ATLAS DE ENDODONCIA RUDOLF BEER MICHAEL A. BAUMANN SYNGCUK KIMPatobiologia y diagnostico s micro! Los intensos estu légicos, inmunologicos y morfolégicos, especialmente los de Ja tiltima década, han demostrado que la colonizacion de la superficie demtaria por parte de bacterias patogenas se acompaiia siempre en sus estadios iniciales y en todas las formas de pro- gresion de mecanismos de defensa humorales y celulares del organismo. El derrumbamiento, normalmente limitado en el tiempo, de los complejos mecanismos de defensa altera el sistema de equilibrio, de forma que triunfa la enfermedad. Este equilibrio biolégico afecta en endo- doncia el intercambio equilibrado de calcio y fosfato en la desmineralizacién y reminerali cién continua del esmalte y de la dentina expuesta, Mientras una enfermedad sea reversible, como en la caries inicial, existe el concepto de progresion y remision. E] desencadenamiento de una caries significa que la placa acidégena desmineraliza mas esmalte del que se puede mincralizar mediante los procesos de reparacion. No obstante, la caries es un proceso des- tructivo crénico y en su estadio superficial tienen su origen formas irreversibles, que ya no pue- den experimentar ninguna remisién. La dinamica de cién y de la remineralizaci6n y la patogénesis de la caries se consideran sobre la base de los datos epidemiol6gicos y se comparan con los resultados del tra- tamiento, de forma que nace la imagen de brotes activos de la enfermedad y de fases de reposo. En esas fases de reposo, el proceso destructive crénico en realidad no se anula, sino que la pro- gresion de la enfermedad se interrumpe. Este concepio de progresién y estancamiento (Socransky y cols., 1984) esta muy influido por el sistema de defensa del organismo. Progresion significa: irrupcidn de la caries en la dentina e inflamaci6n y pérdida del tejido conectivo. Estancamiento significa: construccién de una defensa, células inflamatorias/defensivas en el tejido y sustitu- cion del tejido conectivo por dentina reactiva o tejido de granulacién. En el estudio histologic de dientes cariados, esta dinamica cambiante se muestra en anamnesis de anos de duracién como destruccién y reparacién de la dentina, Para el clinico se plantea naturalmente la cuestion de como puede él clasifi el topatolégico de la pulpa y del tejido periodontal apical ¢ instaurar un tratamiento adecuado partiendo de los datos de estancamiento o progresion, En virtud de los datos clinicos se dife- rencian una pulpa clinicamente sana, con inflamacién reversible o irreversible, o bien una pulpa necrética y periodontitis apical. Esta distincién se basa s6lo en datos clinicos, y no se puede es perar por regla gencral una relaci6n entre sintomas y un cuadro patoldgico especifico. La di- ferenciacion de los cuadros de inflamacién reversible o irreversible del tejido pulpar puede ser un problema diagnéstico, ya que pueden existir conjuntos de sintomas similares. Asi, el con- cepto histolégico de una inflamacion aguda se basa en el predominio de los granulocitos neu- trofilos. No obstante, este concepto puede no ser sinénimo de dolor, ya que también en casos indoloros se demuestra la presencia de granulocitos neutrofilos (Langeland, 1981; Lin y Lan- 3 §cland, 1981b; Lin y cols., 1984).2 Patobiologia y diagndstico Diagnostico de la caries proximal La sible microseépica de ries se inicia con una desmineralizacion sélo vi nente de la superficie del esmalte © entoafectado, En fases masavanzadas, el esmalte e el aspecto de la tiza y finalmente se prod invasion de la supe En este estadio es facil diag. ries, pero a menudo avanza tan ripida. 1 necesarios tna restauracidn extensay un bio, son dificiles de picial o lesiones dent jas con la superficie macroscépi eta. A contin hay que decidir si son su ss medidas preventivas o bay que realizar un tratamiento rest dor invasive. mente que s tra piento de conductos, En ca diagnosticar lesiones en estadi Estudios epidemiologicos han demostrado que con a disminucidn generalizada de la prevalencia de ca cu los paises industrializados, la caries afeeta co frecuencia las superficies oclusales dle los dientes per nanentes de nifios y jovenes. A diferencia de la caries de fisuras, la caries proximal y de superficies lisas ha dis auido mucho, Asimisn iales observar bles radiogriificamente ¢ proximales han mostrado una reduccion, n la edad adulta es posible qu cl esmalte de las superficies ‘emba estas lesic les sigan pro- sando, lo que inerements la proporeion de caries proximal La exploraci6n clinica, las radiogralias de aleta de mordida y la tra Sptica pueden contribuir al diagndstico de las caries proximales. Con la utilizacion de la sonda queean sin diagnosticar muchas lesiones cariadas eavitarias. Las radiografias de aleta de mor didasiguen siendo hoy en dia el método de el diagndstico de las caries proximales, ya que detectan aproximada ente tres cuartas partes de las caries denti 1. Carles incia dot esmatto Ho erodores coneatins jr ‘ima nial por deb do uo 1. Stuscién eines de una lesion en forma de mancha marsén can cx . Laproparacén hitolégea muasta tra capa tuperteal reacia (gosor {10-30 ym) Esta bon doimtaca ‘el cuerpo de la esién Esta ein ‘muestra un contenido moral muy reoucoo, Ena 20a excita wera Se observan, ademas. micropores teathaamorto grades ytamtoon po. ‘quero. En tt rona de tareparec: bios estuctuales canogonices 1, Ya no ae observa una capa super: fal continaa 6 tact. El cuerpo ea lesdn penetra ya el esmalio como una canes de dentina pre narias (Mileman y van der Weele, 1990). La mayorfa de exploraciones encuentran la st perficie afectada en las lesic ptinarias, por lo qu su remineralizacion es imposible (Marthaler y Germann, 1970; Bille y Thylstrup, 1982; Mejare y Malmgren, 1986) Aunque las radiograffas subestiman la verdadera pro- porcién de caries, partimos de que la especificidad, es de- de reconocer a los dientes sanos c¢ (Mileman y ¥ las radiograficas mas especto al diagnostico de la caries de igual valor que las ante sto que dis minuyen significativamente la radiacion con el mismo, contraste, hoy se deben utilizar mas. 1900; Nour y Smith es dl cir, 1a capacid tales, es de aproximad, der Weele, 1990). sensibles parecen ser ce ores. F Lasmedidas pr nevacion 0 lo la superficie del esmmalte no esté perfor progresin de la caries se puede controlar con radiogra: fias periddicas. Este intervalo depende entre otros Facto- ndividutal de caries. Hay que el diografias cada aio en los pacientes con riesgo de caries clevado y cada 24 afios en los pacientes con muy poco riesgo. El periodo de tiempo hasta que la caries penetra en el esmalte de Jos molares permanentes maduros en Jcticas puede res del riesgo pacientes con b ofrece la posibilidad de deme ¥ vigilar la progresion o regres cién de la velocidad de penetracion es posible si las rae Giografias realizadas de forma estandarizada se comp ran con otrasya disponibles. En cambi después de su erupeion muestran un tiempo de pene- ficativamente reducido (Marthaler y Wies 1973; Shwarz y cols., 1984) ena higiene puede Hegar a 5 anos. Esto ar el tr ivo imc valora losdientes pocoDiagnéstico de la caries proximal 3 ximal, se recomienda utilizar un posicionador de radio- ayuda adicio redueir las superposiciones en la zona interpro- La trsanaé cn es elas put cosistsicoma 1 as radiografias de aleta de mordida, si grafias. Desviaciones horizontales del tubo de radiogra- en la zona proximal no existe ningtin perjuicio por ob- fia solo unos pocos grados producen una desviacién turaciones adyacentes que no cambien el color de los considerable del diagnostico correcto. Se proyecta la ca dientes, En dientes anteriores, con la transiluminacion, ries del esmalte en la zona de la dentina, lo que puede — con fibra 6ptica se puede detectar mis del 70 % de todas evar a un falso diagndstico positivo. Una radiotanspa- las lesiones de dentina. Por el contrario, las lesiones de rencia en ladentina debe tratarse tinicamente en caso de esmalte en los dientes de los sectores laterales se distin: que se demuestre en la zona del esmalte, Las imagenes guen con dificultad (Pieper y Schurade, 1987; Choksi y adiogrificas deben observarse con lupas de aumento y _cols., 1994) influencias de luces laterales. imagen doa super prosieal do 3, Extension de a caries El cone histoogeo elect iahistologiora cade enelmargen delatosiin mocs tra una extension haeta el Itoror do 4. imagen clinica y radiogratia de slota da morcida| cambio de color dl osmata role Ssiiealaexploraconclinca enla pate " 44 __Patobiologia y diagnéstico Diagnostico de la caries de fisuras Ademus de la exple aleta de mordida y lat 1, las radiografias de fibra optica, un diente ural diagnéstico. a utilizacion adit la medicién de ki resistencia eléetrica q ofrece a un estimulo puede le De las expl se dedu ional de una sonda no apo 0 (Lassi, 1991, 1993), as bien debido a laa no a una caries. La sonda presenta, niente de que transfiere microo otro y puede datiar zon ial, lo que en ocat delacaries. Pe que uina mejora al diag: que una sonda se emis, el inconve aanismos de an lugar a s con dese nes conduce a la progresion rapida ello se recomienda utilizar lasonda como strumento de palpacion con wna ligera presin, Asi- mismo, con ella se pueden eliminar restos de placa del fondo de las fisura Las radiografias de aleta de mordida hacen posibles, en nhio, diagnésticos mis precisos, Por lo tanto, las diografias de aleta d deberian utilizarse también para este respecto hay que indicar que gnifie gue hasta la dentina, La mordida disponibles actualmente s caries de fisuras, A en la imagen radio- Jes achsal que He: cia eléctriea entre el diente yun electrodo. nde del estado del diente. € Alaiequera tsuradavnmolaque alcanza Cas elite entre ecmate ‘enting,y moesta zonas de descalr feacion teiaas 32 roo, ‘Ala evecha imagen de mcroscopo wecrenen de banige de i superise Aa aquerda i tore eanios ECM enn paciente: con ta aperture la sonda do madictn en ia ae sabre of Gente y 1 8eca, 30 forma aue puede meds la reietonca ttre conta y el eiectrodo manual ‘Alacdorena'en ol piano goneral so pueden ver de iqulerda a dorecha ta fonda de medetin,e inseade para la regulacién del uj de are y occ esté destruida y susti por un medio mis conductor neia_eléctrica (Lussi y cols., 1995a), En el diagnostic de las caries, esta cireunstancia se valora con un medidor eléctrica de ea ries, La medicion de la resistencia eléctrica cada vez at: quirira mayor importancia en el futuro, Da buenos re- sultados, sobre todo en caries situadas debajo de una superficie aparentemente intacta (Flai y cols., 1986) Puesto que ka determinacion de la extension de la ca ries con el medidor eléctrico de caries s6ld puntualr nendamos utilizar este método en casos de diagndstico elinico incierto, Ademis, se puede emplear para el control longitudinal de zonas sospe- che » de iene éxito nte, rece as y da informacion acerca de profi sdi- fieil de interpretar, ya que, por un lado, las fisuras tefiidas y las obturaciones a tes que no cambian, el color de los dientes son fuentes de distorsion y, por caries oclusal de dentina s6lo afecta una p de [a masa dentaria total examinada y, por lo tanto, es posible que no se destaque de form trario, las descaleificaciones y las entradas de las fisuras se distinguen de forma evi¢ laxis intensiva. La transiluminacién com fibra dptica otro, clara, Por el coHistoria cinica, tagnéstico Diagndstico de la caries de fisuras 5 7, Exiension dela cares de fsuras Eleorte histoligico a raves dt cen tro dol feura de un molar muoeta la alectaccn ciara do la doin (uz Ut a iquiede:supercie oclsal det molar, quo apart e a nepeccln el rica 20 odontlogos ene 26 dag. 4. Extensién dela carlos defeuras Mis on la pollo adavia so pus dover elarament a eares do dertina (uz utravowta} ‘i ‘enti smagon radiogrética radetransparente en la 9. Extension de a ceries de auras El coro stuace en una zona ain sura por encima muesiratanbvbn una escalotcagon ara uz utravoleta). Mistooga de. Stich6 __ Patobiologia y diagnéstico 11, Atectacién de la superticie det coxmatte Lis lsiones dentinaras cara ran a menudo Gina atectacion de fa supertcie. En este [aimagenradogritic dol eorte 46 por mesa un nie en ia dent Alt dorecha: ia magen clinica rmoestia la atectactn de a superie el dente 6, ‘Transituminacion con tra ép- 14, Resumen © Lesion ra vegado Sy 4 ‘octacién doa supertice(© NG20%. Fone cin ts. Caries de superticies lisas 7 Caries de superficies lisas La caries de superficies lisas vestibulares y linguales es, hoy en dia rara en Suiza, Alemania y otros paises euro- peos. Con buena higiene, este tipo de caries progresa len- lamente, permanece constante © se remineraliza muy bien, como mostraba el estudio ekisico de Baker-Dirks (1966): después de un tiempo de observacién de 7 afios ‘con una higiene oral correcta, mas de la mitad de las te- siones iniciales («manchas con aspect de tizas) cam- biaron tanto que en la segunda exploracién fueron con- sideradas zomas sanas. Solo algunas les sentaron 8 aios mas tarde una cavi pecto de tiza y la encia indica una fase inactiva mas larga (fig. 15). Las lesiones de superficies lisas eon una sus nte sesiones de profi- laxis correctas con aplicacién de fliior. Sélo es necesa- ria la restauracidn cuando existe destruccién de la superfi 15, Lesion inical mancha eon as- ecto de tza)| ‘Con ura buena higiene, lacares do supertceslsas avanza lrtamenta 0 con! ampo deja de ser vile, La zona del esmate gngwval descalt- ‘cada incica una fase do carios nactva 16, Losién iniclal (10 afios mas 17, Resumen ido por derechos di ial prote8 __Patobiologia y diagnéstico Pulpitis reversible Con el paso de la earies del esmalte a ducen las primeras reac pulpa (Langeland ycols., 1973). En la histologia encontramosgra- nulocitos neutréfilos, infocitos y maerofagos en la capa dle odontoblastos. Losprocesosodontoblistieosacaban en una capa de dentinaesclerosida, dondenormalmente se formé primero dentina peritubular y a produjo ¢ os procesos odontoblisticos (Frank y 0). Los process en la capa mats super dentina se pro- 18. Carles dentinaria y pulptis AL Laveanies dentin de oveluoon Jerta eon destrucién clara dol - imate anelcdentnaro da bgar & {a formaeign do dontna reactia ‘como protecciénrertea cos es tii tox B. En ol ioido pupar coronal se on- ‘cwanran vari depesitos do te- {id oro como terodorticuos. ¢. Laimagen en detale dels dent- a reatva muestra una expa do dontcblastos parcialmenie muy Sestrudos a dominareacsiva, po- bre en tabulos (dentia tran). festa tad por menos oxarto- Dastosnocateronciados Eltejoo pulp contquo bene en su mayer parte una estructura normal . Los fibroderticuos (como lt dans tna ietapupar) se ongnan como ‘consacuenca den esto pato- ogee, los dents osteoces _tcbularos se forma a pars eos ppupobiasis dstaniados (Baume, 1980), 18, Pulpitis reversible ‘A. Enelewerno pulpar no so obsorva latormacién do ojo uro ts en- sotoxinas puoden penetrar on et ‘edo gulp sn provioras 1B. Enia zona mds protunda dela ca- es, 50 produce la deecompos- 30n de a capa de edontoelastos, ‘at ploxa caplar subyacorte ests ‘esestucturadoy a menudo S310 ‘50 pueden itingu agmonton. Las enzimas isosomalos prow can necrosis dias etuls endo- fofales, una levada permeati- a vacua y un edema ex vasouur, VE, Mientras quo as bactonas se ‘woducon por coronal en fs tibu- Jos denna, los granuicitos euttlos migran desde ia putpa hasta as onvadas do os bul, $2 descomponen y tberan ena. ‘mas quo destruyen el 1900, Aqui existen también grandes eantidades de bacterias (Va- mada y cols., 1983). Si existe una caries superficial cronica, ademasdle la reduccidn de la capa de odontoblastos, s¢ pro- duce una escasa formacion de dentina reactiva (Kuwabara y Massler, 1966; Baume y cols. 1970). La caries detenida de tamaio mediano se caracteri por la formacion de dentina reactiva, la reduccion de la capa de odontoblastos y la infiltracion celular. En earies activas, junto con la destruccion de odontoblastos, en- contramos una infiltracion de células inflamato- rias (Massler y Pawlak, 1977En Ja zona mas profunda, se produce la destruccion de la capa de odontoblastos, el plexo capilar es poco denso ya menudo sélo se observan algunos fragmentos yasculares (Gingler y Seinige, 197 das de los granulocitos y tos maer vyocan la necrosis de las eélulas de} lugar a una elev extracelular (Torneck, 1981) edema s pa poco alteradas (Torneck, 1974). La 1m se-va extendiendo paulatinamente; noobs- inflamac Pulpitis reversible 9 tante, se localiza siemps s de denticulosaparee 1981; Beer y Ginj ngelan 1986), Si se Hleva a cabo un tratamiento conservador en este estadio de la caries, cuando la inflamacién del tejido pul- pares reversible, los cambios dentro de la pulpa pueden, quedar como tejido « » (Beer, 1992b). 20, Fioras nerviosas en la pulpa 1 eslimulo de las terminacones nervosas les es (a bas dol dolor ontario. Las imagenes dal micros ‘capo viectrdnco demucstan Ia ex tencia de las foras nervosa aval nleasayacents als procesos odon- tobiistion jun al ime amoiogent rao (Frank y Nabancan, 1989). A tz equers: fora nenviosa aml: A le darecne: tore nervosa met ‘Microscopie electrénico de transi sion: FF Esinger 21. Origen det dotor La pupa dentarla est inervada por tras dogadas mitineas Altaf bras C amiainicas. Ambos tpos son responsable dela transmis de os signos do door. Las pimoras eugien traramiir.una sensacion dolor ci cunserta y clara, y las ultima, una Sonsaci vaga y mal bcalzad. Se ‘decuton tras foorias soe ot igen ol dolor densnar: la vera dro {do doniro de los hulos dentnano: fen seguro liga, a wsimuciénrer= ‘wosa drecta,y, on trcar lugar. 10s ‘dentoblastos con unc de recep fes ytransmison smapca. Las term acones narvioeas sensibles ge est ‘mutan en fa tona eviaatoria por 8 ‘aumento del esinulo rrapuipar, ot Cambio del valor cel pH, as prosta Gardinas y owes megaderes na matorios rads, as| cOm9 10s pro ‘ducts de desecho, Este proceso 30 ‘acenva con fa iboracin dp new prides por parte de las Tas nat- ‘otas, de forma quo los estimulos to. lorabies se sienton come dolorosos (Raab, 1993).Patobiologia y diagnéstico aguda irreversible las bacterias se introducen en los tibulos arias, los granulocitos neutréfilos se desplazan ion a las entradas dle aquellos limitadas por a pulpa, se descomponen y liberan entonces enzimas i jes que producen una destrucei6n det tejido, pulpar. Mientras los fagocitos polimortonucleares y mononucleares fagocitan cl tejido destruido, con la re- a de los restos celulares liberan enzin on destruccion tisular subsiguiente y atraceion cctica de mis célulay inflamatorias (Wright, males, quimio 1982), 22. Caries y pulptis ‘A. Lacaries dontinarianatogadopor ‘ebay de la fisura hasta a pupa ha provocado una inlamacon protaceién, asl come una init: ‘cn lamatona masia en ol 6- ido pupa adyacerte, Lis penetraccn de bacteras den wo de os tubule denenavs pro- ‘dace la atracibn qumatctca de les granuloctesrouaretis,queno fon visbles denvo det ioido pu par colndant, sno eniostibusos Sentinarios alectados. Los espa (oe vacios= en la capa subodon- {ebldstea son mecronecross con scumuacon de pus y contenien ‘anuioetos polmortmuctears. 