FORMATO

N 1
DECLARACION JURADA DATOS
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia Nacional de Administracin
Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las verificaciones
correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado
informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan.

DATOS PERSONALES

1.

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

MACEDO

MARIN

KLAUS LYNDON

EDAD

ESTADO CIVIL

28

SOLTERO

LUGAR DE NACIMIENTO
PAIS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

DIA

MES

AO

PERU

LORETO

MAYNAS

IQUITOS

27

01

1984

SEXO
F

FECHA DE NACIMIENTO

DOCUMENTOS
M

TIPO DOC

N DOCUMENTO

N RUC

N BREVETE

DNI
X
PASAPORTE
42556257
10425562571
PARTIDA NAC
TELFONOS / CORREO ELECTRONICO

CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO

065

CELULAR

DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

945231134

rodrifeli_02@hotmail.com

TELFONO EN CASO DE EMERGENCIA

CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO

CELULAR

NOMBRE DEL FAMILIAR

065

224091

965991162

TERESA MARIN

DOMICILIO RENIEC (*)

TIPO DE
VIA (**)

NOMBRE DE VIA

99

BARRIO SANTA ROSA

N DE VIA

DEPARTA
MENTO

INTERIO
R

MANZANA

LOTE

KM

BLOCK

ETAPA

LORETO

TIPO DE ZONA
(**)

NOMBRE DE
ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

99

BARRIO

RIO NAPO

NAPO

MAYNAS

LORETO

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

NOMBRE DE VIA

N DE VIA

DEPARTA
MENTO

CALLE ATAHUALPA

570

LORETO

INTERIO
R

MANZANA

LOTE

KM

BLOCK

ETAPA

TIPO DE ZONA

NOMBRE DE
ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

99

OTROS

POR EL CENTRO COMERCIAL SACHACHORRO

IQUITOS

MAYNAS

LORETO

(*) ser tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial

(**) Ver tabla segn anexo adjunto

2.

FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

TIPO
FORMACION

NIVEL ACADMICO ALCANZADO

(***)

CICLO

AO DE TERMINO

ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO

CENTRO DE
ESTUDIOS

2013

ING. SISTEMAS

UNAP

12

UNIVERSITARIA
TECNICA

07

SECUNDARIA

2000

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO

TERCIO SUPERIOR

QUINTO SUPERIOR

OTROS (detalle)

UNIVERSITARIA
TECNICA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL

(1)

NRO. COLEGIATURA

CONDICIN
A LA FECHA (1)

Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u

otros)
DESCRIPCIN

INSTITUCIN CERTIFICADORA

FECHA CERTIFICACIN
(MES) / (AO)

CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

3.

INICIO
(dd/mm/aa)

4.

FIN
(dd/mm/aa)

HORAS
LECTIVAS

CURSO /EVENTO

CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTO

1.
2.
3.

ENTIDAD

Word
Excel
Power Point

(***) Ver tabla segn anexo adjunto

5.

CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTOS

1.
2.
3.

BASICO

INTERMEDIO

Word
Excel
Power Point

AVANZADO

X
X
X

4.

6.

IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)
IDIOMA

1.

Ingles

BASICO

INTERMEDIO

AVANZADO

2.
3.

7.

EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD: INEI

rea:
Cargo: Aplicador
Funciones:

Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):

05 /12/2007

Fin: (mes y ao):

06/12/2007

Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro: fin de encuesta

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

100

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea:
Tiempo de servicios:

Cargo:
Funciones:

Inicio: (mes y ao):

Fin: (mes y ao):

Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.

/
/

/
/

DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE:

Qu fue lo que ms le agrad?
La cooperacin entre las personas del equipo de trabajo, con el objetivo de realizar la encuesta
satisfactoriamente y tambin la manera como realic mi trabajo.
Qu fue lo que menos le agrad?:

En realidad no hubo ningn inconveniente con respecto a la realizacin del trabajo.

Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo?

DATOS ADICIONALES:
Ha trabajado anteriormente en SUNAT?
SI ( ) Especifique rea ___________________________________

NO ( x )

Cul fue el motivo de su desvinculacin laboral?_______________________

Ha llevado en alguna oportunidad algn Curso de Capacitacin brindado por SUNAT?
SI ( ) Especifique cul ___________________________________
NO ( x )
Ha participado anteriormente en alguna modalidad formativa?
( ) Programa de Prcticas Pre- Profesionales
( ) Programa de Prcticas Profesionales
( ) Programa de Capacitacin Laboral Juvenil
Especifique entidad___________________________________

desde ___/___/___ hasta ___/___/___

Cul fue el motivo de termino de convenio?_______________________

Tiene familiares directos dentro del 4 Grado de Consanguinidad y 2 de Afinidad trabajando en
SUNAT? :
( x ) NO
( ) SI
De ser afirmativo, seale nombre y parentesco*:
..
..

* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./
Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Tiene algn tipo de discapacidad:

(*) De

( x ) NO

( ) SI (*)

ser positiva su respuesta, seale el tipo de discapacidad: ..

De encontrarse registrado a CONADIS indicar Nro. de Carnet:

Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o
ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970?
( x ) NO
( ) SI
Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de
acuerdo a la Ley N 28970?
( x ) NO
( ) SI
Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta
detalle:
( x ) NO
( ) SI (*)
(*)De

ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas.

( x ) NO
( ) SI
Indique si tiene disponibilidad para laborar 18 horas a la semana, en turnos rotativos (incluye
sbado, domingo y feriados).
( ) NO
( x ) SI
Tiene algn impedimento para laborar en Entidad del Estado Peruano.
( x ) NO
( ) SI
De ser positiva su respuesta, indique cul es el impedimento que tiene
______________________________________________________________________________________

Suscribo el presente en seal de conformidad con los datos consignados.

