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La infeccin aguda y temprana del VIH: Patognesis y epidemiologa

Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de
revisin se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de: marzo 2015. | Este tema de la ltima
actualizacin: 14 de mayo 2014.
INTRODUCCIN - En 1985, la primera descripcin de aguda virus de inmunodeficiencia humana
(VIH), una enfermedad "similar a la mononucleosis", fue publicado en base a las historias clnicas
de 12 hombres con seroconversin documentada al VIH durante los seis meses anteriores; 11 de
estos individuos experimentaron una enfermedad muy similar [ 1 ]. Desde entonces, los estudios
ms grandes han descrito las caractersticas clnicas y de laboratorio de la infeccin aguda y
temprana del VIH.
Con la llegada de las pruebas de diagnstico ms especfico, en particular la deteccin de ARN del
VIH, y los regmenes de medicamentos ms activos, la terapia temprana agresiva durante la
infeccin temprana por VIH se ha convertido en una opcin. (Vea "Tcnicas e interpretacin de
VIH-1 RNA cuantificacin" y "Seleccin de los regmenes antirretrovirales para el paciente infectado
por el VIH sin tratamiento previo" .)
La patogenia y epidemiologa del VIH aguda y temprana sern revisados aqu. Las manifestaciones
clnicas, diagnstico y tratamiento de la infeccin temprana por VIH se tratan por
separado. (Ver "aguda y la infeccin temprana por VIH: Las manifestaciones clnicas y el
diagnstico" y "aguda y la infeccin temprana por VIH: Tratamiento" .)
DEFINICIONES - Diferentes trminos, incluyendo agudo, reciente, primaria y principios de la
infeccin por el VIH, se han utilizado en la literatura para referirse a intervalos variables despus de
la infeccin inicial con el virus. En este tema, se utiliza el trmino "infeccin temprana por VIH",
para referirse al perodo de seis meses aproximadamente despus de la adquisicin del
VIH. Utilizamos el trmino "infeccin aguda por VIH" para referirse a la infeccin sintomtica
temprana, ya que esto refleja el uso comn en la atencin clnica.
PATOGNESIS - VIH tiene varios objetivos, incluyendo clulas dendrticas, macrfagos, y clulas
T CD4 +.
Las clulas diana - VIH-1 ms a menudo entra en el husped a travs de la mucosa
anogenital. La protena viral sobre, la glicoprotena (GP) -120, se une a la molcula CD4 en las
clulas dendrticas. Clulas dendrticas intersticiales se encuentran en el epitelio cervicovaginal as
como el tejido de las amgdalas y adenoides, que pueden servir como clulas diana iniciales en la
infeccin transmitida por va sexual-genital por va oral [ 2 ].
Reciente de infeccin por VIH adquirida es ms comnmente debido a la transmisin de los
macrfagos trpico ms que trpico virus de clulas T [ 3 ]. La entrada viral en estas clulas est
mediada por diferentes correceptores. Con el fin de introducir los macrfagos, GP-120 debe unirse
al receptor de quimiocina CCR5, as como CD4 [ 4,5 ]. Macrfagos trpico virus se designan como
R5 en comparacin con los virus trpico de clulas T, que se llaman X4, basado en el receptor
CXCR4 en estas clulas [ 2 ]. Los pacientes homocigotos para una delecin en CCR5 son
relativamente resistentes a la infeccin R5, pero los casos de infeccin X4 rara vez han sido
reportados en estos individuos [ 6-9 ].

