Urgencias Ortopedicas Extremidades

Urgencias
Ortopdicas
Extremidades
Con 444 ilustraciones, de las cuales 437 dibujos a pluma y 7 fotografas en blanco
y negro; 20 tablas.
Dr. Robert R. Simon
Profesor asociado de medicina
y subdirector del Programa
de Entrenamiento para Residentes
en Medicina de Urgencia.
Director del laboratorio quirrgico,
Centro de Medicina de Urgencia,
Centro de Ciencias de la Salud,
UCLA Medical Center,
Los ngeles, California.
Colaborador
Dr. Carl Stevens
Instructor clnico,
Centro de Medicina de Urgencia,
UCLA Medical Center,
Los ngeles, California.
Dr. Steven J. Koenigsknecht

Director del Departamento de Medicina
de Urgencia, St. Mary's Hospital,
Racine, Wisconsin.
Ex profesor asistente y director
de la Residencia,
Departamento de Medicina
de Urgencia,
Universidad de Chicago,
Chicago, Illinois.
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Con ilustraciones de Susan Gilbert y Willian G. Jacobson

Versin espaola por Elena Torres Dueno
Revisin cientfica por el doctor Miguel A. Raba
Especialista en Medicina Interna. Mdico residente.
Hospital de Enfermedades Reumticas. Barcelona
EDICIONES
SCRIBAs.A -
BARCELONA
I~IEDICIONES
. SCRIBA,s.A.
Ttulo de la obra original
EMERGENCY ORTHOPEDICS-The Extremities
Appleton & Lange, a Publishing
Division of Prentice-Hall
Versin espaola por
Elena Torres Dueno
Revisin cientfica por el
doctor Miguel A. Raba
Especialista en Medicina Interna. Mdico residente.
Hospital de Enfermedades Reumticas. Barcelona
Ttulo de la versn espaola

URGENCIAS ORTOPDICAS-Extremidades
ISBN: 84-85835-17-4
I ~ edicin espaola 1990
EDICIONES SCRIBA, S.A.

Rambla de Catalua, 60 - pral. 1~
08007 - Barcelona (Espaa)
Te!. (93) 215 2089
Reservados todos los derechos. Prohibida la reproduccin, totalo parcial, en ninguna forma y por ningn medio, ya sea
mecnico, electrnico, fotocopiado, grabacin, o cualquier
o:ro, sin la previa autorizacin escrita del editor.
Coordinacin
\1 :a Teresa Baztn
J s Luis Gagna
F :
x>si in: ApG, S.A.
~:::;;~eso e::J Espaa por:

HLROPE. ..-\. - Recaredo, 2-4 - 08005-Barcelona
D~psito legal: 8-22.538-1990
Nota importante: La medicina es una ciencia en constante evolucin. La investigacin y la experiencia clnica amplan sin
cesar nuestros conocimientos, en especial los relativos a la teraputica y a la farmacologa. El lector puede tener la seguridad de que, siempre que en este libro se cita una dosis o forma
de administracin, ha sido revisada por los autores y editores
con el fin de procurar que el dato responda al nivel cientfico
del momento de finalizacin de la obra. Sin embargo, se invita al lector a que, basndose en el prospecto adjunto al preparado en cuestin, decida si la informacin en l facilitada
referente a las dosis y contraindicaciones difiere de la que consta en este libro. Esto es especialmente importante cuando se
trata de frmacos poco frecuentes o de comercializacin reciente.
A mi madre, Fatme, que, aun siendo iletrada, me ense ms

que cualquier otro maestro ilustrado que yo haya conocido.
Dr. R. R. Simon
A mis padres, Frank y Joann, y a mi esposa, Gail, cuyos apoyos
y estmulos transformaron las ideas y los ideales en realidad.
Dr. S. J. Koenigsknecht
ndice
Prlogo y agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . .
XIII
PARTE 1. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
1. Las fracturas
Terminologa y clasificacin de las
fracturas
Biomecnica de las fracturas
Consolidacin de las fracturas
Caractersticas clnicas de las fracturas
Tratamiento de las fracturas
Enyesado
Consideraciones especiales en el tratamiento
de las fracturas
Fracturas peditricas
Lesiones de ligamentos y su tratamiento
Reconstruccin de tendones
Lesiones nerviosas y tratamiento
Utilizacin teraputica del calor y el fro
Referencias
o
2. Lesiones musculares
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
7
7
10
16
17
18
20
20
21
21
.
.
22
22
22
22
Desgarros de primer grado

Desgarros de segundo grado
Desgarros de tercer grado
Hernias musculares
Calambres en las piernas
Miositis osificante traumtica
o
4
4
.
.
.
23
23
23
Miositis
Referencias
3. Artropatas de las extremidades

Carl Stevens
Monoartritis aguda
Artritis poliarticular aguda
Referencias
4. Complicaciones
Sndromes compartimentales
Contractura isqumica de Volkmann
Osteomielitis
Gangrena gaseosa
Distrofia refleja postraumtica
Embolismo graso (embolia grasa)
Referencias y bibliografia
o
.
.
24
24
25
.
.
.
25
31
31
.
.
.
.
.
.
.
32
32
32
33
34
34
35
36
37
.
.
.
.
37
5. Tcnicas especiales de diagnstico por

imgenes
Carl Stevens
Gammagrafa sea
Tomografa
Resonancia nuclear magntica
Referencias
PARTE 11. FRACTURAS
6. La mano ............................
Fracturas de la falange distal .............
O Clase A: Fracturas extraarticulares .....
O Clase B: Fracturas intraarticulares por
avulsin- Superficie dorsal ...........
O Clase B: Fracturas intraarticulares por
avulsin- Superficie palmar ..........
Fracturas de las falanges media y
proximal .................. , .......
O Clase A: Fracturas extraarticulares
diafisarias de la falange proximal .......
38
39
39
41
42
49
49
O Clase B: Fracturas extraarticulares
52
O Clase B: Fracturas intraarticulares de la
53
O Clase B: Fracturas intraarticulares de la
diafisarias de la falange media .........

falange proximal ....................
falange media, tipos 1, II Y III .........
53
57
61
O Clase A: Fracturas intraarticulares de la
falange media, tipo IV ...............

Fracturas de los metacarpianos 2? al 5? . ...
O Clase A: Fracturas de la cabeza ........
O Clase B: Fracturas del cuello ..........
61
63
64
65
65
66
VII
VIII
NDICE
Clase C: Fracturas de la difisis. . . . . . . .

L Clase O: Fracturas de la base. . . . . . . . . .
Fracturas del primer metacarpiano
Clase A: Fracturas extraarticulares de la
base y la difisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clase B: Fracturas intraarticulares de la
base. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Referencias y bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . .
68
70
70
7. El carpo
Fra turas del escafoides. . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas del piramidal
Clase A: Fractura por astillamiento dorsal
(conminuta). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clase B: Fracturas transversas
' ....
fracturas del semilunar
Fracturas del hueso grande
Fracturas del hueso ganchoso
Fracturas del trapecio. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas del pisiforme. . . . . . . . . . . . . . . . . .
'Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
74
84
85
85
85
86
88
89
89
8. Radio y cbito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
90
Fracturas proximales del antebrazo . . . . . . . .

O Clase A: Fracturas del olcranon . . . . . . .
O Clase B: Fracturas de cabeza y cuello
del radio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D Clase B: Fracturas de cabeza y cuello
del radio (fracturas epifisarias o
epifisilisis, en nios) . . . . . . . . . . . . . . . .
D Clase C: Fracturas de la apfisis
coronoide
...................
Fracturas diafisarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Clase A: Fracturas del radio
O Clase B: Fracturas del cbito. . . . . . . . . .
O Clase B: Fracturas del cbito, tipo III
(fracturas de Monteggia) l. . . . . . . . . . . . .
D Clase C: Fracturas combinadas de cbito
y radio
Fracturas distales del antebrazo. . . . . . . . . . .
O Clase A: Por extensin
(fracturas de Colles) . . . . . . . . . . . . . . . . .
D Clase A: Separacin de la epfisis distal
del radio (epifisilisis), por extensin,
en nios
O Clase A: Por flexin
(fracturas de Smith) . . . . . . . . . . . . . . . . .
D Clase B: Tipo l, fracturas de empuje del
borde dorsal (fracturas de Barton) . . . . . .
O Clase B: Tipo II, fracturas de empuje de
la estiloides radial (fracturas
de Hutchinson) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
99
9. Hmero distal
Fracturas horizontales del hmero distal. . . .
Clase A: Fracturas supracondleas y
transcondleas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clase B: Fracturas intercondleas . . . . . . .
Clase C: Fracturas condleas
71
72
72
81
84
101
104
104
105
106
108
108
110
113
113
118
O Clase D: Fracturas de la superficie

articular
D Clase E: Fracturas epicondleas y
epitrocleares
137
.
.
139
140
141
145
145
145
.
.
146
148
149
159
.
.
.
.
.
.
.
.
.
159
159
159
163
164
166
167
168
169
170
.
.
.
.
.
172
172
174
175
176
177
179
.
.
.
.
179
180
181
182
.
.
184
184
185
.
.
.
196
196
200
.
.
.
202
207
210
15. Articulacin de la cadera (coxofemoral) y

el fmur proximal
.
211
10. Difisis del hmero

Fracturas de la difisis humeral
O Clase A: Fracturas no desplazadas o
mnimamente desplazadas
D Clase B: Fracturas desplazadas o
anguladas
O Clase C: Fracturas muy desplazadas o
asociadas con lesiones neurovasculares
Referencias
11. Hmero proximal

Fracturas del cuello quirrgico
D Clase A: Fracturas impactadas con
angulacin
D Clase B: Fracturas desplazadas
O Clase C: Fracturas conminutas
Fracturas del cuello anatmico (epfisis)
Fracturas del troquter
Fracturas del troqun
Fracturas combinadas
Fracturas de la superficie articular
Referencias
12. La clavcula
Fracturas de clavcula
D Clase A: Fracturas del tercio medio
D Clase B: Fracturas del tercio externo
D Clase C: Fracturas del tercio interno
Referencias
13. El omplato
Fracturas del omplato
D Clase A: Fracturas del cuerpo o
espina
D Clase B: Fracturas del acromion
D Clase C: Fracturas del cuello
D Clase D: Fracturas de la glenoides
D Clase E: Fracturas de la apfisis
coracoides
Referencias
118
14. La pelvis
119
120
120
121
Fracturas de la pelvis
D Clase A: Fracturas de la pelvis
D Clase B: Fracturas del anillo plvico
D Clase C: Fracturas inestables del anillo
plvico
Fracturas del acetbulo
128
128
134
135
Fracturas de la cadera y del fmur

proximal
214
NDICE
Clase A: Fracturas de la cabeza

del fmur
O Clase B: Fracturas del cuello de
fmur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .
O Clase C: Fracturas intertrocantreas ....
O Clase D: Fracturas trocantreas . . . . . . . .
O Clase E: Fracturas subtroncantreas ....
Referencias y bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . .
214
215
217
218
219
220
16. Difisis femoral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
221
223
17. Fmur distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
225
Fracturas del fmur distal

O Clase A: Fracturas supracondleas . . . . . .
O Clase B: Fracturas intercondleas . . . . . . .
O Clase C: Fracturas condleas
O Clase D: Fracturas epifi.sarias del fmur
distal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
229
229
229
229
229
229
18. Regin proximal de la tibia y el

peron. . .. . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .
231
Fracturas de la tibia proximal . . . . . . . . . . . .

O Clase A: Fracturas condleas
O Clase B: Fracturas de la espina tibial. . . .
O Clase C: Fracturas del tubrculo tibial. . .
O Clase D: Fracturas subcondleas. . . . . . . .
O Clase E: Fracturas epifisarias . . . . . . . . . .
Fracturas del peron proximal . . . . . . . . . . . .
235
235
237
239
140
240
241
242
19. La rtula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
243
Fracturas de la rtula. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Clase A: Fracturas secundarias a un
traumatismo directo . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Clase B: Fracturas secundarias a la
244
244
IX
avulsin por el cudriceps

244
245
20. Difisis de la tibia y del peron. . . . . . . .

246
248
21. El tobillo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
249
Fracturas del tobillo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

O Clase A: Fuerzas que desplazan
lateralmente el astrgalo. . . . . . . . . . . . . .
O Clase B: Fuerzas que desplazan
medialmente el astrgalo
O Clase C: Fuerzas que ejercen una
compresin axial al astrgalo. . . . . . . . . .
252
252
255
255
259
22. El pie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
260
Fracturas del calcneo .. . . . . . . . . . . . . . . . .

O Clase A: Fracturas de la apfisis o
tuberosidad del calcneo. . . . . . . . . . . . . .
O Clase B: Fracturas del cuerpo
del calcneo
Fracturas del astrgalo. . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Clase A: Fracturas menores. . . . . . . . . . .
O Clase B: Fracturas mayores. . . . . . . . . . .
O Clase C: Fracturas-luxacin. . . . . . . . . . .
Luxaciones del astrgalo
Fracturas y luxaciones de la regin
mediotarsiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Clase A: Fracturas del escafoides. . . . . . .
O Clase B: Fracturas de cuboides y cuas. .
Fracturas-luxacin tarsometatarsianas . . . . . .
Fracturas metatarsianas . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracturas de sesamoideos y falanges,
luxaciones interfalngicas y luxaciones
metatarsofalngicas. . . . . . . . . . . . . . . . . .
267
268
271
272
274
274
276
276
277
277
279
280
281
284
287
PARTE 111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS. . . . .. 289

23. La mano y la mueca. . . . . . .. . .. . . . . . .
290
Lesiones traumticas
O Heridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Lesiones tendinosas. . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Lesiones nerviosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Lesiones vasculares. . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Lesiones en los ligamentos y en las
articulaciones
Lesiones no traumticas . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Cuadros inflamatorios no infecciosos ...
O Enfermedades por atrapamiento y
compresin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Infecciones
O Infecciones en compartimientos y regiones
especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
292
292
294
299
300
24. El codo y el antebrazo. . . . . . . . . . . . . . . .
315
301
306
306
307
311
312
313
Lesiones del codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

O Codo de tenista (epicondilitis)
O Subluxacin de la cabeza radial
en nios
O Luxacin del codo
O Bursitis .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Lesiones en los ligamentos del codo. . . . .
Lesiones del antebrazo . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Contusiones
O Desgarros
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
316
316
316
317
318
319
319
319
319
319
25. El hombro y la regin superior del

brazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
320
Enfermedades de las articulaciones del

hombro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Articulacin acromioclavicular . . . . . . . . .
O Articulacin esternoclavicular. . . . . . . . . .
322
322
324
NDICE
o Hombro: regin anterior

.
O Hombro: regin posterior
.
O Luxaciones inferiores (Iuxatio erecta)
.
e Sinovitis traumtica aguda
.
Enfermedades de los msculos, tendones y
bolsas alrededor del hombro
.
Desgarros agudos del manguito de los
rotadores
.
Tendinitis del supraespinoso y bursitis
subacromial-subdeltoidea
.
Desgarro o tenosinovitis de la porcin larga
del bceps
.
Rotura aguda de la porcin larga
del bceps
.
Subluxacin y luxacin del tendn
bicipital
.
Sndrome del arco doloroso
.
O Sndromes escapulocostales y bursitis
.
Lesiones del brazo
.
O Contusiones
.
Referencias y bibliografa
.
26. Cadera, pelvis
muslo
Enfermedades intraarticulares
.
O Necrosis avascular de la cabeza del
fmur
.
O Enfermedad de Legg-Calv-Perthes (coxa
plana)
.
O Luxacin congnita de la cadera
.
O Epifisilisis de la cabeza femoral
.
O Sinovitis transitoria de la cadera (epifisitis
aguda transitoria)
.
O Artritis sptica de la articulacin de
la cadera
.
O Artrosis
.
Enfermedades extraarticulares
.
O Bursitis de la cadera
.
O Tendinitis calcificada de la articulacin
de la cadera
.
O Cadera en resorte
.
Enfermedades traumticas de la cadera
.
O Lesiones en torno a la cadera y al
trocnter
.
O Lesiones en las nalgas, el sacro y el
cccix
.
O Lesiones cercanas a la cresta ilaca
.
Lesiones en el muslo
.
O Contusiones del cudriceps
O Miositis osificante (traumtica)
.
O Desgarros o esguinces de los aductores ..
O Roturas de los msculos del muslo
.
.
Luxaciones de la cadera
.
27. La rodilla
Enfermedades superficiales
Neuralgia traumtica prepatelar
Sndrome de la almohadilla adiposa
Rodilla del saltador
Lesiones musculares
=
=
.
.
.
.
.
.
325
329
330
331
331
331
332
334
335
335
335
336
336
336
337
338
339
339
340
341
341
342
343
344
345
345
346
346
346
346
347
348
349
350
350
350
351
355
356
358
358
358
358
359
Lesiones en el mecanismo extensor .....

O Lesiones en los flexo res mediales y el
tendn del bceps
.
O Sndrome de la friccin del tracto
iliotibial
.
O Sndrome de la fabela
.
O Bursitis
.
Lesiones ligamentosas
.
Lesiones de menisco
.
O Osteocondritis disecante
.
O Fracturas osteocondrales y condrales
.
O Condromalacia rotuliana (sndrome de
mala alineacin rotuliana)
.
O Enfermedad de Larsen-Johansson de la
rtula
.
.
O Enfermedad de Osgood-Schlatter
.
28. Luxaciones de la rodilla, del peron y de la

rtula
.
O Luxaciones de la rodilla
O Luxaciones tibioperoneas proximales
O Luxaciones de la rtula
Referencias
29. La pierna
O
O
O
O
O
Contusiones
Desgarros musculares
Calambres en las piernas
Sndromes compartimentales
Rotura de los msculos posteriores de
la pierna
O Hernia aponeurtica
O Fracturas de fatiga
Referencias
30. El tobillo
.
.
.
.
el pie
359
360
360
360
361
363
370
374
'374
374
376
376
377
379
379
382
383
385
.
.
.
.
386
386
387
387
387
.
.
.
.
389
389
389
389
390
393
393
396
397
398
398
Lesiones del tobillo

.
O Esguinces
.
O Fracturas cartilaginosas
.
O Exostosis tibioastragalina
.
O Tenosinovitis
.
O Sinovitis
.
O Luxacin o subluxacin del tendn
peroneo
.
O Luxacin del tobillo
.
Afecciones generales del pie
.
O Contusiones
.
O Desgarros
.
O Esguinces de ligamentos
.
O Seccin aguda del retinculo
peroneo
.
O .Sndrome del tnel tarsiano
.
O Heridas por puncin
.
O Osteomielitis secundaria a heridas por
puncin
.
Dolor en el taln
.
.
O Fascitis plantar y espolones calcneos
O Dolor en la almohadilla talar
.
O Epifisitis calcnea (enfermedad de Sever) .
398
398
400
400
400
400
401
401
401
401
402
402
402
403
NDICE
Bursitis retrocalcnea y calcnea

posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Tenosinovitis del tendn de Aquiles. . . . .
O Seccin del tendn de Aquiles .. . . . . . . .
Dolor en la regin mediotarsiana y en
el antepi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Esguinces en el pie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Metatarsalgia
O Neuroma de Morton . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Fracturas de marcha. . . . . . . . . . . . . . . . .
Dolor en el dorso del pie . . . . . . . . . . . . . . . .
O Neuritis tibial anterior
O Sndrome de compresin de las botas
de esqu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Osteocondrosis del escafodes . . . . . . . . . .
O Gangln sinovial
Afecciones en los dedos del pie. . . . . . . . . . .
O Ua incarnada
O Exostosis subungueal
O Hallux valgus
...............
Apndices. Frulas, yesos y otras tcnicas. . .

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408
O Frulas palmares y dorsales de falange

distal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Frula de horquilla. . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Frulas dorsales y palmares para los
dedos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Frula dinmica del dedo. . . . . . . . . . . . .
O Frulas acanaladas. . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Frulas de Bohler . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Vendaje universal de la mano
O Yeso de espica del antebrazo al pulgar ..
O Yeso corto en el antebrazo. . . . . . . . . . . .
O Frula posterior larga. . . . . . . . . . . . . . . .
O Frulas anteroposteriores
O Frula de antebrazo
O Traccin de Dunlop . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Distntos tipos de cabestrillos. . . . . . . . . .
O Colocacin de una frula posterior. . . . .
O Vendaje compresivo de Jones. . . . . . . . . .
ndice de materias
XI
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Prlogo
En el momento actual existe una amplia gama de libros y publicaciones dirigida concretamente al mdico de guardia, aunque es cada vez mayor el nmero
de facultativos que se dedican exclusivamente a la llamada medicina de urgencia o emergencia. No existen
actualmente textos de ortopedia dirigidos a este tipo
de profesionales. El desarrollo de la medicina de urgencia exige hoy una cooperacin muy estrecha entre
el cirujano ortopdico y el mdico que atiende al paciente en los centros de urgencia, basada en la experiencia y la pericia del pri!TIero y en las aptitudes del
segundo, para tomar decisiones prudentes y reconocer las reas que estn ms all de sus propios lmites.
Este texto est basado precisamente en este espritu
de cooperacin.
Las publicaciones actuales pueden dividirse en
dos grupos: las dirigidas al cirujano ortopdico y las
dedicadas tericamente a un pblico especializado,
pero que en realidad utilizan los estudiantes de medicina. Si tenemos en cuenta que las lesiones y problemas de las extremidades componen ms del 50 por
ciento de las urgencias tratadas en los centros correspondientes, y que los mdicos de urgencia deben enfrentarse a ellas en su estadio ms grave, la pregunta
que se plantea es la siguiente: es aceptable redactar
una obra en la que aparezcan nicamente algunos detalles informativos del tema, cuando existe la posibilidad de ofrecer toda una serie de datos sobre los mecanismos de lesin, su tratamiento, lesiones asociadas y
complicaciones de una determinada lesin o fractura? Por regla general, la clasificacin de las fracturas
se hace pensando en el cirujano, y su estructura es demasiado compleja para que pueda ser usada de una
forma sencilla por los no especialistas en el tema.
Para paliar esta complicacin inicial, en este texto se
han clasificado las fracturas segn su grado de complejidad, forma de tratamiento y pronstico, lo que
resulta mucho ms til al mdico de urgencia.
La segunda edicin incluye un cierto nmero de
cambios en lo que respecta al tratamiento, y ha sido
puesta al da concienzudamente, con nuevos captulos dedicados a los problemas de articulaciones y radiografas. En esta obra se tratan nicamente las lesiones y fracturas de las extremidades. Las regiones
cervical, torcica y lumbar de la columna no entran
en este volumen.
El texto est dividido en tres secciones:

La Parte I incluye captulos dedicados a los aspectos biomecnicos y clnicos de las fracturas, diversas
formas de tratamiento, entre ellas las tcnicas bsicas
de enyesado y frulas de urgencia, seleccin del tratamiento definitivo e indicaciones para el tratamiento
quirrgico. Tambin se tratan las lesiones de tendones y ligamentos, los problemas musculares yarticulares, as como otras complicaciones (contraccin isqumica de Volkmann, gangrena gaseosa y distrofia
refleja postraumtica). El captulo sobre problemas
articulares ha sido escrito enteramente de nuevo y se
ha aadido un nuevo captulo sobre las tcnicas radiogrficas actuales.
La Parte 11, la ms extensa del libro, comprende
un estudio hueso por hueso, de todos los tipos de
fracturas. Cada captulo comienza con ilustraciones
que clasifican los distintos tipos de fracturas, una especie de resumen visual de uso rpido. En este resumen se incluyen remisiones a las pginas en donde se
hallar una explicacin ms detallada. Sigue despus
una exposicin breve, pero completa, de la anatoma
funcional. Luego presentamos una discusin detallada de cada tipo de fractura, incluyendo -siempre
que sea necesario- los mecanismos de lesin, lesiones asociadas, patognesis, cuadro clnico y radiologa. Se repiten las ilustraciones de la localizacin de
las fracturas y, en ocasiones, se incluyen tambin dibujos adicionales. Las exposiciones en profundidad
siguen un sistema de clasificacin que puede considerarse como un resumen de los existentes en la actualidad. (En el campo de la ortopedia existen muchos sistemas para clasificar las fracturas de un hueso
individual, o las fracturas de una determinada zona
del cuerpo. Los autores no pretenden desarrollar un
nuevo sistema clasificatorio, sino utilizar los ya existentes siempre que sea posible, y organizarlos de una
forma que resulte til al mdico de urgencia.)
La Parte 111 incluye captulos sobre el diagnstico
y tratamiento de las luxaciones y lesiones de los tejidos blandos, as como aquellos problemas relacionados con las extremidades superiores e inferiores.
El Apndice describe e ilustra con detalle todos
los pasos necesarios para colocar un determinado
tipo de entablillado o enyesado. A lo largo del texto
se hacen repetidas referencias al Apndice.
XIII
XIV
PRLOGO
Existen dos trminos similares en uso: urgencia y

emergencia. Urgencia indica intervencin inmediata,
mientras que emergencia se refiere a una intervencin
que debe tener lugar antes de las 24 primeras horas.
Aunque estos trminos son corrientes en la medicina
de emergencia, pueden resultar confusos para otro
tipo de lectores.
El lector hallar en este libro toda una serie de
axiomas, es decir, principios bsicos que sirven de
gua para evitar diagnsticos errneos en un caso particular. Estos axiomas suelen contener una informacin patognomnica y deben ser considerados
como leyes a seguir por el mdico de urgencia.
Existen zonas de la ortopedia en las que los tratamientos pueden diferir segn las tendencias o escuelas, y en las que existe una cierta controversia legtima. En la mayora de los casos, los autores han
intentado presentar los distintos tipos de tratamiento
para una lesin determinada. Tambin se seala el
mtodo preferido por los autores para facilitar un

plan de accin sobre el enfermo. En los casos de controversia grave se aconseja consultar con el cirujano
competente.
Esperamos que este texto sea til, tanto al estudiante de ltimos cursos, al mdico de medicina general, al ortopeda recin graduado, como al mdico de
urgencia.
AGRADECIMIENTOS
Deseamos agradecer a Susan Gilbert y William G. Jacobson el enorme tiempo dedicado a preparar los excelentes diagramas de esta obra.
_PARTE 1
Prineipios y
pretiea de
la ortopedia
1
Las fracturas
TERMINOLOGA Y CLASIFICACIN
DE LAS FRACTURAS
Las fracturas pueden ser presentadas, descritas y clasificadas segn distintos criterios. No existe un sistema absoluto de clasificacin, y el personal mdico
que trata diariamente con este tema debe dominar
toda la terminologa existente para poder comunicarse sin problemas con sus colegas. A la hora de describir una fractura, existen cinco categoras distintas
que deben ser tenidas en cuenta. En la descripcin de
cada fractura aparecen elementos de estos cinco
grupos:
l. Localizacin anatmica: Las fracturas suelen describirse segn su localizacin en el tercio proximal, medio o distal de un hueso largo. Otros trminos anatmicos utilizados hacen referencia a la
cabeza, difisis y base del hueso (por ej., en las
fracturas de metacarpianos y metatarsianos).
2. Direccin de las lneas de fractura (fig. 1-1):
Transversa o transversal: La figura 1-lA muestra
una fractura transversa que discurre perpendicularmente al hueso.
Oblicua: Las fracturas oblicuas son similares a las
transversales pues no existe un elemento de torsin. La lnea de fractura suele estar inclinada en
un ngulo de 45 a 60 grados, tal como se aprecia
en la figura l-lB.
Espiroidea: Estas fracturas tienen un componente
de torsin, tal como se aprecia en la figura 1-1 C.
Conminuta: Son las fracturas en las que existen
ms de dos fragmentos rotos (fig. 1-lD). Otros
ejemplos de este tipo son las fracturas segmentaras o dobles y las en mariposa, mostradas en las
fguras I-IE y 1-lF.
Impactada: Una fractura impactada es aquella cuyos extremos estn comprimidos entre s. Suelen
ser fracturas muy estables (fig. 1-1G).
3. Relacin entre los distintos fragmentos de una

fractura:
Alineacin: Es la relacin entre los ejes de los
fragmentos de un hueso largo. La alineacin se
describe en grados del ngulo formado por elfragmento distal en relacin al proximal (fig. 1-2).
Aposicin: Se entiende por aposicin el tipo de
contacto entre las superficies de la fractura, que
puede ser parcial (fig. 1-3A). Si los fragmentos no
slo estn desplazados, sino que se superponen entre s, el trmino ms comnmente utilizado es el
de aposicin en bayoneta o acabalgamiento, bastante frecuente en las fracturas de difisis de fmur (fig. 1-3B). Cuando el desplazamiento tiene
lugar segn el eje longitudinal del hueso, el trmino utilizado es divergencia o separacin (vase
fig. 1-3C).
4. Estabilidad:
Fractura estable: No tiende a desplazarse despus
de la reduccin.
Fractura inestable: Tiende a desplazarse despus
de la reduccin.
5. Lesiones asociadas con los tejidos blandos:
Simple (cerrada): Una fractura en la que la piel
circundante permanece intacta.
Compuesta (abierta): Una fractura en la que la
piel circundante se ha roto.
Con complicaciones: Una fractura asociada con
lesiones neurovasculares, viscerales, ligamentosas
o musculares. Las fracturas intraarticulares tambin pertenecen a este grupo.
Sin complicaciones: Una fractura con lesiones mnimas del tejido blando.
Otra forma de discutir las fracturas es la que tiene
en cuenta el mecanismo de la lesin. Los mecanismos
productores de fracturas pueden dividirse en dos grupos: directos e indirectos. Una fuerza directa que origine una fractura suele producir una rotura transversa, oblicua o conminuta, como sucede con los
l. LAS FRACTURAS
A. Fractura transversa
B. Fractura oblicua
E. Fractura segmentaria
C. Fractura espiroidea
F. Fractura en mariposa
D. Fractura conmnuta
G. Fractura impactada
Figura 11. Clasificacin de las fracturas. Las fracturas segmentarias (E y en mariposa (F son una variedad de las fracturas
conminutas (D).
traumatismos intensos en el cbito. Tambin se consideran de impacto directo las fracturas conminutas
originadas por aplastamiento o por un proyectil de
alta velocidad.
Las fracturas pueden ser tambin originadas por
fuerzas indirectas que transmiten energa al lugar de
rotura. La traccin ejercida sobre un ligamento unido
a un hueso puede dar lugar a una fractura de avulsin
(separacin) como la mostrada en la figura 1-4A.
Una fuerza angular, como los doblamientos hacia
afuera (en valgo) de la rodilla, pueden producir una

fractura de compresin o depresin en el cndilo de
la tibia (figs. 1-4B y C). Una fuerza giratoria aplicada
a lo largo del eje longitudinal de un hueso puede producir una fractura espiroidea. Las fracturas por tensin resultan de esfuerzos repetidos sobre un determinado hueso, y tambin se conocen por fracturas de
fatiga o de marcha; no obstante, algunas de estas
fracturas estn originadas por traumatismos directos
y repetidos.
l. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA
A. Aposicin
A. Buena alineacin
B. Angulacin
Figura 12. La descripcin de las fracturas se lleva a cabo

segn la relacin entre el segmento distal y el proximal. Para
medir la angulacin se traza una linea imaginaria por el eje
del hueso y otra que pase por el segmento distal fracturado,
y se calcula el ngulo formado por ambas. A. No existe angulacin y los fragmentos fracturados estn bien alineados. B.
Existe deformacin angular de 20 grados en el segmento
distal.
Luxacin, subluxacin y diastasis

Los problemas de articulaciones suelen tratarse en los
centros de urgencias. Existen tres tipos de lesiones articulares, que se distinguen por el grado de la misma
y el tipo de articulacin. Una luxacin es la separacin total de las superficies articulares con prdida
del contacto normal entre los dos extremos de los
huesos (fig. 1-5A). Por subluxacin se entiende la separacin parcial de la articulacin, conservndose un
cierto contacto entre los dos huesos que forman la articulacin (fig. 1-5B). Ciertos huesos se unen mediante una sindesmoarticulacin que tiene poco movimiento. Estas articulaciones se hallan interconectadas mediante una membrana intersea que atraviesa
la zona entre los dos huesos. En el cuerpo humano
existen dos articulaciones de este tipo: una entre el radio y el cbito, y otra entre el peron y la tibia. La
rotura o seccin de la membrana intersea que conecta estas dos articulaciones recibe el nombre de diastasis (fig. 1-5C).
BIMECNICA DE LAS FRACTURAS
Existe una serie de factores externos que se relacionan

directamente con el tipo de fractura: intensidad de
parcial
B. Desplazada
con aposicin
en bayoneta
C. Divergente
Figura 1-3. Otra forma de describir las fracturas se basa en
la relacin de los extremos rotos. A. Fractura parcialmente

yuxtapuesta. B. Fractura desplazada, es decir, cuyos extremos no estn en contacto entre s. Un caso especial de fractura desplazada es aquella en que existe una cierta superposi
cin de los dos extremos desplazados, con acortamiento de
la longitud normal del hueso (aposicin en bayoneta). C. Una
fractura divergente es aquella cuyos extremos no estn desplazados lateralmente, sino en sentido longitudinal.
la fuerza, su duracin y direccin, y la velocidad a la

que acta. Las fracturas tienen lugar cuando las tensiones aplicadas sobrepasan la resistencia flexible del
hueso, superado el lmite de elasticidad. Si un hueso
se halla sometido a tensiones repetidas puede llegar a
romperse aunque cada tensin individual sea inferior
a la resistencia a la traccin del hueso. La resistencia
de un hueso se relaciona directamente con su densidad, y sta se reduce por osteoporosis o cualquier circunstancia que altere la estructura sea, reduciendo
su resistencia a la tensin.
CONSOLIDACIN DE LAS FRACTURAS
La consolidacin de una fractura puede ser dividida

en varias fases. En un primer momento, despus de
producirse la fractura, el periostio suele estar desgarrado slo en una parte. En la zona fracturada se forma rpidamente un hematoma que da lugar a un cogulo, y los osteocitos de los extremos de la fractura
se ven privados de nutricin y mueren, dejando prcticamente sin vida la zona. Este tejido necrtico da
lugar a una intensa respuesta inflamatoria, acompa-
l. LAS FRACTURAS
A. Avulsin
A. Luxacin
B. Subluxacin
C. Diastasis
B. Compresin
C. Depresin
Figura 1-4. El mecanismo de lesin tambin puede influir en

la descripcin de las fracturas. A. Fractura por avulsin producida en este caso por el ligamiento deltoide, que ha traccionado el maleolo medial, como ocurre en los casos de traccin
de eversin. B. Fractura por compresin causada por el cndi
lo femoral que comprime el cndilo tibial debido a una fuerza
en valgo en el miembro inferior. Es un tipo de fractura impactada, pero el trmino compresin nos dice adems el mecanismo que la origin. C. Una mayor fuerza ha causado una de
presin en el cndilo.
ada de vasodilatacin, lo que produce un edema y

la exudacin de las clulas inflamatorias. Estas clulas migran hacia la zona, conjuntamente con leucocitos polimorfonucleares y, despus, macrfagos. Este
estadio recibe el nombre de fase inflamatoria de la
consolidacin (fig. 1-6A).
Cuando se forma el hematoma, las clulas del mesnquima procedentes del periostio comienzan a formar la primera parte del hueso. Las clulas del endostio tambin forman hueso y entran en la fractura
conjuntamente con el tejido de granulacin, que invade la zona a partir de los vasos circundantes. Una
buena parte de la consolidacin tiene lugar alrededor
de los brotes capilares en la zona de la fractura. La
Figura 15. Lesiones articulares. A. La luxacin aqu mostrada es una separacin completa de los dos huesos de la articulacin. B. El trmino subluxacin indica un desplazamiento
parcial de los extremos seos. C. Diastasis es la separacin
en una sindesmoarticulacin.
consolidacin con formacin de hueso nuevo tiene lugar primero en la regin subperistica, mientras que
la formacin de cartlago ocurre en casi todas las zonas restantes.
El primer paso en la formacin del hueso es la
aparicin de osteoblastos que migran desde el interior
hacia la superficie externa. La formacin de colgeno
se halla seguida por la deposicin mineral de cristales
de hidroxiapatita clcica. En este estadio, llamado
fase reparativa, existe formacin de un callo seo y
se aprecian ya los primeros signos de unin clnica
(fig. 1-6B). A medida que va prosiguiendo el proceso
de consolidacin, el hueso se va organizando en trabculas. La actividad osteoclstica se manifiesta en
primer lugar al reabsorber las trabculas mal formadas y permitir la aposicin del nuevo hueso segn las
lneas de fuerza o de tensin. Esta fase recibe el nombre de fase de remodelado (fig. 1-6C).
Existen muchos factores que influyen en la rapidez de consolidacin de una fractura. Los huesos corticales se consolidan ms lentamente que los esponjosos, que disponen de muchos puntos de contacto y un
aporte sanguneo abundante. El grado de contacto o
separacin entre los extremos, as como las lesiones
1. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA
- - - - Periostio
A. Fase inflamatoria
Clulas del mesnquima
B. Fase reparativa
C. Fase de remodelacin
Figura 1-6. Fases de la consolidacin de una fractura.
asociadas en los tejidos blandos, afectan negativamente la rapidez de consolidacin. Las fracturas mal
inmovilizadas tambin consolidan deficientemente,
produciendo una consolidacin tarda o falta de consolidacin. Las fracturas originadas por lesiones patolgicas del hueso tambin consolidan lentamente,
al igual que las intraarticulares. El lquido sinovial

contiene fibrinolisinas que retardan el estadio inicial
de consolidacin, debido a la lisis del cogulo. Ciertas drogas, como los corticosteroides, inhiben la rapidez de consolidacin, al igual que un exceso de hormona tiroidea. Se sospecha que existe dificultad de
l. LAS FRACTURAS
consolidacin en casos de hipoxia crnica, tal como

ha podido comprobarse en animales en estas condiciones. El ejercicio mejora la rapidez de consolidacin y debe aconsejarse, en especial los ejercicios isomtricos alrededor de una articulacin inmovilizada.
Para describir la consolidacin de una fractura se
utilizan diversos trminos. Por consolidacin se entiende la curacin del hueso. La consolidacin clnica
permite reanudar el movimiento con un determinado
miembro y sucede antes que la consolidacin radiolgica. Una consolidacin defectuosa es la que produce
una deformidad residual. Si la consolidacin tarda
ms de lo normal, la unin recibe el nombre de retardada. Si no se produce, se habla de falta de consolidacin. La seudoartrosis es el resultado de una falta
de consolidacin con una articulacin falsa entre los
dos extremos de la fractura.
CARACTERSTICAS CLNICAS
DE LAS FRACTURAS
El motivo de consulta ms tpico en una fractura es
el dolor espontneo y a la palpacin. Estos sntomas
suelen estar bien localizados en el lugar concreto de
la fractura, aunque a veces pueden aparecer de forma
ms generalizada y difusa, si existen lesiones de importancia en los tejidos blandos. Se aprecia la falta de
funcin normal, aunque en aquellos pacientes con
fracturas incompletas (fracturas de fatiga) la incapacidad funcional puede ser mnima. Cuando los extremos de la fractura se encuentran en aposicin inadecuada, es posible que se produzcan movilidades
anormales y crujidos. Es mejor no provocar estos
efectos pues existe el riesgo de daar an ms los tejidos blandos. Los pacientes con grandes deformaciones o crujidos deben ser entablillados inmediatamente, antes aun de ser transportados o de tomar las
radiografas. Los dolores puntiformes deben ser bien
examinados. Una fractura por fatiga puede ser diagnosticada o intuida en base a un dolor seo, aunque
no aparezca en forma visible en las radiografas durante 10-14 das. Las radiografas deben incluir las articulaciones superior e inferior a la fractura para detectar posibles fracturas asociadas. Los exmenes de
un paciente en el que se sospecha una fractura deben
incluir siempre un examen neurovascular.
En el diagnstico y tratamiento de las fracturas
existen peligros y errores comunes que deben ser sealados:
1. Al tratar una lesin articular, considere siempre la
posibilidad de una fractura osteocondral.
2. No trate los osculos supernumerarios como fracturas; vigile bien los bordes lisos y, en caso de
duda, tome imgenes comparativas.
TABLA 1-1. VALORACiN DE LA HEMORRAGIA EN UNA

FRACTURA CERRADA (Promedio)
Lugar de la fractura
Radio y cbito
Hmero
Pelvis
Fmur
Tibia y peron
Cantidad (mi)
150-250
250
1500-3000
1000
500
3. En un nio, no confunda una lesin epifisaria con

un problema de ligamentos. Recuerde que la epfisis es la parte ms dbil y la zona que se lesiona
con ms facilidad al aplicar una tensin anormal
en la articulacin, especialmente en la rodilla.
La hemorragia es un problema comn en una buena parte de fracturas. Por 10 general, no suele considerarse la cantidad de sangre perdida. La tabla 1-1
muestra la magnitud de la hemorragia en fracturas
corrientes. Un paciente con fracturas mltiples puede
experimentar un shock debido a la prdida de sangre.
Este problema es bastante frecuente en ancianos con
menor facilidad de vasoconstriccin. Las fracturas de
la pelvis producen hemorragias considerables.
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

Pasos iniciales
La observacin inicial de una fractura debe responder
a una serie de preguntas importantes. Es la fractura
estable o inestable? Las fracturas inestables deben ser
estabilizadas mediante algn tipo de frula externa o
traccin, antes de mover o transportar al paciente. La
segunda cuestin que el mdico debe plantearse es si
existen lesiones asociadas en los vasos circundantes,
vsceras, piel o nervios. Es preciso realizar un examen
neurovascular completo antes de emitir juicio alguno
sobre la fractura sospechada o claramente visible.
Entablillado de emergencia (frula)
Tres son las finalidades de esta operacin: evitar lesiones adicionales en los tejidos blandos debidas a los
fragmentos rotos, aliviar el dolor y reducir el riesgo
de embolia grasa.
La ms conocida es tal vez la frula de Thomas;
es semicircular y se utiliza para fracturas de fmur.
Una modificacin de la misma es la frula a traccin
de Hare, basada tambin en el principio de aplicar
una traccin continua a la fractura para estabilizarla
y evitar lesiones adicionales en los tejidos blandos
(figs. 1-7A y B). Estas frulas son prcticas y seguras
proporcionando un buen soporte durante el traslad~
del paciente. La frula no debe sacarse antes del examen con rayos X.
La nueva frula a traccin de Sager (Minto Research and Development, lnc.) es el modelo preferido
por los autores en los tratamientos de urgencia de
fracturas proximales de fmur, y los de epfisis del
mismo, tanto en adultos como en nios. La frula se
muestra en las figuras 1-7C y D. Puede ser aplicada
tanto en la parte externa de la pierna, tal como se
aprecia en el dibujo, como en la interna. La frula no
tiene el semicrculo posterior, lo que elimina presiones en el nen'io citico y, ms importante an, evita
la angulacin de la zona fracturada, hecho habitual
con las frulas semicirculares. Las ventajas de esta f-
rula en comparaclOJ). con las anteriores son las siguientes:

1. Evita la compresin del nervio citico, que es posible en las semicirculares.
2. No produce flexin de la difisis o del segmento
proximal del fmur, hecho que ocurre en las frulas semicirculares, consiguiendo as una alineacin ms aceptable.
3. Se elimina el exceso de traccin, un problema comn en las frulas semicirculares, que produce
un edema en la rodilla y lesiones en los centros de
L--- _
_
D
Figura 17. A. La frula de Thomas se aplica, como muestran los dibujos, ejerciendo traccin en la parte inferior de la pierna
y elevndola con la rodilla extendida. B. A continuacin se coloca la frula bajo la pierna y el pie se sujeta en el correspondiente
aparato de traccin. Las frulas de traccin de Hare se aplican de forma similar. C. Frula de traccin de Sager. El medidor colocado en la zona distal nos da la fuerza que debe aplicarse a las bandas del tobillo. D. La frula tambin puede colocarse en la
parte externa de la pierna en aquellos pacientes con lesiones en la ingle o fracturas plvicas, adems de la femoral.
l. LAS FRACTURAS
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
crecImIento de la epfisis en los nmos; en este

caso la traccin aplicada se basa en el 10 por ciento del peso del paciente. Existe un medidor circular en la parte del tobillo. La traccin nunca debe
superar los 10 kilos.
La misma frula puede ser utilizada en adultos y
nios.
La frula permite acomodar la pierna sin necesidad de sacarse los pantalones.
La frula puede tambin ser utilizada en pacientes con lesiones en la ingle, sujetndola a la parte
externa de la cadera.
La frula puede emplearse en pacientes con fracturas plvicas.
Las sujeciones en el tobillo estn dispuestas de tal
forma que es posible tomar el pulso dorsal del pie
con la frula en su sitio.
La frula dispone de una barra transversal que
permite inmovilizar las fracturas bilaterales de
fmur con una frula entre las piernas.
La inmovilizacin de la fractura se lleva a cabo
en una posicin ms anatmica, lo que produce
una menor rotacin hacia afuera del fragmento
proximal.
En el momento actual son bastante populares las

frulas inflables a base de una camisa doble de polivinilo con una cremallera para cerrar. Aunque tienen la
ventaja de una fcil aplicacin y permiten el control
de la inflamacin aun despus de retiradas, existen
tambin desventajas importantes. l Slo son tiles
para fracturas de antebrazo, mueca y tobillo. Infladas a una presin de 40 mm Hg, reducen considerablemente el flujo sanguneo en el miembro afectado,
originando incluso falta de circulacin en algunos pacientes. A altas presiones pueden originar problemas
circulatorios, mientras que a bajas presiones son ineficaces. Estas frulas nunca deben aplicarse sobre el
vestido pues daran lugar a ampollas en la piel. Este
sistema de aplicacin se muestra en la figura 1-8.
Otras frulas alternativas utilizadas para la estabilizacin momentnea de una fractura son las llamadas de almohadilla (fig. 1-9A), que consisten simplemente en envolver una almohada alrededor de la
fractura en la extremidad inferior, sujetndola bien
con imperdibles. Otra posibilidad es enrollar toallas
y utilizar tablillas de madera como soporte, tal como
se aprecia en la figura 1-9B. Este sistema puede aplicarse tambin en las extremidades superiores, lo nico necesario es disponer de un cabestrillo para sujetar
el antebrazo.
Los pacientes con fracturas abiertas deben ser entablillados de forma similar; no obstante, el lugar de
la herida externa debe ser cubierto por un apsito estril, cuidando de no volver a introducir en la herida
los fragmentos rotos de hueso para evitar contaminaciones adicionales.

Seleccin del tratamiento definitivo
La seleccin del tratamiento definitivo para una fractura debe ser llevada a cabo conjuntamente por el mdico de urgencia y el doctor que lleva el caso. Algunas
fracturas pueden ser tratadas sin problemas por el
mdico de urgencia, mientras que otras requieren intervencin quirrgica inmediata. Las fracturas que
requieren intervencin especial son tratadas en sus
secciones correspondientes. Las reducciones cerradas
deben llevarse a cabo entre las 6-12 horas despus de
la lesin, pues la tumefaccin dificulta mucho la reduccin. Las fracturas desplazadas suelen dejar intacto el periostio de un lado. Sin este puente de periostio sano resulta sumamente difcil conseguir una
buena reduccin (fig. l-lOA). Para reducir una fractura hay que aplicar traccin en el eje longitudinal del
hueso para contrarrestar el mecanismo que produjo
la fractura (figs. 1-10B y C). El fragmento que puede
ser manipulado debe alinearse con el que no puede
serlo. Un puente intacto de periostio no slo favorece
la reduccin, sino que tambin la mantiene. La interposicin de tejidos o un hematoma de grandes dimensiones imposibilita la reduccin cerrada. Una vez
conseguida la reduccin, se precisa la inmovilizacin
con yeso, traccin continua o alguna forma de entablillado para conservar la posicin.
La traccin es un buen sistema para inmovilizar
ciertas fracturas. La traccin cutnea se usa principalmente en nios y suele ser temporal. En adultos
debe ser siempre temporal y nunca debe utilizarse esparadrapo, sino ms bien tensoplast (fig. 1-11). Hay
que proteger bien todas las prominencias seas. Otra
buena forma de inmovilizacin es la traccin esqueltica aplicada mediante clavos que se hacen pasar por
alguna prominencia sea en posicin distal a la fractura; este sistema es bueno en el caso de fracturas
conminutas que no pueden ser enyesadas. La traccin
esqueltica se utiliza con frecuencia en las fracturas
de fmur y en algunas de hmero.
Las fracturas que atraviesan la metfisis de un
hueso largo tienen un buen riego sanguneo y suelen
consolidar con facilidad, mientras que las fracturas
diafisarias consolidan ms lentamente y precisan ms
atencin debido al escaso riego sanguneo en esa parte del hueso.
Indicaciones para el tratamiento quirrgico
de las fracturas
El mdico de urgencia debe saber los casos en que es
precisa una intervencin quirrgica. Aunque estos casos se discuten en las secciones correspondientes, aqu
presentamos algunas lneas generales:
10
e
Figura 1-8. Frulas inflables utilizadas en las fracturas de mueca, antebrazo y tobillo. A. El miembro afectado se sujeta con una
mano, tal como indica el dibujo, y se aplica luego una fuerza de traccin, con el brazo bien extendido. B. La frula inflable se
aplica sobre la extremidad lesionada, ya sea directamente o deslizndose desde el brazo del examinador al del paciente. A continuacin se infla la frula. C. En las frulas utilizadas en las piernas se sigue un sistema similar.
1. Fracturas intraarticulares desplazadas.

2. Lesin arterial asociada.
3. Cuando la experiencia muestra que el tratamiento
abierto proporciona mejores resultados.
4. Cuando los mtodos cerrados fallan.
S. Cuando la fractura se produce en una lesin metastsica.
6. En aquellos pacientes a los que no les conviene un
reposo continuo en cama.
E.\TESADO
La presencia de una fractura no implica necesariamente una inmovilizacin mediante vendaje de yeso.
El enyesado se aplica por tres motivos especiales: inmovilizar una fractura para permitir su consolidacin, aliviar el dolor y estabilizar una fractura inestable.
Las vendas utilizadas en estos casos son telas de
muselina endurecidas mediante dextrosa o almidn e
impregnadas de sulfato clcico semihidratado. Al
aadir agua a esta sustancia, tiene lugar una reaccin
que libera calor, hecho bien notado tanto por el paciente como por el mdico que aplica el yeso.
CaS0 4
H 20 + Hz
-+
CaS0 4
Hz + calor
En las vendas se aaden diversas sustancias catalizadoras que permiten el endurecimiento a diferentes
l. LAS FRACTURAS
11
anterior. El yeso se coloca siempre en posicin transversal, con el rollo de la vend casi continuamente en
contacto con la superficie del miembro afectado. Es
preciso guiar ligeramente el rollo alrededor del miembro, aplicando presin con la palma de la mano para
moldear el yeso. Cada vuelta debe ser alisada con la
eminencia tenar de la mano derecha, mientras la
mano izquierda se encarga de girar en torno al miembro. A medida que el brazo o la pierna varan de tamao, el ndice y el pulgar de la mano derecha se encargan de ir arreglando cada nueva vuelta (fig.
1-12C). Mientras se aplica el vendaje, se va alisando
con las palmas de ambas manos (fig. 1-12D). Recuer-
Figura 1-9. A. Una almohada es una frula provisional excelente antes de llegar al hospital, en el caso de fracturas de tobillo, pie o tibia distal. B. Una fractura en la parte inferior de
la pierna puede estabilizarse de la siguiente forma: se procede a envolver la pierna con toallas y luego se colocan dos tablas de madera, sujetas adecuadamente como muestra el dibujo.
velocidades. Puede utilizarse sal comn de cocina

para retardar el fraguado del yeso; si as lo desea,
basta con aadir sal al agua. Para acelerar el endurecimiento se aumenta la temperatura del agua o se
aade alumbre a sta. Cuanto ms fra es la temperatura del agua, ms tarda en fraguar el yeso.
Existen varias formas de aplicacin. Algunos yesos se aplican en contacto directo sQbre la piel, aunque en la actualidad han sido abandonados debido a
las escaras producidas por la presin y las dificultades
circulatorias. En la actualidad es ms habitual colocar un vendaje elstico en los extremos de la zona a
enyesar (fig. 1-12A), ms un vendaje de algodn aplicado desde la punta distal a la proximal del miembro
(fig. 1-12B). Un vendaje muy grueso reduce la eficacia del yeso y permite un movimiento excesivo. Por
regla general, cuanto ms algodn se use, ms yeso
habr que colocar. El algodn interpuesto entre la
piel y el yeso proporciona una presin elstica y mejora la fijacin de la extremidad al compensar fcilmente la ligera contraccin de los tejidos tras la aplicacin del yeso. Las vendas de yeso deben ser
enrolladas en el mismo sentido que las de algodn, y
cada vuelta debe superponerse en una mitad sobre la
e
Figura 1-10. En la reduccin de una fractura existen tres pasos bsicos; en ocasiones pueden existir otros pasos adicionales, pero los principales son los siguientes: A. En un lado
suele existir un puente intacto de periostio que puede hacer de
soporte en la estabilizacin interna de la fractura despus
de la reduccin. B. En primer lugar se aplica traccin en la lnea de la deformacin y se reproduce luego el mismo mecanismo que caus la lesin, utilizando el puente de periostio.
C. Los extremos vuelven a juntarse y la fractura est ya reducida.
12
1. PRINCIPIOS Y PRCTIC DE LA ORTOPEDIA
Figura 111. La traccin cutnea es un buen sistema provisional para distender una fractura desplazada de fmur hasta que el
paciente pueda recibir el tratamiento definitivo. Este sistema puede tambin aplicarse a las extremidades superiores.
de que la duracin y la resistencia del yeso dependen

de la buena incorporacin de cada capa mediante los
movimientos alisadores de ambas manos (fig. 1-12E).
Es importante conseguir que los dos extremos del
yeso tengan un grosor adecuado pues es fcil que el
centro resulte demasiado grueso, sin soporte adicional en el lugar de la fractura (figs. 1-l3A y B). Un
error corriente es utilizar un nmero demasiado elevado de vendas estrechas, en lugar de pocas y ms anchas, que proporcionan un aspecto algo irregular al
yeso. Las anchuras ms comunes de las vendas son
las de 10, 15 Y20 cm. Otro error corriente es no colocar el yeso lo suficientemente apretado, en especial
sobre la parte proximal del miembro afectado. En
esta zona se requiere un mejor encaje que en la parte
distal.
Si se precisa reforzar el yeso, por ejemplo, en un
paciente obeso que deba caminar sobre l, el reborde
adicional se colocar delante y nunca detrs, pues eso
hara que el yeso fuera simplemente ms pesado, pero
no ms resistente. Muchos ortopedas prefieren las
botas de yeso al taln tradicional, aunque este dispositivo sigue siendo an comnmente usado para caminar (fig. 1-14).
La aplicacin de este taln debe hacerse en el
centro del pie (fig. 1-15), a medio camino entre el extremo posterior del calcneo y el extremo distal de la
planta del pie.
Al aplicar el yeso en una extremidad superior,
debe dejarse la mano en libertad, finalizando el vendaje en la cabeza de los metacarpianos en el dorso,
y en el pliegue flexor proximal en la zona palmar,
para permitir un correcto movimiento de los dedos
(fig. 1-16).
En los casos de herida o lesin cutnea que deba

ser tratada, se dejar una ventana o abertura en el
yeso. Lo mejor es cubrir la herida con una masa voluminosa de gasa estril (fig. 1-17A), aplicando luego el
vendaje en la forma normal (fig. 1-17B). Despus de
acabar el enyesado se procede a recortar el bulto
aparecido por causa de la gasa (fig. 1-17C). La herida
debe ser cubierta siempre por un apsito o por espongostan, todo ello sujeto por un vendaje adecuado.
As se evita la aparicin de hernias en el tejido blando, con las consiguientes tumefaccin y ulceracin de
la piel.
Existen otros tipos de yesos, por ejemplo, los de
espica, los utilizados para el tendn rotuliano y los reforzados. Como no son utilizados por el mdico de
urgencia, no los trataremos en este libro.
Las frulas pueden tambin hacer la funcin de
yesos, como las frulas posteriores utilizadas en las
lesiones de tobillo y pie, y las similares para las extremidades superiores (fig. 1-18). Las frulas tienen la
ventaja de permitir la tumefaccin de los tejidos blandos sin causar problemas de tipo circulatorio. Tambin permiten aplicar compresas de hielo en el lugar
de la lesin, para obtener un mejor efecto. Es por ello
que las frulas son muy usadas en las inmovilizaciones de urgencia. A lo largo del texto yen el Apndice
irn apareciendo distintos modelos de ellas. El inconveniente es que permiten un movimiento excesivo de
la parte afectada, lo que no es conveniente en una
fractura reducida que precisa mantenerse en una posicin fija.
Recientemente se han introducido unas hormas
muy ligeras, de fibra de vidrio, que duran mucho y
son transparentes a las radiografas. Pueden mojrse
l. LAS FRACTURAS
13
--
Figura 1-12. Cmo se aplica un yeso o escayola. La tcnica es la misma, ya se trate de una fractura en la extremidad superior
o en la inferior. A. En las zonas distal y proximal del miembro a enyesar se coloca una malla de tejido de punto. S. Bajo el yeso
se coloca algn material blando, como algodn. C. El yeso se aplica tal como muestra el dibujo, con la venda sujeta con la mano
izquierda y tocando la pierna. La mano derecha se util,iza para alisar el vendaje, estirar y doblar los bordes superiores para adaptarse al dimetro cambiante de la pierna. D. Una vez aplicada la venda, se procede a suavizarla con la prominencia tenar de ambas
manos, cerrando as los intersticios y consiguiendo mayor fijacin. E. El paso final consiste en doblar los extremos de punto y
aplicar la ltima venda de yeso, recortando luego el conjunto a la forma deseada.
14
O
A. Correcto
B. Incorrecto
Figura 1-13. Un yeso bien aplicado tiene un grosor uniforme.

A. Para conseguir una mayor resistencia se puede aumentar
el grosor en los extremos proximal y distal. B. Un error comn
es creer que hay que aumentar el grosor en la zona fracturada
para conseguir mayor resistencia.
sin temor de reblandecimiento o deformaciones. Tienen una aplicacin limitada en las fracturas recientes,
pero resultan muy tiles como segundo yeso, as
como en fracturas abiertas, ya que permiten al paciente la utilizacin de hidromasaje o algn tipo de
hidroterapia, manteniendo la parte afectada en el
yeso. Tienen el inconveniente de ser difciles de aplicar y de conseguir una colocacin ajustada.
Figura 1-14. Yeso para poder caminar.
Figura 1-15. Tacn para poder caminar.
Las escaras son una de las posibles complicaciones de los yesos debido a presin excesiva. Los pacientes pueden quejarse de un dolor urente o de malestar. Una forma de evitarlas consiste en la eliminacin de los extremos muy afilados y de las zonas indentadas. Las gasas y compresas colocadas entre las
capas del vendaje tienen tendencia a moverse y pueden producir escaras por la presin.
Controles posteriores y seguimiento
Todo paciente con un yeso circular debe recibir una
informacin escrita sobre los sntomas de la posible
isquemia producida por un yeso demasiado apretado.
Los signos ms tpicos de un yeso demasiado ajustado son: dolor en aumento, tumefaccin, frialdad o
cambio en el color de la piel, en las zonas distales de
la extremidad. El paciente debe conocer los peligros
derivados de la ignorancia de estos sntomas, y someterse a un control inmediato. Como regla general, los
autores recomiendan comprobar todo yeso circular el
da siguiente de su aplicacin, para verificar posibles
trastornos circulatorios. Debe decrsele tambin al
paciente que eleve el miembro afectado, para evitar
problemas.
Si el yeso est demasiado apretado, hay que cortar
no slo el molde de yeso sino tambin el relleno inter-
l. LAS FRACTURAS
15
Figura 1-16. Yeso con la mueca en extensin de 15 a 20 grados y los dedos libres a partir de la articulacin metacarpofalngica.
no, para disminuir la presin. Un estudio reciente ha

demostrado claramente el poco cambio en la presin
cuando se cortaba tan slo el yeso. La particin del
yeso y del relleno adicional produce un descenso significativo en la presin. 2
Anestesia en las fracturas
Durante la reduccin de una fractura pueden utilizarse muchas formas distintas de anestesia. Un nmero
elevado de fracturas requiere anestesia general, en especiallas que afectan a nios de corta edad. En cada
caso hay que valorar las ventajas e inconvenientes de
utilizar anestesia general en lugar de la local (a base
de bloqueos regionales), tan usada al reducir muchas
fracturas corrientes en los centros de urgencia.
El bloqueo de Beir es un medio muy adecuado

para anestesiar fracturas de pierna, pie, antebrazo o
mano. La tcnica utilizada es bastante sencilla y, si el
bloqueo se realiza correctamente, las complicaciones
son pocas. Se canaliza una vena superficial del brazo
o de la pierna. A continuacin se procede a elevar el
miembro y se reduce la circulacin sangunea mediante una venda elstica que envuelva la extremidad
afectada en sentido distal a proximal. A continuacin
se hincha un manguito neumtico a 250 mm Hg en las ,
extremidades superiores, y 400 mm Hg en las inferiores. Se saca la venda y se inyecta en vena de 20 a
4Q mI de lidocana al 0,5 por ciento en las extremidades superiores, y de 40 a 80 mI para las inferiores. La
anestesia suele producirse al cabo de 5 minutos. Se in-
Figura 1-17. Forma de tratar una herida abierta en una extremidad fracturada que debe ser enyesada. A. La herida se cubre con
una gasa estril, colocada en forma de bola sobre su superficie. B. Se aplica el yeso en la forma normal sobre la herida as tratada.
C. Se recorta el bulto producido en ei yeso.
16
confirman que la aguja ha entrado en la vaina. En

casi todas las fracturas de mano y antebrazo puede
aplicarse una anestesia local de 20 mI de lidocana al
1 por ciento. Para conseguir una buena analgesia es
preciso esperar de 15 a 30 minutos despus de la puncin.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
Fracturas abiertas
-.-.1-'--- Venda de algodn
Figura 118. Frula posterior: primero se colocan los extremos protectores de punto, luego un vendaje de algodn, y
ms tarde, la placa posterior de yeso. Existen frulas a la venta que incorporan en una nica pieza el algodn y el yeso. Hay
que trabajar muy bien para sujetar adecuadamente la frula a
la pierna. Algunos mdicos prefieren cortar longitudinalmente
la venda de algodn y eliminar los extremos de punto, en especial si se espera una tumefaccin importante.
fla a continuacin un segundo manguito en posicin

distal al primero, deshinchando ste por encontrarse
sobre una zona de piel sin anestesiar. Este tipo de bloqueo proporciona una anestesia excelente. Es muy
importante comprobar que el manguito no se desinfle, pues ello implicara la introduccin de una dosis
txica de lidocana en la circulacin general.
Los bloqueos regionales son otras buenas formas
de anestesia para las reducciones efectuadas en las extremidades superiores. Se llevan a cabo mediante un
bloqueo supraclavicular, o mediante un bloqueo axilar del plexo braquial. Debido a la mayor incidencia
de neumotrax en los bloqueos supraclaviculares, los
autores recomiendan elegir la va axilar. El paciente
se colocar en posicin supina, con el brazo en abduccin, la mano colocada detrs de la cabeza y el
codo flexionado a 90 grados. La piel de la axila se
preparar convenientemente, palpando luego la arteria axilar. Utilizar una jeringa de 10 mI y una aguja
40 x 0,8 para producir un habn en la piel, lo ms
alto posible en la axila. A continuacin se procede a
introducir la aguja en la vaina neurovascular; esta
operacin produce una sensacin bien definida. El
mdico debe observar las parestesias, que indican y
Las fracturas abiertas plantean siempre dificultades

importantes y son todo un reto para el mdico. Es
preciso observar bien la piel contigua a la herida para
detectar posibles contaminantes. En los centros de urgencia no conviene llevar a cabo exploraciones con
los dedos, pues la informacin adicional ser escasa,
y, como contrapartida, aumentar considerablemente el riesgo de infecciones. En todos los casos se aconseja realizar un desbridamiento local. Cuando se
aprecia una herida pequea en la piel adyacente a una
fractura, siempre existe la duda de una posible comunicacin entre ellas; en estos casos se puede estudiar
la herida sin peligros con una sonda estril, para ver
si ha llegado hasta el hueso. Si an persiste la duda
o el caso no est claro, lo ms prudente es tratar la
fractura como si fuera abierta y llevar a cabo un desbridamiento en el quirfano. La herida se cubrir con
un apsito esterilizado y se proceder a entablillar la
extremidad afectada. Es preciso examinar siempre el
aporte sanguneo al miembro en cuestin, comprobando el pulso perifrico y el llenado capilar, pues es
posible que se encuentren comprometidos.
Se limpiar bien la herida y se tomar una muestra para cultivo, suministrndole al paciente un antibitico de amplio espectro, tanto contra grmenes
grampositivos como gramnegativos. El microorganismo ms frecuente en este tipo de infecciones es el
Staphylococcus aureus. Las heridas de fracturas
abiertas que se infectan con ms facilidad son las de
escopeta a corta distancia. Entre los antibiticos recomendados en estos casos cabe citar la meticilina,
1 g IV cada 6 horas, y la kanamicina, 0,5 g 1M, cada
12 horas. En la actualidad se utilizan mucho las cefalosporinas. Las dosis recomendadas son 2 g IV cada
6 horas en el caso de la cefalotina, o 1 g IV o 1M cada
6 a 8 horas en el de la cefazolina, 00,5 g cada 6 horas
en el caso de la cefalexina.
Existen varios pasos obligados en el tratamiento
de urgencia de las fracturas abiertas. Es preciso limpiar bien la herida y aplicar un apsito esterilizado.
A continuacin, debe colocarse una frula y llevar a
cabo las radiografas oportunas. Vigile bien los materiales opacos a la radiografa que pueden ser confundidos con un fragmento de hueso. El mdico debe ob-
l. LAS FRACTURAS
servar tambin el aspecto circulatorio y llevar a cabo

un examen neurolgico exhaustivo. La aplicacin de
antibiticos se har lo ms pronto posible, para conseguir una concentracin mxima en los tejidos; tambin se proceder a una profilaxis contra el ttanos.
Todos los pacientes con fracturas abiertas sern tratados en el quirfano.
Fractura patolgica
Es aquella que tiene lugar en un hueso con una lesin

preexistente causante de una debilidad estructural. La
lesin puede ser debida a osteoporosis u otras causas,
como encondromas, quiste solitario en un hueso largo, tumores celulares o lesiones metastticas. Los encondromas son frecuentes en los metacarpianos y falanges, y se tratan mediante raspado e inmovilizacin
durante 3 semanas.
Manifestaciones clnicas. Toda fractura producida
por un traumatismo sin importancia debe ser considerada como patolgica. El paciente puede haber experimentado dolor en la zona mucho antes de producirse la fractura. En las radiografas hay que vigilar bien
los posibles signos de rarefaccin sea o cambios en
la estructura trabecular alrededor de la fractura. Los
pacientes pueden experimentar un dolor generalizado
o una tumefaccin sin dolor sobre la zona de la fractura patolgica. No es infrecuente descubrir fracturas
al tomar radiografas de rutina en pacientes con zonas edematosas.
Heridas por armas de fuego con fracturas
Las heridas de este tipo son frecuentes en nuestra sociedad, y muchos pacientes que llegan a los centros de
urgencia tienen asimismo fracturas seas asociadas.
El mdico debe intentar determinar el calibre de la
bala y el tipo de arma para descubrir si se trataba de
un proyectil de alta o baja velocidad. Los primeros
tienen una velocidad de impacto de 610 a 760 m/seg
y siempre producen lesiones que deben ser desbridadas. Las heridas por proyectiles de baja velocidad
pueden ser tratadas sin un desbridamiento excesivo.
El tratamiento consiste en la aplicacin de profilaxis
contra el ttanos, antibiticos intravenosos, limpieza
de la piel adyacente a la herida y desbridamiento local
de la piel de los bordes de la herida en el quirfano.
Tras la irrigacin de la herida se procede a aplicar un
apsito estril, la herida se deja abierta y la fractura
se inmoviliza convenientemente.
Los proyectiles de alta velocidad que dan lugar a
fracturas suelen provocar fragmentaciones en el hueso (fracturas conminutas) y una herida de salida que
precisa ser tambin desbridada quirrgicamente. Las
heridas por disparo de escopeta requieren tambin ser
desbridadas en el quirfano. Si la bala pasa cerca de
17
un vaso sanguneo, es preciso efectuar una arteriografa para saber si existe lesin vascular asociada, aunque el proyectil no haya llegado a penetrar en la pared
vascular.
Diagnstico de fracturas ocultas y luxaciones
Existen muchas zonas en las que las fracturas permanecen invisibles radiogrficamente hasta unas 2 semanas despus de la lesin. Si el traumatismo ha sido
intenso, existe dolor en la zona afectada y sigue sospechndose una fractura, sta slo ser evidente radiolgicamente si se obtiene una nueva radiografa
unos cuantos das despus. Existen zonas ms propicias a las fracturas ocultas, y por temor a no descubrirla a tiempo, existe la tendencia de enyesar al paciente, aun careciendo de la evidencia radiolgica. El
escafoides es un hueso tpico en esta clase de fracturas, y la confirmacin radiolgica suele tardar entre
1 a 2 semanas.
Si el dolor no ha sido debido a un traumatismo
agudo, las radiografas pueden mostrar una fractura
por fatiga. Una zona habitual de fracturas ocultas es la
mediotarsiana o el calcneo. Es posible sospechar
la presencia de una fractura si existe historia de abduccin forzada en la parte anterior del pie, asociada
con dolor espontneo y a la palpacin en las articulaciones mediotarsianas. 3 Siempre que se sospeche la
existencia de una fractura, pero que resulte radiolgicamente invisible, en especial en las regiones del carpo y el tarso, se proceder a entablillar al paciente,
efectuando nuevas radiografas unos das ms tarde.
Las fracturas epifisarias con reduccin espontnea
son seguidas por neoformacin sea peristica pocas
semanas despus de la lesin.
FRACTURAS PEDITRICAS
El sistema de canales de Havers ocupa una mayor

proporcin en el hueso de los nios y es ms poroso
que en los adultos. Los huesos de los nios pueden
fracturarse por compresin, esfuerzo, torsin, hiperflexin o tensin. Un ejemplo de fractura incompleta
por tensin es la llamada fractura en tallo verde. El
elemento ms resistente en el esqueleto del nio es el
periostio, y el punto ms dbil, el cartlago de crecimiento. Las cpsulas y ligamentos de casi todas las
articulaciones son extensiones del periostio. Las fuerzas de inversin en el nio suelen producir con ms
frecuencia una fractura de Salter que una rotura de
ligamentos. Hay que ser muy precavidos al diagnosticar un simple esguince en el nio. El dolor y la tumefaccin suelen aparecer sobre el cartlago o placa de
crecimiento y no sobre el mismo ligamento. En muchos pacientes con diagnstico de fractura de Salter ,
el tratamiento aplicado en el centro de urgencia con-
18
siste en enyesado durante 3 semanas. Si el nio tiene

una fractura de Salter de tipo III o IV, debe procederse a su reduccin anatmica y posterior envo al especialista. En algunos casos especiales se requerir reduccin abierta. Recuerde siempre que es preciso
tomar radiografas comparativas si existe alguna
duda de posible compromiso articular.
La negativa a andar puede deberse en muchos nios a infecciones bacterianas. 45 Son bastante frecuentes los casos de osteomielitis o artritis sptica. La
fiebre es una manifestacin til para distinguir entre
infecciones bacterianas y causas no infecciosas. El recuento de leucocitos y la velocidad de sedimentacin
tienen un valor menos importante. 4 Las gammagrafas seas ayudan a diagnosticar los casos de osteomielitis. Si existe sospecha de una lesin de este tipo,
un resultado negativo en las primeras gammagrafas
no quiere decir nada, ya que ms tarde puede salir
positivo. 5
Existen muchas diferencias entre las fracturas de
nios y adultos. Como regla general, la alineacin
de las fracturas metafisarias no es tan importante en
los nios como en los adultos. En una fractura metafisaria de un hueso largo en nios, puede llegarse a
aceptar hasta 30 de angulacin en el plano del movimiento articular. La remodelacin vendr ms tarde,
sin dejar secuelas negativas en la zona. Cuanto ms
joven es el nio, mayor es la angulacin permitida. Si
existe una deformacin obvia, es preciso recurrir a la
reduccin.
Las fracturas de fmur en nios de entre 3 y 8
aos pueden dejarse con una superposicin de 1 a 1,5
cm, ya que una aposicin de extremo a extremo puede hacer que la pierna tratada quede ms larga que la
normal, debido al proceso de consolidacin y neoformacin sea. La rigidez es uno de los problemas ms
importantes en los adultos inmovilizados durante un
tiempo prolongado, y este aspecto influye decisivamente a la hora de seleccionar la terapia ms adecuada para ciertas fracturas. En el nio con articulaciones normales, este aspecto no es importante.
Fracturas epifisarias
Las fracturas epifisarias son frecuentes en los nios al
ser el cartlago de crecimiento la zona ms dbil y,
por ende, la primera en lesionarse. Este hecho se da
ms en nios con brotes de crecimiento rpido y en
nios obesos. Las epifisilisis son las ms comunes en
nios, en especial las que tienen lugar en el cartlago
de crecimiento, por ser sta la zona menos resistente.
La regin ms daada es la de las clulas cartilaginosas hipertrficas; las clulas germinales o en reposo
de la epfisis no suelen resultar daadas y mantienen
su riego sanguneo normal. Las fracturas epifisarias
no suelen provocar alteraciones en el crecimiento.
El sistema de clasificacin ms comnmente usado en este tipo de fracturas es el de Salter-Harris e incluye cinco tipos distintos (fig. 1-19):
Tipo 1. Separacin en la zona del cartlago de crecimiento sin fractura. Esta lesin no provoca alteracin alguna en la capa germinal o en el crecimiento.
Es muy corriente, se reduce con facilidad y no tiene
efectos secundarios.
Tipo II. Separacin de la placa de crecimiento con
una fractura asociada en la metfisis, con el mismo
pronstico que las fracturas de tipo 1.
Tipo II1. Desplazamiento de la placa de crecimiento
y fractura en la epfisis, implicando la superficie articular. Esta fractura se extiende a travs de las capas germinales y es preciso llevar a cabo una reduccin muy buena. Incluso en el caso de reduccin
anatmica, no es posible asegurar ausencia de alteraciones en el crecimiento.
Tipo IV. Las fracturas epifisarias de este tipo afectan tanto a la placa como a la metfisis y casi siempre conllevan alteraciones en el desarrollo, a menos
que se lleve a cabo una reduccin anatmica. Normalmente se requiere una reduccin abierta con fijacin interna.
Tipo V. Estas fracturas pueden ser difciles de diagnosticar al tratarse de lesiones de impacto que destruyen la placa de crecimiento; en estos casos, se
produce detencin del crecimiento. En todas las lesiones del cartlago de crecimiento es esencial llevar
a cabo un diagnstico muy preciso. No se aconseja
realizar reducciones enrgicas.
Es importante que el mdico efecte radiografas
comparativas siempre que exista la duda de una epifisilisis. En la figura 1-20 aparecen las zonas epifisarias ms comnmente lesionadas en los nios, conjuntamente con las edades en que aparecen los centros de osificacin secundaria y las edades en que stos se cierran. Se trata siempre de edades medias que
pueden servir de gua a la hora de evaluar las radiografas de rutina en nios.
LESIONES DE LIGAMENTOS
Y SU TRATAMIENTO
Las lesiones en los ligamentos pueden clasificarse
como roturas de primero, segundo y tercer grado. La
rotura de primer grado afecta a pocas fibras y se caracteriza por una tumefaccin mnima, sin alteracin
funcional y con una movilidad articular normal. Las
lesiones de segundo grado pueden presentar una rotura de fibras variable, con sintomatologa tambin distinta: el nmero de fibras intactas puede oscilar entre
los dos tercios y slo unas pocas. Se presentan con tu-
l. LAS FRACTURAS
Normal
Tipo I
Tipo 11
Tipo 111
Tipo IV
Tipo V
19
1,'.'
': '.' .
!. ", :
.' ..... 1:
Figura 1-19. Sistema de clasificacin de Salter-Harris en el caso de lesiones de epfisis.
mefaccin, dolor e incapacidad funcional, aunque

suele haber una movilidad normal de la articulacin.
En las lesiones de tercer grado existe una rotura total
de ligamentos, con movilidad anormal, tumefaccin
que aparece poco despus de la lesin e incapacidad
funcional.
Existe un sistema para diferenciar entre las lesiones de segundo y tercer grado. 6 Una prueba de traccin perpendicular al plano normal del movimiento
articular puede distinguir las lesiones de segundo y
tercer grado gracias a la abertura significativa que
aparece en las lesiones de tercer grado. En algunos
pacientes sin dolor se ha podido apreciar inestabilidad de ligamentos al efectuar la prueba de traccin
correspondiente; en estos casos puede ser necesario
seguir un tratamiento quirrgico. Al estirar el ligamento parcialmente daado puede aparecer un dolor
intenso debido a las fibras lesionadas. La curacin
necesita la inmovilizacin de la articulacin y el cese

de tensiones mecnicas perjudiciales durante unas
6 semanas.
Se cree que la aposicin directa de los dos extremos lesionados del ligamento favorece la curacin y
reduce a un mnimo la aparicin de tejido de cicatrizacin. La aposicin de dichos extremos acelera la
formacin de colgeno y recupera el tejido normal.
Los ligamentos divididos y no inmovilizados se curan
dejando un espacio intermedio. Las pruebas de traccin efectuadas en ligamentos curados con sutura y
sin ella muestran una mayor resistencia en los primeros. Los ligamentos no suturados fallan por la juntura o cicatriz. Es por todo ello que los autores recomiendan tratar las roturas de tercer grado (completas)
durante la primera semana despus de la lesin, en especial si se refieren a ligamentos de gran tensin en
articulaciones importantes.
20
15 aos (18)
527 meses (20)--:;~~~~
13 meses (20)
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2-8 meses (18)
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- l - - - AN2 meses (19)
H'25 aos (19)
1'h-4'h aos (16)
Figura 120. Epfisis en las principales articulaciones del cuerpo. Se indica la edad, en meses o aos, en que aparecen los centros
de osificacin en las radiografas. Entre parntesis, la edad a la que tiene lugar la unin. AN = al nacer. (Modificado de Brashear,
Raney. Shand's Handbook of Orthopaedic Surgery. St. Louis, Mosby. 1978.)
RECONSTRUCCIN DE TENDONES
El proceso de curacin se basa ms en el medio circundante que en el tendn mismo. Una movilizacin
temprana del tendn roto no reduce las adherencias
y puede provocar una hipertrofia durante el proceso
curativo. Durante muchos aos se crey que el tendn era una estructura inerte y casi avascular, aunque
en la actualidad se ha demostrado que la curacin de
aquellos tendones cuyos dos extremos rotos han sido
colocados en aposicin mediante sutura, tiene lugar
tanto dentro como fuera del tendn. Una sutura puede constreir la microcirculacin del tendn. Independientemente de la tcnica de sutura empleada, las
tensiones en la zona tratada pueden llegar a comprimir la microcirculacin en el tendn, lo que provoca
un empeoramiento del proceso curativo. La tcnica

cruzada de Bunnell, ampliamente utilizada, puede resultar demasiado agresiva, tal como ha mostrado
Bergljung. 7
LESIONES NERVIOSAS Y TRATAMIENTO
Existen tres tipos de lesiones nerviosas. Una simple

contusin del nervio recibe el nombre de neuropraxia, y basta con tener en observacin al paciente: el
funcionamiento normal se restablece tras varias semanas o meses. Una axonotemesis es una lesin ms
significativa, seguida por degeneracin. La curacin
de estas lesiones requiere un tiempo muy largo. La divisin completa de un nervio recibe el nombre de neurotemesis y precisa intervencin quirrgica.
1_ LAS FRACTURAS
UTILIZACIN TERAPUTICA DEL CALOR

Y EL FRO
El calor y el fro producen efectos fisiolgicos de gran
importancia en el campo de la teraputica. Existen
muchas formas de terapia por calor, y el mdico de
urgencia debe conocer los sistemas ms utilizados. La
diferencia ms importante entre la aplicacin de calor
o fro es que el primero incrementa el riego sanguneo
y el segundo lo frena. El calor produce una respuesta
inflamatoria que puede ser beneficiosa en algunos estadios de la enfermedad, mientras que el fro disminuye la inflamacin. 8 El calor aumenta la produccin de edema, al contrario del fro. Es bien sabido
que el calor favorece las hemorragias, en especial despus de un traumatismo, mientras que el fro produce
un efecto contrario. Es interesante hacer notar que
tanto el calor como el fro reducen el espasmo muscular y disminuyen el dolor. 8
En pacientes con problemas de cadera y hombro
se ha visto que la aplicacin conjunta de calor y movilizacin pasiva consigue resultados importantes. Para
onseguir ventajas teraputicas es preciso combinar
la aplicacin de calor con la fisioterapia. Si slo existe
aplicacin de calor, no se observa diferencia entre la
regin tratada y la zona de control. Tanto en el caso
del calor como en el del fro, el tiempo de aplicacin
debe ser de 20 minutos, para conseguir una buena penetracin. 8 En el caso de las artrosis, el calor alivia
el dolor debido a espasmos secundarios. Si la articulacin est recubierta por una cantidad significativa
de tejido blando, la nica forma efectiva de aplicain es mediante ultrasonidos. No obstante, las apli~a iones diatrmicas y por ultrasonidos pueden agra-"
-ar los sntomas experimentados por pacientes con
erartritis escapulohumeral, especialmente durante la
:"ase aguda, con rigidez del tejido capsular, aumento
e sensibilidad local y dolor intenso. Durante la fase
2guda despus de la lesin es mejor aliviar el dolor
21
mediante aplicacin de hielo o masaje con el mismo. 8 En el estadio subagudo puede aplicarse calor
superficial moderado, ya sea con lmpara o compresas calientes, aunque las microondas o ultrasonidos
son otras alternativas. De forma similar, la gran inflamacin de la bolsa en los casos de bursitis produce
dolor y desaconseja la aplicacin de calor. Es mejor
aplicar fro y pasar al tratamiento con calor una vez
que el estadio inflamatorio haya cedido.
Los traumatismos articulares se tratan inicialmente con compresas fras para reducir el edema y la hemorragia. Ms tarde se pasar a aplicar calor en forma de hidromasaje. En los esguinces crnicos y
dolorosos, los ultrasonidos proporcionan la terapia
ms adecuada. En lesiones degenerativas de la regin
cervical o lumbar de la columna vertebral, la aplicacin de calor mediante ultrasonidos es una forma ptima de terapia. En pacientes con hernias de disco intervertebral y espasmo muscular secundario, el tratamiento con calor superficial o diatermia de onda corta resulta ptimo.
REFERENCIAS
l. Matsen KA, Krugmire RB: The effect of externally applied
pressure on post-fracture swelling. J Bone Joint Surg 56:8, 1975
2. Bingold KC: On splitting plasters. J Bone Joint Surg [Br) 61 :3,
1979
3. Gertzbein, SD, Barrington TW: Diagnosis of occult fractures
and dislocations. Clin Orthop 108:105, 1975
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Med J 75:20, 1982
5. Erasmie U, Hirsch G: Acute haematogenous osteomyelitis in
children - The reliability of skeletal scintigraphy. Z Kinderchir
32:360, 1981
6. Frost HM: Does the ligament injury require surgery. Clin Orthop 49:72, 1966
7. Ketchum LO: Primary tendon healing: A review_ J Hand Surg
2(6):428, 1977
8. Lehman JF, et al: Therapeutic heat and cold. Clin Orthop
99:207, 1974
2
Lesiones musculares
Los traumatismos directos e indirectos suelen crear
lesiones musculares. Un traumatismo intenso puede
producir una contusin localizada o una rotura de la
fascia muscular, dando lugar a una hernia. Los mecanismos indirectos, como los estiramientos excsivos,
pueden producir roturas en las fibras musculares, con
la consiguiente hemorragia y prdida parcial de funcionalidad. Las lesiones musculares reciben el nombre general de desgarro, mientras que las de ligamentos se conocen como esguinces.
DESGARROS DE PRIMER GRADO
Suelen ser el resultado de un estiramiento o distensin

excesiva del msculo. El paciente se queja de un dolor
local, que se agrava al mover o poner en tensin el
msculo. Por lo general, aparecen espasmos leves,
hinchazn y equimosis, dolor a la palpacin y prdida temporal de la funcin y la fuerza.
DESGARROS DE SEGUNDO GRADO
Un desgarro de segundo grado implica la rotura de un

nmero ms elevado de fibras, por lo que los signos
y sntomas son ms acusados que en el caso anterior.
Es el resultado de una distensin o estiramiento de
mayor intensidad. La diferenciacin entre ambos grados tiene una base clnica. Existe una respuesta inflamatoria localizada, de poca intensidad, y una rotura
parcial de la unin musculotendinosa. Las complicaciones son un nuevo desgarro, tendinitis y periostitis.
(Las dos ltimas no son frecuentes.)
DESGARROS DE TERCER GRADO
En este caso existe una rotura completa de las fibras

musculares, comprometiendo la fascia circundante,
que llega a romperse en algunas ocasiones. El pacien-
22
te experimenta un dolor intenso, espasmos musculares, acompaados de tumefaccin y equimosis. Existe

normalmente un hematoma grande, dolor a la palpacin y prdida de funcin muscular. En las radiografas es posible apreciar una fractura de avulsin junto
con rotura de la unin musculosqueltica. Los desgarros de segundo y tercer grado son frecuentes en los
siguientes msculos: gemelos, bceps, aductores del
muslo, msculos de la corva y cudriceps. Los desgarros agudos en alguno de estos msculos pueden presentarse con un abultamiento del msculo, en especial si la lesin ha afectado a la unin musculotendinosa.
Tratamiento
El tratamiento de estas lesiones depende del grado de

rotura y prdida de funcin. Las lesiones de primer
grado tienen sntomas leves, y se aconsejar al paciente la colocacin de bolsas de hielo sobre el msculo lesionado, as como reposo durante varios das. La
movilizacin puede comenzar cuando el dolor ha remitido. En los casos de desgarro muscular de segundo
grado, es preciso inmovilizar el msculo lesionado,
elevar el miembro afectado y colocar bolsas de hielo
durante las primeras 24-48 horas. Despus de esto
hay que dejar en reposo el msculo, ya sea usando
muletas si se trata de alguna extremidad inferior, o
cabestrillo para el brazo, hasta que desaparezcan la
tumefaccin y el dolor. Si existe hemorragia importante y tumefaccin, no conviene efectuar estiramientos pasivos de rehabilitacin pues podra aumentar la
fibrosis, provocando un depsito de calcio y un retardo en la curacin. No se aconseja caminar (extremidades inferiores) ni mover el msculo afectado (extremidades superiores) hasta que no haya remitido el
dolor. Los ejercicios activos se iniciarn progresivamente sin sobrepasar el umbral lmite del dolor. En
este estadio del tratamiento se llevar tambin a cabo
aplicacin de calor. Una de las complicaciones ms
comunes en los desgarros de segundo grado son las
recadas debido a un inicio temprano de la actividad
2. LESIONES MUSCULARES
normal, especialmente en atletas. El depsito de calcio en el msculo, que produce una inhabilitacin
prolongada, es otra complicacin corriente, resultado
de una vuelta demasiado rpida a la actividad.
Los desgarros de tercer grado se inmovilizarn
con una frula, con aplicacin de hielo y elevacin del
miembro afectado. El paciente deber ser enviado
con urgencia al especialista, pues en algunas ocasiones es mejor efectuar una intervencin quirrgica;
todo depende de la edad, localizacin del desgarro y
msculo afectado.
23
el proceso ocurra es necesario que exista previamente

un hematoma. Durante el proceso de reabsorcin y
organizacin, el hematoma es invadido por tejido de
granulacin. Prolifera el colgeno, y los osteoblastos
-procedentes del periostio cercano lesionado o de tejido conjuntivo metaplsico (tejido osteognico primitivo)- comienzan a formar trabculas osteoides.
Segn parece, para la form'acin de hueso en un tejido blando, deben darse tres condiciones: 1) un agente
inductor, 2) clulas osteognicas precursoras, y 3) un
medio circundante propicio a la osteognesis. 1
Presentacin clnica
HERNIAS MUSCULARES
Es posible la aparicin de hernias musculares a travs

de una hendidura en la fascia envolvente. A travs de
la grieta es posible palpar un tumor blando, que no
se adhiere a la piel circundante. El paciente se quejar
de tumefaccin o abultamiento en el msculo durante
su contraccin, adems de una cierta debilidad. En
las contracciones fuertes puede orse un chasquido y
el dolor es intenso. La masa se reduce por compresin
cuando el msculo se halla en reposo. Los msculos
que experimentan con ms frecuencia hernias de este
tipo son: bceps, recto anterior del muslo y gemelos.
El tratamiento depende de los sntomas. Si stos son
significativos, conviene enviar al especialista.
CALAMBRES EN LAS PIERNAS
Este tipo de molestias es bastante frecuente en los

atletas. El paciente se queja de dolor espontneo ya
la palpacin en los msculos anteriores de la tibia,
normalmente al principio del entrenamiento. Los
msculos pueden estar hinchados en el compartimiento anterior, pero no se aprecia ningn fallo funcional. El movimiento activo y pasivo agrava el dolor. El tratamiento comprende reposo, aplicacin de
hielo (en el estadio inicial inflamatorio) y medicacin
antiinflamatoria. El paciente reanudar la actividad
normal de forma gradual.
MIOSITIS OSIFICANTE TRAUMTICA
La miositis osificante es una osificacin intramuscular localizada como consecuencia de una lesin muscular focal. La formacin de este hueso en el msculo
puede deberse a una lesin nica o a una serie repetida de traumatismos menores en el msculo. Para que
Las edades ms habituales son las comprendidas entre los 15 y 30 aos. Existe un lugar muy tpico para
esta formacin sea: el codo, en la parte inferior de
la combadura del msculo braquial anterior, en la
cara anterior a la articulacin del codo, normalmente
como consecuencia de una luxacin posterior del mismo. El codo suele estar bastante hinchado y dolorido.
Cuando se forma una masa sea existe restriccin en
los movimientos tanto activos comq pasivos. Ms tarde disminuyen el dolor y la tumefaccin, y al palpar
la parte anterior del codo se aprecia una masa que semeja un tumor. La extensin activa de la articulacin
se halla limitada debido a una inelasticidad del
msculo. Tampoco es posible flexionar bien el codo,
debido a la obstruccin creada. En algunos casos
puede existir un verdadero puente seo en la articulacin, con anquilosis extraarticular. Otro lugar comn
para este tipo de osificacin es el msculo cudriceps,
que se tratar ms adelante al hablar de las lesiones
en los tejidos blandos del muslo.
El proceso suele cesar espontneamente al cabo de
3-6 meses. Las radiografas muestran la masa calcificada despus de tres o cuatro semanas de la lesin. La
masa sea puede estar conectada a la difisis de un
hueso largo mediante un pedculo o bien puede aparecer totalmente separada. Es posible que evolucione
hacia una curacin espontnea, con desaparicin
completa de la masa sea.
Tratamiento
El crecimiento seo no debe ser alterado durante el

primer estadio. Se aconseja un reposo prolongado,
con la extremidad inmovilizada mediante frula o
yeso ligero. Si la lesin afecta al codo, lo mejor es
inmovilizar la zona con el antebrazo en posicin neutra y el codo flexionado a 90 grados. No es aconsejable realizar intervencin quirrgica alguna durante
6-12 meses, ya que puede existir reabsorcin espontnea con desaparicin completa de la masa sea. Una
intervencin quirrgica temprana puede producir una
nueva calcificacin.
24
MIOSITIS
La miositis es una inflamacin muscular debida casi

siempre a la accin de agentes irritantes, como bacterias, parsitos o virus. Los pacientes pueden presentar dolores musculares. Cuando remite la tumefaccin, comienza la regeneracin de las fibras musculares. En pacientes con infecciones sistmicas puede
aparecer miositis con degeneracin del parnquima.
No es frecuente observar una miositis supurante activa con formacin de un absceso en el msculo. En los
casos en que se presenta, se debe normalmente a una
propagacin de la infeccin a partir de un foco adyacente, como una osteomielitis, o a una herida de puncin. Los agentes que suelen causar la infeccin son
los estafilococos y los estreptococos. Si la tumefaccin es temprana, las fibras nerviosas se destruyen
por compresin y degeneracin txica. En los casos
graves, los msculos pueden experimentar necrosis
con licuefaccin. Desde un punto de vista clnico, es-
tos pacientes presentan fiebre, escalofros, dolor localizado y edema. La piel circundante puede estar enrojecida, y el msculo, hinchado, caliente, endurecido y doloroso a la palpacin. La prdida de la fuerza
muscular tiene lugar con bastante rapidez. El tratamiento incluye incisin y drenaje del absceso y aplicacin de antibiticos sistmicos. Como ayudas tiles se
pueden aplicar compresas hmedas y calientes, con
elevacin del miembro y entablillado de la extremidad afectada. Es importante que la incisin y el drenaje con desbridamiento en quirfano se lleven a
cabo con celeridad, ya que la destruccill de las fibras
se produce a gran velocidad una vez comenzado el
proceso.
REFERENCIAS
I. Chalmers J, Powers D: Observations on the induction of bone
in soft tissues. J Bone Joint Surg [Br] 57:1, 1975
3
Artropatas de
las extremidades
Carl Stevens
El dolor articula.r es un problema muy frecuente. El
objetivo de este captulo es ofrecer al mdico de urgencia un sistema eficaz para tratar este tipo de lesiones. No se intenta llevar a cabo un repaso exhaustivo
de todas las enfermedades reumticas, ya que no sera
prctico ni til; en su lugar, nos concentraremos en
la exposicin de las lesiones articulares ms frecuentes. Este captulo se halla organizado en secciones correspondientes a los sndromes clnicos ms habituales dentro del marco articular. Se insistir en la
importancia de un diagnstico exacto y en el tratamiento de aquellas urgencias ms graves con dolor articular. Tambin se tratarn casos de menor urgencia
o de envo al especialista.
Las lesiones que producen problemas articulares
pueden dividirse en tres grupos amplios:
l. Lesiones periarticulares de tejidos blandos (por
ej., tendinitis, bursitis)
2. Monoartritis aguda
3. Poliartritis (aguda, subaguda o crnica)
De ellas, el primer grupo se expone en la parte III
del libro. En este captulo se tratarn los dos grupos
restantes. Adems, se efectuar una breve discusin
sobre las artropatas traumticas, y el diagnstico y
tratamiento de las lesiones articulares abiertas.
:\10NOARTRITIS AGUDA
En el diagnstico y tratamiento de la artritis aguda
en una nica articulacin, hay que efectuar siempre
un anlisis del lquido sinovial. El motivo es la rpida destruccin de tejido articular, inevitable en una
artritis sptica no tratada. Como es posible evitar
mediante una terapia adecuada la incapacidad permanente, en todos los casos sin diagnosticar de monoartritis aguda hay que llevar a cabo una artrocentesis temprana. En esta categora se incluyen las
inflamaciones agudas en una nica articulacin, en
pacientes con enfermedades poliarticulares prolongadas.!

La tabla 3-1 define cuatro categoras principales
de lquido sinovial. Tambin se citan las enfermedades ms comunes asociadas a cada tipo de lquido.
Tanto la tabla como el resto de la seccin se hallan organizados de tal forma que el primer paso a llevar a
cabo en la determinacin de la etiologa de la monoartritis sea siempre el anlisis del lquido sinovial.
El aspecto externo de este lquido ya limita inmediatamente las posibilidades de diagnstico. Los exmenes microscpicos y bacteriolgicos llegarn a confirmar un diagnstico especfico, o bien esclarecern las
posibilidades de una infeccin bacteriana aguda, indicando los pasos a seguir a continuacin. En el
Apndice, al final del libro, se describe la tcnica de
la artrocentesis de las articulaciones de las extremidades. Antes de iniciar la artrocentesis es conveniente
llevar a cabo una radiografa de la articulacin afectada para descubrir posibles anormalidades estructurales.
Monoartritis con lquido articular no inflamatorio
Por lo general, las monoartritis agudas con lquido sinovial no inflamatorio proceden de traumatismos o
enfermedades degenerativas (artrosis) de las articulaciones. Una artritis inflamatoria o infecciosa precoz
o en fase de resolucin puede presentar lquidos del
grupo 1. Por este motivo es de suma importancia
efectuar un seguimiento muy cercano en todos los
casos.
Artrosis
La artrosis es una degeneracin inevitable de las articulaciones debido a la edad. 2 Aunque se trata, por
definicin, de un proceso crnico y poliarticular, algunas veces se presenta como una monoartritis aguda. Las zonas ms afectadas son las extremidades, las
rodillas, las caderas y las articulaciones interfalngicas distales de las manos. La aspiracin muestra una
cantidad escasa de lquido e ndices normales. Las ra-
25
26
TABLA 3-1. MONOARTRITIS CLASIFICADA SEGN LAS CARACTERSTICAS DEL LQUIDO SINOVIAL
Grupo I
(No Inflamatorio)
Grupo 11
(Inflamatorio)
Grupo 111
(Sptico)
Grupo IV
(Hemorrglco)
Caractersticas del lquido sinovial
Viscosidad
Aspec o
Rec e to
le cocitario/mm 3
Elevada
Amarillo,
transparente
200-2000,
bsicamente
linfocitos
Baja
Amarillo,
translcido
2000-100.000
Baja
Turbio
Variable
Sanguinolento
>50.000,
predominio
polimorfonuclear
Variable
Infeccin
bacteriana
Traumatismo
Diagnstico diferencial
Artritis
traumtica
Artrosis
Osteocondritis
disecante
Artritis
inflamatoria
precoz
o en fase
curativa
Artritis inducida
por cristales
Gota
Pseudogota
Artritis reumatoidea,
espondiloartropatas,
lupus eritematoso
sistmico,
artritis reactiva
Colagenopatas
Sndrome de Reiter
Enfermedad inflamatoria
del intestino
Ditesis hemorrgicas
Hemofilia
Enfermedad de von
Willebrand
Trombocitopenia
Neoplasia articular
Tuberculosis,
artritis fngica
Artritis vrica
diografas muestran un pinzamiento caracterstico del

espacio articular debido a la prdida de cartlago articular. Los puntos principales del tratamiento incluyen reposo de la articulacin afectada, aplicacin local de calor y analgsicos.
Para tratar los sntomas de la artrosis pueden resultar eficaces el acetaminofen, la aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Como la enfermedad es ms degenerativa que inflamatoria, no es
preciso utilizar las dosis elevadas de salicilatos o
AINEs, que son habituales en el tratamiento de la artritis reumatoide. Los resultados son los mismos con
dosis bajas de estas drogas, lo que mejora tambin la
tolerancia en los pacientes de edad avanzada que sufren de esta enfermedad. 2
Artritis traumtica
la artritis traumtica puede aparecer como una secuela temprana de una lesin articular, o bien como
reaccin mucho ms tarda a un problema mecnico
de la articulacin, como es el caso de las lesiones de
menisco en la rodilla. Puede existir o no una historia
anterior de lesin articular, y, en ocasiones, la lesin
original fue tan leve que incluso pas inadvertida. El

derrame articular despus del traumatismo puede ser
pequeo o grande. Los hallazgos en el lquido sinovial varan de normales a francamente hemorrgicos.
El desarrollo rpido de una hemartrosis despus del
traumatismo sugiere una lesin importante de ligamentos o una fractura intraarticular. La presencia de
partculas grasas en el aspirado de la articulacin
diagnostica una fractura cortical. Los derrames articulares sintomticos deben ser aspirados completamente para evitar una lesin del cartlago debido a la
elevada presin intraarticular, y permitir asimismo
un examen adecuado de la misma para comprobar
posibles lesiones de ligamentos. En ausencia de inestabilidad articular que requiera una intervencin quirrgica precoz, la inmovilizacin y el reposo suelen
ser un tratamiento adecuado. Tras el perodo de recuperacin es preciso repetir el examen para evaluar las
lesiones de ligamento o cartlago.
Artrotoma traumtica
Las lesiones articulares abiertas, ya sean obvias o

poco visibles, son siempre urgencias quirrgicas. En
3, ARTROPATAS DE LAS EXTREMIDADES
casi todos los casos debe llevarse a cabo un desbridamiento e irrigacin, seguidos de la administracin parenteral de antibiticos. La nica posible excepcin es
una lesin simple y aislada en una articulacin interfalngica de la mano. Algunas de ellas pueden ser tratadas con irrigacin copiosa en el servicio de urgencias, con administracin de antibiticos por va oral
y estrecha supervisin. Las heridas provocadas por
mordeduras humanas en la mano, comprometiendo
algn espacio articular, no entran en esta categora y
deben ser tratadas de forma ms agresiva.
En estos casos existe siempre la duda de si una lesin de tejidos blandos cercanos a una articulacin ha
penetrado en la cavidad articular. Las radiografas
pueden ser de gran ayuda pues muestran la presencia
de aire en el espacio articular. Si persiste la duda, se
abordar una zona no lesionada de la articulacin y
se entrar en el espacio articular con una aguja esterilizada. Inyctese luego una solucin salina hasta que
el derrame sea evidente. Obsrvese atentamente la lesin por si hubiera evidencia de extravasacin. Su
ausencia reduce mucho la posibilidad de una lesin
articular abierta. Despus de esta prueba se eliminar
todo el lquido inyectado. No es conveniente inyectar
azul de metileno en las articulaciones pues puede interferir con la evaluacin posterior del ortopeda, en
caso de precisarse intervencin quirrgica.
Monoartritis con lquido articular inflamatorio
Las causas que pueden originar una monoartritis aguda de este tipo son muchas. 3 El mdico de urgencia,
no obstante, debe distinguir nicamente dos aspectos
importantes de cara al tratamiento inicial: 1) la presencia o ausencia de infeccin bacteriana, y 2) la
presencia o ausencia de cristales. Incluso en ausencia
de valores clsicamente anormales del lquido sinovial, es preciso efectuar los cultivos apropiados y la
tincin de Gram para detectar posibles infecciones indolentes. Adems, es tambin importante diagnosticar casos de gota o pseudogota aguda, para aplicar el
tratamiento especfico.
Sinovitis inducida por cristales
Gota. Las artropatas de este tipo tienen lugar cuando

los cristales de urato sdico precipitan en la cavidad
articular, causando una reaccin inflamatoria. Por lo
general, la poblacin afectada es de media edad o incluso anciana. 2,4 La causa de esta alteracin es una
cantidad elevada de uratos en el suero, aunque sta
no est siempre presente durante el ataque agudo.
Esta enfermedad suele estar asociada con obesidad,
hipertensin y consumo moderado o elevado de alcohol. La articulacin ms afectada es la primera metatarsofalngica, seguida del tobillo y la rodilla. No
27
obstante, puede presentarse en cualquier articulacin. La aparicin de los sntomas suele ser brusca y
severa, apareciendo una gran inflamacin durante
varias horas. Debido a la gravedad de la inflamacin
local, se puede confundir inicialmente con una artritis
sptica.
El diagnstico de la gota se lleva a cabo objetivando la presencia de cristales de urato monosdico monohidratado (MSUM) en el lquido sinovial. Los cristales se identifican por su forma y sus propiedades
pticas. Normalmente aparecen en el interior de los
leucocitos, pero pueden ser tambin extracelulares.
Un examen en fresco del lquido sinovial a grandes
aumentos, o bien inmersin en aceite y observacin
con microscopio de luz normal, mostrar los tpicos
cristales estrechos y en forma de agujas. Para comprobar las propiedades pticas se precisa un microscopio de luz polarizada. Cuando se orientan paralelamente al eje del compensador rojo de primer orden,
los cristales de MSUM muestran un color amarillo
brillante (birrefringencia negativa). Los cristales de
pirofosfato clcico, tambin frecuentes en estos casos, aparecen ligeramente azules cuando se orientan
de esta forma (birrefringencia positiva).
Para el tratamiento de los ataques agudo~ se administra primero colchicina o una dosis elevada de
antiinflamatorios no esteroideos. El tratamiento oral
con colchicina consiste en un comprimido de 0,6 mg
cada 1-2 horas, hasta que desaparezca el dolor o comiencen los vmitos y diarrea, con una dosis mxima
de 5 a 6 mg. 2,4 Los agentes antiinflamatorios no esteroideos tambin son efectivos a dosis mximas. Asimismo, han sido usados con cierto xito esteroides
sistmicos o intraarticulares. El paciente debe ser enviado al especialista para un seguimiento cercano,
pues normalmente se prescribe un tratamiento sistmico para reducir el urato del suero despus del ataque agudo. Este tratamiento no debe iniciarse en el
servicio de urgencias.
Pseudogota
La inflamacin resultante del depsito de cristales de
pirofosfato clcico dihidratado en la cavidad articular produce un ataque agudo de pseudogota. Los pacientes suelen ser ancianos o personas de cualquier
edad con algn trastorno endocrino o metablico,
como el hiperparatiroidismo, hemacromatosis, diabetes o mixedema. 2 Rodillas, muecas y hombros
son las zonas ms afectadas. A veces existe evidencia
radiolgica de depsitos clcicos en el cartlago articular (condrocalcinosis), en los espacios intervertebrales (discos), en la snfisis del pubis, articulacin de
la rodilla y otros lugares. Este hallazgo, no obstante,
no tiene por qu corresponder con la localizacin de
los sntomas. El lquido sinovial presenta caractersti-
28
cas inflamatorias. Existen cristales intracelulares

romboidales, ms cortos y romos que los de urato sdico, aunque no siempre se ven con facilidad. El microscopio de luz polarizada muestra una birrefrigencia ligeramente positiva.
El tratamiento de la pseudogota se parece al de la
gota, pero suele ser menos efectivo. Es posible administrar colchicina por va oral, pero la respuesta es variable. Los antiinflamatorios no esteroideos y los esferoides intraarticulares suelen resultar efectivos. Es
preciso seguir de cerca el proceso para estudiar la presencia de trastornos metablicos o endocrinos acompaantes.
Hace poco se ha sealado la presencia de cristales
de hidroxiapatita como causa poco frecuente de monoartritis aguda. 3 Estos cristales pequeos no se ven
en el examen microscpico de rutina del lquido sinovia!. El tratamiento se hace a base de antiinflamatorios no esteroideos.
Monoartritis como presentacin tpica o precoz de

una enfermedad articular generalizada. En ocasiones,
los pacientes afectados de algn tipo de enfermedad
sistmica productora de artropatas subagudas o crnicas presentan inicialmente una monoartritis aguda.
El anlisis del lquido sinovial muestra caractersticas
normales o inflamatorias al principio de la enfermedad. No aparecen cristales y tanto la tincin de Gram
como los cultivos resultan negativos. El papel del mdico de urgencia es descartar la infeccin y los cristales como causas posibles, administrar agentes antiinflam8.torios que mejoren la sintomatologa y enviar el
paciente al especialista. Se iniciar un estudio serolgico si existen sospechas de una enfermedad reumtica poliarticular (vase seccin de artritis poliarticular
aguda).
Monoartritis infecciosa con lquido sinovial
del grupo II
Artritis vrica. La artritis originada a partir de una infeccin vrica puede presentar varios sndromes clnicos. El ms frecuente es una poliartritis reactiva debida a una viremia sistmica. Las causas frecuentes son
la rubola, la hepatitis B y las paperas. Otro sndrome
menos frecuente es una monoartritis agqda por implantacin en una articulacin. Normalmente aparece la historia de un sndrome viral reciente o en curso.
No es raro encontrar monoartritis aguda al inicio de
una varicela. El lquido sinovial puede ser normal o
inflamatorio; suele existir predominancia de linfocitos, aunque no siempre. 5 El tratamiento, siempre
que los cultivos bacterianos y la tincin de Gram resulten negativos, es nicamente sintomtico. 6
Artritis tuberculosa y mictica

No es frecuente que las articulaciones se infecten con
micobacterias u hongos. La presentacin clnica suele
ser solapada, con un desarrollo gradual de derrame
articular. Aunque no existe, por lo general, ningn
foco tuberculoso primario en el pulmn u otro lugar,
es frecuente hallar evidencia de una infeccin antigua. 7 El diagnstico depende de la sospecha clnica y
se llevarn a cabo pruebas cutneas con PPD o tuberculina y tincin para bacilos cido-alcohol resistentes
y cultivos. Los pacientes con artritis micobacteriana
deben ser enviados al especialista para su tratamiento, que consistir en tuberculostticos a base de tres
frmacos durante un ao o ms. 4 A veces es preciso
efectuar un desbridamiento quirrgico y artrodesis.
Monoartritis con lquido sinovial del grupo III
Artritis sptica aguda. Aunque un lquido sinovial del

grupo III puede aparecer ocasionalmente en las artropatas inducidas por cristates, lo habitual es que se
trate de una infeccin bacteriana. El dolor, la destruccin rpida de la articulacin y el riesgo de una
sepsis generalizada hacen que la artritis sptica deba
ser considerada como una verdadera urgencia. El
cuadro clnico es dolor agudo y tumefaccin en una
nica articulacin; otras manifestaciones -como fiebre, malestar o leucocitosis- son comunes, pero no
invariables. En nios o pacientes muy enfermos que
no pueden proporcionar la historia clnica, es preciso
llevar a cabo un examen fsico muy cuidadoso, con
palpacin de cada una de las articulaciones para detectar la afectada gracias al dolor y calor de la misma.
Debe extraerse lquido sinovial para llevar a cabo el
diagnstico. En el caso de la cadera u otras articulaciones difciles se hace preciso una gua radioscpica.
El lquido se someter inmediatamente a la tincin de
Gram y se enviar para cultivos anaerbicos de rutina. Tambin se pasar directamente de la jeringa a
una placa con agar chocolate (a ser posible ThayerMartin) y se colocar en un medio con elevado contenido en dixido de carbono. Aun tomando todas estas precauciones, la Neisseria gonorrhoeae es difcil
de aislar a partir del lquido sinovial.
Artritis gonoccica
La artritis por gonococos puede presentar dos sndromes clnicos distintos. 4 La forma localizada es una
monoartritis aguda que no puede distinguirse clnicamente de otras artritis spticas. Por el contrario, el
sndrome sistmico consiste en fiebre, malestar, poliartritis simtrica o artralgias, frecuentemente acompaadas por tenosinovitis. Existe una erupcin caracterstica formada por unas pocas lesiones papulosas
o vesiculares en las extremidades distales, que ms
3. ARTROPATAS DE LAS EXTREMIDADES
29
TABLA 3-2. SELECCiN DE ANTIBiTICOS SEGN LA EDAD DEL PACIENTE Y TINCIN DE GRAM
Edad
(aos)
Bacilos Gram
negativos
Cocos Gram
negativos
Cocos Gram
positivos
<0,5
Gentamicina
(Enterobacterias
o P. aeruginosa)b
Penicilina G
(N. gonorrhoeae)
Nafcilina
(Estafi lococos
o estreptococos)
Nacilina y
gentamicina
0,5-2
Ampicilina
(H. inf/uenzae)
Como antes
Como antes
Ampicilina
(H. inf/uenzae
o estreptococos)
2-14
Gentamicina
(Enterobacterias
o P. aeruginosa)
Como antes
Como antes
Nafcilina
15-39
Como antes
Como antes
Como antes
Penicilina G
(N. gonorrhoeae)
>40
Como antes
Como antes
Como antes
Nafcilina
En aquellos pacientes con traumatismo articular, neoplasias o drogadiccin.
Probable etioioga, entre parntesis.
tarde se transforman en pstulas, provocando hemorragias. Estos dos sndromes clnicos pueden aparecer
separadamente o a la vez. Las poliartralgias del sndrome sistmico suelen desaparecer, dejando slo
una articulacin infectada.
Artritis sptica no gonoccica

