Ensayo N 9

Tipos de marchas
Introduccin: La marcha se refiere a la forma como el paciente camina. Lo
normal es hacerlo en forma activa, con control de los movimientos, en los
que se nota coordinacin y armona. La persona se desplaza de acuerdo a
su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que presente
algn grado de braceo, que no se desve en forma involuntaria del trayecto
que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo est centrado sobre
su base de sustentacin o ligeramente adelante, que los pasos sean de un
tamao parecido, etc. Esta forma de deambular se altera en distintas
enfermedades, dando diferentes tipos de marcha patolgica.
Desarrollo: Los tipos de marcha que podemos encontrar son diversos y
corresponden a diferentes patologas, as tenemos la marcha atxica o
tabtica que se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo
como una forma de compensar. La coordinacin est alterada de modo que
en cada paso la extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la
necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la
planta. Esta es una manifestacin de una ataxia sensorial que se da en
pacientes con trastornos propioceptivos importantes, la marcha de
pacientes con polineuritis que se da debido a una imposibilidad de
efectuar una flexin dorsal del pie por debilidad de los msculos tibiales
anteriores y extensores de los dedos, la persona debe levantar la pierna
ms de lo normal para evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna,
apoya primero la punta del pie y luego el resto de la planta. Se encuentra en
pacientes con polineuritis o polineuropatas perifricas. Esta forma de
caminar tambin se ha llamado marcha equina o steppage, por remedar el
trote elegante de algunos caballos, la marcha tambaleante es una forma
de marcha anormal caracterizada por la realizacin de movimientos
laterales del tronco exagerados, acompaados de elevacin de la cadera,
tambin es conocida por los siguientes como Marcha anadeante, Marcha de
nade, Marcha de pingino, Marcha de pato, Marcha distrfica. La patologa
causal ms habitual es la afectacin de la cadera en los adultos y las
distrofias musculares en los nios. (Universidad Catlica de Chile, 2007). Por
otro lado podemos encontrar en paciente con enfermedades de la mdula
espinal, asociadas a espasticidad la marcha espstica, aqu encontramos
que las piernas permanecen juntas y rgidas debido a una hipertona de tipo
piramidal. Para avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con
sus caderas y logra dar pasos cortos. La marcha hemipartica se
caracteriza porque la extremidad inferior se mantiene en extensin durante
todo el ciclo de la marcha; en la fase de balanceo realiza un movimiento de
circunduccin, y en la fase de apoyo se eleva el centro de gravedad con
cada de la pelvis hacia el lado opuesto por falta de musculatura abductora,
se origina por una lesin unilateral de la va piramidal. La marcha
hemipljica se caracteriza por la sinergia extensora. El paciente camina
lentamente, apoyando el peso del cuerpo sobre el miembro no afectado,
desplazando el partico en arco (marcha del segador), al tiempo que el

