes durante el
embarazo.
Aspectos esenciales
k.
[~~
Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se a s o c i a n c o n la d i a b e t e s e n e l p e r i o d o e m b r i o n a r i o s o n u n a m a y o r tasa d e a b o r t o s
y de malformaciones.
[~2~|
La malformacin ms f r e c u e n t e a s o c i a d a a la d i a b e t e s es la h i p e r t r o f i a d e l t a b i q u e c a r d a c o , m i e n t r a s q u e la
ms caracterstica es e l sndrome d e regresin c a u d a l .
|~3~[
La d e t e r m i n a c i n d e h e m o g l o b i n a g l i c o s i l a d a e n el p r i m e r t r i m e s t r e n o s p u e d e p r e d e c i r e l r i e s g o d e m a l f o r m a c i o n e s a s o c i a d a s . C u a n d o est p o r d e b a j o d e l 7 % , la g e s t a n t e diabtica t i e n e e l m i s m o riesgo d e

m a l f o r m a c i o n e s q u e si n o l o f u e r a .
[~4~]
Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se a s o c i a n d u r a n t e e l s e g u n d o y e l t e r c e r t r i m e s t r e se r e l a c i o n a n c o n las a l t e r a c i o n e s
d e l c r e c i m i e n t o (macrosoma f e t a l ) , a l t e r a c i o n e s d e la m a d u r e z p u l m o n a r ( m a y o r i n c i d e n c i a d e e n f e r m e d a d
d e m e m b r a n a h i a l i n a ) y c o n p r o b l e m a s e n e l m o m e n t o d e l p a r t o p o r e l riesgo d e d i s t o c i a p o r la macrosoma.
El diagnstico d e la d i a b e t e s se h a c e m e d i a n t e e l test d e O ' S u l l i v a n (screening),
Qfj
q u e se h a c e a t o d a s las
e m b a r a z a d a s e n las s e m a n a s 2 4 - 2 8 d e gestacin. C o n s i s t e e n la m e d i c i n d e g l u c e m i a basal y a la h o r a d e

la ingesta d e 5 0 g d e g l u c o s a . Si e l v a l o r es s u p e r i o r a 1 4 0 m g / d l , es p o s i t i v o , y se realizar la s o b r e c a r g a c o n
1 0 0 g d e g l u c o s a , e n la q u e h a r e m o s c u a t r o d e t e r m i n a c i o n e s .
["fr"]
Se diagnosticar d i a b e t e s g e s t a c i o n a l c u a n d o se o b t e n g a n d o s o ms v a l o r e s a l t e r a d o s e n la s o b r e c a r g a d e
glucosa, c u a n d o haya dos valores e n ayunas superiores a 1 2 6 mg/dl o dos valores e n c u a l q u i e r m o m e n t o
superiores a 2 0 0 mg/dl.
Qrj
Se diagnosticar i n t o l e r a n c i a a la g l u c o s a c u a n d o se o b t e n g a u n v a l o r a l t e r a d o . En estos casos se e s p e r a n d o s

o tres s e m a n a s y se r e p i t e n u e v a m e n t e la s o b r e c a r g a d e g l u c o s a .
rp~j
El t r a t a m i e n t o d e la d i a b e t e s d u r a n t e e l e m b a r a z o es c o n d i e t a , e j e r c i c i o fsico e i n s u l i n a . Los antidiabticos

orales estn c o n t r a i n d i c a d o s .
32.1. Diabetes y gestacin

U n o d e los c a m b i o s metablicos ms i m p o r t a n t e s e n la m u j e r gestante es el r e l a c i o n a d o c o n los h i d r a t o s d e
c a r b o n o , d e f o r m a q u e el 1 - 3 % d e t o d a s las gestantes m u e s t r a n algn g r a d o d e i n t o l e r a n c i a a la g l u c o s a .
La mayora d e estas p a c i e n t e s s o n m u j e r e s c o n predisposicin gentica o metablica a la d i a b e t e s , i n c a p a c e s

d e c o m p e n s a r d e f o r m a a d e c u a d a los efectos diabetgenos d e l e m b a r a z o . Se d e n o m i n a diabetes gestacional a
a q u e l l a d i a b e t e s q u e se d i a g n o s t i c a p o r p r i m e r a v e z d u r a n t e la gestacin, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la s e v e r i d a d ,
d e l r e q u e r i m i e n t o insulnico o d e la p e r s i s t e n c i a p o s t p a r t o .
El g r u p o d e p a c i e n t e s q u e estaban d i a g n o s t i c a d a s d e D i a b e t e s M e l l i t u s ( D M ) p r e v i a m e n t e a la gestacin se c l a sifican c o m o diabetes pregestacional.
32.2. Efecto diabetognico del embarazo

R e s i s t e n c i a a la i n s u l i n a : r e l a c i o n a d a f u n d a m e n t a l m e n t e c o n el lactgeno p l a c e n t a r i o (HPL) d e la s e g u n d a
Preguntas
MIR 03-04, 98
MIR 98-99, 1 74
MIR 98-99F, 174
m i t a d d e la gestacin. ste d i s m i n u y e la utilizacin perifrica d e la g l u c o s a , p r o v o c a n d o u n a h i p e r g l u c e mia
y u n h i p e r i n s u l i n i s m o c o m p e n s a t o r i o . A d e m s , a u m e n t a la p r o d u c c i n d e c o r t i s o l , e s t r i o l , p r o g e s t e -
r o n a y d e otras h o r m o n a s c o n t r a i n s u l a r e s y se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la d e g r a d a c i n p l a c e n t a r i a y r e n a l
d e la i n s u l i n a .
121
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
A u m e n t o de la liplisis: la m a d r e usa la grasa para c u b r i r sus n e c e -
rante el p a r t o , c r e c e la i n c i d e n c i a de r o t u r a p r e m a t u r a de m e m b r a n a s ,
sidades calricas y guardar as la glucosa para c u b r i r las del feto. La
el parto pretrmino y el p r o l a p s o d e cordn. En el n e o n a t o
liplisis p r o d u c e cidos grasos libres q u e n o atraviesan la p l a c e n t a ,
alteraciones metablicas: h i p o g l u c e m i a (es la manifestacin patolgica
a u n q u e s lo h a c e n el g l i c e r o l y los cuerpos cetnicos.
ms frecuente en el h i j o de m a d r e diabtica). Tambin p u e d e presentar
C a m b i o s en la gluconeognesis: el feto e m p l e a ciertos aminocidos,
hipocalcemia, hiperbilirrubinemia o policitemia.
aparecen
p r i v a n d o a la m a d r e de los p r i n c i p a l e s sustratos para la gluconeognesis.
Las m a l f o r m a c i o n e s congnitas q u e p u e d e n aparecer son las siguientes:
As, en la gestacin, se d i s t i n g u e n las siguientes etapas:
1. Periodo precoz, anablico:
H a y un a u m e n t o de los depsitos grasos.

-
S N C : a n e n c e f a l i a , h o l o p r o s e n c e f a l i a , e n c e f a l o c e l e , etc.
Cardiovasculares:
h i p e r t r o f i a del t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r ( m a l f o r -
macin ms frecuente en los hijos de m a d r e diabtica), t r a n s p o s i -
H i p o g l u c e m i a materna (la glucosa se est " g u a r d a n d o " y por eso
cin de los grandes vasos, CIV, CIA, DAP, etc.
se retira de la circulacin).
-
Esquelticas: la ms caracterstica es el sndrome de regresin c a u dal.
Disminucin de la i n s u l i n a y de sus necesidades en las pacientes
G e n i t o u r i n a r i o : agenesia renal, duplicacin ureteral, etc.
c o n D M pregestacional (al haber h i p o g l u c e m i a en este p e r i o d o ,
Gastrointestinales: hipoplasia de c o l o n i z q u i e r d o , atresia anal.
se reduce la necesidad d e i n s u l i n a en estas mujeres).

Macrosoma,
2. Segunda mitad de la gestacin, catabolismo:

-
Liplisis: a u m e n t a n
los cidos grasos libres m e t a b o l i z a d o s a
cuerpos cetnicos.
-
Resistencia a la insulina: h i p e r g l u c e m i a , i n c r e m e n t o de las m o lculas d e i n s u l i n a y de sus necesidades en la D M
pregestacio-
nal (al ser este p e r i o d o hiperglucmico, se precisa ms i n s u l i n a

compensatoria).
3.
Postparto: disminucin de las necesidades de i n s u l i n a , ya q u e se

n o r m a l i z a la h i p e r g l u c e m i a .
32.3. Morbilidad materna

La diabetes m e l l i t u s d u r a n t e el e m b a r a z o es un factor de riesgo para el
d e s a r r o l l o de c o m p l i c a c i o n e s en la m a d r e y en el feto. La m o r b i l i d a d
m a t e r n a v i e n e d e f i n i d a p o r el a u m e n t o de los abortos espontneos,
h i d r a m n i o s ( 2 5 % ) , hemorragias postparto, p r e e c l a m p s i a ( 5 - 1 5 % ) , i n f e c c i o n e s (ITU, c a n d i d i a s i s , c o r i o a m n i o n i t i s y e n d o m e t r i t i s postparto),
cesreas, progresin de la retinopata, nefropata y miocardiopata en
pacientes diabticas.
32.4. Mortalidad perinatal
Hipocalcemia
hipoglucemia
O c u r r e en a p r o x i m a d a m e n t e el 4 % de los partos, f u n d a m e n t a l m e n -
Figura 77. Morbilidad fetal en diabetes gestacional
te est r e l a c i o n a d a c o n m a l f o r m a c i o n e s congnitas (la causa ms frecuente), p r e m a t u r i d a d , i n s u f i c i e n c i a respiratoria, i n f e c c i o n e s y t r a u m a tismos obsttricos.
32.5. Morbilidad fetal
32.6. Diagnstico
Factores de riesgo que requieren una valoracin selectiva de diabetes c o n la realizacin de un test de O ' S u l l i v a n al c o m i e n z o del
embarazo:
D u r a n t e el p e r i o d o e m b r i o n a r i o , a p a r e c e n c o m p l i c a c i o n e s c o m o las
m a l f o r m a c i o n e s o los abortos. En el p e r i o d o fetal, p u e d e alterarse la
O b e s i d a d ( I M C > 3 0 ) : es el d e m a y o r riesgo.
H i s t o r i a f a m i l i a r de D M (padres o hermanos).
m a d u r e z p u l m o n a r , lo q u e p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a respiratoria
Antecedentes
obsttricos: abortos de repeticin, fetos muertos,
en el recin n a c i d o . Tambin a u m e n t a la i n c i d e n c i a de m u e r t e fetal i n -
muerte neonatal
trauterina y las alteraciones en el c r e c i m i e n t o , t a n t o macrosoma c o m o
congnitas, h i d r a m n i o s , macrosoma fetal, historia de parto t r a u -
122
prematuridad,
malformaciones
mtico.
el caso c o n t r a r i o , CIR. Los fetos macrosmicos t i e n e n riesgo d e d i s t o c i a

