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Gestin de parto normal
Autores
Edmund F Funai, MD
Errol R Norwitz, MD, PhD

Editor de la Seccin
J Charles Lockwood, MD, MHCM

Editor Adjunto
Vanessa A Barss, MD

Todos los temas se actualizan en la medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisin
se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de: . 05 2014 | Este tema actualizado pasado: 23 de abril 2014.
INTRODUCCIN - El trabajo es el proceso fisiolgico por el cual un feto es expulsado del tero hacia el
mundo exterior. La determinacin de si una mujer est en trabajo de parto a veces es difcil, ya que las
contracciones uterinas dolorosas por s solos no son suficientes para establecer un diagnstico de trabajo de
parto. Por lo general, el diagnstico se reserva para las contracciones uterinas que dan lugar a la dilatacin
cervical y / o borramiento. Bloody espectculo (una pequea cantidad de sangre con la secrecin de moco [es
decir, tapn de moco] en el cuello del tero) puede preceder a la aparicin de la mano de obra hasta en 72
horas. De vez en cuando, se rompen las membranas fetales con la salida de lquido amnitico antes de la
aparicin de la mano de obra.
En este tema se presentar un paradigma para la gestin durante el parto de las mujeres en trabajo de parto.
Muchas de las opciones para la evaluacin y manejo de la mujer durante el parto no se han estudiado en
ensayos clnicos o de los datos de los ensayos clnicos es insuficiente para la toma de decisiones basada en
la evidencia [ 1 ]; por lo tanto, muchas de nuestras recomendaciones se basan en la experiencia clnica.
Gestin de los partos complicados se revisa en otro lugar. (Vase "Visin general de la presentacin de
nalgas" y "cara y la de frente, en la mano de obra" y "parto vaginal operatorio" .)
DEFINICIN - La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define el parto normal como: "espontnea en el
inicio y de bajo riesgo en el inicio del trabajo de parto y permanecer as durante todo el parto. El nio nace
espontneamente en posicin ceflica entre las 37 y las 42 semanas completas de embarazo. Despus del
nacimiento, la madre y el beb estn en buen estado "[ 2 ].
ASPECTOS PSICOSOCIALES
Preparacin - Clases de educacin para el parto ayudan a preparar a las mujeres y sus parejas, para el
parto. (Vase "Preparacin para el parto y el parto" .)
Apoyo - Apoyo emocional del paciente durante el proceso de parto puede reducir la necesidad de analgesia
intraparto, disminuir la tasa de parto quirrgico, y aumentar la satisfaccin del paciente. (Ver "El apoyo
intraparto continuo" .)
Comunicacin - El equipo de salud debe establecer una buena comunicacin con la parturienta y las
personas que le acompaan durante el parto. La buena comunicacin implica la identificacin de los mdicos
que van a participar en su cuidado (enfermeras, estudiantes, residentes, asistencia a los mdicos, anestesistas
y pediatras), explicando todos los procedimientos, y mantener a la parturienta y su familia informada sobre el
estado materno-fetal. El equipo debe incluir a la mujer y su persona de apoyo en las decisiones de gestin,
como el uso de oxitocina para aumentar la mano de obra, el momento de la amniotoma, el manejo del dolor
durante el parto, o la necesidad de parto quirrgico.
EVALUACIN - Los objetivos del examen fsico inicial de la parturienta son establecer su condicin de lnea
de base de cuello uterino para que el progreso posterior se puede determinar, para revisar su expediente
prenatal para condiciones mdicas u obsttricas que puede ser necesario abordar (por ejemplo, diabetes
mellitus pregestacional, anormalidad fetal, estreptococos del grupo B [EGB] colonizacin beta-hemoltico), para
comprobar si el desarrollo de nuevos trastornos (por ejemplo, hemorragia, preeclampsia, corioamnionitis), y

para evaluar el estado fetal.

El examen inicial - A su ingreso a la unidad de trabajo, la presin de la sangre del paciente, el corazn y la
frecuencia respiratoria, la temperatura, el peso y la frecuencia cardaca fetal (FCF) se registran [ 3 ]. La calidad
de las contracciones uterinas y la duracin y frecuencia tambin se registran (ver 'Contracciones uterinas' ms
adelante).
Como se ha expuesto anteriormente, la determinacin de si una mujer est en trabajo de parto a veces es
difcil, ya que las contracciones uterinas dolorosas por s solos no son suficientes para establecer un
diagnstico de trabajo de parto. Por lo general, el diagnstico se reserva para las contracciones uterinas que
dan lugar a la dilatacin cervical y / o borramiento. Una historia reciente de la sangrienta demostracin (flujo
vaginal de una pequea cantidad de sangre y moco [es decir, tapn de moco]) apoya el diagnstico. De vez en
cuando, las membranas fetales se rompen antes del inicio del trabajo.
A la exploracin fsica se lleva a cabo con especial nfasis en el examen cervical. El propsito de este examen
es determinar:
Si las membranas fetales estn intactas o rotas . Exmenes vaginales se difieren si las membranas
se rompen y la mano de obra activa no ha surgido; un examen con espculo estril se lleva a cabo en
mujeres con sospecha de ruptura de la membrana para evaluar el cuello del tero y confirmar el
diagnstico. (Ver "La gestin de la ruptura prematura de las membranas fetales a trmino" .) Si las
membranas se han roto, la presencia o ausencia de meconio fetal debe tenerse en cuenta debido a la
posibilidad de aspiracin de meconio. (Ver "Caractersticas clnicas y diagnstico de sndrome de
aspiracin de meconio" .)
Si el sangrado uterino est presente y excesiva . (Ver "Descripcin de la etiologa y la evaluacin de
sangrado vaginal en las mujeres embarazadas" .)
estado Cervical : (1) La dilatacin (0 a 10 centmetros) (2) El borramiento, descrito como cero (sin
borramiento del cuello uterino es de 3 a 4 cm de largo) y el 100 por ciento (adelgazamiento completa del
cuello uterino) (3) Estacin Fetal , que se debe expresar como el nmero de centmetros del borde seo
que conduce de la parte que se presenta por encima o por debajo del nivel de las espinas isquiticas; el
mximo denominador es 5 (por ejemplo, un centmetro ms all de las espinas citicas corresponde a 1/5
cm). El borramiento y la estacin se muestran en las figuras ( figura 1A-B ). En este momento, el estado
del cuello uterino se evala mejor mediante un examen digital, reconociendo que las entrevistas y
exmenes intraobservador son subjetivos y no altamente reproducible. Los dispositivos automticos para
la evaluacin ms objetiva y reproducible estn bajo investigacin, pero no se ha demostrado un mejor
desempeo que el examen manual. Un sistema ms antiguo descrito el descenso fetal dividiendo la
distancia de las espinas citicas, a la salida de la pelvis en tres partes. El uso de este sistema, la
estacin 1/3 corresponde aproximadamente a 2/5 cm en el sistema de centmetro. Esta evaluacin ha
sido abandonado debido a que es an ms subjetivo que el sistema centmetro y hace que sea difcil de
documentar pequea, pero clnicamente significativa, grados de descenso. Si no se realiza un examen del
cuello uterino, el descenso fetal tambin pueden ser descritos en trminos de quintos de la cabeza fetal
palpable por encima de la snfisis del pubis [ 4 ]. Este mtodo tambin es til si hay moldeo significativa
(cambio en la forma del crneo fetal) o caput (edema de la porcin del cuero cabelludo del feto que cubre
la abertura cervical).