23, Acumulacion do eélulas lnfla- ‘matorias ‘A. Lazora frente ala dostuecionca- rogenca de a capa de edonto- ‘blasos est vada por ganulo- ‘clos neutetion que se pueden ‘observa tanto pon como intra vascuarmente, oxpresion do un festimulo qumiotactca pers tenia. Los -espacas vaciose oo ‘mayor tamano ton necron lave nites. B,_Eltoido adyacente contone tonto ‘raruicetos poimortomucleares ‘Bgudos como granuloctos mona Las sustancias reaetivas que aume flamatoria son las bacterias y sus productos de meta- bolismo, desecho y, filtimo, descomposicién de ta den- tina afectada. En este punto se establece un circulo vi- cioso; se desarroll reversible. (Lange- land, 1981). En la periferia de ta zona necrotica, la puilpa contiene granulocitosneutrfilosque fagocitan bacterias, De esta forma, se lieus todo el tejido pulpar, con To cual este proceso se extiende en direccién apical (Lin y cols. 1981) do por derec de au(© MASSON. S.A Fetes mse ot Pulpitis aguda irreversible 11 Sin embargo, la imagen histol6gica de una inflamacion La caus de esta reaccién periapical temprana parece aguda con invasién de eélulas inflamatorias agudlas no sig- ser una penetracion de toxinasa través del tejido pulpar nifica que clinicamente deban darse también todos lossin- radicular intacto. Las endotoxinas, liberadas por la mem- tomas de una inflamacién aguda. En casos con caries pro-brana externa de las bacterias gramnegativas, pueden funda, en 81 de 224 dientes con necrosis pulpar parcial e deseneadenar una reaccién de activacion del comple- inflamacién intensa, Langeland (1981) no pudo encontrar mento. Esta aetivacion produce una liberacién de pépti- mediante la anamnesis ninguna sintomatologia dolorosa. dos biologicamente activos, con lo ettal aumenta la per- ‘No existia tampoco ninguna relaci6n entre la profundidad — meabilidad vascular y se atraen granulocitos neutréfilos de la caries ylaaparicion de dolor. A memudo,en cawosde _y macrofagos. Las enzimas que se liberan durante pulpitis irreversible con necrosis pulpar encontré también gocitosis producen a comtinuaeion destruccion del tejido ‘un ensanchamiento del espacio periodontal apical. Sse0 (Pitts y cols., 1982). 224. Tejido pulpar radicular sin ine tamacion ‘A. En la visin global, s0 obsowa tanto la progresion da la caries como fa zona infamatoria on ka pulpa coronaria, por el contro, la pupa de ios concuetos racicu- laros 0s wtal yno presenta ae mace. [La pupa des conducts racieu- ares contene algunas caliica- clones dtusas, as! como depdsl- 40s de too dro junto wa pared ‘do os tibules dentrares. ‘ovens. En la imagen on dtae dol ean ‘ucto radicular, $9 aprecia una lines caleteacion Eltejdo pupar ‘adyacecte es vial y no presenta ‘cbiasintamatonas. tlamacion La pupa dels conductes race ares no est iar, yf zona nape! conten tai deta Breparacion, Las vacuois so on- ‘inan debido al rtraso en ta fa- ‘26 del topdo, a una facion do- ‘masiadoconay a ura fan bajo ‘resin, ya que esto produce Gas- ‘raced tsular post montom. Por Jo tanto, no so trata do cambios egoneratvos (Langeland, 1957; ‘Boer, 1983). Ela zona periapical se pueden observar céliias ma- ronsciones. - En ia magn en deta at re ‘én povacical v0 vo of oid de ‘Fanuiacion muy adhorente,12 Patobiologia y diagndstico Diagnéstico expectante de react EI objetivo del diagnéstico endodéneico es la ident ficacién del dicnte que hay que tratar y la definicion del estado patoligico de la pulpa y de su tejido perirradieu- lar. Junto con los datos clinicos, el fendmeno subjetivo del dolorvepresenta ian criterio de juicio esencial acerca del estado de la pulpa, aunque en general no hay que es perar una relacion enire el estudo histologico y los sin- tomas clinicos aislados, Solo en un tercio de fos pacien= tes, el dolor dental es expresion de una Jesién tisular irreversible Jones insuticientes S Daede onionces, a comer y Baber. ¥ ue dota ‘hontos 11, 12 1350 obs pa Durante la excavaci es impo fante media cetanca hasta la pulps Tenia imagen, todavia se observan mpactn de odo se are 28, Reaceion aguda abla desencadenad una n [Ala dorecha icin para La sensibilidad a la percusién de un diente afectado es un signo temprano y seguro de inflamaci6n endods ignifica que exista necrosis completa. La mente sana y p centre pulpa clinic reversible tampoco es posible me diferencia pitis reversible 0 prurbas de sensibitidad. Incluso en pequenas ra pueden observar diante I diotransparencias respuestas positivas (Lin y cols., 1984). El diagnéstico di no se puede basar en la exploracién radiognifiea, cales, se ferenci sino que se relaciona con la exploracién clinicDiagnéstico expectante de reaccion 13 a regresion de los sin En la rulpitis mrrsiy, la caries no comunica todavia con te. La cavidad se obtura co la pulpa y existe posiblemente dentina expuc raci6n insuficiente. El dolor se desencadena con el fro, dulce y el acido como una hipersensiilidad de corta dus ci6n, Laimagen radiogrs sos una caries profunda our expecta ne y eugenol con poco eugenol y sin aditivos neras 48 horas sin dolor, se puede Despnés de las p material de obturaci6n definitive, ficamente, la zona periapical del dienteno lama laatencion. En caso de persistencia o agravamiento del dolor, exis: 1 tratamiento, con una anamnesis del do- tir una pulpitis ineversible. En este caso hay que instru se climinan completamente las obturaciones _ mentar los conductos y a continuacién obtur ningtin caso hay que dejar caries 29. Trepanacién y tratamiento de cconductos Tres das despuds del dronae del abscoso,s0insrumertaron todos os Conducts racicularesconasiamianio ‘mediante que de goma. tenor que Conta con una eros parcial dete Joo pupar, ts obturacon de los con Suctos radicvlares debra reaizarse a lo'sumo a ls 3 semanas do a ist ‘mentacién delos conducos, porioque 5 iirodijo hdr de eae fad ‘medanta otacién de un instrumento. A la iquiorda: proparacin com peta de los 3 conducts racieulares ‘ano la imposed do ‘toronciar 30, Preparacién del eonducto radi- cular En la sigsente vista 3 semanas despues de la preparaciin inal, se rete6 0 lone tempera ato a au Sancla de sintoras. Se isturen: taren los 3 ‘conductes. rasieulares hasta apeal con i ima maesta y 2 ‘coninacinsesecaronconpuntas de En la misma sesin y con el que 4 gama, despues Jo haber colocado ‘una obtracion provisonel ge land ero de vidi, se obtraron las cays , Er inlvado lttamatorio ota - ‘vada por monocios. Se on eveniran, ademas de infoctes, sobre todo cts plasmaticas ere exeesn de una accion Si en cavidades. profundas existe dentina cariada, 7 diasdlespuésse inflamael tejido pulpar, lacapadeodon- toblastos se destruye y presenta infiltracion de granulo- citos neutrOfilos, Encontramos bacterias, necrosis y res: tos de células; la formacion de dentina reactiva es muy escasa (Furseth y cols, 1980), Lainyeccién de un extracto bacteriano en la pulpaex- puesta produce la formacién de un absceso local con reabsorciones de hueso, cemento y dentina (Stabholz y Sela, 1983). ido por derechos de autorPulpa expuesta debido a la caries. Pulpitis abierta 15 de una pulpa expuesta y ulcerada, el tejido de granulacién empieza a brotar y a elevarse a través de la apertura coronal normalmer de tejido que aun mente tiene un aio. El tejido, que clinica + puede células pos pul anula. 10 rojo rosiceo y globu ser col tinu: ado pi del epitelio estratificado. Se diferencian los «po pares j6venes> que se componen de tejido de cién hiperphisico de los «p6lipos pulpares antiguos» con tejido conectivo fix ‘ie epitelizada (Schroc der, 1991) as Cerra de forma clara. Si la pro- ta se diagnostic de la caries ha al del techo de la edmara pulpa 4 situacion clinica sin dolor, En el tejido pulpar se elimina hasta de los conductos rad nductos, Cu r, la obturacion de los cond pués de dejar durante un mes la obturacion provisional as, la pulpitis erd- to una parte importante pueden salir secrecio- res, Después, se ins- ndo existe necrosis tisu- tos debe realizarse des- 0s tao pulpar pepsi, Como consecuenta de ia iberacion selnocinas tamsdn sehan actado ‘entnociastos en ia supertlo ele Jo, lo que ha prodycido la abso (0n do in pared vest. ‘Cuatro afr antes, se leve a cabo una pulpotoria debe a una expos ‘on pulpar durante la excavacion de A laizquerda'seanestosa ol chore se raza el tretamiento de conduc 25, Ellminseion de eid Ena radogealia chagrdstica antes chon de pupa y recubimiorto oo taj puipar'con un rater rao aco. En la zona poriagcal, ol tido {200 no lama la atencn presenta sgn0s do radotransparoncia. ‘Ala izquierdaporcoronalse okrina duicuasuecnyen an ‘rante hasta las entradas slo con utes racievaros con una esa aaa velocidad, Se buscan ta entradas do Is consuls ys pe 36. Tratamiento dota pulps ables ospuse de a inumereacien de a obturacon de tos mamos Conel iene asntomates, Radogra dina on la regién periapical “A a auroras agen dea obtura cin de os conductosraciulaes 60 ‘1 la teria de condensin iat.16 __ Patobiologia y diagndstico Necrosis del tejido pulpar La necrosis pulpar es un eadro irreversible, caracte- rizado por la destruccién tisular que se puede presentar localmente en un pulpar por lo dems vital, o en la pulpa coronal y radicular. Las causas de la necrosis pul par son principalmente la infeceiones bacterianas, con Jo cual Tas dimensiones de la necrosis estan correlacio- scon la extension de la invasion bacteriama (Schroe- lades estan expuestas a una contaminacion en solo 6 di fan abscesos y {gara una ampla apertxa coronal ‘!}6puar, La pulpa coronal ‘estanecrOtcay se ha formado un ‘absceso. Sin embargo, el conte no presenta col. 1B. Emin zona do la destruc co Fiogénica, todavia son visbies de- sto do to duro como den- Yinaracwa pobre onibuos Los Sestueson bmitada Ge odosto blastos ©. Noobstante, esta donna resctva ‘onningdn caso tala capacidad Se ponetacen de las noxas bac- tertnas dafinas. También an ta ‘emi sn ubulos e produce te enetracion de bacteas 38 Necrosi tina [AL Lapulpa coronaria comprende un ‘gan espacio =vacio que cores: onde ala acumulacin de pus. £1 toyso adyaconto 8s neeric0 conte depestos deteido duro. 18, Lo puipa coronaria ost comple- tamente necrtca. Eltefdo coln- dant prosenta una dostrucccn- tia y ya no se pueden tet tos ‘nuseos cellares. ©. Come consecuoncia de taint ‘maceén cronica, en elteido pulpar ‘aparecon mas dentculs y depo- Sos monerales dlusos. Los den- Aiesoa son formacionos do fbro- ‘dertina redondeadas v ovaladas ‘0 normaimonto 90 originan por 1 estimuie externa, en caso de tramacion eonica y Was a d0s- ‘muccon coisa 1. También as eas intamatorias {que deben fagoctary ransporar Ibs restos collaes estan dana das y ya no so dctrquon ear monte penetracién de bacterias en el tejido pulpar (Lundy y Stanley, 1969). Sila caries haalcanzado la pulpay la ha dejado expuesta, segiin un estudio de Lin y cols. (19814) aparece siempre necrosis del tejido pulpar coronal, De 15 €asos en los que la pulpa coronal era necr6| ‘en 9a pulpa radicular estaba parcial o completamente necrotica, Se hallaron cé luis inflamatorias agudas y crénicas, En la pulpa coronal, siempre se detectaron bacterias, mientras que en la pulpa radicular s6lo se apreciaron en un tercio de losdlientes. En 14 casos se observ6 una radiotransparencia periapical. otegido por derect Material pr 10s de autor(© MAGD0R, 8A Fen sme en ces, Clinicamente no se puede determinar el momento de la infiltracién cariégena del tejido pulpar. La causa de la destruccion pulpar intensa y precoz son las foxinas hacterianas. Altos niveles de endotoxinas son t6xicos y producen necrosis tisular; por el contrario, valores ba- jos provocan una elevada reproducci6n celular y sinte- sis de coligeno con fines de reaccién de defenss (Pi- ero y cols., 1983). Las bacterias provocan necrosis tisular: fuera de las zonas de necrosis no se detectan, Como reaccion nor- mal del huésped, las zonas de necrosis estin rodeadas 17 Necrosis de! tejido pulpar de granulocitos neutréfilos y macrofagos, ¢ in proceso de fagocitosis activo. Al mismo tiempo los pro- ductos lisosomates extracelulares liberados destruyen 1 tejido pulpar. S6lo en Ia zona neerética, las bacterias penetran también en los ibulas dentinarios colin: dantes. En casos de periodontitis apical, Lin y cols. (1981) pudicron constatar necrosis de la pulpa radicular apical s6lo en un tercio de los casos; en 6 conductos racticula- Tes no se encontrd necrosis tisular, sino tejido vital sin bacterias y con algunas ¢élulas inflamatorias. 38, Delimitacién de fa necrosis ‘A. Enollimtecoalapulpadetos con {nftamacién periapical En caso de necross el too cor precazment am ._Lacegion doa pulps apical de los ‘conductos radculares en elie como lainflamacién penapicalad- Yaconto aloo nla zona del o- fie apical. 9. La agen aumontada dota pare pial dl conic radesiar mies: tra en el tir dt toi vl nor mal algunos taucoctos pokmorto- lates y Nbas de eotigena. Material protegido por derechos d autor18 __Patobiologia y diagnéstico Necrosis yatrogénica del tejido pulpar Un componente esencial de las pastas para la desvi talizacién de la pulpa es el parajormaldehido. El meca: nismo de accién del formaldehido lit ado se basa la coagulacion de las proteinas de la pared celular, que produce la desnaturalizacion y con ello la destruceion de la funcion celul tensos de Ia estructura tisular y el tejido queda fijado, 1 vital, No se producen cambios ex: Esta fijac plejo formaldehido-tejido puede desmoronarse y servir punoldgicas (Friedn n del tejido pulpar es irreversible: el com- de estimulo para reaeciones it 1979 41, Tratamiento de urgenc 43, Exposicion de las entradas de los conductos radiculares En estudios con 's pudieron observarse cam: bios téxicos celulares, mutégenos, carcinégenos (Orstavik y Hongslo, 1985; Judd y Kenny, I house, 1995). Utilizando paraformaldehide con mar- cadores radiactivos se pul tomia, s6lo 14 dias después, un radiactivos en el higado; en los gang! gionales, este maximo se produjo después de una hora (Block y'cols., 1983), Existe distribucién sistémica en el plasma sanguinea, rifién, pulmén y cerebro (Hata y cols., 1989) » comprobar en una pulpec ximo de metabolitos lios linfiticos re-En un experimento con animales, Lost y Geurtsen (1984) pu penctracién de formalde- ido a través de los margenes permeables de obturacio- s. Después de 7 dias, en el hueso adyacente se produce formacién de un secuestro que al final conduce a la lida del diente. Incluso con una impermeabilizacién Optima no se puede evitar que el formaldehido pueda entrar en contacto y lesionar el hueso interradicula (Goldberg y cols.. 1987) Heling y cols, (1977) refi produjonecrosisdela papila on un caso en el que se terdentaly secuestro dsc, _Necrosis yatrogénica del tejido pulpar__19 Halsmann (1996c) presenté secuelas graves de la uti: lizacion de] Toxavit con afectacion Osea, asi como mo- lestias y lesiones nerviosas persistentes. Seguin ntos actutales, no existe ninguna indicacion de desvita la del tejido pul- par. El tratamiento del dolor se realiz mediante la extirpacion del tejido pulp: sos efectos secundarios no se compensa exclusivamente +: Los numero: con los dudo- 44, Instrumentacion. de los. con: uctos radicuares | ‘Una vez determinada radiografca mente Ia longitu de taboo, Pay que ‘oalzar la instumeriacion oo ia res conductosradieulres hasta poco an tes dl dole. Una instumentacion in completa de los coneictos doa tanto tejdo ecrotcn como teidothago con formaliehido, lo que puede product luna reaccion nme’ que 88. man: ‘ste a largo pazo, A tn quer: conducts radcula- ‘8 compltamenta proparados y en 45, Obturacién do los conductos raaieuiares Ante la ausoncia do siniomas pueden obturar los eonductos rac ltensconguaparcha ycomento con ‘ceniea 6econdenaacén lateral Ena zona coronal ge eoneigue un corre hherméteo a largo pazo dala caveiad ‘Ala Zquorde’ la guaperena 80 cota justo a rtrada de los conduc tos racieulares yacontruaccn sen pia la cavidad. 48, Controt tos 2 anos os aos después del tratamiento do conducts, en a racsogatia so ab sera un espacio dseo poiaica cin Sighs de persistencia da ineamacn ‘Sin omargo, en la zona lterdent entte un love delecto éaeo vertical.20 Patobiologia y diagnéstico Materiales de obturacion y necrosis pulpar Hay que restaurar los dientes de forma satisfactoria fun- _ cionesirreversil il yestéticamente con la ayuda de materiales con el co- _Sise prepara un diente con una irrigacién insuficiente, en de los dientes. Sin embargo, con frecuencia las defi- el estudio histolégico de los tibulos dentinarios se pueden ias en la técnica de preparacién y kt escasa idoncidad —observar mticleosdeadontoblastosy eritrocitos desplazados, de los materiales dan lugar a defectos de k En el tejido adyacente, los ¢ tosyeritrocitos extravasados indican tna reacei6n inflame toria inicial (Langeland, 1957; Langeland y cols., 1973). Los productos de desecho de los edontoblastos y los Jonado, Los medios terapéuticos no acep-evitra ‘en los tibulos dentinarios acti 1 punto dle vista biolégico produ como un |. por lo cual se pueden presentar reac. degranulocitos neutrofilos (Gangler y Langeland, 1981). »sis pulpar (Beer, 1989). matismo adi 47. Pulpa y grabado acido ‘A. Proparacin profonda y aperira ‘nace doin pupa do un pre- ‘molar, A contnuacion se coco ‘rane 10 469 8860 a ala con- feoriracien, so acard y 90 obtu- ‘én cavelad con un comonto do lonémera do vcno. Trorta das espe se exrajool dere. 8. Frente alacardadse detecta una 2ona do necrosis dol tid pulpar. ¥ acyacente a ta, eneortamos Un efit colts iflamato- {G. Detatodoiazonanecrotica.Nose hha formado un puente de tee iva, . Er initado itlamatoro se com ‘pone predomnarterento 36913 fulcitos neutotios y delta ta 3. Necrosis y aspiracion ‘Apical ala zona dela pertorscion, hay una na capa de dentin ‘ual. Lacapade edontobastosen tej pulpar adyacente esta ‘Sestruca Mas hacin cornaly ha ia centro se distingve necrosis tear entemezcada con celles intamatonas 'B._Deiale dela parte corona de i» ona necrotic, algunos aepacios ‘came microabscesos y granuloc- tos neutatis y intoctos C. Aspiracion do nicieos de odonio- biastos y de céuiasetamatonis fn las tibuis Sontinarios cot ‘antes como expresion del d/o toca del todo Sespus dla co- locacén del ido ¥ dol material ‘se obturacen ._ Dentro de fos tiblos dentinaros tumben se pueden cbservar 973 rules noutrétios que solo pe- fetran ante la persstencin Go un stimu, mBSi los materiales de obturacién presentan imperfec ciones en los margenes, se puede producir una coloni zacion bacteriana en la cavidad con una infil flamatoria en el tejido pulpar adyacente (Be Warfvinge, 1982). Después de la preparacion de una cavidad, que des- pués de una breve cont i6n con saliva se obturd con gutapercha, se produjo una infiltracién de g (Lilja y cols., 1982) Puesto que los microespacios en los nes de la ob- turacién permiten la penetracién de bacterias, hay que es Materiales de obtura: rosis pulpar 21 forzarse por conseguir una union quimica del material de ‘obturacién mediante la colocak nario, Esto comporta un acondicionamiento de a cavicad. No obstante, incluso la utilizacion de acidos poco concen- nsas de la pulpa (Cotton y nario produce re: presencia de baet dica al mismo tie rial de obturaci6n a la deni cciones tisulares importantes, s6lo en, asen el suclo de la cavidad, npo una union insuficiente del m: a (Grieve y cols., 1991) 49, inflamacién aqua ‘Un paciamta de 4 anos do edad ude ala consulta con dolor pest tome, Laexporacin itaorai maestro unas zonas tlaneas y ueraciones Je la mucosa en la region dl fone de westib io, que se procberon por laco Tocacson de comprmides de dodo ace. tkaleiic. EI dento 12 mueata por ‘distal una cbturacon de composi n- tact, A la quid: on ta raciogratia se etucta una radotrarspareneta en Ia Zona periapical del dente 129 por di tal une ead profunda 50, Inetrumentacion del conducto radicular Ale icquerda: gracias a la radi. ‘alia de conductometria, a longitud do trabajo so estabece igeramonte oranal a fica rachograten En o conve: despues do Ia ropa: nacién y dol ensanehamerto inesat on una ra do Hedstom, dol con cto radicular sai pus merclado con sang. 2a darecha, estrumentacion del conduct raciularhatala ima maes: tra. apical de himetro 55 ylavado con s0loén de hpoconite de saci, 51. Obturacion del conducto radi- cular la zquirda: un mes desputs de la cbturacin del conducto radia. 