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(Datos amparados por el secreto estadstico, de acuerdo con la Ley Nacional 17622)
1 Fecha de
Inscripcin
Nmero
4 Tomo
Da
Mes
Ao
Folio
Acta
DATOS DE LA DEFUNCION (Solo para fines estadsticos y a ser llenado slo por el mdico certificante)
5 Tuvo atencin mdica durante
la enfermedad o lesin que lo
condujo a la muerte?
6 Lo atendi el mdico
que suscribe?
S
No
S
No
pasar a Preg. 7
7 CAUSA DE LA DEFUNCIN
a)
debido a (o como consecuencia de)
Causas Antecedentes
Estados morbosos, si existiera alguno, que
produjeron la causa arriba consignada,
mencionndose en ltimo lugar la causa bsica
b)
debido a (o como consecuencia de)
c)
NO USAR
Accidente
Suicidio
Homicidio
Se ignora
b) Como se produjo. Describir las circunstancias y situacin en que aconteci como por ejemplo, cada de andamio, herido por arma de fuego, intoxicacin por psicotrpico,
etc. Si fue accidente de transporte indicar el tipo de vehculo y si el fallecido era peatn, conductor, acompaante, pasajero, etc.
Si
1
No
2
Se ignora 9
Ao
continuar
abajo
Nombre/s
10 Fecha de defuncin
Da
Mes
11 Fecha de nacimiento
Ao
Da
Mes
Ao
13 Sexo
Aos
Masculino
1
2
Das
Femenino
Horas
Minutos
Indeterminado 3
14 Ocurri en ...
1
2
3
4
NO USAR
pasar a
preg. 15
15
Domicilio donde se produjo: Calle y N/Ruta y Km:
NO USAR
Departamento o partido
NO USAR
Localidad/Paraje:
Provincia
16
Departamento o partido
NO USAR
Localidad/Paraje:
Pas
17 Perteneca o estaba asociado a: (si el fallecido es menor de un ao completar con los datos de la madre)
Obra social
Ambos
Ninguno
01
S.E. No reformado
Incompleto Completo
Primario
Secundario
02
04
03
05
Superior o universitario
06
07
S.E. Reformado
Incompleto
Completo
11
13
15
12
14
16
NO USAR
01
S.E. No reformado
Incompleto Completo
Primario
Secundario
02
04
03
05
Superior o universitario
06
07
22 Cual es su edad?
S.E. Reformado
Incompleto
Completo
11
13
15
12
14
16
(aos cumplidos)
1
2
Aos
01
S.E. No reformado
Incompleto Completo
Primario
Secundario
02
04
03
05
Superior o universitario
06
07
S.E. Reformado
Incompleto
Completo
11
13
15
12
14
16
NO USAR
COMPLETAR EN CASO DE SER MENOR DE 1 AO (solo para fallecidos que no tienen un ao cumplido)
DATOS PARA SER LLENADOS PREFERENTEMENTE POR EL MEDICO
27 Cual fue el peso del nio al nacer?
ir a pregunta siguiente
el que
nios vivos, y
produjo
defunciones fetales
Gramos
Mes
y cuntas defunciones
fetales?
1
2
Apellido y Nombre
Matrcula Profesional N
Firma
N
Sello
Localidad:
Ao
semanas completas
Telfono: