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Segurana
Uma questo
de Sade e tica
C R E M E S P
Conselho Regional de Medicina
do Estado de So Paulo
Medida de
Segurana
Uma questo de Sade e tica
CREMESP
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo
2013
WM 62
Apresentao
Joo Ladislau Rosa
Presidente do Cremesp
Prevista no Cdigo Penal, a Medida de Segurana destinada a infratores considerados inimputveis ou semi-imputveis. Ou seja, pessoas em conflito com a lei que no momento do delito apresentavam
comprometimento da capacidade de entender o carter ilegal de seu
ato ou de determinar-se de acordo com seu entendimento. Por se tratar de pessoas com transtorno mental, o Cdigo Penal prev que a
pena seja substituda pela Medida de Segurana, que se dar em regime fechado, em hospitais de custdia e tratamento, ou em ambulatrios, no caso de delitos de menor gravidade. A Medida de Segurana, portanto, no tem carter punitivo. Ela visa eliminar a periculosidade do agente, por meio de assistncia apropriada sade mental,
de forma que se trate e no venha a reincidir, resguardando a si prprio e a ordem social. Na teoria, essas pessoas esto protegidas pelo
Cdigo Penal que prev rigorosa avaliao por parte de perito mdico e pela lei 10.216/2001, a Lei da Reforma Psiquitrica, que enumera os direitos fundamentais desses pacientes.
Na prtica, porm, trata-se de uma populao totalmente desassistida, vtima de preconceito e abandonada a uma sorte pior que a
reservada para detentos comuns. Esse o cenrio que se delineia no
conjunto de textos tericos que agora o Cremesp est lanando por
meio de sua Cmara Tcnica de Psiquiatria. So 14 artigos, produzidos
APRESENTAO
por especialistas da Medicina e do Direito, que abrangem dos aspectos histricos da relao entre transtorno mental e crime, ao poder
pblico nas internaes obrigatrias, at a realidade e o papel do
hospital de custdia e tratamento psiquitrico.
Mais do que simples denncia, a publicao abre espao para
uma reflexo sobre um universo esquecido e discriminado, que s
vem tona quando, aos olhos da opinio pblica, o autor de um
crime chocante supostamente protegido pelo manto da inimputabilidade. Muitos deles passaro o resto de suas vidas nos manicmiosdeteno. Muitas das vezes, estaro condenados a uma internao
perptua, sem tratamento adequado e sem possibilidade alguma de
retorno ao convvio social.
O flagrante desrespeito aos direitos humanos desses indivduos
foi constatado por mdicos do Departamento de Fiscalizao e membros da Cmara Tcnica de Psiquiatria do Cremesp. Ao longo de seis
dias, nos meses de julho e agosto deste ano, a equipe percorreu os trs
hospitais de custdia do estado, dois em Franco da Rocha, outro em
Taubat, vistoriando pavilhes, checando pronturios, ouvindo internos e pessoal da equipe de sade. Da mesma forma que fez com os
CAPS, Centros de Ateno Psicossocial, o Cremesp prepara uma
publicao sobre a situao de penria encontrada nos hospitais de
custdia. Ao longo de 2008 e 2009, o Cremesp visitou 85 dos 230
CAPS do Estado de So Paulo poca. Pelo menos um tero deles
tinha falha em todos os quesitos, da falta de retaguarda para emergncias mdicas e psiquitricas, ausncia de integrao com servios
da comunidade a equipes incompletas.
Os cenrios descritos e os nmeros apresentados pelos diferentes
autores nos artigos dessa publicao adiantam a situao desumana
em que se encontram os internos dos hospitais de custdia.
Levantamento feito por Dbora Diniz e equipe em 2011 mostrou
que o pas tem 23 hospitais de custdia e trs alas de tratamento psiquitrico que abrigam 3.989 indivduos em medida de segurana. Um
quarto dessa populao cumpria medida de segurana com pericu-
losidade cessada, com decreto de desinternao, internao sem processo judicial ou ainda com benefcio de desinternao progressiva.
Irregularidades na desinternao desses pacientes contribuem
para um outro obstculo nesse processo, que a falta de leitos nos
hospitais de custdia, h muito tempo sem condies e espao para
atender ao nmero crescente de encaminhados pela Justia. Quando
isso ocorre, o paciente entra em uma lista cronolgica de vagas
para os hospitais de custdia. Enquanto espera, a maioria vai para
um presdio comum. S no Estado de So Paulo, a lista cronolgica
teria cerca de mil indivduos, tratados como imputveis e sem assistncia apropriada, populao numericamente prxima a de internados. So pessoas que precisam de cuidado especial do poder pblico,
mas que vivem sob o manto da desassistncia e abandono.
Essa a ponta de um dos icebergs de desumanidade que afeta o
mundo do portador de transtorno mental envolvido em crime. Um
outro a incapacidade dos servios de sade mental em identificar
situaes de risco envolvendo os pacientes que padecem de transtornos mentais graves, pois cerca de 54% dos internos j tinham sido
atendidos na rede pblica antes de cometer o delito.
A outra ponta desse iceberg o nmero imenso de infratores que
no so diagnosticados como doentes mentais e que cumprem pena
em presdios. Dados mostram que entre 12% e 14% dos detentos sofrem de doenas mentais graves, o que no Brasil significaria mais de
70 mil, considerando uma populao carcerria de 550 mil.
O Cremesp defende o respeito dignidade desses pacientes mentais, que em conflito com a lei, se tornam ameaa e vtima de uma sociedade que no sabe como assisti-los e opta pelo caminho do manicmiocadeia por tempo indeterminado. O que salta vista diz um dos
autores dessa publicao que a grande maioria ou a quase totalidade
(dos internos) proveem de lares desfeitos por genitores embriagados,
agressivos ou prostitudos, violentados, desempregados, perseguidos por
atavismos negativos, desamparados econmica e sentimentalmente. Ao
cabo, percebe-se que o encarceramento, ainda que mascarado sob o
APRESENTAO
plio de medida de segurana, presta-se priso dos menos favorecidos, aos infames da Histria (Caetano Lagrasta Neto).
Diante do Cdigo de tica Mdica, os transgressores portadores
de transtorno mental tm o direito humano bsico de serem tratados e
respeitados. Como fez em sua recente publicao sobre Transtorno
Mental e Perda de Liberdade, o Cremesp se coloca ao lado dessa populao fragilizada e discriminada. Esse debate assim como o relato
de fiscalizaes em manicmios que ser publicado em breve defende que os manicmios sejam hospitais de tratamento e no presdios.
O Cremesp, como adiantam autores dessa publicao, acredita que a
reabilitao psquica e social desses pacientes, com reduo das chances de reincidncia, s ser possvel em unidades menores com equipes
multidisciplinares de sade mental, pautadas nos princpios do SUS.
Sumrio
AUTORES
13
INTRODUO
1. BASES
25
Cludio Cohen
2. ASPECTOS
43
E DA MEDIDA DE SEGURANA NO
BRASIL
53
ABRIGAMENTOS COMPULSRIOS
5. A
65
87
SUMRIO
107
DE SEGURANA E A POSSIBILIDADE
129
DE RECLUSO PERPTUA
DE RISCO DO PACIENTE
143
EM MEDIDA DE SEGURANA
157
179
DE
SADE
COMO
213
DE SEGURANA
227
237
245
Autores
Cludio Cohen
Professor associado do Departamento de Medicina Legal, tica Mdica e Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo; presidente da Comisso de Biotica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; membro da Cmara Tcnica
de Psiquiatria do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo.
AUTORES
sis Marafanti
Mdica do Centro de Ateno Integrada Sade Mental da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
10
Quirino Cordeiro
Professor adjunto e chefe do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica
da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; diretor do
Centro de Ateno Integrada Sade Mental da Irmandade da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo; membro do Conselho Penitencirio do Estado de
So Paulo; membro da Cmara Tcnica de Psiquiatria do Conselho Regional de
Medicina do Estado de So Paulo.
11
Introduo
Quirino Cordeiro
Mauro Gomes Aranha de Lima
INTRODUO
1
No Captulo introdutrio do Livro, o Prof. Cludio Cohen trata
das Bases histricas da relao entre transtorno mental e crime. Inicia seu texto afirmando que o crime em si no um problema psiquitrico, mas sim, social. Segundo ele, h que se atentar para no estigmatizar o portador de doena mental como sendo um indivduo ne14
cessariamente perigoso, em decorrncia de seu transtorno psiquitrico. Este estigma pode ser observado no fato de que o Cdigo Penal
reserva o conceito de periculosidade apenas s pessoas que infringiram a lei e foram consideradas como doentes mentais. Tais indivduos
no sero considerados como responsveis pelo seu ato, mas a priori,
perigosos. Seguindo essa ideia, o autor percorre a relao histrica
existente entre o crime e a doena mental, at chegar aos dias atuais.
2
A Dra. sis Marafanti e seus colaboradores, no Captulo Aspectos Histricos da Medida de Segurana e Sua Evoluo no Direito
Penal Brasileiro apresentam as bases doutrinrias que deram sustentao para a implantao da medida de segurana como sano
penal no Brasil, percorrendo a escola positivista do direito. Alm disso, apresentam como ocorreu a modificao recente da sua aplicao
no Brasil. Explicam como aconteceu a mudana do sistema duplobinrio para o sistema vicariante para a aplicao das sanes penais
no Brasil, e como isso modificou o tratamento legal do doente mental
em situao de conflito com a lei.
3
Versando sobre os aspectos atuais da aplicao da medida de segurana no pas, o Dr. Breno Montanari Ramos, inicialmente, conceitua a medida de segurana dentro do ordenamento jurdico: embora a natureza das medidas de segurana no seja propriamente penal, por no possuir um contedo punitivo, o ato , formalmente,
penal, sendo as medidas impostas e controladas pelos juzes penais.
Apresenta a medida de segurana como tendo um carter no-punitivo, mas sim preventivo, visando proteo social: As medidas de
segurana, inversamente, tm o fito principal de prevenir que o agente
repita a infrao penal, sem nenhum carter punitivo. A preveno
objetiva, sendo o agente submetido a internao, tratamento psicolgico ou tratamento ambulatorial, com medicamentos especficos para
15
INTRODUO
cada caso, com a finalidade de cessar a temibilidade e a periculosidade do agente (aspecto essencialmente preventivo). O autor discute,
no entanto, as dificuldades encontradas para o cumprimento apropriado em nosso meio da medida de segurana, chamando a ateno para os problemas com a assistncia psiquitrica destinada aos
pacientes: Entende-se que h muito ainda por fazer para que as
pessoas em medida de segurana sejam tratadas dentro das diretrizes da Lei 10.216/01 e para o cumprimento dela h a necessidade
de um exerccio permanente de ateno, de reflexo e, sobretudo,
de capacitao dos atores envolvidos, incluindo no apenas a esfera da sade, mas principalmente a da justia. Enquanto no houver
definitivamente a mudana de paradigma e a conscientizao para
a assistncia aos pacientes em medida de segurana dentro das diretrizes da referida Lei, entende-se que se continuar caminhando
na contramo da histria.
4
Os Drs. Reynaldo Mapelli Junior e Jos Antonio Diana Mapelli
escreveram sobre o papel do poder pblico nas internaes psiquitricas e nos abrigamentos compulsrios, no caso dos indivduos inimputveis. De incio, os autores j colocam que o tema das internaes psiquitricas e dos abrigamentos compulsrios, por envolver a
restrio da liberdade de locomoo, ainda que temporariamente, no
pode ficar restrito s cincias mdicas, merecendo uma cuidadosa
reflexo sob a tica jurdica. A partir da, os autores discorrem de
maneira minuciosa sobre as garantias legais dos pacientes assistncia integral sade, em qualquer circunstncia na qual se encontrem. Ademais, afirmam que dentre as diversas modalidades de internao (para proteo de crianas, adolescentes ou idosos, interdio civil ou medida de segurana para agentes inimputveis ou semirreponsveis que praticam crimes), o importante que, estando
presente qualquer transtorno mental, por mnimo que seja, indispensvel a observncia restrita da Lei 10.216/2001, por corresponder
16
5
No Captulo que trata sobre o impacto da reforma da assistncia
na criminalizao do doente mental, o Prof. Jos Geraldo Vernet Taborda e suas colaboradoras apresentam um cenrio extremamente preocupante. Os autores argumentam que a reforma da assistncia psiquitrica no Brasil no obedeceu a qualquer evidncia cientfica, tendo
apenas como sustentao um arcabouo ideolgico. Segundo os autores, a partir de sua implementao observou-se um aumento no nmero de moradores de rua, de mortes e vitimizao dos doentes mentais e da criminalizao de doentes mentais graves. A transinstitucionalizao um fenmeno novo e configura perversa consequncia desse
tipo de ativismo poltico. Os doentes mentais desospitalizados, sem
acesso a atendimento psiquitrico necessrio acabam sendo presos pelo
comportamento delituoso decorrente da prpria doena. As prises
tornaram-se, ento, os grandes manicmios dos tempos modernos.
Como sugesto para abordar essa situao, os autores colocam que a
conscincia acerca da importncia da sade mental algo que deve
ser efetivamente incorporado nas polticas pblicas de sade, com nfase prestao de cuidados de sade primrios e secundrios, em vez
do modelo CAPScntrico focado essencialmente em medidas tercirias (reabilitao de pacientes crnicos). Quanto ao manejo dos pacientes portadores de transtornos mentais graves e que esto no sistema
penitencirio, os autores colocam que, como no se esperam grandes
17
INTRODUO
6
Para tratar da relao entre a Lei 10.216, que regulamenta a assistncia na rea de sade mental no Brasil, e o direito penal brasileiro, os organizadores do Livro convidaram o Desembargador Dr. Caetano Lagrasta Neto. O autor chama a ateno sobre a necessidade de
se atuar, por meio de polticas pblicas efetivas, na triste realidade
social que cria cada vez mais indivduos vulnerveis a situaes que
podem comprometer sua sade mental, como a dependncia qumica. Com lares destroados e baixo suporte social, legies de jovens
so expostos a situaes que prejudicam sua sade mental e que os
leva criminalidade. No entanto, alm de polticas sociais preventivas para a rea, o autor enfoca a necessidade de haver compromisso poltico de concretizar polticas pblicas voltadas para o tratamento
e abrigo do paciente e tratar a questo da doena mental seja na
aplicao de medida de segurana, seja na aplicao do Estatuto da
Criana e do Adolescente como questo de Sade.
7
O Dr. Renato Ribeiro Velloso e seus colaboradores trataram sobre a
possibilidade de recluso perptua que enseja a medida de segurana.
Os autores comentam que o aspecto mais polmico da medida de
segurana em carter de internao seu possvel aspecto indeterminado, no que tange ao tempo de durao. Apesar de no ser considerada pena, a medida de segurana pode privar perpetuamente um
indivduo de sua liberdade. Apesar de a medida de segurana ser
uma sano penal que no pena, alguns juristas afirmam que, por
no apresentar tempo definido de prazo para seu cumprimento, a
medida de segurana no obedece ao princpio da igualdade, tratando
18
de modo desigual os doentes mentais inimputveis ou semi-imputveis, quando comparados aos imputveis que so apenados e tm seu
tempo de pena determinado. Outro ponto que tambm tem sido levantado que a medida de segurana feriria o princpio da presuno
de inocncia, j que o doente mental que permanece internado em
medida de segurana acaba sendo punido no pelas condutas que praticou, mas sim pela eventual probabilidade de voltar a cometer delitos. Diante dessa situao, os autores mostram como vrios e distintos posicionamentos tm surgido no meio jurdico, o que tem levantado a necessidade de cada vez mais debates sobre o tema.
8
Os autores Rafael Bernardon Ribeiro e Quirino Cordeiro escrevem sobre a avaliao de risco dos pacientes que esto em medida
de segurana, especialmente no contexto dos exames de avaliao
de cessao de periculosidade. Os autores afirmam que a avaliao de risco uma das reas mais delicadas e onde recebemos maior carga de responsabilidades e expectativas na rea da psiquiatria
forense. Trata-se de, atravs de conhecimentos tcnicos e instrumentos adequados, tentar avaliar as chances ou probabilidades de determinado paciente voltar a apresentar atos de violncia, reincidir
criminalmente e/ou reagudizar seu quadro psiquitrico, em determinado contexto ou cenrio scio-ambiental projetado no futuro.
A partir disso, os autores traam um histrico da avaliao estruturada pericial em psiquiatria forense na rea criminal. Apresentam
os principais instrumentos para uso atual no contexto pericial, fazendo uma anlise crtica sobre o seu uso. Por fim, os autores finalizam o Captulo com a seguinte reflexo sobre o tema: Mais que
implantar escalas de avaliao de risco estruturadas, precisamos de
um sistema psiquitrico-forense capaz de unir sade e justia no
manejo de risco dos casos, para diminuir novos atos de violncia e
reincidncia criminal, que o objetivo final da aplicao destes instrumentos estruturados. O comportamento humano, sabemos,
19
INTRODUO
9
O Prof. Danilo Antonio Baltieri e o Dr. Matheus Cheibub David
Marin escreveram um Captulo sobre as particularidades existentes
na avaliao e no cumprimento da medida de segurana de indivduos que cometem crimes sexuais. Os autores relatam que a abordagem dos agressores no tem ocorrido a contento no Brasil. Como
exemplo, apresentam a seguinte situao: No Estado de So Paulo,
cerca de 4% de todos os sentenciados do sistema penitencirio esto
cumprindo pena por crime de estupro, e a maioria, seguramente,
voltar sociedade sem nenhum tipo de interveno mdica e/ou
psicossocial que possa promover a reduo do risco de reincidncia
criminal ou a melhora da qualidade de vida do perpetrador. Apesar
de muitos agressores sexuais no serem julgados merecedores da
medida de segurana, a prevalncia de transtornos mentais nessa
populao tem sido reportada como significativa. Um estudo realizado em uma penitenciria paulista revelou que em uma amostra
aleatria de 218 agressores sexuais, cerca de 20% apresentavam critrios diagnsticos para pedofilia, 20% critrios diagnsticos para sndrome de dependncia de lcool e outros 20% critrios diagnsticos
para sndrome de dependncia de outras drogas (cocana e crack).
Outros estudos tm corroborado estes achados e demonstrado a presena de outros transtornos mentais srios na populao apenada de
agressores sexuais, como transtornos do humor, transtornos de personalidade (antissocial e narcisista) e impulso sexual excessivo. Desse
modo, sem uma abordagem apropriada a essa populao de agressores sexuais, a chance de recidiva criminal permanence altssima. Nesse
contexto, os autores apresentam minuciosa reviso das abordagens
teraputicas e de avaliao desses indivduos. No final do texto, discutem tambm a abordagem dos agressores sexuais menores de idade.
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10
Neste Captulo, o Prof. Dr. Danilo Antonio Baltieri, agora com a
colaborao da Dra. Maria Luza Cavichioli Gonzaga, discute a participao do uso de lcool e drogas no contexto da prtica criminosa.
Relata que a gravidade da dependncia do lcool e de outras drogas
tem sido associada com o maior risco de reincidncia criminal entre
homens e mulheres j condenados por crimes violentos. Desse modo,
os autores reforam a necessidade da realizao de tratamento para
os indivduos que apresentam dependncia qumica e se envolveram
em crimes, mesmo quando no esto em medida de segurana. Ao
longo do Captulo, os autores tambm discutem aspectos da avaliao desses indivduos.
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No Captulo Epilepsia e periculosidade, o Dr. Renato Luiz Marchetti aborda um tema historicamente importante na Psiquiatria Forense, porm que em nosso meio careceu de atualizao acerca de seu
entendimento. Em seu texto, o autor descreve inicialmente as mltiplas manifestaes da epilepsia, depois trata sobre a comorbidade entre
epilepsia e transtornos mentais, discorre sobre a relao entre epilepsia e
personalidade, para enfim tratar dos aspectos relacionados epilepsia e
agressividade e crime. Por fim, o autor aborda aspectos de periculosidade e imputabilidade na doena. O autor finaliza seu Captulo como segue: O conceito de crime epilptico no se sustenta cientificamente.
No h evidncias de associao direta e geral da epilepsia com o crime.
A associao direta de uma crise epilptica com um crime uma raridade. H evidncias de que pessoas com epilepsia sejam mais vtimas de
crime. Comportamentos agressivos podem ocorrer ocasionalmente em
associao coma epilepsia. Fatores associados importantes so transtornos mentais associados, TCE e retardo mental e populaes especficas como pacientes encarcerados e epilepsias graves (epilepsia do lobo
temporal e epilepsia do lobo frontal). Atos criminosos podem ocasionalmente estar associados agressividade relatada acima.
21
INTRODUO
12
Os autores Dr. Rafael Bernardon Ribeiro e Quirino Cordeiro discutem a responsabilidade penal em menores infratores, valendo-se
como modelo a Unidade Experimental de Sade do Estado de So
Paulo. Esse tema sempre traz consigo bastante controvrsia, com
opinies quase sempre apaixonadas a seu respeito. Os autores discorrem sobre os diferentes aspectos relacionados ao tema (biolgicos,
sociais, legais), afirmando o que segue em sua concluso: H que se
admitir que esta unidade no existe por acaso. Emerge dos clamores
da sociedade. Assim, o poder pblico e as instituies republicanas
tm que saber interpretar seu significado. No entanto, os seis indivduos l custodiados, que ingressaram por suspeita de doena mental,
permanecem por suas caractersticas de personalidade, em flagrante
ilegalidade e injustia, enquanto centenas de annimos so devolvidos s ruas diariamente, aps cometer crimes semelhantes e com personalidades tambm semelhantes s deles. Nos parece que a psiquiatria est sendo usada para manter indivduos ditos perigosos e indesejados afastados das ruas, algo que, no nosso entendimento, caberia s leis, de forma objetiva e clara, e no s avaliaes e laudos,
que so subjetivos. Voltamos questo do que seria mais justo, aplicvel esmagadora maioria dos cidados: um ponto de corte arbitrrio, definido pelos representantes do povo no Congresso Nacional.
Essa tem que ser uma deciso da sociedade brasileira. E as excees,
a sim, poderiam ser abordadas individualmente, por equipe capacitada para tal, quando da suspeita de doena psiquitrica, como prev a lei 10.216/01. Havendo tratamento disponvel, que este seja disponibilizado na fundao CASA ou nos servios do Sistema nico
de Sade. No havendo indicao de intervenes no campo da sade, o caso retorna ao judicirio, e segue o rito das leis.
13
O Dr. Luiz Felipe Rigonatti e seus colaboradores tratam sobre o
papel dos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico no
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14
Os autores Karine Higa e Quirino Cordeiro abordam a situao
da pena convertida em medida de segurana nos casos de supervenincia de doena mental, descrevendo as situaes nas quais a referida converso pode ocorrer. Discutem os pontos polmicos dessa situao, finalizando seu texto como segue: bvio que ateno especial deve ser dada para a SDM entre indivduos que praticaram crime.
Como j exposto anteriormente, a doena mental em situao de cumprimento de pena no crcere pode expor o indivduo a uma srie de
dificuldades de convvio entre seus pares, deixando-o em condio
de extrema vulnerabilidade. Alm disso, a presena de doena mental no tratada no cumprimento da pena pode comprometer sua
23
INTRODUO
15
O ltimo Captulo do Livro trata de assunto de suma importncia
no contexto da medida de segurana, a saber, os aspectos ticos envolvidos na prtica pericial dos pacientes. O Dr. Hewdy Lobo Ribeiro e
seus colaboradores percorrem temas muitas vezes espinhosos, como
confidencialidade, consentimento, honestidade, busca pela objetividade e qualificao profissional. No entanto, desde o ponto de vista deontolgico, afirmam que apesar dos dilemas morais serem presentes no
dia a dia da prtica da psiquiatria forense, atualmente j se conta com
normas e diretrizes que embasam a conduta psiquitrica pericial. Entende-se que no Brasil, o perito est a servio da Justia, porm no
deixa de ser mdico e precisa agir de acordo com a legislao vigente
em sua profisso, aplicvel na prtica da atividade pericial.
Com este Livro, o Cremesp tem como objetivo lanar luz a uma
realidade abandonada pelas autoridades, fazendo padecer milhares
de pacientes e seus familiares Brasil afora. A partir dessa reflexo
terica, a Cmara Tcnica de Psiquiatria do Cremesp, juntamente
com seu Setor de Fiscalizao realizaram uma minuciosa vistoria nos
Hospitais de Custdia do Estado de So Paulo, cujos resultados sero
apresentados em publicao futura do rgo.
Esperamos, assim, que todos tenham uma tima leitura e reflexo sobre o tema!