Las clulas infectadas por el VIH se fusionan con las clulas T CD4 +, que conduce a la
propagacin del virus. VIH es detectable en los ganglios linfticos regionales dentro de los dos das
de exposicin de la mucosa y en el plasma dentro de otros tres das [ 2 ]. Una vez que el virus
entra en la sangre, hay una amplia difusin a rganos como el cerebro, el bazo y los ganglios
linfticos.
La mucosa intestinal es tambin un objetivo principal durante la infeccin inicial [ 10,11 ]. Massive
deplecin de clulas T CD4 durante la infeccin aguda se ha demostrado con el virus de la
inmunodeficiencia simia (SIV) en macacos rhesus [ 12,13 ]. Ambos estudios documentan que la
destruccin ocurri preferentemente en las clulas T de memoria CD4 +, que puedan resultar de la
infeccin directa, as como a travs de la apoptosis. Esto puede conducir a una prdida temprana y
desproporcionado de clulas T CD4 + en el compartimiento gastrointestinal, en comparacin con la
sangre perifrica [ 14 ]. Tambin se ha propuesto que la translocacin microbiana, debido a
cambios en la barrera de la mucosa intestinal, puede ser la etiologa de la activacin inmune
crnica en la infeccin por VIH [ 15,16 ].
Viremia - Estudios en primates sugieren la penetracin viral de epitelio de la mucosa, seguido por
la infeccin de la submucosa clulas T CD4 +, clulas dendrticas y los macrfagos, con la
consiguiente propagacin a los ganglios linfticos [ 17 ] y en ltima instancia, plasma. La viremia se
document entre 5 a 30 das despus de la exposicin al VIH intravaginal experimental.
Niveles de ARN del VIH aumentan rpidamente de la medida cuantificable temprano a un nivel
mximo que suele coincidir con la seroconversin [ 18,19 ]. Sin embargo, un perodo de viremia de
bajo nivel anterior viremia ramp-up, puede ser ms comn de lo que se pensaba originalmente. Un
estudio de muestras en serie de pacientes con infeccin por VIH temprana confirmada se realiz
para determinar si los bajos niveles de viremia estuvieron presentes en las muestras que fueron
negativas por PCR cuantitativa antes [ 20 ]. En volver a probar con un ensayo inverso cualitativa
sensible PCR transcriptasa con sensibilidad de 4 copias / mL, 23 de 69 muestras fueron
posteriormente positivo. Estos especmenes precedieron a la primera muestra con> 100 copias /
ml por 9-25 das. Si la sangre es infecciosa en no se sabe este bajo nivel de concentracin.
El nivel de ADN del VIH en las clulas mononucleares de sangre perifrica proporciona una
estimacin del depsito celular del VIH, que se establece pronto despus de la infeccin. En un
estudio de 163 pacientes que no inician la terapia antirretroviral inmediatamente despus del
diagnstico de la infeccin aguda, el nivel de ADN del VIH y el recuento inicial de clulas CD4
resultaron ser predictores independientes de progresin de la enfermedad [ 21 ].
Respuesta inmune celular - En el momento de la infeccin inicial con el VIH, los pacientes
tienen un gran nmero de clulas T CD4 + susceptibles y no respuesta inmune especfica contra el
VIH. La replicacin viral tanto, es rpida; niveles de plasma VIH ARN pueden subir a ms de 10
(7) copias / mL y niveles de antgeno p24 pueden superar los 100 pg / ml .
Concomitante con la evolucin de la inmunidad especfica del VIH, principalmente debido a la
aparicin de CD8 + citotxicos especficos del virus linfocitos T, los niveles de ARN del plasma caer
precipitadamente por 2 a 3 registros, y los sntomas del sndrome retroviral agudo
determinacin. En ausencia de la terapia antirretroviral, los niveles plasmticos de ARN del VIH se
estabilizarn a dado "set-point" de un individuo dentro de los seis meses de la infeccin [ 22 ]. Los