El Staphylococcus aureus y las especies piognicas de
estreptococos son los grmenes ms habituales. En
los nios es corriente la aparicin de Streptococcus
pneumoniae y Haemophylus influenzae. Un 10 por
ciento aproximadamente de las artritis spticas son
debidas a infecciones por Pseudomonas o Enterobacter. No es frecuente hallar otras bacterias. I
Los pacientes con artritis sptica deben ser trasladados a un hospital para su tratamiento con antibiticos por va intravenosa. El tratamiento especfico se
iniciar en base a los resultados de la tincin de Gram
(tabla 3-2). Si no se observan organismos a pesar de
los valores spticos del lquido sinovial, se iniciar un
tratamiento de amplio espectro hasta que se conozcan
los resultados del cultivo. El tiempo de hospitalizacin depender del germen.
No se observan
organismos
hemofilia grave, ya sea del tipo clsico (hemofilia A,

dficit de factor VIII) o la enfermedad de Christmas
(hemofilia B, dficit de factor IX). La articulacin
ms comnmente afectada es la rodilla, seguida del
codo y el tobillo, pero la enfermedad puede afectar a
cualquier articulacin de tamao grande. El sangrado
se inicia habitualmente por algn traumatismo articular, que puede ser bastante insignificante, especialmente en aquellos pacientes con hemartrosis recurrente.
Antes de disponer del ti atamiento especfico mediante restitucin del factor de coagulacin deficitario, la hemartrosis hemoflica recurrente conduca
inexorablemente a una artropata degenerati\a crnica. La presencia repetida de sangre en la ca-.idad
articular produce pigmentacin, hipertrofia y, finalmente, fibrosis sinovial. 7 El cartlago se deteriora y
disminuye el grado de movilidad. El resultado final es
clnicamente similar a la artrosis grave, con dolores
crnicos, tumefaccin y prdida de movilidad. En casos a.vanzados, las radiografas pueden mostrar la
formacin de osteofitos, disminucin de la interlnea
articular y osteopenia periarticular.-
Artritis hemorrgica
Lquido sinovial hemorrgico o de grupo IV. Las

causas ms frecuentes son los traumatismos. En su
ausencia, una hemorragia articular aguda puede sugerir la presencia de una ditesis hemorrgica, una
neoplasia articular o una sinovitis villonodular pigmentada. 4
Artropata hemoflica
Una hemartrosis aguda es frecuente en varones con
Tratamiento. El tratamiento de la hemanrosis aguda

en hemoflicos comprende la restitucin del factor de
coagulacin deficitario, aspiracin de la hemartrosis
en algunos casos, analgsicos e inmovilizacin. Los
pacientes deben ser llevados al especialista para ser
sometidos a un seguimiento estrecho y a una fisioterapia que reduzca al mnimo la incapacidad a largo
plazo.
La restitucin del factor de coagulacin se efecta
por medio de determinados productos y concentrados
30
hemticos. El paciente o su familia suelen conocer el

tipo de hemofilia, lo que lleva a determinar el tratamiento. La hemofilia A puede ser tratada con plasma
fresco congelado, crioprecipitados o concentrados
del factor VIII. El riesgo de transmisin de hepatitis
y SIDA es ms elevado en aquellos concentrados que
proceden de varios donantes, aunque el plasma fresco
congelado no suele ser el ms usado, debido al gran
volumen necesario para restituir la actividad coagulante.
Supongamos un hemoflico clsico que se presenta en el servicio de urgencias con una hemorragia de
este tipo. Los clculos se efectan de la siguiente manera: en primer lugar, se supone que el paciente tiene
una actividad del factor VIII del O por ciento. En el
tratamiento de la hemartrosis se recomienda elevar
este valor hasta un 20 a 30 por ciento de lo normal.
Para calcular el nmero de unidades de actividad del
factor VIII (la actividad contenida en 1 mI de plasma
normal) se hace lo siguiente: cada unidad de actividad
del factor VIII introducida por kilo de peso del paciente eleva el nivel de dicho factor en un 2 por ciento
aproximadamente. 8 Si lo que se desea es llegar a un
20-30 por ciento en los casos de hemartrosis aguda,
la dosis inicial ser de 10 a 20 unidades/kg de factor
VIII. Si se utiliza directamente este factor, basta con
leer el nmero de unidades de actividad en el envase.
Si se utilizan crioprecipitados, cada bolsa contiene un
volumen de unos 10 mI con 5 a 10 unidades de actividad de factor VIII por administrar o unas 80 unidades de actividad por bolsa. Si no hay ms remedio
que utilizar plasma fresco congelado, cada mililitro
contiene una unidad de actividad, por lo que es preciso suministrar de 10 a 20 mI por kilo. En estos casos
es necesario administrar simultneamente diurticos
para evitar una sobrecarga de volumen.
Resumiendo, un paciente de 70 kg con hemofilia
clsica y hemartrosis aguda debe recibir unas 15 unidades/kg, es decir, unas 1 000 unidades de actividad
de factor VIII para elevar el nivel hasta un 25 a 30 por
ciento de lo normal. Para ello se puede suministrar
1 000 unidades del concentrado de factor VIII, 120 mI
de crioprecipitado (lO a 14 bolsas) 01 000 mI de plasma fresco congelado.
Los pacientes con deficiencia en factor IX (hemofilia B, enfermedad de Christmas) se tratan de forma
anloga, pero con concentrados distintos. El concentrado de factor IX puede presentarse en combinacin
con los factores II, VII o X, en forma de complejo
de protrombina. La dosis, en unidades de actividad de
factor IX, es el doble de la utilizada en la hemofilia A con el factor VIII, debido a la rpida difusin
del factor IX fuera del espacio vascular despus del
tratamiento. Como alternativa puede usarse tambin
plasma fresco congelado.
La duracin del tratamiento en hemartrosis hemoflicas depende de la gravedad de la hemorragia y

de la persistencia o desaparicin de los sntomas. Las
hemorragias leves, con poca o ninguna tumefaccin,
pueden tratarse con una simple perfusin de los factores coagulantes. Como la vida media del factor
VIII exgeno es slo de 12 horas, toda hemorragia
significativa precisa una o ms dosis repetidas de la
mitad de la cantidad original de factor VIII, hasta
que los sntomas desaparezcan. En estos casos es mejor consultar al mdico del paciente. El factor IX tiene una vida media de unas 20 horas aproximadamente.
Las hemartrosis grandes y tensas que aparecen a
las pocas horas de iniciarse los sntomas deben ser aspiradas para impedir dolores persistentes y el desarrollo de una disfuncin articular crnica. Estaprctica
es importante en aquellos pacientes con pocas o ninguna hemorragia anterior en la articulacin afectada. 7 Las hemartrosis de ms de 24 horas suelen estar
coaguladas y no pueden aspirarse. La aspiracin debe
realizarse durante la inyeccin de factor VIII para
evitar hemorragias excesivas, o bien inmediatamente
despus, para impedir la coagulacin precoz de la hemartrosis. Despus de la aspiracin es preciso mantener un nivel del factor VIII en el plasma del 25 al
50 por ciento durante varios das.
Se realice o no la aspiracin, la inmovilizacin
debe mantenerse hasta que todos los sntomas hayan
desaparecido. El paciente debe ser enviado a un especialista capaz de iniciar inmediatamente un tratamiento de rehabilitacin para limitar la atrofia muscular y restablecer la movilidad articular lo ms
pronto posible. El hielo y los analgsicos son ayudas
importantes en el tratamiento de la hemartrosis, pero
hay que evitar los salicilatos y los antiinflamatorios
no esteroideos que pueden agravar la ditesis hemorrgica al inhibir la funcin de las plaquetas.
Una breve resea sobre los anticuerpos antifactor
VIII. Una pequea proporcin de hemoflicos no responden al tratamiento restitutivo de dicho factor, debido a los niveles altos de anticuerpos contra el mismo. En este caso se han intentado varias modalidades
de tratamiento, siendo la preferida la inyeccin lenta
de un complejo activado de protrombina. El mdico de
urgencia debe consultar con el especialista si el paciente no responde al tratamiento estndar o si existe
una historia de niveles altos de anticuerpos. El tratamiento con complejos activados de protrombina puede complicarse por coagulacin intravascular o tromboembolias. En los pacientes con anticuerpos no debe
intentarse la artrocentesis.
En las hemartrosis agudas puede presentarse
trombocitopenia. El tratamiento, que depende de la
causa subyacente, se describe en otro lugar.
3. ARTROPATAS DE LAS EXTREMIDADES
Las neoplasias articulares son poco frecuentes,

pero hay que pensar en ellas en las hemartrosis agudas sin traumatismo, en las que no pueda demostrarse la existencia de ditesis hemorrgicas.
La sinovitis pigmentada villonodular es un problema poco frecuente de etiologa desconocida, que
se presenta a veces con monoartritis hemorrgica
aguda.
ARTRITIS POLIARTICULAR AGUDA
Sera muy extensa la lista completa de todas las enfermedades que pueden presentar una artritis poliarticular aguda. Nos limitaremos a aquellas ms corrientes
que pueden observarse en los casos de urgencias:
Fiebre reumtica aguda
Artritis gonoccica
Depranocitosis
Artritis asociada a hepatitis
Lupus eritematoso sistmico
Artritis reumatoide
Artritis reactiva (sndrome de Reiter, enfermedad
inflamatoria intestinal, Yersinia enterocolitis)
8. Artritis vrica (rubola)
9. Enfermedad del suero
31
nocitosis, cerebritis lpica, nefritis o hepatitis. El tratamiento en los casos restantes de la lista suele ser
inespecfico, aunque la gravedad de los sntomas puede exigir hospitalizacin.
El historial obtenido en la evaluacin inicial debe
incluir datos como: faringitis recientes, supuracin
uretral, exposicin a hepatitis, ictericia o sntomas de
enfermedad intestinal. Tambin se buscarn sntomas
sistmicos que puedan sugerir una colagenopata, incluyendo erupciones cutneas, fenmeno de Raynaud
y fotosensibilidad.
Los ensayos a realizar en el laboratorio incluyen
un hemograma completo, anlisis de orina, OOT, radiologa de trax, ECO y ciertos estudios serolgicos
(anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, antgeno de superficie de la hepatitis B, ttulo de antiestreptolisinas O). La decisin de admitir o no a un paciente depende de la gravedad de los sntomas, la
exclusin de peligro real a causa de la enfermedad de
base y la posibilidad que tenga el paciente o su familia
de obtener un seguimiento adecuado.
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
REFERENCIAS
El papel del mdico de urgencia en el manejo de

estas enfermedades se limita a un tratamiento sintomtico apropiado y al envo al especialista. Las decisiones de diagnstico que deben efectuarse ante una
crisis aguda no se refieren tanto a la artritis per se,
como a las posibles manifestaciones extraarticulares,
mucho ms serias. En este sentido, el mdico de urgencia que se encuentra con un paciente aquejado de
poliartritis aguda, debe considerar las posibilidades
de carditis reumtica, gonococcemia, crisis de depra-
l. Clarke JT: The antibiotic therapy of septic arthritis. Clin

Rhelin'J. Dis 4:133, 1978
2. Bluestone R: Practical Rheumatology: Diagnosis and Management. Menlo Park, Addison-Wesley, 1980
3. Gatter RA: A Practical Handbook of Joint Fluid Analysis. Filadelfia, Lea and Febiger, 1984
4. Moskowitz RW: Clinical Rheumatology. Filadelfia, Lea and
Febiger, 1984
5. McCarty DJ: Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of
Rheumatology. Filadelfia, Lea and Febiger, 1979
6. Van Sauter S, Utsinger PD: Viral Arthritis. Clin Rheum Dis
4:225, 1978
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fungal organisms. Clin Rheum Dis 4:211, 1978
8. Edson JR: Hemophilia and related conditions, in McCarty DJ
(ed): Conn's Current Therapy. Filadelfia, W. B. Saunders, 1980
4
Complicaciones
SNDROMES COMPARTlMENTALES
Varios grupos musculares del cuerpo se hallan rodeados de fascias que encierran de forma muy compacta
a los msculos correspondientes, sin que quede espacio para una tumefaccin en el caso de ocurrir una lesin. Existen varias zonas en las que se presentan normalmente los llamados sndromes compartimentales:
los interseos de la mano, los compartimientos palmar y dorsal del antebrazo, el glteo medio, el compartimiento anterior de la pierna, los compartimientos peroneo y posterior profundo de la pierna. El
principal factor patognico en estos sndromes compartimentales es un aumento en la presin intercompartimental dentro de las fascias. l Es importante
diagnosticar temprano un sndrome de este tipo para
evitar deformidades por contractura y la necrosis
muscular consecuente. La aparicin de un dolor inapropiado, alteraciones de la sensibilidad y debilidad
muscular exigen siempre un examen minucioso para
descartar la posible presencia de un sndrome compartimental.
Durante el examen neurolgico se lleva a cabo
una exploracin completa de cada uno de los nervios
que atraviesan el compartimiento, utilizando las
pruebas de discriminacin de dos puntos y de sensibilidad superficial. Ambas pruebas son ms sensibles
que el pinchar con aguja. 1 El examen motor se lleva
a cabo evaluando la fuerza de todos los msculos potencialmente implicados. El estiramiento pasivo de
estos msculos produce dolor, y al palparlos se pone
de manifiesto dolor y tirantez sobre los segmentos isqumicos. La piel puede estar caliente y eritematosa,
aunque los pulsos perifricos y el llenado capilar sean
totalmente normales. l
A la hora de diagnosticar un sndrome compartimental existen cuatro signos clave:
l. Parestesias o hiperestesias en los territorios nerviosos que atraviesan el compartimiento.
32
2. Dolor con el estiramiento pasivo de los msculos

involucrados.
3. Dolor al flexionar activamente los msculos.
4. Dolor a la palpacin sobre el compartimiento.
Si existe una sospecha remota de sndrome
compartimental, es preciso llevar a cabo reexploraciones frecuentes en el hospital, midiendo las presiones compartimentales; una vez establecido el diagnstico, es obligado efectuar una descompresin por
fasciotoma. El sndrome puede aparecer complicado
por mioglobinuria, y es bsico efectuar una hidratacin adecuada para mantener un buen funcionamiento renal.
CONTRACTURA ISQUMICA DE VOLKMANN
La contractura de Volkmann es el resultado final de

una lesin isqumica en los msculos y nervios de la
extremidad. La isquemia de Volkmann se presenta
con dolor agudo que se agrava con el estiramiento pasivo, y dficit neurolgico resultante de isquemias
musculares y nerviosas, tal vez originadas por un sndrome compartimental. Es ste un sndrome debido
a una elevada presin en el lquido tisular en el compartimiento oseofascial cerrado de un miembro determinado, que interfiere con la circulacin hacia los
nervios y msculos del citado compartimiento. Si no
se trata a tiempo la isquemia de Volkmann, el resultado final ser una contractura isqumica de Volkmann. La mionecrosis isqumica y subsiguiente contractura suelen ser consecuencias tpicas de una
. fractura supracondilar de hmero, aunque tambin
pueden tener lugar en otra fractura en el codo, antebrazo, mueca, tibia y fmur. Puede resultar de un
ejercicio prolongado y no habitual en personas jvenes, siendo el compartimiento tibial anterior el ms
expuesto a este tipo de problemas. Aqu lo describimos como el sndrome tibial anterior. Una contraccin intensa produce un exceso de metabolitos, que a
4. COMPLICACIONES
su vez originan una tumefaccin y excesiva presin en

el tejido, originando rigidez en el compartimiento e
isquemia. El paciente suele ser de sexo masculino y se
presenta con dolor en la cara posterior de una o ambas piernas. La zona se encuentra dura, dolorosa y
tumefacta. Si no se interviene a tiempo se producir
parlisis de los msculos del compartimiento anterior
que conducir a la cada del pie.
La movilidad pasiva de los msculos afectados es
dolorosa, y la piel circundante suele estar eritematosa, brillante y edematosa. Esta presentacin, al igual
que otros tipos de sndromes compartimentales, exige
una fasciotoma inmediata una vez realizado el diagnstico.
Patognesis
Existen dos tipos distintos de isquemia provocados
por lesiones circulatorias: tipo 1, lesin en una arteria
proximal que da lugar a una isquemia distal; tipo 11,
lesin directa que produce una isquemia en el lugar de
la lesin,2 Una lesin isqumica grave puede tener
tres desenlaces posibles: si existe una buena circulacin colateral, la recuperacin ser completa; en el
otro extremo se hallara la gangrena, y en una posicin intermedia, la aparicin de contracturas. La
gangrena puede afectar a todos los tejidos, especialmente los ms distales (dedos de la mano y del pie) y
se halla demarcada segn la localizacin de la lesin
arterial. Una contractura es una isquemia selectiva de
los msculos y nervios del segmento distal del miembro afectado (el brazo por debajo del codo, o la pierna por debajo de la rodilla), mientras que los tejidos
ms distales, como la mano o el pie, no son isqumicos. 2 Se encuentran entumecidos y paralizados, pero
ello se debe a la isquemia de los msculos y nervios
ms proximales.
El proceso isqumico tiene lugar en msculos confinados en el interior de un compartimiento osteofascial: los compartimientos tibial anterior, peroneo y
posterior profundo de la pierna, as como los del flexor y extensor del antebrazo, son las localizaciones
ms corrientes.
Presentacin clnica
El dolor es el signo ms importante; se trata de un dolor profundo, constante y mal localizado. Se agrava
por el estiramiento pasivo del msculo isqumico. En
algunos casos poco frecuentes puede haber anestesia
completa. En las fracturas de las extremidades superiores, la extensin pasiva de los dedos produce un
aumento del dolor, lo que constituye un dato valioso.
El tejido nervioso es el ms sensible a las isquemias, y el signo fsico ms importante es un dficit
neurolgico progresivo en los nervios que atraviesan
el compartimiento. 2 La prdida sensitiva en la extre-
33
midad puede comenzar en la zona distal y extenderse

hasta la proximal.
El pulso distal no suele estar obliterado por la tumefaccin compartimental hasta estadios finales,
aunque no exista circulacin en los msculos y nervios interiores al compartimiento. 2 El diagnstico de
isquemia en una extremidad afectada suele estar basado tan slo en el examen clnico.
Tratamiento
Debido a que un retraso de ms de 12 horas puede

conducir a necrosis y formacin de contracturas, es
muy importante actuar con suma rapidez. Una lesin
nerviosa aislada suele ser una neuropraxia, y si sta
acompaa a una lesin cerrada, lo mejor es tener la
zona en observacin; las lesiones arteriales exigen un
tratamiento quirrgico de urgencia, y el sndrome
compartimental requiere una fasciotoma descompresiva inmediata.
Es preciso quitar todos los vendajes circulares que
puedan comprimir la zona y evitar la flexin si la lesin implica al codo y al antebrazo. En las fracturas
supracondilares parcialmente reducidas se recomienda aplicar traccin esqueltica. En algunos pacientes,
la interrupcin del arco reflejo simptico mediante un
bloqueo del ganglio estrellado en el cuello puede aliviar los espasmos arteriales. Si no existe mejora antes
de los 30 minutos, hay que proceder quirrgicam,ente.
Si existe dolor, inestabilidad a la extensin pasiva de
los dedos de las manos o pies, as como dficit sensitivo, lo indicado es una fasciotoma. No se trata de observar y esperar, ya que el objetivo es restablecer la
circulacin antes de que ocurran daos irreparables.
OSTEOMIELITIS
La osteomielitis es un proceso supurativo que tiene

lugar en el hueso y que est originado por organismos
piognicos. En casos debidos a diseminacin hematgena, la bacteria ms comnmente aislada es el
Staphylococcus aureus. Si la osteomielitis se ha propagado directamente desde una herida adyacente, la
flora que aparece es mixta. Existen tres tipos de osteomielitis: osteomielitis hematgena; osteomielitis
debida a un foco de infeccin contiguo, como puede
ser una fractura abierta, y osteomielitis asociada a lesin vascular perifrica.
En la osteomielitis hematgena, la infeccin se
halla localizada en la metfisis y se dispersa a travs
del espacio subperistico para afectar a todo el hueso. Las osteomielitis debidas a contaminacin directa
suelen permanecer localizadas en el lugar de la infeccin inicial. Las osteomielitis hematgenas son ms
frecuentes en nios y destruyen los huesos largos, en
34
la zona de metfisis, donde tiene lugar el crecimiento

activo. Este tipo es ms frecuente en la parte superior
de la tibia e inferior del fmur. Esta forma de osteomielitis puede ser debida a una infeccin leve cutnea, complicada por bacteriemia. El hueso destruido
se reabsorbe por actividad osteoclstica. En aquellos
casos en que existen problemas circulatorios se forma
un secuestro que se separa del hueso descalcificado
contiguo, y que aparece como una radioopacidad en
la radiografa, en relacin al hueso normal contiguo.
Presentacin clnica
El inicio es insidioso y suele estar precedido por una
infeccin de las vas respiratorias altas si la osteomielitis es hematgena. Suele haber algo de fiebre y dolor
leve. A medida que avanza el proceso se nota dolor sobre la zona afectada. En el segundo tipo (directo) se aprecian dolor y edema alrededor de la herida,
con drenaje en muchos casos. La extremidad afectada se encuentra semiflexionada y existe resistencia a
la movilidad pasiva debido a los espasmos musculares
y al dolor. En un principio no existe tumefaccin; no
obstante, los tejidos blandos se vuelven luego edematosos y se desarrolla un absceso subperistico.
El recuento de leucocitos puede no ser alto, aunque existe una desviacin a la izquierda en la frmula, y la velocidad de sedimentacin es casi siempre
elevada. En casos ms avanzados de osteomielitis hematgena, el nio se encuentra irritado, con cefaleas,
vmitos y escalofros. Suele haber fiebre alta y taquicardia, con un recuento elevado de leucocitos.
Las radiografas no tienen demasiado valor en las
fases iniciales de todos los tipos de osteomielitis. En
el tipo directo, al cabo de 10 a 21 das es posible apreciar desmineralizacin y elevacin peristica, seguida
de esclerosis. El signo ms comn en los inicios de la
infeccin es un adelgazamiento del hueso que indica
desmineralizacin difusa.
Tratamiento
Se iniciar un tratamiento con antibiticos capaces de
penetrar en el hueso infectado, as como en la cavidad
articular. Los anlogos a la penicilina consiguen buenos niveles. Se llevar a cabo un drenaje quirrgico
del absceso y desbridamiento del hueso necrtico.
Para seleccionar los antibiticos adecuados se practicarn cultivos de la sangre y de la herida. Los antibiticos que han mostrado un mejor nivel sanguneo y tisular en huesos y articulaciones, son el cloranfenicol,
la tetraciclina y las cefalosporinas.
GA~GRENA
GASEOSA
las heridas traumticas pueden infectarse y desarro-
llar celulitis anaerbica por Clostridium unos das

despus de haber cerrado una herida mal desbridada.
sta es la complicacin ms seria de las heridas traumticas. En la celulitis anaerbica, el inicio es gradual y existe una toxemia leve. El exudado es de color
pardo, y el gas que se desprende de la herida tiene un
olor desagradable. En las primeras fases de la enfermedad no suele existir afectacin muscular. La celulitis anaerbica puede deberse tambin a estreptococos aerobacter o bacteroides. A medida que avanza el proceso, la lesin original va penetrando en los
msculos, dando lugar a un cuadro 'de mionecrosis
anaerbica.
Los sntomas iniciales son dolor y una sensacin
de pesadez en la zona afectada. A continuacin
aparece un edema localizado y la exudacin de un
fluido oscuro, poco denso, de la herida. Existe taquicardia y la temperatura inicial no es muy elevada. El
cuadro progresa rpidamente, con aumento de toxemia y propagacin local de la infeccin. Se aprecia un
olor desagradable en la herida, similar al del moho.
La expresin de la cara cambia, as como el estado
mental.
El tratamiento es una rpida descompresin quirrgica y desbridamiento. Se iniciar la administracin de dosis elevadas de penicilina intravenosa, 3 millones de unidades cada 3 horas. En la actualidad se
utilizan cmaras hiperbricas de oxgeno que producen muy buenos resultados. En estos pacientes es importante efectuar restitucin de lquidos y electrlitos. Tambin est indicada la administracin de la
antitoxina tetnica, a razn de 50 000 unidades cada
4-6 horas, durante un tiempo de 24-48 horas.
DISTROFIA REFLEJA POSTRAUMTICA
Existen muchos trminos sinnimos para describir

esta enfermedad: atrofia de Sudeck, distrofia refleja,
sndrome hombro-mano, causalgia. La presentacin
es dolorosa y puede aparecer despus de un traumatismo o infeccin grave en una extremidad. Existen
muchas teoras para explicar la etiologa, pero an no
se ha hallado ninguna causa conocida.
El sndrome puede dividirse en tres estadios clnicos: precoz, distrfico y atrfico. En el estadio precoz, el paciente se queja de un ardor constante y de
dolor en la extremidad. Aumenta con los estmulos
externos o el movimiento, sin guardar proporcin
con la lesin previa. Durante los meses siguientes, la
piel se torna fra y brillante, con movilidad limitada.
El diagnstico debe establecerse antes del estadio
atrfico. ste se caracteriza por contracturas atrficas cutneas y movilidad muy limitada de los msculos y articulaciones. Se aprecia con frecuencia una os-
4. COMPLICACIONES
teomielitis intratable. En el sndrome hombro-mano,

un tipo especial de distrofia refleja puede aparecer a
continuacin de una contusin o un infarto de miocardio.
Los pacientes tratados desde el primer estadio
pueden tener una recuperacin espontnea. La extremidad lesionada debe ser inmovilizada y el paciente
enviado al especialista. No existe tratamiento de urgencia, pero es incumbencia del mdico de urgencia
el saber reconocer la enfermedad antes de llegar al estadio atrfico, y poder contar as con un seguimiento
apropiado.
EMBOLISMO GRASO (EMBOLIA GRASA)
El sndrome del embolismo graso (partculas grasas

intravasculares) es una complicacin que aparece con
posterioridad a traumatismos graves, en especial
fracturas de huesos largos. Existen muchas teoras y
opiniones contrarias respecto a la etiologa. La teora
mecnica) habla de un aumento de la presin intramedular que se transmite por va venosa hasta los capilares pulmonares. La teora metablica sugiere una
formacin de los mbolos en el plasma debido a conglomeracin y fusin de miscelas fisiolgicas preexistentes de quilomicrones pequeos. El sndrome clnico no es raro y aparece en un 19 por ciento de los
pacientes hospitalizados por traumatismos graves.)
Un tercio de estos embolismos no son graves y no precisan tratamiento. Lo ms caracterstico es la afectacin pulmonar con taquipnea, disnea y edema pulmonar bilateral difuso. El sndrome aparece tambin en
otras condiciones no relacionadas con la anterior,
como sndromes de dificultad respiratoria, diabetes,
sepsis por transfusiones sanguneas masivas y en
aquellos pacientes con colagenopatas.
Manifestaciones clnicas
Todos los casos tienen un perodo latente que oscila

entre las 4 horas y varios das despus de la lesin. El
tiempo medio de presentacin es de 46 horas.) Las
caractersticas clnicas pueden clasificarse en graves y
leves. ),4 Entre las graves cabe citar insuficiencia respiratoria, afectacin cerebral y exantema petequial.
Entre las leves, fiebre, taquicardia, cambios en la retina, ictericia y alteraciones renales. El factor etiolgico ms comn son las fracturas de huesos largos en
pacientes de edad comprendida entre los 20 y 30 aos,
normalmente de la tibia o el fmur. En pacientes de
unos 60 aos, las fracturas de cadera son la causa ms
comn de este sndrome.
Un 25 por ciento de los pacientes desarrollar los
sntomas en las primeras 12 horas, y un 75 por ciento,
35
a las 36 horas. Muchos casos leves pasan sin ser reconocidos. Los estudios indican que un 60-70 por ciento
de los pacientes con fracturas esquelticas muestran
algn grado de hipoxemia. 5,6 La incidencia es mayor
en aquellas fracturas que afectan la difisis de tibia o
fmur, o ambas, as como las de cadera. La presin
parcial de O2 (Po 2) suele disminuir a 60-70 mm Hg.
Un reconocimiento precoz es la clave para un tratamiento adecuado. Las primeras manifestaciones
son disnea y taquipnea. En todo el campo pulmonar
se aprecian estertores hmedos. Estos sntomas son
seguidos por inquietud y confusin. La temperatura
puede ser alta. Un cambio en el estado neurolgico es
un buen indicador del inicio de la enfermedad. Son tpicas las petequias sobre los pliegues axilares y la base
del cuello. Tambin aparecen en la mucosa bucal y
conjuntiva, y la distribucin y la intensidad de la
erupcin pueden ser variables. En muchos pacientes
hay que recurrir a una lupa para poderla detectar.)
La presencia de grasa en la orina es habitual en un
50 por ciento de los casos, en los 3 das posteriores a
la lesin. Se ha sugerido que un aumento en la lipasa
srica podra tener valor como diagnstico precoz. 7
Las radiografas de trax muestran infiltrados pulmonares mltiples.
Tratamiento
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria secundaria a un embolismo graso es similar al del sndrome de dificultad respiratoria del adulto. 8 Se aplicar oxgeno para mantener la Pao 2 por encima de los
70 mm Hg. Se inmovilizarn las fracturas y no se permitir un movimiento excesivo. Aunque no existe un
volumen suficiente de datos para confirmar la importancia de los esteroides parenterales en el tratamiento
de esta enfermedad, muchos aconsejan su uso emprico. Se recomienda la administracin de dosis masivas
(30 mm/kg) de metilprednisolona intravenosa. Existe
controversia respecto a la utilizacin de heparina, recomendada por algunos como agente lipoltico. El
dextrn de bajo peso molecular puede mejorar la microcirculacin y est recomendado por algunos autores. Est contraindicado en pacientes con edema pulmanar, insuficiencia renal o cardaca, o deshidratacin. La parte principal del tratamiento es el apoyo
respiratorio, que debe comenzar temprano.
Todos los pacientes con fracturas graves en las extremidades inferiores deben someterse a anlisis de
gases en sangre durante los primeros das. Si se alarga
la permanencia en el centro de urgencias, se vigilar
estrechamente la frecuencia respiratoria y se continuar con el anlisis de los gases en sangre, ya que el
inicio del sndrome puede comenzar mucho antes de
lo previsto, incluso 4 horas despus de la lesin.)
36
REFERENCIAS
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5
Tcnicas especiales
de diagnstico
.
por Imagenes
;
Carl Stevens
Para evaluar una gran parte de lesiones agudas de extremidades basta con tomar radiografas comunes
como complemento suficiente a la historia clnica y al
examen fsico. En la actualidad, no obstante, se han
desarrollado otras tcnicas que pueden ofrecer una
informacin adicional interesante. Estas tcnicas
-gammagrafa sea, tomografa convencional y
computadorizada, y resonancia nuclear magnticason muy valiosas a la hora de evaluar ciertas enfermedades graves. En este captulo discutiremos estas tcnicas y las situaciones clnicas en que muestran una
mayor utilidad.
GAMMAGRAFA SEA
Tcnica
Al paciente se le administran por va intravenosa istopos activos que se dirigen hacia el hueso y se concentran en el esqueleto. A continuacin se registra la
energa fotnica emitida por estos istopos mediante
una cmara de rayos gamma. En el pasado se han
utilizado istopos diferentes para esta funcin. 1 La
gammagrafa sea habitual utiliza principalmente
tecnecio 99 unido con fosfatos orgnicos. Estos compuestos combinan una dosis baja de radiacin con
imgenes esquelticas de alta resolucin, que se pueden ya registrar unas 2-3 horas despus de haber inyectado el istopo.
La gammagrafa es un instrumento muy sensible,
pero bastante inespecfico para detectar un amplio
campo de lesiones seas y de tejidos blandos. La base
fisiopatolgica de esta tcnica es bastante compleja, 2
pero depende bsicamente de diferencias localizadas
en el flujo sanguneo, permeabilidad capilar y actividad metablica, que acompaan toda lesin, infeccin, proceso reparativo o de crecimiento del hueso.
Estos procesos, al igual que una actividad similar en

los tejidos blandos que circundan el esqueleto, producen una mayor captacin de los istopos, lo que genera puntos calientes en la imagen. Habitualmente se
establece una comparacin con el lado no afectado
para apreciar mejor las diferencias.
Indicaciones
Pueden dividirse en las dos categoras siguientes;3
1. Traumticas
A. Fracturas
1. Lugares anatmicamente difciles
2. Fracturas ocultas (no desplazadas o de fatiga)
B. Osteonecrosis traumtica sin fractura
11. No traumticas
A. Osteomielitis
B. Tumor, primario o metastsico
C. Fracturas ocultas
D. Dolor de cadera
1. Adultos: necrosis asptica, artritis, osteoporosis transitoria, fractura oculta de cuello de fmur
2. Nios: sinovitis transitoria, artritis, enfermedad de Legg-Perthes
Dolor seo traumtico. La gammagrafa sea suele

mostrar el cambio metablico en el lugar de una fractura aguda al cabo de 24 horas de haber ocurrido la
lesin. Esta tcnica, por tanto, puede utilizarse para
diagnosticar fracturas en ciertas partes del cuerpo
-omplato, esternn, sacro y regiones de la pelvisde las que existe sospecha clnica, pero dificultad de
demostracin mediante radiografas comunes. ll
Ms importante an, la gammagrafa es muy til
a la hora de evaluar la posibilidad de fractura en zonas propensas a fracturas ocultas, no desplazadas,
37
38
muy difciles de ver en radiografas normales. El escafoides del carpo,' la cabeza del radio y el cuello del
fmur pueden evaluarse mediante este mtodo. Las
fracturas de fatiga en los metatarsianos y otros huesos aparecen en la gammagrafa unas 2 semanas antes
que en las radiografas comunes. En los casos de sospecha de una fractura, pero a falta de comprobacin
radiogrfica, lo mejor es efectuar una inmovilizacin
adecuada y enviar al paciente para una gammagrafa
sea.
En unos pocos casos existe infarto de una parte o
de todo el hueso tras un traumatismo, pero sin fractura. El semilunar del carpo y los metatarsianos son los
ms frecuentemente afectados.!! La gammagrafa
sea muestra tambin una hipercaptacin en estas zonas, antes de que aparezcan irregularidades en las radiografas habituales.
Dolor seo no traumtico. La gammagrafa sea puede tambin ayudar en los casos de lesiones esquelticas no traumticas de una cierta gravedad.
La osteomielitis 5 produce una hipercaptacin del
istopo, que aparece ya en forma visible 48 horas despus de iniciada la infeccin. Este mtodo es especialmente til en los servicios de urgencias debido a la dificultad de distinguir entre una osteomielitis aguda y
una celulitis localizada, que no invade el hueso. No
obstante, tras el tratamiento con antibiticos o corticosteroides, se han podido apreciar gammagrafas
falsamente negativas.
Los tumores, tanto primarios como metastsicos,
son fciles de detectar cuando comienzan a producir
sntomas. La posibilidad de esta tcnica para rastrear
todo el esqueleto permite detectar y evaluar las metstasis. No obstante, conviene tomar tambin radiografas de las zonas sospechosas de albergar metstasis,
para excluir la posible confusin con lesiones benignas, tal como la artrosis, o fracturas antiguas. 6
La gammagrafa sea resulta muy til en la evaluacin de dolor no traumtico de cadera, tanto en
adultos como en nios,l1 en los casos en que las radiografas aparecen normales. En los adultos, el
dolor en la cadera suele aparecer en casos de artrosis,
artritis, necrosis avascular, osteoporosis transitoria y
fracturas ocultas por fatiga. La gammagrafa sea
puede distinguir estos casos. La necrosis avascular
aparece como una zona caliente sobre la cabeza del
fmur o como una zona central fra rodeada por un
anillo de hipercaptacin. Por el contrario, la osteoporosis transitoria, una enfermedad que afecta principalmente a varones jvenes, tambin muestra una hipercaptacin en la cabeza del fmur, pero con una
menor densidad sea en las radiografas normales,
rrllentras que la densidad es normal o superior tras oseonecrosis. La artritis causa una mayor captacin de
istopos en el hueso periarticular, a ambos lados de

la articulacin. Finalmente, las fracturas ocultas de
cuello de fmur debidas a tensiones normales sobre
huesos ya debilitados por osteoporosis aparecen en la
gammagrafa como bandas ms intensas, localizadas
en el cuello del fmur.
Los nios que se presentan con un dolor no caracterstico en la cadera pueden estar afectados de sinovitis transitoria, enfermedad de Legg-Perthes, artritis
infecciosa y osteoma osteoide.!! La gammagrafa
sea es til en el campo infantil, aunque es preciso
disponer de tcnicas especializadas para poder obtener imgenes de alta resolucin en pacientes de corta
edad.
La gammagrafa en la enfermedad de LeggPerthes muestra una menor captacin en la cabeza
del fmur desde los primeros estadios de la enfermedad. Ms tarde, la zona fra puede hallarse rodeada
por un anillo caliente. La gammagrafa resulta normal en los casos de sinovitis transitoria. Tal como dijimos antes, la artritis inflamatoria, incluyendo la
sptica, produce una hipercaptacin en el hueso periarticular. Por ltimo, en los casos de osteomas osteoides, neoplasias benignas y comunes que pueden
no ser visibles en la radiografa en el momento de su
aparicin en la articulacin de la cadera, la gammagrafa muestra una zona muy localizada de hipercaptacin, rodeada por una zona difusa de mayor densidad, debida a una vascularidad aumentada. Las
radiografas comunes pueden mostrar osteoporosis
en el hueso periarticular.
TOMOGRAFA
Tomografa convencional
Los tomogramas convencionales (lineales) se utilizan
para evaluar lesiones en las extremidades, en zonas
cuya configuracin tridimensional dificulta la interpretacin de las radiografas comunes. Las imgenes
se producen al girar el haz de rayos X, siguiendo un
arco alrededor del cuerpo del paciente, de forma que
las estructuras a una cierta profundidad queden estacionarias en el arco y aparezcan con gran claridad,
mientras que el tejido superficial y profundo, hasta
llegar a ese nivel, quede relativamente oscurecido por
el movimiento. La tcnica puede aplicarse a cualquier
zona en donde las radiografas comunes no permiten
una visualizacin adecuada. En los centros de urgencias suelen utilizarse para evaluar lesiones en la columna vertebral y en el esqueleto axial. No obstante,
ciertas lesiones en las extremidades tambin se visualizan mejor con esta tcnica, por ejemplo, las fracturas en la meseta tibial, en donde las radiografas
normales no permiten evaluar bien el grado de comu-
5. DIAGNSTICO POR IMGENES
nicacin y desplazamiento. Las fracturas no desplazadas de cuello de fmur y las de pelvis tambin pueden ser evaluadas mediante esta tcnica.
Tomografa axial computadorizada (TAC)
En la tomografa axial computadorizada (TAC), existe un ordenador encargado de ensamblar numerosas
densidades radiogrficas individuales en una imagen
bidimensional del hueso y tejidos blandos. La mayor
ventaja sobre las radiografas comunes es la mejor visualizacin de los tejidos blandos y la capacidad de
producir imgenes en el plano axial. Aunque esta tcnica ha revolucionado las radiografas del crneo y de
la columna vertebral, tambin tiene gran importancia
en la evaluacin de lesiones en las extremidades, ya
sean traumticas o no.
La TAC ha resultado muy til en la evaluacin de
fracturas de la pelvis. 78 El corte axial permite una
mejor visualizacin de las desviaciones anteriores y
posteriores que las radiografas comunes. Esta tcnica permite asimismo visualizar bien el acetbulo, y
los datos obtenidos permiten indicar o no una reduccin abierta y el procedimiento ms ventajoso.16 No
hay que olvidar, no obstante, el coste y la exposicin
a la radiacin que esta tcnica implica, lo que no la
hace aconsejable como medio de rutina en todas las
fracturas de pelvis. Las fracturas sencillas que no
afectan al acetbulo, estables segn examen clnico,
deben ser evaluadas mediante radiografas comunes.
La TAC de la cabeza y el cuello del fmur permite
descubrir fracturas no desplazadas. 9 El corte axial
facilita una buena visualizacin de la cabeza del fmur y su relacin con el acetbulo. Los fragmentos
seos o irregularidad de la superficie articular que no
se aprecian bien en proyecciones simples deben ser
observados siempre mediante TAC de alta resolucin.
En la evaluacin de fracturas de mesetas tibiales,
la TAC puede ser superior a la tomografa convencional. RafiilO y colaboradores l8 han sealado que la
TAC proporciona una informacin ms precisa sobre
el grado de comunicacin y desplazamiento, y en algunos casos llega incluso a alterar el plan teraputico
propuesto en base a otras tcnicas.
Tomografa axial computadorizada en la evaluacin

de neoplasias de las extremidades. La TAC ha resultado ser instrumento de gran valor a la hora de evaluar neoplasias seas y de tejidos blandos en las extremidades. II - l3 El mdico de urgencia suele enviar al
especialista a los pacientes con posibles tumores
seos, pero la gran difusin actual de la TAC ha permitido incorporar esta tcnica en la evaluacin inicial. Aunque la TAC puede no llegar a ser diagnstica, II proporciona una informacin muy importante
39
sobre la densidad del tumor, su relacin con el hueso

normal, nervios y vasos, as como la posible recurrencia en pacientes que han sido tratados quirrgicamente. Tal como dijimos antes, la gammagrafa sea es
un instrumento ms sensible para la deteccin inicial
de neoplasias en las extremidades. La TAC es seguramente ms especfica a la hora de limitar las posibilidades de diagnstico y de planificar una biopsia y el
tratamiento definitivo.
RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA
La resonancia nuclear magntica (RNM) es una tcnica nueva de visualizacin basada en las propiedades
fsicas intrnsecas de los tejidos al ser colocados en
campos magnticos intensos, lo que produce imgenes tomogrficas. Este sistema se est extendiendo
con rapidez en la actualidad, y su papel en el diagnstico de enfermedades de las extremidades no est an
muy bien definido. Los primeros informes l4 sugeran
el gran valor de esta tcnica para mejorar imgenes de
los tejidos blandos. Mediante esta tcnica no invasiva
es posible llevar a cabo la visualizacin directa de estructuras de este tipo, como es el caso de los ligamentos en la articulacin de la rodilla. La utilidad clnica
de la RNM y la relacin costes/beneficios estn an
por determinar.
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PARTE 11
Fraeturas
6
La mano
FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL
CLASE A: FRACTURAS EXTRAARTICULARES (pg. 49)
TIpo 1: Longitudinal
TIpo 11: Transversa
TIpo 111: Conminuta
'Tipo IV: Transversa con

desplazamiento
CLASE B: FRACTURAS INTRAARTICULARES POR AVULSiN (pgs. 51, 53)
Tipo 1: Fractura dorsal por avulsin
A: Fractura de martillo 25 % superficie articular)
B: Fractura de martillo (> 25 % superficie articular)
Tipo 11: Fractura palmar por avulsin
42
FRACTURAS DE LA FALANGE PROXIMAL

CLASE A: FRACTURAS EXTRAARTICULARES DE LA DIFISIS (pg. 57)
Tipo I
A: Fractura en tallo verde
8: Conminuta, no angulada
ni desplazada, de la difisis
C: Transversa, no angulada
Tipo 11
8: Desplazada: y angulada, transversa, de la difisis
A: Desplazada, transversa,
de la difisis
C: Desplazada
y angulada
del cuello
Tipo 111: Espiroidea
.~
.:.:a=.
"
43
FRACTURAS DE LA FALANGE MEDIA

CLASE B: FRACTURAS EXTRAARTICULARES DE LA DIFISIS (pg. 59)
Tipo 11: Desplazada o angulada
Tipo 1: Transversa no desplazada
B
Tipo 111: Espiroidea

CLASE A: FRACTURAS INTRAARTICULARES (pg. 61)
Tipo I
No desplazada
44
Tipo 11
Condilar
Marginal desplazada
Conminuta

CLASE B: FRACTURAS INTRAARTIClJLARES (pg. 63)
Tipo 1:
Condilar
no desplazada
Tipo 11:
Condilar
desplazada
Tipo 111:
Conminuta I
de la base
Tipo IV
A: Fractura superficial por avulsin
c:
B: Fractura de Wilson
Fractura por avulsin

del ligamiento colateral
FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS 2. AL 5.

CLASE A: FRACTURAS DE LA CABEZA
(pg. 65)
CLASE B: FRACTURAS DEL CUELLO

(pg. 66)
Tipo 1: No desplazada
CLASE C: FRACTURAS DE LA DiFISIS

(pg. 68)
Tipo 1:
Transversa
simple
Tipo 1/:
Oblicua
o espiroidea
Tipo 111:
Conminuta
Tipo 11: Desplazada
CLASE D: FRACTURAS DE LA BASE

(pg. 69)
Tipo 1:
Transversa
Tipo 11:
Conminuta
Tipo 111:
Avulsin
45
FRACTURAS DEL PRIMER METACARPIANO

CLASE A: FRACTURAS EXTRAARTICULARES DE LA BASE Y LA DIFISIS
(pg. 70)
Tipo 1: Fractura transversa de la base
Tipo 11: Fractura transversa de la difisis
Tipo 11I: Fractura epifisaria (nios)
CLASE B: FRACTURAS INTRAARTICULARES DE LA BASE

(pg. 71)
Tipo 1: Fractura-luxacin de Bennett
46
Tipo 11: Fractura de Rolando
6. LA MANO
47
El tratamiento de urgencia de este tipo de fracturas

suele ser complejo y requiere un examen fsico exhaustivo y la aplicacin de una terapia basada en un
criterio correcto. Es frecuente que estas fracturas
sean tratadas como lesiones leves, sin llegar a reconocer que un tratamiento inadecuado produce con frecuencia problemas que durarn toda la vida. Por
ejemplo, un pequeo error de alineacin en un caso
de fractura de la falange proximal o del metacarpiano
puede llegar a inutilizar parcialmente la mano si no se
corrige a tiempo. Slo con un conocimiento completo
de la anatoma normal se llegan a emitir diagnsticos
correctos y a elegir el tratamiento ms conveniente.
Anatoma normal
El diseo y la versatilidad de la mano humana han
impresionado desde hace siglos a los mdicos y hombres de ciencia. Desde un punto de vista anatmico, la mano es un grupo de huesos de elevada movilidad, conectados mediante tendones y ligamentos a un
centro fijo.! Este centro fijo est constituido por
el segundo y tercer metacarpianos. El resto de la
mano se halla suspendido por estos dos huesos relativamente inmviles. Todos los movimientos intrnsecos de la mano dependen de la estabilidad e inmovilidad de estos dos huesos. La movilidad es un dato
muy importante a tener en cuenta en el tratamiento
de las fracturas. Los huesos que tienen un alto grado de
movilidad pueden soportar angulaciones mayores sin
llegar a perder su funcin normal. Los que tienen menos movilidad requieren una reduccin de ngulo
mucho ms preciso para asegurar una completa funcin.
Otra consideracin importante a la hora de diagnosticar y tratar lesiones de la mano es el hecho y concepto de la rotacin. Para que una mano funcione
bien, todas sus partes deben encajar y colaborar perfectamente, como si de un equipo se tratara. En la figura 6-1 aparece una mano normal, con todos los dedos flexionados apuntando hacia un punto nico
situado en el escafoides. Las deformidades en rotacin alteran este equilibrio, produciendo deformacio-
Axioma: Una mala alineacin en rotacin es un hecho totalmente inaceptable en las fracturas
de metacarpianos o falanges. La aceptacin de una deformidad angular en fracturas de metacarpianos o falanges depende
siempre del grado de angulacin y de la movilidad del hueso. La angulacin puede ser
aceptable en huesos ms mviles, pero nunca en aquellos fijos (por ejemplo, segundo
y tercer metacarpianos).
Figura 6-1. En una mano normal, la prolongacin de las lineas trazadas por las uas converge en el hueso escafoides.
Figura 6-2. En un paciente con mala alineacin rotacional debida a fractura, las uas de los dedos implicados no convergen hacia el escafoides.
48
11
FRACTURAS
nes O superposiciones como las de la figura 6-2. Es de

suma importancia que el mdico de urgencias entienda el decisivo papel de la angulacin y rotacin al tratar las fracturas de esta parte del cuerpo.2.3
Examen fsico
Al tratar a pacientes con lesiones en las manos, y antes de iniciar manipulacin o tratamiento alguno, es
sumamente importante examinar y documentar posibles lesiones de tipo neuronal, vascular o tendinoso.
Adems, se debe reconocer clnicamente una mala
alineacin en rotacin.
Radiologa
Todas las lesiones de la mano deben ser observadas
mediante rayos X aunque no parezca posible la existencia de fractura alguna. Las fracturas conminutas
y por avulsin no resultan evidentes tras un examen
clnico externo, y la falta de tratamiento oportuno
puede conducir a una incapacidad significativa. Cuando se sospeche la existencia de fractura se realizarn
radiografas de tres posiciones como mnimo: anteroposterior (AP), de perfil y oblicua. Las fracturas de
metacarpianos precisan proyecciones especiales para
su visualizacin correcta. Por ejemplo, las fracturas
en el cuarto y quinto metacarpianos suelen pasar
inadvertidas a menos que se saque una proyeccin de
perfil con supinacin de 10 grados. Las lesiones en el
segundo y tercer metacarpianos suelen detectarse con
una proyeccin de perfil con 10 grados de pronacin.
Las lesiones en los dedos requieren vistas laterales sin
superposiciones de los otros dedos. Nunca deben
efectuarse diagnsticos basados en radiografas incorrectas de la mano.
Tratamiento
Las lesiones de la mano se anestesian bien mediante
bloqueos tronculares, generalmente en la mueca. En
las fracturas de la falange se suelen utilizar con xito
los bloqueos a nivel de los metacarpianos. Una anestesia muy efectiva es la administracin intravenosa de
lidocana o el bloqueo de Beir, aunque debe ser slo
aplicado por profesionales con gran experiencia.
La traccin simple se usa pocas veces en el tratamiento de las fracturas de la mano, debido a la inestabilidad de la reduccin. En las fracturas inestables de
esta parte del cuerpo se suelen utilizar frulas o
agujas o clavos percutneos de Kirschner. Tras la re-
lada, aplicando una frula dorsal.
duccin, la mano debe quedar inmovilizada con la

mueca a 20 grados de extensin y las articulaciones
metacarpofalngicas (MCF) en flexin de 45 grados
en el ndice a 60 grados en el meique, con las articulaciones interfalngicas (IF) en una flexin de 15 grados. El pulgar se inmoviliza tal como se aprecia en la
figura 6-3.
Un problema importante en el tratamiento de las
fracturas de la mano es la tendencia a desarrollar edema y estasis linftica. 3 ,4 El exudado est formado
por un fluido rico en protenas que tiene la tendencia
a estimular el desarrollo de adherencias entre los tendones, vainas sinoviales y articulaciones. Estas complicaciones suelen conducir a fibrosis y rigidez. Una
elevacin precoz de la mano con ligera compresin
suele ser ventajosa en la reduccin de los edemas.
Adems, es importante rehabilitar la movilidad de la
mano lo ms pronto posible.
Las complicaciones ms frecuentes tras alguna
fractura de la mano son las deformidades y la rigidez
articular crnica.
Clasificacin
Es difcil clasificar las fracturas de la mano, y, en
ocasiones, se plantean confusiones. Los autores han
preferido clasificar estas fracturas en base a su localizacin anatmica y funcin mecnica. Por ejemplo,
las fracturas de metacarpiano se consideran como
grupo anatmico y se clasifican conjuntamente, a excepcin del primer metacarpiano, que se coloca aparte debido a su distinta funcin mecnica. Las fracturas de la mano se clasifican de la siguiente forma:
FRACTURAS DE LAS FALANGES
MEDIA Y PROXIMAL

Clase A: Fracturas extraarticulares
Clase B: Fracturas intraarticulares por
avulsin-superficie dorsal
Clase B: Fracturas intraarticulares por
avulsin-superficie palmar
Figura 6-3. El pulgar debe inmovilizarse en la posicin sea
(fig. 6-6)
(fig. 6-10)
(fig. 6-14)
Clase A: Fracturas extraarticulares diafisarias de la falange proximal

Clase B: Fracturas extraarticulares diafisarias de la falange media
(fig. 6-23)
(fig. 6-24)
6. LA MANO: FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL
Clase A: Fracturas intraarticulares de la

falange proximal
falange media, tipos 1, II Y 111
falange media, tipo IV
(fig. 6-25)
Clase C: Fracturas de la difasis

Clase D: Fracturas de la base
(fig. 6-26)
(fig. 6-27)
Clase A: Fracturas extraarticulares de la

base y la difisis
base
FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS 2:' a 5:'

Clase A: Fracturas de la cabeza
Clase B: Fracturas del cuello
49
(fig. 6-32)
(fig. 6-33)
(fig. 6-34)
(fig. 6-35)
(fig. 6-29)
(fig. 6-30)

Las fracturas de la falange distal se clasifican en extraarticulares (longitudinales, transversas y conminutas) e intraarticulares. Al diagnosticar y tratar estas
lesiones es importante entender bien la anatoma de
la falange distal. Tal como aparece en la figura 6-4,
los septos fibrosos se extienden desde el hueso hasta
la piel y sirven para estabilizar las fracturas de la falange distal. Entre estos septos pueden formarse hematomas traumticos, lo que puede originar dolores
intensos por una presin elevada en este espacio cerrado. En las falanges distales de los dedos 2. o al 5. o
existen dos tendones: el flexor profundo (fig. 6-5),
que se inserta en la superficie palmar, y la porcin
terminal del tendn extensor, que se inserta en la superficie dorsal. Estos tendones pueden provocar un
arrancamiento (evulsin) si estn sometidos a una
tensin excesiva. Desde el punto de vista clnico, existe una prdida de la funcin, mientras que radiogrficamente suelen apreciarse pequeas fracturas por
avulsin a lo largo de la base de la falange. Estas fracturas estn consideradas como intraarticulares.
D CLASE A: FRACTURAS
EXTRAARTICULARES (fig. 6-6)
Falange distal
Septos fibrosos
Figura 6-4. Los septos fibrosos se extienden desde el hueso
hasta la piel y sirven para estabilizar las fracturas de la falange distal.
Tendn
extensor
Mecanismo de lesin
Los mecanismos de lesin son siempre traumatismos
directos en la falange distal. La fuerza del impacto
determina la gravedad de la fractura. Las fracturas
ms frecuentes son las conminutas.
Examen fsico
El examen muestra dolor y tumefaccin en la falange
distal, incluyendo el pulpejo. Tambin son frecuentes
los hematomas subungueales, que indican una laceracin en la base de la ua.
Tendn f1exor profundo
Figura 65. El tendn flexor profundo se inserta en la superficie palmar de la falange distal, mientras que la porcin terminal del tendn extensor lo hace en la superficie dorsal.
50
11. FRACTURAS

CLASE A: FRACTURAS EXTRAARTICULARES
Tipo 1: Longitudinal
Tipo 11I: Conminuta
Tipo 11: Transversa
Tipo IV:
Transversa con desplazamiento
Figura 67. Frula de horquilla usada en las fracturas de la fa-
lange distal.
se muestra en la figura 6-8. Estas fracturas precisan

3-4 semanas de inmovilizacin, y las conminutas pueden seguir doliendo durante varios meses.
Clase A:
Figura 6-6.
Tipo IV (Desplazada)
Las fracturas transversas con angulacin o desplazamiento pueden ser difciles de reducir a causa de los
tejidos blandos que puedan interponerse entre los fragmentos. Si no se corrigen bien, puede ocurrir una falta de consolidacin entre los fragmentos. Esta fractura puede ser reducida mediante traccin dorsal en el
Radiologa
Las proyecciones anteroposterior (AP) y de perfil
suelen ser adecuadas para poner en evidencia la fractura y los posibles desplazamientos.
Lesiones asociadas
Como dijimos antes, son frecuentes los hematomas
subungueales y las laceraciones de la base de la ua.
Con frecuencia se aprecia tambin desprendimiento'
incompleto de la ua en asociacin con fracturas
transversas de la falange distal.
Tratamiento
Clase A:
Tipo I (Longitudinal)
Tipo 11 (Transversa)
Tipo 11I (Conminuta)
Estas fracturas se tratan con una frula, para inmovilizarlas; elevacin de la mano, para reducir la tumefaccin, y analgsicos. Las frulas recomendadas son
la palmar simple y la de horquilla (fig. 6-7), pues ambas permiten el desarrollo del edema. Los hematomas
subungueales se drenan con un clip caliente, tal como
Figura 68. Drenaje de un hematoma subungueal con un clip.
6. LA MANO: FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL
51
2. Se diseca y se separa la ua (con una cureta) del

lecho y de la matriz ungueales.
3. Una vez separada la ua, se procede a levantar el
lecho de la misma para reducir la fractura. A continuacin se sutura el lecho con Dexon 5-0. Se recomienda realizar el nmero mnimo de suturas.
4. Se coloca gasa estril o xerotrmica bajo la matriz,
separndola bien de la raz de la ua. De esta forma se evita el desarrollo de sinequias y bridas que
pueden producir la deformacin de la ua.
5. El dedo entero se envuelve con gasa y se sujeta a
una frula, como medida protectora. El vendaje
externo puede cambiarse cuando sea necesario,
pero la gasa que separa la raz ~ la matriz de la
ua debe permanecer en su sitio durante 10 das.
6. Repetir las radiografas para comprobar el proceso de reduccin. Si la fractura permanece inestable, se puede insertar un clavo.
Complicaciones
Las fracturas de la falange distal pueden aparecer
asociadas con varias complicaciones graves.
l. La osteomielitis suele aparecer asociada a las fracturas abiertas. Entre las fracturas abiertas se hallan las que tienen laceraciones en la ua, y aquellas con hematomas subungueales que han sido
drenados.
2. La interposicin del lecho ungueal entre dos fragmentos rotos conduce muchas veces a una falta de
consolidacin entre ellos.
3. En las fracturas conminutas es frecuente apreciar
consolidaciones retardadas.
FIgura 6-9. A. Tcnica para tratar una tractura abierta de la fa
lange distal. B. Se eleva la ua y se repara el lecho de la mis
ma con suturas absorbibles. C. La simple aproximacin del le
cho de la ua ya consigue una buena aposicin en la falange
fracturada. D. Sobre el lecho de la ua se coloca una pequea
tira de gasa xerofrmica que pasar por debajo del pliegue
periungueal.

CLASE B: FRACTURAS INTRAARTlCULARES POR AVULSIN
Tipo 1: Fractura dorsal por avulsin
fragmento distal, seguida por inmovilizacin con una

frula palmar y nuevas radiografas para comprobar
la posicin. Si no se tiene xito, hay que enviar al especialista para reducirla con agujas o clavos.
A: Fractura de martillon 25 % superficie articular)
Clase A (Fracturas abiertas con laceracin de ua).

Las fracturas de falange distal asociadas a laceraciones de la ua deben ser consideradas como fracturas
abiertas y tratadas en un medio estril. La tcnica
para tratar estas fracturas se muestra en la figura 6-9
y se describe a continuacin:
l. Anestesia regional con un bloqueo en la mueca o
en el metacarpiano. La mano se prepara y venda
con material estril.
B: Fractura de martillon (>25 % superficie articular)

Figura 6-10.
52
11. FRACTURAS
Figura 6-12. Frula dorsal en la articulaci6n interfalngica
distal.
1. El tendn puede distenderse, originando una prdida de extensin de 15 a 20 grados.

2. El tendn puede romperse, originando una prdida de extensin de hasta 45 grados.
3. El tendn puede arrancar un trozo de la falange
distal.
Figura 6-11. Tres posibles formas de lesin del tendn exten
sor. A. Distensin y adelgazamiento del tendn que no llega

a seccionarse. B. Si el tendn se desinserta de la falange dis
tal, existe una flexin deformante de 40 grados y el paciente
no puede extender activamente el tendn de la articulacin in
terfalngica distal. C. Un fragmento de la falange distal puede
arrancarse conjuntamente con el tendn.
o CLASE B: FRACTURAS
INTRAARTICULARES POR AVULSiN
SUPERFICIE DORSAL (fig. 610)
Mecanismo de lesin
El dedo acta en estos casos como una maza, y la
fractura se origina debido a la flexin forzada de la
falange distal, con el dedo extendido. Este tipo de
fractura es corriente en los jugadores de baloncesto,
cuando la pelota golpea accidentalmente la punta del
dedo, originando una flexin forzada. Este mecanismo puede producir tres tipos de lesiones en el tendn
extensor, tal como puede verse en la figura 6-11.
Examen fsico
Al realizar el examen fsico se apreciar una prdida
de extensin de 40 a 45 grados en la articulacin interfalngica distal (IFD) con una fractura por avulsin.
El paciente no podr extender la falange distal, yexistir tumefaccin y dolor en la parte dorsal de la articulacin.
Radiologa
Es bsico efectuar una proyeccin de perfil para decidir el tipo de tratamiento a seguir en las fracturas
de avulsin. Es importante comprobar si el fragmento avulsionado es inferior o superior al 25 por ciento
de la superficie articular.
Lesiones asociadas
El tendn puede estirarse o alargarse sin fracturas
asociadas.
Tratamiento
La eleccin del tratamiento depende de dos variables:
cooperacin del paciente y tamao del fragmento
arrancado.
Figura 6-13. Si la fractura no se trata correctamente puede aparecer" una deformidad en hiperextensin en la articulacin interfalngica proximal, debida a un desequilibrio entre el tendn extensor seccionado y el tendn flexor distal contrapuesto.
6. LA MANO: FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL
Clase B: Tipo lA (Menos del 25 %

de superficie articular)
Si el paciente copera y sigue los consejos del mdico,
esta fractura puede ser tratada mediante inmovilizacin con frula. Se extender la articulacin IFD con
flexin en la articulacin interfalngica proximal
(IFP). Es posible aplicar una frula palmar o dorsal,
aunque la experiencia de los autores seala como preferente la dorsal; stas proporcionan una mejor fijacin al existir menos tejidos blandos entre ellas y la
fractura (fig. 6-12). El dedo debe permanecer en esta
posicin durante 6-8 semanas. Pasado este tiempo es
posible quitar la frula durante el da, avisando al paciente que no doble el dedo durante 4 semanas ms.
Si el paciente no colabora es mejor enyesar la
mano y el dedo en la posicin descrita en el Apndice.
El yeso debe permanecer en su sitio durante 6 semanas, ms 2-3 semanas de frula en el dedo afectado.
Clase B: Tipo lB (Ms del 25 %

de superficie articular)
Esta fractura se asocia con frecuencia a un cierto grado de subluxacin en la articulacin IFD. En el servicio de urgencias se debe proceder a la inmovilizacin,
enviando al paciente al especialista ortopdico. Se
discute sobre las ventajas de una inmovilizacin continuada frente a la intervencin quirrgica. 5
Si la fractura no es tratada convenientemente,
puede aparecer una deformidad en hiperextensin de
la IFP, por desequilibrio entre el tendn extensor roto y el tendn flexor distal contrapuesto (fig. 6-13).
D CLASE B: FRACTURAS
INTRAARTICULARES POR AVULSiN
- SUPERFICIE PALMAR (fig. 6-14)
El tendn flexor profundo se inserta en la base de la
falange distal. Las fracturas por avulsin se clasifican
como intraarticulares.
Mecanismo de lesin
Son lesiones poco corrientes que resultan de hiperex-
53

CLASE B: FRACTURAS INTRAARTICULARES POR AVULSiN
Tipo 11: Fractura palmar por avulsin
Figura 614.
tensiones forzadas, mientras el tendn flexor profundo se halla firmemente contrado.

Examen fsico
El paciente no puede flexionar la falange distal. Existe dolor en la zona palmar de la falange distal debido
a la retraccin del tendn despus de la rotura.
Axioma: Los pacientes con tumefaccin traumtica
y dolor en la cara palmar de la falange dis-
tal, con dolor palmar adicional, tienen rotura del tendn flexor profundo hasta que
no se pruebe lo contrario.
Radiologa
La proyeccin lateral es la mejor para visualizar esta
fractura.
Lesiones asociadas
No es frecuente que aparezcan en este tipo de fractura.
Tratamiento
En el centro de urgencias se deber colocar una frula
palmar, con envo del paciente al especialista. Otra
posibilidad es la fijacin quirrgica precoz.
Complicaciones
Las fracturas intraarticulares por avulsin de la falange distal suelen complicarse con problemas de
mala consolidacin.
FRACTURAS DE LAS FALANGES

MEDIA Y PROXIMAL
Las fracturas de las falanges media y proximal tienen
muchas similitudes en lo referente a anatoma, mecanismos de lesin y tratamiento, y por ello se discutirn conjuntamente, sealando en cada caso las diferencias convenientes.
Anatoma normal
No existen tendones que se inserten en las falanges
proximales, aunque s los hay en contacto cercano, y
en ocasiones pueden complicar el tratamiento de las
fracturas. Las fracturas de falange proximal tien-
54
11. FRACTURAS
Expansin del extensor
Expansin del extensor

s-lllf--/-Interseo dorsal
~g~~!~~:,nterseo
Vista dorsal
dorsal
Vista lateral
Figura 615. Obsrvense los interseos y su relacin con la expansin del extensor.
den a presentar angulaciones palmares debidas a la

traccin ejercida por los msculos interseos en conjuncin con la accin de los tendones extensores
(fig. 6-15).
Las fracturas de la falange media son menos comunes que las anteriores debido a que casi toda la
fuerza axial aplicada al dedo se halla absorbida por
la falange proximal. Ello tiene como resultado un
mayor nmero de fracturas de falange proximal o luxaciones de IFPque fracturas de falange media. La
falange media tiene una difisis estrecha, y es all
donde ocurren casi todas las fracturas. Tambin es
importante tener en cuenta que el tendn flexor superficial se inserta por encima de casi toda la superficie palmar de la falange, mientras que la insercin del
tendn exterior se halla limitada a la regin dorsal
proxjma1. El tendn flexor superficial se encuentra
dividido y se inserta a lo largo de los mrgenes laterales del hueso (fig. 6-16).
El flexor superficial, con su insercin ancha, es la

fuerza deformante ms intensa en las fracturas de falange media (FM). Por ejemplo, una fractura en la
base de la falange media producir siempre un tpico
desplazamiento palmar del segmento distal, mientras
que una fractura distal de la difisis se presentar
normalmente con desplazamiento palmar del segmento proximal y desplazamiento dorsal del fragmento
distal.
Otro aspecto anatmico a tener en cuenta es la
placa palmar cartilaginosa en la base de la falange
media (fig. 6-17). Las fracturas intraarticulares pueden estar complicadas por el desplazamiento de esta
placa cartilaginosa.
Examen fsico
Todos los pacientes deben pasar un examen completo, con observacin de la funcin neurolgica distal
al lugar de la fractura. En el tratamiento de estas
55
Vista palmar
Vista lateral
Figura 6-16. Obsrvense los tendones que se insertan en la falange media.
-----:.~
V-
~~
Placa palmar
Figura 617. Placa palmar en la base de la falange media.
Figura 6-18. Cuando existe mala alineacin con rotacin, los planos de las uas no son paralelos (comprense la mano izquierda
lesionada con la mano derecha normal).
56
11. FRACTURAS
fracturas es bsico reconocer y corregir de inmediato

una posible mala alineacin rotacional. Tal como dijimos antes, las deformaciones en rotacin son fciles
de sospechar cuando todos los dedos de la mano cerrada no convergen en el escafoides. Otra forma de
diagnosticar este signo es comparar el plano formado
por las ufas de cada mano. En una persona normal,
los planos de las ufas son paralelos entre s, mientras
que la rotacin produce una discrepancia en estos
planos (fig. 6-18).
Extensin
Flexin
Radiologa
Las deformidades de rotacin se detectan radiogrficamente comparando el dimetro de los fragmentos
de la falange. Si aparece asimetra puede empezarse
a pensar en una deformacin rotacional (fig. 6-19).
Tratamiento
Al tratar las fracturas de la falange media o proximal
hay que tener en cuenta dos principios generales:
l. No inmovilizar nunca el dedo en extensin. Los
dedos deben inmovilizarse en la posicin funcional, es decir, en unos 50 grados de flexin en la articulacin MCF y en 15-20 grados de flexin en las
articulaciones interfalngicas (IF), para evitar rigidez y contracturas. Si para obtener una reduccin
estable hay que recurrir por fuerza a una extensin
completa del dedo, el paciente requerir una fijacin interna antes de proceder a la inmovilizacin
en flexin. En la pOsicin flexionada, los ligamentos colaterales estn tensados y ayudarn a mantener la reduccin (fig. 6-20).
Desde un punto de vista conceptual, existen tres siste-
Figura 6-19. En caso de mala alineacin rotacional, existe asi

metrla de los dimetros de la difisis en el lugar fracturado.
Figura 6-21. Frula acanalada. Una vez aplicada, la articula

cln MCF debe tener una flexin de 50 a 90 grados.
FIgura 6-20. Obsrvese que el ligamento colateral se halla ten

so en flexin y laxo en extensin.
2. No enyesar nunca ms all del pliegue palmar distal. Si se precisa una inmovilizacin distal con
yeso, se usar una frula acanalada (fig. 6-21)
para inmovilizar el dedo, conjuntamente con el
dedo contiguo sano, o bien un yeso con un sistema
de traccin (vase Apndice).
mas para tratar las fracturas de las falanges proximal

y media. El mtodo seleccionado depende del tipo de
fractura, su estabilidad y la experiencia del mdico.
Frula dinmica. Este tratamiento consiste simplemente en vendar el dedo lesionado junto con el contiguo sano. Este sistema permite seguir usando la mano
y evita la aparicin de rigidez. Est indicado tan slo
en fracturas estables sin desplazamiento, impactadas
o transversas (estables) (vase Apndice). Las fracturas con angulacin o rotacin no deben ser tratadas
de esta forma.
Yesos, frulas y sistemas de traccin. Estos mtodos
suelen ser aplicados por el ortopeda o cirujano especialista, a excepcin de la frula acanalada (vanse
fig. 6-21 YApndice). La frula acanalada se usa en
fracturas estables, sin necesidad de traccin, y sin
complicaciones angulares o de rotacin. Este sistema
produce una mayor inmovilizacin que la frula dinmica. En la figura 6-22 se muestran las frulas de
traccin utilizadas en fracturas complejas y que deben aplicarse tan slo tras la consulta con el especialista.
Fijacin interna. La fijacin interna suele llevarse a
cabo con clavos de Kirschner y se utiliza en fracturas
57
inestables o fracturas intraarticulares por avulsin en

las que debe efectuarse una reduccin precisa.
Clasificacin
Las fracturas de las falanges media y proximal se dividen en tres tipos. Las fracturas del tipo I son fracturas estables, sin desplazamientos, que pueden ser tratadas por el mdico de urgencias. Las del tipo II son
desplazadas, y pueden ser estables o inestables despus de la reduccin. Las fracturas del tipo 11 deben
ser enviadas al ortopeda para su seguimiento posterior. Las del tipo 111 son inestables y suelen estar
complicadas por deformidades en rotacin, precisando el envo al especialista para su reduccin e inmovilizacin.
o CLASE A: FRACTURAS
EXTRAARTICULARES DIAFISARIAS DE
LA FALANGE PROXIMAL (fl9o 6-23)
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos de lesin que suelen producir
fracturas extraarticulares de la falange proximal. 6
Un traumatismo directo en la falange proximal puede
producir fracturas de los tipos I y 11. Un traumatismo
indirecto causante de una fuerza de torsin aplicada
a 10 largo del eje longitudinal del dedo causa frecuentemente una fractura espiroidea del tipo 111.
Examen fsico
En el lugar de la fractura aparecer tumefaccin y dolar. La compresin longitudinal del dedo produce
dolor en la zona fracturada. Las deformaciones en
rotacin son bastante habituales en las fracturas de la
falange proximal. Para evitar estas deformaciones es
es preciso llevar a cabo una buena exploracin clnica
(figs. 6-1, 6-2 Y 6-18).
Radiologa
Es esencial efectuar una proyeccin AP de la mano,
as como una oblicua y de perfil verdadero de los dedos. Tal como dijimos antes, hay que sospechar
deformaciones en rotacin siempre que exista una
discrepancia en el dimetro de los fragmentos de la
falange, tal como se muestra en la figura 6-19.
FIgura 6-22. Frulas de traccin de Bohler.
Lesiones asociadas
En las fracturas de la falange proximal pueden aparecer tambin lesiones de los nervios digitales, incluyendo contusin y seccin transversal. Asimismo, pueden aparecer lesiones arteriales, tanto en fracturas
abiertas como cerradas, aunque habitualmente no
precisan tratamiento. Las lesiones de tendones son
raras en este tipo de fracturas. Pueden presentarse de
forma aguda como rotura de tendn, o bien con sn-

CLASE A: FRACTURAS EXTRAARTICULARES DE LA DIFISIS
Tipo I
B: Conminuta, no angulada
C: Transversa, no angulada
Tipo 11
B: Desplazada y angulada, transversa, de la difisis
C: Desplazada y angulada
del cuello
A: Desplazada, transversa,
de la difisis
Tipo 11I: Esplroidea
Figura 6-23.
58
tomas tardos en caso de rotura parcial, con una movilidad limitada debido a adherencias.
Tipo IIB
Tratamiento
Existe la tendencia a subestimar la capacidad deformativa de las fracturas de falange proximal. Un examen fsico completo, seguido de una correccin de la
angulacin y de la rotacin mediante inmovilizacin,
suele recuperar una buena funcionalidad en la gran
mayora de los casos. 6 ,7 Las deformidades rotacionales pueden pasar inadvertidas a menos que se realicen
las siguientes pruebas:
l. Prueba de convergencia hacia el escafoides.
2. Comparacin de los planos de las uas.
3. Dimetro radiogrfico de los fragmentos de la
fractura.
Clase A: Tipo lA
(Fractura en tallo
verde)
Se trata de una fractura estable sin tendencia al desplazamiento o angulacin, debido a que el periostio permanece intacto. La fractura debe ser tratada
con una frula dinmica, seguida de ejercicios precoces de movilizacin del dedo (vase Apndice). Al
cabo de 7-10 das debe realizarse un nuevo examen radiolgico para descartar la aparicin de desplazamiento o rotacin tardos.
Clase A: Tipo lB
(Fractura conminuta,
no angulada
ni desplazada,
de la difisis)
Tipo IC (Fractura transversa,
no angulada
ni desplazada,
de la difisis)
Las fracturas sin desplazamiento, conminutas o
transversas, pueden presentar lesiones en el periostio,
y por ello son potencialmente inestables. Estas fracturas se tratarn segn uno de los dos mtodos siguientes, de acuerdo con su estabilidad: 7,8
l. Frula dinmica (vase Apndice) con ejercicios
precoces de movilidad, seguidos por un segundo
examen radiolgico al cabo de 5-7 das para comprobar una colocacin correcta mediante este sencillo mtodo de tratamiento.
2. Los autores recomiendan tratar estas fracturas
mediante una frula acanalada durante 10-14 das
(vase Apndice). A continuacin se efectuar un
nuevo examen radiolgico, y si los fragmentos tienen una correcta aposicin, se pasar a utilizar
una frula dinmica (vase Apndice).
Clase A: Tipo IIA
(Fractura desplazada,
transversa,
de la difisis)
Tipo IIC
59
(Fractura desplazada
y a.,gulada,
transversa,
de la difisis)
y clI,gulada
del cuello)
Estas fracturas son inestables y pueden no llegar a estabilizarse despus de la reduccin,9 Los pasos a realizar en el centro de urgencias son: inmovilizacin,
aplicacin de hielo, elevacin y envo al ortopeda. Si
ello no es posible, el mdico de urgencias d.eber encargarse de su reduccin. La forma de reducir las
fracturas del tipo IlB es la siguiente:
l. Anestesia mediante un bloqueo en la mueca o el
metacarpiano.
2. Al flexionar la articulacin MCF se aplicar una
traccin longitudinal para elongar el dedo. La articulacin MCF debe flexionarse 90 grados para
tensar los ligamentos colaterales y reducir la fuerza de desplazamiento de los msculos intrnsecos.
3. Se continuar la aplicacin de la traccin mientras
la IFP se flexiona 90 grados. La fractura debe ser
reducida en esta posicin. Si una ligera extensin
de la IFP provocara una prdida de la reduccin,
la fractura debe considerarse como inestable y precisar fijacin interna. Si no es posible reducir la
fractura mediante el mtodo citado, es probable
que exista interposicin de tejidos entre los fragmentos.
4. Si la reduccin es estable, se proceder a inmovilizar el dedo mediante una frula acanalada durante
3-4 semanas (vase Apndice). La mano debe ser
inmovilizada en la posicin fisiolgica para reducir a un mnimo la rigidez y la contractura (vase
Apndice). Se recomienda efectuar radiografas
despus de la reduccin para comprobar la posicin de los huesos.
5. La continuacin del tratamiento debe efectuarla el
especialista ortopdico.
Clase A: Tipo 111
(Fractura espiroidea)
Los pasos a seguir en el centro de urgencias son los

siguientes: inmovilizacin, aplicacin de hielo, elevacin y envo al ortopeda. En muchos casos se precisar algn tipo de fijacin interna.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas de la falange proximal pueden llegar a producir una deformidad permanente, 3 como se indica a continuacin:
l. Mala alineacin en rotacin: esta complicacin
debe evitarse siempre desde un principio, contro-
60
11. FRACTURAS

CLASE B: FRACTURAS EXTRAARTICULARES DE LA DIFISIS
Tipo 1: Transversa no desplazada
Tipo 11: Desplazada o angulada
D
Tipo 111: Esplroldea
Figura 624.
lando su posible aparicin en todas las exploraciones subsiguientes.

2. El mecanismo extensor se halla prximo al periostio y es posible que se formen adherencias despus
de la fractura. Esta complicacin es ms frecuente
en las fracturas de tipos JI y IJI, Y provoca una
prdida de la movilidad, lo que puede ser tributario de una intervencin quirrgica.
3. Tambin pueden formarse adherencias entre el

tendn flexor profundo y el superficial, despus
de la inmovilizacin. Este tipo de lesiones requieren intervencin quirrgica para que la parte afectada pueda recobrar su funcionalidad.
4. La falta de consolidacin no suele ser frecuente, a
excepcin de aquellas fracturas mal inmovilizadas
o de tipo abierto.
o CLASE
B: FRACTURAS
EXTRAARTICULARES DIAFISARIAS
DE LA FALANGE MEDIA (fig. 6-24)
Mecanismo de lesin
El mecanismo de lesin ms corriente es el traumatismo directo en la falange media. Los traumatismos indirectos, como puede ser el caso de una torsin a lo
largo del eje longitudinal, suelen provocar luxaciones
de la IFP en lugar de fracturas espiroideas en la falange media.
En estas fracturas es frecuente observar deformidades angulares debidas a la distensin de los tendones flexor y extensor. El mecanismo flexor es el que
ejerce la fuerza predominante y tiende a desplazar el
mayor fragmento roto en direccin palmar.
61
1. Anestesia mediante bloqueo en la mueca o en el

metacarpiano.
2. Ligera traccin longitudinal, conjuntamente con
flexin y manipulacin del fragmento distal; estas
operaciones suelen conseguir la reduccin.
3. Si la fractura es inestable y est en leve extensin,
es mejor proceder a fijacin interna.
4. Si la fractura reducida es estable, ir,:novilizar el
dedo con una frula acanalada en la posicin fisiolgica, durante 4-6 semanas (vase Apndice). Se
recomienda tomar radiografas despus de la reduccin para comprobar la posicin de los huesos.
5. La continuacin del tratamiento debe llevarla a
cabo un cirujano ortopdico.
Clase B: Tipo 111
(Fractura espiroldea)
Examen fsico
En la zona de la fractura aparecern tumefaccin y
dolor. Es esencial llevar a cabo un cuidadoso examen
clnico y radiogrfico para detectar posibles deformaciones en rotacin (figs. 6-1, 6-2 Y 6-18).
Los pasos a seguir en el centro de urgencias son los

siguientes: inmovilizacin, aplicacin de hielo, elevacin y envo urgente al especialista. Casi todos los
centros disponen de un dispositivo a fraccin de Bohter (vase fig. 6-22) para el tratamiento de estas fracturas.
Radiologa
Para identificar las lneas de fractura y las deformaciones angulares y rotacionales hay que realizar proyecciones AP, de perfil y oblicuas.
Complicaciones
Las complicaciones posibles son similares a las citadas al hablar de fracturas en la falange proximal:
Lesiones asociadas
Las estructuras neurovasculares del dedo pueden estar daadas en el caso de fracturas de la falange media. Otros problemas asociados que pueden presentarse son la rotura de tendones (inmediata o tarda)
y la formacin de adherencias.
Tratamiento
Clase B: Tipo I
(Fractura transversa
no desplazada)
Estas fracturas pueden ser tratadas con inmovilizacin dinmica o frula acanalada (vase Apndice)
durante 10-14 das, seguido por un segundo examen
radiolgico para asegurar la reduccin correcta. 9,1O
Clase B: Tipo 11
(Fractura transversa,
desplazada
o angulada)
Estas fracturas son inestables y pueden seguir sindolo despus de la reduccin. Los pasos a seguir en el
centro de urgencias son los siguientes: inmovilizacin, aplicacin de hielo, elevacin y envo al especialista. Si ello no es posible, el mdico de urgencias deber encargarse de la reduccin. La forma de reducir
una fractura del tipo IlB es la siguiente:
1. Mala alineacin por rotacin, que debe ser diagnosticada y corregida desde los primeros estadios
del tratamiento.
2. Lesiones en el mecanismo extensor con consiguiente reduccin de la movilidad.
3. El desarrollo de adherencias en el tendn flexor es
una complicacin grave de estas fracturas.
4. El tratamiento de estas fracturas puede dificultarse por la falta de consolidacin debida a una inmovilizacin inadecuada o reduccin incompleta.
INTRAARTICULARES DE LA FALANGE
PROXIMAL (fig. 6-25)
Estas fracturas pueden subdividirsse en dos tipos segn el tratamiento indicado. Las fracturas del tipo 1
son raras y se tratan como lesiones cerradas, mientras
que las del tipo Il son ms corrientes y requieren reduccin quirrgica.
Mecanismo de lesin
El mecanismo ms frecuente es un arrancamiento
producido por una traccin del ligamento colateral.
La transmisin indirecta de una fuerza longitudinal
puede producir una fractura condilar.

CLASE A: FRACTURAS INTRAARTICULARES
Tipo I
No desplazada
Tipo 11
Condilar
Conminuta
Figura 625.
62
Examen fsico
Aparece una tumefaccin fusiforme con dolor en la
articulacin lesionada.
Radiologa
Para visualizar estas fracturas se suelen realizar proyecciones AP, de perfil y oblicuas.
63

CLASE B: FRACTURAS INTRAARTICULARES
Tipo 1:
Condilar
no desplazada
TIpo 11:
Condilar
desplazada
Tipo 11I:
Conminuta
de la base
61
Lesiones asociadas
Las fracturas por avulsin pueden producir una desinsercin del ligamento colateral con la subsiguiente
inestabilidad de la articulacin.
Tratamiento
Clase A: Tipo I
(Fracturas no
desplazadas)
Frula dinmica (vase Apndice) con ejercicios precoces de movilidad para evitar la aparicin de rigidez.
Clase A: Tipo 11
Figura 6-26.
o conminuta)
El tratamiento de urgencia incluye una frula palmar

para inmovilizar el dedo, aplicacin de hielo, elevacin y envo al especialista para reduccin abierta y
fijacin interna.
Complicaciones
Entre las complicaciones ms usuales cabe citar la rigidez crnica de articulacin o la artrosis.
Radiologa
Para visualizar estas fracturas se realizan proyecciones AP, de perfil y oblicuas.
Lesiones asociadas
No suelen aparecer.
Tratamiento
MEDIA, TIPOS 1, 11 Y 111 (fig. 6-26)
Estas fracturas pueden subdividirse en cuatro tipos
segn su anatoma y tratamiento. Las fracturas del
tipo 1 son fracturas condilares no desplazadas, mientras que las del tipo II son condilares desplazadas. El
tipo III incluye las fracturas conminutas en la base de
la falange media. El tipo IV agrupa las fracturas por
avulsin, y el tratamiento aplicado es distinto de las
de los casos anteriores. Las fracturas del tipo IV se
discutirn separadamente.
Mecanismos de lesin
Existen dos mecanismos que suelen provocar fracturas intraarticulares de la falange media. Los traumatismos directos no acostumbran provocar este tipo de
lesiones; la causa ms comn es una fuerza longitudinal transmitida a partir de la falange distal.
Examen fsico
Aparece una tumefaccin fusiforme con dolor en la
articulacin daada.
Clase B: Tipo I
(Fractura condilar
no desplazada)
Inmovilizacin dinmica (vase Apndice) con movimientos precoces para evitar la rigidez.
Clase B: Tipo 11
(Fractura condilar
desplazada)
El tratamiento de urgencia incluye inmovilizacin,

aplicacin de hielo, elevacin y envo para fijacin
percutnea mediante agujas de Kirschner.
Clase B: Tipo 11I (Fractura conminuta

de la base)
El tratamiento de urgencias incluye inmovilizacin,
aplicacin de hielo, elevacin y envo para colocar
una frula de traccin.
Complicaciones
Entre las complicaciones ms frecuentes cabe citar la
rigidez articular y la artrosis, que puede aparecer incluso tras un tratamiento ptimo. 11
64
11. FRACTURAS

CLASt: B: FRACTURAS INTRAARTICULARES
las del tipo IVC, una traccin extrema, lateral o media del dedo puede producir una avulsin de los ligamentos colaterales.
Tipo IV:
A: Fractura por avulsin en la superficie de extensin
Examen fsico
Son fracturas difciles de diagnosticar en un primer
momento. Inicialmente existe un punto doloroso sin
tumefaccin ni deformidad en la articulacin IFP.
Ms tarde aparecer una tumefaccin fusiforme y dolor en la citada articulacin. Puede hacerse un diagnstico temprano anestesiando el dedo y observando
el grado de movilidad y la estabilidad de la articulacin. Las fracturas por avulsin dorsal impiden la total extensin, mientras que en las lesiones del ligamento colateral existe laxitud en la articulacin IFP.
Radiologa
Suelen resultar adecuadas las proyecciones AP y de
perfil.
Lesiones asociadas
En las fracturas de tipo IVA puede existir una seccin
completa de la faja central del tendn extensor, sin
avulsin del hueso. La gran mayora de las fracturas
IVB se asocian con subluxacin o luxacin de la articulacin IFP. El diagnstico clnico puede ser difcil
debido al dolor y a la tumefaccin. Las fracturas del
tipo IVC se asocian normalmente con inestabilidad
lateral de la articulacin.
Figura 6-27.
MEDIA, TIPO IV (fig. 6-27)
Las fracturas por avulsin de la falange media suelen
recibir el nombre de lesiones de Boutonniere. Estas
fracturas han sido divididas en tres grupos segn los
principios anatmicos y teraputicos. Las lesiones del
grupo A derivan de un arrancamiento de la faja central del tendn extensor, y si no se tratan como es debido, producen una deformidad en Boutonniere. Las
lesiones del grupo B son debidas a una avulsin de la
placa palmar. Las lesiones del grupo C representan
una avulsin del ligamento colateral.
Mecanismo de lesin
Cada grupo de las fracturas de tipo IV se asocia con
un mecanismo de lesin distinto. En las del tipo IVA,
una flexin forzada con el dedo en extensin rgida
puede producir un desgarro del tendn o una fractura
por avulsin. En el tipo IVB, una hiperextensin extrema en la articulacin IFP produce una avulsin de
la placa palmar que suele estar acompaada por subluxacin dorsal o luxacin de la falange media. En
Tratamiento
Las fracturas del tipo IV deben inmovilizarse slo durante un perodo corto para evitar el riesgo de rigidez
articular. Adems, es aconsejable efectuar controles
radiolgicos peridicos para asegurar una buena aposicin durante la consolidacin.
Clase B: Tipo IVA
(Fractura
por avulsin
en la superficie
de extensin)
Estas fracturas requieren fijacin interna y por ello
urge trasladar al paciente al especialista ortopdico.
Las avulsiones de tendn sin fractura pueden ser tra-
Figura 6-28. Deformidad en Boutonnire secundaria a la dehiscencia de la lengeta media del tendn extensor.
6. LA MANO: FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS 2. 0 AL 5. 0
tadas con una frula en la articulacin IFP en extensin completa durante 5-6 semanas. La articulacin
IFD no debe inmovilizarse, sino que debe recibir una
rehabilitacin completa de movimientos activos y pasivos durante dicho perodo.
Clase B: Tipo IVB
(Fractura de Wilson)
Si el fragmento es inferior a un 15 por ciento de la superficie articular, se recomienda efectuar un tratamiento cerrado. La articulacin se inmovilizar en flexin
de 45 a 60 grados durante 4 semanas despus de haber
reducido las posibles luxaciones o subluxaciones. Este
programa teraputico est sometido a controversia
pues algunos cirujanos elegiran siempre una fijacin
interna para reparar
placa palmar en este tipo de
heridas. Es mejor efectuar una consulta previa para
poder seleccionar el mtodo ms adecuado.
Si existen fragmentos superiores en tamao al
15 OJo de la superficie articular, es mejor proceder a
la fijacin quirrgica.
1:
Clase B: Tipo IVC
65
(Avulsin del
ligamento colateral)
Casi todos los cirujanos recomiendan efectuar una fijacin quirrgica. Se aconseja efectuar una consulta
previa para seleccionar el programa teraputico ms
adecuado.
Complicaciones
Las fracturas de tipo IV, clase B, pueden estar asociadas a varias complicaciones:
1. Inestabilidad articular debida a lesin en los ligamentos.
2. Artrosis, que puede complicar el tratamiento de
estas fracturas.
3. Prdida de funcin en el tendn extensor debida a
falta de consolidacin.
4. Si esta fractura no se diagnostica bien o se trata incorrectamente puede aparecer una deformidad en
Boutonniere, tal como aparece en la figura 6-28.
FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS 2. O AL S. O

Las fracturas de los metacarpianos se dividen en dos
grupos: las pertenecientes al primer metacarpiano, y
aquellas otras referentes a los metacarpianos 2. o al
5. o Esta distincin se debe a una diferente funcin
mecnica del primer metacarpiano respecto a los restantes. Las fracturas del primer metacarpiano se discutirn por separado, al final de este captulo.
Anatoma normal
Las cabezas de los metacarpianos se unen mediante
los ligamentos intermetacarpianos. La movilidad en
la base de estos huesos puede ser muy variable. Los
metacarpianos 4. o y 5. o tienen un movimiento AP de
15 a 25 grados, mientras que el 2. o y el 3. o carecen
prcticamente de movilidad en la base. Los metacarpianos 2. o y 3. o representan el centro fijo de la mano,
a partir del cual se sostienen los restantes huesos de
la mano. El grado de movilidad normal es un aspecto muy importante a tener en cuenta cuando se reducen las fracturas de los metacarpianos. Las fractu~as anguladas del 4. o y el 5. o no requieren una
reduccin precisa pues su movilidad normal permite
una cierta compensacin. Por el contrario, las fracturas anguladas de los metacarpianos 2. o y 3. o precisan
una reduccin exacta pues la angulacin impedir el
funcionamiento normal.
Tal como aparece en la figura 6-20 (pg. 56), los
ligamentos colaterales se hallan distendidos en fle-
xin, y relajados cuando el dedo est en extensin. La

reduccin de la fractura ser pues ms fcil con el
dedo en extensin y los ligamentos colaterales en posicin relajada.
Clasificacin
Las fracturas de los metacarpianos 2. o al 5. o se dividen en cuatro clases:
Clase A: Fracturas de la cabeza del metacarpiano.
Clase B: Fracturas del cuello del metacarpiano.
Clase C: Fracturas de la difisis del metacarpiano.
Clase D: Fracturas del eje del metacarpiano.
o CLASE A:
FRACTURAS
DE LA CABEZA (fig. 6-29)
Son fracturas poco corrientes que conllevan muchas
complicaciones graves, aun en el caso de seguir un
tratamiento ptimo. Estas fracturas se producen en
posicin distal a la insercin de los ligamentos colaterales.
Mecanismo de lesin
El mecanismo de lesin ms habitual es un traumatismo directo o un aplastamiento que origina una fractura conminuta tpica. ll
66
11. FRACTURAS

CLASE A: FRACTURAS DE LA CABEZA
cional. Muchas fracturas de este tipo requieren artroplastia posteriormente.

Complicaciones
Las fracturas de la cabeza del metacarpiano pueden
provocar incapacidades en la mano. 3
1. Una mala alineacin de rotacin debe ser diagnosticada y tratada siempre desde los primeros momentos.
2. Una posible complicacin tarda de este tipo de
fracturas es la fibrosis muscular intersea derivada de una lesin por aplastamiento.
3. Otra posible complicacin es la lesin o fibrosis
del tendn extensor. Los sntomas y signos pueden
presentarse de forma inmediata o bien tarda.
4. La rigidez crnica en la articulacin MCF puede
ser otra complicacin.
Figura 6-29.
o CLASE
B: FRACTURAS DEL CUELLO
(fig. 6-30)
Examen fsico
Sobre la articulacin MCF afectada existirn tumefaccin y dolor. El dolor aumentar y se localizar
sobre la articulacin MCF con la compresin axial
del dedo en extensin.
Radiologa
Para visualizar esta fractura suelen ser convenientes
las proyecciones AP y de perfil. En ocasiones es preciso realizar tambin una oblicua para visualizar adecuadamente los fragmentos de la fractura.
Lesiones asociadas
Entre las lesiones que pueden aparecer asociadas a
una fractura de la cabeza del metacarpiano se cuentan las siguientes: 1) lesin en el tendn extensor, y
2) aplastamiento del msculo interseo que da lugar
a fibrosis.
Tratamiento
Todas las fracturas de la cabeza del metacarpiano
precisan una derivacin urgente al especialista para
su tratamiento y seguimiento posterior. En el centro
de urgencias pueden realizarse las siguientes intervenciones: elevacin, aplicacin de hielo, prescripcin de
analgsicos e inmovilizacin de la mano mediante un
vendaje suave y voluminoso, en la posicin fisiolgica. Las fracturas de la cabeza del metacarpiano con
graves defectos intraarticulares suelen requerir fijacin interna para restablecer una congruencia articular casi normal. 12 En el caso de fragmentos intraarticulares de pequeo tamao, una gran mayora de
mdicos se deciden por inmovilizar la mano durante
poco tiempo, para iniciar luego la rehabilitacin fun-
Casi todas las fracturas del cuello del metacarpiano

son inestables y tienen un cierto grado de angulacin
palmar. Despus de la reduccin, el fragmento distal
tiene tendencia a desplazarse en direccin palmar.
La precisin necesaria al reducir estas fracturas
depende del grado de movilidad del metacarpiano en
cuestin. Si se trata del quinto, con una amplitud
normal de 15 a 25 grados, una angulacin de 30 a 40
grados puede considerarse aceptable y no llega a limitar el funcionamiento normal. En el cuarto metacarpiano se acepta hasta una angulacin de 20 grados; en
CLASE B: FRACTURAS DEL CUELLO
Tipo 11: Desplazada
Figura 6-30.
6. LA MANO: FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS 2. AL 5.
67
las fracturas de segundo y tercer metacarpianos, por

el contrario, es necesario llevar a cabo reducciones
muy precisas para poder recuperar el funcionamiento
normal.
Mecanismo de lesin
Las fuerzas directas de impacto, por ejemplo, los puetazos, suelen provocar fractura,s del cuello. Las
fracturas del cuello en el quinto metacarpiano reciben
el nombre de fracturas del boxeador y son muy corrientes.
Examen fsico
Aparecen dolor y tumefaccin en las articulaciones
MCF afectadas. Estas fracturas pueden estar acompaadas de deformidades en rotacin que deben ser
siempre diagnosticadas y corregidas precozmente.
Las figuras 6-1,6-2 Y6-18 resumen las caractersticas
clnicas de las desviaciones rotacionales.
Radiologa
Para definir la fractura se obtendrn proyecciones
AP, de perfil y oblicuas, que sirven tambin para determinar el grado de la angulacin y desplazamiento.
Lesiones asociadas
En estas fracturas no suelen aparecer lesiones asociadas. Ocasionalmente aparecen lesiones en los nervios
digitales.
Tratamiento
Existen dos puntos importantes a tener en cuenta en
el tratamiento de las fracturas del cuello del metacarpiano:
1. Las deformidades rotacionales deben ser diagnosticadas y tratadas en un estadio precoz.
2. La aceptacin o no de una cierta angulacin palmar depende de la movilidad normal del metacarpiano lesionado.
Las fracturas del cuello del metacarpiano se dividen en dos grupos: las que afectan al cuarto y quinto,
y las producidas en el segundo y tercer metacar;:llanos.
Clase B: Tipo I
:::~
(Fractura no
desplazada, no
angulada, del 4~ y
5~ metacarpianos)
tratamiento de esta fractura incluye la aplicacin

hielo, elevacin e inmovilizacin con una frula
a:analada (vase Apndice) que se extiende desde el
.odo hasta la articulacin IFP, incluyendo tambin
::. dedo normal adyacente. La mueca debe quedar en
::'Censin de 20 grados, las articulaciones MCF deben
...;~
Figura 6-31. Sistema 90-90 para reducir una fractura de metacarpiano. La falange proximal se utiliza para empujar la fractura hasta una posicin correcta.
estar en flexin de 50 grados, y la articulacin IFP,

libre. La frula puede sacarse despus de 2 semanas,
llevando a cabo posteriormente la rehabilitacin funcional.
Clase B: Tipo I
(Angulacin inferior a
los 40 grados, 4~ y 5~
metacarpianos)
En el caso del quinto metacarpiano, la reduccin es

optativa, pero debe intentarse siempre en el caso del
cuarto. Estas fracturas suelen reducirse casi siempre
siguiendo los pasos citados a continuacin:
1. Para anestesiar la zona se proceder a un bloqueo
del nervio cubital en la mueca.
2. Para separar los extremos de la fractura se aplicar traccin en los dedos lesionados durante 10 a 15
minutos.
3. Una vez separados los extremos rotos, tanto las
articulaciones MCF como las IFP e IFD se flexionarn en un ngulo de 90 grados (fig. 6-31).
4. El mdico proceder entonces a aplicar una fuerza
en direccin palmar sobre la difisis del metacarpiano, aplicando al mismo tiempo una presin en
sentido dorsal sobre la articulacin IFP flexionada. Esta operacin debe servir para completar la
reduccin.
5. Se aplicar una frula acanalada (vase Apndice)
desde el codo a la punta del dedo, con la mueca
en extensin de 20 grados; la articulacin MCF estar en flexin de 50 a 60 grados; la IFP flexiona-
68
11. FRACTURAS
da entre 20 y 30 grados, y la IFD estar en flexin

de 10 a 15 grados.
6. Se recomienda obtener una radiografa posreduccin y otra al cabo de una semana, para asegurar
el mantenimiento de la posicin correcta.
7. La frula permanecer puesta durante 2 semanas,
y despus de este tiempo se efectuar la rehabilitacin.
Clase B: Tipo 11
(Fracturas no
desplazadas, no
anguladas, 2. o y 3. e
metacarpianos)
El tratamiento recomendado incluye la aplicacin de

hielo, elevacin e inmovilizacin con una frula acanalada (vase Apndice) desde el codo a la articulacin IFP. La mueca debe tener una extensin de 20
grados, la articulacin MCF debe presentar una flexin de 50 a 60 grados, y la articulacin IFP debe estar libre. Es muy importante una estrecha supervisin
para descubrir posibles deformaciones angulares o
rotacionales. Precaucin: Estas fracturas requieren
un seguimiento radiolgico a los 4-5 das despus de
la lesin, para excluir posibles desplazamientos tardos. Los desplazamientos son difciles de corregir si
se detectan ms tarde.
Clase B: Tipo 11
CLASE C: FRACTURAS DE LA DIFISIS
Tipo 1: Transversa Tipo 11: Oblicua

simple
o espiroidea
Tipo 111:
Conminuta
(Desplazamiento o
angulacin superiores
a los 60 grados, 4~ y
5~ metacarpianos)
La reduccin es obligatoria en estas fracturas y se

debe realizar segn el mtodo 90 a 90 explicado anteriormente e ilustrado en la figura 6-31. Despus de la
reducci,n se aplicar una frula acanalada (vase
Apndice) en la forma ya mencionada al hablar de las
fracturas con angulacin inferior a los 40 grados. Estas fracturas requieren un seguimiento muy preciso
pues tienen la tendencia a desarrollar una angulacin
palmar a pesar de la inmovilizacin con la frula. Es
bsico efectuar radiografas repetidas, incluyendo
una despus de la reduccin. Si sta es inestable, deber recurrirse a fijacin interna, para lo cual se enviar rpidamente el paciente al especialista.
Clase B: Tipo I
(Desplazamiento o
angulacin, 2. o y 3. e
metacarpianos)
El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye

la aplicacin de hielo, elevacin e inmovilizacin con
una frula palmar, y derivacin al especialista. Es importantsimo efectuar una reduccin muy precisa de
estas fracturas, hecho que a veces slo puede conseguirse mediante clavos.
Figura 6-32.
Complicaciones
Las fracturas del cuello del metacarpiano suelen aparecer asociadas con varias complicaciones: 10
l. Lesiones en el ligamento colateral y asimetra debidas a una mala posicin del fragmento fracturado.
2. Lesiones en el tendn extensor.
3. Mala alineacin en rotacin, que debe ser diagnosticada y corregida de inmediato.
4. Otra complicacin posible es la aparicin de una
prominencia sea dorsal que compromete al mecanismo extensor.
Esta complicacin puede ser evitada mediante:
a) inmovilizacin adecuada
b) reduccin aceptable con un buen seguimiento
para asegurar una posicin correcta
c) elevacin de la extremidad para reducir el edema.
5. Una mala posicin o la contraccin en garra del
dedo cuando se intenta la extensin son factores
que pueden complicar estas fracturas si la reduccin es incompleta o inestable.
o CLASE C: FRACTURAS
DE LA DIFISIS (fig. 6-32)
Existen tres tipos de fracturas de la difisis del metacarpiano: transversas, oblicuas y conminutas. Discutiremos por separado cada una de ellas.
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos que producen fracturas de la
difisis del metacarpiano. Un traumatismo directo en
6. LA MANO: FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS 2.0 AL 5.0
la mano puede producir una fractura transversa u

oblicua, con angulacin dorsal, debido a la distensin
de los msculos interseos. Este mecanismo puede
producir tambin fracturas conminutas que suelen
conllevar lesiones importantes en los tejidos blandos.
Un traumatismo indirecto capaz de aplicar una
fuerza de rotacin al dedo se transmite a la difisis
del metacarpiano, produciendo muchas veces una
fractura espiroidea. No es frecuente hallar angulaciones en este tipo de fracturas pues la tendencia del ligamento transverso profundo del metacarpiano es acortarse y producir rotaciones.
Examen fsico
En la parte dorsal de la mano aparecern tumefaccin y dolor. ste aumentar con el movimiento y, en
muchas ocasiones, el paciente no lograr cerrar la
mano. Las deformaciones en rotacin deben ser tratadas desde un primer momento (vanse figs. 6-1, 6-2
y 6-18).
Radiologa
Para una correcta visualizacin de la fractura suelen
ser necesarias proyecciones AP, de perfil y oblicuas.
A medida que la fractura diafisaria del metacarpiano
se vuelve ms proximal, aumenta la tendencia de aparicin de angulaciones dorsales. Debe sospecharse la
existencia de mala alineacin con rotacin si existe
una discrepancia en el dimetro de la difisis (vase
fig. 6-19) o un acortamiento del metacarpiano.
Lesiones asociadas
La lesin de las estructuras neurolgicas es una posible lesin asociada, aunque su frecuencia es mnima.
Tratamiento
Las fracturas de la difisis del metacarpiano suelen
aparecer asociadas con malas alineaciones en rotacin. Las deformaciones de este tipo son fciles de
detectar clnicamente mediante tres pruebas:
1. Prueba de la convergencia (vanse figs. 6-1 y 6-2).
2. Plano de las uas (vase fig. 6-18).
3. Dimetro radiogrfico de los fragmentos de la
fractura (vase fig. 6-19).
Tal como mencionamos anteriormente, las deformidades angulares no tienen excesiva importancia en
los metacarpianos 4. o y 5. o , pero son totalmente inaceptables en los 2. o y 3. o
Clase C: Tipo I
(Fractura transversa
no desplazada)
El tratamiento de urgencia incluye: aplicacin de hielo, elevacin e inmovilizacin con una frula acanalada (vase Apndice), que se extiende desde el codo
69
hasta la punta del dedo. La tablilla debe incluir el

dedo adyacente sano; la mueca debe estar en extensin de 20 grados, la articulacin MCF en flexin de
50 grados, la IFP en flexin de 20-30 grados y la IFD
en flexin de 10-15 grados. Es aconsejable tomar radiografas frecuentes para asegurar unas correctas estabilidad y posicin de la fractura.
Clase C: Tipo I
(Fractura transversa,
desplazada o
angulada)
Estas fracturas requieren: elevacin, aplicacin de
hielo, inmovilizacin y consulta con el especialista
para realizar la reduccin y el seguimiento. Si no es
posible contactar con el especialista, se llevar a cabo
la siguiente reduccin de urgencia:
1. Anestesia local mediante bloqueo regional en la
mueca.
2. Manipulacin de los fragmentos rotos aplicando
una fuerza en direccin palmar sobre el fragmento
con angulacin dorsal, manteniendo una cierta
traccin durante el procedimiento. Las deformidades en rotacin tambin deben ser corregidas en
un primer momento.
3. Aplicacin de una frula acanalada (vase Apndice) que se extienda desde el codo hasta la punta
del dedo, tal como describimos al hablar de fracturas no desplazadas de la difisis.
4. El paciente ser enviado al especialista para el seguimiento y evaluaciones radiolgicas frecuentes,
incluyendo la inmediata posterior a la reduccin,
para asegurar una correcta posicin del hueso.
Clase C: Tipo 11
(Fractura oblicua
o espiroidea)
Estas fracturas requieren aplicacin de hielo, elevacin, inmovilizacin con vendaje abundante y derivacin al especialista para la reduccin y colocacin de
clavos.
Clase C: Tipo 111
(Fracturas conminutas)

la aplicacin de hielo, elevacin e inmovilizacin con
un vendaje compresivo y abundante, con derivacin
inmediata al especialista. Algunos cirujanos ortopdicos prefieren tratar estas fracturas mediante una frula palmar o incluso una frula de traccin de
Bohler.
Complicaciones
Las complicaciones frecuentes de estas fracturas pueden ser incapacitantes.
1. Las posibles rotaciones deben ser diagnosticadas y
tratadas desde un principio.
70
11. FRACTURAS
2. Pueden aparecer prominencias seas dorsales que

afectan al mecanismo extensor.
3. En este tipo de fracturas han aparecido lesiones
musculares interseas con la subsiguiente fibrosis.
4. Una inmovilizacin insuficiente puede llevar a una
falta de consolidacin, al igual que una reduccin
inadecuada, o bien osteomielitis en el lugar de la
fractura.
S. Una angulacin palmar del fragmento seo distal
puede provocar una deformidad en garra dolorosa.
o CLASE

CLASE D: FRACTURAS DE LA BASE
Tipo 1:
Transversa
Tipo 11:
Conminuta
Tipo 111:
Avulsin
D: FRACTURAS DE LA BASE
(fig. 6-33)
Las fracturas de la base del metacarpiano suelen ser
fracturas estables. Una mala alineacin en rotacin
de la base se apreciar claramente en la punta del
dedo afectado.
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos que pueden producir fracturas de la base del metacarpiano. Un traumatismo directo sobre la zona o bien, indirectamente, una torsin longitudinal del dedo, aunque este mecanismo es
poco frecuente.
Examen fsico
Existen dolor y tumefaccin en la base de los metacarpianos. El dolor ser ms intenso al flexionar o extender la mueca, o con la compresin longitudinal.
Radiologa
Para objetivar estas fracturas se obtienen proyecciones AP y de perfil. Al detectar una fractura de la base
del metacarpiano se debe excluir una fractura del
carpo.
Lesiones asociadas
Las lesiones en la base de los metacarpianos 4. o y S. o
pueden causar trastornos en la rama motora del nervio cubital, produciendo parlisis de los msculos intrnsecos de la mano, a excepcin de los msculos hipotenares. Esta lesin neurolgica suele aparecer en
Figura 6-33.
los casos de aplastamiento y puede no resultar aparente en un primer momento debido a la tumefaccin
y al dolor. En estas lesiones es esencial una derivacin
inmediata al especialista y un seguimiento detenido
del caso.
Tratamiento
El tratamiento de urgencia de estas fracturas incluye:
aplicacin de hielo, elevacin e inmovilizacin con un
vendaje compresivo y abundante; enviar lo ms pronto posible al especialista. Muchos cirujanos ortopdicos prefieren una frula palmar o incluso una frula
de traccin de Bohler en el tratamiento de estas fracturas. Si se aprecia una fractura intraarticular puede
ser necesaria la artroplastia.
Complicaciones
Las fracturas de la base del metacarpiano pueden estar asociadas a varias complicaciones graves:
l. Lesin en los tendones extensor o flexor.
2. Mala alineacin en rotacin, que debe ser detectada y corregida siempre desde un principio.
3. Rigidez crnica en la articulacin carpometacarpiana.

El primer metacarpiano es distinto a los restantes desde un punto de vista biomecnico debido a su elevado
grado de movilidad. Por ello no son frecuentes las
fracturas en esa zona, y las deformidades angulares
pueden aceptarse sin deterioro funcional.
Las fracturas del primer metacarpiano se clasifican en dos tipos distintos segn el compromiso de la
articulacin trapeciometacarpiana (TMC). Las fracturas del tipo A son extraarticulares, mientras que las
del tipo B comprometen la articulacin TMC.
6. LA MANO: FRACTURAS DEL PRIMER METACARPIANO
71

CLASE A: FRACTURAS EXTRAARTICULARES DE LA BASE Y LA DIFISIS
Tipo 1: Fractura transversa de la base
Tipo 11: Fractura transversa de la difisis
Tipo 111: Fractura epifisaria (en nios)
Figura 6-34.
o CLASE A: FRACTU RAS

EXTRAARTICULARES DE LA BASE
Y LA DIFISIS (fig. 6-34)
En el primer metacarpiano son ms frecuentes las
fracturas extraarticulares que las intraarticulares.
Existen tres tipos de fracturas extraarticulares: transversas, oblicuas y epifisarias (en nios).
Mecanismo de lesin
Las lesiones del primer metacarpiano se deben normalmente a un traumatismo directo, a un traumatismo sobre la zona distal del pulgar, o a un impacto.
Las torsiones longitudinales o fuerzas angulares distales producen casi siempre una luxacin TMC en
lugar de una fractura. Una torsin longitudinal asociada a un traumatismo directo suele provocar una
fractura oblicua. l3
Examen fsico
Dolor y tumefaccin sobre la zona fracturada, que
aumentan con los movimientos.
Radiologa
Para definir estas fracturas de la difisis suelen ser suficientes las proyecciones AP y de perfil. Las fracturas intraarticulares o epifisarias suelen precisar proyecciones oblicuas para definir con exactitud las
lneas de fractura y el grado de desplazamiento.
Lesiones asociadas
No es frecuente hallar lesiones asociadas en este tipo
de fracturas.
Tratamiento
Debido a la movilidad normal del primer metacarpiano, es posible aceptar una deformacin angular de
20-30 grados sin deterioro funcional. Las fracturas
con angulacin superior a los 20-30 grados deben someterse a una exacta reduccin cerrada con anestesia
regional, seguida de radiografas posreduccin.' 3 El
pulgar debe ser inmovilizado mediante un yeso corto
de espica del brazo al pulgar (vase Apndice) durante 4 semanas, con la articulacin TMC en flexin y el
pulgar en oposicin.
72
11. FRACTURAS

CLASE B: FRACTURAS INTRAARTICULARES DE LA BASE
Figura 6-35.
Las fracturas oblicuas pueden ser inestables y

complicadas con deformidades rotacionales. En el
tratamiento de estas fracturas suele ser necesaria una
aplicacin de clavos percutneos. Las fracturas epifisarias del tipo III requieren envo al especialista, tanto para su tratamiento definitivo, como para el seguimiento.!3
Complicaciones
Las fracturas extraarticulares del primer metacarpiano pueden estar complicadas por deformidades en rotacin y el subsiguiente deterioro funcional normal de
la mano.
INTRAARTICULARES DE LA BASE
(fig. 6-35)
Existen dos tipos de fracturas intraarticulares del primer metacarpiano. El primer tipo corresponde a la
fractura de Bennett, una fractura combinada con la subluxacin o luxacin de la articulacin TMC. El segundo tipo es la llamada fractura de Rolando, que
puede ser una fractura en T o y que afecta tambin a la superficie articular.
Mecanismo de lesin
El mecanismo de lesin ms corriente es una fuerza
axial dirigida contra el metacarpiano parcialmente
flexionado, por ejemplo, al golpear un objeto rgido
con el puo cerrado. Las fuerzas de deformacin ms
importantes proceden del abductor largo del pulgar,
que, en combinacin con los extensores, producen
una subluxacin proximal y lateral de la difisis del
metacarpiano. El ligamento oblicuo anterior (va del
trapecio al metacarpiano) y el ligamento cubital pro-
fundo se insertan en la base del primer metacarpiano

y tienen la tendencia a mantener en su sitio el fragmento proximal.
Radiologa
Para valorar los fragmentos de la fractura suelen bastar radiografas de rutina del pulgar.
Tratamiento
Clase B: Tipo I
(Fractura-luxacin
de Bennett)

la aplicacin de hielo, elevacin, inmovilizacin y derivacin urgente al cirujano. La reduccin de esta
fractura (subluxacin o lux.acin) puede requerir la
utilizacin de clavos para que sea anatmicamente
perfecta.
Clase B: Tipo 11
(Fractura de Rolando)
El tratamiento de urgencia de esta fractura incluye:

aplicacin de hielo, elevacin, inmovilizacin y derivacin al especialista. Esta fractura es difcil de pronosticar y depende bsicamente del grado de fragmentacin.
Complicaciones
La complicacin ms frecuente es el desarrollo de artrosis. En la fractura de Bennett puede deberse a una
reduccin inadecuada, mientras que en la de Rolando
puede aparecer incluso tras un tratamiento ptimo.
REFERENCIAS
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29(4):277, 1963
Posner MA: Injuries to the hand and wrist of athletes. Orthop Clin
North Am 8(3):593, 1977
7
El carpo
FRACTURAS DEL ESCAFOIDES
CLASE A: FRACTURA DEL CUELLO
CLASE B: FRACTURA DEL TERCIO PROXIMAL
(pg. 81)
CLASE C: FRACTURA DEL TERCIO DISTAL
74
CLASE D: FRACTURA DEL TUBRCULO
FRACTURAS DEL PIRAMIDAL
FRACTURA DEL HUESO GRANDE

(pg. 85)
No desplazada
FRACTURAS DEL HUESO GANCHOSO

CLASE A: FRACTURA DE LA SUPERFICIE ARTICULAR
DISTAL
(pg. 86)
CLASE B: FRACTURA DE LA APFISIS UNCIFORME
CLASE C: FRACTURA CONMINUTA
CLASE D: FRACTURA DE LA SUPERFICIE ARTICULAR

DEL POLO PROXIMAL
75
76
11. FRACTURAS
FRACTURAS DEL TRAPECIO

CLASE B: FRACTURA CONMINUTA
CLASE C: FRACTURA POR AVULSIN
FRACTURAS DEL PISIFORME

CLASE A: FRACTURA POR AVULSiN
CLASE B: FRACTURA TRANSVERSA
CLASE -C: FRACTURA CONMINUTA
(pg. 89)
El carpo est formado por un conjunto complejo de

huesecillas unidos por ligamentos y formando articulaciones mltiples. Las radiografas de esta zona suelen mostrar una superposicin de sombras, y es por
ello que el diagnstico correcto de estas fracturas
debe ser llevado a cabo tras una historia minuciosa y
un examen clnico a conciencia. El escafoides es el
hueso del carpo que se fractura con ms frecuencia y
tambin aquel cuyas fracturas pasan ms inadvertidas. El piramidal es el segundo ms fracturado, y el
semilunar, el tercero.
Anatoma normal (fig. 7-1)
El carpo puede dividirse en una fila proximal de cuatro huesos y una distal del mismo nmero de ellos. La
fila proximal incluye los siguientes (de la superficie
radial a la cubital): escafoides, semilunar, piramidal

y pisiforme. La fila distal (de la superficie radial a la
cubital) incluye: trapecio, trapezoide, hueso grande y
hueso ganchoso. El pisiforme se encuentra adyacente
a la superficie palmar del piramidal y no se articula
con los huesos del antebrazo, ni con el resto de carpianos. Las fracturas del pisiforme se considerarn
por separado al final de este captulo.
De los huesos del antebrazo, slo el radio se articula con los huesos del carpo. Tal como puede verse
en la figura 7-1, el carpo tiene un fibrocartlago triangular que separa el piramidal del cbito. En la figura 7-2 podemos apreciar la rama profunda del nervio
y la arteria cubital pasando por un canal palmar formado por el pisiforme y la apfisis unciforme del
hueso ganchoso. Este profundo paquete neurovascu-
7. EL CARPO
77
Tubrculo
de Lister
Estiloides radial ""'"
Escafoides
Estiloides
, cubital
Semilunar
--- Piramidal
-- Hueso ganchoso
Trapezoide
------ Hueso grande
Primer
metacarpiano
Figura 71. El radio articula con los huesos del carpo. El cbi-
*-1III+F-Itfft1l-f'f-Nervio mediano
to tiene una unin fibrocartilaginosa triangular (no sea) con

el piramidal. (De Hoppenfeld. Physical Examination of the Spine and Extremities, 1976. Por cortesa de Appleton-Gentury-Grofts.)
lar irriga e inerva los tres msculos hipotenares, los

interseos, los dos lumbricales cubitales y el aductor
del pulgar. Las lesiones en el hueso ganchoso o el
hueso grande pueden daar este paquete neurovascular, produciendo alteracin en la funcin normal de
la mano. En la figura 7-2 vemos tambin el nervio
mediano, situado muy prximo a la superficie palmar
del semilunar y el hueso grande.
Es bsico entender perfectamente la relacin que
existe entre los tendones y los huesos del carpo. Tal
como se aprecia en la figura 7-2, el tendn del flexor
cubital del carpo (flexor carpi ulnaris) llega casi a rodear al pisiforme en su base. La gran proximidad del
flexor radial del carpo (flexor carpi radialis) al tubrculo del trapecio es otro aspecto a tener en cuenta.
Las lesiones del trapecio pueden producir daos en el
tendn con los dolores subsiguientes al mover la parte
afectada. La figura 7-3 muestra los lmites de la tabaquera anatmica. Como puede verse, la zona cubital
se halla limitada por el extensor largo del pulgar,
mientras que el lmite radial est constituido por los
tendones del extensor corto del pulgar y del abductor
largo del pulgar. En la parte inferior se encuentra el
escafoides y la base distal est formada por el trapecio.
Figura 72. Una fractura en el hueso grande o ganchoso pue-
de producir lesiones en los nervios y vasos sanguneos que discurren por sus proximidades. El nervio mediano se encuentra
cerca de la superficie palmar del semilunar y hueso grande.
El tendn del flexor cubital del carpo cubre el pisiforme en la
zona de insercin.
Examen fsico
Para diagnosticar correctamente las fracturas del carpo es preciso llevar a cabo un examen muy detallado,
a la vez que conocer a fondo la anatoma de esta parte
del cuerpo. Al desviar la mano en sentido radial, con
el pulgar extendido, la tabaquera anatmica se hace
muy visible. Tal como dijimos antes, el escafoides se
encuentra en la base proximal de esta caja anatmica. Un dolor en esta zona puede indicar la presencia de una fractura que suele ser difcil de visualizar
mediante mtodos radiogrficos. Si se flexiona el pulgar, la articulacin trapeciometacarpiana es fcil de
visualizar y palpar, tal como muestra la figura 7-4. El
tubrculo de Lister (fig. 7-5) se palpa fcilmente sobre el dorso del radio distal. Este tubrculo sirve de
punto de referencia para localizar el semilunar y el
hueso grande. Si se coloca la mano en posicin neutra, existe una ligera muesca en la piel que corres pon-
Figura 7-3. Observar los bordes de la

tabaquera anatmica. (De Hoppenfeld. Physical Examination of the Spine and Extremities, 1976. Por cortesa de Appleton-Gentury-Grofts.)
~-""""""_ _.J
\'
Tubrculo
de Lister
.~i')
~
I
~.
.-'.J\
'
Figura 7-4. Con el pulgar en flexin es fcil visualizar y palpar
la articulacin trapeciometacarpiana (TMC). (De Hoppenfeld.

