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- INTRODUCCIN
La ciruga es la forma ms antigua de tratamiento del cncer. La biopsia
quirrgica tiene una participacin importante en el diagnstico de la mayor parte de los
procesos malignos. El desarrollo de modalidades teraputicas ms modernas, entre las
cuales se encuentran la quimioterapia, la radioterapia y la hormonoterapia, ha llevado a
reducir la indicacin de procedimientos quirrgicos radicales, pero la ciruga contina
siendo el nico tratamiento potencialmente curativo para muchos pacientes con cncer.
El paciente con antecedente de Cncer que desarrolla un cuadro quirrgico
agudo, producido por complicaciones del tumor primario o de sus metstasis, o por el
tratamiento instituido o por concomitancia de patologa no neoplsica, constituye una
complicada situacin para el cirujano que debe tratar adecuadamente aquellos pacientes
que presentan una razonable posibilidad de xito en su teraputica y evitar someter a los
no rescatables a terapias con altos riesgos de morbimortalidad para finalmente obtener
resultados pobres.
El cirujano onclogo se encuentra en una situacin favorable para tratar las
emergencias quirrgicas oncolgicas dado que conoce la historia natural de la
enfermedad, la diseminacin loco-regional y general, as como las complicaciones del
tumor primario y de sus metstasis, adems conoce los tratamientos citosttico,
hormonal, inmunolgico, protector, y radiante, sus efectos y complicaciones, el
pronstico funcional y vital, las investigaciones oncolgicas, y todo esto le permite un
ptimo relacionamiento multidisciplinario con los onclogos clnicos y radioterapeutas;
mientras que la formacin previa como cirujano general le posibilita diagnosticar y
tratar la enfermedad neoplsica y no neoplsica concomitante.
El reconocimiento del cuadro agudo es de suma importancia teraputica y
pronstica, diferenciando las urgencias quirrgicas, que requieren un tratamiento
mdico previo que permite que el paciente llegue al acto quirrgico en mejores
condiciones, y las emergencias quirrgicas, que requieren un tratamiento inmediato.
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El cncer es un problema mdico en aumento en la poblacin Ecuatoriana,
constituyndose en la segunda causa de mortalidad, superada solo por las enfermedades
cardiovasculares. Con el incremento en la supervivencia de los pacientes con cncer, los
cirujanos frecuentemente son requeridos para evaluar y tratar pacientes con una
enfermedad maligna de base, en quienes se ha desarrollado una emergencia quirrgica
oncolgica. El gran reto para el cirujano est en tratar adecuadamente aquellos pacientes
que presentan un razonable ndice de xito y el no someter a pacientes con una
enfermedad muy avanzada a una terapia intil y de altos riesgos como la ciruga.
El tratamiento del cncer ha ido evolucionando y la planificacin
multidisciplinaria de la teraputica se ha convertido en una prctica habitual, incluso en
aquellos pacientes con enfermedad en estadio inicial. El cirujano debe mantener el papel
coordinador que le corresponde en el equipo multidisciplinario y estar familiarizado con
las diferentes modalidades teraputicas, lo cual exige un conocimiento slido de las
indicaciones, riesgos y beneficios de la quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia e
inmunoterapia, coadyuvantes del tratamiento quirrgico, que garantice al paciente las
mejores opciones teraputicas y la atencin ms eficaz.
El estudio se realiz desde Noviembre del 2010 a Mayo del 2011 y se evalu a
todo paciente que lleg al rea de emergencia del hospital con cuadro agudo quirrgico;
independiente si tena o no diagnstico oncolgico. Una vez hecha la historia clnica
se determino la causa etiolgica principal y el tratamiento quirrgico correspondiente.
1.1.4. VIABILIDAD
La investigacin es factible ejecutarla porque al momento me encuentro como
Residente 6 del Postgrado de Ciruga Oncolgica del Hospital SOLCA y tengo todo
el apoyo de los directivos del Hospital.
1.2.
OBJETIVOS
1.2.1. OBJETIVO GENERAL.
lugar de trabajo.
oncolgicas
1.3.
HIPTESIS
Aplicando un protocolo de atencin mdico-quirrgico a Pacientes Oncolgicos
se disminuir la morbi-mortalidad.
1.4.