0! acente welveapresentarse ala co Sulla tras la apertira de urgencla de Gone 11. En ta radogratie tarto dente 11 como ef 12 presontan una ona ragoransparente periapical En of contro: stuacion despues det tratamiento do condita del rte 11 ‘Ala derecha: radogratia de contol ln ausencia de siniomas 2 aio dos Puts de a interven quitigica por la persstoncia de as racotraneparen22 _ Patobiologia y diagnéstico Infeccion bacteriana en el conducto radicular Las hueterias que se eneuentran en los conductos radi- ceulares infectados representan s6lo una cantidad reducida en comparacion con la flora total de la eavidad oral, que tiene unos 4W) tipos de bacterias. Se han podico aistar tni- camente tmnos 12 tipos diferentes, de los que el mimero de ilo puede variar entre 100 y xis de 10 millones. Existe una rekacién entre el tamaiio de tunalesi6n periapical ya cifrade tiposde bacterias,asicomo el ntimero de éstas, Asi, cn conductos radiculares de diet tes con Tesiones mayores terianas (Sundqyist, 1992) 52. Penetracinde lacariesonstio- tio putpae 1k. Lapragesion dota canestadaso lugar a quo a pupa quod ox puosia connects 09 a pub Ecronaiaydepiredelapuparae ‘sour Enun cota dla zone nocrtica ‘corona so observa ia dost ‘nti con agloreraccnes '53, Necrosis on ol conducto radi- ‘cular y periodontitis apical ‘AC La pulpa radicular ests necrotea ‘on gran parte; en la zona pean tal encontrames seimamo wf ‘maciény tokio de granulactn ad- herente 1B. Necross de la pupa de tos con ucios raciulaes, ta formacién una tisura a a iequerda es un artefact Hvstologe9, Una pupa neerdica sn nfoecion bactonana hunea provoca lesion periapical S019 se desarrola. perodontis apical en presencia do bactoras (Moor y cols, 1981), . Eneteonaiet race tonon gr las primeras obltoraciones, etido a) ostmulo ilamators on foxmacion de dentinareactva ‘regular. En tas zonas adyacer- tes be pueden observar acum ‘Conese grarulzetos estos ._ Neotormacién detejido duro como Neodertous, Fabricius y cols, (1982) demostraron la dit infeccién bacteriana en un conducto radicular en una serie En los dientes infectados con bac. alo largo de un periodo det mente se aislaron predominantemente aa wos. Noobstante, después de 6 meses, el niimero de estas bac- 1uy@/hastamenosdel2 %.Laproporcion decepas . Un mecanismode elinterior del conducto radicular produjoel de- sarrollo de unas condiciones ambientales especificas. Material protegido por derechos de autor(© MASOON 8. Potente A menudo se puede constatar la simbiosis de las bae- terias en el conducto. Asi, Sundqvist y cols. (1989) hall ron frecuentemente Fusobacerium nucleatum junto con Peplostreptococcus micros, Wolinella recta, Porphyromonas en dodontatis y Selenomonas sputigena. Muchos factores pue- den influi sbre la colonizacion bacteriana del conducto radicular. Las bacterias pueden utilizar productos meta- bélicos formados por otras bac (Loesche, 1968), La bacteriocina, liberada por dete nados microorganismos, puede frenar el crecimiento de otras bacterias (Van inkelhoff y cols., 1987). Infeccién bacteriana en el conducto radicular 23. os conductos radicuiares li mentan la patogenicidad de lasbac- terias. Asi, por ejemplo, P. aaccharoyticusy P. endodonta- dis pueden inactivar las inmunoglobulinas del organi del huésped, y P. intermediay P. gingivalisalteran el fa C3ay b del complemento, Ambos factores son opsoninas. importantes para la fagocitosis de estas bacterias durante el proceso de defensi. P. gingivalis mente destruir inhibidor portantes para conservar la integridad del tejido que ro- dealainfeccion (Carlsson y cols, 1984; Kato y cols, 1984). Las bacterias pre beran enzimas que 54, Sacterias on in dentina A. Hisobactonstgicamenta so oo: rec 6 ten no rtectado(ama- filo) det ado inoezago (rp). En la pupa coronaria so encueriran ‘barons tanto ons Woe Ben ‘bavi como eno todo pba B. Las bacteias provocan ts dos- ‘composicn do la anti, fo ‘agar a ensanchamientes,am- polos o cavornas. Las cavernas ‘stir Beas de acteriasy restos ‘de mati organics. {©PD. Dos tibulos dentinarios aumen 1ados de tamara canionon bac teria E. Apesar de a escasez de tibulos ontnaos y do su curso trogu- fay, la dentine activa no puede Impodea penatracén dois bac: ters ‘5. Bacterias en of conducto raci- cular |. Eltejdostuado dono dos eon- ductos radiulares esta nacre, Ylambén es cararent visbia la ‘eumulaeon de ceva ramala- fas emia zora paral. No obs- ‘arte, histobactorotgicamente no ‘8 puede demosirar do forma no- quivoea la presencia de muchas Boctoras. 1B. Lapulpa coronaria y ta corona Jo Joseanduets racieuares comone Congomerados de bactras. G. Amayor aumento se puede cons tatartamivénenlapariomosta del conduct aticulara presencia n- \racelar do bactoras en los gra uleitos nett, . En ia region itamatora poraph- ‘al, hstokigicamente no 2 r= ‘evertranewguna bacteria ido por derechos de autor24 _ Patobiologia y diagnéstico Tratamiento de la infeccién bacteriana Puesto que los microorganismos y los productos, LabGlicos toxicos son responsables del origen de La limpiesa mecdnica sin irrigacion puede di e-_niimero de bacterias alrededor de mil veces. Después de crosis pulpar y de la lesion periapical, cl objetivo della instrumentacion ya irrigacion con soluci6n salina, en miento endodéncico es climinar las bacterias pa-_ el 20 % de los casos se pudieron conseguir conductos ra as ¢ impedir una reinfecci6n. Esto se consigue — diculares sin bacterias, Incluso fue posible s6lo co con la limpieza de los conductos radiculares, el efecto limpieza mecanica es conseguir conduc tibacteriano de las soluciones irr ydel ma- tos sin bacterias. Enc indo se irrigé con Lipo jn her- clonio vidio, se obtuvieron conductos libres de bacterias ador obtura terias de los conductos radiculares y un en el 50 % de los casos y, euando se aplicaron ultrasoni: para evitar una nueva infeccion (Sund- dos, se lograron en el 70 % de los casos (Bystrom y Sund~ ) qvist, 1985), ial de obturacién provisional, un alas cierre core quis | 56. Infecciin bacteriana El conto 22 ost tractutado a ‘ura e a enciay presenta una color ‘Gen negruzea, producda por bacerias ponents. La palpason muosta Un Tondo de vestibule dosdbujado y a Shenta 08 sensible aia persion. Se gin la anamnesis, ot Gente estd ya eae Nace tha on esta stusciny ‘ldolor se presets so ona consulta S57, Periodontitis apica! La pcionte det aos dood su fre dotde hace una semana moistias Cecienies con dolor, al prncipo 86 Irtarmtortey dosde naco un da per. ‘manerte, as! como islamacien ena ‘ego del ate supenore rragcssn hasta fsa carina Ata derecha en i acsograti se cb serva la raotransparencia perp Eitsete sotropana | wo antes ydosse ‘entonees ha qvedado abit ‘58, Tratamiento do urgencia ‘Con al cia ce goma coocado y a ‘apleason do las mixeras medidas ‘séeas, so elmina la donna cane- (ena ys eealza conduct rad A contrunosn sa orsancha a pane co fonal y so niga con hpoclorto sodico (ta0¢, ‘A la dorecha: antes dol tratamiento elconductopor patina seceakzo una incision (nsuteseto) en un sarvio do goncia do tin do semana: habvess do preterbe una incain esosional para ovtar el cere dein macoaa,(© MASSON. Foun vn aottntn on it, No se eliminan con la ins- trume ‘con las solu antibact , se multiplican y pueden ser motivo de fracaso, Las obturaciones pravisionales con fenol dan Iga en el 70 % de los casos, « conduetos radiculares sin bac- terias; el hidroxido de calcio posee un efecto antimicn biano incluso mayor. Ya después de la primera sesion, casi todos los conductosradiculares estaban libresde bac- terias (Bystrom y cols., 1985). La aplicacién de w rial de obt n provisional antibacteriano entr siones es absolutame 25 Tratamiento de la infeccién bacteriana La permeabilidad coronal es un de fr » las bact radicul 10 entre las diferentes ses nal del tratamiento de conduetas hay qu turacién coronal hermetica que impida una nueva contam naci6n bacteriana. La obturaci6n provisional debe tener un grosor minimo de 3,5 mm. En reconstrucciones coro- nales permeables, en el 50% de los conductos radicula- res obturados herméticamente con condensacién lateral se encor nel tejido periapical despues de 42 dias como maximo (Torabinejad y cols,, 1990) raron bactes 59, Eliminacién de ln infeccién bac: teriane gel consucto radieuar DDespus do doterminar a long trabayey el punto de vterencia eo ‘ora, sorealza la metrumontacién da condicte desde coronal hasta apical raya desde la fase neal eiminara ‘asa pencpal de bacteria. Se mig Gon una soludon a Na! at 1 60, Obturacién provisional impar- ‘meabizacion coronal ‘Desputs dela inetrumentacin com pleta ol conduct radeasar en lp mera sexin, 30 propa el conducto ‘ara un raion prowsienal y se cera ‘Je forma hermdtica ol condcto por eu pane coronal ‘a equa: on ol conduct ra cular to eoloca prmero Niroxido do alco antbaciesano madiantepurtas se papel. 161. Obturacion det conducto radi- ‘cular y restauracion coronaria ‘Ala queria: moses despues de 1a irstrurertacion bo condita rach cur a cbtura ol condo con guta- percha y comonto segun a técnica do ondensacion aera Enolconto:enintorcera sesion so coloca en a conducto un poste prea brieado y 80 comenta ura corona oo manera provisional, “Ait derechar debido als ausencia de sintomas y ala regrosion dala zona ‘adctrarsparene penaplea se punde26 _Patobiologia y diagnéstico Periodontitis apical aguda Una lesion periapical existe solo en prsencia de bacterias en el conducto radicular. Kakehashi y cols. (1965) ya ron demostrar esto en ratas mantenidas sin gérmenes, cu yos dientes desirrollaron inflamaciones periapicales solo después de 6n hacteriama, Si solo se trepanar ban los dientes y se dejaban en com ncon ka cavi- id oral libre de gérmenes, no se formaba periodontitis, pical. Resultados similares obtuvieron Moller y cols. (1981) en dientes de monos: despues de la necrosis del te- jido pulpar, no se producia cerraba herméticamente la abert 62, Progresion dea caries y perio ‘dontis apieat ‘A. Rposar don ira capade doin, '@ produce penetracion do bacte fa ¥ 68 componanis,sflama: Gon y tnaimerte destruccon Get ‘ojo pulpar B._Destrccin carogénica del ecu ‘iments amelodontianc. E05: timo bacterano produce unare- ‘ceion en a pupa adyacente con noerosis det ie CC. Enia zona periapical se he desa rrotace una penedortis apical D. Enelentomamas préumoa are: (90n nectétca, of toy pupa es Irvacido por granuloctos neutre- tos que Tagoeran bactonas y bran las sustancas bsocomaies (a promueven a itamocon 62, Necrosis y lsis de Ia pulpa do ios conduetos ragieulares ‘A. En tod ta pulpa coronaia y en pupa racecar mayacerta $2 undo observar ta prosorea Jo bacteras y necrosis 1B. La nnerosis pupar so earactrza porta muede cola yla destruc- fin sul que se puede dar lo- &. Enuna imagen 3 mayor aurnerto ela zona es visible e}da dese ‘nda y nacre one que se pu den obervar cote arate fen parte iniactas y en pate con ‘escompasicn itca. Este p10- {a tevetacion de todas las 2003s el teo pulpa, con o eu! eo exe ‘bende on reccen apeal. En mae cos casos, las fas nerwosas pueden estar, en cuanto a Su 0s- telus, todavia complelamont sttactas (Ln y Langetan, 198%). En las 31 lesiones periapicales estudiadas por Nair (1987), siempre se demostr6 la presencia de bactes dentro del conducto radicular, tanto libres como bien adheridas a las paredes de la dentina yal interior de los Uuibulos dentinarios, En el 18 % de los casos estudiados se encontraron bacterias en era claramente una actinomi placa bacteriana estaba adherida a de la periodon ida o exten: rial protegido por derechosLa periodontitis apical acla se caracteriza hisopatlig anulocitos polimorfonte mitado al espacio periodontal ensan chado por los oxteoclastos, Los macrofagos desemperian un papel importante en la destruceion de os ina jos y de los complejos del complemento, y I sutréfilos lo desempe nen ladefensa fre 3s incorporan los Periodontitis apical aguda__27 En los abscesos periapicales, las bacterias sustituyen el tejido necrético alrededor del pice, y la zona esti limitada por una pared de locitos neutréfilos (Nair, 1987). Laflora de un absceso p la participacién de 5 ti bias, las gramnegativas y los peptoestreptoce la flora. Los absces ig pel importante en la etiolog periapicales contienen tipos bacte mntados que deben des yehhar un pa a de las lesiones periap ales. el 63 % de los casos se detectaron P. intermedia, %, P. endodontalis (van WinckelhotT y cols., 1985), 64. tnflamacionenta zona apical de 1a pulp.28 _Patobiologia y diagnostico Absceso periapical de p absceso seteriza ¢ largo, la percusion axial, El absceso puede existir 'y encapsulada, AL pr una radiografia. La infil masiva de eélulas inflamatorias y ka act clastos producen ya después de 34 semanas una pé sible de hnueso, En este periodo de tiempo, puede ser ya cronico y encapsulado (Se de la infeccién, a pa aso de persistenc itis apical agua se puede desarrolla La periodontitis apic jicamente por a sensacion de d positiva y el dolor bajo en forma aguda © er6 abscesw aguio noes visible idael de los asteo: ida vi Labscesoagudlo oeder, 1991), 16. Abscoso palatine Por palaino se ha tornado na fi famacion fvctuante y do tamafo do una eruols provacada pola ileceson penapal extenorzads con ongon en tn primer premolar super, que pre- fenta tanto sone cara a per fusion como eek do ugar "A ta dorocha:radogratia con rai ‘sbiey mas esloeatas en linteror de 67. Apertura y dronajea través det conducto radicular ‘Conia trepanacén sale mucto ma terial purlento através de concicto racear ya en oe mores mos, {a iftamacén palaina dsmiruye do forma evident 7h la derecha: la calda do pus se prodkce excusivamente a Waves del ‘conductoracicuar, quo ge deja aberto Surante unos 20 mn. A continua 0 Instrmentan completamente los conductos (68, Instrumentacion de los con uctos racieulares Una vex que se ude dronarla masa pineal de pusy secrecones através fol conduct redcular, $0 elimina en Ih pimora seston oe nectado y se nfroduce hxc de cal poco fespeto, Tres das despues dela in trumentacion iil, se comprueta Is Cara regresén dela itaracon ‘Ata derecha: ena segunda seson so detormina tacsogratcarerto lao ‘ud do wae. ectadla seeundt absceso Fenix» $o- Radiograficamente { radiotransparenc pical. En cuanto a a, el absceso agudo primario y secundario presen= tan los mismos sintomas: clevada sensibiidad a la percu- sion, sensacién de diente largo, dolor intenso y enrojeci- to de a Sila peri riamente ce brelabavede se observa u ae lontitis api bacterias, se ratenacerbaciAbsceso periapical 29 bn baeteriana ¢ in: nodeficie se puede producir el pa Gin 0 fistulizacién y los dientes asintomiticos (Block y ia los tejidos blandos adyacentes con inflar cols,, 1976). No caso de dolor espontineo y cidn o el drenaje espontineo 0 bi osteomielitis. la percusi6n encontramos una infiltracién bac En estos casos existe sintomatologia sistémica. En el trae mucho mayor que en los conduc miento, la rvacuacién del material purutento es el primer tomaticos. Con sensibilidad a la percu jetivo, Si se puede realizar un drenaje a través del inflamacién se hallaron sobre todo Pepiococens, Peptas s necesario hacer En caso de treptococcus, Eubacterium, Porphyromonas y Bacteroides. Los qu » fuese posible, est indieado reali- persistencia de la inte adel huésped, Histol6gicamente, la lesién periapical no muestra. Encasod cia entre los dientes con dolor, inf ob dicho drena liltimos son responsables del tipico olor del conducto ra-_zar la ine 162. Obturacion provisional de los conductos radiculares Enos comuctos rasculaes nt mentados se008 se introduce ho 2io de calco espeso con putas de pape sbi et eantactocontas paredos ‘el material povional arsbacterano ‘segura un etecta a largo plaz0 70, Etecto antibscteriano “ros motes desputes ya no exitian rislamacse palais sirtomas iniiaies. Tameven la obturaccn prov sional es hermética y protege do una ruevaitracén bacterana.en econ ueto accu. Ala zquira: on ol que de goma coloeado, se rta la obtraciiny 88 ve intact a cbturacién provsenal do los condvetoe 71. Obturacién do los conductos ragieulares Los conducts radielares #e 0b- twran con guapercha y cement sh wolateonca de condeneacenia Sograla se observa ya ‘que e ha Inciage ia rogronen Ia ‘adotrarsparencia periapical30 __Patobiologia y diagnéstico Periodontitis apical cronica Después de inducir una periodontitis apical en mola en la destruccién dsea, y los 4 imos, por el is, s¢ pudo const gicamente: tabilizan la lesidn con el objetivo de la cron linfocitos T colaboradores iné terferdn, lo que induce a los macréfagos a la formacion, aei6n tuna fase € Jahistomorfomeuria dominaban tanto deypuesde 15 del factor como después de hasta 90 dias los linfoeitos (50-60 % de produce una citocina que produce reabsorcion Osea y, en. todas las eéhulas), seguiddos por los leucocitos polimorfo- _tercer lugar, losfactores T colaboradoresestimulan la for- nucleares (25-10%), macrotagos, e€lulas plasmaticas yf nmunocomiplejos. Las concen- focitos'T colaboradores dominabs mpiden la neoformacion de Gn aguda y los linfocitos T supresores, en la lesién mde la sintesis de proteinas Los primeros desempenan un papel important lastos (Stashenko y cols., 1994). traciones hueso med ‘A. En|a zona coronal so ha produ ‘ido na exposiién dl tacho de ta camara pulpar y se ha produ: ‘ido necrosis. 1B Imagenen dette de a zona de ia pulpa coronaria nocréicn 1G. Enia rogén periapical se detect tuna mayor acumacion enespsu- faa de cos infamatoras yon centro dela ln periagical, mas cavdades oncapsuladas, D. EF topo del condueto radicular festa necrotica y conten sobre tooo granuioetas neutehios. qu 1 parts preseetan descompas- ‘on te y han iberado ms en 2zmas quo Gestuyen elo, 73, Necrosis de ia puipa coronaria A. Eltojanenia zona kmitrte cone! conduce radicular ostd desi: ‘7000. Las grtas on ia zona = fretea son antactos, hctoldg: 1B. Eltopdo ost completamente intt- trad de granuloctos pokmarts- toate, knots y moncates. ‘Nose encuentran mas elomentos twsulares G. Las actos ysustoxnas atraen er quiniotas los. granuloctos ‘quo fagoctan los restos coluares, {6 como las sustaneas exvanas Dresentes. De esta forma des: ‘componen y asirismo destayen ‘al taido adyacerte todavia facta, En caso de iitamacion i tensa y nocesistsula, asta ‘nerosas permanecen todavia in tacas Material protegido por derechos de auto{© HASSON 8. Felton een en elt La periodomtitis apical erdnica es asintomatica. Asi- mismo existe una relaci6n directa entre el tamaivo de la lesién periapical y las dimensiones de la infiltracién bac- teriana y la necrosis tisular en el conducto radicular. Los dientes con lesiones periapicales pequefias pueden re- aecionar positivamente; en laslesiones grandes, ya no hay que esperar ninguna reaccién a las pruchas de sensibili- dad (Lin y cols., 1984). La lesion periapical crinica consta de 3-4 compones tes principales: en primer lugar, un infiltrado de lin- focitos y células plasmaticas; en segundo lugar, tejido Periodontitis apical crénica ci de granulaci6n; en tercer lugar, restos epiteliales de Malasse7, y, en cuarto lugar, una eipsula de tejido co- nectivo con fibroblastos y fibras de cokigeno (Schroe- der, 191). El aumento de la concentracion de antienerpos en le- siones agudas y su disiminucion despues del tratamiento endodéneico demuestran que la instrumentacion del conducto radicular y la eliminaci6n del tejido infectado por bacterias constituyen ¢] tratamiento de eleccion en Ja periodontitis apical erdnica (Kettering y Torabinejad, 1984). 