 La presentacin y posicin del feto . Presentacin refiere a la parte del feto en la abertura cervical (por
ejemplo, de nalgas, vrtice, hombro) y la posicin describe la relacin de la parte que se presenta a la
pelvis (por ejemplo, occpito anterior izquierda) ( Figura 2 y Figura 3A-C y la figura 4 y figura 5 ). Si hay
incertidumbre, la ecografa puede ser til [ 5-7 ].
El tamao aproximado de la pelvis materna ("pelvimetra clnica"). (Ver "Mecanismo de parto normal",
seccin sobre 'Passage (pelvis)' .)
Las pruebas de laboratorio - Una muestra de orina se analiza para detectar protenas (proteinuria es una de
las caractersticas de la preeclampsia), y se extrae sangre para un hemograma completo y ABO / Rh tipo de
sangre. Aunque la evaluacin de laboratorio de hemoglobina / hematocrito y sangre escribiendo / screening se
realiza con frecuencia en la admisin, no hay pruebas de que esta prctica es necesaria en los embarazos sin
complicaciones. Basndose en el resultado normal de hemoglobina obtenida a los 26 a 28 semanas (por
ejemplo, en el momento de deteccin de la diabetes gestacional) y Rhesus (Rh) a escribir con una pantalla de
anticuerpo negativo obtenido en la primera visita prenatal parece ser un mtodo seguro y aceptable [ 8-13 ].
Escribiendo y las prcticas de deteccin varan ampliamente. Un enfoque razonable es escribir y pantalla de los
pacientes con riesgo moderado de necesitar una transfusin (por ejemplo, la gestacin mltiple, la prueba de
parto despus de una cesrea, preeclampsia / HELLP sin coagulopata, hemorragia posparto antes, gran
multiparidad) y el tipo y los pacientes cruz en alto riesgo de necesitar una transfusin (por ejemplo, placenta
previa o adherida, preeclampsia / HELLP con coagulopata, anemia severa, ditesis hemorrgica congnita o
adquirida) [ 14 ].
Las mujeres que no han tenido la prueba del VIH se les debe ofrecer la prueba rpida del VIH en el trabajo [ 1518 ]. Si la prueba rpida es positiva, entonces la profilaxis antirretroviral debe iniciarse durante la realizacin de
pruebas de confirmacin. (Ver "evaluacin prenatal y manejo intraparto del paciente infectado por el VIH en
entornos ricos en recursos" y "El uso de medicamentos antirretrovirales en pacientes con infeccin por el VIH
embarazadas y sus bebs en ambientes ricos en recursos" .)
Las mujeres que no fueron seleccionados para el antgeno de superficie de la hepatitis B antes de nacer, o se
involucran en comportamientos que los ponen en alto riesgo de infeccin (por ejemplo, despus de haber tenido
ms de una pareja sexual en los anteriores seis meses, evaluacin o tratamiento para una ETS, reciente o
actual el uso de drogas inyectables, y un compaero sexual con HBsAg positivo), o con hepatitis clnica deben
ser reexaminados en el momento del ingreso en el hospital para el parto [ 18 ]. Protocolos de prueba ms
cortos pueden ser utilizados; el beb debe recibir la inmunoprofilaxis si los resultados son positivos. (Ver "La
deteccin de infecciones de transmisin sexual", seccin "Hepatitis B" y "virus de la hepatitis y el recin
nacido: manifestaciones clnicas y tratamiento", seccin en 'Vacuna de Hepatitis B y bebs prematuros .)
En entornos en los que las pruebas de amplificacin de cido nucleico (NAAT), tales como la PCR para GBS
estn disponibles, los proveedores obsttricos pueden optar por realizar ensayos de muestras durante el parto
vaginal-rectales de las mujeres con el desconocido estado de colonizacin por EGB y sin factores de riesgo
durante el parto (temperatura 100.4 F [ 38,0 C] o ruptura de las membranas amniticas 18 horas) en el
momento de la prueba y que se estn entregando a trmino. Incluso si NAAT es negativo, se sugiere la
profilaxis si un factor de riesgo se desarrolla durante el parto [ 19 ]. (Ver "Neonatal estreptococo del grupo B de
la enfermedad: la prevencin", seccin "Pruebas de diagnstico rpido" .)
ADMINISTRACIN LABORAL
La preparacin del paciente - No hay evidencia de que los enemas de rutina o rasurado perineal es
beneficioso [ 20,21 ]. Un catter urinario no es necesario a menos que la mujer es incapaz de orinar, pero
debera ser alentado a vaciar su vejiga regularmente. Aunque la vejiga llena a veces parece impedir el descenso
fetal, no hay evidencia de que afecta el curso del trabajo [ 22,23 ].
Los lquidos y la ingesta oral - no hay consenso sobre la ingesta oral materna aceptable o necesidad de
lquidos por va intravenosa durante un parto sin complicaciones. Una revisin sistemtica de 2013 cinco
estudios que incluyeron ms de 3.000 mujeres en trabajo de parto activo y con bajo riesgo de ser necesaria su
anestesia general compar el resultado de las mujeres cuya ingesta de alimentos / lquidos se limitaba a los

resultados de las mujeres permiti alimento [ 24 ]. Los resultados maternos y neonatales fueron similares en
ambos grupos; sin embargo, un resultado importante, la satisfaccin materna, no se evalu, y otro resultado
importante, velocidad de aspiracin, no se pudo evaluar porque se ha producido tan pocos eventos. Los autores
concluyeron que los alimentos / lquidos durante el parto no deben restringirse en las mujeres con bajo riesgo
de complicaciones.
Ingesta oral materna de slidos es a menudo limitada durante el parto activo, debido al riesgo de neumonitis por
aspiracin, una causa importante de morbilidad y mortalidad anestsico asociado. Aunque este riesgo es muy
bajo en la poca actual, el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos y la Sociedad Americana de
Anestesilogos Grupo de Trabajo sobre la Anestesia Obsttrica recomiendan evitar los alimentos slidos en las
mujeres en trabajo de parto [ 25,26 ].
Algunos autores han sugerido que, dado que los resultados de neumonitis por aspiracin de la acidez del
contenido gstrico aspirado, un anticido clara (por ejemplo, de 10 a 30 ml de citrato de sodio) puede
administrar a todas las mujeres en trabajo de parto; sin embargo, esto no ha sido demostrado ser evitar la
aspiracin y sus consecuencias [ 27 ]. No administramos rutinariamente citrato de sodio a nuestros pacientes
en trabajo de parto, pero lo damos a todos los pacientes antes del parto por cesrea. No prohibimos lquidos
claros a las mujeres con bajo riesgo de parto por cesrea que se encuentran en la fase activa del trabajo de
parto.
La insercin de un catter intravenoso proporciona acceso inmediato a la administracin de medicamentos o
sangre en caso de emergencia o para la administracin de frmacos para aumentar la mano de obra, prevenir o
tratar la infeccin, y como profilaxis o tratamiento de la hemorragia postparto (ver abajo). El acceso intravenoso
es recomendable para precarga de lquido si la anestesia epidural o espinal se va a utilizar. Sugerimos la
colocacin de una va intravenosa o heparina de bloqueo en el momento pruebas de laboratorio admisin se
dibujan. (Ver "Los efectos adversos de la analgesia y la anestesia neuroaxial para tocologa" .)
Hidratacin inadecuada en el trabajo puede ser un factor que contribuye a una mayor duracin del trabajo de
parto. Una revisin sistemtica encontr que si se aplica una poltica de no ingesta oral, la duracin del trabajo
de parto en las mujeres nulparas, podr reducirse en la administracin de lquidos por va intravenosa a una
velocidad de 250 ml / hora en lugar de 125 ml / hora [ 28 ]. Sin embargo, la sobrehidratacin puede ser
perjudicial, especialmente con lquidos hipotnicos. Un estudio que evalu la aparicin de hiponatremia entre
287 mujeres suecas en el trabajo encontr que 21 desarrollaron plasmtica de sodio 130 mmol / L [ 29 ]. En
comparacin con las mujeres cuya concentracin de sodio seguido siendo normal, las mujeres que
desarrollaron hiponatremia fueron significativamente ms propensos a haber recibido un gran volumen de fluido
(volumen total oral e intravenosa de fluido sobre 2.500 ml) y un alto mximo de oxitocina dosis (20 a 60
mU / min) . Dos tercios de la ingesta de lquidos fue de las bebidas hipotnicas orales. Los autores no
documentar si estas mujeres tenan sntomas de hiponatremia (por ejemplo, dolor de cabeza, nuseas). En los
pacientes que recibieron oxitocina en dosis ms altas (> 20 mU / min) o por perodos prolongados (ms de 12 a
24 horas), es importante estar alerta a las seales tanto de la hiponatremia, as como la sobrecarga de
volumen.
La solucin cristaloide ptimo no se ha determinado, pero algunos beneficios han sido reportados para la
solucin salina normal con 5 por ciento de dextrosa en lugar de sin dextrosa [ 30,31 ].
Administracin de medicamentos - Las mujeres pueden tomar sus medicamentos diarios habituales por va
oral durante el parto; Sin embargo, la absorcin gstrica es impredecible si se hace avanzar el trabajo. Si esto
es una preocupacin importante clnicamente, una ruta alternativa de administracin es preferible. Las mujeres
que han estado tomando glucocorticoides en una dosis equivalente a prednisona 5-20 mg al da durante ms de
tres semanas pueden tener hipotalmico-pituitario-adrenal (HPA) la supresin del eje y, o bien deben
someterse a pruebas o recibir cobertura emprica con glucocorticoides. Manejo perioperatorio de determinados
medicamentos, como la cobertura de glucocorticoides, se revisa por separado, (Ver "gestin de la medicacin
perioperatoria" .)
Profilaxis de la infeccin
Antibiticos - quimioprofilaxis intraparto para prevenir la infeccin neonatal por GBS de aparicin temprana
est indicado para los pacientes apropiados; el agente de eleccin es la penicilina intravenosa. Un mnimo de