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1
Bases histricas da relao entre
transtorno mental e crime
Cludio Cohen
Introduo
O crime em si no um problema psiquitrico, mas sim, social.
As leis morais iro limitar e regulamentar o procedimento das pessoas diante de condutas amplamente consideradas como nocivas e reprovveis. Ser o Cdigo Penal quem ir tipificar esta ao, definindo-a como crime. O ilcito penal poder ser alterado dependendo da
cultura ou situao. Por exemplo, a pena de morte ou o aborto so
aceitos em alguns pases e em outros so considerados crime.
Algumas pessoas entendem que matar algum seja sempre um
crime, mas no o . Isto pode ser observado, por exemplo, se este ato
for em legtima defesa ou se for para matar o inimigo durante uma
guerra. Ento, matar algum no sempre um ilcito penal per se.
Devemos sempre qualificar em que situao este ato ocorreu e tipific-lo de acordo com o Cdigo Penal em vigor.
Por um lado, o perpetrador de um ato ilcito penalmente poder
ser considerado delinquente a partir do momento em que seu ato
ilcito no tenha motivaes polticas. J, a responsabilizao do infrator depender do estado mental do infrator no momento em que
cometeu o ato ilcito. Para que um infrator da lei seja considerado
imputvel penalmente, alm da necessidade de se caracterizar a sua
relao (ou o nexo de causa) entre o comportamento do agente e a
25
das leis e da administrao da Justia penal. Surge o conceito de medida de segurana por doena mental.
Na Inglaterra, em 1860, construiu-se a primeira instituio com a
finalidade de custodiar os doentes mentais que tivessem cometido
algum ato penalmente ilcito, o Criminal Lunatic Asylum Act.
Porm, a primeira codificao da medida de segurana apareceu
no Cdigo Penal Suo, em 1893, posteriormente no Cdigo Penal
Portugus, em 1896, no Italiano, em 1930, e no Cdigo Penal Brasileiro de 1940, sendo que, com a reviso da parte geral, em 1984, criouse uma analogia entre o doente mental e algum perigoso, fazendo
um falso tipo de associao desta relao.
Este estigma pode ser observado no fato de que o Cdigo Penal
reserva o conceito de periculosidade apenas s pessoas que infringiram a lei e foram consideradas como doentes mentais. Tais indivduos no sero considerados como responsveis pelo seu ato, mas a priori perigosos. Mais complexo o caso dos semi-imputveis que pelo
sistema vicariante podem ser considerados inimputveis e socialmente
perigosos ou imputveis com reduo da pena, mas no perigosos.
da premissa de que o delito algo natural, retomando a ideia lombrosiana do criminoso nato. Podemos dizer que a criminologia se baseia
nos princpios filosficos equivalentes aos da custdia experimentados pela psiquiatria, embora ele j esboce a ideia de uma teraputica
criminal. Acredito, porm, que teremos que passar, na criminologia,
na filosofia proposta pela sade mental, qual seja, a de reabilitao e
socializao do indivduo que infringiu a lei.
No entanto, compete aos especialistas em psiquiatria forense avaliar os conflitos do indivduo frente aos Cdigos Penal, Civil, Trabalho e de tica, pois se trata da rea de interseco da psicopatologia
forense com a medicina legal (ambos especialistas podem avaliar a
imputabilidade, a semi-imputabilidade e a inimputabilidade do infrator da lei). J a criminologia (que avalia a culpabilidade do indivduo infrator da lei) uma rea da Justia (quem pondera a responsabilidade deste indivduo).
Devemos estudar e entender que estas cincias tiveram suas prprias evolues, mas que para uma aplicao justa e tica elas devero estar interligadas.
Por exemplo, o que podemos analisar que somente os infratores
da lei considerados imputveis e que foram presos sero custodiados,
nos presdios, pelo Estado, para que no escapem. Os ideais de tratamento e reinsero social ainda no foram aplicados.
Retornando ao sculo XIX, foram s ideias de Beccaria exposta
em sua obra Dei delitti e delle pene, onde se repudia as penas injustas
e a responsabilizao sem culpa. neste perodo que surge a medicina legal mais humanista, onde no basta mais o nexo causal entre
ao e o dano, mas se preconiza a vontade humana como base do
Direito Penal. J no se relaciona pena com a ideia de castigo, mas
como um remdio aplicvel a um ser doente.
Anteriormente, o indivduo portador de um transtorno mental
que tivesse cometido um crime, era apenas um indivduo alienado.
Este conceito deriva do latim alienatio, onis: afastamento, privao,
que deriva do adjetivo alienus: prprio de outro, um estranho, intru30
no relaciona que isso possa tornar a pessoa perigosa. Por outro lado,
se os psicofrmacos fossem eficientes para evitar a reincidncia criminal, eles deveriam ser utilizados para todos os infratores da lei que
esto na cadeia, porque foram penalizados pelos seus atos.
Mas frente ao indivduo doente mental, que est sujeito a medida
de segurana, o que fazer com essa pessoa considerada perigosa devido a sua doena mental? Entendo que se deveria tratar transtorno
mental e no a sua periculosidade social, pois voltaramos ao sistema
duplo binrio (dupla penalizao, pena e a medida de segurana).
Por outro lado, se reconhecermos que os infratores da lei com transtornos de personalidade so perigosos, ento os pedfilos tambm deveriam ser tratados em hospital de custdia, pois so portadores de transtorno de personalidade. Mas, no Brasil, o pedfilo considerado imputvel e
ser penalizado pelo seu ato. No se questiona a periculosidade, mas deveria ser considerado semi-imputvel, pois a pedofilia um transtorno
especfico da personalidade e est codificada no Classificao Internacional de Doenas como transtorno da preferncia sexual (CID- F65. 4).
Frente ao indivduo considerado legalmente como semi-imputvel por transtorno especfico da personalidade, devemos entender a
personalidade como algo que identifica o prprio indivduo, portanto intrnseco a ele, assim como o so a sua impresso digital, a cor da
pele ou o polimorfismo do DNA.
A Organizao Mundial da Sade assim define o transtorno da
personalidade: Trata-se de distrbios graves da constituio caracterolgica e das tendncias comportamentais do indivduo, no diretamente imputveis a uma doena, leso ou outra afeco cerebral
ou a outro transtorno psiquitrico.
Do ponto de vista da criminologia, deveramos classificar as pessoas que transgrediram a lei como pessoas com caractersticas da sua
personalidade que no lhes permitam a sua adaptao social, e no
continuar reduzindo todos os infratores da lei apenas sob o rtulo de
personalidades dissocial, amoral, antissocial, associal, psicoptica, socioptica como se todas elas fossem a mesma coisa ou sinnimos.
34
Alis, a nossa Lei de Execuo Penal, em seu art. 5, j prev a necessidade de se avaliar a personalidade do condenado para individualizar a execuo da pena. Na prtica, essa determinao legal ainda
no foi cumprida.
Acredito que o estudo dessas personalidades humanas nos permitir, no futuro, prevenir certas condutas ilegais e identificar a periculosidade pr-delitiva. Esse avano ideolgico nos permitiria entrar
em um perodo de teraputica criminal, que nos possibilitaria individualizar o tratamento penal.
Sabe-se, no entanto, que o problema da transgresso s leis algo
muito mais complexo. O crime no consequncia da doena mental, mas est vinculado incapacidade do indivduo aceitar as normas morais necessrias para a adaptao social. A periculosidade
social deve ser um assunto de estudo da psicopatologia forense, da
criminologia, da sociologia, dos legisladores, ou seja, da articulao
entre a sade e a Justia.
Por esse motivo, chama-nos a ateno como algumas cincias tais
como a filosofia, a sociologia, a psicanlise, a medicina, a biologia etc.,
conseguem explicar algumas atitudes dos seres humanos e nos trazem
enormes contribuies para o conhecimento do comportamento humano. Porm, quando so feitas as leis, quase nenhuma dessas reas
do conhecimento so consultadas, o que poderia explicar o motivo pelo
qual os legisladores muitas vezes aprovam leis que esto mais vinculadas aos mitos, ao folclore ou aos tabus sociais e que, s vezes, no so
compatveis com a realidade da observao cientfica.
Entendemos que a questo da periculosidade individual surge no
momento em que se quiser avaliar a periculosidade social, observando-se, por exemplo, quem mais perigoso: um sequestrador, um traficante de drogas ou armas, um poltico corrupto, um pai incestuoso
ou um cientista irresponsvel. O que se torna mais difcil nessa questo, alm de determinarmos quem mais perigoso, a quem competir decidir se o indivduo perigoso ou no: a um criminalista (tipo
de crime), a um psiquiatra (varia segundo o transtorno mental), a um
35
proposto pelo novo Cdigo Penal em 1984. Ele foi um avano, mas
que, na prtica, no vingou, pois tinha como objetivo estudar e avaliar o indivduo que infringiu a lei desde diferentes ngulos, tendose, assim, uma percepo mais humana do infrator, que no pode
mais ser considerado como animal, como uma aberrao da espcie, como muitas vezes a mdia o define, mas sim entendendo que
muitas vezes esses indivduos no entendem a necessidade de se
respeitar e de acatar as leis sociais.
Se pudermos observar o transgressor da lei como um ser humano, tanto do ponto de vista biolgico quanto psicossocial, seguramente
teremos, no futuro, uma teraputica criminal, pois, para conhecer
profundamente o ser humano, devemos conhecer sua biologia, sua
biografia e a sociedade qual ele pertence.
Certamente, no estamos pregando a inutilidade do estudo da
possvel relao entre a doena mental e o crime. O que estamos propondo que se possam aprofundar esses estudos, para que possamos
conhecer melhor a relao agressividade-crime, ou doena mentalcrime, ou ainda, na agressividade sem crime.
Se pudermos observar o transgressor da lei como um ser humano, tanto do ponto de vista biolgico quanto psicossocial, poderemos
ter no futuro uma teraputica criminal, pois, para conhecer profundamente o ser humano, devemos conhecer sua biologia, sua biografia e a sociedade qual ele pertence.
Tenho dvidas ao avaliar o passado da pessoa, porque o estudo dos
crimes que ele cometeu indicar que continua potencialmente perigoso.
Para considerar a cessao ou diminuio de periculosidade, devo analisar fatores do presente, o suporte familiar, a reinsero social, etc.
As dificuldades para a implementao de Centros de Observao Criminolgica podem explicar, mas no justificam, por exemplo,
o abandono do exame criminolgico proposto pelo Cdigo Penal. Temos de atualizar o seu desenvolvimento cientfico, devemos criar um
espao diferenciado ao portador de transtorno de personalidade, onde
poderamos conhec-lo melhor.
37
Concluso
As pessoas geralmente tm mais facilidade em analisar e julgar
as condutas antissociais depois que elas ocorreram. O difcil do ponto
de vista social e cientfico ser em como reconhec-las aprioristicamente para poder preveni-las.
A medida de segurana criminal que restringe a liberdade das pessoas uma condenao social e que tem lugar aps o crime, mas no
em razo dele, pois no visa atribuir culpa ao doente mental infrator
da lei, mas sim de custodi-lo. A funo da medida de segurana a de
impedir que a mesma pessoa, portadora de um transtorno mental, possa
cometer outro ato penalmente ilcito, trazendo, deste modo, algum tipo
de proteo social contra o risco que esse indivduo possa trazer.
As penas so aplicadas aos infratores da lei considerados imputveis penalmente ou semi-imputveis, que pelo sistema vicariante
foram considerados imputveis. Por outro lado, a medida de segurana imposta aos indivduos considerados inimputveis penalmente
pelos seus atos ou se forem considerados semi-imputveis, que pelo
sistema vicariante podem tornar-se inimputveis.
38
Para pensar em aplicar a medida de segurana restritiva de liberdade, devemos observar que a periculosidade no pode ser considerada
como algo constante e imutvel de uma determinada pessoa, ou seja,
algo inscrito permanentemente na personalidade do indivduo. Isto se
aplica tambm para a confiana que depositamos em um indivduo.
A periculosidade e a confiana podem variar no tempo ou em
funo de diferentes fatores, interno ou externo ao indivduo. Por
exemplo, ela poder variar com um mesmo detento condenado a pena
privativa de liberdade, quando ele estiver em um ambiente mais perigoso (regime prisional fechado) ou quando ele estiver em liberdade
vigiada (no regime semiaberto).
Por outro lado, a periculosidade definida a partir de certos valores morais que podem variar culturalmente; por exemplo, considerada como socialmente perigoso aquela pessoa que mata um ser
humano; mas matar em legtima defesa justificvel, ou nos pases
onde existe pena de morte ela imposta sociedade. Neste caso, matar
um criminoso no deve ser considerado como um ato socialmente
perigoso. Alis, este ato se justifica para servir de exemplo para as
pessoas para que no violem as leis.
Portanto, a periculosidade no est vinculada ao ato de matar
em si, mas sim na negao do indivduo pela existncia da lei que o
probe, ou na dificuldade em aceitar a proibio legal, ou ainda, da
incapacidade da pessoa em determinar-se de acordo com esse entendimento.
Outra questo que surge quando avaliamos a periculosidade das
pessoas a de que dentro das penitencirias o ambiente perigoso e
para sobreviver nesse espao muitas vezes a pessoa deve se tornar
perigosa. Portanto, ser perigoso nesta situao visto como um valor
positivo ou de sobrevivncia.
Frequentemente se tenta fazer uma relao entre doena mental
e crime, concluindo-se, de forma preconceituosa, que a princpio o
doente mental que infringe a lei sempre socialmente perigoso, o que
no verdade.
39
41
Referencias Bibliogrficas
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7 de dezembro de 1940 Cdigo Penal, e d outras providncias. Dirio Oficial da
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42
2
Aspectos histricos da medida de
segurana e sua evoluo no direito
penal brasileiro
sis Marafanti, Maria Carolina Pedalino Pinheiro,
Rafael Bernardon Ribeiro e Quirino Cordeiro
Origem
Desde o direito antigo, h antecedentes de medidas de segurana
sendo destinadas s crianas e aos doentes mentais. No Direito Romano, os infantes, como eram denominados os menores de sete anos,
eram considerados, por princpio, incapazes de delito. Os impberes, menores de sete a quatorze anos, no podiam cometer crimes
pblicos, mas em relao aos crimes privados, como furto, por exemplo, a maturidade do autor era o que decidia sua punio. Em relao ao
alienado, na hiptese da prtica de alguma infrao penal por parte
do mesmo, este no deveria ser punido pelo entendimento da total falta
de compreenso que possua dos atos que cometia. Quanto guarda
da pessoa alienada, esta era atribuda tradicionalmente aos seus parentes mais prximos. Entretanto, caso seus familiares no dispusessem de meios para lidar com tal encargo, recorria-se ao Poder Pblico.
Durante a Idade Mdia, por sua vez, houve um retrocesso em relao viso de que o doente mental no tinha compreenso dos atos
cometidos, passando estes a serem vistos como manifestaes demonacas, sob a tica do intenso poder na poca das ideologias da Igreja
Catlica. Nesse perodo, os doentes mentais eram submetidos a diversos tipos de tortura, sendo muitos deles, como se sabe, queimados em
fogueiras na Inquisio para que pudessem pagar por seus pecados.
43
A escola positiva
Seguindo a valorizao cientfica da poca, a Escola Positiva surge na metade final do sculo XIX, produzindo um encontro do Direito Penal com a metodologia cientfica. Os principais autores desse
movimento foram: Ferri, Garofalo e Lombroso. Tambm chamada de
escola cientificista, defende que o carter dos indivduos delinquentes determinado por condies sociais, biolgicas e antropolgicas.
Assim sendo , alm de uma crtica, uma alternativa criminologia
clssica, utilizando-se o mtodo emprico indutivo, tpico da cincia.
Lombroso parte das pesquisas craniomtricas de criminosos e do
atavismo (retrocesso atvico ao homem primitivo), usando-se do mtodo emprico. Criou uma teoria baseada em mais de 400 necropsias,
44
A medida de segurana
A Medida de Segurana foi pela primeira vez sistematizada no
Cdigo Penal Suio, em 1893, elaborado por Karl Stoss, sob o ttulo
Penas e Medidas de Segurana. Dispunha sobre a internao dos
criminosos considerados reincidentes, em substituio da pena, em
45
um estabelecimento adequado, por entre dez e vinte anos, dependendo que cessasse o estado de periculosidade.
A medida de segurana aparece novamente na lei portuguesa de
1896, no Cdigo Penal Noruegus em 1902, no cdigo Penal argentino em 1921 e em 1930 no cdigo Penal Italiano.
O Cdigo Penal Noruegus, de 1902, determinava em seu art. 39,
que se um tribunal considerasse o ru como perigoso para a segurana pblica, em virtude de sua irresponsabilidade total ou parcial,
poderia ordenar sua internao em um asilo de alienados, estabelecimento de cura e assistncia, ou em uma casa de habituacin al trabajo,
ou ainda impor a pena de desterro ou de confinamento.
Contudo, apenas em 1930, no Cdigo Penal Italiano, aparece uma
legislao completa sobre o tema, no qual se consagrou o sistema
dualstico ou duplo binrio, inspirao para o Cdigo Penal Brasileiro de 1940.
Assim, pudemos passar pela histria de como a medida de segurana surgiu, ligando a Medicina e o Direito, na tentativa de melhor compreender a prtica criminal e tratar de modo mais apropriado o infrator,
considerando sua integridade psquica para a aplicao ou no da pena.
Referencias Bibliogrficas
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Brasil. Lei n 7209, de 11 de julho de 1984. Altera dispositivos do Decreto-Lei n 2848, de
07 de dezembro de 1940 Cdigo de Processo Penal, e d outras providncias.
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Pierangeli JH. Cdigos penais do Brasil: evoluo histrica. Bauru: Javoli; 1980.
Ponte AC. Inimputabilidade e Processo Penal. So Paulo: Atlas; 2002.
51
3
Aspectos atuais da imputabilidade penal e
da medida de segurana no Brasil
Breno Montanari Ramos
Introduo
As medidas de segurana aplicam-se aos inimputveis e semiimputveis (que no so inteiramente capazes ou so inteiramente
incapazes de entender o carter ilcito do fato), fundamentadas na
periculosidade do agente, tendo a finalidade essencial de prevenir a
reincidncia da ao criminosa, assistindo o autor, custodiado, em
seu tratamento. Essa preveno centrallizada na cessao da periculosidade, obtida aps o tratamento que se faa necessrio, para
permitir que o agente retorne ao convvio social isento dos impulsos
que ocasionaram o(s) ato(s) delitivo(s).
Conceito
A medida de Segurana tem por finalidade a cessao da temibilidade do agente, de tal forma que no volte a delinquir. Para que
seja aplicada, faz-se necessria a observncia da periculosidade criminal do agente, exteriorizada a partir do delito praticado, sendo,
neste sentido, o simples perigo para os outros ou para a prpria pessoa, e no o conceito de periculosidade penal, limitado probabilidade da prtica de crimes. Em tese, no considerada pena, que uma
sano baseada na culpabilidade do agente, inexistente no caso da
insanidade mental, mas fundamentada na periculosidade do agente.
53
Um tratamento mdico e mesmo a custdia psiquitrica no poderiam ser considerados atos penais na medida em que sua natureza nada tem a ver com a pena, da qual diferencia por seus objetos
e meios. Mas os controles formalmente penais impostos limitam as
possibilidades de liberdade da pessoa, impondo o cumprimento das
medidas de segurana nas condies previamente fixadas, estabelecidas pela lei, cuja execuo deve ser submetida aos juzes penais.
Modalidades
No cdigo penal atual existem duas modalidades de medidas de
segurana, a internao em hospital de custdia e tratamento psiquitrico e o tratamento ambulatorial. A internao em hospital de custdia e tratamento constitui a modalidade detentiva, destinam-se obrigatoriamente aos inimputveis que tenham cometido crime punvel
com recluso e facultativamente aos que tenham praticado delito cuja
natureza da pena abstratamente cominada de deteno (Art. 97).
O tratamento ambulatorial medida de segurana restritiva, introduzida como inovao na reforma de 1984. Nessa modalidade,
so dispensados cuidados mdicos pessoa submetida a tratamento
que no implica internao, havendo necessidade de comprovar o
tratamento nos dias determinados pelo mdico. Destina-se aos inimputveis cuja pena privativa de liberdade seja de deteno e aos semiimputveis, na mesma situao.
55
e Tratamento Psiquitrico Professor Andr Teixeira de Lima conseguiu melhorar a assistncia prestada aos pacientes, tornando o tratamento mais humanizado. Um dos resultados dessa integrao ao
SUS possibilitou, por exemplo, o processo de superviso institucional por equipes, desencadeando maior envolvimento dos profissionais da instituio tendo como fio condutor o tratamento e a assistncia aos pacientes. Foram includos projetos teraputicos como o
Tantan Club, pichaes teraputicas, olimpadas esportivas, exposies e teatro, entre outros.
Esse novo paradigma de ateno ao paciente em medida de segurana nessa instituio possibilitou tambm o incio da incluso
social de pacientes; acredita-se que a abertura gradativa do Hospital
favoreceu para que a sociedade, mesmo em um universo restrito
cidade de Franco da Rocha, passasse a ter uma viso menos estigmatizada. Os resultados satisfatrios apresentados incentivaram alguns
profissionais a darem continuidade a esse processo de humanizao.
Em 1988, foi implantada a Colnia de Desinternao Progressiva e
pacientes em medida de segurana passaram a ter autorizao, por
exemplo, para visitar seus familiares, trabalhar fora do Hospital e
fazer compras na cidade.
A repercusso da Colnia de Desinternao foi de tal ordem que
em 1998 recebeu o Prmio Franz de Castro da OAB - Ordem dos
Advogados do Brasil/SP, por por ocasio da comemorao do 50
Aniversrio da Declarao dos Direitos Humanos no Brasil.
No III Encontro Nacional de Hospitais de Custdia, realizado
em So Paulo, em abril de 1999, outro avano significativo se deu na
criao de uma identidade jurdica com comisso tcnica permanente, regimento interno e membros eleitos por aclamao. Nesse mesmo
ano, em dezembro, foi firmada parceria com a Universidade Cruzeiro do Sul, situada em So Paulo, com o objetivo de aproximar a academia e o corpo discente, visando a promoo de aes que pudessem ampliar medidas teraputicas de ressocializao e incluso. H
10 anos, portanto, alunos e professores de vrios cursos dessa Uni58
de custdia no foram citados com clareza, embora se possa interpretar que eles esto devidamente includos a partir dos Artigos 3 e
5, que afirmam:
Artigo 3:
responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica
de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade
aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies
ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores
de transtornos mentais.
Artigo 5:
O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se
caracterize situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessrio.
Em 2003 houve a criao do Plano Nacional de Sade no Sistema
Penitencirio, promulgado por ao conjunta dos Ministrios da Sade e da Justia prevendo a incluso da populao penitenciria no
SUS e os hospitais de custdia foram contemplados como unidades
bsicas. Entende-se que, com isso, a qualidade do tratamento prestado aos pacientes internados nos HCTPs continuou precria. O Artigo
8 do Plano afirma que estes hospitais sero beneficiados pelas aes
previstas nesta portaria e em funo de sua especificidade, sero
objetos de norma prpria. No entanto, at o momento essas normas
no foram criadas e este um dos motivos que leva reflexo sobre a
necessidade de se reunir experincias exitosas que vm se desenvolvendo Brasil afora, de modo que se possa, finalmente, transformar
realidade to inspita. Por exemplo, se h 12 anos a Colnia de
60
62
Referencias Bibliogrficas
Brasil. Decreto-Lei n 2848, de 07 de dezembro de 1940. Cdigo de Processo Penal.
[acessado em:15. out. 2013]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/
decreto-lei/Del2848compilado.htm
Brasil. Lei n. 7209, de 11 de julho de 1984. Altera dispositivos do Decreto-Lei n. 2848, de
7 de dezembro de 1940 Cdigo Penal, e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio Poder Executivo, Braslia, DF, 13 jul. 1984; Seo 1:10217.
Brasil. Lei n. 10.216, de 06 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 9 abr. 2001. Seo 1:2.
Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio. Ministrio da Sade/Secretaria de
Ateno Sade/Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia, DF:
Ministrio da Sade; 2004
Brasil. Ministrio da Sade / Gabinete do Ministro. Portaria n.106, de 11 de fevereiro de
2000. Criar os Servios Residenciais Teraputicos em Sade Mental, no mbito do
Sistema nico de Sade, para o atendimento ao portador de transtornos mentais.
Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 24 fev. 2000. Seo I, p. 23-24
[REVOGADA PARCIALMENTE]
63
4
O poder pblico nas internaes
psiquitricas e nos abrigamentos
compulsrios A questo dos inimputveis
Reynaldo Mapelli Jnior e Jos Antonio Diana Mapelli
as aes e servios de sade, nicos caracterizados constitucionalmente como de relevncia pblica (Art. 197, CF).
O Ministrio Pblico do Estado de So Paulo, que tinha uma Promotoria de Justia da Cidadania desde 1993 (Art. 299, inciso I, da Lei
Orgnica do MPSP, Lei Complementar Estadual n 734, de 26 de novembro de 1993), cumpriu a Carta de Palmas em Defesa da Sade de
1998 ao criar o Grupo de Atuao Especial da Sade Pblica e da
Sade do Consumidor (GAESP) em 1999, bem como, a Promotoria
de Justia de Direitos Humanos da Capital, com cargos separados e
especficos de defesa dos interesses individuais homogneos, coletivos e difusos da sade pblica, em 2009 (Lei Complementar Estadual
n 1.083, de 17 de dezembro de 2008 e Ato Normativo n 593/2009
PGJ, de 5 de junho de 2009). Criou, ainda, a rea de Sade Pblica
no Centro de Apoio Operacional (CAO) Cvel e de Tutela Coletiva,
rgo de assessoria do Procurador-Geral de Justia, para a promoo
de cursos de Direito Sanitrio em suas regionais e apoio tcnico aos
Promotores de Justia, por vezes em parceria com o Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp).
necessrio destacar, portanto, a extrema relevncia do papel
do Ministrio Pblico na fiscalizao da legalidade das medidas de
abrigamento compulsrio e internao psiquitrica; semelhana de
outras importantes funes institucionais como a persecuo penal e
a responsabilizao por improbidade administrativa, o controle externo das aes e servios de sade, inclusive a sade mental, faz
parte da prpria razo de ser do Ministrio Pblico.
mero de profissionais aqum do previsto, precariedade na retaguarda para emergncias clnicas e psiquitricas, acolhimento noturno
em apenas 76,9% dos CAPS III, um tero dos CAPS I atendendo populao maior do que a preconizada, e uma falta de articulao com
os demais recursos dos territrios.
A incapacidade dos CAPS em cumprir funes para alm da ateno psicossocial, sobretudo ser porta de entrada e articulador da rede
territorial de servios, e a ausncia de previso de outros importantes
equipamentos de sade mental, permitem concluir pela necessidade
de aperfeioamento da ideia central da reforma psiquitrica brasileira,
qual seja, a substituio do modelo hospitalocntrico para o modelo
capscntrico. Somente a construo de uma rede de servios compreendendo os trs nveis de complexidade da assistncia, sem a preponderncia de qualquer um dos equipamentos de sade, que permitir garantir o direito sade dos portadores de transtornos mentais em sua integralidade, conforme princpio constitucional (Art. 198,
inciso II, CF) explicitado no texto da Lei Orgnica da Sade (Art. 7,
inciso II e 19-M, incisos I e II, da Lei n 8.080, de 19 de setembro de
1990, com a alterao da Lei n 12.401, de 28 de abril de 2011).
Fica prejudicada qualquer anlise individualizada de abrigamento compulsrio com reflexos na rea da sade mental e de internao
psiquitrica propriamente dita sem considerar essa rede de assistncia
em sade mental, com as aes e servios disponveis nos trs nveis de
complexidade, o sistema de referncia e contrarreferncia com preponderncia para os equipamentos extrahospitalares e comunitrios,
e sua finalidade permanente: a reinsero social dos pacientes.
Esse novo paradigma de assistncia em sade mental, consagrado em nosso ordenamento jurdico, como ocorreu nos principais pases democrticos do mundo, mais recente do que muitos pensam.
Apesar de algumas experincias histricas isoladas na Grcia Antiga, em Atenas, no governo de Pricles (449-429 ac); na Roma Antiga
de 541 ac, com a Lei das XII Tbuas; na Inglaterra Medieval, com a
Carta Magna de 1215 , a prpria noo de direitos fundamentais
69
que formam a cidadania somente apareceu no Direito com a Constituio Federal Americana de 1787 e a Constituio Francesa de 1791.
Em outros termos, o sculo XVII seria, afinal, o sculo das Declaraes. Muitos fatores de influncia se conjugaram para que se chegasse noo da existncia de direitos inerentes natureza humana,
que precedem a prpria existncia do Estado. Em boa medida, os
mesmos fatores que geraram os movimentos de criao do estado
Constitucional inspiraram a elaborao de Declaraes, fixando valores e preceitos que seriam acolhidos por todas as Constituies
(Dallari, p. 207).
A sade como direito social ainda mais tardia, compondo o novo
contorno da cidadania de constituies mais recentes, como a Constituio Mexicana de 1917, a Constituio Alem de Weimar de 1919 e a
Constituio Proletria Russa de 1936. Trata-se da ideia de que existe o
direito subjetivo a condies mnimas para uma existncia digna, como
a educao, a sade e o trabalho, que precisam ser garantidas por um
conjunto organizado de aes governamentais (polticas pblicas). Nesse
sentido, a Constituio Federal do Brasil de 1988, que previu direitos
individuais e sociais, deu especial ateno sade, definindo-a como
direito social (art. 6) a ser garantido pela poltica pblica do Sistema
nico de Sade (Arts. 196 a 200), com aes e servios de relevncia
pblica, caracterizao que persiste ainda que executados por particulares ou parceiros do SUS (Art. 197).
Cotejando essas normas constitucionais com alguns diplomas
internacionais que tratam da sade pblica e da sade mental, sobretudo a Constituio da Organizao Mundial de Sade (1948), o
Pacto Internacional de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (1976)
e a Declarao de Caracas (1990), pode-se ento afirmar que, para o
Direito Sanitrio, as medidas de proteo e assistncia em sade mental devem seguir os seguintes parmetros:
a) No sistema jurdico brasileiro, a proteo a esses direitos
decorre de normas internacionais e do ordenamento jurdico
ptrio, encabeado por uma Constituio que claramente optou
70
Abrigamento x Internao
A palavra internao, por vezes utilizada no Direito como sinnimo de abrigamento compulsrio, no pode ser tomada pela internao hospitalar, decidida pelo mdico como parte de uma integral assistncia em sade mental.
71
para defender os interesses dos idosos em situao de vulnerabilidade, alm de legitimidade para determinar ou requerer ao Poder Judicirio diversas providncias de proteo especfica a idoso que tenha
seus direitos ameaados ou violados, como aes de alimentos e interdio total ou parcial (Art. 74, incisos I e II), e medidas protetivas
que incluem o abrigamento temporrio ou definitivo em entidades de
atendimento (art. 45, incisos V e VI), cuja fiscalizao tambm lhe
compete (Art. 52).
A Lei n 11.340, de 07 de agosto de 2006, que ficou conhecida
como Lei Maria da Penha, por sua vez, fala em abrigo ou local seguro que se deve disponibilizar para a mulher e seus dependentes quando houver risco de vida (Art. 11, inciso III), e em poltica pblica que
deve conter casas-abrigos para as vtimas de violncia domstica e
familiar (Art. 35, inciso II). Os fatos indicativos de violncia devem
ser comunicados imediatamente ao Ministrio Pblico para a promoo de medidas protetivas de urgncia (Art. 18, inciso III), podendo o
rgo ministerial requisitar fora policial e servios de sade, educao e assistncia social, e vistoria dos estabelecimentos pblicos e privados de atendimento mulher, sempre que necessrio, bem como
instituir um cadastro dos casos de violncia domstica e familiar contra mulher (Art. 26, incisos I, II e III).
Para o Direito, portanto, o termo abrigamento compulsrio,
que tambm pode ser chamado de abrigo, casa-abrigo, acolhimento,
internao, etc., no designa o ato mdico de internao psiquitrica, ao menos em princpio. Trata-se de medida judicial que obriga
pessoas em situao de vulnerabilidade, como crianas, adolescentes, idosos e mulheres vtimas de violncia, a ingressarem em estabelecimentos de assistncia social (moradia, alimentao, educao,
proteo a violncia, etc.), tpicos da Poltica Nacional de Assistncia
Social. Para a Assistncia Social, alis, abrigo um servio de alta
complexidade, sob as mais variadas denominaes: casa Lar, Repblica, Casa de Passagem, Famlia Acolhedora, que garantem proteo ntegra (Ferreira, p. 161).
73
O carter compulsrio do abrigamento, manifesto por estar ausente o consentimento do indivduo, exige ordem judicial a ser prolatada
em devido processo legal, nos casos excepcionais previstos na lei. Geralmente solicitada em ao ajuizada pelo Ministrio Pblico, a medida de proteo social depende sempre de processo com a interveno
fiscalizatria do rgo ministerial, sob pena de nulidade (Art. 84, CPC).
Situao bem diversa a internao psiquitrica determinada pelo
juiz, em ao prpria ou incidentalmente em um processo que trata de
demanda diversa (ao de interdio, com pedido posterior de internao psiquitrica, ao penal cuja inimputabilidade de agente criminoso
leva absolvio e aplicao de medida de segurana de internao,
etc.), bem como, o abrigamento compulsrio cuja restrio da liberdade
de locomoo ocorre para o tratamento de sofrimento psquico.
Ambas as hipteses so definidas pela Lei n 10.216, de 6 de abril
de 2001, que redirecionou o modelo de assistncia em sade mental
do pas e a carta dos direitos dos portadores de transtornos mentais, como internao compulsria (Art. 6, inciso III).
Por vezes, principalmente quando a internao psiquitrica compulsria determinada incidentalmente em um processo, os operadores do direito no atentam para isso, que no traduz mero problema
de nomenclatura jurdica: a Lei 10.216/2001 estabeleceu um regime
jurdico prprio de proteo das pessoas acometidas de transtorno
mental (Art. 1), expresso ampla que abrange qualquer tipo de sofrimento psquico, com direitos fundamentais a serem garantidos nos
atendimentos em sade mental, de qualquer natureza (Art. 2).
A legislao brasileira prev diversas hipteses de internao psiquitrica compulsria, apesar de no fazer referncia expressa expresso internao psiquitrica compulsria, como se pode depreender de alguns exemplos:
ESTATUTO DA CRIANA E DO ADOLESCENTE
Art. 101. Verificada qualquer das hipteses previstas no Art.
98, a autoridade competente poder determinar, dentre outras, as seguintes medidas:
74
manejo do paciente psiquitrico grave, que deve partir de uma abordagem multidisciplinar para a adoo de uma proposta especfica para
cada caso (modelo adeso/manuteno/reabilitao psicossocial, in
Sanches, Uchida e Tamai, p. 16), o mdico pode decidir pela internao psiquitrica involuntria, quando impossvel a obteno do consentimento livre e esclarecido do doente. Nesse caso, porm, preciso que
elabore um laudo com a descrio minuciosa dos motivos justificadores da internao (leia-se tambm: da restrio da liberdade), a ser arquivado na instituio, bem como cuide para que seja feita a comunicao da internao ao Ministrio Pblico Estadual em 72 (setenta e
duas) horas, pelo responsvel tcnico do estabelecimento, devendo o
mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta (Art. 8,
1, da Lei 10.216/2001). O Anexo da j referida Portaria MS/GM n
2.391/2002 contm os modelos da Comunicao de Internao Psiquitrica Involuntria ao Ministrio Pblico e da Alta do Paciente.
No Estado de So Paulo, o Ministrio Pblico instituiu um sistema online para receber as comunicaes de internaes involuntrias
e as altas, o que agilizou os procedimentos e vem permitindo um aperfeioamento de suas atividades fiscalizatrias, hoje um importante
cadastro informatizado de dados.
claro que, semelhana da hiptese anterior, o Ministrio Pblico ir fiscalizar os casos individuais de internao psiquitrica
involuntria e, tambm, as condies de assistncia de sade mental dos estabelecimentos, para coibir eventuais condutas ilcitas e
garantir os direitos fundamentais dos pacientes, muitas vezes por
meio de vistoria in loco.
A fiscalizao individualizada quando a internao psiquitrica for compulsria ocorre nos prprios autos do processo, sendo possvel, sempre que necessria, uma investigao mais abrangente
acerca das condies das instituies onde os portadores de transtornos mentais esto internados.
Vale registrar que, no exerccio de seu poder de vistoriar os estabelecimentos de sade mental, que em So Paulo recebeu a ateno
78
da Lei 10.216/2001, por corresponder norma de proteo das pessoas portadoras de tais transtornos.
Havendo, por exemplo, um caso em que se est analisando a decretao de medida de segurana prevista no Cdigo Penal contra o
inimputvel, e sendo este portador de transtorno mental, h que conjugar a norma penal com a lei protetiva em questo. A aplicao isolada do Cdigo Penal, em tal caso, fere frontalmente os direitos dos
portadores de transtornos mentais e, consequentemente, traduz-se
em ato inconstitucional, j que no se respeita a dignidade da pessoa
humana, principio constitucional inserto nos direitos fundamentais.
O mesmo se diga quanto a um adolescente. Sendo portador de
transtorno mental, as regras Estatuto da Criana e do adolescente
devem ser aplicadas em conjunto com as normas das Leis 10.216/01
e 12.594/2012. Os trs diplomas legais trazem direitos e garantias
aos adolescentes, de total indisponibilidade.
Alm da aplicao escorreita das leis, verifica-se de plano que a
excepcionalidade da internao mandamento que deve ser observado em todos os casos nos quais se tenha por sujeito pessoa portadora de transtorno mental, independentemente se a lei a ser aplicada
ao caso civil ou criminal.
Outro ponto importante: no h, no ordenamento jurdico brasileiro, internao permanente, perptua. Note-se que o art. 5 da Lei 10.216/
2001 adota especial proteo para o caso de pessoa que est h muito
tempo internada. Determina que lhe seja endereada poltica especifica de alta planejada. Vale dizer, no se admite que a internao seja
eterna. Sempre que o elemento tempo estiver se ampliando em demasia,
devem-se promover aes prontas e eficazes no intuito de se buscar a
alta do paciente. Inadmissvel, portanto, a internao perptua.
H outro item de suma importncia para a aplicao correta dos
princpios e regras que protegem as pessoas portadoras de transtornos
mentais: as garantias processuais. Estando o caso sob os cuidados do
Poder Judicirio, imprescindvel que ao sujeito de direitos seja entregue todo o aparato legal e constitucional previsto para sua proteo.
80
A soma de todos esses fatores (incidncia da Lei 10.216/2001, inexistncia de perpetuidade e aplicao das garantias processuais), alm
de outros cuja narrativa tornaria este trabalho muito extenso, faz surgir a necessidade dos aplicadores do Direito se esforarem no sentido
de compreender que a internao , de fato, excepcional. Somente em
casos mais graves, e ainda assim com a estrita observncia dos princpios e regras de Direito, que se pode admitir a internao compulsria determinada pelo Poder Judicirio. Caso contrrio, no estando
presentes a excepcionalidade e a referida observncia, a internao
compulsria torna-se abusiva, porque inconstitucional e ilegal.
Julgamentos equivocados esto surgindo com relao ao denominado indulto de natal. De competncia do Presidente da Repblica (Art. 84, XII, da CF), o indulto pode ser compreendido, resumidamente, como um benefcio coletivo de extino ou comutao da
pena imposta aos criminalmente condenados, mediante a presena
de determinados requisitos. Atualmente chama-se de indulto individual o que se denominava graa, benefcio pessoal endereado a determinado condenado. Como a Constituio Federal no previu a
figura da graa, constante da Lei de Execues Penais (Lei 7.210/
1984), houve a adaptao de nomenclatura.
Por tradio do Direito brasileiro, o indulto somente era concedido para condenados a penas privativas de liberdade. A partir de 2008
houve uma modificao importante nesse contexto, ocasio em que
os decretos presidenciais passaram a permitir o indulto aos sentenciados em medidas de segurana. Como exemplo, foram editados os
Decretos 6.076/2008 e 7.046/2009.
Aos portadores de transtorno mental que comentem ilcitos penais, a reprimenda estatal a medida de segurana, j que considerados inimputveis ou semi-imputveis. O Cdigo Penal (Art. 96) traz
duas modalidades de medidas de segurana: a) internao em hospital de custdia e tratamento psiquitrico e b) tratamento ambulatorial.
Sendo o indulto causa de extino da pena imposta, todos os efeitos da sentena penal so extintos, no podendo mais o juiz criminal
81
Concluses
O Estado Democrtico de Direito, em sua mais fiel concepo,
protege a pessoa humana. Qualquer ato do Poder Pblico somente
ser vlido e eficaz se respeitados, de modo rigoroso, todos os direitos
e garantias fundamentais, mormente a dignidade da pessoa humana, a ampla defesa e o contraditrio.
Alm das normas constitucionais, h uma srie de instrumentos
legais de hierarquia inferior que tutela os direitos dos portadores de
transtorno mental. A atividade pblica, em todos os seus segmentos,
deve fiel observncia legalidade, que tambm exigncia constitucional. Qualquer ao, seja de que poder constitudo for, que no
observe a estrita legalidade, torna-se inconstitucional.
O indulto concedido a um sentenciado a medida de segurana
que apresente transtorno mental, no pode ser convertido automaticamente em internao compulsria, posto que imperiosa a observncias das regras prprias que protegem tal pessoa, sob pena de
ilegalidade da deciso. A ilegalidade surge, ainda, pelo fato de que o
decreto que concede o indulto no prev a converso da medida de
segurana em internao a ser decretada pelo juiz. Ademais, h que
se observar a ampla defesa e o contraditrio, no sendo lcito a qualquer autoridade que converta a medida de segurana em internao
comum sem dar oportunidade para que o paciente se manifeste a
respeito (por si ou por seu representante legal).
Por no existir, em nosso pas, internao perptua, qualquer
deciso judicial neste sentido, ainda que afirme tratar-se de abrigamento compulsrio, reveste-se de ilegalidade. Uma vez preenchidos
os requisitos autorizadores da internao psiquitrica compulsria,
em processo judicial com estrita observncia aos comandos legais das
normas protetoras dos portadores de transtorno mental, somente ter
validade a deciso judicial que respeite a temporalidade da internao e a finalidade permanente de reinsero social do paciente
em seu meio (Art. 4, 1, da Lei 10.216/2001).
Sendo a internao a ultima ratio, o Poder Pblico, por meio das
84
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86
5
A reforma da ateno psiquitrica e a
criminalizao do doente mental
Jos Geraldo Vernet Taborda,
Lisieux E. de Borba Telles e Gabriela de Moraes Costa
Os transtornos psiquitricos representam um crescente nus ao sistema de sade. Eles so responsveis por 14% da carga global de doena, destacando-se entre as patologias os transtornos mentais decorrentes do uso de substncias psicoativas, a depresso com sua natureza
crnica e, muitas vezes, incapacitante, e as psicoses, sndromes associadas a importante quebra do teste de realidade (Murray e cols, 2010).
Esse contexto impe novos desafios sade pblica e levanta a discusso sobre a reforma do modelo de assistncia psiquitrica, que deve
ser embasada em conhecimentos cientficos, na pesquisa e na prtica
clnica, em oposio a interpretaes ideolgicas e impressionistas dos
fenmenos psquicos e do funcionamento mental. A fronteira entre sade e doena pode ser traada com confiabilidade em expressivo nmero
de situaes clnicas, por meio de metodologia reconhecida e comprovada. Assim, constituem tarefas da psiquiatria a investigao, preveno,
tratamento e reabilitao de indivduos e grupos humanos portadores
de transtornos mentais, nessa condio no se incluindo o eufemstico
sofrimento psquico, fenmeno universal inerente condio humana e que nada tem a ver com doena ou enfermidade mental.
Neste captulo, far-se- breve histrico da reforma da ateno
psiquitrica no Brasil e de alguns de seus reflexos, inclusive o da criminalizao do doente mental.
87
ideologicamente ao bloco liderado pelos Estados Unidos. Nesta regio do planeta, a bandeira dos direitos humanos era uma bandeira
de esquerda, posto que a opresso provinha da direita. Tratavase de uma grande ironia da histria, pois esses valores haviam sido
revitalizados pela administrao Carter numa tentativa de pressionar o anacrnico imprio sovitico no mais forte de seus pilares, o da
represso e controle social.
Assim, a luta pelos direitos humanos tornou-se um instrumento
de militantes comunistas e seus aliados naturais, um amplo espectro
de grupos polticos que congregavam socialistas, liberais, religiosos,
ecologistas, feministas e quejandos, tanto na Europa, quanto na Amrica Latina. Dentre suas lutas estava a do resgate da cidadania dos
doentes mentais, submetidos opresso capitalista pelo establishment psiquitrico.
Nesse contexto, em 1973, em Bolonha, a citt rossa, assim conhecida pelas sucessivas administraes comunistas ao longo de dcadas,
foi lanado o Manifesto do Movimento da Psiquiatria Democrtica,
cujo objetivo era a desconstruo do aparato manicomial e dos hospitais psiquitricos em geral, pois, segundo esses militantes, mesmo
as propostas mais ousadas de transformao manicomial no eram
mais que contemporizaes. Assim, pretendia-se negar a instituio
psiquitrica em seu conjunto de aparatos cientficos, legislativos, administrativos, de cdigos de referncia cultural e de relaes de poder
(Amarante, 1990). Em suma: exterminar a psiquiatria.
Alguns anos aps, em 1978, na cidade de Alma-Ata, Casaquisto,
poca uma repblica socialista integrante da Unio Sovitica, sob o patrocnio da Organizao Mundial de Sade elaborou-se a famosa Declarao que sugere aos governos que aloquem preferentemente os recursos disponveis para ateno primria. Com esse ltimo empurro, os
militantes italianos logram promulgar, no mesmo ano, sua lei de RAP, a
famosa Lei n 180 (Lei Basaglia). Apesar de extremamente conhecida,
deve-se dar destaque ao trecho do artigo 7, a seguir, que sintetiza toda
sua filosofia poltica: (...) em todos os casos vedado construir novos
91
hospitais psiquitricos, utilizar aqueles atualmente existentes como divises especializadas em psiquiatria em hospitais gerais, instituir nos hospitais gerais divises ou seces de psiquiatria e utilizar como tais divises ou seces neurolgicas ou neuropsiquitricas.
A experincia italiana revelou-se um desastre social, como bem o
denunciou Palermo e colaboradores (1991) ao estudar alguns de seus
efeitos entre 1978 a 1983: aumentos de 58% nas internaes em manicmios judicirios; de 44% das mortes devidas a transtornos mentais; e de 19% dos suicdios por transtornos mentais.
Naquele mesmo ano, 1978, o Instituto Brasileiro de Psicanlise de
Grupos e Instituies (IBRAPSI), promoveu um congresso na cidade
do Rio de Janeiro para o qual foram convidados as 14 figuras mais
importantes do mundo, representantes da politizao no campo da
sade mental, conforme relata Baremblit. Estiveram presentes Franco
Basaglia, Thomas Szass, Erwin Goffman, Manuel Desviat e Felix
Guattari, dentre outros. Ao que se sabe foi o primeiro contato formal
desses idelogos com seus confrades brasileiros e a primeira de inmeras visitas ao Brasil relacionadas ao futuro Instituto Franco Basaglia e implementao da RAP em nosso pas.
Curiosamente, o IBRAPSI desejava denunciar o dogmatismo e
o elitismo das sociedades psicanalticas filiadas International Psychoanalytical Association (IPA), que selecionavam candidatos segundo
critrios econmicos, bem como estender s massas o tratamento
psicanaltico. Assim, durante esse encontro o pensamento psicanaltico s apareceu atravs de discursos contrrios a ele, s existia como
objeto de uma crtica poltica. Tal peculiaridade de origem no tem
impedido, no entanto, que os ativistas brasileiros da reforma psiquitrica proclamem que se baseia na contribuio da psicanlise
(Delgado, 2008; Gentil, 2005), talvez como uma estratgia para lograr o apoio dos psiclogos e das instituies que os representam.
Alm disso, o ano de 1978 foi um campo frtil na rea da ateno
psiquitrica. Lembre-se que se estava no final do governo Geisel, a
um ano da j programada extino do AI-5 que ocorreria em 31 de
92
dezembro de 1979 e os ventos da abertura poltica sopravam fortemente. Os primeiros brasileiros cassados pelo regime militar j haviam readquirido seus direitos polticos pelo decurso do prazo de dez
anos e havia o intenso desejo da sociedade brasileira pela anistia e
retorno dos exilados. Foi nesse cenrio que ocorreu a chamada revolta da DINSAM, evento que congregou alguns personagens futuramente onipresentes em assuntos relacionados RAP brasileira.