74, Tojido do granuiscion periapl- cal compacta y adherente 'A. La lesion crénica periapical ests rodeada de una capeuia do toto ‘conectvo resisonte que contione ‘mastoctos, terobasios y tas ‘de coligeno, En la zona central ‘encontramas un irtado en fr ‘madofoco compuesto po clus Irvlamatoraa mononuteares,co- Yy macrétagos B. Eniaimagen amayer aumento 80 ‘bservan cordones » eptotoes tanto on eentom inet del ‘eice como roparios regular- ‘monte one centro da eson pe rapeal Estos condones epiteliales provie~ ren prbatiemanio de 1s restos pti de Malassez, que, si ‘embargo, sto s@ puoden oncan- ‘rarer 6120-40 % do todas las po- odors apicaleseréricas Lan- ‘goland y cols. 1977) ‘ela magen Imagen ammayor aumarto con eot- ‘ones optelials e initrd mo- ‘nonvclear. No se pueden apreciar {forma cara cdhias epteais ( Malasser Material protegido por der chos de autor32___Patobiologia y diagnéstico Periodontitis apical cronica y quiste radicular Las informaciones sobre la ineidencia de los quistes radiculares vat an entre un 6 y un 55 %, ¥ con cortes se riaelos se encuentra un 15 % (Nair, 1995). En un estudio clinico e histolégica de 230 biopsias de pices radiculares con 1 periapical ysintomatologi teneia de 4 quistes (6%) (Block y cols., 1976). Jiotransparencia radiografica statar la exis- silo se pudo cd La lesién periapical crnica es normalmente asintoms Lica, Raramente existe una ligera sensacion de diente largo. lidad a La percusion y en el 20 % de los casos. ‘cer fistulizacion (Mortensen y cols., 1970). ‘pial ertnica y on av lates se produce una tistulizacén po vostbufar dol proceso alvcia. En ia Imagen, para Una mejor vualizacin punta de guapercha, ‘la dorecha raha so observ 77. tnstrumentaclon de! conducto A la iequerda: puesto quo tanto 0 dbente 22 coma et 21 dan nagatvo en rucbas de véaidad y son sens =, La fongrud de trabajo se de termina achograteamonta; en cas Jo eabeorion apical hay quo via So- rch en prt liga 8 coronal, considerable- ras de Hedstrom y & ontinacion 86 determina a ongiud 78, Obturacion provisional de tos conductos ‘Una vez que se ha insrumentad Y desputes de a igacn y el secado chee protundamente erosiso 9 oa 03.26 meses, conaucios taderdares con mas. JP Hedsiomytmas Ky segan can una selon de hipecorta sede alt“, ’ a periodontitis apical cr6= a de redow Rara ver se deada 2 oval, ge ada ralmente bien del observan unoslimitesdifusos. Por término medio, los quis- tes radiculares grandes no se pueden diferenciar de las le~ siones periapicales cronicas, aunque proporcién de quistes aumenta a partir de los 10 mm de didmetro, Asi- mismo como minito en el 50 % de las radiotransparen- cias de 10a 15 mm puede no haber ningtin quiste. Soto una exple a computarizada permite establecer el diagnostico diferencial (Trope yeols., 1989) cin con tomog. xstingue el quiste apical ventadero con una cavidad completamente recubierta del quiste de olsa con una luz quistica abierta al conducto radicular De 256 lesiones periapicales, el 9 % fue clasificado como. quistes verdaderos y el 6 %, como quistes de bolsa (Nair yeols,, 1995) La existencia de dos tipos diferentes de quistes ra diculares y la imposibilidad de distinguir claramente mediante la clinica y la radiologfa un quiste de una pe- riodontitis apical erénica tienen conseeuencias tera pé Periodontitis apical crénica y quiste radicular 33 El en la instru hermético frente los datos + mo de las lesiones periag nentacién de los conductos y ¢ las bacterias, Pu través de liograficos no se puede llegar a un diag: stico diferencial claro y asimismo se desconoce el es tado histolégico, las lesiones periapicales se tratan pri- mero de forma convencional. Los quistes de bolsa periapicales normalmente se curan, mientras que mente con el trat to convencional se puede con- seguir el éxito en los quistes verdaderos (Nair y cols,, 1993) 172, Control einico Tros moses despues se cambio ot ald cbturaion provatonal. Ya nove vats, No exten otras sig fos clineos qu indiquon la person ‘a.do ta intamacion penapiea!, Ale queda as os 3 meses se retro ol mater do cbturacn prove Sena! con ipociorto sédico y radi- ratcarerte se controls tanto a vege neracin de a lesion periapical como la ‘elocantn de las putas de gutape 80, Obturaeion de Jos conductos radiculares ‘Ala zquera: después dehaber co- locado hasta punto oo retrencia las puntas do gutnporcha Impregnadas on corrants so lav6 a cabo un con {to asogeéiic en relaciin con lap mera eondons cn later! para odor remediasuna posble sabeeobIutacion yen sues neta en caso de que ‘esta reabsorcion periapical A la aerocha: con ta condensacion lateral do ras puntas de gtapercha completa la obluracion del cor 11. Control radiogrtico del resul- {ado det tratamiento conservador En el contol radiograico 2 anos dosputsaa vamas regeneracon sea de lalestn pariapcal ean crecmienta Se trabeculas seas sn ortag0, on dpe dol arte 22 todavia os ih blo una pequena tadransparencia A la aquorda: corto rasogriicn ea obturacn dons concctr a ulares | ao despues al incio dala tarsero, con una reduccion evdenta ‘ol tamato dea lesen perpen!34 __ Patobiologia y diagnéstico Quiste radicular El quiste radi inflan r everdaderos se define com cin periapical cronica que rodea una eavidad 1a con recubrimiento epitelial. Se origina sobre la base de una periodontitis apical crénica: en la pre mera de las 3 faves de desarmllo, la iniciaeion, empiezan 1 proliferar los restos latentes de epitelio de Malassez Durante la segunda fase se forma una eavidad con re cubrimiento epitelial yen cuencia de los factores osmoticos y de estimul la reabsoreidn, se produce el crecimiento del quiste (Nair, 1995) ‘de colesterl odeados de a pa Subeptcas con insta ots napieals tel igamenta perc etal det quite esta imada por opiio plano plu fiesattendo sn capa eémen y tiene un grosor de aproximad fectan granuioctes. posmoronu: 83, Contenido do Ia eavided quis: tien JA Los componentos orpanicos ool interior do ia cavidad quis fo ‘manna maze pastosa ap@ras mas dierenada, rezcads con yranuloctos neuttotios y algunos lintoetes como axprecion do una Infamacdninteccsn y muy x B. Los estos de hueso laminar den fro i ead qulesica son ox juias qantas polnucea an tanto una $080 1 Una actividad osoociatea las ‘ollas plasmatieas agyaconios ante caidas Ty mena cols fas B en una proporcion do 31 EL quiste radicular establecido se compone de una capsula de tejido conectivo, de una zona subepitelial con un infiltrado inflamatorio, de una pared quistica epitelial y de la luz del quiste. B células epiteliales necroticas, crist lesterol, eélulas inflamatorias y restos de tejido Gseo La pared del quiste es un epitelio plano Jo entremezclado con geanulocitos, a cavidad contien reabsorbid pluriestratifi macrafagos y linfocitos; la zona subepitelial contiene linfocitos T y B, asi como células plasmaticas (Schroe- der, 1991),35 Historia clinica y diagndéstico El paciente que acude a la consulta con dolor dental representa dentro de la prictica clinica un reto diagnostico y terapéutico. La supresién causal del dolor es el objetivo de la interven- cin del odontlogo. Un diagnéstico exacto y un tratamiento adecuado son posibles a travé del anallisis de los criterios subjetivos y objetivos de la patologia. Sin embargo, debido a sus par- ticularidades anatémicas, la patologia pulpar y el tejido periodontal apical no puede explorarse directamente. Esta peculiaridad ha conducido al desarrollo de métodos indirectos de diagnés- tico, Ademés de los datos clinicos, el fenémeno subjetivo del dolor representa un criterio de juicio esencial del cuadro patolégico de la pulpa, si bien no existe ni hay que esperar ninguna relacién general entre el estado histoldgico de la pulpa y los sintomas individuales, sobre todo el dolor, Si existe dolor, hay que aclarar si tiene un origen dental 0 se debe a Srganos adya- centes. Laexploraci6n del paciente comprende la anamnesis médica y odontoldgica, los datos extraorales ¢ intraora- fa el plan de tratamiento. En el n les, asi como los posibles diagndsticos diferenciales. Las esis odontologica hay que llevar a cabo tna an: informacionessubjetivas del paciente contienen datosso- _nesis del dolor. La evolucion de las 1 actuatles sc bre la patologia médica y odontolégica. registra brevementeycon las propiaspalabrasdel paciente. No existe ninguna contraindicacién médicade larea- El interrogatorio odontologico debe indagar posibles ac- lizacion de un watamiento de conductos. No obstante, _ciones traumiticas en el pasado y averiguar las posibles re hay que tener en cuenta las particularidades médicas y _ lacionescon otras visitas odontologicas previas. El paciente el estado psiquico del paciente, La anamnesis médica _deberia informar sobre las inflamaciones y fistulas apare- deberia comprender todos los datos médicos y los far- _cidas si con la presién y la carga del diente aparecen mo- macos que pudiesen influir en cl tratamiento endo- lestias, Laanamnesisdel dolor debe contener informacion ico 0 ser influidos por las medidas odomoligi isa del tipo de dolor, del momento de su aparicin, La patologia sistémica, como la fiebre reumiatica, la par de los factores desencadlenantesy del lugar yla irradiacion tologia cardiaca y coronaria, Ia hipertensién y la diabe- a regiones determinadas. A continuacion se plantean las nevis odontolégica recoge datos que son im: tes, debe registrarse en Ia anamnesis. En caso de riesgo _ preguntassobre las hemorragiaso la sal rial pu de endocarditis bacteriana hay que apliear proteccion _ tulento de la encia, la impat limentos ent antibiotica. dientes y el aumento de la movilidad dentaria36 Historia clinica y diagnéstico Exploracion extraoral in extraoral se rec nbios patolégicos. mas de ta forma de la ea simétricos o asimétricos o infla La superficie cut fist En la exple normales y los gen los aspectos las alte: raciones ext » defectos 5, enroje palidez o cicatrices que aclaran ins la situacion o indican cambios intraorales, Con ka ex: ploracion hay que acta a de una enfermedad lo eraliza lizada 0 ge plor ras, de sensibilidad, de las pruchas moto- la fun- 84. Ulcera extraorat ‘ta iaquerda en una paciente de 28 aos de edad'se observa ontazona ‘et mentin una infiamacn enro fda, casi dol tamafio de un hueso do Cereza,ulceosa e india, que pe ‘sta dasda hace mas 01 aNo. Ape Sar del tratamiento dermatologic y et Srenaje quiurgieo, sa ploduco la por loracionfepstda con secon, Zits erecha: on in rasogratia $0 puode sisting una raieansparen @perapieal bien debit. Trt atamvanto de conducos a istla se '85. Inflamacion extraor "A la izquorda: ol paceote de 27 aps de edad aude la concuta por fmstort on la mitad zquierda do tara desda ace 2as, No se puoden ‘dentin’ dolores dentanos moctamte ‘iadorecha:entaracogratia, el rer molar superior prosarta una le Sn ponapeal que een ls aie pa £86, Fistula extraorat Nga terme do pus. En cuanto ab agnéstca coronal, hay que pew Sar en una uicera, ya que se observa Unprolundodolaciode sustanca, aun {ie también en la posibidad de una cera asa @ incluso, aunque en ra- tas ccasiones, tambien de un cave “Ala dorocha: dospyss do oki a bturacion antigua delerte 46, 50.0 ferva una porlracien artgua del te jo pupar en tn que se go un eek: Trimierto draco en dante carada cién motora, Mediante la prueba de la percepeidn de ex rulos externos se comprueba la sensibilidad La exploracion de los ganglios linféticos en la rona :txilofacial puede indicar patologi matorias, i ecciosas o tumorales, La palpacién es bimanual y con J linfaticos. dolorosos a (Sailer y Paja- para ambos lados; los gangl son una expresion de inflamacién 3 rola, 1996)Exploracién intraoral La exploracién intraoral visual comprende la bi la de inflamaciones, enrojecimientos, fistulizacio- salida de material purulento, estado del aparato de soporte periodontal, caries, tinciones y movilidades den- tarias, obturaciones y estado de toda la denticién. Des pués habria que realizar algunos © todos los proced mientos siguientes: palpacién, percusion, determinacion de la movilida lisis de la oclusion pa de fisuras, prueba de sensibi- lidad, transiluminacién, prueba de anestesia sclectiva 0 exploraci6n radiograifica dentaria, exploracién periodontal, and- pn Exploracién intraoral 37 La percusin de un diente afectado es un signo se UFO, incluso en estadios patologicos tempranos. argo, se plantea la pregunta de si se trata de una causa periodontal 6 endodénciea, o bien si existe un traum: tismo oclusal en relacién con una periodontitis margi- nal. La palpacién de la regién del dpice radicular en el fondo del vest sobre la sensib lidad a la presi6n, a infiltracién, 1a inflamaci6n o incluso Ja flucunacién, AT comprimir el tejido se puede diagnos- 1 fistula cuando de ella sale un exudado (B 87. Caries y obturacién Ala zquiera: hay que controlar as Imparteccionesdolosmnirgones delae bturacones que cambat de clr. Al mismo tiempo la higlene oral neu. lente cia la penetracon de bacte- ras ‘Ala deroche rcsvolatera superior concariespenetrante y protunda ena primera exploracin cineca so com: Bruaba que Ia higene oxal do la pa- ‘lento es correcta. Probablemente, et Ineo de a destucciin caroganica ue Ja acumacién de placa en un aguero ‘eg. 18. Fistulas y pertoraciones ‘Ale zquiesar: regon aterinteror ‘on unpaciente de 32 fos de edaseon recubrimento cornario heutciente © higlene oral detciento. La petoracsn ‘estbular tons su causa en la core '0ndol muon Con reacein tsar Ala derecha: ademas doleambe do color de la corona dentara, la eva: ‘macin y la fitulzacén indian pupa neerética con afecacion penapieal A sar dela ausancia de dolor 8 po sible un agnéstce claro. . Tinlén sontaria ‘A la zquierda: toon marcada de Lun dente anterosupere: en i racho- ‘alia se observa una obturacon ra ules insuicient y que toga hasta ia38 Historia clinica y diagnéstico Pruebas de sensibilidad Las pruchas eléetrica y térmica de sensbilidad pro: porcionan informacion sobre si el tejido pulpa muy dafiado o no To esta, La prueba al {rio es la amas in- dieativa, No obstante, por regka general no es posible una diferer jacién clara entre [a pulpa elinicamente sana y la pulpitis reversible o irreversible puede observar un tejido nervioso intacto 4 zonas con intensaintlamacion pequetias nbien en necrosis pulpar. Inchiso con radiotransparencias periapicales se puede responder positivamente a la prueba de sensibi Tieladl (Lin y cols., 1984) 60, Prueba de sensibilicad al fio Se apica tio duran 4 969 aun als. 1978), 91, Prueba eléctrica do la nensibil La pret elfetrica de sensibilidad se basa. en las especia les condiciones de conductividad del tejido dentario. Ex Jos pulpémetros, la regulacion del voliaje de los impul sos Lancia de los dientes, de forma tierda con la imp oral, disminuye el voltaje y se ev falso, EI elec puiesto de goma conductora, se coloca sobre la superti: El circuito pasa de la parte manual civ seca del diente del clectrodo a eaves del cuerpo de la persona que ex- plora al cuerpo del paciente y se cierra con un expejo in: A pesar de esto, la prueba de sensibilidad pulp. erréneamente se denomina «prucha de vitalidads, nos ayuda en la diferenciacion de la patologia pulpar. Frente otras pruebas cle sensibilidad, la prueba al frie ¢ de didxido de carbon presenta grandes ventajas, Me diante la capa aislada de vapor que rodea la nieve de CO, 1 temperaturas de mas de 0° dicial ni para el diente fisuras de esmalte se (Peters y cols., L986) esta prueba no es peril para Los tejidos adyacentes. Las aprecian a los 2 min de la prucba Lapruebase puede aplicar a dientes temporales y per- manentes, Los dientes jovenes con el orificio apical bas tante abicrto no poseen una sensibilidad completamente desarrollada, de modo que se pueden dar falsos ne vos. Asimismo, después de un traumatismo, la prueba de sensibilidad puede dar negative varias semanas, No se puede realizar la prucba eléctrica durante dias © incluso de sensibilidad en dientes con coronas metilicas debido por kr ac tiv cidn de aislamiento, Pueden darse respuestas 1 falsas en caries extensas y avanzadas; la prueba esta con traindicada en pacientes con mareapasos.i i 4 i 39 Exploracién clinica y decision terapéutica Exploracion clinica y decision terapéutica Un diagndstico de entrada se puede completar con luna serie de pruebas sencillas, Extraoralmente se pue- den observar inflamaciones, 0 cambios de color, que me diante la palpacion se pueden defir » bandas, la xas, duras y dolorosas. También la exploracién de los glios linfaticos uni y bilateralmente aportan infor i6n de procesos inflamatorios. En la boca son tiles diagndstico diferencial el aspecto de los dientes (incluso las tinciones) y de las encias, asi como la palpa- la superficie radicular en el fondo del vestibulo yenelp Todas las exploraciones descritas en su ficha ofrecen al odontGlogo, junto con los procedimientos clinicos, la posibilidad de llegar a una decision terapéutica y perm ten una division en pulpa clinicamente sana, patologi pulpar reversible, pulpitis irreversible y necrosis pulpar. La pulpa elinicamente sina se caracteriza por la ause ibilidad dolorosa; en la pulpitis reversible parecer dolor al frio; en ambos casos, la » ha llegado a la pulpa. En ta pulpit irreversible xistir dolor espont la prueba de sensibi dad puede ser todavia positiva: existe un resultado nega tivo 0 ya positivo a la percusién. a transiluminacion ofrece les caries, fracturas y otras incidencias que Haman la atencion. Ademas, la aneste- ionada de algunos dientes puede diferenciar fermo, La percusién aporta importante in- in adicional sacar conchusis para el diagndstico di pilidad vertical u horizontal. Con la prueba de mordida sobre wlera, se pueden hacer evidentes frae- turas o fisuras segin el dolor al aplicar o al desap: la car Ademas de la radiograti la posibilidad de hacer vis 92. Patpacién Lia patpacisn digital de tos todos blandos y duos apora nace mp tanles para et dagrostc, 2 la queda: palpacion bimanual exraota do oe garghos intatcos Enelcentro: por vestbuar se paa la suporcieradicutar hasta el pce y ‘se progurta a paciente acerca do sen- ‘2cones dosapradabies ‘Ala derochapo plain so reaiiza ‘a paipacon de las tices y de os to- idee aayacervee 93, Percusiény prueba de mordida Lacensbidad oun siento ata por ccusién es un signo do a exilencia do una ieiamacion posapieal. Tambon Jas tracturas se pueden dotectar mo slantola percuson ela prueba do mor- de Aa inquiorda: pereusion vertcal siempre en comparacion con os dan tes inmedatamente adyacortos En ol conte: perusion horizontal Aladorecha-pronba de mordsaso bro una espétla de masora: of dolor al dojar do morder indicat exsencta Se una rata En caso de una histo de dolor de corta o larga di jecesaria una eliminacion completa de la € diagndstico expectante de reaceién. Tambi nente contraindicado dejar dentina lig mente reblandecida en el suelo de la eavidad. Si durante la exeavacidn de la caries se produce una exposicion del tejido pulpar, hay que lev bo un tratamiento pu ia. Hay q rlapulpacoronaria hasta fa de los conductos, se recubre la entrada con una algodon y se cierra la cavidad hermétic En una segunda sesion se instrumentan los cond diculares y se obturan con un material provisional40 __ Historia clinica y diagnéstico Diagnéstico radiografico e interpretacion diagnostica pada la parte clinica de la historia del pa nn radiografica tiene un lo especialmente importante para la decision terapeutica. En losdientesde los sectores posteriores, por ejemplo, con las radiografias se dia nostica de un 30 a un 70 % mas de caries que slo con ka ex ica (White y cols, 1964), Tanto ms sorpren- ws diferencias en los datos de u cl observadlor: el indice de conformidad £150%. En un diagndstico 8 meses después del ner diagndstico, el 88 % de los profesionales coincidian diagndstico (Goldman y-cols., 1974) as. mismas 2 aos dospu6s la reconstucotn pro vesica por parte dol odortoI0g) ge eral Se ignorarcn las mowstas Que porsisian desde ontorces, Radon feamento se detect, ademas del ufclenta tratamiento do conducts, (na radetransparenca pesapeal en 4 47. asl como un fragmento a ns ‘ia corecha,agmenta rol se una lima do Hedstrom oh raz mesa agotransparoncia perapiea! Wisk bie rachograteamente en el manta pero. probablemonte en ris pals tina dot lento 28, con destruccon ‘6200 verted! simutanea, ‘2 erecta eonfimacion tanto det dagnésice racogratica como de ia ‘rtension dela estonporapicalras la ‘extrac dl arte 96, Radiotransperencie en Is man dbula Imagen radiogrtea de un segue molar inonor que presenta lor ala perewsn y radolvoneparenca. pe pict con obtura66ninsutlente de fos condutos