en el p a r t o y, en c o n s e c u e n c i a , de sufrir t r a u m a t i s m o s obsttricos. D u -
no explicada,
H T A crnica, p r e e c l a m p s i a , candidiasis, ITU d e repeticin.
32.7. Control durante la gestacin
A n t e c e d e n t e s personales de diabetes gestacional o i n t o l e r a n c i a

glucdica.
Se d e b e hacer una determinacin de H b g l i c o s i l a d a en la p r i m e ra visita obsttrica a las pacientes q u e ya son diabticas p r e v i a m e n t e a la gestacin (MIR 98-99F, 1 74).
El c o n t r o l d u r a n t e la gestacin se realiza de las siguientes f o r m a s :
Screening:
test d e O ' S u l l i v a n . Se p r a c t i c a a t o d a e m b a r a z a d a entre
Perfiles glucmicos: se i n s t r u y e a la p a c i e n t e en el a u t o c o n t r o l glucmico pre y p o s t p r a n d i a l .
las semanas 2 4 - 2 8 (recordad q u e antes n o suele haber p r o b l e m a s
Dieta restrictiva: evitar el azcar r e f i n a d o (pasteles, c a r a m e l o s , re-
de h i p e r g l u c e m i a ) , a u n q u e parece no ser necesario en gestantes
frescos, etc.) y realizar e j e r c i c i o fsico.
m e n o r e s de 2 5 aos sin factores de riesgo. Se a d m i n i s t r a n 5 0 g de
Insulina: est i n d i c a d a c u a n d o no se c o n s i g u e un a d e c u a d o c o n -
g l u c o s a y se d e t e r m i n a la g l u c e m i a basal y una h o r a postingesta. Si
trol glucmico a pesar de la dieta y del e j e r c i c i o . Tambin se usa
el v a l o r es 1 4 0 mg/dl o m a y o r , se p r a c t i c a una sobrecarga oral de
en caso de macrosoma o p o l i h i d r a m n i o s fetal, s i e n d o d i s c u t i d o su
g l u c o s a (SOG) (MIR 03-04, 9 8 ) . La deteccin de una g l u c e m i a basal
e m p l e o de m a n e r a p r e v e n t i v a .
por e n c i m a de 1 2 6 mg/dl en dos das diferentes p e r m i t e hacer el
diagnstico de diabetes gestacional d i r e c t a m e n t e , sin n e c e s i d a d de

hacer screening
La H b A 1 c i n f o r m a del m e t a b o l i s m o en las ltimas 8-12 semanas.

T i e n e v a l o r pronstico para las m a l f o r m a c i o n e s .
(MIR 98-99, 1 74), al igual q u e dos valores al azar
mayores de 2 0 0 mg/dl.
Test de Sobrecarga
Finalizacin del e m b a r a z o : c o n un c o n t r o l metablico c o r r e c t o y v i g i -
O r a l de G l u c o s a ( S O G ) : c u a n d o se sospecha
diabetes gestacional tras el screening,
lancia a d e c u a d a del bienestar fetal se d e b e dejar e v o l u c i o n a r la gesta-
se practica esta p r u e b a , q u e
cin hasta el i n i c i o espontneo del p a r t o . Si e n la semana 4 0 el p a r t o no
consiste en m a n t e n e r d u r a n t e tres das c o n dieta baja en caloras
se ha i n i c i a d o , se valorar la finalizacin del e m b a r a z o . En p r i n c i p i o ,
(1.800 caloras); m e d i r la glucosa basal y a d m i n i s t r a r 1 0 0 g de g l u -
se intenta q u e el p a r t o sea v a g i n a l . Las i n d i c a c i o n e s d e cesrea son las
cosa. A continuacin, se d e t e r m i n a la glucosa una vez cada hora,
mismas q u e en la gestante no diabtica.
d u r a n t e las tres horas siguientes a la administracin. Los valores rec o m e n d a d o s c o m o referencia son: 1 0 5 , 1 9 0 , 165 y 145 mg/dl. Se
En las pacientes c o n retinopata p r o l i f e r a t i v a severa est i n d i c a d o a b r e -
diagnostica diabetes gestacional si hay dos valores iguales o mayores
viar el p e r i o d o e x p u l s i v o , m e d i a n t e cesrea o m e d i a n t e p a r t o i n s t r u -
a los de referencia. Si slo un v a l o r es m a y o r o igual, se d e f i n e c o m o
m e n t a l , para evitar u n d e s p r e n d i m i e n t o de retina. Esta c o n v e n i e n c i a
i n t o l e r a n c i a a la glucosa y requiere repetir el test en tres semanas.
se a p l i c a tambin en el caso de miopa m a g n a y de otras patologas

oculares c o n riesgo de d e s p r e n d i m i e n t o de
TEST DE O'SULLIVAN
SOBRECARGA ORAL
PERFIL GLUCMICO
DE GLUCOSA
Indicacin
Screening a todas las
O'Sullivan patolgico
Cundo?
gestantes
anamnesis positiva
Momento
S e m a n a 24 d e la gestacin
Mtodo
Dar 50 g de glucosa
Sobrecarga patolgica
En los tres trimestres,
Dar 1 0 0 g de glucosa
1 0 % , c o n c o n t r o l h o r a r i o d e la g l u c e m i a y de
Dar dieta de 1.800 cal
Glucemia
60 < 190 mg/dl
Glucosamina 60 min
120 < 165 mg/dl
normal
< 140 mg/dl
180 < 145 mg/dl
Preprandial
Puerperio: se m a n t i e n e el suero g l u c o s a d o
< 100 mg/dl
Patolgico si dos
determinaciones
Postprandial
al 1 0 % hasta reanudar la alimentacin. A los
< 140 mg/dl
dos meses del p a r t o , y una vez
son
oral c o n 75 g r a m o s de g l u c o s a .
Tabla 32. Pruebas diagnsticas en la diabetes gestacional
1 HORA
2 HORA!s
190
165
Test
de O'Sullivan
1 visita
a
24-28 SG
32-35 SG
finalizada
la l a c t a n c i a , se d e b e realizar una sobrecarga
patolgicas
105
la c e t o n u r i a en cada miccin. Si la g l u c e m i a
es m a y o r d e 9 0 mg/dl, se i n i c i a la i n s u l i n o terapia, q u e se interrumpir en el e x p u l s i v o .
0 < 105 mg/dl

Valoracin
Control metablico intraparto: se c o m i e n za una perfusin i.v. d e suero g l u c o s a d o al
Cualquier m o m e n t o
si es preciso
retina, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e la m a d r e
sea diabtica o n o .
< 140 mg/dl
Nuevo control
>140 mg/dl
mg/dl
105
190
165
145
Sobrecarga oral de
glucosa 100 g
Repetir 3
semanas
Normal
DIABETES
GESTACIONAL
2 valores pat.
Figura 78. Screening
Intolerante
1 valor pat.
de diabetes gestacional
123
33.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
r
Orientacin
MIR
Hay que estudiarse los
Aspectos
esenciales.
Q~J
Aspectos esenciales
Las n i c a s v a c u n a s q u e se p e r m i t e n d u r a n t e la gestacin s o n los t o x o i d e s (ttanos, r a b i a , d i f t e r i a ) , m i e n t r a s

q u e a q u e l l a s d e v i r u s v i v o s a t e n u a d o s estn t o t a l m e n t e c o n t r a i n d i c a d a s ( p a r o t i d i t i s , rubola, s a r a m p i n ,
fiebre amarilla).
QTJ
La p r i m o i n f e c c i n p o r t o x o p l a s m a d u r a n t e e l e m b a r a z o p u e d e p r o v o c a r u n a i n f e c c i n f e t a l p o r v a transp l a c e n t a r i a . Es r u t i n a r i a la serologa d e t o x o p l a s m a e n e l p r i m e r t r i m e s t r e .
Las p a c i e n t e s i n m u n e s n o p r e c i s a n m s c o n t r o l e s , m i e n t r a s q u e l a s n o i n m u n e s d e b e n r e p e t i r c o n t r o les t o d o s los t r i m e s t r e s . A d e m s , se r e c o m i e n d a n m e d i d a s p r e v e n t i v a s p a r a e v i t a r la i n f e c c i n , c o m o
evitar la ingesta d e c a r n e p o c o c o c i n a d a , lavar b i e n frutas y verduras, evitar el c o n t a c t o c o n a n i m a l e s
reservorio,...
fjj
Si a p a r e c e s e r o c o n v e r s i n p a r a t o x o p l a s m a , se iniciar t r a t a m i e n t o c o n e s p i r a m i c i n a y se c o m p r o b a r si
e x i s t e o n o i n f e c c i n f e t a l . Si e x i s t e , se aadir a l t r a t a m i e n t o s u l f a d i a c i n a y p i r i m e t a m i n a .
[4I
La i n f e c c i n congnita p o r rubola h a d i s m i n u i d o p o r la v a c u n a c i n sistemtica. El diagnstico se r e a l i z a

m e d i a n t e la d e t e r m i n a c i n d e a n t i c u e r p o s . La p r e s e n c i a d e I g M i m p l i c a i n f e c c i n r e c i e n t e . N o e x i s t e u n
t r a t a m i e n t o e f e c t i v o p a r a la rubola c o n g n i t a .
["5"]
La serologa p a r a sfilis es o b l i g a t o r i a e n e l p r i m e r t r i m e s t r e . Se realizarn p r u e b a s n o t r e p o n m i c a s y s i ,

