Braz J Periodontol - June 2012 - volume 22 - issue 02

A TERAPIA FOTODINMICA ANTIMICROBIANA COMO

OPO DE TRATAMENTO NO INVASIVO DA PERIIMPLANTITE - REVISO DE LITERATURA

Antimicrobial photodynamic therapy like an option to peri-implantitis non- invasive treatment - A

literatures review
Ricardo de Oliveira Corra1, Ronaldo Rettore Jnior2, Gerdal Roberto de Sousa3
1 Especialista

em Dentstica pela EFOA-MG; especialista em Implantodontia pelo CEO-IPSEMG;

Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela PUC-RS; doutor em Implantodontia pela Faculdade So Leopoldo Mandic;

Doutor em Bioengenharia DEMC/UFMG

Recebimento: 28/09/11 - Correo: 30/11/12 - Aceite: 24/02/12

RESUMO
A peri-implantite uma doena bacteriana infecciosa que ataca principalmente a regio circundante aos implantes
dentrios osseointegrados. Uma das consequncias da peri-implantite a perda ssea progressiva e at a perda do
implante, por isso a importncia de que seja tratada com eficincia. Entre os tratamentos possveis esto os convencionais,
que podem ser qumicos (antibioticoterapia) ou mecnicos (raspagem local), e pela Terapia Fotodinmica Antimicrobiana
(aPDT), que se apresenta como uma nova alternativa para o tratamento dessas infeces. No intuito da obteno de
maior eficcia no tratamento, estas terapias podem ser utilizadas em conjunto. O tratamento convencional associado
ou no a antibiticos no capaz de eliminar todos os microrganismos instalados na peri-implantite e a aPDT tem
sido empregada nestes casos para aumentar a atividade antimicrobiana. Alguns dos microrganismos encontrados na
peri-implantite so: Porphyromonas gingivalis, Prevotela intermedia e Aggregatibacter actinomycetemcomitans. A aPDT
consiste no uso do laser de baixa intensidade associada a um agente fotossensibilizador diretamente no local da infeco
que origina uma reao com formao de espcies reativas de oxignio que so citotxicas para os microrganismos
patgenos com reduo microbiana local.
UNITERMOS: Terapia Fotodinmica Antimicrobiana; Peri-implantite; Implantes dentrios. R Periodontia 2012;
22:11-16.

INTRODUO
A peri-implantite uma contaminao bacteriana da
superfcie do implante que envolve a perda progressiva de
osso. De acordo com Yamada Jr. et al. (2004), os lasers
em baixa intensidade quando associados a corantes
fotossensibilizadores podem produzir morte microbiana. Este
processo conhecido por Terapia Fotodinmica Antimicrobiana
ou aPDT (Antimicrobial Photodynamic Therapy).
Para que a aPDT seja utilizada de forma adequada e
segura so imprescindveis slidos conhecimentos em sua rea
de atuao, conhecimentos na rea da biologia e da fsica.
Segundo Takasaki et al. (2009), a aPDT foi descoberta por
acaso no incio do sculo 20 e foi aplicada como inativao
de bactrias por meio da induo de luz. Com a aplicao
de luz de certo comprimento de onda ocorre a ativao do

fotossensibilizador que produz oxignio singleto e outros

agentes reativos, que so altamente txicos a certas bactrias.
Andersen et al. (2007) declaram que na dcada
passada muitas investigaes foram feitas sobre a ao dos
agentes fotossensibilizantes e luz como antimicrobianos.
As molculas, ao absorverem luz podem atingir um estado
excitado (eltrons com spin pareados). Este estado excitado
pode voltar ao estado fundamental (eltrons com spin no
pareados) transferindo energia diretamente ao oxignio
molecular. Esta troca de energia faz com que o oxignio
atinja uma forma excitada, o oxignio singleto, e este estado
altamente reativo pode causar morte celular microbiana por
diversos mecanismos, incluindo peroxidao lipdica, inibio
do sistema enzimtico, aglutinao protica e por reaes
biolgicas em outros sistemas.
Hayek et al. (2005) preconizam que os resduos