factores del husped, factores de virus, y las intervenciones farmacolgicas, que determinan este
punto de ajuste, son temas activos para las investigaciones en curso [ 2 ].
Unos pocos individuos VIH-positivos pueden, incluso en ausencia de la terapia antirretroviral,
retener los recuentos de CD4 normales y bajos o indetectables de viremia plasmtica. Aquellos con
supresin viral persistente se les conoce como "controladores de lite". Un amplio estudio de
Francia demostr que este fenotipo clnico fue bastante raro [ 23 ]. Estos individuos se distinguen
de los progresores rpidos y regulares por la persistencia de las respuestas proliferativas
especficas del VIH de clulas T-helper. En un modelo, estas respuestas proliferativas permiten
para la actividad de linfocitos T citotxicos en curso especfica contra el VIH y por lo tanto la
contencin de la viremia plasmtica. Sin embargo, no est claro si estas respuestas inmunes VIH
causan directamente, o alternativamente, son el resultado de control del VIH. Algunas
investigaciones sugieren que la iniciacin de la terapia combinada antiviral agresiva durante la
infeccin aguda protege activa las clulas T helper-VIH especfica de la infeccin por el VIH y por lo
tanto conserva la respuesta de linfocitos T citotxicos especfica contra el VIH a las clulas
infectadas por virus - una situacin anloga a la de los no progresores a largo plazo [ 2 ].
Los estudios de las respuestas de clulas T a principios de la infeccin por el VIH ayuda a delinear
lo temprano de terapia podra mejorar los resultados clnicos. En un estudio, los pacientes con
infeccin temprana por VIH que fueron identificados temprano en el curso de su enfermedad aguda
demostraron un 10 a 20 veces mayor en la proporcin de altamente activa (CD38 +) y la
proliferacin (Ki-67 +) las clulas T CD4 que CCR5 expresado [ 24 ]. Clulas T CD4 que producan
interfern gamma en respuesta a antgenos de VIH se detectaron fcilmente en este subgrupo de
pacientes. Sin embargo, en los pacientes con infeccin temprana por VIH que presentaron ms
tarde en su curso clnico, las clulas T CD4 + especficas de antgeno podran no ser detectados
fcilmente. Esta observacin coincide con las frecuencias ms bajas de las clulas T activadas y
en proliferacin, lo que sugiere que la apoptosis y la infeccin con el VIH citoptico lleva a su
rpido declive. Las clulas T reguladoras tambin pueden desempear un papel en la supresin de
respuestas especficas para el VIH de clulas T CD4 en la infeccin temprana [ 25 ].
Preservacin de la respuesta inmune al VIH tambin puede acortar la duracin de los sntomas
asociados con la infeccin aguda, evitar la diseminacin del virus a otros rganos, y establecer un
virolgica inferior "set-point". A pesar de estos beneficios potenciales, la erradicacin del virus
parece poco probable con agentes actualmente disponibles, ya que los estudios muestran
consistentemente que competente para la replicacin del VIH puede ser recuperado incluso de
pacientes con cargas virales completamente suprimida [ 26 ]. Adems, los pacientes con niveles
extremadamente bajos de virus despus de supresin virolgica prolongados siguen
experimentando rebote virolgico cuando se interrumpe el tratamiento [ 27 ].
Este concepto fue bien ilustrado en un caso de una nia pequea que fue diagnosticado de
infeccin por VIH al nacer despus de que su madre tena seroconversin principal dos semanas
antes [ 28 ]. El beb se inici el tratamiento antirretroviral combinado dentro de una semana del
nacimiento. La terapia antirretroviral condujo a la plena supresin de la viremia del VIH, los
anticuerpos especficos del VIH indetectables, y la falta de deteccin de material de ADN en las
clulas mononucleares de sangre perifrica y tejido amigdalar. A la luz de estos hallazgos y sus
fuertes clulas T respuestas proliferativas especficas del VIH, se interrumpi la terapia

antiviral.Dentro de un mes, el recuento de CD4 disminuy de 3674 a 2174 / microlitro y el VIH


viremia plasmtica se elev a 46.000 copias / ml .
La susceptibilidad gentica - cohortes de individuos que estn altamente expuestos (usuarios
de drogas inyectables o los trabajadores del sexo), pero que siguen siendo VIH-seronegativos se
han descrito [ 29 ]. Un estudio de casos y controles de 266 pacientes seropositivos al VIH y 532
controles seronegativos se realiz para examinar si alguna de nueve genes del husped candidato
puede desempear un papel en la susceptibilidad a la infeccin por el VIH [ 30 ]. Las conductas de
riesgo de auto-reporte se analizaron a partir de datos recogidos en las visitas semestrales. Cuatro
polimorfismos de un solo nucletido (CCR-2, CCR5, MIP1A, e IL2) se asociaron significativamente
con la susceptibilidad de infeccin por VIH en diferentes modelos genticos.
El ms ampliamente estudiado de estos factores genticos es el receptor de quimiocinas CC 5
(CCR5), un correceptor principal para VIH [ 5 ]. CCR5 (delta) 32 es un alelo que contiene una
delecin de 32 pares-base y los cdigos para un correceptor no funcional. CCR5 (delta) 32
homocigotos (personas que heredan el alelo de ambos padres) son altamente resistentes a la
infeccin por el VIH. Los pacientes que son heterocigotos para la delecin de 32 pares-base
pueden adquirir la infeccin por VIH, pero que tienen una menor tasa de progresin. (Ver "Factores
que influyen en la progresin del VIH", seccin "Cambio de progresin" .)
EPIDEMIOLOGA
Los factores de riesgo - la infeccin por VIH aguda sintomtica se ha informado en todas las
principales categoras de riesgo como los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), usuarios
de drogas inyectables, los destinatarios de productos de la sangre, y los trabajadores de la salud
con una exposicin por pinchazo de aguja [31 ]. La transmisin del VIH durante la infeccin
temprana se correlaciona con el coito anal sin proteccin, el nmero de contactos sexuales, y las
altas tasas de aguda enfermedades de transmisin sexual en HSH [ 32 ].
Sintomticos versus enfermedad subclnica - Es difcil determinar la incidencia de la infeccin
por VIH sintomtica temprana frente subclnica por un nmero de razones:
A menudo no es posible definir con precisin el momento de la seroconversin
Los sntomas clnicos son inespecficos
No todas las enfermedades febriles identificados retrospectivamente durante la
seroconversin representarn infeccin temprana por VIH
Los pacientes con infeccin temprana asintomtica menudo no buscan atencin mdica
A pesar de estas advertencias, la mayora de los pacientes con infeccin por VIH temprana parece
ser sintomtico. En un estudio de casos y controles retrospectivo, 39 hombres homosexuales que
seroconversin fueron comparados con 26 hombres homosexuales seronegativos durante un
perodo de seis meses [ 33 ]. Noventa y dos por ciento de los hombres que seroconvirtieron
inform una enfermedad clnica durante el intervalo de seis meses en comparacin con el 40 por
ciento de los controles;la duracin media de los sntomas fue de 10 das ms en seroconversores y
el 87 por ciento busc atencin mdica. Mientras que el lmite inferior calculado de incidencia de la
infeccin por VIH aguda sintomtica de este estudio es del 53 por ciento sobre la base de 40 por
ciento de los controles que informaron una enfermedad, la incidencia es probablemente ms cerca
del 92 por ciento debido a la naturaleza distintiva del sndrome reportado por seroconversores.

En otro estudio de seroconversin, identificados a travs de un programa de vigilancia en el que se


realiz la prueba del VIH durante seis meses, 20 de 23 (87 por ciento) personas recordaron
sntomas compatibles con el sndrome retroviral agudo durante el intervalo de seis meses que
contiene su seroconversin. Diecinueve de estos pacientes se sentan lo suficientemente enfermo
como para buscar atencin mdica - el 48 por ciento de su mdico de atencin primaria, el 31 por
ciento del servicio de emergencia, y el 21 por ciento de una clnica ambulatoria [ 34 ].
Hay evidencia de que la presencia de sntomas graves durante la infeccin aguda predice ms
rpida progresin clnica para el sndrome de inmunodeficiencia adquirida SIDA [ 35,36 ].
Resistencia a los medicamentos de Transmisin - Varios estudios de la infeccin temprana por
VIH han puesto de relieve la creciente importancia de la farmacorresistencia transmitida:
Un anlisis retrospectivo de la farmacorresistencia primaria en muestras de plasma de 377
pacientes con VIH temprana a partir de mayo de 1995 y junio de 2000 en 10 ciudades de
Amrica del Norte revel una incidencia cada vez mayor de ambas drogas nica de alto nivel
y la resistencia a mltiples frmacos [ 37 ]. La resistencia de alto nivel mediante pruebas
fenotipo a cualquier droga aument significativamente de 3,4 por ciento en los aos 1995 a
1998 a 12,4 por ciento en 1999 a 2000; durante estos mismos perodos de tiempo de
resistencia a mltiples frmacos de alto nivel pas de 1,1 a 6.2 por ciento. El tiempo requerido
para la supresin viral despus de comenzar la terapia antirretroviral fue ms largo y el
tiempo para el fracaso virolgico ms corta entre los pacientes con virus resistente a los
medicamentos en la salida.
En una cohorte retrospectiva anterior de los pacientes a partir de cinco reas metropolitanas
en los Estados Unidos, una reduccin mayor que 10 veces en la sensibilidad a uno o ms
frmacos se observ en 2 por ciento de los pacientes con infeccin temprana por VIH y un 2,5
a 10 veces la reduccin en el 26 por ciento [ 38 ].
Un estudio de 80 pacientes con VIH temprana refiri a un centro de investigacin conocido
SIDA encontrado fenotipos de resistencia en un 16 por ciento, incluyendo a los inhibidores de
la proteasa (PI) en dos pacientes y la resistencia a mltiples frmacos en tres [ 39 ].
Cuando las pruebas de resistencia se realiz en 82 pacientes consecutivos con principios de
infeccin VIH-1 a partir de 1996 hasta julio de 1998, en Ginebra, la zidovudina se detect
resistencia en un 9 por ciento y la resistencia a los inhibidores de proteasa (RTI) en un 4 por
ciento (dos de estos pacientes tenan resistencia concomitante de inhibidores de la
transcriptasa inversa) [ 40 ]. Un paciente tuvo un aislado con 12 mutaciones incluyendo la
resistencia a mltiples RTI y PI.
Al igual que en otros mbitos donde se ha diagnosticado recientemente el VIH, se recomienda que
todos los pacientes con infeccin por VIH temprana documentada tambin se someten a pruebas
de resistencia despus del diagnstico se ha establecido.
Con el aumento observado en los subtipos no-clade B en los Estados Unidos, puede ser
clnicamente til tener en cuenta los patrones de adquisicin alterado de variantes del VIH-I. Un
estudio de Kenya plantea preguntas acerca de la naturaleza del virus infeccioso en los hombres y
mujeres [ 41 ]. Las mujeres tenan ms probabilidades de estar infectados con diversas variantes
del VIH en comparacin con los hombres; ambos grupos adquirido el virus por contacto
heterosexual y tena una frecuencia similar de las relaciones sexuales y las enfermedades de
transmisin sexual. En las muestras analizadas desde antes de la seroconversin la diferencia era