Na ocasio houve um movimento reivindicatrio que visava melhores condies de trabalho nas diversas reas de ateno em sade
mental. Como si acontecer em movimentos paredistas no campo da
sade, agregaram-se denncias em relao ao tratamento dispensado aos doentes mentais em quatro grandes hospitais psiquitricos do
Rio de Janeiro (Hospital Dom Pedro II, Hospital Pinel, Colnia Juliano Moreira e Manicmio Judicirio Heitor Carrilho) e fez-se a exigncia de melhoria tambm para estes. Ao final da paralisao, segundo
Delgado (2008), quase duzentos profissionais e estagirios foram literalmente expulsos dos hospitais psiquitricos federais do Rio de Janeiro. Logo a seguir, no mesmo ano, essas pessoas fundam o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), que seria uma
referncia para as prximas lutas que empreenderiam, com o apoio
explcito do futuro Instituto Franco Basaglia e, implcito, do Instituto
de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
A dcada de 1980 traz novos desdobramentos, tanto no plano
internacional, quanto no Brasil. Exatamente em 1979 os sandinistas
chegam ao poder na Nicargua de Somoza. Era a primeira revoluo
neocomunista vitoriosa, na Amrica Latina, desde a mtica descida
de Sierra Maestra protagonizada por Fidel Castro em Cuba.
Num continente em que medravam os regimes militares de direita, em que as guerrilhas cedo ou tarde eram dizimadas, em que
os Estados Unidos recuperavam sua autoestima e incomodavam o
mundo intelectual pela poltica agressiva da administrao Reagan,
foi natural que os olhos e esperanas das esquerdas se voltassem
para a Nicargua. E assim o fizeram.
93
No plano da sade surge ento a oportunidade para que o Instituto Mario Negri desse incio a seu ambicioso e fortemente ideologizado projeto de sade mental para a Amrica Latina. Afinal, nada
melhor como laboratrio do que um pequenino pas, com rea de
130.000 km, poca com cerca de 2,5 milhes de habitantes e em
pleno processo revolucionrio. Assim, em 1984, Benedetto Saraceno
dirige-se Nicargua para ajudar os sandinistas a melhorarem o atendimento aos doentes mentais e sistematicamente implanta Il progetto delIstituto Mario Negri Salute Mentale in America Latina (Saraceno, 1994). Dessa forma, foi na pobre e relativamente homognea
Nicargua que foram criados os Centros de Assistncia Psicossocial
(CAPS), paradigma do modelo posteriormente implantado no Brasil,
os quais consistiam em centros promotores de mera reabilitao social dos pacientes (preveno terciria) (Gentil e Taborda, 2012).
Sobre esse fato interessante o depoimento da Dra. Ana Pitta
(1994), uma das mais ativas militantes do MTSM, que expressamente
assevera: as vivenciadas estruturas de hospital dia desde os anos 40
na Frana, as ainda anteriores experincias das comunidades teraputicas
de Maxwell Jones na Esccia, os Centros de Sade Mental nos anos 60, nos
Estados Unidos, os Centros de Sade Mental da Itlia nos anos 70/80
como substitutivos dos manicmios, so fontes inspiradoras universais.
Entretanto, o Centro de Ateno Psicossocial, ou CAPS, foi uma denominao encontrada na Mangua revolucionria de 1986 onde, a despeito de
todas as dificuldade materiais, de uma economia de guerra, se cuidava com
responsabilidade de pessoas com problemas psiquitricos importantes, utilizando-se de lderes comunitrios, profissionais, materiais improvisados e
sucatas, para desenvolver uma criativa experincia de reabilitar ou habilitar pessoas excludas dos circuitos habituais da sociedade, por portar
algum transtorno mental.
Com o advento da Constituio Federal de 1988 e a criao do
Sistema nico de Sade (SUS), o deputado federal Paulo Delgado
(PT-MG) submete ao Congresso Nacional projeto de lei visando mudar o modelo de ateno psiquitrica e a extino progressiva dos
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manicmios. Devido a seu carter fortemente ideologizado e a inadequao tcnica de sua proposta, o projeto no logrou aprovao. Aps
10 anos de tramitao, um substitutivo extremamente bem equilibrado e harmonioso que nada tinha a ver com a proposta original foi
aprovado pelo Congresso Nacional e se transformou na Lei n 10.216/
01. Quando, pois, se poderia pensar que, finalmente, a RAP no Brasil
tomaria uma boa direo, fez-se notar a interferncia de outra poderosa varivel: o peso poltico dos militantes da Luta Antimanicomial
(LAMA) pertencentes aos quadros do Ministrio da Sade e a importante diferena na eficcia entre o que se pode chamar de legislao
maior e legislao menor.
Sobre esses distintos nveis legislativos, vale uma palavra de esclarecimento: aquela corresponde s normas constitucionais e s leis
ordinrias, que dependem de processo extremamente formal, transparente, sujeito a negociaes e, como regra, tm carter mais genrico e dispositivo. Esta, aos decretos, portarias e regulamentos exarados pela autoridade administrativa a seu talante e de acordo com a
sua orientao poltica. Como o texto da lei sempre passvel de interpretao, se o governante desejar, valendo-se de malabarismos semnticos, pode invocar a lei para baixar um decreto que v contra o
esprito da prpria lei invocada. o que ocorre na rea da sade
mental no Brasil, no momento atual.
os valores pagos a ttulo de diria a hospitais psiquitricos tm sido progressivamente achatados (hoje esto no valor mdio de R$ 40,00, equivalentes a 20 dlares americanos), o Programa Nacional de Avaliao
do Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH) retira pontos de hospitais
que disponibilizem eletroconvulsoterapia (ECT) a seus pacientes e os CAPS
no podem ter qualquer vinculao arquitetnica com hospitais (seu
acesso no pode ser realizado atravs de uma entrada comum a um
hospital, mesmo que hospital geral). Busca-se, dessa forma, sucatear a
rede hospitalar existente e desvincular a abordagem do doente mental
do mais notrio smbolo da prtica mdica, o hospital.
Paralelamente a isso, cresce o nmero de CAPS, criam-se residncias teraputicas (conceitualmente asilos, embora mini-asilos),
instituiu-se o programa De Volta para Casa e instalam-se consultrios de rua (recurso de duvidosa eficcia). Tudo atravs de portarias
do Ministrio da Sade. Atualmente, de acordo com o Sade Mental em Dados 10, h, no Brasil, 1.742 CAPS, 3.470 moradores de
residncias teraputicas, 3.961 pacientes no programa De Volta para
Casa e 92 consultrios de ruas. Por outro lado, somente na primeira
dcada do sculo a rede hospitalar sofreu uma reduo de cerca de
55.000 leitos para 32.284 leitos psiquitricos. Assim, sem levar em
considerao o crescimento populacional no perodo, observa-se uma
defasagem de, pelo menos, 15.000 vagas na rede hospitalar (fechamento de quase 25.000 leitos vs. acolhimento de cerca de 10.000
pacientes nos novos programas criados).
Cabe, ento, a indagao: como e onde se encontram esses
pacientes?
Buscando responder a essa questo, o Departamento de Fiscalizao do Cremesp, com o apoio de sua Cmara Tcnica de Sade
Mental, visitou, ao longo de 2008 e 2009, 85 dos 230 CAPS do Estado
de So Paulo. ocasio, observou-se que: 25,3% dos CAPS no tinham retaguarda para emergncias mdicas; 31,3% dos Centros em
geral no tinham retaguarda para emergncias psiquitricas; 42,0%
no contavam com retaguarda para internao psiquitrica; 27,4%
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no mantinham articulao com recursos comunitrios para a reintegrao profissional; 29,8% no mostraram integrao com outros
servios da comunidade; 45,2% dos CAPS avaliados no realizavam
capacitao das equipes de ateno bsica; 64,3% no faziam superviso tcnica para os membros dessas equipes; 16,7% no tinham
responsvel mdico; dos que tinham responsvel mdico, 66,2% dos
servios no possuam registro no Cremesp; 69,4% dos entrevistados
disseram que a maior dificuldade das equipes era a insuficincia do
quadro de pessoal; e 37,6% apontaram a relao com outros servios
da rea como a maior dificuldade.
A concluso foi a de que h um descompasso entre o que se pretende e o que de fato se faz (...). A lei prev a abertura de servios comunitrios
medida que vo sendo fechados leitos hospitalares psiquitricos. Tambm
estabelece a criao de leitos psiquitricos em hospitais gerais (...).
O documento do Cremesp (2010) foi enftico, tambm, ao afirmar que: Por serem os transtornos mentais complexos em sua gnese e
manifestaes, os CAPS no esto ainda estruturados o suficiente para cuidar dos perfis epidemiolgicos vigentes e atender tanto os casos mais graves, quanto os menos complexos. Tambm no esto em condies de funcionar como uma verdadeira rede que garanta a assistncia para qualquer
tipo de doena mental, em qualquer nvel de complexidade, no menor tempo entre a demanda e o cuidado. de se notar que a identidade dos CAPS
resta difusa e mal delineada, no homognea em seus traos distintivos,
apresentando-se seja como ambulatrio com mini-equipe interdisciplinar,
hospital-dia, ou como centro de reabilitao psicossocial propriamente dito.
Ou ainda com padres identitrios mistos.
Em resumo: no se cumpre a Lei n 10.216/01 e instala-se um
modelo de ateno a ela contrrio atravs exclusivamente de portarias ministeriais.
Tal poltica de desassistncia, associada a uma viso tambm enviesada sobre o fenmeno da dependncia qumica com sua equivocada poltica de reduo de danos, gerou um estado de caos: doentes mentais graves sem qualquer ateno do sistema de sade, muitos
99
102
Concluso
A reforma psiquitrica no Brasil e no mundo nasceu sob forte
influncia ideolgica, no sendo embasada em evidncias cientficas.
A partir de sua implementao observou-se um aumento no nmero
de moradores de rua, de mortes e vitimizao dos doentes mentais e
da criminalizao de doentes mentais graves.
A transinstitucionalizao um fenmeno novo e configura perversa consequncia desse tipo de ativismo poltico. Os doentes mentais deshospitalizados, sem acesso a atendimento psiquitrico necessrio acabam sendo presos pelo comportamento delituoso decorrente da prpria doena. As prises tornaram-se, ento, os grandes manicmios dos tempos modernos.
Conscincia acerca da importncia da sade mental algo que
deve ser efetivamente incorporado nas polticas pblicas de sade,
com nfase prestao de cuidados de sade primrios e secundrios, em vez do modelo CAPScntrico focado essencialmente em medidas tercirias (reabilitao de pacientes crnicos).
No mbito penitencirio como no se esperam grandes modifi103
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106
6
Desmedida segurana A Lei 10.216/01
e o Direito Penal Brasileiro
Caetano Lagrasta Neto
Introito medido
Nem todo criminoso pode ser declarado doente mental e nem
todo doente mental pode ser considerado semi-imputvel ou inimputvel e, neste caso, submetido medida de segurana ou internao
compulsria, de conteno.
A criana ou o adolescente que pratica infrao hedionda
(Champinha) esto submetidos ao Estatuto respectivo e no poder
ser objeto de medida de conteno, em Unidade Experimental de
Sade - UES (Decreto n 53.427/08), por prazo indeterminado,
eufemismo para confinamento emergencial por novos manicmios judicirios.
Medida de Segurana ou confinamento compulsrio so temas
dolorosos, no s para o lidador do Direito como para o da Medicina. Os dilemas propostos no so ilusrios ou simples: representam
a tomada de posio gravssima contra o apenado, criminoso e infratores em qualquer hiptese, lanados aos depsitos de pessoas:
presdios ou hospitais de custdia e tratamento, alm das Unidade
Experimental de Sade.
Esta forma de deciso e atribuies sempre objeto de incertezas
e despreparo representa uma espcie de Sinfonia Delirante, ao menos para tentar apreender e transmitir o trgico que as envolve.
107
O doente mental
O que no se imagina a absolvio, ou a deteno, condicionada,
por determinado nmero de anos, desrespeitada a molstia, na criana
ou no jovem, submetidos s mesmas dificuldades ou desumanidades
110
que assolam os presdios comuns. Desta forma, o dilema sempre aquele de ser ou no o agente um doente mental, submetido a tratamento
medicamentoso em regime de internao. Acresce-se a este panorama a
manuteno de jovens com mais de 21 anos, que tendo cumprido medida scio-educativa na Fundao Casa (ex-FEBEM), sejam obrigados pela
Justia internao compulsria em unidade experimental de sade,
por decreto do governo do Estado de So Paulo, para tratamento psiquitrico. Esta circunstncia no passa de artifcio legal para estender o prazo mximo de trs anos de cumprimento de medida por ato infracional,
para jovens que cometem infrao (crime) hedionda. E, aqui, novamente o dilema de libertar jovens perigosos (ou doentes mentais) que praticaram infraes graves contra a vida, abandonados pelas famlias, sem
local adequado para reinsero ou tratamento, nada obstante o desrespeito evidente Constituio e ao Estatuto da Criana e do Adolescente,
que impedem sua priso ou conteno, quando menos absurda se mostraria a soluo de apen-los, de acordo com a capacidade de agir e
entender as caractersticas do ato criminoso e suas consequncias.
As dificuldades enfrentadas pelo doente mental e sua famlia so
inmeras e pouco tem sido feito pelo Estado para minorar-lhes o sofrimento. Questes afetas molstia mais comum, ou seja, o transtorno
bipolar afetivo ou a depresso reiteradamente perpassam as detenes
por uso de txicos, seguidas de denncias de tratamento inadequado,
enquanto que a experincia do movimento antimanicomial, originrio
da Itlia, acaba por, de alguma forma, ser traduzido pela conduo do
paciente de maneira involuntria, voluntria, voluntria que se torna involuntria e compulsria, conforme o art. 9 da Lei n. 10.216/2001 e art.
3 da Portaria do Ministrio da Sade, n. 2.391/02.
A internao compulsria pode levar interpretao e interveno estatais equivocadas. Desde logo, h que se admitir que o Poder
Judicirio no formado por membros tcnicamente capacitados e
tambm no est aparelhado, sequer para elaborao imediata de
laudo mdico circunstanciado (sempre por ausncia de peritos em
regime de urgncia).
111
Memria visual
A leitura de Pete Earley e Andr Franois reativou a memria de
julgamentos e novamente instigado a manter contato com a realidade dos manicmios. Da obra de Franois se extrai: Afinal, minha forma
de fotografar gente a consequncia da criao de vnculos afetivos: conquistar respeito e dignidade suficientes para ganhar o direito de fotografar,
e no simplesmente tirar a foto.
O resultado foi o ensaio fotogrfico de lugares e seres humanos
recolhidos que os habitam como criminosos-absolvidos em razo de
molstia mental, submetidos ao sistema da medida de segurana, em
Casas de Custdia e Tratamento.
113
para o papel e conduzi-las at o leitor, que seja, atravs de mera legenda, ainda que sem encar-las de frente?
A Lei n 10.216/2001
Em brevssima sntese e alguns destaques legislao aplicvel
aos casos de doena mental durante a prtica do crime ou superveniente ao delito se consubstancia nos artigos 26 (inimputabilidade); 41
(supervenincia de doena mental) e 52 (suspenso da execuo da
pena), alm dos artigos 96 (espcies de medida de segurana); 97
(imposio para inimputvel); 98 (substituio da pena por medida
de segurana para o semi-imputvel) e 99 (direitos do internado),
todos do Cdigo Penal.
Por sua vez, o Cdigo de Processo Penal trata da insanidade
mental do acusado nos artigos 149 (dvida sobre a integridade mental do acusado, submetido a exame mdico-legal); 150 (para efeito do
exame, internao em manicmio judicirio ou, se solto, em estabelecimento adequado); 151 (concluso dos peritos); 152 (enfermidade
que eclode aps a infrao penal; se no curso da execuo, v. disposto
no art. 682); 386, VI (excluso do crime ou iseno de pena).
A Lei das Execues Penais, n. 7.210/84, em seus artigos 175
e seguintes, e a Lei n. 11.343/06, em seus artigos 45 e 46. Por fim,
cabe meno Resoluo n. 113, do Conselho Nacional de Justia (v. adiante).
A exegese da Lei n. 10.216/2001 deve partir, como sempre, das
duas coordenadas de nossa Cidadania: tem que ter lei para qualquer
hiptese (ainda que para no cumpri-la) e deve ela ostentar princpios
programticos (ou seja, que dificilmente atravessem os umbrais da
realidade).
Assim: o art. 1 exclui qualquer forma de discriminao, a reiterar princpio constitucional ptreo da igualdade de todos perante a lei, tambm no que diz respeito gravidade ou tempo de evoluo do transtorno, alm de outras; quer parece difcil, seno impossvel, admitir que qualquer espcie de discriminao seja
115
afastada pelo mero enunciar, vez que o doente mental, seu tratamento, internao, desinternao e reinsero no meio social, sofrem embates no superados quer pela condio econmica quer
pela desagregao familiar, sem contar a ausncia de efetivo e eficaz amparo por parte da Sade Pblica.
O art. 2 prev atendimento ao paciente e seus familiares ou responsveis, conforme enumerao no pargrafo nico, em nove itens,
meramente enunciativos, como ocorre com o de nmero V: ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria. Em seguida, examina condies de internao e tratamento, considerados os tipos de
internao (par. nico, do art. 6) e seus requisitos.
O art. 9 especifica a forma de internao compulsria como sendo aquela determinada, de acordo com a legislao vigente, pelo juiz
competente, que levar em conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios. Evidente que a determinao deve ocorrer diante de laudo
psiquitrico sobre o estado atual do paciente por se tratar de doente
em situao de risco ou que tenha praticado ou tentado crime contra
a vida, a partir de ameaas constatveis e denunciadas. Ademais se
trata de situao de perigo com internao urgente, necessitando o
magistrado de apoio pericial imediato, nem sempre disponvel na rede
pblica ou por interferncia atravs de nomeaes de peritos de confiana. Mais a mais, o paciente em situao de emergncia e de ameaa a parentes ou responsveis quase nunca dispe de situao financeira suficiente para pagar os honorrios deste.
Esta uma circunstncia constante nas Varas de Famlia quando
a acusao de alienao parental, especialmente quando de alegada
violncia sexual, se impe o imediato afastamento do agressor, a deciso liminar do magistrado no pode contar com imediato respaldo
cientfico sobre a existncia efetiva do dano ou sua existncia. Anos
depois, constata-se que a denuncia era falsa, porm ser tarde demais para impedir o prejuzo para a criana ou adolescente, bem
116
Este enunciado permitiu a elaborao de doutrina e aplicao jurisprudencial extensas, trazendo luz discusses e posicionamentos
conflitantes, o mais das vezes. A dificuldade cresce medida que os
peritos mdicos, psiquiatras, ou equipes multidisciplinares, distantes
da formao jurdica, buscam adequao entre a molstia e o entendimento. Por sua vez, os aplicadores da lei, distanciados aos ensinamentos da Medicina, no se mostram habilitados a uma aplicao
crtica da concluso dos laudos ao fato com adequao ao comportamento do agente. Em geral, o juiz acaba sendo mero homologador de
laudos, incapaz de definir a periculosidade em sua extenso, a partir
das concluses periciais contrastadas com a impugnao apresentada por assistentes tcnicos. Pior ser quando o magistrado, autodidata, enveredar por caminhos cujo trajeto desconhece.
Situao de maior perplexidade reside na concesso de indulto
presidencial, confirmado pelo Tribunal de Justia de So Paulo e pelo
Superior Tribunal de Justia, a pacientes em medida de segurana
hospitalar, a partir do Decreto 6076/2008, colocados nas ruas, sem
concluso de tratamento ou concesso de alta mdica, sem dvida
soluo poltica populista sem qualquer respaldo jurdico ou de
sade pblica. Neste sentido, percuciente a crtica de Ribeiro e Cordeiro (2012/2013): Assim sendo, indultar paciente psiquitrico, em
meio a um tratamento mdico em hospital de custdia, equivale a
retirar de hospital paciente com doena clnica em evoluo (por
exemplo, pneumonia, infarto ou diabetes descompensados), sem alta
mdica. A, o prejuzo do paciente. Ademais, os critrios do indulto
presidencial so objetivos, e no fazem diferena entre o paciente
pouco ou nada agressivo, como um psictico controlado, e o paciente
com transtorno de personalidade grave, psicopata ou matador em
srie. A, o prejuzo da sociedade.
Em suma, a definio de doena mental, desenvolvimento incompleto ou retardado e incapacidade total de entendimento, em sua
ecloso ou cessao, alm da necessria definio do que periculosidade se constituem no cerne da aplicao da medida de segurana,
118
mais grave quando se deixar a critrio do julgador a internao compulsria. Mas, o aceno com essa espcie de internao traz em seu
bojo o desespero da famlia, dos parentes, circunstantes ou responsveis, diante dos reiterados casos de lenincia ou interveno drsticas, que culminam na agresso a si prprio (mutilao ou suicdio)
ou por assumir o agressor a condio de criminoso em srie; assim, a
violncia em lugares pblicos, com mortes indiscriminadas; a agresso sexual seguida de morte e cujas origens so buscadas diretamente nos sintomas, sem intercorrncia com outras manifestaes doentias que, ao passarem despercebidas, conduzem a um diagnstico de
cura absolutamente improvvel.
Outras hipteses so agasalhadas pelo mesmo Diploma, como,
por exemplo, o art. 41 (supervenincia de doena mental ao condenado, transferido a local adequado a tratamento ou internao), quando suspensa a aplicao da pena (art. 52).
Barros enuncia: segundo o Cdigo Penal, a periculosidade do
inimputvel presumida ela simplesmente existe uma espcie
de cnone inflexvel no nosso direito penal. Se o portador de transtorno mental pratica crime apenado com recluso, tem periculosidade e deve ser internado em manicmio judicirio pelo prazo mnimo
de 01 ano! Para a lei penal a periculosidade presuno de que todo
portador de transtorno mental voltar a delinquir, causar risco
sociedade, o que s poder ser evitado com internao.
os recursos arrecadados esto sendo disponibilizados de forma proporcional aos problemas encontrados, e de modo progressivo a fim
de que os impedimentos ao pleno exerccio das capacidades sejam
sanados no menor tempo possvel (Torres, 2009).
Outro princpio reside na definio do mnimo existencial, observado como garantia da dignidade da pessoa humana que, no dizer de
TORRES, no se trata de qualquer direito mnimo que se transforma
em mnimo existencial. Exige-se que seja um direito a situaes existenciais dignas. E completa: A dignidade e as condies materiais
de existncia no podem retroceder aqum de um mnimo, do qual
nem os prisioneiros, os doentes mentais e os indigentes podem ser
privados (idem, p. 36). Este princpio aplicado com exclusividade
pelo Poder Judicirio, e descabe alegar-se o da reserva do possvel, eis
que se aplica sob a gide dos princpios constitucionais, uma vez que
ao Poder Pblico, na lio do ministro Celso de Mello, no se permite
manipular a atividade financeira e/ou poltico-administrativa, e desta
forma: criar obstculo artificial que revele o ilegtimo, arbitrrio e censurvel propsito de fraudar, de frustrar e de inviabilizar o estabelecimento e a preservao, em favor da pessoa e dos cidados, de condies materiais mnimas de existncia (ADPF n 45).
Por fim, observe-se que o magistrado, ao recusar este reconhecimento, envereda pelo retrocesso social deixando de aplicar a Constituio e as leis, dando a estas conotaes restritivas ou ampliativas
inexistentes. Exemplo mais atual o da EC 66/2010, que estabelece o
divrcio como nica forma de extinguir a sociedade conjugal ou o
vnculo matrimonial, que na recusa acaba por se constituir em retrocesso social, a partir de evidente desvio ideolgico-religioso.
No seria razovel falar-se de novas tendncias e aplicao dos
princpios estatudos na Lei n.10.216, em julgamentos emblemticos,
se antes no fosse mencionada a luta pela garantia da dignidade da
pessoa humana, onde o Direito de Famlia desponta como nica possibilidade de a sociedade se desenvolver com dignidade (Gomes e
Pereira, 2005).
122
baseados em uma descrio dos atores genticos, biolgicos e qumicos que esto alterados no crebro de cada paciente e que o tratamento fosse definido com base nessas caractersticas individuais.
Para Cuthbert: Os sintomas devem ser o ponto de partida para
o diagnstico, no o seu fator determinante. (...) Se quisermos falar
em preveno, se quisermos falar em cura, precisamos entender muito melhor os mecanismos da doena, para que possamos tratar a patologia em si, e no apenas os seus sintomas.