VARIABLES
Por lo tanto las variables de sta investigacin son:
emergencias agudas deben ser acercado de una manera similar a los que no tienen
cncer. Cmo- nunca, la estatificacin del tumor y la respuesta al tratamiento actual,
pronstico y de enfermos y familiares deseos generales deben ser evaluado rpidamente
a fin de establecer un tratamiento apropiado plan. La primera evaluacin debe ser rpido
y debe incluir la principal queja o sntoma principal, una historia centrada, bases los
signos vitales de lnea y un examen fsico general rpida. (7-9).
En Mxico la incidencia global de las emergencias y urgencias mdicoquirrgicas en pacientes con cncer ha sido descrita espordicamente. El objetivo del
estudio fue identificar los principales sntomas y diagnsticos de los pacientes que
acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital de Oncologa, Centro Mdico Nacional
Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. El diseo fue observacional y
retrospectivo. La informacin fue obtenida del registro de la consulta diaria del Servicio
de Admisin Continua. En un periodo de seis meses fueron atendidos 4,937 pacientes.
Los cuadros clnicos evaluados como emergencias correspondieron a 3.7 %, como
condiciones mdicas urgentes 52.5 % y como condiciones no urgentes, 43.7 %. Los
sntomas ms frecuentes motivo de las consultas de emergencia o urgencias en los
pacientes con cncer fueron dolor grave en 69.5 % y deshidratacin con desequilibrio
hidroelectroltico en 11.4 %. Los principales sntomas fueron provocados por el tumor
primario o su diseminacin metast- sica, en 89 %. Los tumores malignos slidos ms
frecuentes fueron los carcinomas mamario, de colon/recto, cervicouterino, broncognico
y gstrico. Las principales emergencias registradas en los pacientes con cncer en este
estudio fueron choque sptico y neutropenia severa (20 %), choque hipovolmico por
sangrado en diversos sitios (16.5 %) y disnea agudizada por neumona o derrame pleural
(12 %). En aproximadamente 80 % de quienes son tratados paso a paso de manera
racional, el dolor por cncer pudo ser controlado slo con analgsicos. La analgesia no
efectiva se asoci frecuentemente con prescripcin inadecuada o ingesta insuficiente de
analgsicos opioides. Los servicios de urgencias establecidos funcionalmente en los
hospitales monogrficos de cncer ofrecen la mejor oportunidad de tratamiento a los
pacientes con cncer con condiciones emergentes o urgentes. (9).
10
secundarias
condiciones
comrbidas
(crisis
hipertensivas
En
el
centro
oncolgico
de
Betania,
algunas
neoplasias
malignas
Las neoplasias contribuyen con casi 20% de los casos de obstruccin del
intestino delgado. La mayor parte de estos tumores consiste en lesiones metastsicas que
obstruyen el intestino como consecuencia de implantes peritoneales que se han
diseminado desde un tumor primario intraabdominal, como los de cncer de ovario, de
pncreas, cncer gstrico o de colon. Con menos frecuencia, las clulas neoplsicas de
sitios distantes como mama, pulmn y melanoma producen metstasis por va
hematgena y contribuyen a los implantes peritoneales resultando en una obstruccin.
Los tumores intraabdominales de gran tamao tambin ocasionan obstruccin del
intestino delgado a travs de la compresin extrnseca de la luz intestinal. Los cnceres
colnicos primarios (sobre todo los que se originan en el ciego y el colon ascendente) se
manifiestan por una obstruccin del intestino delgado. Los tumores primarios del
intestino delgado pueden ocasionar obstruccin, pero son excesivamente raros. Un tercio
de los procedimientos quirrgicos por obstruccin intestinal se deben a neoplasias
malignas. Por sitio quirrgico, la obstruccin por cncer puede ocurrir en intestino
delgado 59%, colon-recto 29%, ambos 5%, estmago y duodeno 7%. En pacientes
oncolgicos la enfermedad recurrente ocurre del 59-100% de los casos. Los sntomas de
obstruccin intestinal son: nusea, vmito, estreimiento, dolor abdominal y distensin
abdominal. La radiografa de abdomen muestra obstruccin completa del intestino
delgado, asas de intestino delgado dilatadas en una disposicin ordenada, sin datos de
gas en colon, se pueden observar niveles de lquido libre. (4)
Tratamiento conservador.- Se sugiere en casos de ileo, obstruccin intestinal
parcial, ausencia de fiebre, leucocitosis, peritonitis. Se sugiere sonda nasogstrica para
descompresin intestinal, hidratacin endovenosa y reposicin electroltica. La
resolucin de los sntomas puede ser hasta del 88%, en pacientes con actividad tumoral
se observa resolucin 12-29%, puede haber obstruccin recurrente 32-45% casos.4
Manejo quirrgico La ciruga slo est indicada en aquellos casos refractarios a la
teraputica mdica o que progresan en el grado de obstruccin. El objetivo del
tratamiento quirrgico es aliviar la obstruccin; sin embargo, no siempre puede
conseguirse esta meta, en cuyo caso, hay que conformarse con paliar los sntomas
16
19
(2)
2.
