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SOCIEDAD DE CIRUGA DE BOGOT HOSPITAL DE SAN JOS

ATENCIN HOSPITALARIA MDICO - QUIRRGICA


OCLUSION DE RAMA ARTERIAL DE LA RETINA
Cdigo:
Fecha de Aprobacin
AH-GC-251
Noviembre de 2012
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FECHA DE ELABORACIN
Julio Noviembre 2003

APROBADA POR
Oftalmlogos del servicio
ELABORADO POR
Andrs Reyes, MD.
.

FECHA DE APROBACIN
Enero 2004, enero de 2009, Noviembre de
2012
FECHA DE REVISIN
Enero 2009, Noviembre 2012

REVISADA POR
Andrs Reyes, MD.
Orlando Ustariz, MD.

NMERO DE REVISIN
Dos (2)

SOCIEDAD DE CIRUGA DE BOGOT HOSPITAL DE SAN JOS


ATENCIN HOSPITALARIA MDICO - QUIRRGICA
OCLUSION DE RAMA ARTERIAL DE LA RETINA
Cdigo:
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AH-GC-251
Noviembre de 2012
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1. INTRODUCCIN
La arteria central de la retina, una rama de la arteria oftlmica, entra al globo ocular a travs del disco
ptico y se divide en mltiples ramas para perfundir las capas internas de la retina. Una oclusin de
rama arterial de la retina (ORAR) ocurre cuando una de estas ramas que proveen la irrigacin arterial
se ocluye.
2. OBJETIVOS
El objetivo de esta gua es poner en conocimiento del oftalmlogo, mdico general y todas las
personas interesadas y relacionadas con el tema, la forma de presentacin de estas patologas,
presentar una sugerencia de manejo y tratamiento basado en la literatura revisada y experiencia de
los autores. De ninguna manera persiguen estas guas reemplazar el criterio y la experiencia del
mdico tratante, razn por la cual la ejecucin final depender del especialista encargado del cuidado
del paciente.
3. METODOLOGA
Se realiz una bsqueda sistemtica en MEDLINE y COCHRANE con los trminos MesH: branch
retinal artery occlusion, en lengua inglesa del 2004 en adelante. Se realiz una revisin extensa de la
literatura (ver bibliografa) y una discusin con los subespecialistas de retina del servicio de
oftalmologa del Hospital de San Jos.
4. DEFINICIN
Generalmente, la ORAR ocurre secundaria a un mbolo. Estos tpicamente se originan en vasos de
mayor calibre, de donde se rompen y viajan a travs del sistema circulatorio para finalmente quedar
atrapados en vasos con luces de menor tamao. Los ms frecuentes incluyen los mbolos de
colesterol de placas ateromatosas aorto-carotdeas, mbolos de fibrina plaquetaria en la enfermedad
trombtica, y mbolos de calcio en enfermedad valvular cardiaca.
La isquemia resultante en las capas ms internas de la retina produce edema intracelular como
resultado de la lesin celular y posterior necrosis. Este edema celular es observado
microscpicamente como una apariencia blanco-griscea en la retina superficial. Estudios en simios
han mostrado que luego de una oclusin completa a la irrigacin arterial en la retina se produce dao
isqumico irreversible en un periodo mximo de 97 minutos. Esto puede ayudar a explicar por que los
pacientes pueden referir una historia de disminucin o prdida de la agudeza visual en forma
transitoria antes de un episodio de ORAR. Posiblemente, estos episodios son secundarios a mbolos
que se alojan transitoriamente, causando oclusiones temporales con posterior reperfusin retiniana al
liberarse el mbolo.
La ORAR es ms comn en las bifurcaciones arteriales, ya que es aqu donde se reduce el calibre de
la luz. En el 90% de los casos se encuentran involucradas las arterias temporales. No se conoce con
certeza si esto es debido a que sea ms frecuente en esta localizacin o a que los eventos en la
retina nasal generalmente no son detectados (paciente asintomtico no consulta).
Algunos de los mbolos ms comunes son:
Embolos de colesterol: son placas delgadas, amarillentas, reflectivas, brillantes. Aplicando
presin digital pueden hacerlos girar dentro del vaso, siendo as ms o menos visibles para el
observador. Tambin son conocidos como placas de Hollenhorst. Generalmente no causan
oclusin completa de la arteria ya que la sangre puede fluir alrededor de ellos. Asociados a

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enfermedad cartida oclusiva.


