Sei sulla pagina 1di 10

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2015.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Semergen. 2011;37(6):293302

www.elsevier.es/semergen

FORMACIN CONTINUADA

Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque I: pares


craneales, sensibilidad, signos menngeos. Cerebelo
y coordinacin
J.G. Garca Ballesteros a, , J.A. Garrido Robres b y A.B. Martn Villuendas c
a

Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Jdar, Jan, Espa


na
FEA Neurologa, Hospital Virgen de la Salud de Toledo, Toledo, Espa
na
c
Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Buenavista, Toledo, Espa
na
b

Recibido el 18 de enero de 2011; aceptado el 8 de febrero de 2011


Disponible en Internet el 18 de mayo de 2011

Exploracin
neurolgica;
Atencin primaria;
Sensibilidad;
Signos menngeos;
Pares craneales;
Cerebelo;
Coordinacin

Resumen La exploracin neurolgica es, junto con la anamnesis, la base del diagnstico de
la patologa del sistema nervioso. El mdico de atencin primaria, con un acceso limitado a
pruebas de alta resolucin, debe de conocer los aspectos ms importantes de dicha exploracin,
siendo importante que sta se realice de manera sistemtica.
Para una mejor compresin se ha dividido los diferentes apartados de la exploracin neurolgica en dos bloques: un primer bloque en el que se abordan la exploracin de los pares
craneales, la sensibilidad, signos menngeos, cerebelo y coordinacin, y un segundo bloque
en que se analizan la funcin motora, las funciones corticales superiores y los movimientos
anmalos.
2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS

Neurological examination and primary care. Part 1: cranial pairs, sensitivity,


meningeal signs, cerebellum and coordination

PALABRAS CLAVE

Neurological
examination;
Primary care;
Sensitivity;
Meningeal signs;
Cranial pairs;
Cerebellum;
Coordination

Abstract The neurological examination is, along with the anamnesis, the diagnostic basis of
diseases of the nervous system. The Primary Care physician, with limited access to high resolution tests, must know the most important aspects of this examination. It is important that this
examination is performed systematically.
For a better understanding, the different sections of the neurological examination has been
divided into two parts: the rst one looks at the examination of the cranial pairs, sensitivity,
meningeal signs, cerebellum and coordination, and the second will analyse motor function,
higher cortical functions, and abnormal movements.
2011 Elsevier Espaa, S.L. and SEMERGEN. All rights reserved.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: jggarciab@hotmail.com (J.G. Garca Ballesteros).

1138-3593/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.semerg.2011.02.009

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

294

Pares craneales
Olfatorio (I)
No se realiza su examen de rutina. La alteracin del olfato se
debe principalmente a causas locales (tabaquismo, rinitis) y
en menor medida a causas de tipo nervioso, destacando la
afectacin de los nervios olfatorios por traumatismos craneales con fractura de la lmina cribosa del etmoides.
La exploracin de este nervio se realiza ofreciendo al
paciente sustancias conocidas y no irritantes (estimulan el
V par craneal): chocolate, caf, jabn. Se alternan las fosas
nasales ocluyendo la contralateral. El paciente debe identicar el olor en cada lado.

Oftlmico/ptico (II) (g. 1)


Se explora mediante los exmenes de agudeza visual, campimetra y fondo de ojo.
La agudeza visual se valora con las pruebas especcas
para visin de lejos (tabla de Snellen) y visin cercana (cartilla de Jaeger). La tabla de Snellen consiste en una serie
de letras de tama
no decreciente colocadas a una distancia
de 6 metros: el paciente debe leer cada lnea desde la primera hasta que no sea capaz de distinguir ms detalles. La
cartilla de Jaeger muestra una serie de texto en tama
no
decreciente a una distancia de 30 cm. El clnico puede obtener una valoracin global de la agudeza visual solicitando
que el paciente cuente los dedos de la mano a una distancia
de un metro y que lea el peridico a una distancia habitual.
La exploracin del campo visual normalmente se omite,
pero debe efectuarse en pacientes con patologa cerebrovascular. La campimetra por confrontacin es la prueba ms
sencilla por la cual se compara el campo visual del paciente
con el propio que se utiliza como patrn normal. El explorador coloca su cara frente a la del paciente y mueve un lpiz
desde el exterior hacia el interior. Deben explorarse separadamente los cuatro cuadrantes de ambos ojos. Segn su
extensin, los defectos del campo visual se clasican como
escotomas, cuadrantanopsias o hemianopsias.
El examen del fondo ojo debe realizarse con un oftalmoscopio, en principio sin dilatar farmacolgicamente las
pupilas del paciente. Inicialmente, se valora la papila que
es el aspecto ms rentable en atencin primaria buscando
signos de edema o atroa. Despus se solicita al paciente
que mire la luz del oftalmoscopio y se examina la mcula
en busca de cambios degenerativos, pigmentacin, alteraciones de la vascularizacin y hemorragias.