O que pretendem os cientistas uma reviso de como as doenas
psiquitricas so classificadas: A ideia seria passar de um modelo
compartimentado, mais parecido com um gaveteiro, em que cada
transtorno descrito separadamente do outro, para um modelo mais
parecido com o de uma rvore evolutiva (ou at de uma floresta),
cheia de ramificaes, em que cada galho representa uma combinao individual de fatores genticos, ambientais e comportamentais.
Dados relevantes so coletados na mesma matria sobre a epgrafe epidemiologia, quando o Estudo Epidemiolgico de Transtornos Mentais So Paulo Megacity afirma que 44,8% dos moradores
da Regio Metropolitana de So Paulo sofrem de algum transtorno
mental ao longo da vida; 32,2% sofrem de dois ou mais transtornos e
13,4%, de trs ou mais e, por fim, 57,7% o risco projetado de algum nessa Regio manifestar um transtorno psiquitrico at os 75
anos de idade.
No site http://revistapesquisa.fapesp.br/2012/07/16, consultado em 31/3/13, o artigo Tempestades do corpo e da alma, em sntese, admite que crises de depresso e de euforia provocam desequilbrios qumicos que podem danificar as clulas e acelerar o envelhecimento do corpo. Inicia-se por referir que, desde 2009, o psiquiatra
Rodrigo Bressan e outros pesquisadores da Unifesp acompanham
grupo de adolescentes com alto risco de desenvolver doenas mentais graves, como o transtorno bipolar e a esquizofrenia. Assim, Bressan e os psiquiatras Elisa Brietzke e Ary Araripe Neto pretendem esclarecer se compostos anti-inflamatrios, antioxidantes ou
124
Advertncia final
No ser demasia lembrar como remate o posicionamento tcnico-crtico de Vicentin, Gramkow e Rosa (2010) sobre a patologizao
do jovem autor de ato infracional e o surgimento de novos manicmios judicirios, quando, ao analisar a criao da Unidade Experimental de Sade, antecipam: No momento em que trabalhamos na
direo da desinstitucionalizao dos Manicmios Judicirios e da
125
Concluso
O quadro continua desanimador, enquanto no houver o compromisso poltico de concretizar polticas pblicas voltadas para o
tratamento e abrigo do paciente e tratar a questo da doena mental
seja na aplicao de medida de segurana, seja na aplicao do
Estatuto da Criana e do Adolescente como questo de Sade. O
envolvimento das famlias do doente mental ou do encarcerado por
crime ou ato infracional, a partir de desvios comportamentais em
razo do passado do ncleo familiar, do abuso de drogas ou pelo
aproveitamento da mo de obra vulnervel por organizaes macrocriminosas, no atingir nveis de eficcia, visando a reinsero daqueles na esfera civil e profissional.
E, finalmente, o que trar o Manual Diagnstico e Estatstico de
Transtornos Mentais, (Diganostic and Statistical Manual of Mental
Disorders DSM), depois de anos de espera por impugnaes diante
da interferncia da indstria farmacutica, no sentido de que todo
organismo vivo da espcie humana deve, a princpio, sofrer de algum transtorno, logo necessita de medicao?
127
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128
7
Medida de segurana e a possibilidade
de recluso perptua
Renato Ribeiro Velloso, Hewdy Lobo Ribeiro, Antnio Cabral Filho,
Rafael Bernardon Ribeiro e Quirino Cordeiro
1 Costa, Paulo Jos da Comentrios ao Cdigo Penal; Parte Geral (Lei. 7.209, de 11/7/
1984, V.01,p. 125.
129
no Cdigo Penal2. As penas possuem carter retributivo e intimidatrio, tendo por finalidade maior a reinsero social do condenado,
com um efeito de preveno geral e especial.
As penas so aplicadas por tempo determinado e proporcional
gravidade do delito e ao bem jurdico violado. Em contrapartida, as
medidas de segurana so destinadas aos indivduos inimputveis e,
por vezes, semi-imputveis, tendo como objetivo a preveno especial, por intermdio do tratamento curativo do agente. O prazo mnimo para a medida de segurana deve ser estabelecido pelo Juiz e ser
fixado de acordo com o grau de perturbao mental do sujeito, bem
como pela ameaa de perigo que se mostre iminente ou imediata; tem
um prazo mnimo de 1 (um) a 3 (trs) anos, porm o mximo da
durao no foi previsto no Cdigo Penal.
No entanto, o prazo mximo ainda controverso em nossos tribunais. Alguns juzes e ministros tm o entendimento que a regra
constitucional que veda penas de carter perptuo (art. 5, inciso XLII
2 Art. 53 - As penas privativas de liberdade tm seus limites estabelecidos na sano
correspondente a cada tipo legal de crime. (Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
Penas restritivas de direitos
Art. 54 - As penas restritivas de direitos so aplicveis, independentemente de cominao na parte especial, em substituio pena privativa de liberdade, fixada em quantidade inferior a 1 (um) ano, ou nos crimes culposos. (Redao dada pela Lei n 7.209, de
11.7.1984)
Art. 55 - As penas restritivas de direitos referidas nos incisos III, IV, V e VI do art. 43
tero a mesma durao da pena privativa de liberdade substituda, ressalvado o disposto no 4o do art. 46. (Redao dada pela Lei n 9.714, de 1998)
Art. 56 - As penas de interdio, previstas nos incisos I e II do art. 47 deste Cdigo,
aplicam-se para todo o crime cometido no exerccio de profisso, atividade, ofcio,
cargo ou funo, sempre que houver violao dos deveres que lhes so inerentes.
(Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
Art. 57 - A pena de interdio, prevista no inciso III do art. 47 deste Cdigo, aplica-se aos
crimes culposos de trnsito. (Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
Pena de multa
Art. 58 - A multa, prevista em cada tipo legal de crime, tem os limites fixados no art. 49
e seus pargrafos deste Cdigo. (Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
Pargrafo nico - A multa prevista no pargrafo nico do art. 44 e no 2 do art. 60
deste Cdigo aplica-se independentemente de cominao na parte especial. (Redao
dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984).
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132
133
Assim sendo, Joo Mestrieri faz o seguinte comentrio com relao aos pressupostos da medida se segurana:
So pressupostos da imposio da medida de segurana, qualquer que seja: existncia de prvia e expressa previso legal;
prtica de fato ilcito tpico e perigosidade do agente.
As medidas de segurana, como observamos, devem obedecer
ao princpio da legalidade, e assim apenas sero aplicveis aquelas previstas em lei penal, anteriormente prtica do fato ilcito
tpico. Como consequncia, tendo presente a nomeao legal do
artigo 96, CP, devemos entender abolidos e, assim, no aplicvel todo o elenco de medidas de segurana previsto no direito
anterior. No mesmo sentido, nas hipteses de crime impossvel
e de crime putativo, no mais aplicvel medida de segurana.
Para a imposio de medida de segurana no basta a perigosidade social do agente ou sua conduta marginal, necessrio se
faz a prtica de fato definido em lei como crime punvel, em
sua essncia, no caso dos semi-imputveis, e no punvel, no
caso do inimputvel, por lhe faltar ao subjetivamente vlida
e culpabilidade. Desse modo, o agente que praticar fato ilcito
tpico abrigado por uma das causas de excluso de ilicitude do
artigo 23, CP, ainda que perigoso, no ser submetido medida de segurana.
dade. O prazo mnimo dever ser de 1 (um) a 3 (trs) anos. (Redao dada pela Lei n
7.209, de 11.7.1984)
Percia mdica
2 - A percia mdica realizar-se- ao termo do prazo mnimo fixado e dever ser
repetida de ano em ano, ou a qualquer tempo, se o determinar o juiz da execuo.
(Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
Desinternao ou liberao condicional
3 - A desinternao, ou a liberao, ser sempre condicional devendo ser restabelecida a situao anterior se o agente, antes do decurso de 1 (um) ano, pratica fato indicativo de persistncia de sua periculosidade. (Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
4 - Em qualquer fase do tratamento ambulatorial, poder o juiz determinar a internao do agente, se essa providncia for necessria para fins curativos. (Redao dada
pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
Substituio da pena por medida de segurana para o semi-imputvel
134
135
Superior Tribunal de Justia do Estado de So Paulo firmou entendimento que a medida de segurana, seja ela de internao ou de tratamento ambulatorial, pode ser extinta pela prescrio. No caso julgado, o habeas corpus foi interposto contra acrdo do Tribunal de Justia de So Paulo que cassou deciso que extinguiu a medida de segurana, em razo da prescrio.
Segundo a referida deciso, a prescrio da pretenso executria
alcana no s os imputveis, mas tambm aqueles submetidos ao
regime de medida de segurana. Segundo tal entendimento, o Cdigo Penal no necessita dispor especificamente sobre a prescrio no
caso de aplicao exclusiva de medida de segurana ao acusado inimputvel, aplicando-se, nesses casos, a regra inserta no artigo 1098 do
Cdigo Penal.
Outro benefcio legal que desde 2008 foi estendido aos pacientes
em medida de segurana o indulto presidencial (decreto 6.076/2008
e subsequentes). O decreto, que editado anualmente, em sua ltima
verso afirma que o indulto presidencial vale tambm s pessoas submetidas medida de segurana, independentemente da cessao da
periculosidade que, at 25 de dezembro de 2011, tenham suportado
privao da liberdade, internao ou tratamento ambulatorial por
8 Art. 109 - A prescrio, antes de transitar em julgado a sentena final, salvo o disposto
no 1o do art. 110 deste Cdigo, regula-se pelo mximo da pena privativa de liberdade
cominada ao crime, verificando-se: (Redao dada pela Lei n 12.234 , de 2010).
I - em vinte anos, se o mximo da pena superior a doze;
II - em dezesseis anos, se o mximo da pena superior a oito anos e no excede a doze;
III - em doze anos, se o mximo da pena superior a quatro anos e no excede a oito;
IV - em oito anos, se o mximo da pena superior a dois anos e no excede a quatro;
V - em quatro anos, se o mximo da pena igual a um ano ou, sendo superior, no
excede a dois;
VI - em dois anos, se o mximo da pena inferior a um ano.
VI - em 3 (trs) anos, se o mximo da pena inferior a 1 (um) ano. (Redao dada pela
Lei n 12.234, de 2010).
Prescrio das penas restritivas de direito
Pargrafo nico - Aplicam-se s penas restritivas de direito os mesmos prazos previstos para as privativas de liberdade. (Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
Prescrio depois de transitar em julgado sentena final condenatria
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141
Referencias Bibliogrficas
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Brasil. Supremo Tribunal Federal.Smula n 525. Lei n. 7.209, de 11 de julho de 1984
Altera dispositivos do Decreto-Lei n. 2.848, de 07 de dezembro de 1.940 Cdigo
Penal, e d outras providncias.
142
8
Avaliao de risco do paciente
em medida de segurana
Rafael Bernardon Ribeiro e Quirino Cordeiro
A avaliao de risco uma das reas mais delicadas e onde recebemos maior carga de responsabilidades e expectativas na rea da psiquiatria forense. Trata-se de, atravs de conhecimentos tcnicos e instrumentos adequados, tentar avaliar as chances ou probabilidades de
determinado paciente voltar a apresentar atos de violncia, reincidir
criminalmente e/ou reagudizar seu quadro psiquitrico, em determinado contexto ou cenrio scio-ambiental projetado no futuro.
Inicialmente h que se fazer uma referncia ao que o ordenamento jurdico nacional entende atualmente por anlise de risco. O
Cdigo Penal Brasileiro de 1940, revisado em 1984, define os doentes
mentais como inimputveis e, eventualmente outros transtornos como
semi-imputveis em seu artigo 26:
isento de pena o agente que, por doena mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo
da ao ou da omisso, inteiramente incapaz de entender o
carter ilcito do fato ou de determinar-se de acordo com esse
entendimento
Reduo de pena
Pargrafo nico - A pena pode ser reduzida de um a dois teros, se o agente, em virtude de perturbao de sade mental
ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado no
143
Cessao de periculosidade
Conforme explicitado acima, por motivos legais e pelo uso, no
Brasil, faz-se o exame de cessao de periculosidade quando o paciente submetido a uma medida de tratamento, seja ela ambulatorial
ou hospitalar, no mbito do direito criminal, quando j na execuo
da medida de segurana. Por definio legal, o doente mental criminoso recebe o rtulo de periculoso, seja qual for o crime.
Esta percia (parecer psiquitrico-forense) pode ser demandada
por qualquer uma das partes: vara de execues criminais (juiz), ministrio pblico (promotor) ou defesa (advogados e defensoria).
Dois mdicos devem assinar o documento. Deve ser realizada anualmente, mas pode ser pedida a qualquer momento isoladamente ou
de comum acordo pelos citados anteriormente. O prazo mnimo de
um ano de internao no tem sido levado em considerao de forma rgida no Estado de So Paulo, dados os avanos na rea de sade. Mas os atrasos na operacionalizao das avaliaes acabam prolongando desnecessariamente as internaes em muitos casos.
145
Nos moldes atuais, no h uma padronizao na forma da avaliao no pas. H alguns livros e artigos de autores da rea que sugerem formatos de laudos e pareceres, bem como questes a serem respondidas e itens a serem avaliados. Contudo, h liberdade e autonomia, garantidas pelo nosso cdigo de tica, inclusive na interpretao e leitura que se faz dos dados colhidos e do contato com o paciente, onde entra uma certa subjetividade, inerente especialidade. Os
operadores do Direito nos cobram, por sua vez, respostas objetivas e
taxativas, dicotmicas: periculosidade cessada ou periculosidade
no cessada, sem margem para falarmos de risco e de manejo de
risco, e do contexto de reinsero social, por fora da lei obsoleta, em
que pese que o bom senso e a inovao tm sido marcas das Execues Criminais das Medidas de Segurana no Estado de So Paulo,
por iniciativas dos magistrados. O resultado so laudos muitas vezes
discrepantes, adotando escolas e leituras diversas, prolongamento de
internaes (in dubio, pro societate), alm da insegurana de no podermos, na posio de peritos, propor alguns esquemas de manejo de
risco mais modernos que poderiam beneficiar alguns pacientes at
que o Estado oferea estrutura de cuidados forenses, dentro de um
novo arcabouo legal. No entanto, h que se reforar que, na mdia,
a opinio dos especialistas, mesmo que no padronizada, mais acerta do que erra e de grande valia para a Justia. Para efeito comparativo do poder destas avaliaes, usamos o tamanho de efeito (capacidade de prever o evento) para determinado desfecho (por exemplo,
reincidncia criminal ou novo ato de violncia) em determinado intervalo de tempo. Um mtodo bastante utilizado a rea sob a curva
(AUC em ingls). Valores prximos de 1 indicam capacidade perfeita
de previso positiva enquanto valor de 0,5 indica ferramenta to eficaz quanto o acaso (jogar uma moeda para cima). Um instrumento
considerado como tendo poder de predio positiva baixo, moderado ou alto de acordo com a medida de seu tamanho de efeito. Por
exemplo, atravs da AUC, por conveno, estes valores sero entre
0,55 e 0,63 para baixo poder; 0,64 e 0,70 para mdio; maior que 0,71
146
para alto. Em metanlise de estudos internacionais as avaliaes clnicas atingiram uma AUC de 0,67, mostrando que a opinio de especialista tem sua validade, em que pese que a transposio deste dado
para a realidade brasileira est muito longe de ser automtica. No
uma surpresa, pois as ferramentas estruturadas e seus itens derivam
de estudos estatsticos sobre fatores relacionados ao crime, reincidncia e recadas, algo que empiricamente j era percebido, estudado,
aplicado e transmitido nos livros e aulas de psiquiatria forense. Novos instrumentos tm relao direta com os itens que foram sendo
agrupados sistematicamente a partir das avaliaes no-estruturadas, alm de estudos de criminologia e estatstica.
A questo mdica por trs do exame de cessao de periculosidade, a ser verificada, diz respeito ao estado atual do sujeito em relao ao constatado no incidente de insanidade mental a percia
inicial que atestou a inimputabilidade e lhe conferiu um diagnstico,
com nexo causal doena/transtorno crime. Com base na evoluo
longitudinal do quadro durante o tratamento (histrico, informaes
colaterais, anlise de pronturio), o perito deve verificar se houve
melhora e se o paciente encontra-se estvel, tratado, e em que grau;
se est apto pra progredir para o tratamento ambulatorial.
A questo forense, que no pode ser dissociada dentro deste contexto de periculosidade, diz respeito ao crime cometido, forma
de cometimento, perversidade ou no no trato com a vtima, presena ou no de psicopatia, transtorno de personalidade, reincidncia criminal, adeso ao tratamento, comportamento intra-institucional, delinquncia juvenil, dependncia de lcool e drogas todos estes fatores relacionados com maior risco de violncia. Aqui o perito
busca informar ao juiz se o indivduo est apto ao convvio social,
baseado em questes mdicas. Muitas vezes, iniciada a medida de
segurana em casos de semi-imputabilidade (psicopatas e transtornos de personalidade severos), torna-se muito difcil ao perito atestar
a cessao da periculosidade, visto que, apesar de o juzo de realidade e a capacidade cognitiva estarem preservados, existe um risco
147
aumentado por questes que transcendem psiquiatria e sua capacidade teraputica atual.
Por fim, deve-se considerar o bom comportamento em um sistema fechado como o hospital forense, com regras e normas rgidas,
algo a ser relativizado. Na avaliao de periculosidade, o perito deve
projetar o cenrio externo, o contexto no qual o paciente ir se inserir
quando da sada do hospital e quais os meios de continncia sciofamiliares que ter sua disposio, para julgar adequadamente o
risco periculosidade.
Define o mestre Guido Palomba em seu Tratado de Psiquiatria Forense trinta e cinco itens indicadores de periculosidade, divididos em 5
grupos, teis para organizar o pensamento dentro do modelo atual:
1. Curva Vital falta de aplicao escolar, interrupo de aprendizado, inconstncias no trabalho, integrao com grupos sem
atividades construtivas, existncia de criminalidade precoce, nmero elevado de incidentes jurdicos e policiais, reincidncia rpida, distrbios precoces de conduta, incio precoce da doena.
2. Morfologia do Crime crime praticado com agravantes legais, crimes brutais, crimes sem motivos psicolgicos explicveis, crimes contra pessoa e costumes, crimes com multiplicidade de golpes, crimes praticados com frieza de sentimentos,
crimes praticados contra pessoas indefesas.
3. Vida Frenocomial necessidade de medidas restritivas, criminalidade intralocal, mau comportamento, deficiente ou nulo
aproveitamento escolar, precrio ou nulo aproveitamento laborterpico, fugas e tentativas de fuga.
4. Intercorrncias Psiquitricas agitao psicomotora, surtos e episdios psicticos, crises de irascibilidade, necessidades
de altas dosagens de psicofrmacos.
5. Estado psquico atual humor explosivo, falta de crtica ao
ato delituoso que praticou, falta de planos para o futuro, alucinaes, delrios, falta de remorso, falta de sentimentos superiores, egocentrao dos sentimentos.
148
Avaliao de risco
O uso de mtodos estruturados para avaliao de risco em psiquiatria forense teve impulso a partir da dcada de 1980. Ainda que
timidamente, o conceito de risco tem sido trazido para a prtica forense brasileira principalmente pela academia, e mais recentemente.
Tem se esforado em p-lo em prtica o grupo ligado ao Instituto
Psiquitrico Forense do Rio Grande do Sul e Universidade Federal
de Cincias da Sade de Porto Alegre, liderados pelo Prof. Jos Geraldo Vernet Taborda, conforme referncias abaixo, o que j permite o
uso de importante instrumento no nosso meio (HCR-20).
O grande estudo precursor que impulsionou o desenvolvimento
das avaliaes de risco modernas foi o de Monahan e colaboradores do
incio dos anos de 1980, que chamou a ateno para as limitaes da
predictabilidade das avaliaes de risco de psiquiatras e psiclogos, atentando que temos certa capacidade de prever dentro de certos limites e
que nunca atingiremos os desejados 100% de preciso. Seguindo esta
monografia intitulada The Clinical Prediction of Violent Behaviour e seu
marcante artigo de 1984 sobre o mesmo tema, numerosas ferramentas
estruturadas para avaliao de risco foram desenvolvidas e validadas
em diversos pases do mundo, sendo usadas regularmente na prtica
forense. H mais de 120 ferramentas validadas e em uso nos dias atuais.
Os instrumentos dividem-se em dois grupos:
1 - Ferramentas atuariais: instrumentos que possuem relaes
supostamente validadas entre preditores de risco aferidos de maneira mecnica, segundo regras explcitas. Mtodo formal, que vale-se
de uma equao, grfico ou frmula onde o score pode ser convertido
para uma probabilidade estatstica para um determinado desfecho.
Notar que sempre h que se prestar ateno no decurso de tempo at
o desfecho (1 ms 1 ano 5 anos) e o desfecho (qualquer violncia
violncia grave). Outro ponto de discusso que, mesmo com todos
149
os esforos, algum grau de subjetividade sempre haver nestas ferramentas da a necessidade de treinamento e leitura de manuais, que
devem estar sempre ao lado do avaliador. So chamadas de estticas
porque o resultado final no muda ou muda muito pouco ao longo
dos anos (status de risco). So Exemplos: Escala de Psicopatia Hare
(PCL-R) e Violence Risk Appraisal Guide (VRAG).
2 - Juzo Profissional Estruturado (do ingls, structured professional judgement) JPE: como no caso acima, so ferramentas baseadas em uma lista de itens a serem avaliados, usualmente como presente, ausente ou desconhecido/duvidoso. Os fatores so derivados de extensa reviso de literatura sobre conhecidos fatores de
risco para comportamentos agressivos. O avaliador dever utilizar
entrevistas, arquivos e toda sorte de informaes colaterais. O profissional levar em conta todos os fatores de risco, mas usar sua expertise clnica para chegar a uma concluso, delimitando o risco em baixo, moderado ou alto (estado de risco). Na prtica clnica forense,
os manuais no recomendam a converso para score numrico, uma
diferena marcante com os instrumentos atuariais. Nestas escalas h
variveis clnicas, que podem responder ao tratamento e mudam ao
longo do tempo. Tambm necessitam de treinamento prvio e constante acesso ao manual durante a aplicao, caso surjam dvidas. So
exemplos as ferramentas Histrico, Clnica e Manejo de Risco 20
(HCR-20 - Historical, Clinical, Risk Management-20), Early Assessment
Risk List for Boys, Version 2 (EARL-20B), Structured Assessment of
Violence Risk in Youth (SAVRY) e Sexual Violence Risk20 (SVR-20).
Outra importante distino que deve ser feita dentro das escalas
entre variveis estticas (que no mudam ao longo do tempo por
exemplo, as histricas) e as variveis dinmicas (por exemplo, as variveis clnicas, que podem responder ao tratamento). A HCR-20, um
instrumento do tipo JPE, possui itens histricos, portanto estticos, e
itens dinmicos (clnicos e de manejo de risco), que podem mudar ao
longo do tempo e com tratamento e manejo.
A vantagem do uso de instrumentos estruturados repousa na re150
Sabe-se que a psicopatia, por suas caractersticas intrnsecas, guarda relaes com condutas desviadas dos padres ticos e morais vigentes, muitas vezes criminosas e violentas. Vrios estudos relacionam mau comportamento carcerrio com altos scores na PCL-R, bem
como maiores chances de reincidncia, marcadamente em crimes mais
violentos. No Brasil, a escala foi traduzida e validada pela Dra. Hilda
Morana em sua tese de doutorado, em que utilizou o exame de Rorschach como padro-ouro, chegando ao ponto de corte de 23 pontos dentre 40 possveis. No exterior, o ponto de corte 30, j elevado
para que se tenha um baixo nmero de falso-positivos. Estudos apontam um valor preditivo para o score total entre 0,65 e 0,72, atravs de
medida de AUC, sendo um instrumento til na rea forense e ainda
pouco utilizado no nosso meio.
PCL R
2 presente
1 dvida ou desconhecido
0 ausente
1 - loquacidade/charme superficial;
2 - auto-estima inflada;
3 - necessidade de estimulao/
tendncia ao tdio;
4 - mentira patolgica;
15 - irresponsabilidade;
5 - controle/manipulao;
17 - muitos relacionamentos
conjugais de curta durao;
8 - insensibilidade/falta de empatia;
18 - delinquncia juvenil;
20 - versatilidade criminal
TOTAL _______ / 40
152
HCR 20
A HCR 20 uma ferramenta de avaliao de risco do tipo JPE
baseada em uma lista de 20 itens a serem avaliados em presente,
ausente ou desconhecido, conforme dito acima. Converter estes
itens em um score numrico no recomendado pelos autores quando na prtica clnica apenas em pesquisa. Seu foco acompanhamento de tratamento psiquirico-forense e manejo de risco de violncia. Est dividida em 10 itens histricos (estticos, no mudam com o
tempo), 5 itens clnicos (dinmicos, mudam com o tempo e interveno) e 5 itens de manejo de risco futuro (dinmicos, mudam de acordo com o cenrio de projeo).