stas r e s u l t a n p o s i t i v a s , se harn p r u e b a s t r e p o n m i c a s .
Si s o n p o s i t i v a s , se proceder c o n e l t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a l o ms p r e c o z p o s i b l e , y a q u e si se r e a l i z a
antes d e la s e m a n a 1 6 , e v i t a la sfilis c o n g n i t a .
["p"]
La p r o f i l a x i s c o n i s o n i a c i d a p u e d e r e a l i z a r s e e n a q u e l l o s casos e n los q u e est i n d i c a d a .
["7"]
En u n c a s o d e v a r i c e l a d u r a n t e la gestacin, se administrar a c i c l o v i r si h a y : d e s a r r o l l o f u l m i n a n t e , v a r i c e l a
hemorrgica, f i e b r e a l t a , n e u m o n a v a r i c e l o s a o h e r p e s zster. La a d m i n i s t r a c i n d e g a m m a g l o b u l i n a n o
est i n d i c a d a , s a l v o q u e e l c u a d r o a p a r e z c a e n las d o s o tres s e m a n a s p r e v i a s a l p a r t o , y se u t i l i z a p a r a
d i s m i n u i r la g r a v e d a d d e la v a r i c e l a n e o n a t a l .
[~g~]
En las p a c i e n t e s V I H , es n e c e s a r i o e l t r a t a m i e n t o d u r a n t e e l e m b a r a z o p a r a d i s m i n u i r la transmisin v e r t i c a l . Se utilizar p a u t a d e t r i p l e t e r a p i a c o m o e n p a c i e n t e s n o g e s t a n t e s , e v i t a n d o los f r m a c o s q u e t i e n e n

demostrada teratogenia (efavirenz y delarvidina).
QTJ
Estar i n d i c a d a la e x t r a c c i n f e t a l m e d i a n t e cesrea si e x i s t e : d e t e r i o r o i n m u n o l g i c o ( C D 4 < 2 0 0 ) , c a r g a

viral detectable, n o tratamiento antirretroviral durante el embarazo, prematuridad y rotura prematura > 4
horas.
rfol
Se r e c o m i e n d a r e a l i z a r a t o d a s las gestantes a l f i n a l d e l e m b a r a z o (35-36 s e m a n a s ) u n c u l t i v o v a g i n a l y
o t r o a n o r r e c t a l p a r a d e t e c t a r a las m u j e r e s p o r t a d o r a s d e l e s t r e p t o c o c o B y p a u t a r p r o f i l a x i s antibitica
intraparto con penicilina o ampicilina.
En las m u j e r e s c o n c u l t i v o n e g a t i v o e n las q u e e x i s t e n o t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o d e sepsis p r e c o z ( h i j o p r e v i o
con enfermedad por SCB, bacteriuria por SCB, prematuridad, rotura d e membranas > 1 8 h , fiebre intrapart o ) , t a m b i n est i n d i c a d o e l t r a t a m i e n t o antibitico.
33.1. Vacunaciones
(JJ
Preguntas
MIR 09-10, 157

- MIR 07-08, 1 73
- MIR 06-07, 186-PD
MIR 05-06, 166, 171
MIR 04-05, 166, 167
MIR 01-02, 165
- MIR 99-00, 39, 21 7, 2 3 1 , 246
-MIR 98-99, 167, 172
124
Las v a c u n a s q u e estn c o n t r a i n d i c a d a s d u r a n t e la gestacin son las siguientes: p a r o t i d i t i s , rubola ( M I R 9 9 - 0 0 ,

39), sarampin, fiebre a m a r i l l a (son virus vivos atenuados). N o se r e c o m i e n d a la vacunacin sistemtica c o n t r a :
g r i p e , p o l i o m i e l i t i s , hepatitis B (MIR 9 9 - 0 0 , 21 7), a u n q u e son v a c u n a s p e r m i t i d a s d u r a n t e el e m b a r a z o , si fueran
necesarias.
La vacunacin frente a la f i e b r e t i f o i d e a est p e r m i t i d a , s i e m p r e q u e est a b s o l u t a m e n t e i n d i c a d a . La d e la rabia,
la d i f t e r i a y el ttanos s d e b e n administrarse c u a n d o estn indicadas (son t o x o i d e s ) , al igual q u e la tos ferina
(clulas muertas).
33.2.Toxoplasmoss
33.3. Rubola
Se trata d e u n a infeccin i n o c u a en el a d u l t o , q u e c o n f r e c u e n c i a pasa
La infeccin congnita p o r rubola ha d i s m i n u i d o drsticamente p o r la
asintomtica. Puede aparecer infeccin fetal p o r va t r a n s p l a c e n t a r i a
vacunacin g e n e r a l i z a d a - m e d i a n t e la T r i p l e V r i c a - d e la poblacin
c o m o c o n s e c u e n c i a d e primoinfeccin p a d e c i d a p o r la m a d r e d u r a n t e
f e m e n i n a en la p u b e r t a d , si b i e n se est asistiendo a u n pequeo r e p u n -
el e m b a r a z o . El riesgo del f e t o est en relacin c o n el m o m e n t o en q u e
te d e la m i s m a d e b i d o a la poblacin i n m i g r a n t e q u e n o est v a c u n a d a
o c u r r e la infeccin m a t e r n a . As, se c a l c u l a q u e el riesgo d e infeccin
frente a d i c h a infeccin.
fetal a l c a n z a el 1 5 , 3 0 y 6 0 % segn tenga lugar en el p r i m e r o , s e g u n d o

y tercer trimestre d e la gestacin r e s p e c t i v a m e n t e . Sin e m b a r g o , la gra-
La rubola p u e d e p r o v o c a r graves alteraciones fetales, d e p e n d i e n d o de
v e d a d d e la e n f e r m e d a d , d e transmitirse, es m u c h o m a y o r si o c u r r e en
la poca d e la gestacin en la q u e tenga lugar el c o n t a g i o . C u a n d o la m a -
las p r i m e r a s 12 semanas, pues se p r o d u c e u n alto p o r c e n t a j e d e abortos
dre se contagia d e n t r o d e las primeras o c h o semanas, la infeccin fetal
o embriopatas graves.
supera el 8 0 % , siendo la sordera neurosensorial el defecto ms comn
La infeccin en la e m b a r a z a d a se caracteriza p o r la aparicin d e aste-
tercera semana. Despus d e esta fecha, las m a l f o r m a c i o n e s severas son
nia y d e a n o r e x i a , acompaadas d e adenopatas cervicales y c u a d r o
menos frecuentes.
e n c o n t r a d o en los nios q u e se infectaron entre la n o v e n a a la d e c i m o -
faringoamigdalar, que puede simular una mononucleosis infecciosa.

La clnica en el f e t o se caracteriza p o r c o r i o r r e t i n i t i s (ms frecuente), h i d r o c e f a l i a , c a l c i f i c a c i o n e s cerebrales y c o n v u l s i o n e s (tetrada d e Sabin),
a u n q u e la clnica es m u y v a r i a b l e y es p o s i b l e q u e a p a r e z c a n formas
Diagnstico
sin t o d a la sintomatologa.
El diagnstico se realiza m e d i a n t e la deteccin d e a n t i c u e r p o s . U n ttulo m e n o r d e 1/16 i n d i c a s u s c e p t i b i l i d a d a la infeccin. U n a IgG p o s i -
Diagnstico
tiva c o n I g M negativa s i g n i f i c a q u e la p a c i e n t e ha pasado la infeccin.

U n a I g M positiva i m p l i c a infeccin reciente. La aparicin d e I g M m a terna p o s i t i v a c o n s t i t u y e una indicacin para la determinacin d e I g M
fetal (MIR 9 8 - 9 9 , 1 7 2 ) . La p r u e b a ms usada es el ELISA. Se descarta
El diagnstico se realiza m e d i a n t e serologa en la p r i m e r a visita p r e -
rubola congnita si la m a d r e n o t i e n e a n t i c u e r p o s IgG o si los ttulos
natal. En caso d e madres sin a n t i c u e r p o s , se repetir la serologa en el
de IgG en el nio (positivos al n a c i m i e n t o ) d e s c i e n d e n hasta desapare-
s e g u n d o y en el tercer trimestre d e gestacin para detectar posibles se-
cer en seis o d o c e meses.
r o c o n v e r s i o n e s asintomticas. Son i n d i c a t i v o s d e infeccin a c t i v a u n a

IgG c r e c i e n t e o u n a I g M p o s i t i v a . El diagnstico d e la infeccin fetal
se realiza a partir d e lquido amnitico o d e sangre fetal, d e t e r m i n a n d o
I g M , PCR o c u l t i v o s . La presencia de h i d r o c e f a l i a o d e c a l c i f i c a c i o n e s
cerebrales dispersas son datos ecogrficos q u e sugieren la presencia d e
Profilaxis y tratamiento
infeccin fetal.
N o hay t r a t a m i e n t o a n t i v i r a l e f e c t i v o para la rubola congnita. El uso
profilctico d e la g a m m a g l o b u l i n a una v e z q u e ha t e n i d o lugar la e x -
Profilaxis
posicin es c o n t r o v e r t i d o ya q u e n o hay e v i d e n c i a d e su eficacia p o r lo

q u e n o p a r e c e d i s m i n u i r el riesgo fetal, si b i e n tericamente a d m i n i s trada antes d e q u e t r a n s c u r r a n 72 horas podra ser til. La prevencin
m e d i a n t e las campaas de vacunacin es f u n d a m e n t a l .
Las m e d i d a s p r i m a r i a s q u e se r e c o m i e n d a n para evitar la infeccin en

las gestantes susceptibles son las siguientes: evitar t o c a r ojos y b o c a sin
La nica m e d i d a p r e v e n t i v a consiste en v a c u n a r a t o d a m u j e r n o i n m u -
lavarse las manos despus d e haber m a n i p u l a d o carne c r u d a , evitar la
ne en e d a d frtil y d e m o r a r el e m b a r a z o hasta pasados p o r lo menos
ingesta d e carne p o c o c o c i d a , el c o n t a c t o c o n a n i m a l e s reservorio (ga-
tres meses desde la vacunacin, a u n q u e n o se ha d e m o s t r a d o q u e el
tos, c o n e j o s , gallinas, p a l o m a s y perros), asegurarse d e lavar b i e n frutas
virus d e la v a c u n a sea p e r j u d i c i a l para el feto.
y verduras antes d e c o n s u m i r l a s , ponerse guantes si hay q u e realizar