Nervios motor ocular comn (III), pattico (IV) y


motor ocular externo (VI): oculomotores (g. 1)
Se exploran conjuntamente ya que todos inervan la musculatura que mueve el ojo.
Motilidad ocular extrnseca
Inspeccin de los prpados. Determina la existencia de
ptosis palpebral; el elevador del prpado superior est inervado por el motor ocular comn.

J.G. Garca Ballesteros et al


Examen de la jacin y la mirada sostenida. El mdico
ja la cabeza con la mano y pide al paciente que siga con
la vista un dedo o lpiz colocado a una distancia entre
30 y 60 cm. Este objeto se mueve en las direcciones cardinales dentro del campo visual (lateral: recto externo;
medial: recto interno, arriba y lateral: recto superior; abajo
y lateral: recto inferior; arriba y medial: oblicuo menor; y
abajo y medial: oblicuo mayor). El signo externo que indica
las parlisis de los oculomotores es el estrabismo, que el
paciente percibir como sensacin de diplopa o confusin
al proyectarse dos imgenes sobre puntos diferentes de la
retina.
Destaca por su inters la parlisis del III par craneal.
Existen dos tipos:
1. Parlisis completa: signos por afectacin de las bras
motoras propias del nervio (ptosis palpebral y ojo desviado hacia fuera por accin del recto externo que
depende del VI par), ms midriasis pupilar por afectacin de las bras parasimpticas que caminan junto al
nervio. Este tipo de parlisis es propia de enfermedades
compresivas como aneurismas o tumores.
2. Parlisis incompleta: ptosis palpebral, ojo desviado pero
sin midriasis. Este tipo de parlisis es propia de enfermedades que afectan a la microvasculatura del nervio
(diabetes, hipertensin). Suele ser reversible.

Motilidad ocular intrnseca


Se explora valorando el tama
no y simetra pupilar, as
como los reejos fotomotor, consensual y de acomodacin de la pupila. La inervacin de la pupila corresponde
al sistema nervioso vegetativo, aunque se suele explorar
conjuntamente cuando se examinan los pares craneales oculomotores.
Tama
no y simetra pupilar. Se ha de valorar el grado de
igualdad o desigualdad en tama
no de ambas pupilas. La diferencia en tama
no se conoce como anisocoria, que puede ser
debida a dilatacin de una pupila (midriasis) o contraccin
de la misma (miosis) con afectacin unilateral o bilateral
segn la causa (tabla 1).
Reejo fotomotor y consensual. Al iluminar cada uno de
los ojos con una fuente de luz (lmpara o linterna) se comprueba la contraccin pupilar del ojo iluminado (reejo
fotomotor) y del contralateral (reejo consensual).
Reejo de acomodacin. Despus de mirar un objeto
lejano, se ja la vista sobre uno prximo, se asiste a un
cambio de midriasis por miosis.

Nervio trigmino (V)


Se trata de un nervio mixto, que recoge la sensibilidad de
las mucosas nasal y bucal. Asimismo, se trata del nervio
motor de la musculatura de la masticacin (pterigoideos,
temporales y maseteros). Su exploracin se divide en tres
partes:
1. Funcin motora. Corresponde al nervio mandibular, que
tambin presenta bras sensitivas (3.a rama del trigmino). Se explora pidiendo al paciente que apriete un

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque I

295

Figura 1 Exploracin de pares craneales: ptico (II) y oculomotores (III, IV, VI): A) Tabla de Snellen. B) Campimetra por confrontacin. C) Fondo de ojo. D) Exploracin de la motilidad ocular extrnseca.
M: mcula, Om: oblicuo menor, OM: oblicuo mayor; P: papila; RE: recto externo; RI: rector inferior; RS: recto superior.