A subscala H cobrir tudo de relevante que ocorreu na vida do
sujeito do ponto de vista de risco de violncia, incluindo a a PCL-R,
drogas, passado delitivo, etc. A subscala C refere-se ao estado clnico e funcionalidade, e pode mudar agudamente; a subscala R
centrada aos fatores de risco que podem afetar sua futura adaptao em um cenrio projetado. Estas duas ltimas subscalas so frequentemente revisadas pelas equipes clnicas. Como na PCL-R, todas as fontes de informao devem ser consultadas, mas a entrevista clnica no pode ser dispensada. A concluso final individualizada, feita pela equipe multidisciplinar preferencialmente, com cenrios de risco especficos e propostas de manejo de risco discutidas
caso a caso. O risco dado como leve, moderado ou alto. A HCR-20
tida como um dos melhores instrumentos de avaliao, com alto
valor preditivo positivo, medido pela AUC, entre 0,71 e 0,79. Vale
destacar que a subscala que mede com maior preciso o risco de
violncia ou reincidncia criminal a H, mostrando que, os itens
estticos, histricos, so os melhores preditores do futuro. Infelizmente o manual ainda no est traduzido para o portugus, mas
pode ser obtido diretamente na Simon Fraser University no Canad. Seguem na pgina seguinte os itens da escala.
153
HCR 20
ITENS HISTRICOS
Cdigo (0, 1, 2)
H1
Violncia Prvia
H2
H3
H4
Problemas no Emprego
H5
H6
H7
Psicopatia
H8
Desajuste Precoce
H9
Transtorno de Personalidade
H10
/ 20
ITENS CLNICOS
Cdigo (0, 1, 2)
C1
Falta de Insight
C2
Atitudes Negativas
C3
C4
Impulsividade
C5
/ 10
Cdigo (0, 1, 2)
R1
R2
R3
R4
R5
Estresse
TOTAL dos Itens de Manejo de Risco
/ 10
TOTAL de HCR-20:
/ 40
154
Concluso
Avaliao de Risco uma tarefa difcil, mas inerente ao ofcio do
psiquiatra forense. Dada a responsabilidade e os efeitos na vida do
examinando e na sociedade, importante conhecer as ferramentas disponveis e suas limitaes, alm da nossa legislao penal. As escalas
estruturadas so superiores s avaliaes clnicas, e h evidncias para
que implantemos este tipo de sistema no Brasil. No entanto, precisamos nos habituar ao sistema de risco, em substituio ao infeliz termo
periculosidade, cujo sistema, conforme nosso cdigo penal, permite
uma resposta positiva ou negativa apenas. Alm disto, o termo periculosidade cessada muitas vezes carrega a conotao irreal de que
aquele paciente no apresenta mais riscos de voltar a apresentar episdios de violncia ou reincidncia criminal, quando na verdade quer
dizer que est recuperado do quadro que o levou internao, muitas
vezes doena de natureza crnica que pode reagudizar.
Mais que implantar escalas de avaliao de risco estruturadas,
precisamos de um sistema psiquitrico-forense capaz de unir sade e
justia no manejo de risco dos casos, para diminuir novos atos de
violncia e reincidncia criminal, que o objetivo final da aplicao
destes instrumentos estruturados.
O comportamento humano, sabemos, difcil de ser previsto e
controlado e a medicina no uma cincia exata, de forma que dificilmente ser desenvolvido um instrumento perfeito, com acerto em
cem por cento dos casos.
155
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156
9
Crimes sexuais e suas particularidades
na avaliao de risco e no cumprimento
da medida de segurana
Matheus Cheibub David Marin e Danilo Antonio Baltieri
Introduo
O estudo dos agressores sexuais ainda novo no Brasil. Poucos
pesquisadores tm envidado esforos para promover o desenvolvimento
de estratgias eficazes de manejo clnico-forense para esta populao.
Somado a isso, servios especializados para tratar tal populao ainda
so poucos e aqueles existentes esto ainda em desenvolvimento.
Apesar disso, a agresso sexual contra crianas e mulheres considerada um problema de sade pblica ao redor do mundo. Na tentativa de diminuir a incidncia do nmero de casos de agresso sexual, legisladores norte-americanos buscam, atravs de vrias estratgias jurdicas, muitas delas carentes de efetividade, promover a reduo da reincidncia entre condenados por agresses sexuais. Dentre
estas estratgias, tem sido recomendado que os criminosos sexuais
que vivem em alguns estados americanos sejam obrigados ao registro
pblico dos seus dados na comunidade onde eles vivem, ao monitoramento atravs de um sistema de posicionamento global, s restries de acesso internet, dentre muitas outras medidas.
No Brasil, modificaes na lei penal referente aos crimes sexuais
tm tambm ocorrido atravs da promulgao da lei n 12.015/2009,
que modificou o ttulo anteriormente previsto no Cdigo Penal de Crimes Contra os Costumes para Crimes Contra a Dignidade Sexual.
157
psiquitricos ou comportamentos futuros na populao de agressores sexuais. Embora til para atividades de pesquisa, as tipologias
falham em grande extenso para esta tarefa nobre.
Os agressores sexuais so uma populao bastante heterognea,
com uma ampla variedade de comportamentos sexuais diferentes entre
si. De fato, o termo agressor sexual no um construto mdico e
sim um construto jurdico-social. Os agressores sexuais so peremptoriamente aqueles que cometem crimes sexuais, legalmente definidos pela legislao vigente. A categorizao desta populao em grupos mais homogneos tem sido desenvolvida por diferentes pesquisadores ao redor do mundo, com a inteno de facilitar a interveno
mdica e psicolgica, mensurar o risco, e estabelecer prioridades para
manejos clnico-forenses mais onerosos. Entretanto, existem dois pontos nevrlgicos inter-relacionados no processo de classificao:
a) os agressores sexuais mostram uma ampla gama de comportamentos sexuais diferentes entre si;
b) em funo da heterogeneidade do comportamento sexual envolvido nas agresses sexuais, uma classificao pode acarretar em
um reducionismo diagnstico e teraputico. Logo, uma categorizao dos agressores sexuais em subgrupos manteria a heterogeneidade dentro de subgrupos menores.
As tipologias at ento elaboradas tm levado em conta diversos
aspectos, muitas vezes de forma isolada: aspectos scio-demogrficos,
motivao para a prtica do ato ilcito, idade da vtima, caracterstica
e quantidade de vtimas envolvidas, avaliaes psicomtricas, tipo de
transtorno mental presente, respostas ao tratamento psicossocial ou
farmacolgico, dentre outras. Muitas destas tipologias no so verdadeiros sistemas classificatrios, como entendemos correntemente, uma
vez que carecem de validade, confiabilidade e capacidade preditiva.
Tipologias com vrios subgrupos, embora presumivelmente mais sofisticadas, no so clinicamente atraentes. Tipologias com grupos menores podem ser por demais reducionistas. Alm disso, at a presente
data, as tipologias geralmente tm sido construdas empiricamente.
161
Verificou-se tambm que os agressores sexuais de mulheres adultas tm mais problemas relacionados com drogas ilcitas do que os
agressores de crianas ou adolescentes.
Quanto aos agressores sexuais seriais (aqueles com 3 ou mais vtimas ao longo da vida), autores verificaram mais frequente histria de
abuso sexual durante a infncia, maior nvel de impulsividade, e mais
frequentes critrios diagnsticos para pedofilia e outros transtornos de
preferncia sexual do que entre os agressores no seriais. Entretanto,
no foi verificada diferena significativa entre os agressores sexuais
seriais e no seriais quanto ao consumo de lcool e de outras drogas.
e neurobiolgicos associados com a sua manifestao. De fato, alteraes de neurotransmissores, hormonais, e neuropsicolgicas tm sido
averiguadas em amostras de pacientes com quadro de pedofilia.
Tipos diferentes de pedfilos tm sido identificados e classificados, de acordo com traos e transtornos de personalidade, relacionamento do agressor com as vtimas, nvel de impulsividade, uso de
comportamento sedutor ou violento (modus operandi), tipo e frequncia do consumo de pornografia etc. Desta forma, difcil determinar um nico perfil do indivduo com quadro de pedofilia. A crena de que o pedfilo um indivduo tmido, com dificuldade para
estabelecer vnculos afetivos com pessoas da mesma idade e com baixa capacidade de socializao pode ser verdadeira para uma parcela
destes indivduos, mas seguramente no engloba todos.
Embora muitos pedfilos no concretizem as suas fantasias desviadas, alguns fatores psicossociais tm sido apontados como facilitadores da sua expresso, tais como doenas afetivas (depresso),
estresse psicolgico intenso e abuso de substncias psicoativas como
o lcool. Quando quaisquer destes fatores ocorrem em uma situao
em que o indivduo com pedofilia tem acesso a crianas, o comportamento sexual torna-se iminente.
De fato, entre os pedfilos, existe alta taxa de comorbidade com
outros transtornos mentais e do comportamento, principalmente transtornos depressivos e ansiosos (75%), abuso de substncias psicoativas (60%) e transtornos de personalidade (50%).
Embora molestadores sexuais de crianas com e sem pedofilia
sejam bastante diferentes em relao a uma mirade de variveis psicopatolgicas, neurobiolgicas e de risco de reincidncia, no h evidncias cientficas de diferenas quanto ao uso, abuso e dependncia
de lcool e outras drogas entre ambos os grupos.
Frequentemente, o portador de pedofilia no apresenta comprometimento intelectivo, conhecendo assim as repercusses negativas
das suas aes nefastas. Contudo, tambm frequentemente, o portador de pedofilia apresenta comprometimento da sua capacidade
164
volitiva, ou seja, da sua capacidade de controlar seus impulsos, desejos e comportamentos sexuais dirigidos s crianas. Algum grau de
prejuzo na sua capacidade de culpa dever ser encontrado entre
portadores deste grave transtorno psiquitrico. Desta forma, o portador deste transtorno que cometeu crime sexual dever receber tratamento adequado, ter seu risco de reincidncia sempre avaliado, e suas
necessidades criminognicas manejadas por profissionais altamente
qualificados na matria.
Ao condenado e ao internado sero assegurados todos os direitos no atingidos pela sentena ou pela lei (Art. 3, LEP). Logo, o
tratamento desta doena mdica, apesar dos estigmas que a cercam,
um direito humano bsico.
Dentre vrios fatores relacionados ao risco de reincidncia criminal para agressores sexuais, ser portador do transtorno psiquitrico
conhecido como pedofilia um dos mais significativos. Logo, receber
uma sano penal sem a oportunidade de participar de um tratamento adequado no cobrir as necessidades do preso portador deste mal nem tampouco proporcionar sua reinsero social.
Ofensas sexuais contra crianas so sempre condenveis e provocadoras de grande comoo pblica. De qualquer forma, o manejo
legal daqueles que cometeram estas ofensas deve ser corretamente fundamentado, cientificamente embasado, a fim de promover justia.
Resposta
Pontuao
Sim
Sim
Sim
Sim
Tempo de visualizao
um procedimento utilizado para avaliao da pedofilia usando
uma srie de figuras de meninos, meninas, homens ou mulheres trajando vestes completas e sumrias. Os participantes tambm podem
ser questionados sobre cada imagem, tais como sobre quo atraente
ou interessante esta ou outra pessoa. Vrios estudos tm demonstrado que os agressores sexuais de crianas podem ser diferenciados
de outros homens pela quantidade de tempo que os primeiros passam olhando figuras de crianas em relao a figuras de adultos.
Falometria
Envolve a medida da resposta peniana a estmulos visuais ou
mesmo sonoros que sistematicamente variam. Ao indivduo, diferentes imagens de adultos, adolescentes e crianas so mostradas e a
resposta peniana avaliada. Estas imagens no so aviltantes honra. Frequentemente so utilizados desenhos de formas humanas e
fotos de revistas de lojas de departamentos. A forma mais comumente utilizada de falometria a medida da circunferncia peniana. Este
mtodo no tem sido utilizado no Brasil.
Vrias dcadas de pesquisa tm consistentemente demonstrado
que os ndices de resposta peniana ao estmulo sexual com crianas
diferenciam os agressores sexuais de crianas dos no agressores, e
diferenciam homens que tm interesses sexuais em crianas pr-pberes daqueles homens que relatam preferir outras idades. No entanto, devido heterogeneidade na utilizao deste mtodo em diferentes regies ao redor do mundo, este carece de adequada validade.
Avaliao de Risco
Quatro diferentes grupos de variveis tm sido utilizados para
avaliar o risco de cometimento de crimes sexuais entre agressores sexuais paraflicos e no paraflicos:
1) Variveis de risco estticas
2) Variveis de proteo estticas
167
169
Tabela 1
Itens do SVR-20
Ajustamento Psicossocial
1.
Desvio sexual;
2.
3.
4.
Doena mental;
5.
6.
Ideao homicida/suicida;
7.
Problemas de relacionamento;
8.
Problemas de emprego;
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Escalonamento da frequncia/gravidade;
17.
18.
19.
20.
O item Psicopatia deve ser avaliado atravs do PCL-R (Psychopathy Checklist Revised).
170
Tratamento
Agressores sexuais precisam ser adequadamente avaliados e manejados clinicamente. Aqueles portadores de transtornos mentais, como
pedofilia, sadismo sexual, transtornos de personalidade, abuso e dependncia de substncias, transtornos do humor, transtornos psicticos devem receber tratamentos mdicos e psicolgicos especficos para
cada condio. Se deixados sem tratamento, portadores destes transtornos mentais apresentam considervel risco para reofender sexualmente quando comparados queles submetidos a tratamento.
A Associao Internacional para o Tratamento de Agressores Sexuais (IATSO International Association for the Treatment of Sexual Offenders) foi criada em 24 de maro de 1998. O Departamento de Sexualidade Humana da Faculdade de Medicina da Universidade de Minnesota
foi coresponsvel pela organizao de vrios congressos internacionais
sobre este assunto, visando educao continuada e a criao de modalidades eficazes de tratamento para os agressores sexuais. Aps o 5 congresso internacional (1996), vrios importantes eventos relacionados ao
tema ocorreram, com o amadurecimento da ideia de se elaborar uma
reviso sobre as diretrizes do tratamento para esta populao. Os objetivos desta associao bem como os princpios norteadores do tratamento
esto registrados, respectivamente, nas tabelas 2 e 3.
Tratamento Psicossocial
Existem vrias propostas de linhas psicoteraputicas diferentes
para o tratamento dos agressores sexuais em geral, tais como as psicoanaliticamente orientadas, psicodramticas, e cognitivo-comportamentais. No entanto, a terapia cognitivo-comportamental tem sido
a mais estudada, e ela tem demonstrado eficcia para alguns casos.
Tendo em vista que o desenvolvimento do comportamento sexualmente ofensivo est relacionado com: (A) condicionamento precoce da excitao sexual e orgasmo; (B) fatores envolvendo vulnerabilidade biolgica, gentica e psicolgica; (C) falta de correo social,
familiar e pessoal quando do seu desenvolvimento; e (D) internalizao
171
Tabela 2
Objetivos da IATSO
a) Aumento do conhecimento sobre a natureza dos agressores sexuais, melhorando os
mtodos de avaliao e tratamento;
b) Criao de comit cientfico para avaliar, criteriosamente, os mtodos de tratamento
ento propostos e disseminar as informaes;
c) Ter como princpio que o aprimoramento do tratamento de agressores sexuais se deve
contnua comunicao entre organizaes internacionais, troca de ideias, de mtodos
de pesquisa e de experincias;
d) Considerar que o tratamento de agressores sexuais deve ser amplamente promovido,
disponvel e acessvel;
e) Considerar que o tratamento de agressores sexuais resultar em reduo da incidncia
de agresses sexuais;
f)
Considerar que apenas a punio legal para crimes sexuais insuficiente e inadequada
para reduzir a incidncia de comportamentos sexuais desviados;
Tabela 3
172
173
do desejo na identidade pessoal e social, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem sido reportada como essencial durante todo o
tratamento dos agressores sexuais. A TCC foca as atitudes, crenas e
comportamentos que aumentam a probabilidade de agir em funo
dos interesses sexualmente desviados, bem como promove a mudana do estilo de vida, a identificao dos gatilhos que disparam o incio
da conduta desviada e a reestruturao cognitiva. Um dos procedimentos essenciais envolve o reconhecimento por parte do indivduo
quanto s situaes de risco inerentes.
De uma forma geral, a TCC objetiva:
a) reduo da excitao sexual desviada e aquisio de um comportamento sexual menos lesivo para si mesmo e para outros;
b) aquisio ou melhora das habilidades sociais;
c) reparao dos processos cognitivos, como valores, atitudes, e
esquemas que facilitam a expresso do comportamento inadequado
e prejudicial;
d) aquisio ou melhora das habilidades relacionais, com especial ateno intimidade, vnculo afetivo e empatia cognitiva;
e) aquisio de habilidades para resoluo de problemas e alvio
de estresse;
f) preveno de recada atravs do reconhecimento e manejo dos
gatilhos e do desenvolvimento de habilidades especficas.
A abordagem cognitivo-comportamental para agressores sexuais
paraflicos geralmente envolve:
a) identificao de situaes em que os indivduos esto em alto
risco de uma nova agresso;
b) identificao de comportamentos que no constituem uma recada de fato, mas que podem ser precursores de uma recada (por
exemplo, masturbar-se com fantasias sexuais relacionadas ao ato sexual com crianas, consumo de lcool e de outras drogas);
c) desenvolvimento de estratgias para evitar situaes de alto
risco, como passar muito tempo sozinho com uma criana, consumir
lcool e outras drogas;
174
internao ou aps completar 21 anos de idade), o promotor de justia da vara responsvel pelo acompanhamento da execuo da medida socioeducativa promoveria gestes para que o promotor que atua
na vara cvel/famlia da regio de moradia do jovem promovesse a
ao de interdio com pedido de internao psiquitrica. As ordens
de internao originadas nesses processos de interdio tm como caracterstica a absoluta indeterminao do tempo de privao de liberdade. Dessa forma, a Unidade Experimental de Sade, que abriga estes jovens interditados, assemelha-se a um hospital de custdia e
tratamento destinado ao cumprimento de medida de segurana por
adultos. Esta unidade foi regulamentada por meio do decreto n 53.427,
do Governo do Estado de So Paulo, em 16 de setembro de 2008.
A Unidade Experimental de Sade deve cumprir as determinaes do Poder Judicirio de tratamento psiquitrico em regime de
conteno, para atendimento de adolescentes e jovens adultos com
diagnstico de distrbio de personalidade de alta periculosidade.
Apesar das crticas que circundam esta ltima medida, os sujeitos portadores de transtornos mentais e de alta periculosidade devem receber tratamento mdico e psicolgico prolongado e altamente especializado. O objetivo , alm da melhora da qualidade de vida
do jovem, a proteo e o bem-estar social.
177
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178
10
O uso de substncias psicoativas e suas
particularidades na avaliao de risco e
no cumprimento da medida de segurana
Maria Luza Cavichioli Gonzaga e Danilo Antonio Baltieri
Introduo
A associao entre o consumo inadequado de lcool e de outras
drogas com comportamentos criminosos tem sido descrita por clebres criminologistas ao longo da histria. Contudo, o tema ainda
controverso na atualidade, tendo em vista a multiplicidade de fatores sociais, psicolgicos e neurobiolgicos associados com a prtica
criminosa. De qualquer forma, fato que uma das principais complicaes advindas do consumo de substncias psicoativas so os problemas com a justia. Alm disso, a gravidade da dependncia do
lcool e de outras drogas tem sido associada com o maior risco de
reincidncia criminal entre homens e mulheres j condenados por
crimes violentos.
Desde a dcada passada, pesquisas tm investigado o papel do
consumo de substncias psicoativas, em especial das bebidas alcolicas, na perpetrao de diferentes tipos de crime, principalmente aqueles contra a pessoa e contra a propriedade. Os estudos de associao,
frequentemente seccionais, no produzem uma relao de causalidade. Estudos focados no consumo de substncias no momento do
fato so bastante limitados, dadas as dificuldades inerentes coleta
deste tipo de informao de forma acurada. O valor destes estudos
pode ser aumentado medida que as vias pelas quais o consumo de
179
substncias conduz perpetrao do crime sejam consideradas e avaliadas. Tambm, visto que o consumo de substncias e o comportamento criminoso muito amide iniciam na adolescncia, importante estudar este relacionamento nesta faixa etria, com especial ateno aos comportamentos violentos.
Apesar de algumas evidncias atestando a associao entre lcool/drogas e crime, toda avaliao relativa a este relacionamento deve
ser desempenhada de forma bastante cuidadosa, tendo em vista a
mirade de fatores que se interpem e se sobrepem nesta associao.
Aliado a isso, diferentes crenas no cientificamente embasadas a
respeito do tema contribuem para torn-lo ainda mais complexo e de
difcil direcionamento.
De uma forma geral, peritos e clnicos forenses devem estar aptos
a responder s seguintes questes, comumente formuladas em diferentes contextos:
a) tem o perpetrador diagnstico de sndrome de dependncia de
substncias psicoativas?;
b) existe nexo de causalidade entre o consumo de substncias e o
crime atual?;
c) existe risco de reincidncia?;
d) existe chance de sucesso no tratamento mdico e psicossocial?
Drogas e crime
Uma das crenas comuns no meio jurdico a de que criminosos,
devido ao constante descumprimento das regras sociais, acabam por
ocupar-se, tambm, do uso de substncias psicoativas. J no meio
mdico especializado em dependncias qumicas, a crena comum
de que a maioria dos agressores usurios de lcool e de outras drogas
so, na realidade, indivduos que fazem uso inadequado de substncias psicoativas e, em funo do abuso ou dependncia, envolvem-se
em atividades ilcitas as mais variadas. Ambas as crenas podem ter
fundamento; no entanto, no mais das vezes, elas se sobrepem e se
associam com vrios outros fatores.
180
O consumo inadequado de bebidas alcolicas e de outras substncias, especialmente considerando os episdios de intoxicao, pode
representar um saliente risco para a perpetrao de atos violentos,
incluindo roubo, homicdios, crimes sexuais e violncia intrafamiliar.
No entanto, os estudos sobre o relacionamento crime lcool/drogas tm sido bastante heterogneos, principalmente no que concerne definio de uso nocivo, sndrome de dependncia ou simplesmente episdio de intoxicao.
Na verdade, existem crimes diretamente relacionados com o consumo de bebidas e drogas, como por exemplo: dirigir embriagado e perturbao da ordem pblica (quando intoxicado). Entretanto, associar causalmente um crime violento (tal como homicdio, roubo e estupro) unicamente ao consumo de bebidas ou drogas parece pouco sustentvel.
H uma relao complexa entre o consumo de substncias psicoativas e o crime. Na verdade, o comportamento violento pode ser
uma consequncia esperada ou no do consumo de substncias psicoativas. Uma pessoa pode usar tais substncias com o objetivo de
praticar atos agressivos (juridicamente conhecido como embriaguez
pr-ordenada); e, por outro lado, uma pessoa pode usar substncias
sem um objetivo claro de praticar atos violentos, mas, mesmo assim,
demonstrar comportamentos agressivos. A grosso modo, trs fatores
de conexo entre uso de substncias e prtica de atos violentos ou
agressivos tm sido comumente citados na literatura:
a) o prprio efeito farmacolgico da substncia geraria o comportamento violento;
b) o consumo da droga poderia ser aventado pelo prprio agressor como uma desculpa pelos seus comportamentos aberrantes e
violentos;
c) outros fatores, tais como impulsividade, baixa esquiva a danos,
alta busca por novidade e sensaes, favorecem tanto o consumo de
bebidas ou outras substncias quanto o comportamento violento.
Apesar das tentativas de categorizar as diversas formas de conexo entre consumo de substncias e crime ou comportamento violento,
181
para a continuidade de atividades ilcitas durante a vida adulta, estabelecendo um ciclo devastador. Alm disso, agressores reincidentes
tenderiam a se manter em situaes de risco, incluindo associao
com grupos delinquentes, o que reforaria comportamentos desviantes quando adultos, como o uso de substncias psicoativas. A combinao entre comportamentos anti-sociais e uso de substncias contribui para a manuteno de um estilo de vida criminoso.
com transtornos de personalidade e problemas associados com o consumo de lcool e outras drogas.
Apesar de constataes como estas, outra extensiva meta-anlise
incluindo 64 amostras diferentes de apenados mostrou que o mais
saliente fator relacionado com a reincidncia criminal foi ter histria
pregressa de comportamento criminal, mesmo controlando para a
presena de transtornos mentais e problemas com o uso de substncias psicoativas.