trabajos d e jardinera, etc. (MIR 09-10, 1 5 7 ) .
Tratamiento
33.4. Citomegalovirus
El c i t o m e g a l o v i r u s ( C M V ) es u n a d e las viriasis susceptibles d e ser
contradas p o r la m a d r e d u r a n t e la gestacin y d e afectar al feto. En
En las gestantes en las se observe seroconversin, est i n d i c a d o el tra-
la m a d r e , la infeccin suele ser asintomtica. A u n q u e u n i m p o r t a n t e
t a m i e n t o c o n e s p i r a m i c i n a d u r a n t e t o d o el e m b a r a z o . Si se d i a g n o s t i c a
p o r c e n t a j e d e las e m b a r a z a d a s son susceptibles a la infeccin al i n i -
infeccin fetal, se d e b e aadir p i r i m e t a m i n a y s u l f a d i a z i n a en c i c l o s
ciar la gestacin, slo u n 3 % c o n t r a e n la primoinfeccin, y d e stas
de tres semanas, a l t e r n a n d o c o n e s p i r a m i c i n a hasta el f i n a l d e la gesta-
nicamente en u n 5 0 % de los casos se p r o d u c e la infeccin fetal. Si
cin. Se r e c o m i e n d a la suplementacin c o n cido folnico para p r e v e -
la primoinfeccin t i e n e lugar d u r a n t e el p r i m e r t r i m e s t r e , los rganos
nir la depresin m e d u l a r p r o d u c i d a p o r la p i r i m e t a m i n a .
afectos p u e d e n ser: SNC, corazn, ojos y odo.
125
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
La infeccin d u r a n t e el s e g u n d o trimestre p u e d e p r o v o c a r m i c r o c e f a l i a ,
hepatoesplenomegalia, C I D o ictericia.
33.6. Tuberculosis y embarazo

A u n q u e la t u b e r c u l o s i s en la e m b a r a z a d a es p o c o h a b i t u a l , su i n c i d e n -
Diagnstico
cia est a u m e n t a n d o . Los dos factores q u e t i e n e n m a y o r i n f l u e n c i a en

este i n c r e m e n t o son la asociacin d e la e n f e r m e d a d al V I H y la a p a r i cin d e cepas resistentes, a veces a mltiples frmacos. Cursa c o m o t u -
A n t e la sospecha d e e n f e r m e d a d m a t e r n a , d e b e solicitarse serologa
berculosis en pacientes c o n inmunodepresin, p o r lo q u e su pronstico
de C M V . U n v a l o r e l e v a d o d e I g M es diagnstico d e infeccin activa
es peor. El t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o a c t u a l m e n t e es: i s o n i a c i d a j u n t o a
p r i m a r i a o recurrente. Para el diagnstico d e infeccin fetal, es m u c h o
piridoxina + rifampicina + etambutol o espiramicina, evitando siempre
ms f i a b l e la demostracin del agente en el lquido amnitico q u e el
la e s t r e p t o m i c i n a , q u e podra p r o d u c i r sordera congnita.
estudio d e la sangre fetal.

La p r o f i l a x i s a n t i t u b e r c u l o s a c o n i s o n i a c i d a p u e d e realizarse en a q u e llos casos en los q u e est i n d i c a d a .
Tratamiento
N o existen m e d i d a s profilcticas ni teraputicas especficas.
33.7. Varicela
La infeccin por varicela durante el e m b a r a z o tiene una baja incidencia.
33.5. Sfilis
N o hay constancia d e q u e el c u a d r o clnico sea ms grave en la m u j e r

gestante q u e en la n o gestante, excepto si aparece neumona varicelosa.
A n t e u n c o n t a c t o , si la gestante presenta IgG en ausencia d e I g M , es
La sfilis congnita an se p r o d u c e en nuestro pas, a u n q u e la prevalen-
p o r t a d o r a d e i n m u n i d a d residual y se le i n f o r m a d e la ausencia d e ries-
cia d e esta e n f e r m e d a d es baja. Estn e s p e c i a l m e n t e expuestas al c o n -
gos para el feto. Si la v a r i c e l a se p r o d u c e antes d e las 2 0 semanas, el
tagio las gestantes jvenes drogadictas, d e bajo n i v e l socioeconmico
riesgo para el feto d e defectos congnitos p o r el virus est a l r e d e d o r del
y c o n p r o m i s c u i d a d sexual.
2 % . El virus es e m i n e n t e m e n t e d e r m o t r o p o y n e u r o t r o p o . Si aparece
despus d e las 2 0 semanas, el riesgo d e defectos congnitos es prcti-
Las m u j e r e s c o n ms p r o b a b i l i d a d d e tener hijos afectos son las n o
c a m e n t e inexistente (MIR 0 4 - 0 5 , 167).
tratadas c o n sfilis p r i m a r i a , secundaria o latencia p r e c o z . Ya q u e en

m u c h o s casos las mujeres afectadas n o presentan manifestaciones v i sibles, es p r e c e p t i v o realizar u n a p r u e b a serolgica (no treponmica) a
todas las gestantes.
Tratamiento
Diagnstico
o siete das) est i n d i c a d o si: hay d e s a r r o l l o f u l m i n a n t e , varicela hemo-
El t r a t a m i e n t o c o n a c i c l o v i r ( 8 0 0 m g , c i n c o veces al da, d u r a n t e c i n c o
rrgica, fiebre alta, neumona varicelosa o herpes zster.
V D R L o RPR: son pruebas n o treponmicas, inespecficas, vlidas
La administracin d e g a m m a g l o b u l i n a d e n t r o d e los c u a t r o das q u e
para el screening
(que es o b l i g a t o r i o en c u a l q u i e r gestante) (MIR
siguen a u n p o s i b l e c o n t a g i o es d e d u d o s a eficacia. La nica indicacin
0 5 - 0 6 , 166), pero no para el diagnstico especfico, ya q u e el e m -
actual d e administracin es si el c u a d r o aparece en las tres semanas
b a r a z o es la p r i m e r a causa d e falso p o s i t i v o .
previas al parto para evitar la varicela n e o n a t a l , q u e presenta u n a e l e -
FTA-Abs o MHA-TP: son pruebas treponmicas. Se realizarn en
vada m o r t a l i d a d .
caso d e p o s i t i v o en las n o treponmicas. P r o p o r c i o n a n u n diagnst i c o especfico.
33.8. Hepatitis B y hepatitis C

Tratamiento
La infeccin materna afecta al h i j o en caso d e q u e la m a d r e sea p o r tadora crnica, tenga infeccin activa d u r a n t e la gestacin o hepatitis
El antibitico d e eleccin es la p e n i c i l i n a . El t r a t a m i e n t o antes d e las
crnica activa. En madres q u e slo son H B s A g positivas, el porcentaje
16 semanas evita la sfilis congnita. Despus d e esta f e c h a , c u r a la
de transmisin placentaria es bajo, pero c u a n d o son positivos H B s A g y
infeccin p e r o n o e v i t a los estigmas congnitos. En casos d e a l e r g i a ,
H B e A g , el riesgo d e transmisin se hace realmente alto, siendo del 9 0 % ,
se p u e d e u t i l i z a r la e r i t r o m i c i n a , si b i e n c o n este frmaco se t i e n e n
si la m a d r e es H B e A g positiva. El riesgo d e cronificacin es m u y e l e v a d o
unas tasas d e curacin m u c h o m e n o r e s p o r l o q u e es
aconsejable
si se a d q u i e r e en el p e r i o d o p e r i n a t a l . Se precisa una especial v i g i l a n c i a
insistir e n el t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a ( p u e d e ser p r e c i s o realizar
del c r e c i m i e n t o fetal. La contraindicacin d e la lactancia es c o n t r o v e r t i -
desensibilizacin, p r e f e r i b l e i n c l u s o a e m p l e a r el antibitico d e se-
da. Se llevar a c a b o i n m u n o p r o f i l a x i s activa y pasiva, pero la gestacin
g u n d a eleccin).
no a u m e n t a el riesgo d e curso clnico grave (MIR 98-99, 1 6 7 ) .
126
La hepatitis C tiene el riesgo de q u e u n 5 0 % d e las pacientes acabe presentando una hepatopata crnica. N i la hepatitis aguda por el V H C altera
33.10. Virus del papiloma humano
el curso del e m b a r a z o , ni ste influye negativamente sobre la enfermed a d ; n o obstante, existe un riesgo alto d e transmisin vertical en los casos
de hepatitis aguda, hepatitis crnica y si existe coinfeccin p o r V I H .
La transmisin v e r t i c a l p a r e c e limitarse a p a p i l o m a t o s i s larngea y, raramente, condilomatosis orogenital o c o n j u n t i v o .
33.9. Estreptococo B (MIR 9 9 - 0 0 , 2 3 1 , 2 4 6 )
trimestre ( a u n q u e n o se d e b e usar p o d o f i l o t o x i n a n i 5-FU).
Forma parte de la f l o r a digestiva y c o l o n i z a la v a g i n a d e l 2 0 - 3 0 % d e las
gan u n obstculo mecnico i m p o r t a n t e o a l t o riesgo d e sangrado.
Se p u e d e n destruir las lesiones c o n d i l o m a t o s a s maternas en el tercer
N o se r e c o m i e n d a cesrea e l e c t i v a , salvo q u e los c o n d i l o m a s s u p o n mujeres, s i e n d o la causa ms f r e c u e n t e d e infeccin b a c t e r i a n a n e o n a t a l , c o n u n a m o r t a l i d a d d e l 1 0 - 2 0 % . Se p r o d u c e transmisin vertical