objeto entre los dientes (maseteros) o abra la boca


contra resistencia (pterigoideos) (g. 2). Con la inspeccin se valoran signos de atroa de los msculos
temporales y maseteros.
2. Funcin sensitiva. Es la ms importante. Se explora valorando la sensibilidad facial tctil y dolorosa de sus tres
ramas faciales: oftlmica (1.a ) maxilar (2.a ) y mandibular (3.a ), de abajo arriba y comparativamente de ambos
lados. Podrn utilizarse un algodn y un aller. Se sugiere
explorar cada lado de la cara en tres puntos situados
aproximadamente en una misma lnea vertical pero a
diferentes alturas: por encima de la ceja (la frente), el
labio superior, y el mentn.
La patologa principal por afectacin del V par se maniesta por alteraciones en su funcin sensitiva. Hay que
delimitar la regin afectada, teniendo en cuenta que
la anestesia del ngulo de la mandbula corresponde al
plexo cervical y no al trigmino. Un dcit con una topografa concntrica semejante a bulbos de cebolla es
propio de afectacin perifrica del nervio y no de patologa central. La neuralgia del trigmino se caracteriza
por paroxismos recidivantes de dolor en el territorio sensitivo del V par; la zona ms frecuentemente afectada

corresponde a la segunda y tercera ramas, solas o en


combinacin, siendo la oftlmica la de menor frecuencia.
3. Funcin reeja. Se explora con el reejo corneal: al tocar
suavemente la cornea del paciente con un bastoncillo de
algodn se produce el cierre palpebral de ambos ojos.
Advertir previamente al paciente que desve la mirada
hacia un lado lo ms posible.

Nervio facial (VII)


Por tratarse de un nervio mixto su exploracin se divide en
tres partes:
Funcin motora. Se valora en primer lugar con la inspeccin buscando asimetras en la expresin facial.
Posteriormente se examinan los siguientes movimientos:
fruncir el entrecejo, cerrar los ojos, ense
nar los dientes
e hinchar las mejillas. Es til es la prueba de fuerza del
orbicular de los ojos: se ruega al paciente que cierre los
ojos con fuerza y luego el explorador intenta elevar el
prpado superior para determinar el grado de resistencia que ofrece. Tiene inters el diagnstico diferencial

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

296
Tabla 1

J.G. Garca Ballesteros et al


Hallazgos en las alteraciones de los pares craneales

I (Nervio olfatorio)

Anosmia

II (Nervio ptico)

Agudeza visual: tabla de Snellen, cartilla de Jaeger


Campo visual: escotomas, cuadrantanopsias, hemianopsias
Fondo de ojo: Atroa ptica, edema de papila, alteraciones retinianas

Alteraciones pupilares
Unilateral

Bilateral

Midriasis

Miosis

Lesin S.N.C
Patologa ocular
(Glaucoma agudo)
Lesin S.N.C
Atropina, cocana

Lesin S.N.C
Lesin mediatino
(Sndrome de Horner)
Lesin S.N.C
Pilocarpina, herona

III (Motor ocular comn)

Parlisis completa: Ptosis palpebral + ojo hacia afuera + midriasis


Parlisis incompleta: Ptosis palpebral + ojo hacia afuera sin midriasis

IV (Pattico)

Ojo hacia afuera y hacia arriba

V Trigmino

Alteracin de la sensibilidad facial, neuralgia, prdida de reejo


corneal, debilidad de los msculos de la masticacin
Desviacin del ojo hacia adentro

VI Motor ocular externo


VII (Facial)

VIII Vestibulococlear
Rama acstica

Parlisis central: desviacin comisura bucal hacia el lado sano.


Parlisisis perifrtica: afectacin de toda una hemicara
Prdida de gusto en los dos tercios anteriores de la lengua.
Alteraciones en la produccin de lgrima y saliva.
Sordera

IX Glosofaringeo

S. vestibular central: Vrtigo mal denido. Nistagmo irregular,


Barany, romberg y marcha en tndem indistintos
S. vestibular perifrico: Vrtigo bien denido. Fase rpido nistagmo
al lado contrario de la lesin, Romberg, Barany y marcha en tndem
hacia lado lesionado. El nistagmo es regular y fatigable
Desviacin vula hacia el lado sano.