Embolos de fibrina plaquetaria: blanco-grisceos, no reflectivos, mviles. Pueden pasar sin
causar oclusin. Asociados a trombos murales en arteria cartida o vlvulas cardiacas.
Embolos de calcio: placas no reflectivas, de gran tamao, blanco-amarillentas. Se ven ms
frecuentemente en las arteriolas de tamao mayor cerca de la papila. Asociado a calcificacin
valvular cardiaca y placas ateromatosas en la cartida.
Tambin existen otros tipos como los leucombolos (vasculitis, retinopata de Purtscher,
endocarditis sptica), mbolos grasos (fracturas de huesos largos), mbolos de lquido
amnitico (complicacin del embarazo), tumores de las vlvulas cardiacas, mbolos de talco
(drogadictos IV), mbolos de corticoesteroides (complicacin de inyeccin retrobulbar),
mbolos gaseosos (trauma o ciruga), partculas sintticas de implantes utilizados en ciruga
cardiovascular.
En pacientes menores de 30 aos se asocia a migraas, coagulopatas, trauma, aumento de
la presin intraocular, drusen de nervio ptico, anticonceptivos orales y otras patologas. No
son comunes los mbolos en este grupo de edad. El pronstico visual es similar a los
pacientes
mayores.

Mltiples estudios han mostrado una mortalidad incrementada en pacientes con mbolos arteriales
retinianos. Aunque se ha encontrado una mayor mortalidad secundaria a evento cerebrovascular, la
principal causa de muerte en estos pacientes es la enfermedad cardiovascular.
5. ORIENTACIN DIAGNSTICA:
De los oclusiones arteriales de la retina el 58% son de la arteria central (OACR), el 38% ORAR y el
5% oclusiones cilio retinianas. La incidencia de neovascularizacin en todas las oclusiones arteriales
retinianas es menor al 5%. Esta es incluso menor en la ORAR. Cuando ocurre la neovascularizacin,
esta generalmente se asocia a Diabetes mellitus.
Se sabe que esta patologa es ms frecuente en pacientes mayores de 60 aos generalmente. Esta
enfermedad es muy poco frecuente en menores de 30 aos, y cuando se encuentra, hay que buscar
la etiologa. En pacientes de edad, se presenta ms en mujeres que en hombres con una proporcin
de 2.5:1.
Son factores de riesgo:
Cigarrillo
Hipertensin arterial o enfermedad carotdea oclusiva (75% casos)
Hiperlipidemia
Diabetes mellitus
Enfermedad coronaria
Antecedente de evento cerebrovascular o accidente isqumico transitorio
Endocarditis
Estenosis carotdea
Coagulopatas
Fibrilacin auricular
5.1 CLINICA:
Los pacientes presentan disminucin aguda de la agudeza visual, unilateral, no dolorosa. Los
defectos en campo visual pueden ser centrales o sectoriales. En algunos casos, los pacientes pueden
estar asintomticos.