Desta forma, observa-se que fatores estticos e dinmicos devem
ser rigorosamente investigados durante a avaliao de risco de reincidncia de um sentenciado por crime violento. De fato, ambos os
fatores estticos e dinmicos - se interpem compondo um quadro
que deve ser elucidado de forma objetiva.
Na populao de internos de hospitais forenses (hospitais de custdia e tratamento psiquitrico), as taxas de prevalncia de transtornos mentais so obviamente diferentes das de prises. Em um estudo
australiano, a maioria - cerca de 80% - padecia de transtornos psicticos, enquanto cerca de 4% padecia de transtorno depressivo, 3% de
transtornos mentais orgnicos, e 2% de transtornos de personalidade. Entretanto, a coexistncia do transtorno psiquitrico e o abuso/
dependncia de substncias tem sido estimada entre 40 e 74% nesta
populao. A coexistncia (dual diagnosis) entre abuso/dependncia
de substncias psicoativas e outro transtorno mental confere maior
gravidade ao problema e requer maior ateno por parte do clnico
forense e do perito.
Em um estudo realizado em um hospital forense na Austrlia, foi
verificado que, apesar da alta taxa de abuso/dependncia de substncias psicoativas verificada durante o estudo, em conjuno com
outros diagnsticos de transtornos mentais, apenas 8% dos internos
foram corretamente diagnosticados para esta coexistncia. Os pacientes que demonstraram problemas com o consumo de substncias
eram mais jovens, tinham cometido crimes mais graves e possuam
mais frequentemente histria de tentativa de suicdio ou autoagresso.
185
percepes distorcidas do real, favorecendo uma inadequada interpretao dos sinais provenientes de outras pessoas. Tambm, expectativas ante o consumo de substncias so algumas vezes to importantes quanto o prprio consumo delas, revelando o papel de crenas
prvias ou mesmo cognies distorcidas.
Testa (2002) prope uma forma sumria e sistematizada para
compreender a multiplicidade de fatores subjacentes influncia do
consumo do lcool sobre a agresso sexual. Primeiro, este consumo
poderia esta associado com o comportamento sexualmente agressivo
ou inadequado de duas formas: (a) facilitando ou desencadeando
reaes agressivas logo aps o seu consumo imediato e/ou (b) contribuindo para este comportamento criminoso entre aqueles indivduos
j usurios crnicos. Segundo, o consumo de bebidas no agiria isoladamente e outros fatores se somariam para promover o desfecho
indesejvel. Dentre estes fatores, citam-se: distores cognitivas, crenas favorveis violncia, sensao de posse e poder sobre a vtima,
alta impulsividade geral e sexual, traos e transtornos de personalidade, congruncia emocional com o comportamento sexualmente
inadequado, fantasias sexuais recorrentes, dentre outros. A Figura 1
mostra esta proposta esquematizada, adaptada de Testa (2002):
Figura 1
Efeito expectativa;
Distores cognitivas;
Impulsividade;
Comportamento anti-social;
Congruncia emocional;
Atitudes favorveis violncia
Contexto em
que lcool/drogas
so usados
188
Consumo de
lcool/droga no
momento do fato
Agresso
sexual
Avaliao de risco
Se um psiquiatra tem a escolha de usar seu julgamento clnico ou
instrumentos de avaliao (actuarial measures) para avaliar o risco de
violncia, qual deles seria o melhor ? A melhor resposta correntemente : provavelmente, os instrumentos de avaliao, aliados ao julgamento clnico.
Vrios estudos demonstram que, para uma ampla variedade de
tarefas para predio de risco, os instrumentos de avaliao de risco
fornecem melhores predies do que aquelas feitas somente pelo simples julgamento clnico. Para aqueles que no esto familiarizados
com os estudos comparando a capacidade preditiva dos instrumentos de avaliao com o julgamento clnico, esta afirmao pode ser
at mesmo constrangedora.
Julgamentos clnicos presumivelmente englobam aspectos notveis tais como: experincia clnica, habilidades de reconhecimento de
determinados padres de comportamento, certas nuances que simples frmulas matemticas deixam escapar. Com isso, pareceria,
primeira vista, que os julgamentos clnicos seriam superiores aos instrumentos de avaliao. No entanto, a literatura cientfica fortemente sugere que o oposto parece ser verdadeiro. A razo pode ser que os
peritos no pesam adequadamente a significncia de determinados
dados ou informaes utilizadas nos instrumentos.
De fato, quando utilizados adequadamente, os instrumentos de
avaliao de risco so imparciais, sistemticos, e englobam vrios dos
principais aspectos relacionados ao risco de comportamentos violentos. Alm disso, podem ser sujeitos ao re-teste e inspeo.
Quatro diferentes grupos de variveis tm sido utilizados para
avaliar o risco de cometimento de crimes:
1) Variveis de risco estticas
2) Variveis de proteo estticas
3) Variveis de risco dinmicas (estveis e agudos)
4) Variveis de proteo dinmicas
Variveis estticas so assim denominadas, porque so estveis e
190
Vrios instrumentos de predio de risco de violncia tm sido desenvolvidos ao redor do mundo. Embora instrumentos de avaliao do
risco de comportamento violento em geral utilizem quase que invariavelmente as mesmas variveis estticas e/ou dinmicas, existem certas
particularidades quando a avaliao se destina a tipos especficos de
crimes ou comportamento violento, como, por exemplo, os crimes sexuais e o comportamento stalking. Tambm, importante notar que a
literatura abunda em pesquisas sobre o risco de comportamento violento (ou reincidncia criminal) entre homens, mas as pesquisas com
mulheres, embora existentes, so em muito menor nmero.
Abaixo, transcrevemos alguns dos itens avaliados e mensurados
pelo instrumento VRAG (Violence Risk Appraisal Guide):
Infncia/Adolescncia
Viveu com ambos os pais biolgicos at a idade dos 16 anos
Desajustes na escola (expulso, suspenso, problemas de disciplina)
Preso antes dos 16 anos
Problemas comportamentais antes dos 16 anos (furtos, cometeu violncia fsica, consumo
de lcool e outras drogas, destruio de propriedade ou bens, fuga de casa e escola)
Adulto
Histria de problemas com lcool
Estado marital
Ofensas criminais prvias (violentas e no violentas)
Adeso liberdade condicional anteriormente ao crime atual
Perodos de emprego estvel
Situao familiar atual
Histria criminal
Idade em que cometeu o crime atual
Estado da(s) vtima(s) (gravemente ferida, morta)
Gnero da vtima
Relacionamento com a vtima (conhecida, desconhecida, familiar)
Carreira criminal
192
Informao diagnstica
Critrios diagnsticos para transtorno de personalidade
Critrios para transtorno psictico
Score no PCL-R
Resultado no teste de inteligncia
Atitudes que apoiam o crime
Atitudes que denunciam contrariedade s normas sociais vigentes
Tratamento
Pesquisas cientficas sobre portadores de transtornos mentais relacionados ao uso de substncias psicoativas dentro de contextos forenses so menos disponveis do que aquelas realizadas com amostras da comunidade. No entanto, muitos dos resultados de pesquisas
sobre a efetividade de tratamentos mdicos realizados na comunidade podem ser transportados para o contexto forense.
De longe, a terapia cognitivo-comportamental tem sido a mais
utilizada para o tratamento de criminosos portadores de transtornos
mentais relacionados ao uso de substncias. Isso tambm verdade
no contexto de amostras da comunidade.
Estratgias de manejo psicossocial
Algumas estratgias de manejo psicossocial comumente utilizadas para a populao forense so:
a) Entrevista Motivacional: tem sido utilizada tanto em contexto
clnicos quanto forenses. Tendo em vista que muitos perpetradores
so compulsoriamente internados para receber tratamento, pode-se,
a priori, aventar a possibilidade de que a motivao para cessar o
consumo de substncias pode no ser suficientemente alta. A Entrevista Motivacional encoraja a explorao e resoluo de ambivalncias sobre a modificao comportamental, o que particularmente
til na populao abordada;
193
Atualmente, existem quatro medicaes comprovadamente eficazes para o tratamento farmacolgico do alcoolismo: dissulfiram,
naltrexone, acamprosato e naltrexone-depot. Estas medicaes tm
indicaes e recomendaes especficas e devem ser dispensadas de
acordo com o tipo de dependncia instalada. Naturalmente, o tratamento farmacolgico deve sempre estar associado ao manejo psicossocial, objetivando o aumento da sua efetividade. Tipos especficos
de dependentes devem receber tipos mais presumivelmente especficos de tratamento mdico e psicossocial; desta forma, similarmente
ao que se recomenda para os agressores sexuais, uma classificao
tipolgica para os dependentes qumicos pode ser necessria objetivando um tratamento mais efetivo.
195
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197
11
Epilepsia e periculosidade
Renato Luiz Marchetti
Introduo
Epilepsia um problema de sade pblica significativo. o mais
frequente transtorno neurolgico srio, acometendo 50 milhes de
pessoas no mundo, 80% delas em pases em desenvolvimento. Na
maioria dos pases h, em um dado momento, entre 0,4 a 1% da populao com epilepsia. Mas, se considerarmos a existncia de cada
um de ns como um todo, temos a chance aproximada de 1,5 a 5%
de desenvolver epilepsia ao longo da vida. Trata-se, portanto, de uma
condio mrbida relativamente comum.
Trata-se de uma manifestao clnica caracterizada por crises epilpticas recorrentes, acontecimentos sbitos e transitrios que resultam de uma descarga anormal e excessiva de um conjunto de neurnios cerebrais corticais. Isto pode ocorrer porque os neurnios esto individualmente defeituosos, apresentando uma excitabilidade aumentada ou porque h um defeito na rede. Embora a definio seja clara, o
diagnstico nem sempre fcil, porque as manifestaes das crises
epilpticas so muito diversificadas. Isto acontece porque as manifestaes clnicas vo depender da rea afetada na descarga. A crise epilptica mais popularmente conhecida a crise tnico-clnica, ou crise
convulsiva, mas est longe de ser a nica ou mais frequente. Pacientes
com epilepsia comumente apresentam crises envolvendo alteraes da
199
EPILEPSIA E PERICULOSIDADE
conscincia, movimentos automticos e outras alteraes comportamentais (na maioria das vezes as chamadas crises parciais complexas),
que contribuem para a estranheza com que as pessoas leigas encaram
as crises confundindo-as com loucura, possesso ou transe.
Feita a definio de epilepsia, importante desfazer um erro muito
frequente, o de se considerar a epilepsia como uma doena nica e
com manifestaes uniformes. Vrias condies neurolgicas diferentes levam ocorrncia de crises epilpticas recorrentes. Portanto, existem vrias formas diferentes de epilepsia, com diferentes tipos de crises. Esta diversidade levou a Liga Internacional de Combate Epilepsia a desenvolver duas classificaes, a Classificao Internacional de
Crises Epilpticas e a Classificao Internacional de Sndromes Epilpticas, que devem ser utilizadas em associao para o diagnstico correto de uma determinada forma de epilepsia. Est fora do escopo deste
captulo discutirmos estas classificaes em detalhes. Basta dizermos
que h diferentes formas de epilepsias e crises, com diferentes prognsticos e tratamentos e tambm com diferentes etiologias. Exemplos importantes so a epilepsia mioclnica juvenil (EMJ), a epilepsia do lobo
temporal (ELT) e a epilepsia do lobo frontal (ELF).
Ao falarmos das causas da epilepsia, devemos lembrar que ainda
hoje, apesar de tantos avanos da tecnologia relacionada medicina,
em boa parte dos pacientes com epilepsia no encontraremos etiologias especficas responsveis pelo problema. Nos outros pacientes elas
se distribuem entre genticas, malformaes congnitas, trauma de
parto, infeces e infestaes do sistema nervoso central, trauma crnio-enceflico (TCE), doenas cerebrovasculares, doenas degenerativas do sistema nervoso central e tumores cerebrais. As causas se
distribuem em termos de frequncia de acordo com a idade e as condies epidemiolgicas particulares de onde o paciente vive.
Neste ponto importante dizer que o diagnstico de epilepsia eminentemente clnico, pois ele implica no conhecimento detalhado das diferentes manifestaes clnicas das crises epilpticas e dos padres globais de manifestaes clnicas caractersticos das diferentes sndromes
200
EPILEPSIA E PERICULOSIDADE
epilpticas psicognicas (CNEP) e a investigao pr-cirrgica de pacientes com epilepsia refratria a tratamento clnico com DAE. O exame
principal para a investigao da etiologia da epilepsia a ressonncia
magntica (RM) cerebral, atravs da qual visvel boa parte das leses
corticais epileptognicas. O mesmo afirmado para o EEG vale para a
RM: uma RM sem leses no afasta epilepsia, e o achado de uma leso na RM no significa automaticamente que ela est relacionada
epilepsia. Todos os achados, ou a ausncia deles, devem ser interpretados de acordo com a clnica. As principais condies que so confundidas com a epilepsia e com as quais se deve estabelecer diagnstico diferencial so as sncopes cardiovasculares, as hipoglicemias, as parassonias, as enxaquecas, os episdios isqumicos transitrios, os distrbios dos
movimentos involuntrios e as CNEP e outras condies psiquitricas.
O diagnstico completo da epilepsia (crises, sndrome epilptica e
etiologia) a condio inicial para o seu tratamento. Para a maioria dos
pacientes, as DAE so a principal opo para o tratamento e o objetivo
a eliminao das crises epilpticas, a reduo da morbidade e mortalidade associadas epilepsia, assegurando-se qualidade de vida para paciente e familiares. O uso correto de uma primeira DAE em regime de
monoterapia leva remisso em pelo menos 60 a 70% dos casos. Em
casos de escape teraputico a substituio ou a adio de uma segunda
ou terceira droga levar a remisso de mais 10 a 15% dos casos. Mesmo
com tratamento adequado aproximadamente 25% dos pacientes continuar apresentando crises. Uma parcela destes pacientes poder eventualmente se submeter a tratamento cirrgico da epilepsia.
A etiologia dos transtornos mentais associados epilepsia multicausal e complexa, envolvendo a base orgnica (retardo mental, TCE,
outros insultos ao SNC, presena de leso cerebral), a sndrome epilptica, a ocorrncia direta ou indireta de crises epilpticas, o tratamento pelas DAE ou pela cirurgia de epilepsia e os problemas psicolgicos envolvidos com a epilepsia.
Os transtornos mentais associados epilepsia so tradicionalmente divididos em peri-ictais e interictais. A caracterstica principal dos
transtornos mentais peri-ictais a relao temporal estreita entre eles
e as crises epilpticas, ocorrendo imediatamente antes, durante ou
depois delas. Nos transtornos mentais interictais no h esta relao
temporal. Os transtornos mentais peri-ictais em geral apresentam
incio agudo ou abrupto, curta durao (horas a dias) e remisso completa, com a possibilidade de recorrncias. Tambm so mais frequentes alteraes no EEG de base associadas a estes quadros. Os transtornos mentais peri-ictais so divididos em pr-ictais, ictais, ps-ictais, para-ictais e alternantes (figura 1).
Figura 1 - Transtornos mentais peri-ictais
203
EPILEPSIA E PERICULOSIDADE
Epilepsia e personalidade
No final do sculo retrasado, na era que precedeu imediatamente
o perodo da grande sistematizao nosolgica de Kraepelin, os psiquiatras franceses Morel e Falret apresentaram descries dos quadros
psiquitricos que alguns pacientes com epilepsia apresentam, caracterizados por frequentes flutuaes de humor, irritabilidade e agressividade que se apresentam de maneira crnica, entre as crises e muitas
vezes no relacionados com estas, caracterizando mesmo uma disposio mrbida do carter ou personalidade. Para a psiquiatria da
poca, dominada por ideias de natureza constitucionalista, a epilepsia
no associada a outros problemas orgnicos cerebrais bvios era considerada uma doena geneticamente herdada (epilepsia essencial ou
204
EPILEPSIA E PERICULOSIDADE
irresponsvel e inconstante, vindo a perder o seu emprego e apresentar uma deteriorao social marcante. Outros pacientes que apresentam a sndrome tambm apresentam euforia, puerilidade e labilidade afetivas, descuido pessoal, agressividade, inquietao, promiscuidade, julgamento social prejudicado, falta de empatia, egosmo e perda de padres ticos. No que diz respeito sua associao com epilepsia, estas modificaes so mais frequentes nas epilepsias frontais
ps-traumticas e tumorais. As alteraes so habitualmente relacionadas com as leses na regio frontal, particularmente orbital, no
havendo relao com a gravidade das crises.
Epilepsia e agressividade
Comportamentos agressivos em pacientes com epilepsia devem ser
classificados de acordo com a relao temporal com as crises epilpticas e com os transtornos mentais associados epilepsia. Agressividade
direcionada como manifestao direta de uma crise epilptica bastante rara. Em 1% dos episdios confusionais ps-ictais imediatos pode
ocorrer comportamentos violentos direcionados, em geral em resposta
a uma tentativa de restrio por pessoas estranhas e desinformadas a
respeito do problema do paciente. Episdios psicticos ps-ictais podem ser acompanhados por comportamentos violentos direcionados
graves em at 23%, constituindo uma importante exceo natureza
relativamente rara e branda da agressividade peri-ictal.
Agressividade interictal encontrada numa frequncia varivel
(5 a 56%) em pacientes com epilepsia, dependendo dos aspectos metodolgicos envolvidos. Seu impacto potencialmente grave. direcionada e ocorre num contexto varivel. Ela mais comum em populaes selecionadas, como os pacientes com ELT refratria e prisioneiros com epilepsia. Fatores de risco para agressividade interictal
so sexo masculino, TCE e retardo mental. Com frequncia ocorrem
no contexto de transtornos mentais associados epilepsia, tais como
hiperatividade, transtorno de conduta, transtorno explosivo intermitente, problemas de personalidade, transtorno disfrico interictal e
207
EPILEPSIA E PERICULOSIDADE
psicose interictal. Atos violentos direcionados ocorrem em aproximadamente 5% dos episdios psicticos interictais.
Epilepsia e crime
A ideia da relao entre epilepsia e crime se inicia com a teoria da
degenerao de Morel (1809 - 1873), que concebia a doena mental
como degenerao que se transmitia e agravava ao longo das geraes, at chegar decadncia completa. Para Morel, que definiu o conceito de epilepsia larval, descrito acima, a epilepsia era um marcador orgnico da degenerao associada s doenas mentais. Cesare
Lombroso (1835 1909), o fundador da escola positivista de criminologia italiana, considerava o crime como herana gentica. Para ele, o
indivduo nascido criminoso apresentava sinais fsicos da criminalidade geneticamente herdada. Ele tambm considerava que havia um substrato epileptide em alguns atos criminosos, relacionado ao conceito
de epilepsia larval de Morel. Na quarta edio italiana do Luomo
delinquente, de 1889, Lombroso afirmou que alguns crimes passionais
na verdade eram equivalentes epilpticos. Alm disso, ele considerou a insanidade moral uma forma de epilepsia larval, estabelecendo uma identidade perfeita entre a epilepsia e o crime.
No Brasil, Afrnio Peixoto (1876 1947), mdico legista, professor, crtico, ensasta, romancista e historiador literrio foi o grande
responsvel pela difuso das teorias de Lombroso. Ele escreveu uma
tese em 1898, com o ttulo de Epilepsia e Crime. Ele conceituava
epilepsia como degenerao e o crime epilptico como manifestao sintomatolgica da degenerao epilptica, da mesma
forma como as crises e as alteraes caracterolgicas da personalidade epilptica.
Graas influncia de Afrnio Peixoto, e apesar dos avanos cientficos, a teoria da propenso inata ao crime dos pacientes com
epilepsia se manteve em voga, mesmo que de forma atenuada, at os
nossos dias. Guido Arturo Palomba, psiquiatra forense brasileiro, em
seu livro Loucura e crime, de 1996, afirma:
208
EPILEPSIA E PERICULOSIDADE
Concluses
O conceito de crime epilptico no se sustenta cientificamente.
No h evidncias de associao direta e geral da epilepsia com o
crime. A associao direta de uma crise epilptica com um crime
uma raridade. H evidncias de que pessoas com epilepsia sejam mais
vtimas de crime. Comportamentos agressivos podem ocorrer ocasionalmente em associao coma epilepsia. Fatores associados importantes so transtornos mentais associados, TCE e retardo mental e
populaes especficas como pacientes encarcerados e epilepsias graves (ELT e ELF). Atos criminosos podem ocasionalmente estar associados a agressividade relatada acima.
211
EPILEPSIA E PERICULOSIDADE
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212
12
Unidade Experimental de Sade como
modelo para a discusso da responsabilidade
penal em menores infratores
Rafael Bernardon Ribeiro e Quirino Cordeiro
Introduo
O projeto de uma Unidade Experimental de Sade surgiu no contexto do sistema socioeducativo do Estado de So Paulo diante da
constatao emprica por parte daqueles envolvidos com menores
infratores de que havia necessidades de cuidados especiais para alguns grupos de adolescentes, fossem eles portadores de doenas mentais ou transtornos de personalidade. Esta discusso aproximou Fundao Casa ( poca, Fundao para o Bem Estar do Menor FEBEM), Judicirio, Ministrio Pblico, Secretaria da Sade de So Paulo
e universidades. Um dos projetos implantados foi a parceria entre
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da USP e Fundao Casa, que levou psiquiatras para dentro das unidades da capital, com impactos positivos (deteco e tratamento precoces de doena mental, acompanhamento mdico prximo e integrado com as equipes da Fundao, avaliaes mais cleres ao judicirio). Este projeto est ativo at os dias atuais. A outra
questo discutida, mais controversa, era relacionada ao tratamento
aos chamados casos difceis ou com transtorno, maneira pela
qual muitos operadores do direito se referem aos portadores de transtornos de personalidade graves que cometem crimes mais violentos,
tm maior ndice de reincidncia e maior indisciplina intrainstitucional,
213
Neurocincias e maturidadade
No h, no atual estado de desenvolvimento das cincias, uma
forma de se pronunciar ou de se medir de maneira exata e precisa em
que ponto um indivduo pode ser considerado adulto. Intensas mudanas estruturais ocorrem no crebro durante a infncia e adolescncia enquanto a personalidade amadurece e comportamentos mudam: crescimento axonal, arborizao dendrtica, mielinizao, angiognese e gliognese. Ao redor dos 2 anos, temos cerca de 50% mais
sinapses que um adulto, e estas passaro por um processo de poda
(synaptic pruning) at a fase adulta, melhorando a eficincia das conexes; a mielinizao de algumas fibras pode ir alm dos 20 anos;
h ainda a diferena de tempos de desenvolvimento entre os sexos.
Alm das caractersticas herdadas, genticas, o ambiente interfere de
maneira determinante nesta maturao neuronal e, portanto, maturidade de personalidade e comportamentos. Algumas funes
216
psquicas, ligadas a diferentes redes neuronais, amadurecem em tempos diferentes, de forma contnua, sendo difcil estabelecer um ponto
de corte absoluto. Deste modo, em alguns casos, o amadurecimento
das redes neuronais terminar, fatalmente, aps os 18 anos. parte
a variabilidade gentica, devemos levar em conta uma srie de variveis ambientais: agravos na gestao e parto, exposio precoce a
drogas e lcool, ambientes social e familiar, acesso educao e redes
protetivas. Todos estes elementos ajudaro a determinar o fentipo.
No bastasse, podemos acrescentar um novo elemento, bastante estudado na psiquiatria atual: a epigentica, que trata de fatores que
podem modificar a expresso gnica (metilao do DNA, alteraes na estrutura da cromatina), e tem produzido diversos estudos
sobre sua implicao na esquizofrenia e depresso. Trata-se de processo bastante comum nos mamferos e, provavelmente, mais um
fator a produzir variaes na maturao cerebral e manifestao
de comportamentos e doenas no somente as psiquitricas. Desta forma, no h, no atual estado do conhecimento, como definir
cientificamente um ponto timo ou correto em que, de acordo com
as neurocincias, um indivduo possa ser considerado capaz ou maduro para responder por seus atos. So muitos fatores interagindo,
sempre dando margem para que se possa argumentar por um desenvolvimento incompleto ou personalidade em formao. Afinal,
no amadurecemos e aprendemos com nossas experincias at o
final de nossos dias? Indo alm, seria um reducionismo buscarmos
de uma equipe de sade mental ou de exames complementares, como
imagem cerebral, testes neuropsicolgicos ou laboratoriais/genticos tal resposta.