TRATAMIENTO
A.
C.
Tumores radiorresistentes
(8)
con hematuria macroscpica, que puede ser clasificada como cistitis hemorrgica. En
esta categora, los cnceres de vejiga, prstata y cuello uterino son las causas ms
comunes. El tratamiento en estos casos est dirigido principalmente hacia la enfermedad
neoplsica primaria.
TRATAMIENTO.Manejo de los cogulos.- En principio los cogulos deben ser manejados mediante
irrigacin vesical, usando una sonda uretral de gran calibre (20-24 F). Esto permite que
los vasos se contraigan por la evacuacin completa de la vejiga y el colapso de las
paredes vesicales.
Agentes intravesicales.- Estos agentes se deben usar despus de la evacuacin de
todos los cogulos, pero no se deben instilar inmediatamente despus de la biopsia
vesical, debido al alto riesgo de extravasacin y absorcin sistmica. (9)
Nitrato de Plata (AgNO3).- El uso de nitrato de plata, un agente cauterizante,
requiere anestesia general local. El nitrato de plata, 200ml de una solucin al 1,09,5%, se instila por drenaje a favor de la gravedad a una altura no mayor de 15 cm. por
encima de la snfisis pubiana. Se clampea la sonda durante 15 minutos y despus se
efecta la irrigacin vesical continua con agua estril (ms que solucin fisiolgica, que
precipita la plata) durante 24-48 horas. Aunque el nitrato de plata ha sido utilizado para
la hemorragia del tracto urinario superior, es necesario practicar una cistografa
preinstalacin para detectar reflujo vesicoureteral. (10)
EMERGENCIAS GASTROINTESTINALES:-
24
Las urgencias quirrgicas en oncologa son producidas por complicaciones del tumor,
de sus metstasis, por el tratamiento instituido o por concomitancia de patologa no
neoplsica
(11)
2.
MATERIALES Y MTODOS
3.1. MATERIALES
3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIN
27
Computadora
Impresora Lexmark
Esferogrficos
Internet
Transporte
Encuadernacin
Gastos de alimentacin
28
Fotocopias
3.1.4. UNIVERSO
Todo paciente que llega con cuadro quirrgico agudo al rea de emergencia, con
patologa oncolgica en el periodo Noviembre 2010 a Mayo del 2011.
3.1.5
MUESTRA
MTODOS
Exploratorio
Descriptivo
Prospectivo
Correlacional
LUGAR
UNIVERSIDAD
ACTIVIDAD
REUNIN CON TUTOR PARA
ESTATAL DE
GUAYAQUIL
29
NOVIEMBRE DEL
UNIVERSIAD ESTATAL
PRESENTACION DEL
2014
DICIEMBRE DEL
DE GUAYAQUIL
HOSPITAL SOLCA
TEMA
REALIZAR
2014
ENERO DEL 2015
ESCUELA DE
ANTEPROYECTO
PRESENTACION DE
FEBRERO 2015
GRADUADOS
ESCUELA DE
ANTEPROYECTO
PRESENTACION DE
GRADUADOS
CORRECCION DEL
ESCUELA DE
ANTEPROYECTO
PRESENTACION DE TESIS
GARDUADOS
ESCUELA DE
SUSTENTACION
GRADUADOS
RESULTADOS Y DISCUSIN.RESULTADOS
ANALISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS
Grafico No 1
HISTORIAS CLINICAS REVISADAS NO EXCLUIDAS
30
EXCLUIDAS
100
52
48
Anlisis e interpretacin.El grupo de edades fue desde 1 ao siendo el de menor edad hasta 74 aos y se
observo un aumento del 67 % del sexo femenino en relacin al sexo masculino
que fue del 17 %
Anlisis e interpretacin.De los casos estudiados un 33% de los pacientes fueron hipertensos de los cuales
un 18 % se les diagnostic al momento del ingreso y los dems eran controlados.