X Vago

Dicultades de deglucin, trastornos de la voz

XI Espinal

Paresia del esternocleoidomastoideo y trapecio

XII Hipogloso

Desviacin de lengua hacia el lado de la lesin, atroa

Rama vestibular

entre una parlisis facial perifrica y central: debido a la


inervacin cruzada de la porcin superior de la cara, en
las lesiones centrales el paciente conserva el facial superior (frente y ojos) y no el inferior (labios y mejilla). En
las lesiones perifricas se afectan por igual las porciones
superior e inferior (g. 3).
Funciones sensitiva y vegetativa. Consiste en determinar el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua
usando soluciones acuosas dbiles de azcar o sal. La funcin vegetativa se explora comprobando la produccin de
lgrimas y de saliva.

Nervio vestibulococlear (VIII)


Tiene dos porciones, acstica y vestibular y deben de explorarse por separado.
Componente acstico. Se valora inicialmente notando
si el paciente es capaz de percibir el sonido al frotar los dedos frente al meato auditivo externo. Si esta

exploracin es anormal (hipoacusia) debe valorarse la


conduccin area (CA) y sea (CO) del sonido usando
un diapasn, mediante las pruebas de Rinne y de Weber
(g. 2).
En la prueba de Rinne, el objetivo es comparar la va
area con la va sea. Se coloca el mango del diapasn en
la apsis mastoides del sujeto examinado, pidindole que
nos diga cundo deja de percibirlo; a continuacin acercamos las varillas del diapasn al pabelln auditivo pidindole
que nos diga si percibe an por va area. La vibracin del
diapasn colocado frente al pabelln auricular (CA) debe
de ser ms fuerte y duradera que la percibida al colocarlo sobre la apsis mastoides (CO). Hablamos entonces
de Rinne normal o positivo, y existe una audicin normal o
una hipoacusia de percepcin. En las hipoacusias o sorderas
por afectacin del aparato de conduccin (odo medio), hay
disminucin o desaparicin de la CA, mientras que la CO se
conserva, el Rinne es negativo, y existe una hipoacusia de
transmisin.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque I

297

Figura 2 Exploracin de pares craneales: A) Trigmino (V): nervio mandibular. B) Facial (VII): prueba del orbicular de los prpados.
C y D) Vestibulococlear (VIII): prueba de Rinne. E) Vestibulococlear (VIII): prueba de Weber. F) Espinal (XI). G) Hipogloso (XII).

En la prueba de Weber se coloca el mango del diapasn


en el centro de la frente del paciente y se comprueba la
resonancia de la vibracin en ambos odos. En condiciones
normales (o idntica patologa en ambos odos) la resonancia debe de ser la misma en ambos odos. Cuando el sonido
se escucha ms en un lado que en otro hablamos de lateralizacin del Weber, que puede deberse a una lesin del
aparato de conduccin de ese odo (hipoacusia o sordera de
transmisin) o a nivel del nervio coclear del lado contrario
(hipoacusia de percepcin).
Componente vestibular. El aparato vestibular (va vestibular y laberinto) constituye junto con el cerebelo
una unidad funcional que interviene en la coordinacin
motora, del equilibrio y de la marcha, por lo que su
exploracin suele realizarse de manera conjunta. Su
dcit funcional se conoce como sndrome vestibular,
cuyo sntoma principal es el vrtigo que consiste en una
sensacin de giro percibida por el paciente.

Figura 3

Parlisis facial perifrica derecha.

La exploracin clnica del sndrome vestibular debe


comenzar por la inspeccin de los ojos, por ser sta la
forma de descubrir el nistagmo. El nistagmo se dene como

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

298
movimientos oculares, rtmicos e involuntarios en direccin
horizontal, vertical o rotatoria. Consta de dos fases, una
rpida y otra lenta. La fase lenta es la ms importante ya
que localiza la lesin, pero es la fase rpida la que lo calica
al ser sta ms fcil de apreciar (nistagmo a la derecha o a
la izquierda). Completan la exploracin de la funcin vestibular la observacin de la marcha en tndem, la prueba de
Barany y la de Romberg.
La marcha en tndem consiste en hacer avanzar al
paciente mediante contactos del taln de un pie con la punta
del otro, y con los ojos cerrados.
La prueba de Barany consiste en colocar al paciente con
los ojos cerrados y ambos brazos extendidos en ngulo recto
frente a las manos del explorador y valorar las desviaciones
de lo brazos.
La prueba de Romberg se explicar a propsito del estudio de la estacin.
Las caractersticas del vrtigo as como la exploracin
clnica podrn orientarnos hacia un sndrome de origen perifrico o central.
En la tabla 1 se resumen las principales manifestacin
clnicas por afectacin de cada par craneal.