brazo afectado permanece pegado al cuerpo en semiflexin. (Sociedad

Espaola de Neurologa, 2010). La marcha parapartica se ocasiona por
la espasticidad bilateral de los miembros inferiores. Se debe con frecuencia
a lesiones medulares que afectan a ambas vas piramidales al mismo
tiempo. El paciente refiere una sensacin de rigidez y pesadez en los
miembros inferiores, con dificultad para despegar los pies del suelo. La
marcha de gallo se debe a la hiperextensin espstica de ambos
miembros inferiores con los pies en actitud de equinovaro. El apoyo del pie
es digitigrado, es decir, sobre los dedos, y para la propulsin de los
miembros el paciente se ve obligado a efectuar rotaciones alternativas, con
inclinacin del tronco a derecha e izquierda, sucesivamente, para propulsar
el miembro desde la cadera. Esta marcha es frecuente en las paraplejas
familiares de Strmpell-Lorrain, en el latirismo y en la intoxicacin por
manganeso. La marcha distnica es caracterstica de la distona muscular
deformante. En ocasiones, el primer sntoma de una distona consiste en
una inversin de la posicin del pie durante la marcha. sta se realiza
apoyndose sobre la parte externa del pie (con una eversin), que se
contrae en la rotacin interna del tobillo. Cuando el trastorno es ms intenso
pueden aparecer nuevas posturas patolgicas con contracturas que elevan
bien la cadera o el hombro o bien torsionan el tronco, el hombro o la cadera
(tortcolis y tortipelvis). Las contracturas musculares asociadas a las
distonas pueden ser intermitentes o fijas. Por otro lado la marcha coreica
tiene como causas ms frecuentes de este trastorno de la marcha son la
corea infantil de Sydenham, realmente ya prcticamente erradicada, o la
propia de la enfermedad de Huntington en el adulto. La corea suele ser
evidente por la presencia de movimientos permanentes y rpidos,
cambiantes continuamente, de cara, tronco y miembros, incluyendo los
dedos de la mano que hacen movimientos de tocar el piano. Los
movimientos empeoran con la marcha, asocindose bruscos movimientos
de propulsin anteriores o laterales de la pelvis que pueden simular pasos
de baile, que es lo que realmente da nombre a la enfermedad. Sin embargo
no es habitual que se produzcan cadas por muy aberrante que parezca la
marcha. La marcha paretoatetosica o de la parlisis cerebral tipo
Little habitualmente es consecutiva a la parlisis cerebral infantil por
lesiones perinatales o enfermedades hereditarias, que combinan lesiones
piramidales y extrapiramidales tempranas, cuyo prototipo sera la dipleja
espstica de Little. Las lesiones ms leves se limitan a una tendencia
bilateral al equinovaro de ambos pies. En las ms intensas se asocia una
rotacin interna de las caderas con hiperadduccin de las rodillas, las cuales
rozan una con otra o se cruzan claramente dando origen a la marcha en
tijera. Generalmente los pacientes andan sobre la punta de los dedos y con
movimientos lentos. Los brazos tambin sufren hiperaduccin de los
hombros, con tendencia a la flexin del codo y el carpo. A veces se asocian
movimientos serpentinos de brazos o piernas que oscilan entre la flexinsupinacin y la extensin-pronacin. La lenta marcha suele acompaarse de
distona en el cuello y muecas faciales. Las posturas de los miembros
pueden ser asimtricas segn la posicin de la cabeza (reflejos
tonicovestibulares), y el enfermo suele tender a extender el brazo hacia el
cual rota la cabeza, con flexin del contralateral. (Adams RD, 1982). La
marcha atxica, ataxia frontal de Bruns o apraxia de la marcha se
caracteriza por una prdida por parte del paciente del conocimiento de

saber utilizar las piernas para caminar. El enfermo parece no saber qu

hacer con sus piernas, no se separan del suelo, como si estuvieran
imantadas (apraxia magntica). En los casos avanzados el paciente
queda imposibilitado para andar y permanece en decbito en flexin.
Cuando aparecen los primeros sntomas, los pasos se hacen cortos, como si
el paciente dudara del movimiento adecuado; separa las piernas y tiene
dificultad para mantener el equilibrio, con lateropulsiones y retropulsiones
pero sin que aparezcan signos cerebelosos. Esta forma de ataxia puede ser
la manifestacin de un glioma del cuerpo calloso, que invade los dos lbulos
frontales en alas de mariposa. Tambin puede ocurrir en las ltimas fases de
las demencias y de las degeneraciones cerebrales. Sin embargo, su etiologa
ms comn suele ser la hidrocefalia a presin normal, en cuyo caso se
asocia a deterioro psquico e incontinencia urinaria. La marcha de
Trendelenburg tambin es llamada marcha en sacudida del glteo medio o
de los abductores. Observamos la marcha de Trendelenburg en pacientes
con mala funcin de los abductores. Si estos msculos se acortan, pierden
su ventaja mecnica. El glteo mediano, que es el principal abductor de la
cadera, se origina en la superficie lateral del ilaco y se inserta en la
superficie superior del trocnter mayor. Si una enfermedad de la cadera
provoca que el trocnter mayor se localice ms proximalmente de lo normal
(se mueve ms cerca de la masa muscular del glteo mediano), la
contraccin del msculo generar una fuerza abductora menor. La marcha
Parkinsoniana o festinante (marcha apresurada) es la que aparece de
forma tpica en los sndromes parkinsonianos avanzados. Al comienzo de la
marcha el tronco est flexionado hacia delante, avanzando el centro de
gravedad por delante de su posicin habitual, con ambas piernas
discretamente flexionadas por la rodilla y los brazos en semi-flexin en el
codo. Los pasos son muy cortos y rpidos, no llegan a equilibrar la
verticalidad del centro gravitatorio (como si persiguieran el centro de
gravedad), por lo que el desequilibrio tiende a ser cada vez mayor y, al no
ser capaces de alargar el paso el intento de compensacin se lleva a cabo
con una especie de trote, cada vez ms rpido que puede llegar a conducir
a la cada. Una pulsin hacia atrs ocasiona el mismo mecanismo de pasos
cortos hacia atrs pero en esta ocasin lentos, a veces imparable si no
tropieza con un obstculo. Las vueltas se realizan con mltiples pequeos
pasos sobre el lugar y son muy lentas. (Sociedad Espaola de Neurologa,
2010)
Anlisis: Uno de las caractersticas inherentes a la raza humana es la
posibilidad de desplazamiento sobre tan slo dos extremidades de manera
prolongada en el tiempo. La marcha puede definirse como una sucesin de
pasos, entendindose por paso aquellas acciones y movimientos que se
producen entre el choque de taln de un pie y el choque de taln del pie
contralateral, tambin se puede definir la marcha como la forma de
desplazamiento en posicin bpeda propia del ser humano en la que se
suceden los apoyos bipodales y los monopodales. La marcha requiere un
proceso de desarrollo y automatizacin. El primero de los datos que
recogemos por la inspeccin general es si el individuo deambula ms o
menos libremente, o si por el contrario, est limitado, en mayor o menor
grado, u obligado a permanecer sentado o en cama, cuando el examen se
realiza en el hogar o en el hospital. El observar los movimientos de la