(MIR 0 5 - 0 6 , 1 71) si c o n c u r r e n factores d e riesgo c o m o los siguientes:
CIR.
33.11. VIH y embarazo
Prematuridad.
Rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s d e ms de 18 horas antes del parto.
Corioamnionitis.
En Espaa existe u n a elevada p r e v a l e n c i a d e infeccin p o r V I H en ges-
Fiebre materna m a y o r d e 3 8 C d u r a n t e el p a r t o .
tantes. N o presentan m a y o r i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s obsttricas.
Inmunodeficiencia.
Los m a l o s resultados obsttricos observados son s e c u n d a r i o s a la d r o -
Bacteriuria p o r e s t r e p t o c o c o B.
gadiccin, al t a b a q u i s m o , etc.
Asfixia p e r i n a t a l .
Induccin p r o l o n g a d a .
Slo gestantes e n estadios a v a n z a d o s d e la infeccin parecen tener
Historia d e parto p r e v i o d e u n lactante infectado p o r estreptococo B.
peores resultados. N o se h a n o b s e r v a d o m a l f o r m a c i o n e s congnitas
N u m e r o s o s tactos vaginales.
asociadas a la infeccin p o r el V I H (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 6 ) .
La afectacin p r e c o z d e l recin n a c i d o suele dar sepsis grave y la tar-
Las gestantes infectadas n o presentan u n a evolucin ms rpida d e la
da, m e n i n g i t i s p u r u l e n t a . El c r i b a d o d e madres portadoras i m p l i c a u n
infeccin d u r a n t e el e m b a r a z o . Los niveles bajos d e C D 4 s o n p r e d i c t i -
c u l t i v o d e e x u d a d o vaginal y anorrectal a todas las mujeres e m b a r a z a -
vos d e la presentacin d e c o m p l i c a c i o n e s infecciosas al igual q u e fuera
das en la semana 3 5 - 3 7 . La prevencin d e la sepsis neonatal consiste
del e m b a r a z o .
en a d m i n i s t r a r i n t r a p a r t o (desde el c o m i e n z o d e l p a r t o , hasta el f i n a l
del e x p u l s i v o ) a n t i b i o t e r a p i a intravenosa:
Se aconseja q u e las gestantes infectadas r e c i b a n las mismas pautas d e
P e n i c i l i n a G 5 m i l l o n e s d e U l , ms 2,5 m i l l o n e s c a d a c u a t r o horas.
medicacin q u e c u a l q u i e r a d u l t o (vase Seccin d e Enfermedades
A m p i c i l i n a 2 g i.v. ms 1 g/4 horas.
fecciosas).
in-
En alrgicas: e r i t r o m i c i n a 5 0 0 mg/6 h o c l i n d a m i c i n a 9 0 0 mg/8 h.
m e n o s tres a n t i r r e t r o v i r a l e s . Se c o n s i d e r a n seguros la z i d o v u d i n a , la
La p r o f i l a x i s se h a c e en pacientes c o n c u l t i v o p o s i t i v o o e n las q u e ,
restringirse en lo p o s i b l e y el efavirenz est en p r i n c i p i o p r o h i b i d o ya
t e n i e n d o c u l t i v o n e g a t i v o o d e s c o n o c i d o , c u e n t a n c o n los factores d e
q u e es teratognico e n a n i m a l e s .
El t r a t a m i e n t o estndar consiste en la combinacin d e al
l a m i v u d i n a y la n e v i r a p i n a . El e m p l e o d e i n d i n a v i r y z a l c i t a b i n a d e b e
riesgo descritos (MIR 0 1 - 0 2 , 1 6 5 ) .
Administrar P A I
Factores de riesgo
Prevencin de la transmisin vertical
Hijo previo con enfermedad por EGB

Bacteriuria por EGB
La tasa d e transmisin v e r t i c a l p r e v i a se sita en t o r n o al 2 0 % , la m a -
Parto antes de las 37 semanas
yora d e los casos ocurrirn e n las ltimas semanas d e gestacin y e n el

parto. La gestante d e b e r e c i b i r u n a pauta d e A Z T o z i d o v u d i n a e n d o -
No
venosa y/o 3 T C o l a m i v u d i n a i n t r a p a r t o y al n e o n a t o a m e n o s q u e est

contraindicado por toxicidad previa demostrada.
Cultivo recto-vaginal en 35-37 S.G.
EGB +
PAI
s i g n i f i c a t i v a el riesgo d e transmisin v e r t i c a l respecto al p a r t o v a g i -
No realizado, resultados desconocidos
Factores de riesgo
nal ( 1 0 , 5 % ) . La cesrea d e b e aconsejarse sin discusin c u a n d o exista

PAI
d e t e r i o r o inmunolgico ( C D 4 < 2 0 0 ) , carga viral d e t e c t a b l e , si n o ha

r e c i b i d o t r a t a m i e n t o mdico d u r a n t e la gestacin, p r e m a t u r i d a d y en
RPM de 18 horas o ms
T intraparto > 38 C
gestantes c o n bolsa rota m a y o r d e c u a t r o horas.
No
No PAI
Se ha d e m o s t r a d o q u e la cesrea e l e c t i v a ( 2 % ) d i s m i n u y e d e f o r m a
D u r a n t e el p a r t o , se d e b e e v i t a r la a m n i o r r e x i s a r t i f i c i a l y r e a l i z a r
* PAI: profilaxis
antibitico
Figura 79. Profilaxis de estreptococo B
intraparto
cesrea si se prev u n p a r t o p r o l o n g a d o . Evitar la realizacin d e m i c r o t o m a s , la c o l o c a c i n d e e l e c t r o d o s y ios partos i n s t r u m e n t a d o s

y c o n t r a i n d i c a r la l a c t a n c i a m a t e r n a e n t o d o s los casos ( M I R 0 6 - 0 7 ,
186-PD).
127
Manual C T O de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
33.12. Herpes simple
La p r e s e n c i a d e lesiones activas o el a n t e c e d e n t e d e infeccin a c t i c a

en el t e r c e r t r i m e s t r e es indicacin d e cesrea e l e c t i v a para r e d u c i r el
riesgo d e infeccin n e o n a t a l ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 7 3 ) .
La transmisin d e la infeccin al f e t o y al recin n a c i d o o c u r r e p o r

c o n t a c t o d i r e c t o c o n m a t e r i a l i n f e c t a d o y t i e n e lugar en el m o m e n t o
del p a r t o .
Gestante de 24 semanas que acude a la consulta porque a su hijo de 4 aos le diagnosticaron hace 5 das la varicela. La paciente no recuerda si padeci la enfermedad
en la infancia, pero s sabe que no fue vacunada, y est muy preocupada por la posible afectacin fetal. Qu actuacin sera la correcta?
Una gestante de 10 semanas tiene contacto con un nio que, 6 das ms tarde,
desarrolla un cuadro de exantema y sndrome general infeccioso sugerente de infeccin por virus de rubola. En el primer control serolgico gestacional, se detect la
negatividad de la IgG especfica. Cul de las siguientes afirmaciones es la correcta?
1) Administrar la vacuna especfica.

2) Solicitar cuantificacin de Ig G, y si fuera negativo, administrar la gammaglobulina especfica.
3) Tranquilizar a la paciente, informndole de la ausencia de riesgos fetales.
4) Administrar aciclovir oral en dosis de 800 mg, 5 veces al da, durante 5-7 das.
5) Administrar gammaglobulina especfica y tranquilizar a la madre, informndole
de la ausencia de riesgos fetales.
1)
MIR 04-05, 167; RC: 3
La aparicin de IgM materna positiva constituye indicacin para la determinacin

de la IgM fetal.
2) No existe posibilidad de contagio, dado que el nio ya no se hallaba en fase de
eliminacin viral.
3) En este periodo de la gestacin, el riesgo de la infeccin y de afectacin embrionaria es mnimo.
4) La administracin inmediata de gammaglobulina hiperinmune especfica reduce
considerablemente el riesgo de infeccin embrio-fetal.
5) La existencia de IgM fetal negativa excluye, en este caso, la posibilidad de transmisin transplacentaria.
MIR 98-99, 1 72; RC: 1
128
34.
FRMACOS Y EMBARAZO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
pj~]
Es un tema poco rentable para

el examen.
Entre los frmacos d e u s o f r e c u e n t e c o n t r a i n d i c a d o s e n el e m b a r a z o , d e s t a c a n : a n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s , t a l i d o m i d a , r e t i n o i d e s , t e t r a c i c l i n a s , k e t o c o n a z o l , q u i n o l o n a s , d i e t i l e s t i l b e s t r o l (DEB)
y tiacidas.
El e m b a r a z o s u p o n e la aparicin d e m o d i f i c a c i o n e s farmacocinticas q u e p u e d e n alterar la respuesta a los frm a c o s . Adems, se i n t r o d u c e u n n u e v o factor, la presencia d e l feto, q u e p u e d e verse afectada p o r los frmacos
q u e t o m a la m a d r e . Las m o d i f i c a c i o n e s farmacocinticas en el e m b a r a z o se resumen en la T a b l a 3 3 .
PROCESO CINTICO
Absorcin
Distribucin
Metabolismo
Eliminacin renal
CAMBIOS FISIOLGICOS
DEPENDIENTES
CAMBIOS FARMACOCINTICOS
DE LA E D A D G E S T A C I O N A L
4 vaciado gstrico
4 motilidad gastrointestinal
T flujo sanguneo en piel, mucosas y msculo
SECUNDARIOS
Retraso de absorcin
mx
T biodisponibilidad tpica e intramuscular
t agua corporal total
t volumen de distribucin de frmacos lipoflicos

T volumen de distribucin y de la fraccin
de frmaco no unido a protenas
t o 4 capacidad enzimtica
Colestasis
Poca afectacin en los antimicrobianos
4- grasa subcutnea
4 concentracin de protenas
t filtracin glomerular y flujo sanguneo

= funcin tubular
4 eliminacin de rifampicina
t depuracin renal y 4 vida media de eliminacin
Tabla 33. Modificaciones farmacocinticas en el embarazo (MIR 03-04,75)
34.1. Efectos de los frmacos sobre el feto

Segn la fase d e la gestacin en q u e se t o m e n los m e d i c a m e n t o s teratognicos, los efectos sern diferentes.
As, en la fase d e gametognesis, se producir e s t e r i l i d a d ; en la de segmentacin, a b o r t o ; en la organognesis
(embrin), m a l f o r m a c i o n e s ; y en la fase d e feto, alteraciones f u n c i o n a l e s tras el n a c i m i e n t o , c o m o p o r e j e m p l o ,
h i p o g l u c e m i a c o n antidiabticos orales, hipotona y depresin respiratoria c o n b e n z o d i a c e p i n a s o c o m p l i c a c i o nes hemorrgicas c o n aspirina y A I N E (MIR 02-03, 2 5 9 ) .
El riesgo d e t o x i c i d a d fetal d e los frmacos se clasifica en las siguientes categoras:
Categora A : ausencia d e riesgo fetal d e m o s t r a d a en h u m a n o s (p. e j . : cido flico).
Categora B: b i e n t o l e r a d o s en estudios animales, pero n o hay estudios en seres h u m a n o s (p. e j . : p e n i c i l i n a ) .
Categora C : carencia d e estudios adecuados t a n t o en h u m a n o s c o m o en a n i m a l e s (p. e j . : p a r o x e t i n a ) .
Categora D: d e m o s t r a d o el riesgo fetal. En d e t e r m i n a d a s ocasiones se p u e d e n usar si la relacin riesgo/

b e n e f i c i o lo aconseja (p. e j . : fenitona).
Categora X: los riesgos son t a n c l a r a m e n t e superiores a los b e n e f i c i o s q u e n o d e b e n utilizarse d u r a n t e la

gestacin (p. e j . : estradiol).
Preguntas
- MIR
- MIR
- MIR
- MIR
06-07,
03-04,
02-03,
99-00,
167
75
259
40
A l g u n o s e j e m p l o s d e efectos teratognicos tpicos son los siguientes:
T a l i d o m i d a , t o l b u t a m i d a y c l o r p r o p a m i d a : p r o d u c e n m a l f o r m a c i o n e s en e x t r e m i d a d e s , pabelln a u r i c u l a r ,
o j o y visceras.
Estreptomicina: p r o v o c a lesin del VIII par, m i c r o m i e l i a , anomalas esquelticas.
T e t r a c i c l i n a s : inhibicin del c r e c i m i e n t o seo, m a n c h a s dentarias, m i c r o m i e l i a , s i n d a c t i l i a .