Nervios glosofarngeo (IX) y vago (X)


Se examinan juntos porque inervan estructuras relacionadas funcionalmente. Con la boca abierta explorar la faringe
y comprobar si los pilares se contraen simultneamente al
tocar la faringe con el depresor y si esta maniobra produce
nuseas (reejo nauseoso). A continuacin, se solicita al
paciente que diga a y se observa si la elevacin de la vula
es simtrica; en caso de lesin, se desva hacia el lado sano.
Tambin deben valorarse la fonacin, la existencia de disartria, tos o salivacin. Pueden existir trastornos en el gusto
del tercio posterior de la lengua.

J.G. Garca Ballesteros et al


El estudio se divide en sensibilidad supercial (tctil,
dolorosa y trmica) y sensibilidad profunda (artrocintica,
posicional y vibratoria).
Sensibilidad tctil. Se explora con ayuda de un algodn o
trozo de papel, que se desliza por la supercie cutnea.
El paciente debe de indicar si nota o no el roce.
Sensibilidad dolorosa. Se explora puncionando la piel del
paciente con la punta de un aller hasta que reera la
aparicin de dolor. Se debe de interrogar sobre las reas
de mayor o menor intensidad de dolor y las zonas en las
que cambia la intensidad. Debe de dejarse un tiempo de
unos dos segundos para evitar el efecto sumatorio.
Sensibilidad trmica. Se omite muchas veces si la sensacin de dolor es normal. Puede usarse un diapasn fro o
calentado por agua.
Sensibilidad artrocintica o posicional. Se explora
moviendo pasivamente una articulacin, frecuentemente las metacarpofalngicas y metatarsofalngicas; el
paciente debe de se
nalar la posicin en que queda sta.
Sensibilidad vibratoria. Se explora con ayuda de un diapasn de 128 Hz que, despus de hacerlo vibrar se coloca
sobre los salientes seos (malolos, crestas tibiales,
etc.). En circunstancias normales el paciente debe de
percibir un extra
no cosquilleo.
Tanto la sensibilidad supercial como la profunda se
alteran en caso de lesiones del nervio perifrico (polineuropatas, mononeuritis, etc.), races raqudeas, cordones
medulares, tronco cerebral, tlamo, radiaciones talamocorticales y corteza cerebral. Dependiendo de las reas
lesionadas y del tipo de sensibilidad alterada, es posible
localizar el lugar de la lesin, los trastornos de la sensibilidad
adoptan una topografa especca (g. 4).

Clasicacin de los trastornos de la sensibilidad


Nervio espinal o accesorio (XI)
Se explora con dos maniobras: ordenando al paciente girar
la cabeza contra la mano del observador mientras ste con
la otra mano palpa el msculo esternocleidomastoideo, o
pidiendo al paciente que eleve o encoja los hombros contra
resistencia.

Nervio hipogloso (XII)


Se explora solicitando al paciente que protruya la lengua y
que la movilice en todas las direcciones. Deben de valorarse
atroas, fasciculaciones y prdidas de fuerza, que originan
una desviacin de la lengua hacia el lado de la lesin.

Sensibilidad
En primer lugar debemos de pedir al paciente que cierre
los ojos. Se compara la sensibilidad en puntos simtricos de
ambos lados del cuerpo as como en las reas proximales y
distales de las extremidades cuando se examina la sensibilidad dolorosa, tctil y la temperatura. Las sensibilidades
posicional y vibratoria se valoran primero en reas distales
y, si estas son normales, se omiten las proximales.

Positivos
Incluyen el dolor, las parestesias y las hiperestesias. Las
parestesias son sensaciones extra
nas, percibidas generalmente como hormigueo o adormecimiento y espontneas,
sin estmulo. La hiperestesia es la percepcin de los estmulos como si fueran ms intensos de lo que realmente
son.
Negativos
Incluyen la hipoestesia y la anestesia, que consisten respectivamente en la reduccin o anulacin de la capacidad de
percibir estmulos.