bastante llamativa; 20 de 32 mujeres tenan mltiples variantes del virus en comparacin con 0 de
10 para los hombres.
Infectividad - Los pacientes con infeccin temprana por VIH son altamente contagiosa a otros,
dadas las cargas virales transitoriamente altos tpicos observados en la infeccin temprana por
VIH. Blood carga viral del VIH se correlaciona con el riesgo de transmisin del VIH. En los hombres
con infeccin aguda por VIH, la carga viral en semen parece seguir un patrn similar a la
observada en la sangre, con los niveles ms altos se producen en aproximadamente 20 das
despus de la infeccin o seis das despus de la aparicin de los sntomas de las personas con
un sndrome retroviral agudo [ 42 ]. (Ver "La historia natural y las caractersticas clnicas de la
infeccin por el VIH en adultos y adolescentes", seccin "La transmisin viral ' .)
Uno de los modelos de la infeccin heterosexual sugiri que, en ausencia de otras enfermedades
de transmisin sexual, los hombres podan esperarse para infectar 7 al 24 por ciento de las parejas
femeninas susceptibles durante los dos primeros meses de la infeccin por el VIH [ 42 ]. Sin
embargo, otro estudio sugiere que las estimaciones precisas de las tasas de transmisin a nivel de
poblacin se han visto limitados por las definiciones imprecisas de la infeccin por VIH aguda [ 43 ].
Canasta de prueba de ARN del VIH se ha propuesto como un mtodo para detectar la infeccin
aguda por VIH en personas con anlisis serolgicos negativos;intervenciones focalizadas en reas
geogrficas con alta prevalencia pueden ser rentables y disminuir el riesgo de transmisin [ 44 ]. El
uso de la prueba de anticuerpo-antgeno combinado tambin es til en el diagnstico de los
pacientes antes de la seroconversin [ 45 ]. (Ver "La deteccin y pruebas de diagnstico para la
infeccin por VIH" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
VIH tiene varios objetivos, incluyendo clulas dendrticas, macrfagos, y clulas T CD4
+. (Ver "clulas diana arriba.)
Los niveles de ARN del VIH aumentan rpidamente de la medida cuantificable temprana a
un nivel mximo que suele coincidir con la seroconversin. (Ver "La viremia ' arriba.)
En el momento de la infeccin inicial, los pacientes tienen un gran nmero de susceptibles
clulas T CD4 + y no hay respuestas inmunes especficas de VIH. La replicacin viral tanto,
es rpido y viremia plasmtica es extraordinariamente alto. Sin embargo, cuando CD8 +
linfocitos T citotxicos especficos del virus emergen, los niveles de viremia plasmtica caen
precipitadamente. (Vase la respuesta inmune celular " arriba.)
La infeccin sintomtica aguda por VIH se ha informado en todas las principales categoras
de riesgo como los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), usuarios de drogas
inyectables y trabajadores de la salud con una exposicin por pinchazo de
aguja. (Ver 'Epidemiologa' arriba.)
Los pacientes con infeccin temprana por VIH son altamente contagiosa a otros, dadas las
altas cargas virales tpicas que se ven de forma transitoria en la infeccin temprana por
VIH. (Ver "infectividad" arriba.)

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