Physical Examination of the Spine and Extremities, 1976. Por
cortesa de Appleton-Gentury-Grofts.)
Figura 7-6. Con la mano en posicin
neutra aparece una pequea hendidura que corresponde al hueso grande.

(De Hoppenfeld. Physical Examination of the Spine and Extremities,
1976. Por cortesa de AppletonCentury-Grofts.)
78
Figura 75. El tubrculo de Lister puede ser palpado en la cara

dorsal del radio. (De Hoppenfeld. Physical Examination of the
Spine and Extremities, 1976. Por cortesa de Appleton-GenturyGrofts.)
9~
Il~,~-~~
~----
ft
7. EL CARPO
79
Semilunar
Figura 7-7. Con la mano flexionada

es fcil palpar el semilunar, distal al
tubrculo de Lister. (De Hoppenfeld.
Physical Examination of the Spine
and Extremities, 1976. Por cortesa de
Appleton-Century-Crofts.)
Tubrculo de Lister
~~~t'!'(t~~~- Semilunar
~'\"r"'''''-'',dJl--- Hueso grande
U\1I\--\c-\-+-- Tercer metacarpiano
\
Figura 7-8. El tubrculo de Lister, el semilunar y el hueso gran
de forman una lnea recta que pasa por el tercer metacarpia
no. (De Hoppenfeld. Physical Examination of the Spine and Ex
tremities, 1976. Por cortesa de AppletonCentury-Crofts.)
de al hueso grande (fig. 7-6). Con la mano en flexin,

el semilunar se palpa fcilmente en la parte distal al
tubrculo de Lister (fig. 7-7). Es necesario destacar
que el tubrculo de Lister, el semilunar y el hueso
grande forman una lnea recta que pasa por el tercer
metacarpiano (fig. 7-8). Es importante imaginar esta
lnea al repasar las radiografas de la zona. El piramidal puede palparse en la parte distal de la apfisis estiloides cubital. Como es fcil ver en la figura 7-9, el
pisiforme se palpa en la base de la eminencia hipotenar, en la zona palmar de la mano. La apfisis unciforme del hueso ganchoso se palpa colocando la articulacin IF del pulgar del examinador sobre el hueso
pisiforme, con la falange distal dirigida hacia el espacio entre los dedos ndice y pulgar. La apfisis unciforme del hueso ganchoso puede ser palpada bajo la
punta del pulgar del examinador (fig. 7-10).
Una vez localizado el punto de mayor dolor, se
pasar a analizar, en todos aquellos pacientes con posibles lesiones de carpo, el funcionamiento de los nervios cubital y mediano. El nervio cubital puede haber
sido lesionado directamente por un traumatismo, o
bien de forma indirecta debido a la compresin resultante de hemorragia o edema. Las lesiones del nervio
cubital pueden presentarse como complicacin tarda
debida a fibrosis intraneural o compresin crnica.
El nervio mediano puede haber sido lesionado conjuntamente con los huesos, produciendo lo que se conoce con el nombre de sndrome del tnel carpiano.
Radiologa
Entre las proyecciones bsicas cabe citar las AP, de
perfil y oblicuas, con la mueca en posicin neutra.
Para visualizar mejor las fracturas sospechadas se
aconseja efectuar estas proyecciones adicionales:
80
11. FRACTURAS
Pisiforme
Apfisis unciforme
del hueso ganchoso
Figura 7-9. El hueso pisiforme es fcil de palpar en la base

de la prominencia hipotenar, en la cara palmar de la mano. (De
Hoppenfeld. Physical Examination of the Spine and Extremities, 1976. Por cortesa de Appleton-Century-Crofts.)
1.
2.
3.
4.
AP con desviacin radial mxima

AP con desviacin cubital mxima
Lateral con flexin mxima
Lateral con extensin mxima
Estas proyecciones permiten visualizar un 90 por

ciento de las fracturas de carpo.
El ngulo normal entre el escafoides y el semilunar es de 30 a 60 grados, y entre el hueso grande y el
semilunar, inferior a 20 grados. Los ngulos superiores a los normales reflejan inestabilidad en los ligamentos.
La separacin entre los huesos del carpo suele ser
constante y no depende de la posicin de la mueca.
Toda variacin en este sentido debe ser considerada
como anormal y refleja subluxacin, artritis o bien
una fractura antigua. La separacin normal entre el
Figura 710. La apfisis unciforme del hueso ganchoso se pal

pa con el pulpejo del dedo que realiza el examen. (De Hoppenfe Id. Physical Examination of the Spine and Extremities, 1976.
Por cortesa de Appleton-Century-Crofts.)
escafoides y el semilunar es de l a 2 mm en la proyeccin AP. Distancias superiores a los 3 mm deben ser

consideradas como anormales.
Lesiones asociadas
"Las fracturas del carpo suelen aparecer asociadas con
otras fracturas o luxaciones en la extremidad homolateral. Adems, es frecuente notar tambin lesiones de
tipo neurovascular.
Complicaciones
Las fracturas del carpo se asocian con varias complicaciones frecuentes.
1. Los pacientes suelen experimentar nuevas fracturas secundarias o traumatismos ligeros.

2. Casi todas las fracturas del carpo se asocian con
7. EL CARPO: FRAqURAS DEL ESCAFOIDES
compresin del nervio mediano, que puede ser

transitoria. Las fracturas de la apfisis uniforme
del hueso ganchoso o del pisiforme pueden estar
complicadas con lesiones del nervio cubital.
3. Las fracturas del carpo, en especial del escafoides,

Clase A:
Clase B:
Clase C:
Clase D:
Fractura del
o medio)
Fractura del
Fracturo del
Fractura del
cuello (tercio
tercio proximal
tercio distal
tubrculo
(fig.7-11)
(fig.7-11)
(fig.7-11)
(fig.7-11)
presentan problemas de falta de consolidacin. En

muchos pacientes se debe a una inmovilizacin
inadecuada durante un tiempo insuficiente. Tambin es frecuente apreciar malas consolidaciones o
consolidaciones retardadas.

Clase A: Fracture;) d~ la superficie
articul9f distal
Clase B: Fracture, de la a~fisis
Clase C:
Clase D:
Clase B:
Fractura por astilla miento

dorsal (o conminuta)
Fractura transversa
prox~al
(fig.7-14)
(fig. 7-14)
(fig. 7-14)
(fig. 7-14)
FRACTURAS DEL T,RAP{CIQ

(fig.7-12)
(fig.7-12)
FRACTURAS DEL SEMILUNAR

FRACTURAS DEL HUESO GRANDE
l.\ncifor-~.~
FrQctur~ conminuta
F,ra,cturq d,~ lo superficie
qrticl,Jlar del polo

Clase A:
81
(fig. 7-13)
Clase A:
Clase B:
Clase C:
Fractura vertical
Fracturo conminuta
Fracturo por <;lvulsin.
(fig. 7-15)
(fig.7-15)
(fig. 7-15)

Clase A:
Clase B:
Clase C:
Fractura por avulsin

Fractura transversa
Fractura con minuto
(fig. 7-16)
(fig.7-16)
(fig. 7-16)
FRACTURAS DEL ESCAFOIDES (fig. 7-7 7)

El escafoides es el hueso del carpo que se fractura con
ms frecuencia. Este hecho se debe principalmente al
tamao y la posicin del escafoides normal. Este hueso forma parte de la fila proximal del carpo, aunque,
anatmicamente, se extiende hacia la zona de los huesos distales. La desviacin radial o dorsiflexin de la
mano suele hallarse limitada por la impactacin del
radio con el escafoides. La tensin produce fracturas
frecuentes.
El aporte sanguneo al escafoides penetra normalmente la corteza en la superficie dorsal, cerca del tubrculo y del cuello, lo que indica que no existe un
riego sanguneo directo en la parte proximal del hueso. Debido a este hecho, las fracturas del escafoides
tienen tendencia a desarrollar una consolidacin retardada o necrosis avascular.
Axioma: Cuanto ms cerca del extremo proximal se

halla la fractura del escafoides, mayor es la
tendencia a desarrollar necrosis avascular.
Es importante que el mdico sepa que todo paciente con esguince de mueca puede tener tambin
una fractura oculta del escafoides. Para excluir esta

fractura es preciso llevar a cabo un examen fsico
muy detallado, pues, como veremos ms adelante, las
radiografas normales no siempre excluyen la fractura.
Axioma: Los pacientes con sntomas de esguince de

mueca deben ser exgminados con detalle
para descartar 1,lna fractura del escafoides.
Las fracturas del escafoides se dividen en cuatro

tipos, tal como muestra la fi~ura 7-11. Los cuatro tipos son los siguientes:
Clase A: Fractur~s del cuello
Clase B: Fractur<!s del tercio proximal
Clase C: Fracturas del tercio distal
Clase D: Fracturas del tubrculo
Esta clasificacin seala las distintas fracturas del
escafoides por orden de frecuencia decreciente. (Las
fracturas de clase A representan un 80 por ciento.)
Las complicaciones en orden creciente de incidencia
corresponderan a D, C, A Y B.

CLASE A: FRACTURA DEL CUELLO
CLASE B: FRACTURA DEL TERCIO PROXIMAL
CLASE C: FRACTURA DEL TERCIO DISTAL
CLASE D: FRACTURA DEL TUBRCULO
Figura 711.
82
7. EL CARPO: FRACTURAS DEL ESCAFOIDES
Mecanismo de lesin
Las fracturas del escafoides suelen estar provocadas
por una hiperextensin forzada de la mueca. El tipo
de fractura depende de la posicin del antebrazo en
el momento de la lesin. Las fracturas de clase A parecen estar provocadas por una desviacin radial con
hiperextensin, lo que produce una impactacin en el
cuello del escafoides por la apfisis estiloides radial.
Examen fsico
El examen fsico suele mostrar un dolor mximo en
el suelo de la tabaquera anatmica. Adems, la desviacin radial de la mueca o la compresin axial del
pulgar causan tambin dolor.
Radiologa
Las radiografas rutinarias -AP, de perfil u oblicuas- pueden no mostrar la fractura. Si se sospecha
la existencia de sta, lo mejor es efectuar las proyecciones oblicuas (derecha e izquierda), las centradas en
el escafoides y tomografas. A pesar de todo ello, la
demostracin radiolgica de la fractura puede no obtenerse hasta 4 semanas despus de la lesin. Un signo indirecto de fractura aguda del escafoides es el
desplazamiento de las partes blandas que lo rodean. 1
Adems de la deteccin de signos directos o indirectos de fractura en las radiografas, es preciso tener
en cuenta toda una serie de conceptos bsicos antes
de interpretar las pruebas radiolgicas.
Fracturas desplazadas o inestables. El desplazamiento de los fragmentos fracturados, o bien una variacin poco explicable en la posicin de los fragmentos
segn proyecciones diversas, indican una fractura
inestable. Las luxaciones suelen implicar un desplazamiento dorsal del fragmento distal y de los huesos del
carpo. El fragmento proximal y el semilunar suelen
mantener una relacin normal con el radio.
Subluxacin en rotacin del escafoides. Esta lesin,
fcil de pasar por alto, puede sospecharse cuando la
distancia entre el escafoides y el semilunar es superior
a los 3 mm. Suele aparecer asociada con fracturas del
semilunar y complicada por alteraciones articulares
postraumticas.
Fracturas antiguas del escafoides. Desde un punto de
vista radiolgico, estas fracturas se asocian con esclerosis en los mrgenes del fragmento. Adems, la distancia -radiolcida en la radiografa- que separa
los fragmentos es similar a la distancia entre otros
huesos del carpo.
Escafoides bipartito doble. sta es una variante normal que puede ser confundida con una fractura de
clase A. La presencia de un reborde seo liso ayuda
a desvelar el error.
83
Lesiones asociadas
Una gran mayora (90 OJo) de las fracturas del escafoides no presentan lesiones asociadas. Los problemas
que suelen presentarse en ellO OJo restante de los casos son los siguientes:
l.
2.
3.
4.
5.
6.
Luxacin de la articulacin radiocarpiana.

Luxacin de las filas proximal y distal del carpo.
Fractura radial distal.
Fractura de Bennett del pulgar.
Fractura o luxacin del semilunar.
Disociacin del escafoides-semilunar.
Tratamiento
El tratamiento de las fracturas del escafoides se halla
sometido a controversia, y por desgracia, las complicaciones son numerosas. Por regla general, las fracturas transversas y distales se curan ms fcilmente que
las proximales y oblicuas. Se recomienda inmovilizacin con yeso, pero no existe acuerdo en lo referente
a la posicin del pulgar y el antebrazo, as como a la
longitud a enyesar por ambos lados. 2 Los autores recomiendan una inmovilizacin de 12 semanas en las
fracturas del tercio proximal, y de un mnimo de 8 semanas en las de los tercios medio y distal. Al igual
que en otros casos, el tratamiento de urgencia incluye
inmovilizacin, aplicacin de hielo y elevacin del
miembro.
Fracturas del escafoides por sospecha clnica, pero

sin evidencia radiolgica. El paciente debe ser tratado
como si tuviera una fractura del escafoides no desplazada, y el antebrazo se inmovilizar con un yeso de
espica hasta el pulgar (vase Apndice). El pulgar
debe hallarse en una posicin como para coger un
vaso de vino (vase Apndice), con el antebrazo en
posicin intermedia y la mueca en 25 grados de extensin. 3 El yeso debe extenderse desde la articulacin IF del pulgar hasta la mitad del antebrazo. Al
cabo de 2 semanas se repetirn el examen fsico y el
radiolgico. Si se llega a identificar la fractura, se colocar de nuevo el yeso por un perodo mnimo de 6
semanas. Si no se identifica ninguna fractura, pero el
examen contina siendo dudoso, se aplicar de nuevo
el yeso, examinando al paciente cada 2 semanas.
Fracturas no desplazadas de escafoides. Se aplicar
un yeso de espica largo (vase Apndice), hasta la articulacin IF del pulgar. El antebrazo y el pulgar se
dispondrn en la posicin descrita anteriormente. Al
cabo de 6 semanas se puede sustituir el yeso por otro
ms corto, continuando el tratamiento de inmovilizacin hasta un total de 8 a 12 semanas.
Fracturas desplazadas del escafoides. Se aplicar aJ
paciente una frula palmar y se enviar lo ms rpi-
84
11. FRACTURAS
damente posible a un cirujano con experiencia para

intentar la reduccin cerrada. Si sta fracasa, se deber recurrir a la reduccin abierta.
Algunos autores recomiendan otros mtodos de
tratamiento, incluyendo yeso de espica corto con la
mueca en ligera dorsiflexin y el antebrazo en posicin neutra en las fracturas no desplazadas. Otros
autores recomiendan incluir todo el pulgar en el yeso
de espica.
Complicaciones
Aunque el tratamiento sea ptimo, pueden presentarse igualmente algunas complicaciones:
1. Necrosis avascular: suele aparecer en las fracturas
del tercio proximal, en las desplazadas mal reducidas, en las conminutas o en las inmovilizadas.
2. La consolidacin retardada o la mala consolidacin es frecuente en fracturas cuyo tratamiento ha
sido tardo o inadecuado.
FRACTURAS DEL PIRAMIDAL (fi9. 7-72)

Las fracturas del piramidal se dividen en dos tipos.
Las de clase A suelen aparecer como resultado de hiperextensiones con desviacin cubital. En esta posicin, el hueso ganchoso fuerza el piramidal contra la
parte dorsal del radio, produciendo un cizallamiento
en fragmentos.
Las fracturas de clase B derivan de un traumatismo directo en el dorso de la mano y se asocian frecuentemente con luxaciones del semilunar.
Examen fsico
Existe tumefaccin dorsal y dolor localizado sobre la
zona del piramidal.
Radiologa
Las fracturas de clase A se visualizan mejor con radiografas de perfil y la mano en flexin. Las fracturas de clase B se visualizan bien mediante proyecciones AP y oblicuas. Es importante excluir otras
lesiones del carpo que suelen acompaar a las fracturas del piramidal.
Lesiones asociadas
Las fracturas del piramidal suelen asociarse con frecuencia a fracturas del escafoides, fracturas distales
del radio y lesiones del nervio cubital. La rama profunda (motora) del nervio cubital se halla muy cercana al piramidal y puede estar comprometida en lesiones de esa zona.
Tratamiento
o CLASE A: FRACTURA POR

ASTILLAMIENTO DORSAL
(CONMINUTA)
Los autores aconsejan un vendaje compresivo con
una frula, aplicacin de hielo y elevacin hasta que

CLASE A: FRACTURA POR ASTILLAMIENTO
(CON MINUTA)
CLASE B: FRACTURA TRANSVERSA
f.
~.
Figura 712.
7. EL CARPO: FRACTURAS DEL SEMILUNAR
la tumefaccin haya remitido. A continuacin se colocar un yeso corto o una frula durante 3 semanas.
Luego puede aplicarse una frula extrable durante 3
semanas ms.
TRANSVERSAS
Antes del tratamiento es importante excluir otras lesiones del carpo; para ello se realizarn exmenes cl-
85
nicos y radiolgicos. El tratamiento aconsejado es un

yeso corto con la mueca en posicin neutra y el pulgar en garra u oposicin. El yeso debe incluir slo
una pequea porcin del pulgar, proximal a la articulacin MCF. Se recomienda enviar al paciente al especialista para el seguimiento.
Complicaciones
Tal como dijimos antes, esta fractura puede aparecer
acompaada de lesin en la rama profunda del nervio
cubital, con el consiguiente dao motor.
FRACTURAS DEL SEMILUNAR

La tercera fractura ms frecuente en la zona del carpo
es la fractura del semilunar. Estas fracturas pueden
tener lugar en cualquier plano, con distintos grados
de fragmentacin. Al igual que en las fracturas del escafoides, la sospecha clnica de una fractura de este
tipo exige ya un tratamiento para prevenir la aparicin de la enfermedad de Kienbock (osteonecrosis del
fragmento proximal con colapso seo).
Mecanismo de lesin
Las fracturas del semilunar suelen estar producidas
por mecanismos indirectos, como hiperextensin o
traumatismo indirecto, como el originado al empujar
un objeto pesado.
Examen fsico
Existe dolor espontneo y a la palpacin en la cara
dorsal, sobre la zona del semilunar. Adems, la compresin axial del tercer metacarpiano aumentar an
ms el dolor.
Radiologa
A veces es preciso efectuar mltiples proyecciones
centradas en el semilunar para visualizar la lnea de
fractura. Es importante excluir otras fracturas del
carpo que suelen acompaar a las del semilunar.
Lesiones asociadas
Las lesiones del semilunar suelen estar asociadas con
otras fracturas del carpo.
Tratamiento
Al igual que en el caso del escafoides, el tratamiento
debe ser iniciado en base a una evidencia clnica o radiolgica de fractura. Los autores recomiendan la
aplicacin de un yeso largo de espica del antebrazo al
pulgar (vase Apndice) durante un total de 6 a 8 semanas. A continuacin se aplicar un yeso corto hasta completar la consolidacin. Tras la inmovilizacin
inicial se recomienda enviar al paciente al especialista.
Complicaciones
Los pacientes de edad inferior a los 16 aos suelen curar sin complicaciones. Las fracturas del semilunar
tratadas inadecuadamente tienen tendencia a desarrollar osteonecrosis en el fragmento proximal. Con el
tiempo existir una compresin y un colapso de este
fragmento dando lugar a la enfermedad de Kienbck.
Las fracturas del semilunar tienen tambin la tendencia a desarrollar osteomalacia en el hueso, aunque
el tratamiento haya sido el correcto.
FRACTURAS DEL HUESO GRANDE (fig. 7-73)

El hueso grande, el mayor de todos los del carpo, se
articula en la parte proximal con el escafoides y el semilunar, lateralmente con el trapezoide y el hueso
ganchoso, y distalmente con el segundo, tercero y

cuarto metacarpianos. Las fracturas del hueso grande
representan el 5-15 OJo de todas las fracturas del car-
86
11. FRACTURAS
FRACTURAS DEL HUESO GRANDE
Radiologa
Para diagnosticar esta fractura suelen bastar las proyecciones de rutina. Algunos pacientes, no obstante,
requieren tomografas para llegar al buen diagnstico. La sospecha clnica de fractura con radiografas
normales puede evaluarse mejor mediante tomografa computadorizada (TAC). 4
Lesiones asociadas
Las fracturas del hueso grande pueden aparecer asociadas con fractura del escafoides, fractura distal del
radio y luxacin o subluxacin del semilunar.
'}
No desplazada
Figura 7-13.
po. Estas fracturas suelen ser transversas y pueden ser

difciles de detectar en las radiografas habituales, requirindose algunas veces la realizacin de tomografas para efectuar un diagnstico seguro.
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos de lesin que pueden producir fracturas del hueso grande. Un traumatismo directo o un aplastamiento sobre la parte dorsal de la mueca y, de forma indirecta, una cada sobre la mano
extendida hacia afuera.
Examen fsico
Existe dolor y tumefaccin sobre la cara dorsal de la
mano, en la zona correspondiente al hueso grande.
La compresin axial y la movilizacin del tercer metacarpiano aumentan an ms el dolor.
Tratamiento
Fractura no desplazada del hueso grande. 5 La extremidad debe ser inmovilizada con un yeso corto del
antebrazo al pulgar (vase Apndice), con la mueca
en leve dorsiflexin y el pulgar inmovilizado hasta la
articulacin IF en oposicin, durante 8 semanas.
Fracturas desplazadas del hueso grande. El paciente

debe ser enviado al especialista para intentar la reduccin e inmovilizacin subsiguiente. Si ello no es posible deber recurrirse a una reduccin quirrgica.
Complicaciones
Las fracturas del hueso grande pueden asociarse con
varias complicaciones:
l. Una mala consolidacin o una necrosis avascular

pueden complicar el cuadro de las fracturas del
hueso grande.
2. Es frecuente la aparicin de artritis postraumtica
tras una fractura conminuta del hueso grande.
3. Una fibrosis subsiguiente puede originar una neuropata del nervio mediano o un sndrome del tnel carpiano.
FRACTURAS DEL HUESO GANCHOSO (Hg. 7-74)

Las fracturas del hueso ganchoso pueden dividirse en
cuatro tipos segn cul sea la zona afectada de ese
hueso.
Clase A:
Clase B:
Clase C:
Fracturas del hueso ganchoso que

comprometen la superficie articular
distal.
Fracturas del hueso ganchoso en la
apfisis unciforme.
Fracturas conminutas del hueso ganchoso.
Clase D:
Fracturas del hueso ganchoso que

comprometen la superficie articular
proximal.
Mecanismo de lesin
Cada tipo de fractura implica generalmente un mecanismo de lesin distinto.
Clase A: Estas fracturas suelen resultar de una
cada o traumatismo sobre la difisis
en flexin, y desviacin cubital del 5. o
metacarpiano.
7. EL CARPO: FRACTURAS DEL HUESO GANCHOSO
87

CLASE A: FRACTURA DE LA SUPERFICIE ARTICULAR DISTAL
CLASE B: FRACTURA DE LA APFISIS UNCIFORME

DEL HUESO GANCHOSO
CLASE D: FRACTURA DE LA SUPERFICIE ARTICULAR

DEL POLO PROXIMAL
Figura 714.
Clase B:
Clase C:
Clase D:
Cada sobre la mano en extensin y

leve dorsiflexin.
Las fuerzas directas de aplastamiento
suelen producir fracturas conminutas
del hueso.
Estas fracturas osteocondrales o de
polo proximal son fracturas por impactacin que suelen ocurrir con la
mano en dorsiflexin y desviacin cubital.
Examen fsico
En todas las fracturas del hueso ganchoso aparecen
dolor y tumefaccin en la zona afectada. Las fracturas de clase A se vuelven ms dolorosas con la com-
presin axial del 5. o metacarpiano. Las fracturas de

clase B presentan dolor en la palma de la mano, en
la zona de la apfisis unciforme. Las fracturas de clase C y D se vuelven ms dolorosas al movilizar la mueca.
Radiologa
Para visualizar estas fracturas suelen bastar las proyecciones de rutina. Las fracturas de la apfisis unciforme se aprecian mejor en una proyeccin del tnel
carpiano.
Lesiones asociadas
Las lesiones del nervio o la arteria cubital son frecuentes en este tipo de fracturas.
88
11. FRACTURAS
Tratamiento
Las fracturas no desplazadas del hueso ganchoso se
tratan con un yeso corto durante un perodo de 6 semanas. Las fracturas desplazadas deben ser derivadas
al especialista para su reduccin despus de haber colocado la correspondiente frula y haber procedido a
la elevacin de la extremidad y aplicacin de hielo.
Complicaciones
Las lesiones del nervio cubital son bastante frecuentes
en este tipo de fracturas y pueden causar atrofia de
los msculos interseos.
Adems, las fracturas del hueso ganchoso pueden
originar artritis en la quinta articulacin carpometacarpiana.
FRACTURAS DEL TRAPECIO (fig. 7-75)

Las fracturas del trapecio son poco corrientes y pueden clasificarse en tres tipos distintos:
Clase A: Fracturas verticales.
Clase B: Fracturas conminutas.
Clase C: Fracturas por avulsin.
Mecanismo de lesin
Las fracturas del trapecio son producidas generalmente por dos mecanismos distintos. Las de clase A
y B se producen cuando el pulgar en aduccin es empujado con fuerza dentro de la superficie articular del
trapecio. 5 El hueso queda comprimido entre la apfisis estiloide del radio y el primer metacarpiano. Las
fracturas por avulsin de la clase C se producen por
una desviacin forzada del pulgar, con esguince capsular y, eventualmente, arrancamiento seo.
Examen fsico
El paciente notar dolor y tumefaccin sobre la zona
del trapecio. Adems, el dolor aumentar al mover el
pulgar o comprimirlo axialmente.
Radiologa
Las proyecciones de rutina suelen ser suficientes para
visualizar esta fractura.
Lesiones asociadas
Las fracturas del trapecio pueden aparecer asociadas
con fracturas del primer metacarpiano, fracturas distales del radio y luxaciones del primer metacarpiano,
en especial en las de clase A.
Tratamiento
elevacin, aplicacin de hielo, inmovilizacin y derivacin al especialista, pues es de suma importancia
efectuar una reduccin perfecta para recuperar un
funcionamiento normal.
Complicaciones
Las fracturas del trapecio pueden aparecer complicadas con la aparicin de artritis en la articulacin trapeciometacarpiana (TMC) o dolor al utilizar el flexor
radial del carpo despus del tratamiento.
FRACTURAS DEL TRAPECIO

CLASE A: FRACTURA VERTICAL
CLASE B: FRACTURA CONMINUTA
Figura 7-15.
CLASE C: FRACTURA POR AVULSiN
7. EL CARPO, FRACTURAS DEL PISIFORME
89
FRACTURAS DEL PISIFORME (fig. 7-76)

El hueso pisiforme es especial al estar articulado nicamente a un solo hueso: el piramidal. Desde un punto de vista anatmico es importante hacer constar que
la rama profunda del nervio cubital y la arteria cubital pasan muy cerca de la superficie radial del hueso.
Adems, el tendn del flexor cubital del carpo se inserta en la superficie palmar del pisiforme.
Las fracturas del hueso pisiforme se clasifican de
la siguiente forma:
Clase A: Fracturas por avulsin.
Clase B: Fracturas transversas del cuerpo.
Clase C: Fracturas conminutas.
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos frecuentes que producen
fracturas del pisiforme: un traumatismo directo o cada sobre la mano extendida, que provocan habitualmente fracturas transversas o conminutas, y una cada sobre la mano extendida con distensin en el
flexor cubital del carpo, que produce una fractura
por avulsin.
Examen fsico
Existe dolor sobre la zona del hueso pisiforme. Cuando se sospeche una fractura de este hueso, hay que
examinar siempre la rama motora del nervio cubital.
Radiologa
Para visualizar estas fracturas suele practicarse una
proyeccin palmar oblicua con la mano en un ngulo
de 35 grados respecto a la placa.
Lesiones asociadas
Las fracturas del pisiforme pueden aparecer asociadas con:
1.
2.
3.
4.
Lesin de la rama motora del nervio cubital.

Fracturas del piramidal.
Fracturas del hueso ganchoso.
Fracturas distales del radio.
Tratamiento
El tratamiento recomendado incluye inmovilizacin
en un yeso corto durante 6 semanas, seguida por ejercicios de rehabilitacin.
Complicaciones
Al margen de la lesin de la rama profunda del nervio
cubital, no existen otras complicaciones a largo
plazo.
REFERENCIAS
1. Terry DWJ, Ramin JE: The navicular fat stripe: A useful roentgen feature for eva1uating wrist trauma. AJR 124:25, 1975
2. Verdam C: Fractures of the scaphoid. Surg C1in North Am
40:461, 1960
3. Thomaidis VT: Elbow-wrist thumb immobilization in the treatment of fractures of the carpal scaphoid. Acta Orthop Scand
44:679, 1973
4. Green DP: Fracture of the hand with associated injuries. J
Hand Surg 8:393, 1983
5. Rockwood CA, Green DP: Fractures. Filadelfia, Lippincott,
1975

CLASE A: FRACTURA POR AVULSiN
CLASE B: FRACTURAS TRANSVERSA
Figura 716.
8
Radio y cbito
FRACTURAS PROXIMALES DEL ANTEBRAZO
CLASE A: FRACTURAS DEL OLCRANON
(pg. 99)
B: Conminuta no desplazada
A: Transversa no desplazada
Tipo 11: Desplazada
A: Transversa
C: Avulsin
90
B: Conminuta
D: Separacin de la epfisis del olcranon
FRACTURAS PROXIMALES DEL ANTEBRAZO (cant.)

CLASE B: FRACTURAS DE LA CABEZA Y CUELLO DEL RADIO
(pg. 101)
Tipo I
A: Fracturas marginales de la cabeza

(menos de un tercio de la superficie articular) no desplazada
B: Fractura de cuello
no angulada
C: Fractura de cabeza
conminuta
Tipo 11
A: Desplazada (ms de un tercio de la superficie articular)
B: Desplazada
(> 30 angulacin)
C: Conminuta
CLASE B: FRACTURAS DE LA CABEZA Y CUELLO DEL RADIO (FRACTURAS EPIFISARIAS EN NIOS)
Tipo I
Tipo 11
No angulada
15 angulacin)
Angulada (> 15 angulacin)
Desplazamiento cabeza del radio
91
FRACTURAS PROXIMALES DEL ANTEBRAZO (cont.)

CLASE C: FRACTURAS DE LA APFISIS CORONOIDE
(pg. 104)
Tipo I
A: Fragmento pequeo
B: Desplazamiento mnimo
Tipo 11
A: Desplazada
B: Desplazada con luxacin posterior
FRACTURAS DIAFISARIAS
CLASE A: FRACTURAS DEL RADIO
(pg. 105)
Tipo I
A: Proximal
no desplazada
92
B: Desplazada
(tercio proximal)
Tipo 11
c: Desplazada
(quinto proximal)
A: No desplazada
de la difisis
B: Desplazada
de la difisis
FRACTURAS DIAFISARIAS (can t.)

CLASE A: FRACTURAS DEL RADIO (cont.)
(pg. 105)
Tipo 11I
~.::-~--_:_:::_-~-~
~
A: No desplazada
Fractura de Galeazzi
B: Desplazada
(tercio distal)
CLASE B: FRACTURAS DEL CBITO

(pg. 108)
71 %
8%
20 %
Tipo 1: No desp~lazada
.l
-----::s:~~~3.,
- -
:-.;:
-~
:=:=---::-.
.....
--::;~--_....c:~
.~
~~ .... y
.........-:
Tipo 11: Desplazada
Tipo 11I: Fracturas de Monteggia
93
FRACTURAS DIAFISARIAS (cant.)

CLASE C: FRACTURAS COMBINADAS DEL RADIO Y DEL CBITO
(pg. 110)
Tipo 11
Tipo I
111
,""
OCJI
(
A: No desplazada
A: Desplazada
B: No angulada
B: Desplazada con
acortamiento
C: Conminuta
Tipo 111
A: Torus
B: En tallo verde (>15 angulacin)
Tipo IV: Combinadas del tercio proximal del radio y el cbito con luxacin anterior de la cabeza del radio
94
FRACTURAS DISTALES DEL ANTEBRAZO

CLASE A: POR EXTENSiN (FRACTURA DE COlLES)
(pg. 113)
Tipo 11
Tipo I
A: Fractura extraarticular
del radio
B: Fractura extraarticular
del radio y el cbito
A: Fractura distal del

radio con lesin en la
articulacin
radiocarpiana
Tipo IV
Tipo 111

radio con lesin en la
articulacin radiocubital
B: Fracturas distales del

radio y el cbito con
lesin en la articulacin
radiocubital

CLASE A: SEPARACiN DE LA EPFISIS DISTAL
DEL RADIO (EPIFISIlISIS) POR EXTENSIN, EN NIOS
(pg. 117)
Tipo I

radio y el cbito con
lesin en la articulacin
radiocarpiana

radio con lesin en las
articulaciones
radiocarpiana y
radiocubital

radio y cbito con
lesiones en las
articulaciones
radiocarpiana y
radiocubital

CLASE A: POR FLEXiN (FRACTURA DE SMITH)
(pg. 118)
Tipo 1: Radial distal
Tipo 11
95
96
11. FRACTURAS
FRACTURAS DISTALES DEL ANTEBRAZO (cant.)

CLASE B: TIPO EMPUJE PE
(pg. 119)
Tipo 1: Fractura del borde dorsal (fractura de Barton)
Tipo 11: Fractura de la estiloides del radio

(fractura de Hutchinson)
Codo
Figura 8-1. El radio y el cbito pueden ser imaginados como

dos conos unidos por los extremos, lo que permite movimientos de supinacin y pronacin al girar" el radio alrededor del
cbito.
Articulacin
radiocubital superior
Membrana
intersea
Articulacin
radiocubital
inferior
Cpsula distal
Figura 82. El radio y el cbito estn unidos mediante las cpsulas situadas en las articulaciones de la mueca y el codo. La
membrana intersea mantiene unidos los dos huesos a io largo de ias difisis.
8. RADIO Y CBITO
97
);;"" ....
~
~ ti
....
-------A
Supinador
.- - - - - - - - B
"='+-- Pronador cuadrado
Figura 8-3. Obsrvense las importantes uniones musculares en el radio que desplazan las fracturas en esa zona. Las flechas indican la direccin en que se desplazar el radio por contraccin muscular cuando existen fracturas en A o en B.
Braquiorradial
......:::::: Braquiorradial
Abductor del pulgar ~
~===~~
t
Figura 8-4. El msculo braquiorradial y el abductor largo del pulgar producen fuerzas deformantes que tienden a desplazar las
fracturas situadas en el radio distal. El braquiorradial ejerce la fuerza de desplazamiento predominante.
98
11. FRACTURAS
Anatoma normal
Desde un punto de vista conceptual, el cbito y el radio pueden imaginarse como dos conos adyacentes,
pero dirigidos en sentido contrario, tal como puede
verse en la figura 8-1. Son paralelos entre s y en sus
extremos proximales disponen de una masa muscular
relativamente grande. Debido a su gran proximidad,
las fuerzas lesionantes suelen provocar fracturas en
ambos huesos y sus uniones ligam.entosas.
Axioma: Una fractura en uno de estos dos huesos, en
especial si es angulada o desplazada, suele
estar acompaada por una fractura o luxacin en el hueso compaero.
En la figura 8-2 se muestran las principales uniones ligamentosas del cbito y del radio. Estos huesos
estn unidos mediante cpsulas articulares en el codo
y en la mueca. Adems, sus extremos proximales se
hallan unidos por los ligamentos radiocubitales anterior y posterior. En la parte distal, los ligamentos radiocubitales forman una articulacin que contiene un
disco articular fibrocartilaginoso. Entre la difisis de
ambos huesos existe una membrana intersea fibrosa
que los une.
Simplificando la situacin, podemos decir que el
radio y el cbito se hallan rodeados por cuatro grupos
musculares primarios cuya contraccin suele producir un desplazamiento de la fractura o una inutilizacin de una reduccin adecuada. Como puede apreciarse en las figuras 8-3 y 8-4, estos grupos son:
1. Proximal: El bceps braquial y el supinador se insertan en la zona proximal del radio y ejercen una
fuerza de supinacin.
2. Difisis: El pronadar redondo se inserta en la difisis del radio y ejerce una fuerza de pronacin.
FRACTURAS PROXIMALES
DEL ANTEBRAZO
Clase A:
Clase B:
Clase B:
Clase C:
Fracturas del
olcranon
Fracturas de cabeza
y cuello del radio
Fracturas de cabeza
y cuello del radio
(fracturas epifisarias
o epifisilisis en nios)
Fracturas de la
apfisis coronoide
Fracturas del radio

Fracturas del cbito
Fracturas combinadas
de cbito y radio
permitir unos correctos movimientos de supinacin y pronacin.
3. Distal: Dos grupos musculares se insieren en la

parte distal del radio.
a) El pronador cuadrado ejerce una fuerza de
pronacin y desplazamiento.
b) El braquiorradial y los abductores largo y corto
del pulgar producen fuerzas deformantes, como se aprecia en la figura 8-4. El braquiorradial ejerce la fuerza desplazante ms intensa.
Al tratar estas fracturas, es importante tener en
cuenta detalles como longitud correcta y alineacin.
Tambin debe conservarse el arco lateral del radio
(fig. 8-5) para permitir unas correctas pronacin y supinacin despus de la consolidacin.
Clasificacin de las fracturas del radio y del cbito
El sistema de clasificacin utilizado se basa en consideraciones tanto anatmicas como teraputicas.
FRACTU RAS DISTALES
DEL ANTEBRAZO
Clase A:
(fig. 8-6)
(figs. 8-7, 8-8)
Clase B:
(fig. 8-11)
Clase A:
Clase B:
Clase C:
Figura 85. La curva lateral del radio debe conservarse para
(fig. 8-12)
(figs. 8-13, 8-14)
(fig. 8-15)
En extensin (fracturas
de Calles)
Separacin de
la epfisis distal
del radio,
en extensin en nios
En flexin (fracturas
de Smith)
Tipo 1, fracturas por
avulsin dorsal
(fracturas de Barton)
Tipo 11, fracturas por
avulsin de la estiloides
radial (fracturas
de Hutchinson)
(figs. 8-16,
8-21A)
(fig. 8-21 B)
(fig. 8-22)
(fig. 8-23)
(fig. 8-23)
8. RADIO Y CBITO: FRACTURAS PROXIMALES DEL ANTEBRAZO
99

DEL OLECRANON (fig. 8-6)
Todas las fracturas del olcranon deben ser consideradas como intraarticulares, con lesin articular. Por
ello es preciso efectuar una reduccin perfecta que pueda asegurar una movilidad normal.
Mecanismo de lesin
Las fracturas del olcranon pueden producirse por dos
mecanismos distintos. Una cada o traumatismo directo en el extremo del codo puede producir una fractura
conminuta. El tono muscular del trceps y la integridad de su aponeurosis determina si la fractura es del
tipo I o 11. (Las fracturas del tipo I tienen un desplazamiento pequeo o nulo; en cambio, las del tipo II
son desplazadas.)
Indirectamente, una cada sobre la mano extendida, el codo flexionado y el trceps contrado puede dar
lugar a una fractura transversa u oblicua (tipo lA o
IIA). La magnitud del desplazamiento depende del
tono muscular del trceps, as como de la integridad
de su aponeurosis y del periostio.
Axioma: Todas las fracturas del olcranon de tipo II
tienen una rotura de la aponeurosis del trfceps o del periostio.
Examen fsico
El paciente presentar una tumefaccin dolorosa sobre el olcranon y un hematoma. Adems no podr
extender activamente el antebrazo contra una resistencia o contra la fuerza de gravedad, debido a un mal
funcionamiento del trceps. Es muy importante que el
examen inicial incluya un estudio sobre la integridad
del nervio cubital. No es infrecuente que las fracturas
conminutas conlleven algn tipo de alteracin de la
funcin del nervio cubital. I
Radiologa
Para demostrar fracturas y desplazamientos del olcranon suelen ir bien las proyecciones de perfil con el
codo en flexin de 90 grados. Las fracturas de tipo I
son no desplazadas, y por ello, la aponeurosis del trceps y el periostio estn intactos. Una ausencia de desplazamiento en las radiografas en extensin no pueden considerarse como prueba definitiva de una
fractura de tipo 1. Una separacin entre fragmentos
superiora los 2 mm indica una fractura de tipo 11.
En los nios, la epfisis del olcranon se osifica a
los 10 aos de edad y se fusiona hacia los 16. La interpretacin de estas fracturas puede ser difcil en los ni-
os, y deben tomarse radiografas comparativas siempre que exista alguna duda. Adems, la presencia de
una almohadilla grasa posterior o un abultamiento anterior del mismo tipo debe ser considerada como indicativa de fractura.
Lesiones asociadas
Entre las lesiones asociadas cabe citar las del nervio
cubital, luxacin del codo o luxacin anterior de la articulacin radiocubital, o bien otras fracturas entre las
que se incluyen las de cabeza del radio, difisis del radio y distal del hmero.
Tratamiento
Clase A: Tipo lA
Tipo lB
(Transversa
no desplazada)
(Conminuta
no desplazada)
El tratamiento comienza con inmovilizacin con un

yeso largo (vase Apndice) con el codo en flexin de
50-90 grados, y el antebrazo en posicin neutra. El
yeso debe ser moldeado posteriormente y sujeto con
un cabestrillo. Los ejercicios de rehabilitacin en los
dedos y el hombro deben iniciarse lo ms pronto posible, llevando a cabo otro examen radiolgico despus
de 5-7 das Rara excluir la posibilidad de desplazamientos. La unin se completa al cabo de 6-8 semanas,
pero el yeso debe ser quitado despus de 2-3 semanas
en el caso de adultos, realizando a continuacin los
ejercicios de rehabilitacin.
Otra alternativa en las fracturas estables es la aplicacin inicial de una frula posterior larga con el
codo en flexin de 90 grados (vase Apndice). Los
ejercicios de pronosupinacin pueden iniciarse tras
3-5 das y los de flexoextensin al cabo de 2 semanas.
La frula de proteccin se utiliza hasta que la consolidacin es completa (habitualmente 6 semanas).
Clase A: Tipo IIA

Tipo IIB
Tipo IIC
Tipo liD
(Transversa
desplazada)
(Conminuta
desplazada)
(Por avulsin
desplazada)
(Separacin
del olcranon,
desplazada)
Los pacientes con este tipo de fracturas requieren reduccin abierta con fijacin interna y, por tanto, es
mejor enviarlos urgentemente al especialista. Entre
las intervenciones tiles de urgencia se incluye el ema-

CLASE A: FRACTURAS DEL OLCRANON
B: Conminuta
A: Transversa
Tipo 11: Desplazada
B: Conminuta
A: Transversa
o:
C: Avulsin
Separacin de la epfisis
del olcranon (epifisilisis)
Figura 86.
100
blillado en flexin de 50-90 grados y la aplicacin de

hielo, analgsicos y elevacin del miembro.
Complicaciones
La complicacin ms frecuente es la aparicin de artritis en el hombro e inhibicin de su movilidad. Existe tambin un pequeo porcentaje (5 OJo) de falta de
consolidacin. 2
CLASE B: FRACTURAS DE CABEZA Y

CUELLO DEL RADIO (figs. S-7 y S-S)
Las fracturas de cuello y cabeza del radio son bastante frecuentes en adultos. La cabeza del radio debe
movilizarse de una forma suave para conseguir movimientos de pronacin y supinacin completos e indoloros. La fragmentacin o el desplazamiento pueden
originar artritis y disminucin de la movilidad. Al seleccionar un programa teraputico, el primer objetivo
debe enfocarse en la recuperacin de una movilidad
completa. El sistema de clasificacin adoptado a continuacin tiene una orientacin ortopdica. Por lo general, las lesiones del tipo 1 se tratan de forma cerrada (como mnimo al principio), mientras que las de
tipo II pueden requerir una reduccin abierta. No
existe acuerdo total respecto al tratamiento de estas
fracturas, en especial en lo referente a la fase de movilizacin despus de la lesin. Como en otros casos,
los autores intentarn presentar todos los puntos de
vista en los casos de controversia.
Mecanismo de lesin
El mecanismo ms corriente es una cada con la mano
en extensin (indirecto). Si el codo est extendido, la
fuerza impulsa al radio contra el cndilo humeral
dando lugar a una fractura marginal o radial de cue.110. A medida que aumenta la fuerza pueden ir apareciendo fracturas conminutas o desplazadas y luxaciones. El tipo de fractura vara en adultos o nios
debido a las diferencias de resistencia en la zona proximal del radio. En los adultos son frecuentes las
fracturas marginales o conminutas de la cabeza o el
cuello del radio, con compromiso articular. En los nios es ms frecuente observar un desplazamiento del
cartlago de crecimiento o del cuello del radio, mientras que no es frecuente la afectacin articular.
Tambin existen ciertas similitudes entre las fracturas de adultos y nios; en ambos grupos, una fuerza en valgo suele producir una rotura o desgarro del
ligamento colateral medial. Adems, en ambos grupos suele ser frecuente una avulsin del epicndilo o
lesin del cndilo humeral.
Radiologa
Las fracturas de la cabeza y el cuello del radio precisan generalmente proyecciones oblicuas para su me-
101
jor visualizacin. Las fracturas impactadas de cuello

se ven mejor en proyeccin de perfil. Si se sospecha
la existencia de una fractura de la cabeza del radio,
pero no llega a observarse, se tomarn varias radiografas adicionales en distintos grados de rotacin del
radio. Adems, hay que evaluar la lnea radiocondlea para realizar el diagnstico de fracturas ocultas o
luxaciones de la cabeza del radio.
La lnea trazada longitudinalmente a travs de la
parte media del radio pasa normalmente por el centro del cndilo humeral (fig. 8-9A) en la proyeccin
de perfil del codo. Esta lnea recibe el nombre de
radiocondlea. En las epifisilisis mnimas, en nios
(fig. 8-9C), esta lnea se halla desplazada del centro
del cndilo. En un nio, este signo puede ser el nico
que sugiera la existencia de una fractura.
La presencia de una almohadilla grasa anterior o
posterior indica una distensin significativa de la cpsula articular.
Axioma: En un traumatismo del codo sin ninguna
fractura radiogrficamente visible, la presencia de una almohadilla grasa sugiere la
posible existencia de una fractura de la cabeza del radio.
Examen fsico
Existe dolor sobre la cabeza del radio y una tumefaccin debida a la hemartrosis. El dolor aumenta con
la supinacin y se asocia a una disminucin de la movilidad. Los nios con epifisilisis pueden presentar
una leve tumefaccin, pero el dolor se pondr claramente de manifiesto al palpar y movilizar la zona. Si
el paciente presenta tambin dolor en la mueca, habr que pensar en una diastasis de la articulacin radiocubital interior.
Axioma: Un dolor de mueca asociado a una fractura conminuta de la cabeza del radio sugiere
una diastasis de la articulacin distal radiocubital.
En las fracturas proximales del radio hay que sospechar lesiones asociadas en el cndilo humeral.
Axioma: En todas las fracturas de la cabeza o cuello
del radio hay que examinar bien el cndilo
humeral por si existen signos de fractura.
Tratamiento
La artrocentesis precoz sirve para reducir el dolor y
facilitar una movilizacin temprana; es el tratamiento
recomendado por varios autores. 35 La tcnica, tal
como se muestra en la figura 8-10, es la siguiente:

CLASE B: FRACTURAS DE LA CABEZA Y EL CUELLO DEL RADIO
Tipo I
A: Fracturas marginales de la cabeza

(menos de un tercio
de la superficie articular) no desplazadas
B: Fractura del cuello

no angulada
C: Fractura de la cabeza
conminuta
TIpo"
A: Desplazada (ms de un tercio de la superficie articular)
B: Desplazada
(>30 angulacin)
C: Conminuta
Figura 8-7.

CLASE B: FRACTURAS DE LA CABEZA Y EL CUELLO DEL RADIO (FRACTURAS EPIFISARIAS EN NIOS)
Tipo I
No angulada
15 angulacin)
Tipo"
Angulada
(>15 angulacin)
Figura 8-8.
102
Desplazamiento de la cabeza del radio
.......
_.-
_---- --- -_.p
. . . __.. - --:..,.. _.. . ',.

\
103
1. Se realiza una antisepsia adecuada de la piel del

codo.
2. Se traza un tringulo imaginario en la cara lateral
del codo, uniendo la cabeza del radio, el epicndilo y el olcranon. La cpsula articular de esa zona
se halla cubierta nicamente por piel y el msculo
ancneo, no existiendo importantes estructuras
neurovasculares en la zona.
3. Anestesiar la piel con lidocana.
4. Se penetra la cpsula articular con una jeringa de
20 mi y aguja 25/8, dirigiendo sta en sentido medial y perpendicular a la piel. Al llegar a la cpsula
se aspira la sangre intraarticular (normalmente de
2 a 4 ml).
Clase B: Tipo lA
(Marginal no
desplazada)
En el caso de fracturas de la cabeza del radio con menos de un tercio de la superficie articular daada, o
con un desplazamiento inferior a 1 mm (fracturas
marginales o con mnima depresin), el tratamiento
adecuado es una frula posterior larga o yeso (vase
Apndice). Casi todos los especialistas recomiendan
ejercicios de rehabilitacin al cabo de 2 semanas de
sujecin con un cabestrillo.
Clase B: Tipo lB
Tipo IC
Fractura oculta
Figura 8-9. A. La lnea radiocondlea trazada a travs del centro del radio debe pasar por el centro del cndilo humeral en
la proyeccin de perfil. B. Esta lnea es til a la hora de hacer
diagnstico en pacientes con fractura del cuello del radio y
cartlago de crecimiento sin cerrar. C. Es de gran utilidad en
casos de fractura oculta, como es el caso mostrado.
Las fracturas del cuello con angulacin inferior a los

30 grados se tratan con inmovilizacin con una frula
posterior larga y derivacin posterior al especialista
(vase Apndice). Este mtodo est sometido a controversia y algunos cirujanos recomiendan la excisin
quirrgica. Hay que intentar reducir el ngulo de las
fracturas de tipo lB, mientras que las IC se tratarn
de forma conservadora.
Clase B: Tipo IIA
Figura 8-10. El lugar ms seguro para llevar a cabo una artrocentesis del codo es en el centro del tringulo obtenido al unir
el epicndilo, el olcranon y la cabeza del radio. La aspiracin
se realiza introduciendo una aguja en el centro del tringulo,
bajo el cual se halla el msculo ancneo y luego la cavidad
articular.
(No angulada
del cuello)
(Conminuta de
la cabeza)
(Desplazada)
Las fracturas desplazadas con menos de un tercio de

la superficie articular comprometida deben ser reducidas, iniciando la movilizacin precozmente.
Si existe un desplazamiento superior a 1 mm, o
una depresin superior a los 3 mm, con ms de un tercio de la superficie articular afectada, la excisin es
el mtodo de tratamiento recomendado. No obstante,
no todos los autores estn de acuerdo y algunos de
ellos prefieren un tratamiento inicial en el servicio de
urgencias que incluya la artrocentesis y una frula
posterior larga con el codo en flexin de 90 grados,
y el antebrazo en posicin neutra (vase Apndice).
En todas estas fracturas es bsico derivar al paciente
rpidamente al especialista.
104
11. FRACTURAS
Clase B: Tipo IIB

Tipo IIC
(Desplazada)
(Conminuta)
Si la angulacin es superior a los 30 grados o existe

grave fragmentacin de la cabeza, se recomienda llevar a cabo una excisin precoz (antes de los 5 das).
DE CABEZA Y CUELLO DEL RADIO
(FRACTURAS EPIFISARIAS
O EPIFISILlSIS, EN NIOS)
Clase B: Tipo I
(No angulada)
Las fracturas con angulacin inferior a los 15 grados

se tratan con inmovilizacin durante 2 semanas en
una frula posterior larga (vase Apndice). A continuacin .se efectuarn ejercicios fsicos de rehabilitacin, sujetando el brazo con un cabestrillo. El remodelado seo suele corregir este grado de angulacin.
Clase B: Tipo 11
(Angulada)
Cuando la angulacin es superior a los 15 grados, el

brazo debe ser inmovilizado con una frula posterior
y la reduccin se llevar a cabo bajo anestesia general. Las reducciones efectuadas en nios sin una buena anestesia son difciles de practicar y tienen muchas
complicaciones.
Una angulacin superior a los 60 grados est considerada ya como un desplazamiento completo y suele precisar una reduccin abierta. Las reducciones
manuales no acostumbran tener mucho xito.
Complicaciones
Estas fracturas estn acompaadas generalmente de
varias complicaCiones:
1. Las fracturas de la cabeza o el cuello del radio que
se acompaan de luxacin del codo precisan una
derivacin rpida al especialista pues los fragmentos seos sobre el msculo braquial pueden producir una miositis osificante con una movilidad limitada y dolorosa.
2. Los primeros movimientos deben limitarse estrictamente a ejercicios activos lentos. El estiramiento
pasivo o los ejercicios ms intensos estn contraindicados pues suelen aumentar el edema y provocar
adherencias ms extensas y rigidez articular.
3. Una reduccin o inmovilizacin inadecuada puede
producir una mala consolidacin, lo que limita la
movilidad.
4. Las fuerzas en valgo o valguizantes suelen producir lesiones del ligamento colateral medial, con luxaciones recurrentes.
5. Las lesiones del cndilo humeral se asocian frecuentemente a fracturas de la cabeza del radio.
6. Hasta un 50 010 de los pacientes con excisiones de
la cabeza del radio presentan dolor y subluxacin
de la articulacin radiocubital inferior.
7. En los nios no es infrecuente encontrar un arrancamiento del epicndilo debido a una traccin valguizante.
8. Las lesiones nerviosas son complicaciones poco
frecuentes. El nervio radial suele verse ms afectado que el cubital o el mediano.
DE LA APFISIS CORONOIDE
(fig. 8-11)
Estas fracturas no aparecen normalmente como lesiones aisladas y se presentan por lo general con luxaciones posteriores del codo.
Mecanismo de lesin
Se cree que las fracturas aisladas de la apfisis coronoide se deben a una hiperextensin con distensin de
la cpsula articular y subsiguiente avulsin. Cuando
las fracturas de la coronoide se asocian a luxaciones
posteriores, el mecanismo es una lesin de empuje
por el hmero distal.
Examen fsico
Con frecuencia se observan dolor y tumefaccin sobre la fosa antecubital.
Radiologa
El fragmento coronoide se visualiza mejor en una radiografa lateral, aunque pueden resultar necesarias
proyecciones oblicuas. El fragmento puede estar desplazado, como en el caso de una fractura por avulsin, o bien impactado contra la trclea, como es frecuente apreciar en las fracturas-luxaciones.
Tratamiento
Esta fractura suele asociarse a luxaciones del codo, y
en la seccin correspondiente aparece una exposicin
ms detallada del tratamiento.
Clase C: Tipo lA
Tipo lB
(Fragmento pequeo)
(Desplazamiento
mnimo)
Las fracturas aisladas no desplazadas se tratan con

una frula posterior larga durante 3 a 4 semanas (vase Apndice). El codo debe tener una flexin superior
a los 90 grados y el antebrazo debe estar en posicin
supina. A continuacin se realizarn ejercicios activos con sujecin mediante cabestrillo. El tratamiento
8. RADIO Y CBITO, FRACTURAS DIAFISARIAS
de estas fracturas est sometido a controversia y es

importantsimo derivar lo ms pronto posible el paciente al especialista.
Clase C: Tipo IIA
Clase C: Tipo 118
105
(Desplazada con
luxacin posterior)
Las fracturas-luxaciones se tratarn en el apartado

dedicado a las luxaciones del codo.
(Desplazada)
Complicaciones
Las fracturas de la apfisis coronoide se asocian muy
pocas veces con el desarrollo de artrosis.
Las fracturas desplazadas requieren ser reducidas de

urgencia por un cirujano ortopdico de experiencia.
CLASE C: FRACTURAS DE LA APFISIS CORONOIDE
Tipo I
----'-----.
....
B: Desplazamiento mnimo
A: Fragmento pequeo
Tipo 11
A: Desplazada
B: Desplazada con luxacin posterior
Figura 811.
Las fracturas diafisarias tienen lugar en cualquier
punto del radio o del cbito, a excepcin de las zonas
comprendidas por las cpsulas articulares o ligamen-
tos. Estas fracturas se dividen en tres clases distintas:

las de clase A y B son fracturas simples, mientras que
la clase e incluye fracturas combinadas. Las fractu-
106
11. FRACTURAS
ras de Monteggia y Galeazzi se clasifican en la seccin

correspondiente al hueso involucrado.
o CLASE A:
FRACTURAS DEL RADIO
(figo 8-12)
una frula anteroposterior (vase Apndice). El codo

debe encontrarse en flexin de 90 grados, con el antebrazo en supinacin. Es bsico realizar radiografas
para detectar posibles desplazamientos.
Clase A: Tipo lB
Las fracturas diafisarias del radio se dividen tambin

en tres grupos segn las inserciones musculares y el
desplazamiento del fragmento tras la fractura. El primer grupo incluye el tercio proximal de la difisis del
radio en posicin distal a la insercin del supinador
y del bceps braquial. Ambos msculos ejercen una
accin supinadora o de desplazamiento en el radio
proximal. El segundo grupo incluye el tercio medio
de la difisis del radio, all donde el pronadar redondo ejerce una fuerza de pronacin. El tercer grupo incluye el tercio distal del radio. En esta zona se inserta
el pronador cuadrado y ejerce una fuerza de pronacin sobre el fragmento fracturado.
Las fracturas diafisarias del radio suelen aparecer
en la unin entre los tercios medio y distal. En esa
zona, el hueso se halla envuelto por una masa muscular mnima, y por ello est expuesto a un mayor peligro por traumatismo directo.
Mecanismo de lesin
El mecanismo ms comn es el traumatismo directo
en la difisis del radio.
(Desplazada del tercio

proximal)
Envo urgente al especialista, pues el mejor tratamiento

es la reduccin abierta y la fijacin interna. En el servicio de urgencias debe procederse a la inmovilizacin
en una frula posterior (vase Apndice) con el antebrazo en supinacin y el codo en flexin de 90.
Clase A: Tipo IC
(Desplazada
del quinto proximal)
El tratamiento de estas fracturas es controvertido y es

mejor efectuar una interconsulta. Debido al pequeo
tamao del fragmento proximal, la fijacin interna es
muy difcil. Casi todos los pacientes son tratados mediante manipulaciones para lograr la reduccin e inmovilizacin con un yeso largo o frulas anteroposteriores (vase Apndice). El codo debe estar en flexin
de 90, con el antebrazo en supinacin.
Clase A: Tipo IIA
(No desplazada
de la difisis)
Examen fsico
Existe dolor a lo largo de la fractura, que se pone de
manifiesto por palpacin directa o compresin longitudinal. Un dolor sobre la articulacin radiocubital
inferior puede deberse a una sub"uxacin o luxacin.
Envo al especialista despus de inmovilizar con un

yeso largo o una frula anteroposterior (vase Apndice). El codo debe estar en flexin de 90 grados y el
antebrazo en supinacin intermedia. Se recomienda
efectuar radiografas para seguir el proceso.
Radiologa
Por lo general suelen bastar las proyecciones rutinarias AP y de perfil. Las fracturas diafisarias del radio
se asocian con frecuencia con lesiones serias, pero
ocultas, del codo y de la mueca.
Clase A: Tipo IIB
(Desplazada
de la difisis)
Derivar urgentemente al especialista, pues el tratamiento de eleccin es la reduccin abierta y la fijacin

interna. En principio se inmoviliza con el codo a 90
de flexin y el antebrazo en supinacin intermedia.
Axioma: Las fracturas diafisarias distales del radio

se asocian comnmente a luxacin radiocubital inferior.
Clase A: Tipo lilA
Lesiones asociadas
Las fracturas distales de la difisis, asociadas a una
luxacin radiocubital inferior, reciben normalmente
el nombre de fracturas de Galeazzi.
Esta fractura puede asociarse a subluxacin de la articulacin radiocubital inferior. Es importante derivar
al especialista despus de inmovilizar con un yeso largo o frulas anteroposteriores (vase Apndice). El
codo debe estar en flexin de 90 grados y el antebrazo
en pronacin.
(No desplazada)
Tratamiento
Clase A: Tipo 1118

Clase A: Tipo lA
(Proximal no
desplazada)
Estas fracturas son poco frecuentes y requieren la derivacin urgente al especialista. El servicio de urgencias debe proceder a la aplicacin de un yeso largo o
(Desplazada
del tercio distal
y fractura
de Galeazzi)
Estas fracturas son bastante frecuentes y requieren la

derivacin urgente al especialista, pues el tratamiento
CLASE A: FRACTURAS DEL RADIO
Tipo 11
Tipo I
A: Proximal
no desplazada
B: Desplazada
(tercio proximal)
c: Desplazada
(quinto proximal)
A: No desplazada
de la difisis
B: Desplazada
de la difisis
Tipo 111:
A: No desplazada
Fractura de Galeazzi
B: Desplazada
(tercio distal)
Figura 812.
107
lOS
11. FRACTURAS
de eleccin consiste en una reduccin abierta y fijacin interna. La lnea de fractura es transversa u oblicua, no conminuta, con angulacin dorsal del segmento distal del radio.
Axioma: Las fracturas de Galeazzi se asocian comnmente a subluxaciones radiocubitales
inferiores (aguda o tarda).
Complicaciones
Las fracturas de la difisis del radio suelen aparecer
asociadas con las siguientes complicaciones:
1. Las fracturas no desplazadas pueden estar expuestas a una separacin tarda debido a traccin muscular, a pesar de la inmovilizacin. Es esencialllevar a cabo radiografas de seguimiento para asegurar una posicin correcta.
2. Una reduccin o inmovilizacin inadecuadas pueden producir mala consolidacin o incluso falta de
consolidacin.
3. Las deformaciones de rotacin deben ser detectadas y tratadas desde un primer momento.
4. Las fracturas de la difisis del radio suelen estar
asociadas a una subluxacin o luxacin de la articulacin radiocubital inferior.
5. Las lesiones neurovasculares son complicaciones
poco habituales en este tipo de fracturas.
D CLASE B: FRACTURAS DEL CBITO
(fig. 8-13)
da. La percusin del cbito pone de manifiesto un

dolor localizado en el lugar de la fractura.
Radiologa
Las proyecciones AP y de perfil suelen mostrar la
fractura. Si existe un desplazamiento significativo, es
preciso incluir radiografas del codo y la mueca para
comprobar el estado de las articulaciones.
Lesiones asociadas
Una fractura de los dos tercios distales de la difisis
del cbito no suele presentar lesiones asociadas. En
raras ocasiones existe parlisis de la rama profunda
del nervio radial, aunque es habitual recuperar la funcionalidad tras el tratamiento.
Tratamiento
Clase B: Tipo I
Existen controversias a la hora de elegir el tratamiento. Lo tradicional es recomendar inmovilizacin con

un yeso largo, con el codo en flexin de 90 grados y
el antebrazo en posicin neutra (vase Apndice). El
soporte que proporciona el yeso en las fracturas del
tercio proximal es muy limitado debido a la gran cantidad de tejido blando que rodea el hueso en esa zona.
Recientemente, los cirujanos ortopdicos han optado
por evitar la inmovilizacin en las fracturas no desplazadas. 6 El tratamiento en el servicio de urgencias
incluye inmovilizacin con una frula larga, tal como
se describi anteriormente.
Clase B: Tipo 11
Las fracturas de la difisis del cbito pueden clasificarse en tres grupos: las del tipo 1son no desplazadas,
mientras que las del tipo n son desplazadas. Las del
tipo nI son fracturas desplazadas del tercio proximal
y suelen estar asociadas con subluxacin o luxacin
de la cabeza del radio. Las fracturas del tipo nI se conocen tambin como fracturas de Monteggia y se discutirn por separado al final de este captulo.
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos que producen habitualmente
fracturas del cbito. Un traumatismo directo es el
mecanismo ms corriente; este mecanismo implica un
golpe en el antebrazo que se encuentra en una posicin elevada, como a la defensiva, para protegerse
la cara. Este mecanismo y la fractura subsiguiente
son comunes en accidentes de coche o peleas.
Una pronacin o supinacin excesivas puede producir tambin fracturas de la difisis del cbito.
Examen fsico
Existe tumefaccin y dolor al palpar la zona fractura-
(No desplazada)
(Desplazada)
Se aconseja la derivacin al especialista despus de inmovilizar, pues casi todos los cirujanos ortopdicos
prefieren tratar estas fracturas mediante reduccin
abierta y fijacin interna.
Axioma: Lasfracturas desplazadas del cbito se asocian frecuentemente a fracturas del radio o
luxaciones de la cabeza del radio.
D CLASE B: FRACTURAS DEL CBITO,

TIPO 111 (FRACTURAS
DE MONTEGGIA) (fig. 8-14)
Las fracturas de Monteggia son fracturas del tercio
proximal de la difisis del cbito, combinadas con luxacin de la cabeza del radio. Las luxaciones de la cabeza del radio slo tienen lugar si existe rotura completa del ligamento anular. Las fracturas de Monteggia se clasifican en tres tipos distintos.
8. RADIO Y CBITO: FRACTURAS DIAFISARIAS
109
~.~
L-=
Tipo 11: Desplazada
Figura 8-13.
Tipo 111: Fracturas de Monteggia
Figura 8-14.
;;;::::'2?9:"'~-7""----::;J
11 O
11. FRACTURAS
Clase B: Tipo lilA

Este grupo incluye fracturas de la difisis cubital (habitualmente en el tercio proximal) combinadas con
una luxacin anterior de la cabeza del radio. Existe
comnmente angulacin anterior del fragmento distal. Un 60 % de las fracturas de Monteggia son del
tipo A.
Clase B: Tipo IIIB

Las fracturas de la difisis cubital, con luxacin posterior o posterolateral de la cabeza del radio, son las
responsables de un 15 % de las fracturas de Monteggia.
Clase B: Tipo lile

Las fracturas de metfisis del cbito, con luxacin lateral o anterolateral de la cabeza del radio, son responsables del 20 % de las fracturas de Monteggia.
El restante 5 fIlo de fracturas de Monteggia se asocian a fracturas del radio y se discutirn en la seccin
dedicada a las fracturas combinadas.
Mecanismo de lesin
Clase B: Tipo lilA

Un traumatismo directo en la regin posterolateral
del cbito puede producir una fractura. Una pronacin forzada con rotacin externa, por ejemplo, durante una cada, tambin produce una fractura.
Clase B: Tipo IIIB

El mecanismo es similar al que produce una luxacin
posterior del codo. En este caso, no obstante, los ligamentos hmero-cubitales son ms fuertes que el hueso, lo que produce una fractura con luxacin de la cabeza del radio.
Clase B: Tipo lile

Es una fractura corriente en la niez, que resulta de
un traumatismo directo en la cara interna del codo.
Examen fsico
Las fracturas de tipo A muestran un acortamiento del
antebrazo debido a angulacin, conjuntamente con la
cabeza del radio palpable en la fosa antecubital, debido a la luxacin anterior. Los tipos B y e tambin
pueden asociarse a acortamientos del antebrazo. En
todas las fracturas de tipo 111 existen dolor y debilidad sobre la porcin superior del cbito. El dolor
aumenta con la flexin, extensin, pronacin y supinacin. Esto las distingue de las fracturas de tipo I y
11, en donde unos movimientos moderados de pronacin y supinacin slo originan un dolor leve.
Radiologa
Las proyecciones AP y de perfil suelen evidenciar la
fractura. Se incluirn tambin radiografas del codo
y de la mueca para excluir la posibilidad de lesin
articular o subluxacin.
Lesiones asociadas
La parlisis de la rama profunda del nervio radial es
una lesin frecuente. Normalmente se debe a una
contusin y la funcionalidad se recupera sin tratamiento alguno.
Tratamiento
En los nios, el tratamiento de urgencia incluye inmovilizacin con una frula posterior larga (vase
Apndice) y derivacin urgente al especialista. La reduccin cerrada de las fracturas del cbito se lleva a
cabo habitualmente con anestesia general, seguida de
la reubicacin de la cabeza del radio por presin directa, con el antebrazo en supinacin. Una interposicin del ligamento anular puede impedir la reduccin
radial, obligando a una reparacin quirrgica. 7
En adultos, se procede a inmovilizar la extremidad con una frula posterior larga, con derivacin urgente al especialista (vase Apndice). La mayora de
cirujanos ortopdicos prefiere una correccin de tipo
quirrgico. 8
Complicaciones
Las fracturas de Monteggia requieren derivacin urgente al especialista debido al gran nmero de posibles complicaciones:
l. Parlisis de la rama profunda del nervio radial;

suele ser consecuencia de una contusin y se cura
sin necesidad de tratamiento.
2. La falta de consolidacin puede deberse a una reduccin inadecuada o a una inmovilizacin tambin inadecuada.
3. Una luxacin o subluxacin recurrente de la cabeza del radio es una secuela comn en las reducciones cerradas debido a una rotura no curada delligamento anular.
D CLASE C: FRACTURAS
COMBINADAS DE CBITO y RADIO
(fig. 8-15)
Estas fracturas son ms frecuentes en nios. Describiremos aqu slo dos tipos de fracturas: la torus y en
tallo verde, pues el resto requieren derivacin urgente
al especialista para su reduccin bajo anestesia general.
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos que producen fracturas combinadas del antebrazo; el ms corriente es un golpe
8. RADIO Y CBITO: FRACTURAS DIAFISARIAS
CLASE C: FRACTURAS COMBINADAS DE RADIO Y CBITO
Tipo 11
Tipo I
A: No desplazada
B: No angulada
A: Desplazada
B: Desplazada
con acortamiento
C: Conminuta
Tipo 111
Tipo IV: Combinadas del tercio proximal
de radio y cbito con luxacin anterior
de la cabeza del radio
A: Torus
B: En tallo verde
15 angulacin)
Figura 815.
111
112
11. FRACTURAS
directo durante un accidente de trfico. El segundo,

de tipo indirecto, es una cada en la que se ejerce fuerza de compresin longitudinal sobre las difisis.
Examen fsico
Habitualmente hay dolor, tumefaccin e impotencia
funcional en la mano y el antebrazo. No suelen existir
lesiones en los nervios radial, mediano y cubital, pero
es mejor excluir bien esta posibilidad mediante un
examen completo.
Radiologa
Para definir los fragmentos de fractura se precisan
proyecciones AP y de perfil. Tambin se deben obtener radiografas de la mueca y el codo para evaluar
una lesin articular, posibles luxaciones y subluxaciones.
Lesiones asociadas
No son frecuentes las lesiones neurovasculares en las
fracturas cerradas del antebrazo. No obstante, en todas las fracturas de este tipo se debe llevar a cabo una
observacin de la funcionalidad, como parte del examen fsico.
Tratamiento
Clase C: Tipo lA
Tipo lB
(No desplazada)
(No angulada)
Es una lesin poco frecuente que se trata con un yeso

largo bien moldeado o una frula anteroposterior,
con el codo en flexin de 90 grados y el antebrazo en
posicin neutra (vase Apndice). Precaucin: Se
precisa repetir las radiografas para comprobar la posible presencia de desplazamientos tardos. En todos
los casos se recomienda la derivacin urgente al especialista.
Clase C: Tipo IIA

Tipo IIB
Tipo IIC
(Desplazada)
(Desplazada con
acortamiento)
(Conminuta)
El tratamiento en el departamento de urgencias incluye inmovilizacin y derivacin rpida al especialista

para reduccin quirrgica. Las reducciones cerradas
suelen ser inadecuadas para conseguir y mantener
una buena alineacin y las correcciones rotacionales
correspondientes.
Clase C: Tipo lilA (Torus)

Tipo IIIB (Tallo verde)
Las fracturas torus se tratan con inmovilizacin con
un yeso largo durante 4 a 6 semanas (vase Apndi-
ce). Las fracturas en tallo verde con menos de 15 grados de angulacin pueden ser tratadas mediante inmovilizacin con un yeso largo durante 4 a 6 semanas. Si la angulacin es superior a los 15 grados se
aconseja el envo al cirujano para la reduccin correspondiente.
Clase C: Tipo IV
(Fracturas combinadas
del tercio proximal
con luxacin anterior
de la cabeza del radio)
Estas fracturas requieren reduccin abierta y fijacin

interna.
Axioma: Lasfracturas combinadas de las difisis del

radio y del cbito (tercio proximal) suelen
estar asociadas con una luxacin anterior
de la cabeza del radio.
Complicaciones
.
Las fracturas combinadas de las difisis del radio y
del cbito pueden tener numerosas complicaciones:
l. En las fracturas abiertas puede haber infeccin, y
en las cerradas no hay que excluir tampoco este
hecho.
2. Las lesiones nerviosas no son habituales en las
fracturas cerradas, pero s lo son en las abiertas.
La lesin puede afectar tanto al nervio radial,
como al cubital y al mediano.
3. Las lesiones vasculares no son frecuentes, debido
a la presencia de vasos colaterales.
4. Una reduccin o inmovilizacin inadecuadas pueden dar lugar a falta de consolidacin o mala consolidacin.
5. Las fracturas combinadas de las difisis pueden
aparecer asociadas a sndromes compartimentales
(anterior o posterior). Es importante hacer notar
que el pulso distal permanece invariable, a pesar
de la elevada presin y la alteracin del flujo capilar. El diagnstico se establece en base a tres
puntos:
a) Hipoestesia en los dedos.
b) Hipofuncin de los msculos del antebrazo.
c) Dolor penetrante en el antebrazo.
El tratamiento es la derivacin urgente al especialista para practicar una fasciotoma.
6. Una sinostosis del radio y el cbito pueden complicar el tratamiento de las fracturas combinadas
de difisis.
7. Las fracturas mal tratadas impiden luego una pronacin y supinacin correctas del brazo.
8. RADIO Y CBITO: FRACTURAS DISTALES DEL ANTEBRAZO
113

o CLASE A:
POR EXTENSiN
(FRACTURAS DE COLLES) (fig. 8-16)
Las fracturas distales del antebrazo pueden clasificarse en tres grupos principales: fracturas por extensin
(de Calles), en flexin (de Smith) y fracturas de empuje (de Hutchinson y de Barton).' Existen muchos
sistemas para clasificar las fracturas por extensin del
radio distal. Segn la opinin de los autores, el sistema ms prctico es el de Frynann. 9 Este sistema clasifica las fracturas por extensin del radio distal de la
siguiente forma:
Tipo lA:
Tipo lB:
Tipo HA:
Tipo HB:
Tipo lIlA:
Tipo IIIB:
Tipo IVA:
Tipo IVB:
Fractura extraarticular del radio.

Fractura extraarticular del radio y
del cbito.
Fractura distal del radio con lesin
de la articulacin radiocarpiana.
Fractura distal del radio y del cbito
con lesin de la articulacin radiocarpiana.
Fractura distal del radio con lesin
de la articulacin radiocubital.
con lesin de la articulacin radiocubital.
Fractura distal del radio con lesiones
de las articulaciones radiocarpiana y
radiocubital.
con lesiones de las articulaciones radiocarpiana y radiocubital.
Casi un 60 OJo de las fracturas por extensin del

radio distal se hallan asociadas a fracturas de la estiloides cubital (tipo B), y un 60 OJo de las fracturas de
la estiloides cubital estn asociadas a fracturas del
cuello cubital.
Anatoma normal
La articulacin normal radiocarpiana tiene un ngulo
de 1 a 23 grados en direccin palmar (ventral), tal
como muestra la figura 8-17. Las fracturas asociadas
con angulacin ventral suelen tener una buena recuperacin funcional, mientras que las asociadas con
angulacin dorsal de la articulacin radiocarpiana no
recobran bien la funcionalidad si no se lleva a cabo
la reduccin. La figura 8-18 muestra la angulacin
normal de 15 a 30 grados de la articulacin radiocarpiana. La determinacin de este ngulo es de suma
importancia al tratar fracturas del extremo distal del
antebrazo, ya que una reduccin fallida o incompleta
con prdida de esta angulacin produce anulacin de

la movilidad cubital de la mano.
Mecanismo de lesin
Una gran parte de las fracturas distales del antebrazo
son el resultado de una cada con la mano extendida
(mecanismo indirecto). El grado de fragmentacin y
la localizacin de la lnea de fractura dependen de la
fuerza de la cada y de la fragilidad (segn la edad)
del hueso. Una fuerza de supinacin produce con frecuencia una fractura asociada del cbito.
Examen fsico
El examen muestra dolor espontneo y a la palpacin, y tumefaccin en el extremo distal del antebrazo. La fractura angulada y desplazada tiene un aspecto similar a un tenedor (fig. 8-19). Es preciso llevar
a cabo un examen neurolgico, con nfasis especial
en el nervio mediano. Un dolor en el codo puede ser
indicativo de una subluxacin o luxacin en la articulacin radiocubital (superior).
Radiologa
Las proyecciones AP y de perfil suelen ser suficientes
para mostrar los fragmentos de la fractura. Al evaluar estas fracturas, el mdico debe responder las siguientes preguntas:
1. Existe una fractura asociada de la estiloides cubital (60 OJo de incidencia) o una fractura del cuello
cubital?
2. Existe lesin en la articulacin radiocubital?
3. Existe lesin en la articulacin radiocarpiana?
La radiografa de perfil permite evaluar una posible subluxacin radiocubital inferior. Adems, antes
de la reduccin hay que estimar los ngulos radiocarpianos y radiocubitales para asegurar una completa
recuperacin de la funcionalidad.
Lesiones asociadas
Las fracturas por extensin del extremo distal del radio suelen aparecer asociadas con varias lesiones significativas.
1. Un 60 OJo de las fracturas por extensin del radio
distal aparecen acompaadas por fracturas de la
estiloides cubital.
2. Las fracturas del cuello cubital no suelen acompaar las fracturas por extensin del radio.
3. Las fracturas del carpo pueden aparecer asociadas
a estas fracturas.
4. En las fracturas por extensin del radio distal pue-
114
1I
FRACTURAS

CLASE A: POR EXTENSiN (FRACTURA DE COllES)
Tipo 1
B: Fractura extraarticular de radio y cbito
A: Fractura extraarticular del radio

Tipo 11
A: Fractura distal del radio con lesin en la articulacin
radiocarpiana
B: Fracturas distales de radio y cbito con lesin

en la articulacin radiocarpiana
Tipo 11I
A: Fractura distal del radio con lesin en la articulacin

radiocubital
B: Fracturas distales de radio y cbito con

lesin en la articulacin radiocubital
Tipo IV
A: Fractura distal del radio con lesin en las

articulaciones radiocarpiana y radiocubital
B: Fracturas distales de radio y cbito con lesiones

en las articulaciones radiocarpiana y radiocubital
Figura 816.
115
Figura 8-19. La deformacin en tenedor descrita al hablar

de la fractura de Colles en el radio distal.
Figura 8-17. La articulacin radiocarpiana tiene normalmente
un ngulo de 23 en sentido ventral, tal como muestra la vista

lateral.
den aparecer subluxaciones radiocubitales inferiores.

5. Estas fracturas pueden verse acompaadas por lesiones en los tendones flexo res .
6. En las fracturas distales del antebrazo hay que
examinar con cuidado una posible lesin del nervio mediano o cubital.
Tratamiento
Las fracturas de Colles, incluso si se tratan bien, suelen tener complicaciones a largo plazo. Por ello, es
opinin de los autores que los mdicos de urgencia
traten nicamente las fracturas de tipo lA, lB o HA;
el resto debe ser tratado con urgencia por un especialista. Adems, las fracturas de Colles deben tambin
ser seguidas por el cirujano.
Al tratar las fracturas distales del antebrazo, tres
principios deben ser tenidos en cuenta:
Figura 8-18. La angulacin normal del cbito en relacin con
la articulacin radiocarpiana es de 15-30.
1. Los extensores de la mano tienen tendencia a ejercer una traccin dorsal, lo que produce desplazamiento del fragmento.
2. La articulacin radiocarpiana normal tiene una
angulacin de 1 a 23 grados en la direccin palmar. No es aceptable una angulacin dorsal.
3. La angulacin radiocubital normal es de 15 a 30
grados. Este ngulo se consigue fcilmente mediante reduccin, pero es difcil de mantener durante la fase de consolidacin, a menos que la posicin sea la correcta.
Si no es posible enviar inmediatamente el paciente
116
11. FRACTURAS
Figura 8-20. Reduccin de una fractura de Calles.
al especialista, la reduccin puede efectuarse tal como

muestra la figura 8-20.
l. El mejor mtodo para la anestesia es el bloqueo regional. Un mtodo menos efectivo pero aceptable
consiste en aspirar el hematoma que rodea la fractura e inyectar de 5 a 10 mI de lidocana en la zona.
2. El mtodo de reduccin recomendado incluye
traccin y manipulacin. Los dedos se traccionan
hasta un punto fijo y el codo se eleva en flexin de
90 grados. A continuacin se cuelga del codo un
peso de 3,6 a 4,5 kg durante 5 a 10 minutos para
desimpactar los fragmentos.
3. Despus de desimpactar la fractura, y con el peso
an en su sitio, se procede a aplicar presin sobre
el fragmento distal en direccin palmar con los
pulgares, mientras con los otros dedos se aplica
una presin dirigida dorsalmente sobre el segmento proximal. Cuando se ha conseguido una reduccin correcta se procede a sacar el peso.
4. El antebrazo se inmoviliza en supinacin mnima,
con la mueca en flexin de 15 grados y 20 grados
de desviacin cubital. Debemos hacer constar que
muchos cirujanos prefieren inmovilizar al paciente
en pronacin. La posicin del antebrazo est sometida a controversia, y antes de iniciar el tratamiento se aconseja consultar con el especialista
que deba seguir el proceso.
5. El antebrazo se vendar y ms tarde se aplicar
una frula anteroposterior larga (vase Apndice).
Las frulas cortas pueden usarse en fracturas impactadas que no precisan reduccin, o bien en una
fractura en un paciente anciano que no precise utilizar la extremidad afectada.
6. Se tomarn radiografas tras la reduccin para
asegurar una buena alineacin de los fragmentos.
Adems, es preciso comprobar la funcionalidad
del nervio mediano despus de la reduccin.
7. Despus de la reduccin, el brazo debe permanecer elevado durante 72 horas para evitar la tumefaccin. Los ejercicios de los dedos y del hombro
comenzarn inmediatamente, y se tomarn otras
radiografas para asegurar una buena alineacin a
los 3 das y a las 2 semanas despus de la lesin.
Las fracturas no desplazadas deben permanecer
inmovilizadas durante 4 a 6 semanas, mientras que
las desplazadas precisan de 6 a 12 semanas.
Complicaciones
La mejor forma de evitar complicaciones es efectuar
una reduccin precoz y correcta. Adems, es importante insistir en los ejercicios fsicos desde un inicio,
para evitar as rigidez articular. Existen dos grupos
posibles de complicaciones: las precoces y las tardas.
117
Complicaciones precoces
1. El paciente con compresin del nervio mediano se

quejar habitualmente de dolor y parestesias sobre
el territorio de dicho nervio. En el caso de existir
un yeso, tanto ste como la venda se cortarn,
procedindose a elevar la extremidad durante 48 a
72 horas. Si los sntomas continan, debe sospecharse la existencia de un sndrome del tnel carpiano, lo que implica un tratamiento quirrgico.
Precaucin: En todas las fracturas distales del antebrazo es preciso comprobar siempre la integridad del nervio mediano. Un dolor persistente se
considerar como debido a una compresin en dicho nervio, a menos que se compruebe otra causa.
2. El tratamiento de estas fracturas puede estar complicado por una lesin tendinosa debida al traumatismo.
3. La contusin o la compresin del nervio cubital
deben ser diagnosticadas lo ms pronto posible.
4. Las fracturas distales del antebrazo pueden aparecer acompaadas de tumefaccin posreduccin y
sndromes compartimentales secundarios.
5. Las radiografas de seguimiento permiten diagnosticar un posible desplazamiento de los fragmentos,
con prdida de la reduccin tras el enyesado.
Complicaciones tardas
1. Las fracturas distales del antebrazo pueden provocar rigidez en los dedos, hombro o articulacin radiocarpiana.
2. Otra posible complicacin de las fracturas distales
del antebrazo es el sndrome hombro-mano.
3. Las fracturas distales desplazadas del antebrazo
pueden tener como consecuencia defectos estticos.
4. Tras fracturas por extensin del radio distal se han
apreciado roturas del tendn extensor largo del
pulgar.
5. Una mala consolidacin o una falta de consolidacin suelen ser debidas a una inmovilizacin inadecuada o a reduccin incompleta.
6. Las adherencias de los tendones flexo res debidas
al traumatismo o a la inmovilizacin pueden ser
una complicacin incapacitante.
7. Estas fracturas pueden aparecer asociadas a un
dolor crnico en la supinacin sobre la articulacin radiocubital.
Fracturas distales del radio en nios (fig. 8-21A)
Es bsico poder excluir una epifisilisis (vase prxima seccin). Los autores recomiendan que todos estos pacientes deben ser enviados con urgencia al especialista para proceder a la reduccin bajo anestesia
general.
118
11. FRACTURAS

CLASE A: SEPARACiN DE LA EPfFlSIS DISTAL DEL
RADIO (EPIFlSIUSIS) POR EXTENSiN EN NIOS
Tipo I
Tipo 11
~~lJ:) ~~
~O
f7~
fl
B

CLASE A: POR FLEXiN (FRACTURA DE SMITH)
Tipo 1: Radial dist31
Tipo 11I: Radial distal
FIgura 821.
o CLASE A:
SEPARACiN DE
lA EPFISIS DISTAL DEL RADIO
(EPIFISIOLlSIS), POR EXTENSiN,
EN NIOS (fig. 821 B)
Esta lesin suele ser resultado de una cada sobre la
mano extendida con dorsiflexin forzada de la mano
y del cartlago de crecimiento. El resultado tpico es
una fractura de Salter (tipo 1 o 2) de la epfisis. No
es frecuente observar detenciones de crecimiento,
pero como esta posibilidad existe, es adecuado derivar al nio al especialista.
En el tratamiento de estas lesiones se aceptan una
angulacin y un desplazamiento mayores. Una angulacin superior a los 25 grados o un desplazamiento
tambin superior al 25 070 del dimetro radial precisan ya la reduccin de la fractura. La inmovilizacin
puede llevarse a cabo mediante uno de los dos mtodos. En el caso de fracturas estables, el mdico debe
aplicar una frula anteroposterior corta (vase Apndice), con el antebrazo en supinacin y la mueca ligeramente extendida. En el caso de fracturas inestables, los autores recomiendan la inmovilizacin con
una frula anteroposterior larga (vase Apndice),
con el antebrazo en supinacin y la mueca flexionada. Algunos autores prefieren colocar la mueca extendida. 1D-15 Otrosl 6 opinan que es mejor evitar la extensin de la mueca por crear una fuerza de traccin
palmar contra la fractura. Si la fractura es inestable
tras una reduccin cenada, se aconseja realizar fija.:in mediante un clavo o bien reduccin abierta con
fijacin interna.
Figura 8-22.
o CLASE A: POR FLEXiN

(FRACTURAS DE SMITH) (fig. 8-22)
Esta fractura ha sido descrita como la contraria de la
fractura de Colles. Se trata de una lesin poco frecuente que afecta tambin a la articulacin radiocubital inferior. El sistema clasificatorio aqu utilizado
tiene una base tanto teraputica como de pronstico,
y fue desarrollado por Thomas. 13
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos que producen fracturas distales por flexin del antebrazo. Una fractura por flexin puede ser originada por una cada sobre el antebrazo en supinacin y la mano en dorsiflexin. Un
puetazo con la mueca ligeramente flexionada puede producir asimismo una fractura por flexin. Un
golpe directo en el dorso de la mueca o radio distal,
con la mano flexionada y el antebrazo en pronacin,
puede producir tambin una fractura por flexin.
Examen fsico
Existen dolor y tumefaccin sobre la cara ventral de
la mueca. Es preciso observar y documentar bien el
estado y el funcionamiento de la arteria radial y del
nervio mediano.
Radiologs
Las proyecciones AP y de perfil de rutina son adecuadas para la visualizacin de la fractura.
Lesiones asociadas
119
Las fracturas o luxaciones del carpo son lesiones raramente asociadas con estas fracturas.
CLASE B: TIPO DE EMPUJE
Tipo 1: Fractura del borde dorsal (fractura de Barton)
Tratamiento
En los nios es preferible utilizar anestesia general,

mientras que en los adultos basta con anestesia mediante bloqueo regional.
Clase A: Tipo I (Radial distal)

Tipo 11 (Radial distal)
Se aplica traccin de los dedos hasta un punto fijo
con 3,6-4,5 kg de peso en el codo flexionado. A continuacin se realiza un movimiento de pronacin y flexin en la mueca hasta desimpactar los fragmentos.
Con los pulgares contra el fragmento distal, se aplica
una presin dorsal con supinacin hasta que los fragmentos se coloquen en la disposicin correcta. El antebraz.o debe ser inmovilizado con un yeso largo bien
moldeado o con una frula anteroposteror larga
(vase Apndice). Se tomarn radiografas despus de
la reduccin para tener documentacin sobre el proceso.
Clase A: Tipo
Tipo 11: Fractura de la estiloides radial

(fractura de Hutchinson)
Figura 823.
(Radial distal)
Estos pacientes requieren derivacin urgente al especialista para el enclavijado del fragmento roto.
Complicaciones
No es frecuente que estas fracturas presenten complicaciones, aunque entre ellas cabe citar la lesin de los
tendones y el desarroUo de artrosis.
en evidencia el fragmento fracturado y el grado de

desplazamiento.
Lesiones asociadas
No es frecuente que aparezcan lesiones asociadas en

los huesos del carpo, ni tampoco luxaciones con lesin de las ramas sensitivas del nervio radial.
o CLASE B: TIPO 1, FRACTURAS

DE EMPUJE DEL BORDE DORSAL
(FRACTURAS DE BARTON) (fig. 8-23)
Tratamiento
Esta fractura afecta al borde dorsal del radio distal,

y la radiologa suele mostrar un fragmento seo triangular, de aspecto tpico.
Clase B: Tipo I
Mecanismo de lesin
Una extrema dorsiflexin de la mueca, acompaada

por una fuerza de pronacin, puede originar esta
fractura intraarticular.
Examen fsico
Las porciones dorsal y distal del radio se hallan doloridas y tumefactas. En ocasiones pueden estar lesionadas las ramas sensitivas del nervio radial, originando parestesias en la zona afectada.
Radiologa
Las radiografas de perfil son las mejores para poner
El tratamiento seleccionado depende del tamao del

fragmento fracturado y del grado de desplazamiento.
(Fractura de Barton
no desplazada)
En estos casos se recomienda un yeso corto (vase

Apndice), con el antebrazo en posicin neutra.
Clase B: Tipo I
(Fractura de Barton
desplazada)
Un fragmento grande desplazado, con subluxacin o

luxacin de los huesos del carpo, requiere anestesia
local, seguida por una reduccin cerrada. Si la fractura es estable y se halla en una buena posicin, se recomienda colocar un yeso corto (vase Apndice), con
el antebrazo en posicin neutra. Si la fractura es inestable o ha sido reducida inadecuadamente, es indicado proceder a una reduccin abierta con fijacin
interna. Si el fragmento es pequeo, la reduccin y la
120
11. FRACTURAS
fijacin posterior pueden llevarse a cabo mediante un

clavo percutneo.
Complicaciones
Entre las complicaciones ms frecuentes cabe citar la
artritis debida a lesin intraarticular, as como todas
aquellas asociadas a las fracturas de Colles.
Estos pacientes requieren una derivacin urgente al

especialista, pues las fracturas inestables se tratan
mediante fijacin percutnea.
Complicaciones
No son frecuentes, aunque es preciso llevar a cabo un
examen neurovascular completo para poderlas excluir.
CLASE B: TIPO 11, FRACTURAS DE

EMPUJE DE LA ESTILOIDES RADIAL
(FRACTURAS DE HUTCHINSON)
(fig. 8-23)
Mecanismo de lesin
El mecanismo es similar al ya visto en las fracturas
del escafoides. La fuerza se ha transmitido en este
caso del escafoides a la estiloides, dando lugar a una
fractura de empuje.
Examen fsico
Sobre la zona de la estiloides del radio se nota dolor
espontneo y a la palpacin, y tumefaccin.
Radiologa
Para mostrar esta fractura van bien las proyecciones
AP de la mueca.
Lesiones asociadas
No son frecuentes las lesiones del escafoides, pero
hay que estudiar bien esta posibilidad para descartarla por completo.
Tratamiento
El antebrazo se inmovilizar con una frula posterior
(vase Apndice), con aplicacin de hielo y elevacin.
REFERENCIAS
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2. Eriksson E, et al: Late results of conservative and surgical
treatment of fractures of the olecranon. Acta Chir Scand
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Join Surg [Br] 51:386, 1969
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Am J Surg 78:631, 1949
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[Br] 51:198, 1969
6. PolIock FH, et al: The isolated fracture of the uJnar shaft.
J BOlle Join Surg 65-A(3): 1260, 1983
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8. Bruce HE, et al: Monteggia fracture. J BOlle Joint Surg
56:1563, 1974
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Acta Orthop Scand 108:1, 1967
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11. CaldwelI JA: Device for making traction on the fingers.
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12. Carothus RO, Benning DD: Colle's fracture. Am J Surg
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13. Thomas FB: Reduction of Smith's fracture. J Bone Joint Surg
[Br] 39:463, 1957
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15. Steiner C, et al. Fracture of the shaft of the radius and ulna.
Surg Clin North Am 20:1669, 1940
16. Rockwood CA, Oreen DP: Fractures. Filadelfia, Lippincott,
1975
9
Hmero
distal
FRACTURAS HORIZONTALES DEL HMERO DISTAL

CLASE A: FRACTURAS SUPRACONOLEAS y TRANSCONOLEAS
(pg. 129)
TIpo 1: Extensin
Tipo 11: Aexin
y.
.......
'.",
Tipo 111: Transcondlea
..::: ..... :
121
:::RACTURAS HORIZONTALES DEL HMERO DISTAL (cont.)

CLAse 6: FRACTURAS INTERCONOLEAS
(pg. 135)
Tipo I
Tipo 11
Tipos 111 Y IV
Fractura en T
Formas alternativas
(no consideradas
en la clasificacin)
CLASE C: FRACTURAS CONDfLEAS
{pg. 135)
Canal condilotroclear -...)J.~~l'"
Tipo 1: El canal condllotroclear permanece con el hmero
A: Fractura condlea
122
B: Fractura troclear
Tipo 11: El canal condilotroclear permanece con el fragmento
A: Fractura condllea
B: Fractura troclear
FRACTURAS HORIZONTALES DEL HMERO DISTAL (cont.)

CLASE D: FRACTURAS DE LA SUPERFICIE ARTICULAR
(pg. 138)
Tipo 1: J=racturas del cndilo
Tipo 11: Fracturas de la trclea
CLASE E: FRACTURAS EPICONDLEAS y EPITROCLEARES

(pg. 1.40)
, Tipo 1: Epltrclea
Tipo 11: Eplcndllo
Adulto
'Centro de osificacin
Nio
123
124
11. FRACTURAS
Las fracturas del hmero distal son ms frecuentes en

nios de edades comprendidas entre los 3 y 11 aos,
o bien en adultos mayores de 50 aos. En los nios,
un 60 por ciento de las fracturas son supracondilares;
en los adultos, estas fracturas suelen ser conminutas.
Anatoma normal (fig. 9-1)
El hmero distal consiste en dos columnas seas cuyos extremos trminales reciben el nombre de cndilos. La fosa coronoide es una zona muy fina de hueso, casi transparente, que conecta los dos cndilos del
hmero distal. La superficie articular del cndilo medial recibe el nombre de trclea, mientras que la superficie lateral es el cndilo propiamente dicho. Las
panes no articulares de los cndilos reciben el nombre de epicndilo y epitrclea y sirven como zona de
unin para los msculos del antebrazo. Los msculos
implicados en la flexin del antebrazo se insertan -en
la epitrclea, mientras que los de extensin lo hacen
en el epicndilo. Proximales a epicndilo yepitrclea
se hallan las crestas supracondleas que sirven tambin como puntos de insercin para los msculos del
antebrazo. La parte de hueso distal a las crestas su-
Figura 92. Los msculos que rodean el hmero distal apare

cen indicados en el dibujo. Estos msculos son los responsa
bies del desplazamiento de las fracturas prximas a su lugar
braquiorradial; ELC
extensor largo del
de insercin. SR
carpo; TEC = tendn del extensor comn; PR = pronador redondo; TFC
tendn flexor comn; SS
bceps braquial;
T = trceps.
=
=
pracondleas, incluidas stas, se define anatmicamente como hmero distal.

En las figuras 9-2 y 9-3 se muestran los msculos
que rodean el hmero distal. Cuando tiene lugar una
fractura, la traccin continua de estos msculos produce un desplazamiento de los fragmentos, lo que
puede incluso llegar a impedir una reduccin adecuada. Al hablar de cada fractura en particular citaremos
ampliamente el papel de la traccin muscular.
Cresta
supratroclear - - - J I '
Cresta
supracondlea
Fosa
coronoide
Epitrclea
Epicndilo
Trclea
Figura 9-1. Las porciones lateral y medial del hmero distal
pueden ser imaginadas como dos columnas que discurren paalelas para formar las articulaciones con el radio y el cbito.
a Darte de hueso entre estos cndilos es muy delgada.
Figura 9-3. El trceps y el bceps traccionan la porcin proximal del radio y el cbito, lo que provoca un acabalgamiento de
las fracturas de hmero distal.
9. HIJMERO DISTAL
','
125
'o',"
Nervio radial
n-er;;;..;,lf.;<\- Nervio mediano

Arteria braquial
Figura 9-4. Estructuras neurovasculares del hmero distal.
En la figura 9-4 aparecen las estructuras neurovasculares del hmero distal. A la hora de tratar y
evaluar las fracturas del hmero distal es muy importante hacer un estudio detallado de estos haces neurovasculares. Al tratar por separado cada fractura insistiremos ms en el tema.
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos que producen fracturas en el
hmero distal. Si el codo est flexionado, un golpe directo puede producir una fractura distal de hmero,
tal como aparece en la figura 9-5. La posicin de los
fragmentos depende de la intensidad y sentido de la
fuerza, de la posicin inicial del codo y del antebrazo
(por ej., flexin y supinacin), as como del tono
muscular.
El mecanismo indirecto implica una cada sobre la
mano extendida, tal como muestra la figura 9-6. La
posicin de los fragmentos depende tambin aqu de
la intensidad y el sentido de la fuerza actuante, as
como de la posicin del codo y del tono muscular.
Ms de un 90 % de fracturas del hmero distal
son debidas al mecanismo indirecto. Lo tpico es una
fractura por extensin en donde el fragmento del hmero distal se halla desplazado posteriormente. Las
fracturas por flexin con un fragmento distal desplazado en la parte anterior son slo ellO % de las fracturas de hmero. Tanto el mecanismo directo como
el indirecto pueden producir una fractura por flexin.
Radiologa
El examen radiogrfico inicial debe incluir proyecciones AP y de perfil. En las primeras, el antebrazo debe
Figura 95. Si el codo est flexionado, un traumatismo directo sobre el olcranon puede producir una fractura dei hmero
distal.
estar en posicin supina y el codo lo ms extendido

posible. Las proyecciones de perfil deben sacarse con
el codo en flexin de 90 grados. Para diagnosticar
fracturas ocultas de cabeza de radio, fosa coronoide
o pequeas fracturas condilares, puede resultar til
sacar algunas radiografas adicionales oblicuas.
Las almohadillas grasas que se aprecian en las radiografas del codo suelen ser tiles para diagnosticar
fracturas ocultas. La cpsula articular del codo est
cubierta normalmente por una capa fina de grasa.
Cuando la cpsula est distendida y con sangre. debido a un traumatismo, es fcil apreciar en las radiografas la distensin y desplazamiento de la som ra
correspondiente a la grasa.
Signo de la almohadilla grasa anterior. La almohadi
lla grasa anterior se encuentra sobre la fosa coronOlde
y se observa ocasionalmente como una linea elgada y
radiotransparente, justo anterior a la o-a. en muchas
radiografas normales. En el caso de ra ~ura, la cpsula articular puede estar distendida ebido a la sangre, y la almohadilla grasa anterior estar desplazada
hacia la parte anterior. leja de la fosa coronoide.
126
11. FRACTURAS
Figura 9-4i. El mecanismo indirecto que produce una fractura supracondflea es la calda sobre la mano extendida. Hacia el codo
se dirigen dos fuerzas: una es longitudinal y produce un desplazamiento hacia adelante o atrs del fragmento distal, segn el
grado de flexin en el codo, mientras que la otra es una fuerza horizontal que produce la fractura horizontal set'\alada. Una fuerza
vertical producir una fractura intercondflea o condflea.
Signo de la almohadilla grasa posterior. La almohadilla grasa posterior se encuentra sobre la fosa del
olcranon. Como esta fosa es muy profunda, la almohadilla posterior no se ve nunca en las radiografas
normales. Slo cuando existe distensin de la cpsula
articular, o fractura intraarticular con hematoma
capsular, es posible observar esta almohadilla. En los
nios, en donde la identificacin de fracturas puede
resultar difcil debido al cartlago de crecimiento y a
diversos centros de osificacin, la deteccin de una
almohadilla grasa posterior puede ser considerada
como determinante de una fractura intraarticular.
Axioma: El signo de la almohadilla grasa posterior

en un nio o adolescente indica fractura o
luxacin en el codo. Se iniciar tratamiento
hasta descartar con certeza la fractura o luxacin.
------------------------_.
En el nio o adolescente, el hmero distal tiene
cuatro centros de osificacin. La localizacin y las
edades ms frecuentes se sealan en la tabla 9-1.
Siempre que se sospeche una fractura en un nio o
adolescente, se tomarn radiografas comparativas
con una posicin similar.
Tratamiento
En las fracturas de hmero distal, el segmento distal
puede estar desplazado respecto al hueso proximal,
dando lugar a deformaciones varias. Las siguientes
deformaciones pueden presentarse aisladas o en combinacin:
1. Desplazamiento anterior o posterior
2. Desplazamiento medial o lateral
3. Rotacin medial o lateral
4. Angulacin medial o lateral
Adems. hay que recordar que el cndilo y la trclea actan en el mismo plano horizontal, formando
un centro de articulacin, tal como aparece en la figura 9-7. Al realinear las fracturas no hay que olvidar
nunca este punto, pues una mala alineacin limita los
movimientos de extensin y flexin.
Axioma: En los nios y adolescentes hay que corregir las deformaciones de rotacin y angulacin. La consolidacin suele corregir bastante el desplazamiento, pero no as la angulacin o rotacin significativa.
Antes de llevar a cabo el examen radiolgico, el
mdico de urgencia debe completar un examen fsico
9. HMERO DISTAL
127
TABLA 91. CENTROS DE OSIFICACiN EN LOS NIOS
Cndilo
Epitrclea
Trclea
Epicndilo
Primera
aparicin
Edad de
fusin (aos)
3-6 meses
57 aos
910 aos
9-13 aos
1416
1820
1416
1416
Vista anatmica
Radiografa
Cndilo'
Trclea
En las nias, los centros aparecen antes.
detallado, controlando bien los pulsos braquial, radial y cubital, as como los nervios mediano, radial y
cubital. Siempre se debe llevar a cabo una comparacin rutinaria con la otra extremidad no daada. Es
frecuente que estas fracturas se asocien a hemorragias
graves y tumefaccin, alterando en algunos casos la
circulacin arterial y venosa.
El tratamiento de las fracturas del hmero distal
pueden ser de tres tipos:
1. Reduccin cerrada con yeso o frula
2. Traccin mediante clavo en el olcranon o traccin cutnea (traccin de Dunlop) con enyesado
posterior
3. Reduccin abierta con fijacin interna l
Cada sistema tiene sus indicaciones y contraindicaciones, aunque en muchos casos no existe unanimidad de criterios respecto al mtodo. Al hablar de cada
fractura en particular mencionaremos los tratamientos posibles, y los autores intentarn presentar las posiciones contrarias en caso de controversia.
Clasificacin
En lo que sigue del captulo, las fracturas del hmero
distal se clasifican en base a su anatoma. Estos cinco
tipos representan ya una gran simplicacin respecto a
las clasificaciones que aparecen en muchos libros de
ortopedia. Los autores han intentado delimitar una
clasificacin general, en donde las fracturas similares, desde un punto de vista anatmico y teraputico,
se incluyan en la misma categora. Las cinco clases de
fracturas del hmero distal son:
Figura 9-7. El centro de la articulaci
se
la en el mismo
plano, tanto para el cndilo como paJa la trclea. En algunas
fracturas del cndilo, existe desplaza fe o
mala alinea
cin rotacional. Si estos defectos perslS e . existir una limitacin de la flexin y la exte si . Las alineaciones incorrectas deben ser siempre corregidas.
128
11. FRACTURAS

Clase A:
Clase B:
Fracturas supracondleas
y transcondleas
Fracturas intercondleas,
incluyendo los tipos en
T e Y
Clase C:
Clase D:
(figs. 9-10 a 9-15)

Clase E:
(fig.9-16)
Fracturas condleas
Fracturas de superficie
articular del cndilo
y la trclea
Fracturas epicondleas
y epitrocleares, casi
siempre de avulsin
(fig. 9-17)
(fig. 9-18)
(fig. 9-19)

SUPRACONDLEAS
y TRANSCONDLEAS
Las fracturas horizontales de hmero distal pueden
ser divididas en dos grupos amplios: supracondleas
y transcondleas. Las primeras se subdividen de nuevo, segn la posicin del segmento del hmero distal,
en tipo 1 de extensin (desplazamiento posterior) y
tipo Il de flexin (desplazamiento anterior). Las fracturas transcondleas afectan a la cpsula articular y
pueden ser del tipo de flexin o de extensin.
Las fracturas supracondleas suelen ser extraarticulares y se ven con ms frecuencia en nios entre las
edades de 3 y 11 aos. Una gran mayora (95 por ciento) de las fracturas supracondleas desplazadas son
del tipo de extensin; de un 20 a un 30 por ciento de
las fracturas supracondleas tienen un desplazamiento pequeo o nulo. En el caso de los nios, un 25 por
ciento de las fracturas supracondleas son en tallo
verde. El diagnstico radiogrfico suele ser muy difcil en estos casos. Los nicos indicios radiolgicos
que pueden permitir la determinacin de una fractura
son cambios muy poco marcados, como la presencia
de una almohadilla grasa posterior o una lfnea humeral anterior anormal. La lnea humeral anterior
(fig. 9-8) es la lnea trazada en las radiografas de perfil, que sigue la superficie anterior del hmero pasando por el codo. Normalmente, esta lnea pasa por el
tercio medio del cndilo. Cuando existe una fractura
supracondlea de extensin, esta lnea corta el tercio
anterior del cndilo, o bien pasa en una posicin
totalmente anterior.
Otra ayuda a la hora de estudiar las radiografas
de posibles fracturas supracondleas, especialmente
en los nios, es la determinacin del ngulo de alineacin. Tal como aparece en la figura 9-9, este ngulo
se determina por las lneas trazadas a lo largo de las
difisis del hmero y del cbito en las proyecciones
.-\P, con el brazo en extensin. Este ngulo suele ser
de O a 12 grados. ngulos superiores a los 12 grados

suelen deberse a fracturas.
Clase A: Tipo I
(Fracturas
supracondileas de
extensin, fig. 9-10)
Mecanismo de lesin
El mecanismo ms frecuente es una cada sobre el
brazo extendido y con el codo en extensin (mecanismo indirecto). En los nios, la cpsula anterior circundante y los ligamentos colaterales son ms fuertes
que el hueso, y es ms frecuente que ocurra la fractura del hueso que el desgarro de ligamentos. 2 Despus
de los 20 aos es ms frecuente observar lesiones de
ligamentos que fracturas seas.) Un segundo mecanismo sera un traumatismo directo en el codo (mecanismo directo).
Cb
~I
iO
I
:::=tJ
I
Figura 9-8. La lnea humeral anterior es una lnea trazada en
las radiografas de perfil, a lo largo de la superficie anterior

del hmero y a travs del codo. Por lo general, esta lnea pasa
por el centro del cndilo. En los casos de fractura en exten
sin en la regin supracondlea, esta lnea atravesar el tercio
anterior del cndilo o pasar en una posicin totalmente ante
rior a ste.
9. HMERO DISTAL: FRACTURAS HORIZONTALES
129
las que existen tres tipos diversos: contusin de la pared arterial, lesin de la ntima y laceracin o seccin
de la arteria. El mdico debe tambin examinar y documentar los componentes sensitivos y motores de los
nervios radial, cubital y mediano. Los tres tipos de lesiones nerviosas son: contusin, seccin parcial y seccin completa. Precaucin: El mdico debe suponer
siempre la existencia de lesiones neurovasculares hasta que un examen fsico completo no le demuestre lo
contrario. La manipulacin posterior podra crear
importantes lesiones neurovasculares.
/
I
ngulo de alineacin
Rgur. 9-9. El ngulo de alineacin queda determinado por

una Ifnea trazada a travs de la difisis del cbito y otra que
pasa por la difisis del hmero. Los valores normales de este
nglllo oscilan entre O y 12 grados. Un ngulo superior a los
12 grados suele indicar fractura del hmero distal.
Examen fsico
Las lesiones recientes suelen mostrar poca tumefaccin y dolor intenso. El fragmento desplazado del hmero distal puede ser palpado en la parte posterior y
superior, debido a la accin del msculo trceps. A
medida que va aumentando la tumefaccin, la lesin
puede confundirse fcilmente con una luxacin posterior del codo, debido a la prominencia del olcranon y a la presencia de una concavidad posterior.
Adems, el antebrazo afectado puede parecer ms
corto que el sano.
Radiologa
Las proyecciones de rutina incluyen vistas AP y de
perfil, y comparaciones con la extremidad ilesa en el
caso de nios. La presencia de una almohadilla grasa
posterior, lnea humeral anormal anterior o ngulo
de alineacin superior a los 12 grados, sugiere la posibilidad de una fractura oculta. Las proyecciones oblicuas ayudarn a dilucidar el caso.
Lesiones asociadas
Las fracturas de hmero distal suelen asociarse con
frecuencia a complicaciones neurovasculares, incluso
en ausencia de desplazamiento.
Los elementos ms comnmente lesionados son el
nervio mediano y la arteria braquiaI. El mdico debe
documentar inicialmente la presencia y amplitud de
los pulsos radial, cubital y braquiaI. La presencia
de pulso no excluye una posible lesin en la arteria, de
Tratamiento
Todas las fracturas de clase A requieren consulta urgente con un cirujano ortopdico de experiencia. Las
reducciones manuales son siempre difciles de hacer y
las complicaciones son muchas. Slo est indicada la
reduccin de emergencia en los centros de urgencias
cuando la fractura se halle asociada a problemas vasculares, que amenacen inmediatamente el futuro de la
extremidad. Las fracturas supracondleas, ya sean
desplazadas o no, requieren hospitalizacin. Una consecuencia habitual de estas fracturas es el edema tardo, con el consiguiente problema neurovascular.
Clase A: Tipo I (No desplazada con menos

de 20 grados de angu/acin posterior
['ig. 9 JJ])
l. La extremidad debe inmovilizarse con una frula
posterior larga que se extienda desde la axila hasta
un punto proximal a las cabezas de los metacarpianos. La frula debe rodear tres cuartos de la
circunferencia de la extremidad (vase Apndice).
2. El codo debe estar a ms de 90 grados de flexin.
Se comprobar el pulso distal y, en caso de ausencia, se extender el codo de 5 a 15 grados, o hasta
que el pulso se recobre.
3. Se aplicar un cabestrillo de soporte y hielo para
reducir la tumefaccin.
4. El paciente debe estar hospitalizado pues es esencial llevar a cabo exmenes frecuentes del sistema
neurovascular.
Axioma: Nunca debe aplicarse un yeso cillndrico
como medida inicial en una fractura supracondilar.
Clase A: Tipo' (No desplazada con ms

de 20 grados de angu/acin posterior
['ig. 9 J2])
El tratamiento de urgencia incluye inmovilizacin
con una frula similar a la antes descrita, aplicacin
de hielo, elevacin y derivacin urgente para reduccin bajo anestesia general o regional. Una tumefac-

CLASE A: FRACTURAS SUPRACONDfLEAS y TRANSCONDlLEAS
Tipo 1: extensin
Tipo 11: flexin
Tipo 11I: Transcondlea
Figura 9-10.
Normal
Figura 911. Angulacin posterior inferior a los 20 grados con
fractura supracondlea no desplazada.
130
Figura 912. Angulacin posterior superior a los 20 grados
con fractura supracondlea no desplazada.
5.
6.
7.
8.
9.
Figura 9-13. Traccin cutnea de Dunlop utilizada en las frac
turas supracondileas.
cin excesiva puede impedir la reduccin, en cuyo

caso cabe considerar la posibilidad de usar una traccin cutnea de Dunlop (fig. 9-13).
Clase A: Tipo I (Desplazamiento posterior
['i9 9 - 14J)
Si el sistema neurovascular est intacto, la reduccin
debe ser intentada por un cirujano ortopdico con experiencia. Las fracturas asociadas con problemas vasculares que pongan en peligro el miembro, y en lugares en donde no pueda contarse con consulta
ortopdica de urgencia, aconsejan que sea el mdico
de urgencias el que efecte la reduccin.
l. El paso inicial es aplicar un bloqueo axilar de toda
la extremidad, conjuntamente con un relajante
muscular, o incluso anestesia general. (En los nios, es mejor esta ltima.)
2. Mientras un ayudante inmoviliza el sector del brazo proximal a la fractura, el mdico debe sujetar
el antebrazo por la mueca, ejerciendo una traccin longitudinal hasta que la longitud sea casi
normal, tal como aparece en la figura 9-14.
3. El mdico debe hiperextender ligeramente el codo
para desimpactar los fragmentos de la fractura,
mientras el ayudante aplica presin en un sentido
anterior, contra el segmento distal del hmero. En
este punto se deben corregir las angulaciones medial y lateral. El ayudante debe ejercer simultneamente una fuerza suave, dirigida algo hacia atrs,
contra el segmento proximal del hmero.
4. Para completar la reduccin, se flexiona el codo
para mantener una alineacin justa, y se aplica
131
presin posterior sobre el segmento distal. El codo

debe flexionarse hasta que el pulso disminuya,
volvindolo a extender hasta 5-15 grados, comprobando de nuevo el pulso.
La extremidad se inmoviliza con una frula posterior larga (vase Apndice). Existen controversias
sobre la posicin del antebrazo. En los nios, si
existe desplazamiento medial del fragmento distal,
es mejor inmovilizar en pronacin. Si se observa
desplazamiento lateral, el antebrazo debe inmovilizarse en supinacin. Los adultos suelen ser inmovilizados en una posicin neutra o pronacin leve.
Se colocar un cabestrillo como sistema de sujecin, y hielo para reducir la tumefaccin.
Es esencial efectuar radiografas posreduccin
para comprobar la posicin del hueso.
Es importante el ingreso hospitalario para un seguimiento cercano del sistema neurovascular.
Al cabo de 7 das se efectuar otra radiografa de
la fractura para asegurar una buena posicin del
fragmento distal.
Precaucin: Slo se intentar una vez la reduccin

manual debido a la proximidad de estructuras neurovasculares ya la posibilidad de lesin tras intentos repetidos.
Existen otras formas de tratamiento: reduccin
abierta con fijacin interna, o traccin de la cabeza
del olcranon. La traccin de la cabeza del /cranon
se utiliza en los siguientes casos:
l. Fracaso de la reduccin manipulativa