Cerebelo y coordinacin
La coordinacin es una actividad reeja mediante la cual
se integran los movimientos voluntarios para que puedan
realizarse de forma precisa y armnica. Esta funcin est
principalmente regulada por el cerebelo con ayuda de las
vas de sensibilidad profunda y de los centros vestibulares
y pticos. La falta de esta funcin es lo que se denomina
ataxia.
La exploracin de la coordinacin se realiza bsicamente
mediante las siguientes pruebas:

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque I

Figura 4

299

Distribucin metamrica de la sensibilidad: dermatomas.

Examen de la coordinacin dinmica (g. 5)


ste se realiza mediante una serie de pruebas que tratan de
valorar la precisin de los movimientos y de los contactos
que se solicitan:
Prueba dedo-nariz-dedo. Se solicita al paciente que con
el miembro superior toque su nariz con la punta de su
dedo ndice. Despus se le pide que toque el ndice del
examinador.
Prueba ndice-nariz. Similar a la prueba anterior se solicita al paciente que con el miembro superior totalmente
extendido con su dedo ndice toque la punta de su nariz.
La maniobra se realiza con ambas extremidades y con los
ojos cerrados y abiertos.
Prueba taln-rodilla. Con el paciente en decbito
supino se solicita que tras colocar el taln sobre la rodilla de la otra extremidad lo haga resbalar hacia abajo
sobre la cresta tibial. Esta maniobra se realiza igualmente con los ojos abiertos y cerrados y con ambas
extremidades.
Prueba de movimientos alternantes rpidos. Se solicita al
paciente que haga girar rpida y simultneamente ambas
manos en un sentido y otro (prueba de las marionetas). El
equivalente en miembros inferiores es el golpeteo rpido
con el pie sobre la palma de la mano del examinador.

Cuando los movimientos alternativos son torpes e irregulares hablamos de disdiadococinesia.


Prueba de Miller-Fisher. Se le indica al paciente que con
su dedo pulgar toque el resto de los dedos de la mano.

Examen de la coordinacin esttica: exploracin


de la estacin
Prueba de Romberg (g. 6). Se solicita al paciente que
se mantenga en posicin de rmes con los talones juntos. El paciente debe de realizar esta maniobra primero
con los ojos abiertos y despus cerrados durante 30 s. Se
debe de estar preparado para apoyar al paciente en caso
de prdida de equilibrio. La prueba es positiva cuando el
paciente puede permanecer de pie con los ojos abiertos
pero pierde el equilibrio cuando los cierra. Ello indica una
lesin de la sensibilidad propioceptiva y/o una alteracin
vestibular. En caso de afectacin exclusivamente cerebelosa el paciente tendr problemas para mantenerse en
esta posicin tanto con los ojos abiertos como cerrados.

Marcha
La marcha puede explorarse de diferentes maneras. La
forma ms sencilla de explorar la marcha consiste en

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

300

J.G. Garca Ballesteros et al

Figura 5 Exploracin de la coordinacin y cerebelo. A) Prueba dedo-nariz-dedo. B) Prueba ndice-nariz. C y D) Prueba de movimientos alternantes rpidos.

solicitar al paciente que camine lentamente en lnea recta


y que vuelva al punto de partida. Mientras lo hace, se
debe de valorar la simetra de los movimientos, posibles
desviaciones en recorrido, as como los movimientos asociados como el balanceo de los brazos. Seguidamente se
solicitar al paciente que camine de puntillas, despus,
apoyndose en los talones y por ltimo en tndem, es
decir, colocando un pie delante del otro siguiendo una lnea
recta.
Cuando la prueba es patolgica hablamos de ataxia de la
marcha.
La exploracin de la marcha puede ayudarnos a diagnosticar el sndrome que afecta al paciente, as pues podemos
hablar de diferentes tipos de marcha patolgica (g. 7).

Marcha cerebelosa
El paciente con trastornos cerebelosos camina con las piernas y los brazos separados, lo primero para ampliar la base
de sustentacin y lo segundo para utilizar los brazos como
balancn, y pese a ello camina en zigzag como si estuviera borracho (marcha de ebrio). En caso de lesin de un

hemisferio cerebeloso, presentar una lateropulsin hacia


el lado afectado.

Marcha sensitiva tabtica: ataxia sensorial


En caso de lesin de la conduccin de la sensibilidad propioceptiva, el paciente no es consciente de la posicin de sus
extremidades por lo que al andar lo hace lanzando los pies,
con grandes zancadas, golpeando fuertemente el suelo.