radiedares con punias 6 pata 2 ls derecha: después do la extrac .36n det dante £0 puede comprobar ‘inicamentala granestonsién dale ‘s6n periapical, como ya se reconoce ‘nlaradiogealia. Los productos de co trasen de a sobreosturacion con las puts de pata son, juno cons bac {eras la causa dela eign porapicl L § grados: el canza el limite am por la radiotransparenc la dentina, y nel graclo 4 se observa caries en ta parte profunda de la dentina. En el estudio de Bille y Thylstrup (1982) existia eseasa coincidencia entre los cambios elinicos, Lasafirma las lesiones de grado 4. Unicamente cc diogrifica no se puede Hegar a una decision adeeuad‘nido mineral del 52 % en el hueso dida del 6,6 % del mineral sco para que estas lesiones sean visibles radiogrifica- mente, De este s Iesiones del hueso esponjoso puieden estar enmascaradas por la cortical del hueso man- dibular (Bender, 1982). Solo la desaparicién de la zoni de transici6n det hueso esponjoso al cortical, que, sin em bargo, no parece poderse distinguir anatomicamente, produce alteraciones visibles radiogriticamente, debido los cambios existentes en la estructura ésea trabecular (Shoha y cols., 1974; van der Stelt, 198: En easo de un cont 1, es necesario una node ____Diagnéstico radiografico e interpretacién diagnéstica 41 apical de la mandi- tical Osea vestibu a mitad. Puesto que ningun: fia con respecto a una lesion no se puede superponer a otras proyecciones, Marro: ¥cols. (1995) recomiendan una proyecci6n orto- 1. Pa n diagndstico poco claro hay escoger otra radiografia exeéntrica, A pesar de la 1 problemitica de las radiografias apica- le renuneiar a ellas como medio diag- 97. Toma de radiogratios Orientacion para una tenia radio rsa otra, a8 como sr una ita La proyeccién excéntica os nor rmamente necosarin para complotar las aciograas dertalescntoradales 5 hay que obloner la magen do es ‘ructtras dortanas u dens determs: ‘nadas, Cuardo ge dige el ayo con tral hacia masa 20 habla do Yeon ca radogratica excértiea mesial y ‘cuando se diige hacia distal e toc fica radogrifea excénerca asta “Asimemo se deronca una Wcnica se radiogatia pena de una peo Sorta, ya que la maxima nite ya minima etormacion se miesran ai onde o ayo central atavies elt jo. Sirembarge, enlaprictca ciniea no se puede renunciar a obtener la imagen sirstanoa de la corona y da pce. Enlasrachogratias parapiaies, el rayo corral so argo sobre ol sce Ylaimagen dereborde alveciar es se- Condor 98. Radiogratia excéntrica Ale quran tadogratia oto- rradal do os dentas 24 25 mesa Sélo un conduco en cada unode els, No obstano, cinicamente, en ambos dontos s0 puede dagrostica un 80: ‘undo conducio radcuar. Esio se Puede explcar radograieamente por la superposion dens estucturasra- Soulares. Ala devecha:en una radogratia ex: céntrea, 60 ebsorvan les 2 eondue tos radculares separados en ambos entos42 __ Historia clinica y diagndstico Radiologia en endodoncia La radiologia es una ayuda irrenunciable en doncia para el plan de tratamiento y un apoyo du eltratamiento ¥ en el control de su resultado, Ha de st lecuado, prcome la pices rt nile 6 de gran calidad: las imagenes con ce cimpor falta de inf dicu nes distorsiones tienen tan poco va pio, por ejemplo, los es que no aparecen en la imagen. La radiogr vr un contorno definido de la raiz e inte actatnente posible acerca de la longitud del ves y de con debe presen marlom deberfan distinguirse la extension de la camara pulpar y yla jaciin de las bacterias Sescelas partes corenales infectadas Selosconductes adiculares. sepuede Situacion einen con 101. Conductor Deerminacie doa ong det baja despute de colocar las las © les B conaucios acalves: bid 2 la reabserson perazical se ha proc do una sobreintramentaccn en 6 ‘conducted, pore que es neces Ui pscasa nade? de la magon fea yaiovtalainorprotacen correc 0 a longtl do aba ‘Ate derecha: Stuacion rante la posterior inst log eordetos racscul Ja forma de las curvaturas sy de los conductos. Asimismo, la primera imagen radiogrifica debe conte- icin de calcificaciones, depositos de tejido bsorciones i so externas, extension y ori- les, perforaciones y idiculas cs periapic Puesto que las image nes en dos din es radiognificas son 1 estructuras dent la interpretacion diagndstiea es una diferen ciacidn precisa se recomienda el uso de lupas (Guldener 19Radiologia en endodor Durante el tratamiento de conductosserin necesarias En litigios juridicos, el odontélogo no puede aducir varias imgenes radiogrificas, dependiendo de las cae que el paciente rehusé la realizacion de las radiografias racteristicas especificas, Junto con las radiografias diag: _siéstaseran necesarias por razonesdiagnosticaso de nésticas, la conductometria es esencial. La conometria _néstico diferencial para el tratamiento. La no realizacion44 Historia clinica y diagndstico Técnica radiografica digital Desde 1 descubrimiento de los rayos X, para diografias en odo) los procesos for éenica semiconductor, empiezan a imponerse en to- das las areas de la medicina procedimientos electrénicos para la grabacién de imagenes, Para este n imagenes se ha tomado el término gene grafia digital Sistema intraoral En laode Wanos Eldi 1c que el paciente rechace las radiogral tologo no las efvetiie en las consultas urgentes, 1 debido a las dificiles re tologia, la técnica digital se introdujo hace pode t ¥ las medidas endodéneicas stisfactorias se correlac 1 positivamente con el miimero de radiografias ( ronables). Las ontgjas de dosis de radia aa téeniea digital som la eseasa | un 50 % menos que en las les actutales—, ka disponibili- 105. Sistema digital para rediogra raorales ‘paca do amaconamienio de Gencex-Digora Systems (en el certo {e ta imagen) se sulda a una placa nies de autizacen La superteie dt ‘sta placa correspondo a una rado- ‘Gralla dota (at zewerda) y 68 mar Yor que la de un sensor CCD. ‘La camara semiconductor (cr ra CCD) como snsumenta de graba: ‘Gn drecto aparece ala devecha (Sie: mane Sex), Aumento del contraste El contraste es u de las zona lvacentes, El ojo humano recor partir del cual las zonas de nosidad. Después icamente, traste se puede aumentar electror Imagen en positivo y en negativo Con medios electrdnicos se puede obtener a panir de imagen en negativo la imagen en positive, Esto co- rresponde ms bien a lo que estamos acostumbridosa ver como la habitual representacién en negative dela pelicula dla! inmediata de ta radiografia, a representacion de la imagen que permite adaptarse a la duda planteada, la re- nuncia considerable a materiales de consumo y elarchivo: eleetr ‘0 con La formacion de una base de datos den- wo y fuera de la clinie Una tal se oF imagen q) dora y cada punto dependiendo de ta intensidad radio- grifica alli registrada coordina un grado de intensidad de, por ejemplo, 1.024 (10 bit) 0 4.096 (12 bit). E ion de grados © digitalizaci¢ la preparacion de la imagen an fias dentales intraoral liogral asy las indirectas. En lat ra semiconductora trans- listribucién de rayos X ntroduce en el order resenta sobre un moni- distinguen las grabacion directa, un forma en la boea del paciente en nica que se dor a través d le y se rey tor sin demora. En el procedimiento indirrcto, una placa dealmacenamiento sitve dealmacenamiento provisional nagen. Llega al ordenador sin relaciones de cables A representacion de lai mpo para el escaneado, Imagen en color Las rai sformar st intensidad no slo en gr en diferentescolores, Fl efecto de esta coordinacién arbitraria del color depende de la tabla de transforma- ci6n utilizada. Jones que s¢ reciben en el sensor pueden los, sino Plantilla milimetrada Al tocar una tecla se representa sobre la pantalla una plantilla con euadrados de I mm de lado, colocada sobre lasuperficie del sensor. Sin embargo, esta ayuda e Joracion no debe confindirse con una escala del objeto.Resolucién Laresoluc tro (pl/mm), Cuanto mis alta queitos serain los detalles dist nicamente es necesar 6 pl/mm. Puesto que ef peora la imagen, son dese ion de como minimo nbién em- Dindmica La dinmica indica el ni de grados de intensi- dad posiblescon mn. Unagran dinamicacon como minimo 1.024 grados ayuda a evitar la sobre y sub- exposici¢ i6n con la resolucién suficiente de lai de el espacio para el filtro costoso. Filtro El filtro sirve para hacer evidentes pequeiias dife- rencias en la estructura del objeto que no son detecta bles para el ojo e en original. La ps desde filtros sencillos (imagen en positivo yen Iris) ra [2 .0.) awisi eli Técnica radiogratica digital 45 dos), ponen de relies los, 0 tam (n zonas de l estructuras que no existen Mas alla de la «buena pe ten en el campo odontologi tifica sobre la utilidad de di trode endodoncia, ieve parece ser muy iil as zonas de las esquinas y ién hacen representacione objeto. ‘epcién» del operador, ¢ ico pocos datos con base c leterminados filtros. As n las conduc Proyeccién de la imagen tencién de imagenes. Con como ayer se dispor de dientes indi la proyeecién sigui digital no ha cambiado las bases de ob- una radiografia intraoral, hoy mejor representacion posible nbién en lo que se refiere lo vigentes las antiguas regias, No obstante, se facilita como minimo el posicionamiento de los sensores CCD con forma que habria que El tubo largo permite tamb mejor proyeccién geomé de as, 1 los sistemas digitales la posicionador de pelicul 108. Conductometria digital Imagen en postvo. Ala zeuieran radogratiaostandar 107. Conductometria digital Imagen en reve Ala equerda: aumento dol con- (Coleceién de C. Bonz46 ___ Historia clinica y diagndstico Utilidad de las radiografias digitales La téenica digital no revolucio tumbradosa veren el campo del diagndst No obstante, puede conferir nuevos imp Cipalesexigenciasen ent iiones de los dientes, de forma que aporte infor omy ef tamario de Las estruc- as diferencias de los objetos, as delgadlas dluctos radiculares de los molares superiores, son mis faciles de reconocer La radiografia digital offece, al igual que la pelieu diogriica, una silueta s6loen dosdimensiones del objeto. Jo que estamos acos »radiograico sos alas pri uray relevantes. Pequen 108, Radiogratia digital de contro (Sidoxis) Radograliaestindat ‘Alin aorocha: magen en postvo 109, Radiogratia digital de control (Sidoris) ‘Aumento del contrast, 4 ln dorocha, agen 0 rolive ie Coleceion de ©. Bene Una radiografia diagndstica debe proyectarse rradialmente en el sentido de la técnica de las parale- las, para que las superficies interproximales se distin- gan y las distancias en la direccién del eje hl del di se obtengan con conductometria, en la direeci se por separado los 10 detris del otro, En los moh res, esto es posih ngulacion y la dis torsion de la direceidn de proyecei6n distal-excentrica, Asimismo, para distinguir claramente la punta de los pnduetos es inferio. ven la (os y la entrada del pice radiogra zona periodontal, el sensor debe inclinarse divergente a digital COD ofrece later sion mas facilmente que una pelicula o una imagen digital esta dis: ponible de for ayla posicion del s corresponde a esa imagen puede conservarse. A partir de esa posicion se pueden escoger otras, ya que ¥ radiografias digitalessuman la vencional. La representacion de pequeiias difer en el objeto deberia ser normal en la técnica digital, El hecho de que no lo sea se debe a la escasa dindmica del sistem placa de respecto al ej son visibles los apic dueto cercano radiculares y entonces el co sensor estar’ mas cerea de la corona que el que esté lejos del sensor. Un sistema con una do- sis escasa ofrece la posibilidad de realizar mas radi grafias variando el angulo de proyeccién hasta que se \ce el objetivo deseaclo, Los instrumentos son visi bles hasta un tamatio de 08. Si no se obtiene imagen de estos instrumentos, stituye un error en la pro- yeceion, Para evitar superposiciones se escoge el ino mas corto a través del objeto, es decir, el angulo de proyeceidn horizontal y vert > a los 90° (Benz, 1992). sal ¢47 Anatomia El interior del diente, endodonto, esta oculto en gran parte a la inspeccién directa del eli nico. Sélo la irradiacién del diente con rayos X da una informacion limitada de la estructur Por esta raz6n, hasta la actualidad se ha invertido mucho tiempo y energia en la investigacion de la anatomia «normal» y de las yariaciones de forma esperadas estadisticamente (revision Baumann, 1995). De ello se espera una ayuda para la pritctica cotidiana de la endodoncia. ( cias a esto se conoce la complejidad de los conductos radiculares, que no son simplemente un tubo c6nico, sino un intrincado sistema de camara pulpar y conductos principales, secunda. rios, laterales (con comunicacidn con cl periodonto) 0 accesorios (multiples ramificaciones del tercio apical de la raiz). Este conocimiento es la base de una endodoncia llevada a cabo con éxito. Sin embargo, la anatomia que puede tedricamente esperarse siempre puede ser slo una primera orientacién, ya que la situacion concreta del tratamiento siempre ofrece nuevas riantes. 110, Reconstrueci6n en 3.0 dor. E La primera representaci6n detallada y sistematica de El eélebre investigador pulpar suizo, Hess (1917), per= la anatomia de los conductos radi rabelli (1844). El po y la forma de la representaci en distintos planos _icido clorhidrico al 50 %. Estos preparados corrosivos ilares se debe a Ca- fecciond esta técnica, inyectando caucho vuleanizado y neon climinando la sustancia demtaria que recubria éste con cortes longitudinales y transvers también se emplean en modernos libros de texto (p. ¢j,,_ mostraron por vez primera, de un modo impactante, las Cohen y Burns, 1994). Estas representaciones se remon-_ numerosas ramificaciones del tejido pulpar y del sistema an en parte a algunas series de cortes 0 pulidos (Black, de conductos radiculares. Asi, también se hizo posible 1902; Miller, 1904), u Ademis de la inspeccién directa con el ojo 0 el mi-_cortesy dibujos existentes hasta el momento sélo eran bi eroscopio, sobre todo losmétodosde corrosion han apor-_dimensionales. Hess investigé 2.800 dientes humanos de ex la denticién permanente, y su alumno Zurcher (1922) Al. Ambos recogieron datos estadis 4 representacion espacial, mientras que los pulidos hay conocimientos tiles ¢ importantes. E tos procedimientos se disuelve la ps pa y se relle ticos en cuanto a niimero de conducts y ramificaciones.48 Anatomia Métodos para la representacion de la anatomia de los conductos radiculares pales técnicas requieren la destruceién del fa a principios de siglo se desarrollo el método. de diafanizacion (Adloff, 1913), en el que se conservan Ja imtegridad del diente y la estructura espacial de loseon- dluctos radiculares, A través de una trepanacion se ducen distintas sustancias (desde gelatina y para fiidas hasta silicona) y el diente se hace transparente con aceite de cedro, benzol o dcido silicilico. Merecen cial atencidn los trabajos de Vertucci (1974-1984). \u que se han empleado p que los cortes histolégicos hace mucho tiempo Ja exploracién detallada de la 111, Metodos para la visualizacion anatomia Ge los conductos En ol con Ala derocha:teconstuccen encera 0 do cr ‘ hnstologeos El evidente gran niimero de conductos laterales y di serticulos puso de manifiesto la imposibilidad de la pre paracién completa de todas las antfra diante el tr que olvidar que deaqui resulta la preparacion actual com: binada quimico-mecinica Entretanto, empe6 el uso de la radiologia en est digs: las tomas en 2 planos (mesiodistal y vestibulotin: gual) son normales, Se han preferido estudios in vitm, como el de Pineda y Kuler (1972), que reunieron mas dle 4,000 dientes en ka mayor investigacion sob fluencia de la edad, las ra nto de conductos radiculares. No hay ificaciones y las variaciones de conductos, raices y deltas apicales. 172, métodos para la visualizacién dela anatomia delos conductos ra ‘icvlares ‘la 2a4ordoanatomia macroseo- not contro: kmagon radiologica del miemo molar permte observa Ia ran antoeutles paraa iustracon oo In arqutectura imoena de os den El moroaoapio electronica de barrio hace pos ‘et Fada yun claro etecto de rotunda’ ucto y también de ka estructura del tejido, Meyer (1955-1970) establecié unas esealas nuevas. A partir de cortes seriados de los 16 tipos de dientes, ob- tuvo modelos ampliados 50 veces de disposicién del Jos apices radicula n apicales) de 800 di nos del conducto y a conti né modelos de cera corte a corte, Estas in- res (los respectivos 6 m sen los, nuacién vestigaciones pusieron de manifiesto u plejidad cio pulpar, denomi entonces sistema de conductos radiculares, y aviv discusiones (Meyer, 1955b, 1960) Hession (19 sicién del sistema de conductos radiculares. La ga iniltiples ideas corradic ido, Hos casos especiales y algunos otros medios (Baue 1, 1995) Existe, por consiguiente fal) mostrd radiologican nica de bi radiogral leet e la microscopia ‘construcciones por ordenador, monografias de vs hechos, que debe ser recopilado ld nto ncjor posible mediante libros, videos, diapositivas, clases, conferencias, practicas, y ofrecide rrerayel perfeccionamiento o la formacién de posgrado CaMétodos para la representacion de la anatomia de los conductos radiculares Reconstruccién tridimensional asistida por ordenador Una vision general de la historia muestra la larga ta dicion de los esfuerzos para ilustrar la anatomia dental, Recientemente se ha re de preparaciones con; istrado la confecci6n de cortes Jas (20 xm) de modo continuo en cinta de video. Estos datos sirven como base para una truccion bas nplean los contornos del diente y del conducto para el caleulo (Baum 19934, 1994b). A partir de ést delo de lineas de contorno y de superficies, 0 cols. 2 modelo macizo, que puede ser observado desde cualquierng 49 Los nuevos ordenadores, mis ripidos, posibilitan el uso de todos los valores de gris de na imagen de video construccién basada en el volumen ring). Se preparan v6xeles isotropos (puntos del espacio) tracing, en los que se recurre a datos brutos ver= daderos para la reconstruccién 3D (Baum 19934 Se consiguen imi mann y cols, ‘nes que pueden ser rotadas, am- pliadas, coloreadas, observadas o cortadas en cualquier plano que se dese. Con ello es posible tuna visién del en- dodonto como nunca hasta ahora se ha conocido, 118, Reconstruccion basada or can frecuencia presertada on iodo oe supericeya ulpa en forma de cuerpo sokao, E 114, Volume renderin Una secuerea de neat a cedonacion datos olres,50 Anatomia Microscopia de resonancia magnética (MRM) is datos de I abién trie lenador de La reconstruccion por ¢ MRM permite hacer representaciones bi y Normalmente, mediante tome TRM), los dientesy los hue s, que pueden ser cortadas y rotadas (Bay tarse vagamente. Can secuencias de medida de espectrosco-dimensiona pia de masts y campos especialmente intenses, Baumann mann, 1995; Baumann y Doll, en prensa). En este caso primera vez se trata por primera vez de un metodo no destructivo, Los cortes bi 19841) consiguid pe x H’ de la sustaneia dura dent Js bandos del diente, por ejemplo, kt la TRM, debido a sus reducidas di rode Bruker AMX 300 WB. tura en los tejidos y Baumann y cols cabo sin radiaci6n ionizante representar los prote que se Teva dimensionales de molares dan lug, racidn individual de pulpa, se sustraen a que también se puec yuden a confi pnes, Con un espectror ) MHz), se han realizado ahora lasp nagnética (MRM. los conductos seria una gra genes de micros 7 a nuova magAspectos basicos Una representaci6n detallada de la forma «normal» es: perada del sistema de conductos radiculares, asi como de st ntimero y curso, es una condicion basica para el éxito de la endodoncia. El endodonto esta compuesto por la cimara pulpar y el conducto radicular. La edmara pulpar externa del diente y que termina en puntas situadas bajo as exispides, denominadas cuernos pulpares. Con la edad (Soeno, 1977) o debido a caries, obturacioneso abrasién, esta zona se estrecha cada ver mas y adopta una forma irregular. El conducto radicular es la parte que se encuen- tra en cl interior de las rafces y se estrecha hasta llegar al pice. También aqui tienen lugar obliteraciones produ. cidas por denti ndlaria. El cierre natural det inte- rior del diente es la constriccidn del foramen physiologicum, donde la dentina y el cemento radicular se encuentran, Aqui debe te n de los conductos por consenso inter Hillsmann, 1989) Existe una gran cantidad de hechos que ahora deben ser Hlevados a la practica. Hubo multitud de cambios ra- deals en los conceptos: aunque ya Hess (1917, 1925.) y Fischer (1912) habian mostrado el g mificaciones en el delta apical, fueron los modelos de imiento de una discusi6n sobre si era realmente posible la lim pieza del complejo sistema de conductos, De modo si- -, Rankine-Wilson y Henry (1965) conmovicron la especialidad con su estudio, que mostraba una mucho mayor frecuencia de aparieién de un segundo conducto radicular en incisivos inferiores que lo que se aceptaba hasta ese momento. De modo similarsucedi6 con el primer molar superior ‘Comenzando con Weine y cols. (1969) se comprobé la ob> servacion de que la raiz mesi + segtin el diserio del esindio en 30-60 % alberga 2 conductos radicul porello, pricticamente I de cada 2 see 4 conductos (revision: Grossma Otro salto cuantitativo se ha produ con el comienzo del uso de un microscopio quiriirgico en a endodoncia y la preparacion retrograda del cond durante la cirugia periapical (Beer y May 1olares superiores po- cols, 1988). Clasificacién de las configuraciones de los conductos P; hacer mas comprensible la multitud de variantes se han propuesto distinias clasificaciones. Weine (1982) establece 4 categorias para el curso de Lo 2conductosen una raiz. Aqu y se emplea lac in de Vertueci (19 tensa, En ésta, se distingue el ntimero de los conductos que: 1, Empiezan en el suelo de la camara pulpar. 