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bacterianos e no bacterianos devem ser removidos da

superfcie do implante para se obter resultados positivos de
estabilidade clnica aps o procedimento. Torna-se muito difcil
a limpeza das superfcies irregulares dos implantes, uma vez
que as bactrias esto protegidas nas micro irregularidades
ou reentrncias da superfcie. A utilizao de antibiticos
tem efeitos positivos quanto aos parmetros clnicos e
microbiolgicos da peri-implantite, porm, esta opo est se
tornando cada vez menos atrativa devido ao desenvolvimento
de resistncia a antibiticos pelas bactrias4.
Andersen et al. (2007) afirmam que o uso da fototerapia
letal para a inativao de bactrias periodontopatognicas
geram alguns benefcios especficos ao tratamento das
periodontites, incluindo a diminuio de resistncia aos
antibiticos, a possibilidade de atingir toda a extenso
da bolsa periodontal, a inativao de fatores de virulncia
associado s bactrias gram-negativas, a facilidade de uso
e a possibilidade de atingir microrganismos associados aos
tecidos.
Com relao aPDT, os agentes fotossensibilizadores mais
efetivos na inativao de bactrias periodontopatognicas
gram-positivas e gram-negativas tm sido o azul de metileno
e o azul de toluidina O, sendo estes os mais escolhidos no
tratamento da peri-implantite.
Existem inmeros outros produtos que exibem
caractersticas fotossensibilizadoras. Segundo Andersen
et al. (2007), a utilizao dos critrios para a escolha do
agente fotossensibilizador de fundamental importncia e
esto baseados em ao seletiva sobre as bactrias, mnimo
manchamento sobre as superfcies da mucosa, ganho
elevado de radicais livres, segurana de uso comprovada
e eficcia demonstrada contra os patgenos alvo. Azul de
metileno e azul de toluidina O tem sido utilizados por mais
de cem anos em humanos de maneira segura e apresentam
um perfil de baixa toxicidade.
Os agentes fotossensibilizadores so colocados
diretamente na bolsa peri-implantar antes da ativao com
laser atravs de aerossol ou levados por injeo intersticial. A
luz que ativa o corante deve ter um comprimento de onda
ressonante, com baixa intensidade. A citotoxidade primria
do agente responsvel pelos efeitos biolgicos do processo
foto-oxidativo o oxignio singleto. Os estudos da aPDT tm
sido cada vez mais aplicados devido simplicidade do mtodo
e da alta efetividade no combate e eliminao bacteriana.
Esta reviso de literatura tem o objetivo de descrever a
tcnica da aPDT como mtodo de eliminao de bactrias
associadas peri-implantite, ressaltando as caractersticas
e funcionabilidade dos lasers, bem como as indicaes e
vantagens deste procedimento comparando-o s tcnicas

Peri-implantite
Conforme define Hayek et al. (2005), a peri-implantite
uma doena infecciosa que afeta os tecidos peri-implantares.
uma infeco local e relativamente superficial causada
por microbiota da cavidade oral que coloniza a superfcie
do implante, resultando em bolsas peri-implantares, com
destruio do osso alveolar e, se no tratada, at perda
do implante.
Corroboram Leonhardt et al.,1993; Ferreira et al.,2006
que o biofilme detectado na ocorrncia de peri-implantite
consiste em: Fusobacterium, Spirochaeta, Aggregatibacter
actinomycetemcomitans , espcies de Porphyromonas
gingivalis e Prevotella intermedia pigmentada por negro e
Campylobacter rectus. Estas bactrias constituem os principais
microrganismos causadores da perda ssea peri-implantar em
falhas de osseointegrao.
Segundo Mombelli, 2002; Hammerle & Glauser, 2004
o diagnstico da peri-implantite pode ser realizado atravs
da observao dos sinais e sintomas clnicos desenvolvidos.
Atravs de sondagem peri-implantar torna-se possvel
avaliar a distncia entre a margem gengival e um ponto de
referncia do implante, a resistncia dos tecidos, a existncia
de exsudao e supurao do espao peri-implantar, alm
de sua profundidade e existncia de sangramento aps o
procedimento.
Atassi (2002) adverte que em caso de bolsas com
profundidade superior a 5 mm, deve-se considerar a
possibilidade real de contaminao. O exame radiogrfico
pode ser muito til, mas deve ser avaliado de forma criteriosa
considerando os achados clnicos, a possibilidade da existncia
de defeitos sseos e as limitaes inerentes tcnica, situaes
onde houve perda superior a 30% da massa ssea merecem
ateno especial. Delgado-Molina et al. (1999) complementam
explicando que quando a perda ssea devida a uma
infeco, alm dos microrganismos mencionados, supurao,
aumento da profundidade de sondagem e sangramento, altos
ndices de placa, edema gengival, dor mastigao e presena
de tecido de granulao ao redor dos implantes podem ser
detectados. Entretanto, quando a perda est relacionada
com stress mecnico, inicialmente no so observados os
periodontopatgenos e ao exame radiolgico verificado
aumento do espao peri-implantar e perda ssea em altura
sem a presena de supurao ou outros sinais inerentes ao
processo inflamatrio, alm disto, verifica-se que o implante
frequentemente encapsulado por tecido fibroso com pouca