129
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
Y o d u r o s : b o c i o congnito, h i p o t i r o i d i s m o , retraso m e n t a l .
C l o r o q u i n a : lesiones retinianas, lesiones del VIII par.
M e t o t r e x a t e : anomalas congnitas mltiples. I n c l u s o las dosis bajas
C l o r a n f e n i c o l : sndrome gris del recin n a c i d o .

N o r f l o x a c i n o , pipemdico: el f a l l o ms comn en la a c t u a l i d a d es
e m p l e a r l o s en la infeccin d e o r i n a d e la p a c i e n t e j o v e n , q u e p u e d e
q u e t o m a n algunas pacientes c o n artritis r e u m a t o i d e p u e d e n p r o v o -
i n a d v e r t i d a m e n t e estar e m b a r a z a d a . R e c o r d a d q u e daa el cartlago
carlas.
en c r e c i m i e n t o .
A n t i t u b e r c u l o s o s : la i s o n i a c i d a es el frmaco ms seguro para el
A n f e t a m i n a s : transposicin d e grandes vasos, fisura p a l a t i n a .
D i e t i l e s t i l b e s t r o l : a d e n o c a r c i n o m a d e clulas claras en o v a r i o y cr-
feto, a u n q u e i m p l i c a u n riesgo d e hepatitis m a t e r n a . Se
v i x (MIR 0 6 - 0 7 , 1 6 7 ) , anomalas del tracto genital p o r persistencia
c o m o p r o f i l a x i s y c o m o agente teraputico, j u n t o c o n el e t a m b u t o l
mlleriana.
(del q u e no hay c o n s t a n c i a d e t o x i c i d a d o teratogenia). La rifam-
Etanol: sndrome alcohlico del recin n a c i d o .
p i c i n a es teratognica en teora, a u n q u e est i n d i c a d a en su t r a t a -
emplea
Dicumarnicos y w a r f a r i n a : anomalas esquelticas y faciales, retra-
m i e n t o ; la e s t r e p t o m i c i n a producira daos en el VIII par fetal. La
so m e n t a l .
p i r a z i n a m i d a p u e d e alterar la coagulacin.
P o d o f i l i n o : teratognico, i n c l u s o p o r va tpica.
Aminoglucsidos: lesiones del VIII par.

Litio: b o c i o , anomalas oculares, fisura p a l a t i n a .
I n h i b i d o r e s d e la ECA ( c a p t o p r i l , etc.): m a l f o r m a c i o n e s y m u e r t e f e t a l . N o d e b e n administrarse d u r a n t e el e m b a r a z o (MIR 9 9 - 0 0 , 4 0 ) .
M i s o p r o s t o l (prostaglandina): p u e d e p r o d u c i r a b o r t o p o r favorecer
las c o n t r a c c i o n e s .
A n t i t i r o i d e o s : b o c i o , h i p o t i r o i d i s m o , retraso m e n t a l .
C o t r i m o x a z o l (sulfamida): se asocia a ictericia n e o n a t a l , kerncterus.
T i a z i d a s : teratognicas. Adems, los diurticos estn c o n t r a i n d i c a -
los fetos expuestos a fenitona presentan m a l f o r m a c i o n e s craneofa-
dos en el e m b a r a z o .
ciales y digitales, adems d e u n m e n o r c o c i e n t e i n t e l e c t u a l .
Aspirina: en dosis mnimas de 100 mg/d, se ha usado para la prevencin

de la preeclampsia y de CIR. N o debe ser utilizado c o m o analgsico.
130
Difenilhidantonas: alteraciones d e la coagulacin, hasta el 3 0 % d e
35.
OTRAS PATOLOGIAS DE LA GESTANTE
r
Orientacin
MIR
[~~|
Es un tema poco importante,

salvo el apartado
de la isoinmunizacin Rh,
que s hay que estudiar en
detalle.
Aspectos esenciales
La c o l e s t a s i s ntraheptica se c a r a c t e r i z a p o r la a p a r i c i n d e p r u r i t o c o m o sntoma ms p r e c o z . En a l g u nos c a s o s p u e d e a p a r e c e r t a m b i n i c t e r i c i a y c o l u r i a .

En la a n a l t i c a se e n c u e n t r a u n a e l e v a c i n d e la f o s f a t a s a a l c a l i n a y d e la b i l i r r u b i n a c o n t r a n s a m i n a s a s
n o r m a l e s . Se t r a t a c o n c i d o u r s o d e s o x i c l i c o y c o l e s t i r a m i n a p a r a a l i v i a r los s n t o m a s , y se s u p l e m e n t a n las v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s .
rjTj
El h i g a d o g r a s o a g u d o d e l e m b a r a z o es u n c u a d r o g r a v e c o n u n a c l n i c a inespecfica e n la q u e h a y u n a
lesin heptica i m p o r t a n t e q u e se m a n i f i e s t a p o r u n a g r a n e l e v a c i n d e las t r a n s a m i n a s a s y a l t e r a c i n d e
las p r u e b a s d e c o a g u l a c i n .
Es n e c e s a r i a la f i n a l i z a c i n d e l e m b a r a z o , p o r la e l e v a d a m o r t a l i d a d m a t e r n a y f e t a l q u e i m p l i c a .
[~3~|
A t o d a s las e m b a r a z a d a s h a y q u e r e a l i z a r l e s g r u p o , Rh y test d e C o o m b s ( i n d i r e c t o ) . En las m u j e r e s c o n

test n e g a t i v o , se realizar p r o f i l a x i s c o n a n t i - D e n d o s m o m e n t o s : s e m a n a 2 8 y e n e l p a r t o . A d e m s , h a br q u e a d m i n i s t r a r u n a d o s i s e x t r a s i e m p r e q u e la p a c i e n t e se s o m e t a a u n a p r u e b a i n v a s i v a , c o m o p o r
ejemplo, amniocentesis.
En los c a s o s d e a b o r t o y e m b a r a z o e c t p i c o , si la p a c i e n t e es Rh n e g a t i v a , t a m b i n h a y q u e a d m i n i s t r a r
profilaxis anti-D.
35.1. Hiperemesis gravdica

Consiste en la aparicin d e vmitos c o n t i n u o s e intensos q u e i m p i d e n la alimentacin de la e m b a r a z a d a o c a s i o n a n d o su deshidratacin y u n trastorno metablico ms o m e n o s grave.
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o consiste e n :
Ingreso hospitalario y reposo: es c o n v e n i e n t e el a i s l a m i e n t o y la t r a n q u i l i d a d d e la p a c i e n t e .
Reposicin hidroelectroltica: se realiza p o r va intravenosa, pasndola a va oral u n a v e z q u e sea t o l e r a d a .
Piridoxina (vitamina B ) : es efectiva en la reduccin d e la g r a v e d a d d e las nuseas.
D o x i l a m i n a : es u n frmaco antihistamnico q u e reduce la f r e c u e n c i a d e las nuseas en el e m b a r a z o t e m p r a -
no aunque producen somnolencia.
M e t o c l o p r a m i d a : se reserva para casos refractarios c o n vmitos persistentes.
35.2. Ictericia recurrente del embarazo

o colestasis ntraheptica gestacional
QQ
Preguntas
- MIR
- MIR
- MIR
- MIR
- MIR
08-09, 1 77
02-03, 232
00-01, 164
99-00, 44
99-00F, 185
Es u n a e n f e r m e d a d o c a s i o n a d a p o r u n a exageracin del d e f e c t o en la excrecin d e cidos b i l i a r e s fisiolgico

q u e se observa e n algunas gestantes y e n las t o m a d o r a s d e a n t i c o n c e p t i v o s orales, p r o b a b l e m e n t e d e b i d o
a u n a s u s c e p t i b i l i d a d a u m e n t a d a a los estrgenos y progestgenos, a u n q u e el n i v e l d e stos n o suele estar
elevado.
131

a
Clnica
Diagnstico
Consiste en la aparicin de:
Se e v i d e n c i a elevacin d e las cifras d e transaminasas, de b i l i r r u b i n a
Prurito generalizado: es el sntoma ms p r e c o z d e la colestasis i n -
y, en los casos graves, disminucin del t i e m p o de p r o t r o m b i n a y de la
traheptica g e s t a c i o n a l . A p a r e c e en la segunda m i t a d de la gesta-
cifra de fibringeno.
cin y a u m e n t a c o n f o r m e avanza la m i s m a . Es d e b i d o a la accin

del exceso de cidos biliares en la p i e l y se presenta c o n p r e d o m i n i o
nocturno.
C o l u r i a ( 6 0 % de los casos).
Ictericia: en los casos ms graves ( 1 0 - 2 0 % ) , en ausencia d e otros
Tratamiento
sntomas hepticos o gastrointestinales.

La esteatosis desaparece rpidamente tras f i n a l i z a r la gestacin, pero
Se c o m p r u e b a elevacin d e la soforma heptica d e la fosfatasa a l c a l i -
no se c u r a n u n c a antes del p a r t o , por lo q u e la terminacin de la ges-
na (que podra d i s t i n g u i r s e de la p l a c e n t a r i a por tcnicas isoenzimti-
tacin es h o y la nica a c t i t u d vlida q u e ha m e j o r a d o r a d i c a l m e n t e el
cas) y d e l c o l e s t e r o l , i n c r e m e n t o de la b i l i r r u b i n a (hasta 6 mg/dl), leve
pronstico actual de la e n f e r m e d a d .
a u m e n t o de los cidos biliares sricos y transaminasas n o r m a l e s o relat i v a m e n t e elevadas, c o n C C T n o r m a l o alta.