2 Aparecen en el curso del condueto. 3. Desembocan en el or {© MASSON, SA. Ftocopa i ten to Aspectos basicos 51 A partir de aqui se han desarrollado 8 tipos de conf guraciones de conductos, que se han desarrollado a par- tr de las preparaciones por diafanizacién de un nume- roso fondo de dientes extraidos: Tipo I: 1 conducto simple con un orificio, Tipo I: dos conductos, que confluyen en el tercio, apical. Tipo I: un conducto, que se bitu nueyamente como un co dos conductos separados, un conducto, que se divide cia del apice «4 poca distan: Tipo Vi dos conductos, que se unen en Ia luego se bifurcan de nuevo en el pice. Tipo VIE: un conducto, que se divide, se fusiona de nuevo y finalmente desemboca en 2 orifi- cios apicales. Tipo VII: tres conductos separados en una raiz, ps también la clasificacion se- id del tratamiento endod gin el grado de dific de Ingle (1976): Fipo I: conducto con muy poca curvatura Tipo ll: — dificultades anatémicas, como conducto curvado, re} ura o Dil del cond iltiples orificios apicales, Tipo It cio abierto, Imente for madas. Tipo IV: dientey temporales, reabsorcién de los Spices. En todos los esfuerzos por sistematizar y prever las por sibles configuraciones radiculares, debe confromuarse siempre la situacién clinica concreta con una forma dene taria tinica e individual Hasta que lasradiografias, titles desde hace ahor de 100 aftos, que lamentablemente solo dan una imagen bidimensional y no proporcionan bre el estado del tejido pulpar, algiin dia por inigenes tridimensionales mediante microscopia de Tesonancia magnética, que posiblemente informen so- re la fisiopatologia de la pulpa, transcurrira atin algiin tiempo. Por ello, todo lo mencionado sélo puede servir para hacerse consciente de las posibles peculiaridades anatomicasy aguzar la vista, porque al hombre silo ve lo que sabe, sustity52 Anatomia Incisivos y caninos superiores rai y un conducto, Por lo tanto, pertenec Vertucei. Lasexcepeionesson muy raras. Laabertura dees: has La hu de todas las camaras pulpares es mas ancha en direccion vestil distal (MD). Esto hay que tenerlo en cuenta en fa pre atin esa paracion, cisal y tiene 3 cuernos pulpares en el I; y posibles salientes del techo pulpar deben ser eliminados, corta en la ra Incisive central superior) 3 spe trae pea forma de pala. doa caeona Ait dorcta la radhogata lateral 120, Canine superior (C) ingual (VL) que en direccion mesio- identificar ning. pulpa coronaria se eneuentra muy hacia in: 1 para ca la altura oblicuamente hacia distal: incisal, para conseguir el acces evenir posteriores tincio: tejido. Con frecuencia no se en sporsangrey restos de uentra el techo pulpar lel cuello dentario, ;Por ello, la abertura avio —las raices diss cameral con frecuencia debe estar proxima al reborde Inchiso cuando en ancianos la radiograffa no perm in conducto, éste es facil de tatar ya que ural. Elincisivo la cho en direceidn vestibule! teral tiene un conducto oval, la raiz esta con frecuencia enell. Los curvada hacia vestibular o distal y, por ello, parece mis » que es en la realid:Incisivos y caninos inferiores Aunque se trata de una copia mis pequeiia de los dic tes frontales anterosuperiores, los anteroinferiores son muy dificiles de watar. A menudo, los incisivos y eaninos tienen una raiz.con un conducto ( 60%; Rankine Wilson y Henry, 1965). En ef 25-11,4% (Benjamin y Dow son, 1974), no obstante, aparecen 2 conductos, qite pue den volver a unirse a partir del tercio medio (tipo I) 0 discurrir totalmente separados (tipo IV: hasta 5,5 %). Los incisivos inferiores son finos. demas, la raiz es es trechaen din ‘cién mesiodistal y presentadepresiones. Un conducto individual es recto, esti mas bien vestibulizado Aspectos basicos 53 + curvatura hacia distal 0, raramente Un segundo conducto es mis li bular yguual y curv y lat preparacién debe afectar los rebordes incisales, o no se re (Halsmann, 1992a), Las ind caciones de que existen 2 conductos son (Peters, 1992a): 1, Pulpa cameral de localizacién central. 2. Un instr en el conducto encontrado esti curvado y sobresale, sin tocar el file logias exeéntricas mesial o distal (20-30°), ¢] instrumento no se encuentra centrado en el diente 121, Incisivo contrat interior () sono la racsogratia ttera 123. Canino interior (C) tata do una roa variants do un cans54 Anatomia Premolares superiores yertura addas de los Todos los premolares superic pulpares marcados bajo las caspides, que en k se confunden ficilmente con las ent conductos, La concavidad mesial comporta un peligro de perforacion lateral, Todo lo que es frecuente en 10s pi ineros premolares¢s aro contrario en lossegundos frecuencia, es ttl una radi nn diente tnirradicula luz permeable preoperatoria, ya qj con slo un conducto revela una Los diemes con 2 conductos —en 1 0 2 raices— mucstran la mayoria de las veces tinicamente agen clara en la region cervical (Peters, 1992b). 124, Primer promolar superior PM.) 7 te equa on el malar supe jorse dlereneanciarsmerte epee! Ye segundo premolar, E1PM bane a ‘anos 2 rales ytaben 2condcios eo mas bion Ura aly Oa dovocha: a radiograia ‘a muestra a amp pulpa coronaria con pares en direccion alas cus Frodo catamente separado en 2 rai es lambidn sepavadns. 125, Vatiaciones de os conducios radicu os premolares su periores Las clas provenen de un taba di roviin de Pore (19928) El pemer premolar eo presenta no maimente con tos '908 80. conduc tos I-¥il de Vertu. e& back, con 2 conductot, quo so encuentra tot monte soparados 0 diecuren mas 0 Aproximadamenta 1a mtad do tos sogundoe promaares pertenecen a ‘po Luna cunra pao, 1690 1(27°) ‘ales tos WV. (24), y Oxo rake, apo Vl PS! a 18% Pues 46% ars icin de eoneductosson raros, pectivamente (fig. 125) rar 2 condductos de curso sepa- Tmm,el prin lar es algo mis corto de media que el segundo, Los tipos Ly IT de ec con porcentajes del 8yel 18 % Lo mis frecuente es encor rado (69 %) y raramente 3. Ca 1 premo- El sqgendo premolar pe nducto. Elreste presenta 2 raices con tin conducto separado cada una. En cl condueto domina el tipo T(48 %). Los tipos Hy IVI tienen la misma frecuencia, La pulpa coronaria con los le altura en los cuernos y el te 1085 pi 10 pulpar (den- ura pulpar cont rello del diente tina secundaria), El suelo de lac del tando localizado a la altur: Las raices de los prema jodas las direcciones posibles y en ocasiones El primer premolar posce tipicamente dos & formadas (56%). que empiezan en el tercio r jeuentran en posicion vestibular y palatin ne amente una raiz pero con 2 conductos dentro (tipo IV en un orificio tinico. Los primeros premolares ti 140 % tienen ‘as (4%) y con frecuencia tienen 3 con. Jos (tipo VIII; Vertucei y Gegautf, 1979) nlares, que poseen dos culares yon 5 ductosy 3 ori Se asemejan, por tanto, los 1 conductos vestibukares y uno palatino ex 5% 4% 1% presentan 2 curvaturas (forn bayoneta) cuando premolares con 2 conduetos pos longitu de trabajo para ambos conductos, la diferen ud de trabajo puede También ciacién de posicion y la ton portar problemas, Para ello existen 2 métodos: 1. Sialefectuar la radi ra nialme gratia se desplaza el tubo de te (proyeecion excéntrica). los cuerpos cereanos a la pelicula se mueven se- iin Ia regla del objeto vestibular (conducto pal tino) menos que los que estin alejados de la peli- cula (conducto vestibular) 2, Se exponen ambos conductos con limas Hy K cla. ramente distintas (por la superficie)Premolares inferiores Las coronas extensas de los premolares inferiores ‘omparaci6n con losincisivosinferiores—sugieren, rande. Esta es, no obstante, fina, a depresion mesial, y en la mayoria de los casos ualmente resenta una seceiGn oval, cuyo eje mayor es el li vestibular A causa de la disposicion de las coronas en la man: dibula y la pequeiia cispide lingual, la trepanacién debe hacerse vestibularmente a la fisura central. La 1 ello, la forma del abertura tiene forma oval y sigue, c conducto y de la raiz, La pulpa coronaria es amplia, con El primer premolar inferior puede causar problemas ¢ enla preparac 2 ductos tinicos existentes se dividen en 2 conductos entre 1972; Ver 8). En este caso se trata, pues, de la configura. n endodéneica, ya que la mayoriade con. # cl tercio medio © el apical (Pineda y Kutt cidn de tipos IV y V de Vertucci. Esto significa para la practica clinica que la apertura j dela trepanacién debe ser extendida hacia lingual, para crear un buen acceso. El conduct tinico, al principi § recto, se curva marcadamente desde el tercio medio, gt estibularmente Debidoa ello, losinstrumentosde trabajo para la parte vestibular del conducto deben introducirse por la parte Aspectos basicos 55 un marcado cucrno pulpar vestibulary otro lingual, pe queio. La forma del conducto de ambos premol lar y clar mente amplia en direccién linguovestibular hasta la zona del tercio medio del conducto. Pero a esto se une que elec obstante, en los pr duicto es estrecho en el tercio apical. No 2 sistemas de conductos radicul La exacerbacién aguda de una periodontitis apical 126, Primer premolar interior prominers elses pulpar vest lovee pufpar ing entos primeros in conduct rasa gran {97 Vatuctones ton cont aan pes moans Sentosa get on poses 01 (Pa 0% Pa! 05% 05% PML! lingual con una curvatura, Con esto existe el peligro adi cional de hacer escalones del conducto y eausar un en: sanchamiento extenso del fino tercio apical. Una pe quefia parte de los primeros premolares pertenecen al tipo I/II (< 5 %). Menos del 2 (revision: Halsmann, 1994) % tienen 3 conductos El segundo premolar inferior tiene pocas variaciones (2.5 %) de los tipos I, IV y V. Casi siempre (97,5 %) se encuentra una raiz yun conducto, Menos del 1% tienen 8 conductos y son muy dificiles de preps56 Molares superiores Anatomia debe el surco ¢ contrat). Correspondiendo al suelo de la eavidad pulpar, la apertura debe hacerse cuadrangular, en contacto con el reborde marginal n Con la edad la furcacion, Por ello, solo debe emplearse un diamante cen cl esmalte y después una fresa multihojas. jLos repliegues y tinciones de pistas para encontrar los conductos! 128, Busqueda de Ios conductos ‘do.un primer molar superior A fs zqunrd a primera micada at suelo la camara pula de un pi ‘er malar super muestra 2eniradas ‘a conductoa vestbuares yuna pal ‘lente a pari do ag 8 Indalor ‘laderccna:etuaciontrasel rene el sstema do conducos madieslares (contmuacion cet cago on tg, 120) 129, Lines geemévicasauares ‘A Una primera ayuda esialinea ten tre ls cuspes mesiovestbulary palatna, cons conductos de hos nomres. Sise move un a: {9 haca paitino, aparece I pat endear a is linea (ino 2) 2br0 la quo so encuentra la ee- trad get eondvoto astovostbu B, Elconducto dstovestbular puede ‘encontrarse alo argo a lca 2. En, esta mas ijos dota linea 1 yen M, es clararerte mas me Sal ©. Etrocuonte conducto mesiopal eruzamertodolaslinoas 1 y2.50- bret naa 3, aberta unos 10 130, tmportancia det euarto con: ducto Trasalgin tempo. el pier molar 2¢ convitisde nuevo en sense alae paratura, Esto aumerto hasta conv tao enundolerdradoro Se mantosts lia lesen parapeal mesovestbul, {uo fue tatada mediante spicocom, Tambdn tas 6a pris ol dolar del chente. Fnaoro, ete fue extago, ‘Alaizqurday ataderecha asim genes del molar etraide mupstan un anaueto ational en la raz mesio- ‘estar, que no se descub en ot ‘tratamiento de Conductos n tampoco 8 cere durante la xpicocomia Hasta en el 75 % de los molares existen conductos pul- poperiodontales (desde la eémara hasta la furea) muy cortos y, cuando se pasan por alto, son eausas de fracaso. E] segundo molar superior es algo menor que el primero y tiene raices poco divergentes, que en la mitad de losdien: tes se fusionan y forman conductos en forma de C, Tam- bien existe en cl 43% un segundo conducto en la raiz EI conducto distovestibu ncuen- al que en cl primer molar superior, sobre rpendicular (n.” 2 en fig. 129). El mesiovestibulPeculiaridades del primer molar superior El primer molar superior es un diente con 3 raices y 4 conductos. Hay que destacar ka qu en estudlios in vitro pose 2 conductos en un 60 % de los ca mesiovestibuka Sos; en estudios con microscopio en un 95 1990), yen es IS yun 33% ( Harty, 1990). El segundo condueto comienst en un orificio adios in viv entre comin (fig. 132). Los conductos mesiales (mesiovestibular mesiopalatino) discurren hacia mesial, después hacia vest bular y, en el tercio apical, hacia distopalatino, La entrad hacia el conducto mesiopalatino se halla mes de unién de mesiovestibular hacia palatino ( ‘ nm > e Aspectos basicos 57 Ya que los 2 conductos de la raiz mesiovestibular se en- cuentran en el plano vestibulopalatino, se debe efecti adiografia con cién excéntrica distal (20°), prove contrario que con los otros dientes posteriores. La rai distowstibulartiene Ia ade las veces un conducto en el centro de la raiz. Es la raiz mais corta y esti curvada pri: nero hacia distal y en el tercio apical hacia mesial. La en- trada al conducto se encuentra mis central que distal La raés palatina (tipo 1) es la mis larga y la que tiene la Tug mas ancha y apicalmente esta curvada hacia vest ular. En 131. Complejidad do los molares superiores (0 muestra ipico aspecio de 2 raieas ‘esbbulares soparadas, cwyos pcos 2 mofnan naca deta. Mesalmente bay un gran rac de curvatra rogglat {310 krgo doi az, mento quo as | ‘haga etl lo 2 mm inteores de ls 7 la devecha: en Ia emagen mesial ‘0 obsorvala unén de iaaiz mesaly palaina comprene con aig 122 0n 132. Varlantes do raz mesiov ‘ibuiae Estucos in ( clprmer m 68 % de s radiografias la lima debe verse arqueada. A ia inquest apertura dela cdmara pupar ‘En of contro: do un modo simi, ambos conductos teminan en un slo tic, coma en oi ‘Als dorecha:tambennay quetenet en evo as varantes con ? conduc toe separados y 2 antics, 199. Complejidad do superior I) ‘At ixqulrde: et aspect palatino muestra la Imagen pica do una ola fala palatna voluminosa.”Tamién aqui se incina ol apice hacia distal y produce una mavcada curvature Je Yodo ol curs del conduc Ala dorocha: on la vain ctl se observa las aioe vostbulares ya palaina bien soparadas entre si. To Sos los Spices se incinan hacia ular58 Anatomia Molares inferiores La apertura de los molares inferiores se practica desde el centro de | ora, se extiende en 1 la base mayor en el reborde mar forma de trapecio ginal mesial y respeta el tercio distal del diente. Como en los molires superiores se encuentran con frecuencia Jimimados antes de la prep: denticulos, que deben ser ¢ is largos v mas protuberantes, 1 en lingual son n tina que cubre la entrada mesial debe sereliminada, para reducir el riesgo de causar un transporte apical EL primer mola tiene 2 raices, de las cuales la mesial presenta normalmente 2 conductos, que en cl 40-45 % de los casos terminan en un orificio, El con ducto mesiovestibular es e] nxis dificil, ya que es muy tortuoso: a una curvatura inicial mesial sigue otra hacia distal en el tercio medio de la raiz, EL conducto disto- vestibular es masamplio y recto, aunque puede ¢ “ en el pice hacia mesial. Entre ambos conductos me ters, 1992d » distal dn oval, y desemboca en un 60% de l Tams ico, en la supe 194, Entradas de los conductos en molares inferiores 125, Molaresinferores De todos modos, también mas de una euarta parte de todos los primeros molares inferiores tienen 2 conduc tos en la raiz distal (Skidmore y Bjorndal, 1971). Segdin Pineda y Kutter (1972), aproximadamente existe %) que del tipo TV (14 las races mismo mimero del tipo IT (1 E ido molar inferiorse parece al primer« s, los conductos son muy curvados y existe un ariaciones, Se encuentran con mut cha frecuencia (58 %) en ta 2 conductos del tipo Ho IV 21% cad Kutter ). Env ha olV 35 % de Cconstituyen una peculiari- 79) uno; Pineda ir distal mente se observa el tipo (2.1% Los « dad, Descritos por primer ez por Cooke y Cox (1 incidle molares inferiores, aunque también se en: molares superiores (revision: Simon, 1995 ciones chinas, la frecuencia aleanza cl 33-52 % El diagndstico es dificil, Las pistas constantes son tin do. dente del En la yla furcacion es poco o nada visible (Peters, 19924) udiografia, las raiees aparecen cOnicas o curvadas,59 Instrumentos y materiales E] tratamiento de conductos radiculares require un gran abanico de instrumental, desde la apertura cameral, pasando por la obturacién de los conductos, hasta las medidas posteriores (ci- rugia periapical, reconstruccidn protésica). Mientras que algunos insurumentos permanecen i variables desde hace décadas, en otros campos han tenido lugar considerables avances (instru- mentos de Ni-Ti, obturacion con gutapercha termoplistica, preparacién retrograda con ultrasonidos). Ya en los cuenta se empez6 con la estandarizacion de los instrumentos de endodoncia. Desde hace 30 afios existe el Council on Dental Materials, Instruments and Equip- ment americano (CDMIE, fundado en 1966) de la ADA. La autoridad superior es el American National Standard Institute (ANSI). Mundialmente, el grupo TC-106 JW6-1 (Technical Commit- tee, Joint Working Group) por encargo de la International Standard Organisation (ISO) y la Fé- dération Demtaire Internationale (FDI) se ocupa de la normalizacion, siendo la norma ISO 3.630 (= ANSI 28, 58, 63, 71) la mas conocida (Miserendino, 1994; Orth, 1995). 136, Normas 150. La cimensiin dels strumenios de endodonca se rge segin as insin 08 038 ‘ones dota Inieratonal Standard Or. as Ganssaton. Un sstema de colores pr. ad rite un recanceimiento visual ipso o10 oa Gol tdmoro A os 3 tama ma po queros, n* 6 rosa, n* 8 grey n° 10, 018: 047 Viola, ‘sigue 3 veces a secuencla Daneo amano 1} anit-verae-noge, 020 ose ‘Ala gules, la zona con capo a carte tone 16 en 3a ons 025 on Ssogin las normas ISO (l,). 