2. Tumefaccin excesiva con compromiso circulatorio secundario
3. Imposibilidad de mantener la reduccin
4. Lesiones asociadas, incluyendo fracturas compuestas, parlisis nerviosa o fracturas conminutas
adicionales
La reduccin abierta con fijacin interna se recomienda en las siguientes circunstancias:
l. Imposibilidad de conseguir una buena reduccin
cerrada
2. Complicacin con otras fracturas en el antebrazo
3. Imposibilidad de mantener una reduccin cerrada
4. Afectacin vascular en la zona afectada
Complicaciones
Las fracturas supracondleas de clase A, tipo 1, pueden aparecer asociadas a varias complicaciones:
l. Las lesiones neurovasculares pueden presentarse

de forma aguda o con sntomas tardos. En todos
aquellos casos en que se sospeche una lesin vascular, se discutir la posibilidad de efectuar una
arteriografa urgente con el cirujano ortopdico.
Como complicaciones tardas cabe citar la con-
132
11. FRACTURAS
Figura 9-14. Reduccin de una fractura supracondlea.
tractura isqumica de Volkmann o la parlisis del

nervio cubital.
2. En los nios son habituales las deformaciones en
cbito varo y valgo. La causa ms frecuente es una

mala posicin del framento distal del hmero despus de la reduccin.
9, HMERO DISTAL: FRACTURAS HORIZONTALES
3. Rigidez y prdida de la movilidad en el codo son

complicaciones habituales en adultos, tras una inmovilizacin prolongada. Despus de una reduccin estable, los ejercicios de pronacin y supinacin deben comenzar al cabo de 2 o 3 das.
Despus de 2 a 3 semanas se quitar la frula posterior para poder realizar ejercicios de flexoextensin. Las reducciones estables, tal como dijimos antes, se tratan mejor con traccin por arriba
del olcranon.
Clase A: Tipo 11 (Fracturas

supracondleas
de flexin, fig_. 910)
Las fracturas supracondleas de flexin suelen ser el
resultado de un golpe directo contra la cara posterior
del codo, tal como se aprecia en la figura 9-5. El mecanismo indirecto (cada sobre el brazo extendido)
slo produce fracturas de flexin en muy contadas
ocasiones.
Examen fsico
El codo suele estar en flexin y la prominencia del
olcranon desaparece.
Radiologa
Las proyecciones AP y de perfil sin lneas evidentes
de fractura se estudiarn detenidamente para detectar
un posible signo de la almohadilla grasa posterior. Se
calcular tambin la lnea anterior humeral y el ngulo de alineacin para descubrir fracturas ocultas.
Lesiones asociadas
Las lesiones neurovasculares son complicaciones poco
corrientes. Antes de iniciar la reduccin manual de la
fractura, el mdico debe comprobar bien el estado del
pulso distal y la funcin nerviosa.
Tratamiento
Clase A: Tipo 11 (Desplazada)
Para el tratamiento de estas fracturas es preciso consultar con un cirujano ortopdico de experiencia. En
el caso de que exista una lesin neurovascular que
cree una seria amenaza al miembro afectado, y que no
sea posible efectuar consulta con un cirujano ortopdico, la nica solucin es que un buen mdico especialista de urgencias se disponga a efectuar la reduccin.
l. El paso inicial es aplicar un bloqueo nervioso axilar para toda la extremidad y relajantes musculares, o bien anestesia general.
2. Con el codo en flexin, se aplica traccin longitudinal al fragmento distal, mientras un ayudante
ejerce una contratraccin en la parte proximal del
hmero.
133
3. El mdico pasa a ejercer ahora una ligera presin

hacia atrs sobre el fragmento distal.
4. Cuando el fragmento se halla bien colocado, se extiende el codo y se mantiene en extensin.
5. La extremidad se inmoviliza con una frula posterior larga (vase Apndice). Los autores prefieren
inmovilizar el codo a unos 35 grados de la extensin total para evitar rigideces tardas en el mismo.
Algunos autores recomiendan la colocacin de la
frula con el codo totalmente extendido.
6. Se hospitalizar al paciente y se le tratar con aplicacin de hielo, elevacin y analgsicos.
En las fracturas supracondleas de flexin cuya reduccin manual no ha tenido xito, o en los casos de
fracturas inestables, se recomienda llevar a cabo una
reduccin quirrgica.
Complicaciones
Las fracturas de flexin de clase A, tipo JI, pueden
estar asociadas a complicaciones graves:
l. Rigidez y falta de movilidad en el codo, normalmente en aquellos pacientes inmovilizados con el

codo totalmente extendido.
2. Lesiones neurovasculares (contractura isqumica
de Volkmann y parlisis del nervio cubital) son
complicaciones tardas y no demasiado frecuentes.
3. Deformacin y prdida de movilidad debidas a
una reduccin inadecuada.
Clase A: Tipo 111
(Fracturas
transcondleas,
fig. 9.10)
La lnea de fractura atraviesa el cndito y la trclea

y pasa por el interior de la cpsula articular. Esta
fractura es ms frecuente en pacientes con edad superior a los 50 aos. El segmento distal del hmero puede estar en una posicin anterior (flexin) o posterior
(extensin) respecto al fragmento proximal del hmero. Por ello, tanto los mecanismos de lesin como la
radiologa y el tratamiento son idnticos a los ex uestos para las fracturas de extensin supracondl~as o
en fas de flexin. Esta fractura suele provocar la 2. aricin de un callo seo en el olcranon y fosa 0,0:-:0:de, con la consiguiente prdida de mo\'ilida . Tocas
las fracturas transcondleas precisan.consul:a C!;ge:::e
con un cirujano ortopdico y es mejor in ~;::a; al p
ciente en un hospital desde el primer
Clase A: Tipo 111
(Fractura de Posadas,
fig.9.15)
Mecanismo de lesin
El mecanismo ms corriente es un a marismo dire to con el codo flexionado. lo que s one un desplazamiento anterior de los fragmen os ondleos.
134
11. FRACTURAS
Tratamiento
El tratamiento de urgencia incluye la colocacin de una
frula sin cambiar la posicin del brazo, ya que una flexin o extensin de la articulacin puede producir
una grave lesin vascular, con serias amenazas para
la extremidad afectada. Estas fracturas son difciles
de tratar y es importante llevar a cabo una consulta
urgente con un especialista ortopdico. Si existe afectacin vascular desde un primer momento, el tratamiento de eleccin incluye traccin con un clavo o
tornillo en el olcranon.
Complicaciones
Las fracturas clase A, tipo 111, de Posadas pueden estar asociadas a varias complicaciones graves:
Figura 9-15. Fractura de Posadas.
Examen fsico
Adems de dolor y tumefaccin, existe una prdida
de prominencia del olcranon, con protrusin en la
fosa antecubital.
Radiologa
Las' fracturas no desplazadas transcondleas son ms
frecuentes que las desplazadas. La fractura de Posadas es una fractura de flexin con el cndilo y la trclea desplazados en posicin anterior respecto al segmento proximal del hmero.
Lesiones asociadas
Esta fractura se halla siempre asociada con una luxacin posterior del radio o del cbito.
l. Lesiones neurovasculares, agudas o tardas

2. Disminucin de la movilidad debido a una reduccin inadecuada o formacin de un callo seo en
el interior de la articulacin.
o CLASE
B: FRACTURAS
INTERCONDiLEAS (fig. 9-16)
Estas fracturas suelen aparecer en pacientes de ms
de 50 aos. Se trata realmente de fracturas supracondleas con un componente vertical. Los trminos Te
y indican la direccin de la lnea de fractura. Las
fracturas en T tienen una lnea transversal simple,
mientras que las en Y presentan dos lneas de fractura
oblicuas a travs de la columna supracondlea humeral. La clasificacin se basa en la separacin existente
entre los fragmentos de la fractura.

CLASE B: FRACTURAS INTERCONOLEAS
Tipo I
Tipo 11
Tipos 111 Y IV
8 U
~":Ij
.,
~~.~j!.
",
J.
F'act"" en T
Formas alternativas
(no consideradas
en la clasificacin)
Rgura 9-16. Cuatro tipos de fracturas intercondleas del hmero distal. El tipo I (no desplazada) es una ~ractura e~tre el c?ndilo
y la tr6clea sin desplazamiento. El tipo 11 comprende fracturas con separacin entre la trclea y el ~ndllo, pero Sin. r?tacl?n en
el plano frontal. El tipo 111 muestra separacin y rotacin de los fragmentos. En las fracturas del tipO IV, la superficie articular
aparece muy fragmentada (conminuta), con una amplia separacin entre el cndilo y la trclea.
Mecanismo de lesin
El mecanismo ms corriente es un traumatismo directo que impulsa el olcranon contra la trclea en el hmero distal. La posicin del codo en el momento del
impacto determina la existencia de desplazamientos
en extensin o flexin de los fragmentos. Es ms frecuente observar un desplazamiento en extensin o
posterior. Estas fracturas suelen estar acompaadas
de rotacin debido al estiramiento de los msculos insertados en el epicndilo y la epitrclea. Los cndilos
pueden estar separados entre s y de la difisis humeral. El grado de separacin depende de la direccin y
de la fuerza de la lesin, as como del tono muscular.
Examen fsico
El examen muestra un acortamiento del antebrazo.
En las fracturas en extensin, existe una concavidad
posterior del brazo, con prominencia del olcranon.
Todas estas fracturas son muy inestables, a excepcin
de las del tipo 1.
Radiologa
Las proyecciones AP y de perfil pueden demostrar la
existencia de una fractura conminuta y la interpretacin puede resultar difcil debido a la superposicin
de los rebordes seos. La clasificacin de las fracturas intercondleas se basa en el desplazamiento de los
cndilos humerales, ya sea entre s o respecto a la difisis del hmero proximal. Por lo general, un mayor
desplazamiento de los cndilos est asociado a una
fuerza de lesin ms intensa.
Clase B: Tipo I
(No desplazada)
No existe desplazamiento entre el cndilo y la trclea.
Clase B: Tipo 11
(Separacin)
Existe separacin entre el cndilo y la trclea sin rotacin en el plano frontal. Ello indica que los ligamentos capsulares estn intactos y mantienen a los fragmentos en su posicin normal.
Clase B: Tipo 111
(Separacin
con rotacin)
Existe una separacin entre el cndilo y la trclea,

combinada con rotacin de los fragmentos. La rotacin se debe a la accin de los msculos insertados en
los epicndilos.
Clase B: Tipo IV
(Conminuta grave
con separacin)
La superficie articular est muy fragmentada y existe

una separacin amplia entre los cndilos del hmero.
135
L~siones asociadas
No es frecuente hallar lesiones neurovasculares asociadas a este tipo de fracturas.
Tratamiento
Los autores recomiendan que todos aquellos pacientes con fracturas intercondleas de clase B sean hospitalizados inmediatamente para su observacin y tratamiento.
Clase B: Tipo I
(Fracturas no
desplazadas)
Se trata de una fractura estable y puede ser tratada

inicialmente con una frula posterior larga y el antebrazo en posicin neutra (vase Apndice). Es importante colocar un cabestrillo y compresas de hielo. Los
ejercicios de rehabilitacin se iniciarn a las 2-3 semanas.
Clase B: Tipos II-IV
(Desplazada
o con rotacin)
Estas fracturas son difciles de ver y de tratar y requieren consulta urgente con el especialista. El tratamiento vara desde la colocacin de un cabestrillo
(pacientes de edad avanzada) a la insercin de una
prtesis. El programa teraputico seleccionado depende del tipo de fractura, el nivel de actividad del
paciente, y la opinin y la experiencia del cirujano ortopdico. Entre los cuidados de urgencia estn la inmovilizacin de la fractura con una frula en la posicin de presentacin y la aplicacin de hielo. Los dos
mtodos ms comunes de tratamiento son la fijacin
quirrgica y la traccin.
Complicaciones
Las fracturas de clase B pueden estar asociadas a varias complicaciones adicionales:
1. La complicacin ms comn es la abolicin de la
movilidad articular en el codo.
2. Las complicaciones neurovasculares son menos
frecuentes.
3. Mala consolidacin o falta de consolida in son
complicaciones poco frecuentes.
D CLASE C: FRACTURAS CONoLEAS

El cndilo humeral incluye una pane
i ular y otra
parte epicondlea no articular. La ~a ruras ondleas, por lo tanto, comprometen an o la par e anicular como la no articular del ndilo en el fragmento
de la fractura. Las fracturas de -Iase D afe tan nicamente a los componentes ar i ulare de los cndilos.
Las fracturas condleas se la fican en dos tipOS.4 Las fracturas de tipo 1, tal como puede verse
136
11 FRACTURAS
en la figura 9-17, afectan tanto el cndilo como la

trclea, aunque el canal condi/otroc/ear permanece
unido al segmento humeral distal. Las fracturas de
tipo II muestran una inestabilidad medial y lateral de
codo, radio y cbito.
Clase C: Tipo lA y IIA
(Fracturas
condleas,
fig. 9-17)
\feeanismo de lesin
Existen dos mecanismos que producen fracturas de
ase C, condleas. En primer lugar, el cndilo es el
que se halla ms expuesto desde un punto de vista
anatmico, y por ello ms predispuesto a la fractura.
Con el codo en flexin, una fuerza directa aplicada
sobre la cara posterior puede producir fcilmente una
fractura.
Si el codo est extendido, una fuerza que produzca aduccin e hiperextensin puede provocar asimismo una fractura. En los nios, la rotacin del fragmento fracturado se debe a la traccin que ejercen los
msculos extensores. Esta rotacin no es frecuente en
adultos.

CLASE C: FRACTURAS CONoLEAS y TROCLEARES
Canal condilotroclear -",,*,---''''t.,..
Tipo 1:
El canal condilotroclear
permanece con el hmero
Examen fsico
El examen fsico muestra dolor y tumefaccin sobre
el cndilo afectado
Radiologa
Las proyecciones AP y de perfil muestran un ensanchamiento tpico de la distancia intercondilar. El
fragmento fracturado puede estar desplazado proximalmente, pero lo ms habitual es verlo en una posicin posterior e inferior a la normal. Las fracturas del
tipo II pueden producir luxaciones cubitales. En nios, se deben obtener radiografas del lado sano para
comparar los centros de osificacin.
Lesiones asociadas
No suele existir ninguna.
A: Fractura
coridilea
B: Fractura
troclear
Tipo 11:
El canal
condilotroclear
permanece con el fragmento
Tratamiento
Debido a la posibilidad de complicaciones, todas las
fracturas condleas requieren una evaluacin ortopdica urgente y un seguimiento cercano.
Clase C: Tipo lA (No desplazada)
El brazo debe inmovilizarse con una frula posterior
larga, con el codo flexionado, el antebrazo en supinacin y la mueca extendida, para reducir al mnimo
la posible traccin debida a los msculos extensores
(vase Apndice). Se elevar el brazo mediante un
cabestrillo y se sacarn ms radiografas al cabo de
2 das para asegurar una colocacin correcta. Cuando
la tumefaccin haya remitido se podr aplicar un
yeso largo (vase Apndice).
::.:-
A: Fractura
condlea
.8: Fractura
troclear
Figura 9-17.
Clase C: Tipo lA (Desplazada)
Es importante consultar urgentemente con un especialista. Si ello no es posible, la reduccin deber ser
llevada a cabo en el servicio de urgencias. Tras la aplicacin de analgsicos y relajantes musculares, se procede a extender el antebrazo y a ejercer una presin
directa sobre el fragmento de fractura. La reduccin
puede ser facilitada mediante supinacin combinada
con aduccin. Se aconseja sacar radiografas, colocar
hielo, elevar el miembro, inmovilizarlo e ingresar al
paciente en el hospital. Muchos cirujanos ortopdicos
prefieren una reduccin abierta con fijacin interna.
Clase C: Tipo /lA (No desplazada)
El tratamiento inicial incluye la aplicacin de una frula anteroposterior larga (vase Apndice). El codo
debe tener una flexin superior a los 90 grados, con
el antebrazo en posicin supina y la mueca extendida. Repetir las radiografas al cabo de 2-3 das para
asegurar una buena posicin y colocar un yeso largo
(vase Apndice).
Clase C: Tipo /lA (Desplazada)
Todas estas fracturas deben ser remitidas inmediatamente a un cirujano ortopdico de experiencia. Lo
mejor es efectuar una reduccin abierta y fijacin interna. Las reducciones manuales cerradas suelen provocar deformaciones en cbito valgo.
Complicaciones
Las fracturas condleas de los tipos 1 y II pueden presentar varias complicaciones:
l.
2.
3.
4.
5.
Deformaciones en cbito valgo

Luxacin lateral del antebrazo
Artritis debida a lesin de la cpsula articular
Parlisis tarda del nervio cubital
Hipertrofia con deformacin en cbito varo en los
nios
Clase C: Tipo lB y IIB
(Fracturas
trocleares,
fig. 9-17)
Estas fracturas son menos habituales que las condleas.

Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos que producen fracturas trocleares de clase C. El primero es una fuerza directa
aplicada a travs del olcranon y dirigida hacia el centro, que puede fracturar la trclea. Una abduccin
con el antebrazo extendido puede provocar tambin
una fractura en la trclea, y ste es el segundo mecanismo.
Examen fsico
Habitualmente existe dolor a la palpacin en la tr-
137
clea al igual que dolor al flexionar la mueca contra

resistencia.
Radiologa
Las proyecciones son similares al caso anterior (fracturas condleas) pero se observa que el fragmento distal tiende a desplazarse en sentido anterior e inferior
a causa de los msculos flexores.
Lesiones asociadas
Normalmente ninguna.
Tratamiento
Clase C: Tipo lB (No desplazada)
Se aplicar una frula posterior larga con el codo en
flexin, el antebrazo en pronacin y la mueca en flexin (vase Apndice). Es importante llevar a cabo un
seguimiento ortopdico con repetidas radiografas
para excluir la posibilidad de un desplazamiento
tardo.
Clase C: Tipo lB (Desplazada)

aplicacin de hielo y elevacin con derivacin urgente
al especialista para fijacin quirrgica.
Clase C: Tipo /lB (Desplazada)

aplicacin de hielo, elevacin y derivacin urgente al
especialista para fijacin quirrgica.
Complicaciones
Las fracturas trocleares de tipo 1 y II suelen estar asociadas con las siguientes complicaciones:
l. Artritis postraumtica
2. Mala consolidacin y subsiguiente deformacin en
cbito varo
3. Parlisis del nervio cubital
D CLASE D: FRACTURAS
DE LA SUPERFICIE ARTICULAR
Estas fracturas se limitan al cndilo y la trclea y no
suelen aparecer nunca como lesiones aisladas. Por lo
general aparecen en combinacin con luxaciones posteriores del codo. Las fracturas del cndilo pueden
ser de tipo A o tipo B. Las primeras producen un
fragmento seo distal de pequeo tamao, mientras
que las del tipo B presentan un fragmento distal de
gran tamao.
Clase D: Tipo I
(Fracturas del cndilo,
fig. 9-18)
Mecanismo de lesin
El mecanismo de fractura suele ser el resultado de un
traumatismo sobre la mano extendida. La fuerza se
138
11. FRACTURAS

CLASE D: FRACTURAS DE LA SUPERFICIE ARTICULAR
Tipo 1: Fracturas del cndilo
Tipo 11: Fracturas de la trclea
Figura 918.
transmite por el radio hasta llegar al cndilo; como

ste no tiene inserciones musculares, el fragmento no
tiene por qu estar desplazado. En algunos casos tiene lugar un desplazamiento secundario, debido al
movimiento del codo.
Examen fsico
En un principio puede haber un perodo asintomtico
y sin signos. Ms tarde, a medida que la sangre va distendiendo la cpsula articular, el dolor y la tumefaccin pueden ser bastante intensos. Un desplazamiento anterior del fragmento fracturado hacia la fosa
radial puede producir una flexin incompleta y dolorosa. Si el desplazamiento es posterior, la movilidad
es completa, aunque la flexin causa dolor acentuado.
Radiologa
Las proyecciones de perfil suelen mostrar el fragmeno racturado en posicin anterior y proximal al cn-
dilo. Las fracturas de la cabeza del radio suelen estar

asociadas a esta lesin.
Lesiones asociadas
Las fracturas de la cabeza del radio son frecuentes en
estas fracturas de clase D.
Tratamiento
Clase D: Tipo lA
La exresis quirrgica del fragmento es el tratamiento

de eleccin. El tratamiento de urgencia consiste en inmovilizacin con una frula posterior, aplicacin de
hielo, elevacin y analgsicos.
Clase D: Tipo lB
Para la reduccin se aconseja una consulta ortopdica de urgencia. Es muy importante llevar a cabo una
reduccin perfecta para recuperar una movilidad normal de la articulacin radio-humeral.
Complicaciones
Las fracturas de clase D se asocian a las siguientes
complicaciones:
l. Artritis postraumtica
2. Necrosis avascular del fragmento fracturado
3. Movilidad restringida
Clase D: Tipo 11
(Fracturas de la
trclea, fig. 9-18)
Estas fracturas son muy poco frecuentes y requieren

una evaluacin ortopdica urgente y tratamiento inmediato.
o CLASE E: FRACTURAS
EPICONDiLEAS y EPITROCLEARES
Estas fracturas son ms frecuentes en nios. Las fracturas epitrocleares son ms comunes que las epicondleas. Los centros de osificacin de la epitrclea aparecen entre los 5 y los 7 aos, y la fusin con el h-
mero distal tiene lugar aproximadamente a la edad de

20 aos. No es frecuente observar una fractura epitroclear como lesin aislada. Es ms frecuente apreciar fracturas por avulsin asociadas a una luxacin
posterior del codo.
Clase E: Tipo I
(Epitroclear, fig. 9-19)
Mecanismo de lesin
Existen tres mecanismos que se asocian normalmente
a fracturas de la epitrclea.
l. Las fracturas por avulsin ms frecuentes se asocian en la niez o adolescencia con luxaciones .posteriores. En edades superiores a los 20 aos, es
raro observar luxaciones posteriores asociadas.
2. Los tendones flexor y pronador se insertan en el
centro de osificacin epitroclear. Una traccin repetida hacia afuera (en valgo) en el codo puede
producir una fractura con desplazamiento distal
del fragmento. Esta fractura es frecuente en jugadores adolescentes de baloncesto.

CLASE E: FRACTURAS DEL EPICNDILO y LA EPITRCLEA
Tipo 1: Epitrclea
Tipo 11: Epicndilo
Adulto
Cartlago
~==l~~~-\' Centro
Nio
Figura 919.
139
de osificacin
140
11. FRA
URAS
3. Las fracturas epitrocleares (aisladas) en adultos

suelen deberse a un traumatismo directo.
2.' Para las fracturas asociadas con luxacin, consultar la seccin dedicada a luxaciones del codo.
Examen fsico
Si esta fractura se halla asociada con luxacin posterior. el oda estar flexionado y existir una protruin del olcranon. Las fracturas aisladas producen
un dolor localizado sobre la epitrclea. El dolor
aumenta al flexionar el codo y la mueca, o con la
prona in del antebrazo. Precaucin: Al evaluar esta
ractura es importante que el mdico examine bien la
integridad del nervio cubital antes de iniciar el tratamiento.
Clase E: Tipo 11
(Epicondleas,
fig. 9-19)
Es una lesin muy poco comn que suele ser el resultado de un golpe directo. Es ms frecuente que se
fracture el cndilo que el epicndilo. La mayor parte
de las fracturas son no desplazadas y pueden tratarse
como las condleas.
REFERENCIAS
Radiologa
En nios y adolescentes es bsico efectuar radiografas comparativas. Los fragmentos desplazados pueden migrar y transformarse en intraarticulares. Precaucin: Si la radiografa muestra la migracin del
fragmento.hasta la lnea articular, debe ser considerado como intraarticular.
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Tratamiento
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humerus. 1 Bone 10int Surg 27:623, 1945
Se procede a reducir la luxacin del codo (consultar

la seccin correspondiente), valorando luego los fragmentos de la fractura.
Si la epitrclea est dentro de la articulacin, es
conveniente efectuar una reduccin abierta.
Clase E: Tipo I (No desplazada)
Los fragmentos desplazados menos de 4 mm (la determinacin se lleva a cabo midiendo el espacio libre
entre el fragmento de la fractura y el hueso) se inmovilizan con una frula posterior larga (vase Apndice). El codo y la mueca deben estar flexionados con
el antebrazo en pronacin. La frula se conservar
durante 7-10 das.
Complicaciones
Las fracturas epitrocleares de clase E suelen estar asociadas a dos complicaciones principales:
1. Un desplazamiento persistente puede provocar un

atrapamiento del nervio cubital.
10
Difisis del hmero
FRACTURAS DE LA DIFISIS HUMERAL
CLASE A: FRACTURAS NO DESPLAZADAS O MNIMAMENTE DESPLAZADAS
(pg. 146)
141
FRACTURAS DE LA DIFISIS HUMERAL (cant.)

CLASE B: FRACTURAS DESPLAZADAS O ANGULADAS
(pg. 146)
CLASE C: FRACTURAS MUY DESPLAZADAS O ASOCIADAS CON LESIONES NEUROVASCULARES
(pg. 147)
Desplazada con interposicin

de tejidos blandos
142
Fractura espiroidea del tercio

distal con lesin en el nervio
radial
10. DIFISIS DEL HMERO
La difisis del hmero se extiende desde la insercin

del pectoral mayor hasta las crestas supracondt7eas.
Las fracturas de difisis de hmero son ms frecuentes en pacientes de edad superior a los 50 aos y suelen aparecer en el tercio medio de la difisis. Los cuatro tipos de fractura ms habituales son:
l.
2.
3.
4.
Transversa
Oblicua
Espiroidea
Conminuta
El tipo de fractura depende del mecanismo de lesin, intensidad de la misma, lugar de la fractura y el
tono muscular en el momento de la lesin. Cada tipo
puede subdividirse en [uncin del desplazamiento.
Anatoma normal
La musculatura que rodea la difisis del hmero puede producir separacin y desplazamientos de los fragmentos seos despus de la fractura. Tal como aparece en la figura 10-1, el deltoides se inserta a lo largo
de la cara anterolateral de la difisis humeral, mientras que el pectoral mayor lo hace en la muesca media
intertubercular. El supraespinoso se inserta en el troquter de la cabeza del hmero, produciendo abduccin y rotacin externa. El bk:eps y el trceps tienen
insercin distal y tienden a desplazar la parte superior
del fragmento distal. Una fractura prxima a la insercin del pectoral mayor puede estar acompaada de
abduccin y rotacin externa de la cabeza del hmero
debido a la accin del supraespinoso. Una fractura situada entre la insercin del pectoral mayor y el deltoides producir seguramente una aduccin del fragmento proximal, debido a la accin d.el pectoral. Las
fracturas distales a la insercin del deltoides suelen
producir abduccin del fragmento distal debido a la
accin del mismo.
El paquete vasculonervioso que alimenta el antebrazo y la mano se extiende a lo largo del borde medio de la difisis del hmero.! Aunque una fractura
puede daar cualquiera de las estructuras del haz, el
ms afectado suele ser el nervio radial. I ,2 Tal como
aparece en la figura 10-2, el nervio radial se halla muy
prximo a la difisis del hmero, en la zona de unin

entre el tercio medio y el distal. Las fracturas en esta
zona suelen estar acompaadas por lesiones en el nervio radial.
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos que producen fracturas en la

difisis del hmero. El ms comn es la fuerza directa
que puede resultar de una cada o traumatismo, por
ej" en los accidentes automovilsticos. El diagnstico
tpico es una fractura transversa.
El mecanismo indirecto consiste en una cada sobre el codo o el brazo extendido. Adems, una contraccin violenta en una zona del hueso patolgicamente dbil puede producir asimismo una fractura.
El mecanismo indirecto suele producir una fractura
espiroidea. 34
Examen fsico
El paciente se presentar con dolor y tumefaccin sobre la zona de la difisis del hmero. El examen de-
tectar acortamiento, deformacin bien visible y movilidad anormal con crepitacin. Es muy importante
efectuar desde un primer momento el examen neurovascular, en especial en lo referente a la funcionalidad del nervio radial; es importante detectar una lesin neurovascular en el examen fsico inicial. 2
l. Si la lesin ha tenido lugar en el momento del accidente, se trata seguramente de una neuropraxia,
que suele tratarse con una frula de suspensin y
estrecho seguimiento.
2. Una lesin neurovascular detectada despus de la
manipulacin o inmovilizacin puede conducir a
axonotmesis si no se reduce la presin.
3. Las lesiones detectadas durante la consolidacin
se deben a una axonotmesis lenta y progresiva.
Radiologa
Es esencial obtener proyecciones AP y laterales de

todo el hmero. Tambin se incluirn proyecciones
del hombro y del codo para poder excluir posible 1 siones asociadas.

Clase A:
Clase B:
Fracturas no
desplazadas
o mnimamente
desplazadas
Fracturas
desplazadas
o anguladas
Clase C:
(fig. 10-3)
(fig. 10-5)
143
Fracturas muy
desplazadas
con interposicin
de tejido blando
o asociadas
con lesiones
neurovasculares
(fig. 10-6)
144
11. FRACTURAS
Pectoral mayor
Deltoides
Figura 10-1. En las fracturas de la difisis del hmero, los msculos del hmero proximal pueden causar desplazamientos en
los fragmentos de la fractura. Existen cinco msculos que desempean un papel importante en el desplazamiento de las fracturas
de esta zona: deltoides, supraespinoso, pectoral mayor, bceps y trceps. A. En las fracturas que tienen lugar entre la zona de
articulacin y el pectoral mayor, pueden producirse abduccin y rotacin del fragmento proximal. B. Las fracturas situadas entre
la insercin del pectoral mayor y del deltoides se asocian con deformaciones en aduccin del fragmento proximal. C. Las fracturas situadas por debajo de la insercin del deltoides se asocian con abduccin del fragmento proximal.
Lesiones asociadas
Las fracturas de la difisis humeral pueden aparecer
asociadas a varias lesiones significativas: 1,),5
l. Lesin en la arteria braquial
2. Lesin neurolgica (radial, cubital o mediano)
3. Fractura asociada en el hombro o hmero distal
Figura 10-2. El nervio radial transcurre por el canal Intermuscular lateral, a lo largo de la cara lateral del hmero, y puede
quedar afectado en las fracturas de la difisis.
Tratamiento
Las fracturas de la difisis humeral pueden ser tratadas de varias formas segn el tipo concreto, la magnitud del desplazamiento y la presencia de lesiones asociadas. 4 ,9 Por ello se aconseja consultar con un
cirujano ortopdico desde un inicio. Las fracturas de
la difisis del hmero suelen tardar unas 10-12 semanas en consolidar. Las fracturas espiroideas consolidan ms rpidamente que las transversas, debido a la
mayor rea comprometida. Las fracturas cercanas al
codo o al hombro tienen perodos de consolidacin
ms largos y los resultados son menos positivos.
145

NO DESPLAZADAS
O MNIMAMENTE
DESPLAZADAS (fig. 10-3)
DESPLAZADAS O ANGULADAS
(fig. 10-5)

aplicacin de hielo, analgsicos, frula de coaptacin
y derivacin rpida al especialista (fig. 10_4).4,9 Se
aplica primero una tintura de benzona, luego se venda el brazo para pasar a colocar finalmente la frula
en forma de U, desde la axila al codo, y hasta el acromion, fijndola bien con vendaje adhesivo. A continuacin se coloca un cabestrillo normal o del tipo
cuello-mueca. No es conveniente aplicar un yeso
pues el peso del mismo puede separar los fragmentos
rotos.

colocacin de hielo, analgsicos, inmovilizacin y derivacin urgente al especialista. El tratamiento elegido est sometido a controversia y vara desde un yeso
colgante hasta traccin por medio de un clavo en el
0Icranon. 4 ,5,8,9 Si no existen lesiones vasculares asociadas y el paciente est en rgimen ambulatorio y carece de otras fracturas, los autores prefieren tratar estas fracturas mediante un yeso colgante. 6 ,8 Si no es
posible acudir con urgencia a un especialista, ser el
mdico de urgencias el encargado de aplicar el yeso.
ste debe extenderse slo unos 2,5 cm proximal a la

CLASE A: FRACTURAS NO DESPLAZADAS O MNIMAMENTE DESPLAZADAS
Figura 10-3.
146
11. FRACTURAS
e
Figura 10-4. Frula de coaptacin en forma de U que se aplica en fracturas de la difisis humeral para mantener la reduccin.
El brazo se sujeta luego mediante un cabestrillo de cuello-mueca.
lnea de la fractura y debe ser de peso ligero, utilizando nicamente dos vendas de yeso de 10 cm. El antebrazo debe estar en posicin neutra con el codo flexionado 90 grados. El yeso se suspende del cuello
mediante un sistema de cabestrillo cuello-mueca. La
posicin de la anilla en la mueca depende de la angulacin que debe ser corregida. Una angulacin lateral
requiere colocar la anilla en el dorso de la mueca,
mientras que una angulacin media prefiere colocarla
en la parte palmar de la misma. Las angulaciones
posteriores se corrigen alargando el cabestrillo, mientras que las anteriores requieren acortamiento del
mismo. 6,s El brazo debe quedar colocado as durante
todo el tiempo, lo que obliga al paciente a dormir semirrecostado. Hay que comenzar los ejercicios de la
mano y del hombro (circulares) lo ms pronto posible, cuando el dolor lo permita.
o CLASE C: FRACTURAS MUY

DESPLAZADAS O ASOCIADAS CON
LESIONES NEUROVASCULARES
(fig. 10-6)
colocacin de hielo, analgsicos, inmovilizacin y derivacin urgente al especialista. Se recomienda un tratamiento quirrgico de las fracturas de la difisis humeral en los casos siguientes: 4 69
147

CLASE B: FRACTURAS DESPLAZADAS O ANGULADAS
Figura 10-5.

CLASE C: FRACTURAS MUY DESPLAZADAS
O ASOCIADAS CON LESIONES NEUROVASCULARES
l. Fractura de la difisis humeral con lesiones vasculares.

2. Fractura espiroidea del tercio distal con parlisis
del nervio radial.
3. Fracturas asociadas que requieran una movilizacin temprana, como es el caso de las fracturas del
codo.
4. Presencia de tejidos blandos interpuestos que no
permiten la reduccin por otros medios.
Complicaciones
Las fracturas de la difisis humeral pueden presentar
las siguientes complicaciones:
Desplazada con interposicin

de tejidos blandos
Espiroidea del tercio

distal con lesin
en el nervio radial
Figura 10-6. Las fracturas desplazadas de la difisis del hmero pueden tener interposiciones de tejidos blandos entre
los fragmentos de la fractura. Una fractura espiroidea del tercio distal puede presentar pinzamientos del nervio radial y
debe ser examinada bien antes de iniciar cualquier manipulacin.
l. Desarrollo de una capsulitis retrctil en el hombro, que puede ser evitada mediante ejercicios precoces de circunduccin.
2. Puede aparecer una miositis osificante en el codo,
que puede ser evitada mediante unos ejercicios activos y no simplemente una extensin pasi\'a del
codo.
3. El desarrollo tardo de una parlisis del nervio
radial afecta a un 5-10 por ciento de todas las
fracturas de la difisis humeral. Se trata de un fenmeno muy comn en las fracturas espiroideas
del tercio distal.
4. La falta de consolidacin o una mala consolidacin pueden complicar el tratamiento de estas
fracturas.
148
11
FRACTURAS
REFERE:\CIAS
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11
Hmero proximal
FRACTURAS DEL CUELLO QUIRRGICO
CLASE A: FRACTURAS IMPACTADAS CON ANGULACIN
(pg. 160)
Tipo 1: Angulacin mnima 45)
Tipo 11: Angulacin significativa (>45)
149
FRACTURAS DEL CUELLO QUIRRGICO (cant.)

CLASE B: FRACTURAS DESPLAZADAS
(pg. 160)
Tipo 1: Desplazamiento mnimo
Tipo 11: Desplazamiento moderado o grave
~
.. c......
y\
CLASE C: FRACTURAS CONMINUTAS

(pg. 160)
150
FRACTURAS DEL CUELLO ANATMICO (EPFISIS)

CLASE A: FRACTURA NO DESPLAZADA
CLASE B: FRACTURA DESPLAZADA
(pg. 164)
FRACTURAS DEL TROQuTER

CLASE A: FRACTURAS NO DESPLAZADAS
(pg. 165)
Tipo 1: Fractura por compresin
Tipo 11: Fractura no desplazada
Tipo I
Tipo 11
1 51
FRACTURAS DEL TROQuN

(pg. 167)
FRACTURAS COMBINADAS
(pg. 168)
Fractura tripartita
/'
.................. ~
...
Fractura cuatripartita
152
11. HMERO PROXIMAL
153
FRACTURAS DE LA SUPERFICIE ARTICULAR

CLASE A: FRACTURA
DE APLASTAMIENTO 20 %)
CLASE B: FRACTURA
DE APLASTAMIENTO (20 %-40 %)

DE LA SUPERFICIE ARTICULAR
(pg. 169)
Las fracturas del hmero proximal representan un 5

por ciento de todas las fracturas y son ms frecuentes
en pacientes ancianos. l Desde un punto de vista anatmico, las fracturas del hmero proximal incluyen
todas aquellas fracturas humerales situadas cerca del
cuello quirrgico. El sistema de clasificacin utilizado en este texto es el desarrollado por Neer. 2,3 Segn
el sistema de Neer, el hmero proximal se divide en
cuatro segmentos (fig. 11-1):
1. Troquter
2, Troqun
3. Cuello anatmico
4. Cuello quirrgico
Figura 111. Las cuatro partes del hmero proximal incluidas
por Neer en su clasificacin: troquter, troqun, cuello anatmico y cuello quirrgico. Las fracturas se clasifican segn el
desplazamiento de una o ms de las partes)), respecto al resto. Por desplazamiento se entiende una separacin superior a
1 cm, o una angulacin superior a los 45.
Este sistema clasificatorio tiene implicaciones tanto en el pronstico como en el tratamiento, y depende
nicamente de la relacin entre los segmentos seos
y su desplazamiento.
Despus de la lesin, si todos los fragmentos del
hmero proximal se hallan no desplazados y sin angulacin, la lesin ser clasificada como unipartita.
Si el fragmento tiene ms de 1 cm de desplazamiento
o una angulacin superior a los 45 grados respecto a
la porcin intacta del hmero proximal, la fractura se
clasificar como bipartita. Si existen dos fragmentos
desplazados individualmente del resto del hmero
proximal, la fractura se denomina tripartita. Por ltimo, si los cuatro fragmentos se hallan individualmente desplazados, la fractura ser cuatripartita. Si existe
un fragmento de hueso formado por dos segmentos
desplazados del hmero proximal, la lesin ser catalogada como bipartita. Es importante insistir en que
el desplazamiento implica una separacin entre fragmentos superior a 1 cm, mientras que la angulacin
debe superar los 45 grados. Las figuras 11-2 y 11-3 resumen de forma diagramtica el sistema clasificatorio
de Neer para las fracturas del hmero proximal. Obsrvese que las fracturas tripartitas o cuatripanitas
suelen estar asociadas con luxacin. Las fracturas de la
superficie articular no se incluyen en el sistema clasificatorio de Neer y se discutirn al final del aptulo.
Casi un 80 por ciento de las fracturas del hmero
proximal son fracturas unipartitas. c Lo fragmentos
del hmero permanecen en su sitio gracias al periostia, al manguito de los rotadores del hombro y a la
cpsula articular. La estabilizacin y el tratamiento
inicial de estas fracturas deben ser llevados a cabo por
el mdico de urgencias. El restante 20 por ciento de
las fracturas del hmero proximal son bipartitas, tri-
1 54
11. FRACTURAS
partitas o cuatripanitas. 2.3 Estas fracturas requieren

reduccin y pueden permanecer inestables despus de
sta.
Anatoma normal
Para comprender el mecanismo de las fracturas del
hmero proximal y sus tendencias al desplazamiento
es preciso conocer la anatoma bsica de la zona.
En la figura \\-3 aparece la anatoma sea del hmero proximal. La superficie articular se conjuga con
la glenoides formando la articulacin glenohumeral.
la superficie articular finaliza en el cuello anatmi-
ca; las fracturas localizadas proximalmente al cuello

anatmico se consideran como fracturas de la superficie articular. El cuello quirrgico es la parte estrechada del hmero proximal, distal al cuello anatmico. El troquter y el troqun son las prominencias
seas situadas en posicin distal al cuello anatmico.
Tal como puede verse en la figura 11-4, existen varios msculos que se insertan en el hmero proximal
y alrededor de l. Los msculos del manguito de los
rotadores incluyen el supraespinoso, el infraespinoso
y el redondo menor. La musculatura del manguito se
inserta en el troquter y tiende a traccionar los frag-
Fracturas unipartitas
Fracturas bipartitas
Figura 112. Ejemplos de fracturas unipartitas, bipartitas, tripartitas y cuatripartitas, segn la descripcin de Neer (cont.).
11. HMERO PROXIMAL
mentas de la fractura hacia arriba con una cierta rotacin anterior. El msculo subescapular se inserta en
el troqufn. Este msculo tiende a traccionar los fragmentos de la fractura en un sentido medial, con rotacin posterior. El msculo pectoral mayor se inserta
en el labio lateral del canal intertubercular, mientras
que el msculo deltoides lo hace en el tubrculo deltoideo. Ambos se insertan en la zona distal al cuello
quirrgico y, por lo tanto, no forman parte del hmero proximal. Estos msculos tienden a ejercer fuerzas
en sentido medial y hacia arriba, respectivamente, sobre la difisis, tras una fractura del hmero proximal.
En la figura 11-5 puede verse la estructura neurovascular del hmero proximal. Es importante sealar
la estrecha relacin existente entre el plexo braquial,
el nervio axilar y la arteria axilar respecto al hmero
proximal. Las fracturas del hmero proximal suelen
estar acompaadas de lesiones neurovasculares.
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos que producen habitualmente
fracturas del hmero proximal. Un traumatismo directo en la cara lateral del brazo, por ejemplo, durante una cada, puede dar lugar a una fractura. El mecanismo indirecto es ms frecuente y resulta casi
siempre de una cada sobre el brazo extendido.
La posicin de la difisis del hmero tras una
fractura indirecta depende de la posicin del brazo
antes de la fractura. Las fracturas en abduccin, en
las que existe abduccin del segmento distal del hmero, tienen lugar tras una cada sobre el brazo extendido y en abduccin. Las fracturas en aduccin,
con aduccin en el segmento distal del hmero, tienen
lugar como consecuencia de una cada sobre el brazo
extendido y en aduccin. El tipo de fractura y la posicin de los fragmentos proximales dependen de cuatro factores:
Fracturas tripartitas
rry .
~
. :,:.' i:. .","',.:-:
."/. . . .
o:':::;
"
155
Fractura-luxacin anterior
Fractura-luxacin posterior
Fracturas cuatripartitas
fiJ.. . . .
Fractura-luxacin anterior
Fractura-Iuxaci -n o sierior
Figura 11-2.
(Con!.)
156
11. FRACTURAS
Cuello anatmico
Nervio
axilar
Figura 11-3. Anatoma del hmero proximal. Se muestra en el

dibujo urra fractura del cuello quirrgico.
l. La fuerza de fractura determina la gravedad de la

misma y, en parte, su desplazamiento.
2. La rotacin del hmero en el momento del impacto determina el tipo de fractura.
3. El tono muscular y el equilibrio en el momento del
impacto determinan el alcance del desplazamiento.
4. La edad del paciente determina la localizacin de
la fractura.
a) Los nios pequeos, con epfisis abiertas, suelen experimentar con ms frecuencia una separacin de la epfisis que una fractura.
Subescapular
Pectoral
mayor
Figura 114. Inserciones musculares ms importantes en el

hmero proximal.
Plexo
braquial
Figura 11-5. Nervios y vasos ms importantes considerados

en el estudio de las fracturas del hmero proximal.
b) Los adolescentes, con epfisis ya osificadas, tienen huesos muy resistentes y por ello muestran
tendencia a sufrir luxaciones, a veces acompaadas de fracturas.
c) Los pacientes de edad avanzada tienen los huesos dbiles y son propensos a sufrir fracturas.
Radiologa
La serie recomendada por Neer 2 es de gran ayuda a
la hora de evaluar los traumatismos del hmero -proximal (fig. 11-6). Adems, los autores recomiendan
una proyeccin AP en rotacin interna, as como una
proyeccin axilar (fig. 11-7). Estas cuatro radiografas permiten llevar a cabo una evaluacin completa
del hombro y del hmero proximal, incluyendo la superficie articular.
Las radiografas se obtienen con el paciente en posicin supina, de pie o sentado, aunque los autores recomiendan la posicin sentada.
Las fracturas intraarticulares estn asociadas a
hemartrosis, que puede desplazar hacia abajo la cabeza del hmero.
Desde un punto de vista radiogrfico, esta ano-
11. HMERO PROXIMAL
I
I
1
157
1
I
1
1
1
Figura 116. Serie recomendada por Neer para evaluar un traumati~rno del hmero proximal.
mala se refiere como pseudosubluxacin e indica la

presencia de una fractura intraarticular.
Otro signo radiogrfico adicional que indica la
presencia de una fractura intraarticular es la presencia de una f(nea de grasa.
Tratamiento
El tratamiento en las fracturas del hmero proximal
puede variar segn la edad del paciente y su estilo de
vida.
Axioma: El xito en el tratamiento de las fracturas
del hmero proximal depende de una movilizacin precoz. Se acepta la reduccin anatmica, siempre y cuando se evite una inmovilizacin prolongada.
Las fracturas unipartitas, que constituyen el 80
por ciento de todas las fracturas proximales, pueden
tratarse con vendaje y cabestrillo (fig. 11-8). Normalmente se recomienda la prctica de ejercicios pasivos,
tal como aparece en la figura 11-9. Los ejercicios activos deben realizarse durante los ltimos estadios de la
consolidacin.
Proyeccin axilar
Figura 117. La proyeccin axilar es muy importante en el es
tudio del hombro y del hmero proximal, incluyendo la super
ficie articular. El tubo de rayos X se halla a la altura de la ca
dera y la pelcula se coloca sobre el hombro del paciente.
Clasificacin
Las fracturas del hmero proximal se clasifican
basndose en los principios anatmicos y teraputicos.
158
11. F ACURAS
Figura 11-8. A. Vendaje y cabestrillo para la inmovilizacin de

fracturas del hmero proximal. B. Vendaje de venda elstica
y cabestrillo amplio. C. Vendaje y cabestrillo de Valpeau utilizados en las fracturas inestables del cuello quirrgico del hmero. Esta posicin permite relajar el pectoral mayor.
Figura 119. Ejercicios de Codman aconsejados en ancianos

con fracturas del hmero proximal.
Clase A:
Clase A:
Clase B:
Clase C:
Fracturas impactadas
con angulacin
Fracturas desplazadas
Fracturas conminutas
(fig. 1 1-11 )
(fig. 11-12)
(fig.11-13)

Clase A:
Clase B:
No desplazadas,
incluyendo
fracturas epifisarias
Fracturas desplazadas
(fig. 11-15A)
(fig.11-15B)
Clase B:
Fracturas no
desplazadas
Fracturas
desplazadas
(fig. 11-16)
(fig. 11-17)
(fig. 11-18)
(TRIPARTITAS O CUATRIPARTlTAS)
(figs. 11-19, 11-20)
FRACTURAS DE LA SUPERFICIE
ARTICULAR
(fig. 11-21)
11. HMERO PROXIMAL: FRACTURAS DEL CUELLO QUIRRGICO
159

El ngulo entre la cabeza del hmero y la difisis es
normalmente de 135 grados, tal como puede comprobarse en la figura 11-10. Es esencial que el mdico que
trate las fracturas del hmero proximal mida bien
este ngulo. Un ngulo de 90 grados o menor, o uno
de 180 grados o mayor, est considerado como grave
y puede requerir reduccin, segn la edad y actividad
del paciente. Las fracturas del cuello quirrgico se dividen en tres tipos:
IMPACTADAS CON ANGULACION
(fig. 11-11)
La angulacin puede variar entre menos de 45 grados, que no requiere reduccin, y ms de 45 grados,
que puede precisar reduccin segn la edad y actividad del paciente.
DESPLAZADAS (fig. 11-12)
Los fragmentos separados por una distancia superior
a l cm se consideran ya como desplazados. Estas
fracturas pueden an subdividirse en fracturas en abduccin o aduccin, segn la posicin de la difisis

humeral.
CONMINUTAS (fig. 11-13)
No es frecuente que estas fracturas presenten un aspecto tan astillado como el de la figura 11-13.
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos que producen fracturas del
cuello quirrgico en el hmero proximal. El mecanismo ms corriente es el indirecto, debido a una cada
sobre el brazo extendido. Si el brazo se halla en abduccin durante la cada, el resultado es una fractura
en abduccin. Si, por el contrario, el brazo se halla en
aduccin durante la cada, la fractura resultante ser
de este tipo; las fracturas en abduccin son poco frecuentes.
El traumatismo directo, que no es habitual en las
personas ancianas, puede producir una fractura del
cuello quirrgico.
Examen fsico
El paciente se presentar con dolor y tumefaccin en
la parte superior del brazo y hombro. Si el brazo se
presenta en aduccin, la incidencia de lesin en el plexo braquial y arteria axilar es baja. Si el paciente se
presenta con el brazo en abduccin, la posibilidad de
estas lesiones se hace ms significativa.
Axioma: A un paciente con una supuesta fractura

del cuello quirrgico que se presente con el
brazo en abduccin, se le deber inmovili-
zar la extremidad en la posicin de presentacin. Estos pacientes pueden tener una

fractura de clase B y tipo JJ, y la aduccin
puede provocar un dao neurovascu/ar permanente. Las radiograjfas se efecruarn en
la posicin de presentacin.
Antes del examen radiolgico, el mdi o debe documentar la presencia del pulso distal y la sensibilidad.
Figura 1110. El ngulo normal entre la cabeza del hmero y
la difisis es de 135 grados. Un ngulo igualo inferior a 90
grados o superior a 180 grados se considera significativo y
puede requerir reduccin segn la edad y actividad del paciente.
Radiologa
Para mostrar estas fracturas suele ir bien la serie discutida anteriormente y mostrada en las figuras 11-6 y
11-7, conjuntamente con una proyeccin AP.

CLASE A: FRACTURAS IMPACTADAS CON ANGULACIN
Tipo 1: Angulacin mnima 45)
Tipo 11: Angulacin significativa (>45)
Figura 1111.
160
11. HMERO PROXIMAL, FRACTURAS DEL CUELLO QUIRRGICO
161

Tipo 1: Desplazamiento mnimo
Abduccin
Aduccin
Tipo 11: Desplazamiento moderado o grave
Figura 11-12.

CLASE C: FRACTURAS CONMINUTAS
Lesiones asociadas
Las fracturas del cuello quirrgico de clase A pueden
aparecer asociadas a contusin o seccin del nervio
axilar. Las fracturas de las clases B y e se asocian
normalmente a lesiones neurovasculares axilares e incluso a lesiones del plexo braquiaI.
Tratamiento
Clase A: Tipo I
Figura 11-13.
(Angulacin mlnlmc
[<45], fig. "-11)
Esta fractura es unipartita. El tratami n-o ecomendado incluye vendaje y cabestrillo ( 19. 1 - ). La lesin se tratar inicialmente con apli-a-~ e hielo,
elevacin y analgsicos, seguidos
r ej~r-i-ios de la
mano. Los ejercicios de ir un --' se ini iarn
cuando el dolor lo permita. sig ie o luego on ejercicios pasivos del codo y el ha
o 2. las 2 o 3 semanas. Los de moviliza in el hom' ro pueden comenzar ya al cabo de 3 o ~ semanas.
162
11. FRACTURAS
..
I
1',
I
'1
,(-,
'1
Figura 11-14. Mtodo para reducir una fractura desplazada del hmero proximal. En todas las reducciones es muy importante
llevar a cabo una traccin seguida de la reubicacin del segmento distal.
Clase A: Tipo 11
(Angulacin
significativa [> 45 0],
fig. 11-11)
Estas lesiones se clasifican como bipartitas y requieren reduccin. Una parte del periostio permanece intacto y ayuda en la reduccin. El tratamiento a efectuar en el servicio de urgencias incluye inmovilizacin
con vendaje y cabestrillo (fig. 11-8), aplicacin de
analgsicos y derivacin urgente para reduccin bajo
anestesia local o general.
Clase B: Tipo I
(Desplazamiento
mnimo, fig. 11-12)
En las lesiones de tipo 1, existe contacto entre la difisis del hmero y el fragmento, aunque existe un desplazamiento superior a 1 cm. Es preferible llevar a cabo
una reduccin cerrada con anestesia local o general,
seguida por inmovilizacin con vendaje y cabestrillo.
Si la reduccin es inestable puede emplearse traccin
con un clavo en el olcranon. Otra posibilidad de reduccin es usar un yeso colgante. Se aplica una venda
de yeso desde los metacarpianos hasta arriba del codo
y se suspende del cuello con el codo en flexin de 90

grados. Este sistema de traccin se deja en su sitio durante un tiempo mnimo de 6 semanas, recomendando al paciente que no se recline ms de 45 grados.
Clase B: Tipo 11
(Desplazamiento
moderado a grave,
fig. 11-12)

inmovilizacin, aplicacin de hielo, analgsicos y derivacin urgente al especialista. Si esto ltimo no es
posible y existe una lesin vascular que afecta al
miembro, es posible llevar a cabo una reduccin bajo
anestesia general y siguiendo estos pasos (fig. 11-14):
l. Con el paciente en posicin supina o vertical a 45
grados, el mdico debe aplicar una traccin constante en el brazo, a lo largo del eje longitudinal del
hmero.
2. Manteniendo siempre la traccin, se lleva el brazo
hacia la cara anterior del trax, flexionando ligeramente.
3. Mientras se sigue manteniendo la traccin para se-
11. HMERO PROXIMAL: FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO
parar los fragmentos, el mdico coloca la otra

mano a lo largo del borde medial fracturado del
hmero. Los fragmentos se manipulan manualmente hasta recuperar la posicin correcta, y se
abandona poco a poco la traccin.
4. Tras cualquier intento de reduccin manipulativa
es preciso llevar a cabo un examen neurovascular
completo. A continuacin se pasa a aplicar un
vendaje y cabestrillo.
Si no existen problemas vasculares que pongan en
peligro el miembro, puede reducirse la fractura mediante traccin con un clavo en el olcranon.
Clase C:
(Fracturas conminutas,
fig.11-13)

inmovilizacin, aplicacin de hielo, analgsicos y de-
163
rivacin urgente al especialista. Las alternativas teraputicas comprenden un yeso colgante, fijacin interna y traccin con un clavo en el olcranon.
Complicaciones
Las fracturas del cuello quirrgico se asocian con varias complicaciones importantes:
1. Rigidez articular y adherencias: es una complicacin frecuente que puede ser evitada o minimizada
con ejercicios precoces.
2. En las fracturas desplazadas es frecuente una mala
consolidacin. Afortunadamente, el hombro normal tiene un grado de movilidad muy amplio, lo
que reduce la importancia de esta complicacin.
3. Una miositis osificante, que se resuelve de forma
espontnea, puede complicar el tratamiento de estas fracturas.

(fi9 . 77- 75)
Las fracturas del cuello anatmico suelen afectar la
epfisis y pueden ser divididas en lesiones infantiles o
adultas. Estas ltimas se clasifican a su vez en no desplazadas (clase A) o desplazadas (clase B, separacin
superior a 1 cm). Las lesiones en nios suelen ocurrir
entre los 8 y los 14 aos de edad.
Mecanismo de lesin
El mecanismo habitual es una cada sobre el brazo extendido, tanto en nios como en adultos.
Examen fsico
Existen tumefaccin y dolor a la palpacin en la zona
del hombro, cuyo movimiento agrava el dolor.
Radiologa
Las proyecciones radiolgicas habituales suelen ser
adecuadas para visualizar la fractura. En los nios,
suele aparecer una fractura de Salter de clase 2.
Lesiones asociadas
Las fracturas del cuello anatmico no acostumbran a
ir asociadas con ninguna otra lesin que revista gravedad.
Tratamiento
inmovilizacin, aplicacin de hielo, analgsicos y el
envo urgente al especialista. Las fracturas de clase A
pueden tratarse con vendaje y cabestrillo (fig. 11-8),
con derivacin al especialista para su seguimiento.
Las lesiones de clase B pueden inmovilizarse con vendaje y cabestrillo, con derivacin urgente para su reduccin y seguimiento.
Las fracturas del cuello anatmico en nios reciben tambin el nombre de fracturas epijisarias del hmero proximal. Es aconsejable la aplicacin de hielo,
inmovilizacin, analgsicos y derivacin urgente al
especialista. Tras la reduccin bajo anestesia general
se aplica yeso de espica en el hombro durante 4 a 6
semanas, y luego vendaje y cabestrillo con ejercicios
de circunduccin en el hombro.
Complicaciones
Las lesiones del cuello anatmico suelen estar complicadas por problemas de necrosis avascular. Los autores recomiendan a los mdicos de urgencias que consulten con el cirujano ortopdico antes de iniciar el
tratamiento, y que enven a todos los pacientes al especialista para un buen seguimiento.
164
11 e ACURAS
FRACTURAS DEL CUELLO ANATMICO

(EPFISIS)
CLASE A: FRACTURA NO DESPLAZADA
CLASE B: FRACTURA DESPLAZADA
Figura 1115.
FRACTURAS DEL TROQuTER (figs. 77-76 Y 77-77)

El supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor se insertan en esta zona, produciendo un desplazamiento hacia arriba del segmento fracturado. Existen dos tipos de fracturas del troquter: las no
desplazadas, que constituyen la clase A, y las desplazadas, o clase B. Las fracturas de clase A pueden ser
por comprensin o tipo l, o no desplazadas, de tipo
n. 4 Las lesiones de clase B pueden, a su vez, ser de
tipo l, con desplazamiento de un fino fragmento cortical, o de tipo n, con fractura y desplazamiento que
afectan a todo el troquter.
Una fractura en el troquter con desplazamiento
superior a l cm suele estar asociada a rotura del manguito de los rotadores.
Mecanismo de lesin
troquter. Las fracturas de clase A, tipo l, suelen ser
el resultado de un traumatismo directo sobre el hmero superior, por ejemplo, durante una cada. Las personas ancianas son ms susceptibles a este tipo de lesiones debido a la atrofia y la debilidad de la musculatura circundante.
Las fracturas de clase A, tipo n, suelen resultar de
una cada sobre el brazo extendido (mecanismo indirecto). Las fracturas de clase B son producidas por
una cada sobre el brazo extendido, con rotacin externa que produce desplazamiento.
Axioma: Las fracturas desplazadas del troqufter estn siempre asociadas a una rotura longitudinal del manguito de los rotadores.
Examen fsico
El paciente se quejar de dolor y tumefaccin en la
zona del troquter. Adems, no podr realizar la abduccin y acusar un dolor intenso al efectuar la rotacin externa del brazo.
Las fracturas del troquter aparecen en casi un 15

por ciento de las luxaciones anteriores del hombro. 5
Radiologa
Las proyecciones rutinarias suelen ser suficientes
para visualizar estas fracturas.
1l. HMERO PROXIMAL: FRACTURAS DEL TROQuTER

CLASE A: FRACTURAS NO DESPLAZADAS
Tipo 1: Fractura por compresin
165

Tipo I
Tipo 11
Tipo 11: Fractura no desplazada
Figura 1116.
Lesiones asociadas
No es frecuente que estas fracturas lleven asociadas
lesiones neurovasculares. Las fracturas del troquter
suelen asociarse con luxaciones anteriores del hombro y desgarros del manguito de los rotadores. Ambos tipos de lesiones son ms frecuentes en las fracturas de clase B.
Tratamiento
Clase A: Tipo I (Compresin)

Tipo 11 (No desplazada)
El tratamiento de urgencia consiste en aplicacin de
hielo, analgsicos, e inmovilizacin con vendaje y cabestrillo (vase fig. 11-8); es importante enviar con
urgencia al paciente al especialista debido a la elevada
incidencia de complicaciones (vase ms adelante).
Figura 1117.
Clase B: Tipo I (Desplazada)

El tratamiento de estas fracturas depende de la edad
y actividad del paciente. En los pacientes jvenes se
requiere fijacin interna o exresis del fragmento,
con reparacin del manguito de los rotadores lesionado. El tratamiento quirrgico no suele estar indicado
en pacientes de edad avanzada, y es mejor recurrir a
la aplicacin de hielo, inmovilizacin con vendaje y
cabestrillo (vase fig. 11-8), analgsicos y derivacin
rpida al especialista. En estos pacientes es importantsimo llevar a cabo una movilizacin precoz.
Complicaciones
Las fracturas del troquter pueden aparecer asociadas
a las siguientes complicaciones:
166
11. FRACTURAS
l. Las fracturas por compresin suelen estar complicadas por el aplastamiento de la porcin larga del
bceps, lo que produce tenosinovitis crnica y,
e\emualmente, rotura de tendn.
2. Una falta de consolidacin puede complicar el tratamiento de las fracturas del troquter.
3. Puede aparecer una miositis osificante que suele
desaparecer al reanudar la movilizacin.
FRACTURAS DEL TROQuN (fig. 77-78)

Las fracturas del troqun ocurren normalmente en
conjuncin con luxaciones posteriores del hombro.
Estas fracturas son menos comunes que las del troquter.
hombro. Algunos cirujanos creen que esta fractura

puede conducir a un debilitamiento del soporte capsular anterior, lo que predispondra al desarrollo de
luxaciones anteriores recurrentes.
Mecanismo de lesin
Las fracturas del troqun suelen deberse a un mecanismo indirecto de lesin como el producido por golpe o cada sobre el brazo en aduccin. Ambas situaciones producen una intensa contraccin del msculo
subescapular y una avulsin en el troqun.
Examen fsico
La parte correspondiente al troqun ser dolorosa a la
palpacin. El dolor se har ms intenso con la rotacin externa activa, o aduccin contra resistencia.
Adems, la rotacin externa pasiva tambin aumentar el dolor.
A
Radiologa
Las proyecciones habituales del hombro suelen ser
adecuadas para visualizar esta fractura.
Lesiones asociadas
Las luxaciones posteriores del hombro son frecuentes en estos casos. Adems, puede existir una fractura no desplazada del cuello quirrgico. No es frecuente apreciar lesiones neurovasculares en este tipo
de fractura.
Tratamiento
El tratamiento de urgencia de las fracturas del troqun incluye aplicacin de hielo, analgsicos, inmovilizacin con vendaje y cabestrillo (vase fig. 11-8) y
consulta ortopdica. Casi todos los cirujanos ortopdicos aconsejan inmovilizacin con un cabestrillo durante 3 a 5 das, seguido por un incremento paulatino
de los ejercicios fsicos. Algunos cirujanos prefieren
fijacin quirrgica, por lo que se aconseja consultar
el caso desde el principio.
Complicaciones
Estas fracturas suelen curarse sin complicaciones debido al efecto compensatorio de la musculatura del
Figura 1118. A
Avulsin de un fragmento pequeo. B
Avulsin de un fragmento de ms de 1 cm.
11. HMERO PROXIMAL: FRACTURAS COMBINADAS
167
FRACTURAS COMBINADAS (fi95. 77-79 Y 77-20)
Fractura tripartita
Por fractura combinada se entiende una fractura de

Neer, clasificada como tripartita o cuatripartita (una
fractura desplazada con tres o ms partes). Estas
fracturas suelen ser el resultado de fuerzas de lesin
muy intensas, y casi siempre aparecen asociadas a luxaciones; lo mejor es tratarlas quirrgicamente.
Mecanismo de lesin
El mecanismo ms corriente es una cada grave sobre
el brazo extendido. Los segmentos afectados y el grado de desplazamiento dependen de la fuerza de la cada y del tono muscular en el momento de la lesin.
Examen fsico
Existen dolor difuso y tumefaccin en la regin proximal del brazo, y el paciente se resis'tir a cualquier
tipo de movimiento.
Radiologa
La serie de rutina (vase fig. 11-6) suele ser suficiente
Lesiones asociadas
Las fracturas combinadas del hmero proximal pueden asociarslt con las siguientes lesiones significativas.
1. Las luxaciones del hombro son bastante frecuen-
tes en estos casos.

2. Las lesiones del manguito de los rotadores son
tambin habituales.
3. En algunas ocasiones pueden detectarse lesiones
en el plexo braquial, vasos axilares y nervios axilar
y musculocutneo.
Tratamiento
El tratamiento de urgencia incluye aplicacin de hielo, analgsicos, inmovilizacin con cabestrillo y derivacin urgente al especialista. Casi todas las fracturas
combinadas requieren tratamiento quirrgico y, en
algunos casos, la implantacin de una prtesis (fracturas cuatripartitas).
Figura 11-19.
Complicaciones
Tal como dijimos antes, las lesiones neurovasculares
pueden complicar el tratamiento de estas fracturas.
Las cuatripartitas suelen presentar una elevada incidencia de necrosis avascular de la cabeza del hmero,
debido a alteraciones del riego sanguneo.
168
11. FRACiLD,tS
Fractura cuatripartita
Figura 1120.

(fi9 . 77-2 7)
Las fracturas de la superficie articular son denominadas fracturas por aplastamiento por algunos autores.
Estas fracturas pueden clasificarse de la siguiente
forma:
Clase A:
Clase B:
Clase C:
Fractura
a menos
Fractura
entre un
Fractura
cular.
por aplastamiento que afecta

del 20 OJo de l superficie.
por aplastamiento que afecta
20 y un 40 OJo.
conminuta de superficie arti-
Mecanismo de lesin
Las fracturas de clase A y B suelen deberse a un traumatismo directo sobre la cara lateral del brazo, por
ejemplo, durante una cada. Las luxaciones anteriores de hombro pueden estar asociadas con fracturas
de la superficie articular, hablndose en este caso de
fractura de Hi//-Sacks. 7
Examen fsico
Las fracturas de la superficie articular muestran slo
un ligero dolor al mover el hmero. Las conminutas
producen dolor intenso.
Radiologa
Las proyecciones AP en rotacin interna y externa
son las mejores para visualizar las lneas de fractura.
Las fracturas de la superficie articular suelen ser difciles de definir y normalmente se utilizan signos secundarios para llevar a cabo el diagnstico correcto.
La presencia de una lInea de grasa en la radiografa

AP indica la existencia de una fractura de la superficie articular. Adems, en las fracturas de este tipo
aparece muchas veces una seudosubluxacin inferior
de la cabeza del hmero, debido a hemartrosis.
Lesiones asociadas
Las fracturas de superficie _articular suelen aparecer
asociadas a luxaciones anteriores o posteriores del
hombro.
Tratamiento
aplicacin de hielo, analgsicos, inmovilizacin con
vendaje y cabestrillo (vase fig. 11-8) y derivacin urgente al especialista. Las lesiones de clase A se inmovilizan en rotacin externa, mientras que las de clase
B y C requieren intervencin quirrgica o implantacin de una prtesis. Como los pacientes ms ancianos requieren una recuperacin rpida de la movilidad, no es conveniente en estos casos la eleccin
quirrgica.
Complicaciones
Las fracturas de la superficie articular pueden complicarse con:
1. Rigidez articular
2. Artritis
3. Necrosis avascular (ms frecuente en las fracturas
de clase C)
11. HMERO PROXIMAL: FRACTURAS DE LA SUPERFICIE ARTICULAR
169

CLASE A: FRACTURA DE APLASTAMIENTO 20 %)
CLASE B: FRACTURA DE APLASTAMIENTO (20 %-40 %)
CLASE C: FRACTURA CONMINUTA DE LA SUPERFICIE

ARTICULAR
Figura 11-21.
REFERENCIAS
l. Stimson BB: A manual of fractures and dislocations, 2~ ed. Filadelfia, Lea and Febriger, 1947
2. Neer CSI1: Displaced proximal humeral fractures. Part 1. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg 52:1077, 1970
3. Neer CSI1: Fractures about the shoulder. A classification. J
Bone Joint Surg 52:1081, 1970
4. Hill HA, Sachs MD, The grooved defect of the humeral head.
Radiology 35:690, 1940
5. Rockwood CA, Green DP (eds.): Fractures. Filadelfia. Lippincott, 1975
6. Dehne E: Fractures of the upper end of the humerus. A c1assiication based ''on the etiology of trauma. Surg Clin onh.
25:28, 1945
. 7. Turek SL: Orthopedics, 2~ ed. Filadelfia, Lippincolt. 1
12
La clavcula
FRACTURAS DE CLAvCULA
CLASE A: FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO
(pg. 174)
Tipo 11: Desplazada en nios y adultos
CLASE B: FRACTURAS DEL TERCIO EXTERNO

(pg. 176)
Tipo 1: No desplazada, con los ligamentos intactos
Tipo 11: Desplazada, con los ligamentos

seccionados (Inestables)
CLASE C: FRACTURAS DEL TERCIO INTERNO

(pg. 177)
Ligamentos
coracoclaviculares
Tipo 111: Compromiso de la superficie articular

de la articulacin acromioclavicular
170
12. LA CLAVCULA
Las fracturas de clavcula son las ms frecuentes en

la infancia; en ocasiones llegan a presentarse en nios
recin nacidos, como consecuencia de algn traumatismo en el parto. En general, suponen el 5 por ciento
de todas las fracturas presentadas a cualquier edad.
Un 80 por ciento de las fracturas de clavcula tienen
lugar en el tercio medio, un 15 por ciento en el tercio
externo, y el restante 5 por ciento en el tercio interno.'
Acromioclavicular
Coracoacromial
Coracoclavicular
Anatoma normal
La clavcula es un hueso oblongo cuya parte media es
tubular y la externa aplanada; se halla unida al omplato mediante los ligamentos acromioclavicular y
coracoclavicular. Los ligamentos esternoclavicular
y costoclavicular sujetan la clavcula por el tercio interno tal como se ve en la figura 12-1. La clavcula sirve de punto de insercin a los msculos esternocleidomastoideo y subclavicular. Los ligamentos y los
msculos a-::tan conjuntamente para fijar la clavcula, mantener la anchura del hombro y servir de punto
de insercin del hombro en el esqueleto axial.
Muy cerca de la clavcula se encuentran la arteria
subclavia y el plexo braquial. Las fracturas desplazadas de clavcula pueden estar asociadas a lesiones en
estas estructuras vitales.
Examen fsico
La clavcula es el punto de unin entre la extremidad
superior y el esqueleto axial. Las fracturas de clavcula suelen presentarse con dolor y tumefaccin sobre la
parte afectada, conjuntamente con desplazamiento
inferior y anterior del hombro debido a la falta de soporte.
Radiologa
La radiografa habitual de la clavcula (AP del trax
superior) suele ser suficiente para visualizar este tipo
de fracturas. En ocasiones es preciso llevar a cabo
proyecciones especiales para determinar correctamente las fracturas del tercio interno. Sern tratadas
en las secciones correspondientes.
171
Esternoclavicular
Figura 121. Inserciones ligamentosas de la clavcula al es

ternn (medial) y al acromion (lateral).
exigen una reduccin ms precisa y un estrecho seguimiento para asegurar una recuperacin total de la
funcionalidad. Las fracturas en adultos pueden complicarse por la formacin de un callo seo y alteraciones neurovasculares por compresin contra la primera costilla.
Tratamiento
Las fracturas infantiles de clavcula requieren, generalmente, un tratamiento simple: basta con un vendaje en ocho; la fractura suele consolidar bien y la movilidad se recupera totalmente. Las fracturas en adultos pueden tener complicaciones ms graves y por ello
Clasificacin
Las fracturas de clavcula pueden dividirse en tres
grupos en base a su anatoma, tratamiento e incidencia. 2 Las fracturas de clase A afectan al tercio medio
de la clavcula, mientras que las de las e/ases B y e
afectan a los tercios externo e interno, respectiyamente. Cada clase se halla asociada con una deformacin
particular, as como con lesiones distintas en las estructuras neurovasculares y ligamentosas.
FRACTURAS DE CLAVCULA
Clase B:
Clase A:
Fracturas
del tercio medio
(fig. 12-2)
Clase C:
Fracturas
del tercio externo
Fracturas
del tercio interno
(fig. 12-4)
(fig. 12-5)
172
11. FRACTURAS
FRACTURAS DE CLAVCULA
D CLASE A: FRACTURAS DEL TERCIO
MEDIO (fig. 12-2)
La mayor parte de estas fracturas tiene lugar en la
unin entre los tercios medio y externo de la clavcula, en posicin medial a los ligamentos coracoclaviculares. Las fracturas de tipo 1 son no desplazadas,
mientras que las de tipo II son desplazadas. El caso
ms corriente presenta un fragmento proximal desplazado hacia arriba debido a la traccin del esternocleidomastoideo.
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos productores de las fracturas
de clavcula. 1-3,4 Un traumatismo directo sobre la clavcula puede producir una fractura. Una fuerza dirigida hacia atrs puede dar lugar a una fractura simple. Estas fracturas pueden estar asociadas a lesiones
neurovasculares. Si la fuerza est dirigida hacia abajo, la fractura resultante suele ser conminuta. Las lesiones neurovasculares son ms frecuentes en fuerzas
dirigidas hacia abajo.
El mecanismo indirecto puede ser una cada lateral sobre el hombro. La fuerza se transmite a la clavcula por medio del acromion. La clavcula se fractura
habitualmente en el tercio medio pues la forma natural en S de la misma tiene la tendencia a concentrar
la fuerza indirecta en ese punto.
FRACTURAS DE CLA vCULA
CLASE A: FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO
Tipo 11: Desplazadas en nios y adultos
Examen fsico
Casi toda la clavcula es subcutnea y por ello el examen fsico permite fcilmente establecer un diagnstico. La mayora de los pacientes presentan tumefaccin y dolor sobre el lugar fracturado. Las fracturas
claviculares del tercio medio producen un descenso
hacia abajo y adentro del hombro implicado, debido
a la prdida del soporte. Los pacientes llevan habitualmente el brazo en aduccin contra el trax, con
dificultad para mover la extremidad correspondiente.
Todas las fracturas de clavcula requieren un examen minucioso de la funcin neurovascular distal a la
lesin. 5
Radiologa
Las proyecciones de rutina AP suelen ser adecuadas
para visualizar la fractura y los posibles desplazamientos. A menudo resulta til obtener una placa AP
con una inclinacin del tubo de 45 grados en direccin ceflica en hiperlordosis.
Lesiones asociadas
Las fracturas claviculares del tercio medio pueden
aparecer asociadas a lesiones neurovasculares. No
son raras las lesiones de los vasos subclavios, especialmente en el caso de fracturas desplazadas de clavcula. Siempre que se sospeche la existencia de una lesin vascular es conveniente llevar a cabo estudios
angiogrficos. Una lesin neurolgica puede incluir
contusin o avulsin de las races nerviosas. En el
diagnstico de toda fractura desplazada de clavcula
se incluir un examen neurolgico detallado de las
races de los pares craneales IV a VIII.u
Tratamiento
En el tratamiento de estas fracturas se utiliza habitualmente un vendaje en ocho. Existen dispositivos
comerciales que dan buen resultado en nios mayores
de 10 aos si se aplican correctamente. El mdico
debe informar a la familia sobre la colocacin y forma de ajuste del mecanismo de sujecin (fig. 12-3).
Figura 122.
1. Llevar los hombros bien hacia atrs, como si se

tratara de una posicin militar.
2. Colocar el vendaje y ajustarlo bien en esa posicin.
3. Examinar bien al paciente por posibles alteraciones neurovasculares, y advertir convenientemente
a la familia acerca de los posibles sntomas que
anuncian este tipo de complicaciones.
12. lA CLAVCULA
173
'.,
Figura 12-3. Aplicacin de un ven

daje en ocho.
4. Ensear a la familia cmo se tensa el dispositivo

en caso de aflojarse.
En el caso de nios menores de 10 aos, los vendajes comerciales suelen ser demasiado grandes para
una sujecin correcta. 3 4 Puede utilizarse una malla
tubular para realizar el tpico vendaje en ocho. En
cualquier caso, ser preciso tensarlo frecuentemente,
hasta que el paciente pueda realizar sin dolor la abduccin de la extremidad, momento en que se puede
quitar el vendaje. Los nios precisan una inmovilizacin de 3 a 5 semanas, mientras que en los adultos,
el tiempo requerido es de 6 semanas o ms. 4
Clase A: Tipo I
(No desplazada
en nios)
Los autores aconsejan un vendaje en ocho durante 10

das, seguido de un cabestrillo. Los nios ms activos
pueden producirse una fractura desplazada si no se

aplica el citado vendaje en ocho.
Clase A: Tipo I
(No desplazada
en adultos)
Las fracturas no desplazadas tienen un perios::o :~

tacto y por ello su tratamiento consiste ni~a.:TIe~:e e:::
un cabestrillo de sujecin y aplicacin de hielo. ~_~
tir las radiografas al cabo de una semana 2..:'2. 2.Se~.>
rarse de que la posicin es correcta.
Clase A: Tipo 11
(Desplazada en nios)
El tratamiento de eleccin es un 'en;::2.~~ ~= L':::::' ~n_

rrectamente aplicado y ajusta o ~o-: :-~e.::'...e~ ~:a. El
paciente se ver sometido a u e::~~~'-o se", 'L--:1'e. :0
para asegurar una red u cin ~or e.:::a .' u a' ue. a 0sicin. Si el nio o la famira o .::ola o an ~omo es
174
11. FRACTURAS
debido y no existe seguridad de una buena utilizacin

del vendaje, lo mejor es enviar al paciente al especialista para una colocacin de un yeso de espica en el
hombro.
Clase A: Tipo 11
FRACTURAS DE CLA vCULA

CLASE B: FRACTURAS DEL TERCIO EXTERNO
Tipo 1: No desplazada, con los ligamentos intactos
(Desplazada
en adultos)
Para la reduccin y el mantenimiento de la posicin

puede utilizarse cualquiera de los vendajes en ocho
disponibles en el comercio. Si la reduccin no se ha
llevado a cabo en el trmino de una semana, lo mejor
es enviar al paciente al especialista para evaluar la posibilidad de colocar un yeso de espica en el hombro.
Si el paciente no se muestra muy cooperador, lo mejor es considerar esta ltima posibilidad desde un
principio. 4
Complicaciones
Las fracturas de clavcula del tercio medio pueden estar asociadas a diversas complicaciones.
Tipo 11: Desplazada, con los ligamentos

s~cionados (inestable)
l. En adultos, una complicacin frecuente es la mala

consolidacin. En los nios no suele presentarse
este problema con tanta frecuencia, debido a la
gran remodelacin sea que generalmente acompaa estas fracturas.
2. Otra posibilidad es la formacin de un callo seo
excesivo que puede implicar un defecto de tipo esttico o una alteracin neurovascular.
3. La falta de consolidacin no es una complicacin
frecuente; por lo general se halla asociada a fracturas tratadas con reduccin abierta y fijacin interna.
o CLASE
B: FRACTURAS DEL TERCIO

EXTERNO (fig. 12-4)
Las fracturas de clase B tienen lugar en posicin distal a los ligamentos coracoclaviculares. Las fracturas
claviculares del tercio externo pueden dividirse en tres
tipos. Las de tipo 1 son no desplazadas y conservan
intactos los ligamentos, mientras que las de tipo II
son desplazadas, con rotura de los ligamentos coracoclaviculares. 26 Lo ms comn es que el segmento
clavicular proximal se halle traccionado hacia arriba
debido a la accin del esternocleidomastoideo. Las
fracturas de tipo III afectan a la superficie articular
de la articulacin acromioclavicular; son difciles de
detectar mediante radiografa, por lo cual el diagnstico es clnico.
Tipo 111: Compromiso de la superficie articular

de la articulacin acromioclavicular
Mecanismo de lesin
Las fracturas de clase B son generalmente el resultado
de un traumatismo directo. Un traumatismo desde
arriba hacia abajo puede producir una fractura de
Figura 12-4.
12. lA CLAVCULA
tipo I o 11. Las fracturas de tipo 111 suelen estar producidas por un traumatismo sobre la cara externa del
hombro (cada) o bien por una fuerza de compresin.
Examen fsico
El paciente se quejar de dolor sobre la zona afectada
y llevar el brazo en aduccin. El dolor aumentar al
palpar la zona o al intentar la abduccin. Las fracturas de tipo 11 pueden mostrar un desplazamiento palpable durante el examen.
Radiologa
Las proyecciones de rutina suelen ser suficientes para
visualizar las fracturas de tipo I o 11. Las de tipo 111,
o de la superficie articular, pueden ser difciles de detectar radiogrficamente. Para visualizarlas se precisan tcnicas especiales, como proyecciones cnicas,
laterales o radiografas en carga (lO libras).
Lesiones asociadas
Estas fracturas pueden estar acompaadas por lesiones en el ligamento coracoclavicular.
Axioma: Todas las fracturas desplazadas del tercio

externo de la clavcula (clase B, tipo JI) estn asociadas con rotura del ligamento coracoclavicular y deben ser tratadas de forma similar a una luxacin de la articulacin
acromioclavicular.
Las fracturas de clase B de la clavcula pueden estar acompaadas por luxacin o subluxacin de la articulacin acromioclavicular.
175
muy recomendable efectuar ejercicios precoces para

evitar el desarrollo de una artrosis.
Complicaciones
Las fracturas de clavcula de clase B se asocian con
dos complicaciones importantes. 9
l. Las fracturas de tipo 11 tratadas conservadoramente pueden estar asociadas a consolidacin
tarda.
2. Tras una lesin de tipo 11 puede aparecer artrosis.
o CLASE C: FRACTURAS DEL TERCIO

INTERNO (fig. 12-5)
Este tipo de fracturas de clavcula no es muy frecuente y representa tan slo el 5 OJo de las fracturas de este
hueso. Para fracturar la clavcula en esta zona se requieren fuerzas de lesin muy intensas y por ello
siempre se deben buscar posibles lesiones asociadas.
Mecanismo de lesin
Un traumatismo directo sobre el tercio interno de la
clavcula puede llegar a ocasionar una fractura.
Como mecanismo indirecto cabe citar un traumatismo sobre la cara lateral del hombro que comprima la
clavcula contra el esternn, produciendo as una
fractura.
Examen fsico
Existe dolor espontneo ya la palpacin sobre la artiFRACTURAS DE CLA vCULA
CLASE B: FRACTURAS DEL TERCIO INTERNO
Tratamiento
Clase B: Tipo I
(No desplazada)
Las fracturas no desplazadas de clase B se hallan fijadas por los ligamentos y msculos intactos circundantes, y por lo general se tratan tan slo con hielo, analgsicos y movilizacin precoz.
Clase B: Tipo 11
(Desplazada)

inmovilizacin con cabestrillo, aplicacin de hielo,
analgsicos y derivacin al especialista para fijacin
interna y reduccin. 78
Clase B: Tipo 111
(Con compromiso de
la superficie articular)
Estos pacientes deben ser tratados sintomticamente

con hielo, analgsicos y un cabestrillo de sujecin. Es
Figura 125. Fractura del tercio interno de la clavcula, con

compromiso de la articulacin esternoclavicular. Para visualizar este tipo de fracturas puede ser preciso una tomografa li
neal.
176
11. CR,.;C
J-S
culacin esternocla\icular. El dolor se acentuar al

mover el brazo en abduccin.
nes intratorcicas. Las fracturas desplazadas requieren una derivacin al especialista para su reduccin.
Radiologa
Para \'isualizar estas fracturas suele recomendarse
una proye cin AP con una inclinacin ceflica de
.+5 grados (hiperlordosis). En ocasiones se precisar
tambin alguna proyeccin cnica, radiografas de
las primeras costillas o tomografas lineales.
Complicaciones
Una artrosis puede acompaar frecuentemente estas
fracturas .
Lesiones asociadas
Estas fracturas son producidas generalmente por
fuerzas muy intensas, y pueden estar asociadas con
lesiones significativas de los rganos subyacentes. Al
tratar todas las fracturas de clase e hay que excluir
desde un principio las posibles lesiones intratorcicas.
Estas fracturas pueden aparecer asociadas a las de esternn o a subluxacin de la articulacin esternoclavicular.
Tratamiento
El tratamiento de urgencia incluye aplicacin de hielo, analgsicos, y un cabestrillo como sujecin. Todos los pacientes sern examinados por posibles lesio-
REFERENCIAS
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2. Allman FL: Fractures of the distal third of the clavicle. Clin
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5. Peen 1: The vascular complications of fractures of the clavicle.
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and its articulation. J Bone Joint Surg 49:774, 1967
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8. Moore TO: Internal pin fixation for fracture of the clavicle. Am
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9. Worcester JN, Green DP. Osteoanhritis of the acromioclavicular joint. Clin Orthop 58:69, 1968
13
Elomplato
FRACTURAS DEL OMPLATO
CLASE A: FRACTURAS DEL CUERPO O DE LA ESPINA
(pgs. 182 y 183)
CLASE B: FRACTURAS DEL ACROMION
CLASE C: FRACTURAS DEL CUELLO

(pg. 184)
Tipo 11: Desplazada
177
FRACTURAS DEL OMPLA TO (cant.)

CLASE D: FRACTURAS DE LA CAVIDAD GLENOIDEA
(pg. 185)
Tipo 1: Reborde
Tipo 1: Reborde
CLASE E: FRACTURAS DE LA APFISIS CORACOIDES

(pg. 187)
178
Tipo 11: Estrellada
13. EL OMPLATO
Las fracturas del omplato son lesiones relativamente

infrecuentes, con una mayor incidencia entre pacientes de 40-60 aos de edad. 1 Los tipos de fracturas
pueden ser bastante variados. Son frecuentes las luxaciones asociadas, como una luxacin de hombro con
fractura del reborde posterior de la glenoides. 2
Anatoma normal
El omplato se halla recubierto por una gruesa capa
de musculatura, tanto sobre su cuerpo seo, como sobre la espina. El msculo supraespinoso cubre la fosa
superior hasta la espina, mientras que el infraespinoso cubre la fosa por debajo de la espina. La superficie
anterior del omplato se halla separada de la caja torcica por el msculo subescapular. Estos msculos
protegen y sostienen el omplato. La conexin con el
esqueleto axial se produce nicamente a travs de la
articulacin acromioclavicular. El resto de sujecin
FRACTURAS ESCAPULARES
Clase A: Fracturas del cuerpo
o la espina
Clase B: Fracturas del acromion
(fig. 13-1)
(fig. 13-1)
179
corre a cargo de la gruesa capa de musculatura que

la rodea.
Otros msculos se insertan en el omplato y pueden originar fuerzas de desplazamiento al producirse
fracturas. El trceps se inserta en el borde inferior de
la fosa glenoidea, mientras que la porcin corta del
bceps, el coracobraquial y el pectoral menor se insertan en la apfisis coracoides.
Radiologa
Entre las radiografas rutinarias del omplato se incluye una proyeccin AP y una lateral (transescapular).
Clasificacin
Las fracturas escapulares se clasifican desde un punto
de vista anatmico, subdividindose luego en base al
grado de desplazamiento o de fragmentacin.
Clase C:
Clase D:
Clase E:
Fracturas del cuello

Fracturas de la glenoides
Fracturas de la apfisis
coracoides
(fig. 13-2)
(fig. 13-3)
(fig. 13-4)

D CLASE A: FRACTURAS DEL CUERPO
O ESPINA (fig. 13.1)
Mecanismo de lesin
El mecanismo implicado suele ser un traumatismo directo sobre la zona afectada. 3 Para fracturar el cuerpo o espina del omplato se precisa una fuerza muy
intensa, por lo que es fcil que existan lesiones asociadas complicando o enmascarando estas fracturas.
Normalmente existe poco desplazamiento debido a la
sujecin de los msculos envolventes y del periostio.
Examen fsico
El paciente se presentar con dolor, tumefaccin y
equimosis sobre la zona afectada. La extremidad implicada se sostendr en aduccin y el paciente no podr efectuar movimientos de abduccin. Los primeros 90 grados de abduccin son bsicamente el resultado del movimiento escapular y por ello resultan dolorosos en estos casos. 1
Radiologa
Para definir estas fracturas suelen bastar proyecciones AP de rutina y transescapulares. Para visualizar
fracturas pequeas del cuerpo del omplato son adecuadas las proyecciones oblicuas tangenciales.
Lesiones asociadas
Las lesiones escapulares que afectan al cuerpo o la espina suelen ser el resultado de fuerzas intensas y pueden presentarse asociadas a lesiones de gravedad. 2.3
1. Siempre que se sospeche la existencia de una fractura del omplato se considerar la posibilidad de
neumotrax.
2. Estas fracturas suelen estar asociadas a fracturas
costales o vertebrales por compresin.
3. No es frecuente hallar fracturas asociadas en las
extremidades superiores o inferiores.
4. Pocas veces se aprecian lesiones asociadas en la eria y nervio axilares, as como en el plexo bra -j~.
Tratamiento
El tratamiento de urgencia de estas fractu as ~ -1 ..e
inmovilizacin con cabestrillo, o con \'enda'~ .- -<3. estrillo, aplicacin de hielo y analgsi o. E: ese -ial
excluir la posibilidad de una lesin graye
tas fracturas. Es muy recomendable la
precoz. Al cabo de 2 semanas se a o seja e:e tuar
una cierta actividad, segn el g a o e oleran ia del
paciente.
Complicaciones
Tal como dijimos antes. las le iones neurO\asculares
180
11. FRAC URAS

CLASE A: FRACTURAS DEL CUERPO O DE LA ESPINA
CLASE B: FRACTU RAS DEL ACROMION
Figura 13-1.
o viscerales pueden complicar el tratamiento de estas

fracturas.
D CLASE B: FRACTURAS DEL

ACROMION (fig. 131)
Mecanismo de lesin
Las fracturas del acromion suelen ser el resultado de
un traumatismo del hombro dirigido hacia abajo. La
fuerza requerida es intensa y por ello suelen aparecer
lesiones asociadas que pueden complicar el tratamiento de estas fracturas. En las fracturas desplazadas del acromion es fcil que exista luxacin superior
del hombro.
Examen fsico
Sobre la zona del acromion se apreciar dolor a la
palpacin y tumefaccin. La contraccin del deltoides incrementar el dolor.
Radiologa
Para definir estas fracturas suelen bastar las radiografas rutinarias del omplato.
Lesiones asociadas
Las fracturas del acromion pueden aparecer asociadas a varias lesiones de importancia.
1. Las lesiones del plexo braquial son una complicacin a tener siempre en cuenta en fracturas del
acromion.
2. Estas fracturas suelen estar asociadas a lesiones en
la articulacin acromioclavicular o fracturas del
tercio externo de la clavcula.
3. Una asociacin tpica es la rotura del manguito de
los rotadores, conjuntamente con luxaciones superiores del hombro.
Tratamiento
Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con inmovilizacin en cabestrillo. Durante las primeras
cuatro semanas puede utilizarse un vendaje circular
elstico que empuje el codo hacia arriba y la parte lateral de la clavcula hacia abajo. En el tratamiento de
estas fracturas conviene incluir una serie de ejercicios
precoces de recuperacin (vase fig. 11-9).
Las fracturas desplazadas suelen requerir fijacin
interna para evitar la afectacin del espacio subacromial, que limitara la movilidad.
Complicaciones
La complicacin ms frecuente en una fractura del
acromion es la bursitis. sta aparece normalmente en
asociacin con fracturas que muestran desplazamiento inferior.
13. EL OMPLATO
o CLASE
C: FRACTURAS DEL CUELLO
(fig. 13-2)
Las fracturas del cuello del omplato son lesiones
poco frecuentes que suelen asociarse a las fracturas
del hmero.
Mecanismo de lesin
El mecanismo ms comn es una fuerza anterior o
posterior dirigida contra el hombro. En una gran mayora de pacientes se aprecia impactacin de la glenoides; en caso de existir desplazamiento, el fragmento
estar en una posicin anterior. 4

CLASE C: FRACTURAS DEL CUELLO
Tipo 11: Desplazada
Figura 13-2.
181
182
11. FRACTURAS
Examen fsico
El paciente se presentar con el brazo en aduccin y
sin poder mover el hombro. Una presin medial sobre la cabeza del hmero intensificar el dolor. 5
Radiologa
Para definir la fractura suelen bastar proyecciones
A,P y tangenciales. Para visualizar mejor las fracturas
desplazadas pueden obtenerse proyecciones axilares.
Lesiones asociadas
Jumo con estas lesiones suelen aparecer fracturas
proximales del hmero o luxaciones del hombro.
Tratamiento
Clase C: Tipo I
(No desplazada)

inmovilizacin con cabestrillo, aplicacin de hielo y
analgsicos; los ejercicios pcisivos se comenzarn al
cabo de 48 horas, introduciendo los activos a medida
que el paciente los tolere. 4,5
Clase C: Tipo 11
(Desplazada)
En estos casos es siempre aconsejable efectuar una

consulta urgente con el especialista. Aunque pueden
aceptarse muchas pautas de tratamiento, una gran
mayora de cirujanos ortopdicos prefiere la reduccin con traccin esqueltica. 4 ,5
del hombro, puede producir una fractura estrellada

(tipo II).6
Una cada sobre el codo flexionado produce una
fuerza que se transmite por el hmero y finaliza en el
reborde glenoideo. Este mecanismo suele producir
una fractura del borde, cuyo desplazamiento depende
de la direccin de la fuerza. Adems, una contraccin
violenta del trceps puede provocar avulsin en el reborde glenoideo inferior. Este mecanismo deriva por
lo general en luxaciones de hombro (20 por ciento
asociadas a fracturas del reborde glenoideo). 2,6
Examen fsico
Las fracturas por avulsin se asocian generalmente a
luxaciones de hombro. Adems, existir dolor e impotencia muscular del trceps, en fracturas del borde
inferior. Las fracturas estrelladas se presentan con tumefaccin y dolor, que aumentar con la compresin
lateral.
Radiologa
Para definir esta fractura suelen bastar proyecciones
de rutina, as como axilares.
Lesiones asociadas
Las luxaciones de hombro aparecen muchas veces
asociadas a fracturas del reborde glenoideo.
Tratamiento
Clase D: Tipo I
Complicaciones
Entre las complicaciones ms frecuentes cabe citar
una disminucin de la movilidad del hombro y desarrollo de artritis postraumtica.
o CLASE
D: FRACTURAS
DE LA GLENOIDES (fig. 13-3)
Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden dividirse en dos tipos. Las de tipo 1 afectan al reborde glenoideo y pueden mostrar un desplazamiento anterior
o posterior, tal como muestran las figuras 13- 3A y
B. Adems, las fracturas del reborde glenoideo pueden atravesar el borde y la espina, tal como se aprecia
en la figura 13-3C. Las fracturas de tipo II, mostradas en el figura 13-3D, son fracturas conminutas de
la glenoides.
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos tpicos en las fracturas de la
cavidad glenoidea. Un traumatismo directo, ocasionado generalmente por una cada sobre la cara lateral
(Reborde)
Si el fragmento de fractura es pequeo, basta con una

inmovilizacin con cabestrillo, aplicacin de hielo y
analgsicos. Cuando remitan los sntomas se iniciarn ejercicios de rehabilitacin (de tipo pendular).
Las fracturas con fragmentos grandes o muy desplazados, o bien las asociadas a lesiones en el trceps, requieren fijacin quirrgica. Es importante efectuar
una consulta rpida al especialista. Las fracturas desplazadas asociadas a luxaciones a menudo se reducen
simultneamente con la reduccin articular.
Clase D: Tipo 11
(Estrellada)
El tratamiento de urgencia incluye inmovilizacin

con cabestrillo, aplicacin de hielo, analgsicos e interconsulta con el especialista. Las fracturas impactadas o las que tienen un fragmento desplazado grande
suelen requerir reduccin quirrgica. Muchos cirujanos prefieren la traccin esqueltica para el tratamiento de estas fracturas. 3
Complicaciones
Las fracturas de la cavidad glenoidea aparecen frecuentemente complicadas con artritis.

CLASE D: FRACTURAS DE LA GLENOIDES
Tipo 1: Reborde
Tipo 1: Reborde
Tipo 11: Estrellada
Figura 13-3. Fracturas del reborde glenoideo. A. Fragmento pequeo procedente del borde anterior. B. Frag ento grande proceI u a grave de la cavidad gledente del borde posterior. C. Una variante de las fracturas del reborde glenoideo. D. Fractura co
noidea.
183
184
11. FRACTURAS
FRACTURAS DEL OMPLA TO

CLASE E: FRACTURAS DE LA APFISIS CaRACOlDES
des. Adems, la aduccin forzada y la flexin del

codo producen tambin dolor. 1
Radiologa
Entre las radiografas rutinarias para visualizar estas
fracturas se incluir una proyeccin lateral axilar
para delinear el posible desplazamiento (habitualmente hacia abajo y medial) del fragmento.
Lesiones asociadas
Entre las lesiones asociadas cabe citar lesiones del
plexo braquial, conjuntamente con luxaciones acromioclaviculares o fracturas de clavcula.
Figura 13-4.
o CLASE
E: FRACTURAS bE LA
APFISIS CORACOIDES (fig. 13-4)
Los msculos que se insertan en la apfisis coracoides
son el coracobraquial, la porcin corta del bceps y
el pectoral menor. Los ligamentos insertados en esa
zona son el coracoacromial, el coracoclavicular y el
coracohumeral.
Tratamiento
Las fracturas de la apfisis coracoides se tratan generalmente en forma sintomtica. El paciente se inmovilizar con cabestrillo, se le aplicar hielo y analgsicos y recibir instrucciones para iniciar los ejercicios
de rehabilitacin tan pronto como pueda tolerar el
dolor. Antes de dar el alta es importante excluir cualquier posible lesin asociada.
Complicaciones
Estas lesiones no suelen tener complicaciones.
REFERENCIAS
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos frecuentes que producen
fracturas en la apfisis coracoides. Un traumatismo
directo en el extremo superior del hombro puede producir una fractura de la apfisis coracoides. 3 Una
contraccin violenta en alguno de los msculos insertados puede originar una fractura por avulsin.
Examen fsico
El paciente se presentar con dolor a la palpacin en
la cara anterior del hombro sobre la apfisis coracoi-
1. Findlay RT: Fractures of the scapula. Ann Surg 93:1001,1931

2. Aston JW, Gregory CF: Dislocation 01' the shoulder with significant fracture of the glenoid. J Bone Joinl Surg 55: 153l, 1533.
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3. Rowe CR: Fractures of the scapula. Surg Clin North Am
43:1565. 1963
4. Charlton MR: Fracture, of the neck of the scapula. Northwesl
Med 37:18, 1938
5. Cotton FJ. Brickley WJ: Treatment of fracture of neck of scapula. Boston Med Surg J 185:326, 1921
6. Harmon PH, Baker DR: Fractures of the scapula with displacement. J Bone Joint Surg 25:834, 1943
14
La pelvis
FRACTURAS DE LA PELVIS
CLASE A: FRACTURAS DE LA PELVIS
Tipo 1: Fracturas por avulsin (pg. 199)
A
B
= Avulsin de la espina ilaca anterosuperor

= Avulsn de la espna laca anteroinferor
e = Avulsin de la tuberosidad isqutca
A
B
Tipo 11: Fractura simple de la rama pubiana

(pg. 200)
Tipo 11: Fractura de la rama isquitica
(pg. 200)
185
FRACTURAS DE LA PELVIS (cant.)

CLASE A: FRACTURAS DE LA PELVIS (cont.)
Tipo 111: Fracturas del isquion
(pg. 201)
Tipo V: Fracturas horizontales del sacro
(pg. 202)
= Transversa
Tipo IV: Fracturas del ilaco

(pg. 201)
Tipo VI: Fractura del cccix

(pg. 203)
= Vertical
CLASE B: FRACTURAS DEL ANILLO PLVICO

Tipo 1: Fractura no desplazada de ambas ramas pubianas
(pg. 203)
186
Tipo 11: Fractura no desplazada del pubis o subluxacin

de snfisis pbica (pg. 204)
FRACTURAS DE LA PELVIS (con t.)

CLASE B: FRACTURAS DEL ANILLO PLVICO (cont.)
Tipo lilA: Fractura no desplazada del ilaco cerca
de la articulacin sacroilaca (pg. 205)
Tipo IIIB: Fractura vertical del sacro

(pg. 205)
CLASE C: FRACTURAS INESTABLES DEL ANILLO PLVICO ROTURA aOBLE DEL ANILLO
Tipo lA: Fractura doble y bilateral de las ramas pubianas
(fractura por acabalgamiento) (pf.g. 206)
Tipo lB: Fractura-luxacin del pubis

(pg. 206)
Tipo nA
Fractura de Malgaigne (pg. 207)
Fractura-luxacin de la pelvis, doble y vertical

(pg. 207)
187
FRACTURAS DE LA PEL VIS (cant.)

CLASE C: FRACTURAS INESTABLES DEL ANILLO PLVICO
Tipo IIA (cont.)
Fractura de la snfisis pbica y luxacin de la articulacin
sacroilaca (pg. 207)
Tipo IIB: Fractura contralateral, doble y vertical del anillo

(fractura en asa de cubo) (pg. 207)
Fractura del ilaco y fractura de la snfisis

pbica (pg. 208)
Tipo lilA: Luxacin de la pelvis (pelvis partida)

(pg. 209)
Tipo IIIB: Fracturas mltiples y desplazadas de la pelvis

(pg. 209)
----------188
FRACTURAS DEL ACETBULO

CLASE A: FRACTURAS NO DESPLAZADAS DEL ACETBULO
(pg. 210)
Tipo 1: Fractura central del acetbulo
------------
Tipo 11: Fractura del reborde posterior
Espina
anteroinferior
Pubis
Espina
isquitica
Tuberosidad
isquitica
Tipo 111: Fractura de la columna anterior
L-
Tipo IV: Fractura de la columna posterior
189
FRACTURAS DEL ACETBULO (cant.)

CLASE B: FRACTURAS DESPLAZADAS DEL ACETBULO
(pg. 210)
Tipo I
Tipo 11
Tipo 111
190
14. LA PELVIS
Las fracturas de la pelvis representan el 3 por ciento

de todas las fracturas esquelticas y slo se ven superadas por las fracturas de crneo en lo referente a
complicaciones asociadas y mortalidad. l El ndice de
mortalidad en las fracturas de pelvis se calcula entre
el 5 y el 20 por ciento. l 2 En las personas ancianas, la
causa ms comn son las cadas, mientras que en los
jvenes lo son los accidentes automovilsticos.
Las fracturas ms frecuentes son las que afectan
a las ramas pubianas, con mayor incidencia en las superiores (fig. 14-1). En segundo lugar cabe citar las
fracturas del pubis derecho, con mayor frecuencia en
el borde superior que en el inferior. Las fracturas de
la rama pubiana y del pubis constituyen ms del 70
por ciento de todas las fracturas de pelvis. 2 Por orden decreciente, las fracturas que vendran a continuacin seran: ilaco derecho, ilaco izquierdo, isquion, acetbulo izquierdo y acetbulo derecho. J
Las fracturas sacroilacas son las asociadas con hemorragias ms graves. Los pacientes con hemorragia
significativa debida a fracturas de la pelvis pueden requerir intervencin quirrgica.
Anatoma normal
La pelvis se haIla formada bsicamente por dos huesos principales: el de la cadera -compuesto por el isquion, el ilaco y el pubis- y el sacro. El cccix es un
tercer hueso de la zona, pero no se haIla incorporado
al anillo seo de la pelvis. Los dos huesos de la cadera
y el sacro se unen entre s para formar un aniIlo por
medio de tres articulaciones que son las ms fuertes
del cuerpo humano. La figura 14-2 representa esquemticamente estas tres articulaciones.
Cresta ilaca
191
En el ser humano, el anillo plvico cumple dos

funciones importantes: soporta el peso del cuerpo y
protege las vsceras. El soporte del peso, tanto en posicin erguida como sentada, es una funcin combinada de ligamentos y huesos. Por delante, los ligamentos interpubianos articulan los dos huesos del
pubis para formar la snfisis pubiana. Si estos ligamentos se rompen, la parte anterior de la pelvis se
abre, sin poder cumplir su misin de soporte del peso.
Por detrs, la articulacin sacroilaca se halla sostenida por ligamentos muy fuertes que permiten slo un
margen muy limitado de movimientos. Los ligamentos sacroillacos posteriores son mucho ms fuertes
que los anteriores. La rotura de los ligamentos sacroilacos altera la funcin normal sustentadora del peso
del anillo plvico.
El soporte del peso se transmite a travs de los
huesos de la pelvis a lo largo de dos recorridos. La figura 14-3 muestra en forma diagramtica las lneas de
fuerza a travs de esta zona en postura erecta. El peso
se transmite desde la columna vertebral al sacro, a las
articulaciones sacroilacas y, a lo largo de la lnea arcuata, a la cpula del acetbulo y hacia abajo por el
fmur. En posicin sentada (fig. 14-4), la fuerza se
transmite desde la columna vertebral al sacro y articulaciones sacroilacas, y desde aIl al isquion a travs
de la rama inferior. Una radiografa AP de la pelvis
muestra claramente el grueso esquema trabecular a lo
largo de estas lneas de fuerza. Las fracturas de la pelvis que no interrumpen o afectan estos arcos de sustentacin producen pocas molestias. Las fracturas situadas en estas zonas -ya sea en posicin erecta o
sentada- son mucho ms dolorosas. Obsrvese que
Articulacin sacroilaca
\
~-...:>........_
Agujero
obturador
Tuberosidad
isquitica
Figura 14-1. Estructuras seas de
la pelvis.
Espina ilaca
Rama superior del pubis
Snfisis pbica
Rama inferior
del pubis
Rama isquitica
192
11. FR/lCUR/,S
\
Figura 14-2. Conceptualizacin de las tres articulaciones de
la pelvis. Obsrvese la estructura de anillo en la pelvis.
un 70 por ciento de todas las fracturas plvicas tienen

lugar en el pubis (una zona que no soporta carga),
con mayor incidencia en la ramd superior. 2
Axioma: Las fracturas plvicas tienden a interrumpir
el anillo en zonas que no intervienen en la
transmisin de peso. Para fracturar una zona de carga de la pelvis se requiere una
fuerza mucho mayor.
Figura 14-4. Lneas de fuerza en posicin sentada. En esta

posicin, las lneas pasan a travs del isquion.
El concepto de la pelvis como anillo anatmico

tiene implicaciones muy importantes al tratar fracturas desplazadas. Para que exista una fractura desplazada en el anillo se precisan como mnimo dos fracturas, o bien una fractura y una luxacin.
Axioma: Una fractura desplazada en el anillo de la
pelvis indica que existe, como mnimo, una
segunda fractura o una fractura ms una luxacin articular, casi siempre sacroi/aca.
Los msculos insertados en la pelvis sirven para

sostener el cuerpo en la postura erecta y proporcionar
movilidad a los miembros inferiores. Debido al alcance de esta obra, nos ocuparemos nicamente de los
msculos responsables de las fracturas por avulsin.
1. El sartorio se inserta en la espina i/taca anterosu-
perior.
2. El recto anterior del fmur se inserta en la espina
i/taca anteroinferior.
3. Los msculos de la corva (bceps crural semitendinoso y semimembranoso) lo hacen en la tuberosidad isquitica.
Posicin erecta
l=igura 14-3. En posicin erecta, las lneas de fuerza debidas

al peso del cuerpo se transmiten a travs de las lneas marcadas. Los pacientes con una fractura a travs de estas lneas
tienen mucho ms dolor e incapacidad de soportar su propio
peso que aquellos cuyas fracturas no cortan las citadas lneas de fuerza. Por ejemplo, un paciente con una fractura en
la rama superior del pubis puede caminar hasta el centro de
urgencias. mientras que otro con una fractura a travs del sacro no podr soportar su peso sin dolor intenso.
Los nervios espinales dejan la proteccin de la columna vertebral a travs del agujero de conjuncin
intervertebral lumbar o sacro, y discurren a lo largo
de la regin posterior de la pelvis. Las fracturas plvicas, en especial las que afectan a la mitad posterior,
pueden estar asociadas a lesiones neurolgicas. 4,s
Durante el reconocimiento de estas fracturas es muy
importante realizar un examen neurolgico exhaustivo de las extremidades inferiores y los esfnteres.
La aorta abdominal desciende por la izquierda de
la lnea media y se divide a nivel de L4 en las dos arte-
14. LA PELVIS
rias ilacas comunes. En las articulaciones sacroilacas, las ilacas comunes se dividen de nuevo para formar las ilacas internas y externas. La arteria ilaca
interna vuelve a dividirse en las ramas anterior y posterior. La rama posterior da lugar a la arteria gltea
superior, que emerge muy angulada y se halla expuesta a la seccin en el caso de haber fracturas en la
zona. 5 La rama anterior riega las vsceras de la cavidad plvica. Las fracturas plvicas posteriores (ilacas
y sacroilacas) se asocian con hemorragias ms intensas que las plvicas anteriores.
En el interior de la pelvis sea se halla el recto, el
ano, e! sigmoides y el colon descendente. Estas estructuras pueden sufrir daos en cualquier fractura
de la pelvis, pero se lesionan con ms facilidad en el
caso de fracturas asociadas con heridas penetrantes. 6
El aparato genitourinario suele tambin experimentar
daos durante las fracturas plvicas, debido a traumatismo, ya sea externo o penetrante. La vejiga urinaria, que se encuentra justo detrs de la snfisis pbica, suele resultar lesionada ero el caso de fracturas
plvicas que afectan al pubis. La vejiga puede romperse por dos puntos segn las fuerzas implicadas y
su plenitud en el momento de la lesin. Casi todas las
roturas de vejiga tienen lugar por arriba del perineo
y se hallan asociadas a una extravasacin intraplvica
de la orina. Las roturas en la cpula de la vejiga originan una extravasacin intraperitoneal de la orina.
Las fracturas anteriores de la pelvis pueden estar asociadas a lesiones uretrales. Si la uretra se rompe por
debajo del perineo, la extravasacin de la orina afectar al escroto, al compartimiento perineal superficial
y a la pared abdominal. 7
La cpula superior de! acetbulo es la principal
estructura sustentadora de peso de la zona. Esta cpula se halla formada por el ilaco, el reborde posterior del isquion y el reborde interno del pubis. El borde posterior del acetbulo sirve bsicamente para
estabilizar la articulacin y evitar luxaciones al caminar. El reborde interno es muy fino y se fractura con
facilidad.
Examen fsico
En todos los pacientes con prdida de conocimiento
que se presentan con politraumatismos se sospechar
una fractura plvica hasta que se demuestre lo contrario. Las fracturas plvicas originan prdidas considerables de sangre, por lo que deben instalarse varias
vas intravenosas y tener preparada sangre compatible. Estos pacientes deben ser movilizados lo menos
posible para no agravar la hemorragia ni provocar
otras complicaciones.
A diferencia de otras muchas fracturas, en el tratamiento de las plvicas debe darse prioridad al diagnstico y tratamiento de lesiones asociadas, antes que
a la fractura en s misma. El aparato genitourinario
193
suele estar afectado y es preciso valorar sntomas

como: urgencia miccional, retencin urinaria, ltimas menstruaciones o hemorragia vaginal. El examen
de una posible fractura de pelvis debe incluir palpacin directa sobre todo el anillo, con nfasis especial
en la snfisis pbica, articulaciones sacroilacas y el
sacro. Una presin simultnea, media o posterior, sobre cada cresta ilaca puede poner de manifiesto el
dolor, o bien aumentarlo, en toda fractura o inestabilidad del anillo plvico. Tambin se efectuar un examen de cada articulacin coxofemoral y su movilidad, para excluir posibles lesiones en el acetbulo.
Adems, es preciso efectuar un tacto rectal para constatar la posicin de la prstata. Un desplazamiento de
la prstata indica una posible rotura en la uretra
membranosa.
Entre los signos indirectos de una posible fractura
de pelvis se encuentran los siguientes:
l. Signo de Destot: Un hematoma superficial sobre

el ligamento inguinal o en el escroto.
2. Signo de Roux: Cuando la distancia medida entre

e! trocnter mayor y la espina del pubis se halla
acortada por un lado, como puede resultar en una
fractura anterior con superposicin.
3. Signo de Earle: En el tacto rectal se detecta un hematoma grande, una prominencia sea anormal o
una lnea dolorosa de fractura.
Radiologa
Todas las fracturas plvicas sospechadas deben ser
evaluadas inicialmente con una radiografa AP de la
pelvis. Esta proyeccin permite diagnosticar sin problemas las lneas obvias de fractura, localizando asimismo las zonas supuestas de fractura y obtener a
continuacin las correspondientes tomas oblicuas.
Para visualizar correctamente muchas fracturas sospechadas deber recurrirse a proyecciones laterales,
inferiores o AP con 35 grados de inclinacin ceflica.
El tracto urinario inferior se examinar radiogrficamente mediante una uretrografa retrgrada. Si el
resultado es normal se obtendr una cistouretrografa
de miccin utilizando 250 mI de contraste en adultos.
Es importante obtener una placa posvaciado para excluir una posible extravasacin del contraste.
Lesiones asociadas
La elevada mortalidad de las fracturas de pelvis depende bsicamente de las hemorragias, el shock y las
lesiones en rganos internos. 1.2.6.8 El shock hemorrgico es la principal causa de muerte en las fracturas
de la pelvis. 9 Casi un 80 por ciento de las hemorragias que requieren transfusin proceden del lugar de
la fractura. 3 Aproximadamente un 50 por ciento de
las fracturas plvicas requieren transfusin. 31O De
los pacientes que necesitan transfusiones masivas, un
194
11 FRACTURAS
30 por ciento no sobreviven. 10 Las fracturas dobles y

desplazadas presentan una incidencia doble de hemorragias con necesidad de transfusin que las correspondiente fracturas simples. Tal como dijimos ante . las [ra turas posteriores de pelvis se asocian a
hemorragias ms graves que las fracturas anteriores.
Por lo general, las lesiones vasculares ms importan. s a~e tan a las venas ilacas, mientras que no son tan
f ecuentes las lesiones arteriales. 9,11
Los pacientes con fracturas de pelvis requieren la
insercin de abocats y la determinacin del grupo
sanguneo, en previsin de una hemorragia grave. En
a os de hipovolemia se utilizar sangre, cristaloides
y coloides Y Para determinar la fuente de una hemorragia persistente se ha citado la realizacin de una
arteriografa o venografa, o bien ambas. 13 ,14 Resulta
difcil interpretar estos estudios debido a la presencia
de hematomas grandes que impiden la correcta visualizacin.
No siempre est indicada la hemostasia y la reparacin quirrgica de los vasos sar.guneos implicados
en las fracturas de pelvis. 11 No existen criterios estrictos al respecto. Antiguamente, los cirujanos solan intervenir quirrgicamente si el shock persista
despus de haber llevado a cabo una transfusin superior a las 20 unidades. En la actualidad se utilizan
con bastante xito angiografas y coagulacin del
vaso sangrante. Siempre que sea posible, los autores
recomiendan aplicar este mtodo si la hemorragia no
se detiene tras la aplicacin de 8 unidades.
Las lesiones viscerales combinadas con fracturas