Aspectos legais
As decises judiciais relacionadas UES criaram novas formas de
aplicao do ECA e da lei 10.216/01 no Brasil, bastante questionveis.
219
A concluso que a manuteno destes jovens na unidade est amparada nesta ltima, na forma da internao compulsria. V-se, no
entanto, que a questo de personalidade e periculosidade ressaltada como justificativa da manuteno da internao em uma das sentenas de interdio; em nenhum momento se fala em doena mental
incapacitante:
A presente ao merece prosperar. A inicial veio devidamente instruda nos moldes do artigo 1180 do Cdigo de Processo
Civil. Houve a citao regular do requerido sem que manifestasse qualquer desejo contrrio ao pedido. Do termo de interrogatrio denota-se a sua frieza ao relatar fatos e em diversos
momentos se contradisse. E o laudo do exame pericial conclusivo quanto ao transtorno de personalidade irreversvel do
interdito, com perturbaes comportamentais e de carter psicopata. E nos autos constam as diversas verses apresentadas
pelo interdito, em cada fase do processo perante a Infncia e
Juventude e perante esse Juzo, e puderam psiclogos constatar a satisfao do interdito em contar a sua faanha, sem
demonstrar arrependimento, alis, demonstrando ter prazer
em relatar a prtica criminosa cruel. E no obstante qualquer
progresso que venha a ter em seu tratamento e acompanhamento, restou claro que o interdito representa um risco sociedade e
a si prprio, jamais podendo ser colocado em meio aberto, portanto necessita de tratamento psiquitrico contnuo, e por necessitar vigilncia e tratamento, de rigor a sua manuteno em
regime de internao em estabelecimento adequado.
Diante da questionvel legalidade, defensores tm se empenhado em obter a liberao dos seis jovens ainda mantidos na UES. Em
uma deciso do Superior Tribunal de Justia, o Ministro cita a avaliao inicial, que realmente indica a internao, mas no leva em conta
avaliaes periciais subsequentes ou relatrios de assistentes; novamente, o foco no est na doena mental, e sim na periculosidade e
risco social:
220
Discusso
A UES, apesar de todos os problemas que causou e causa, tem o
mrito de trazer discusso a questo no apenas da maioridade
penal, mas de colocar no centro do problema o papel da psiquiatria e
da psicologia em reter, tratar e avaliar quanto ao risco de recidiva e
violncia futura os portadores de transtornos de personalidade graves particularmente psicopatas.
Discusso em seminrio promovido pelo Cremesp em dezembro
de 2012, com convidados diversos (CRP-SP, CRESS-SP, Fundao
Casa, TJ-SP, SES-SP, UERJ, IPQ-HCFMUSP, Cmara Tcnica de Psiquiatria do Cremesp, Santa Casa de So Paulo, IMESC), puderam
convergir no entendimento de que a unidade no pode ser vista, nos
moldes atuais, como equipamento de sade destinado ao tratamento
psiquitrico ou psicolgico de infratores ou sua ressocializao, justamente porque no deveriam ou no teriam mais indicao de tratamentos clnicos sob internao. Esto apenas custodiados pelo Estado, por fora de ordem judicial.
A questo maior por trs destas decises relaciona-se maioridade penal no Brasil, violncia praticada por adolescentes, clamor social por punies mais severas e por queda na reincidncia isto em
222
Nos parece que a psiquiatria est sendo usada para manter indivduos ditos perigosos e indesejados afastados das ruas, algo que, no
nosso entendimento, caberia s leis, de forma objetiva e clara, e no
s avaliaes e laudos, que so subjetivos.
Voltamos questo do que seria mais justo, aplicvel esmagadora maioria dos cidados: um ponto de corte arbitrrio, definido
pelos representantes do povo no Congresso Nacional. Essa tem que
ser uma deciso da sociedade brasileira. E as excees, a sim, poderiam ser abordadas individualmente, por equipe capacitada para tal,
quando da suspeita de doena psiquitrica, como prev a lei 10.216/
01. Havendo tratamento disponvel, que este seja disponibilizado na
Fundao Casa ou nos servios do Sistema nico de Sade. No havendo indicao de intervenes no campo da sade, o caso retorna
ao judicirio, e segue o rito das leis.
224
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13
O papel do hospital de custdia
e tratamento psiquitrico:
Previso legal e realidade
Luiz Felipe Rigonatti, Rafael Bernardon Ribeiro,
Srgio Paulo Rigonatti e Quirino Cordeiro
de urbanizao e revoluo industrial com crescente aumento da criminalidade e da organizao do crime pelo sistema prisional e as
reincidncias no crime, fornecendo bases para o estudo do criminoso. Apesar da teoria estigmatizante, seus estudos foram os alicerces
da Criminologia e suas vertentes. Os hospcios passaram a abrigar tal
populao que contrastava com os pacientes com alteraes do humor, pensamento e percepo, promovendo a discusso sobre a necessidade de um local reservado para tais enfermos.
O primeiro hospital de custdia surge na Inglaterra em 1870. No
Brasil, o projeto Vieira de Arajo de 1893 j arguia sobre a necessidade de um local para os doentes mentais infratores, porm acirra-se a
discusso somente aps o caso de Custdio Alves Serro, em 1896,
que gera um debate entre o Dr. Teixeira Brando e Dr. Nina Rodrigues pelo fato do primeiro se recusar a receber Serro no Hospital
Psiquitrico e exigindo um local prprio para os degenerados ou criminosos natos.
Em 1903 decreta-se a criao dos Hospitais de Custdia no Brasil e
separa-se os doentes mentais infratores dos doentes comuns nos asilos.
O Hospcio D. Pedro II, ento Hospcio Nacional dos Alienados, criou
a Seo Lombroso, que era alvo constante de reclamaes da equipe de
sade devido dificuldade de manejo e ineficcia de tratamento. Atravs dos esforos do Dr. Juliano Moreira, inaugura-se em 1921 o Hospital de Custdia do Rio de Janeiro. Carrara destaca a ambivalncia destas instituies que eram vistas pela sociedade como um meio de punir
tais indivduos que para a lei eram considerados inocentes.
Em So Paulo, o primeiro local destinado a tratar exclusivamente
de doentes mentais foi inaugurado em 1852, na rua So Joo, com
nove leitos, sendo os egressos em geral criminosos ou agitados. O
mdico, porm, ocupava-se somente com intercorrncias clnicas.
A quantidade de pacientes crescia rapidamente de modo que em
1864 o Hospcio se mudou para um espao fsico maior beira do rio
Tamanduate, na rua Tabatinguera. Em 1896, Dr. Francisco Franco
da Rocha foi nomeado diretor do estabelecimento e iniciou a
230
construo de um Hospital Colnia de acordo com as normas mundiais discutidas no congresso em Paris em 1889.
A fundao da Colnia e Asilo do Juquery ocorreu em 1898 e aos
poucos ampliou-se fsica e cientificamente, sem negligenciar a parte
assistencial. A construo de um Manicmio Judicirio ocorreu somente em 1933 prximo ao Complexo do Juquery.
O conceito de loucura moral que precedeu s classificaes diagnsticas dos transtornos de personalidade fornecia aos jurados meios
de definir a incapacidade de determinao do infrator que era ento
destinado aos Hospitais de Custdia.
O esboo da medida de segurana ocorre na Sua em 1893, com
Carlos Stoos. No Brasil os contornos das leis penais atuais referentes
ao doente mental iniciam-se em 1938 com Alcntara Machado que
relata que os incapazes de compreender e de determinar-se frente ao
ato ilcito receberiam medida de segurana que poderia ser detentiva, nos Hospitais de Custdia, ou no detentivas, nos asilos, ou medidas sociais voltadas ao trabalho e educao, por exemplo.
Com as consequentes reformas do cdigo penal, a medida de segurana restringiu-se aos Hospitais de Custdia e ao tratamento ambulatorial compulsrio. Vale ressaltar que o cdigo penal de 1940 baseavase no sistema duplo binrio onde o infrator em medida de segurana
cumpria a pena e a medida. Esta contradio de penalizar um indivduo incapaz que esta sob medida de segurana extinguiu-se em 1984
quando vigorou o sistema vicariante, o qual permanece at hoje.
Concebida como preventiva, a medida de segurana visa evitar a
reincidncia do delito que avaliada atravs do exame de periculosidade, que apoia-se muito mais sobre o tipo de crime cometido do que
sobre a doena mental em si. Uma vez cessada, ocorre sua desinternao condicional.
O carter condicional refere reincidncia, que caso ocorra em
prazo de um ano leva ao retorno imediato ao Hospital de Custdia.
Roth atribui, atravs de pesquisas realizadas nos Estados Unidos, que
os principais fatores de reincidncia so idade e passado criminoso.
231
Deste modo, quanto mais novo o infrator e maior sua ficha criminal, aumenta-se a chance de reincidncia e periculosidade, fato tambm observado em presdios comuns.
interessante notar que no basta somente a cessao da periculosidade para a liberao do indivduo, sendo considerado a necessidade de um suporte social e familiar para garantir a continuidade do
tratamento e assumir a responsabilidade sobre o mesmo. Hamilton
da Costa Mitre de Andrade cita alguns casos onde mesmo com a
ausncia da periculosidade havia manuteno da internao por
abandono familiar. Assim, a desinternao pela medida de segurana complexa e pode muitas vezes levar a internao perptua.
Os degenerados ou loucos morais so critrios do que hoje classificamos como Transtornos de Personalidade, sendo o antissocial a
representao clssica do psicopata. O tratamento, ainda hoje controverso, considerado por alguns autores como inexistente, implicando mais uma vez na dicotomia hospital presdio.
Carrara observa que os prprios internos dos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico (HCTP) referem-se a si mesmo como
presos, apesar da inexistncia de pena. Observa tambm um desconforto ou estranhamento entre a equipe de sade e a carcerria e salienta que o modelo penal sobrepe-se ao hospitalar apresentando
moldes similares a presdios em estrutura e funcionamento.
Contudo, o diagnstico de transtorno de personalidade no o
mais frequente nos Hospitais de Custdia. O perfil dos internos analisados por Juliana Garbayo e Marcos J. R. Arglo revelam que so, em
geral, homens solteiros com baixa escolaridade, em mdia com 30 a 40
anos, prevalecendo no pronturio os diagnsticos de transtorno psictico, sendo o transtorno de personalidade pequena frao dos casos.
Levantamento realizado no Instituto Psiquitrico Forense Dr.
Maurcio Cardoso, em Porto Alegre, tambm indica uma maior presena de homens solteiros, de baixa escolaridade e com profisses de
pouca especializao, sendo o homicdio o crime principal e o diagnstico principal de esquizofrenia com a existncia de comorbidades
232
235
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14
Supervenincia de doena mental
e medida de segurana
Karine Keiko Leito Higa e Quirino Cordeiro
Supervenincia de doena mental (SDM) caracterizada quando um indivduo, em qualquer perodo aps a prtica de um ato criminoso, apresenta um transtorno mental. O quadro clnico pode advir do uso ou abuso de substncias psicoativas, sejam elas lcitas ou
ilcitas, de causa orgnica, ou emocional.
A SDM pode ocorrer enquanto o ru aguarda por julgamento ou
aps condenado, durante o cumprimento da pena. No entanto, na
maior parte das vezes a SDM ocorre dentro de um estabelecimento
penitencirio, tornando-se difcil a sua percepo, pela falta de profissionais com treinamento em sade mental para detectar a doena. Assim sendo, muitas vezes o prisioneiro com transtornos psiquitricos no tem seu quadro clnico identificado de imediato, a no
ser que este apresente maiores propores. Deve-se considerar as condies insalubres de nossas prises, muitas vezes superlotadas, funcionando como agentes estressores na ecloso de um transtorno mental. Entretanto, h situaes de SDM que ocorrem a partir da presena de quadros subclnicos prvios, ou da descontinuao do tratamento medicamentoso no ambiente prisional, com consequente desestabilizao de uma doena mental que estava sob controle.
Segundo a literatura, os transtornos psiquitricos so altamente prevalentes entre os presos, tanto no Brasil como em outros pases do mundo,
237
Discusso
Como descrito acima, a medida de segurana pode ser substitutiva de pena, caso o condenado seja acometido de SDM. Existe grande
discusso acerca do tema, motivada por diversas questes. Uma delas est relacionada ao tempo de privao de liberdade imposto ao
apenado que teve sua pena convertida em medida de segurana, bem
como aos seus diversos desdobramentos. Assim, no ano de 2012, o
Superior Tribunal de Justia proferiu deciso sobre essa questo, em
habeas corpus que teve como relatora a ministra Maria Thereza de
Assis Moura (HC 130.162-SP, julgado em 02-08-2012). De acordo com
a referida deciso, ficou claro o entendimento daquela Corte que a
medida de segurana aplicada em substituio pena privativa de
liberdade seria uma ofensa coisa julgada se sua durao no ficasse
adstrita ao tempo de cumprimento da pena privativa de liberdade
estabelecida na sentena condenatria. Observando o princpio jurdico da proporcionalidade, o Superior Tribunal de Justia decidiu que
uma vez extrapolado o prazo de cumprimento da pena privativa de
liberdade, deve cessar a interveno do Estado na esfera penal, configurando constrangimento ilegal a manuteno da medida de segurana, independentemente da cessao da periculosidade do paciente, ainda que no cessada a periculosidade do paciente, atestada
por meio de exame psiquitrico pericial. Em situao de periculosidade mantida, devido presena de doena mental, e necessitando o
paciente de tratamento psiquitrico, o Ministrio poderia solicitar a
interdio do paciente perante o juzo cvel, se necessrio sua proteo ou da sociedade, com base no disposto nos Artigos 1.767 e seguintes do Cdigo Civil. Caso contrrio, no haveria outra alternativa seno a sua liberao imediata (precedentes citados: HC 44.972SP, DJ 8/10/2007, e HC 130.160-SP, DJe 14/12/2009). A deciso do
240
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244
15
Aspectos ticos nas percias
de medida de segurana
Hewdy Lobo Ribeiro, Quirino Cordeiro e Antnio Cabral Filho
Introduo
Durante a prtica da psiquiatria, necessrio a segurana em
relao legalidade de uma conduta. Porm, h situaes em que a
conduta adequada no clara, podendo inclusive haver cdigos
morais ou legais que se contradizem diante de um caso particular.
Esta divergncia pode gerar desconforto no profissional, que precisar de orientao. Este captulo pretende esclarecer os principais dilemas vividos por psiquiatras forenses em seu cotidiano profissional.
Pode-se conceitualizar de maneira ampla a psiquiatria forense como
a psiquiatria a servio da Justia, aplicada a indivduos supostamente portadores de transtorno mental que transgridem a lei, e a indivduos que
necessitam de sua proteo, podendo ter uma interveno pericial ou teraputica. A psiquiatria forense, por ter sua interface com o direito e a
justia, constitui uma disciplina com diferentes bases e princpios, traz
consigo potenciais conflitos, mal entendidos e dilemas ticos decorrentes
de seus distintos valores, objetivos, procedimentos e vocabulrios.
No Brasil, a prtica da psiquiatria forense presente nas atividades periciais, de atendimento ao prisioneiro, e consultorias, por exemplo. Apesar da grande relevncia de se discutir os aspectos ticos em
todas estas prticas, este captulo se limitar apenas a abordar os
aspectos ticos na atividade pericial.
245
Confidencialidade
Uma das questes dilema que logo fica evidente na prtica
pericial psiquitrica a do sigilo. A prtica da psiquiatria forense frequentemente apresenta problemas em relao confidencialidade, e
os profissionais devem estar cientes e alertas para questes de privacidade e confidencialidade presentes na situao forense especfica.
Apesar do CEM colocar em seu Captulo IX Sigilo Profissional,
art. 73, que vedado ao mdico Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por motivo justo, dever
legal ou consentimento, por escrito, do paciente, o psiquiatra, na funo
de perito, no tem a responsabilidade do sigilo de informaes relevantes para o caso com a elaborao do laudo. O perito deve ento
esclarecer ao avaliando que as informaes cedidas no esto cobertas por sigilo, inclusive, se consideradas relevantes, devero constar
no laudo que encaminhar autoridade judicial e as partes tero
acesso a seu contedo. Ainda assim, em relao a terceiros no envolvidos no caso, e assuntos que no so relevantes para o caso, o
psiquiatra dever manter a confidencialidade (Jos G. V. Taborda,
Helena Dias de Castro Bins).
A I Diretriz do AAPL coloca que o respeito pelo direito individual
de privacidade e manuteno da confidencialidade deve ser a
248
principal preocupao durante a avaliao forense. Psiquiatras devem manter a confidencialidade na medida do possvel, tendo em
vista o contexto legal. Ateno especial deve ser dada compreenso
do examinado sobre a confidencialidade mdica. Uma avaliao forense requer avisar antecipadamente ao avaliado e fontes informantes das limitaes da confidencialidade.
Os psiquiatras devem indicar para quem ele est conduzindo a
avaliao, e o que ele vai fazer com a informao que ele obtiver. No
incio da avaliao, deve-se tomar o cuidado de informar explicitamente ao avaliado que o psiquiatra perito no o mdico do examinado. Alm disso, o psiquiatra forense deve estar sempre atento para o
fato de, apesar de o aviso ter sido dado, o avaliando poder desenvolver
uma crena de relao de tratamento. Alguns exemplos de frases que
podem evidenciar este tipo de situao so: Estou me sentindo muito
vontade para falar com o senhor, acho que ir me ajudar, Vou te contar
algo que no contei para ningum, Sei que posso confiar em voc. Psiquiatras devem tomar precaues para garantir que no iro divulgar
informaes confidenciais para pessoas no autorizadas.
Consentimento
Segundo a II Diretriz da AAPL, no incio de uma avaliao face-aface, o avaliando deve ser informado quanto natureza e finalidade da
avaliao, e os limites da sua confidencialidade. O consentimento da
pessoa que se submete a avaliao forense deve ser obtido quando necessrio e vivel. Se o avaliado no competente para dar o seu consentimento, o avaliador deve seguir as leis apropriadas da jurisdio.
O consentimento informado um dos valores fundamentais da
prtica tica da psiquiatria. Ele reflete o respeito pela pessoa, um princpio fundamental nas prticas de psiquiatria forense.
Em determinadas situaes, como nas avaliaes de medida de
segurana, a concordncia e o consentimento informado no so
necessrios. Nesses casos, os psiquiatras devem informar o avaliado
que, se ele se recusa a participar da avaliao, este fato pode ser
249
Neste aspecto, a AAPL tambm destaca a percia sem entrevista presencial como inadequada, mas no a inviabilizando em casos
extremos. Coloca tambm sobre no se aceitar honorrios que interfiram no princpio da honestidade.
No Brasil, as legislaes presentes no CEM sobre estes aspectos
seguem abaixo:
Art. 92. Assinar laudos periciais, auditoriais ou de verificao
mdico-legal quando no tenha realizado pessoalmente o exame.
Art. 96. Receber remunerao ou gratificao por valores vinculados glosa ou ao sucesso da causa, quando na funo de
perito ou de auditor.
Pargrafo nico. O mdico tem direito a justa remunerao
pela realizao do exame pericial.
O princpio da veracidade, tanto em relao ao examinando, quanto
em relao autoridade que solicitou a percia, essencial. A imparcialidade pode entrar neste aspecto, tendo em vista que o perito nomeado deve ter a mesma neutralidade do juiz, pela busca de informaes
tcnicas, claras e objetivas sobre o caso. Assim, o perito deve observar
se o caso traz algum tipo de impacto que possa ferir esta imparcialidade, como um conflito de interesses, contratransferncias, sentimentos
negativos e identificaes com histrias pessoais, e tendncia a julgar o
periciando ultrapassando o limite de sua funo. Vale ressaltar que o
assistente tcnico no precisa atender o princpio da neutralidade, por
estar vinculado com uma das partes, mas isso no permite o descumprimento dos princpios da honestidade e objetividade. O texto do CEM
que trata deste aspecto da honestidade o Art. 98:
Deixar de atuar com absoluta iseno quando designado para
servir como perito ou como auditor, bem como ultrapassar os
limites de suas atribuies e de sua competncia.
O CEM probe explicitamente um mdico de ser perito de um
paciente seu.
Art. 93. Ser perito ou auditor do prprio paciente, de pessoa
de sua famlia ou de qualquer outra com a qual tenha relaes
251
Qualificao profissional
De acordo com o guideline da AAPL, a prtica da psiquiatria forense deve ser realizada apenas em reas de real conhecimento, habilidades, treinamento e experincia.
Assim, ao fornecer opinio de especialista, relatrios e testemunhos, os psiquiatras devem apresentar as suas exatas qualificaes.
Taborda e Arboleda-Florez (2012) denunciam a infeliz situao
no Brasil em que juzes de lugares recnditos e sem profissionais habilitados pressionam peritos a realizarem avaliaes que no se sentem capacitados, atravs de retaliaes.
Avaliao de periculosidade
Segundo Abdalla-Filho (2004), no se pode mais admitir o questionamento simplista em relao aos portadores de transtornos mentais serem ou no perigosos. O autor coloca que no admissvel
determinar o nvel do risco de violncia de um avaliando baseado
somente em impresses superficiais sobre o seu comportamento. Ressalta que esta percia pode utilizar critrios clnicos (pesquisados essencialmente no exame psiquitrico do periciando) e instrumentos
padronizados. Verificou que os aspectos identificados na avaliao
252
clnica se aproximam muito de elementos pesquisados nos instrumentos padronizados. Porm, pelo fato de os critrios clnicos no serem
padronizados, h o vis de cada perito, que ir valorizar mais ou
menos alguns aspectos. Isto no acontece com os instrumentos padronizados, devido aos pontos investigados serem aplicados igualmente em todos os indivduos avaliados. Os principais instrumentos
citados pelo autor so: HCR-20, PCL-R, PCL-SV e VRAG.
Os instrumentos e a avaliao clnica abordam a existncia do
transtorno mental como um fator de risco a ser pesquisado, entre
outros fatores. Conclui que a associao entre transtorno mental e
comportamento violento no pode ser negligenciada, mas tampouco
superestimada em toda avaliao pericial.
Enfatiza que a sensatez e capacitao tcnica so importantes
para uma boa avaliao do risco de violncia. Assim, os instrumentos
e seus resultados jamais devem ser aplicados de forma cega, ilimitada e limitante. O autor acredita que apenas assim, dessa forma equilibrada, ser possvel a construo de um laudo que avalie de fato o
risco de violncia.
Reforma psiquitrica
Vale lembrar que apesar da nsia em resolver as problemticas
trazidas pelo portador de transtorno mental, deve-se prezar modelos
de tratamento no necessariamente manicomiais.
O Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria, em 30
de julho de 2010, disps quanto substituio do modelo manicomial de cumprimento de medida de segurana para o modelo antimanicomial, no que tange ateno aos pacientes judicirios e execuo da medida de segurana. Essa substituio deve ser implantada e
concluda no prazo de 10 anos.
A partir de ento, fica determinado a mudana do modelo assistencial de tratamento e cuidado em sade mental, que deve acontecer de modo antimanicomial; em servios substitutivos em meio
aberto; buscando a intersetorialidade como forma de abordagem;
253
o acompanhamento psicossocial contnuo, realizado pela equipe interdisciplinar; a individualizao da medida; a insero social; o fortalecimento das habilidades e capacidades do sujeito em responder
pelo que faz ou deixa de fazer.
A adoo do modelo antimanicomial traz funes importantes ao
psiquiatra forense em percias criminais nos casos em que houver exame de sanidade mental e cessao de periculosidade (Conselho Nacional De Poltica Criminal E Penitenciria). Obviamente, esta inteno
antimanicomial tem srias crticas e ainda depende de muita discusso
para equilbrio adequado entre o que est escrito e o que deve ser a
prtica segura para a sociedade e para o prprio periciado.
Concluses
A partir do exposto, pode-se concluir que, apesar dos dilemas
morais serem presentes no dia a dia da prtica da psiquiatria forense,
atualmente j se conta com normas e diretrizes que embasam a conduta psiquitrica pericial. Entende-se que no Brasil o perito est a
servio da Justia, porm no deixa de ser mdico, por isso precisa
agir de acordo com a legislao presente em sua profisso aplicvel
na prtica da atividade pericial. Os principais aspectos ticos da prtica da psiquiatria forense so a confidencialidade, o consentimento,
a honestidade e objetividade, e a qualificao profissional.
Ficou clara a necessidade do psiquiatra forense ter o conhecimento
das leis que regem sua profisso, e estar capacitado para a prtica.
Ainda o psiquiatra deve ter em mente a reforma psiquitrica nas indicaes de seu laudo, apesar de todas as controversas associadas a
este tema que ainda no so consensuais.
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