cuatro horas de terapia durante el parto ha sido recomendado antes de la entrega; Sin embargo, los niveles
bactericidas en la sangre del cordn se alcanzan dentro de los 30 minutos de la administracin a la madre lo
que los antibiticos deben administrarse incluso si la entrega es inminente [ 32 ]. (Ver "La enfermedad por
estreptococo del grupo B neonatal: Prevencin" .)
El parto vaginal o cesrea no es una indicacin para la profilaxis antibitica de rutina ya que la tasa de
bacteriemia con estos procedimientos es baja. Es razonable considerar la profilaxis antibitica para la
endocarditis infecciosa antes de la entrega vaginal en el momento de la rotura de membranas en algunos
pacientes con el mayor riesgo de resultados adversos (por ejemplo, vlvula cardiaca protsica o material
protsico utilizado para la reparacin de la vlvula cardaca, enfermedad cardaca ciantica no reparada o
paliado) . Estos temas se discuten en detalle por separado. (Ver "La profilaxis antimicrobiana para la
endocarditis bacteriana", seccin "vaginal o cesrea ' .)
Clorhexidina - No hay evidencia para apoyar la prctica de la preparacin de la vagina y del cuello uterino
durante el parto con clorhexidina lavado o toallitas para reducir el riesgo de infeccin materna y neonatal [ 33,34
].
Actividad y la posicin materna - Trabajando las mujeres deben asumir posiciones que sean cmodas [
35,36 ], a menos que se necesitan posiciones especficas debido a su estado materno-fetal y la necesidad de
una vigilancia estrecha. En un meta-anlisis de 2013 que incluye 25 ensayos (5218 mujeres), la duracin de la
primera etapa fue ms de una hora ms corta en las mujeres asignadas al azar a posiciones verticales (de pie,
sentado, de rodillas, caminando alrededor) que en los asignados al azar a yacente posiciones o cama cuidado
(-1,36 horas, 95% IC -2,22 a -0,51 horas) y las mujeres en posiciones verticales tenan una modesta reduccin
en el parto por cesrea (RR 0,71, IC 95% 0,54-0,94), pero no hubo diferencias estadsticas en uso de la
oxitocina de aumento (RR 0,89, IC del 95%: 0,76 a 1,05), el dolor de la madre necesit analgesia (RR 0,95, IC
del 95%: 0,84 a 1,08), o la duracin de la segunda etapa (-3,71 minutos, IC del 95%: -9,37 a 1,94 minutos) [ 36
]. Para las mujeres que recibieron anestesia epidural, no hubo diferencias entre los asignados al azar a
posiciones verticales versus posiciones en reclinadas para cualquiera de los resultados examinados. Algunas
limitaciones de estos ensayos incluyen el riesgo de sesgo, ya que el cegamiento no fue posible y una amplia
variacin en las posiciones y el tiempo de los pacientes pasados
en varias posiciones.
A 2.013 metaanlisis de cinco ensayos aleatorios sobre el efecto de la posicin vertical frente a la posicin
reclinada en la segunda etapa del trabajo de parto en mujeres con analgesia epidural no encontr pruebas
concluyentes de que la posicin afectada la tasa de parto operatorio, la duracin de la segunda etapa, o
cualquier otro resultado materno o fetal [ 35 ].
El control del dolor - El manejo del dolor durante el parto es revisado por separado. (Ver "Manejo
farmacolgico del dolor durante el parto" .)
El seguimiento y la documentacin - Todos los pacientes en el trabajo deben tener un peso fetal estimado
documentada, ya sea mediante una ecografa o un examen clnico. Todas las mujeres embarazadas requieren
vigilancia (por ejemplo, el monitoreo de los signos vitales y la frecuencia cardaca fetal) durante el parto como
las complicaciones durante el parto pueden surgir rpidamente, incluso en mujeres de bajo riesgo; 20 a 25 por
ciento de toda la morbilidad y mortalidad perinatal ocurre en los embarazos sin factores de riesgo subyacentes
para resultados adversos [ 37 ]. Evaluacin de las contracciones uterinas y exmenes cervicales se repiten a
intervalos apropiados para seguir el progreso del trabajo de parto.
Seguimiento de los exmenes - Pocos ensayos aleatorios han evaluado la frecuencia ptima y el
momento de un examen del cuello uterino durante el parto [ 38 ]. En general, se realizan exmenes vaginales:
En la admisin
uno a cuatro intervalos de una hora en la primera etapa y en intervalos de una hora en la segunda etapa
Antes de la administracin de la analgesia intraparto
Cuando la parturienta se siente la necesidad de pujar para determinar si el cuello del tero est
completamente dilatado
Si las anormalidades de la FCF se producen para evaluar condiciones tales como el prolapso de cordn o
ruptura uterina

El nmero de exmenes se mantiene a un mnimo para evitar la promocin de la infeccin intraamnitica y para
la comodidad del paciente. (Ver "La infeccin intraamnitica (corioamnionitis)", apartado de los "factores de
riesgo" .)
La frecuencia cardaca fetal - La prueba de admisin del trabajo no parece ser de valor; se revisa por
separado. (Ver "evaluacin de la frecuencia cardaca fetal intraparto", seccin "prueba de admisin del Trabajo '
.)
El valor de la monitorizacin fetal electrnica continua de rutina durante el parto es controvertida [ 39-41 ]. El
Preventive Services Task Force de Estados Unidos, el Grupo de Trabajo Canadiense sobre el Cuidado de la
Salud Preventiva, y otros han hecho las siguientes declaraciones [ 42-44 ]:
monitoreo electrnico fetal de rutina para las mujeres de bajo riesgo en el trabajo no es obligatorio.
No existe evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de la monitorizacin fetal electrnica
intraparto a las mujeres embarazadas de alto riesgo.
Sin embargo, algn tipo de evaluacin de la frecuencia cardaca fetal se ha convertido en un estndar de
atencin para todas las mujeres en los Estados Unidos y no ser abandonado por los pacientes y los mdicos
estn tranquilos por los resultados normales y creen que hay algn valor en la deteccin de patrones
anormales.
En general, ya sea manual o la auscultacin monitorizacin fetal electrnica continua es aceptable durante el
parto. En la prctica en los Estados Unidos, ya que las normas actuales permiten una enfermera para cuidar a
dos trabajando hasta la segunda fase del parto, la monitorizacin fetal electrnica es ms prctico. (Ver
"evaluacin de la frecuencia cardaca fetal intraparto" .)
Durante la primera etapa del parto, se sugiere que la FCF se comprobar por lo menos cada 15 minutos y se
registr durante e inmediatamente despus de una contraccin, cuando las desaceleraciones son ms
probables de ocurrir. Durante la segunda etapa del parto, se sugiere que la FCF se comprobar por lo menos
cada cinco minutos, y durante e inmediatamente despus de cada contraccin uterina. En general, se
recomienda monitorizacin de la FCF intraparto continuo para los pacientes de alto riesgo [ 41 ] y cuando la
frecuencia cardaca fetal por debajo de 110 o ms de 160 latidos por minuto se detectan.
El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos sugiere que los trazados de monitorizacin fetal electrnica
se revisarn cada 30 minutos en la primera etapa del parto y cada 15 minutos en la segunda fase en pacientes
de bajo riesgo [ 41 ]. Para los pacientes de mayor riesgo, sugieren la revisin del trazado de cada 15 minutos
en la primera etapa y cada cinco minutos en la segunda etapa. Sugerimos que la revisin y evaluacin de
documentarse en el expediente mdico del paciente.
Esta documentacin debe incluir una descripcin de las contracciones uterinas, la frecuencia de la FCF basal,
basal variabilidad de la FCF, la presencia o ausencia de aceleraciones, la presencia o ausencia de peridicos
(es decir, con contracciones) o episdicos (es decir, sin relacin con las contracciones) desaceleraciones y
cambios en el FCF con el tiempo.
Las contracciones uterinas - Las contracciones uterinas son monitoreados para ayudar en la evaluacin
de la progresin de la mano de obra y los patrones de frecuencia cardaca fetal. Noventa y cinco por ciento de
las mujeres en trabajo de parto activo tener de tres a cinco contracciones por 10 minutos. Actividad uterina
excesiva (hiperestimulacin o taquisistolia) generalmente es causada por la administracin de frmacos
uterotnicos; taquisistolia no iatrognicas suele estar relacionada con desprendimiento prematuro de placenta o
corioamnionitis. Actividad uterina hipocontrctil puede ser debido a las drogas (incluyendo la anestesia general
o regional), trabajo de parto prolongado, desproporcin fetoplvica, ruptura uterina, corioamnionitis, la
deshidratacin y la excesiva distensin uterina.
La actividad uterina puede evaluarse cualitativamente mediante la simple observacin de la madre y la palpacin
del fondo del tero a travs del abdomen o por tocodinamometra externo. Ambos mtodos proporcionan una
buena informacin sobre la frecuencia de las contracciones y una indicacin de su duracin. Ningn mtodo
evala con precisin la fuerza de contraccin. (Ver "Mecanismo de parto normal", apartado de los "Poderes
(contracciones uterinas) ' .).