plvicas tienen un alto grado de mortalidad. Las lesiones ms frecuentes son las del tracto urinario inferior, concretamente las de vejiga y uretra. Estas ltimas son dos veces ms frecuentes que las primeras. 3
Axioma: En todas las fracturas de pelvis se sospechar una lesin asociada en el tracto urinario
hasta que no se demuestre lo contrario.
Las secciones anteriores de uretra son ms comunes que las posteriores. Estas lesiones suelen tener lugar tras una fractura superpuesta, o desplazada, del
pubis. Las secciones posteriores de uretra suelen afectar con ms frecuencia la parte membranosa que la
prosttica. Un 10 rTJo de las fracturas de ramas pubianas se hallan asociadas a este tipo de lesiones. 7 15
Un 6 por ciento de las fracturas de pelvis tienen
asociada alguna lesin de la vejiga. 7 15 Si la vejiga estaba totalmente llena antes del traumatismo, la rotura de la misma suele ser extraperitoneal. Entre los primeros sntomas de una lesin de vejiga cabe citar el
shock asociado al dolor en el hemiabdomen inferior,
retencin urinaria o hemorragia uretral.
A los pacientes con fracturas plvicas y, por lo

tanto, posibles lesiones del tracto urinario, se les debe
pedir que traten de orinar espontneamente. Los pacientes que tienen la vejiga rota no pueden hacerlo. Si
se puede conseguir una muestra de orina, se examinar la presencia de glbulos rojos. Tambin se examinar al paciente en busca de equimosis o hemorragia
perineal conjuntamente con la hemorragia uretral. Se
realizar asimismo un tacto rectal para la localizacin
de la prstata. Slo una prstata desplazada es considerada como prueba definitiva de lesin en el tracto
urinario.
Si en una fractura por avulsin u otra que no afecte al anillo (fractura de clase A) no existe hematuria
ni prueba alguna de lesin en el tracto urinario, ya no
es preciso continuar con las radiografas.
Las fracturas que afectan el anillo plvico (clases
By C) requieren una cistouretrografa para su evaluacin. Para obtener la uretrografa se inyectan lentamente 20 mi de un medio de contraste al 30 por ciento
en el meato uretral, seguido de la radiografa. Si el
paciente es incapaz de orinar, los autores recomiendan la instalacin de un catter uretral. Si este mtodo no tiene xito, conviene llevar a cabo una uretrografa. 7 ,15 Segn el resultado del mismo se efectuar
una puncin o una cistostoma suprapbica.
Para realizar una cistografa retrgrada se instilan
250 mI de un medio de contraste al 30 rTJo en la vejiga,
dejndolos pasar por la simple fuerza de la gravedad.
Se realizarn placas con la vejiga llena y despus del
vaciado para estudiar posibles signos de extravasacin. Las lesiones del tracto inferior suelen tratarse
mediante intervencin quirrgica. Las pequeas secciones anteriores de la uretra no se reparan casi nunca
en forma quirrgica pues se resuelven bien mediante
una sonda Foley. Las roturas de vejiga y lesiones posteriores de uretra se tratan mejor quirrgicamente.
Las fracturas de pelvis tambin pueden tener asociadas lesiones de tipo ginecolgico. Es importante
saber si la paciente tena la menstruacin en el momento de la lesin pues las hemorragias vaginales son
sntoma de laceraciones de vagina o tero.
Las fracturas de sacro tambin pueden llevar asociadas lesiones neurolgicas. Es tpico que el primero
y segundo foramen y sus nervios correspondientes se
hallen daados debido a la traccin, fragmentos
seos pequeos o formacin de hematomas. Esta lesin se detecta fcilmente mediante un examen neurolgico completo. Una lesin que afecte al primero y
segundo foramen se presentar normalmente con dificultades en la dorsiflexin del tobillo y debilidad en
los msculos glteos, de la corva y la pantorrilla. El
nervio citico puede estar daado en algunas fracturas
de la articulacin sacroilaca. Un examen neurolgico
que muestre hiposensibilidad en la base del primer dedo
195
14. LA PELVIS
del pie o debilidad en los msculos del compartimiento tibial anterior indica una lesin de este tipo.
Slo en los traumatismos penetrantes se aprecian
lesiones gastrointestinales asociadas a fracturas. Si ,c
sospecha una lesin gastrointestinal inferior, se efecl uar una enema de contraste hidrosoluble.
Complicaciones
Las fracturas de pelvis pueden estar asociadas a varias complicaciones a largo plazo: I
l. Tras una lesin de articulacin sacroilaca puede

presentarse una artritis sacroilaca crnica, en forma de dolor constante en el sacro, que puede requerir intervencin quirrgica. 5,16
2. El tratamiento de estas fracturas puede estar complicado por una mala consolidacin o una consolidacin retardada.
3. La primera fase del tratamiento de estas fracturas
puede estar complicada por un tromboembolismo
pulmonar o una embolia grasa.
FRACTU RAS DE LA PELVIS

Clase A: Fracturas de pelvis
[Estas fracturas
afectan slo a una porcin o a
todo un segmento de la pelvis,
sin interrumpir transversalmente
todo el anillo.]
4. Cuando se produce una rotura visceral existe siempre el peligro de una sepsis bacteriana.
Clasificacin
El sistema de clasificacin utilizado en este texto es
una modificacin del utilizado por Key y Conwell,5
Dunn y Morris,17 y Furey.18 El sistema presenta tanto grupos de fracturas plvicas como lesiones asociadas y el tratamiento recomendado por la mayora de
autores. Las fracturas de la pelvis se dividen primero
en fracturas del acetbulo y fracturas del anillo plvico. Estas ltimas se subdividen a su vez en estables o
inestables.
Las fracturas de las clases A y B se consideran
estables, mientras que las de clase C son inestables.
Por lo general, las fracturas de clase A tienen un ndice mnimo de lesiones asociadas, y las de clase C,
un ndice mximo. Las fracturas del acetbulo se dividen en fracturas de clase A no desplazadas y fracturas de clase B desplazadas.
Clase C:
14-5
a 14-11)
(figs.
Fracturas del anillo plvico

[Son fracturas no
desplazadas que interrumpen
transversalmente el anillo
plvico.]
Tipo I (Fracturas no desplazadas de
ambas ramas
pubianas, lig. 14- 12)
Tipo II (Fracturas no desplazadas
del pubis o subluxaciones de la
snfisis pbica, fig. 14-13)
Tipo lilA (Fracturas no desplazadas
del ilaco cerca de la articulacin
sacroilaca, fig. 14-14)
Tipo 1II B (Fracturas verticales del
sacro, fig. 14-14)
(figs.
14-5
(figs.
a 14-23)
Tipo lA (Fracturas dobles,

bilaterales, de las ramas pubianas
[fractura en cabalgadura o
superpuesta], fig. 14-15)
Tipo lB (Fractura-luxacin del pubis,
lig. 14-16)
Tipo IIA (Fracturas de Malgaigne,
figs. 14-17 a 14-20)
Tipo IIB (Fractura contralateral
doble y vertical del anillo [fractura
en asa de cubo], fig. 14-11)
Tipo IIA (Luxacin de la pelvis,
fig. 14-11)
Tipo IIB (Fracturas de la pelvis
mltiples y desplazadas, fig. 14-13)
Tipo I (Fracturas por avulsin,

fig. 14-5)
Tipo II (Fracturas simples de pubis o
fracturas de la rama isquitica, figs.
14-6, 14-7)
Tipo IV (Fracturas de ilaco,
fig. 14-9)
Tipo V (Fracturas horizontales del
sacro, lig. 14-10)
Tipo VI (Fracturas del cccix,
fig.14-11)
Clase B:
Fracturas inestables del anillo

plvico
[Implican una
doble interrupcin en el anillo
plvico, generalmente con
desplazamiento.]
14-12
a 14-14)

Clase A: Fracturas no desplazadas del
acetbulo
Clase B:
Fracturas desplazadas del

acetbulo
[Muchos autores incluye I s
fracturas acetabulares e cese
B bajo la seccin de luxe('o~es
de cadera, Los au'ores oe es-e
libro se disculpan
r es
posibles moles ias
e ~Lece~
acarrear las difere
terminologa.:
os ce
t:
......
----
196
11
FRACTURAS
o CLASE
A: FRACTURAS
E LA PELVIS
Tal como dijimos antes, las fracturas de clase A no

interrumpen transversalmente el anillo plvico, y por
lo general suelen ser tratadas tan slo en forma sintomtica. Estas fracturas no suelen estar acompaadas
por lesiones graves.
lase A: Tipo I (Fracturas por avulsin,

fig. 14.5)
Estas fracturas suelen presentarse en atletas jvenes
y son debidas a una contraccin muscular forzada en
una zona cuyos centros apofisarios no se hallan todava fusionados. La fusin tiene lugar a las edades siguientes:
Tipo lA:
Tipo lB:
Tipo IC:
La espina ilfaca anterosuperior (insercin del sartorio) se fusiona a la

edad de 16 a 20 aos.
La espina i/faca anteroinferior (insercin del recto anterior del muslo) se
fusiona entre los 16 y los 20 aos.
La tuberosidad isquitica (insercin
de los msculos de la corva) se fusiona a la edad de 25 aos.
Adems de lo antes dicho, en los atletas jvenes es

posible ver una avulsin en la snfisis pbica debido
al aductor. Tras la fractura, el callo seo formado
Tipo 1: Fracturas por avulsin
puede ser bastante extenso y llegar a ser confundido

con una neoplasia.
Mecanismo de lesin
Cada tipo de fractura por avulsin se halla asociada
a un distinto mecanismo de lesin.
Clase A: Tipo lA
Estas fracturas son tpicas en saltadores jvenes y se

deben a una contraccin forzada del sartorio. El desplazamiento suele ser pequeo y compensado por la
insercin del ligamento inguinal y de lafascia lata en
este hueso.
Clase A: Tipo lB
Estas fracturas, menos frecuentes que las del tipo lA,

se deben a una contraccin forzada del recto anterior,
como puede ocurrir al dar una patada al baln.
Clase A: Tipo IC
Estas lesiones son tpicas en saltadores de vallas o saltadores con jabalina, que usan con mucha fuerza los
msculos de la corva. El ligamento sacrotuberoso se
opone al desplazamiento de la tuberosidad isquitica.
Examen fsico
Cada fractura debe examinarse en forma distinta y
por ello se llevar a cabo una discusin por separado.
Clase A: Tipo lA
Existir dolor espontneo y a la palpacin sobre la espina ilaca anterosuperior, que aumentar al contraer
el sartorio (flexin o abduccin del muslo).
Clase A: Tipo lB
El paciente se quejar de dolor espontneo y a la palpacin en la ingle. Resultar doloroso flexionar activamente la cadera utilizando el recto anterior del
muslo, como sucede al caminar.
Clase A: Tipo IC
Esta lesin puede presentarse con un dolor agudo o

crnico, que empeora al sentarse. La palpacin cutnea o rectal pondr de manifiesto dolor en la tuberosidad isquitica. La palpacin sobre el ligamento sacrotuberoso durante el tacto rectal tambin intensifica el dolor. Adems, la flexin del muslo con la rodilla extendida resulta dolorosa, mientras que la efectuada con la rodilla flexionada es indolora.
= Avulsin de la
= Avulsin de la
e = Avulsin de la
A
B
espina ilaca anterosuperior

espina ilaca anteroinferior
tuberosidad isquitica
Figura 14-5.
Radiologa
Las proyecciones AP suelen ser adecuadas para definir el fragmento de la fractura. Los centros apofisarios no osificados pueden confundir en ocasiones la
interpretacin de estas radiografas; se aconseja al
14. LA PELVIS
lector releer de nuevo la introduccin de esta seccin

para mayor informacin.
Lesiones asociadas
Estas fracturas no suelen asociarse con lesiones de
importancia.
197
FRACTURAS DE LA PEL VIS
SE A: FRACTURAS DE LA PELVIS
Tipo 11: Fracturas simples de la rama pubiana
Tratamiento
El tratamiento de las fracturas plvicas por avulsin
es slo sintomtico. Si el fragmento avulsionado est
muy desplazado se recomienda enviar al paciente al
especialista.
Clase A: Tipo lA
El paciente debe permanecer en cama durante 3 a 4

semanas con la cadera en flexin y abduccin, y se
sentar siempre que pueda soportarlo, aunque la
deambulacin y los ejercicios enrgicos estn contraindicados. La recuperacin completa puede tardar
unas 8 semanas o ms.
Clase A: Tip
lB
El tratamiento es el mismo que para las lesiones del

tipo lA, con la diferencia de que la cadera debe estar
en flexin y sin abduccin.
Clase A: 1'ipo
le
El paciente descansar en la cama con el muslo extendido, en rotacin externa y ligera abduccin. Despus
de este perodo de reposo se aconseja utilizar un almohadn inflable al sentarse.
Complicaciones
Las fracturas por avulsin pueden ir seguidas por un
dolor crnico y persistente durante varios meses o
bien por el crecimiento excesivo de un callo seo y
hueso nuevo que puede requerir excisin quirrgica
debido al dolor.
CI(lise A: Tipo 11
(Fracturas simples
del pubis o fracturas
de la rama isquitica,
figs. 14-6 y 14-7)
Estas fracturas no interrumpen transversalmente el

anillo plvico y son las fracturas de pelvis ms comunes. 16 19 Algunos autores prefieren clasificar estas lesiones como fracturas de fatiga ya que son frecuentes
en las mujeres en su ltimo trimestre de embarazo o
bien en soldados despus de una larga marcha. 20 ,21
Estas fracturas son tambin frecuentes en pacientes
ancianos. Recientemente se han descrito fracturas de
fatiga de las ramas pubianas en corredores. 22 La nica forma de efectuar un diagnstico es mediante gammagrafa sea. La gran mayora de estos pacientes experimentan un malestar persistente en la ingle al
Figura 14-6.
efectuar cualquier actividad. La recuperacin tiene

lugar tras un pe.odo de reposo de 8-12 semanas. con
total prohibicin de correr. 22
Mecanismo de lesin
En los ancianos, el mecanismo se debe casi siempre a
una cada. En los jvenes, una tensin persistente en
los msculos aductores y de la corva puede producir
una fractura de fatiga en la rama inferior.
Examen fsico
El paciente se quejar de un dolor profundo que
aumentar a la palpacin o al caminar. Una fatiga excesiva en la corva pondr de manifiesto el dolor o lo
agravar.
Tipo 11: Fractura de la rama lsquitica
Figura 14-7.
198
11
FRACTURAS
Radiologa
Se obtendr primero una proyeccin AP de la pelvis
para tener una visin general de la zona. Si existe una
sospecha clnica o radiogrfica de fractura, se obtendr a continuacin una placa con 35 grados de inclinacin ceflica.
Lesiones asociadas
Estas fracturas pueden aparecer acompaadas por
una fractura de cadera en pacientes ancianos.
Tratamiento
Se aconseja el tratamiento sintomtico, incluyendo
analgsicos, reposo en cama y primeros pasos con
muletas.
Complicaciones
Estas fracturas no suelen tener complicaciones
Clase A: Tipo 111
(Fracturas del isquion,

fig. 14-8)
Lesiones asociadas
Estas fracturas suelen producirse tras una cada muy
fuerte, y es de temer la existencia de fracturas en la
columna lumbar y dorsal.
Tratamiento
Normalmente se sigue un tratamiento sintomtico
con 4-6 semanas de reposo en cama. Los pacientes
ancianos precisan realizar ejercicios pasivos y activos
de rehabilitacin, comenzando la movilidad lo antes
posible. Durante las ltimas etapas de la curacin
ayuda disponer de una almohadilla inflable.
Complicaciones
Las fracturas de cuerpo isquitico pueden estar complicadas por una mala consolidacin o formacin de
un callo seo exuberante o que produce un dolor crnico que se agrava al sentarse o poner en tensin los
msculos de la corva.
Las fracturas del isquion suelen ser conminutas y son

las menos frecuentes de todas las fracturas de pelvis.
Clase A: Tipo IV
Mecanismo de lesin
Estas fracturas resultan de una cada fuerte en posicin sentada.
Los abductores de la cadera se insertan en el ilaco.
Examen fsico
Existe dolor espontneo ya la palpacin, que aumenta al poner en tensin los msculos de la corva.
(Fracturas del ilaco,

fig. 14-9)
Mecanismo de lesin
Estas fracturas suelen ser el resultado de una fuerza
en sentido medial. El ilaco puede mostrar a veces un
desplazamiento medial. 21
Radiologa
Una proyeccin AP de la pelvis suele ser adecuada
para visualizar esta fractura.
Examen fsico
El paciente se quejar de dolor y tumefaccin sobre
el ilaco. El dolor aumentar al caminar o forzar los
abductores de la cadera.

Tipo 111: Fractura del isquion
Figura 14-8.

Tipo IV: Fractura del ilaco
Figura 14-9.
14. LA PELVIS
Radiologa
para visualizar esta fractura. Las placas oblicuas son
convenientes si la fractura no consigue identificarse
claramente o se sospecha un desplazamiento.
Lesiones asociadas
Las fracturas del ilaco suelen estar producidas por
fuerzas considerables y es por ello que las lesiones
asociadas pueden ser muy graves.
1. Las fracturas de acetbulo pueden acompaar estas fracturas.
2. Las lesiones de tipo gastrointestinal son poco frecuentes y su presentacin puede ser tarda. Inicialmente se examinar bien el abdomen, y ms
adelante tambin, para descartar la obstruccin
intestinal.
Tratamiento
El tratamiento sintomtico incluye reposo en cama
sin carga alguna de peso ha~(a que los abductores de
la cadera ya no duelan. Las fracturas desplazadas no
suelen requerir reduccin.
199
con las fracturas de clase B, ya que normalmente interrumpen el anillo plvico. La siguiente discusin se limita a las fracturas horizontales del sacro.
Mecanismo de lesin
Un traumatismo directo sobre el sacro posterior en
direccin anterior es el mecanismo ms usual. Estas
fracturas se deben normalmente a una cada con aterrizaje en posicin sentada o bien a una importante
lesin de aplastamiento en la zona de la pelvis.
Examen fsico
El paciente se quejar de dolor, tumefaccin yequimosis sobre la prominencia del sacro. El examen rectal pondr de manifiesto dolor en el sacro; el desplazamiento puede ser determinado mediante un tacto
rectal bimanual. Desde un principio se evaluar la integridad neurolgica de la zona sacra inferior, incluyendo esfnter anal, sensibilidad perineal y esfnter
vesical.
(Fracturas horizontales
del sacro, fig. 14-10)
Radiologa
Las fracturas transversas del sacro pueden resultar difciles de detectar en las radiografas rutinarias de la
pelvis. Las fracturas transversas tienden a producirse
en posicin distal a las articulaciones sacroilacas .
Una mala alineacin o una combadura del foramen
del sacro pueden ser indicativas de una fractura desplazada de sacro. Para visualizar las fracturas desplazadas de sacro suelen ser mejores las proyecciones laterales o ceflicas AP. 23
Las fracturas del sacro pueden ser horizontales o verticales. Las verticales se deben a un mecanismo indirecto y suelen interrumpir transversalmente el anillo
plvico. Las fracturas verticales del sacro se discuten
Lesiones asociadas
Los datos dan una incidencia del 4 al 14 por ciento de
fracturas transversas de sacro asociadas con fracturas
plvicas. 3
Complicaciones
Las fracturas del ilaco suelen estar libres de complicaciones a largo plazo.
Clase A: Tipo V
Tratamjento
Clase A: Tipo V (Fracturas horizontales

y no desplazadas del sacro)
El tratamiento sintomtico incluye reposo en cama
durante 4 a 5 semanas conjuntamente con aplicacin
de calor y masaje. Posteriormente, para sentarse es
aconsejable utilizar un almohadn inflable.
Tipo V: Fracturas horizontales del sacro
Clase A: Tipo V (Fracturas horizontales

y desplazadas del sacro)
Es esencial que el mdico que realice el examen lleve
a cabo inicialmente un examen neurolgico completo
del paciente. Los autores recomiendan enviar al especialista a todos aquellos pacientes con fracturas desplazadas de clase A para un buen seguimiento ortopdico.
Figura 14-10. Fracturas del sacro. A

tical.
transversa; B
ver-
Complicaciones
Las fracturas horizontales del sacro pueden hallarse
complicadas por la aparicin de un dolor crnico o
una alteracin neurolgica debidos a la formacin de
un callo seo exuberante.
200
!i. ~RAC.TIJR'.
Clfjse: A= Yif)
VI
(t'
uras del ctdlt,
fig.14-11)
Las fracturas del cccix tienden a ser transversales e

imposibles de inmovilizar debido a la gran cantidad
de fibras musculares insertadas en la zona. Estas fracturas son unas de las ms fciles de tratar, pero muy
difciles de curar.
Mecanismo de lesin
El mecanismo ms tpico es una cada sentado. Adems, las intervenciones quirrgicas en la zona pueden
\ erse complicadas por el desarrollo de una fractura
de cccix.
Examen fsico
El paciente se quejar de dolor localizado en un
pumo. El uso del msculo elevador del ano o el espasmo del msculo anococdgeo, por ejemplo, al sentarse o defecar, intensificar el dolor. Una palpacin
rectal o externa sobre el cccix suele ser diagnstica.
Radiologa
Para visualizar estas fracturas, lo mejor es obtener
una proyeccin AP de la pelvis, juntamente con una
proyeccin lateral con los muslos en flexin. Las
fracturas del cccix pueden no visualizarse radiogrficamente.
evitar el estreimiento. Si persiste un dolor crnico a

pesar de un buen tratamiento conservador, lo ms indicado es realizar una coccigectoma.
Complicaciones
El dolor crnico puede persistir durante varios aos
tras una fractura del cccix.
LASE B: FRACTURAS DEL A

ELVICO
n.LO
Las fracturas de clase B seccionan transversalmente el

anillo plvico por un punto y estn consideradas
como lesiones estables al no existir desplazamiento.
Tal como se dijo anteriormente, las fracturas desplazadas de pelvis requieren la presencia de dos fracturas
que interrumpan el anillo, o bien una fractura que lo
corte y una luxacin articular. Las fracturas de clase B se deben a un traumatismo directo, como puede
ser una lesin por aplastamiento. Estas fracturas tienden a localizarse cerca de la snfisis pbica o de la articulacin sacroilaca, ya que la movilidad relativa de
la pelvis en esas zonas tiende a seccionar transversalmente e anillo sin ms desplazamiento.
Clase B: Tipo i
(fracturas no
desplazadas de ambas
ramas pubianas,
fig. 14~ 12)
Lesiones asociadas
Las fracturas del cccix no suelen estar asociadas con
otras lesiones graves.
Este tipo de fractura es muy frecuente y tambin muy

estable.
Trata iento
El tratamiento es sintomtico: reposo en cama, almo
f13.dillas inflables, baos de asiento y laxantes para
Mecanls. o de lesin
Esta fractura suele ser el resultado de un traumatismo
directo en la zona.
FRACTURAS DE LA PiEL v: S
Tipo 1: Fractura no desplazada de ambas ramas pubianas
-----------------------'
Figura 14-11.
Figura 14-12.
20
14. LA PELVIS
Examen fsico
equimosis sobre el lugar de la fractura. Una compresin lateral del anillo o test de Patrick incrementar
el dolor.
Tipo 11: Fractura no desplazada del pubis o subluxacin
de la snfisis pbica
Radiologa
Una proyeccin AP rutinaria de la pelvis suele ser
adecuada para visualizar esta fractura. La articulacin sacroilaca homolateral debe ser inspeccionada
con cuidado para descartar una fractura o luxacin.
Lesiones asociadas
Tal como se dijo en la seccin introductoria de este
captulo, es frecuente que las fracturas plvicas se
vean acompaadas por lesiones vasculares o viscerales. Las fracturas de clase B, tipo 1, pueden estar asociadas con cualquiera de estas lesiones graves.
Tratamiento
Es una fractura estable, con tratamiento sintomtico
y reposo en cama durante 3 semanas. Si la fractura
se halla ligeramente desplazada, puede existir una lesin asociada en la articulacin sacro ilaca. Si el desplazamiento es muy pequeo, el tratamiento recomendado incluye derivacin al especialista para
colocar un cabestrillo plvico y traccin bilateral durante 4 a 6 semanas. A continuacin puede pasarse a
un cinturn plvico y la deambulacin cuando sea tolerada.
Complicaciones
Las fracturas de clase B, tipo 1, pueden hallarse complicadas por un dolor persistente debido a artritis
postraumtica, durante perodos prolongados.
Clase
: Tipo 11
(Fracturas no
desplazadas del pubis
o subluxaciones de In
snfisis pbica,
fig. 14-13)
Figura 1413.
zamiento. Existen tres tipos de luxaciones comunes

de la snfisis pbica:
l. Superposicin en la lnea media.
2. Desplazamiento posterosuperior.
3. Desplazamiento anteroinferior.
Examen fsico
El paciente se presentar con dolor, tumefaccin o incluso deformacin sobre la zona afectada. Las pacientes embarazadas pueden quejarse de un chasquido audible al caminar. El dolor se localizar e
intensificar con la compresin AP o lateral de la pelvis. Estas fracturas con desplazamiento grave pueder
presentarse en estado de shock, con luxacin de .a
pelvis. Este tema ser tratado en el apartado correspondiente a las fracturas de clase C.
Lesiones asociadas
Estas fracturas pueden estar acompaada nes en el tracto urinario.
Se trata de una lesin aislada y poco frecuente que

suele aparecer asociada con lesiones genitourinarias.
Los ligamentos de la snfisis pbica suelen permitir
un movimiento de 0,5 a 1 mm. Cualquier separacin
superior a 1 mm en los hombres y a 1,5 mm en las
mujeres se considera ya como subluxacin o luxacin. Las mujeres en el tercer trimestre del embarazo
o despus del parto pueden verse afectadas por esta
lesin debido a la laxitud ligamentaria inducida por
las hormonas, que permite una mayor movilidad.
Tratamiento
Son fracturas estables que requieren ni -amen e Uf'
tratamiento sintomtico, tal como se des:~ibi al hablar de las fracturas de clase B.. j o I. aunque ~e
aconseja reposo en cama en dec ito lateral. Si se utiliza un cinturn pl\ico. ste se de e ':010 al' bajo lacrestas ilacas y sobre los ro:n ere,
Mecanismo de lesin
El mecanismo corriente suele ser una fuerza AP, aunque las fuezas indirectas pueden influir en el despla-
Complicaciones
Estas lesiones pueden e=tar complicadas por el desarrollo de un dolor pe sisten e scbre la zona afectada.
01'
lesio-
Clase B: Tipo lilA
Tipo IIlB
(Fracturas no
desplazadas del
cuerpo ilaco cerca
de la articulacin
sacroilaca,
fig. 14-14)
(Fracturas verticales
del sacro, fig. 14-14)
~ o es frecuente hallar fracturas aisladas y no desplazadas del ilaco. Lo tpico es que las fracturas posteriores de la pelvis se asocien con fracturas anteriores
el anillo. Las fracturas verticales del sacro suelen comenzar en el punto ms dbil adyacente al primero y
segundo agujeros sacros.
Mecanismo de lesin
Las fracturas de tipo lIlA o del ilaco cerca de la articulacin sacroilaca suelen ser el resultado de una
fuerza directa que empuja el ilaco en direccin posterior y medial. Las fracturas de tipo IIlB suelen producirse por un traumatismo indirecto, similar al de
una fuerza anterior que empuja el anillo plvico hacia
atrs, produciendo una fractura vertical del sacro. 24
Examen fsico
El paciente presentar dolor en la parte posterior de
la pelvis, que aumenta mediante la compresin AP o
lateral. La elevacin de la extremidad en extensin
provoca dolor tanto en las fracturas lIlA como IIIB.
Radiologa
para ambos tipos de fracturas. Las fracturas del sacro

se visualizan mejor mediante una radiografa AP con
inclinacin ceflica.
Lesiones asociadas
Las fracturas de clase B, tipo I11, suelen aparecer asociadas a fracturas plvicas anteriores. Las fracturas
del sacro pueden estar acompaadas por lesiones neurolgicas.
Tratamiento
Son fracturas estables y el tratamiento sintomtico
incluye reposo en la cama y un cabestrillo o un cinturn plvico. El paciente comenzar a caminar cuando
el dolor lo permita, recuperndose el funcionamiento
normal al cabo de 3 o 4 meses.
Complicaciones
Las fracturas de clase B, tipo III, pueden estar complicadas por la aparicin de lumbalgias crnicas o alteraciones neurolgicas.
o CLASE C: FRACTURAS INESTABLES

DEL ANILLO PELVICO
Las fracturas de la clase e presentan una seccin
transversal del anillo plvico por dos puntos, con desplazamiento. Las fracturas de clase e son menos habituales que las de clase A o B. El ndice de mortalidad en las fracturas plvicas desplazadas es muy
elevado, inferior tan slo al de las fracturas de crneo. Adems, estas lesiones estn acompaadas muchas veces por lesiones muy graves, como hemorra-
Tipo lilA: Fractura no desplazada del ilaco cerca

de la articulacin sacroilaca
Figura 14-14.
Tipo IIIB: Fractura vertical del sacro
14. LA PELVIS
gias o lesiones viscerales. Las fracturas de clase C

suelen deberse a fuerzas muy intensas, como las creadas en los accidentes de trfico. Las fracturas plvicas
en cabalgadura o superpuestas son el tipo ms corriente de esta clase.
Clasificacin
Las fracturas desplazadas de clase C de la pelvis han
sido divididas en tres grupos. Las fracturas de tipo 1
son bilaterales, verticales dobles, del anillo plvico
anterior, o fracturas anteriores dobles, y verticales con
luxacin de la snfisis del pubis. Las lesiones de tipo
11 son fracturas homolaterales verticales y dobles en
cualquier zona del anillo plvico. Existen muchos esquemas de fractura dentro de este grupo tan amplio
y muchos de ellos incluyen tambin luxaciones sacroilacas. Las de tipo 11 son fracturas mltiples de la pelvis.
Clas~
C: Tipo lA
(Fracturas dobles
y bila'erales de las
ramas pubianas
[fractura por
acabalgamiento],
fig.14-15)
(Fractura-luxacin del
pubis, fig. 14-16)
203
lateral de la pelvis puede producir una fractura de

tipo 1.
Examen fsico
El paciente se presentar con dolor anterior, tumefaccin y equimosis. Es imperativo que a los pacientes
con fracturas de tipo 1 se les practique una radiografa contrastada del tracto urinario inferior.
Radiologa
Lesiones asociadas
Tal como mencionamos anteriormente, las fracturas
de clase C tienen una elevada incidencia de lesiones
asociadas de tipo vascular y visceral. Hasta un 33 por
ciento de las fracturas de tipo 1 tienen una lesin asociada en el tracto urinario inferior, la ms frecuente
de las cuales es la seccin uretral. 3
Las fracturas de tipo 1 son las ms frecuentes de la

clase C. Casi un tercio de estas fracturas tienen una
lesin asociada en el tracto urinario inferior. 3
Tratamiento
inmovilizacin del paciente en decbito y estabilizacin incluyendo reposicin de lquidos; es importante
excluir la presencia de lesiones asociadas graves. El
mdico dar prioridad a la identificacin y estabilizacin de aquellas lesiones asociadas de alto riesgo.
Una vez estabilizado, el paciente ser ingresado en
una unidad de cuidados intensivos.
Mecanismo de lesin
El mecanismo ms corriente es una cada a horcajadas sobre un objeto duro. Adems, la compresin
Complicaciones
Las fracturas de clase C, tipo 1, pueden estar complicadas por la aparicin de varias enfermedades graves:
Tipo lB

CLASE C: FRACTURAS INESTABLES DEL ANILLO
PLVICO DOBLE ROTURA DEL ANILLO
Tipo lA: Fractura doble y bilateral de ramas

pubianas (fractura por acabalgamiento)
Figura 14-15.
CLASE C: FRACTURA INESTABLE DEL ANILLO
PLVICO FRACTURA DOBLE DEL ANILLO
Tipo lB: Fractura-luxacin del pubis
Figura 14-16. Una variante de la misma lesin ilustrada en la

figura 14-15.
204
11. FRACTURAS
l. Estas lesiones suelen estar seguidas por artritis

postraumticas.
2. Durante el perodo de reposo puede crearse una
mala consolidacin o falta de consolidacin.
3. Durante las primeras etapas de la consolidacin
pueden desarrollarse tromboembolismos pulmonares o embolismo graso.
4. Una perforacin visceral debida al traumatismo
puede convertirse en un foco de sepsis.
Clase C: Tipo IIA

Tipo 118
PLVICO - ROTURA DOBLE DEL ANILLO
Tipo IIA: Fractura-luxacin doble vertical de la pelvis
(Fracturas de
Malgaigne,
fig. 1417 a 14.20)
(Fracturas
contra latera les,
dobles y verticales
del anillo plvico
[fractura en asa de
cubo], fig. 14.21)
Las lesiones de tipo 11 implican una luxacin anterior

de la snfisis pbica y/o fracturas de las ramas pubianas superior e inferior con fractura homolateral del
sacro y/o luxacin sacroilaca. Estas fracturas pueden experimentar un desplazamiento posterior y superior de la hemipelvis con cambios en la longitud de
la pierna. Estos pacientes deben inmovilizarse lo antes posible pues cualquier movimiento del pie o la
pierna afectar la hemipelvis inestable y puede agravar an ms las lesiones vasculares o viscerales.
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos que pueden producir fracturas de clase e, tipo 11. Un traumatismo directo o una
Figura 14-18. Fractura-luxacin doble vertical de la pelvis. Es

una lesin inestable con rotura doble del anillo.
compresin anterior es el mecanismo de lesin ms

frecuente. Adems, un movimiento de torsin con el
sacro fijo puede producir una fractura de tipo II. La
transmisin axial de fuerza desde el fmur en abduccin y con una flexin menor de 90 grados puede provocar una fractura tipo II indirecta.
Examen fsico
El paciente se quejar de dolor y tumefaccin sobre
la zona afectada. Al examen fsico podr palparse un
hematoma como una tumoracin en el hemiabdornen
inferior. Adems, el mdico apreciar una limitacin
PLVICO - DOBLE ROTURA DEL ANILLO
Tipo IIA: Fractura de Malgaigne
Figura 14-17.
Tipo IIA: Fractura de la snfisis del pubis y luxlIcin

de la articulacin sacroilaca
Figura 14-19.
14. LA PELVIS
FRACTURAS DE LA PELV:S
205
I CLASE C: FRACTURAS INESTABLES DEL ANILLO PElVICO

Tipo !lA: Fractura del Ilaco y de la snfisis del pubis
Tipo IIB: Fractura contralateral doble vertical del anillo

(fractura en asa de cubo)
Figura 14-20.
Figura 14-21.
del movimiento y aun un acortamiento de la extremidad inferior en el lado afectado. El acortamiento se

debe al desplazamiento ceflico del fragmento plvico, incluyendo el acetbulo. Una medicin cuidadosa
desde el ombligo hasta la espina ilaca anterosuperior
(EIAS) o hasta el malolo interno mostrar un acortamiento en el lado implicado. De manera similar, la
medicin desde la EIAS al malolo interno ayuda a
excluir una fractura del cuello femoral. Es importante palpar y examinar perineo, recto y vagina por posibles laceraciones, deformaciones seas y hematomas.
Estas lesiones pueden aparecer tambin acompaadas
por lesiones neurolgicas en la zona del sacro y es
preciso realizar un examen minucioso para poderlas
excluir precozmente. Las frecuentes lesiones viscerales deben ser evaluadas mediante un examen fsico y
radiolgico completo.
Tratamiento
inmovilizacin y un examen rpido y completo en
busca de lesiones que amenacen la vida. Algunos cirujanos ortopdicos prefieren reducir estas fracturas
mediante traccin de la extremidad, utilizando un cabestrillo plvico o hamaca, seguidos de un yeso. Recientemente se ha popularizado la fijacin externa de
fracturas de pelvis muy desplazadas, asociada con
una disminucin en la hemorragia.
CLASE C: FRACTURAS I~~ESTABLES DEL ANILLO PLVICO
Tipo lilA: Luxacin de la pelvis (pelvis partida)
Radiologa
para visualizar estas fracturas. El mdico debe inspeccionar bien las articulaciones sacroilacas por posibles ensanchamientos y desplazamientos de las lneas de fractura. Los bordes inferiores del pubis se
examinarn tambin con detenimiento para buscar
signos de asimetra, que indican una fractura desplazada de la pelvis. La snfisis pbica no debe exceder
de los 10 mm en el nio y 8 mm en el adulto; en caso
contrario surge la sospecha de una luxacin.
Lesiones asociadas
Estas fracturas pueden aparecer acompaadas por todas las lesiones vasculares, viscerales y neurolgicas
discutidas en la seccin introductoria.
Figura 14-22. sta es seguramente la luxacin ms grave de

la pelvis, con todas las articulaciones luxadas. La incidencia
de lesiones asociadas en este tipo de fractura es muy elevada
(articulaciones sacroilacas).
206
11. FRACTURAS

Tipo IIIB: Fracturas mltiples desplazadas de la pelvis
Figura 14-23. Fracturas mltiples

de la pelvis que no pueden ser clasificadas en ningn otro grupo.
Complicaciones
Las fracturas de clase e, tipo n, pueden complicarse
con sepsis, tromboembolismo pulmonar o embolismo
graso, mala consolidacin, falta de consolidacin y
artritis postraumtica.
Clase C: Tipo lilA

Tipo IIIB
(Luxacin de la
pelvis [pelvis
partida], fig. 14-22)
(Fracturas mltiples
y desplazadas de la
pelvis, fig. 14-23)
Estas fracturas son totalmente inestables, ya que la

integridad de todo el anillo ha sido abolida. Es frecuente hallar lesiones asociadas graves, lo que complica el tratamiento y eleva el ndice de mortalidad.
Mecanismo de lesin
El mecanismo ms corriente es un aplastamiento de
la pelvis.
Examen fsico
El examen de estos pacientes es similar al efectuado
en las fracturas de clase e, tipo n, por lo que se enva
al lector a dicha seccin.
Radiologa
Las proyecciones AP de la pelvis suelen ser adecuadas
para visualizar estas fracturas. Es muy importante
observar bien las articulaciones sacroilacas y la snfisis pbica, tal como se recomend en el caso de las
fracturas de clase e, tipo n.
Lesiones asociadas
Estas fracturas suelen estar acompaadas por lesiones vasculares, viscerales y neurolgicas. Es bsico
que el mdico de urgencia evale en primer lugar las
lesiones asociadas de carcter ms grave.
Tratamiento
inmovilizacin y la evaluacin y estabilizacin rpida
de todas las lesiones asociadas de tipo vascular, visceral y neurolgico. Todos estos pacientes deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos para
un seguimiento constante y tratamiento de la hemorragia asociada.
Complicaciones
Las fracturas de clase e, tipo In, pueden hallarse
complicadas por el desarrollo de embolismos grasos,
sepsis, artritis postraumtica, mala consolidacin o
falta de consolidacin.
14. LA PELVIS: FRACTURAS DEL ACETBULO
207
FRACTURAS DEL ACETBULO (fgs. 74-24 y 74-25)

Las fracturas del acetbulo se clasifican en base al
desplazamiento en:
Clase A:
Clase B:
Fracturas no desplazadas
del acetbulo.
Fracturas desplazadas del acetbulo.
Las fracturas desplazadas del acetbulo son denominadas por muchos autores fracturas-luxaciones
centrales de la cadera. Los autores de este libro consi-
deran que estas fracturas no son luxaciones verdaderas y por ello las incluyen entre el grupo de las fracturas de la pelvis.
Mecanismo de lesin
El mecanismo ms corriente es de tipo indirecto, por
ejemplo, un traumatismo dirigido en sentido medial
al trocnter mayor. Suele ocurrir cuando un peatn
es atropellado por un coche, y puede dar lugar a cual-

CLASE A: FRACTURAS NO DESPLAZADAS DEL ACETBULO
Tipo 1: Fractura central del acetbulo
Tipo 11: Fractura del reborde posterior
Espina
anteroinferior
Pubis
Espina
isquitica
Tuberosidad
isquitica
Tipo 111: Fractura de la columna anterior
Tipo IV: Fractura de la columna posterior
Figura, 14-24. Fracturas no desplazadas del acetbulo. Existen muchos tipos diversos.
208
11. FRACTURAS

CLASE B: FRACTURAS DESPLAZADAS DEL ACETBULO
Tipo 11
Tipo 111
Figura 1425.
quier tipo de fractura del acetbulo, a excepcin de

las del borde posterior. Otro mecanismo indirecto de
lesin, frecuente en conductores o pasajeros de vehculos en caso de accidente, es la transmisin axial de
una fuerza procedente de un traumatismo en las rodillas, que se transmite a la cabeza del fmur y al acet-
bulo. Este mecanismo suele provocar una fractura

central del acetbulo o, menos frecuentemente, una
fracrura de la columna posterior. El grupo ms extenso de estas lesiones est formado por las fracturas de
la pared interna, debidas tpicamente a una fuerza dirigida en sentido medial contra el trocnter mayor.
14. LA PELVIS: FRACTURAS DEL ACETBULO
Examen fsico
El paciente se presentar con dolor, que aumentar
con la bipedestacin y la carga de la articulacin. Los
pacientes con fracturas centrales de acetbulo pueden
tener un acortamiento homolateral de la extremidad
si la lesin se halla asociada con desplazamiento o luxacin. Estos pacientes pueden presentarse con lesiones vasculares, viscerales o neurolgicas, que deben
inspeccionarse desde un primer momento.
Radiologa
Las fracturas del acetbulo pueden ser difciles de detectar en la radiografa inicial AP de pelvis. Es bsico
inspeccionar con sumo detenimiento el entorno anatmico del acetbulo, tal como aparece en la figura
14-26, siempre que se sospeche la existencia de alguna
fractura, en cuyo caso, se obtendrn las siguientes
proyecciones para una evaluacin completa:
1.
2.
3.
4.
AP de la pelvis.
AP de la articulacin coxofemoral homolateraI.
Oblicua externa a 45 grados.
Oblicua int~rna a 45 grados.
La columna posterior y el labio anterior se visualizan mejor con una proyeccin externa a 45 grados,
mientras que el labio posterior y la columna anterior
se observan mejor sobre una proyeccin interna a 45
grados. Adems, las fracturas de la columna posterior distorsionan la lnea ilioisquitica, mientras que
209
las de la columna anterior suelen deformar la l(nea

iliopubiana. Las fracturas centrales del acetbulo se
visualizan mejor con una radiografa oblicua posterior. Ciertas fracturas de la pelvis se hallan asociadas
frecuentemente con fracturas acetabulares que no
pueden ser fcilmente visualizadas en la radiografa.
Axioma: Una fractura de las ramas pubianas superior e inferior, cerca de la unin con el il(a-
ca, suele estar asociada con una fractura

acetabular, muchas veces oculta.
Lesiones asociadas
Las fracturas del acetbulo pueden estar asociadas
con complicaciones vasculares, viscerales y neurolgicas, discutidas ya en la seccin introductoria de este
captulo. Adems, las fracturas del acetbulo pueden
estar asociadas con fracturas femorales, 1 de las ramas pubianas y de la extremidad homolateraJ.25 Las
luxaciones de cadera se asocian frecuentemente con
fracturas desplazadas del reborde posterior. En un
10-13 por ciento de las fracturas del acetbulo aparecen tambin lesiones asociadas en el nervio citico. 8
Tratamiento
inmovilizacin, diagnstico y correccin de las lesio-
Lnea iliopubiana
Lnea ilioisquitica
Techo del acetbulo
Labio posterior del acetbulo
5. Labio anterior del acetbulo
6. Lgrima
1.
2.
3.
4.
Figura 14-Z6. Proyeccin AP de la cadera (acetbulo). Estas lneas deben examinarse con todo cuidado en los pacientes con sospecha de fractura. Una fractura oculta puede desplazar slo una de estas lneas.
210
11. FRAC U AS
REFERENCIAS
Figura 14-27. Traccin de Russell. La extremidad se halla

equilibrada en un aparato de suspensin con una flexin mnima; un peso de 4 a 6 kilos supone ya una buena traccin.
nes asociadas, y hospitalizacin para su observacin

y tratamiento con traccin, siempre que est indicado. Al tratar las fracturas del acetbulo, el objectivo
es el restablecimiento de la relacin normal con el fmur. Las fracturas desplazadas pueden tratarse con
la traccin de Russell (fig. 14-27) para su reduccin,
con inmovilizacin de unas 12 semanas. 8 Si la traccin cerrada no tiene xito, ser preciso recurrir a la
reduccin quirrgica con fijacin interna.
Complicaciones
El tratamiento de las fracturas del acetbulo puede

hallarse complicado por el desarrollo de varias enfermedades graves.
1. La artrosis es una secuela muy comn, incluso en
el caso de fracturas muy reducidas.
2. Es frecuente que aparezca una artritis traumtica,
especialmente tras fracturas-luxaciones centrales y
desplazadas.
3. Hasta un ao despus de la lesin existe el riesgo
de necrosis avascular. 8 17 La incidencia de la misma depende del tipo de fractura y del momento de
la reduccin. Las fracturas-luxaciones centrales
del acetbulo, reducidas en un estadio temprano,
tienen una incidencia de necrosis asptica del 15
por ciento. tl Si la reduccin fue tarda, la incidencia es del 48 por ciento. tt Otros autores no encuentran necrosis asptica tras este tipo de
fracturas-luxaciones. 2
4. Las lesiones del nervio citico pueden complicar el
tratamiento de estas fracturas, en especial las que
tienen desplazamiento central.
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15
Articulacin de la
cadera (coxofemoral)
y el fmur proximal
FRACTURAS DE LA CADERA Y DEL FMUR PROXIMAL
CLASE A: FRACTURAS DE LA CABEZA DE FMUR
(pg. 217)
Tipo 1: Fragmento nico
CLASE B: FRACTURAS DEL CUELLO DE FMUR

(pg. 218)
Tipo 1: Fatiga
Tipo 11: Conminuta
Tipo 11: Impactada
211
FRACTURAS DE LA CADERA Y DEL CUELLO DE FMUR (can t.)

CLASE B: FRACTURAS DEL CUELLO (cont.)
(pg. 218)
Tipo 111: Parcialmente desplazada
CLASE C: FRACTURAS INTERTROCANTREAS

Tipo 1: Estable
(pg. 220)
Tipo IV: Desplazada o conminuta
Tipo 11: Inestable
e
CLASE D: FRACTURAS TROCANTREAS
(pg. 221)
Fractura del trocnter mayor
212
Fractura del trocnter menor
15. ARTICULACIN DE LA CADERA
213
FRACTURAS DE LA CADERA
Y DEL FMUR PROXIMAL (can t.)
CLASE E: FRACTURAS SUBTROCANTREAS
(pg. 2221
Distintos niveles de fractura
En esta seccin se discuten fracturas de la cabeza,

cuello y trocnteres de fmur, as como la difasis de
este hueso hasta los 5 cm distales al trocnter menor.
El tema se centrar en las fracturas ms comunes y en
su tratamiento.
Anatoma normal
En la figura 15-1 aparece la anatoma sea y vascular
normal del fmur proximal y la cadera. Antes de evaluar estas lesiones hay que entender bien el escaso riego sanguneo en esa zona. Tal como se ve en la figura 15-1, el aporte vascular tiene lugar a travs de tres
vas principales:
l. Ascendente, a iravs del endostio metafisario.
2. Un anillo vascular en torno a la base del cuello del
fmur.
3. Vasos que atraviesan la articulacin, asociados
con el ligamento redondo.
Cualquier lesin que altere la anatoma sea o articular normal de la zona puede reducir este suministro sanguneo tan escaso.
FRACTURAS DE LA ARTICULACiN
COXOFEMORAL y DEL FMUR
PROXIMAL
Clase
A:
Fracturas de la cabeza
de fmur
Figura 151. El aporte vascular de la cabeza de fmur se reali

za a travs de tres vas: 1) el anillo vascular en torno a la base
del cuello femoral con sus vasos intracapsulares; 2) el riego
sanguneo a travs del endosto metafisario, y 3) los vasos
que atraviesan el ligamento redondo.
Radiologa
Por lo general basta con las proyecciones de rutina:
AP y en rotacin interna y externa. Las radiografas
comparativas de la cadera suelen ser tiles para diagnosticar fracturas ocultas. Debe examinarse con cuidado la I(nea de Shenton (vase fig. 26-1) siempre que
exista sospecha de una fractura en la cadera ..-\dems, en todos aquellos pacientes con sospe ha de
fractura se evaluar el ngulo normal cervico-dia /sario de 120 a 130 grados. Para ello se mide el ng lo
formado por las lneas trazadas a travs del eje de la
difisis y del cuello del fmur.
Clasificacin
Las fracturas del fmur proximal y de la adera se
clasifican en base a su anatoma. Los cin o tipos principales son:
Clase
(figs. 15-2, 15-3)
B:
Clase C:
Clase D:
Clase E:
Fracturas del cuello de

fmur
Fracturas in ertrocan reas
Fracturas rocan reas
Fracturas
subtrocantreas
(fig. 15-4)
(fig. 15-5)
(fig. 15-6)
(fig. 15-7)
214
11. FRACTURAS
CLASE A: FRACTURAS DE LA
CABEZA DEL FMUR (figs. 15-2 Y 15-3)
Y DEL FMUR PROXIMAL
Son . a turas poco frecuentes que pueden presentarse

-on 1 xa in o sin ninguna deformacin significativa.
La fra tura se subdivide en dos tipos segn el tamao
y nmero de fragmentos. Las fracturas de tipo 1 se
reseman con un nico fragmento, mientras que las
de tipo II son conminutas.
Tipo 11: Conminuta
Mecanismo de lesin
El mecanismo de la lesin depender del tipo de fractura.
Clase A: Tipo I
(Fragmento nico)
Estas fracturas son simples y suelen tener lugar durante una luxacin. Las luxaciones anteriores se asocian
con fracturas superiores, mientras que las luxaciones
posteriores se correlacionan con fracturas inferiores.
Clase A: Tipo 11
(Conminutas)
Estas fracturas suelen ser el resultado de un traumatismo directo y pueden aparecer asociadas con lesiones de gravedad.
Y DEL FMUR PROXIMAL
Tipo 1: Fragmento nico
Figura 153.
Examen fsico
El paciente se presentar con dolor a la palpacin y
a la rotacin de la articulacin. Existir contusin sobre la cara lateral del muslo, aunque no son frecuentes las grandes deformaciones seas, a menos que
exista una luxacin asociada.
Radiologa
Las proyecciones rutinarias de la cadera suelen ser
adecuadas para visualizar estas fracturas.
Lesiones asociadas
Las fracturas conminutas pueden aparecer asociadas
a fracturas plvicas o de la extremidad superior homolateral. Las fracturas-luxaciones posteriores se
asocian a lesiones del nervio citico, fracturas de la
pelvis y lesiones de la extremidad inferior homolateral. Las fracturas-luxaciones anteriores pueden estar
asociadas a lesiones arteriales o trombosis venosa.
Tratamiento
Clase A: Tipo I
(Fragmento nico)

inmovilizacin, analgsicos y hospitalizacin. Si se
asocian con luxacin, es conveniente efectuar la reduccin seguida de inmovilizacin. Los fragmentos
pequeos o fragmentos de la cpula superior pueden
requerir la extraccin quirrgica o una artroplastia.
Clase A: Tipo 11
Figura 15-2. El fragmento de fractura puede ser grande o pequeo.
(Conminutas)
El tratamiento de urgencia de estas fracturas comprende inmovilizacin, analgsicos, estabilizacin de
5 ARTICULACiN DE LA CADERA
las lesiones asociadas y hospitalizacin para llevar a

cabo una artroplastia, ya que muchas producen necrosis asptica si se tratan en forma conservadora. 1
o CLASE
B: FRACTURAS DEL CUELLO

DE FMUR (fig. 154)
Estas fracturas son tpicas en pacientes ancianos y osteoporticos y tienen una incidencia mujer-hombre de
4: 1. 2 Las fracturas del cuello de fmur son raras en
pacientes de menor edad. Si se diagnostica una frac-
21 5
tura de este tipo en una persona joven, es de sospechar una fractura patolgica. Las fracturas del cuello
de fmur son lesiones muy serias que pueden producir
incapacidades a largo plazo debidas al desarrollo de
una necrosis avascular "de la cabeza del fmur.
El riego vascular en la cabeza del fmur se realiza
a travs del ligamento redondo y el anillo vascular epifisario que rodea el cuello del fmur (vase fig. 15-1).
Adems, las fracturas del cuello del fmur son intracapsulares y la consolidacin del periostio se halla
dificultada debido a la falta de tejidos blandos circundantes, con su potencial aporte vascular.

CLASE B: FRACTURAS DEL CUELLO DE FMUR
Tipo 1: Fatiga
Tipo 11: Impactada
Tipo 111: Parcialmente

desplazada
Tipo IV: Desplazada o

conminuta
Figura 15-4. Cuatro tipos de fracturas del cuello de fmur. Los fragmentos con minutos no se muestran en el dibujo.
216
11. FRACTuRAS
Se han utilizado muchos mtodos para la clasificacin de las fracturas del cuello de fmur, basados
en la anatoma y los resultados teraputicos. La clasificacin de Protzman y CO!.3 se basa en el ngulo cfalodiafisario del fmur despus de la fractura. Segn
este mtodo, un ngulo de 30 grados o menos produce buenos resultados, mientras que una angulacin de
30 a 60 grados tiene un pronstico menos favorable.
Las fracturas cuya angulacin es superior a los 60
grados tienen una incidencia muy elevada de necrosis
asptica. Garden divide las fracturas del cuello de
fmur en incompletas o impactadas (estadio 1), completas no desplazadas (estadio Il), completas parcialmente desplazadas (estadio IlI), y completas desplazadas (estadio IV).2,4 Rockwood y Green clasifican
las fracturas del cuello de fmur en cuatro categoras:
por fatiga, impactadas, desplazadas y conminutas. 5
La clasificacin usada en este texto es una combinacin de las de Garden, Rockwood y Green, tal como
aparece en la figura 15-4.
Clase B, tipo 1:
Fractura por fatiga del cuello

de fmur.
Clase B, tipo Il: Fractura impactada
del cuello de fmur.
Clase B, tipo III: Fractura parcialmente
desplazada del cuello del
fmur.
Clase B, tipo IV: Fractura desplazada
o conminuta del cuello
de fmur.
Mecanismo de lesin
cuello de fmur. Un traumatismo menor directo en las
personas de edad avanzada puede producir una fractura de clase B. No obstante, el traumatismo indirecto es el mecanismo ms comn en aquellos pacientes
con huesos osteoporticos. Una fatiga en el cuello del
fmur, conjuntamente con una fuerza de torsin, puede producir fracturas de clase A, tipos 1, Il o IlI. El
paciente se cae, aadiendo un desplazamiento o fragmentacin a la fractura. Las fracturas por fatiga suelen comenzar en el borde superior del cuello femoral.
Examen fsico
Los pacientes con fracturas del tipo 1 o II pueden presentarse con un ligero dolor en la ingle, cara interna
del muslo o en la rodilla, que aumenta con el movimiento pasivo o activo. Tal vez no exista historia de
traumatismo y el paciente podr caminar. Por lo general no se observa acortamiento de la extremidad ni
rotacin externa, lo que dificulta el diagnstico basado en el examen fsico.
Las fracturas de los tipos III y IV suelen presentarse
con dolor intenso, conjuntamente con acortamiento

y rotacin externa de la extremidad.
Radiologa
Las fracturas de tipo 1 pueden ser muy difciles de visualizar mediante radiografas durante el estadio agudo. Los nicos datos pueden ser una distorsin del
patrn trabecular normal o un defecto cortical. Un
buen diagnstico se consigue con tomografas o radiografas al cabo de dos semanas de la fractura e inicio del tratamiento. Las fracturas desplazadas se visualizan bien mediante proyecciones AP y de perfil.
Lesiones asociadas
Estas fracturas no suelen aparecer asociadas con ninguna lesin de gravedad.
Tratamiento
Las fracturas horizontales suelen tener un pronstico
ms favorable, ya que la reduccin es ms fcil y
logra mejores resultados.
Clase B: Tipo I
(Fatiga)
Los pacientes de edad avanzada requieren fijacin interna para evitar que la fractura progrese debido a la
fatiga continuada. Los pacientes ms jvenes se tratan con muletas para impedir la carga de peso durante 6 a 12 semanas, seguido por una carga parcial para
llegar a la deambulacin normal. Es importante derivar rpidamente al especialista en todos los casos.
Clase B: Tipo 11
(Impactada)

inmovilizacin, analgsicos y consulta ortopdica urgente. El tratamiento recomendado vara desde reposo en cama con proteccin contra la rotacin externa
(90 OJo de consolidacin) hasta fijacin interna
(100 OJo de consolidacin).5
Clase B: Tipo 111
(Parcialmente
desplazada)

inmovilizacin, analgsicos y hospitalizacin para la
reduccin y la fijacin interna. Estas fracturas deben
reducirse con urgencia ya que antes de las 12 horas un
24 por ciento de los pacientes desarrolla una necrosis
avascular, y tras 48 horas, el porcentaje se eleva al
40 OJo. 5 Tras una semana, el 100 OJo de los pacientes
presenta esta necrosis si an no se ha efectuado el tratamiento.
Clase B: Tipo IV
(Desplazadas
o conminutas)
El tratamiento de emergencia de estas fracturas incluye inmovilizacin, analgsicos y hospitalizacin para
15. ARTICULACIN DE LA CADERA
la reduccin con fijacin interna o implantacin de

una prtesis. Segn la edad del paciente, existe un
grado de mortalidad del 10 OJo en aquellos casos tratados con fijacin interna, y de un 60 OJo en los tratados
con reposo en cama. 2 Un 21 OJo de las mujeres y un
37 OJo de los hombres de edad superior a los 84 aos
mueren antes de un mes de haberse producido la fractura, tal como figura en un estudio. 2
217
Y CUELLO DE FMUR
CLASE C: FRACTURAS INTERTROCANTREAS
Tipo 1: Estable
Complicaciones
Las fracturas del cuello de fmur se asocian con varias complicaciones significativas.
l. Necrosis avascular de la cabeza del fmur es la
complicacin ms frecuente, ya que tiene lugar en
un 35 OJo de los pacientes, durante los 3 aos siguientes a la lesin. 6
2. Estas fracturas suelen estar seguidas por el desarrollo de artrosis.
3. Osteomielitis o protrusin del clavo son complicaciones tpicas del procedimiento quirrgico.
4. La falta de consolidacin es inferior al 5 OJo Y
Tipo 11: Inestable
D CLASE C: FRACTURAS
INTERTROCANTREAS (fig. 15-5)
Estas fracturas son extracapsulares y afectan al hueso
esponjoso entre los trocnteres mayor y menor. Suelen aparecer en pacientes de edades comprendidas entre los 66 y los 76 aos, con una relacin mujer-hombre comprendida entre el 4: 1 y el 6: 1. 5 El riego
vascular en la zona es muy bueno debido a la presencia de la musculatura circundante y del hueso esponjoso. Los rotadores internos de la cadera permanecen
insertados en el fragmento proximal, mientras que los
rotadores cortos externos lo hacen en la cabeza distal
y en el cuello. La clasificacin de Boyd y Griffin' es
la ms usada por una gran parte de cirujanos ortopdicos; no obstante, el mdico de urgencia debe clasificar nicamente estas lesiones en estables (tipo 1) o
inestables (tipo II).
G
Figura 15-5.
Clase C, tipo 1:
Fracturas estables
intertrocantreas. Una nica
lnea de fractura corta
transversalmente la cortical
entre los dos trocnteres,
y no existe desplazamiento
entre la difisis del fmur
y el cuello del mismo.
Clase C, tipo II: Fractura inestable
intertrocantrea. Existen
muchas lneas de fractura
o fragmentacin, todo ello
asociado con desplazamiento
entre la difisis y el cuello
del fmur.
Mecanismo de lesin
La mayora de estas fracturas son debidas a un traumatismo directo, como una cada sobre el tro nter,
o a la transmisin axial de fuerzas a lo largo del eje
del fmur. Al aumentar la fuerza pueden aparecer
fracturas combinadas en el trocnter mayor o menor.
Los msculos que se insertan en los trO nteres desplazan an ms los fragmentos.
Examen fsico
equimosis sobre la cadera. Existe normalmente un
acortamiento de la extremidad con rotacin externa
debido a la traccin que ejerce el psoasilaco.
Radiologa
Las proyec iones AP y laterales suelen ser adecuadas
para Yisualizar la fra tura.
Y CUELLO DE FMUR
CLASE O: FRACTURAS TROCANTREAS
Tratamiento
El tratamiento de urgencia de esta fractura incluye
inmoYiliza in, analgsicos y hospitalizacin. Las
lesiones de tipo JI se tratan mejor con reduccin quirrgi a y fijacin interna, lo que permite movilizain precoz. Las fracturas de tipo I pueden ser tratadas on reposo en cama, traccin de Russell (vase
19. 14-27) Y carga progresiva de peso hasta llegar a
la deambulacin normal.
Complicaciones
Las fracturas intertrocantreas se asocian a varias
complicaciones significativas.
1. El ndice de mortalidad de estas fracturas es del 10
al 15 010, relacionado bsicamente con la elevada
edad de la poblacin de ms riesgo. 5
2. Como complicaciones postoperatorias cabe citar
la osteomielitis (5 al 8 por ciento), y protrusin del
clavo. 5
3. En estos pacientes es frecuente la tromboembolia
si no se evita un reposo en cama demasiado prolongado.
4. Tras estas lesiones no es frecuente que ocurra una
necrosis avascular o falta de consolidacin.
Fractura del trocnter mayor
o CLASE D: FRACTURAS
TROCANTREAS
Las fracturas trocantreas son lesiones poco frecuentes, ms comunes en pacientes jvenes. Las fracturas
del trocnter mayor pueden clasificarse en no desplazadas, ele tipo 1, yen desplazadas, de tipo JI (ms de
1 cm). Las fracturas del trocnter menor pueden clasificarse tambin en no desplazadas, de tipo 1, y en
desplazadas, de tipo JI (ms de 2 cm).
Mecanismo de lesin
Las fracturas del trocnter mayor suelen deberse a un
traumatismo directo, por ejemplo, una cada, aunque
una minora pueden ser el resultado de una fuerza de
avulsin. Las fracturas del trocnter menor se deben
a un mecanismo de avulsin.
Examen fsico
Las fracturas del trocnter mayor suelen presentarse
con dolor espontneo y a la palpacin, que se intensifica con la abduccin activa del muslo. Las fracturas
del trocnter menor se presentan tpicamente con dolor espontneo y a la palpacin, que aumenta con
la flexin y la rotacin de la cadera.
Fractura del trocnter menor
Figura 15-6.
15. ARTICULAClON DE LA CADERA
Radiologa
Las proyecciones AP y laterales suelen ser adecuadas

para demostrar esta fractura. A veces se requieren radiografas en rotacin interna y externa para determinar exactamente el desplazamiento. Puede existir una
hemorragia considerable en el lugar de la fractura.
Y DEL FMUR PROXIMAL
219
CLASE E: FRACTURAS SUBTROCANTREAS
Lesiones asociadas
Estas fracturas no suelen estar asociadas a lesiones
graves.
Tratamiento
Clase D: Tipo I
(No desplazada)
Esta fractura se trata sintomticamente con reposo en

cama, seguido por utilizacin de muletas durante 3 o
4 semanas. Hasta que el dolor desaparezca por completo es mejor limitar al mximo el soporte de peso.
Se recomienda el seguimiento por el especialista.
Clase D: Tipo 11
(Desplazada)
Los pacientes jvenes con fracturas del trocnter mayor con 1 cm de desplazamiento o del trocnter menor
con 2 cm de desplazamiento requieren fijacin interna. Los pacientes mayores con fracturas desplazadas
pueden tratarse sintomticamente como se dijo al hablar de las fracturas de clase D, tipo 1.
Mecanismo de lesin
Complicaciones
El mecanismo ms frecuente es una cada con una

combinacin de fuerzas directas y rotacionales.
La prdida de funcin muscular debida a atrofia por

desuso es una complicacin a largo plazo de estas
fracturas.
o CLASE E: FRACTURAS
SUBTROCANTREAS (fig. 15-7)
Entre las fracturas subtrocantreas se incluyen aquellas situadas a menos de 5 cm del trocnter menor. Estas fracturas suelen tener lugar en pacientes jvenes
y normalmente son el resultado de una fuerza de lesin muy intensa. Las fracturas pueden ser espiroideas,
conminutas, desplazadas o bien presentarse como una
progresin de una fractura intertrocantrea.
La clasificacin usada por una gran mayora de
cirujanos ortopdicos es la de Fieldings: 9
Clase E, tipo 1:
Fractura a nivel del trocnter

menor.
Clase E, tipo 11: Fractura situada hasta 2,5 cm
por debajo del trocnter menor.
Clase E, tipo III: Fractura entre 2,5 y 5 cm del
trocnter menor.
El tratamiento de urgencia de estos tres tipos de

fractura es similar.
Distintos niveles de fracturas

Figura 15-7.
Examen fsico
El paciente se presentar con dolor y tumefaccin en
la cadera y regin superior del muslo. Adems, puede
aparecer tambin afectacin de la rodilla o la extremidad inferior homolaterales, debido a las intensas
fuerzas que provocan estas fracturas.
Tratamiento
inmovilizacin con una frula de Sager (vase fig. 1-7),
hielo, analgsicos, lquidos intravenosos para corregir
la prdida de volumen, y hospitalizacin para la reduccin abierta y fijacin interna. Las fracturas muy
conminutas se tratan mejor con traccin.
Complicaciones
Estas fracturas pueden estar complicadas por varias
lesiones de importancia.
1. Estos pacientes corren el riesgo de trombosis venosa con embolismo.
2. Como complicaciones posquirrgicas cabe citar la
osteomielitis o el fallo mecnico del clavo o tornillo.
3 . La mala consolidacin o falta de consolidacin
pueden complicar el tratamiento de estas fracturas.
220
11. FRACTURAS
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16
Difisis femoral
La difisis femoral se extiende desde una zona 5 cm
distal del trocnter menor hasta un punto situado a
6 cm proximal del tubrculo aductor.! La difisis del
fmur es un hueso resistente con un excelente riego sanguneo y, por tanto, un buen potencial para la consolidacin. Estas fracturas son ms comunes en nios y
adolescentes. La abundante musculatura circundante
suele ser fuente de desplazamientos. Los msculos laterales que se insertan en el trocnter mayor pueden
producir una deformidad por abduccin, mientras que
los que lo hacen en el trocnter menor (psoasilaco)
producen deformaciones de flexin con rotacin externa en las fracturas de la difisis proximal del fmur.
Las fracturas de la difisis media experimentan una
deformidad en varo debido a la traccin de los aductores medios, contrarrestada por los msculos laterales del muslo y el tensor de la fascia lata.
Antiguamente, las fracturas de la difisis femoral
tenan un ndice de mortalidad del 50 %, en parte debid a que el tratamiento era el reposo prolongado en
cama. El tratamiento actual utiliza placas o varillas
intramedulares, lo que permite una movilizacin ms
precoz. En estas fracturas no es corriente hallar lesiones asociadas del nervio citico debido a la proteccin
de la musculatura circundante.
Las fracturas de la difisis del fmur se clasifican
en tres tipos, tal como puede verse en las figuras 16-1
y 16-2.
FRACTURA DE LA DIFISIS FEMORAL
FRACTURA DE LA DIFISIS FEMORAL
Tipo 1: Desplazada
Tipo 11: Conminuta
D
Desplazamiento Desplazamiento Desplazamiento con
minimo
moderado
superposicin de los
fragmentos (vista lateral)
Figura 16-1.
Figura 16-2.
221
Figura 16-3. A. Traccin para un fractura de la difisis femoral con una frula de Thomas o dispositivo a traccin de Hare. La
frula de traccin de Sager suele ser el mecanismo preferido para esta clase de fracturas (vase fig. 1-7). B. Traccin cutnea
para una fractura de la difisis del fmur.
222
16. DIFISIS FEMORAL
Tipo 1:
Fracturas espiroideas o transversas de

la difisis con o sin desplazamiento o
angulacin.
Tipo II: Fracturas conminutas de la difisis
femoral.
Tipo III: Fracturas abiertas de la difisis femoral.
223
Examen fsico
El paciente se presentar con dolor intenso en la extremidad implicada y, por lo general, con deformaciones bien visibles. La extremidad puede estar acortada y puede existir crepitacin con el movimiento. El
muslo puede presentar una tumefaccin en tensin
debido a la hemorragia y formacin de un hematoma. Las lesiones arteriales son raras, pero es importante excluirlas en el primer examen. Se sospechar la
existencia de lesiones arteriales asociadas en los siguientes casos:
existencia de fractura. Se inmovilizar la extremidad

con una frula de traccin cutnea, frula de Thomas, frula de traccin de Hare o frula de Sager, tal
como aparece en la figura l6-3A. Este dispositivo
proporciona una inmovilizacin suficiente, as como
una fuerza de traccin para la reduccin inicial. Se
aconseja la derivacin inmediata al especialista y hospitalizacin; es importante no olvidarse de tratar la
hemorragia.
El tratamiento definitivo para las fracturas del
tipo 1 es una varilla intramedular, aunque existe controversia respecto al mejor momento de aplicacin.
Algunos cirujanos recomiendan su colocacin inmediata, mientras que otros prefieren una traccin inicial con un tratamiento quirrgico posterior. El tratamiento de las fracturas conminutas est sometido a
controversia y depende del grado de fragmentacin y
de la localizacin. Las fracturas proximales o distales
suelen requerir una traccin esqueltica prolongada,
mientras que las fracturas conminutas leves se tratan
con fijacin interna o con un yeso. 4 Los pacientes de
edad superior a los 65 aos tienen un riesgo de muerte
3 veces ms alto con la reduccin abierta que con la
cerrada.s
1. Hematoma en expansin.
2. Pulso ausente o en disminucin.
3. Signos de dficit neurolgico progresivos en presencia de una fractura cerrada. 2
Complicaciones
Las fracturas de la difisis femoral se asocian con varias complicaciones graves.
Mecanismo de lesin
Las fracturas de la difisis del fmur suelen deberse
a lesiones muy graves, ya sea un traumatismo directo
o una fuerza indirecta que se transmite a travs de la
rodilla flexionada.
Radiologa
Las proyecciones AP y de perfil habituales suelen ser
adecuadas para visualizar estas fracturas. Las fracturas de fatiga de la difisis femoral pueden no aparecer
con claridad en estas radiografas rutinarias. En algunos casos se adjuntarn radiografas de cadera y rodilla.
Lesiones asociadas
Las fracturas de la difisis femoral suelen ser el resultado de fuerzas de lesin muy intensas. Estas fracturas pueden estar asociadas a fracturas, luxaciones y
lesiones ligamentosas en la cadera y rodilla homolaterales. 3 Estas fracturas pueden estar tambin acompaadas por contusiones y laceraciones musculares que
producen hematomas y, ms tarde, miositis osificante. Debido a la intensidad de las fuerzas implicadas,
muchos pacientes presentan lesiones mltiples, por lo
que es preciso llevar a cabo un examen fsico inicial
minucioso. Las fracturas de la difisis femoral pueden presentar hemorragias importantes, con una prdida media de 1000 mI de sangre.
1. La falta de consolidacin aparece tan slo en un

1 por ciento de los pacientes, aunque la mala consolidacin o la consolidacin retardada es un hecho mucho ms frecuente. 6
2. Una mala rotacin de la extremidad puede conducir a deformacin permanente.
3. La rigidez en la rodilla debida a inmovilizacin prolongada es un problema comn que puede evitarse
hasta cierto punto con la colocacin de un yeso.
4. Entre las complicaciones posquirrgicas ms frecuentes cabe citar la rotura de clavos o placas, o la
infeccin.
5. Las lesiones arteriales con trombosis retardada o
aneurisma son complicaciones poco habituales.
6. La contusin del nervio peroneo con prdida de la
funcin puede ser el resultado de una compresin
debida a la traccin.
7. Es posible que vuelva a producirse una fractura en
el lugar primitivo de la lesin.
REFERENCIAS
Tratamiento
El tratamiento de urgencia de estas fracturas debe comenzar cuando se sospecha en un principio la posible
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17
Fmur distal
Las fracturas del fmur distal son poco frecuentes. I
Estas fracturas pueden dividirse en cuatro tipos en
base a su anatoma (fig. 17-1). Las fracturas supracondleas de tipo 1 afectan a la zona entre los cndilos
del fmur y la unin de la metfisis con la difisis del
fmur. Estas fracturas son extraarticulares y por ello
no se asocian con distensin en la articulacin de la
rodilla.
Los restantes tipos de fracturas son intraarticulares e incluyen fracturas condleas, intracondleas
y epifisarias.
La musculatura que rodea el fmur distal suele ser
la responsable del desplazamiento del fragmento tras
una fractura de este hueso. El cudriceps se extiende
a lo largo de la superficie anterior del fmur y se inserta en la cresta anterosuperior de la tibia (fig. 17-2).
Tras una fractura del fmur distal, este msculo tiende a traccionar la tibia y el fragmento distal en un
sentido anterosuperior. Los msculos de la corva se

extienden a lo largo de la superficie posterior y se insertan en la cara posterosuperior de la tibia. Estos
msculos tienden a desplazar la tibia y el fragmento
distal en un sentido posterosuperior. Los gemelos y el
sleo se insertan en la cara posterior del fmur distal,
siendo responsables de un desplazamiento inferior
tras la fractura. El tpico efecto combinado de estos
msculos es un desplazamiento posterosuperior, tal
como puede verse en la figura 17-2.
Es importante insistir en la proximidad del fmur
distal respecto a la arteria y la vena poplteas, as
como a los nervios tibial y peroneo comn.
Las fracturas epifisarias de fmur distal no suelen
ser muy importantes, y son ms frecuentes en nios
de edad superior a los 10 aos.I,2 En los nios, un
65 % del crecimiento longitudinal de la extremidad
inferior tiene lugar en la zona de la rodilla, especial-
Regin supracondi!ea
Cndilo
Espina tibia!
Meseta tibia!
Figura 171. Vista anterior de la rodilla. Obsrvense las regiones supracondlea y condlea.
Figura 172. Obsrvese el desplazamiento tpico en las fracturas de la regin supracondlea del fmur distal. El desplazamiento se halla originado por la traccin de los msculos de
la corva y cudriceps en un sentido, y la de los gemelos sobre
el segmento distal, produciendo una angulacin posterior y
desplazamiento.
225
226
11. FRACTURAS
mente en la epfisis del fmur dista].2 A pesar de lIevar a cabo una reduccin anatmica, es comn en estas fracturas el acortamiento de la extremidad (25 OJo
en las fracturas de Salter de tipo I1).3 Las fracturas
de Salter de tipo II son las ms frecuentes de la epfi-
sis del fmur distal y suelen tener un pronstico desfavorable, a diferencia de las fracturas de Salter de
tipo 1 o I1, en otras articulaciones. 3-5
La clasificacin distingue cuatro tipos de fracturas de fmur.\,6
Clase A:
Clase B:
Clase C:
Clase D:
Fracturas supracondleas
Fracturas intercondleas
(fig. 17-3)
(fig. 17-4)
FRACTURAS DEL FMUR DISTAL

CLASE A: FRACTURAS SUPRACONDLEAS
Tipo 11: Desplazada
Tipo 1: Impactada
Tipo 111: Conminuta
Figura 17-3:
Fracturas condleas
Fracturas epifisarias del
fmur distal
(fig, 17-5)
(fig. 17-6)
Mecanismo de lesin
La mayor parte de estas fracturas se deben a un traumatismo directo o tienen un componente de fuerza
directa. Los accidentes automovilsticos y las cadas
son los mecanismos ms tpicos. Las fracturas condleas se deben generalmente a una combinacin de hiperabduccin o aduccin con un traumatismo directo. Las fracturas epifisarias del fmur distal suelen
deberse a un traumatismo medial o lateral que produce fractura en la epfisis ms dbil, en lugar de en la
metfisis. 5 Otro mecanismo comn es la hiperextensin y la rotacin de la rodilIa.
Examen fsico
El paciente con fracturas del fmur distal se presentar con dolor, tumefaccin y deformidad en la extremidad afectada. Puede existir una crepitacin audible
o fragmentos seos dentro del hueco poplteo. 5 Las
fracturas supracondleas desplazadas se presentan tpicamente con un acortamiento de la extremidad y
rotacin externa de la difisis femoral. Es muy importante llevar a cabo un examen neurovascular inicial en la extremidad afectada. Las lesiones neurovascuiares no son frecuentes, pero pueden resultar muy
peligrosas si no se detectan a tiempo. Se examinar la
piel entre el primero y el segundo dedo del pie, inervada por el nervio peroneo profundo. Se examinar tambin el pulso distal, documentando su posible ausencia. Un lIenado capilar distal puede persistir aun en
casos de lesin arterial, debido a la abundante circulacin colateraJ.5 Examinar cuidadosamente el hueco
poplteo por si hubiera un hematoma pulstil, indicativo de lesin arterial.
Radiologa
Para demostrar estas fracturas suele ser suficiente
una proyeccin AP y otra de perfil. Se obtendrn radiografas de todo el fmur y de la cadera. Para el diagnstico de una pequea fractura condlea pueden ser
necesarias proyecciones oblicuas, tangenciales y comparativas. En todos los nios de edad inferior a los
10 aos se obtendrn siempre radiografas comparativas. 2 Las lesiones de la epfisis femoral distal pueden
requerir proyecciones en valgo o en varo forzado
para diferenciar una lesin ligamentosa de una fractura epifisaria.
17, FtMUR DISTAL

CLASE B: FRACTURAS INTERCONDLEAS
Tipo 1: No desplazada (fractura en T.. o V..)
Tipo 11: Desplazada
Figura 17-4.
Lesiones asociadas
Las fracturas del fmur distal pueden aparecer asociadas a las siguientes lesiones:
1.
2.
3.
4.
Fractura o luxacin de la cadera homolateral.

Lesin vascular. 1,2,5
Lesin del nervio peroneo,
Lesin en el cudriceps.
Tratamiento
El tratamiento de estas fracturas en el servicio de urgencias incluye inmovilizacin, analgsicos y derivacin urgente al especialista. El tratamiento definitivo
puede conllevar fijacin interna o inmovilizacin mediante yeso, segn el tipo de fractura, el grado de desplazamiento y el xito de la reduccin. Las fracturas
desplazadas pueden reducirse quirrgicamente o mediante traccin esqueltica (figs. 17-7 y 17-8). Despus
de la reduccin con traccin esqueltica, muchos autores prefieren inmovilizar mediante un yeso, ya que este
sistema permite una ms rpida deambulacin y movimiento de la rodilla. 7,8 Un avance relativamente es
la ortesis de yeso articulada, que permite un mtodo
seguro de tratar las fracturas de fmur distal. Combina las ventajas de un tratamiento no quirrgico con
la movilizacin precoz. 9
227

CLASE C: FRACTURAS CONDLEAS
(vista AP)
Tipo 11: Coronal

(vista lateral)
Tipo 11: Desplazada

(vista AP)
Tipo 111: Ambos cndilos

(vista AP)
Figura 175.

CLASE D: FRACTURAS EPIFlSARIAS DEL FMUR DISTAL
Desplazada
Figura 17-6.
Figura 177. Traccin esqueltica a travs de la tibia proximal.
Figura 17-8. Traccin con dos clavos, uno a travs de la tibia proximal, y el otro distal al lugar de la fractura, a travs del fmur
distal.
228
17. FMUR DISTAL
229

SUPRACONDiLEAS
Clase A: Tipo I
(No desplazada)
La mayor parte de cirujanos prefieren utilizar una ortesis de yeso para el tratamiento de estas fracturas.
Clase A: Tipo 11
(Conminuta)
El tratamiento vara desde la reduccin abierta con fijacin interna hasta la traccin esqueltica, segn el
grado de fragmentacin.
o CLASE
B: FRACTURAS
INTERCONDiLEAS
Clase B: Tipo I
(No desplazada)
Estas fracturas intraarticulares precisan una correccin inmediata de la rotacin y la angulacin. La inmovilizacin suele llevarse a cabo mediante un yeso
o una ortesis de yeso.
Clase B: Tipo 11
(Desplazada)
Esta fractura intraarticular requiere una reduccin

muy precisa. La reduccin mediante traccin esqueltica suele dar buenos resultados y generalmente se
completa mediante una ortesis de yeso o inmovilizacin con un yeso de espica. Muchos cirujanos prefieren la reduccin anatmica, realizada preferentemente por mtodos abiertos. 10
o CLASE
C: FRACTURAS CONDiLEAS
Clase C: Tipo I
(No desplazada)
Estas fracturas pueden ser tratadas mediante un vendaje de yeso, ortesis de yeso,. un yeso de espica o traccin esqueltica, segn la gravedad de la fractura y
las preferencias del cirujano.
Clase C: Tipo 11
(Ambos cndilos)
El tratamiento recomendado es la reduccin abierta

con fijacin interna.
o CLASE D: FRACTURAS EPIFISARIAS

DEL FMUR DISTAL
(Desplazada)
Estas fracturas se tratan habitualmente con traccin

esqueltica, tal como muestran las figuras 17-7 y 17-8.
Despus de la reduccin se recomienda inmovilizacin
con una ortesis de yeso.
Clase A: Tipo 111
Clase C: Tipo 111
(Desplazada)
El tratamiento recomendado es la reduccin abierta

con fijacin interna.
Un 36 Ojo de estas' fracturas se presentan con una deformacin en valgo o en varo de 5 grados o incluso
ms. Los desplazamientos mediales o laterales son
ms difciles de tratar que los anteriores o posteriores. Las fracturas desplazadas suelen tratarse mediante manipulacin bajo anestesia general, seguida de
traccin.
Complicaciones
Las fracturas del fmur distal se asocian a varias
complicaciones graves.
l. El tratamiento de estas fracturas puede estar complicado por el desarrollo de una tromboflebitis o
un embolismo graso.
2. En casos de reduccin incompleta o no mantenida, es posible una consolidacin retardada o mala
consolidacin del hueso.
3. Las fracturas intraarticulares pueden dar lugar a
adherencias intraarticulares o del cudriceps, o
bien deformaciones angulares en valgo o en varo.
4. Las fracturas intraarticulares pueden estar complicadas por la aparicin de artritis.
5. Las fracturas epifisarias del fmur suelen estar seguidas por una alteracin del crecimiento en la extremidad afectada.
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18
Regin proximal
de la tibia y el peron
FRACTURAS DE LA TIBIA PROXIMAL
CLASE A: FRACTURAS CONoLEAS
(pg. 238)
Tipo IV: Hundimiento condleo total
Tipo 11: Hundimiento local
Tipo 111: Hundimiento con fisura
Tipo VI: Conminuta
231
FRACTURAS DE LA TIBIA PROXIMAL (cant.)

CLASE B: FRACTURAS DE LA ESPINA TIBIAL
(pg. 241)
Tipo 1: Avulsin incompl~ta
sin desplazamiento
Tipo 11: Avulsin

incompleta desplazada
Tipo 111: Completa
CLASE C: FRACTURAS DEL TUBRCULO TIBIAL

(pg. 242)
Tipo 1: Avulsin incompleta
CLASE D: FRACTURAS SUBCONDLEAS
(pg. 243)
232
Tipo 11: Avulsin completa

extraarticular

intraarticular
FRACTURAS DEL PERON PROXIMAL

(pg. 244)
Tipo 1: Fractura por avulsin
Tipo 11I: Fractura del cuello de peron
Tipo 11: Fractura conminuta
Tipo IV: Fractura del peron asociada a fractura

del cndilo externo tibial
233
234
11. FRACTURAS
Las fracturas de la tibia proximal incluyen todas

aquellas fracturas por encima del tubrculo tibia!. Estas fracturas pueden subdividirse en extraarticulares
o articulares. Estas ltimas afectan al cndilo, mientras que las primeras pueden ser de la espina tibial,
del tubrculo o subcondleas. Las fracturas epifisarias de la tibia son consideradas como intraarticulares.
Las del peron proximal no tienen demasiada importancia, ya que este hueso soporta muy poco peso.
Las del peron se discutirn al final de esta seccin.
Anatoma normal
Los cndilos medial y lateral de la tibia forman una
FRACTURAS
Clase A:
Clase B:
Clase C:
DE LA TIBIA PROXIMAL
Fracturas condleas
Fracturas de la espina tibial
Fracturas del tubrculo tibial
meseta encargada de transmitir el peso del cuerpo

desde los cndilos del fmur a la difisis de la tibia.
Las fracturas condleas se asocian tpicamente a un
cierto grado de hundimiento debido a la transmisin
axial del peso del cuerpo. El hundimiento de un cndilo produce una deformidad en valgo o en varo de
la rodilla.
Como muestra la figura 18-1, la cresta intercondlea incluye las espinas tibiales que proveen el punto de
insercin para los ligamentos cruzados y meniscos.
Clasificacin
Las fracturas de la tibia proximal se dividen en cinco
tipos segn la anatoma.
Clase D:
Clase E:
(fig. 18-2)
(fig. 18-4)
(fig. 18-5)
Fracturas subcondleas
Fracturas epifisarias
Fracturas del peron
proximal
(fig. 18-6)
(no ilustradas)
(fig. 18-7)
---+-Fmur
Espina tibial
Epicndilo
medial
~~III Meseta tibial lateral
Rtula ----lr--'-'-;-;----ij-Meseta tibial

lateral
Cndilo
femoral medial
Espinas
tibiales
-:~==~~~~~~~
Meseta tibial
medial
.-T-~~=~d,f1/111t
Cndilo femoral
lateral
Cabeza del peron
Tubrculo -~---'k--
tibial
--+-+-Membrana intersea
Figura 181. Anatoma sea normal de la rodilla.
] 8. REGiN PROXIMAL DE LA TIBIA Y EL PERON
235

o CLASE A: FRACTURAS CONDiLEAS
(fig. 18-2)
Estas fracturas son frecuentes y Hohllas clasific en
base a su anatoma y tratamiento.! Al tratar las fracturas condleas de la tibia, el trmino hundimiento indica un desplazamiento hacia abajo superior a los 4 mm.
Fracturas de la tibia proximal que parecen leves,
en nios pueden llegar a producir serias deformaciones en la rodilla. La causa an no se conoce bien.
Suele sceder en nios menores de 4 aos, y las deformaciones en valgo aparecen entre 6 y 15 meses m<\s
tarde. Esta deformacin parece tener lugar principalmente debido a un arqueamiento de la difisis de la
tibia por debajo del lugar de la fractura. Es por ello
que las fracturas tibiales en nios, por simples que
parezcan, nunca deben ser tratadas por el mdico de
urgencias.
En las personas de edad avanzada son frecuentes
las fracturas por fatiga de los cndilos tibiales. Las
radiografas iniciales parecen normales, pero el paciente contina con dolor, en especial en el cndilo
medial. Estas fracturas son de fatiga, y en los casos
de sospecha se llevar a cabo una tomografa.
Mecanismo de lesin
Las fuerzas que actan normalmente sobre la meseta
tibial son de compresin axial y de rotacin. Cuando
estas fuerzas exceden la resistencia del hueso, se produce una fractura.
Un 20 flJo de todas las fracturas condleas son producidas por un mecanismo directo, como una cada
desde una altura considerable. 2 Un 50 flJo son causadas por accidentes de trfico, generalmente debidas al
golpe de los parachoques de un auto contra la tibia
proximal del peatn. 2 El resto de estas fracturas es
debido a una combinacin de compresin axial y rotacin forzada. Las fracturas de la meseta tibiallateral suelen deberse a fuerzas de aduccin sobre el
extremo distal de la pierna. Si la rodilla se halla extendida en el momento de la lesin, la fractura tiende a
ser anterior. Las fracturas condleas posteriores aparecen generalmente como consecuencia de lesiones
con la rodilla flexionada durante el impacto.
Examen fsico
El paciente se presenta generalmente con dolor y tumefaccin en la rodilla, que estar ligeramente flexionada. Al examinarla suele apreciarse una erosin
cutnea correspondiente al punto de impacto, casi
siempre con derrame articular, conjuntamente con una
movilidad reducida debido al dolor. Una deformacin
en valgo o en varo suele indicar la presencia de una
fractura con aplastamiento. Tras las radiografas habituales se realizarn otras en posicin forzada para
diagnosticar lesiones ocultas de ligamento o menisco.
Radiologa
Para visualizar estas fracturas se recomiendan proyecciones AP, de perfil y oblicuas. Para determinar
el grado de hundimiento es muy til sacar una radiografa centrada en la meseta tibial, tal como aparece
en la figura 18-3. 3 Desde un punto de vista anatmico, la meseta tibial desciende en declive desde el extremo anterior al posterior. Las proyecciones AP de rutina no detectan esta inclinacin y pueden enmascarar
fracturas por hundimiento. La radiografa centrada
en la meseta tibial es ms til para visualizar la inclinacin y permite una estimacin ms precisa de esas
fracturas. Las proyecciones oblicuas de la rodilla son
siempre tiles para valorar la extensin de la fractura.
Todas las radiografas de la rodilla se estudiarn
con mucho detenimiento para descubrir posibles
fragmentos seos avulsionados procedentes de la cabeza del peron, cndilos del fmur o cresta intercondlea, lo que indicara una lesin ligamentosa. Un ensanchamiento de la interlnea articular asociado con
una fractura del cndilo opuesto puede indicar una
lesin de ligamentos. 4
Lesiones asociadas
Las fracturas condleas de tibia se asocian con frecuencia a varias lesiones importantes en la rodilla.
l. Estas fracturas suelen estar acompaadas por lesiones en los ligamentos ylo meniscos. 5 En los
casos de fractura del cndilo lateral hay que sospechar lesiones del ligamento colateral interno, as
como del cruzado anterior y del menisco lateral.
En el caso de fracturas del cndilo medial, las lesiones aparecen en el ligamento colateral externo,
el cruzado posterior o el menisco medial.
2. Tras estas fracturas pueden aparecer lesiones vasculares, ya sean de presentacin aguda o tarda.
Tratamiento
Los cuatro tipos de tratamiento ms comunes son:
vendaje compresivo, reduccin cerrada y enyesado,
traccin esqueltica y reduccin abierta con fijacin
interna. 2 Independientemente del mtodo elegido,
los objetivos generales son los siguientes:
l. Restaurar la superficie articular normal.

2. Iniciar con rapidez la movilizacin de la rodilla
para evitar rigideces.
3.' Retardar la sobrecarga de peso hasta que la consolidacin sea completa.
236
11. FRACTURAS

CLASE A: FRACTURAS CONoLEAS
Tipo IV: Hundimiento total
Tipo 11: Hundimiento local
Tipo V: Fisura
Tipo 111: Hundimiento con fisura
Tipo VI: Con minuta
Figura 18-2.
Clase A: Tipo I
(No desplazada)
Si el paciente colabora y no existen lesiones ligamentosas asociadas, esta fractura puede ser tratada evacuando la hemartrosis, seguido por la aplicacin de
un vendaje compresivo, con hielo y elevacin de la
extremidad durante un mnimo de 48 horas. 2 ,6 Si tras
este tiempo las radiografas permanecen inalteradas,
se iniciar la movilizacin de la rodilla y cudriceps,
El paciente no debe soportar peso hasta que la consolidacin sea completa. Para empezar pueden usarse
muletas o una ortesis de yeso. 2 Si el paciente se responsabiliza de un comportamiento correcto, no conviene enyesar durante 4-8 semanas debido al alto riesgo de rigidez de rodilla. 2,6 Si el paciente es ambulatorio
y no tiene lesiones de tipo ligamentoso, pero su cooperacin no es muy fiable, el enyesado es el mtodo
recomendado. Pronto se iniciarn ejercicios activos del
18. REGiN PROXIMAL DE LA TIBIA Y EL PERON
237
posterior, valoracin radiolgica detallada y derivacin urgente al especialista. El tratamiento vara desde inmovilizacin con yeso sin sobrecarga de peso a
reduccin quirrgica o traccin. 2,6
-..1
Clase A: Tipo IV
(Hundimiento total
del cndilo)
El tratamiento de urgencia incluye aplicacin de hielo, inmovilizacin y examen radiolgico detallado con
derivacin urgente al especialista. Las fracturas con
un hundimiento de 8 mm o ms se consideran muy desplazadas y se tratan con reduccin cerrada o abierta.
Clase A: Tipo V
(Fisura)
Estas fracturas suelen afectar al cndilo medial y pueden ser anteriores o posteriores. El tratamiento incluye reduccin abierta con fijacin interna.
Figura 18-3. Proyeccin centrada en la meseta tibia!. (De
Moore, Harvey: J. Bone Joint Surg 56:155, 1974.)
cudriceps (isomtricos) y el yeso no se sacar hasta

que la consolidacin sea completa. Los pacientes no
ambulatorios sin lesiones ligamentosas se tratan habitualmente con traccin y rehabilitacin precoz. 6
Clase A: Tipo 11
(Compresin local)
El tratamiento de urgencia de estas fracturas depende

de los siguientes factores:
l. Un hundimiento de 8 mm o ms precisa correccin
quirrgica.
2. Los hundimientos anteriores o centrales de la meseta tibial son ms ominosos que los posteriores.
3. Presencia de lesiones ligamentosas asociadas.
Para evaluar estas fracturas se requiere una radiografa centrada en la meseta tibial, as como pruebas de
fatiga en los ligamentos que rodean la rodilla. Si existe lesin en los ligamentos se precisa una intervencin
quirrgica. El tratamiento conservador en fracturas
no desplazadas sin lesiones en los ligamentos incluye:
l. Artrocentesis de la hemartrosis.
2. Vendaje compresivo o frula posterior desde varios das a 3 semanas, sin sobrecarga de peso.
3. Derivacin inmediata al especialista.
Si el paciente no es ambulatorio, es til la traccin
de Buck con ejercicios activos de rehabilitacin.
Clase A: Tipo 111
(Compresin
con fisura)

aplicacin de hielo, inmovilizacin con una frula
Clase A: Tipo VI
(Conminuta)

aplicacin de hielo, elevacin de la extremidad, inmovilizacin con una frula posterior, artrocentesis de la
hemartrosis (con tcnicas totalmente aspticas) e ingreso hospitalario para llevar a cabo la traccin.
Complicaciones
Las fracturas condleas de la tibia pueden tener las siguientes complicaciones:
l. Tras una inmovilizacin prolongada puede aparecer prdida total del movimiento de la rodilla. 2
2. A pesar de seguir un tratamiento ptimo, no puede excluirse la posibilidad de artrosis. 5
3. En las primeras semanas puede aparecer una deformacin angular de la rodilla, aunque la fractura inicial fuera no desplazada.
4. Estas fracturas pueden estar complicadas por inestabilidad de la rodilla o subluxacin persistente
debido a lesiones en los ligamentos.
5. Las fracturas abiertas o aquellas tratadas quirrgicamente pueden tener riesgo de infeccin.
6. Las lesiones neurovasculares suelen ser el resultado de sndromes compartimentales y pueden llegar
a complicar el tratamiento de estas fracturas.
DE LA ESPINA TIBIAL (fig. 18-4)
No es frecuente la aparicin de fracturas aisladas de
la espina tibia!. Estas fracturas suelen provocar lesiones en los ligamentos cruzados de la rodilla. La clasificacin de estas fracturas se basa en el sistema desarrollado por Meyers y McKeever. 7
238
11. FRACTURAS
Tipo 1:
Avulsin incompleta de la espina

tibial sin desplazamiento.
Tipo 11: Avulsin incompleta con
desplazamiento de la espina tibia!.
Tipo III: Fractura completa de la espina tibia!.
Mecanismo de lesin
Las fracturas de la espina tibial son el resultado de un
traumatismo indirecto, como el provocado por una
fuerza anterior o posterior dirigida contra la tibia proximal flexionada, lo que produce tensin en el ligamento cruzado y avulsin en la espina. La hiperextensin,
la abduccin o la aduccin violentas, o las rotaciones
forzadas, pueden tambin provocar fracturas.
Examen fsico
El paciente se presentar generalmente con una historia que evoca los mecanismos anteriores y una rodilla
tumefacta y dolorida. Al examinar se apreciar casi
siempre bloqueo a la extensin total de la pierna y un
signo del cajn positivo. La contractura muscular circundante puede impedir una determinacin correcta
del signo del cajn. Los restantes ligamentos que rodean la rodilla se examinarn con cuidado para poder
excluir lesiones asociadas.
Radiologa
Para definir estas fracturas se precisan radiografas rutinarias en las que se incluya una proyeccin en tne!.
Lesiones asociadas
Estas fracturas suelen aparecer asociadas con lesiones
en los ligamentos colaterales y cruzados.
Tratamiento
Los objetivos a conseguir son estabilidad de la articulacin y recuperacin precoz del movimiento. Se recomienda derivar lo ms rpidamente posible el paciente al especialista.
Clase B: Tipo I
(Avulsin incompleta
sin desplazamiento)
Tipo 11 (Avulsin incompleta
con desplazamiento)
Estas fracturas pueden ser reducidas con manipulacin cerrada, seguida por inmovilizacin con yeso durante 4-6 semanas en extensin completa. En aquellos
casos con lesiones ligamentosas asociadas no se recomienda el tratamiento cerrado.
Clase B: Tipo 111
(Completa)
Se recomienda la intervencin quirrgica. Las fracturas

de tipo 1 o 11 que se reducen mal mediante manipulacin cerrada o que se asocian a lesiones en los ligamentos precisan asimismo un tratamiento quirrgico.
Complicaciones
La complicacin ms frecuente es un dolor persistente e inestabilidad en el plano AP de la rodilla.

CLASE B: FRACTURAS DE LA ESPINA TIBIAL
sin desplazamiento

desplazada
Figura 18-4.
Tipo 111: Completa
18. REGION PROXIMAL DE LA TIBIA Y EL PERON
DEL TUBRCULO TIBIAL (fig. 18-5)
Son fracturas poco frecuentes, ms comunes en pacientes jvenes. 8 El tubrculo tibial es el punto de insercin del cudriceps y es preciso llevar a cabo una
reduccin perfecta para lograr la completa consolidacin. Estas fracturas pueden clasificarse en tres tipos:8
Tipo 1:
Tipo Il:
Avulsin incompleta del tubrculo tibia!.

Avulsin completa extraarticular
del tubrculo tibia!.
Tipo IlI: Avulsin completa con extensin
intraarticular del fragmento tubercular.
Mecanismo de lesin
El mecanismo de lesin es de tipo indirecto, tal como
describen Hand y col. 8 Con la rodilla flexionada y el
cudriceps muy contrado, existe una fuer~a sbita de
flexin que se aplica en la articulacin. El cudriceps
muy contrado opone resistencia a esta fuerza y
arranca el tubrculo tibia!.
Examen fsico
El paciente se presentar con dolor que aumentar al
intentar la extensin de la pierna. Los pacientes con
fracturas completas o incompletas pueden conservar
un cierto grado de extensin activa, ya que el retinculo patelar suele permanecer intacto.
Radiologa
Para demostrar esta fractura son adecuadas las proyecciones de rutina. En jvenes pueden precisarse radiografas comparativas cuando se sospeche una lesin de tipo l.
Lesiones asociadas
Estas fracturas pueden estar asociadas con una seccin en el retinculo patelar.
Tratamiento
aplicacin de hielo, inmovilizacin e ingreso hospitalario para reduccin abierta y fijacin interna.

CLASE C: FRACTURAS DEL TUBRCULO TIBIAL
239

extraarticular
Figura 18-5.

intraarticular
240
11. FRACTURAS
Complicaciones
La mayor parte de estas fracturas consolidan sin ms
complicaciones. Si la inmovilizacin o la fijacin quirrgica han sido inadecuadas, puede aparecer un desplazamiento secundario postoperatorio.
D CLASE D: FRACTURAS
SUBCONDiLEAS (fig. 186)
Afectan a la metfisis de la tibia proximal y suelen ser
transversas u oblicuas. La lnea de fractura puede extenderse hasta la articulacin de la rodilla.
Mecanismo de lesin
El mecanismo de fractura implica una rotacin o angulacin forzadas, acompaadas por compresin vertical.
Examen fsico
El paciente se presenta con dolor a la palpacin y tumefaccin. La hemartrosis puede indicar la extensin
de la lnea de fractura hasta la articulacin.
Lesiones asociadas
Estas fracturas suelen estar asociadas a fracturas condleas de tibia.
Tratamiento
El tratamiento de urgencia incluye aplicacin de hielo,
inmovilizacin con una frula posterior y derivacin
rpida al especialista. Las fracturas estables, transversas, no desplazadas y extraarticulares se tratan colocando un yeso largo durante 8 semanas. Las fracturas conminutas o las asociadas a fracturas condleas requieren
reduccin abierta y fijacin interna, o bien traccin.
Complicaciones
Las fracturas subcondleas se asocian frecuentemente
a las condleas y por ello pueden estar sometidas a complicaciones similares.
Se remite al lector a la seccin de fracturas condleas
para repasarlas.
D CLASE E: FRACTURAS EPIFISARIAS

Radiologa
Para visualizar esta fractura suelen bastar las proyecciones de rutina.
CLASE
o:
FRACTURAS SUBCONOLEAS
Son poco frecuentes, menos habituales que las fracturas de fmur distal o epifisarias de tubrculo tibial.
Mecanismo de lesin
Estas fracturas suelen ser el resultado de una angulacin intensa en varo o en valgo forzados de la rodilla.
Examen fsico
El paciente se presenta con dolor y deformacin en la rodilla.
Al examen suele aparecer una cierta angulacin.
Estas fracturas no suelen conllevar derrames articulares.
Radiologa
La mayora son fracturas de Salter-Harris del tipo II
y requieren radiografas comparativas para un buen
diagnstico.
Lesiones asociadas
Estas fracturas se asocian muy pocas veces con lesiones ligamentosas o del menisco.
Tratamiento
El tratamiento de urgencia incluye aplicacin de hielo, inmovilizacin con una frula posterior y consulta
inmediata con el cirujano ortopdico sobre el mtodo
de reduccin. Tras la reduccin los pacientes son inmovilizados con un yeso largo durante 6 semanas.
Figura 18-6.
Complicaciones
Las fracturas epifisarias de la tibia proximal pueden
estar seguidas por alteraciones del crecimiento.
FRACTURAS DEL PERON PROXIMAL (fig. 78-7)

FRACTURAS DEL PERON PROXIMAL
Tipo 1: Fractura por avulsin
Tipo 11: Fractura conminuta
Tipo 111: Fractura del cuello de peron
Tipo IV: Fractura del peron asociada

a fractura del cndilo tibial lateral
Figura 18-7.
241
242
11. FRACTURAS
Las fracturas aisladas del peron proximal son relativamente poco importantes, ya que el peron no soporta ningn peso. El problema ms grave es que suelen aparecer asociadas con otras fracturas de rodilla
de mayor importancia.
Tratamiento
Axioma: Las fracturas del peron proximal se consi-
Complicaciones
derarn en todos los casos indicativas de lesin grave en la rodilla, siempre que no se
demuestre lo contrario.
La figura 18-7 resume algunos tipos de fracturas
del peron.
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos que producen fracturas en el

peron proximal. Un traumatismo directo sobre la
cabeza del peron puede provocar una fractura conminuta. Una fuerza indirecta en varo aplicada en la
rodilla puede provocar una fractura por avulsin en
la cabeza del peron. Un valgo forzado en la rodilla
puede provocar una fractura condlea de tibia, asociada a una fractura del peron proximal.
Examen fsico
El paciente se presentar con dolor espontneo y a la

palpacin sobre el lugar de la fractura. Es bsico examinar concienzudamente la rodilla y el extremo distal
de la pierna y del pie para excluir posibles lesiones
neurovasculares o ligamentosas asociadas.
Lesiones asociadas
Tal como dijimos antes, las fracturas del peron proximal pueden estar asociadas a varias lesiones graves
neurovascu1ares o ligamentosas.
1. El nervio citico poplteo externo puede haber sufrido contusin o seccin a causa de la lesin. La
mayora de cirujanos ortopdicos realizarn un seguimiento detallado, interviniendo si no se resta-.
blece la funcionalidad correcta. 9 ,IO
2. El ligamento colateral externo puede seccionarse
en forma completa o parcial durante la lesin.
3. Estas fracturas pueden aparecer tambin asociadas a una lesin de la arteria tibial anterior, con
trombosis.

aplicacin de hielo, analgsicos y evaluacin completa para poder excluir posibles lesiones asociadas de
gravedad. Las fracturas aisladas del peron se tratan
slo sintomticamente.
Casi todas las complicaciones observadas en las fracturas de peron proximal se deben a las lesiones asociadas.
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19
La rtula
Las fracturas de la rtula representan un pequeo
porcentaje de las fracturas esquelticas y aparecen
especialmente en pacientes de edades comprendidas
entre los 40 y SO aos. Existen tres tipos de fractura
de rtula, el ms frecuente de los cuales es la fractura transversa. En segundo lugar cabe citar el tipo estrellado (conminuto), que representa un tercio de
todas las fracturas, y, por ltimo, el longitudinal o
vertical (lO-20 OJo), el menos frecuente. 1,2
El riego sanguneo de la rtula se produce a travs
FRACTURAS DE LA RTULA
Clase A: Fracturas debidas a un
traumatismo directo
Tipo 11 (Conminuta)
Tipo 111 (Vertical)
Tipo IV (Osteocondral)
de vasos polares centrales y distales. Las fracturas

pueden interrumpir el aporte sanguneo, dando lugar
a una necrosis avascular.
Clasificacin
Las fracturas de la rtula se clasifican en base a sus
mecanismos de lesin en fracturas directas, debidas a
un traumatismo directo, y fracturas indirectas, que se
producen por avulsin secundaria a la traccin del
cudriceps contra resistencia.
Clase B:
(fig. 19-1)
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos que producen fracturas en la
rtula. Un traumatismo directo o cada sobre la rtula puede producir una fractura no desplazada. Una
traccin del cudriceps puede producir separacin de
los fragmentos. Inversamente, una contraccin intensa en el cudriceps, por ejemplo, durante una cada,
puede producir una fractura por avulsin.
Examen fsico
El paciente se presentar con dolor a la palpacin y
tumefaccin en la rodilla. Si existen sospechas de
fractura osteocondral, se palpar la superficie posterior de la rtula. Se evaluar la extensin activa de la
rodilla, y si est abolida, es posible que exista una seccin del cudriceps o su tendn, lo que requerira intervencin quirrgica.
Fracturas secundarias a la
avulsin del cudriceps
Tipo I (Transversa
[desplazada])
Tipo II (Fractura del polo
superior o inferior)
Tipo I1I (Fractura vertical o
longitudinal)
(fig. 19-2)
Radiologa
Para definir estas fracturas suelen bastar las proyecciones AP, de perfil y axial. En ocasiones resulta difcil distinguir una fractura de rtula de una rtula bipartita.
Para distinguir estos dos casos se obtendrn radiografas comparativas y se tendr en cuenta que la
rtula bipartita se halla siempre en una posicin lateral superior.
Las fracturas osteocondrales no suelen visualizarse bien mediante radiografas comunes, aunque en
ocasiones puede verse un pequeo defecto caracterstico en la superficie articular de la rtula.
Lesiones asociadas
Las fracturas directas de la rtula se asocian con frecuencia a condromalacia traumtica.
243
244
11. FRACTURAS
CLAS A: FRACTURAS SECUNDARIAS

A UN TRAUMATISMO DIRECTO
Tipo 11: Conminuta
(transversa)
CLASE B: FRACTURAS SECUNDARIAS A AVULSiN

POR EL CUDRICEPS
Tipo 11: Fractura
Tipo 1: Transversa
del polo superior
(desplazada)
o inferior
~
'\....--"...\~
Tipo 111: Fractura

vertical o longitudinal
Type 111: Vertical
Figura 192.
Figura 191.
D CLASE A: FRACTURAS SECUNDARIAS
A UN TRAUMATISMO DIRECTO
D CLASE B: FRACTURAS SECUNDARIAS
A LA AVULSiN POR EL CUDRICEPS
Tratamiento
Clase A: Tipo I
(No desplazada
[Transversa])

artrocentesis de la hemartrosis (cuando exista) y colocacin de un yeso cilndrico largo que se extienda desde la ingle hasta los malolos. El yeso debe estar bien
moldeado alrededor de la rtula, y la rodilla debe encontrarse en extensin completa. Se enviar al paciente al especialista para que pueda contar con un
buen seguimiento y comience la rehabilitacin del
cudriceps lo ms pronto posible.
Clase A: Tipo 11 (Conminuta)

Tipo 111 (Vertical)
Tipo IV (Osteocondral)
Clase B: Tipo I
(Transversa
[Desplazada])
Tipo 11 (Fractura del polo
inferior o superior)
Tipo 111 (Fractura vertical o
longitudinal)
aplicacin de hielo, inmovilizacin en extensin, analgsicos e ingreso hospitalario para tratamiento quirrgico si el desplazamiento es superior a los 4 mm. Las
fracturas muy conminutas suelen tratarse mediante patelectoma y se asocian a una elevada incidencia de artrosis (39 OJo en una serie).3 La patelectoma parcial
ha dado buenos resultados en casos de fractura conminuta de la rtula si exista un mnimo de tres quintos de la rtula indemne. En algunos casos es inevitable llevar a cabo una excisin total de la rtula, aunque
siempre conviene salvar la mayor parte posible de
sta. 4
Complicaciones
Las fracturas de rtula pueden presentar varias complicaciones graves.
19. LA RTULA
l. La artrosis es corriente, en particular en casos de

fracturas osteocondrales o conminutas.
2. En los casos de intervencin quirrgica puede
apreciarse un desplazamiento postoperatorio de
los fragmentos, debido a una fijacin o inmovilizacin inadecuadas.
3. En las fracturas transversas o polares es fcil que
se desarrolle una necrosis avascular localizada.
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20
Difisis de la tibia
y del peron
FRACTURAS DE LA DIFISIS DE LA TIBIA
Y DEL PERON
Tipo 1: O-50 %
Tipo 11: > 50 %
Tipo 111:
desplazamiento desplazamiento, pero Desplazamiento
con contacto seo
completo
porta peso y cuya reseccin proximal no implica prdida alguna de funcionalidad. La parte distal, como
es lgico, es esencial para la estabilidad del tobillo.
Las fracturas aisladas del peron suelen tratarse slo
sintomticamente y consolidan casi siempre sin complicaciones (figs. 20-1 y 20-2).
Las fracturas de la tibia se clasifican en base a los
principios establecidos por Nicoll y usados por Rockwood y Green. 2 ,3 Nicoll propuso tres factores que
determinan la evolucin de una fractura tibial:
l. Desplazamiento inicial.
2. Grado de fragmentacin.
3. Lesiones en los tejidos blandos (abierta).
Las fracturas de tipo 1 son fracturas ligeramente desplazadas (O al 50 070) Y no conminutas. Las del
tipo Il tienen un desplazamiento superior al 50 OJo,
, pero no llegan a perder el contacto seo y el grado de
fragmentacin es pequeo. Las fracturas de tipo III
presentan un desplazamiento completo con fragmentacin. Las de los tipos Il y III pueden ser abiertas o
cerradas. Las fracturas de tipo 1 tienen un 90 % de
posibilidades de consolidacin, mientras que las del
tipo III tienen slo un 70 %.
Anatoma normal
Existen tres compartimientos en la pierna que contienen msculos, nervios y vasos:
Figura 20-1. Fracturas de la difisis tibial y del peron. Las

fracturas aisladas de la difisis tibial se tratan como las anteriores.
La tibia y el peron discurren paralelos entre s y se

hallan firmemente unidos mediante ligamentos. Es tpico que una fractura desplazada en uno de ambos
huesos est asociada con una fractura o lesin ligamentosa en el otro. 1 Las fracturas de la tibia son las
ms frecuentes dentro del grupo de huesos largos y
tambin dentro de las fracturas abiertas. Las fracturas de la difisis del peron no suelen aparecer nunca
aisladas y es ms frecuente encontrarlas asociadas a
fracturas de tibia. El peron es un hueso que no so-
246
l. El compartimiento anterior contiene el tibial anterior, el extensor largo del primer dedo del pie, el
peroneo anterior, el extensor largo de los dedos, la
arteria tibial anterior y el nervio peroneo profundo.
2. El compartimiento lateral incluye el msculo peroneo largo y corto y el nervio peroneo superficial.
3. El compartimiento posterior comprende el sleo,
los gemelos, el tibial posterior, el flexor largo del
primer dedo del pie y el flexor largo de los dedos.
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos que producen fracturas de la
difisis tibial y del peron. El primero es el traumatis-
20. DIFISIS DE LA TIBIA Y DEL PERON
247
mo directo, habitual en accidentes de trfico o en

ciertas lesiones de esqu (fracturas debidas al borde
superior de la bota) y que es el responsable de una
gran mayora de fracturas de tibia y peron. El traumatismo directo suele producir fracturas transversas
o conminutas.
El traumatismo indirecto se halla asociado a fuerzas de rotacin y compresin, como puede suceder al
esquiar, o durante una cada, provocando casi siempre fracturas espiroideas u oblicuas. Las fracturas de
la mortaja tibial son debidas casi siempre a una cada
desde una altura considerable, con desviacin del astrgalo hacia al tibia.
Examen fsico
Las fracturas de la difisis del peron se presentan
con dolor que aumenta con el movimiento. Las fracturas de la difisis tibial suelen presentarse tambin
con dolor, tumefaccin y deformacin. Aunque no es
frecuente apreciar lesiones neurovasculares en este
tipo de fracturas, es esencial llevar a cabo un examen
completo de los pulsos e integridad del citico poplteo externo y sus ramas (dorsiflexin y flexin plantar
de los dedos).
Radiologa
Las proyecciones AP y de perfil suelen ser adecuadas
para definir la posicin de los fragmentos de la fractura. Al describir estas fracturas es importante determinar los siguientes puntos:
1. Posicin: mitad superior o tercio inferior.
2. Tipo: transversa, oblicua, espiroidea o conminuta.
3 . Desplazamiento: tanto por ciento de la superficie
en contacto de la fractura.
4. Angulacin: en valgo o varo del fragmento distal.
Lesiones asociadas
Tal como mencionamos anteriormente, no es frecuente hallar lesiones neurovasculares en el momento
de la fractura. Tras una fractura de la tibia pueden
presentarse sndromes del compartimiento anterior,
por lo general entre las 24 y 48 horas posteriores. En
caso de sospecha, se palparn los msculos del compartimiento anterior en busca de dolor o contracturas. Se palpar el pulso dorsal del pie y se comparar
con el de la extremidad no lesionada; tambin se observar la sensibilidad entre el primero y el segundo
dedo como indicacin de la funcionalidad del citico
poplteo externo.
Tratamiento
Para las fracturas de la difisis tibial, el tratamiento
en el centro de urgencias incluye el examen inicial, inmovilizacin con una frula larga y derivacin urgente al especialista. Las fracturas abiertas se limpiarn
Figura 20-2. Fracturas aisladas de la difisis del peron.
con todo cuidado y se vendarn. En el caso de fracturas cerradas, en ocasiones es preciso llevar a cabo una
reduccin de urgencia, antes aun del examen radiolgico, si existe una afectacin vascular grave, que llegue a amenazar el riego sanguneo de la pierna. Tras
el examen radiolgico se recomienda efectuar una
consulta urgente con el cirujano ortopdico debido a
la gran frecuencia de complicaciones. Los pacientes
con fracturas de la difisis tibial suelen tener asociado
un sndrome compartimental que se manifestar ms
tarde. Por este motivo, muchos pacientes con fracturas graves de la difisis tibial deben ser hospitalizados
con elevacin de la extremidad y observacin ante la
posible aparicin de un sndrome compartimenta!.
Una fractura no desplazada de la difisis tibial del
tipo 1 puede ser tratada mediante un yeso largo, evitando la carga de peso.
El tiempo medio de consolidacin en una fractura
no desplazada sin complicaciones es de 10 a 13 semanas. En el caso de fracturas desplazadas, abiertas o
conminutas, el tiempo medio oscila entre 16 y 26 semanas.
En aquellos pacientes con fractura no consolidada
de tibia, algunos investigadores han ensayado la eliminacin de una pequea porcin del peron, lo que
hace aumentar la carga de los dos extremos de la
tibia.
El porcentaje de consolidacin en aquellos pacientes con fracturas complicadas de tibia ha aumentado con este procedimiento. 4