Un 23 % de los pacientes resultaron diabticos al momento de su diagnstico y
solo 5 llevaban un control y tratamiento adecuado de su enfermedad.
33
Anlisis e interpretacin.De los pacientes que llegaron al rea de emergencia con su cuadro quirrgico 42
ya tenan diagnstico de cncer incluso unos haban sido tratados con ciruga,
quimioterapia o radioterapia, 7 pacientes no tenan diagnstico de cncer pero
eran pacientes de SOLCA y 3 pacientes llegaron con diagnstico sospechoso de
cncer de los cuales despus del tratamiento se confirm su patologa oncolgica.
Anlisis e interpretacin.De los pacientes evaluados ante un cuadro quirrgico que llegaron al rea de
emergencia, el rgano afecto primario ms comn fue crvix y tero con un total
de 13 pacientes, ocupando el segundo lugar el colon con 10 pacientes, apndice
cecal 5 pacientes y ovario con 4 pacientes. En menor nmero fueron amgdala y
laringe 3 pacientes, estmago 3 pacientes, intestino delgado 2 pacientes, ano 2
pacientes, ampolla de vter 2 pacientes, El resto con 1 paciente LNH, mama,
msculo, piel, prstata, sangre, tejido linftico y testculo.
35
Anlisis e interpretacin.Todos los pacientes que entran en el estudio, fueron ingresados y operados en un
periodo de tiempo menor de 48 horas, independiente de tener diagnstico
oncolgico o no, 25 fueron diagnosticados como abdomen agudo, 15 obstruccin
intestinal de las cuales todas tenan historia de cncer, 1 caso de colangitis que
result ser una obstruccin biliar por clculo y su diagnstico era un ca in situ ya
curado, 3 hidroneumotorax 1 por cncer de pulmn y 2 por cncer de mama, 3
por HDA de los cuales 1 era por lcera perforada y primario de ca de mama, 1de
un paciente gastrectomizado por cncer que present sangrado de la anastomosis
y 1 lcera de cara posterior de estmago cuyo primario era un ADK de
endometrio metastsico, 3 obstrucciones respiratorias y 1 paciente con leucemia
que presento sndrome compartimental.
36
Grfico No.8
37
CONCLUSIONES
1.- Aproximadamente 11 de un total de 63 historias clnicas fueron excluidas, las
razones fueron que 3 con diagnstico de apendicitis pidieron el alta para tratarse
fuera del hospital; 6 pacientes alta a peticin por malas condiciones clnicas a
pesar de insistir a familiares la importancia de la intervencin y 2 pacientes
fallecieron.
2.- El grupo de edad fue de 1 ao hasta 74, y se observ un aumento del 67 % en
el sexo femenino en relacin al sexo masculino que fue de un 17 % y como la
mayora eran adultos hubo una alta incidencia de hipertensos 33 %, ocupando el
segundo lugar la diabetes con un 23 %.
3.- De los pacientes 42 de ellos ya tenan diagnstico de cncer e incluso ya
38
39
5. BIBLIOGRAFA
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44
45
_____________
SEXO
_____________
FEMENINO _____________
MASCULINO
_____________
PROCEDENCIA
Referido
_____________
Operado
_____________
Hallazgo
_____________
_____________
46
Qu tipo de ciruga?--------------------------------------------------------------.
--------------------------------------------------------------------------------------.
DX PATOLGICO.-------------------------------------------------------------.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:RX DE ABDOMEN.-------------------ECOGRAFA-------------------------.
TC ABDOMEN----------------------------COLONO--------------------------.
GASTROSCOPIA-------------------------.RX TORAX-----------------------.
OTROS-----------------------------------------------------------------------------.
DX PRE-Q-------------------------------------------------------------------------.
HALLAZGOS QX.---------------------------------------------------------------.
--------------------------------------------------------------------------------------.
--------------------------------------------------------------------------------------.
CIRUGIA REALIZADA. ------------------------------------------------------.
--------------------------------------------------------------------------------------.
--------------------------------------------------------------------------------------.
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NO
REINTERVENCIONES QUIRURGICAS
SI
NO
TIPO HISTOLOGICO
CONTROLES SUBSECUENTES
SI
NO
EVOLUCIN CLNICA
Satisfactoria
Recidiva
Fallecido
48