C u a n d o la alteracin es leve, se l l a m a p r u r i t o del e m b a r a z o .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o consiste en a d m i n i s t r a r cido ursodesoxiclico y colestir a m i n a para a l i v i a r el p r u r i t o , s u p l e m e n t a r las v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s A,
D, K, E si el t r a t a m i e n t o es p r o l o n g a d o y dar v i t a m i n a K, si hay p r o l o n gacin del t i e m p o d e p r o t r o m b i n a . Tambin son tiles los antihistam-
COLESTASIS INTRAHEPTICA
HGADO GRASO AGUDO
GESTACIONAL 0 ICTERICIA
DEL EMBARAZO 0 ESTEATOSIS
RECURRENTE DEL EMBARAZO
HEPTICA A G U D A GRAVDICA
En la s e g u n d a mitad del embarazo
A partir de la s e m a n a 35
Prurito
Sntomas d e hepatitis aguda
A u m e n t o d e las e n z i m a s de colestasis
(FA, bilirrubina) y colesterol
A u m e n t o d e transaminasas
Buen pronstico
Alta mortalidad (de madre y feto)
Recurrente en otros embarazos
No recurrente
Tratamiento mdico (colestiramina

y ursodesoxiclico)
Finalizar la gestacin
Tabla 34. Diagnstico diferencial entre colestasis ntraheptica gestacional
nicos y la d e x a m e t a s o n a .
e hgado graso agudo del embarazo
D e b e mantenerse c o n t r o l fetal peridico (el d a t o q u e ms se asocia c o n

la m o r t a l i d a d fetal es la cifra de cidos biliares en sangre materna) e
i n d u c i r el parto c u a n d o haya m a d u r e z fetal.
35.4. Dermatosis del embarazo
El pronstico m a t e r n o es f a v o r a b l e , p e r o el fetal p u e d e estar c o m p r o m e t i d o , c o n m o r t a l i d a d c e r c a n a al 5 % . Desaparece tras el p a r t o , pero
La dermatosis del e m b a r a z o e n g l o b a a u n g r u p o m u y heterogneo de
recurre en cada gestacin. N o e v o l u c i o n a a hgado graso a g u d o del
procesos dermatolgicos asociados especficamente c o n la gestacin,
embarazo.
algunos de los cuales t i e n e n a l t o riesgo fetal.
Dermatosis con alto riesgo maternofetal:

-
Dermatitis autoinmune por progesterona:
en todas las gesta-
ciones de la p a c i e n t e se presentan lesiones cutneas pustulosas,
35.3. Hgado graso agudo

del embarazo o esteatosis
heptica aguda gravdica
agrupadas. H a y e o s i n o f i l i a y s e n s i b i l i d a d a las pruebas cutneas

de progesterona.
-
Dermatitis papulosa
del e m b a r a z o :
en todas las
gestaciones
aparecen d i a r i a m e n t e ppulas eritematosas, pruriginosas y d i seminadas, y las preexistentes se o s c u r e c e n y c u r a n en siete o

d i e z das, d e j a n d o hiperpigmentacin r e s i d u a l . T o d o cesa tras
el a l u m b r a m i e n t o . Se cree q u e la H C G
est m u y elevada.
La
p r e d n i s o n a , 5 0 mg/d, m e j o r a el pronstico.
Es u n a complicacin p o c o f r e c u e n t e q u e presenta riesgo de m o r t a l i d a d

-
t a n t o materna c o m o fetal.
Herpes gestacional: placas eritematosas pruriginosas con formacin

de ampollas, que no siempre desaparecen tras el parto (Figura 80).
Clnica
Dermatosis sin riesgo maternofetal:

-
Erupcin polimorfa del e m b a r a z o :
consiste en una erupcin
cutnea i n t e n s a m e n t e p r u r i g i n o s a q u e se presentan al f i n a l del

e m b a r a z o y no suele r e c i d i v a r en gestaciones posteriores. Los
c o r t i c o i d e s , orales o tpicos, m e j o r a n el p r u r i t o .
Suele a p a r e c e r tardamente ( m a y o r de 35 semanas) y el riesgo de rec u r r e n c i a es m u y b a j o . Los sntomas i n i c i a l e s son nuseas y vmitos,
Prurigo gestacional: aparecen lesiones pequeas y pruriginosas
d o l o r a b d o m i n a l , a n o r e x i a e i c t e r i c i a . El p r u r i t o es raro. La m i t a d de
q u e a u m e n t a n a lo largo del e m b a r a z o , c e d e n c o n el p a r t o y n o
los casos t i e n e n f i e b r e , y casi la m i t a d , hipertensin, p r o t e i n u r i a y
suelen recurrir. N o hay c a m b i o s en las pruebas d e l a b o r a t o r i o . El
edema.
p r u r i t o m e j o r a c o n c o r t i c o i d e s tpicos o antihistamnicos orales.
132
Ginecologa y obtetricia
Hiperpigmentacin cutnea: la distensin d e la p i e l en el a b -
de 5 mg/da y v i t a m i n a K, 2 0 mg/da, dos semanas antes d e la fecha
d o m e n y en las m a m a s p u e d e p r o d u c i r estras, q u e suelen per-
prevista del p a r t o , y 1 m g i . m . al n e o n a t o al n a c i m i e n t o . N o est j u s t i -
durar tras el p a r t o . La lnea m e d i a a b d o m i n a l es p o s i b l e q u e se
f i c a d o el c a m b i o d e frmaco antiepilptico, p o r q u e n i n g u n o es t o t a l -
h i p e r p i g m e n t e , as c o m o la cara (cloasma) q u e desaparece tras
m e n t e i n o c u o . Se r e c o m i e n d a m o n o t e r a p i a y la m e n o r dosis p o s i b l e ,
el p a r t o .
t e n i e n d o en cuenta q u e la gestacin vara la dosis d e frmaco l i b r e .

La c a r b a m a z e p i n a y el cido v a l p r o i c o a u m e n t a n el riesgo d e defectos del t u b o neural ( 1 % ) y la difenilhidantona p r o d u c e el sndrome
de la hidantona fetal (vase Captulo 3 4 . Frmacos
y embarazo).
De
los nuevos frmacos antiepilpticos, la l a m o t r i g i n a es del q u e se t i e n e

e x p e r i e n c i a clnica ms a m p l i a y en el q u e n o se han o b s e r v a d o m a y o r
nmero d e anomalas congnitas q u e en la poblacin n o r m a l .
35.8. Gestante Rh negativo

C u a n d o la m a d r e es Rh(-) y el padre Rh(+) ( a p r o x i m a d a m e n t e el 1 2 %
d e parejas), el p r o b l e m a o c u r r e si el f e t o es Rh(+). Si hay i s o i n m u n i z a cin Rh, la m a d r e desarrolla a n t i c u e r p o s anti-Rh en respuesta al antgen o presente en el feto, f u n d a m e n t a l m e n t e el antgeno D. En sucesivos
e m b a r a z o s , los a n t i c u e r p o s I g G , sintetizados ya en m a y o r c a n t i d a d y
c o n m a y o r a f i n i d a d p o r el antgeno, atraviesan la p l a c e n t a y p r o d u c e n
h e m o l i s i s fetal. En u n 2 5 % d e los casos, se presentar la f o r m a ms
grave (hidrops
Se d e b e realizar a t o d a e m b a r a z a d a la determinacin del g r u p o ABO,
35.5. Nefropata gravdica

Vase Seccin d e
fetalis).
del factor Rh y el test C o o m b s i n d i r e c t o (que detecta a n t i c u e r p o s c i r culantes) en la p r i m e r a visita.
Nefrologa.
35.6. Cardiopatas y embarazo
Rh (
Rh(+)
Entre el 1 - 2 % d e las gestantes p a d e c e a l g u n a cardiopata, s i e n d o las

ms frecuentes las reumticas, y d e ellas, la estenosis m i t r a l , la ms h a bitual d e todas. D e n t r o d e las congnitas, las q u e t i e n e n m a y o r i n c i d e n cia son la comunicacin i n t e r a u r i c u l a r y la persistencia del c o n d u c t o
arterial. La m o r t a l i d a d materna est a l r e d e d o r del 1 % . El pronstico f e -
Coombs indirecto a la mujer

Positivo
Nada
Negativo
tal tambin e m p e o r a , t e n i e n d o peor pronstico en caso d e cardiopatas

cianticas maternas.
La a c t i t u d d e b e ser esperar u n p a r t o v a g i n a l , a u n q u e se han d e evitar
p e r i o d o s d e dilatacin y e x p u l s i v o s p r o l o n g a d o s . La cesrea a u m e n t a
Mujer sensibilizada,
la profilaxis no est indicada
Gammaglobulina
h u m a n a anti-D a las 28-32
semanas de gestacin
la m o r t a l i d a d en pacientes cardipatas y ha d e r e c o m e n d a r s e evitar el

e m b a r a z o en caso d e cardiopatas graves o m a l c o m p e n s a d a s ,
como
aneurismas articos (MIR 9 9 - 0 0 , 4 4 ) , s i e n d o u n b u e n mtodo la a n t i -
Beb Rh (-]
concepcin d e barrera (MIR 99-00F, 1 8 5 ) .
Nada ms
35.7. Epilepsia y embarazo