Percepcin materna est influenciada por la analgesia si la embarazada ha recibido, as como la fuerza de la
contraccin, la paridad, y el peso materno: las mujeres nulparas y obesos pueden no percibir contracciones
dbiles. Las contracciones de menos de 15 mm Hg no son dolorosas porque no distienden el segmento inferior
del tero y el cuello uterino, por lo que no pueden ser percibidos por la madre [ 45,46 ]. La capacidad de evaluar
las contracciones por palpacin est influenciada por el grosor y el tono de la experiencia de la pared
abdominal y el proveedor. Tocodinamometra externa es un medio conveniente para grabar continuamente las
contracciones, pero se ve afectado por el movimiento de la madre (por ejemplo, la respiracin, tos, vmitos,
empujar, sentarse, girar). El transductor tiene que ser colocado correctamente y el cinturn apretado
adecuadamente para detectar el cambio en la forma del tero cuando se contrae. Funciona mejor cuando la
madre es delgada, no se mueva mucho, y es parcialmente supina. Sin embargo, limitar la parturienta a su
cama y la restriccin de los cambios de posicin de evaluar mejor la contraccin uterina y los patrones de
frecuencia cardaca fetal es indeseable y slo se indica cuando sea clnicamente necesario.
La actividad uterina tambin se puede medir cuantitativamente por medicin directa de la presin intrauterina a
travs de tocodinamometra interna con transductores de presin. Un gran ensayo aleatorizado que compar
los resultados del embarazo con interno frente tocodinamometra externa demostr que ambos mtodos eran
equivalentes en trminos de tasas de ciruga de entrega (cesrea, vaginal instrumental) y los resultados
neonatales [ 47 ]. Teniendo en cuenta estos datos, se prefiere tocodinamometra externa ya que no se asocia
con una morbilidad materna o fetal grave.
Aunque las complicaciones son poco comunes, el uso de tocodinamometra interna puede estar asociada con
riesgos graves, incluyendo trauma en la placenta, cordn umbilical, feto, o el tero durante la insercin;
materna y / o infeccin fetal de la introduccin de un cuerpo extrao; y el sndrome posiblemente anafilactoide
del embarazo. (Ver "La insercin de catteres de presin intrauterina" .)
La amniotoma se realiz Algunos proveedores de ruptura artificial de membranas fetales intactas despus
del diagnstico de trabajo para evaluar la cantidad de lquido y la presencia de meconio -. Un volumen normal
de lquido amnitico claro sugiere que la acidosis fetal es poco probable que, en el supuesto de que la entrega
se produce en un corto perodo de tiempo y no hay complicaciones laborales repentinos (por ejemplo,
desprendimiento de la placenta, prolapso del cordn umbilical) [ 48 ]. Sin embargo, la presencia de lquido
amnitico claro no disminuye la necesidad de evaluar los fetos con los patrones de frecuencia cardiaca fetal
desalentador [ 49 ].
Ruptura de rutina de las membranas no acelera el parto espontneo. Una revisin sistemtica de 2013 15
ensayos aleatorios que incluyeron 5.583 mujeres compar el resultado de las mujeres logr con amniotoma
habitual versus aquellos en los que se plane la preservacin de las membranas intactas [ 50 ]. En
comparacin con el grupo de control:
La amniotoma no dio lugar a una reduccin significativa en la duracin de la primera etapa del parto (-20,4
minutos, 95% IC -95,9 a 55,1 minutes diferencia de medias) o la segunda etapa (diferencia media -1,33
minutos, IC del 95%: -2,92 a 0,26 minutos). La falta de reduccin significativa se observ en las mujeres
primparas y multparas.
La amniotoma redujo significativamente el riesgo de parto disfuncional (RR 0,60, IC del 95%: 0,44 a ,82) y
oxitocina de aumento (RR 0,72, IC del 95%: 0,54 a 0,96). Sin embargo, hubo una tendencia hacia un
aumento de la tasa de partos por cesrea (RR 1,27, IC del 95%: 0,99 a 1,63). Por lo tanto, las
reducciones en el uso de estadsticas del trabajo y la oxitocina disfuncional no fueron clnicamente
ventajoso.
La amniotoma no aument el riesgo de infeccin materna o el uso de estupefacientes o epidural
analgesia / anestesia.
Una limitacin de este anlisis es la falta de coherencia en el momento de la amniotoma con respecto a la
dilatacin cervical. Adems, del 20 al 60 por ciento de las mujeres asignadas al grupo de control recibi una
amniotoma en alguna etapa de su trabajo.
Otro meta-anlisis de 2013 incluy 11 ensayos que incluyeron mujeres que estaban en trabajo de parto
espontneo normal en la asignacin al azar y luego les asignan a amniotoma temprana y oxitocina si el

progreso lento en el trabajo se produjo o la conducta expectante [ 51 ]. Esta combinacin de intervenciones

result en una modesta reduccin en el riesgo de parto por cesrea (RR 0,87, IC del 95%: 0,77 hasta 0,99, 11
ensayos, 7753 mujeres) y el trabajo acortado en cerca de una hora (-1,11, IC del 95%: -1,82 a -0,41 , 7
ensayos, 4675 mujeres).
No realizamos amniotoma de rutina si el trabajo est progresando bien. Desaconsejamos amniotoma de
rutina, aun cuando el progreso es lento, si la cabeza no est activado. La amniotoma est indicado para
evaluar mejor el estado fetal (por ejemplo, la colocacin de un electrodo del cuero cabelludo fetal) o
contracciones uterinas (por ejemplo, la colocacin de un catter de presin intrauterina).
Si las membranas se rompen cuando hay polihidramnios o una parte de presentacin del feto unengaged, es
prudente utilizar una aguja de pequeo calibre, en lugar de un gancho, para perforar las membranas fetales en
uno o ms lugares, y para llevar a cabo el procedimiento en la sala de operaciones . Este "amniotoma
controlada" minimiza el riesgo de que brota el lquido amnitico y permite que el parto por cesrea de
emergencia en caso de un prolapso del cordn umbilical. (Ver "El prolapso del cordn umbilical" .)
La amniotoma se debe evitar, en lo posible, en las mujeres con hepatitis B activa, hepatitis C, o VIH, a fin de
minimizar la exposicin del feto a la infeccin ascendente. Positivo estado de portador GBS, por otro lado, no
es una contraindicacin para la amniotoma, si est indicado.
El progreso normal de anomalas laborales y laborales - Evaluar si el trabajo est progresando
normalmente es un componente clave de la atencin durante el parto; Sin embargo, la determinacin del inicio
del parto, la medicin de su progreso y evaluar los factores que afectan su curso (el poder, el pasajero, la
pelvis) es una ciencia inexacta. Los criterios para el progreso y la gestin de parto prolongado normal y anormal
se discuten en detalle por separado. (Ver "Descripcin general del trabajo normal y protraccin y trastornos de
arresto" .)
Persistente labio cervical anterior - El centmetro final del crvix anterior entre el borde de la pelvis y la
cabeza fetal suele desaparecer rpidamente a medida que el cuello uterino se dilata completamente y la
cabeza fetal desciende. Un labio anterior que persiste durante ms de 30 minutos puede ser una variacin de lo
normal o puede indicar una anormalidad o mala posicin de trabajo, tales como la presentacin posterior del
occipucio. Una anomala o mal posicin es ms probable si el labio vuelve edematosa. Algunos autores
sugieren que el reposicionamiento de la parturienta, vigilar el progreso del trabajo, y el ejercicio de la paciencia
para ver si el labio se resuelve con el tiempo. Otros sugieren la reduccin manual para evitar un parto
prolongado y el riesgo de laceracin cervical, necrosis del cuello uterino, o desprendimiento del labio. No
aconsejamos la reduccin manual de rutina de un labio anterior, debido al riesgo de lesin cervical y
hemorragia. Esto es especialmente cierto si el labio anterior no reduce fcilmente.
El siguiente procedimiento ha sido sugerido para la reduccin manual de un labio cervical anterior [ 52 ]:
Coloque los dedos en el labio anterior donde toca la cabeza del feto
Durante una contraccin, use sus dedos para empujar el labio cervical hacia atrs hasta que se desliza
sobre la cabeza del feto y por encima de la frontera interior de la snfisis del pubis
Mantenga el labio cervical en esta posicin a la espera de la siguiente contraccin.
Deje que sus dedos, pero no el cuello del tero, para ser empujado hacia abajo y hacia fuera como la
cabeza fetal desciende con contracciones y la madre empujando
Retire los dedos cuando el cuello uterino se reduce o si el procedimiento no se realiza correctamente o
mal tolerada
ENTREGA - parto vaginal espontneo se describe a continuacin. Parto vaginal y abdominal Operativo se
analizan por separado. (Ver "parto quirrgico vaginal" y "El parto por cesrea: Tcnica" .)
El masaje perineal - antes del parto y el masaje perineal durante el parto han sido propuestos como un
medio de ablandamiento y estirar el perineo para reducir el trauma perineal durante el nacimiento. Aunque no
son dainos, no sugerimos o realizar el masaje perineal como nos sentimos no hay pruebas suficientes de alta
calidad que demuestra un beneficio clnicamente significativo rutinaria.