Las fracturas no consolidadas de la difisis tibial
plantean un problema grave. Para mejorar la consolidacin en estos casos se ha introducido la aplicacin
de campos electromagnticos en pulsos. En un 87 por
ciento de los casos se han obtenido resultados satis-
248
11. FRACTURAS
factorios, sin necesidad de intervencin quirrgica

posterior.
Las fracturas aisladas de la difisis del peron se
tratan sintomticamente, y puede recurrirse al vendaje con yeso para mitigar el dolor. En un primer momento resulta ms cmodo un yeso largo, sustituyndolo por otro corto al cabo de 2 semanas; despus de
4 semanas puede quitarse el yeso. Algunos pacientes
no presentan un dolor muy intenso y toleran perfectamente la deambulacin con muletas, sin necesidad de
recurrir al enyesado.
Complicaciones
Las fracturas de la difisis tibial y del peron pueden
presentar varias complicaciones significativas, que se
exponen a continuacin:
1. Una falta de consolidacin o retardo en la misma

es frecuente en los siguientes casos:
a) desplazamiento grave
b) fragmentacin
c) fractura abierta o lesin en los tejidos blandos
d) infeccin.
2. Despus del tratamiento pueden aparecer lesiones
neurovasculares debido al edema.
3. No es frecuente observar artralgias crnicas o rigidez, a excepcin de aquellas fracturas que afectan
la mortaja tibial.
Axioma: En todo paciente con una fractura de tibia
y dolor en aumento tras las primeras 24-48

horas de enyesado se sospechar un slndrome compartimental. Se cortar el yeso y se
examinar la pierna con suma atencin.
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21
El tobillo
El tobillo soporta ms peso por unidad de superficie
que cualquier otra articulacin del cuerpo. Las lesiones que no se reducen anatmicamente suelen producir artritis traumtica y artrosis. Es muy importante
saber que las fracturas de tobillo coexisten casi siempre con lesiones de ligamentos. Cualquier tipo de tratamiento debe incluir ambos tipos de lesiones.
Uno de los primeros investigadores de las fracturas de tobillo fue sir Percivall Pott, en 1768. 1 Describi una fractura de peron situada a unos 7,50 cm
proximal al malolo, y asociada con la seccin delligamento deltoideo. Desde esa fecha se ha venido utilizando el trmino fractura de Pott para describir
(aunque inexactamente) una fractura bimaleolar.
Desde esa fecha, varios investigadores se han dedicado al estudio de las fracturas de tobillo y a un intento
de clasificacin. En 1922, Ashurst y Bromer desarrollaron un sistema basado en el mecanismo de lesin. 2
Por desgracia no se tuvieron en cuenta el tipo de fuerzas lesionantes ni las lesiones ligamentosas asociadas,
y el sistema se utiliza poco. En 1949, Niels LaugeHansen desarroll una clasificacin que tena en
cuenta la posicin del pie y el tobillo en el momento
de la lesin. 1-4 En esta clasificacin, la primera palabra se refiere a la posicin del pie en el momento de la
lesin, mientras la segunda describe la direccin de
la fuerza actuante. Desgraciadamente, este sistema
no incluye lesiones directas, como las de impacto o
compresin axial. Adems, tampoco incluye las fuerzas combinadas que son responsables de casi todas las
lesiones. Wilson 5 desarroll otro sistema que s tena
en cuenta estas fuerzas, pero tampoco es de gran utilidad ya que resulta redundante y no concede demasiada importancia a la posicin del pie en el momento
de la lesin.
Tras una breve discusin de la anatoma funcional
se pasar a describir con detalle la clasificacin ideada por el departamento de medicina de urgencia de la
Universidad de Chicago. Al igual que en todos los
casos, la validez de un sistema se mide por su aplicabilidad prctica y su uso. Esta clasificacin permite al
Nota: En las tablas aparecen dibujos clasificatorios.
mdico estudiar las radiografas de los pacientes con

fractura de tobillo y determinar el mecanismo que
provoc la fractura y las lesiones ligamentosas asociadas. El mdico conocer la extensin de la fractura
y podr determinar si sta es estable o inestable, desarrollando as un programa teraputico racional.
Como este sistema de clasificacin trata tanto el mecanismo de lesin como las lesiones asociadas, no se
efectuar la habitual separacin entre ambos temas.
Anatoma funcional
Aunque el tobillo se ha descrito tradicionalmente
como una articulacin de tipo bisagra, se trata ms
bien de tipo silla de montar. 6 La polea del astrgalo
o silla de montar es ms ancha en la regin anterior
que en la posterior (fig. 21-1). En el caso de dorsiflexin, la polea del astrgalo encaja perfectamente en
la mortaja tibial, lo que proporciona una estabilidad
mayor, en comparacin con la flexin plantar. Lo's
nicos movimientos puros que tienen lugar en la
articulacin del tobillo son la flexin plantar y la dorsiflexin. Los movimientos de inversin y eversin
tienen lugar en la articulacin formada por el astrgalo y el calcneo. Esta articulacin subastragalina es
muy resistente; el astrgalo debe considerarse siempre
como movindose conjuntamente con el calcneo y
en la misma direccin. Las lesiones de tobillo suelen
seguir fuerzas perpendiculares al movimiento normal
de esta articulacin. En las fracturas del tobillo son
frecuentes las fuerzas de inversin y eversin, dirigidas perpendicularmente a los movimientos habituales
(flexin plantar o dorsiflexin).
Los ligamentos que rodean la cara lateral del tobillo aparecen en la figura 21-2, incluyendo los peroneoastragalinos anterior y posterior, y el peroneocalcneo.
El ligamento deltoideo, muy resistente, se encuentra
en la superficie medial de la articulacin y es el nico
ligamento del tobillo que contiene fibras elsticas. La
tibia y el peron se hallan unidos distalmente por los
ligamentos tibioperoneos anterior y posterior (figura 21-2). Estos ligamentos sirven para fortalecer la
mortaja tibial y formar la membrana intersea.
Los movimientos del tobillo y el pie pueden describirse por una serie de trminos equivalentes:
249
250
11. FRACTURAS
Membrana
intersea
Ligamento
peroneoastragalino
anterior
Ligamento
tibioperoneo
anterior
Ligamento
tibioperoneo
posterior
Anterior
Figura 21-1. Obsrvese que la polea del astrgalo es ms ancha en la regin anterior que en la posterior.
l.
2.
3.
4.
5.
Eversin: rotacin externa.

Inversin: rotacin interna.
Dorsiflexin: extensin.
Flexin plantar: flexin.
Abduccin: desviacion lateral de la parte anterior
del pie del eje longitudinal que pasa a travs de la
tibia.
6. Aduccin: desviacin medial de la parte anterior
del pie del eje longitudinal que pasa a travs de la
tibia.
7. Supinacin: aduccin e inversin.
8. Pronacin: abduccin y eversin.
Antes de pasar a considerar cada una de las fracturas hay que entender bien estos movimientos. Los
autores utilizarn los trminos sealados anteriormente al tratar las fracturas articulares de este captulo. En la figura 21-3A se ilustra la inversin. En las
figuras 21-3B y 2l-3C aparecen casos de abduccin y
aduccin. La supinacin (fig. 2l-3D) es un movimiento combinado que implica una combinacin de
aduccin e inversin, mientras que la pronacin (figura 21-3E) implica una combinacin de abduccin y
eversin. Obsrvese que los movimientos que desplazan el astrgalo y el pie en una direccin medial son
los de inversin y aduccin. Los movimientos que
desplazan el astrgalo y el pie en una direccin lateral
son los de eversin y abduccin. Estos conceptos deben quedar bien claros para comprender la clasificacin que aparece a continuacin.
Clasificacin
Existen muchos mtodos para clasificar las fracturas
y esguinces del tobillo. El descrito a continuacin per-
FRACTURAS DEL TOBILLO

Clase A: Fuerzas que desplazan
lateralmente el astrgalo
Ligamento
peroneocalcneo
Figura 21-2. En el dibujo se muestran los ligamentos latera
les del tobillo. Obsrvense los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior.
mite plantear varios axiomas que proporcionan mucha informacin al mdico de urgencias respecto a las
lesiones asociadas. Adems, este sistema clasificatorio es fcil de entender y se basa en la relacin directa
fuerza/lesin. Tiene en cuenta los siguientes factores:
1. Posicin del pie en el momento de la lesin.
2. Direccin de desplazamiento del astrgalo por la
fuerza actuante.
3. Intensidad de la fuerza y resistencia de las estructuras de sostn.
Existen tres fuerzas primarias que actan en el tobillo. Si utilizamos el astrgalo como punto de referencia, las fuerzas pueden estar dirigidas medialmente, lateralmente, o bien pueden producir una
compresin axial. Cada una de estas fuerzas primarias pueden combinarse ms tarde con otras fuerzas
secundarias de lesin (en parntesis despus de la
fuerza principal). Las fuerzas que desplazan el astrgalo lateralmente son de abduccin o eversin (clase A). La fuerza que desplaza medialmente el astrgalo es una fuerza de aduccin (clase B). Las fracturas
de clase C son el resultado de una compresin axial.
La posicin del pie en el momento de aplicarse la
fuerza determina el tipo y la secuencia de las estructuras lesionadas, y por ello se incluye tambin en el sistema de clasificacin. 6- 10
Clase B:
(tabla 21-1)
Clase C:
Fuerzas que desplazan

medialmente el astrgalo
Fuerzas que ejercen una
compresin axial al
astrgalo
(tabla 21-2)
(tabla 21-3)
Figura 21-3. A. Inversin. B. Abduccin. C. Aduccin. D. Supinacin. E. Pronacin.
251.
252
11. FRACTURAS
FRACTURAS DEL TOBILLO

o CLASE A: FUERZAS
QUE DESPLAZAN LATERALMENTE
EL ASTRGALO
Clase A: Tipo lA
(Fuerza de eversin
aplicada al tobillo en
posicin de supinacin,
tabla 21-1)
Esta fuerza suele seccionar primero el ligamento tibioperoneo anteroinferior, seguido a continuacin
por una fractura espiroidea del malolo lateral en la
interlnea articular que se extiende de la regin anteroinferior a la posterosuperior. Si persiste la fuerza
de eversin puede ocurrir una fractura de avulsin en
la cresta posterior de la tibia. Para que esta fractura
tenga lugar es preciso que exista un cierto grado de
compresin axia!.9 Si la fuerza de eversin contina,
es posible que el tobillo se desplace de una posicin
de supinacin a otra de pronacin, con la correspondiente lesin en el ligamento deltoideo o fractura en
el malolo interno. 9
Clase A: Tipo lB
(Fuerza de eversin
pronacin, tabla 21-1)
Esta fuerza produce una rotura del ligamento deltoideo o una fractura de avulsin en el malolo interno.
Una fuerza continuada de este tipo produce una rotura en el ligamento tibioperoneo anteroinferior. Si la
fuerza persiste, la membrana intersea se romper en
la porcin proximal, teniendo lugar ms tarde una
fractura espiroidea del peron, a unos 7-8 cm de la
mortaja tibia!. Si se aade una fuerza de compresin
axial, se producir una fractura de avulsin en la
cresta posterior de la tibia, o bien una rotura del ligamento tibioperoneo posteroinferior.
Axioma: Una fractura espiroidea del peron, a
5-7,5 cm de la mortaja tibioperonea, se aso- .
cia generalmente a una seccin delligamento deltoideo o a una fractura de malolo
interno, con seccin del ligamento tibioperoneo anteroinferior.
TABLA 211. CLASE A: FUERZAS QUE DESPLAZAN LATERALMENTE EL ASTRGALO
Tipo 1: Fuerza de eversin
A: Tobillo en supinacin
1: Seccin del ligamento tibioperoneo anteroinferior (fuerza de eversin).
2: Fractura oblicua espiroidea del maiolo externo (fuerza

de eversin). La flecha punteada representa la transicin de una fractura oblicua espiroidea a una fractura
en el malolo interno.
(con!.)
TABLA 21-1. CLASE A: FUERZAS QUE DESPLAZAN LATERALMENTE EL ASTRGALO (cont.)

Tipo 1: Fuerza de eversin (cont.)
A: Tobillo en supinacin (cont.)
3: Fractura de la cresta posterior de la tibia (malolo posterior) (fuerza de eversin y compresin axial).
/
4: Fractura del malolo interno o seccin del ligamento
deltoideo (fuerza de eversin y pronacin).
B: Tobillo en pronacin
1: Seccin del ligamento deltoideo o fractura del malolo

interno (fuerza de eversin).
2: Seccin del ligamento tibioperoneo anteroinferior (fuerza de eversin).
3: Seccin de la membrana intersea (fuerza de eversin).
(cont.)
253
TABLA 211. CLASE A: FUERZAS QUE DESPLAZAN LATERALMENTE EL ASTRGALO (cont.)

Tipo 1: Fuerza de eversin (cont.)
Tobillo en pronacin
(con!.)
4: Fractura espiroidea del peron, 7 u 8 cm proximal al extremo del malolo externo (fuerza de eversin).
5: Seccin del ligamento tibioperoneo posteroinferior o

fractura de avulsin de la cresta posterior de la tibia, o
hasta un 50 por ciento de la superficie articular de la ti.
bia incluida en la fractura (fuerza de eversin y compresin axial).
Tipo 11: Fuerza de abduccin
A: Tobillo en pronacin
1: Fractura del malolo interno o seccin del ligamento

deltoideo (fuerza de abduccin).
2: Seccin del ligamento tibioperoneo anteroinferior y ligamento transverso (fuerza de abduccin).
(con!.)
254
21. EL TOBILLO
255
TABLA 21-1. CLASE A: FUERZAS QUE DESPLAZAN LATERALMENTE EL ASTRGALO (cont.)

Tipo 11: Fuerza de abduccin (cont.)
A: Tobillo en pronacin (cont.)
3: Fractura oblicua supramaleolar del peron (fuerza de abduccin).
4: Fractura del tubrculo posterior de la tibia o fractura de

impactacin de la plataforma lateral de la tibia (fuerza
de abduccin y compresin axial).
Clase A: Tipo 11
(Fuerza de abduccin
pronacin, tabla 21-1)
Si la fuerza es significativa, existir una seccin delligamento deltoideo o una fractura de avulsin del malolo interno. Si la fuerza persiste, existir una seccin de los ligamentos tibioperoneos anteroinferior y
transversa!. El siguiente paso es una fractura oblicua
del peron. Si se aade una fuerza de compresin
axial, puede existir fractura del tubrculo tibial posterior o fractura de impacto en la mortaja tibia!.
Si existe un componente de dorsiflexin, la fractura

del malolo interno puede incluir una parte de la
interlnea articular anterior de la tibia. Con flexin
plantar, el fragmento medial puede incluir una parte
de la interlnea articular posterior de la tibia.
o CLASE C: FUERZAS QUE EJERCEN

UNA COMPRESiN AXIAL
AL ASTRGALO
Clase C: Tipo lA
o CLASE B: FUERZAS
QUE DESPLAZAN MEDIALMENTE
EL ASTRGALO (tabla 21-2)
Las primeras estructuras que se lesionan mediante
este tipo de fuerzas son el ligamento peroneoastragalino anterior y el malolo externo, en donde tiene lugar una fractura de avulsin. Si la fuerza contina, el
astrgalo empuja contra el malolo interno, produciendo una fractura de empuje o vertical en el citado malolo.
Axioma: Una fractura vertical de malolo interno se

halla asociada a una fractura de malolo
externo o a una seccin de los ligamentos
laterales.
(Fuerza de compresin
axial aplicada al
tobillo en dorsiflexin,
tabla 21-3)
Este mecanismo produce tpicamente fracturas aisladas o combinadas con otras. Las ms frecuentes son
las fracturas impactadas o las fracturas de la interlnea articular.
Clase C: Tipo lB
Fuerza de compresin
axial aplicada al
tobillo en flexin
plantar, tabla 21-3)
Una fuerza axial aplicada sobre el pie en flexin plantar puede producir una fractura marginal posterior del
astrgalo o una diastasis (seccin de los ligamentos tibioperoneos). Si la diastasis es grave, pueden aparecer lesiones en los ligamentos mediales y laterales.
256
11. FRACTURAS
TABLA 21-2. CLASE B: FUERZAS QUE DESPLAZAN MEDIALMENTE EL ASTRGALO
Tipo 1: Fuerza de abduccin
A: Tobillo en supinacin
A,: Tobillo en dorsiflexin
A 2 : Tobillo en flexin plantar
1:
Avulsin del malolo externo o seccin del ligamento peroneoastragalino (fuerza de aduccin)
2a: Fractura vertical del malolo interno (fuerza de aduccin)
2b: El fragmento del malolo interno
contiene parte del reborde anterior
articular de la tibia (fuerza de aduccin y compresin axial).
2c: El fragmento del malolo interno
contiene parte del reborde posterior
articular de la tibia (fuerza de aduccin y compresin axial).
/
2a
2b: Dorsiflexin
2c: Flexin plantar
21. EL TOBILLO
257
TABLA 21-3. CLASE C: FUERZAS QUE' EJERCEN UNA COMPRESiN AXIAL SOBRE EL ASTRGALO
Tipo 1: Fuerzas de compresin axial
A: Tobillo en dorsiflexin
1:
2:
B: Tobillo en flexin plantar 1:

2:
1: Fractura de impactacin
1: Fractura del reborde posterior
Examen fsico
El paciente se presentar con dolor y tumefaccin que
estarn localizados en un primer momento, pero que se
extendern por todo el tobillo ms tarde. El mdico
intentar descubrir el mecanismo exacto de la lesin
y examinar con todo cuidado el tobillo, en busca de
puntos dolorosos o derrame articular. Se palparn los
pulsos dorsal del pie y tibial posterior y se compararn con los de la extremidad no afectada. Una tumefaccin o equimosis en torno al tendn de Aquiles
puede indicar una fractura del malolo posterior.
Axioma: Cualquier fractura de peron distal en la interlnea articular presenta ya la sospecha de
Fractura de impactacin (compresin

axial).
Fractura del reborde anterior (compresin axial)
Fractura del reborde posterior (compresin axial)
Diastasis tibioperonea (compresin
axial)
2: Fractura del reborde anterior
2: Diastasis
una lesin en el ligamento deltoideo. Una

fractura desplazada del malolo externo
suele estar acompaada por una fractura de
malolo interno o una seccin delligamento deltoideo.
Axioma: Las fracturas de inversin del malolo

interno deben estar acompaadas por una
fractura lateral o una seccin de ligamentos. Las <<fracturas de eversin del malolo interno suelen estar acompaadas por
una fractura de malolo externo o una seccin del ligamento tibioperoneo.
258
11. FRACTURAS
Radiologa
Las proyecciones habituales AP, de perfil y de la
mortaja tibioperonea suelen ser adecuadas en casi todos los casos. Las fracturas debidas a avulsin de los
ligamentos son transversas; las debidas a impactacin
del astrgalo suelen ser verticales, espiroideas o conminutas. La proyeccin AP se examinar con todo
cuidado para descartar un desplazamiento medial o
lateral del astrgalo, as como fracturas en los malolos. La radiografa de la mortaja tibial (AP con
20 grados de rotacin interna) debe ser examinada
con sumo cuidado, con atencin especial en la zona
radiotransparente entre el malolo medial y el astrgalo; una seccin de ligamentos puede provocar el ensanchamiento de este espacio.
Axioma: Las fracturas desplazadas del malolo estn
siempre acompaadas por lesiones ligamentosas.
Axioma: Las fracturas transversas del malolo son
producidas por avulsin. Las fracturas verticales del malolo son debidas a impactacin del astrgalo.
Lesiones asociadas
Despus de una fuerza de compresin axial es posible
observar fracturas de compresin en el calcneo y la
columna vertebral, por lo que es preciso llevar a cabo
un examen fsico completo.
Tratamiento
El objetivo teraputico es restablecer la funcin anatmica de la mortaja tibia!. Desde un punto de vista
conceptual, el tobillo debe ser considerado como un
anillo cerrado que rodea el astrgalo. 2 Tal como puede verse en la figura 21-4, el anillo se halla formado por
el extremo inferior de la tibia (mortaja tibial), el malolo
interno, el ligamento deltoideo, el calcneo, los ligamentos laterales, el malolo externo y la membrana intersea. Al igual que suceda en las fracturas de pelvis,
una rotura nica en el anillo (sea o ligamentosa) produce una fractura estable. Un ejemplo de fractura estable es la fractura maleolar externa. Dos o ms roturas
en el anillo producen ya una fractura inestable. Las
fracturas estables no requieren reduccin y pueden ser
tratadas con una frula posterior, elevacin de la extremidad, aplicacin de hielo y evitando la sobrecarga de peso. A medida que va remitiendo el edema se
colocar un yeso con taln, con el pie en posicin neutra, durante 4 a 6 semanas. Las fracturas inestables
Figura 21-4. El tobillo debe considerarse como un anillo cerrado que rodea el astrgalo. El anillo se halla formado por la
mortaja tibioperonea, el malolo interno, el ligamento deltoideo, el calcneo, los ligamentos laterales, el malolo externo
y la membrana intersea.
suelen requerir reduccin. Un ejemplo de fractura inestable es la bimaleolar, una fractura desplazada del malolo externo. Al igual que en el caso del anillo plvica, una fractura muy desplazada en el anillo indicado
anteriormente implica una segunda fractura y debe ser
clasificada como fractura inestable. En un primer momento suele intentarse la reduccin cerrada, aunque
es frecuente tener que recurrir en un segundo estadio
a la reduccin abierta. El tratamiento de urgencia de
estas lesiones incluye aplicacin de hielo, elevacin de
la extremidad, inmovilizacin y derivacin al especialista. El tratamiento de estas fracturas vara desde la
reduccin cerrada con vendaje de yeso a la reduccin
abierta con fijacin interna (el mtodo ms frecuente). Adems, estas fracturas suelen ir seguidas por una
gran incidencia de complicaciones.
Complicaciones
Las fracturas de tobillo suelen estar acompaadas
por varias complicaciones importantes.
1. Una artritis traumtica de la articulacin tibioastragalina suele estar presente en un 20-40 % de los
casos de fractura de tobillo. JI - l3 Las fracturas
conminutas en la mortaja de la tibia o las presentes en pacientes de edad avanzada son las que estn ms predispuestas a la aparicin de artritis.
2. Los esguinces debidos a la distensin de los ligamentos laterales suelen producir inestabilidad permanente en el tobillo, con predisposicin a esguinces recurrentes.
3. Los esguinces debidos a la seccin del retinculo
peroneo superior suelen producir subluxacin de
los tendones peroneos.
21. EL TOBILLO
4. La atrofia de Sudeck es una forma de distrofia

simptica refleja con un rpido desarrollo de osteoporosis en la zona distal a la lesin. Los pacientes pueden quejarse de un dolor urente distal. El
restablecimiento de la actividad normal del tobillo
suele curar esta atrofia.
S. Es frecuente la osificacin se la membrana intersea; los pacientes se quejarn de debilidad o artralgias en el tobillo.
6. Las fracturas osteocondrales en la polea del astrgalo pueden presentarse con dolor crnico, bloqueo o edema.
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Solonen KA; Lauttamus L: Operative treatment of ankle fractures.
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22
El pie
CLASE A: FRACTURAS DE LA APFISIS
o TUBEROSIDAD
DEL CALCNEO
(pg. 271)
Tipo 1: Fracturas de tuberosidad
medial o lateral
A: No desplazada
Tipo 11: Fracturas del

sustentaculum taU
Tipo 111: Fracturas de las

apfisis calcaneocuboidea
o calcaneoescafoidea
B: Desplazada
Tipo IV: Fracturas desplazadas

y no desplazadas
de la tuberosidad posterior
A: No desplazada
260
B: Desplazada
FRACTURAS DEL CALCNEO (cont.)

CLASE B: FRACTURAS DEL CUERPO DEL CALCNEO
(p. 271)
Tipo 1: Fracturas extraarticulares
Tipo 11: Fracturas intraarticulares
FRACTURAS DEL ASTRGALO

CLASE A: FRACTURAS MENORES
(p. 276)
Tipo 1: Astillamiento
Tipo 11: Carilla articular posterior
Tipo 111: Osteocondral
I
I
261
FRACTURAS DEL ASTRGALO (cant.)

CLASE B: FRACTURAS MAYORES
(pg. 276)
Tipo 1: Cabeza
Tipo 11: Cuello
Tipo 111: Cuerpo
I
I
CLASE C: FRACTURAS.LUXACIN
(p. 276)
Fractura de cuello con
luxacin posterior del cuerpo
LUXACIONES
(p. 280)
262
Luxacin periastragalina
Luxacin total del astrgalo
FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA REGIN MEDIOTARSIANA

CLASE A: FRACTURAS DE ESCAFOIDES
(p. 281)
Tipo 1: Astlllamiento dorsal
Tipo 11: Tubrculo

I
,
I
Tipo 11I: Cuerpo
Tipo IV: Aplastamiento

\
J
(
CLASE B: FRACTURAS DE CUBOIDES Y CUAS

(p. 281)
Tipo lA: Simple de cuboides
Tipo 11: Cuas

Tipo lB: Conminuta de cuboides
I
I
FRACTURAS-LUXACIN TARSOMETATARSIANAS
(p. 284)
Homolateral
Divergente
263
FRACTURAS DE METATARSO
CLASE A: FRACTURAS DE CUELLO
(p. 285)
No desplazada
Desplazada
CLASE B: FRACTURAS DE LA DIFISIS
No desplazada
Conminuta
Desplazada
CLASE C: FRACTURAS DEL QUINTO PROXIMAL (FRACTURAS DE JONES)
Quinto proximal
264
Tuberosidad en la
base del quinto
Fatiga
FRACTURAS DE SESAMOIDEOS Y FALANGES

(p. 288)
Fractura
conminuta
de falange
distal
Fractura
de falange ....--JJ.---JoiI
proximal
Fractura de
sesamoideos
LUXACIONES INTERFALNGICAS
(p. 288)
Luxacin anterior
Luxacin posterior
265
266
11. FRACTURAS
LUXACIONES METATARSOFALNGICAS
(p. 288)
Luxacin simple
Luxacin dorsal compleja
El pie est formado por 28 huesos y 57 articulaciones.

Las fracturas de pie son frecuentes y representan el
10 Ojo de todas las fracturas. Desde un punto de vista
conceptual, el pie puede ser dividido en tres regiones:
el retropi (astrgalo y calcneo), la regin mediotarsiana (escafoides, cuas y cuboides) y el antepi (metatarsianos y falanges). En figuras 22-1 y 22-2 se representan los huesos del pie vistos en tres proyecciones, incluyendo los sesamoideos.
El pie tiene una amplitud de movimientos muy
grande que incluye la flexin, extensin, inversin y
eversin. Adems es capaz de otros movimientos,
como supinacin o la combinacin de aduccin e inversin, as como pronacin, que representan acciones de abduccin y eversin. El pie comprende dos
arcos: un arco longitudinal (regin media del pie) y
uno transversal (regin delantera del pie). El peso se
distribuye de forma equitativa entre el antepi y el taln, pero no se halla uniformemente distribuido en
las cabezas de los metatarsianos, ya que el primero

soporta el doble de peso que los otros cuatro restantes.
El pie soporta un peso mximo durante la fase de
aceleracin al caminar y correr.
Las fracturas del pie suelen deberse a uno de estos
tres mecanismos: traumatismo directo, traumatismo
indirecto o esfuerzo excesivo. El diagnstico radiolgico de estas fracturas suele ser difcil debido a la
presencia de centros secundarios de osificacin y sesamoideos. Los sesamoideos ms comunes son: os
trigonum, os tibial externo, os peroneum y os vesacanumo Estos centros pueden ser distinguidos de las
fracturas por sus bordes seos lisos y esclerticas.
La clasificacin utilizada en este captulo es distinta
de la habitual en el resto del libro. Como las luxaciones del pie (a excepcin de las interfalngicas) suelen
estar siempre asociadas a fracturas, los autores las han
incluido en la seccin dedicada a estas ltimas.
FRACTURAS DEL CALCNEO
Clase B:
Clase A:
Clase B:
Fracturas de la apfisis o
tuberosidad del calcneo
Fracturas del cuerpo del
calcneo
(fig. 22-3)
(Fig. 22-4)
Fracturas del cuboides

y las cuas
(fig. 22-11)
FRACTU RAS-LUXACiN
TARSOMETATARSIANAS
(fig. 22-12)
FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS

FRACTURAS DEL ASTRGALO
Clase A:
Clase B:
Clase C:
Fracturas menores
Fracturas mayores
Fracturas-luxacin
Clase A:
(fig. 22-6)
(fig. 22-7)
(fig. 22-8)
Clase C:
LUXACIONES DEL ASTRGALO (fig. 22-9)
FRACTURAS DE SESAMOIDEOS
FRACTURAS Y LUXACIONES
DE LA REGiN MEDIOTARSIANA
Clase A:
Clase B:
Fracturas del escafoides
Fracturas del cuello

(fig. 22-13)
del metatarsiano
Fracturas de lo difisis
(fig. 22-13)
del metatarsiano
Fracturas proximales del quinto
metatarsiano (fracturo
(fig. 22-13)
de Jones)
(fig. 22-10)
Y FALANGES
(fig. 22-14)
(fig. 22-15)
LUXACION ES METATARSOFALNGICAS
(fig. 22-16)
22. EL PIE: FRACTURAS DEL CALCNEO
Escafoides
Cara lateral
dorsal
Astrgalo
Cara medial
as/culo
astragaloescafoideo
Os trigonum '/~
267
as/culo
asfragaloescafoideo
dorsal
Os intercuneiforme
-..:~~~~~~~~os calcaneus secondarius
Os vesalii
Figura 221. A. Vista medial del pie. B. Vista lateral del pie. C. Los sesamoideos del pie, que suelen confundirse con fracturas.
FRACTURAS DEL CALCNEO (figs. 22-3 y 22-4)

El calcneo es el hueso ms grande del tarso y acta
de trampoln durante el acto de caminar y de soporte
elstico del peso corporal. El calcneo es el hueso del
tarso que se fractura con ms frecuencia y representa
el 60 OJo de todas las fracturas de esta zona. En la superficie plantar del pie se encuentran las apfisis medial y lateral, que sirven de puntos de insercin para
la fascia y los msculos del pie. La principal articulacin del calcneo es con el astrgalo, la llamada articulacin calcaneoastragalina. De las fracturas del
calcneo no debidas a avulsin, un 75 % afectan a la

articulacin calcaneoastragalina, y un 75 % presentan
hundimiento. l
Clasificacin
La clasificacin utilizada es una simplificacin de la
de Rowe, que se basa en el tratamiento y pronstico: 2
Clase A:
Clase B:
Fracturas de la apfisis o tuberosidad

del calcneo.
Fracturas del cuerpo del calcneo.
268
11. FRACTURA(.
Falanges
cin o aduccin al golpear el taln contra el suelo,

con el pie en eversin o inversin. En el caso de eversin, es posible que suceda una fractura de la apfisis
medial; mientras que en el caso de inversin, lo ms
probable es que tenga lugar una fractura lateral. Es
tpico que el paciente haya efectuado un salto desde
una altura considerable, con aterrizaje sobre un tobillo en inversin o eversin.
Examen fsico
palpacin sobre la parte posterolateral o posteromedial del tobillo, y con tumefaccin. El tobillo puede
conservar un amplio grado de movilidad, pero la hiperextensin suele ser dolorosa.
Antepi
Radiologa
Las radiografas del calcneo incluyen proyecciones
AP, de perfil y axiales. Si as se indica clnicamente,
se aadirn tambin radiografas del tobillo.
Regin
mediotarsiana
Articulacin de Chopart
Retropi
Astrgalo
Figura 22-2. El pie se halla dividido en retropi, regin mediotarsiana y antepi. La articulacin de Chopart separa el
retropi de la regin mediotarsiana, y la de Lisfranc separa
la mediotarsiana del antepi.
o CLASE A:
FRACTURAS
DE LA APFISIS O TUBEROSIDAD
DEL CALCNEO
Clase A: Tipo I
(Fracturas de la
tuberosidad medial
o lateral, fig. 22-3)
Estas fracturas pueden dividirse en no desplazadas o

desplazadas y suelen tener un pronstico favorable.
Mecanismo de lesin
Estas fracturas suelen deberse a una fuerza de abduc-
Lesiones asociadas
Un 26 OJo de las fracturas del calcneo se hallan asociadas a otras lesiones de las extremidades inferiores.] Un 10 OJo de las fracturas del calcneo son bilaterales. 4 Un 10 OJo tambin se hallan asociadas a
fracturas por aplastamiento de la columna lumbar.]
Tratamiento
Las fracturas no desplazadas del tubrculo medial o
lateral o de la apfisis del calcneo pueden tratarse
con hielo, elevacin de la extremidad y vendaje compresivo. Al cabo de 1 a 2 semanas puede aplicarse un
yeso bien moldeado para caminar, que no se sacar
hasta que los huesos estn bien consolidados. Durante un mnimo de 8 semanas se caminar con muletas
para reducir la sobrecarga de peso. Las fracturas desplazadas requieren reduccin, que suele resultar adecuada mediante manipulacin cerrada. A continuacin se aplicar un yeso bien moldeado hasta completar la consolidacin.
Algunos autores recomiendan reduccin abierta
con fijacin interna, por lo que es aconsejable consultar con el cirujano ortopdico sobre el tratamiento a
seguir. 5,6
Complicaciones
Las consecuencias a largo plazo de estas fracturas
pueden ser graves. Una posible complicacin es la artritis postraumtica y la artrosis con rigidez y dolor
crnico.
El tratamiento a largo plazo de estas fracturas
puede verse tambin complicado por la formacin
de osteofitos con dolor crnico o pinzamiento nervioso.
22 EL PIE: FRACTURAS DEL CALCNEO
269

CLASE A: FRACTURAS DE LA APFISIS O TUBEROSIDAD CALCNEA
Tipo 1: Fracturas de tuberosidad
medial o lateral
A: No desplazada
Tipo 11: Fracturas

del sustentaculum tati
Tipo 111: Fracturas

de las apfisis calcaneocuboidea
o calcaneoescafoidea
B: Desplazada
Tipo IV: Fracturas desplazadas y no desplazadas de la tuberosidad posterior
B: Desplazada
A: No desplazada
Figura 22-3.
Clase A: Tipo 11
(Fracturas del
sustentoculum toU,
fig. 22-3)
Mecanismo de lesin
Esta fractura no suele aparecer aislada. El mecanismo de lesin ms tpico es una compresin axial en
el taln, con una marcada inversin del pie. 7
Examen fsico
palpacin, y tumefaccin en la regin distal al malolo interno y en la cara interna del taln. El dolor
aumentar con la inversin del pie o la hiperextensin
del primer dedo, pues estos movimientos distienden el
flexor largo de este dedo, que pasa justo por debajo
del taln. 7
Radiologa
Para el diagnstico de estas fracturas pueden ser necesarias radiografas de rutina, incluyendo proyecciones axiales comparativas.
Lesiones asociadas
Se remite al lector al apartado dedicado a las fracturas de clase A, tipo I.
Tratamiento
El tratamiento de estas fracturas incluye aplicacin
de hielo, elevacin de la extremidad e inmovilizacin
durante 24 a 36 horas mediante un vendaje compresivo. 7 Las fracturas no desplazadas se enyesarn, prohibiendo toda carga de peso durante 8 semanas. El
pronstico de estas fracturas es favorable.
270
11. FRACTURAS

CLASE B: FRACTURAS DEL CUERPO DEL CALCNEO
Tipo 1: Fracturas extraarticulares
TIpo 11: Fracturas Intraarticulares
Complicaciones
Clase A: Tipo 111
(Fracturas
de las apfisis
calcaneocuboidea o
calcaneoescafoidea,
fig. 22-3)
Mecanismo de lesin
Es una fractura de avulsin poco corriente que se
debe casi siempre a una abduccin con el pie en flexin plantar. s Esta posicin fuerza el ligamento bifurcado que se inserta tanto en el calcneo como en
el cuboides y el escafoides. Los esfuerzos intensos
suelen provocar una seccin de ligamentos o una
fractura de avulsin en el calcneo, en su zona de articulacin con el cuboides y el escafoides.
Examen fsico
El paciente suele presentarse con una historia de torcedura del pie, y se quejar de dolor, espontneo y
a la palpacin, con tumefaccin en la regin distal al
malolo externo.
Radiologa
Las radiografas rutinarias suelen ser adecuadas para
definir los fragmentos de fractura. La proyeccin de
perfil de la regin posterior del pie resulta de gran utilidad para visualizar fracturas mal definidas.
Lesiones asociadas
Tratamiento
El tratamiento recomendado incluye aplicacin de
hielo, elevacin del pie y soporte de peso hasta ellmite tolerado. 7 Por lo general, no se aplican vendajes
de yeso pues la rigidez crnica es una complicacin
habitual.
Complicaciones
Se remite al lector a la seccin dedicada a las fracturas de clase A, tipo I.
Clase A: Tipo IV
B: Desplazada (colapsada)
Figura 22-4.
(Fracturas desplazadas
y no desplazadas
de la tuberosidad
posterior, fig. 22-3)
Mecanismo de lesin
El mecanismo de lesin ms habitual en este tipo de
22, EL PIE: FRACTURAS DEL CALCNEO
fracturas de avulsin es una traccin en el tendn calcneo, como sucede durante una cada o salto con
aterrizaje sobre el pie en dorsiflexin y la rodilla en
extensin.!
Examen fsico
palpacin, con edema sobre el lugar de la fractura,
as como imposibilidad de caminar y una reducida
flexin plantar del pie. I ,7
Radiologa
Para visualizar estas fracturas suelen bastar las proyecciones habituales y, en especial, las de perfil. 7
Lesiones asociadas
Se remite al lector a la seccin dedicada a las fracturas de clase A, tipo I.
Tratamiento
Las fracturas no desplazadas se tratarn mediante un
yeso, sin cargar peso, con el pie en posicin equina,
durante 6 a 8 semanas. Se recomienda consultar rpidamente con el especialista y derivar all al paciente.
Las fracturas desplazadas requieren reduccin abierta y fijacin interna. 7
Complicaciones
Se remite al lector a la seccin dedicada a las fracturas de clase A, tipo 1, aunque las complicaciones no
son frecuentes en este caso.
o CLASE B: FRACTURAS DEL CUERPO

DEL CALCNEO
Clase B: Tipo I
(Fracturas
extraarticulares,
fig. 22.4)
Mecanismo de lesin
sta es una fractura poco frecuente que no afecta a
la articulacin astragalocalcnea. El mecanismo ms
comn es una cada sobre el taln en inversin o eversin.
Examen fsico
El paciente se presentar con dolor, tumefaccin e incapacidad para soportar peso. Si las tumefacciones
medial y lateral no se tratan dentro de las primeras
8 horas, el paciente puede desarrollar ampollas cutneas superficiales. El dolor se acenta con los movimientos de inversin, eversin, flexin o extensin.
271
Radiologa
Las radiografas rutinarias del calcneo suelen ser suficientes para visualizar estas fracturas.
Lesiones asociadas
Estas fracturas pueden estar asociadas con el atrapamiento del nervio sural, adems de otras complicaciones ya descritas en la seccin dedicada a la clase A,
tipo I.
Tratamiento
aplicacin de hielo, elevacin de la extremidad, inmovilizacin mediante vendaje y derivacin rpida al especialista. Las fracturas no desplazadas pueden ser
tratadas evitando la carga de peso, mediante hidroterapia y realizando ejercicios activos de rehabilitacin
durante un mnimo de 8 a 12 semanas antes de comenzar a caminar. Tambin se han aplicado vendajes
de Jones, permitiendo la carga de peso tras los dos
primeros das. Algunos cirujanos ortopdicos se han
decantado por una carga del 10 al 20 OJo de peso corporal, y eventualmente del 100 %, tras un perodo de
2 a 4 semanas. 9 Se han referido excelentes resultados
en un 75 % de los pacientes, valor comparable al de
otras modalidades teraputicas. 9 Para las fracturas
desplazadas remitimos al lector a la seccin dedicada
al tratamiento de las de clase B, tipo n. La aplicacin
inmediata de hielo y la elevacin del pie son importantes para evitar la formacin de ampollas cutneas.
Complicaciones
Adems de las tratadas en la seccin clase A, tipo 1,
estas fracturas pueden estar acompaadas por la aparicin de ampollas cutneas con la consiguiente necrosis o infeccin.
Clase B: Tipo 11
(Fracturas
intraarticulares,
desplazadas y no
desplazadas, fig. 22.4)
Mecanismo de lesin
El mecanismo ms comn es una cada en la que el
taln absorbe todo el peso del cuerpo.
Examen fsico
equimosis en la cara inferior del pie, con prdida de
las depresiones normales a ambos lados del tendn
de Aquiles.
Radiologa
Para visualizar esta fractura suelen bastar las proyecciones radiogrficas habituales. El ngulo de Bohler
272
11. FRACTURAS
gunos cirujanos ortopdicos prefieren elevar el segmento hundido, mientras que otros utilizan un tratamiento similar al del resto de fracturas del calcneo.
Lesiones asociadas
Casi la mitad de estos pacientes tienen fracturas asociadas en la columna vertebral o extremidades, lo que
obliga a un examen completo. Otras lesiones asociadas son las presentadas en la seccin clase A, tipo l.
Figura 22-5. ngulo de Bohler. Siempre que se diagnostique una fractura de clase B, tipo 11, se proceder a calcular
este nguio. El ngulo se calcula gracias a la interseccin
de dos lneas, una trazada desde el extremo superior de la
tuberosidad posterior del calcneo hasta la punta superior
de la carilla posterior, y la otra desde este ltimo punto hasta el extremo superior de la apfisis anterior, tal como puede verse en el dibujo. Un ngulo normal mide entre 20 y 40
grados. Si el valor es inferior a 20 grados hay que diagnosticar una fractura colapsada (aplastada).
se calcular en todas aquellas fracturas diagnosticadas de clase B, tipo n. El ngulo puede ser medido
gracias a la interseccin de dos lneas: una que pasa
desde el margen superior del tubrculo posterior del
calcneo hasta el extremo superior de la interlnea articular posterior, y otra que pasa desde ese mismo
punto hasta el extremo superior de la apfisis anterior (fig. 22-5).
En los casos normales, ese ngulo mide de 20 a
40 grados. Si el ngulo mide menos de 20 grados,
puede diagnosticarse una fractura con aplastamiento.
Este hecho puede cambiar el tratamiento, ya que al-
Tratamiento
aplicacin de hielo, elevacin del pie e inmovilizacin
mediante un vendaje compresivo grueso. Las fracturas no desplazadas pueden tratarse eliminando la carga de peso, con hidroterapia y ejercicios de rehabilitacin graduales durante un mnimo de 8 a 12 semanas.
El tratamiento de las fracturas desplazadas est sometido a controversia y vara desde tcnicas conservadoras a la intervencin quirrgica. En el tratamiento de estas lesiones es aconsejable consultar con el
especialista. En aquellos casos de fracturas intraarticulares conminutas y desplazadas es preciso conseguir la restauracin de la articulacin y la elevacin
de los fragmentos hundidos. 10 Como tratamiento de
eleccin se recomienda la colocacin de clavos percutneos. 10
Complicaciones
Adems de las complicaciones ya tratadas en la seccin clase A, tipo 1, estas fracturas suelen ir seguidas
por el desarrollo de varias alteraciones degenerativas.
Una de ellas es el ensanchamiento articular que conduce a presin en el peron y atrapamiento del tendn
peroneo. Estas fracturas tienen un pronstico poco
favorable.
FRACTURAS DEL ASTRGALO (figs. 22-6

El astrgalo es el hueso del tarso que se fractura con
ms frecuencia despus del calcneo. 7 El astrgalo se
mantiene en su sitio gracias a la accin de ligamentos
y no cuenta con inserciones musculares. Adems, un
60 070 de su superficie se halla cubierta por cartlago
articular. El aporte vascular al hueso no pasa a travs
del cartlago articular, sino que transcurre a travs del
ligamento deltoideo, el ligamento astragalocalcneo,
la cpsula anterior y el seno del tarso. El riego sanguneo es escaso y por ello no es raro que se desarrolle
una necrosis avascular en las fracturas desplazadas.
Las fracturas proximales de astrgalo estn especialmente predispuestas al desarrollo de necrosis avascular en el segmento proximal. 7
Las fracturas ms frecuentes del astrgalo son las
22-8)
de avulsin o astillamiento, seguidas por las del cuello, cuerpo y cabeza de astrgalo. u Las fracturas osteocondrales de astrgalo son comunes y se presentan"
casi siempre tras una inversin o eversin forzada del
tobillo. II . 12 El astrgalo choca contra el malolo externo o interno, produciendo una fractura en el cartlago.
Estas lesiones se discutirn con mayor detalle en
la seccin dedicada a enfermedades del tobillo, en la
tercera parte de este libro.
Clasificacin
La clasificacin aqu utilizada se basa en datos radiolgicos y clnicos y es una modificacin de la utilizada
por Coltart. l )
22. EL PIE: FRACTURAS DEL ASTRGALO
FRACTURAS DE ASTRGALO
FRACTURAS DE ASTRGALO
CLASE A: FRACTURAS MENORES
CLASE B: FRACTURAS MAYORES
Tipo 1: Astillamiento
Tipo 1: Cabeza
I
I
I
\
\
Tipo 11: Carilla posterior

\
\
Tipo 111: Osteocondral
Figura 226.
Tipo 11: Cuello

I
/
Tipo 111: Cuerpo
Figura 227.
273
274
11. FRACTURAS
Clase A (Fracturas menores de astrgalo ijig. 22-6])

Tipo 1:
Fracturas por astillamiento.
Fracturas de la carilla articular
Tipo 11:
posterior.
Tipo 111: Fracturas osteocondrales (discutidas
en la seccin de fracturas del
tobillo).
Clase B (Fracturas mayores de astrgalo ijig. 22-7])
Tipo 1:
Fracturas de la cabeza del astrgalo.
Fracturas del cuello del astrgalo.
Tipo 11:
Tipo 111: Fracturas del cuerpo del astrgalo.
Clase C (Fractura-luxacin del astrgalo ijig. 22-8J)
o CLASE A: FRACTURAS MENORES

(fig. 22-6)
Las fracturas por astillamiento son las ms frecuentes. Las osteocondrales no se discutirn en esta seccin, sino en la tercera parte del libro, en el captulo
dedicado a fracturas del tobillo.
Mecanismo de lesin
Las fracturas por astillamiento o avulsin suelen deberse a una flexin o extensin forzada, combinado
todo ello con una fuerza rotacional. Las fracturas de
tipo 11 o de la carilla articular posterior suelen ser el
resultado de una flexin extrema con aplastamiento
de la carilla contra la tibia posterior y el calcneo.
Examen fsico
Los pacientes con fracturas de tipo I se presentan con
una historia de torcedura grave, seguida por un chasquido audible. Los pacientes suelen tener tumefaccin
y un dolor intenso, mal localizado. El dolor aumenta
con el movimiento y puede aparecer bloqueo de la articulacin debido al fragmento desplazado. El dolor
es mximo sobre la cara dorsal del pie, a lo largo del
astrgalo. Las fracturas de tipo 11 se presentan tpicamente con dolor posterolateral y tumefaccin.
Radiologa
Las fracturas de clase A no suelen verse bien en las
radiografas. Las anormalidades se reducen casi siempre a un pequeo fragmento seo avulsionado sobre
la zona afectada. Para visualizar el fragmento fracturado pueden precisarse proyecciones oblicuas especiales. El os del trigono, redondeado y liso, puede
confundirse a veces con una fractura, pero un buen
conocimiento de su forma y localizacin exacta impedir esta confusin.
Tratamiento
Las fracturas de clase A, tipo I (astilla o avulsin), se
tratarn con hielo, elevacin del pie e inmovilizacin

con un yeso corto con tacn, con el tobillo en posicin neutra. Se derivar al paciente al especialista
para el seguimiento. Los fragmentos de tamao superior a los 0,5 cm de dimetro pueden requerir exresis
o fijacin interna para evitar su migracin y correspondiente bloqueo de la articulacin. Las fracturas
del tipo 11 (carilla articular posterior) se tratarn
igual, con la nica diferencia de que el pie 'debe enyesarse en una posicin equina de 15 grados. 7 Las lesiones de tipo 111 requieren exresis quirrgica del
fragmento.
Complicaciones
Las fracturas de los tipos I y 11 no suelen estar complicadas por molestias a largo plazo. Si los fragmentos son grandes, puede existir una falta de consolidacin con migracin, lo que provoca un bloqueo articular y, en algunos casos, artritis traumtica yartrosis. Las fracturas osteocondrales de tipo 111, no tratadas, pueden producir artritis traumtica y artrosis.
o CLASE
B: FRACTURAS MAYORES
Clase B: Tipo I
(Cabeza, fig. 22-7)
Mecanismo de lesin
Estas lesiones son generalmente el resultado de un impacto directo, como una cada sobre el pie en extensin completa. La fuerza se transmite desde el antepi
al astrgalo, y ste choca contra el reborde anterior
de la tibia. 7
Examen fsico
El paciente se presenta casi siempre
faccin y equimosis sobre la cabeza
articulacin astragaloescafoidea. 7
del tobillo ser normal, aunque la
exacerbar el dolor sobre la citada
con dolor, tumedel astrgalo y la

La movilizacin
inversin del pie
articulacin.
Radiologa
Las proyecciones habituales suelen ser suficientes
Tratamiento
aplicacin de hielo, elevacin del pie, inmovilizacin
mediante vendaje compresivo y consulta rpida con.
el especialista. Algunos cirujanos ortopdicos prefieren que el paciente soporte la carga del peso cuando
el dolor lo permita, mientras que otros recomiendan
un yeso corto con tacn durante 6-8 semanas, seguido
por sujecin del arco durante 12 semanas. 14 Algunos
22. EL PIE: FRACTURAS DEL ASTRGALO
cirujanos recomiendan un yeso sin carga de peso durante 6 a 8 semanas.

Complicaciones
Las fracturas de la cabeza del astrgalo pueden estar
complicadas por el desarrollo de artrosis astragaloescafoidea o condromalacia.
Clase B: Tipo 11
(Cuello, fig. 22-7)
Mecanismo de lesin
Estas lesiones son un resultado tpico de una hiperextensin forzada del pie y el tobillo, y suelen estar motivadas por accidentes de coche o cadas desde una altura considerable. En el caso de hiperextensin, el
cuello del astrgalo choca contra el reborde anterior
de la tibia. Una persistencia de la fuerza puede producir una seccin de ligamentos, desplazamiento del fragmento o luxacin subastragalina o del cuerpo del astrgalo.
Examen fsico
El paciente se presentar con una historia de hiperextensin forzada seguida de dolor espontneo, a la
palpacin y a la movilizacin, y tumefaccin.
estn especialmente predispuestas a este tipo de

complicacin.
3. Una consolidacin retardada puede complicar el
tratamiento de estas fracturas.
Clase B: Tipo 111
(Cuerpo, fig. 22-7)
Mecanismo de lesin
Las fracturas no desplazadas del cuerpo del astrgalo
pueden ser el resultado de una lesin de hiperextensin forzada. Las fracturas conminutas o desplazadas
son el resultado tpico de una compresin axial con
hiperextensin.
Examen fsico
El paciente se presentar con una historia de hiperextensin y dolor intenso, pero mal localizado en el
tobillo, y tumefaccin.
Tratamiento
El tratamiento de urgencia de las fracturas no desplazadas del cuerpo del astrgalo comprende aplicacin
de hielo, elevacin del pie, analgsicos y un yeso corto, no ambulatorio, durante 6 a 8 semanas. El proFRACTURAS DE ASTRGALO
Radiologa
La fractura se visualiza mejor mediante una radiografa lateral rutinaria. La proyeccin oblicua puede ser
til en el caso de subluxaciones o luxaciones leves.
CLASE C: FRACTURAS-LUXACIN
Lesiones asociadas
Las fracturas del cuello del astrgalo suelen estar asociadas a luxaciones de los tendones peroneos.
Tratamiento
aplicacin de hielo, elevacin del pie, analgsicos, inmovilizacin e interconsulta inmediata con el especialista. Las fracturas no desplazadas deben tratarse con
un yeso corto sin tacn, durante 6 semanas, seguido
de 3 semanas de una carga parcial de peso. Las fracturas desplazadas o aquellas asociadas a luxaciones
requieren un examen neurovascular completo, seguido de la derivacin urgente al especialista para la reduccin anatmica, ya sea abierta o cerrada.
Fractura de cuello con

luxacin posterior del cuerpo
I
I
I
/
Complicaciones
El tratamiento de las fracturas del cuello del astrgalo
puede verse complicado por la aparicin de varias
afecciones.
l. Es frecuente que estas fracturas estn seguidas por

luxaciones del tendn peroneo.
2. Despus de estas fracturas puede aparecer necrosis
avascular en el astrgalo. Las fracturas-luxacin
275
Figura 22-8.
276
11. FRACTURAS
nstico de c~tas fracturas es muy favorable. Las fracturas desplazadas o con minutas requieren reduccin
anatmica, por lo que es aconsejable la consulta y derivacin inmediatas al especialista.
Complicaciones
Las fracturas desplazadas o conminutas del cuerpo
del astrgalo suelen estar complicadas por el desarrollo de necrosis avascular.
o CLASE C: FRACTURAS-LUXACiN
(fig. 22-8)
Mecanismo de lesin
Una hiperextensin continuada tras una fractura del
cuello del astrgalo produce un bloqueo del astrgalo
en la mortaja tibial. Si este mecanismo contina, el
pie acabar tambin bloqueado en hiperextensin.
Las fracturas-luxacin posteriores requieren una fuerza
de lesin de hiperextensin ms intensa.
Examen fsico
Estos pacientes se presentarn con una historia de hiperextensin forzada y el pie bloqueado en esa posicin. Los signos tpicos son el dolor espontneo y a
la palpacin y tumefaccin.
Radiologa
Las proyecciones habituales suelen ser adecuadas
Tratamiento
analgsicos, elevacin del pie y la derivacin urgente
al especialista para su reduccin. Las reducciones tardas suelen estar asociadas con un elevado porcentaje
de necrosis cutnea y necrosis sea avascular.
Complicaciones
Estas lesiones estn complicadas por el desarrollo de
necrosis sea avascular, necrosis cutnea, artritis
traumtica y consolidacin retardada.
LUXACIONES DEL ASTRGALO (fig. 22-9)

Las luxaciones del astrgalo pueden clasificarse en
dos tipos: luxaciones totales y luxaciones periastragafinas. En el primer caso, el astrgalo se halla totalmente dislocado de la mortaja tibial y rotado de tal
forma que la superficie articular inferior est dirigida
hacia atrs, y la cabeza del astrgalo en sentido medial. Shepard introdujo el trmino de luxacin periastragalina para describir la luxacin de este hueso de
sus articulaciones circundantes (astragaloescafoidea,
etc.) y de la articulacin subastragalina. 15 Las luxaciones periastragalinas pueden dividirse en medial o
lateral, segn la posicin relativa del pie respecto a la
tibia distal. 16 El tipo medial, ms corriente, se presenta con la cabeza del astrgalo fcilmente palpable
en la cara lateral. 7,17 Las luxaciones laterales son menos frecuentes y, en ellas, la cabeza del astrgalo est
dirigida en sentido medial y suele ser fcil de palpar.
Mecanismo de lesin
Las luxaciones periastragalinas suelen deberse a una
fuerza de inversin y flexin plantar. 7 ,17 Los ligamentos astragalocaIcneo y astragaloescafoideo se
seccionan debido al desplazamiento medial de los
huesos del pie. Esta lesin es frecuente en jugadores
de baloncesto que caen sobre el pie en flexin plantar
yen inversin. Una flexin plantar e inversin intensas pueden conducir a la seccin de los ligamentos anterior, medial y lateral, con su desinsercin del astrgalo. Este hueso permanece en posicin anterolateral,
mientras que el resto del pie sufre un desplazamiento.
medial.
Examen fsico
El paciente se presentar con una historia de traumatismo severo seguido por dolor intenso y tumefac-
LUXACIONES
Luxacin perlastragalina
Luxacin total del astrgalo
Figura 229.
22. EL PIE, FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA REGiN MEDIOTARSIANA
cin. En el caso de luxaciones mediales, el pie estar

desplazado en sentido medial y el astrgalo podr
palparse lateralmente. El riego vascular de la piel suele estar dificultado debido a la presin del astrgalo.
Radiologa
Para visualizar estas fracturas son tiles las radiografas habituales, incluyendo AP, de perfil y oblicuas.
Es preciso obtener radiografas posreduccin para
completar la documentacin, as como para excluir la
presencia de fracturas ocultas.
Lesiones asociadas
Las luxaciones totales y periastragalinas pueden estar
asociadas a las siguientes lesiones:
1.
2.
3.
4.
Fracturas del tarso.

Fracturas del malolo.
Fracturas del cuello del astrgalo.
Seccin de los ligamentos que se insertan en el tobillo y el metatarso. 17
Tratamiento
El tratamiento de urgencia de las fracturas cerradas
incluye analgsicos y reduccin precoz para evitar
complicaciones como necrosis cutnea. Si no es posible llevar a cabo una consulta inmediata con el especialista, se intentar efectuar una reduccin cerrada.
277
En el caso de luxaciones mediales, se aplicar inicialmente una traccin firme pero leve en flexin plantar
y aduccin, seguida por la compresin sobre la cabeza del astrgalo y una fuerza de abduccin sobre el
antepi. Si este mtodo no tiene xito, se recurrir a
la reduccin abierta. Las luxaciones laterales pueden
reducirse mediante traccin firme, seguida por aduccin sobre el antepi. Las luxaciones abiertas del astrgalo son bastante comunes. Estas lesiones no deben ser reducidas en el servicio de urgencias. Se
proceder a limpiar las heridas con solucin salina,
antibiticos e inmunizacin, indicando antitetnica
en caso necesario. Todas las fracturas y luxaciones
abiertas se tratrarn en el quirfano.
Complicaciones
Las luxaciones del astrgalo pueden estar complicadas por varios trastornos de importancia:
l. El seguimiento a largo plazo de estas fracturas
suelen presentar casos de necrosis avascular del astrgalo.
2. Tras una luxacin de astrgalo es frecuente que
ocurra prdida de la movilidad en el tobillo y artritis traumtica.
3. Otra complicacin de estas lesiones es una isquemia cutnea debida a la compresin por el astrgalo. 5 ,18,19
FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA REGIN

MEDIOTARSIANA (figs. 22-7 O y 22-7 7)
La regin mediotarsiana es la zona menos mvil del
pie e incluye los siguientes huesos: escafoides, cuboides y las tres cuas. Las lesiones tpicas de esta zona
son fracturas mltiples o bien fracturas-luxacin. La
fractura ms comn del escafoides es la del borde
dorsal. A continuacin cabe citar las fracturas del tubrculo y luego las del cuerpo del escafoides, que pueden ser transversas u horizontales. Las fracturas del
cuboides y las cuas suelen aparecer conjuntamente
y son el resultado tpico de lesiones de aplastamiento.
Clasificacin
Las fracturas de la regin mediotarsiana se clasifican
en base a su anatoma.
Clase A
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
(Fracturas de escafoides ffig. 22-10])

1:
Fracturas por astillamiento dorsal.
JI:
Fracturas del tubrculo.
IJI: Fracturas del cuerpo.
IV: Fracturas por aplastamiento.
Clase B (Fracturas de cuboides y cuas ffig. 22-11])

Tipo 1:
Fracturas del cuboides.
Tipo II:
Fracturas de las cuas.
DEL ESCAFOIDES (fig. 22-10)
Mecanismo de lesin
Las fracturas por astillamiento de tipo 1 suelen ser el
resultado de una flexin intensa con inversin del pie.
La cpsula articular astragaloescafoidea se halla forzada y puede arrancar la cara dorsal proximal del escafoides. Las fracturas tipo JI del tubrculo se deben
tpicamente a una fuerza intensa de eversin sobre el
pie. sta produce una tensin en el tendn del tibial
posterior que puede llegar a arrancar una porcin
del tubrculo del escafoides. Las fracturas tipos IJI y
IV (de cuerpo y por aplastamiento) son poco fre-
278
11. FRACTURAS
FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA REGIN MEDIOTARSIANA

CLASE A: FRACTURAS DE ESCAFOIDES
Tipo 1: Astilla dorsal
Tipo 11: Tubrculo
I
I
Tipo 111: Cuerpo
Tipo IV: Aplastamiento
I
I
Figura 2210.
cuentes. Entre los mecanismos ms comunes cabe

citar una hiperextensin forzada con compresin, traumatismo directo o flexin extrema con rotacin. 20
Examen fsico
palpacin, y tumefaccin sobre la zona afectada. En
el caso de fracturas por astillamiento, las caras dorsal
e interna de la regin mediotarsiana estarn doloridas. Las fracturas de tubrculo se presentan con dolor localizado en la cara superior, que se intensificar
con la eversin del pie.
Radiologa
Las proyecciones AP, de perfil y oblicuas son casi
siempre suficientes para visualizar estas fracturas; las
fracturas ocultas y no desplazadas pueden ser difciles
de diagnosticar y requieren radiografas comparativas o secuenciales para una visualizacin adecuada.
Un hueso accesorio, el osculo externo de la tibia,
suele confundirse con una fractura de avulsin del escafoides.
Lesiones asociadas
Las fracturas por astilJamiento dorsal se asocian ge-
neralmente con lesiones en el ligamento maleolar externo. Las fracturas del tubrculo del escafoides suelen estar acompaadas por fracturas en el cuboides.
Tratamiento
Clase A: Tipo I (Astilla dorsal)

Las fracturas con una astilla pequea se tratan sintomticamente con aplicacin de hielo, elevacin del
pie y vendaje elstico compresivo, con ayuda de muletas durante unas 2 semanas, hasta que remita el dolor. El vendaje se aplicar desde la zona central del
tarso hasta ms arriba de la articulacin del tobillo,
incluyendo el taln. Las fracturas con una astilla
grande requieren aplicacin de un yeso corto con tacn para caminar, durante 3 a 4 semanas.
Clase A: Tipo 11
(Tubrculo)
Los pacientes poco activos pueden tratarse sintomticamente con hielo, elevacin del pie y vendaje elstico compresivo desde la regin media del tarso hasta
la regin superior del tobillo. Estos pacientes utilizarn muletas hasta que haya pasado el dolor, y el vendaje debe ser cambiado cada 10 das hasta un total de
4 semanas. Los pacientes activos precisan un vendaje
22. EL PIE: FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA REGiN MEDIOTARSIANA
de yeso bien moldeado con tacn, con un arco longitudinal y refuerzo medial del pie durante 4 semanas.
Clase A: Tipo 11I

Tipo IV
(Cuerpo)
(Aplastamiento)
Las fracturas no desplazadas de cuerpo se tratarn

con un yeso bien moldeado, hasta debajo de la rodilla, con tacn, durante 6 a 8 semanas. Una vez retirado el yeso se utilizar un refuerzo del arco longitudinal. Las fracturas desplazadas del cuerpo del
escafoides requieren reduccin abierta con fijacin
interna, si el paciente es activo. En el caso de un paciente muy pasivo se podr realizar un tratamiento
sintomtico con un vendaje elstico compresivo. Las
fracturas-luxacin del escafoides requieren reduccin
abierta con fijacin interna.
Complicaciones
Las fracturas del tubrculo del escafoides se ven a
menudo complicadas por falta de unin. Las fracturas del cuerpo pueden desarrollar necrosis aspticas o
artritis traumtica.
279
FRACTURAS Y LUXACIONES DE
LA REGiN MEDIOTARSIANA
CLASE B: FRACTURAS DE CUBOIDES Y CUAS
Tipo lA: Simple de cuboides
I
I
Tipo lB: Conminuta de cuboides
o CLASE
B: FRACTURAS
DE CUBOIDES Y CUAS (fig. 22-11)
Mecanismo de lesin
Las fracturas de cuboides y cuas suelen ser el resultado de lesiones directas de aplastamiento contra el
pie. Las luxaciones de cuboides y cuas son lesiones
poco frecuentes y pueden ser el resultado de una inversin o eversin forzada del pie. 20
Tipo 11: Cua
Examen fsico
El paciente se presenta casi siempre con dolor intenso, espontneo y a la palpacin, y tumefaccin sobre
la zona afectada. El movimiento en la regin mediotarsiana exacerba el dolor. Las luxaciones se presentan generalmente con deformacin palpable y dolor
intenso.
Radiologa
Las radiografas AP, de perfil y oblicuas suelen ser
adecuadas para visualizar estas fracturas. Puede ser
necesario recurrir a radiografas comparativas en el
caso de fracturas ocultas o las que afectan a la superficie articular, para evitar as desplazamientos. Si se
sospecha la existencia de una luxacin se obtendrn
radiografas comparativas para conseguir un diagnstico definitivo.
Lesiones asociadas
Las fracturas de cuboides y cuas suelen ser el resul-
Figura 2211.
tado de lesiones por aplastamiento y normalmente estn asociadas a lesiones graves en los tejidos blandos.
Las fracturas del cuboides estn muchas veces asociadas a fracturas del calcneo. Las fracturas de las cuas pueden aparecer conjuntamente con fracturas de
los metatarsianos o luxaciones tarsometatarsianas.
280
11. FRACTURAS
Axioma: Una fractura distal de cuboides o cuas se
sospechar asociada a una luxacin tarsometatarsiana de posible reduccin espontnea, a menos que se pruebe lo contrario.
Tratamiento
Las fracturas no complicadas de cuboides o cuas de-
ben tratarse con un yeso corto con tacn, bien moldeado, durante 6 semanas. 7 Despus de quitar el yeso
se utilizar un soporte del arco longitudinal durante 5
a 6 meses.
Las luxaciones o fracturas-luxacin de cuboides o
cuas suelen ser inestables despus de la reduccin, y
por ello es conveniente derivar, lo ms rpidamente
posible, al paciente al especialista.
FRACTURAS-LUXACIN TARSOMETATARSIANAS
(fig. 22-72)
A excepcin del primero, los cinco metatarsianos se
hallan interconectados mediante un ligamento transverso. El segundo metatarsiano se articula ms atrs
que el resto y est firmemente unido a las cuas mediante ligamentos; acta de fuerza estabilizadora primaria en la articulacin tarsometatarsiana. Una luxacin en la zona tarsometatarsiana suele producir una
fractura en la base del segundo metatarsiano. Es frecuente que todos los metatarsianos experimenten luxacin respecto a los tarsianos.
Clasificacin
Las fracturas-luxacin tarsometatarsianas suelen recibir el nombre de fracturas de Lisfranc. Desde el
punto de vista del tratamiento de urgencia, estas luxaciones pueden ser divididas en dos grupos: homolaterales y divergentes. Las luxaciones homolaterales implican el desplazamiento de 4 o de los 5 metatarsianos
en la misma direccin (fig. 22-12). Las luxaciones divergentes suponen un deslizamiento generalmente entre el primero y el segundo metatarsianos.
Axioma: Una fractura en la base del segundo meta-
Mecanismo de lesin
Las luxaciones homolaterales pueden ser debidas a
una cada con el pie en flexin plantar. 21 Las fuerzas
de aplastamiento que suelen actuar durante los accidentes automovilsticos o rotaciones forzadas pueden
tarsiano es patognomnica de una fractura

ms generalizada en las articulaciones tarsometatarsianas.
FRACTURASLUXACIN TARSOMETATARSIANAS
Homolateral
Divergente
Figura 2212.
22 EL PIE: FRACTURAS METATARSIANAS
tambin producir este tipo de luxaciones. Las luxaciones divergentes son debidas a una fuerza de aplastamiento que separa la muesca o corredera entre el
primero y el segundo metatarsianos. Las luxaciones
divergentes se asocian casi siempre a fracturas de
avulsin en las articulaciones tarsometatarsianas.
Examen fsico
El paciente se presentar con un dolor intenso en la
regin mediotarsiana, tumefaccin y ocasionalmente
parestesias. Al examinar el pie se ver una prominencia en la base del primer metatarsiano o un acortamiento aparente del antepi. Se proceder a examinar
con sumo cuidado el estado neurovascular del pie.
Radiologa
Las proyecciones AP, de perfil y oblicua suelen ser
adecuadas. Estas fracturas son generalmente ocultas
y pueden requerir radiografas comparativas para
efectuar un diagnstico definitivo.
Axioma: Por regla general, el borde medial de la segunda cua se halla alineado con el borde
medial del segundo metatarsiano. Cualquier cambio en esta alineacin es indicativo de luxacin, que puede reducirse de una
forma espontnea.
Axioma: Las fracturas por astillamiento o aplastamiento de cuboides se hallan frecuentemen-
281
te asociadas a luxaciones tarsometatarsianas.
Lesiones asociadas
Las luxaciones tarsometatarsianas pueden estar asociadas con las siguientes lesiones:
l. Fracturas en la base del segundo metatarsiano.
2. Fracturas por astillamiento en los huesos tarsianos
o metatarsianos adyacentes.
3. Fracturas por astillamiento o aplastamiento del
cuboides.
4. Fracturas-luxacin de las cuas o del escafoides.
Tratamiento
El tratamiento en el servicio de urgencias incluye analgsicos, hielo, elevacin del pie y derivacin rpida al
especialista para proceder a reduccin cerrada bajo
anestesia general. 21 La reduccin suele conseguirse
mediante traccin digital, conjuntamente con traccin
contraria en el tobillo. Es preciso conseguir una reduccin anatmica, lo que supone a veces recurrir a la reduccin abierta con fijacin interna. Despus de la
reduccin se aplicar un yeso corto durante 6 semanas, seguido de un soporte del arco durante un ao.
Complicaciones
Las luxaciones tarsometatarsianas suelen estar complicadas por el desarrollo de artrosis o alteracin de
la circulacin sangunea del antepi. 21
FRACTURAS META TA RSIA NAS (Fig. 22-73)

Al igual que en la mano, el primero, cuarto y quinto
metatarsianos son mviles, mientras que el segundo
y el quinto son relativamente fijos. La carga mxima
de peso durante la fase de aceleracin al caminar recae sobre el segundo y el tercer metatarsianos, lo que
produce un mximo de fracturas de fatiga en esa
zona. Una fatiga excesiva y constante produce el desarrollo de microfracturas que ocasionan a la larga
un remodelado seo. Sobrecargas y esfuerzos repetidos a lo largo de perodos breves pueden producir
fracturas del metatarsiano. Es frecuente que este mecanismo cause fracturas mltiples en esa zona del pie.
Clasificacin
Las fracturas de metatarsianos se clasifican en base a
su anatoma y tratamiento:
Clase A:
Clase B:
Fracturas del cuello del metatarsiano.

Fracturas de la difisis del metatarsiano.
Clase C:
Fracturas proximales del quinto metatarsino (fractura de Jones).
Mecanismo de lesin
La mayora de las fracturas de metatarsianos son el
resultado de un aplastamiento directo, por ejemplo al
caer un objeto pesado sobre el pie. Un mecanismo indirecto, como puede ser la rotacin forzada del antepi, suele provocar una fractura en la base del quinto
metatarsiano. La flexin plantar y la inversin traccionan la insercin corta del tendn peroneo, lo que
puede provocar una avulsin en la apfisis estiloides
o la tuberosidad en la base del quinto metatarsiano.
Si el mecanismo es de inversin, es habitual que ocurra una fractura transversa y no desplazada de la apfisis estiloides.zz
Examen fsico
Las fracturas de las clases A y B suelen presentarse
FRACTURAS DE METATARSIANO
CLASE A: FRACTURAS DE CUELLO
No desplazada
Desplazada
CLASE B: FRACTURAS DE LA DIFISIS

No desplazada
Desplazada
Conminuta
CLASE C: FRACTURAS DE QUINTO PROXIMAL (FRACTURAS DE JONES)

Quinto proximal
Figura 22-13.
282
Fatiga
Tuberosidad en la
base del quinto
22. EL PIE: FRACTURAS METATARSIANAS
con dolor y tumefaccin localizados sobre la cara

dorsal del pie. La compresin axial del metatarsiano
afectado acenta el dolor. En todos aquellos pacientes en que se sospeche una fractura de cuello o de difisis del metatarsiano se llevar a cabo un examen
completo del pulso pedio. Las fracturas de clase e se
presentan generalmente con dolor sobre la zona afectada y tumefaccin mnima. La historia tpica es la de
una torcedura de tobillo. Los pacientes con fracturas de fatiga acostumbran tener una historia de actividad superior a la normal y presencia de artralgias crnicas. El dolor no suele estar bien localizado y se
halla acompaado por una leve tumefaccin y equimosis.
Radiologa
Las radiografas AP, de perfil y oblicuas suelen ser suficientes para visualizar estas fracturas. Es frecuente
que estas fracturas se vean acompaadas por una angulacin dorsal debida a la traccin de los msculos
intrnsecos. La presencia del os vesalianum (centro secundario de osificacin) en la base del quinto metatarsiano puede ser confundida con una fractura (figura 22-1 C). Los centros de osificacin secundaria son
lisos, redondeados, bilaterales y con mrgenes casi
siempre esclerticas. Las fracturas de fatiga pueden
no detectarse radiogrficamente en un primer momento. No obstante, al cabo de 2 o 3 semanas acostumbra
aparecer una lnea de fractura y, al cabo de 4 semanas, la formacin de un callo seo es bien evidente.
Lesiones asociadas
Las fracturas del metatarsiano suelen estar acompaadas por fracturas de falanges.
Tratamiento
Las fracturas de clase A, no desplazadas de cuello, requieren aplicacin de hielo, elevacin del pie, analgsicos y un perodo de observacin de 24 horas debido
al gran edema. Despus de esta espera se colocar un
yeso corto con tacn durante 4 a 6 semanas. Las fracturas desplazadas del cuello requieren aplicacin de
hielo, elevacin del pie, analgsicos y derivacin urgente para su reduccin. Las fracturas no desplazadas de la difisis de los metatarsianos 2? al 5? se tratan con elevacin del pie, hielo, analgsicos y vendaje
compresivo durante las primeras 24 horas. Despus de
este tiempo se recomienda colocar una almohadilla
de Thomas bajo el antepi y muletas para caminar.
No hay problema en que el pie cargue todo el peso del
cuerpo, siempre que el dolor sea soportable. Las fracturas no desplazadas de la difisis del primer metatarsiano requieren un yeso corto, evitando la carga del
peso corporal durante 2 o 3 semanas, seguido por un
yeso corto con tacn durante otras 2 semanas ms.
Las fracturas desplazadas de la difisis de los metatarsianos 2? al 5? requieren reduccin. Si no es posi-
283
ble derivar al enfermo al cirujano ortopdico, se aplicar anestesia local en los dedos y con traccin digital. La traccin contraria se localizar en el extremo distal de la tibia, mediante un cabestrillo con
peso. Despus de la reduccin, se colocar un yeso
bien forrado, evitando la carga del peso corporal, extendido desde el extremo de los dedos al retropi. En
este momento es ya posible sacar la contratraccin en
la tibia distal, extendiendo el yeso hasta el tubrculo
tibial. Tras la reduccin es aconsejable obtener radiografas. Despus de 4 semanas puede utilizarse un
yeso con tacn durante 3-4 semanas ms. Las fracturas desplazadas del primer metatarsiano precisan la
derivacin al especialista para la reduccin. Si esto no
es posible, se intentar la reduccin cerrada, tal como
se explic anteriormente. Si con ello no se tiene xito, se utilizar un yeso sin tacn durante 6 semanas.
Aquellos pacientes sin resultados positivos debern
someterse a reduccin abierta.
Las fracturas de avulsin no desplazadas de clase e en la base del quinto metatarsiano requieren un
vendaje compresivo con carga de tanto peso como el
paciente pueda tolerar. En el caso de aquellos pacientes con dolor intenso, puede resultar beneficioso utilizar un yeso corto con tacn durante 3 semanas. A
continuacin se puede colocar una almohadilla pIantar en el metatarso para reforzar el arco. Hay que tener cuidado en no confundir una fractura transversa
de la difisis proximal del quinto metatarsiano con
una fractura de Jones, que afecta a la tuberosidad.
Las fracturas que estn por encima de la tuberosidad
y que atraviesan la difisis tienen un pronstico y un
tratamiento totalmente distintos. Estas fracturas tienen un elevado porcentaje de consolidaciones retardadas o incluso falta de consolidacin.
Axioma: Una fractura transversa en la base del quin-
to metatarsiano no debe ser confundida

con una fractura de iones, que afecta a la
tuberosidad. Tanto el tratamiento como el
pronstico son totalmente distintos.
Las fracturas transversas de la difisis proximal
del quinto metatarsiano se tratan con un yeso corto
con tacn. El pronstico es reservado y existe una elevada incidencia de consolidacin retardada o falta de
consolidacin. 14
Complicaciones
Las fracturas desplazadas o anguladas del cuello o de
la difisis del metatarsiano suelen desarrollar queratitis plantar, por lo que es recomendable derivar al paciente al especialista. Las fracturas proximales del
quinto o de la difisis del metatarsiano pueden no llegar a consolidarse, y ello explica la necesidad de derivar al paciente al cirujano ortopdico Y
284
11. FRACTURAS

(fig. 22-74)
..
LUXACIONES INTERFALANGIC~S (fig. 22-75)
LUXACIONES METATARSOFALANGICAS
(fig. 22-76)
Las fracturas de falange son comunes, debidas casi
siempre a un traumatismo directo. Las luxaciones
MTF o IFP son tambin lesiones comunes y se presentan siempre con un desplazamiento inferior del
segmento de la falange. En el tendn delflexor corto
del primer dedo se encuentran normalmente dos sesamoideos que se fracturan muy raramente.
Mecanismo de lesin
La gran mayora de fracturas de falange son el resultado de un traumatismo directo, por ejemplo al caer
un objeto pesado sobre el pie. La hiperextensin del
dedo -un mecanismo indirecto- puede producir
una fractura espiroidea o de avulsin. Las fracturas
de sesamoideos suelen ser el resultado de un traumatismo directo, agudo o crnico. Son ms frecuentes
las fracturas mediales que las laterales. Las luxaciones de la articulacin MTF se deben a un fenmeno
de compresin con dorsiflexin de la falange proximal. El resultado es una avulsin de la cpsula plantar y una luxacin dorsal de la falange proximal sobre
el metatarsiano. 23 Las luxaciones MTF mediales o
laterales son el resultado de fuerzas de lesin que separan los dedos, luxando la articulacin MTF. En los
casos de luxacin compleja, la placa plantar del primer dedo, conjuntamente con el sesamoideo, atrapa
la falange en la superficie dorsal del metatarsiano (figura 22-16).23
Examen fsico
Las fracturas de falange se presentan con dolor, tumefaccin y equimosis antes de las 2 o 3 horas. En las
primeras 12 horas pueden aparecer hematomas subungueales. Las luxaciones de las articulaciones MTF
se presentan con dolor, tumefaccin, incapacidad de
caminar y deformacin visible. Es tpico que el dedo
est hiperextendido, descansando sobre el dorso del
metatarsiano. En el caso de luxaciones complejas, los
sesamoideos pueden llegar a palparse en la parte dorsal del metatarsiano. Las fracturas de sesamoideos se
presentan con dolor localizado al palpar sobre la cara
plantar de la cabeza del primer metatarsiano. La extensin de la primera falange acenta el dolor, que se
localiza en la cara plantar de la articulacian MTF.
Radiologa
Las fracturas de falange suelen visualizarse mejor mediante radiografas AP u oblicuas. Las fracturas de sesamoideos requieren proyecciones oblicuas y tangenciales para su correcta definicin. Los sesamoideos
bipartitos son lisos y redondeados, y no se confunden
fcilmente con las fracturas. Las luxaciones MTF pueden diagnosticarse mediante una radiografa AP, pues
existe casi siempre una superposicin entre el metatarsiano y la falange. Las luxaciones interfalngicas se visualizan mejor mediante proyecciones AP y oblicuas
y suelen estar asociadas a fracturas.
Tratamiento
Las fracturas no desplazadas de falange (del segundo
al quinto dedo) pueden ser tratadas mediante una frula dinmica. Este tipo de frula utiliza una envoltura de algodn en torno al dedo lesionado, que luego
se sujetar al contiguo sano (fig. 22-17). La frula se
cambiar cada pocos das y podr prescindirse de ella
al cabo de 2 o 3 semanas. Un zapato abierto resultar
mucho ms cmodo. Las fracturas desplazadas de falange requieren reduccin, tal como se muestra en la
figura 22-18. Es conveniente obtener radiografas
despus de la reduccin; si la fractura es inestable, lo
mejor es derivar rpidamente al paciente al cirujano
ortopdico para llevar a cabo la fijacin interna. Las
fracturas abiertas de falange requieren irrigacin,
desbridamiento y sutura, siempre que ello sea posible.
Conviene colocar un vendaje esterilizado, aplicar
antibiticos y enviar al especialista. Las fracturas
conminutas del primer dedo requieren un yeso con tacn, ya que las frulas dinmicas no ofrecen una inmovilizacin suficiente. Las fracturas de sesamoideos
pueden ser tratadas con sujecin del arco durante
8 semanas; si los sntomas son graves, es mejor utilizar un yeso corto con tacn.
Las luxaciones IFP pueden ser tratadas mediante
reduccin cerrada, seguida por frula ajustada al dedo
adyacente. Las reducciones inestables requieren derivacin urgente al especialista para proceder a la fijacin interna. Las luxaciones MTF requieren analgsicos por va parenteral, as como anestesia local antes
22. EL PIE: FRACTURAS DE SESAMOIDEOS Y FALANGES
285
Fractura
conminuta de
falange distal
Fractura
de falange -a---tt-__
proximal
Fractura
de sesamoideos
Figura 2214.
de intentar la reduccin. Tal como aparece en la figura 22-19, una hiperextensin con traccin distal suele
ser adecuada para reducir estas luxaciones dorsales.
Las reducciones estabies requieren una frula metlica durante 2 a 5 semanas, mientras que las inestables
precisan la derivacin urgente al cirujano ortopdico

para proceder al enyesado o fijacin interna. Las fracturas que no han dado un resultado positivo mediante
reduccin cerrada deben ser reducidas en abierto, por
lo que se enviar al paciente al especialista.
Luxacin anterior
Luxacin posterior
Figura 2217. Tratamiento de las fracturas de falange en

los dedos del pie. Entre los dedos se coloca una almohadi
lIa de gasa, y el dedo se venda conjuntamente con el adya
cente sano. Se usar un zapato de suela gruesa y dura.
Figura 2215.
LUXACIONES METATARSOFALNGICAS
Luxacin simple
Luxacin dorsal compleja
Figura 2216.
286
Figura 2218. Reduccin cerrada en una fractura desplaza

da de falange.
22. EL PIE: LUXACIONES INTERFALNGICAS y METATARSOFALNGICAS
287
e
Figura 2219. Reduccin de una luxacin de la articulacin metacarpofalngica. A. Traccin aplicada en la lnea de deformacin.
Hiperextensin para reproducir la fuerza lesionante. C. Traccin constante para conseguir la reduccin.
s.
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PARTE
111
Lesiones,
luxaciones y
enfermedaCles
de los tejidos
blandos
23
La mano y la muneca
,.",
En muchos servicios de urgencias, el 25-30 070 de las

visitas tienen algn problema relacionado con la mano. l
Antes de pasar a considerar las lesiones de este rgano vital es preciso entender bien su anatoma. Se
aconseja al lector que consulte algunos de los textos
tradicionales sobre anatoma ya que aqu trataremos
slo los detalles relacionados con las secciones discutidas en este captulo.
Cuando un paciente se presenta en el servicio de
urgencias con algn trastorno en la mano, lo primero
que debe hacer el mdico es interrogar, buscando un
antecedente de traumatismo, casi siempre evidente.
El enfoque a seguir y el diagnstico diferencial varan
mucho segn que exista o no traumatismo en la
mano. Los puntos a tener en cuenta en un caso de lesin traumtica son los siguientes: tiempo transcurrido desde la lesin, el medio en que tuvo lugar (suciedad) y el mecanismo (aplastamiento, laceracin,
etc.). En el caso de lesiones no traumticas, los tres
puntos ms importantes son: cundo comenzaron
los sntomas?, qu problemas funcionales han aparecido?, qu tipo de actividades empeoran los sntomas?
Las afecciones de la mano se dividen en traumticas y no traumticas. Se discutirn de acuerdo a
como se presentan las anteriores en el servicio de urgencias.
o Afecciones traumticas
Heridas de partes blandas
Lesiones tendinosas
Lesiones neurolgicas
290
Lesiones vasculares
Lesiones en los ligamentos y articulaciones
o Afecciones no
traumticas
Enfermedades inflamatorias no infecciosas

Enfermedades por atrapamiento y compresin
Infecciones
Infecciones en compartimientos y regiones especficas
Terminologa
Es importante utilizar terminologa estndar para evitar posibles confusiones. La terminologa utilizada eneste captulo es la presentada en la obra Handbook of
the American Society for Surgery of the Hand (Manual de la Sociedad Americana para cirug(a de la
mano).
La mano tiene una superficie dorsal y otra palmar, y lo mismo puede decirse de los dedos. Adems,
cada dedo tiene un borde radial y uno cubital. La
masa muscular en la base del pulgar recibe el nombre
de eminencia tenar, y la masa muscular a lo largo del
borde cubital, eminencia hipotenar.
En la figura 23-1 se muestran los movimientos de
la mano y la mueca, incluyendo la desviacin radial
y cubital (A), y los de flexin y extensin de la mueca (B). Los movimientos del pulgar son complejos, y
los trminos utilizados son los de flexin y extensin
(fig. 23-1 C), abduccin y aduccin (fig. 23-lD), Y
oposicin (fig. 23-IE). Los nombres de los dedos son:
pulgar, ndice, medio, anular y meique, para evitar
confusiones al hablar de primero, segundo dedo, etc.
Desviacin cubital
Abduccin
'--7--\
Aducc;'
Oposicin
Figura 23-1. Trminos utilizados para describir el movimiento de la mano y los dedos.
291
292
111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS
LESIONES TRAUMTICAS
o HERIDAS
Las heridas de la mano pueden ser limpias o complejas. Las primeras pueden empeorar por culpa de un
mal tratamiento en el servicio de urgencias, mientras
que las segundas pueden mejorar mediante desbridamiento y lavado. Debe tenerse tambin en cuenta l~
naturaleza del agente lesionante; las heridas por cuchillo o vidrio suelen ser limpias, mientras que aquellas de tipo industrial o debidas a mordeduras de animales no suelen serlo. Lo primero que hay que hacer
es limpiar a fondo la herida y considerar posibles problemas de contaminacin que retardarn el cierre.
Las heridas por aplastamiento siempre tienen tejido
destruido y deben considerarse de tipo complejo. Es
importante hacer constar el tiempo pasado entre la lesin y el inicio del tratamiento por si fuera necesario
administrar antibiticos sistmicos.
Las heridas limpias estn poco contaminadas y
pueden suturarse tras irrigacin con solucin salina
fisiolgica. El cierre puede retrasarse de 24 a 48 horas
despus de la limpieza, administrando antibiticos
sistmicos. Las heridas complejas se desbridarn y lavarn bien mediante irrigacin a presin, posponiendo la sutura hasta que la herida pueda ser considerada como limpia.
Control de la hemorragia
Para poder tratar una herida es preciso controlar primero la hemorragia. Para ello se aplica inicialmente
un vendaje compresivo esterilizado. Si este sistema no
da resultado, es mejor utilizar un esfigmomanmetro
colocado en la posicin habitual en el brazo. Se acolcha adecuadamente y se eleva el brazo para permitir
un buen drenaje venoso; a continuacin se insufla el
manguito hasta 250-300 mm Hg o 100 mm Hg por encima de la tensin arterial sistlica. Este sistema permite controlar bien la hemorragia durante 20 a 30 minutos, lo que da un margen adecuado de tiempo para
limpiar la herida y suturar los vasos sangrantes. Se
utilizar una lente de aumento para ver mejor la herida. Este proceso no debe ser llevado a cabo antes de
examinar la funcin nerviosa y tendinosa, y slo en
aquellos casos de hemorragia tan grave que deba ser
controlada para poder evaluar y limpiar la herida.
Tipos de heridas
Las heridas de incisin son las causadas por un objeto
afilado, como puede ser un cuchillo o un trozo de vi-
drio. Aunque suelen ser heridas limpias que pueden

ser cerradas en una primera fase, en algunos casos
pueden estar contaminadas, como en las industrias
pesqueras.
Las heridas por avulsin pueden requerir un injerto, debido al alto grado de contaminacin. Una vez
limpias, estas heridas pueden cerrarse mediante un injerto de grosor completo o incompleto. Los primeros
se obtienen de la regin inguinal, aunque tambin es
adecuada la zona de los pliegues de la mueca, o la
eminencia hipotenar. La regin antecubital no debe
ser usada pues la cicatriz es impredecible.
Las heridas por explosin son lesiones muy serias
debido a la penetracin forzada de cuerpos extraos
y cierre precoz que puede ocultar el tejido necrtico
o el cuerpo extrao. Los primeros cuidados consisten
en evaluacin de la funcin nerviosa y tendinosa y
desbridamiento local. En estas lesiones puede existir
una contusin de los nervios, sin llegar a la seccin.
Al cabo de 36-72 horas se examinar de nuevo la
mano para efectuar un desbridamiento final y el cierre de la herida en el quirfano. Existe un perodo latente hasta que no se manifiesta clnicamente el alcance del traumatismo en la circulacin.
Tratamiento inicial de las heridas

El tratamiento inicial incluye una determinacin y
evaluacin cuidadosas del alcance de la herida, seguidas por una limpieza con solucin salina fisiolgica,
con irrigacin bajo presin. La piel circundante se.
limpiar con una solucin antisptica como la iodopovidona (Betadine). A continuacin, y en los casos
indicados, se proceder a realizar un desbridamiento
completo y la extraccin de los cuerpos extraos y el
tejido necrtico. En ese punto debe decidirse si cerrar
o no la herida, si hacerlo enseguida o esperar, o bien
proceder a un injerto cutneo. Varios autores han estudiado el uso de antibiticos profilcticos en heridas sin complicaciones de tejidos blandos. Parece que
la incidencia de infeccin en los grupos estudiados
no variaba con el uso de antibiticos profilcticos o
sin ],2,3 Por ello no es recomendable el uso de estos
agentes en las heridas simples de tejidos blandos de la
mano.
Lesiones especiales
Las lesiones por chorros a presin o inyeccin pueden
implicar una prdida grave de tejido y estn asociadas
23. LA MANO Y LA MUECA: LESIONES TRAUMTICAS
con una incidencia elevada de infeccin. Segn el

agente productor, ser preciso decidir entre un tratamiento conservador o bien abrir el dedo o la mano
para proceder al desbridamiento.': La mayor parte
de estas heridas son debidas a grasa, pintura u otras
toxinas industriales, por lo que es preciso llevar a
cabo un desbridamiento quirrgico y una derivacin
inmediata del paciente. En el hospital pueden aparecer por chorros de agua a presin.
La perfusin de gas a presin puede ser muy nociva y penetrar en la circulacin general, originando
aumentos locales de tensin en los tejidos y problemas de circulacin central. Estas lesiones se tratarn
con elevacin de la mano, inmovilizacin y antibiticos de amplio espectro.
La penetracin de lquidos a presin puede exten
derse muy rpidamente y actuar como bloqueo nervioso, retrasando la aparicin del dolor y, por lo tanto, haciendo pensar al examinador que se trata de una
lesin de menor importancia. El paciente puede quejarse de un calor repentino en la mano. En lesiones
provocadas por un agente qumico irritante, el paciente debe ser hospitalizado y observado cada hora,
con administracin de antibiticos, esteroides y dextrn de bajo peso molecular. Si se sabe con certeza de
la existencia de una toxina, lo mejor es proceder a
una jasciotom(a lo ms pronto posible. Las pinturas
con plomo pueden detectarse en las radiografas. Las
lesiones por pistolas de grasa se producen a presiones
muy altas (unos 73 000 kg/cm 2),4 y por ello se precisa una descompresin quirrgica y desbridamiento
inmediatos. 4
Lesiones por aplastamiento

Estas lesiones son frecuentes en la industria. El tejido
se halla congestionado e isqumico, mientras que las
heridas superficiales son bastante sencillas y equvocas respecto al alcance real de la lesin. Estas heridas
abiertas deben cerrarse ms tarde.
Cuerpos extraos en la mano
El vidrio, el metal y la madera son los cuerpos extraos ms comunes que aparecen en las heridas de la
mano. Aunque algunas partculas son inertes y causan poca reaccin, otras pueden producir problemas
significativos. El vidrio puede ser radiopaco o radiolcido segn haya o no plomo en sus fragmentos. Los
trozos pequeos no requieren extirpacin, mientras
que los ms grandes tienden a emigrar y comienzan
a ser sintomticos cuando los rodea una reaccin fibrosa. Es posible que slo se vea una pequea laceracin o pinchazo, con hemorragia local, y no se logre
hallar la partcula. En ese caso hay que proceder a colocar una frula en la mano lesionada; suele resultar
beneficioso esperar varios das antes de explorar. Los
293
fragmentos pequeos pueden encapsularse e ir migrando lentamente hacia la superficie. Las partculas
metlicas no necesitan ser eliminadas si permanecen
inertes y asintomticas. Las partculas metlicas asintomticas pueden dejarse hasta la formacin de una
cpsula en torno de ellas, lo que facilita su extraccin. La madera suele ser radiolcida y no se ve en las
radiografas. Este material puede ser a veces inerte, a
excepcin del que est pintado con colorantes txicos, como anilinas, o bien el que contiene aceites o resinas que provocan una respuesta inflamatoria y celulitis qumica, si no se procede a su eliminacin y al
drenaje de la herida.
Lesiones con desgarro de la mano

No es fcil efectuar el tratamiento en el centro de urgencias. Se proceder tan slo a determinar los principales problemas de circulacin y neurolgicos, as
como a obtener las radiografas preliminares. Las heridas abiertas no se sondearn, pues existe el riesgo
de producir infecciones. Se cubrir la mano con un
vendaje esterilizado y se inmovilizar lo ms pronto
posible. Si la hemorragia inicial no puede ser controlada, se proceder a una intervencin quirrgica inmediata (a menos que se insufle un manguito a presin), al igual que en los casos de tumefaccin rpida
y progresiva debida a hemorragia interna. Nunca se
proceder al bloqueo ciego de las estructuras vasculares. Si la presin directa no funciona, se elevar
la mano aplicando un esfigmomanmetro proximalmente a la zona de lesin, inflndolo y manteniendo
la presin a 100 mm Hg sobre la tensin sistlica.
Esta operacin puede ser tolerada, sin anestesia, durante 20-30 minutos. Se admistrar tambin la vacuna antitetnica, as como antibiticos de amplio espectro.
Lesiones de los dedos
El dedo ms comnmente lesionado es el anular.'
Cuando este dedo se lesiona durante una cada, la piel
puede estar levantada, en cuyo caso se proceder a colocarla de nuevo en su sitio, administrando dextrn de
bajo peso molecular o heparina, as como elevando e
inmovilizando la mano. La avulsin completa de la
piel, sin lesin en tendones ni ligamentos, requiere
la presencia de un pedculo de unin o amputacin del
dedo, por lo que el paciente debe ser derivado inmediatamente al especialista.
Pinchazos y picaduras
Se estudiar en cada caso la causa para elegir el tratamiento adecuado. En las picaduras producidas por
animales se aconseja la elevacin e inmovilizacin,
con administracin de antibiticos. Si el pinchazo ha
sido provocado por un lpiz con colorantes a base de
294
anilina, se proceder a la excisin local para evitar celulitis u otros problemas.
o LESIONES TENDINOSAS
Los msculos y tendones de la mano pueden ser divididos en flexores y extensores extrnsecos, de los que
14 estn cOfl.tenidos en el antebrazo, y los intrnsecos
(lumbricales), que se hallan en la mano propiamente
dicha, en un grupo de 20 msculos individuales. Los
tendones de los extrnsecos son responsables de una
gran parte de los movimientos generales (<<gruesos)
que pueden realizar la mano y los dedos, y suelen estar involucrados en las lesiones de esta regin. Los
movimientos ms finos, por el contrario, requieren
la funcin adicional de los intrnsecos. Los tendones
son estructuras bastante mviles, que mantienen su
posicin gracias a una especie de poleas que evitan su
desplazamiento. Se hallan rodeados, adems, por
una membrana sinovial que hace de capa lubricante
y que permite el deslizamiento normal. Aunque los
flexores son capaces de un amplio grado de movimiento, los extensores son an ms verstiles; una
lesin en estos ltimos es siempre ms incapacitante
que en los primeros. Los tendones llegan a ser casi
avasculares en el adulto y reciben su aporte sanguneo
de los msculos proximales y de la insercin distal.
Los tendones funcionan mejor cuando se hallan
en una posicin ptima de estiramiento. 6 El extensor
ms importante de la mueca es el extensor corto radial del carpo, que se inserta en la porcin central del
arco transverso y que tiene la misin de extender los
flexo res largos (extrnsecos) para que la mano pueda
efectuar una fuerza potente de prensin. El mdico
debe comparar su propia fuerza de prensin con la
mueca en flexin y a unos 15 grados de extensin.
El lugar ms comn de lesiones tendinosas es la
zona de los extensores sobre el dorso de la mano, lugar en que los tendones son ms superficiales y se hallan ms expuestos a lesin. Las lesiones tendinosas
pueden ser cerradas o abiertas, parciales o completas.
Es posible conservar el movimiento con un tendn
seccionado hasta el 90 0)'0. Para detectar estas lesiones
es preciso llevar a cabo pruebas de movimiento contra resistencia.
Es importante determinar la posicin de la mano
en el momento de la lesin. Si la mano estaba en flexin y tuvo lugar una laceracin de la cara palmar de
los dedos, es posible que los tendones flexo res hayan
sido cortados y la porcin distal se encuentre en una
zona distal a la herida. Por el contrario, si la mano
estaba en posicin extendida, los extremos de los tendones se encontrarn en los bordes de la herida.
Cuando los tendones se lesionan a causa de un trau-
matismo directo en la mano o en los dedos, la lesin

cerrada ocultar lesiones graves en los tejidos. El paciente desarrollar primero un edema en la mano y
una respuesta inflamatoria, seguidos de una proliferacin fibroblstica, que producir adherencias de los
tendones en los tejidos circundantes. Esta condicin
es especialmente cierta en el caso de traumatismos en
el dorso de la mano, en la zona en que los tendones
extensores se hallan cerca de la superficie y pueden estar sometidos a una fibrosis peritendinosa, llamada
enfermedad de Secrtan.
Para causar la seccin de un tendn en una lesin
cerrada, se requiere una fuerza muy intensa. Si la fuerza acta cuando el tendn est en contraccin, es posible que exista arrancamiento del hueso en la insercin del tendn en una de las falanges, o bien la seccin
del tendn. En aquellas laceraciones de la mano en
las que existe seccin del tendn, el pronstico funcional del tendn sin adherencias importantes depende en gran parte del grado de limpieza de la herida.
Cuando se tocan los tendones o existe hemorragia peritendinosa, aumenta el riesgo de adherencias, razn
por la cual conviene evitar cualquier manipulacin innecesaria en la zona.
Examen fsico
Con un 90 0)'0 de seccin en un tendn es an posible
conservar un movimiento normal. Para determinar el
buen funcionamiento de los tendones es preciso llevar
a cabo pruebas de movimiento contra resistencia. Un
resultado negativo no nos da ninguna informacin
sobre las posibles laceraciones tendinosas, parciales y
de poca importancia. En el caso de secciones parciales de tendn, el examen a los 10 das mostrar una
menor resistencia, comparada con la del examen inicial, que volver a recuperarse al final de la curacin.
Por lo general, antes de realizar las pruebas sealadas
ms abajo para la determinacin de la funcionalidad
Figura 23-2. Comprobacin de la funcin del flexor profundo

de los dedos.
295
Figura 23-3. Comprobacin de la funcin del flexor superfi

cial de los dedos.
tendinosa, el tendn debe estar en un mximo de extensin para conseguir as la mxima fuerza durante
la contraccin.
Flexores extrnsecos
Flexor profundo de los dedos y flexor largo
del pulgar (fig. 23-2)
Estos flexo res se insertan en la falange distal de los

dedos respectivos; para efectuar las pruebas necesarias se pedir al paciente que flexione la articulacin
interfalngica distal, mientras las proximales se mantienen en extensin.
Flexor superficial de los dedos (fig. 23-3)
Para comprobar el estado del flexor superficial de los

dedos, se extienden totalmente los restantes dedos de
la mano y se pide al paciente que flexione el dedo en
cuestin. Si se relaja la articulacin interfalngica
distal, la flexin en la articulacin interfalngica proximal depender del flexor profundo de los dedos.
Flexor radial del carpo
El flexor radial del carpo se inserta en la cara palmar

del metacarpiano del ndice, y es posible palpar este
tendn en posicin radial a la lnea media, con la mueca flexionada contra una resistencia.
Flexor cubital del carpo
El flexor cubital del carpo se palpa bajo tensin cuando la mueca se flexiona contra una resistencia y el
pulgar y el meique estn en oposicin. Se inserta en
el pisiforme y es fcil de palpar en ese punto.
Palmar largo
El palmar largo se palpa flexionando la mueca contra una resistencia y colocando en oposicin el pulgar y
el meique. El tendn se encuentra en la lnea media
Figura 23-4. Tendones extensores de la mueca. Obsrvese

que hay seis compartimientos que encierran los tendones extensores. El primero contiene el abductor largo y el extensor
corto del pulgar. El segundo encierra los extensores radiales
largo y corto del carpo. En posicin adyacente se encuentra
el tendn extensor largo del pulgar, en el tercer compartimiento. El extensor comn de los dedos y el extensor del ndice se
encuentran en el cuarto compartimiento. El extensor del meique se halla en el quinto, y el extensor cubital del carpo, en
el sexto.
y all se une a la fascia palmar. Se halla congnitamente

ausente en un quinto de la poblacin.
Extensores extrnsecos
Los tendones extensores se hallan dispuestos en seis
compartimientos sobre la cara dorsal de la mueca
(fig. 23-4).
Abductor largo y extensor corto del pulgar
El abductor largo del pulgar se inserta en la base dorsal del metacarpiano del pulgar y el extensor corto del
pulgar lo hace en la base de la falange proximal de
este dedo. Las pruebas se llevan a cabo pidiendo al
paciente que extienda con fuerza la mano. El abductor largo del pulgar puede palparse distal a la estiloides radial. El extensor corto del pulgar puede palpar-
296
... ~..
Figura 23-5. Forma de palpar los extensores radiales largo y

corto del carpo. A continuacin puede comprobarse su funcionalidad.
se bajo tensin sobre el dorso del metacarpiano del

pulgar.
Extensores radiales largo y corto del carpo

Estos tendones se insertan en la base del ndice y dedo
medio, respectivamente. Para su evaluacin se pedir
al paciente que cierre la mano y que extienda con
fuerza la mueca (fig. 23-5).
Figura 23-7. Al efectuar la prueba del extensor comn de los

dedos se colocan las articulaciones MCF en extensin y las
IF en flexin. Comprese la fuerza de extensin de la articulacin MCF con la mano opuesta.
articulacin MCF. Esto le permite al examinador visualizar el extensor comn de los dedos. Aunque el
extensor del meique se halla en el compartimiento siguiente, lo consideraremos tambin aqu por ser fcil
de comprobar en esta parte del examen. El extensor
Extensor largo del pulgar

El extensor largo del pulgar pasa alrededor del tubrculo de Lister, sobre la cara dorsal del radio, y se
inserta en la falange distal del pulgar. Forma el borde
cubital de la tabaquera anatmica y se ve con facilidad al extender el pulgar (fig. 23-6). Slo este tendn
puede extender el pulgar e hiperextenderlo con fuerza
en la articulacin IF. Para comprobar su estado se
pedir al paciente que hi:erextienda la falange distal
del pulgar contra una resistencia.
Extensor comn de los dedos (f;g. 23-7)

Estos tendones se comprueban pidiendo al paciente.
que flexione las articulaciones IF hasta una posicin
tensa de garra o prensin, extendiendo activamente la
..........
-~-
......
_---
- ..............
Figura 23-6. Para comprobar la fuerza del extensor largo del

pulgar, se extiende este dedo con la mano colocada en posi
cin plana sobre una mesa.
Figura 23-8. Los extensores del ndice y del meique se comprueban como indica el dibujo, ya sea individual o conjuntamente. Es importante mantener en posicin flexionada los dedos adyacentes, para poder estudiar los tendones aisladamente, sin interferencia de los comunes.
Figura 23-9. Mtodo para probar el extensor cubital del

carpo.
del ndice y del meique se comprueban de la siguiente forma: en primer lugar se pide al paciente que cierre la mano y que extienda luego el ndice y el meique, sin cambiar de posicin los otros dedos (figura
23-8).
Extensor cubital del carpo

Este tendn se inserta en la base dorsal del quinto metacarpiano, y para su evaluacin se pide al paciente
que desve la mano en sentido cubital, mientras el
examinador palpa el tendn tenso sobre la zona cubital de la mueca, en posicin distal a la cabeza del cbito (fig. 23-9).
Intrnsecos
El estado de los interseos dorsales puede compro-
297
barse extendiendo con fuerza la mano contra una resistencia. Los interseos palmares se comprueban colocando un trozo de papel entre los dedos extendidos
y pidiendo al paciente que lo sostenga en esa posicin. Los msculos tenares e hipotenares se comprueban de la siguiente forma: el paciente debe colocar la
palma de la mano en forma de taza, juntar las puntas
del pulgar y del meique, y apretar con fuerza. As
podr apreciarse el tono de estos msculos y compararlo con el de los del lado normal. Para comprobar
el estado de los tendones intrnsecos (lumbricales) se
pide al paciente que extienda la mueca y los dedos,
mientras el examinador aprieta las puntas de estos ltimos. Si los lumbricales estn en buen estado, se requiere una gran fuerza para flexionar las articulaciones IF.
La aduccin del pulgar se verifica colocando una
hoja de papel entre el pulgar y la cara lateral del ndice (fig. 23-10). Si el aductor del pulgar est debilitado, la articulacin IF del pulgar se flexiona con esta
maniobra, lo que se considera como signo de Froment positivo.
Causas ms comunes de un error de diagnstico
El mdico debe conocer las posibles causas de un
diagnstico errneo en el centro de urgencias:
1. Es esencial la cooperacin del paciente, pero no se

puede contar con ella en caso de intoxicacin.
2. En el caso de heridas abiertas, son frecuentes las
lesiones tendinosas incompletas, bastante difciles
de determinar.
3. Una lesin directa sobre el dorso de la mano o de
un dedo puede provocar lesiones en los extensores,
que no se aprecian fcilmente en un primer momento.
4. Las laceraciones sobre las articulaciones IFP y
MCF pueden seccionar el tendn extensor medio,
Figura 23-10. Resultado positivo en el signo de Froment. Obsrvese la articulacin IF flexionada (flecha).
298
Figura 23-11. Deformidad del dedo en martillo sin fracturas

asociadas.
Figura 23-13. Frula de extensin usada en casos de seccin

del tendn extensor en la articulacin IFD.
aunque el diagnstico no puede hacerse hasta que

exista descompensacin en el mecanismo de capucha y aparezca la deformidad.
racin primaria, siempre que ello sea posible. La retardada se debe a la presencia de otros traumatismos,
o cuando la herida no puede tratarse debido a infeccin o edema. La reparacin secundaria se lleva a
cabo cuando las lesiones asociadas son graves o cuando cabe esperar complicaciones en la herida. Las lesiones parciales de tendn pueden tratarse mediante
una frula, sin reparacin quirrgica.
Las lesiones del tendn extensor suelen ser cerradas. Cuando la lesin es una separacin del tendn de
la articulacin IFD, el tratamiento consiste en la colocacin de una frula con la articulacin en extensin.
La hiperextensin, como se ha sugerido previamente,
debe ser evitada. Adems, no debe existir bloqueo en
el movimiento de la articulacin IFP (fig. 23-13). La
frula debe permanecer en su sitio durante 6 semanas.
En aquellos pacientes que utilizan mucho la mano y
mueven la punta de los dedos, es mejor recurrir a la
inmovilizacin con yeso. Si estas lesiones se dejan sin
tratar, aparecer una deformacin en flexin en la articulacin IFD, con extensin de la IFP, que se conoce con el nombre de dedo en martillo (fig. 23-11). Un
dedo en martillo es una deformidad en flexin en la
articulacin IFD, con extensin pasiva completa,
pero activa incompleta, de la articulacin IFD. Esta
lesin suele estar causada por un traumatismo repentino en la punta del dedo extendido. Puede existir
arrancamiento en la insercin del tendn extensor, o
bien fractura por avulsin en la falange distal, con e1
tendn an unido. La separacin del tendn en la articulacin IFP puede causar una deformidad en boutonniere (fig. 23-12), en cuyo caso se derivar al paciente al especialista para su reparacin. Una
deformidad de este tipo implica flexin en la articulacin IFP e hiperextensin en la IFD. Suele ser el resultado de una lesin que separa la insercin del tendn extensor en la base dorsal de la falange media.
Las bandas laterales se van extendiendo progresivamente y se deslizan hasta una posicin palmar al eje
de la articulacin IFP, flexionndola. Esta deformidad no suele presentarse inmediatamente despus de
la lesin, sino que es un resultado del desplazamiento
de las bandas laterales en un sentido palmar. Las roturas en la regin proximal de la falange deben ser
Tratamiento
La reparacin definitiva de una lesin tendinosa puede posponerse hasta las 72 horas, siempre y cuando
el tratamiento inicial de la herida haya sido el adecuado. El tratamiento de urgencia debe incluir: preparacin quirrgica de la piel de la mano, aproximacin
temporal de los bordes de la herida mediante sutura
o un vendaje apropiado, inmovilizacin con una frula, elevacin de la mano y administracin de los antibiticos adecuados.
Axioma: Un resultado negativo en el examen de un
paciente con posible lesin tendinosa debe

ser siempre evaluado de nuevo, en especial
si el paciente no colabora.
Por reparacin primaria se entiende aquella realizada en las primeras 72 horas despus de la lesin.
Una reparacin retardada es la que se efecta durante
la primera semana despus de la lesin, y una reparacin secundaria es la que se lleva a cabo cuando el
edema ha desaparecido y la cicatriz se ha ablandado,
de 4 a 10 semanas despus de la lesin.
Es importante insistir en la necesidad de una repa-
Figura 23-12. Deformidad en boutonniere.
299
Figura 23-14. Inervacin sensitiva de la mano gracias a los nervios cubital, mediano y radial. Se ha dibujado la distribucin tpica,
aunque tambin pueden existir variaciones. La punta del ndice es la zona ms indicada para examinar la distribucin sensitiva
del nervio mediano en la mano, y la punta del meique, para la del cubital.
tratadas de forma similar a las separaciones de falange media, durante 3-4 semanas (fig. 23-13). Es importante derivar al paciente al especialista.
o LESIONES
NERVIOSAS
Tres nervios recorren la mano con sus ramas sensitivas y motoras: el radial, el cubital y el mediano.
Existen tres tipos de lesiones que pueden ocurrir en
estos nervios o sus ramas. PorngI1LO(emesis,c entiende la seccin total del nervio. Laaxootemesisimplica
una disfuncin variable motora y sensitiva. En estos
pacientes, los extremos proximal y distal de los nervios se hallan separados, pero las clulas de Schwann
se mantienen. En la neuropraxia no existe falta de
continuidad.
La sensibilidad de la mano est garantizada por
las ramas de estos nervios, tal como puede verse en
la figura 23-14. La inervacin sensitiva del nervio cubital es constante, mientras que la de los otros puede
variar. De todos los nervios sensitivos, el mediano es
el ms importante para el funcionamiento normal de
la mano, mientras que el radial es el menos significativo en la red sensitiva, y el cubital se halla en una posicin intermedia.
En la mano existen cuatro nervios puramente motores: el interseo posterior del radial, el interseo
palmar del mediano, la rama motora profunda del
cubital y la rama motora recurrente del mediano.
Examen fsico
La prueba ms adecuada para determinar la capaci-
dad sensitiva de un nervio de la mano es la discriminacin de dos puntos. Este test puede llevarse a cabo
con un simple clip para papel, con las dos puntas separadas unos 5 mm aproximadamente (fig. 23-15).
Una mano normal puede distinguir los dos puntos, en
los dedos, a unos 10 mm o menos. Las ramas sensitivas se van examinando por orden, comparndolas
luego con las de la extremidad sana.
La prueba de la sensibilidad del nervio radial se
lleva a cabo mediante puncin con aguja y discriminacin de dos puntos sobre el dorso del espacio membranoso del pulgar. Las ramas motoras del nervio radial se comprueban con los extensores de la mueca
y extensin de la articulacin MCF. La sensibilidad
Figura 23-15. La discriminacin de dos puntos es el indicador ms exacto de un dficit neurolgico en las ramas sensitivas de los nervios de la mano.
300
del nervio cubital se comprueba mejor en el dedo meique, y para el examen de las ramas motoras se pide
al paciente que extienda con fuerza los dedos y compare la fuerza con la del lado normal. Otras pruebas
para el nervio cubital son la flexin de la articulacin
IFD de los dedos anular y meique contra una resistencia. La aduccin del pulgar es tambin una funcin del nervio cubital, y por ello se incluir en los
exmenes. El nervio mediano se examina mediante
puncin con aguja y discriminacin de dos puntos sobre la piel proximal a la ua del ndice y del dedo medio. Para verificar la funcin motora se pedir al paciente que flexione la mueca y las articulaciones IFP
del pulgar y del ndice contra una resistencia. Una
buena prueba de la sensibilidad del nervio mediano es
la discriminacin de diferentes monedas en la mano.
Las lesiones nerviosas pueden ser producidas por