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5.2 EXAMEN FSICO:
Al examen oftalmoscpico se evidencia palidez retiniana en la distribucin de la arteria afectada,
generalmente cerca de una bifurcacin. La retina tambin puede verse edematosa.
La rama arterial se ve adelgazada, en algunos casos se observa segmentacin de la columna
sangunea, manchas blanco-algodonosas o mbolos (visibles en el 62% de los casos).
5.3 EXAMENES DE LABORATORIO:
Deben estar enfocados con respecto a la sospecha clnica, e incluyen:

VSG en mayores de 50 aos (arteritis de clulas gigantes)


Cuadro hemtico (anemia, policitemia, trombocitosis)
Glicemia
Perfil lipdico
ANAS, anticuerpos antifosfolpidos, factor reumatoideo (menores de 30 aos)
La angiografa fluorescenica muestra llenado tardo de la arteria afectada, con
hipofluorescencia en el rea circundante. Los vasos distales al sitio de la obstruccin pueden
mostrar llenado retrgrado de capilares circundantes perfundidos. Despus de liberarse la
obstruccin, el flujo puede ser normal, aunque puede observarse atenuacin o esclerosis de
la arteria comprometida. Los vasos colaterales arteria-arteria pueden formarse en la retina y
son altamente sugestivos de una BRAO antigua.
Valoracin por parte de medicina interna por posible enfermedad aorto-carotdea o
cardioemblica.

5.4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Oclusin de Arteria Central de la Retina


Oclusin de arteria cilioretiniana
Retinitis
Enfermedades inflamatorias de la coroides y el EPR
Isquemia coroidea
Contusin Retiniana
Neoplasias
Mielinizacin de capa de fibras nerviosas

6. ORIENTACON TERAPEUTICA
Debido al aumento en la tasa de mortalidad (54% a 7 aos), los pacientes con ORAR deben tener
una evaluacin mdica completa, con especial nfasis en los sistemas cerebro y cardiovascular
(manejo conjunto con medicina interna). Se deben descartar tambin coagulopatas si no se
encuentra fuente emblica.
Para prevenir complicaciones, se sugiere realizar modificaciones del estilo de vida, control de
comorbilidades, dejar de fumar, al igual que empezar tratamiento antiagregante, con aspirina,
clopidogrel, dipyridamil o ticlopidina (en conjunto con medicina interna). Pacientes con fibrilacin
auricular deben recibir anticoagulacin (warfarina).
La recuperacin de la agudeza visual generalmente es buena sin tratamiento, 80 a 90% de los
pacientes presentan 20/40 o mejor, aunque son comunes los defectos de campo visual persistentes.

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Debido a su buen pronstico visual, generalmente no requiere manejo quirrgico.
7. BIBLIOGRAFA
1. American Academy of Ophthalmology. Basic Clinical and Science Course. Section 12: Retina
and Vitreous. Chapter 5: Retinal Vascular Diseases.
2. Brown GC. Retinal artery obstructive disease. In: Ryan SJ, ed. Retina. Vol 2. Mosby-Year
Book;1994:1361-77.
3. Ahuja RM, Chaturvedi S, Eliott D, Joshi N, Puklin JE, Abrams GW. Mechanisms of retinal
arterial occlusive disease in African American and Caucasian
patients. Stroke. Aug 1999;30(8):1506-9.
4. Albert DM, Jakobiec FA. Principles and Practice of Ophthalmology. Vol. 2. WB
Saunders; 1994:727-35.
5. Greven CM, Slusher MM, Weaver RG. Retinal arterial occlusions in young adults. Am J
Ophthalmol. Dec 1995;120(6):776-83.
6. Klein R, Klein BE, Jensen SC, Moss SE, Meuer SM. Retinal emboli and stroke: the Beaver
Dam Eye Study. Arch Ophthalmol. Aug 1999;117(8):1063-8.
7. Ros MA, Magargal LE, Uram M. Branch retinal-artery obstruction: a review of 201 eyes. Ann
Ophthalmol. Mar 1989;21(3):103-7.
8. Arruga J, Sanders MD. Ophthalmologic findings in 70 patients with evidence of retinal
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9. Brown GC, Magargal LE, Shields JA, Goldberg RE, Walsh PN. Retinal arterial obstruction in
children and young adults. Ophthalmology. Jan 1981;88(1):18-25.

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