 Una revisin sistemtica inform preparto masaje perineal realizado al menos semanalmente en el ltimo
mes del embarazo se asoci con una pequea reduccin general de la incidencia de traumatismo que
requiere sutura (RR 0,91, IC del 95%: 0,86 a 0,96; cuatro ensayos, 2480 mujeres) y menos episiotomas
(RR 0,84, IC del 95%: 0,74 a 0,95), pero slo en las mujeres sin partos vaginales previos [ 53 ].
Una revisin sistemtica de ensayos de intraparto intervenciones perineales durante la segunda etapa
reportaron el uso de compresas calientes redujo significativamente la tasa de desgarros de tercer y cuarto
grado (RR 0,48, IC del 95%: 0,28 a 0,84; dos ensayos, 1525 mujeres) [ 54 ]. El masaje perineal tambin
se asoci con una reduccin significativa en la tasa de desgarros de tercer y cuarto grado (RR 0,52, IC del
95%: 0,29 a 0,94; dos ensayos, 2 147 mujeres). Sin embargo, la falta de cegamiento, las diferencias en la
prestacin de la atencin habitual, y la incapacidad para hacer frente a la importancia de otros factores
relacionados con la lesin del esfnter anal interpretacin lmite de estos hallazgos.
Empujar - la prctica obsttrica en los Estados Unidos a menudo dicta que la parturienta comienza
empujando cuando el cuello del tero alcanza la dilatacin completa (10 cm). Sin embargo, algunos mdicos
han cuestionado esta prctica y sugiri retrasar empujando hasta que la parte fetal que presenta ha descendido
y / o el paciente siente la necesidad de pujar. Un meta-anlisis de los datos agrupados de 12 ensayos
aleatorios de inmediata versus tarda empujando encontr que retrasadas empujando dio lugar a un pequeo
pero estadstico aumento de la probabilidad de tener un parto vaginal espontneo (61,5 frente a 56,9 por ciento,
RR 1,09, IC del 95%: 1,03 de una mujer -1,15), as como la prolongacin de la segunda etapa (diferencia de
medias 57 minutos, IC del 95%: 42 a 72 minutos) y menos tiempo de empuje (diferencia de medias -22
minutos, IC del 95%: -31 a -13 minutos), pero s no conducir a una reduccin estadsticamente significativa en
el ndice de nacimientos por cesrea (4,9 frente al 5,9 por ciento; RR 0,85, IC del 95%: 0,63 a 1,14) o un parto
instrumental (33,7 frente a 37,4 por ciento; RR 0,89, IC del 95%: 0,76 a 1,06) [ 55 ] . No hubo datos suficientes
sobre los que basar las conclusiones sobre otros resultados maternos y neonatales clnicamente importantes.
Adems, estos resultados pueden no ser aplicables a la configuracin con unas tasas de parto por cesrea (30
por ciento) y las tasas de partos instrumentales mucho ms baja (5 por ciento), que son comunes en los
Estados Unidos.
Teniendo en cuenta los datos disponibles, la decisin de retrasar empujando puede basarse en factores
especficos del paciente, tales como la necesidad de acelerar la entrega (por ejemplo, en presencia de la
infeccin intraamnitica), fatiga materna, y la preferencia materna. Si el trazado de la FCF es tranquilizador y la
cabeza es alta, a menudo nos retrasamos empujando hasta que la mujer siente la necesidad de pujar.
La posicin ptima de la madre durante el empuje est claro [ 56 ]. Beneficios fisiolgicos postulados por un
montante en lugar de decbito incluyen el efecto positivo de la gravedad en el tero, el riesgo disminuido de la
compresin aorto-cava y mejorar los resultados de cido-base en los recin nacidos, las contracciones ms
fuertes y ms eficientes, una mejor alineacin del feto para el paso a travs de la pelvis, y un aumento en las
dimensiones de la pelvis (evidencia radiolgica de los dimetros anteroposterior y salida plvica transversal de
mayor tamao) [ 56 ]. Para las mujeres en una posicin vertical, los resultados ms importantes parecen ser
similares si arrodillado o sentado [ 57 ]. Tenemos el empuje del paciente en la posicin que se encuentra ms
cmodo, pero desaconsejamos la posicin supina.
La ptima empujando tcnica tambin es poco clara. Las mujeres suelen dijeron a retirar sus rodillas, ciruga
esttica en su barbilla, tomar una respiracin profunda, llevar abajo al comienzo de una contraccin, y empujar
con la glotis cerrada ("Valsalva empujar") durante 10 segundos con el objetivo de tres empujones por
contraccin. Sin embargo, no hay evidencia de que el entrenamiento las mujeres en sus esfuerzos expulsiva
tiene ningn beneficio sobre el que permite a la mujer de pujar y empujar de acuerdo con sus propias
necesidades reflejas en respuesta al dolor de las contracciones y la presin se sinti desde el descenso de la
cabeza fetal [ 58 ]. Por lo general, a favor de permitir que el paciente se agacha cuando se siente la necesidad
("empujar espontnea" o "empujar fisiolgica"), a menos que la anestesia epidural ha impactado el rodamiento
hacia abajo la sensacin. No aconsejamos a las mujeres a usar Valsalva empujar, ya que no es un beneficio
clnicamente significativo a esta tcnica [ 58 ].
En presencia de una frecuencia cardaca fetal tranquilizador y progreso continuo, es deseable para un paciente
nulparas sin anestesia regional para presionar por hasta dos horas (tres horas con anestesia regional) antes de
recurrir a las intervenciones para facilitar el parto [ 59 ]. Sin embargo, si no se contina el progreso y no hay