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convencionais empregadas para o tratamento desta patologia.

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presena de tecido de granulao.

De acordo com Francio et al. (2008), atualmente, so
descritos vrios mtodos de descontaminao da superfcie do
implante no intuito de prevenir as falhas. No existem dados
que validem um protocolo especfico de procedimento, no
havendo evidncia em relao ao tratamento antimicrobiano
efetivo para a longevidade do implante. Drtbudak et al.
(2001) ressaltam que se encontram entre as tcnicas utilizadas
a aplicao de cido ctrico, tratamento com partcula
de ar abrasiva, descontaminao mecnica com curetas
ou raspadores e a aplicao de raspadores ultrassnicos
revestidos de plsticos. A aplicao de jatos de p
considerada o mtodo mecnico mais efetivo.
Fontes de luz utilizadas na terapia fotodinmica
antimicrobiana e substncias fotoabsorvedoras
Pinheiro et al. (2010) preconizam que o laser tem
sido proposto como alternativa aos meios convencionais
para tratamentos odontolgicos, constituindo-se em
equipamentos de extrema preciso ao levar uma quantidade
grande de energia aos tecidos. Logo no incio de sua utilizao,
verificou-se que o laser como instrumento cirrgico seria
muito benfico. Atualmente, o uso dos lasers na odontologia
est bastante difundido. Cada meio ativo resulta em um tipo
diferente de radiao, cada uma com um efeito diferente
nos tecidos.
Pinheiro et al. (2010) descrevem a classificao dos lasers
em dois grandes grupos: os lasers clnicos, de baixa potncia,
no cirrgicos, LILT (Low-intensity laser therapy), LLLT (low-level
laser therapy) e os lasers cirrgicos hard-lasers, lasers de alta
potncia ou HILT (high-intensity laser therapy). No tratamento
da peri-implantite so utilizados apenas os lasers de baixa
intensidade, que tm efeitos teciduais no trmicos sobre os
tecidos biolgicos. Nas pesquisas realizadas na atualidade,
tem-se constatado que os lasers em baixa intensidade tem
a capacidade de produzir diversos efeitos teraputicos, como
analgsicos, anti-inflamatrios e trfico-regenerativos. De
acordo com o autor, inicialmente o laser He-Ne (90% Hlio
e 10% Nenio) era o mais utilizado, com comprimento de
onda de 632,8 nm emitindo na faixa do vermelho no espectro
visvel. Atualmente utilizado tambm o laser InGaAIP (ndio,
glio, alumnio e fsforo), que emitem comprimentos de onda
na faixa entre 630 e 700 nm. Este comprimento de onda
indicado no tratamento de gengivites, feridas cutneas e
mucosas, herpes simples e reparo dos tecidos moles, entre
outras. Tambm so utilizados na aPDT, que um processo
onde a reao fotoqumica citotxica desencadeada pela
exposio de um tecido fotossensibilizado ao laser.
De acordo com Yamada Jr. et al. (2004), os lasers em