58 dt 030 ase Quon 3 motos: 3, ena punta, da final dea zona de abajo do 18 mm y 035 067 4; 03 mm de la punta 40 a7 04s, o” 050 on 55 osr 060 092 070 192 ‘080 12 0.90 122 1.00 192 110 sae 120 192 190 12 | 140 |60 Instrumer s y materiales Tres tipos basicos de instrumentos... Todlos los instrumentos se remiten a 3 tipos bisicos: en sanchadores K (taladros K), limas Ky ilmente estabian fabricados con acero y con carbono, le los afios sesenta se ela hle-CeNi y por ello sufren menos con la frecuente esterili: zacién, Los tipos K s adrada (calibres pe forman retorciendo avero de secciin uw (a partir del 30). La seceion cuadracka es mis estable ym: menor espacio part k transporte de material de desecho, Laseccion tr arcon rutas (G0 4 inf espacio para k ) tiene mis fr 197, Ensanchadores K EL ingulo de las a re el eje del instru mento y la arista cle corte dad de trabajo y la efectividad. Con ang s ue el mejor re raspado, en losin limas H, cd da informacién sobre la capaci los inferic ido con una técnica de re in los ensanchadores ylaslimask 1 afilada de acero cilindrieo fresado y pequel alrededor de los 40°), con tin movimiento de limado, Superan las limas K, que erro neamente s¢ recomiendan para el limado lineal, aunque son mis efectivas mediante rotacion (Schifer, 1995a)«+. y su desarrollo posterior ri contrarrestar las desventajas de los tipos tradicio- nales, se desarrollaron instrumentos hibridos que inten taban unir los tipos K con los tipos H. De este modo, sé na mayor flexibilidad cambiando la seccién (romboide: K-Flex; triangular a partir det 1." 15 [Flexo- file, Flexoreamer] y con acero especial: Flexicut). Con la lima Fle (Roane y cols,, 1985) emperé una nueva era c se consideraban las aristas afiladas en la punta de Jos instrumentos c¢ musa de errores en la instrumen tacion yseredondear¢ de Batt. Esto se reali iendoel principio dela punta a también en las limas Flexofile y Fle Triangular Dobie neice Tres tipos basicos de instrumentos y su desarrollo posterior 61 xoreamer. Asimismo, la lima Flex-R, al ser triangular, es una lima H fresando forma similar se han creado las limas Unifile y las limasS con doble hélice, Se minimizé las deformaci quefia (Canal Master U, F La numeracién ISO incrementaba el diimetto ap 5 centésimas de milimetro en cada calibre, por lo que se de- sarrollaron didmetrosintermedios. Actualmente se dispone deinstrumentoseon 29% (Profile incremento proporeional paracada ») (Schilder, 1994) 140, tnstrumentos fexibies ular 08 mayor y, porto ‘ trumenios son, por elo, mangulares {(A-0), La forma romboudo (0) os ast: Flex (0) as zon Ala directa: & = Fexict (VOW) B= Flexotie (Malioter)G = Flexo eamor (Maiteter),D = K-Flx (Ker). 141, Punt avon por primer tanies (Ba), 37 do Matiefor 142. Otras modliicaciones Aigunce fateantos han reduc rmucto lap 0 do los ‘rumor a que 80 ob intao mas Ingo do cero do sec sirpia de las imas do Hedstrom se converte on hice dobie on as has Magslce 6e righ62 Instrumentos de aleaciones de titanio Instrumentos y materiales En ortodoneia, se cones de niqueltitanio por su gran flexibilidad y su re sistencia frente a las fracturas por fatiga (Andreasen y Hil- Jeman, 1971). Sélo desde hace unos aiios, se utilizan ale aciones, generalmente con un 56% de Niy 44% de Ti ates de China (Nit dos, (Nitinol NOL = Nav Spring), para instrumentoy de Son efecto de memoria, es decir, que el Ne-Ti vuelve a su forma, inicial después de Ia deformacién y mu plean desde hace tiempo lasalea: Loy), Japon o Estados L Ordnance Laboratory, Silver ndodoncia, teresantes las propiedades especiales, como el A tn zquerds: los genic une ef Ne Trea un nuevo Seto de cote, tas iran Hyon (ala txqorda) on comparacioa con la goomatra Raby Hoga (ala dvecha) 1144, Aleacion de Ei dane avarcsn tan se pueden curva yGeormat m ‘Ale devecha:el Al notene a seu (¥, aos) det NTI, do no 8 observaninguna fac 00s! una delermicion perma 145, mstrumentos de endodoneia Ge gran penetracion(Schit 19958) (rm). sumer Naxos e los instumentos de amet ISO 7 mas K 25 con nmoueriode otacen a y bmago ieal en muestras do plas: 8 Yeo. Loe instrmentos foxes co acoro moxie consigueron signf. 5 Catvamente la protundidad mayo! on a punta de Gat Las imas K va detonalos a aciro noxcable heron 3 ‘mejores quelos ensanchagoresK. Los los valores de los intrumentos deni= 4 ereanoe a lot de los ssi ° 1 10 velasticidad, La deformacion residual es de 0°, mie tras que en las limas K de acero inoxidable es de 1048' (Camps y Pertot, 1995). Por aanto, los instrumentos de Ni Tino se pueden precurvar. Un momento de flexion y un modulo de elasticidad claramente inferioresa los de losins- trum 1 flexibilidad. Sor- prendentemes enor que ero-Cr-Niexplican st. el momento de torsion hasta la f cura 1 el acero inoxidable, mientras que el an- gulo de giro es comparable, Esto podria deberse a la fabri- cacién mediante fresado, que en los metales especiales con Niesdificil ya menudo produce defectos (Schafer, 1995b) SSSFS > nas K de niquel- ttser Instrumentos de aleaciones de titanio Igualmente, ta capacidad de corte de los instrumentos de Ne-Ti es menor que la de los instrumentos convencio- nales (alrededor de un 60-90 %) y aun peor que la de los instrumentos mis flexibles (40-60 %) (Schafer y cals. 1994a). La saliva, ef NaOCl y la esterilizacién pueden pro- ducircorrosion y la capacidad de corte se reduce claramente ‘con una simple esterilizacion. Esto significa en la priictica que son necesarias 2-8 limas de Ni-Ti para conseguir la misma profundidad de penetracién que con limas flexibles, Jo queda como resultado un mayor tiempo de trabajo. Ade- is, los instrumentos de Ni-Ti son casi 4 veces mas caros. {Grupo contol, mm} no esteiizaco 64 oo 4 core | : ‘oxicut(Artaoos) 4 lexoroamer (Mailer) KeFiex (Kon) Lima (Mero-Moga) ‘Lia (ty) az os 88 seeaess 2 FIA (Union Broach) =o = K Flex Kon) —e— Linask (Maitoten a Lamas H taileter la forma de la instrumenta an Muy buenos resultados, sin apenas es apicales, Nuevos tipos (Nitiflex, Onyx-R) son mis efectivoscon el movimiento de limado rotacional que los instrumentos de Ni peoresque los convencio icroMega c ad, una a la del acero inoxidable y una re equivalente. No obstante, yen conductos curvos cort Respecto a pacidad de corte simi stencia a la fra inta seudoelasticidad mal (Schiifer, 1995b). 148. Repercusion de la estoriiza- eldn (Scaler, 1995e). Los inetrumontos de aco oxida bo (A) y los 8p0sflextles (8, C) no | vieron peqicaca signteatvamente su capacidad de cor por la econ 700 en auectave 0 con calor see. | Se confims ia mayor penetracen de losinstumentostiexbiesde aceon ‘ecable (B), mentras que ios itn | mentos de TA (0, Miro-Mogo) slo _ ‘leanzan un 40 % de cicha penetra. ‘0, Los instrumentoe de nique a ‘no (, as K do My) tas wa dea ‘steriizacon muestran una recuecion Signilcativa dou capacidad de cota, 4147, Etciencia de corte (Stonrsan y bloquos do plexigds como supertiie plana. (valores mocion respactvos) '6n 300 movimiento. Con las mas H @ alcanz6 la mayor electvidod en | conjunt, ean ecu! os nstramantos ‘de Aniaeos (VOW) estuveron do nuevo ciaramente por delarto de to- ‘dos los mas. Las mas Kestuvoron muy cerca unas de o¥as, con la ma- Yor capacidad para iss Flexoties i (Matioter)En ia formas especales, las imas § (rmojantes «las mas do Hedstrm) cbtuvieron las mefores po 148. Friecion de los instrumentas deendodoncia(Kazomiy ols, 1995) ‘Se ctectuaron 600 movimetos de todos los insumentos dol ostudo on Lun bloque de plexigis (valor inci). A Continuacién se realzaron aorta ‘mente 300 movimantos do aaj en ‘lontina humara y 600 on plengis (c os 2" a 6.) Solamenta fas mas H {e Maiteter alcanzaron en eltrcer c= co-l 90 de la capaccad do abajo Sel valor inal, que dosputs cm uy hasta el 60". Los demas ine trumentos aleanzaron on ol vogundo cco cb del 45 ai 65 %, Los instru: mentos de endodoncia son aricuos64 _ Instrumentos y materiales Instrumentacion mecanica Con instrumentos mecanicos, tendria que ser posible preparar los complejos sistemas de conductos radicula mente. A lo largo de los tiltimos 40 aitos, se ha desarrollado un 1 ntimero de técnicas de instrumentacion meeanica que utilizan diversos mo- vimientos de flexion. Algunas de ellas emplean movi mientos de rotacién reciprocos (Giromatie), movimien- tos de elevacién combinados con rotacionesde un cuarto de vuelta (Kerr Endolift), movimientos de rotacion puros (Endocursor) © movin (IntraEndo), Otras unilizan sada en movimientos de traccién (Endoplaner) u oscilae 149, Preparacion mecdiniea 150. nstrumentos pequefios: Canal Leader 2000 "Todo e! conjurto de instumentos conME ‘auerda), 0! Giro-Fie dima ‘a deveena} A i i 5 i | i H clones que varian con las condiciones existemtes dentro. del conducto radicular (Excalibur), El sistema Giromatic, con una velocidad recomen- dada de 3,000 rpm para las preparaciones de conduc tos, puede considerarse el sistema mecinico mejor ¢o- nocido. Sin embargo, se le critiea su eapacidad para modelar los conductos debido a la formacién de esca ones, las desviaciones fuera de los conductosy el hecho de convertir en demasiado rectos los con En 1984, el sistema € sistemas mecinice 1etos curves. palfinder mareé is flexibles con un longitudinal que se producéa entre 1.000 y» obstante, también haefa rectos los conductos curvos Hilsmann, 19932) En las téenicas de preparacion mecanica se produjo un avance fundamental con a introduccién de los ins- trumentos de NiTi. Los instrumentos de NiTi de la Serie 29 de Profile (Tulsa) tienen conicidlad de 0,04 0 0,06 y se an por el aumento en la seccién transversal del %. La velocidad de rot La cde limas GT tiene conicidades de 0,06, 0,08, 0,10 y . El jueg nentos, todos con Gn va de 250 a 350 rp: > de limas estindar consta solo de cuatro ins weada diferencia fr in las normas ISO, qu las limas con conicidad seg Instrumentacion mecanica 65 21 calibres diferentesde punta (Buchanan, 1998) La serie Quantec 2000 usa instrumentos de NiTi de co nicidade: Al de 0,02 a una de 0,06, Las nuevas configuraciones de diseio incluyen un angulo de c jas, estrias y zonas radiates amplias, asimetria de las superfi cies de corte y un angulo de corte facetado (Korzen, 1996), speed (Wildey y Senia, 1993) de 750 a 2,000 rpm, El juego de 2 calibres, El extremo de cada Los instrumentos L trabajan a.un instrumentos c¢ veloc instrumento esti dotado de una punta piloto sin corte y una p: he la cat beza de corte te cortante, siendo el eje mas delgado 182, instrumentos Profile ‘ala bforonios (2 mm). Las eu twolimas tonen el misao Samet e ta punta (0.02 mm), ei mamo ame 153. Instrumentos Quantec hos de NIT presen ‘Taduatos quo van dos onvenciona do 0:02 a una eonicdad 1 0.08. Estos istrumerios stan & ‘Sefados para er usados con una ve ‘mento 340 rem, Lo umentos ositvo, lo cual pormao et cor de er 154, Instrumentos Lightspeed ‘Un juego de Instrumentos Light peed contiene 22 ealores, con cal ‘bezadalinstrumento consist en una ta pioto sin eapacad de cote y Su parte corante esta dsponble en ites de 0,25 a 1-75 wn, segun ilo 40 alniga a moda quo ot dé ‘68 mits delgado que la cabeza cor66 __Instrumentos y materiales Sistemas sonicos y ultras6énicos El primer sistema de ult 1957). M. ‘micas tienen la ventaja de que os- Ly a punta del instr jue en los ultra Cum nento. prepararon ap velect jones de 25,000-40.000 0s, debidoasu baja Hi, Poco despuc jesentacion de los sistemas ueneias de 1.5005.000 Hi comprimido habitual en la ¢ ister, cionados por strumentos empleados, que instrume » se presiona sobre la pared elconducto, Por ello, losinstrumentos pequeiicPara los ultrasonidas, durante mucho tiempo fueron de terminantes los efectos de eavitacién (pequefias vesiculas, formadas por implosion), Entretanto se ha sabido que las Corrientes microactisticas por si solas provocan fuerzas de cizalla que eliminan los restos de tejidos, las él ineas, mediante pequefios remolinos 1 y grandes remolinos se ros en los vientres de vibraci cundarios, Debido a que este efecto se produce sélo en me dio liquido, Martin y Cunningham (1984 concepto endose nist system, Por ello, la ti lizacion de una soluci6n irrigadoraes una condicién biisica, Sistemas sénicos y ultrasGnicos _67 La combinacién de ultrasonidos y NaOCl son super de todos los demas métodos. Desgraciadamente, la mentacién propiamente dicha presenta de nu npieza y la desinfeccién que se obtienen con la mas, con irregularidades, alteraciones de formay bloqueos en ef conducto, de modo que los instrumentos maniuales tampoco se pueden sustimireon losultrasonidos. Eleampo de empleo de los ultrasonidos en endodoncia empiera a extenderse con la micropreparacién en las apicectomias La delicadeza de los instrumentos y una limpieza ripida y buena hacen posibles retrocavidades excelentes 188. Aparato combinado do US = tue poh 198, Cirvgia pe ido 160, Complementos especiales: rugia periapical podelnsirumentacénytaintorvencion 12M0DyS 1212 ann ado tzquserdo del mazar su: tele), para ot ado do68 _Instrumentos y materiales Microcirugia retrograda Hasta el moment a cabo la preparacion re wograda del conducto radicular si, por ejemplo, el tamiento endodoncico conservador fracasa 0 la lesion J es demasiado grande. En contraposicion al modo pvencional, en la microeirugia se realiza fobisturi. A continuiacion se le- 1 el colgajo y se expone el pice radicular, La resee- cion del apice se realiza con una tnicropieza de mano (p. Impact Air 45, ELE), cuya cabeza ya produce gulo de reseecion de 45° y, ademas, no tiene ninguna st lida de aire en el caberal de trabaj pi de proceder luna incision con un 161, Piezas de mano y contrasngu- Jo para eirugiaperiapiea! ‘Una comparacion decta do las mensiones austa las enormes cte- ‘encias do dmansion entre los apara tos nuwvos y convencionsies para picoctomia @ intrumertacién rtrs- (tad doles conductos piezademane {6 uitasonidoa con revepunta (EMS, la izqusrda),prza de man qui. fia con fresa HM (npact Ai 45. ES: {ados Unidos) y cortrainguio oe aro ‘jp con chamante (Kav), “Ala derecha: punas para prepara 6n retrograda GT 1-5 (overs de: ocha, 2qusrda. olmnacén do ins ‘rumertos, istmo) para EIE, EMS. nae y Amadont Utvasonic Une 162. Instrumentos especiales para ‘microcirugia periapical ‘Algunos tabrcantes often un mi cringtumental completo para crugia etapa! (aqui Deppeer, CH). Aste Isrumental panenecen ene ors ia merosonda (VA 7). a espatui (VA 9, 10), el atacador (VA 9-14, cuchar {ia (VA.16) yo recortador (VA 20) ver gine! Or. Voir ‘riba aia derecha:isurles micro- qurirpens CX 1-5 (EIE-Excoiencein Endodontics, Estados Unido). “Aba fa derecha: comparaciin ‘detamana entre 3 microespojs (Sap- ht Pus Retro Mirrors, EE) yun es: oj bucal normal a tamato 4 De este modo se exitan embolias por aire que se pro~ dhucian con las pievas de mano estindar (en Estados Uni- dosampliamente extendidas). Después de eliminar 3 mm del pice radicular, empie otros mm. con retropt 1s son especial- solo se comple nga un control visual ms 6n a través de microscopic. my obit especialmente roespejo, completan el equipe ximo de la instrument Instrumentos de prepa disefiados, incluido un m(© MASSON. 5 A Foncopar sm autonract 0 i ts, Laser en endodoncia En la biblio; se presenta un nimero siempre ereciente de indicaciones posibles de las apli- mes del Liser en endodoncia. Sin embargo, la ma- de publicaciones se ocupan de temas del campo de la investigacion basica, No obstante, el tema de una utilizacion clinica razonable de los liseres en endo- doncia gana importancia desde la introduccién de apa- atos de Liser con un objetivo odontolégico. Las mani- ies en el sistema de conductos radiculares rios son muy exigentes debido al dificil acceso con as de laser yori Pore recta por la.e ello, por regla general se ofrecen tipos de laser eu yos rayos sean transmisibles a tra condusean la tz. Fl efecto de bre la pulpa es ser sobre otro tejido blando o ilpa recubi caso. El tejido pulpar y la dentina del conducto Laserenendodoncia 69 és de filamentos que iacién del li pmparable con el poder de la luz de Ki (Frenven, 1994). Pe ner en cuenta que el potencial regenerativo de ta deuna capa de tejido duro es mi estar infl ados de forma directa © de Kiser 163, Indicaciones de as utlizacio- ‘Stade del dota apical Laser do CO,. sor do NE-¥AG Incaciones Tp de sor nes det laser en endodoncta Campo do utlizacion da i ore. Prat Go viaided Vaso-Dople) | Lise do Hele, sere dados | 15 tps d ser en endodonc. Teatamiento do a caries protunda | Litser de Co, laser do Nd:YAG. iidetecs tesees telco opines: Esteriizacion dl conduct radicular | Laser de NdYAG, laser de CO, ser do Ho:YAG Pupotomia Liser de CO,, liser de NAG Preparacion Gel conducto radicular | Laser excimer, taser de NE-YAG, laser do ErYAG | cowcen wees User de C0, ier 0 NEYAS conde au pa ae sor Siena ce dopensecin |S, Samana trananiain sheave endosoneas sooner %, ican) | Ss ssn aman Envas Exon contccion heen toa) | A's ert no contr diz hove fos parnlatanamainde nrg el ees bed fer done dt coma mace tee Fa Excimer gexec Fea Depencli metros energético conductos radiculares, es decir, la amputacién vital o la preparacion de los conductos radiculares, puede produ cir calentamiento, coagulacion, carbonizacion, vaporiz cidn 0 ablacién del tejido blando pulpar y de la dentina de las paredes del conducto. Indirectamente se puede influir sobre la pulpa, por ejemplo, mediante la transmi ja de 1a ser —calentamiento 0 desecacién de la dentina—o de los procesos odontoblisticos como conse- tistics (ultrasonidos), En es- as alteraciones, que pu las inves de la cémara pulpar y del conducto ra dificultan considerablemente la realizacion del niento de conductos Todavia no es posible una tos secundarios a largo pl pracién fiable de los efec- al estado actual de iciones en muchas apli70 __Instrumentos y materiales Prueba de vitalidad con la sonda de laser-Doppler Un procedim que ya ha dado re- sultados en el diagndstico odontolégico es la medicion del Mujo singuineo con el liser-Doppler (Tenland, 1982), Puede utilizarse, por ejemplo, para determinar la Girculacion san pulpa dentaria. Este prinei- pi Variables que de- penden de la direccion y la velocidad de movimiento de los eritrocit Par daje con Liser-Doppler se utiliza et diodes. Debido a la mayor profundidad de penetracién de la radiacion de Liser con 750-800 nm, se prefiere por ser de HeNe o de 165, Principio de Ia medicion de jo oat lazer-Doppiar 8 = omsor E = copter Ne = frecuencia del rayo lier em = frecuencia del rayo ser rome V = Velocidad do condi. 166, Tratamiento con laser do la -shevida pulpar= ‘A la kequerda: carborizacion del suelo do ut cavidad. Preparacr his- tolégica despues cel selado de una favidad dentnara con un laser do 60, Al dorecha: modelo dv la esto zacién y of salad de superioes ca- ‘vans’ Despues 60 la preparacion is elminacion del ted cariado, se nacho a donna alterada y eoreana a la pupa con a lser do CO, El oso Taos dela dentinainduedo con laser debe estimularelteidopulparatormar rma dentia Tratamiento con laser de la lesion dentinaria/pulpar a herida den- iar que lat la por bacterias, Para me jorar el resultado del trat I €st0$ Easos se TeCO- mienda la irradiacion del sucto de la eavidlad con laser de infrarrojos (Melcer y cols,, 1984), Estudios in vito n ulas profundlasse erea w endo no hay qu dentina que jueda esté infe tran que sobre todo se puede fundir el barrillo dentina- rig. Loscanaliculosdentinariosse pu inte la os eleme: es ongi- nicos (Meleer, mento no se habia inve iy Kawadla, 1987). Hasta el mo- I poder bioldgico regla gener nicas. En ka el Kiser de diodos para lis mediciones elt vestigacién basica, con la ayuda de la me- alteraciones de la taria, por ejempl una anestesia local (Raab y Miller, 1989; Raab, este procedimiento ya se puede Ja pulpa dentaria en el marco de la tr obstante, esto va unido nseguir datos concluyer tun gasto tGenico elevado, ps ies y reproducibles. v= ty (t+ (0) Rayo dol iasar de CO, ‘Agua evagoreda CGapa oe aertna seis, Formacin de dentina activa (tr- ciara). 