Marcha esptica: en segador


Esta marcha es propia de pacientes con afectacin de la
va piramidal que presentan una parlisis que no es total
(paresia), por lo que caminan rozando el suelo con el pie y
describiendo con ste un semicrculo.

Marcha parkinsoniana
Se caracteriza por pasos cortos, con el tronco hacia adelante, sin braceo y con dicultades en los giros. Estos

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque I

301
para lanzar el paso (para que el paciente tiene que elevar
mucho el pie para lanzar el paso) y que no choque la punta
del pie con el suelo.

Marcha vestibular
Propia de patologas con afectacin de la va vestibular. Se
caracteriza por la tendencia a desviarse hacia un lado, por
ello si se solicita al paciente que recorra un trayecto hacia
delante y hacia atrs repetidas veces con los ojos cerrados
el camino seguido tiene forma de estrella (marcha en estrella). As mismo es muy caracterstica la incapacidad para la
marcha en tndem.

Marcha mioptica: de pato


Es propia de la distroa muscular; la debilidad de musculatura del tronco y de la cintura pelviana originan una marcha
en la que el paciente camina con los pies separados y balanceando el tronco.

Signos menngeos
Se aconseja practicar tres pruebas para descartar un cuadro
de irritacin menngea:
Figura 6

Prueba de Romberg.

pacientes tienen problemas para iniciar la marcha pero


aceleran progresivamente y les cuesta detenerse (marcha
festinante).

Marcha en estepaje
Es propia de lesiones con afectacin de los nervios perifricos (p. ej., nervio citico poplteo externo) con la
consiguiente prdida de fuerza distal de las extremidades
inferiores, por lo que el paciente tiene que elevar la cadera

Examen de la rigidez de la nuca. Se colocan ambas manos


debajo del occipucio y se procede a exionar el cuello
hasta que la barbilla choque con el esternn. En caso de
existir irritacin de las meninges, adems de la dicultad para realizar la maniobra el paciente reere dolor
y espasmos de los msculos del cuello. Estos signos de
observan clsicamente en las meningitis, pero tambin
pueden observarse en caso de hipertensin endocraneal
y artrosis cervical.
Signo de Kerning. Con el paciente en decbito supino se
exionan la cadera y la rodilla a 90 . A continuacin se
intenta extender la rodilla completamente. En caso de
meningitis o de una radiculopata, el paciente reere

Figura 7 Exploracin de la marcha. A) Marcha cerebelosa. B) Marcha sensitiva-tabtica. C) Marcha espstica o en segador. D)
Marcha parkinsoniana. E) Marcha en estepaje.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

302
dolor en la parte posterior del muslo y no es posible
realizar la maniobra.
Signo de Brudzinski. Con el paciente en decbito supino
se procede a exionar el cuello. En caso de irritacin
menngea, el paciente exionar de forma inconsciente
ambas rodillas.

Consentimiento informado
Los autores han obtenido el consentimiento informado de
los pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa recomendada
Iriarte J. Exploracin del sistema nervioso. En:
Prieto Valtue
na JM, Noguer-Balcells, editors. Exploracin
clnica prctica. 26.a ed. Barcelona: Masson; 2005.

J.G. Garca Ballesteros et al


Pe
na Lora D., Cubero Gonzlez P. Exploracin neurolgica
bsica. AMF. 2009;5:3034.
Rodrguez-Garca PL, Rodrguez-Pupo L, RodrguezGarca D. Tcnicas clnicas para el examen fsico neurolgico. I. Organizacin general, nervios craneales y
nervios raqudeos perifricos. Rev Neurol. 2004;39:757
766
Rodrguez-Garca PL, Rodrguez-Pupo L, RodrguezGarca D. Tcnicas clnicas para el examen fsico neurolgico. III. Funcin sensitiva. Rev Neurol. 2004;39:966
971.
Timoner Aguilera J. Exploracin neurolgica en atencin
primaria. Semergen. 2002;28:573582.
Tranche Iparraguirre. Neurologa y atencin primaria. El
mito de la exploracin neurolgica. 1.a ed. Madrid: Egraf.
S.A; 2004.
Urbano Mrquez A, Estruch Riba R. Estudio clnico
del paciente con sintomatologa neurolgica. En:
Farreras P, Rozman C, editors. Medicina interna. 13.a
ed. Madrid: Mosby/Doyma Libros S.A; 1995.
Yusta Izquierdo A. Gua de neurologa para atencin
primaria. Barcelona: EdiDe; 2004.