baixa intensidade associados aos corantes exgenos podem

produzir morte microbiana. Este processo conhecido por
Terapia Fotodinmica Antimicrobiana ou aPDT (Antimicrobial
Photodynamic Therapy). A aPDT consiste na associao
de um agente fotossensibilizante - normalmente exgeno
- e uma fonte de luz, provocando assim a necrose celular
e morte microbiana. Esta ao ocorre quando o agente
fotossensibilizador absorve os ftons de uma fonte de luz e
seus eltrons passam a um estado excitado. Na presena de
oxignio (substrato), o agente fotossensibilizante transfere
energia ao oxignio e retorna ao seu estado natural, formando
espcies de vida curta e altamente reativas, como o oxignio
singleto, que pode provocar srios danos aos microrganismos
via oxidao irreversvel de componentes celulares.
Para que a aPDT cause efeitos nas bactrias causadoras da
peri-implantite necessrio que o agente fotossensibilizador
seja absorvido pelos tecidos, conforme concordam Nitzan
et al., 1992; Merchat et al.,1996. Estudos mostram que as
bactrias gram-positivas (G+) esto mais susceptveis ao
da aPDT. Entretanto, algumas bactrias gram-negativas (G-),
apesar de serem mais resistentes, so tambm possveis de
serem eliminadas. Essa resistncia pode ser explicada pela
mudana na parede da clula ou por seleo de corantes
especficos.
O azul de toluidina e o azul de metileno so agentes
fotossensibilizadores muito efetivos para inativao de
bactrias periodontopatognicas gram-positivas e gramnegativas, de acordo com Takasaki et al. (2009).
Os fotossensibilizadores so molculas que tm como
propriedade especial a absoro de energia luminosa com
utilizao desta mesma energia em reaes qumicas
nas clulas e tecidos submetidos aPDT . A absoro
de luz no comprimento de onda correto deve ser uma
caracterstica do fotossensibilizador. Segundo Drtbudak et
al. (2001), a maioria das clulas no apresenta componentes
fotossensveis, portanto, importante a utilizao de um
fotossensibilizador que atraia a luz para si e inicie a formao
de radicais livres. Para terem sua eficcia comprovada, os
agentes fotossensibilizadores devem ter picos de absoro
muito prximos ao comprimento de onda da luz laser a ser
utilizada no tratamento e no podem apresentar riscos ou
danos txicos ao paciente.
Sousa (2007) ressalta que os LEDs ( Light Emitting
Diode - Diodo emissor de luz) so tambm encontrados
como fonte de luz e constituem-se dispositivos utilizados na
Odontologia. Os LEDs so estruturas compostas por dois
materiais semicondutores, onde ocorre a emisso de luz pela
diferena de carga na juno destes semicondutores. Da
mesma forma que os lasers, tambm so monocromticos,

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agente
fotossensibilizador
laser

estado altamente
energizado

substrato
orgnico

oxignio
Molecular

radicais
livres

oxignio
singleto

reao ii

Mecanismos de ao da aPDT na reduo

microbiana
Segundo Takasaki et al. (2009), o efeito bactericida da
aPDT pode ser explicado por dois mecanismos diferentes: o
primeiro sobre o DNA e o segundo causado membrana
citoplasmtica da bactria pelas espcies citotxicas geradas
pela aPDT, levando a eventos como a inativao do sistema
de transporte da membrana, peroxidao e outros. Aps a
irradiao com a luz com um comprimento de onda especfico,
o corante (fotossensibilizador) em estado fundamental
ativado ao estado altamente energizado. O tempo maior
de vida do estado altamente energizado impossibilita a
interao do fotossensibilizador excitado com as molculas
em sua volta e isto faz com que se acredite que as espcies
citotxicas produzidas durante a aPDT ocorram neste estado.
O fotossensibilizador segue dois caminhos diferentes para
reagir com as biomolculas. As reaes do tipo I (Figura 1)
envolvem separao dos tomos de hidrognio ou reaes
de transporte de eltrons entre o estado excitado do
fotossensibilizador e um substrato molecular orgnico de
clulas que produz radicais livres. Estas espcies de radicais
livres so altamente reativas e interagem com oxignio
molecular para produzir espcies reativas de oxignio, que so
nocivos para a integridade da membrana celular, causando
irreparvel risco biolgico. Na reao tipo II (Figura 1), o estado
fotossensibilizador reage com o oxignio para produzir um
estado de oxignio eletronicamente excitado, conhecido
como oxignio singleto, que pode interagir com um grande
nmero de substncias biolgicas e, como resultado, uma alta
reatividade qumica levando ao risco oxidativo e finalmente
ao efeito letal sobre a clula bacteriana, membrana e parede
celular.

com a terapia proposta.

reao i

porm, tem como diferena o feixe de luz divergente - que

colimada nos lasers.

efeito txico
ou letal
para a clula

Figura 1 - Mecanismo de interao da aPDT

Fonte: TAKASAKI et al., 2009.