contusiones, laceraciones o heridas por puncin en la
mano. En toda herida de la mano hay que examinar
siempre el estado neurolgico, para evitar as retrasos
en el diagnstico. Las contusiones suelen producir
neuropraxia sin falta de continuidad en el nervio, en
cuyo caso es frecuente contar con una recuperacin
de la funcionalidad, sin ms tratamiento que la simple observacin. Las laceraciones o heridas por puncin pueden producir axonotmesis o neurotmesis.
Para diferenciar entre ambas hay que proceder a un
examen minucioso, tanto de la funcin sensitiva
como de la motora del nervio afectado.
Ls neuropatas cubitales en ciclistas son lesiones
frecuentes debidas a un uso excesivo. Los pacientes
experimentan un inicio insidioso de la enfermedad en
forma de entumecimiento, debilidad y falta de coordinacin en una o ambas manos, por lo general, despus de varios das de marcha. 7 Los dedos ms afectados son el cuarto y el quinto, en el borde cubital.
Para evitar este problema es preciso que los ciclistas
lleven guantes bien acolchados y tambin una almohadilla gruesa en el manillar de la bicicleta. Adems,
es aconsejable que la barra superior del manillar est
nivelada con la parte alta del silln. Si los sntomas
continan, es preciso dejar de practicar este deporte
durante algn tiempo.7
Neuroma
Los neuromas estn formados por axones desorganizados, entrelazados con tejido cicatrizal. Estas estructuras pueden ser bastante dolorosas, en especial
cuando aparecen sobre puntos de presin. Suelen presentarse tras una lesin nerviosa en la que el nervio
ha permanecido intacto, o en aquellos casos en que el
nervio se encuentra dividido en el mun proximal.
Los neuromas pueden permanecer durante aos despus de la lesin. Si est comprometida la rama sensitiva de algn nervio, el dolor puede ser intenso y el
tamao puede aumentar de forma solapada. 8
Figura 2316. Test de Allen. Se realiza para determinar el
buen estado de las arterias radial y cubital que riegan la

mano. A. Se pide al paciente que abra y cierre la mano varias
veces, mientras el examinador comprime una de las arterias.
Si el paciente tiene el vaso sin obstruir, se apreciar una coloracin eritematosa en la mano al dejar la presin. B. Lo mismo con el vaso del lado opuesto.
Los lugares ms propicios para la apanclOn de

neuromas son las ramas sensitivas del nervio radial en
el tercio distal del antebrazo y la mueca. Un neuroma en esta zona puede ser debido a un traumatismo
trivial que el paciente puede incluso no recordar.
Otros lugares comunes son el nervio mediano principal, las ramas cutneas palmares en la mueca y el
nervio cubital principal, con sus ramas sensitivas dorsales que van a la mueca. El tratamiento depende de
la intensidad de los sntomas y puede incluir la intervencin quirrgica. 8
D LESIONES VASCULARES
El aporte vascular a la mano se lleva a cabo a travs
de las arterias radial y cubi tal, que se anastomosan
dentro de la mano para formar el arco palmar superficial y el arco palmar profundo. Para comprobar la
integridad de estos vasos puede utilizarse el TesT de
Al/en. ste consiste en comprimir las arterias cubital
y radial en la mueca despus de que el paciente ha
cerrado la mano y la va abriendo y cerrando varias

veces para exanguinarla (fig. 23-l6A), Y finalmente
dejando abierta la mano. A continuacin, se deja libre slo la arteria radial; si circula sangre por los dedos, resalta la arteria radial, poniendo as en evidencia un buen flujo colateral en el sistema de esta arteria
(fig. 23-16B). Se sigue el mismo procedimiento para
comprobar la arteria cubital. Si ambos vasos estn lesionados se proceder a su reparacin; si es preciso
elegir uno, se elegir el cubital.
o LESIONES EN LOS LIGAMENTOS

Y EN LAS ARTICULACIONES
Las lesiones ligamentosas de la mano son muy frecuentes y a veces pasan inadvertidas. Las consecuen
cias de estas lesiones son rigidez y tumefaccin dolorosa y crnica en la articulacin. En casos de traumatismo grave, es importante analizar desde un principio la posible presencia de lesiones ligamentosas. Al
examinar se apreciar hemartrosis o dolor localizado
a la palpacin en uno o ambos lados de la articulacin IF. Una parte muy importante del examen es la
que comprueba la estabilidad de las articulaciones IF
y MCF de la mano mediante pruebas de estrs lateral
y movimiento activo. Las articulaciones estables que
resultan dolorosas con las pruebas del estrs lateral
pueden tener una seccin parcial o esguince del ligamento colateral que estabiliza la articulacin. La estabilidad funcional se evala mediante movimiento
activo. Si el paciente no puede efectuar la prueba debido al dolor, o el test de estrs lateral se halla limitado por el dolor, lo indicado es proceder a un bloqueo
digital o de mueca. Al efectuar las pruebas de estrs
debe mantenerse la articulacin en extensin y comparar siempre la abertura con la del dedo no afectado. Para evaluar los casos difciles pueden realizarse
radiografas suplementarias en posicin de estrs lateral.
Esguinces en los ligamentos colaterales

IF y MCF
Los ligamentos colaterales proporcionan una estabilidad frente al desplazamiento lateral de estas articulaciones. Si los tests sealados anteriormente indican
una seccin parcial, el tratamiento ser de reposo con
inmovilizacin completa durante 10-14 das. Las articulaciones con inestabilidad demostrable al estrs lateral deben ser inmovilizadas durante 21 das. La inmovilizacin se llevar a cabo con una frula y la
articulacin IF en 30 grados de flexin y la MCF en
50 grados de flexin. En aquellos casos en que est
afectada la MCF del pulgar, la frula se colocar con
301
el dedo en 30 grados de flexin. La frula puede ser

de yeso con un ligero acolchado, o metlica, de los tipos que se hallan en el comercio. Despus de la inmovilizacin del dedo afectado, se recomienda practicar
ejercicios activos en los dedos restantes. Un engrosamiento capsular apreciado mediante palpacin y una
tumefaccin crnica en la articulacin una vez acabada la inmovilizacin sugieren que la le~inn inicial era
ms grave de lo que se pens en un momento y que
es preciso recurrir a una mayor proteccin. Para ello
se colocar una frula, que tambin abarque el dedo
adyacente normal, durante 5-7 das. El problema en
ese punto no es ya la inestabilidad, sino la rigidez y
reduccin de la movilidad, con dolor, que aparecer
ms tarde en la articulacin afectada. La tumefaccin
causada por un esguince articular puede persistir durante varias semanas.
Lesiones y luxaciones en la articulacin
IFD
La articulacin IFD es estable en todas las posiciones,
ya que la sujecin capsular consiste en ligamentos colaterales resistentes en la cara lateral y en la placa fibrosa en la cara palmar. 9 El soporte dorsal es mnimo e incluye el mecanismo extensor, que se junta con
la cpsula dorsal. Los ligamentos colaterales son bandas gruesas y rectangulares que parten lateralmente
de! cndilo y discurren en sentido distal y palmar
para insertarse en el margen articular lateral palmar de
la placa palmar. Esta placa proporciona sujecin a
la articulacin distal y tiene una forma cuadrada y
2-3 mm de grosor.
La rotura es slo importante en trminos de estabilidad articular y puede ser determinada mediante
los dos mtodos descritos anteriormente: movimiento
activo y test del estrs lateral. Estas pruebas conviene
efectuarlas con el dedo anestesiado y despus de reducir la luxacin. Si la reduccin se mantiene al realizar
todos los movimientos posibles, cabe suponer una
buena sujecin ligamentosa, por lo que el tratamiento
consistir tan slo en 10-14 das de inmovilizacin.
Si, por el contrario, existe un desplazamiento en los
ltimos 15 grados de la extensin articular, cabr suponer una lesin ms grave y se proceder a inmovilizar la articulacin en 30 grados de flexin, durante
3 semanas.
La reduccin se lleva a cabo mediante simple traccin longitudinal y manipulacin hasta conseguir la
posicin normal.
Lesiones y luxaciones en la articulacin
IFP
La integridad de la articulacin IFP se mantiene gracias a los dos ligamentos colaterales situados a cada
302
111 LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS
lado de la misma y la placa palmar en la cara palmar

del dedo, que forman conjuntamente una sujecin a
modo de caja alrededor de la articulacin. Para que
aparezca inestabilidad en ella es preciso que exista rotura en dos de estas tres estructuras de sujecin. La
articulacin IFP tiene tendencia a desarrollar rigideces tras la lesin, incluso si la inmovilizacin ha sido
buena; se avisar siempre al paciente sobre este
hecho.
Clasificacin. Pueden producirse tres tipos de lesiones en esta articulacin:

1. Luxaciones: posterior (comn); anterior (rara); lateral (comn).
2. Lesiones de la placa palmar.
3. Fracturas-luxacin.
Cada una de ellas ser tratada por separado. Las
luxaciones laterales suelen clasificarse como lesiones
del ligamento colateral (rotura) antes de que tenga lugar una reduccin espontnea.
Las luxaciones laterales y posteriores en la articulacin IFP son bastante comunes, mientras que las
anteriores son raras. Las luxaciones anteriores se asocian invariablemente con separacin de la lengeta
central del tendn extensor de su base en la falange
medial. 10
Las fracturas-luxacin son lesiones relativamente
raras.
Mecanismo de lesin. Las luxaciones posteriores son

debidas a hiperextensin de la articulacin IFP, como
ocurre, por ejemplo, cuando una pelota golpea el
dedo en extensin. Para que ocurra esta lesin tiene
que existir rotura de la placa palmar o de los ligamentos colaterales, como mnimo en parte.
Las luxaciones laterales son debidas a abduccin
o aduccin forzadas en el dedo, por lo general cuando ste se encuentra en extensin. El ligamento colateral radial se lesiona con mucha ms frecuencia que
el colateral cubital.
Las luxaciones anteriores son debidas a una combinacin de fuerzas en varo o en valgo que causan rotura del ligamento colateral y de la placa palmar, y de
otra fuerza dirigida hacia adelante que desplaza la
base de la falange media, seccionando la lengeta
central del mecanismo extensor. 10
Las fracturas-luxacin son causadas por aquellos
traumatismos sobre el dedo en extensin en los que se
combina una compresin longitudinal junto con una
hiperextensin, lo que produce una fractura en el
borde palmar de la falange media y un desplazamiento dorsal de dicha falange y de la porcin distal del
dedo. Esta situacin es frecuente cuando una pelota
golpea un dedo en extensin.
La placa palmar puede seccionarse debido a un

traumatismo en el extremo del dedo, que origina una
hiperextensin forzada. La placa palmar puede seccionarse en su insercin distal en la base de la falange
media, arrancando un pequeo trozo de hueso.
Examen fsico. Una tumefaccin aguda y dolor pueden ocultar la deformidad o luxacin; por lo general
no suele ocurrir as, y la deformidad es casi siempre
evidente. Es importante obtener radiografas del dedo
antes de la reduccin; despus de la reduccin se realizar el examen de los ligamentos colaterales, mediante pruebas de estrs, y de la placa palmar.
En aquellos pacientes que llegan al centro de urgencias con luxaciones laterales (que suelen reducirse
espontneamente), se encontrar dolor en las pruebas
de estrs lateral, as como dolor a la palpacin sobre
la cara lateral de la articulacin. Mientras el dedo est
en extensin, se comprobar la inestabilidad lateral,
que indica una seccin completa.
Las lesiones en la placa palmar originan una deformidad en hiperextensin en la articulacin IFP de
extensin del dedo, con sensacin de dolor al flexionar el dedo.
Si la deformidad en hiperextensin es pronunciada, el paciente puede tener una deformidad de flexin
compensatoria de la articulacin IFD, debido al desplazamiento del tendn flexor profundo de los dedos.
Existe un gran dolor a la palpacin en la cara palmar
de la articulacin, que aumenta con la hiperextensin
pasiva y mejora con la flexin pasiva. Adems, no
pueden efectuarse las pruebas normales de extensin
del dedo, ya que requieren una placa palmar intacta.
Para poder realizar el examen se recurrir a un bloqueo digital o en el metacarpiano.
Los pacientes con fracturas-luxacin son incapaces de flexionar la articulacin IFP y, adems, tienen
tumefaccin, dolor y deformidad.
Radiologa. Se obtendrn las radiografas rutinarias
del dedo; si existe sospecha de seccin del ligamento
colateral, tumefaccin acentuada o un examen dudoso, se proceder a realizar radiografas de estrs, para
compararlas luego con las del lado normal.
En aquellas lesiones de la placa palmar con avulsin de la misma, es posible apreciar un pequeo
fragmento de hueso arrancado de la base de la falange media, aunque lo ms frecuente es que las radiografas sean normales. Las radiografas obtenidas
con el dedo en extensin pueden mostrar una hiperextensin anormal si se compara con el lado sano.
En el caso de fracturas-luxacin, existe una subluxacin dorsal de la falange media, con fractura del
borde palmar de dicha falange, que puede afectar
hasta a un tercio de la superficie articular.
Tratamiento
Lesin del ligamento colateral. En caso de rotura parcial aguda se recomienda la colocacin de una frula
dinmica durante 2-5 semanas. Las roturas ms graves requieren una conservacin de la frula durante
3-5 semanas, con la articulacin en flexin de 35 grados, seguida por una movilizacin activa controlada,
y luego por una frula que comprenda tambin' el
dedo adyacente durante otras 3 semanas. Las roturas
completas agudas, con inestabilidad en las pruebas de
estrs, pueden tratarse con una frula durante 6 semanas, aunque algunos autores prefieren la reparacin quirrgica de las lesiones inestables. Es aconsejable cons;ltar con el especialista. Las lesiones de la
placa palmar se tratarn con una frula en la articulacin IFP, en flexin de 30 grados, durante 3-5 semanas. Otra posibilidad es colocar una frula en la articulacin durante 3 semanas, siguiendo con una frula
con bloqueo de la extensin durante otras 2 semanas, con la articulacin en 15 grados de flexin.
Luxaciones. Las luxaciones posteriores suelen ser fciles de reducir bajo anestesia por bloqueo en el metacarpiano, mediante traccin longitudinal y manipulacin, hasta recuperar la posicin normal. Esta operacin puede requerir una cierta hiperextensin. Si la
placa palmar se halla atrapada en la cavidad articular, es indicado proceder a una reduccin abierta.
Despus de la reduccin se coloca una frula en la
articulacin durante 3 semanas, con una flexin de
15 grados, para permitir la curacin de la placa palmar. Si la articulacin es estable despus de la reduccin, es aconsejable comenzar rpidamente los movimientos tras la inmovilizacin, vendando el dedo
conjuntamente con el adyacente durante otras 3 semanas para conseguir una cierta proteccin. Si es
inestable, se proceder a colocar una frula con la articulacin IFP en 15 grados de flexin, tras lo cual se
utilizar una frula con bloqueo de la extensin durante otras 3 semanas ms.
Las luxaciones anteriores suelen reducirse con facilidad, pero se asocian generalmente a deformidad
en boutonniere si la lengeta central se halla separada. Como puede ser necesario recurrir a intervencin
quirrgica, lo ms adecuado es derivar al paciente al
especialista. 10,11
Las fracturas-luxacin pueden reducirse mediante
el mtodo de rutina; si el fragmento es grande o inestable, es aconsejable recurrir a reduccin abierta con
fijacin. Los autores creen que todos estos casos deben ser derivados al especialista.!!
En cualquiera de los casos antes citados puede
producirse una interposicin de tejidos blandos en la
cavidad articular, lo que bloquea la reduccin de la
luxacin. En todos aquellos casos en que no se consi-
303
gue la reduccin tras uno o dos intentos, se supondr

un problema de este tipo. Estos casos pueden requerir
reduccin abierta para extraer y reparar el ligamento,
tendn o placa interpuesta, derivando al paciente al
especialista.!2
Complicaciones. Las complicaciones en las lesiones y

luxaciones de la articulacin IFP son: restriccin del
movimiento articular (muy frecuente), engrosamiento persistente de la articulacin IFP (queja muy habitual) y la inestabilidad de la placa palmar y del ligamento colateral. Se avisar al paciente sobre el posible engrosamiento indefinido de la articulacin,
aunque la funcin sea normal.
Lesiones en la articulacin MCf

Las articulaciones MCF son de tipo condleo y, una
vez extendidas, cuentan con 30 grados de movimiento
lateral, adems de la flexin y la extensin. Debido a
su forma, esta articulacin es ms estable en flexin
(con los ligamentos colaterales extendidos) que en extensin, lo que permite el movimiento lateral de la
misma. Los colaterales se insertan dbilmente en el
cuello proximal del metacarpiano.!3
Lesin en el ligamento colateral y en

la placa palmar de la articulacin MCF
Estas lesiones suelen ocurrir por hiperextensin forzada de la articulacin MCF, con el dedo extendido.
El paciente se presenta con equimosis masiva y tumefaccin de la articulacin, y las radiografas suelen
dar un resultado negativo. El tratamiento consiste en
un vendaje compresivo suave con refuerzo de yeso.
Estos pacientes pueden requerir inmovilizacin prolongada segn el tipo de lesin, y, por ello, se derivarn al especialista para su seguimiento.
Luxaciones de la articulacin MCF

Las luxaciones de la articulacin MCF suelen ser dorsales. Son lesiones complejas e irreductibles, no tan
frecuentes como las de la IF. El dedo aparece acortado, suele tener una desviacin cubital y estar en extensin. El ndice es el dedo ms afectado y la cabeza
del metacarpiano sobresale en la cara palmar. La reduccin cerrada no suele tener xito, ya que la cabeza
del metacarpiano se halla incrustada entre los tendones flexo res y los msculos lumbricales. La placa palmar se halla an inserta en la falange proximal con
desplazamiento dorsal, que se interpone entre las superficies articulares y produce un bloqueo que slo podr ser eliminado mediante la reduccin quirrgica.
En los casos de subluxacin, la falange proximal
se halla bloqueada en 60-90 grados de hiperextensin,
y las superficies articulares se encuentran en contacto
parcial. La reduccin se lleva a cabo mediante flexin
304
del dedo despus de aplicar traccin longitudinal para

liberar ia falange proximal.
Lesiones en las articulaciones

del pulgar
Luxaciones de la articulacin IF
Esta lesin se trata de forma similar a las lesiones distales de la articulacin IF. Las luxaciones ms comunes son las dorsales, mientras que las laterales son
menos frecuentes. Las luxaciones dorsales suelen estar asociadas con heridas abiertas, y la reduccin
acostumbra ser sencilla tras un bloqueo del nervio
mediano. La articulacin se mantiene casi siempre estable al permanecer la placa palmar inserta en la falange distal; la inmovilizacin de la articulacin se
realizar en ligera flexin y durante 3 semanas.
Lesiones de la articulacin MeF y luxaciones
del pulgar
Esta articulacin es muy mvil y las luxaciones son
frecuentes. Los ligamentos colaterales son gruesos y
proporcionan una buena sujecin a la articulacin.
La placa palmar tiene en su interior dos huesos sesamoideos que sirven como inserciones al f1exor corto
del pulgar (sesamoideo radial) y al aductor del pulgar
(sesamoideo cubital). Debido a la movilidad de esta
Ligamento colateral
cubital
Figura 2317. Examen de la seccin del ligamento colateral

cubital del pulgar en la articulacin MCF.
----,
Ligamento '
colateral/
eh
~.~/.,....-:;:
~",
).'...
(_ .......,,'
.J"
-'1 1
~,1.
Aductor del pulgar
/~-r~
~~
Figura 2318. Obslvese que el aductor del pulgar se halla interpuesto entre los dos extremos seccionados del ligamento
colateral cubital y la seccin de este ligamento. (De Kilgore
ES Jr., Graham WP 111, 1977, pg. 154, con permiso.)
articulacin, las luxaciones son aqu mucho ms frecuentes que en los dedos y son de dos tipos de igual
incidencia: dorsal y lateral. 14
Las luxaciones dorsales son el resultado de fuerzas de hiperextensin o de cizalla muy fuertes, y casi
siempre tiene lugar la seccin de las estructuras palmares de sostn. El desplazamiento vara de la subluxacin de la falange a la completa luxacin, con la falange proximal desplazada sobre la cabeza del metacarpiano. Para que ocurra esto ltimo es preciso que
la placa palmar y los colaterales se seccionen totalmente. En las radiografas, los sesamoideos se encuentran a 1-2 mm de la base de la falange proximal.
Cuando la luxacin no implica una rotura tal de las
estructuras de sostn, la reduccin suele ser fcil. Se
flexionar el metacarpiano para relajar los msculos
y se realizar la extensin en la articulacin IF para
tensar el tendn flexor. A continuacin se aplica una
traccin longitudinal hasta que tenga lugar la separacin, flexionando la articulacin MCF. Despus de la
reduccin, se coloca una frula durante 3 semanas
con el dedo en flexin, a menos que exista una inestabilidad lateral superior a los 40 grados, en cuyo caso
puede ser preciso recurrir a la reparacin quirrgica.
Despus de cada reduccin hay que determinar siempre el grado de inestabilidad.
Las luxaciones laterales se presentan tan slo con
dolor local y tumefaccin. Para diagnosticar la lesin
deben llevarse a cabo pruebas de estrs en los ligamentos colaterales radial y cubital del pulgar. 14 Para
ello es mejor aplicar anestesia local mediante blo-
305
A Luxacin dorsal
B Luxacin palmar
e Luxacin
dorsal
;.:."
......
D Luxacin palmar
Figura 23-19. A, B. Luxaciones del hueso semilunar.

xaciones perilunares.
e, D. Lu
queo. La seccin del ligamento colateral cubital es

10 veces ms comn que la lesin del ligamento radial
y puede llegar a ser muy incapacitante; el paciente no
puede realizar la pinza o la prensin y no tolera tampoco la aduccin forzada. 14 Esta lesin suele recibir
el nombre de pulgar del guardabosque. 15 Para diagnosticarla, el examinador investiga el pulgar en extensin y determina si existe una inestabilidad superior
a los 20 grados {;n el ligamento cubital, comparado
con el del lado normal (fig. 23-17). Si es inferior a
20 grados, existe inestabilidad. 15 Puede colocarse
una frula en el pulgar durante 3 semanas. Si existe
una inestabilidad superior a los 20 grados, es conveniente derivar al paciente al especialista para la reparacin del ligamento, ya que la aponeurosis del aduc-
Figura 23-20. Obsrvese que la lnea trazada a travs del punto medio del radio y el hueso grande, en esta proyeccin lateral de la mueca, pasa por el punto medio del semilunar. Si
existe luxacin o subluxacin en este hueso, la lnea atravesa
r tan slo un fragmento del mismo, o pasar lateralmente sin
tocarlo.
tor del pulgar puede interponerse entre los extremos

del ligamento seccionado, y en los dos tercios de los
casos no es posible unir ambos extremos por medio
de una simple frula (fig. 23-18). No puede decirse lo
mismo de las secciones radiales, ya que no existe interposicin de tejido en este caso. Aunque algunos cirujanos creen que es posible tratar sin intervencin
quirrgica una abertura de 40 grados,l los autores
aconsejan derivar al especialista a todos aquellos pacientes con aberturas superiores a los 20 grados. Es
frecuente pasar por alto esta lesin en el centro de urgencias, lo que produce una incapacidad posterior.1 4
Es comn en esquiadores que han cado de tal forma
que el bastn ha abduccionado el pulgar en la articulacin MCf, seccionando el ligamento colateral.
306
Luxaciones del semilunar y perifricas

al mismo
Las luxaciones en la zona del carpo y el metacarpo
son complejas y a veces resultan difciles de determinar adecuadamente sin una serie de proyecciones radiogrficas distintas. Las consecuencias de una evaluacin inadecuada durante el examen inicial o bien
un diagnstico equivocado pueden ser realmente graves para el paciente, ya que est en juego el funcionamiento normal de la mueca durante toda la vida.
Los autores creen que la complejidad de estas lesiones
requiere consulta con el especialista en todos aquellos
casos dudosos, y por ello aqu slo se tratar la base
elemental de las luxaciones ms complejas.
El semilunar puede sufrir una luxacin, o bien
pueden ser los huesos circundantes los que resulten
desplazados (luxaciones perilunares), normalmente
debido a una hiperextensin forzada (fig. 23-19). En
las luxaciones del semilunar, este hueso puede quedar
desplazado palmar o dorsalmente.
Al examinar se observa limitacin del movimiento
normal de la mueca con un abultamiento palpable
en la cara palmar, con dolor a la palpacin. El semilunar puede comprimir el nervio mediano en el canal
carpiano, lo que hace que el paciente tenga sntomas
tpicos de una lesin del nervio mediano.
Las radiografas en proyeccin AP muestran un
semilunar de aspecto triangular, con un desplazamiento palmar fcilmente visible en la proyeccin de
perfil. En los casos en que existe luxacin del resto del
carpo, el semilunar se halla en su posicin normal,
pero aparece una superposicin del resto de los carpianos en relacin con ste. Cuando se observan proyecciones laterales de la mueca, se debe trazar siem-
pre una lnea imaginaria que pase por el centro del

radio, el semilunar y el hueso grande. Esta lnea debe pasar siempre por la parte media del semilunar
(fig. 23-20); pero, si el semilunar se halla desplazado
o subluxado, la lnea que conecta el hueso grande con
el punto medio del radio pasar slo por un extremo
del semilunar, o incluso por fuera del mismo. Adems, en la proyeccin lateral, el ngulo formado por
las lneas trazadas a travs de los ejes longitudinales
del escafoides y del semilunar suele ser de 47 grados,
oscilando entre 30 y 60 grados en una mueca normal. Un ngulo superior a los 70 grados indica una
inestabilidad carpiana.
Todas las luxaciones del semilunar y las perifricas al mismo deben ser inmovilizadas con una frula
palmar, con la mueca en posicin neutra. Se derivar inmediatamente al paciente al especialista para la
reduccin y cuidados definitivos.
Luxacin del escafoides-semilunar

Esta lesin suele pasarse por alto y se caracteriza por
el desplazamiento del escafoides hacia una posicin
ms vertical con relacin al semilunar, en la hilera
proximal de los huesos del carpo. Este desplazamiento produce un espacio vaco entre el semilunar y el
polo proximal del escafoides.
Las radiografas de rutina muestran un espacio
articular escafoides-semilunar superior a los 3 mm.
En todos los pacientes con diagnstico sospechoso de
esguince de mueca se investigar bien esta cavidad articular. En las proyecciones AP, dicha cavidad
no debe superar nunca los 3 mm de ancho.
Se colocar una frula como la anterior y se enviar al paciente al especialista, ya que muchas veces se
precisa una fijacin quirrgica.
LESIONES NO TRAUMTICAS
o CUADROS INFLAMATORIOS
NO INFECCIOSOS
Estados congestivos venosos
y linfticos
El drenaje de la mano tiene lugar a travs del sistema
linftico y las venas que atraviesan la cara dorsal.
Cualquier condicin que produzca tumefaccin de la
mano, ya sea una fractura, desgarro o contusin,
puede producir una congestin linftica y un edema
sin fvea sobre el dorso de la mano. Esto limita el
movimiento y puede conducir a fibrosis, con impedimento de la funcin tendinosa normal. Un principio
a seguir en todos aquellos casos que producen tumefaccin en la mano es iniciar con rapidez la movilizacin de las partes no lesionadas, as como no aplicar
un vendaje compresivo y elevar la mano para evitar

la formacin de posibles edemas.
Miositis
La simple actividad puede provocar dolores musculares. Puede aparecer una miositis crepitante en el abductor largo y en el extensor corto del pulgar. Un segundo lugar afectado comprende los msculos de la
mueca y los extensores de los dedos. En este caso,
el examinador apreciar una crepitacin, palpable y
audible con el estetoscopio. El msculo se encuentra
edematoso y doloroso, con un dolor que aumenta con
el esfuerzo. El tratamiento en la fase aguda consiste
en la colocacin de una frula e inyeccin local de
triamcinolona, medicamento que suele provocar mucho alivio.
Desmitis
La desmitis es un cuadro inflamatorio de los ligamentos de la mano, que afecta casi siempre a la mueca
y a las articulaciones interfalngicas, en el borde radial o cubital del dedo. Se debe normalmente a un
traumatismo o sobreesfuerzos repetidos en la articulacin.
Al examen suele aparecer un dolor bien localizado, con un dolor mnimo a la palpacin. El estrs del
ligamento afectado acenta el dolor. No es frecuente
la tumefaccin ni el eritema, y las radiografas tambin suelen dar resultados negativos.
El tratamiento se efecta a base de inyecciones locales de esteroides. Las recurrencias son frecuentes, y
por ello conviene colocar frulas en las articulaciones
afectadas para evitar los esfuerzos contraproducentes.
Tendinitis
Existen tres tipos de tendinitis no infecciosa: tendinitis simple, tendinitis con sinovitis y sinovitis vellonodular. Todas las formas suelen afectar a los flexores
y extensores de la mueca.
En la tendinitis simple, la tensin activa y pasiva
de los tendones acenta el dolor. La zona sensible
est generalmente bien localizada sobre el tendn
afectado. Este cuadro puede aparecer de novo, casi
siempre tras un estrs continuado del tendn afectado. En las tendinitis simples no es frecuente hallar tumefaccin y eritema. Cuando entran en juego los flexores de los dedos, el dolor a la palpacin suele
centrarse sobre la articulacin MCF.
El tratamiento consiste en una inyeccin local de
307
esteroides, que logra casi siempre aliviar el dolor.

En las tendinitis con sinovitis, no suele haber una
causa reconocida, aunque es fcil descubrir una historia de esfuerzo excesivo del tendn. En las sinovitis
sin complicaciones, no se aprecia casi nunca un engrosamiento sinovial notable. La sinovitis se produce
por la friccin entre un tendn y la vaina, lo que da
lugar a un derrame que puede llegar a ser hemorrgica si contina el esfuerzo; al aumentar el engrosamiento puede pasar a ser vellonodular, con la seccin
isqumica del tendn. Esta forma de tendinitis se presenta con mayor frecuencia en la vaina del tendn extensor.
Al examen se observa una tumefaccin subcutnea difusa, blanda, no dolorosa, sobre la base de la
mano, en la zona proximal al retinculo extensor. En
algunos casos es posible acabar con una deformidad
en reloj de arena o pesa de gimnasio, con tumefaccin a ambos lados del retinculo extensor. Lo mismo
puede suceder en los flexores, pero no ser reconocido
debido a la almohadilla de grasa palmar, con la piel
ms gruesa en esa zona. Es frecuente hallar tendinitis
en los tendones flexores, distales a la articulacin
MCF, en cuyo caso es fcil de reconocer.
El tratamiento aconsejado es reposo; la inyeccin
local de esteroides suele proporcionar un alivio rpido. Es aconsejable evitar las actividades causantes de
la lesin.
A medida que el cuadro contina o se hace ms
crnico, la sinovial se engrosa y llega a palparse en la
cara dorsal o palmar de la mano. Es posible apreciar
un menor dolor a la palpacin, conjuntamente con
menor movilidad del tendn afectado. Esta enfermedad se conoce con el nombre de tendinitis con sinovitis vellonodular. Como no existe lquido en la vaina
sinovial, las inyecciones de esteroides no aportan ninguna mejora. La sinovial engrosada obstruye el movimiento de la articulacin, y los dedos pueden engrosarse. El tratamiento recomendado es la sinovectoma.
o ENFERMEDADES POR
ATRAPAMIENTO y COMPRESiN
Entre las enfermedades por atrapamiento cabe citar
varias formas de la tenosinovitis estentica y sndromes de compresin nerviosa. En el mismo apartado
se incluirn tambin las enfermedades compresivas,
como las contracturas de Volkmann.
Tenosinovitis estentica
Figura 23-21. Obsrvese el engrosamiento fibroso que da lugar al cuadro conocido como dedo en gatillo.
Existen tres tipos de tenosinovitis estentica en la

zona de la mano: dedo en gatillo, tenosinovitis de De
Quervain y tenosinovitis del extensor largo del pulgar. La enfermedad afecta con ms frecuencia a los
308
Figura 2322. Test de Finkelstein para examinar a un paciente con posible tenosinovitis de De Quervain. El paciente se
quejar de dolor sobre el tendn al esconder el pulgar en la
mano, con la mueca en desviacin cubital, tal como muestra
el dibujo.
tendones flexo res de la articulacin MCF, en donde

el tendn pasa a travs del sistema de poleas. Los tendones extensores ms comnmente afectados son: el
abductor largo del pulgar, el extensor corto del pulgar sobre la estiloides radial y el extensor largo del
pulgar en el tubrculo de Lister. Los pacientes ms
afectados son las mujeres entre 40 y 50 aos de edad.
El paciente se queja de malestar tras un exceso de
actividad en la que interviene el tendn, o al levantarse de la cama, momentos ambos en que existe una
mayor acumulacin de lquido (edema) en los tejidos.
Los sntomas pueden ser bilaterales. Tanto la hipertrofia del tendn como de la polea son una consecuencia de esfuerzos repetidos y excesivos. Generalmente suele existir dolor a la palpacin sobre la polea
del flexor proximal.
Cuando existe un bloqueo doloroso a la flexin y
a la extensin en la articulacin afectada, se habla de
dedo en gatillo. A veces, el paciente se queja slo
de dolor en la articulacin IFP, que es el lugar en
donde se refleja el dolor procedente de la polea del
flexor proximal. Los dedos ms afectados son el anular y el medio. Al cerrar activamente el puo se reproduce el bloqueo (fig. 23-21). El lugar de mxima
tumefaccin respecto a la polea es lo que determina
el comportamiento del dedo. Si la tumefaccin se halla prxima a la polea, el dedo puede flexionarse,
pero no extenderse fcilmente; por el contrario, si la
tumefaccin es distal a la polea, el dedo puede flexionarse de forma pasiva, pero no activa. En los casos
de dedo en gatillo puede intentarse el siguiente tratamiento: se prepara una mezcla de 2 mI de lidocana
y 0,5 mI de suspensin de esteroides, y se inyecta a
travs del espacio membranoso, sobre el ndulo. Tras
Ligamento transverso +----""...=:del carpo
Nervio mediano
Figura 23-23. Tnel carpiano con el nervio mediano bajo el ligamento transverso del carpo.
la inyeccin se consigue casi siempre la extensin del

dedo. A continuacin se colocar una frula con el
dedo en extensin, para que el ndulo se coloque debajo de la polea del tendn flexor, de forma que pueda aplicarse presin. Se preparar una frula de quita
y pon para su uso durante 7-10 das. Si persiste la posicin anormal del dedo, es mejor derivar al paciente
al especialista. Se utilizarn antiinflamatorios por va
oral.
La tenosinovitis estentica de De Quervain afecta
al abductor largo y al extensor corto del pulgar en el
primer compartimiento dorsal de la mueca. Los pacientes se quejan de dolor sobre la cara radial de la
mueca, con irradiacin hacia las zonas proximal y
distal. Existe dolor localizado a la palpacin sobre la
estiloides radial, en donde la polea puede aparecer engrosada. Un test patognomnica, que reproduce el
dolor, consiste en tensar los tendones de la siguiente
forma: se sujeta el pulgar con la palma de la mano,
se cierra el puo y se desva la mueca en sentido cubital. Esta prueba recibe el nombre de test de Finkelstein (fig. 23-22). Es preciso diferenciar este cuadro de
la artritis y de la artrosis trapeciometacarpiana, que
producen dolor localizado en dicha articulacin.
La tenosinovitis estentica del extensor largo del
pulgar es un cuadro poco frecuente que produce dolor a la palpacin sobre el tubrculo de Lister, el lugar
ms habitual de estenosis y rotura.
El tratamiento puede ser conservador, con intervalos peridicos de inyecciones locales de esteroides.
La intervencin quirrgica es el tratamiento ms frecuente.
Sndrome del tnel carpiano

Este sndrome implica compresin del nervio mediano en el canal carpiano al chocar ste contra el ligamento transverso del carpo, y se presenta con la flexin simultnea de los dedos y la mueca (fig. 23-23).
Se trata de un cuadro frecuente en mujeres posmenopusicas y suele ser idioptico, aunque tambin puede
estar causado por fracturas de la mueca, lesiones
por aplastamiento, artritis reumatoidea, embarazo,
diabetes o enfermedades tiroideas. Cualquier causa
que origine una tumefaccin crnica de la mano y de
la mueca puede producir este sndrome.
Los pacientes suelen quejarse de que se les duerme la mano, parestesias sobre la distribucin del
nervio mediano y entumecimiento. El dolor puede
irradiar hacia el hombro, pero no afecta al dedo meique. El paciente puede despertarse con dolor en la
mano debido a retencin de lquidos. En estos casos
hay que elevar el miembro para disminuir el edema.
Los sntomas aparecen tras una actividad constante
de presin, o bien tras una flexin aguda de la mueca, como ocurre al conducir un coche o emplear un
309
utensilio que se sujeta con la mano durante un perodo prolongado.

El signo de Tinel, que consiste en percutir ligeramente la cara palmar de la mueca, dar un resultado
positivo. El paciente apreciar parestesias en toda la
zona de distribucin del nervio mediano, aunque este
sntoma suele aparecer tan slo en las ltimas fases de
la enfermedad. El test de Phalen consiste en dejar
caer la mueca en flexin palmar durante un minuto:
si se aprecian parestesias en la mano, sobre la distribucin nerviosa, el resultado es positivo. Un rOl'l1iquete inflado a una presin de 200 mm Hg y aplicado
en el brazo durante 2 minutos tambin producir parestesias en la mano, y es otra de las pruebas a lIe\'ar
a cabo cuando existe sospecha de una lesin de este
tipo.
En el caso de pacientes con dolores nocturnos, se
colocar una frula en la mueca afectada, en posicin neutra o en ligera extensin. El tratamiento conservador comporta la inyeccin local de esteroide
proximal al ligamento transverso del carpo. La aguja
debe ser introducida en la piel en el lado cubital del
tendn largo palmar. Si no se aprecia ninguna mejora, se proceder a realizar una intervencin quirrgica.
Sndromes de compresin del nervio

cubital
Existen tres lugares donde el nervio cubital puede estar comprimido: la muesca cubital, por detrs de la
epitrclea; el tnel cubital, cerca de la aponeurosis
del flexor cubital del carpo, y la mueca, cerca del
hueso pisiforme, en lo que puede llamarse el taln de
la mano. 16 Estas condiciones suelen ser el resultado
de traumatismos directos, aunque tambin pueden
deberse a posturas de apoyo sobre el codo, como
es el caso de la compresin de la muesca cubital.
La compresin de la muesca cubital produce parlisis en el flexor cubital del carpo y el flexor profundo, incluyendo el meique y los intrnsecos. La compresin del tnel cubital no tiene efecto sobre el
flexor cubital del carpo, aunque existe parlisis distal
de los interseos y del aductor del pulgar, as como
de los dos lumbricales cubitales. No existe hipoestesia
sobre la distribucin del nervio cubital. 16 El tratamiento es quirrgico en la mueca y conservador en
el codo durante un perodo de observacin de 3-4 meses, tras el cual se vuelve a realizar un examen.
Compresin del nervio radial

La compresin del nervio radial superficial pued~ deberse a lesiones traumticas o bien a vendajes muy
apretados. Es recomendable la utilizacin de una frula de quita y pon durante 7-10 das. La compresin
de los nervios digitales tiene lugar por una COinpre-
310
sin externa repetitiva. El ejemplo tpico es el pulgar

del jugador de bolos, en el que aparece dolor y entumecimiento sobre la cara cubital del pulgar.
El lugar ms frecuente para una compresin del
nervio radial es la axila, tal como puede comprobarse
en el cuadro denominado parlisis del sbado noche.
Se trata de una lesin tpica en pacientes alcohlicos
que se duermen con los brazos colocados sobre el respaldo de la silla. El nervio radial queda comprimido
contra el hmero, en la hendidura espiral. El problema suele resolverse espontneamente, y el tratamiento consiste en una frula levantada para evitar la cada de la mueca (vase Apndice).
dedos, parlisis de los intrnsecos e hipoestesia del

nervio mediano, y a veces tambin la del cubital. Es
preciso recurrir a intervencin quirrgica para liberar
los nervios y descomprimir el compartimiento del
flexor.
Axioma: Se quitar inmediatamente el yeso o vendaje compresivo en la extremidad superior a
cualquier paciente que se queje de dolor en
aumento, tumefaccin y parestesias en los
dedos. Si esta operacin no alivia los s(ntomas, se proceder a practicar una fasciotom(a.
Contractura isqumica de Volkmann

Lo ms importante en esta lesin es su reconocimiento y prevencin precoces, de aqu la importancia de
la labor del mdico de urgencias. El sndrome consiste en una contractura isqumica de los msculos del
antebrazo y de los nervios que van a la mano, y es una
consecuencia de muchos cuadros compresivos, por
ejemplo, tras una fractura supracondlea del hmero,
con tumefaccin en el lugar de la fractura, que crea
problemas en la zona del antebrazo y en los nervios
que atraviesan la zona. Cuando aparece la necrosis
muscular es ya demasiado tarde para iniciar el tratamiento. La presencia de pulsos perifricos es engaosa. Lo importante es evitar este estadio observando
bien la aparicin de dolor. Si un paciente que lleva un
yeso o vendaje compresivo en el brazo, codo o antebrazo, se queja de dolor y presenta tumefaccin digitalo parestesias, el mdico debe quitar el vendaje o
yeso inmediatamente. Si esta operacin no alivia el
dolor o las parestesias, es preciso abrir las fascias
musculares.
Cuando no se interviene a tiempo, aparece el cuadro completo de una contractura isqumica de Volkmann. Este sndrome comprende tres elementos: pronacin del antebrazo y flexin de la mueca y los
Figura 23-24. Posicin ptima para inmovilizar la mano.
Gangliones
Los gangliones son los tumores ms frecuentes de la
mano y estn formados por quistes sinoviales procedentes de una articulacin o de la vaina sinovial de un
tendn que se ha herniado. Contienen un lquido gelatinoso que puede estar totalmente encerrado dentro
del quiste, o bien conectado con la cavidad sinovial
en donde puede vaciarse. La mueca es la zona m~
frecuente para este tipo de tumores, en especial las caras dorsal y radial. Aparecen a partir de la articulacin radiocarpiana o de la bolsa sinovial del extensor.
El quiste suele estar distal al retinculo extensor. Las
vainas de los tendones flexo res de los dedos son otros
lugares comunes para este tipo de tumores, as como
la superficie lateral dorsal de los dedos. Los pacientes
se quejan de un dolor sordo O leve sobre el ganglin.
El inicio suele ser insidioso, aunque algunos pacientes
se dan cuenta de la aparicin del bulto al cabo de pocos das. Los cambios de tamao son frecuentes debido al llenado y vaciado con respecto a la cavidad sinovial vecina. Al examinar se aprecia casi siempre un
quiste firme, pocas veces doloroso, que parece un ndulo bajo la piel. El diagnstico es sencillo debido a
su gran frecuencia. La aspiracin mostrar un material gelatinoso que confirmar el diagnstico en caso
de duda. Hay que evitar la confusin con la protuberancia carpiana que aparece sobre la base de los metacarpianos del ndice y del dedo medio, ya que estas lesiones seas pueden parecerse a los gangliones y ser
confundidas con ellos. Adems, algunas protuberancias carpianas se hallan recubiertas por un saco lleno
de lquido.
El tratamiento en el centro de urgencias consiste
en la aspiracin con una aguja larga, si el paciente se
queja de esos sntomas. Despus de la aspiracin puede procederse a una inyeccin local de esteroides, teniendo cuidado de no infiltrar fuera del quiste, ya que
podra tener lugar una despigmentacin de la piel circundante. El ndice de recadas con este mtodo es
muy alto, por lo que debe informarse adecuadamente

al paciente. Tambin es importante aclarar que el
quiste no reviste ningn carcter maligno. Si el paciente es sintomtico, se proceder a la extirpacin
quirrgica del quiste. Se avisar siempre al paciente
sobre esta alternativa y se derivar al especialista.
o INFECCIONES
311
en una posicin que permita el mximo drenaje, tal

como muestra la figura 23-24. Como el S. aureus y el
estreptococo beta hemolftieo aparecen en un 75 070 de.
las infecciones de la mano,18 el antibitico elegido
debe ser efectivo contra estos organismos. La meticilina, la eritromicina y las cefalosporinas son buenos
antibiticos de eleccin para una gran parte de las infecciones de la mano.
Fornculo o carbunclo (ntrax)

Existen muchos factores que favorecen la aparicin
de infecciones, entre ellos, los cuerpos extraos retenidos, los vendajes apretados alrededor de las heridas
o la inflamacin tras una fractura. En un 50 OJo de
todas las infecciones de la mano, se ha aislado el
Staphylococcus aureus, seguido del estreptococo beta
hemoltico, en un 15 070 de los casos. Otros organismos comunes son Aerobacter aerogenes, Enterocoecus y Escherichia eoli. En un 70 070 de las lesiones de
la mano se aslan mltiples organismos. Una inflamacin rpida al cabo de pocas horas puede indicar que
el organismo infectante es un estreptococo, a diferencia de los estafilococos, que suelen tardar varios das
en desarrollar una infeccin. Los signos tpicos de infeccin en la mano son calor, eritema, dolor y latidos. Ms adelante aparece la tumefaccin, dolor a la
palpacin y otros signos diversos. Las infecciones que
afectan a los tendones producen una limitacin del
movimiento y dolor a la palpacin sobre el tendn
afectado. l ?
Todas las infecciones de la mano se tratan con colocacin de una frula, elevacin de la extremidad y
administracin de antibiticos. Se aadir la vacuna
antitetnica en todos aquellos pacientes que no hayan
sido previamente inmunizados. La frula se colocar
Son abscesos frecuentes y aparecen en aquellas regiones de la mano y del brazo cubiertas de vello. Estas
infecciones suelen estar causadas por el S. aureus y si
se detectan en una fase inicial pueden tratarse con reposo, inmovilizacin, elevacin de la mano yantibiticos sistmicos. Una vez que el absceso est localizado, el drenaje ocurre de forma espontnea o bien a
travs de una pequea incisin practicada con una
hoja de bistur sobre el punto de mxima fluctuacin.
El drenaje se facilita mediante la colocacin de compresas calientes. Los tratamientos inadecuados pueden conducir a celulitis en la mano.
Pioderma granuloso
Se trata de un tipo benigno de hemangioma que puede aparecer en una zona de sutura o cuando existe
un cuerpo extrao en la mano, por lo general, bajo un
vendaje hmedo. El granuloma formado puede llegar
a medir 20 mm de dimetro, aunque generalmente es
de 3-5 mm. Se trata de un tumor doloroso que debe
tratarse con exposicin al aire y manteniendo la zona
seca si la lesin es poco importante (3 mm). Si el tumor es grande, se proceder a su excisin a ras de
piel, seguida de un tratamiento expectante.
Figura 2326. El drenaje de un panadizo se lleva a cabo con

Figura 2325. Drenaje de la paroniquia.
incisin sobre el punto de mximo dolor, y en vertical.
312
Celulitis
Toda herida, abrasin o pinchazo mal inmovilizado
o mal curado de la mano puede producir celulitis,
como es frecuente en los drogadictos. La celulitis
puede desarrollarse de una forma rpida o lenta, segn el agente causante. 19 Se proceder a inmovilizar
la mano para controlar la inflamacin, elevando el
brazo. En aquellos casos en que exista una progresin
muy rpida (pocas horas), se considerar la posibilidad de realizar una fasciotoma debido a la eventualidad de una infeccin hemoltica y necrotizante
causada por estreptococos. Este tipo de celulitis requiere una descompresin y desbridamiento inmediatos, as como dosis elevadas de antbiticos. 20 Se ingresarn todos aquellos pacientes con celulitis de
cualquier grado en la mano que ponga en peligro su
funcionalidad. Se ingresarn asimismo todos los pacientes diabticos.1 7
infecciones periungueales
Paroniquia y eponiquia
Por paroniquia se entiende toda inflamacin que
afecte al repliegue de la ua en los bordes radial o cubital. La eponiquia afecta al repliegue basal de la
ua. Estas afecciones pueden estar asociadas con celulitis si la infeccin se extiende proximalmente hacia
los tejidos que rodean los repliegues de la ua. Es tpico en los centros de urgencias encontrarse con el paciente que se presenta con un absceso bien localizado
alrededor de la ua o en su base. Casi todos los casos
son debidos a infeccin por estafilococos y se tratan
mediante incisin y drenaje, tal como muestra la figura 23-25. Se utiliza un bistur del 11, Y la incisin
se lleva a cabo dirigiendo la hoja hacia la ua y penetrando en el absceso por el repliegue hasta llegar al
pus. El repliegue se levanta simplemente de la ua y
tiene lugar el drenaje. Por lo general no suele ser preciso recurrir a la incisin, a menos que el absceso sea
muy grande. Se le recomendar al paciente la aplicacin de baos calientes. Si existe celulitis en una zona
proximal, se administrarn antibiticos sistmicos. 2 !
Absceso subungueal y subeponiquial
El absceso subungueal desplaza la ua fuera de su lecho y se drena eliminando slo la base de la misma.
Por lo general no es preciso extirpar la placa distal de
la ua. Durante pocos das se introduce un trozo
de gasa fina para separar la matriz del repliegue basal. Esta operacin se lleva a cabo bajo anestesia en
la base digital, o mediante bloqueo de los metacarpianos. En aquellos pacientes con absceso subeponiquial, debido generalmente a una astilla o pinchazo,
el tratamiento consiste en practicar un pequeo corte
directamente sobre el absceso, en el extremo distal de
Figura 23-27. Comprobacin de la tenosinovitis supurativa

del flexor. Al levantar la ua del dedo afectado sin palpar el
tendn, se producir dolor.
la ua. 21 En estas infecciones se descartar la presencia de un cuerpo extrao.
o INFECCIONES
EN COMPARTIMIENTOS
Y REGIONES ESPECFICAS
Panadizos
Los panadizos son infecciones en el pulpejo de los dedos (falange distal). La incisin y el drenaje deben llevarse a cabo en el punto de mximo dolor a la palpacin. Lo mejor es efectuar una incisin longitudinal
directamente sobre el absceso, evitando los pliegues
de flexin (fig. 23-26). As se evitan lesiones en los vasos y nervios digitales Se han citado tambin otros tipos de incisiones para este cuadro tan comn (en
boca de pez, lateral y otros), pero todos ellos pueden
provocar necrosis e isquemia, requieren anestesia en
la punta del dedo y dejan una cicatriz ms visible
que la incisin de la lnea media antes citada.
Membrana interdigital
Las infecciones en la membrana interdigital son causadas generalmente por pinchazos en esa zona. Los
abscesos suelen tener una orientacin dorsal. El drenaje se efecta mediante una incisin dorsal entre los
dedos, algunas veces en sentido longitudinal (en la
membrana del pulgar se realizar en zigzag para evitar contracturas). Esta infeccin suele conducir a rigideces en la articulacin MCF, a menos que sea tratada precozmente con incisin, drenaje, elevacin de la
mano y antibiticos.
Espacio centropalmar
La infeccin en este caso es debida a una extensin
procedente de las vainas adyacentes del flexor o de
una herida por puncin en la palma de la mano. La
fascia palmar se halla bajo gran tensin y se forma un

edema sobre el dorso de la mano. El punto de mximo dolor a la palpacin se encuentra en el centro de
la palma. Este absceso requiere un drenaje quirrgico
inmediato.
Espacios subaponeurticos dorsal

y subcutneo
El dorso de la mano se halla cubierto por piel abundante y suelta que permite el desarrollo de edemas
significativos procedentes de cualquier otra parte de
la mano. El edema dorsal debe ser diferenciado de las
infecciones de los espacios subcutneos y de la aponeurosis, en el dorso de la mano y en los tendones extensores largos, respectivamente. La infeccin puede
estar acompaada por dolor a la palpacin, cosa que
no sucede en el edema dorsal simple. Estas infecciones suelen requerir drenaje por medio de incisiones
mltiples, y es preciso derivar al paciente al especialista.
313
un diente del agente mordedor, queda encerrado en la

articulacin o alrededor de la cpsula, puede generarse una infeccin seria que produce rigidez y destruccin de la articulacin. Lo mismo puec!e decirse cuando la herida de mordedura est cercana a una vaina
tendinosa. Estas heridas deben ser tratadas con el mximo de rapidez y nunca deben cerrarse; por el contrario, debe procederse a su desbridamiento e irrigacin a fondo, con inmovilizacin, elevacin de la
mano, administracin de antibiticos sistmicos y
hospitalizacin del paciente.
Mordeduras de animales
En el caso de gatos, el organismo ms comn es el
Pasteurella multocida, que responde bien a la penicilina y la eritromicina. 24 26 En el caso de mordeduras
de perros, hasta un 50 por ciento de las infecciones estn causadas por este mismo agente, y un 95 por ciento de ellas responden bien a la penicilina. 27
Linfangitisy Iinfadenitis
Tenosinovitis sptica
Las bolsas de los tendones flexo res y extensores pueden infectarse a causa de heridas punzantes y laceraciones, especialmente las que tienen lugar en los pliegues articulares, donde el tendn y la vaina circundante se hallan prximos a la piel. El S. aureus y los
estreptococos son los agentes de infeccin ms comunes. Como no existe ningn obstculo a la diseminacin de la infeccin, es frecuente que toda la vaina
tendinosa acabe afectada.
El diagnstico se lleva a cabo extendiendo el saco
sinovial afectado, a ser posible sin palpar sobre el tendn lesionado y sin estirar pasiva o activamente el
dedo. Una posibilidad es extender el dedo levantando
nicamente la ua, lo que produce un dolor intenso
sobre la zona del tendn flexor (fig. 23-27). Estos pacientes deben ser ingresados para proceder a la colocacin de frula, elevacin de la mano y administracin de antibiticos. Los casos que no se resuelven
rpidamente pueden requerir descompresin quirrgica.
Mordeduras humanas
Las mordeduras humanas son lesiones muy graves,n
en especial las que se hallan ubicadas en tejidos poco
vascularizados, como ligamentos, articulaciones o tendones de la mano. 23 Aunque pueden intervenir numerosos organismos patgenos, el ms importante es
el estreptococo anaerbico. 24 El S. aureus es tambin
frecuente, y las cefalosporinas son una buena eleccin. 25 Las heridas alrededor de los nudillos, que se
originan durante las peleas con los puos, se cierran
solas, y cuando un agente anaerbico, procedente de
Las linfangitis pueden presentarse en cualquier herida

abierta y se diagnostican por la presencia de una banda eritematosa en el dorso de la mano, que se extiende proximal mente sobre la superficie palmar del antebrazo. El inicio suele ser rpido, de pocas horas, y su
origen es casi siempre estreptoccico. En los casos
ms avanzados es posible palpar ganglios linfticos
cerca del codo o de la axila. El tratamiento implica reposo, elevacin del miembro e inmovilizacin en una
posicin funcional, con el empleo de antibiticos. La
infeccin puede estar acompaada por edema y tumefaccin sobre la cara dorsal de la mano.
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24
El codo y el antebrazo
Ligamento colateral cubital

A
Membrana intersea
El codo es una articulacin mvil con una buena estabilidad inherente. Comprende tres articulaciones simples: humerocubital, radiohumeral y radiocubital. El
hmero tiene el cndilo y la trclea en su extremo distal, por encima de los cuales se encuentran el epicndilo y la epitrclea. En su superficie tienen lugar las
inserciones tendinosas de los flexores de la mano y de
la mueca (epitrclea) y de los extensores (epicndilo). Existen cuatro estructuras tendinosas de importancia al considerar las lesiones del codo: ligamento
colateral radial, ligamento colateral cubital, ligamento anular y cpsula anterior (fig. 24-1). Alrededor del
codo existen tres bolsas sinoviales de importancia clnica: una entre el olcranon y el trceps, otra entre el
radio y la insercin del tendn del bceps y, por ltimo, la bolsa del olcranon, que se encuentra situada
entre la piel y la apfisis del olcranon. Esta cavidad es una de las ms propensas a desarrollar bursitis
(fig. 24-2).
Ligamento anular
Figura 24-1. Obsrvese el ligamento colateral cubital (A). El ligamento anular mantiene en su sitio la cabeza del radio. El ligamento colateral radial es ms ancho y se funde con el ligamento anular (8).
Figura 24-2. Bursitis del olcranon.
315
316
111. LESIONES, LUXAClOt--JFS
~NFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS
LESIONES DEL CODO

o CODO
DE TENISTA
(EPICONDILlTIS)
El codo de tenista es una afeccin crnica de causa
desconocida que se presenta generalmente en pacientes con ocupaciones que requieren un movimiento circular del codo (pronosupinacin), como puede ser el
caso de jugadores de tenis o carpinteros, 1,2 La fuente
del dolor se encuentra por lo general en la regin radiohumeral o en el epicndilo (epicondilitis). Esta lesin suele definirse por el trmino no cientfico de
codo de tenista debido a su origen tan poco claro. 3
Se han propuesto varias causas posibles, entre las que
c<::be citar artritis en la articulacin radiohumeral,
bursitis radiohumeral, sinovitis traumtica de la articulacin radiohllmeral y periostitis del epicndilo; no
obstante, no se ha conseguido an hallar una causa
nica a esta entidad. '3
El paciente suele presentar una historia de dolor
insidioso y progresivo en la parte externa del codo
irradiado al antebrazo. El dolor, que aumenta con los
movimientos de prensin y pronosupinacin, 1 se halla localizado sobre el epicndilo o la articulacin radiohumeral. Aunque casi siempre est involucrado el
epicndilo, la trclea puede tambin intervenir en
contadas ocasiones (epitrocletis). Existe una prueba
clara para determinar un codo de tenista: pedir al paciente que extienda el codo y que intente dorsiflexiomlr la mueca con fuerza y supinar el antebrazo contra una resistencia. En aquellos pacientes con este
tipo de dolencia, estos movimientos acentan mucho
el dolor. 3
El tratamiento recomendado consiste en una frula con el codo en flexin, el antebrazo en supinacin
y la mueca en extensin. Se recomendar al paciente
la aplicacin de calor en el codo y reposo. Los agentes
antiinflamatorios, como la fenilbutazona o el ibuprofen, tienen tambin una accin positiva.
cabeza del radio, con interposicin del mismo entre el

radio y el cndilo humeral.
El paciente se presentar con el brazo colgando
hacia un lado, el codo en flexin y en pronacin. El
nio no puede efectuar ningn movimiento de supinacin, que le resulta muy doloroso. La flexin y extensin estn limitadas y existe una sensacin de
bloqueo al examinar los distintos tipos de movimiento. 4 ,5
Para reducir la subluxacin se aplica presin con
el pulgar sobre el antebrazo, en la regin de la cabeza
radial. Se practican movimientos lentos de supinacin y extensin en el codo (fig. 24-3). Un chasquido
y un aflojamiento repentino de la resistencia indican
que ha tenido lugar la reduccin. Antes de iniciar la
o SUBLUXACIN
DE LA CABEZA
RADIAL EN NIOS
Es una lesin frecuente en nios de eda~::s comprendidas entre los 2 y los 5 aosY El ligamento anular
sujeta la cabeza del radio, mantenindola en posicin
normal respecto al hmero y al cbito. 6 En los nios
existe una sujecin estructural bastante escasa entre el
radio y el hmero. Una traccin repentina de la mano
o antebrazo, por ejemplo, al sujetar a un nio por el
brazo para evitar una cada, puede provocar un desplazamiento del ligamento anular por encima de la
Figura 24-3. La reduccin de una subluxacin de la cabeza

del radio requiere una presin suave sobre la cabeza radial
acompaada de traccin y supinacin del antebrazo, con el
codo en extensin.
24. EL CODO Y EL ANTERRAZO, LESi01'IES n:i. CODO
reduccin es preciso obtener radiografas. A continuacin se colocar un cabestrillo, siempre que ello
sea posible.
31 7
antes citadas o con fracturas, por lo que no se descri

birn separadamente. 4 ,5
Posteriores
LUXACiN DEL CODO
Las luxaciones del codo son muy frecuentes y slo siguen en frecuencia a las del hombro y los dedos. El
mecanismo ms corriente es una cada sobre el brazo
en extensin y abduccin. Este mecanismo da lugar a
la luxacin ms frecuente, es decir, la posterior de la
articulacin. 7 R
Tipos de luxaciones (fig. 24-4)
Las luxaciones posteriores son las ms frecuentes; en
ellas existe un desplazamiento posterior del olcranon
cubital respecto al hmero distal. 8 Las luxaciones
anteriores son mucho menos frecuentes y son secundarias a un traumatismo sobre el codo en flexin, que
empuja el olcranon hacia adelante. Se han descrito
luxaciones laterales y mediales, aunque es frecuente
que stas aparezcan combinadas con las luxaciones
Los pacientes con luxaciones posteriores se presentan

en el servicio de urgencias con el brazo en flexin de
45 grados. El olcranon sobresale por detrs y suele
existir una tumefaccin y deformacin moderadas en
la articulacin. La tumefaccin puede dificultar el
diagnstico, y puede ser difcil diferenciar entre una
luxacin y una fractura supracondlea. 8 Una buena
solucin es palpar el epicndilo, la epitrclea y la
punta del olcranon: si el paciente tiene una fractura
supracondlea, todos estarn en el mismo plano,
mientras que si tiene una luxacin, el olcranon se hallar desplazado del plano formado por el epicndilo
y la epitrclea.
Despus de la confirmacin radiolgica de la luxacin se proceder a examinar el estado de los nervios perifricos y del pulso distal. Se aconseja llevar
a cabo una reduccin precoz, ya que los retrasos pueden daar el cartlago articular, producir una tumefaccin excesiva o causar alteraciones circulatorias.
A Luxacin posterior
B Luxacin antedor
Figura 24-4. Luxacin anterior (A) y

posterior (8) del codo. Obsrvese la
protuberancia posterior del olcra
non en la luxacin posterior (e).
e Luxacin posterior
318
La reduccin se lleva a cabo despus de administrar

un analgsico y un relajante muscular, y requiere una
traccin suave con presin sobre el olcranon para separarlo distalmente y pasarlo a una posicin anterior
(fig. 24-5). Durante la reduccin es importante evitar
toda posible hiperextensin. Despus de la reduccin
se utilizar una frula larga posterior con el codo en
flexin de 90 grados o ms, siempre que ello sea posible (vase Apndice). La tumefaccin suele limitar la
flexin y es importante evitar este movimiento si existe compromiso vascular. Tras una reduccin es preciso comprobar siempre la integridad del ligamento colateral.
Entre las lesiones asociadas cabe citar las que
afectan a los nervios perifricos, especialmente el cubital, lo que lleva a un examen completo antes y despus de la reduccin. 9 La epitrclea fracturada puede quedar a veces atrapada en la articulacin, lo que
requiere una reduccin abierta. 10 Las fracturas de la
apfisis coronoides suelen ser lesiones asociadas frecuentes, aunque llegan a adoptar una aposicin casi
normal despus de efectuar la reduccin. Los fragmentos desplazados de tamao grande pueden requerir fijacin quirrgica. Tambin se han descrito casos
de lesiones de la arteria humeral en las luxaciones
posteriores del codo. ll En aquellos pacientes con luxaciones posteriores puede aparecer tambin una
compresin del nervio mediano Y
Anteriores
Las luxaciones anteriores son mucho menos comunes
que las posteriores, tal como se dijo ya anteriormente
(vase fig. 24-4). Estas lesiones son debidas a traumatismos sobre un codo flexionado, lo que desplaza el
olcranon hacia adelante. En este tipo de luxaciones
son mucho ms frecuentes las lesiones asociadas vasculares o neurolgicas en torno a la articulacin, por
lo que el pronstico es ms grave.
Al examen, el brazo aparece ms corto, con el antebrazo alargado y en supinacin. El codo suele estar
en extensin completa. La fosa olecraneana suele palparse bien por detrs.

A todos los pacientes con esta lesin se les colocar una frula, comprobando bien la integridad vascular y neurolgica. Sern enviados al especialista para
su reduccin inmediata. Muchas luxaciones de este
tipo son abiertas y es frecuente hallar lesiones vasculares. Otra lesin asociada frecuente es la avulsin
completa del trceps.
o BURSITIS
La bursitis es una afeccin que puede presentarse en
cualquiera de las bolsas serosas sinoviales que rodean
el codo, tal como puede verse en la figura 24-2; los
sntomas son los mismos en todas las bursitis. La forma ms habitual en el servicio de urgencias es la bursitis del olcranon, y puede deberse tanto a un traumatismo nico en la punta del codo, como a una serie
repetida de traumatismos menores, como es el caso
de aquel paciente que se reclina sobre el codo durante
un perodo largo. 13
Al examinar a un paciente con bursitis del olcranon se apreciar una tumefaccin en la cara posterior
del codo, con una ligera restriccin del movimiento
de flexin, debido a la bolsa inflamada. l3 En aquellos pacientes con bursitis secundaria a gota o procesos infecciosos, existir una reaccin inflamatoria en
la zona circundante, con dolor al mover minimamente el codo. La bolsa puede aparecer caliente y blanda
a la palpacin.
La bursitis del olcranon se trata con puncin aspirativa y aplicacin de un vendaje compresivo con
calor local y medidas preventivas encaminadas a evitar la causa productora de la lesin. En casos de bursitis purulenta, es preciso llevar a cabo una incisin
y drenaje de la bolsa en el quirfano, con la aplicacin previa de antibiticos en el servicio de urgencias.
Recientemente se ha comprobado que muchos casos de bursitis del olcranon son spticas. La bur-
Figura 24-5. La reduccin de una luxacin posterior requiere una traccin suave con presin sobre el olcranon para elevarlo distal y anteriormente. Al reducir esta luxacin
es mej?r evitar la hiperextensin.
24. EL CODO Y EL ANTEBRAZO: LESIONES DEL ANTEBRAZO
sptica puede diagnosticarse errneamente como asptica. En un estudio reciente, se identific el

S. aureus en un gran nmero de casos de bursitis del
olcranon o prepatelar en los que se llev a cabo aspiracin y anlisis del lquido. Un 75 por ciento de los
organismos eran resistentes a la penicilina. Los autores recomiendan utilizar antibiticos por va intravenosa, con drenaje del lquido de la bolsa. 14
SItIS
D LESIONES EN LOS LIGAMENTOS

DEL CODO
En el mundo deportivo son frecuentes los esguinces
que afectan a los ligamentos colaterales, cubital y radial, del codo. Estas lesiones son mucho ms leves
319
que las descritas anteriormente. Se diagnostican mediante pruebas apropiadas, de tensin en los ligamentos afectados y se tratan con inmovilizacin del codo
en flexin. Cuando existe un signo del bostezo en la
articulacin al realizar un examen forzado, es siempre oportuno efectuar un examen neurolgico para
excluir posibles daos de este tipo. A aquellos pacientes con un bostezo significativo se les colocar una frula posterior con el codo en 90 grados de flexin y
se les enviar rpidamente al especialista. Como el
codo es una articulacin mvil, el bostezo indica una
rotura significativa de la cpsula articular. Si se observa un bostezo articular medial puede existir una lesin asociada de la arteria humeral, por lo que es preciso efectuar siempre este examen.
LESIONES DEL ANTEBRAZO

Casi todas las lesiones del antebrazo afectan al codo
o a la mueca y a la mano (captulo 23) y se discuten
en las secciones correspondientes. El antebrazo funciona como un conducto por el que pasan los msculos de la mano.
D CONTUSIONES
Los tendones de la porcin inferior del antebrazo estn cercanos a la piel, y un traumatismo directo puede provocar una tenosinovitis traumtica. El tratamiento consiste en una simple inmovilizacin. Las
contusiones en la porcin superior del antebrazo se
tratan como el resto de contusiones.
D DESGARROS
Los msculos del antebrazo se hallan muy interconectados en la misma vaina, y el desgarro en uno de ellos
suele causar problemas de movimiento en los vecinos,
por lo que resulta difcil individualizar estas lesiones.
Los desgarros suelen ser debidos a un uso muscular
excesivo. Al examinar el brazo, el paciente mostrar
tumefaccin e inflamacin en el tendn, que se sentir dolorido al ponerse en tensin y aparecer blando
a la palpacin. El tratamiento consiste en compresas
de hielo seguidas por calor local e inmovilizacin.
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________ 25
El hombro y la regin
superior del brazo
El hombro doloroso es una de las consultas ms comunes en todo servicio de urgencias. Esta importante
articulacin es capaz de un campo de movimientos
muy amplio y variado. La gran cantidad de inserciones ligamentosas y musculares hace bastante complejo el diagnstico de las lesiones en esta articulacin,
as como la individualizacin de cada una de las entidades lesionadas. Los tendones se hallan cerca de la
cpsula articular y en parte se adhieren a la misma.
Los msculos, tendones y ligamentos proporcionan
soporte al hombro y mantienen al hmero en su posicin dentro de la cavidad glenoidea, en contra de la
fuerza de la gravedad. Esta fuerza acta de hecho en

contra de la estabilidad del hombro y estira hacia
abajo el hmero, fuera de la fosa glenoidea. La cabeza del hmero tiene muy poco contacto con esta cavidad poco profunda. Debido a esta combinacin de
estructuras distintas existen muchas patologas difciles de diferenciar.
Anatoma funcional
La articulacin del hombro se halla realmente formada por cuatro articulaciones: la esternoclavicular, la
acromioclavicular, la glenohumeral y la escapuloto-
Articulacin acromioclavicular
.
1/
Articulacin
glenohumeral
Apfisis coracoides
Articulaci"
Articulacin
escapulotorcica esternoclavicular
r--
t--------<=-1Y.:~~,]
Figura 25-1. Anatoma normal del
hombro.
320
321
25. EL HOMBRO Y LA REGION SUPERIOR DEL BRAZC
rcica (figs. 25-1 y 25-2). Estas articulaciones intervienen de forma conjunta en los movimientos del
hombro y son lugares frecuentes de patologas dolorosas. Las figuras 25-1 y 25-2 reproducen los elementos anatmicos principales, tanto seos como ligamentosos, que deben ser bien conocidos para comprender las lesiones de esta parte del cuerpo. Sobre
los ligamentos mostrados en la figura 25-2 estn los
msculos que sujetan el hombro y le permiten a ste
un amplio campo de movimientos. El manguito de
los rotado res rodea la articulacin glenohumeral y se
halla formado por los msculos redondo menor, infraespinoso y supraespinoso, que se unen al troquter, y el subescapular, que lo hace en el troqun (vase
fig. 25-15). Por encima de estos msculos se halla el
deltoides, que sirve para elevar la cabeza del hmero
hasta el arco coracoacromial, y cuya funcin es la abduccin del hombro.
El mecanismo brazo-tronco
Las articulaciones glenohumeral y escapulotorcica
funcionan como una unidad en los movimientos de
abduccin del hmero. La relacin entre el movimiento escapular y glenohumeral es de 1:2; es decir,
por cada 30 grados de abduccin del brazo, la escpula se mueve 10 grados, y la articulacin glenohumeral, 20 grados (fig. 25-3). Si la articulacin glenohumeral se halla totalmente inmovilizada, la escapulotorcica es capaz de una abduccin propia de 65 grados. Es el mecanismo del encogimiento de hombros.
Este mecanismo es importante para el mdico de urgencias a la hora de evaluar los movimientos del hombro impedidos por ciertas patologas.
En la articulacin esternoclavicular y durante la
LA
LGS
LGM
LG/-tf~--"':ll~~
Rgura 25-2. Ligamentos del hombro. B = tendn del bceps;

LGI
ligamento glenohumeral inferior; LGM
ligamento
glenohumeral medio; LGS
ligamento glenohumeral supe
rior; AC = arco coracoacromial; LA = ligamento acromioclatrapezoide; C
conoide; EC
esternoclavicuvicular; T
lar; CC = ligamentos costoclaviculares.
=
=
abduccin del hombro, la clavcula se eleva 4 grados

por cada 10 grados de abduccin, durante los primeros 90 grados. Ms all de los 90 grados, el movimiento en esta articulacin es nulo. El margen de movilidad en la articulacin acromioclavicular es aproximadamente de 20 grados. Este movimiento tiene lugar durante los 30 primeros grados y tras 100 grados
de abduccin. Durante la abduccin del brazo, la clavcula gira sobre su eje mayor.
Anatoma normal al examen fsico
La zona del hombro permite palpar fcilmente un
Figura 25-3. La relacin entre el movimiento glenohumeral y el escapulotorcico es de 2:1. A 90 grados de abduccin, existen
60 grados en la articulacin glenohumeral y 30 en la articulacin escapulotorcica. Mediante el mecanismo de encogimiento
es posible la abduccin del hombro 65 grados debido al movimiento escapulotorcico, aunque no exista movimiento en la articulacin glenohumeral.
322
Subacromial
Subcoracoidea +-<II-....:v.-+~
Figura 25-4. Las bolsas serosas importantes del hombro.
cierto nmero de estructuras y es importante que el

mdico de urgencias las conozca bien por ser lugares
patolgicos tpicos. Si se palpa el hueco supraesternal
y se mueve lateralmente es posible palpar la articulacin esternoclavicular. La clavcula est algo por encima del mango del esternn y en ese punto se palpa
el extremo proximal de la misma. La clavcula tiene
una posicin muy superficial y es fcil de palpar. Si
se palpa lateralmente, es fcil ver que comienza a
aplanarse en su tercio externo, conservando un perfil
redondeado cuando sobresale ligeramente sobre el
acromion.
La articulacin acromioc!avicular se palpa en direccin medial contra el extremo distal de la clavcula, donde sobresale por encima de la apfisis apIanada del acromion. La articulacin acromioclavicular
se palpa ms fcilmente si el paciente mueve el hombro varias veces mientras el examinador estudia la articulacin. El troquter del hmero se encuentra lateral a la apfisis del acromion, y puede palparse con
facilidad siguiendo dicha apfisis hasta su borde lateral y luego deslizando los dedos hacia abajo. Entre el
borde lateral del acromion y el troquter existe un pequeo escaln. La corredera bicipital se encuentra en
posicin anterior y medial al troquter y se halla flanqueada lateralmente por este ltimo, y medialmente
por el troqun. Esta estructura es fcil de palpar si se

realiza la rotacin externa del hombro. La rotacin
externa coloca la corredera en una posicin ms favorable para la palpacin y permite reconocer -al desplazarse de una posicin lateral a una medial- el troquter, luego la corredera bicipital y, por ltimo, el
troqun. El tendn del bceps se encuentra dentro de
la corredera. La apfisis coracoides se palpa colocando al paciente en una posicin relajada, buscando la
parte ms profunda de la concavidad clavicular, en su
tercio externo, y colocando los dedos unos 2,5 cm por
debajo del borde anterior de la clavcula. Al presionar lateral y posteriormente se nota la apfisis coracoides. Esta regin corresponde al tringulo deltopectoral, y presionando en dicho tringulo se puede
tambin apreciar la apfisis coracoides. El omplato
puede verse en la parte posterior y cubre de la segunda a la sptima costilla.
El manguito de los rotadores, aunque no es fcil
de palpar, debe ser tambin reconocido, ya que es un
lugar muy frecuente de procesos patolgicos. En la figura 25-15 se muestra su localizacin y posicin. En
la zona del hombro existen cuatro bolsas; la ms importante es la subacromial o subdeltoidea, que se encuentra entre el msculo deltoides y el manguito rotador y que se extiende por debajo del acromion y el
arco coracoacromial, separando las estructuras de los
msculos del manguito de los rotadores (fig. 25-4).
La bolsa subcoracoidea se encuentra por debajo de la
apfisis coracoides. La bolsa subescapular se halla localizada cerca de la insercin tendinosa del subescapular en el troqun. Las bolsas escapulares se hallan
localizadas en los bordes mediales, superior e inferior
de la escpula, separadas de la pared torcica.
Al estudiar los trastornos de la zona articular del
hombro, un enfoque muy til es el de agruparlos en
tres categoras: enfermedades de la articulacin del
hombro; enfermedades de los msculos, tendones y
bolsas en torno al hombro, y, finalmente, enfermedades de la unin escapulotorcica.
ENFERMEDADES DE LAS ARTICULACIONES

DEL HOMBRO
o ARTICULACiN
ACROMIOCLAVICU LAR
La articulacin acromioclavicular sirve para elevar el
brazo y permitir los movimientos de abduccin. La
estabilidad de esta articulacin se halla asegurada por
dos ligamentos: el acromioclavicular y el coracoclavicular. Este ltimo se halla dividido en los ligamentos
conoide y trapezoide, que actan conjuntamente para
sujetar la clavcula distal a la apfisis coracoides (vase fig. 25-2).

El test de estrs acromioclavicular se ejecuta pasando el brazo por delante del cuerpo, de forma que
el codo se aproxime al hombro contralateral (fig. 255). La localizacin de dolor en la articulacin acromioclavicular confirma que all se halla la causa del dolor.. Una inyeccin de lidocana sobre la articulacin
alivia los sntomas.
25. EL HOMBRO Y LA REGIN SUPERIOR DEL BRAZO
Figura 25-5. Tcnica para efectuar el test de la articulacin

acromioclavicular.
Subluxaciones y luxaciones
Las subluxaciones y luxaciones de la articulacin
acromioclavicular son lesiones que se presentan con
frecuencia en el servicio de urgencias. El mecanismo
puede ser directo o indirecto; la fuerza directa ms
habitual es la que acta en una cada con el brazo en
aduccin, o bien una fuerza desde arriba del acromion que impacta en esta prominencia sea y la separa de sus inserciones en la clavcula. I Entre los mecanismos indirectos se cuenta una cada sobre el brazo
extendido, con la fuerza transmitida hacia la articulacin acromioclavicular. Esta lesin se divide en tres
grados, que se discutirn por separado.
Lesiones de primer grado

Una lesin de primer grado en esta articulacin suele
recibir el nombre de esguince del ligamento acromioclavicular, e implica una seccin incompleta de esta
estructura. El paciente se quejar de dolor sobre la
articulacin, aunque la tumefaccin suele ser mnima. En las lesiones de primer grado no existen subluxaciones y las radiografas son negativas, incluso en
las proyecciones en carga.
Lesiones de segundo grado

Una lesin de segundo grado implica ya una sub luxacin de la articulacin acromioclavicular y se halla
siempre asociada con una seccin del ligamento acromioclavicular y una subluxacin parcial del extremo
323
distal de la clavcula con respecto al acromion; no

obstante, el ligamento coracoclavicular permanece
intacto. El paciente experimenta dolor a la palpacin
superficial y se aprecia una tumefaccin moderada.
Las radiografas de rutina del hombro suelen ser normales, aunque se apreciar subluxacin en las proyecciones en carga. El hallazgo radiolgico patognomnica es una separacin entre la clavcula distal y el
acromion, no superior a la mitad de su dimetro en
radiografas AP en carga del hombro. La separacin
de la clavcula por una distancia superior a la mitad
de su dimetro indica una lesin de tercer grado.
Adems, en las lesiones de segundo grado, no existe
aumento en la distancia entre la coracoides y la c1a\"cula cuando se compara con el hombro normal en las
radiografas en carga. Estos dos hallazgos sirven para
diferenciar las subluxaciones de segundo grado de
una luxacin de tercer grado en la articulacin acromioclavicular.
Las radiografas de rutina en el hombro de un paciente con posible lesin en la articulacin acromioclavicular deben incluir siempre proyecciones en carga. stas se llevan a cabo en posicin AP, con 2,5 a
4,5 kg de peso colgando del brazo. Un error corriente
de muchos tcnicos radilogos es hacer que la mano
sujete el peso. Hay que tener siempre la precaucin de
no caer en este error, ya que aumenta el grado de separacin en la articulacin (fig. 25-6).
Lesiones de tercer grado

En estos pacientes existe una luxacin completa en la
articulacin acromioclavicular, con un desplazamiento hacia arriba de la clavcula y seccin de los ligamentos acromioclavicular y coracoclavicular (figura
25-6). Para distinguir lesiones de segundo y tercer
grado se recurrir a las radiografas en carga. 2
Tratamiento
El tratamiento de los esguinces de primer grado en la
articulacin acromioclavicular es un cabestrillo sencillo durante 10 das a 3 semanas. Se avisar a estos pacientes sobre la posibilidad de la aparicin tarda de
artritiS" o artrosis acromioclavicular, que en ciertos
casos requiere artroplastia. 2 Las subluxaciones de segundo grado deben ser tratadas mediante un cabestrillo durante 2 a 3 semanas. Aunque algunos cirujanos
ortopdicos se decantan por un vendaje compresivo
que empuja la clavcula hacia abajo y el brazo hacia
arriba, esta prctica no nos ha dado resultados clnicos tiles. Existe controversia acerca de la forma de
tratar las luxaciones de tercer grado. Algunos autores
recomiendan fijacin quirrgica en todas las lesiones
de tercer grado,2-3 mientras .que otros recomiendan
inmovilizacin durante 3 semanas. La literatura parece confirmar el criterio de que la inmovilizacin con
un soporte acromioclavicular (disponible en el merca-
324

Acromioclavicular
El mecanismo de lesin ms comn es una fuerza

que traccione el hombro hacia adelante.
Lesiones de primer grado

Una lesin de primer grado es un esguince en la articulacin esternoclavicular, con seccin incompleta en
los ligamentos esternoclavicular y costoclavicular
(fig. 25-7A). El paciente experimenta una hinchazn
mnima y se queja de dolor sobre la articulacin. El
dolor aumenta al elevar el brazo por encima de los
110 grados. 4
Lesiones de segundo grado

Las lesiones de segundo grado implican subluxacin
de la clavcula respecto al mango del esternn, y conllevan una seccin completa del ligamento esternoclavicular y una seccin parcial del ligamento costoclavicular. El paciente experimenta dolor a la abduccin
del brazo y tumefaccin sobre la articulacin.
Lesiones de tercer grado
Figura 25-6. Subluxacin y luxacin acromioclaviculares. A.

Subluxacin de grado 1I con seccin del ligamento acromioclavicular. B. Luxacin de grado 1II con seccin de los ligamentos acromioclavicular y coracoclavicular.
Las lesiones de tercer grado implican una seCClOn

completa de los ligamentos esternoclavicular y costoclavicular (fig. 25-7B), lo que permite a la clavcula
separarse de su insercin con el mango del esternn.
Las luxaciones en esta articulacin pueden ser anteriores o posteriores. Las ms frecuentes, con mucho,
son las anteriores de la articulacin estrnoclavicular,
debidas a la misma fuerza indicada ms arriba. No
obstante, tambin pueden ocurrir durante una cada
sobre el hombro opuesto, seguida por compresin
contralateral, como en ciertos casos del rugby, en los
que el hombro es girado hacia atrs. 4 Si, al mismo
do) durante 3 semanas produce los mismos resultados

que el tratamiento quirrgico, como tambin ha demostrado la experiencia de los autores de este libro. 48 Todas las lesiones de tercer grado, no obstante, deben ser consultadas con el cirujano ortopdico,
ya que la controversia no ha sido an resuelta.
o ARTICULACiN
ESTERNOCLAVICULAR
Luxacin
La articulacin esternoclavicular est estabilizada por
los ligamentos esternoclavicular y costoclavicular
(vase fig. 25-2). El movimiento mximo en esta articulacin tiene lugar en la rotacin interna, con el brazo elevado por encima de los 110 grados. Para poder
realizar una traccin intensa con el brazo y el hombro
se requiere un funcionamiento normal de esta articulacin.
Figura 25-7. Lesiones en la articulacin esternoclavicular. A.

Subluxacin de grado I1 con seccin del ligamento esternoclavicular. B. Luxacin de grado 111 con seccin de los ligamentos esternoclavicular y costoclavicular.
25, EL HOMBRO Y LA REGiN SUPERIOR DEL BRAZO
tiempo, el otro hombro gira hacia adelante, tendr

lugar una luxacin posterior.
Durante el examen, el paciente sentir dolor intenso, que aumentar al mover el hombro. Al palpar
se observa la luxacin, casi siempre anterior. En
aquellos pacientes con luxaciones posteriores, esta lesin puede constituir una verdadera urgencia ortopdica. 4 ,5 Los pacientes pueden presentarse con dificultad respiratoria debida a la compresin o rotura
traqueal, o a causa de un neumotrax; tambin puede
existir congestin venosa, todo ello debido a la clavcula desplazada hacia atrs que comprime las estructuras vitales del cuello. Es preciso llevar a cabo una
reduccin inmediata en el mismo servicio de urgencias (vase ms adelante).
325
Tratamiento
Los esguinces de primer grado de la articulacin esternoclavicular se tratan con hielo durante 24 horas y
cabestrillo durante 3 a 4 das.
Las subluxaciones de segundo grado se tratan con
un vendaje en ocho de la clavcula y un cabestrillo
para mantener este hueso en su posicin normal y
permitir la reparacin de los ligamentos. Se continuar utilizando esta proteccin durante 6 semanas y se
avisar al paciente de la posible aparicin de molestias ms tarde en la articulacin, que pueden requerir
intervencin quirrgica.
Las luxaciones de tercer grado se reducen tal
como muestra la figura 25-8. Con el paciente en decbito supino, se colocar una sbana doblada entre los
hombros para separar la clavcula del mango del esternn. El brazo se halla en abduccin, aplicndose
luego traccin, tal como muestra la figura 25-8A. Sin
dejar de aplicar traccin, un ayudante empujar la
clavcula a su posicin normal. En aquellos pacientes
con luxaciones posteriores se utiliza la misma tcnica,
pero elevando hacia adelante la clavcula sin dejar de
aplicar la traccin, tal como muestra la figura 25-8B,
y estirndola fuera de su posicin posterior. 4,5 En situaciones ms difciles, se utilizan unas pinzas de toalla para agarrar la clavcula, aplicando una traccin
similar a la que se ejerce con los dedos. En aquellos
pacientes con luxacin posterior de la articulacin esternoclavicular se requiere anestesia general en muchas ocasi'ones.
Las complicaciones de una luxacin anterior de la
articulacin esternoclavicular son de tipo esttico,
con una tumefaccin crnica alrededor de la misma.
Las luxaciones posteriores son menos frecuentes,
pero sus complicaciones son ms graves: neumotrax, laceracin de la vena cava superior, oclusin de
la arteria o vena subclavia, y seccin o compresin
de la trquea. Un 25 010 aproximadamente de todas
las luxaciones posteriores de la articulacin esternoclavicular se asocian con lesiones en el esfago, en la
trquea o en los grandes vasos, lo que refuerza la necesidad de llevar a cabo una reduccin inmediata en
la forma explicada anteriormente.
D HOMBRO: REGiN ANTERIOR

Luxaciones
Figura 25-8. Reduccin de una luxacin desplazada y posterior en la articulacin esternoclavicular. A. Luxaciones ante-
riores: el brazo se coloca en abduccin y se aplica traccin.

Sin dejar la traccin, un ayudante empuja la clavcula a su posicin normal (no mostrado). B. Luxaciones posteriores; la clavcula se tracciona hasta su posicin normal. En los casos difciles, es posible coger la clavcula con unas pinzas de toalla
y volverla a colocar en su sitio.
Las luxaciones anteriores del hombro son uno de los

problemas ms frecuentes en todo servicio de urgencias y representan aproximadamente el 50 % de todas
las luxaciones importantes tratadas por el mdico de
urgencias. 3 El mecanismo que provoca estas lesiones
suele ser una abduccin acompaada de rotacin externa del brazo, que rompe la cpsula anterior y los
326
ligamentos glenohumerales. Adems de estas roturas

capsulares, el rodete glenoideo puede separarse de la
glenoides debido al desplazamiento de la cabeza del
hmero. En los pacientes ancianos, esta luxacin suele estar acompaada por avulsin del troquter. Casi
un 70 OJo de las luxaciones anteriores del hombro ocurren en pacientes de edad inferior a los 30 aos. 6 ,7
Existen tres tipos de luxaciones anteriores: la subclavicular, la subcoracoidea y la subglenoidea (figura
25-9). La cabeza del hmero puede pasar de una posicin a otra, pero habitualmente permanece en una de
las tres. Las luxaciones subcoracoideas suelen ser debidas a una hiperrotacin externa. Pueden aparecer como consecuencia de un traumatismo directo sobre la cara posterior del hmero proximal, capaz de
desplazar hacia adelante este hueso. No obstante, el
mecanismo ms frecuente es el sealado anteriormente. 7 Las luxaciones subglenoideas suelen estar asociadas ms con la abduccin que con la rotacin externa, y tienen una gran incidencia de fracturas asociadas en el troquter o roturas en el manguito de los
rotadores.
Cuadro clnico
Los pacientes se presentan con el brazo al costado y
en contacto con el trax. El acromion hace protrusin y existe prdida del perfil redondeado del hombro. 6 El paciente puede efectuar algo de abduccin y
rotacin externa en el hombro, pero se resiste a los intentos de rotacin interna o aduccin. El mdico de
urgencias debe examinar siempre la funcin del nervio axilar, pues se lesiona con mucha frecuencia en
las luxaciones anteriores del hombro. Para ello se
examina con una aguja la sensibilidad superficial sobre la cara lateral del brazo, comparndola luego con
la del otro lado. 6 Adems, la amplitud de los pulsos
radial, cubital y humeral debe ser normal, y los nervios mediano, cubital y radial deben estar en buen es-
tado. La incidencia de lesiones nerviosas graves, en

especial en el nervio axilar, es del S-lO OJo. 6 En pacientes de edad superior a los 45 aos es mucho ms
frecuente hallar lesiones asociadas en el troquter, por
lo general, en un 40 OJo de los casos.
Antes de intentar la reduccin se obtendrn radiografas anteriores, posteriores y axilares. En caso de
duda, se aadir una proyeccin lateral del omplato, que ayudar a determinar el tipo y el grado de luxacin. Al estudiar las radiografas de aquellos pacientes con posibles luxaciones anteriores en el hombro, es importante examinar la presencia o no de un
defecto en la porcin lateral posterior del hmero,
llamado deformacin de Hil/-Sachs (fractura impactada de la cabeza humeral). Esta lesin es muy frecuente y afecta a un 50 % de todos los casos, aunque
se tienen datos de incidencias diversas. 8 Cuanto ms
separada de la fosa glenoidea se halla la cabeza del
hmero, mayor es el defecto. Esta deformacin suele
presentarse en el caso de luxaciones anteriores recurrentes. De existir sospecha, es importante sacar una
radiografa en rotacin interna para poder apreciarla
con mayor nitidez.
Tratamiento
Existen muchas formas de reducir las luxaciones anteriores de hombro; aqu trataremos algunas de
ellas. 37,9 Antes de iniciar la reduccin se administrarn narcticos por va intravenosa y relajantes musculares. La relajacin muscular es esencial en todos
los intentos de reduccin del hombro. Otra posibilidad es aplicar anestesia local mediante un bloqueo supraescapular, tal como describieron Edeland y Stefansson. 1o
Tcnica de Hennipen. La tcnica de Hennipen es, segn la opinin de los autores, la preferida para reducir las luxaciones anteriores del hombro. Esta tcnica
'---t+ Subcoracoidea
+-+----+-Subglenoidea
Figura 25-9. Los tres tipos de luxaciones anteriores del

hombro.
Figura 25-10. Tcnca de Hennipen para la reduccin de las

luxaciones anteriores del hombro. Grese lentamente el brazo,
hasta 90 grados de rotacin externa. Despus de esto, se eleva lentamente el brazo hasta conseguir la reduccin.
25. EL HOMBRO Y LA REGION SUPERIOR DEL BRAZO
327
Figura 25-12. Tcnica de traccin-contratraccin para reducir

las luxaciones anteriores del hombro.
Figura 25-11. Tcnica de Stimson para la reduccin de las luxaciones anteriores.
fue popularizada por el Centro de Medicina de Urgencia del Condado de Hennipen. La tcnica requiere
poca manipulacin y permite a los msculos del hombro reducir la luxacin con poca anestesia o incluso
sin ella. El paciente se sentar en posicin erguida o
inclinado 45 grados. La mano derecha del mdico sujetar el codo del paciente, y la mano izquierda se
usar para realizar la rotacin externa del brazo, lenta y suavemente. Se aplicar una rotacin externa de
90 grados al brazo, tal como puede verse en la figura
25-10. Si el paciente experimenta malestar durante la
rotacin externa, el mdico detendr la prctica durante un momento, hasta que los msculos se relajen.
Durante la reduccin es importante que el paciente se
halle totalmente relajado y que la rotacin se efecte
de una forma gradual y lenta. Una vez alcanzados los
90 grados, el hombro debe haberse reducido ya espontneamente. Si no es as, se elevar lentamente el
brazo y se colocar en su cavidad la cabeza del hmero, en caso de no haberse conseguido de forma natural durante la elevacin.
Tcnica de Stimson. La tcnica de Stimson es un sistema seguro y el primer tratamiento de eleccin utilizado por muchos facultativos para reducir las luxaciones anteriores del hombro.!! El paciente se coloca
en decbito prono, con los brazos colgando sobre
una almohada o sbana doblada (fig. 25-11). Se coloca una venda en la mueca o en el antebrazo distal,
aplicando peso (de 4,5 a 6,5 kg) durante un perodo
de 20 a 30 minutos.!! Este tiempo suele ser suficiente
para conseguir la reduccin. Es importante conseguir

una buena relajacin muscular, y el paciente debe
ser continuamente observado por una enfermera que
controlar su respiracin y su pulso. Generalmente,
slo se necesita de 20 a 30 minutos para desplazar la
cabeza del hmero y lograr la reduccin. En caso de
no tener xito, el examinador puede rotar el hmero
con suavidad, primero externamente y luego internamente, para intentar reducir la luxacin, cosa que
casi siempre se consigue.!!
Traccin y contratraccin. Este sistema ha sido aconsejado para todas aquellas luxaciones anteriores que
resultan difciles de reducir mediante la tcnica de
Figura 25-13. Se aplica traccin y contratraccin a la sbana

colocada alrededor del trax. Tras pocos minutos tiene lugar
la desimpactacin y la luxacin es reducida mediante traccin lateral en el brazo.
328
Stimson (fig. 25-12). Un ayudante aplica una contratraccin con una sbana doblada y enrollada alrededor de la parte superior del trax, tal como puede verse en el dibujo, mientras el mdico aplica traccin al
brazo. Esta maniobra suele desbloquear la cabeza humeral, y una ligera traccin lateral en el hmero proximal consigue, casi siempre, reducir la luxacin.
Traccin lateral (jig. 25-13). Esta tcnica es similar a la
anterior. Adems de la traccin a lo largo del eje longitudinal del hmero, otro ayudante aplicar una traccin lateral en el hmero proximal, mediante una
funda de almohada doblada y colocada alrededor de
esta parte del hueso, tan cerca como sea posible de la
axila (fig. 25-13). El paciente debe tener los msculos
relajados durante el tratamiento, para evitar lesiones
de avulsin.
La reduccin de Kocher es bastante peligrosa y
conlleva muchas complicaciones; es mejor que no sea
practicada por el mdico de urgencias en el caso de luxaciones anteriores de hombro. 12 Segn los autores,
nunca debe utilizarse la tcnica hipocrtica para reducir estas lesiones. Si una luxacin no es reducible por
ninguno de los sistemas antes mencionados, lo mejor
es considerar la posibilidad de una anestesia general
para practicar la reduccin en el quirfano. La imposibilidad de reduccin suele ser debida a interposiciones de partes blandas.
Indicaciones quirrgicas en luxaciones agudas. Existen otros motivos, adems de la interposicin de tejidos blandos (manguito de los rotadores, cpsula, bceps, tendn) que obligan a intervenir quirrgicamente
las luxaciones agudas de hombro. 13 En una luxacin
subglenoidea o subcIavicular suele existir una rotura
total del manguito. En los atletas jvenes es conveniente llevar a cabo la reparacin, intentando la reduccin en el quirfano. Otro caso en que es recomendable la intervencin quirrgica tras la reduccin
de una luxacin anterior es el de fractura de troquter
con un desplazamiento superior a 1 cm despus de la
reduccin. Las fracturas del rodete glenoideo que tienen un desplazamiento superior a los 5 mm pueden
requerir tambin una intervencin quirrgica.
Tratamiento tras la reduccin. En aquellos pacientes
de edad inferior a los 40 aos se aconseja utilizar un
cabestrillo y vendaje o una inmovilizacin del hombro durante 3 semanas. Despus de ello se realizarn
ejercicios activos de movilizacin de carcter leve; se
le recomendar al paciente que evite los movimientos
de abduccin y rotacin externa. Estos dos movimientos se prohibirn durante otras 3 semanas despus de quitar el cabestrillo y el vendaje o la inmovilizacin del hombro. Durante el perodo de inmo-
k,
Figura 25-14. Ejercicio de rehabilitacin de los rotadores internos con tubos de goma. Este ejercicio refuerza el msculo
subescapular y ayuda a evitar luxaciones recurrentes en el
hombro.
vilizacin se realizarn ejercicios de la mueca, la

mano y el codo.
En aquellos pacientes con ms de 40 aos de edad,
aconsejamos un cabestrillo y vendaje durante una
semana, con ejercicios de movilizacin al cabo de
4-5 das, evitando la abduccin y rotacin externa. El
cabestrillo y el vendaje se dejarn durante una semana ms, aunque el brazo se sacar de la ortesis, iniciando los ejercicios de circunduccin. Cuanto mayor
sea la edad del paciente, ms pronto se iniciarn los
ejercicios, para evitar rigideces.
En aquellos pacientes con luxacin o subluxacin
anterior del hombro, se recomienda la rehabilitacin
del msculo subescapular. Para ello se realizarn
ejercicios como los mostrados en la figura 24-14. Los
rotado res externos se rehabilitan mediante una maniobra opuesta. La cpsula, que es el estabilizador esttico de la articulacin, se refuerza mediante los estabilizadores dinmicos.
Complicaciones de las luxaciones anteriores. Las luxaciones anteriores pueden conllevar muchas complicaciones, entre ellas la desinsercin o rotura del manguito de los rotadores y una avulsin del troqUl'ter,
que puede llegar a alcanzar una incidencia superior al
38 OJo en aquellos pacientes de ms de 40 aos de
edad. 5 Las lesiones del plexo braquial o del nervio
axilar tienen lugar en un 5-14 OJo de los casos. 4 ,5 Esta
lesin nerviosa suele ser una neuropraxia, y en casi
todos los casos se consigue la recuperacin total. 4,5
Tambin aparecen a veces fracturas de la cabeza humeral y lesin en el tendn del bceps, La complicacin ms comn de una luxacin anterior es la recu-
. 25. EL HOMBRO Y LA REGION SUPERIOR DEL BRAZO
329
rrencia, que aparece en un 60 070 de los pacientes

menores de 30 aos, y que se reduce hasta casi un
10 % en aquellos de edad superior a los 40 aos. La
reparacin quirrgica est indicada en pacientes que
han sufrido ya ms de tres luxaciones.
Subluxacin
La subluxacin anterior del hombro es un problema
que no suele diagnosticarse en el servicio de urgencias, y que muchas veces pasa sin ser reconocido. La
situacin se caracteriza por un dolor sbito y agudo
cuando se mueve el hombro en rotacin externa, durante la elevacin del mismo. Puede suceder en un
servicio potente, durante un partido de tenis. El test
de aprehensin suele dar positivo. En este test se hace
la rotacin externa del brazo en abduccin, mientras
se aplica una presin hacia adelante en la cara posterior de la cabeza humeral, tal como puede verse en la
figura 25-15. Estos movimientos originan un dolor
repentino y pueden producir un desplazamiento anterior de la cabeza del hmero. Si este problema se presenta de forma recurrente, es mejor enviar al paciente
al especialista, ya que en muchos casos se requiere intervencin quirrgica para estabilizar el hombro. 14
D HOMBRO: REGiN POSTERIOR

Luxaciones
Las luxaciones posteriores son mucho menos comunes que las anteriores. Las luxaciones posteriores de
hombro son las lesiones importantes que suelen pasar
ms inadvertidas. Existen tres tipos de luxaciones
posteriores: subacromial, subglenoidea y subespinosao Un 90 por ciento de todas las luxaciones posteriores son del tipo subacromial. Existen varios mecanismos de lesin, entre ellos una rotacin interna
forzada de gran intensidad, como la que entra en jue-
Figura 25-15. Tcnica para llevar a cabo el test de aprehensin del hombro.
Figura 2516. A. Obsrvese la superposlclon normalmente

elptica entre la cabeza del hmero y la cavidad glenoidea.
B. En un paciente con luxacin posterior se pierde esta forma
y existe tambin rotacin interna del troquter.
go al caer uno sobre el brazo en flexin y rotacin interna. Este tipo de luxacin aparece tambin frecuentemente tras una convulsin.
Cuadro clnico
El signo cardinal de una luxacin posterior del hombro es que el brazo se halla en aduccin y rotacin interna, con una abduccin muy limitada. Adems, la
rotacin externa del hombro se halla tambin bloqueada. Al palpar el hombro, el examinador apreciar una prominencia en su cara posterior, acompaada por un aplastamiento anterior del contorno normal del mismo. La apfisis coracoides suele verse
ms que la contralateral. En todos los tipos de luxaciones posteriores tiene lugar un bloqueo de la rotacin externa y una limitacin de la abduccin. En los
tipos subglenoideo y subespinoso, el brazo se mantiene en 30 grados de abduccin, con rotacin interna.
Existen dos caractersticas apreciables en las radiografas rutinarias del hombro que pueden ayudar
a reafirmar el diagnstico en caso de duda. Una de
330
ellas es la prdida del esquema elptico normal debido

a la superposicin de la cabeza del hmero y el reborde glenoideo posterior, tal como puede apreciarse en
la figura 25-16. La segunda es la rotacin interna del
troquter, tal como aparece en la misma figura. La
cabeza del hmero no ocupa totalmente la cavidad
glenoidea, como es habitual. Si todava no est definida la luxacin, una proyeccin lateral verdadera la
mostrar con mayor claridad. Esta luxacin se halla
generalmente asociada a fracturas del hmero y del
reborde glenoideo posterior. Una fractura aislada
del troqun es ya una sospecha de una luxacin posterior, hasta que no se demuestre lo contrario.
Axioma: Una fractura aislada del IroqUl'n es ya una
sospecha de luxacin posterior del hombro,

hasta que no se pruebe lo contrario.
Tratamiento
Esta lesin puede ser reducida aplicando una traccin
longitudinal al brazo, mediante la tcnica de Stmson
u otra similar, y empujando hacia adelante la cabeza
del hmero, desplazada posteriormente. En los casos
en que exista dolor agudo o contractura muscular,
puede ser precisa la anestesia general para llevar a
cabo la reduccin. La mayor parte de luxaciones posteriores deben ser derivadas al especialista, ya que
se trata de un caso infrecuente. Entre los casos que
aconsejan una intervencin quirrgica se encuentra el
desplazamiento grave del troqun, irreductible al reducir la luxacin. No es frecuente hallar lesiones neurovasculares asociadas.
Figura 2517. Luxatio erecta. El mecanismo productor es una

hiperabduccin (A). Esta lesin se halla siempre acompaada
por una rotura del manguito de los rotadores y de la cpsula
inferior (8).
o LUXACIONES
INFERIORES
(LUXATlO ERECTA)
Las luxaciones inferiores del hombro son lesiones
poco frecuentes, pero que pueden ser bastante graves.
El mecanismo ms comn es la hiperabduccin. La
luxatia erecta se halla siempre acompaada por una
desinsercin del manguito de los rotado res (figura
25-17).15
Durante el examen, el paciente se queja de un dolor intenso, el brazo se halla en 180 grados de elevacin y parece estar acortado con respecto al normal.
Se palpa la cabeza humeral junto a la pared torcica
lateral. Estos pacientes suelen tener un dolor intenssimo y pueden presentar alteraciones neurovasculares
secundarias a la compresin de la cabeza del hmero
sobre las estructuras inferiores.
En la figura 25-18 se muestra la reduccin de este
tipo de luxacin. El mdico aplicar traccin en el eje
longitudinal del hmero, mientras un ayudante aplica
contratraccin con una sbana doblada alrededor de
Figura 2518. Reduccin de una luxatio erecta. El mdico

aplicar traccin en el eje longitudinal del hmero, mientras
un ayudante aplica contratraccin con una sbana doblada.
Manteniendo siempre la traccin, se hace girar hacia abajo el
brazo, siguiendo un arco, tan como muestra el dibujo.
25. EL HOMBRO Y LA REGiN SUPERIOR DEL BRAZO
la reglOn supraclavicular. Mientras se mantiene la

traccin, el brazo se hace girar hacia abajo siguiendo
un arco, tal como indica el dibujo. Estos pacientes
suelen requerir anestesia general durante la reduccin
de la luxacin; en los jvenes est aconsejada la reparacin quirrgica del manguito de los rotadores. 1s
D SINOVITIS TRAUMTICA AGUDA

Es una complicacin comn en los esguinces de los li-
331
gamentos glenohumerales o ligeros desgarros en la

cpsula, en atletas jvenes. El paciente se queja de
dolor en la articulacin del hombro, y existe dolor a
la palpacin en la cpsula y al movilizar el hombro.
La cara anteroinferior de la cpsula es el lugar ms
afectado, por lo general debido a lesiones por rotacin externa y abduccin. El tratamiento de este cuadro es inmovilizacin con cabestrillo y aplicacin de
compresas calientes y hmedas. Se iniciarn ejercicios de rehabilitacin tan pronto como el dolor lo
permita.
ENFERMEDADES DE LOS MSCULOS/ TENDONES

Y BOLSAS ALREDEDOR DEL HOMBRO
D DESGARROS AGUDOS DEL
MANGUITO DE LOS ROTADORES
Los desgarros o roturas del manguito de los rotadores
son ms frecuentes en pacientes mayores, debido a
los cambios degenerativos que tienen lugar con la
edad, especialmente despus de la quinta dcada de
la vida. Las lesiones en pacientes jvenes son siempre
el resultado de traumatismos ms graves. Antes de la
quinta dcada, esta lesin tiene una mayor tendencia
a arrancar el hueso. 16 El mecanismo de rotura del
manguito de los rotadores es una elevacin repentina
e intensa del brazo contra una resistencia, por ejemplo, para parar una cada; tambin puede ser debido
a una elevacin forzada o a una cada sobre el hombro. En las personas de ms edad puede ocurrir por
causas mnimas.
La rotura del manguito puede tener lugar en cual-
quier punto, aunque es ms frecuente en la regin anterosuperior, cerca de la insercin del msculo supraespinoso (fig. 24-19). El tendn se halla desgastado debido a las fuerzas de compresin entre la cabeza del hmero y el arco coracoacromial.
Un 30 OJo o ms del tendn debe estar seccionado
para que exista una reduccin significativa de su resistencia. En slo un 50 OJo de los casos se consiguen
resultados positivos mediante un tratamiento conservador. 17 No es frecuente que aquellos pacientes sin
sntomas anteriores en el hombro se presenten con
una historia bien definida de lesin, causante de un
dolor inmediato e imposibilidad de elevar el brazo.
En una serie de estudios, este tipo de lesiones inmediatas representaban tan slo el 8 OJo de todos los casos de rotura del manguito de los rotadores. En todos
los casos de lesin en esa zona del hombro es conveniente efectuar una artrografa para determinar el alcance de la rotura.
Cuadro clnico
El paciente se presenta con dolores que se intensifican
con la actividad y que parten de la zona anterior del
brazo; la abduccin suele estar impedida y resultar
dolorosa, y existe dolor a la palpacin sobre la insercin del troquter. El ya citado mecanismo de encogimiento produce hasta 40 grados de abduccin,
aunque el examinador no debe dejarse confundir por
este dato si existe movimiento escapulotorcico durante el examen. 16 El paciente no puede iniciar la abduccin si existe una gran rotura del supraespinoso.
El dolor ms grave se presenta al comprimir el tendn
bajo el arco coracoacromial, con una abduccin pasiva de entre 40 y 90 grados.1 6
RM
TSE -I---~_,f:;...- - - -
Figura 25-19. Manguito de los rotado res. T8E

tendn subescapular; RM = redondo menor; TIE = tendn infraespinoso; T8E = tendn supraespinoso; AC = arco coracoacromial.
El test del brazo caldo es positivo en aquellos pacientes con roturas significativas. Esta prueba se lleva
a cabo elevando horizontalmente el brazo hasta una
posicin de 90 grados y pidiendo al paciente que man-
332
tenga el brazo en esa posicin. En los pacientes que

no pueden efectuar ese ejercicio se puede realizar una
infiltracin de lidocana alrededor del manguito. Una
ligera presin en la parte distal del antebrazo o de la
mueca por parte del examinador har que el paciente deje caer repentinamente el brazo. Adems, el paciente no es capaz de pasar lentamente el brazo de
una posicin de abduccin hasta la anatmica, y es
ms frecuente que ste caiga de una forma repentina.
Para realizar esta prueba quiz sea necesario inyectar
el manguito con lidocana. La capacidad de abduccin es proporcional al grado de la rotura. En las
roturas localizadas en la regin posterosuperior del
manguito, existe dolor durante la abduccin y rotacin interna, mientras que las roturas en el manguito
anterosuperior producen dolor durante la abduccin
y rotacin externa. En la palpacin en fase precoz de
rotura aguda del manguito de los rotadores (antes del
desarrollo de edema) es posible palpar un defecto
bajo el acromion. Al examinar esa zona se apreciar
una crepitacin y roces. La inyeccin es tambin una
buena tcnica para diferenciar este cuadro de la tendinitis del manguito de los rotadores.