La epilepsia n o c o n t r a i n d i c a la gestacin. Se han descrito de dos a tres
veces m a y o r riesgo d e m u e r t e fetal, p r e m a t u r i d a d y m a l f o r m a c i o n e s
Parto
Beb Rh (+)
2 dosis de g a m m a g l o b u l i n a antes de las 72 horas

a
Figura 81. Profilaxis d e isoinmunizacin Rh
Profilaxis
congnitas (labio l e p o r i n o , paladar h e n d i d o y m a l f o r m a c i o n e s cardacas). Las crisis a u m e n t a n en u n 1 5 % d e los casos, d i s m i n u y e n en u n
Se debe administrar Ig anti-D en gestantes Rh(-) c o n test d e C o o m b s i n -
2 4 % y n o c a m b i a n en u n 2 5 % . Se aconseja pautar cido flico a dosis
directo negativo si la pareja es Rh(+) o d e s c o n o c i d o en la 2 8 semana de

a
133

a
gestacin y, posteriormente, si el feto es Rh(+), una nueva dosis dentro de
4.
C r i b a d o d e diabetes gestacional.
las primeras 72 horas postparto. Estar c o n t r a i n d i c a d a la profilaxis en m u -
5.
C r i b a d o d e i n c o m p a t i b i l i d a d de Rh.
jeres c o n deteccin de anticuerpos positiva (MIR 02-03, 232). Tambin se
6.
Exploracin genital y m a m a r i a :
debe administrar una dosis de IgG anti-D tras aborto, ya sea espontneo
o por interrupcin v o l u n t a r i a , e m b a r a z o ectpico, biopsia corial o a m -
- T o m a d e citologa c e r v i c o v a g i n a l , si n o se l l e v o a c a b o d u r a n t e
niocentesis, funiculocentesis, versin ceflica externa (MIR 0 0 - 0 1 , 164).
el ltimo ao.
7.
Urocultivo:
- Se debe realizar a todas las gestantes u n u r o c u l t i v o entre las se-
Tratamiento
Los t r a t a m i e n t o s d i s p o n i b l e s para su utilizacin d u r a n t e el e m b a r a z o
Inspeccin d e genitales, t a c t o b i m a n u a l y exploracin m a m a r i a .
manas 12-16 para detectar b a c t e r i u r i a asintomtica, y se repetir

en la semana 2 8 .
8.
son: f u n i c u l o c e n t e s i s c o n transfusin i n t r a u t e r i n a o plasmafresis y
Diagnstico p r e n a t a l :
- Se har screening
administracin d e altas dosis d e i n m u n o g l o b u l i n a s . Su indicacin se
c o m b i n a d o en el p r i m e r y/o s e g u n d o trimestre,
segn d i s p o n i b i l i d a d del c e n t r o .
realizar en funcin d e la e d a d g e s t a c i o n a l , d e la tasa d e a n t i c u e r p o s

c i r c u l a n t e s y d e los hallazgos ecogrficos d e h i d r o p s . En el recin n a c i -
9.
M e d i d a s higinico-dietticas:
d o , el t r a t a m i e n t o consistir en la f o t o t e r a p i a nicamente o c o m b i n a d a
D i e t a e q u i l i b r a d a rica en c a l c i o .
c o n la exanguinotransfusin.
Higiene adecuada, incluida higiene bucal.
- A b a n d o n o d e hbitos txicos ( a l c o h o l , t a b a c o , etc.).
35.9. Cronograma de seguimiento

de embarazo
Evitar riesgos d e exposicin.
10. Identificacin d e gestacin d e riesgo a l t o o m u y a l t o :

- Aparicin d e CIR, malformacin fetal, i n c o m p e t e n c i a c e r v i c a l ,
p l a c e n t a p r e v i a , D P P N I , H T A grave, rotura p r e m a t u r a d e m e m branas,
p a r t o pretrmino, e m b a r a z o
p r o l o n g a d o , cardiopata
materna grave, etc.

1.
Q u i m i o p r o f i l a x i s c o n cido flico para prevencin de defectos del

t u b o neural:
- Toda m u j e r c o n deseo d e gestacin debe t o m a r 0,4 mg/da desde
u n mes antes d e la concepcin hasta la semana 12 d e gestacin.
2.
P r o m i s c u i d a d sexual.
Prostitucin.
Pareja c o n ETS, etc.
C r o n o g r a m a d e serologa (MIR 0 8 - 0 9 , 1 77):

-
Preconcepcional: solicitar siempre les, toxoplasma, rubola y V I H .
Primer t r i m e s t r e : V I H , rubola, t o x o p l a s m a , sfilis, hepatitis B.
Segundo t r i m e s t r e : V I H si hay factores d e riesgo ( A D V P , p r o s t i t u cin, V I H d e la pareja, etc.).
Tercer t r i m e s t r e : hepatitis B a todas las gestantes. V I H y sfilis

slo si hay factores d e riesgo.
3.
1 1 . Identificacin d e factores d e riesgo d e ETS:
12. Exploracin ecogrfica:

- Se r e c o m i e n d a una exploracin ecogrfica p o r trimestre.
13. Q u i m i o p r o f i l a x i s c o n h i e r r o :
-
Es necesario dar s u p l e m e n t o s d e h i e r r o , en general si : h e m o g l o b i n a < 11 g/l y h e m a t o c r i t o < 3 3 % .
Analtica g e n e r a l :
14. A c t u a l i z a r vacunacin antitetnica.
15. C r i b a d o de e s t r e p t o c o c o B.
U n a analtica general en cada trimestre, c o n atencin a las p r u e bas d e coagulacin en el tercer trimestre para analgesia e p i d u r a l .
134

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Ginecologa y obstetricia

Tema en el que, sobre todo,

Aparece leucocitosis leve, pero sin desviacin izquierda.

El hgado va a reducir la sntesis de protenas transportadoras y colinesterasa, con un aumento de colesterol,

MIR 04-05, 169

El blastocisto es u n a estructura es-

frica r o d e a d a p o r u n a c u b i e r t a llam a d a t r o f o b l a s t o , q u e va a tener la

Figura 37. Fecundacin e implantacin

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

Esteroidognesis: interviene en la sntesis d e gestgenos, andrge-

nos (estimulacin d e la secrecin d e testosterona p o r el testculo

de la Implantacin, y e n o r i n a a partir d e la q u i n t a semana d e

gestacin). Pueden existir falsos negativos.

Diagnstico de patologas obsttricas: niveles a u m e n t a d o s p u e -

i m p o r t a n t e . Su formacin c o m i e n z a a partir del n o v e n o da p o s f e c u n -

d e n orientar hacia e m b a r a z o m o l a r , gemelar, cromosomopatas

dacin (trofoblasto), pero n o alcanzar su estructura d e f i n i t i v a (divisin

a b o r t o . Tambin se usa e n el diagnstico y e n el c o n t r o l d e la

La p l a c e n t a acta c o m o barrera, c o m o lugar d e i n t e r c a m b i o maternofetal y e n la formacin d e sustancias c o n f u n c i o n e s e n d o c r i n a s :

Lactgeno placentario (HPL)

cin materna y la fetal, as c o m o el paso de determinadas sustancias.

Transferencia placentaria: la llegada d e nutrientes maternos al feto

V a a asegurar el s u m i n i s t r o d e glucosa fetal. Se detecta en sangre a los

5-6 das postimplantacin, a u m e n t a n d o p r o g r e s i v a m e n t e sus niveles a

Difusin simple: pasan p o r g r a d i e n t e d e concentracin, al e n -

lo largo d e la gestacin (meseta a las 34-36 semanas), pues se e n c u e n -

contrarse en m a y o r concentracin en sangre m a t e r n a . Es el m e -

tra e n relacin d i r e c t a c o n la masa p l a c e n t a r i a .

c a n i s m o usado p o r los gases ( 0 , C 0 ) , agua y la mayora d e

Asegura el suministro de glucosa: e s t i m u l a la liplisis m a t e r n a ,

Difusin facilitada: es caracterstica d e la glucosa. A u n q u e h a y

y los cidos grasos f o r m a d o s d i s m i n u y e n la accin d e la i n s u l i -

sangre m a t e r n a q u e en la fetal), se asegura su paso al feto, p o r

paso de glucosa al feto (sobre t o d o a partir d e la segunda m i t a d

Transporte activo: h i e r r o , aminocidos y v i t a m i n a s h i d r o s o l u -

Preparacin de la glndula mamaria para la lactancia, a u n q u e

Pequea accin c o m o hormona de crecimiento fetal.

Inters clnico: es prcticamente n u l o , a excepcin d e su relacin

dos, a n t i c u e r p o s IgG, d e t e r m i n a d o s virus).

placentarias p u e d e p e r m i t i r el paso d e clulas intactas ( c o m o

Insulina, heparina e IgM no

Los precursores los a p o r t a n la m a d r e o el feto, y a q u e la p l a c e n t a c a -

Progesterona: la p r o g e s t e r o n a s i n t e t i z a d a p o r el c u e r p o lteo m a t e r n o d u r a n t e las 7-10 p r i m e r a s semanas es f u n d a m e n t a l para el

El p r i n c i p a l precursor d e la progesterona es el colesterol m a t e r n o , y

Gonadotropina Corinica Humana (HCG)

ante estados c o m o la a n e n c e f a l i a o la m u e r t e fetal, los niveles d e

Es la encargada d e m a n t e n e r el c u e r p o lteo. T i e n e una funcin biolgica p a r e c i d a a la L H . Se detecta en la sangre m a t e r n a tras la i m p l a n tacin.

Estrgenos: e n su sntesis i n t e r v i e n e la m a d r e , el feto y la p l a c e n t a .

Sus niveles a u m e n t a n a l o largo d e l p r i m e r t r i m e s t r e , a l c a n z a n d o el

sintetizados a partir d e la D H E A S q u e le llega desde las s u p r a r r e n a -

mximo a l r e d e d o r d e la dcima semana ( 5 0 . 0 0 0 m U I / m l ) , para d i s m i -

les maternas y fetales.

Estriol: para su biosntesis, es p r e c i s o u n p r e c u r s o r q u e es s i n t e t i -

Funcin luteotrfica: sin d u d a la ms i m p o r t a n t e . M a n t i e n e el

c u e r p o lteo las primeras semanas hasta q u e la placenta es capaz

d e sintetizar progesterona (sntesis q u e e n las primeras semanas

Tabla 20. Hormonas en el embarazo

Protena p l a c e n t a r i a A asociada a e m b a r a z o . Es sintetizada por el sin-

Volumen vascular: el v o l u m e n total y el plasmtico crecen d u r a n t e

Presin arterial: d i s m i n u y e los dos p r i m e r o s trimestres (valores mn i m o s h a c i a la s e m a n a 2 8 ) , y se eleva p r o g r e s i v a m e n t e e n el tercer

t r i m e s t r e , situndose e n los niveles n o r m a l e s para la poblacin

SP1 (glucoprotena B1 especfica d e l e m b a r a z o ) : se d e s c o n o c e su f u n -

cin. Sus niveles a u m e n t a n a l o largo del e m b a r a z o .