RESULTADOS E DISCUSSO

Protocolo de aplicao em Implantodontia

Segundo Sousa et al. (2011), a aplicao da aPDT
dever ser realizada de forma protocolada iniciando-se com
isolamento relativo da rea seguida da deposio do agente
fotossensibilizador dentro da bolsa com auxlio de cnulas ou
seringas. Um perodo de pr-irradiao dever ser aguardado
por cinco minutos, aps esta etapa inicia-se a irradiao
com laser com comprimento de onda de 660 nm, 40mW de
potncia e tempo de 120 segundos por stio, energia de 4,8
Joules e densidade de energia de 120 Joules/cm2 ou para
equipamentos que possuem potncia de 100mW, o tempo de
irradiao diminui para 50 segundos. A raspagem da superfcie
dos implantes ser feita aps a tcnica da aPDT, de acordo

Como opes de tratamento da peri-implantite j

instalada, encontra-se a terapia convencional, que inclui
raspagens supra e submucosa, irrigao com soluo de
clorexidina, administrao de antibiticos via sistmica e nos
casos de maior gravidade, interveno cirrgica, segundo
Mombelli & Lang, 1998; Roos-Jansaker et al., 2003.
Marotti et al. (2008) ressalta a importncia de se conhecer
a gravidade da infeco peri-implantar e sua etiologia
microbiana para apontar o melhor tipo de terapia a ser
utilizada.
Pinheiro et al. (2010) preconizaram que a aPDT com
uso de laser de baixa intensidade tem um efeito bastante
eficaz sobre os agentes causadores da peri-implantite (alto
efeito bactericida). Isto porque a morte celular mediada pela
liberao de radicais livres torna improvvel o desenvolvimento
da resistncia pelos microrganismos, podendo ser reaplicada

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se houver necessidade, o que se constitui numa grande

vantagem sobre os antibiticos.
Takasaki et al. (2009) enfatizam outra vantagem da
aPDT, que o fato de no haver necessidade de manter
altas concentraes de azul de toluidina nos defeitos periimplantares por longos perodos, j que a erradicao das
bactrias acontece de forma bastante rpida.
Sousa (2007) relata que a aplicao tpica ou por irrigao
de substncias fotossensveis em stios infectados e a aplicao
de fonte de luz em um comprimento de onda ressonante
resulta em espcies qumicas reativas capazes de induzir a
inativao dos patgenos daquela rea.
Pinheiro et al. (2010) ressalta que recentemente os
diodos emissores de luz (LED) tm sido sugeridas como luz
ativadora na aPDT devido ao fato de os equipamentos serem
mais compactos e portteis, com um custo bem menor em
comparao aos lasers tradicionais.
Em concordncia, Yamada et al. (2004) acrescenta que
outro ponto que os lasers de diodo apresentam efeito
microbiano semelhante ao obtido pelo laser He-ne, pois
os primeiros tm maior potncia, so mais robustos, no
necessitam de espelhos e tm menor custo.
O estudo de Tessare Jr. (2008) onde so comparados
procedimentos relativos aos mtodos convencionais
(raspagem e alisamento radicular) em relao aPDT
com laser de 685 nm e agente fotossensibilizador azul de
metileno a 0,05% evidenciou que este ltimo complementa
os tratamentos de peri-implantite j existentes e preenche
algumas lacunas que poderiam levar ao insucesso dos
tratamentos convencionais.
Hayek et al. (2005) tambm comparou o resultado
de pesquisas realizadas (em ces) onde foram utilizados
mtodos convencionais (cirurgia a retalho e irrigao local
com clorexidina 0,12%) e aPDT como terapias, onde no
encontrou diferenas estatisticamente significativas em
relao ao decrscimo de bactrias causadoras da periimplantite. A diferena que no mtodo convencional fez-se
necessria cirurgia retalho mucoperistico para a limpeza
da superfcie do implante, o que faz este mtodo invasivo
e desconfortvel para o paciente. A aPDT constitui-se num
mtodo no invasivo, apresentando-se mais favorvel por
no causar nenhum desconforto ao paciente.
J Francio et al. (2008) afirmam no haver evidncia em
relao ao tipo de tratamento antimicrobiano (se convencional
ou no) na efetividade sobre a longevidade do implante. Isso
pode ser relatado em funo do tempo de acompanhamento
das pesquisas cientficas realizadas, que no tem ultrapassado
a 10 anos. O implante que no falhou durante esse perodo
ainda pode apresentar falha, por isso as pesquisas precisam