persona, desde su entrada en la habitacin, para evaluar los movimientos

groseros de la marcha y la postura, es de suma importancia al momento de
realizar la anamnesis y el examen fsico correspondiente para as tener
datos ms cercanos a la realidad del paciente y asegurar un mejor
seguimiento de la patologa del mismo, es por ello que conocer cada tipo de
marcha, porque se produce y cules son las patologas que cruzan con la
misma es de suma importancia.

Vas del Cerebelo

Introduccin: Los ncleos cerebelosos profundos reciben informacin
nerviosa aferente de dos fuentes: a) los axones inhibidores de las clulas de
Purkinje y b) los axones excitadores que son ramas de las fibras trepadoras
y musgosas aferentes que se dirigen a la corteza suprayacente. La
informacin eferente de los ncleos cerebelosos profundos abandona el
cerebelo para ser distribuida en el resto del encfalo y la mdula espinal.
Adems el cerebelo est relacionado con otras partes del sistema nervioso
central por numerosas fibras eferentes y aferentes que se agrupan a cada
lado en tres haces grandes o pednculos. Los pednculos cerebelosos
superiores conectan el cerebelo con el mesencfalo, los pednculos
cerebelosos medios conectan el cerebelo con la protuberancia y los
pednculos cerebelosos inferiores conectan el cerebelo con el bulbo
raqudeo.
Desarrollo: Al cerebelo llegan aferencias de todas las vas motoras y de
todas las sensitivas excepto la olfatoria, y de l parten eferencias para
controlar todas las vas motoras descendentes. Las eferencias no suelen
hacer sinapsis directamente sobre las motoneuronas de la va final comn
excepto en las de los msculos extrnsecos del globo ocular. Las eferencias
normalmente actan sobre los ncleos motores del tronco del encfalo.
Todas las conexiones del cerebelo pasan por los pednculos. Primero
veremos las vas aferentes, aqu lo subdividiremos dependiendo de a dnde
van, las FIBRAS AFERENTES CEREBELOSAS desde la corteza cerebral estn
son 3, la Va corticopontocerebelosa, aqu las fibras corticopontinas
nacen de las clulas nerviosas de la corteza cerebral y descienden a travs
de la corona radiada y brazo posterior de la cpsula interna, terminando en
los ncleos pontinos que dan origen a las fibras transversas de la
protuberancia, que atraviesan la lnea media e ingresan en el hemisferio
cerebeloso como el pednculo cerebeloso medio. Adems tenemos a la Va
cerebroolivocerebelosa, las fibras corticoolivares nacen de las clulas
nerviosas de la corteza cerebral y descienden a travs de la corona radiada
y la cpsula interna para terminar bilateralmente en los ncleos olivares
inferiores, cruzando la lnea media e ingresando en el hemisferio cerebeloso
opuesto a travs del pednculo cerebeloso inferior. Y por ltimo la Va
cerebrorreticulocerebelosa, las fibras corticorreticulares nacen de la
corteza cerebral y descienden para terminar en la formacin reticular del
mismo lado y del lado opuesto en la protuberancia y el bulbo raqudeo,
ingresando en el hemisferio cerebeloso del mismo lado a travs de los
pednculos cerebelosos inferior y medio. Ahora veremos las FIBRAS
AFERENTES CEREBELOSAS DESDE LA MDULA ESPINAL, estas estn
constituidas de la misma manera por 4 vias o tractos que son el Tracto
espinocerebeloso anterior, donde los axones que entran en la mdula

espinal desde el ganglio de la raz posterior terminan haciendo sinapsis con

las neuronas en el ncleo dorsal (base del asta gris posterior). Muchos de
estos axones cruzan hacia el lado opuesto y ascienden en el cordn blanco
contralateral, mientras que algunos lo hacen en el cordn blanco lateral del
mismo lado. Las fibras ingresan en el cerebelo a travs del pednculo
espinocerebeloso superior y terminan como fibras musgosas en la corteza
cerebelosa. Sus fibras transmiten informacin musculoarticular desde los
husos musculares, los rganos tendinosos y los receptores articulares de las
extremidades superiores e inferiores. El tracto espinocerebeloso
posterior, aqu los axones de estas neuronas son idnticos a los anteriores
pero entran en la parte posterobasal del cordn blanco lateral del mismo
lado y ascienden hasta el bulbo raqudeo, ingresando en el cerebelo a travs
del pednculo cerebeloso inferior. Y por ltimo el tracto cuneocerebeloso
donde las fibras que se originan en el ncleo cuneiforme del bulbo raqudeo
van a ingresar en el hemisferio cerebeloso del mismo lado a travs del
pednculo cerebeloso inferior. Las fibras terminan como fibras musgosas en
la corteza cerebelosa.ademas tambin tenemos FIBRAS AFERENTES
CEREBELOSAS DESDE EL NERVIO VESTIBULAR, como bien se sabe el nervio
vestibular recibe informacin del odo interno relacionada con el movimiento
desde los conductos semicirculares y la posicin con relacin a la gravedad
desde el utrculo y el sculo. El nervio vestibular enva muchas fibras
aferentes directamente al cerebelo a travs del pednculo cerebeloso
inferior del mismo lado; otras en cambio se dirigen primero a los ncleos
vestibulares en el tronco encfalo, donde hacen sinapsis y relevo hacia el
cerebelo. Todas ellas terminan como fibras musgosas en el lbulo
flocunodular del cerebelo. (Snell, 2010)
Posteriormente podemos tambin recalcar las vas eferentes o efectoras,
estas estarn encargadas de reaccionar de manera adecuada a los impulsos
trados desde los diferentes lugares hasta el cerebelo, primero veremos las
FIBRAS EFERENTES CEREBELOSAS, estas discurren a travs de los axones de
las clulas de Purkinje y la mayora terminan haciendo sinapsis con las
neuronas de los ncleos cerebelosos profundos, cuyos axones constituyen el
flujo eferente desde el cerebelo. Algunos axones de las clulas de Purkinje
salen directamente desde el cerebelo hacia el ncleo vestibular lateral.
Estas fibras eferentes cerebelosas se conectan con el ncleo rojo, el tlamo,
el complejo vestibular y la formacin reticular, constituyendo las 4 vas: La
Va globoso-emboliforme-rbrica. Los axones de las neuronas de los
ncleos globoso y emboliforme discurren a travs del pednculo cerebeloso
superior y cruzan la lnea media hasta el otro lado en la decusacin de los
pednculos cerebelosos superiores. Las fibras terminan haciendo sinapsis
con clulas del ncleo rojo contralateral, que dan origen a los axones del
tracto rubroespinal. La Va dentotalmica, donde los axones de las
neuronas del ncleo dentado discurren a travs del pednculo cerebeloso
superior y cruzan la lnea media hasta el otro lado en la decusacin del
pednculo cerebeloso superior. Las fibras terminan haciendo sinapsis con
clulas en el ncleo ventrolateral del tlamo contralateral. Los axones de las
neuronas talmicas ascienden a travs de la cpsula interna y la corona
radiada y terminan en el rea motora primaria de la corteza cerebral. La Va
fastigiovestibular, posee axones de las neuronas del ncleo fastigio
discurren a travs del pednculo cerebeloso inferior y terminan