evidencia de compromiso materno o fetal, tiempos ms largos no se asocian con una mayor morbilidad. (Ver
"Descripcin general del trabajo normal y protraccin y trastornos de arresto" .)
Lugar de entrega y la posicin materna - Preparacin del parto vaginal espontneo debe tomar en cuenta
la paridad del paciente, la progresin de la mano de obra, la presentacin fetal, y las complicaciones del trabajo
de parto. Si se prev que la manipulacin fetal puede ser necesario, por ejemplo, con los embarazos gemelares
o distocia de hombros (ver comentarios de temas individuales sobre estos temas), se sugiere transferir al
paciente a una sala de partos equipada para una ciruga de emergencia. Tambin se sugiere fomentar la
entrega en la posicin de litotoma en estos entornos. Estribos no son obligatorias [ 60 ].
Si no se prevn complicaciones, la entrega puede realizarse en una sala de trabajo debidamente equipadas con
la madre en casi cualquier posicin que se encuentra ubicado en [ 56 ]. Posiciones comunes incluyen la
posicin lateral (Sims) y la posicin de sentado parcial.
Episiotoma - El uso de la episiotoma en la prctica obsttrica est disminuyendo. Se sugiere limitar este
procedimiento a las entregas con un alto riesgo de desgarro perineal severo, distocia de tejidos blandos, o la
necesidad de facilitar el parto de un feto, posiblemente comprometida. No hay ningn beneficio para la
episiotoma rutinaria durante el parto. (Vase "Aproximacin a la episiotoma" .)
Entrega del infante - Las responsabilidades del partero son reducir el riesgo de trauma perineal materna,
prevenir el dao fetal, y proporcionar apoyo inicial del recin nacido. No hay consenso sobre el mejor mtodo
para proteger el perineo durante el parto [ 61-70 ], aparte de evitar la episiotoma de rutina. Las opciones
incluyen la entrega Efectuar entre las contracciones frente durante una contraccin, y diversos mtodos de uso
de las manos del accoucheur para controlar la entrega de la cabeza fetal. El ltimo puede implicar ningn
contacto, el apoyo perineal pasiva, el apoyo de la corona del feto, y el uso de los dedos colocados entre el ano
y el cccix para levantar activamente de la barbilla del feto anterior (es decir, Ritgen maniobra). Almohadillas
calientes y masaje perineal (vase 'El masaje perineal' arriba) tambin se han intentado, con resultados
inconsistentes [ 67,69 ].
Aunque los datos de los estudios observacionales y ensayos aleatorios son inconsistentes, se utiliza el
siguiente enfoque (llamada la tcnica de manos-on) para evitar la expulsin precipitada del nio, que se ha
asociado con el desgarro del esfnter anal y perin [ 61,70,71 ]:
Le pedimos a la mujer a jadear o hacer slo pequeos esfuerzos expulsiva cuando la cabeza est
totalmente coronacin y el parto es inminente. Esto ayuda a mantener la cabeza se rompa a travs del
perineo.
Damos una mano en el vrtice de mantener la cabeza en una posicin flexionada y controlar la velocidad
de la coronacin
Utilizamos la otra mano para aliviar el perineo en la cabeza fetal.
Evitar la presin del fondo uterino, la episiotoma mediana, y el parto en cuclillas, y la realizacin de la entrega,
bajo anestesia epidural tambin parecen reducir el riesgo de laceracin anal esfnter [ 72-75 ]. (Ver "La
incontinencia fecal asociada con el embarazo y el parto" y "parto vaginal operativo" y "Aproximacin a la
episiotoma" .)
Una vez que se entrega la cabeza del feto, la rotacin externa (restitucin) se produce de forma espontnea. Si
el cable es alrededor del cuello (circular de cordn), deslizando el cable por encima de la cabeza por lo general
libera con xito el feto de la correa. Si una sola circular de cordn no es reducible, es doblemente abrazadera y
transecto ella. Otras opciones que se han descrito para un cable que es difcil de reducir, pero no incluir
apretado el deslizamiento por encima de los hombros y la entrega del cuerpo del beb a travs del bucle, y la
entrega del cuerpo sin reducir el cable (maniobra de salto mortal).
El moco se limpi suavemente de la nariz y la boca del feto. No hay evidencia de que la aspiracin
oronasofarngea por una bombilla o catter es beneficiosa en los bebs a trmino sanos [ 76-80 ] y, en algunos
estudios, succin rebajado ligeramente la saturacin de oxgeno neonatal en los primeros pocos minutos de la
vida [ 76,79,80 ]. La aspiracin inmediatamente despus del nacimiento es adecuada para los bebs con
obstruccin obvia de la respiracin espontnea debido a las secreciones o que son propensos a requerir

ventilacin con presin positiva. La boca es succionada primero y luego los orificios nasales para disminuir el
riesgo de aspiracin (recin nacidos son respiradores nasales obligados). La aspiracin de la faringe posterior
debe evitarse, ya que puede estimular una respuesta vagal, lo que resulta en la apnea y / o bradicardia. En un
ensayo aleatorizado de equivalencia, limpindose la cara, la boca y la nariz con una toalla era equivalente al de
succin con una pera de goma [ 81 ]. El objetivo principal del ensayo fue la frecuencia respiratoria media dentro
de las primeras 24 horas despus del nacimiento; Se excluyeron los recin nacidos que eran no-vigoroso o que
nacen con meconio del lquido amnitico teido. (Vase "Visin general de la gestin de rutina del recin
nacido sano", seccin "Atencin del parto habitacin" y "la reanimacin neonatal en la sala de parto", seccin
"Airway ' .)
Despus de la entrega de la cabeza, una mano se coloca en cada eminencia parietal y el hombro anterior con
la siguiente contraccin, utilizando traccin suave hacia abajo hacia el sacro de la madre de comn acuerdo
con los esfuerzos expulsiva maternas. De esta manera, se recomienda al hombro anterior a deslizarse bajo la
snfisis del pubis. El hombro posterior se entrega mediante la traccin hacia arriba. Estos movimientos deben
realizarse con la menor fuerza hacia abajo o hacia arriba como sea posible para evitar lesiones perineal y / o
lesiones de traccin en el plexo braquial. Se completa la entrega, ya sea de forma espontnea o con un empuje
suave materna.
El beb se limpia en seco con una toalla. A principios de interaccin entre la madre y su beb debe ser
alentado por el apoyo al contacto de piel a piel y el inicio temprano de la lactancia materna. (Vase "Visin
general de la atencin post-parto", seccin "Sala de partos ' .)
El meconio - En presencia de meconio, haba sido comn para los proveedores de atencin obsttrica para
aspirar las vas respiratorias superiores en el perineo en un intento de reducir el riesgo de sndrome de
aspiracin de meconio. Sin embargo, los ensayos aleatorios muestran que este enfoque no disminuir el
sndrome de aspiracin de meconio, ni mejora el resultado perinatal [ 82 ]. Basndose en estos datos, la
Asociacin Americana del Corazn, la Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Obstetras
y Gineclogos recomienda contra aspiracin intraparto de rutina de lactantes teidos de meconio que son
vigorosos al nacer [ 83,84 ]. (Ver "Gestin de la prevencin y del sndrome de aspiracin de meconio" .)
Pinzamiento del cordn - Tradicionalmente, el momento del pinzamiento del cordn fue dictado por
conveniencia y se llev a cabo por lo general dentro de un minuto de la entrega [ 85 ]. Parece que hay un
aumento en el nivel de hemoglobina en recin nacidos prematuros ya trmino, cuando el pinzamiento del
cordn se retrasa [ 86-90 ] y cuando se lleva a cabo el nio por debajo del nivel de la placenta en situ [ 91,92 ].
Retardado (tarde) el pinzamiento del cordn se asoci con significativamente ms altos niveles de hematocrito
neonatal, incluso cuando se coloca al beb sobre el abdomen de la madre [ 93 ]. La ubicacin del nio (por
encima o por debajo del nivel de la placenta), antes de pinzar el cordn umbilical no parece afectar
significativamente el volumen de la transfusin en un ensayo aleatorio [ 94 ].
Aproximadamente el 75 por ciento de la sangre disponible para transfusin placentaria al feto se transfunde en
el primer minuto despus del nacimiento [ 92 ]. El valor potencial de pinzamiento del cordn umbilical es una
disminucin de la anemia neonatal e infantil, pero potencialmente a un costo de una tasa ms alta de la
policitemia y la ictericia neonatal, como se ilustra en la siguiente meta-anlisis de la:
recin nacidos a trmino - A 2013 del metanlisis de 15 ensayos aleatorios, que incluyeron 3.911
madres y sus recin nacidos evaluados temprano versus tardo (dos o tres minutos despus del
nacimiento) de sujecin del cordn umbilical en recin nacidos a trmino [ 95 ]. En comparacin con
pinzamiento temprano, el pinzamiento del cordn tarde dio lugar a los niveles de hemoglobina neonatal
significativamente ms altos en 24 a 48 horas despus del parto (diferencia media 1,49 g / dl), pero no en
las evaluaciones posteriores, y mucho menos la deficiencia de hierro en los lactantes en tres a seis
meses de edad. Sin embargo, el pinzamiento del cordn tardo tambin dio lugar a un aumento del 40 por
ciento de los recin nacidos que necesitan fototerapia para la ictericia (2,74 por ciento de los recin
nacidos en el grupo de clampeo precoz frente a 4,36 por ciento en el grupo de clampeo tardo).
Los recin nacidos prematuros - Un meta-anlisis de 15 ensayos aleatorizados evaluaron tarde frente
pinzamiento temprano en 738 recin nacidos prematuros [ 86 ]. En comparacin con pinzamiento
temprano, el pinzamiento del cordn tarde se asoci con un menor nmero de nios que requirieron