Ciudad Iquitos de .Setiembre de 2012

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 42556257

Anexo de Tablas
Tipo de Via

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

DESCRIPCIN
AVENIDA
JIRN
CALLE
PASAJE
ALAMEDA
MALECN
OVALO
PARQUE
PLAZA
CARRETERA

N
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
99

DESCRIPCIN
TROCHA
CAMINO RURAL
BAJADA
GALERIA
PROLONGACIN
PASEO
PLAZUELA
PORTAL
CAMINO AFIRMADO
TROCHA CARROZABLE
OTROS

Tipo Zona

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
99

DESCRIPCIN
URB. URBANIZACIN
P.J. PUEBLO JOVEN
U.V. UNIDAD VECINAL
C.H. CONJUNTO HABITACIONAL
A.H. ASENTAMIENTO HUMANO
COO. COOPERATIVA
RES. RESIDENCIAL
Z.I. ZONA INDUSTRIAL
GRU. GRUPO
CAS. CASERO
FND. FUNDO
OTROS
Nivel Educativo

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL
EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
EDUCACIN TCNICA COMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
GRADO DE BACHILLER
TITULADO
ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
GRADO DE MAESTRA
ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
GRADO DE DOCTOR

Cdigo del proceso:

Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
INTERV.DE
Nombre del
DOCUMENTARIO
Proceso al
- INTERVENTOR
que postula:

FORMATO
N 2

PROG.
DE

MASIVO

PROG.

MASIVO

CTROL
CTROL

URBANO
- AMBOS PERFILES

DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN

ENTIDAD

DECLARACIN JURADA DE LABORAR O HABER LABORADO EN ENTIDAD PUBLICA

(ACTUALIZADA)

(Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General)

Yo, Klaus Lyndon Macedo Marn

Identificado(a) con DNI N 42556257
En observancia a lo establecido en la Resolucin de Contralora No. 0120-2000-CG, DECLARO EN
MRITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s): (Completar en el caso de
haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prcticas, Secigra, Locacin de
Servicios o Intermediacin Laboral -Servis).
Nombre de la Institucin
Direccin
INEI
Jr. Putumayo 1 cuadra con Jr. Prospero
Perodo del
Servicio

Motivo del Cese

(Encierre en un circulo
su respuesta)

Del

Al

Cargo(s) Desempeado(s)

28/11/2007 6/12/2007
A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
D. Por Incapacidad
E. Por Causal de
Reorganizacin.
F. Despido

Aplicador
G. Renuncia con Incentivos
a) Econmicos
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso
a la Administracin Publica.
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
H. Termino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral
(D. Ley 26093).

Nombre de la Institucin
Perodo del
Servicio

Del

Direccin
Al

Cargo(s) Desempeado(s)

A. Renuncia
G. Renuncia con Incentivos
B. Destitucin
a) Econmicos
C. Falta Grave
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica.
Motivo del Cese
(Encierre en un circulo D. Por Incapacidad
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
su respuesta)
E. Por Causal de
H. Termino de Contrato
Reorganizacin.
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).
F. Despido
En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.

Dando fe de lo expuesto, firmo a continuacin:

Ciudad Iquitos de Setiembre del 2012
________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 42556257

Nota.De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de Falta
Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de
conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444.
En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.

Cdigo del proceso:

Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
INTERV.DE
Nombre del
DOCUMENTARIO
Proceso al
- INTERVENTOR
que postula:

FORMATO
N 3

PROG.
DE

MASIVO

PROG.

MASIVO

CTROL
CTROL

URBANO
- AMBOS PERFILES

DECLARACIN JURADA DE
GOZAR DE BUENA SALUD
Yo, Klaus Lyndon Macedo Marn
Identificado(a) con DNI No. 42556257
DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:

Seale usted con un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuacin
en los ltimos 6 meses y subraye con una lnea la dolencia:

DECLARACIN DE SALUD Y CONDICION FSICA

Descripcin
1

Anemia

2
Desordenes de la coagulacin, trombosis, varices en miembros inferiores.
3 Ciruga mayor reciente.

SI

NO
X
X
X

4 Diabetes Mellitus.
5 Hipertensin arterial.
6
Embarazo.
7 Problemas neurolgicos ( Epilepsia, convulsiones, vrtigo )
8
Obesidad Mrbida ( IMC mayor a 35 m/kg2 )

X
X

9 Problemas cardiacos : marcapaso, coronopatias, etc.

10 Problemas respiratorios: Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, EPID,
fibrosis pulmonar.
11 Problemas oftalmolgicos: Retinopata, Glaucoma, etc.
12 Problemas digestivos: Ulcera pptica, Hepatitis, Cirrosis, etc.
13
Apnea del Sueo.
14 Alergias
15 Dolencias Musculo esquelticas ( Cervicalgia, Dorsalgia, Lumbalgia, Sndrome del
Tnel Carpiano, Tendinitis D Quervain, Fibromialgia, LUPUS, Artritis Reumatoide )
16 Enfermedades Infectocontagiosas. Tuberculosis, Enfermedades de Transmisin
Sexual.
17 Infecciones frecuentes: (especialmente de odo, nariz, garganta.)
18 Tumores Benignos o Malignos.
19 Enfermedades Psiquitricas ( depresin, fobias, Adicciones, otros)
20 Otras condiciones medicas importante.

Ciudad Iquitos de Setiembre de 2012

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 42556257

X
X
X

X
X
X
X
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X
X
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