proyectndose sobre las neuronas del ncleo vestibular lateral de mbos

lados. Debe recordarse que algunos axones de las clulas de Purkinje se
proyectan directamente hasta el ncleo vestibular lateral. Las neuronas del
ncleo vestibular lateral forman el tracto vestibuloespinal.y la va
fastigiorreticular, los axones de las neuronas del ncleo fastigio discurren
a travs del pednculo cerebeloso inferior y terminan haciendo sinapsis con
neuronas de la formacin reticular.estos van a influir en la actividad motora
segmentaria espunal a travs del fascculo reticuloespinal. (Sociedad
Espaola de Neurologa, 2010)
Anlisis: Al cerebelo llega informacin neuronal de ambos extremos del
sistema nervioso, es decir, tanto de los receptores sensoriales como de la
corteza cerebral. Estas seales aferentes entran en el cerebelo en forma de
haces o vas nerviosas procedentes de la mdula espinal, del tronco del
encfalo y de la corteza cerebral. A su vez, el cerebelo proyecta tanto a
centros motores localizados en el tronco del encfalo, como a diversas
zonas de la corteza cerebral. La proporcin de fibras axonales que entran y
salen del cerebelo es del orden de 40:1, lo que sugiere que en ste se lleva
a cabo un complejo proceso de elaboracin de la informacin neuronal difcil
de explicar de momento en trminos funcionales. Las vas aferentes
llegan al cerebelo principalmente por el pednculo medio, algo menos por el
inferior y, en menor grado an, por el superior. Por el contrario, las vas
eferentes salen del cerebelo por el pednculo superior y, en menor grado,
por el inferior. A pesar de la enorme cantidad de informacin neuronal que
recibe, el cerebelo no es imprescindible para la percepcin de los estmulos
sensoriales, ni su lesin imposibilita los procesos cognitivos o el estado
consciente. En su conjunto, el cerebelo funciona como un comparador de
las diferencias existentes entre las rdenes motoras y sus resultados
prcticos, tratando de disminuir los desajustes que se producen durante el
movimiento, es decir, regula las funciones motoras, adems el cerebelo
podra ser el sitio donde ocurre el proceso de aprendizaje motor y, quiz
tambin, el lugar donde dicha informacin queda almacenada en forma de
memoria, por otro lado cada vez se dispone de ms informacin sugestiva
de que el cerebelo no slo interviene en la regulacin del comportamiento
motor, sino que afecta tambin al sistema nervioso vegetativo, a conductas
emocionales, a procesos de tipo perceptivo y cognitivo, as como que su
lesin produce dficit diversos en la esfera neuropsicolgica En general, la
lesin patolgica o experimental del cerebelo produce un conjunto de
sntomas comunes a los distintos sndromes cerebelosos, es por ello que el
conocimiento de las vas implicadas en la transmisin y recepcin de
seales desde y hacia los diferentes rganos es de suma importancia, para
poder delimitar la lesin o dao y actuar de manera pertinente en cada
caso.

Bibliografa
Adams RD, V. M. (1982). Principios de Neurologa. . Editorial CientficoTcnica.
Snell, R. (2010). Neuroanatoma Clinica. Barcelona: Lippincott Williams &
Wilkins.

Sociedad Espaola de Neurologa. (12 de mayo de 2010). NEUROWIKIA.

Obtenido de http://www.neurowikia.es/content/marcha-hemiparetica
Universidad Catlica de Chile. (SEPTIEMBRE de 2007). PONTIFICIA
UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE, ESCUELA DE MEDICINA. Obtenido
de http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/120Marcha.htm