2 a 4 yey f 1 | ub de los productosdentinariosdesnaturalizac que se encuentra por debajo de irradiacién con kiser de infrarrojos induce reacciones que por lo visto pueden dar lugar a una mayor formacion de através de una hiperemia (Melcer y cols. ycols,, 1989). Queda pendiente saber si ediante la estimulacién térmica de la pulpa como me tamiento endodoneico de estos dien- «le una pulpitis crénica provocada. os. En la pulpa radiada, ka elirAmputacién vital Una amputacion vital puede ser necesaria en el marco del tratam ia caries en un diente temporal para conservar dicho diente con objeto de mantener el espacio. Asimismo, 1 los procedimientos convencionales, luyendo la utilizacién de pastas para pulpotomias, se pro- pone la 3 decir, li coagulacién superficial de la pulpa con liser de GO, 0 de Nd:YAG. Est troy experimentos con animales han demost Sellado del conducto radicular Lasinvestigaciones basicas se ocupan principalmente ar la superficie del con- r (De- de si se puede sellar y e ducto radicular mediante la irradiacién 0} derich y cols., 1984). La capacidad de difusi § rantes a través de la superficie irradiada con Lis } infrarrojos se reduce en la prueba de penetracion ( I yaweda, 1987). La causa de ello essabee todo | & dicién del barritlo dentinario inducida por i perficie del conducto radicular se recubre fu cristalina de dentina fundida, interrump grietas. Con una densidad de energia elev por finas la se imtenta Laserenendodoncia 71 posible una buena coagulacién sanguinea. La zona de coagullacion después aliacion con el liser de CO, esde unos 100 jim, segtin los parimetros escogidlos (Shoji y cols., 1985), Lat carga térmica para los tejidos adyacentes cs escasa (Arrastia y cols., 1994). El tejido eereano a la st perficie de amputaci6n resulta poco traumatizado. Des- pués de | nes del laser de CO, y del Kiser de Nav ion de un cierre de tejido. duro en la zona de amputacion (Kato y cols, 199) y Richardson, 1993). Sin embargo, faltan clinicos para probar la pulpote 167. Apice radicular después del Intente de sellado con Isser do NevAG. ‘Ala iquierda: et teido pupa y la entna suportcal dol conaucta quo ‘dan earbonizados; ormacion de gie- tashasta on as eapas protundas aa ontina (1,75 secoen de under} ‘A fa dorocha: gotalo & mis. Au 168. Inswumentacion de os conduc tos radiculares con laser de Nd:YAG (0,75 W; seccion de un cient) ‘Ala iequieraa carbonzacin do la supertice dontnana. La accion del ‘ayo ser deponde doa estructura do In suport de conduto. No ee ha ‘consoguiso ura preparacin regular ‘A la erecta: Wactura de una fora al rtortar 1a inettumontacion de Jos Conduciosraculres con un ger de XeCt"Eltragmanta doa (iochal ya ‘no $8 pudo etna (seceonestecha ‘ro remineraizable; a = 30) fundir la dentina cerca mast cristalina, para cer dicular (Weichmann y Jonnson, 1971). Si fuerte carga térmica por irradiacion con inf duce en este caso una solucion de continuidad entre las entes capas de dentis ato radicular, de lalmente este método no se puede em- nente, Una yariante interesante es la fusion en la region periapical, convir= nos homogénea (2:72___Instrumentos y materiales Instrumentacién del conducto radicular En algunos estudios, se hace referencia a la posibi dad de instrumentar los conductos radiculares (Lew, 992; Liesenhoff y cols., 1989). Al intentar instrumentar os conductos radieulares con Liser de Nd:YAG, han apa- recido alteraciones considerables de las paredes del con ducto (fig. 168 a Ia izquierda). Con el laser de XeCI’, en principio es posible Ta eli- escasa, Pero estudios in vitro demuestran que todavia no se puede aleanvar el umbral de ablaci6n necesario para 169, Estudios histologicos des- puss do la instrumentacion de tos Conductos radiculares Los ssiemas mecanicos estan por ‘encima de ia apicacién del ser: en todos los 03508, a ulizacion de una ‘olen de NaOC! mejor el ronliado rnetoiogico 470, «Quemadura-entosextremos {de lo8 Hlamentos En los ext0T 98 de los flamentos conductores de hz, trecuentemente ‘como consecvencia do la apancon oo ‘Geugasto tenon lugar fusion y perc: ‘das de material. El poder bolo de fos estos quemadics atin no sea de- ferminado, ‘Ala zoverda haz de flamenios. ‘Ala drectas punta de un flamer, Desinfeccién del conducto radicular nica de los conductos radiculae res curves con instrumentos manuales o sistemas de ins trumentacion mecanicos normalmente se lleva a cabo de completa debido a la morfologia de las paredes tenta completar la instru- desinfectantesy que disuelven los tejidos, para conseguir un medio lo mas aséptico posible en el con- ducto radicular antes de su obturacién. ‘Como complement de estos métodos se ha pro- puesto cl empleo del liver, Estudios comparativos do- la preparacién fotoquimica (fig. 169). Ademas, no hay que olvidar los efectos de presion en el conducto radi- cular que se forman por la expansion del plasma, ya que podrian lesionar el tejido periodontal. Debido a su escasa efectividad, es dudoso si estos pro- cedimientos son clinicamente utilizables (Frenzen y cols., 1991). Un problema especial de la utilizacién de conductores de luz para el laser en endodoncia es el pe- ‘ode fracturade losfilamentos: normalmente, los frag- mentos de filamentos no se pueden extraer (fig. 168 a la derecha). cumentan que el efecto similaral de los métodos convencionales (irrigaci NaOCl (Hardee y cols., 1990), El problema en la des: infeccién del conducto radicular por irradiacion con ser es actualmente la conducci6n del rayo. La energia principal se emite siempre en direccion axial, siguiendo los haves fotoconductoresy no las paredes del conducto. en el caso del kiser de Nd:YAG, al intentar «es- »el conducto radicular se pudieron abservar ne crosis inducidas por laser en la regi6n periapical (Bah- call ycols., 1992). Material protegido por derechos aulLavado, secado y medicacién intratubular__73 Lavado, secado y medicacién intratubular Actualmente, en la prictica, como solucién irriga- Si por razon dora se utiliza tinicamente el hipoclorito sédico (Na bar el trat OCI). Con una concentraci6n del 1 % se produce una —ducto. Si bie nédicas o de tiempo no se puede nto, es preciso colocar firmacos en el co durante mucho tiempo estuvieron selectividad segura de la capacidad de descomponer te- _tendidostos productos desinfectantes o los que contenian jido necrotico sin lesionar el tejido pulpar vital. Una antibidticos, hoy en dia se sabe que cualquier lesién de buena desinfeccién yel poder de blanqueamiento com- caus endodéncica cura si se instrumenta concienzuda- portan ventajasadicionales. Esmuy importante unairri- mente, se limpia ya continuacién se obtura hermética- in frecuente (después de utilizar cada calibre) en menteelconducto (Ehrmann, 1987).Porlo tanto, el tinico acuosade hidréxido de lades (5 ml). Antes de la colocacién de nilicado e iocompatibilidad, estimulaeisn de grandes can cualquier material, es necesario secar concienzuda mente con puntas de papel aspensi¢ sctividad, 171. Puntas de papel para ol se edo En rolackn con ia preparacion ui es ‘gulend ot ebsigo ISO “Ata iar: pre plano de pu tase papel squienda elesigo de co ilajalalal ta. El Calyt ojo suspension so puede utiza 1? Suapeneer fooar| tivos. Acuaimente, debdo al gran peligro de tracara 9 solo para los mi ‘Ala derache’elcondensador de tapercha (Mailer) es especialmente adecuad para ntroduci ol Cay ' t §74 _Instrumentos y materiales Gutapercha Getah pertja es malayo y sig fica shebra obtenida a par tirde savia pegajosa de planus, Elirbol de gutapercha pro- orciona Ia materia prima (ina masa transparente gris con lo-iran rojizo Quimicamente esa forma t poliisoy tiea que la goma natural uiilizada, La consistencia de las puntasde gutapercha se consigue con reblandecedores (ce ras y resinas, en un L-1 %), sullatos metilicos (1-15 %, para deZnO como Weine, 1994) existe en diferentes modificaciones: la racliopacidac) yel material intra 174. Gutapercha (GP) Guimeament se &» O = ‘ ne par odor rr erie) 5 ‘a coo! Meprene Oech orto day 89 oH 175, Estandarizacion de te guts percha arses nis alfa (42-49 °C) — forma beta (temperatura ambiente; 535! — forma gamma (56-62 °C), Es importante que la gutapercha (GP) odontol6gica correspondaa la forma beta, Sélo en las téct Obtura, Utrafil, Ther duce la forma alfa, La GP se comporta a temperatur vadas como el phistico (Thermoplast): reblandecimiento apartirde 65 °C yfundicién a partir de 100°C, yen forma alfa a partir de 160 °C fluye sin descomponerseén las puntas de gutapercha deben cumplir la es- ‘én de las normasde la ADA y de la ISO. Las co nocidlas puntas de color rosavan del n.” 15 al n.” 140, La co~ loracién siguiendo el eédigo de colores ISO facilita la selecci6n. No obstante, tanto la imagen del MEB como. investigaciones (Schafer y Gahring, 1993) muestran que cexisten imprecisiones debidasa la fabricaci6n. Asf, segiin el ISO, el didmetro d,, que refleja el ex- tae gutapercha puede desviarse +0,04mm. D. Esto lo cumplié tinicamente alrededor del 50 % de las puntas; las demas puntas eran demasiado del- Hoy en dia, la gutapercha es ef medio de elsellado del sistemade conductosradiculares (F 1993) porque es bioinerte, no produce ninggin estimulo 1 sobre la regién pertapical, es de Rell colocacién y extrac- ¢ ci6n, tiene estabilidad dimensional (reduceién de tamafio J solo con técnicasde calor) es estable frente‘ la humedad, 3 muestra buena radiopacidad y no tine los dientes. 2 Lagutapercha no se puede este No obstante, se | puede desinfectar con alcohol isopropilico (70 %), clor- hexidina (2 %) 0 NaOCl (5 %). El principal inconve- $ niente consiste en el sellado insuficiente de los conduc- j tos complejos, de modo que es necesario cemento. Gencralmente, una Gnica punta de gutapercha no puede conseguir un cierre completo y homogénco de ° Gutapercha 75 Por esta razdn se recomienda la medici6n individual del didmetro de los extremos de lay puntas con tina regla especial (Maillefer). De esta forma se consigne la concor- dancia de la punta maestra con el Gitimo instrumento uti- a altura del stop (instrumento maestro apical). Si ga 10) asta que n la regla (fig. 175). Por tik timo, la obturacién del conducto radicular puede ser s6lo no la congruencia de la forma y la corres: pondencia de la instrumentacién y la obturacién, 176. Puntas de gutapercha estan- Yaree on el tone yno rosbalar sabre {a'goma 201. Faso ide a eolocacién Ala equi: cna ay da Seca ‘ental se pasa la goma en interprox ‘mal por debajo de punto de contacto. ‘Ala cereca i oma ya rapa eo — Desde el principio, el dig aspiraciones o las degh El diemte queda expuesto al Jocado la grapa Mientras que alguns doble 212 sélo pe colocacién de k das las for de goma previene las nes, instante de haber co- pas como la de conector montarlas después de la a oma, aqui se pueden utilizar to- sy todos los tipos de grapas El inconvenier plio desplazamiento de los tejidos blandos, que es dificil en la zona de los mc puede resultar incmodo para el paciente, si li pujar la goma en direccién hacia el suelo de mejilla, a boca o laTécnica IV de aplicacién del dique de goma (primero ta grapa) Para terminar presentar mero se ajusta la grapa al diente, Anilogam nica IIT se pueden preparar los conjuntos grapa tagrapas y goma/arco. Solamente esta invertida la se- nin la que pri- tea téc- cuencia de la colocacién. Es fui | asegurar la grapa frente a un posible dest 10 en el espacio faringeo. Esto se lleva a cabo con seda dental, que se ata al conector y debe ser ripi- damente res le de la boca, u ya que hay que ampliar mucho el agu de la goma, poder p _Colocacién del dique de goma__85 sarla sobre la grapa escogida. Por ello se recomi ascon las¢jue rotura de la goma debido a sus escasas d Como ventaja hay que sefalar que en la colocacion de la grapa se dispone de u visibilidad. Finalmente, en cualquiera de las técnicas, ef de trabajo debe desinfectarse como en las quinirgicas, para lo que en odontologi clorhexidina, 202. Téenica dels grape ‘Una grapa sin alas Hygenc B1 se fata con sed dental para evar su as- ‘iracién y 0 ealoca dractamante 50 bree chen 36 con el poragrapas. Se alba con cuidado por encima. del ‘ecuador dl one hasta la aura dol feborde gngval y se reduce lenta- ‘mente la fons del portagtapas. 203. Conjunto de gome-arco A la izquorda: la goa esta ya co lecada ene area plegate de Saveur Se dobia a goma porlaizquerday por i derecha de abajo aro sobre et arco, que forma una boa hermes tia aloe lquidos. En la parte infer, aco plogabe ene una ranura que puede sent para introduciy sostonor elasprador Ala dorecha:acontinuacion se pasa la goma sobre las sas de ia grape. 204, Fijacén del dique de goma ‘Ala zquerda conlos dedosse pasa Ja goma sobre oa ingua ‘Ain dorecha para taza $8 irro dtce la goma con eda dentaten eles86 _Dique de goma Casos especiales En algunos casos hay que modifiear las 1 pre- colocacion del di ar indicadas ciertas qu ayudas com cluso una Los ps sentan un caso espec dificiles, c¢ lidad los ed ge ientes con aparatas ortod6neicos fijos repre: 1, También en estas situaciones poco de famuasia y variando con habi- uplementos, es posible colocar el dique de it En este caso, b as con seda dental pres 1 buen servicio, 208. Colocacién del dique de goma fenpacientes con aparatos oroden ‘cos fos Len adaptacén de la goma y de rapa puede ee ofc en alguna Thaoiones dlineas, No obsiant ort habidad sempre 6 pos tar una solucén. A pesar de los brac fornda sabre los den ya contin gomacen una gapaen igaduras con seo ‘ental on is 206, Dientos muy destruidos Tamoion en denies ovyas coronas ‘estinamplamarte destrucas se puede ¥ 80.3006 cloear el aque do goma. ‘Ala lequorda: se hacen 3 agujeros nia gama Con grapas sj goma (onlos lenis adyacentes al molar que Sehhade trata. Este so puede color ‘n @ sureo adapta ala oncta "As dorecha este molar sin corona ‘0 expane con una grape sin alas y Asegurado con soda dara, 207. Radiograti con dique do fparaalmort equ de arco! arco eogable de Sauveur perme a aper tira de un lado grains a su bisogra conta 2 a izquierda:en el maar spe ‘or $0 ve 8! dente 16 La magen de perfimusivaearco dobiado sobre un gti ‘Ae devecha:ts pociontesostonn ia pelicula tadogratica con una pinza mmosqto en tm possion deseada $ ‘Bulendo las Insuccones. Much sicas req) niento en¢ dien tido desceme para cor seguir un buen campo visual, Puesto que el diente suele estar a » muy destruido, puede sario colocar el dique en dientes adyacentes © una grapa para dientes muy dest nte hay que soltar la go Elarco plegable de Sauveur offece es prove ann 1 tral una parte del are 1 ests CASOS solucion brillante, gracias a su87 Anestesia local En los tratamientos endodéncicos, la anestesia local es la principal forma de eliminar el do- lor (Covino y Vasallo, 1977; Malamed, 1986; Lipp, 1992), Sélo en situaciones muy excepciona- les hay que utilizar procedimientos suplementarios de analgesia-sedacion (p. ej., en pacientes con riesgo médico general) o incluso anestesia general (p. ¢}., en contraindicaciones absolutas de la anestesia local) (Tolksdorf, 1985; Daublinder, 1989a, b) Seguin el grado de anestesia in- dicado y los factores médicos de riesgo existentes, en endodoncia para climinar el dolor estin indicadas la lidocaina, la mepivacaina o la articaina, Las formas de aplicacion son la anest infiltrativa y la anestesia troncular, y en raras ocasiones la inyeccién intraligamentosa. La anestesia tépica sirve principalmente para evitar el dolor de la inyeccién que dos terceras partes de los pa- cientes refieren como desagradable 0 que les da miedo. Elanestésico local de elecci6n es la lidocai reecion de la agi debe s una amida pose una accidn t6pica importante. Después del diente. Para anestesiar de dispensarla mediante spray (0 tamb inte 10- clones depdis, yen los mola ques) sobre una mucosa previamente seca (mejora i tencia), hay que esperar un tiempo de latencia de como minimo 2.5 0 mejor 3 min, En la anestesia injiltrativa se inyecta el anestésico local c in resistencia» en contacto directo con el hueso debajo de la mucosa, i at posicidn errénea de la aguja. Una aguja no te _suficientemente introducida da lugar ala si dolor de inyeccin que produce. El anestésico local debe i fundirse a través del hueso esponjoso junto a las ter minaciones nerviosas terminales. Esto s6lo es posible con a de hueso compacto. La anestesia infiltra- indicada en e! maxilar superior, asi como sico aleanza las zonas margina en la mandibula de los nifios (articaina al 4%). como la encia que lo rodea. Los resultados d La anestesia troncularpuede comprender una gran area gaciones reciente: apli de tratamiento con una cantidad relativamente baja de sion de la anes anesiésico. Para una eliminacion favorable del dolor es tésico local pasa al sistema circulatorio, con lo cual la fundamental del anestésico local en aecién puede basarse en una perfusion arter la pros ‘mediata de los nervios co- del principio rrespondientes: pequeiias desviaciones de la punta de la bloqueo de las te 1uja pueden producir «fallos anestésicos» periodonto. En las inyecciones intaligamentosas se introduce una aal ee longitudinal n Zinyec- os 0,2 ml Enlam da de ta ine n, el anes Wve es nerviosas de la pulp88 —_Anestesia local Anestésicos La lidoenina es t primera am clinicamente en 1948. Es el anestésico mas extendi el mundo y ha sustituido la procai ferencia d la chisica que se desde 1960 y esta indicada local sin vasoconstricci6n. n efecto propio de vasoconstriccién, que, sin ent noes demasiado marcado. Eselanestésico de elec nstrictor, a que cidn para pacientes con contraindicaciones a los vaso- debido psa accion vasodilatadora desaparece ri-constrictores, con ditesis alérgicas y asmaticos (ningtin pidamente de la zona de aplicacion. La sulfito). La duracion de la accién (sin var 1 el caso de stricior persiste soconstrictor) es de 20 a 40 min para la pulpa y de 45 nos HHO jos tejidos blandos, unos 90 min para los tejidos blandos. 120-150 mi La mepivacaina se utiliz para la aplicacion de anestesi a como agente de re- Pose uly potencia, Se utiliza sin barg excepei lidocaina con vasoca ny la anestesia de 208, Anessa dot nero susope- al ime rr Enlasatiadolneve col conaucts Ps inasopalatino, justo por debajo de ta 7 Seon teans tons muteccke (ocaremua senteos Sapeed eco tecoares ‘A dorocha: zona do anostosia y punto do entrada dota agua 209, Anestesia del nervio alveolar superior posterior Ena sipertie posterior del maxi lar superior la agua se inrodico en la ragién tuborostara eon un argue de unos 30° respecto a todos los pl fos de roerondia, La prolundiad 30 Ua inyeccén es de aptoxmadarrente @5-1em, Antos dala apicacin nay ‘qs0 comprobat el contacto can 210. Anestesia del nervio alveolar ‘superior posierior La anestesia so produce en ol ma: slat superior, en los molaes y en a nciavestoular Unacomplicacénpo Sie 60 produce con la pérdda Jol ‘contacto dseo y una mayor penetra con de la agua: puncion oe ia arena ‘maxiarivoma con formacién subsi- {Quonte do un hematoma retromaxaar En la imagen se observa ta zona de ‘ests ol ugar do la puncinAnestésicos 89 Desde su introduceién hace A articainaes el nalina consigue una excelente vasoconstriccion en anestésico dominante en odontologia y posee buenos zona de aplicacion y, excepto cn caso de una dosifieacion coeficientes de potencia y toxicidad (2 clevada o unaaplicacion intravascular por error, produce Ademis de su duracién prolongada en inyeceién con complicaciones como taquicardia, aumento de la tension «drenalina ( pulpar de 75a 100 min, ane arterial, arritm gina de pecho. No obs de tejidos bl presenta una muy _tante, debidoal escaso tiempo medio de permanencia en buena pe in 6sea, mo el anestésico de plasma (23 min), | ologia no es prolonga eleccién en mujeres emb las (eseaso paso a la pla- Porotra parte, la no haquedado obsoleta por nta debido a su ele én a las proteinas). su clevado indice de efectos secundarios y su efecto pro- pr recomenda-_ longado. nes. 1:100,000 0 1:200.000, la adre- 211. Anestesia del nervio dentario Interior Se raaiz la Inyeceson en ol eo

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