transfusin de anemia (RR 0.61, IC 95% 0,46-0,81; siete ensayos, 392 neonatos), menos riesgo de
enterocolitis necrotizante (RR 0.62, IC 95% 0.43- 0,90; cinco ensayos, 241 neonatos), y un menor nmero
de lactantes con cualquier grado de hemorragia intraventricular en la ecografa (RR 0,59, IC del 95%: 0,41
a 0,85; 10 ensayos, 539 neonatos). Nivel de bilirrubina pico fue significativamente mayor con pinzamiento
tardo del cordn umbilical, pero no hubo un aumento significativo en la necesidad de tratamiento de la
ictericia.
Los depsitos de hierro para lactantes ms altas pueden ser particularmente ventajoso para los recin nacidos
de madres con bajos niveles de ferritina, los bebs alimentados con leche materna que no reciben suplementos
de hierro o frmula fortificada, y los bebs prematuros, pero el aumento de la necesidad de fototerapia es una
desventaja importante para los nios que estn en bajo riesgo de desarrollar la anemia. Pinzamiento del cordn
tardo tambin puede ser una desventaja para los recin nacidos de crecimiento restringido que estn en riesgo
de policitemia.
Sobre la existencia de un beneficio clnico del uso rutinario de pinzamiento del cordn umbilical en todos los
partos a trmino todava no demostrada por los datos de alta calidad; Por lo tanto, estamos de acuerdo con el
Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) Dictamen del Comit de que la decisin de llevar a
cabo antes o pinzamiento tardo del cordn umbilical pueden individualizar en estos casos [ 96 ]. En los bebs
prematuros, estamos de acuerdo con el dictamen del comit de ACOG que la reduccin significativa de la
hemorragia intraventricular asociada con pinzamiento tardo del cordn umbilical es suficientemente convincente
para adoptar esta intervencin.
Ordeo cable - Como una alternativa a la demora de sujecin, el cordn umbilical puede ser ordeada o
despojado para mejorar la transfusin de sangre. Esta prctica ha sido evaluada en algunos estudios [ 97 a 101
], pero hay alguna evidencia de que ayuda a estabilizar la presin arterial y aumentar la produccin de orina en
bebs prematuros [ 97100 ]. Un ensayo aleatorio en recin nacidos prematuros encontr que ordea el cable de
cuatro veces equivale a retrasar el pinzamiento del cordn durante 30 segundos; ambos enfoques resultaron en
los valores de hemoglobina similares [ 101 ].
Una preocupacin terica de ordeo del cordn es que una cantidad no cuantificable de la sangre se le dar a
un nio inmaduro de forma incontrolada. Se necesitan estudios ms grandes para evaluar mejor los beneficios y
los riesgos de esta prctica.
Al trmino, un ensayo aleatorio de temprano del cordn de sujecin con o sin cable de ordeo (tres veces a una
velocidad de 10 cm / segundo) inform ordeo espinal result en niveles de hemoglobina infantiles
significativamente mayores a partir de 12 horas a 6 semanas despus del nacimiento [ 102 ]. Los niveles de
bilirrubina en suero fue tambin mayor, y sin un aumento significativo en la necesidad de fototerapia para la
ictericia.
Entrega no deber demorarse innecesariamente a la leche el cable en situaciones donde se requiere la
asistencia peditrica inmediata, como meconio espeso o depresin neonatal. Adems, no se debe hacer si
est prevista la recogida de sangre del cordn umbilical.
Sangre del cordn umbilical - La sangre del cordn recopilada con fines de diagnstico se obtiene
generalmente mediante permitiendo que la sangre salga del extremo del corte en un tubo de vidrio antes de la
entrega de la placenta, si es posible. La sangre del cordn puede ser probado para el tipo de sangre y Rh o a la
pantalla para una variedad de condiciones recin nacidos, como se indica. La sangre para las pruebas de pH se
obtiene de la arteria umbilical con una aguja y una jeringa para reducir al mnimo la exposicin al aire y evitar la
mezcla de sangre arterial y venosa. (Ver "El anlisis de sangre de cordn umbilical cido-base" .)
Coleccin de la sangre del cordn umbilical para la banca se puede realizar con una jeringa antes o despus de
la expulsin de la placenta, pero se prefiere el tero coleccin ex. El procedimiento para la recoleccin de la
sangre del cordn umbilical para la banca se revisa por separado. (Vase "Recoleccin y almacenamiento de
sangre del cordn umbilical para el trasplante de clulas hematopoyticas" .)
Tercera etapa del parto - La tercera etapa del parto es el intervalo desde el nacimiento del beb a la
expulsin de la placenta. No existe un criterio universalmente aceptado para la duracin normal de la tercera
etapa. Dos grandes series de entregas consecutivas observ que la duracin media fue de cinco a seis

minutos, y que el 90 por ciento de las placentas fueron entregados dentro de los 15 minutos, y el 97 por ciento
fueron entregados dentro de los 30 minutos del nacimiento [ 103,104 ]. La duracin de la tercera etapa del parto
es importante debido a que la prevalencia de la hemorragia post-parto aumenta la duracin se alarga [ 103,105
].
La edad gestacional es el principal factor que influye en la duracin de la tercera etapa: partos prematuros
estn asociados a una tercera etapa ms larga del trabajo de partos a trmino [ 103104106107 ]. En un
estudio, por ejemplo, la frecuencia de la placenta retenida fue 20 veces mayor en gestaciones 26 semanas y
3 veces ms altos que en los de menos de 37 en comparacin con embarazos a trmino [ 103 ].
Las principales complicaciones de la tercera etapa del parto son:
Hemorragia (vase "Visin general de la hemorragia post-parto" y "Manejo de la hemorragia post-parto
durante el parto vaginal" )
La placenta retenida (ver "La placenta retenida despus del parto vaginal" )
Inversin uterina (ver "inversin uterina puerperal" )
Separacin de la placenta normal - engrosamiento del miometrio despus del nacimiento del nio lleva a la
reduccin sustancial de la superficie del tero, dando lugar a fuerzas de cizallamiento en el sitio de fijacin de
la placenta y la separacin de la placenta. Este proceso generalmente comienza en el polo inferior del margen
de la placenta y progresa a lo largo de los sitios adyacentes de desprendimiento de la placenta. Una "ola de
separacin" se extiende hacia arriba de modo que la parte superior de la placenta se desprende pasado [
108,109 ].
Los signos de separacin de la placenta incluyen un chorro de sangre, el alargamiento del cordn umbilical, y
anterior-ceflica movimiento del fondo uterino, que se vuelve ms firme y globular despus se separa la
placenta. La expulsin de la placenta sigue la separacin como resultado de una combinacin de eventos,
incluyendo las contracciones espontneas uterinas, la presin hacia abajo desde el hematoma retroplacentario
desarrollo, y un aumento de la presin intraabdominal materna. (Vase "Visin general de la atencin postparto", seccin "involucin uterina ' .)
Gestin activa - Gestin activa es el enfoque preferido para la gestin de la tercera etapa del parto. En un
meta-anlisis de 2011 comparando activa versus conducta expectante en el alumbramiento, la gestin activa se
tradujo en un menor riesgo de prdida de sangre materna> 500 ml y 1000 ml>, pero no redujo significativamente
la duracin de la tercera etapa [ 110 ] . (Ver "Manejo farmacolgico de la tercera etapa del trabajo de parto",
seccin sobre "conducta activa" .)
Gestin activa generalmente consiste en la administracin profilctica de un agente uterotnico antes de la
entrega de la placenta, por lo general con temprano del cordn de sujecin / corte y la traccin controlada del
cordn umbilical; masaje uterino tambin se puede realizar. Ensayos aleatorios han demostrado que el agente
uterotnico es el componente ms importante de este rgimen [ 111-113 ]. Sugerimos oxitocina infusin en una
vena maternal. (Ver "Manejo farmacolgico de la tercera etapa del trabajo de parto", seccin "La oxitocina" .)
La entrega de la placenta - traccin controlada del cordn se puede utilizar para facilitar la separacin y la
expulsin de la placenta. Aunque la traccin del cordn puede acortar la tercera etapa, que no reduce
significativamente el volumen de la prdida de sangre despus del parto [ 111 ], salvo posiblemente en lugares
donde los medicamentos uterotnicos profilcticos no estn disponibles [ 114 ].
Dos maniobras se han descrito: la maniobra de Brandt-Andrews (una parte abdominal asegura el fondo uterino
para prevenir la inversin uterina mientras la otra mano ejerce traccin hacia abajo sostenido en el cordn
umbilical) [ 115 ], y la maniobra de Crede (el cable se fija con la parte inferior, mientras que el fondo uterino
est asegurado y la traccin hacia arriba sostenido se aplica con la mano abdominal). Con ambos mtodos, se
debe tener cuidado para evitar la avulsin del cable. Preferimos la maniobra de Brandt-Andrews.
Si el cable de avulses antes de la entrega de la placenta, queremos esperar hasta 30 minutos para que la
separacin espontnea de la placenta y la expulsin con la madre empujando. Mientras espera, se inician los
preparativos en caso de necesitar la extraccin manual de la placenta. Intervenimos rpidamente si el sangrado