abranger um perodo maior de tempo para que as afirmativas

sejam seguras e pertinentes.
Drtbudak et al. (2001) relataram, por meio de estudo
em 15 pacientes, que bactrias presentes na peri-implantite
como Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia
e Aggregatibacter actinocycetemcomitans tiveram uma
reduo de 92% com o tratamento da aPDT com laser de
baixa intensidade, sendo que a Porphyromonas gingivalis
reduziram em 97%.
J nos estudos de Haas et al. (1997), a efetividade da
aPDT foi avaliada em diferentes superfcies de implantes
atravs de exames microbiolgicos. O resultado obtido foi
que a aplicao de laser de baixa intensidade associada ao
fotossensibilizador (corante) foi muito efetiva na reduo
bacteriana, porm, a eliminao bacteriana no foi completa.
De forma geral, vrios autores como Nitzan et al., 1992;
Merchat et al., 1996; Yamada Jr. et al., 2009; Pinheiro et al.,
2010 corroboram que a erradicao de bactrias patognicas
nas doenas periodontal e peri-implantar tm encontrado na
aPDT uma nova e promissora abordagem teraputica.

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CONCLUSO
De acordo com a reviso da literatura mencionada
neste estudo, pde-se concluir que a eficincia da aPDT est
relacionada associao de um fotossensibilizador, um laser
de baixa intensidade e o oxignio singleto (1O2), que vai
levar o efeito txico ou letal para a clula bacteriana. A aPDT
tem despontado como um tratamento eficaz no combate
s bactrias presentes na peri-implantite, sendo largamente
utilizada devido ao fato de ser no invasiva e, portanto, ser
menos desconfortvel ao paciente.
ABSTRACT
Peri-implantitis is an infectious disease which attacks
principally regions adjacent to osteointegrated dental
implants. One result of peri-implantitis is progressive bone
loss, and implant loss, which the reason for the importance
of efficacy treatment. Several methods of treatment are used:
conventional, in which certain chemicals are used like therapy
with antibiotics, mechanical (local scaling) or Antimicrobial
Photodynamic Therapy which is a new approach to the
treatment of implant infection. To obtain a greater efficacy
in treatment, therapies can be combined. Conventional
treatment combined or not with antibiotics is not able to
eliminate all microorganisms in peri-implantitis; therefor,
Photodynamic Therapy is employed in such cases in order to
raise antimicrobial activity. Some of the microorganisms found

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in peri-implantitis are: Porphyromonas gingivalis, Prevotela

intermedia and Aggregatibacter actinomycetemcomitans.
Photodynamic Therapy consists in using low intensity laser
associated with a photosensitizer focused directly on the
infected area. This application creates a reaction with the
formation of reactive oxygen, which is citotoxical to pathogens
thus reducing local microbials.

UNITERMS: Antimicrobial photodynamic therapy; Periimplantitis; Dental implants.

* Os autores declaram a inexistncia de conflito de
interesse e apoio financeiro relacionados ao presente artigo.

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Endereo para correspondncia:

Ricardo de Oliveira Corra
Avenida do Contorno, 4852 - sala 407 - Bairro Funcionrios
CEP: 30110-100 - Belo Horizonte - MG
Tel: (31) 3223-1299
E-mail: ricardoconsa@yahoo.com.br
An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393

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