se vuelve pesado. (Ver "Retencin de la placenta despus del parto vaginal", seccin sobre 'Gestin' .)
Como la placenta se desprende de la vagina, las membranas de flujo detrs de ella. Poco a poco la rotacin de
la placenta en crculos, ya que se entrega o agarrar las membranas con una abrazadera ayuda a evitar que se
desgarre y, posiblemente, ser retenidos en la cavidad uterina.
La placenta, cordn umbilical, y las membranas fetales se deben examinar sistemticamente. El lado fetal se
evala cualquier tipo de prueba de los vasos que cursan hasta el borde de la placenta y en las membranas,
sugerentes de un lbulo de la placenta succensuriado. Se cuenta el nmero de buques de la cuerda. (Ver "El
examen macroscpico de la placenta" .)
SANGRE DE PRDIDAS - La prdida media de sangre durante el parto se estima generalmente que 500 ml. El
proveedor de atencin obsttrica y el personal de enfermera debe estar alerta a la prdida excesiva de sangre y
debe estar preparado para intervenir si es necesario. (Ver "Descripcin de la hemorragia posparto" .)
Reparacin de laceraciones - El cuello del tero, la vagina y el perineo debe examinarse cuidadosamente la
evidencia de lesin del nacimiento. Los principales factores de riesgo de laceraciones perineales tercero y
cuarto grado son la nuliparidad, el parto quirrgico, la episiotoma, y la entrega de un grande para la edad
gestacional infantil [ 116 ].
Si se identifica una laceracin, su longitud y la posicin debe tenerse en cuenta y reparacin iniciados.
Analgesia adecuada (ya sea regional o local) es esencial, de lo contrario la exposicin y la tcnica quirrgica
puede no ser ptima. Especial atencin se debe prestar a la reparacin del cuerpo perineal, el esfnter anal
externo, y la mucosa rectal. La incapacidad de reconocer y reparar la lesin rectal puede llevar a graves
morbilidad a largo plazo, sobre todo prolapso urogenital con fecales y / o incontinencia urinaria. (Ver "La
incontinencia urinaria y el prolapso de rganos plvicos asociados con el embarazo y el parto" .)
CUESTIONES posparto y - cuestiones y postparto, incluyendo el cuidado del recin nacido, se examinan por
separado. (Vase "Visin general de la atencin post-parto" .)
INFORMACIN PARA PACIENTES - Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente,
"Aspectos bsicos" y ". Ms all de lo bsico" Las piezas de educacin del paciente Basics estn escritos en
un lenguaje sencillo, en la 5 y 6 grado de lectura, y responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren
una visin general y que prefieren materiales cortos y fciles de leer. Ms all de los pedazos de educacin del
paciente Basics son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en las 10 y
12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten
cmodos con la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que
imprima o enve por correo electrnico estos temas para sus pacientes. (Tambin puede ubicar artculos de
educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente", y la
palabra clave (s) de inters.)
Fundamentos temas (ver "Informacin para el paciente: El trabajo de parto (parto) (The Basics)" y
"Informacin para el paciente: Cmo decir cuando comienza el parto (lo bsico)" y la "informacin del
paciente: El manejo del dolor durante el parto (Los Fundamentos ) " )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Los elementos clave de la gestin de la mano de obra son la buena comunicacin y la preparacin y el
apoyo de la paciente, la atencin a la comodidad, y la evaluacin peridica de ambos la madre y el
estado del feto. (Ver "Problemas psicosociales ' arriba.)
Los objetivos de la evaluacin inicial de la parturienta son establecer su condicin de cuello uterino basal,
revise su historial prenatal, comprobar el desarrollo de nuevas complicaciones intraparto, y evaluar el
estado fetal. (Vea "examen inicial" arriba.)
Las mujeres que no han tenido la prueba del VIH se les debe ofrecer la prueba rpida del VIH en el
trabajo. (Ver "Las pruebas de laboratorio ' arriba.)

 De cualquier auscultacin manual de la frecuencia cardaca fetal o la monitorizacin fetal electrnica

continua es aceptable. (Ver 'La frecuencia cardaca fetal' arriba.)
Se recomienda no realizar enemas de rutina ( grado 1A ) y sugerimos no afeitarse rutinariamente el
perineo ( Grado 2B ). (Vase "Preparacin del paciente" arriba.)
No existe un consenso sobre la ingesta oral materna aceptable o necesidad de lquidos por va
intravenosa durante un parto sin complicaciones. Permitimos que nuestros pacientes de bajo riesgo que
tienen lquidos claros. Sugerimos la colocacin de una va intravenosa o heparina de bloqueo para todas
las mujeres en trabajo de parto ( Grado 2C ). (Ver "Fluidos y la ingesta oral ' arriba.)
Se sugiere que todas las mujeres embarazadas con lesiones cardacas susceptibles a la endocarditis
infecciosa reciben profilaxis con antibiticos desde el inicio del trabajo de parto activo ( Grado 2C ). La
Asociacin Americana del Corazn recomienda la profilaxis antibitica para la endocarditis en presencia
de infeccin intraamnitica.
La ptima posicin empujando la tcnica, la posicin, y la duracin no son claros. Sugerimos que el
empuje del paciente en la posicin que considere ms cmoda y con la glotis abierta ( Grado 2C ). (Ver
"Pushing" arriba.)
No se recomienda la episiotoma de rutina ( 1A Grado ). (Ver 'La episiotoma' arriba.)
aspiracin intraparto de rutina de los recin nacidos teidos de meconio es innecesaria ( grado 1A ). (Ver
'meconio'
arriba.)
Se recomienda el manejo activo de la tercera etapa del parto ( grado 1A ). (Ver "conducta activa" arriba.)
En los partos prematuros, se recomienda pinzamiento del cordn umbilical ( Grado 1B ). Para recin
nacidos a trmino, se sugiere que la decisin de realizar el pinzamiento temprano o tardo del cordn o
pinzamiento temprano del cordn y el ordeo ser individualizado, basado en riesgo de anemia ( Grado 2B
). (Ver 'de sujecin de cables arriba.)
La placenta debe ser examinado para asegurarse de que est intacto. (Ver "conducta activa" arriba.)
El uso de Dia est sujeto al Contrato de Suscripcin y licencia .
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cervicales durante el parto vaginal. Obstet Gynecol 2011; 117:627.
Tema 4445 Versin 67.0

GRFICOS
El borramiento y dilatacin del cuello del tero

(A) Cervix es uneffaced y mnimamente dilatado. (B) del cuello uterino es

casi completamente borrado y dilatado.
Grfico 58602 Version 1.0

Evaluacin de descenso de la cabeza fetal mediante

exploracin vaginal

El feto tiene un -2 estacin que significa que el reborde seo que

conduce de la parte que se presenta es de dos centmetros por
encima de las espinas citicas. La cabeza est encajada a 0 estacin.
Sp: espina citica.
Grfico 67068 Version 2.0

Cabeza del feto a trmino muestran fontanelas, suturas y

dimetro biparietal

Grfico 81518 Version 7.0

Posiciones anteriores occipucio

A: anterior occipital derecha (ROA); B: anterior occipital izquierdo (LOA); C:. Occipucio
anterior (OA)
* Posterior fontanela. Este es el ms pequeo de los dos fontanelas y est en la
interseccin de las tres suturas:. La sutura sagital y dos suturas lambdoid
** fontanela anterior. Esta gran fontanela est en la interseccin de cuatro suturas: la
sagitales, frontales, y dos suturas coronal.
Grfico 63528 Version 1.0

Posicin posterior del occipucio

Grfico 73262 Version 1.0

Posiciones transversales occipucio

(A) Derecho occipucio transverso (ROT), (B) Izquierda occipucio transverso (LOT).
Grfico 52247 Version 1.0

Occipucio posterior y posiciones transversales occipucio

(A) Derecho occipucio posterior (ROP).

(B) Derecho occipucio transverso (ROT).
Grfico 57241 Version 3.0

Situacin longitudinal, presentacin ceflica

Las diferencias en la actitud del cuerpo fetal en (A) vrtice (B) de la frente,
y (c) las presentaciones cara. Un cuello fetal deflexed da lugar a una
presentacin ceflica dimetro ms amplio.
Grfico 78180 Version 6.0

Revelaciones
Revelaciones: Edm und F Funai, MD nada que revelar. Errol R Norw itz, MD, PhD Consultor / Juntas Asesoras: Hologic [testing El
nacimiento prematuro (prueba de fibronectina fetal para predecir el parto prematuro)]; Natera [aneuploida fetal (NIPT como prueba de
deteccin para la aneuploida fetal)]. Titular de la Patente: Bayer [Uso de factores angiognicos urinarios para predecir la
preeclampsia (prueba de prediccin de preeclampsia)]. Charles J Lockw ood, MD, MHCM nada que revelar. Vanessa A Barss,
MD Empleado del Dia, Options Inc. Equidad Propiedad / archivo: Merck ; Pfizer; Abbvie.
Revelaciones del contribuyente, se revisan por los conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos
son abordados por proceder a la instruccin a travs de un proceso de revisin de varios niveles, ya travs de los requisitos para
las referencias que se proporcionarn para apoyar el contenido. Apropiadamente contenido referenciado se requiere de todos los
autores y deben ajustarse a las normas Dia de evidencia.
Poltica de conflicto de inters