Tratamiento
En los pacientes jvenes, las roturas completas del
manguito se tratan mediante intervencin quirrgica;
por el contrario, en las personas de edad, con ocupaciones ms sedentarias, esta intervencin no es necesaria. En estos casos, se iniciarn ejercicios pasivos lo
ms pronto posible. En aquellos pacientes en los que
no haya certeza acerca de la existencia o grado de la
rotura, es conveniente efectuar una artrografa del
hombro.
o TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO

y BURSITIS SUBACROMIAL
SUBDELTOIDEA
Ambos cuadros se considerarn conjuntamente debido a la estrecha conexin entre los procesos patolgicos.
La tendinitis del supraespinoso es la causa ms
comn del hombro doloroso y suele ser secundaria
a cambios degenerativos que tienen lugar en ese tendn, a medida que avanza la edad. Los tendones de
los msculos redondo menor, infraespinoso, supraespinoso y subescapular estn juntos y se insertan en
el troquter y en el troqun para formar el manguito
de los rotadores. La tendinitis puede aparecer en cualquiera de estos tendones, pero es mucho ms frecuente en el punto crtico, donde el manguito se halla
muy prximo al arco coracoacromial, coincidiendo
con la zona supraespinosa del manguito (fig. 25-19).
Patognesis
El tendn del supraespinoso, conjuntamente con los
otros tendones del manguito, experimentan una degeneracin con la edad y estn expuestos a traumatismos repetidos. Las zonas bajo el acromion y el arco
coracoacromial son relativamente avasculares, y es
frecuente que all se produzcan roturas pequeas. El
proceso de reparacin se halla asociado a clulas inflamatorias que producen tendinitis en el tendn del
supraespinoso (fig. 25-20A). El paciente suele quejarse en ese estadio de un dolor profundo en el hombro
que se intensifica con la abduccin y la rotacin interna. Las clulas inflamatorias pueden llegar a depositar pequeas partculas de calcio dentro del tendn
(fig. 25-20B). Este estadio recibe el nombre de fase silente y no puede detectarse mediante la radiologa. A
medida que contina el proceso, el tendn se edematiza debido a la retencin de lquidos por el calcio
y la continuidad del proceso inflamatorio. A continuacin tiene lugar un mayor depsito de calcio y edema del tendn. sta es la llamada fase de hiperemia
(fig. 25-20C). Las partculas de calcio se van agrupando y se hacen visibles a los rayos X; sta es la llamada
fase calcrea (fig. 25-20D). Las partculas de calcio absorben agua de los tejidos circundantes, lo que causa
una edematizacin del tendn que empuja contra la
fosa subacromial-subdeltoidea, que constituye el techo
del tendn supraespinoso (fig. 25-20E). sta se denomina fase de abombamiento, yen ella el tendn es ya
un obstculo a la abduccin sin dolor, y el paciente
se queja de un dolor creciente en el tendn. Los intentos de atravesar el arco coracoacromial causan un dolor intenso a los 70 grados aproximados de abduccin.
A medida que el proceso contina, el tendn edematoso llega a romperse en la bolsa suprayacente (fig.
25-20f), lo que produce una respuesta inflamatoria
aguda en el interior de la bolsa, dando lugar a bursitis. En este estadio, el paciente se quejar de dolor intenso, antes de la rotura, seguido de un dolor continuo y profundo en el hombro, con una abduccin
relativamente conservada. Este exudado inflamatorio
puede llenar la fosa subacromial, dando lugar a un aspecto en pesa de gimnasia (fig. 25-20G), que permite
una abduccin parcial y una aduccin restringida por
los extremos abultados de la bolsa, por lo que el brazo se halla en unos 30 grados aproximados de aduccin. Una abduccin o una aduccin mayores causan
dolor, y el paciente opone resistencia a elevar el brazo
por encima de ese punto. El proceso suele resolverse
favorablemente antes de la rotura, recuperndose la
normalidad en el tendn y la bolsa (fig. 25-20H). Si
no existe un retorno a la normalidad mediante un tratamiento adecuado, los tejidos ya no recuperan su funcionalidad correcta. Si el proceso no se detiene, el paciente puede sufrir una bursitis crnica, que conducir
Clulas inflamatorias
((fase silente
Acromion
Depsitos de calcio
((fase de hiperemia
Tendn
supraespinoso
Partculas de calcio
((fase calcrea
((Apariencia de pesa de gimnasia
Rotura en la bolsa
((Fase de abombamiento
Vuelta a la normalidad
Capsulitis adhesiva
Figura 25-20. A. Relacin normal entre el tendn supraespinoso y la bolsa subdeltoidea. Obsrvese la estrecha relacin del complejo tendn-bolsa con acromion y el arco coracoacromial (arco no mostrado). B. Las clulas inflamatorias invaden el tendn, y
una repeticin del proceso conduce al depsito de calcio. C. La deposicin de calcio conduce a un engrosamiento del tendn
en la fase llamada de hiperemia o congestin. D. El proceso contina y las partculas de calcio coalescen para formar la ((fase
calcrea o clcica, que es la primera que se ve con rayos X. E. El calcio absorbe agua y hace que el tendn se abulte hacia
la bolsa superior en la llamada ((fase de abombamiento. F. A medida que contina el proceso tiene lugar una rotura en la bolsa
contigua, y el calcio y el exudado inflamatorio drenan en la bolsa. G. A medida que el lquido se va acumulando en los extremos
de la bolsa, se produce una figura de pesa de gimnasia. H. Si el tratamiento se inicia temprano es posible conseguir la curacin
completa. l. Despus de la rotura pueden aparecer episodios recurrentes de tendinitis y bursitis, que conducen eventualmente
a una capsulitis adhesiva crnica.
333
334
eventualmente a una capsulitis adhesiva o retrctil

(bursitis adhesiva, fig. 25-20I).
Cuadro clnico
Esta afeccin es ms frecuente en mujeres que en hombres y generalmente aparece entre los 35 y los 50 aos
de edad. Es ms comn en personas de vida sedentaria. Los pacientes suelen quejarse de un dolor profundo en el hombro, en la zona del deltoides, que puede
irradiarse hacia todo el miembro. Existe habitualmente
un dolor exquisito en el tendn del supraespinoso, correspondiendo con el punto crtico descrito ms arriba. El dolor aumenta con la abduccin y rotacin interna del brazo. El comienzo suele ser gradual, pero
puede ser agudo tras un uso excesivo del hombro, por
ejemplo, si el paciente realiza un trabajo desacostumbrado con el brazo elevado. Al cabo de 2 o 3 das, el
dolor se hace muy intenso en ese punto doloroso. Despus de la rotura de la bolsa, el dolor intenso se transforma en un dolor continuo y profundo que corresponde con la transferencia de lquido a la bolsa, lo que
permite al paciente recuperar una abduccin relativamente libre.
En las fases silente y de hiperemia (tendinitis supraespinosa) las radiografas suelen resultar negativas. Otros signos radiogrficos son la calcificacin y
los cambios qusticos en el troquter, acompaados
de esclerosis. No obstante, estos cambios no se presentan hasta que el proceso se ha vuelto crnico. En
algunos pacientes asintomticos se han visto algunas
veces procesos de calcificacin.
Tratamiento
En la fase inicial (aguda) se aplicarn bolsas de hielo
en el hombro durante perodos de 20 minutos, para
conseguir un enfriamiento adecuado de los tejidos
profundos del hombro. Se aconsejar al paciente que
inmovilice el hombro durante cortos perodos en la
fase inflamatoria aguda, ingiriendo salicilatos u otros
agentes antiinflamatorios. En los casos ms graves
pueden utilizarse dosis decrecientes de prednisona o
una inyeccin con una mezcla de anestsicos locales
y esteroides (introduciendo una pequea cantidad
cada 1 a 2 mm) en la zona de mayor dolor. Cuando
pase el estadio agudo, se retirarn las bolsas de hielo
y se sustituirn por bolsas calientes y masaje. Las mejores formas de tratamiento por calor son la diatermia y el calor por ultrasonidos. Los ejercicios de
circunduccin estn recomendados en todos los pacientes y son una parte importante del tratamiento
para evitar posibles rigideces en el hombro. En aquellos pacientes con bursitis aguda calcificante, la aspiracin del calcio con una aguja larga puede dar buenos resultados si el calcio tiene una consistencia
pastosa y fina. Esta operacin ir seguida por inyec-
ci n de esteroides en la bolsa. Es muy importante no

inmovilizar nunca el hombro durante perodos prolongados, ya que esto induce una capsulitis adhesiva
en pacientes de edad superior a los 40 aos.
D DESGARRO O TENOSINOVITIS
DE LA PORCleN LARGA DEL BCEPS
La porcin larga del bceps pasa entre el troquter y
el troqun del hmero por la corredera bici pi tal, rodeada por la cpsula de la artculacin glenohumeral,
conectando con el rodete glenoideo (vase fig. 25-2).
Esta posicin hace que la porcin larga del bceps est
siempre sometida a traumatismos constantes e irritacin por movimientos del hombro. El movimiento
constante aumenta la reaccin inflamatoria alrededor
del tendn, hasta que ste comienza a deslizarse con
dificultad. Este proceso irritativo suele aumentar con la
abduccin del hombro y el codo en extensin, tal
como sucede en ciertas profesiones, como carpintera'
o pintura. El tendn se desliza hacia arriba y abajo
en su corredera y se halla expuesto a una tenosinovitis
reactiva.
Cuadro clnico
El paciente se queja de dolor en la regin del bceps
y en la cara anterior de la articulacin del hombro,
que puede irradiar hacia el radio. La abduccin y la
rotacin externa son los dos movimientos ms dolorosos, y la extensin rpida del codo aumenta considerablemente el dolor. Al examen fsico existe dolor
a la palpacin en la corredera bicipital.
Un buen test para la tenosinovitis de la porcin
larga del bceps consiste en extender el codo del paciente y flexionar el brazo en la articulacin del hombro, con el brazo en abduccin de 90 grados. En esta
posicin, se pedir al paciente que extienda el codo y
flexione posteriormente el hombro, con el brazo en
abduccin de 90 grados. A continuacin, el paciente
adelantar el brazo extendido, cruzndolo por delante del trax. El mdico opondr resistencia a este movimiento, colocando su mano en el antebrazo del paciente. En aquellos casos de tenosinovitis de la porcin larga del bceps, aparecer dolor en este tendn,
en su paso a travs de la corredera bicipital.
Esta afeccin puede llevar a una adherencia completa del tendn y, o bien existir limitacin en el movimiento del hombro, o bien el bceps se seccionar
en un punto cercano a la corredera.
Tratamiento
El tratamiento de este cuadro incluye inmovilizacin
con cabestrillo e inyeccin en la corredera bicipital de
una mezcla de un anestsico y esteroides. Hay que te-
25. EL HOMBRO Y LA REGiN SUPERIOR DEL BRAZO
ner cuidado de no inyectar en el tendn. La inyeccin

suele administrarse en varios puntos del recorrido del
tendn dentro de la corredera. Se administrarn tambin analgsicos y agentes antiinflamatorios, as
como compresas hmedas y calientes.
o ROTURA AGUDA DE LA PORCiN

LARGA DEL BCEPS
La rotura de la porcin larga del bceps puede tener
lugar en cualquier punto, aunque aqu nos limitaremos tan slo a las roturas en el extremo proximal.
Esta condicin suele seguir a una tenosinovitis bici pital crnica que ha dejado debilitado el tendn. Es posible que el paciente haya levantado un objeto pesado
o haya experimentado una contraccin forzada del
bceps.
Cuadro clnico
El paciente suele sentir un dolor agudo e intenso en
la zona de la corredera bicipital, y el bceps se contrae
dentro del brazo. Existe dolor a la palpacin de la corredera bici pi tal, y el diagnstico puede ser confirmado pidiendo al paciente que contraiga el bceps, con
el brazo en abduccin y rotacin externa de 90 grados; la flexin del codo en este estadio hace que el bceps se separe del hombro.
Tratamiento
En la gran mayora de pacientes activos es recomendable proceder a una reinsercin quirrgica en la coracoides o en la corredera bicipitaI. 16 ,'8 En el caso de
pacientes de edad avanzada, no es aconsejable la reparacin quirrgica. Los pacientes con rotura aguda
en la porcin gruesa del bceps se tratan conservadoramente con un vendaje de Velpeau y el codo en flexin de 90 grados. Las roturas agudas del tendn distal del bceps se tratan tambin mediante intervencin
quirrgica.
o SUBLUXACIN y LUXACiN
DEL TENDN BICIPITAL
El tendn bicipital puede subluxarse o incluso luxarse
completamente fuera de la hendidura entre el troquter y el troqun, cuando existe una corredera bicipital
anormalmente plana (congnita), que predispone a
este cuadro. Otro factor que predispone a la luxacin
es la rotura del manguito del tendn subescapular, en
la zona de insercin en el troqun, extendindose sobre la corredera bicipital. El mecanismo ms frecuente es una rotacin externa forzada del brazo, con el
bceps en contraccin.
335
Cuadro clnico
El paciente suele quejarse de un chasquido doloroso
en la cara anterior del hombro durante la rotacin externa forzada del brazo, debido a la contraccin del
bceps. Con la rotacin, el tendn se desliza hacia
atrs y hacia adelante, dentro y fuera de la corredera.
Es habitual localizar el dolor en la cara anterior y lateral del hombro, que se irradia distalmente por la
cara anterior del brazo. El dolor es ms intenso de
noche, y, durante la fase aguda, es frecuente que aparezca contractura en los msculos deltoides y subescapular. Resulta til en este caso el test de Yergason.
Esta prueba determina si el tendn del bceps es estable o no dentro de la corredera bicipital. Se le pedir
al paciente que flexione por completo el codo, y el
examinador sujetar con una mano el codo flexionado y con la otra la mueca del paciente. La estabilidad del tendn del bceps se ensaya provocando la rotacin externa del brazo del paciente con traccin
longitudinal, mientras ste se opone al movimiento.
Si el tendn bicipital es inestable dentro de la corredera bicipital, el ejercicio anterior lo sacar fuera y el
paciente experimentar dolor.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin en este caso es la reinsercin quirrgica del tendn.
o SN DROME
DEL ARCO DOLOROSO
Este sndrome afecta a varias regiones distintas, siempre con dos elementos en comn: prdida de la movilidad normal entre el arco coracoacromial por la parte superior y el troqun y el troquter por la parte
inferior, durante la abduccin del brazo, y prdida
del deslizamiento normal de las paredes de la bolsa.
Este sndrome ha sido discutido con detalle recientemente por Kessel y Watson l9 y se caracteriza por un
dolor en la cara lateral del hombro, en la zona del deltoides y su insercin. El dolor empeora durante la noche y se intensifica dentro de un determinado arco de
movimiento. El arco doloroso comprende los 60-120
grados de abduccin, lo que indica una alteracin -en
la regin subacromial. En aquellos casos en los que
el dolor aumenta por encima de los 120 grados de abduccin hasta la elevacin completa del brazo, hay
que sospechar una alteracin en las articulaciones
acromioclaviculares. Aunque este cuadro puede ser
originado por causas distintas, los sntomas y signos
son comunes, por lo que se utiliza el nombre genrico
de sndrome del arco doloroso. En estos casos, el
dolor ser mximo en las caras posterior, superior y
anterior del manguito de los rotadores. El impacto en
el acromion durante la abduccin vara con la rota-
336
ci n del hmero, y la lesin puede ser resuelta mediante rotacin externa del hmero durante la abduccin. Las lesiones anteriores y posteriores se curan
ms rpidamente que las superiores, debido a la relativamente buena vascularizacin del tendn subescapular y del infraespinoso, en comparacin con el tendn supraespinoso.
Todos estos pacientes deben ser tratados con infiltraciones con una mezcla de anestsicos y de esteroides en los puntos de mximo dolor a lo largo de las
caras anterior, superior o posterior del manguito de
los rotadores. Es recomendable elegir varios lugares
de inyeccin en la regin del manguito. La dosis recomendada de esteroide es de 40 mg de metil-prednisolona y 5 mi de bupivacana al I fJlo, en el lugar de mximo dolor. Esta afeccin puede requerir varias
inyecciones antes de conseguir una mejora, por lo
que el paciente ser enviado al especialista para su seguimiento.
o SNDROMES ESCAPULOCOSTALES
y BURSITIS
Los sndromes agrupados en esta categora tienen un
curso y una presentacin clnica comunes, y son debidos a inflamaciones de las bolsas serosas situadas en
torno al omplato, o a desgarros o esguinces en los
msculos insertados en ese hueso. El dolor en la regin escapular suele ser debido a una mala postura y
es ms habitual en las ltimas horas del da. Estos
cuadros clnicos se presentan tambin cuando el brazo no ha sido usado durante un tiempo prolongado
debido a fracturas u otras afecciones.
Cuadro clnico
El comienzo de la bursitis o de los esguinces musculares alrededor del omplato suele ser insidioso y se halla caracterizado por brotes y remisiones. En esa
zona, los lugares ms propensos a bursitis son los ngulos superior e inferior del omplato. El paciente
suele experimentar dolor al mover este hueso, y el
examinador puede causar crepitacin al hacer que el
paciente cruce el brazo por delante del trax. Para
diagnosticar este cuadro, el mdico debe retraer la escpula, pidiendo al paciente que coloque la mano en
el hombro opuesto. En el ngulo superior o cerca de
la base de la espina es fcil palpar un punto doloroso.
Las inyecciones de lidocana aliviarn el dolor si el
cuadro se debe a bursitis de una de las bolsas escapulares.
Tratamiento
La inyeccin local en un punto doloroso proporciona
un alivio rpido, y se indicar siempre que el dolor
sea significativo. En aquellos pacientes con esguinces
musculares se aplicar calor en forma de ultrasonidos
durante unos 20 minutos cada da, o bien diatermia.
Aquellos pacientes con una de las bursitis de la regin
escapular pueden ser tratados con infiltraciones locales, calor y reposo.
LESIONES DEL BRAZO

En el brazo no existen huesos subcutneos y la piel se
halla siempre separada del hueso mediante msculos.
o CONTUSIONES
Las contusiones del bceps y del trceps son lesiones
frecuentes que no plantean mayores complicaciones,
ya que no ocasionan prdida de la funcionalidad.
El tratamiento de estas lesiones es un cabestrillo y hielo durante las primeras 24 horas, seguido de calor.
Siempre que exista una contusin en la cara lateral
del extremo distal del brazo, se descartarn posibles
fracturas y lesiones en el nervio radial.
La exostosis de Blockers es una contusin del tercio medio del brazo sobre la cara lateral, en la insercin del msculo deltoides en el hmero. Un traumatismo directo en esta zona origina una contusin y
periostitis en la insercin del tendn deltoideo. El tratamiento es de proteccin. Ms adelante puede pre-
sentarse una prominencia en la zona lesionada y una

exostosis irritativa. Estas lesiones suelen permanecer
asintomticas; en los casos de malestar considerable,
es preciso derivar al paciente al especialista para valorar su exresis.
La contusin del nervio radial, en su recorrido
cercano al hmero, a lo largo del surco espiroideo
muscular, es una lesin poco frecuente. Ms adelante, el nervio transcurre por encima de la cresta epicondlea y est expuesto a contusiones debidas a traumatismos directos. El paciente se quejar de parestesias que descienden por el antebrazo y que llegan hasta la mano, siguiendo el recorrido del nervio. El tratamiento es sintomtico.
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26
Cadera/ pelvis y muslo
La discusin de enfermedades no traumticas de la

cadera incluye algunas que no pertenecen totalmente
al campo de la medicina de urgencia. El mdico de urgencias debe ser capaz de establecer un diagnstico,
ya que suele ser el nico facultativo que ve al paciente
desde un momento lo suficientemente precoz como
para establecer un tratamiento.
Anatoma funcional de la cadera
La articulacin de la cadera (coxa femoral) es esfrica
y est formada por la cabeza del fmur y el acetbulo.
La zona de la pelvis que contiene esta articulacin
dispone de varios puntos seos de referencia palpables. La espina ilaca anterosuperior y el trocnter
mayor se palpan bien lateralmente, mientras que la
snfisis del pubis y el tubrculo (unos 2,5 cm al lado
de la snfisis) se palpan medialmente. La articulacin de la cadera es capaz de un campo muy amplio
de movimientos. La articulacin se halla encerrada en
una cpsula que se inserta en el reborde acetabular y
en el cuello del fmur. Tres ligamentos estn formados por engrosamientos capsulares: el ligamento iliofemoral, que est situado anteriormente y es el ms
grueso y resistente de los tres; el ligamento pubofemoral, situado inferiormente, y el isquiofemoral, en
la regin posterior, el ms ancho de los tres. El ligamento iliofemoral es un ligamento ancho dividido en
dos bandas, una banda inferior que pasa oblicuamente hacia abajo, y una banda superior. Este ligamento
se tensa al extender la cadera. Un elemento adicional de
sujecin es el rodete acetabular, una banda gruesa
de cartlago que rodea y ampla el acetbulo aadiendo
profundidad a la cavidad. Un ligamento plano y delgado. el redondo, sujeta la cabeza del fmur a la re-
338
gin central del acetbulo. Existen tres fuentes de riego

sanguneo a la cabeza del fmur: las arterias retinaculares, la arteria del ligamento redondo y la rama superior de la arteria que vasculariza la difisis del fmur.
Los msculos que rodean la articulacin de la cadera
son gruesos y potentes, y contribuyen a aplicar las fuerzas necesarias en la cabeza del fmur. Para un paciente en decbito supino, la elevacin de la extremidad
en extensin supone una fuerza en la articulacin de
la cadera correspondiente al peso del cuerpo o una vez
y media dicho peso. El correr supone una fuerza en
dicha articulacin de cinco veces el peso del cuerpo.
Un paciente con dolor en la cadera inclinar el tronco hacia el lado afectado, desplazando el centro de
gravedad lateralmente, hacia la cabeza del fmur,
acortando la palanca en este hueso y disminuyendo la
fuerza actuante en la articulacin por los msculos
abductores. Al caminar, estos pacientes se inclinan
hacia el lado afectado para disminuir la presin en
la articulacin. Otra posibilidad es llevar un bastn
en el lado opuesto, lo que disminuye la carga aplicada por los abductores de la cadera en la articulacin daada.
Trataremos las enfermedades no traumticas de la
cadera en dos grupos distintos: las intraarticulares
(especialmente en la niez) y las extraarticulares. En
el primer grupo se incluye la necrosis avascular de
la cabeza del fmur, la enfermedad de Legg-CalvPerthes, la luxacin congnita de la cadera, la epifisilisis de la cabeza femoral, la sinovitis transitoria y
la artritis sptica. Tambin se mencionar brevemente la artrosis. En el grupo extraarticular cabe citar la
bursitis, la tendinitis calcificante y el sndrome de
la cadera en resorte.
26. CADERA, PELVIS Y MUSLO, ENFERMEDADES INTRAARTICULARES
339
ENFERMEDADES INTRAARTICULARES
D NECROSIS AVASCULAR
DE LA CABEZA DEL FMUR
La necrosis de la cabeza del fmur es el resultado de
un aporte sanguneo abolido, una complicacin muy
frecuente en muchas afecciones de la cadera, desde la
infancia hasta la vida adulta. El principal aporte de
sangre a la cabeza del fmur procede de las ramas circunflejas medial y lateral, y entra en la cpsula distalmente, pasando junto a la superficie posterior de la
cabeza. La necrosis de la cabeza del fmur puede ser
total o incompleta. En este ltimo caso, se halla limitada a un segmento de la cabeza del fmur, y el aspecto en las radiografas ser irregular.
Patognesis
Cualquier causa que interrumpa el suministro sanguneo a la cabeza del fmur puede provocar esta alteracin. La causa principal suele ser un traumatismo en
los vasos sanguneos principales. La necrosis avascular suele ser un resultado de fracturas en el cuello del
fmur, con seccin de los vasos retinaculares, originando necrosis avascular en un 20-30 OJo de todos los
casos de fracturas de cuello. Este cuadro se presenta
ms frecuentemente en fracturas proximales, como
las subcapitales, y aquellas reducidas inadecuadamente que han dado lugar a lesiones por cizallamiento en el lugar de la fractura. Una proporcin bastante
elevada es debida a roturas de la cpsula posterior,
como sucede en las luxaciones de cadera.
La necrosis avascular puede complicar un cuadro
de depranocitosis, debido a la mala circulacin en los
vasos pequeos que riegan la cabeza del fmur. Ciertas enfermedades metablicas y del colgeno, como
la gota y el lupus eritematoso sistmico, pueden causar tambin necrosis avascular en la cabeza del fmur. Este cuadro puede aparecer tras un tratamiento
prolongado con esteroides. En algunos casos no existe historia de traumatismo o de ninguna de las causas
antes citadas, diagnosticndose entonces una necrosis
avascular idioptica de la cabeza del fmur.
El cartlago articular que cubre la cabeza necrtica suele sobrevivir al obtener su nutricin en ellquido sinovial. Si existe colapso subcondral, el cartlago
experimenta un proceso de degeneracin y artrosis.
La tensin que supone la carga de peso hasta que no
se ha completado la remodelacin sea puede producir colapso y cambios degenerativos graves.
Radiologa
Las radiografas de la cadera en los primeros estadios
suelen ser normales, ya que la arquitectura sea tam-
bin lo es. Cuando una fractura interrumpe el aporte

sanguneo a la cabeza, la parte del hueso distal a la
fractura se vuelve hipermica y osteoportica. El hueso vivo contrasta con el necrtico. Estos cambios en
las radiografas pueden no ser visibles durante un perodo de 2 meses, en el cual puede haberse consolidado la fractura.
Si se presenta este caso, las radiografas mostrarn una esclerosis en la cabeza, con reas de osteopenia, proximal al lugar de la fractura, incluso despus
de la consolidacin. Si la cabeza del fmur se protege
contra todo tipo de soporte de peso durante el perodo de remodelacin -varios meses-, la cabeza recobrar su arquitectura original, sin deformacin residual. La carga originada por el peso puede producir
colapsos en la cabeza necrtica, y ste ser el primer
signo observado por el mdico.
Cuadro clnico
Es frecuente que no exista historia alguna de traumatismo, y el paciente se quejar de un dolor ligero o
moderado en la cadera y de una leve cojera. La movilidad articular se halla disminuida, especialmente la
rotacin y la abduccin. El cuadro clnico variar, no
obstante, segn la causa subyacente y la edad del paciente. El inicio de los sntomas no se correlaciona
exactamente con las radiografas. En los nios, un
primer signo es la aparicin de contracturas en la
zona de la cadera. En los adultos, el dolor en la ingle
suele ser el primer sntoma. Este dolor suele irradiar
hacia el muslo o la rodilla, y puede iniciarse de una
forma repentina y empeorar con la bipedestacin o al
caminar, mejorando con el reposo. Ms tarde, el paciente experimenta atrofia muscular y disminucin de
la abduccin y la rotacin interna. En los nios, una
cojera o una leve contractura en la cadera suelen ser
las primeras manifestaciones clnicas de esta enfermedad. A continuacin aparece dolor, que se manifiesta
al soportar peso y que suele irradiar hacia el muslo o
la rodilla. En ausencia de signos radiolgicos se tendr un alto ndice de sospecha, en especial en el caso
de nios sin historia traumtica previa.
Tratamiento
El tratamiento de este cuadro es la prohibicin del soporte de peso durante unos 6 meses, para evitar el colapso de la cabeza femoral. En el caso de que ste se
produzca, puede ser preciso llevar a cabo un recambio protsico; la prohibicin de soportar peso suele
dar buenos resultados. En los nios, el tratamiento
habitual es reposo prolongado con la cadera en abduccin hasta que la cabeza del fmur est remodela-
340
da, mientras que en los adultos se requiere con frecuencia una intervencin quirrgica. El tratamiento
depende siempre de la causa y de la edad del paciente.
o ENFERMEDAD DE LEGGCALV.
PERTHES (COXA PLANA)
La enfermedad de Legg-Calv-Perthes es una forma
idioptica de necrosis avascular en la cabeza del fmur que tiene lugar en los nios. Esta enfermedad
suele ser autolimitada, por lo que la cabeza del fmur
experimenta necrosis asptica y la remodelacin produce un cierto aplanamiento en la cabeza del mismo
(coxa plana). Por lo general, resulta un cierto grado
de deformidad permanente y restriccin del movimiento. Este cuadro es habitual en nios de edades
comprendidas entre los 4 y los 12 aos; una gran mayora tienen menos de 7 aos. Este cuadro puede presentarse en cualquier cadera, es unilateral en el 85 %
de los casos y bilateral en el 15 %. Estos nios suelen
ser ms bajos de lo normal. El cuadro es poco frecuente entre la poblacin de raza negra.
Patognesis
La causa real de la patologa vascular que produce la
enfermedad de Legg-Calv-Perthes es desconocida.
Como posible causa se han citado episodios repetidos
de infartos seos y las anomalas consiguientes. 1.2 Lesiones o enfermedades en los vasos sanguneos que riegan la cabeza del fmur o que pasan por su interior
pueden ser tambin otra posible causa, aunque el hecho
no est claro. Este cuadro produce necrosis en la cabeza y en toda la epfisis, o en parte de ella, y est autolimitada. Despus se forma hueso nuevo y las trabculas necrticas acaban siendo sustituidas al cabo de
2 o 3 aos. La forma final no es normal (coxa plana).
Cuadro clnico
El inicio es insidioso y puede prolongarse por un perodo de varios aos. Un signo constante es la cojera.
Al principio se trata de un defecto muy leve que va
acentundose poco a poco, con una limitacin del
movimiento en todas las direcciones, a excepcin de
la abduccin y la rotacin. El paciente se queja de un
dolor vago en la ingle que irradia hacia la regin media del muslo y cara interna de la rodilla. Estos sntomas se agravan con la actividad y mejoran con el reposo. El paciente puede quejarse de rigidez en la
articulacin, y se aprecia dolor a la palpacin sobre
la cara anterior de la misma. Las contracturas musculares son un signo comn en los primeros estadios de
esta enfermedad. No es raro que el paciente se presente con contracturas musculares y una leve cojera, sin
ningn tipo de dolor. A medida que la enfermedad va
avanzando, una limitacin considerable de la movilidad y una cojera insignificante son los resultados ms
tpicos, junto con un leve acortamiento de la pierna.
El paciente se siente limitado slo en aquellas actividades que requieren estar mucho rato en bipedestacin o corriendo; a veces se experimenta una remodelacin de la cadera y una curacin clnica completa,
mientras que en otros casos se desarrolla artrosis en
los aos siguientes. )
Radiologa
Los primeros signos en las radiografas son un ensanchamiento de la cavidad articular y un aumento de los
tejidos blandos alrededor de la cpsula con un mnimo derrame articular. La cabeza del fmur puede
estar algo desplazada lateralmente en el acetbulo.
Unas pocas semanas ms tarde, la cabeza del fmur
aparecer ms esclertica que el resto del hueso, con
fragmentacin posterior. La fragmentacin y las fisuras son signos de necrosis; el crecimiento hacia dentro
de los nuevos vasos inicia al proceso de reabsorcin.
Ello produce una osteopenia en el extremo proximal
de la metfisis, debido al aumento de vascularizacin
y osteoesclerosis, con ensanchamiento y acortamiento del cuello del fmur y una osteoesclerosis en la cabeza. Este estadio de fragmentacin tiene lugar durante un perodo de 1 a 2 aos, seguido por una fase
regenerativa en la que se forma hueso nuevo en la epfisis. La forma final de la cabeza depende del grado
de colapso previo. A medida que el paciente se va
acercando a la vida adulta, comienzan a desarrollarse
cambios de artrosis secundaria.
Tratamiento
Se trata de una enfermedad autolimitada con tendencia a la recuperacin espontnea, a medida que se van
cubriendo los estadios descritos anteriormente. El
pronstico parece ser ms favorable cuando existe
una necrosis parcial, y no total, de la cabeza del fmur. ) El pronstico es tambin mucho ms favorable cuando no existe colapso de la cabeza femoral.
Los pacientes ms jvenes evolucionan mejor que los
de ms edad; no obstante, la primera idea de que estos pacientes siempre evolucionan bien ha sido puesta
en cuestin ltimamente.; Una parte importante del
tratamiento es contener la cabeza del fmur en el acetbulo, lo que se consigue manteniendo la cadera en
abduccin y una ligera rotacin interna durante un
perodo prolongado. 5 .6 En los primeros estadios de
la enfermedad, cuando el dolor, la contractura y la limitacin del movimiento son algo habitual, el tratamiento con traccin durante 1 a 2 semanas mejora la
contractura y el paciente suele recuperar una movilidad total. En un estudio, el tratamiento quirrgico
result ser mejor que el conservador. Los pacientes
26. CADERA, PELVIS Y MUSLO: ENFERMEDADES INTRAARTICULARES
tratados quirrgicamente pudieron seguir una vida

ms normal despus de realizar una osteotoma.?
D LUXACiN CONGNITA
DE LA CADERA
La luxacin congnita de la cadera es un desplazamiento intraarticular de la cabeza femoral fuera de su
posicin normal en el acetbulo, lo que lleva a una interrupcin en el desarrollo normal de la articulacin,
justo antes o despus del nacimiento. 8 En el momento de nacer, la fosa acetabular es poco profunda y la
porcin superior del acetbulo, apenas desarrollada,
ofrece escasa resistencia al movimiento hacia arriba
de la cabeza, debido a la traccin muscular o a la carga de peso. Todo ello puede conducir a un cuadro llamado subluxacin congnita de la cabeza del fmur,
con la cabeza de este hueso desplazada lateral y proximalmente, y articulndose en la regin externa del
acetbulo. En casos de luxacin completa de la cadera, la cabeza del fmur se encuentra totalmente fuera
del acetbulo y descansa sobre la cara lateral del ilaco. Ms tarde se forma un falso acetbulo con una
cpsula interpuesta entre la cabeza del fmur y el
ilaco. 8
Radiologa
El mdico de urgencias no ver nada en las radiografas en un primer momento. Si el cuadro clnico sugiere la presencia de esta enfermedad, es mejor enviar al
paciente al especialista para una evaluacin completa.
Cuadro clnico
En los recin nacidos normales existen pliegues en la
ingle, por debajo de las nalgas, y algunos en los muslos, con una presentacin totalmente simtrica. En el
caso de subluxacin o luxacin, estos pliegues son
asimtricos. Cuando el examinador coloca al recin
nacido sobre la mesa, la pelvis y el muslo del lado
afectado estarn traccionados proximalmente por la
contraccin muscular. Este desplazamiento proximal
de la pierna hace que parezca ms corta que la otra.
A todos los nios menores de un ao que pasen
por el centro de urgencias se les practicar el llamado
signo del chasquido de Ortolani. En un nio normal,
al flexionar 90 la cadera con el muslo en abduccin,
la cara lateral de ambos muslos casi llega a tocar la
mesa. En casos de subluxacin o luxacin, la abduccin se halla limitada y la. cadera afectada es incapaz
de experimentar una abduccin tan amplia como la
otra, producindose un chasquido audible o palpable
al deslizarse la cabeza del fmur sobre el reborde del
acetbulo.)
341
Jones y cols. 9 han demostrado, en un estudio bastante extenso, la importancia de exmenes repetidos
hasta que el nio comienza a caminar, debido a la falta de sntomas y pocos signos fsicos, lo que dificulta
mucho el diagnstico. 8 Aunque todos los pacientes
tienen incapacidad funcional, slo la mitad de ellos
sufre dolor. Es por ello que los mdicos de urgencias deben ser conscientes de este cuadro y saberlo
diagnosticar en un estadio lo suficientemente precoz
como para iniciar el tratamiento requerido antes de
que sea demasiado tarde.
D EPIFISILlSIS DE LA CABEZA
FEMORAL
Este cuadro se presenta en nios de edades comprendidas entre los 10 y los 16 aos, con una mayor incidencia en varones que en mujeres. En casi una cuarta
parte de los casos, existe afectacin de ambas caderas. Esta enfermedad tiene lugar durante la etapa de
rpido crecimiento (<<estirn) en la adolescencia. La
epfisis capital del fmur se halla debilitada y desplazada hacia abajo y atrs, lo que produce una deformidad en rotacin externa, con prdida grave de funcionalidad en la extremidad, que ms tarde produce
artrosis en la cadera. En muchos de estos pacientes
existe una historia de un crecimiento rpido (<<estirn) antes del cuadro clnico. El paciente puede presentarse en el centro de urgencias con una historia
de traumatismo menor o esguince, con sntomas que
continan desde ese episodio trivial. Este cuadro aparece con frecuencia en nios obesos con un esqueleto
poco desarrollado, y es menos frecuente en nios altos y delgados. El soporte de peso y la contraccin
muscular empeoran la epifisilisis. La etiologa de
esta alteracin es an desconocida.
Radiologa
Se obtendrn proyecciones AP de ambas caderas, adems de una proyeccin de perfil en posicin de patas
de rana, con la cadera en flexin de 90 y abduccin
de 45, capaz de demostrar el desplazamiento de la epfisis femoral. En el estadio anterior al deslizamiento,
existe una tumefaccin globular en la cpsula articular, acompaada de un ensanchamiento de la epfisis
y una osteopenia de la metfisis en el borde epifisario, causados por el desplazamiento de la cabeza, que
se desliza inferior y posteriormente. Otros detalles que
permiten diagnosticar una epifisilisis son: placa de
crecimiento ancha e irregular o moteada, rarefaccin
epifisaria y neo formacin peristica. Adems de ello,
la prdida de la lnea de Shenton es un signo radiogrfico comn (fig. 26-1). La tomografa axial computadorizada (TAC) ha resultado muy til a la hora de diag-
342
Lnea de Shenton
Figura 26-1. Lnea de Shenton.
nosticar enfermedades de la cadera y del hombro.

Cuando una relacin entre la cabeza del fmur y el acetbulo no queda bien determinada mediante las radiografas normales, las TAC suelen diagnosticar el problema con gran rapidez.
Cuadro clnico
El inicio es insidioso y lentamente progresivo. Los
primeros sntomas son cansancio despus de caminar
o con la bipedestacin prolongada, y, ms tarde, un
leve dolor y rigidez asociados con una ligera cojera.
Puede existir historia de algn traumatismo trivial,
acaecido algunas semanas o meses antes de la aparicin de los sntomas. Hay que sospechar esta enfermedad en todo adolescente que cojee o tenga dolores
en la cadera o en la rodilla, conjuntamente con una
limitacin de la rotacin interna de la cadera. Existen
tres estadios bien definidos.
En el estadio preepifisilisis, existe primero un
leve dolor en la zona de la ingle, que suele aparecer
con la actividad y desaparecer con el reposo. El paciente puede quejarse de rigidez y una cojera ocasional. El dolor puede irradiar a lo largo de la cara anterior y medial del muslo, hasta la cara interna de la
rodilla. Los sntomas suelen ser poco definidos, y no
aparecen signos objetivos al realizar el examen fsico.
Este estadio se halla seguido por el estadio de epijisilisis crnica, en el que la epfisis se separa y se desplaza gradualmente hacia atrs, tal como suele verse en
las radiografas. Durante este estadio, el paciente
siente dolor alrededor de la articulacin de la cadera
y limitacin del movimiento (especialmente abduccin y rotacin interna). El muslo desarrolla una deformidad de aduccin y rotacin externa. Cuando se
realiza la flexin y la rotacin externa de la cadera,
el deslizamiento se acenta, y el glteo medio resulta
insuficiente. El paciente presenta un test de Trendelenburg positivo. Cuando la enfermedad es bilateral,
se observa en el paciente un paso vacilante por debilidad del glteo medio. A continuacin aparece el estadio de la deformidad fija, en el que el dolor y la contractura muscular desaparecen, aunque persisten la
cojera y las deformaciones en rotacin externa y
aduccin, al igual que las limitaciones en rotacin interna y abduccin. Estos casos deben ser diagnosticados precozmente, y una vez que se tenga la sospecha
se derivar inmediatamente al paciente al cirujano ortopdico para iniciar un tratamiento definitivo, que
conlleva la reduccin de la epfisis deslizada y evitar
la carga de peso.
o SINOVITIS TRANSITORIA
DE LA CADERA (EPIFISITIS AGUDA
TRANSITORIA)
Es una inflamacin fugaz, inespecfica y muy comn
de la sinovial de la cadera que tiene lugar en la infancia, casi siempre en varones, en edades comprendidas
entre los 4 y los 10 aos. Este cuadro suele ser atribuido a un traumatismo menor o a una enfermedad febril o subfebril, como puede ser el caso de una amigdalitis o una otitis media aguda. La afectacin suele
ser unilateral, aunque tambin hay casos de bilateralidad.
Radiologa
Las radiografas son inicialmente normales; en los casos ya establecidos se aprecia una tumefaccin en los
tejidos blandos que tapizan la zona interplvica del
acetbulo, lo que da lugar a una sombra prominente
conocida como signo del obturador.
Cuadro clnico
El inicio de este cuadro suele ser insidioso. El nio se
queja de dolor en la cadera que irradia hacia el muslo
y la rodilla; y por contractura muscular, el nio resistir todos los intentos de movilizacin pasiva, y la extremidad estar en flexin, aduccin y rotacin interna. Estos nios presentan casi siempre cojera, y la
articulacin es dolorosa a la palpacin. La temperatura suele ser normal o hay febrcula, pero muy pocas
veces existe fiebre elevada.
Es preciso diferenciar este cuadro de la osteomielitis,
26. CADERA, PELVIS Y MUSLO, ENFERMEDADES INTRAARTICULARES
la artritis sptica o la epifisilisis de la cabeza femoral. Esta diferenciacin cuenta con la ayuda de una
historia previa de enfermedad febril y una sinovitis
transitoria fugaz. En caso de duda, se efectuar una
artrocentesis de la cadera, llevando a cabo un cultivo
del lquido sinovial.
Tratamiento
El tratamiento es reposo en cama; si existen dolor y
contractura muscular, un corto perodo de traccin
tiende a mejorar rpidamente la situacin. Es bsico
contar con un seguimiento prolongado, ya que algunos pacientes desarrollan luego la enfermedad de
Legg-Calv-Perthes.
o ARTRITIS SEPTICA
DE LA ARTICULACION DE LA CADERA
La artritis sptica es una enfermedad de la juventud,
y cuando se encuentra afectada la articulacin de la
cadera, el nivel de la edad es an menor. Un 70 0,70 de
los casos ocurren en pacientes de 4 aos o incluso menos. 11 Cuanto ms pequeo es el nio afectado de
artritis sptica de la cadera, peor es el resultado. 11
Un rechazo a caminar suele ser muchas veces atribuible a infecciones bacterianas en la cadera. En un estudio en el que los autores eliminaron a todos aquellos
pacientes cuya negativa a caminar se deba a una patologa previa conocida, se hall que 21 de los 22 pacientes tenan infecciones bacterianas. 12 La osteomielitis apareca con igual frecuencia que la artritis
sptica, y resultaron ser la causa de 14 de los 22 caSOS.IO La espondilodiscitis fue la causante de un nmero tambin elevado de casos. En un 82 % de los
pacientes con infecciones bacterianas exista fiebre,
pero slo en un 17 % de los que no tenan infeccin.
El recuento de leucocitos y la velocidad de sedimentacin globular no resultaron datos de utilidad. 12
Patognesis
El Staplylococcus aureus es el organismo responsable
ms comn. La infeccin suele llegar a la articulacin
de la cadera a partir de un foco de osteomielitis dentro de la cpsula articular. La osteomielitis es casi
siempre de origen hematgeno y surge en la metfisis
a travs de los vasos nutricios. Desde all puede extenderse y desarrollarse en forma de absceso subperistico. Esto hace que la infeccin de la articulacin de la
cadera proceda casi siempre de un foco de osteomielitis en el cuello del fmur, dentro de la cpsula articular.J3 Existe una diferencia sustancial entre la enfermedad en nios y en neonatos y lactantes. En los
primeros, la enfermedad suele ser secundaria a una
osteomielitis del cuello del fmur, mientras que en los
neonatos y lactantes, puede aparecer como resultado
343
de una diseminacin hematgena secundaria a una

septicemia generalizada.
El cartlago articular es casi siempre incapaz de resistir las mayores presiones intraarticulares derivadas
del pus producido por el estafilococo. 14 Adems, ste produce una estafilocinasa activadora que ayuda a
la destruccin del cartlago articular. 15 El cartlago
puede resistir esta agresin durante 4 o 5 das antes
de comenzar los cambios destructivos.1 4 ,15 Entre los
otros organismos que pueden causar artritis sptica
de cadera en nios cabe citar el Streptococcus pyogenes y el Haemophylus influenzae. La infeccin por
estreptococos suele estar asociada con un inicio mucho ms rpido de los sntomas y signos. La infeccin
por Haemophylus suele ser el agente responsable ms
comn de artritis sptica durante los primeros 12 meses de vida, aunque sigue estando presente en los 2 primeros aos. En el adolescente cabe sospechar la presencia de artritis gonoccica.
Cuadro clnico
Es tpico que el nio se presente en el centro de urgencias con fiebre alta, irritabilidad y dolor intenso en la
cadera afectada, junto con una restriccin grave de
todo tipo de movimiento y contractura muscular. El
nio caminar cojo o no podr ni tan siquiera caminar. La cadera se encuentra flexionada en rotacin
externa y en abduccin. II La palpacin provoca dolor en la ingle y sobre la articulacin de la cadera, presentando el paciente un aspecto txico. El recuento
de leucocitos en el lquido sinovial tiene un valor medio de 57 OOO/.d, pero oscila entre valores mnimos
de 10 000/.d y 250 000/ .d. 11 Es tpico que exista una
desviacin a la izquierda, y los hemocultivos son positivos en ms del 50 % de los casos.II,15 El nivel de
mucina decrece en todos los casos en que se examina
el lquido sinovial, al igual que el nivel de glucosa, en
comparacin con la glucemia, en una gran mayora
de pacientes. 11 La velocidad de sedimentacin acostumbra ser elevada en casi todos los casos. Morey y
cols. 1O recomiendan establecer el diagnstico si se
aprecian cuatro de los cinco signos siguientes: 1) temperatura superior a los 38,3 oC; 2) dolor localizado
en la cadera que empeora con la movilizacin pasiva
suave; 3) tumefaccin de la articulacin afectada;
4) sntomas sistmicos de letargia, irritabilidad o toxicidad, sin otros cuadros patolgicos demostrables, o
5) una respuesta satisfactoria al tratamiento con antibiticos.
Radiologa
En un estudio, 11 todos los pacientes mostraron algn
tipo de tumefaccin de tejidos blandos alrededor de
la articulacin coxofemoral. Cuanto ms joven es el
nio, ms fcil es que ocurra ensanchamiento de la
interlnea articular. 11 En otro estudio, 10 muchos pa-
344
cientes presentaban radiografas normales en un inicio. Generalmente exista una subluxacin anormal
de la cadera con ensanchamiento de la interlnea articular. En algunos pacientes se detect osteomielitis
del fmur proximal.
La artritis sptica de la cadera debe diferenciarse de
toda una serie de otros cuadros similares. La sinovitis
transitoria puede presentarse con dolor intenso, cojera pronunciada y limitacin del movimiento de la articulacin coxofemoral. La gammagrafa sea sirve
para diferenciar este cuadro de la artritis sptica. Si
ello no es posible, la traccin cutnea en cama, en un
hospital, es una forma til de diferenciar ambas dolencias. 13 Una mejora significativa de los signos y
sntomas al cabo de 24 horas indica una sinovitis
transitoria. Si existe sospecha de artritis sptica, se
realizar la artrocentesis y el cultivo del lquido sinovial y se comenzar a administrar antibiticos. La hemofilia puede ser difcil de diferenciar, aunque es
probable que el paciente conozca ya su enfermedad.
En caso de sospecha es preciso llevar a cabo una descompresin urgente para evitar lesiones permanentes
en la cabeza del fmur debido a las elevadas presiones
intraarticulares (vase discusin en la seccin de patognesis). La fiebre reumtica puede presentarse con
dolor intenso y limitacin de la movilidad en la articulacin de la cadera. Es caracterstico que este cuadro muestre un tipo migratorio de artritis y artralgia,
lo que ayuda a la diferenciacin.
Tratamiento
Tal vez el punto ms importante que debe tener en
cuenta el mdico de urgencias es que un retraso en el
diagnstico y, por tanto, en el tratamiento, es el factor ms importante de cara al pronstico y evolucin
de esta enfermedad. 10 Segn un estudio, los resultados fueron muy pobres cuando el tratamiento comenz 4 das ms tarde de la aparicin de los primeros
sntomas. 10 Los objetivos del tratamiento son limpiar la articulacin, para evitar la destruccin del cartlago articular y la formacin de adherencias, as
como descomprimir la articulacin para impedir una
congestin vascular de la epfisis. 16 Es necesario administrar dosis adecuadas de antibiticos por va parentera!. El antibitico recomendado inicialmente
por Griffin 11 fue la penicilina, aunque se usan tambin otros tipos. Otra parte importante del tratamiento es la artrotoma e irrigacin y lavado articular precoces. IO 13 Debe elegirse el antibitico ms adecuado
en funcin del organismo ms probable, tal como
dictan la edad del paciente y la forma de inicio de la
enfermedad. Una tincin de Gram y cultivos son
esenciales para determinar el antibitico adecuado.
La artritis estafiloccica es la ms frecuente y respon-
de bien a la meticilina o a la oxacilina. En caso de sospecha de artritis gonoccica, se indicar penicilina a

dosis de 10 millones de unidades IV por da en adultos, como tratamiento inicial.
o ARTROSIS
Tratamos brevemente aqu esta enfermedad por ser
muy comn, lo que obliga al mdico de urgencias a
saber reconocerla. La artrosis de la cadera aparece
a edad avanzada. Se acelera por cualquier irregularidad en la superficie articular, lo que provoca una friccin anorma!. Estas irregularidades en la cabeza del
fmur pueden ser el resultado de un nmero variado
de factores. Aunque la isquemia en la cabeza femoral
tras una fractura de cuello de fmur o lesin directa
en el cartlago articular es una causa comn, un 50 Ojo
de los casos son idiopticos.
Cuadro clnico
El paciente suele quejarse de un inicio insidioso, con
sntomas de rigidez en la cadera tras un perodo de
descanso, que mejora con algn tipo de actividad. Al
inicio existen ataques repetidos de un dolor leve, durante un da o dos, que empeora a causa de perodos
prolongados de soporte de peso. Suele existir una cojera reactiva secundaria a contractura muscular con
dolor, y una sensacin de rigidez que va empeorando
progresivamente. El dolor puede ser anterolateral o
posterior segn el lugar de la inflamacin. Existe una
irradiacin tpica del dolor hacia las caras anterior e
interna del muslo e interna de la rodilla. Es tpico que
el dolor empeore con un soporte prolongado de peso
y al efectuar movimientos de abduccin, rotacin interna y extensin. Los pacientes suelen quejarse de un
empeoramiento del dolor en pocas fras y hmedas,
y una mejora con calor y salicilatos. En una crisis
aguda de artrosis con inflamacin de la cadera (osteoartritis) existe dolor a la palpacin sobre la zona
de la inflamacin capsular, seguido de contracturas
musculares que afectan a los aductores. El test de Fabere suele ser positivo. Esta prueba se lleva a cabo pidiendo al paciente que coloque el taln de la extremidad afectada sobre el dorso del pie normal y deslizando el taln por encima de la tibia hasta llegar a
la rodilla. Este test no es especfico de artrosis de la
cadera, sino que es positivo en todo proceso inflamatorio en dicha zona.
Radiologa
En los primeros estadios de este cuadro, las radiografas son normales. Ms tarde, se aprecia una esclerosis subcondral irregular que poco a poco se transforma en pinzamiento de la interlnea articular. Otros
datos adicionales son un aplanamiento de la cabeza
26. CADERA, PELVIS Y MUSLO: ENFERMEDADES EXTRAARTICULARES
en el polo superior, acompaado de quistes subcondrales.3.17.1S

Tratamiento
En las manifestaciones agudas que se presentan en el
345
centro de urgencias suele indicarse un tratamiento

conservador, en el que se incluirn reposo, traccin
cuando se indique, calor y masaje. Los salicilatos son
una ayuda importante para aliviar el proceso inflamatorio.
ENFERMEDADES EXTRAARTICULARES
bolsa iliopectnea (llamada a veces bolsa del psoasilaco) es la ms constante y de mayor tamao de todas
las bolsas de la cadera. Limita por delante con el
psoasilaco y por detrs con la eminencia iliopectnea,
a lo largo de la superficie anterior de la cpsula articular de la cadera. La bolsa isquiogltea se halla situada sobre la tuberosidad del isquion.
Entre las causas ms comunes de bursitis cabe citar las inflamaciones reactivas debidas a uso o presin excesivos y las inflamaciones producidas por
traumatismo. Otras causas de bursitis son las infecciones y las enfermedades metablicas, como la gota.
Figura 26-2. Las bolsas serosas de la cadera.
o BURSITIS
DE LA CADERA
La cadera est rodeada por varias bolsas (serosas),

pero slo tres tienen importancia clnica: la bolsa trocantrea, que est dividida en una porcin superficial
y otra profunda, la bolsa iliopectnea y la bolsa isquiogltea (fig. 26-2). La bolsa trocantrea profunda
se halla localizada entre la insercin tendinosa del
msculo glteo mayor y la prominencia posterolateral del trocnter mayor. Entre el trocnter mayor y la
piel se encuentra la bolsa trocantrea superficial. La
Cuadro clnico
La bursitis trocantrea profunda se presenta tpicamente con dolor espontneo y a la palpacin sobre la
cara lateral del trocnter mayor, que aumenta con
la flexin de la cadera y la rotacin interna. La abduccin y la rotacin externa del muslo relajan el glteo mayor y aligeran la presin en la bolsa. El dolor
puede irradiarse por la cara posterior del muslo, por
lo que cualquier movimiento de ste es causa de molestia.
La bursitis trocantrea superficial se presenta con
dolor a la palpacin y tumefaccin sobre la bolsa,
acentundose con la aduccin extrema del muslo. En
la bursitis iliopectlnea, el paciente se presenta con dolor espontneo y a la palpacin sobre la cara lateral
del tringulo de Scarpa. El dolor suele estar localizado sobre la cara anterior de la cadera, justo por debajo del centro del ligamento inguinal. La irritacin del
nervio femoral adyacente origina dolor, que irradia a
lo largo del muslo anterior. El paciente suele mantener la cadera en flexin y abduccin con rotacin externa. El dolor aumenta con la extensin, aduccin o
rotacin interna de la cadera. El examinador suele
hallar una masa o tumoracin palpable, lateral a los
vasos femorales, y es preciso diferenciar este cuadro
de la hernia inguinal crural, absceso del psoas, sinovitis e infeccin de la articulacin.
Los pacientes con ocupaciones que requieren estar
sentados durante mucho tiempo sobre superficies duras se presentan con bursitis isquiogltea. El dolor a
la palpacin se centra en la tuberosidad isquitica,
irradiando hacia abajo por la cara posterior del mus-
346
lo y a lo largo de los msculos de la corva, lo que podra originar confusin con una hernia discal.
Tratamiento
El tratamiento para todas estas bursitis es reposo en
cama, aplicacin de calor y agentes antiinflamatorios. En casos de bursitis isquioglteas, un almohadn ayuda a mejorar el malestar y evitar recurrencias.
Cuando la bursitis es secundaria a un proceso infeccioso se trata de una verdadera urgencia, y el mdico
debe ser capaz de diagnosticarla enseguida. En caso
de sospecha es obligado llevar a cabo una incisin y
un drenaje lo ms rpido posible. Tambin estn indicados antibiticos por va parenteral.
o TENDINITIS CALCIFICADA
DE LA ARTICULACiN DE LA CADERA
Este cuadro es similar a la tendinitis calcificante del
hombro, con depsitos clcicos amorfos en los tendones del glteo medio, lateral al trocnter mayor, y del
glteo menor, superior a la cpsula.
Presentacin clnica
El paciente suele presentarse con dolor intenso en la
cadera. sta se mantiene en flexin, abduccin y rotacin externa. La contractura muscular limita el movimiento en todas las direcciones. El examinador provocar dolor sobre la zona de inflamacin. Los
exmenes radiolgicos suelen mostrar una radioopacidad difuminada (como una nube) en los tejidos
blandos que rodean la articulacin de la cadera.
Tratamiento
La aplicacin de calor, reposo y agentes antiinflamatorios acostumbra dar buenos resultados. Los depsitos clcicos se absorben con ms facilidad cuando estn disgregados mediante puncin de los tendones,
bajo anestesia local.
o CADERA EN
RESORTE
Es una afeccin poco frecuente que afecta a mujeres

jvenes en las que la bandeleta iliotibial o el borde
posterior engrosado de la insercin tendinosa del glteo mayor se desliza sobre el trocnter mayor, produciendo un chasquido palpable y, muchas veces,
audible. En condiciones normales no existe dolor,
pero ste aparece cuando la bolsa se inflama. La sensacin de chasquido se pone de manifiesto con la flexin de la rodilla, rotacin interna activa y aduccin
de la cadera. El chasquido no suele detectarse con los
movimientos pasivos.
Tratamiento
Esta alteracin suele ser slo molesta, y debe tranquilizarse al paciente. En casos de problemas ms graves, es preciso enviar al paciente al especialista para
continuar la evaluacin.
ENFERMEDADES TRAUMTICAS DE LA CADERA

Las enfermedades que tienen lugar en la cadera y en
la pelvis se discutirn bajo tres categoras generales:
lesiones de la cadera y del trocnter; lesiones en las
nalgas, el sacro y el cccix, y lesiones prximas a la
cresta ilaca.
o LESIONES EN TORNO
A LA CADERA Y AL TROCNTER
aduccin-flexin y rotacin externa. La extensin y la

rotacin interna del muslo acentan el dolor, al igual
que la contraccin del psoasilaco.
Las compresas de hielo y el reposo en cama son
las dos prescripciones ms importantes para esta lesin. El tendn arrancado no suele repararse quirrgicamente, aun cuando la avulsin sea completa o
haya incorporado un fragmento de hueso.
Flebitis traumtica de la vena femoral

Desgarro o esguince del tendn
psoasilaco
Se trata de una lesin poco frecuente que tiene lugar
principalmente en bailarines y gimnastas. El desgarro
puede tener lugar en la insercin del psoasilaco en el
trocnter menor o en la unin musculotendinosa. El
mecanismo usual de lesin es un estiramiento excesivo del psoasilaco. Al examen fsico, es tpico que el
paciente mantenga el muslo en una posicin de
Este cuadro suele ser secundario a un traumatismo directo sobre la vena femoral. Aunque poco comn,
puede llegar a ser una afeccin seria, que debe ser reconocida por el mdico de urgencias, quien indicar
el tratamiento adecuado.
Desgarro o esguince del glteo medio

Esta lesin se aprecia normalmente en atletas jvenes, y no es una afeccin corriente. El desgarro del
26 CADERA, PELVIS Y MUSLO: ENFERMEDADES TRAUMTICAS DE LA CADERA
glteo medio aparece generalmente como resultado

de un esfuerzo excesivo de ese msculo. Aparece dolor al efectuar movimientos de abduccin contra una
resistencia y ste aumenta cuando se le pide al paciente que contraiga el msculo en sentido medial contra
una resistencia.
El tratamiento de esta lesin es sintomtico, al
igual que en el caso de otros desgarros musculares: reposo, aplicacin de calor hmedo y analgsicos.
Tendinitis de los rotadores externos

Este cuadro puede ser agudo o crnico, y, aunque
puede afectar a los rotado res internos del muslo, es
ms frecuente que incida en los rotadores externos. El
cuadro se caracteriza por dolor y sensibilidad con la
rotacin externa activa, y el tratamiento se basa en
la aplicacin de calor local hmedo, agentes antiinflamatorios y analgsicos.
D LESIONES EN LAS NALGAS,

EL SACRO Y EL COCCIX
347
del cccix. Debido a esta naturaleza subcutnea de

ambos huesos, las contusiones pueden ser muy dolorosas; el paciente suele quejarse de un dolor agudo y
bastante incapacitante en una zona localizada. Al
examinar se puede observar una regin dolorosa,
bien localizada sobre el sacro o el cccix, con pocas
molestias en otras zonas. Se realizarn radiografas
apropiadas para excluir posibles fracturas en ambos
huesos.
Aunque varios autores han catalogado estas lesiones como no incapacitantes, nosotros hemos comprobado que llegan a producir una incapacidad bastante
grave en el paciente. Las contusiones del cccix pueden llevar a un cuadro llamado coccidinia, de pronstico grave y sin conocerse an el tratamiento adecuado. El tratamiento de urgencia para contusiones de
cccix y de sacro incluye la aplicacin precoz de compresas fras, empleo de un almohadn tipo rosquilla (en aro) y analgsicos apropiados, con derivacin
al especialista para un buen seguimiento. Debido al
pronstico reservado de todas las contusiones de cccix, los autores creen que todas ellas deben ser seguidas por un especialista.
Contusiones
Son lesiones frecuentes en las nalgas que resultan de
un traumatismo directo, por ejemplo, a consecuencia
de una cada. Las nalgas se hallan protegidas por una
buena cantidad de tejido adiposo, y para llegar a contusionar el glteo mayor se requiere una fuerza considerable. El paciente se quejar de dolor al sentarse y
al caminar, y el examinador provocar dolor al palpar. Otras lesiones derivadas de contusiones en las
nalgas son: periostitis de la tuberosidad isquitica,
contusin de la tuberosidad isquitica y fracturas de
la tuberosidad. Estos cuadros pueden ser diferenciados mediante estudios radiolgicos apropiados yevaluacin clnica. En un paciente con periostitis de la
tuberosidad isquitica, el examinador apreciar un
dolor intenso sobre la tuberosidad, con pocas molestias en las otras zonas.
El tratamiento de las contusiones de nalgas es sintomtico y consiste en compresas de hielo y reposo en
decbito prono. Una almohadilla alivia los sntomas
hasta que la afeccin mejora. En aquellos pacientes
con periostitis de la tuberosidad isquitica, una inyeccin en la tuberosidad -tras una antisepsia adecuada- de lidocana al 2 070 proporciona una gran mejora. Adems, el paciente usar una almohadilla
hasta que el cuadro mejore, con prescripcin de analgsicos y compresas de hielo durante las primeras 24
a 48 horas.
Contusiones del sacro y del cccix

Son lesiones frecuentes, debidas siempre a traumatismos directos sobre el tejido subcutneo del sacro o
Contusiones del perineo

Las contusiones del perineo son lesiones poco frecuentes que resultan de traumatismos directos, como
puede ser una cada sobre un objeto duro. Al examen, el paciente mostrar un perineo equimtico o
edematoso y puede presentar un hematoma doloroso.
El tratamiento consiste en compresas de hielo durante
las primeras 48 horas, seguidas de baos de asiento
calientes. Los pacientes con hematomas sern enviados al especialista para su seguimiento, ya que las radiografas tardas pueden mostrar consolidacin en
esa zona. Es importante descartar precozmente toda
lesin uretral.
Esguince del ligamento sacroilaco

Se trata de una lesin poco comn, pero cuyo diagnstico equivocado en el centro de urgencias puede
llevar a un tratamiento inadecuado para hernia discal. La articulacin sacroilaca es firme y resistente y
raras veces se lesiona. Cuando esto sucede, el paciente se queja de dolor localizado en la regin de la articulacin sacroilaca, que irradia hacia la ingle y cara
posterior del muslo. El mecanismo de lesin implica
una amplia abduccin de los muslos, o bien una hiperextensin o hiperflexin excesivas. Lo mejor para
diagnosticar esta lesin es colocar al paciente en decbito lateral, mientras el examinador coloca sus manos
sobre la cresta ilaca y comprime hacia abajo, lo que
provoca compresin en dicha articulacin y, por lo
tanto, dolor. Otra posibilidad es llevar a cabo una abduccin amplia de las extremidades extendidas del
348
paciente (ste en decbito supino), que pondr de manifiesto dolor en el ligamento lesionado, sacroilaco o
lumbosacro.
Una infiltracin en la articulacin con lidocana al
2 OJo suele aliviar el dolor, y, por lo general, todo lo
que se necesita e& la administracin de analgsicos,
compresas calientes y reposo en cama. Algunos han
aconsejado la utilizacin de una faja apretada, aunque los autores no han hallado utilidad en ese tratamiento. Si los sntomas persisten, lo mejor es derivar
al paciente al especialista.
Desgarro de la insercin isquitica

del bceps femoral y el semitendinoso
Este cuadro resulta de una flexin forzada de la cadera con la rodilla en extensin. En los adolescentes,
que no tienen an cerrada la epfisis, puede producirse la avulsin de la tuberosidad con amplia separacin de la epfisis. Al examen, el paciente se presentar con dolor a la palpacin sobre la zona de insercin
en el hueso y algo de tumefaccin. Una historia compatible con el mecanismo anterior y acompaada de
dolor que aumenta con la flexin pasiva de la cadera
(rodilla en extensin), o con la extensin activa de la
cadera contra una resistencia, ayuda a establecer el
diagnstico. En todos los casos se obtendrn radiografas.
En casos de avulsin incompleta, el tratamiento
consiste en la colocacin de una frula en la rodilla
(en flexin) para aliviar la presin en la insercin isquitica de los tendones, evitando adems la flexin
activa del muslo. En aquellos casos en los que existe
sospecha de una avulsin completa, es mejor derivar
al paciente al especialista para evaluar la posibilidad
de reparacin quirrgica.
D LESIONES CERCANAS A LA CRESTA

ILACA
Contusiones
La lesin ms frecuente de la cresta ilaca es la contusin. El diagnstico no debe hacerse antes de excluir
toda posibilidad de lesin intraabdominal. La periostitis de la cresta ilaca resulta de una contusin en el
hueso y no suele plantear problemas de diagnstico o
tratamiento. Al examen fsico, el paciente se presenta
con dolor en cualquier regin a lo largo de la cresta
ilaca, desde la espina anterasuperior hasta la espina
pasterosuperior. El tratamiento de este cuadro es sintomtico.
Rotura de la aponeurosis del oblicuo

externo en la cresta ilaca
Esta lesin poco frecuente resulta de una contraccin
forzada de los msculos abdominales, mientras el
Figura 26-3. Rotura de la aponeurosis del oblicuo externo del
abdomen.
tronco se empuja rpidamente hacia el lado contralateral. El paciente se presenta con un dolor intenso sobre la cresta ilaca y camina tpicamente incurvado
hacia delante, sin poderse enderezar debido al dolor.
Al examen, se pone de manifiesto un dolor intenso a
lo largo de toda la cresta ilaca, yen los primeros estadios es posible palpar un defecto si la rotura ha sido
grave (fig. 26-3). En los casos ms leves se aprecia
slo dolor a la palpacin. La contraccin del msculo
afectado pone de manifiesto un dolor significativo
que ayuda a dictar el diagnstico y a diferenciar esta
lesin de las contusiones de la cresta ilaca. El paciente tambin se quejar de dolor en la cresta ilaca afectada al flexionar hacia el lado opuesto.
26. CADERA, PELVIS Y MUSLO: LESIONES EN EL MUSLO
El tratamiento de las avulsiones incompletas del

msculo incluye aplicacin de hielo durante las primeras 24-48 horas, seguido de calor, analgsicos y reposo. Algunos autores han utilizado vendajes y fajas,
aunque los resultados no han sido enteramente positivos, y, adems, este tratamiento no puede usarse en
el estadio agudo de la lesin. En casos de roturas graves de la aponeurosis, con hematoma presente, lo mejor es consultar con un cirujano ortopdico.
Sndromes del compartimiento glteo 19

El sndrome del compartimiento glteo es un cuadro
extremadamente raro, pero que debe ser bien conocido por el mdico de urgencias ya que sus consecuencias pueden ser muy serias. Los msculos glteos se
comportan como si estuviesen divididos en tres com-
349
partimientos separados: el compartimiento tensor encierra el msculo tensor de la fascia lata y la fascia
lata; el compartimiento medio-menor encierra los
glteos medio y menor, mientras que el compartimiento mayor encierra el glteo mayor. Despus de
alguna contusin seria en las nalgas, como puede ser
la provocada por una cada desde una altura considerable, el paciente puede presentarse en el c~ntlO de urgencias con las nalgas hinchadas, dolor en aumento
y una presin que producir una mionecrosis al cabo
de 4-6 horas. 19 Adems, las elevadas presiones pueden originar una neuropata citica, que puede conducir a nuevos problemas. 19
Aquellos pacientes con historia y examen compatible con este sndrome sern ingresados en el hospital, consultando luego con el cirujano ortopdico.
LESIONES EN EL MUSLO
o CONTUSIONES
DEL CUDRICEPS
En la nomenclatura estndar de lesiones atlticas de

la American Medical Association aparece el trmino
charley-horse como sinnimo de contusin del
cudriceps.14 Las contusiones de este tipo son bastante comunes, no suelen crear incapacitacin en el
momento de la lesin, y las molestias son variables.
Las contusiones del cudriceps suelen deberse a traumatismos directos y se diferencian de las roturas debido a la conservacin de una cierta funcionalidad residual. Las contusiones no acostumbran ser incapacitantes en el momento de la lesin. Los msculos ms
frecuentemente daados son el vasto externo y el intermedio. El recto anterior del fmur se lesiona con
menor frecuencia.
Examen fsico
El paciente se queja de un dolor sordo sobre la cara
anterolateral del muslo. Existe dolor a la palpacin y
se aprecia una tumefaccin variable. Si sta es extrema y aparece justo despus de la lesin, el mdico
debe sospechar lesin en los vasos mayores. El dolor
aumenta con la flexin de la rodilla y est acompaado de contractura muscular. Suele existir un hematoma difuso que puede ser palpado inicialmente o no.
En un extenso estudio realizado por J ackson, 14 se
present un sistema de clasificacin de gran utilidad
clnica y de cara al pronstico. Las contusiones del
cudriceps se clasificaron en leves, moderadas y graves. En las contusiones leves, el paciente tiene un dolor localizado sobre el cudriceps, sin alteracin en la
marcha y sin dolor al flexionar la rodilla hasta unos
90 o ms. El paciente con una contusin leve es ca-
paz de flexionar completamente la rodilla sin ms que

una ligera molestia. En el caso de contusiones moderadas, el paciente presenta tumefaccin y una masa
muscular dolorosa, con la flexin de la rodilla restringida a menos de 90; la marcha no produce dolor. El
paciente no es capaz de subir escaleras o levantarse de
una silla sin molestias considerables. En aquellos pacientes con contusiones graves, el muslo est tumefacto y es doloroso a la palpacin, sin que se pueda
palpar ni definir bien el contorno del msculo. En estos casos la flexin de la rodilla es menor de 45 y
existe cojera importante. Estos pacientes suelen presentarse con incapacidad para caminar por s mismos, y casi siempre presentan derrame en la rodilla
hamolateral. En estos pacientes se indica un tratamiento a base de reposo en cama, compresas de hielo
y elevacin de la extremidad durante las primeras 2448 horas, con vendaje compresivo en los casos indicados, seguido todo ello por un programa de rehabilitacin. En este estudio, la miositis osificante fue una
complicacin aparecida en ms del 70 OJo de aquellos
pacientes con contusiones moderadas o graves.
Tratamiento
No se puede ser complaciente en el tratamiento de las
contusiones del cudriceps. El diagnstico y la clasificacin precoces y la gravedad de la contusin inicial
del cudriceps dictarn las restricciones apropiadas
de movimiento, as como los cuidados en el seguimiento. El paciente con contusiones moderadas a
graves debe hacer reposo inicial en cama con compresas de hielo y elevacin de la extremidad, as como un
vendaje compresivo que se extienda desde los dedos
del pie a la ingle. Se derivar al paciente al especialis-
350
ta para el seguimiento adecuado. Durante las 48 horas siguientes es importante que exista inmovilizacin; no es aconsejable el masaje en los primeros
estadios, ni cualquier actividad vigorosa precoz.
rrgica de la masa. Una vez establecido el diagnstico, se enviar al paciente al especialista para su seguimiento oportuno.
D DESGARROS O ESGUINCES DE LOS
D MIOSITIS OSIFICANTE
(TRAUMTICA)
La miositis osificante es un cuadro comn que implica la osificacin extraesqueltica en el interior de un
msculo o grupo de ellos. Esta lesin suele aparecer
en el muslo tras una contusin moderada o severa. El
. paciente es casi siempre una persona joven, con aficiones atlticas, que ha vuelto a utilizar el msculo
cudriceps demasiado pronto despus de la contusin. No obstante, esta lesin puede aparecer incluso
tras un tratamiento adecuado en contusiones graves
del cudriceps.14 En casi todos los casos de miositis
osificante, la regin afectada se limita al tercio medio
del muslo, aunque en algunos casos se extiende tambin hasta el tercio proximal. La lesin puede estar
unida al fmur mediante un pedculo, o bien tener
una base peristica muy amplia. La miositis osificante puede ser diagnosticada unas 2-4 semanas despus
de la lesin en el muslo.
Examen fsico
Tras una contusin grave en el muslo, el paciente experimenta una tumefaccin que persiste y se va haciendo cada vez ms dolorosa y caliente. Las radiografas obtenidas 2-4 semanas despus de la lesin
suelen mostrar ya la osificacin heterotpica. La velocidad de sedimentacin acostumbra ser elevada en
los primeros momentos, y contina as durante todo
el estadio de miositis.
Radiologa
Tal como se ha mencionado anteriormente, las radiografas muestran una evidente osificacin heterotpica al cabo de 2-4 semanas de haberse producido la
lesin. Se han discutido tres formas de miositis osificante: 14 un tipo con conexin al fmur adyacente, un
tipo peristico con continuidad entre el hueso heterotpico y el fmur adyacente (continuidad casi total) y
un tercer tipo de base ancha, con una parte del hueso
ectpico que se proyecta dentro del cudriceps.
Tratamiento
El mdico de urgencias debe conocer bien todas las
medidas preventivas relacionadas con la miositis osificante. Se advertir al paciente con contusin de cudriceps sobre el peligro de utilizar este msculo en un
estadio temprano o de la flexin pasiva forzada de la
rodilla. Este cuadro no suele ser demasiado incapacitante, y por lo general no se requiere extirpacin qui-
ADUCTORES
Esta lesin suele estar causada por una abduccin
forzada del muslo yes frecuente en equitacin y otras
actividades similares.
Examen fsico
El paciente se queja de dolor localizado en la regin
del pubis. Cuando la rotura es incompleta, el dolor
empeora con la abduccin pasiva del muslo y se acenta con la aduccin activa contra resistencia. Si ha tenido lugar una rotura completa, el examinador apreciar seguramente una agrupacin del msculo a lo
largo de la cara medial del muslo, cerca de la ingle.
Tratamiento
El tratamiento en el caso de rotura incompleta es aplicacin de hielo, muletas y reposo durante un mnimo
de 3 a 6 semanas. Se sacarn siempre radiografas
para determinar si la aduccin ha tenido lugar en el
origen del aductor largo, la regin ms comnmente
daada en esta lesin. Si existe sospecha de rotura
completa, es mejor derivar al paciente al especialista
para evaluacin de la lesin y posible reparacin quirrgica.
Desgarros en los msculos de la corva

Esta regin se lesiona con mucha frecuencia en el
caso de corredores y jugadores de baloncesto. El paciente se queja de dolor y suele presentarse en el centro de urgencias con contracturas que limitan la movilidad en esa regin muscular. En la anamnesis, el
paciente presenta muchas veces una historia de un
episodio inicial, tras el cual ha continuado corriendo.
Tratamiento
Es importante sealar que el paciente debe evitar reanudar la prctica deportiva hasta que el dolor haya
desaparecido por completo. El paciente utilizar el
dolor como gua, y es conveniente que se reincorpore
a la actividad de una forma gradual. El tratamiento
es similar al de todos los desgarros en los msculos
del muslo.
D ROTURAS DE LOS MSCULOS

DEL MUSLO
El recto anterior del fmur, el aductor largo y los
msculos de la corva pueden romperse en cualquier
26. CADERA, PELVIS Y MUSLO, LUXACIONES DE LA CADERA
punto desde su origen hasta su insercin. Se le diagnostica errneamente al paciente una contusin y varios das ms tarde aparece con una masa definida
que es un msculo agrupado y contrado. El diagnstico suele ser difcil, y por ello se insiste tanto en el
buen seguimiento de todos los desgarros y contusiones que afecten a los msculos del muslo.
Tratamiento
Se precisa un mnimo de 6 semanas para curar una rotura parcial de los msculos del muslo. La reincorporacin a las actividades est en funcin del dolor,
pero eliminando todo tipo de deporte o actividad vigorosa. Es aconsejable caminar con muletas y volver
a la normalidad de una forma gradual. A los pacien-
351
tes con roturas completas se les colocar una frula

y sern remitidos al especialista.
Hernia fascial
Los msculos del muslo se hallan recubiertos por fascias musculares. Las que transcurren por la cara anterolateral del muslo son ms delgadas en la regin
anterior a la banda iliotibial. El paciente puede presentarse en el centro de urgencias con la queja de una
pequea masa palpable que aparece al contraer el
cudriceps y que desaparece al relajar el msculo. No
suele ser necesario indicar tratamiento alguno, pero,
si los sntomas as lo exigen, se precisar reparacin
quirrgica.
LUXACIONES DE LA CADERA (fig5. 26-4 Y 26-5)

Las luxaciones de la cadera (articulacin coxofemoral) requieren fuerzas considerables, como las generadas en los accidentes automovilsticos, cuando la
rodilla golpea el tablero de mandos o cuando un peatn es atropellado. Las luxaciones de la cadera suelen
estar asociadas con fracturas del acetbulo o de la
extremidad homolateral. 20,21 Un 25 070 aproximadamente de luxaciones de cadera estn asociadas a fracturas de rodilla, y un 4 % a fracturas del fmur homolateral. 20,22 Todas las luxaciones de cadera deben
ser consideradas como verdaderas urgencias y ser reducidas rpidamente para minimizar la incidencia de
necrosis avascular en la cabeza del fmur.
La clasificacin de las luxaciones posteriores de
cadera se basa en el sistema desarrollado por Stewart
y Milford. 22 .23 El tipo ms comn es el posterior, que
puede clasificarse de la siguiente manera:
l. Luxacin simple (sin fractura).
2. Luxacin con fragmentos grandes del borde acetabular que se estabilizan despus de la reduccin.
3. Luxaciones con fracturas inestables o conminutas.
4. Luxacin con fracturas de cabeza o cuello de
fmur. 23
Figura 26-4. Luxacin posterior de la cadera.
Las luxaciones anteriores representan el 13 % de

las luxaciones de cadera y se clasifican de la forma siguiente: 24
l.
2.
3.
4.
Luxacin
Luxacin
Luxacin
Luxacin
moral.
obturatriz.
ilaca.
pubiana.
anterior con fractura de la cabeza fe-
Las fracturas de acetbulo pueden estar asociadas

con una luxacin central de la cabeza del fmur. Esta
lesin se discute en el apartado fracturas plvicas y

acetabulares.
Mecanismo de lesin
Las luxaciones anteriores son el resultado de una abduccin forzada que produce un impacto del cuello
femoral o trocnter contra la cpula superior del acetbulo y la elevacin de la cabeza del fmur a travs
de una rotura en la cpsula anterior. Si la cadera estaba en flexin, tiene lugar una luxacin obturatriz,
352
Figura 26-5. Luxaciones anteriores de la cadera. Se describen tres tipos: obturatriz, pubiana e ilaca.
mientras que si sta estaba en extensin, tiene lugar

una luxacin pubiana e ilaca. 24 Una luxacin pubiana puede ser tambin el resultado de una hiperextensin aguda con rotacin externa, que desplace hacia
delante la cabeza del fmur. Las luxaciones obturatrices son ms frecuentes que las pubianas e ilacas. La
luxacin puede estar asociada con una fractura por
cizallamiento en la cabeza del fmur.2~.26
Las luxaciones posteriores son ms frecuentes que
las anteriores. 25 Estas lesiones suelen producirse tras
un traumatismo en la rodilla, con la cadera y la rodilla en flexin. Esta lesin es frecuente en accidentes
de trfico en los que la rodilla ha golpeado el tablero
de mandos.
Radiologa
Las radiografas rutinarias de cadera y pelvis suelen
Figura 26-6. Posicin tpica de una luxacin posterior de la
cadera.
ser adecuadas para visualizar estas lesiones. Siempre

que se sospeche una lesin de cadera, se evaluar la
lnea de Shenton, tal como aparece en la figura 26-1.
Segn sea el examen fsico, se solicitarn otras radiografas adicionales de la extremidad hornolateral.
Examen fsico
Las luxaciones obturatrices anteriores suelen presentarse con abduccin, rotacin externa y flexin de la
extremidad afectada. Las luxaciones anteriores del
ilaco o del pubis se presentan con extensin y ligera
abduccin con rotacin externa. La cabeza del fmur
es palpable cerca de la espina ilaca anterosuperior en
las luxaciones ilacas, y cerca del pubis en las luxaciones pubianas. En todos aquellos pacientes con luxaciones de cadera se realizar un examen neurovascular de la extremidad.
Las luxaciones posteriores se presentan con acortamiento de la extremidad y aduccin con rotacin
interna de la extremidad afectada, tal como puede
verse en la figura 26-6. La cabeza del fmur puede palparse dentro de los msculos glteos. El paciente
se someter a un examen minucioso para determinar
posibles fracturas asociadas de la cabeza o difisis del
fmur, junto con lesiones en el nervio citico.
Lesiones asociadas
Las luxaciones de la cadera se asocian con varias lesiones significativas:
26. CADERA, PELVIS Y MUSLO: LUXACIONES DE LA CADERA
.LIJ:'.:; ... .
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353
Tratamiento
Las luxaciones anteriores de la cadera se tratan mejor
con reduccin cerrada precoz, bajo anestesia periduralo general. Si la reduccin cerrada falla, se intentar la abierta. Es importante que la reduccin la lleve
a cabo un especialista.
Las luxaciones posteriores de cadera se tratan mejor con inmovilizacin y derivacin urgente al especialista para su reduccin antes de las 24 horas. 2B Si
el envo urgente no es posible, se intentar el siguiente
mtodo para la reduccin cerrada (fig. 26-7).
'.'
A /
f!}
~~"
..... ...
;
Agura 26-7. Tcnica para reducir una luxacin posterior de la

cadera.
1. Con fracturas homo1aterales del fmur, ya sea

proximales o diafisarias. La rotacin de la difisis
despus de la fractura puede alterar la posicin de
la extremidad y confundir el diagnstico. 20
2. En un 10-13 070 de las luxaciones posteriores de cadera tienen lugar lesiones en el nervio citico. 27
3. Las luxaciones posteriores pueden estar asociadas
con lesiones en la rodilla hornolateral (25 070 en
una serie)Y Estas lesiones varan desde afecciones en los ligamentos cruzados, colaterales interno
o extenso, hasta fracturas en la rtula y cndilos
femorales o mesetas tibiales.
4. Las luxaciones anteriores pueden estar asociadas
con lesiones arteriales o trombosis venosa.
1. Se colocar al paciente sobre una tabla plana y se

administrar diacepam (Valium) por va intravenosa, y meperidina (Demero1) por va intramuscular, para conseguir anestesia y relajacin muscular.
2. Se bajar al paciente hasta el suelo, sin salir de la
tabla, mientras un ayudante inmoviliza la pelvis
sujetando hacia abajo las crestas ilacas, tal como
muestra la figura 26-7 .
3. El mdico aplicar en este punto una traccin en
lnea con la deformidad, junto con una flexin ligera de la cadera hasta alcanzar los 90 (figura
26-7B).
4. En este punto, una traccin suave, pero firme, hacia delante de la cadera producir la reduccin. En
caso de no tener xito, se pasar a realizar la reduccin bajo anestesia general.
5. Se ingresar al paciente para aplicarle traccin,
impedir todo soporte de peso y tenerlo en observacin (fig. 26-8).
En la figura 26-9 se muestra el mtodo de Stimson
para reducir las luxaciones posteriores de la cadera.
Este mtodo es tambin seguro y efectivo, siempre y
cuando exista una buena relajacin muscular y analgesia. En aquellas luxaciones complicadas con una
fractura de acetbulo, se intentar llevar a cabo una
reduccin cerrada. Si la reduccin es inestable, se
aconseja llevar a cabo una fijacin quirrgica. Algunos autores creen que la reduccin y la fijacin quirrgicas proporcionan mejores resultados en el caso
de fracturas-luxacin posteriores de cadera; es importante, por ello, consultar urgentemente con el especialista.
Complicaciones
Las luxaciones de cadera se asocian con varias complicaciones significativas. En un estudio en el que se
realizaron seguimientos durante una media de 12 aos
y medio de luxaciones traumticas y posteriores de
cadera, se hall que un 24 070 de los pacientes mostraban mala evolucin (incluso en luxaciones simples),
y que hasta un 70 070 contaban con alguna secuela.
Quedaba claro que incluso en el caso de luxaciones
simples posteriores de cadera, si stas no se trataban
354
-------------~
Figura 26-8. Traccin cutnea de Buck.
convenientemente, exista un riesgo del 20 % de artrosis tarda. Es por ello que las luxaciones posteriores de cadera tienen un pronstico reservado.
1. La necrosis avascu1ar de la cabeza del fmur tiene

lugar en un 15 % de los pacientes, de 17 meses a
2 aos despus de la lesin. 11 La incidencia
O:. "'"
Figura 26-9. Mtodo de Stimson

para reducir las luxaciones posteriores de la cadera.
<. .;:. ":.:: . "
26 CADERA, PELVIS Y MUSLO: LUXACIONES DE LA CADERA
aumenta hasta un 48 070 si la reduccin es

tarda. 21
2. Las contusiones, laceraciones o lesiones por traccin del nervio citico pueden complicar el tratamiento de las luxaciones posteriores.n Un diagnstico y un tratamiento rpidos suelen reducir los
riesgos de esta complicacin.
3. El tratamiento de estas lesiones puede estar complicado por la aparicin de artritis traumtica, incluso varios aos despus de la lesin original.
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27
La rodilla
La rodilla es una articulacin compleja que se lesiona
con frecuencia, aunque no siempre se diagnostica correctamente, lo que produce un retraso en el inicio del
tratamiento. El diagnstico preciso de las lesiones de
la rodilla requiere un conocimiento bastante detallado de su anatoma. En este captulo llevaremos a
cabo un repaso de la anatoma, seguido de una discusin sobre las lesiones en los tejidos blandos de esa
zona. Las lesiones se clasificarn como: enfermedades superficiales, lesiones musculares, lesiones ligamentosas y lesiones de menisco.
Anatoma normal
La rodilla es una articulacin compleja formada por
tres articulaciones: las femorotibiales medial y lateral, y la articulacin patelofemoral. La rodilla es capaz de un amplio campo de movimiento, incluyendo
flexin, extensin, rotaciones interna y externa, abduccin y aduccin. En extensin completa no existe
posibilidad de rotacin, ya que los ligamentos estn
tensos. Este tensamiento con la extensin se conoce a
veces con el nombre de mecanismo de atornillado.
Por encima de los 20 de flexin, los ligamentos de
sostn se hallan relajados y es posible la rotacin
axial. 1 A 90 de flexin, existe una laxitud mxima,
lo que permite hasta 40 de rotacin.
La anatoma superficial, que incluye los msculos
principales que rodean la rodilla, es fcil de visualizar
y palpar. Con la rodilla extendida, el vasto interno
-de tamao grande- y el vasto externo -ms pequeo- se localizan y palpan sin dificultad. El primero tracciona la rtula hacia dentro durante la
extensin, evitando as la subluxacin o luxacin laterales. El sartorio, el recto interno y el semitendinoso
se palpan medialmente a lo largo de su insercin comn en la tibia, llamada pata de ganso. En la cara lateral se palpa la bandeleta iliotibial y el tendn del bceps femoral.
La anatoma sea de la rodilla es tambin fcil de
palpar. La rtula y el tendn rotuliano se palpan en
la superficie anterior de la rodilla. Medialmente se
356
aprecian la meseta tibial y el cndilo femoral. El tubrculo aductor se extiende hacia atrs desde el cndilo femoral medial y es tambin fcil de palpar. La
interlnea articular se localiza enseguida buscando la
depresin natural, medial y lateral al tendn rotuliano, con la rodilla en flexin. Estas hendiduras representan las superficies articulares.
El ligamento rotuliano se inserta en la tuberosidad
tibial anterior, que es fcil de palpar. La meseta tibial
lateral se halla situada justo aliado de la tuberosidad.
En las caras posterior y lateral de la meseta tibial se
halla la cabeza del peron, palpable justo por debajo
del cndilo femoral lateral.
El menisco medial se palpa junto a la interlnea
articular medial (en la depresin indicada arriba) con
la rodilla en rotacin interna y leve extensin. El menisco lateral no es palpable, aunque una lesin en esa
estructura produce seguramente dolor en la interlnea
articular. El ligamento colateral externo y, en ocasiones, el nervio citico poplteo externo pueden palparse lateralmente si el paciente se sienta con las piernas
cruzadas y la rodilla en 90 de flexin. Los meniscos
de la rodilla se desplazan hacia delante con la extensin. El menisco medial es menos mvil debido a su
insercin en el ligamento colateral interno. Con la flexin existe una migracin posterior de ambos meniscos, debido a la traccin del semimembranoso (medial) y del poplteo (lateral).
Las estructuras de sostn que rodean la rodilla
pueden dividirse en dos grupos: estabilizadores estticos (ligamentos) y estabilizadores dinmicos (msculos). Los primeros pueden aun subdividirse en compartimientos medial, lateral y posterior.
El estabilizador esttico del compartimiento medial es el ligamento colateral interno (fig. 27-1). Esta
estructura capsular, conocida tambin como el ligamento colateral superficial tibial, es el principal estabilizador medial contra un esfuerzo en valgo o de rotacin. 24 Este ligamento superficial se inserta en el
cndilo femoral medial y el platillo tibial medial. La
porcin profunda del ligamento, conocida como liga-
27. LA RODILLA
Ligamento
colateral
interno
superficial
Ligamento
colateral
interno
profundo
Pata de ganso
Figura 27-1. Cara medial de la rodilla. Obsrvense las complejas interdigitaciones del semimembranoso.
mento capsular interno, se inserta en el menisco medial, lo que da lugar a la diferenciacin entre componentes meniscotibial y meniscofemora!. El ligamento
colateral interno puede tambin ser dividido en componentes anterior, medio y posterior. El componente
posterior se fusiona con el ligamento poplteo oblicuo. s El tendn del semimembranoso se inserta en el
ligamento poplteo oblicuo, aadiendo estabilidad y
movilidad posterior al ligamento, as como al menisco durante la flexin (fig. 27-2).
El ligamento colateral interno de la rodilla es el
que se lesiona ms fcilmente. Este ligamento suele
357
deslizarse hacia delante durante la extensin y hacia

atrs durante la flexin, y se halla slo en tensin durante la extensin. 2 ,) La funcin normal del ligamento es limitar el deslizamiento hacia delante de la tibia
sobre el fmur, as como restringir la rotacin y la abduccin. Wang y cols. han demostrado que los colaterales son 'dos veces ms efectivos a la hora de inhibir
la laxitud rotacional que los cruzados. 6
El estabilizador esttico del compartimiento lateral es el ligamento colateral externo, mostrado en la
figura 27-3. Este ligamento en forma de banda se extiende desde el cndilo femoral lateral hasta la cabeza
del peron. El ligamento es extracapsular y no se inserta en el menisco latera!. Este ligamento ofrece
poca estabilidad y no suele lesionarse con frecuencia.
El estabilizador esttico del compartimiento posterior es la cpsula posterior, que en realidad es una
continuacin del ligamento capsular interno.? El ligamento capsular posterior se halla tenso en extensin y es la primera lnea de defensa contra inestabilidades rotacionales, anteromediales o anterolaterales. s
Existen dos estabilizadores estticos no capsulares
en la rodilla: el cruzado anterior y el posterior. Los
cruzados se extienden desde la fosa intercondlea del
fmur a las eminencias intercondleas tibiales. Los ligamentos se cruzan entre s, formando una especie de
X, al observar lateralmente. Los ligamentos reciben su nombre de su insercin tibia!.
El cruzado anterior evita el desplazamiento anterior de la tibia, una movilidad lateral excesiva durante la flexin y la extensin, y controla la rotacin de
la tibia. Algunos autores creen que el ligamento sirve
para evitar la hiperextensin y que acta como gua
rotacional en el mecanismo de atornillado (extenBandeleta liotibial
Bceps femoral
Ligamento
poplteo
oblicuo
Ligamento
colateral
externo
Ligamento arqueado
Bceps femoral
Msculo poplteo
Figura 27-2. Cara posterior de la rodilla. El tendn del semimembranoso enva extensiones al menismo medial y a la cara
posterior de la cpsula.
Figura 27-3. Cara lateral de la rodilla. Obsrvense el ligamento colateral y su relacin cercana con el tendn poplteo.
358
sin).' Las lesiones en el cruzado anterior no suelen

aparecer aisladas y generalmente se asocian a heridas
del colateral interno. El cruzado anterior tiene un riego vascular muy rico y, con el tratamiento adecuado,
suele curar sin problemas. Cuando se secciona, es tpico que aparezca una hemartrosis.
El cruzado posterior est considerado como el
principal estabilizador esttico de la rodilla para evitar la rotacin. Si se rompe, es probable que aparezca
inestabilidad anteroposterior o mediolatera!. Las lesiones del cruzado posterior no suelen ser aisladas y
casi siempre estn asociadas a lesiones graves en la rodilla.
El tendn del cudriceps, un estabilizador dinmico, es una combinacin de tendones de los vastos interno, externo e intermedio, junto con el recto anterior. El tendn rodea la rtula y contina distalmente, mientras que el tendn rotuliano se inserta en la
tuberosidad tibia!. El tendn del cudriceps est considerado el principal estabilizador dinmico de la rodilla.
La pata de ganso, un estabilizador dinmico, es
una estructura medial formada por los tendones del
recto interno, el sartorio y el semitendinoso (vase
fig. 27-1). Este tendn estabiliza la rodilla contra una
rotacin forzada y un movimiento en valgo.
El semimembranoso, un estabilizador dinmico,
tiene tres extensiones que ayudan a estabilizar la rodi-
lIa (vase fig. 27-2). El ligamento poplteo oblicuo se

extiende desde el tendn del semimembranoso a la
cpsula posterior (ligamento oblicuo posterior) y tensa la cpsula en caso de esfuerzo. Este tendn tambin se inserta en el extremo posterior del menisco
medial, traccionndolo hacia atrs durante la flexin.
Una extensin final del tendn se inserta en el platillo
tibial medial, permitiendo la flexin y la rotacin interna de la rodilla.
En la superficie lateral de la rodilla estn las tres
estructuras que hacen de estabilizadores dinmicos: el
tracto iliotibial, el b(ceps del fmur y el msculo poplfteo (fig. 27-3). El tracto o bandeleta iliotibial se inserta en el platillo tibial lateral y se mueve hacia delante con la extensin y hacia atrs con la flexin. El
tendn del bceps se inserta en la cabeza del peron,
al lado de la insercin del ligamento colateral externo.
El bceps proporciona estabilidad lateral, e interviene tambin en la flexin y la rotacin externa de
la rodilla. El poplteo es un msculo de insercin posterior con un tendn en forma de y llamado ligamento arqueado. Una rama del ligamento se inserta
en el cndilo femoral lateral, y la otra, en la cabeza
del peron. En la unin de ambas ramas aparece una
tercera, que se inserta en el extremo posterior del menisco lateral, permitiendo la movilidad posterior del
menisco durante la flexin (vase fig. 27-2).
ENFERMEDADES SUPERFICIALES
D NEURALGIA TRAUMTICA
PREPATELAR
D SNDROME DE LA ALMOHADILLA
ADIPOSA
El paciente se presenta con la queja de un dolor sordo

y persistente sobre la rtula, que aumenta a la mnima presin de la ropa utilizada. Este problema suele
aparecer tras un traumatismo directo en la zona, con
la contusin correspondiente en el haz neurovascular
superficial prepatelar. Este haz puede experimentar a
veces una fibrosis secundaria tras varios traumatismos repetidos. Al examen, el paciente se quejar de
dolor localizado a la palpacin sobre los bordes interno y externo de la rtula, sin molestias en la parte restante de la misma. Muchos pacientes responden bien
a una inyeccin con una mezcla de lidocana-hidrocortisona.
La almohadilla adiposa, que se encuentra localizada

bajo el tendn rotuliano, puede sufrir tumefaccin,
llenando la zona infrapatelar y produciendo dolor
con la extensin. Se cree que esta dolencia es debida
a la retencin de lquidos en el perodo previo a la
menstruacin.
D RODILLA DEL SALTADOR

El paciente se presenta con dolor a la palpacin, localizado en el polo inferior de la rtula, que aumenta
con la extensin contra una resistencia. Se cree que
esta dolencia es debida a una tendinitis focal del polo
inferior. El tratamiento recomendado incluye salicilatos y ejercicios isomtricos del cudriceps.
27. LA RODILLA: LESIONES MUSCULARES
359
LESIONES MUSCULARES
o LESIONES
EN EL MECANISMO
EXTENSOR
El mecanismo del cudriceps puede romperse en cuatro zonas distintas: rotura del tendn del cudriceps,
fractura de la rtula, fractura del tendn rotuliano y
avulsin de la tuberosidad tibial (fig. 27-4). Entre los
factores que predisponen a esta lesin cabe citar: calcificaciones tendinosas, artritis, colagenopatas, degeneracin grasa del tendn y enfermedades metablicas. La rotura del tendn del cudriceps es un
problema que suele aparecer en pacientes de edad
avanzada, mientras que la rotura del tendn rotuliano es una lesin rara, tpica de atletas jvenes con
una epifisitis de la tuberosidad tibia!.
El mecanismo de lesin puede ser directo o indirecto. El directo es menos comn y es el resultado de
un impacto violento contra el tendn del cudriceps
en tensin. Este mecanismo es habitual en pacientes
que se caen al bajar por una escalera o de un bordillo.
El cuadro clnico de una rotura del mecanismo extensor incluye siempre una historia de combadura repentina de la rodilla, con un dolor intenso. Despus
de la lesin se mitiga el dolor. Al examinar al paciente
es importante determinar la posicin de la rtula. Un
desplazamiento hacia abajo de la misma, con equimosis proximal y tumefaccin, indica una seccin del
tendn del cudriceps. Un desplazamiento proximal

de la rtula, conjuntamente con dolor a la palpacin
en el polo inferior y tumefaccin, indica seccin del
tendn rotuliano. En ambos casos, el paciente puede
realizar una extensin activa, pero muy dbil comparada con la de la extremidad sana. Una seccin del
tendn del cudriceps produce una tumefaccin sobre la rtula (fig. 27-5). Al efectuar el examen fsico
en casos de rotura del mecanismo extensor, lo ms
significativo es que el paciente tiene prdida de la extensin activa en la rodilla o incapacidad de mantenerla extendida contra la gravedad. 8 En el caso de
secciones parciales, el paciente puede efectuar la extensin activa, tal como indicamos anteriormente,
pero con menor intensidad. Un 38 Ojo de estos pacientes reciben un primer diagnstico equivocado. 8
Cuando se inicia con rapidez el tratamiento, la aposicin con sutura y la inmovilizacin con yeso dan buenos resultados. 8 Las roturas antiguas se presentan
con quejas de combadura de rodilla e incapacidad
para subir escaleras sin ayuda ni sostn.
El examen radiolgico de esta lesin es bastante
informativo. El desplazamiento hacia abajo de la rtula, con un fragmento seo avulsionado del polo superior, sugiere una seccin del tendn del cudriceps.
Un desplazamiento hacia arriba, con un fragmento
seo avulsionado inferior, indica una seccin del ten-
Figura 27-4. A. Seccin del tendn del cudriceps. B. Fractura de la rtula. C. Seccin del tendn rotuliano. D. Avulsin de la tuberosidad tibia!.
360
dn rotuliano. Las radiografas comparativas pueden

resultar tiles al diagnosticar los desplazamientos
ocultos de la rtula.
El tratamiento de una seccin parcial del tendn
del cudriceps incluye derivacin rpida al especialista para la colocacin de un yeso cilndrico y largo con
la rodilla en extensin durante 6 semanas. Las secciones parciales o completas del tendn rotuliano, las
fracturas por avulsin del tendn rotuliano y las secciones completas del tendn del cudriceps se tratan
mejor con intervencin quirrgica precoz, aunque
tambin existen defensores del tratamiento conservador.
o LESIONES EN LOS FLEXORES

MEDIALES y EL TENDN DEL BCEPS
Los flexo res mediales de la rodilla, incluyendo el recto interno, el sartorio y el semitendinoso, se insertan
en la tibia a travs de la pata de ganso. Adems, el
semimembranoso se inserta tambin en las caras medial y posterior de la rodilla. El tendn del bceps lo
hace en la cabeza del peron y en el ligamento colateral externo. Una contraccin repentina contra una resistencia, como al correr o saltar, puede producir desgarros y roturas en estos tendones o msculos.
El tratamiento de estas lesiones requiere reposo,
para evitar la osificacin del msculo o del tendn.
Los desgarros moderados consisten en secciones parciales de fibras, con dolor y hemorragia. Estas lesiones requieren de 3 a 4 semanas de reposo, a ser posible con frulas posteriores, analgsicos y aplicacin
de calor (despus de las 48 horas). Las secciones com-
pletas son lesiones poco frecuentes y deben ser tratadas quirrgicamente.
o SNDROME DE LA FRICCiN
DEL TRACTO ILlOTIBIAL
Con la rodilla en extensin, la bandeleta o tracto iliotibial se encuentra en la regin anterior del cndilo femoral lateral. Con la flexin, la bandeleta se desliza
hacia atrs sobre el cndilo (fig. 27-6). Una flexin y
una extensin repetidas pueden producir una irritacin de la bandeleta iliotibial al deslizarse sobre el
cndilo. 3
El cuadro c/(nico de este sndrome se presenta generalmente en pacientes de edades comprendidas entre los 21 y los 25 aos. 3 El paciente suele quejarse
de una cojera dolorosa, que se acenta al caminar o
correr. La mayor parte de los pacientes de un estudio
(Renne) presentaron una historia de haber caminado
unos 15 km o de haber corrido unos 3 km o ms antes
de la aparicin del dolor. 3 El subir escaleras o el
montaismo intensifican el dolor, mientras que la
deambulacin con la pierna en extensin lo alivia. 3
Al examen aparecer una zona dolorosa sobre el cndilo femoral lateral, unos 3 cm proximal a la articulacin. La movilidad es normal y el dolor aumenta con
el soporte del peso corporal con la rodilla flexionada.
El tratamiento recomendado incluye antiinflamatorios por va oral, como fenilbutazona, conjuntamente con la limitacin de actividades durante una
semana. Los sntomas recurrentes o persistentes pueden responder bien a una inyeccin de una mezcla de
lidocana-hidrocortisona.
o SNDROME
Figura 27-5. Cuando se secciona el tendn del cudriceps,

aparece una zona inflamada justo por encima del polo superior de la rtula.
DE LA FABELA
La fabela es un hueso sesamoideo o supernumerario

incluido dentro del tendn de los gemelos, que se articula con la cara posterior del cndilo femoral lateral.
La fabela est presente en un 11,5-13 lt/o de rodillas
normales, aunque slo un 50 lt/o de stas la tienen bilateralmente. 91O
La fabela puede experimentar un proceso degenerativo o inflamatorio debido a la irritacin producida
por el llamado sndrome de la fabela. lO El cuadro
cl(nico incluye un dolor intermitente en la cara posterolateral de la rodilla, que aumenta con la extensin. 9 Sobre la fabela existe dolor a la palpacin,
que aumenta al presionar sobre la superficie del cndilo. El tratamiento recomendado incluye administracin de analgsicos y derivacin al especialista,
pues en algunos casos es preciso llevar a cabo una reseccin quirrgica para mitigar el dolor.
27. LA RODILLA: LESIONES MUSCULARES
Figura 27-6. A. La bandeleta o tracto iliotibial se encuentra por delante

del cndilo femoral externo cuando
la rodilla est en extensin, y pasa
por detrs de l cuando est en flexin. B. El recorrido hacia atrs y
adelante sobre esta prominencia
sea es la causa de un complejo de
sntomas conocido como sndrome
de la bandeleta iliotibial.
BURSITIS
La funcin normal de una bolsa es permitir un movimiento sin roces ni friccin entre dos estructuras.
Existen varias bolsas en la zona de la rodilla y todas
ellas pueden experimentar una reaccin inflamatoria
(fig. 27-7). La causa ms comn de las bursitis de rodilla es un traumatismo agudo o un estrs crnico.
Otras causas menos comunes son la infeccin o las
enfermedades metablicas, como la gota o la bursitis
asociada a artritis crnicas. El tratamiento de las bursitis de la rodilla es bastante general y ser tratado al
final de esta seccin.
Bursitis prepatelar aguda

Esta bolsa se halla situada en la superficie de la rtula
y suele inflamarse al cabo de una o dos semanas despus de un traumatismo agudo, como puede ser una
cada sobre la rodilla (rtula).
La presentacin cl(nica incluye dolor, eritema, tumefaccin y calor en la piel que circunda la bolsa. A
la palpacin, es posible detectar crepitacin en las paredes de la bolsa. Los movimientos limitados de la rodilla no causan dolor, hasta que se llega a un punto
de tensin cutnea elevada, en cuyo caso aparece el
dolor. Los traumatismos repetidos (ocupacionales)
producen sntomas menos acusados y una pared de la
bolsa engrosada, fcil de palpar. Muchos casos de
361
bursitis prepatelar son infecciosos (vase bursitis

de olcranon, pg. 321).
Bursitis infrapatelar superficial

Esta bolsa est localizada bajo la piel, sobre la tuberosidad tibia!. Cuando se inflama, aparece dolor a la
palpacin sobre la tuberosidad tibial; es un cuadro
difcil de diferenciar de la enfermedad de OsgoodSchlatter.
Bursitis infrapatelar profunda

Esta bolsa se halla situada bajo el tendn rotuliano,
separndolo de la almohadilla adiposa y de la tibia.
El cuadro cllnico incluye extensin y flexin pasivas,
no dolorosas. El dolor aparece con la flexin y la
extensin completas y activas. Tambin aparece dolor al palpar los bordes del tendn rotuliano. Puede
ser difcil diferenciar la inflamacin de la almohadilla
adiposa de esta bursitis, aunque en el primer caso suele haber dolor con la extensin pasiva completa.
Bursitis anserina
Esta bolsa se halla entre las fibras del ligamento colateral interno y los tendones de la pata de ganso. Se
trata de una lesin poco frecuente que es secundaria
generaimente a la friccin repetida o a un traumatismo directo sobre la zona. El cuadro cl(nico incluye un
362
Quiste de Baker
Bolsa
prepatelar
Bceps femoral
Bolsa
infrarrotuliana
superficial
Bolsa
in frarro tulia na
profunda
Bolsa
anserina
Pata de ganso
Figura 277. Bolsas de la rodilla en la cara medial (A) y en la cara posterior (8). C. Quiste de Baker (extensin de la bolsa del
semimembranoso).
dolor intenso y localizado sobre la pata de ganso, que

dolor aumenta con la flexin y la extensin. Esta alteracin suele confundirse con un desgarro del Iigamento colateral interno, a pesar de obtener un resultado
negativo en la prueba del bostezo.
Quiste de Baker
El quiste de Baker es una inflamacin de la bolsa del
semimembranoso o del gemelo interno. La bolsa del semimembranoso puede comunicarse con la cavidad sinovial de la rodilla. Esta comunicacin puede ser de
origen congnito o bien deberse a un traumatismo
crnico con lesin de la porcin medial de la cpsula
articular. El desarrollo de artritis, sinovitis o cualquier lesin interna de la rodilla puede conducir al
drenaje de lquido sinovial hacia la bolsa. Esto puede
originar una expansin posterior de la misma, al no
existir ninguna limitacin que lo impida (fig. 27-7C).
El cuadro c/(nico suele incluir una historia de tumefaccin intermitente en el hueco poplteo. Al examen fsico puede palparse a veces un saco lleno de lquido, tenso y a veces doloroso, en el interior del
hueco poplteo. Entre los sntomas adicionales cabe
citar dolor crnico o debilidad en la rodilla. La rotura

de un quiste de Baker, con diseccin del lquido sinovial hacia abajo, puede ser clnicamente indistinguible de la tromboflebitis de la pantorrilla. Los quistes
sin romper deben ser diferenciados de los aneurismas
de la arteria popltea, de las neoplasias y de las verdaderas hernias sinoviales.
Axioma: Un paciente con artritis en la rodilla que se
presenta con un cuadro similar a una tromboflebitis de la pantorrilla, es posible que

tenga una rotura de quiste de Baker, lo que
se comprobar mediante una artrografa.
Bursitis de la bolsa popltea

La bolsa popltea se halla prxima a la interlnea articular entre el ligamento colateral externo y el tendn
poplteo. El paciente se presenta con dolor a la palpacin en la interlnea articular externa y con tumefaccin.
27. LA RODILLA: LESIONES LIGAMENTOSAS
Bursitis de los gemelos y cabeza

del peron
La bolsa de los gemelos se halla en el extremo inferior
del tendn del bceps y puede inflamarse debido a una
friccin cnica o un traumatismo directo. La cabeza
del peron se halla rodeada por varias bolsa, incluyendo la bolsa bicipital mayor, que se encuentra entre
el tendn del bceps y el ligamento colateral externo.
El cuadro cllnico incluye dolor espontneo y a la
palpacin en torno a la cabeza del peron, el ligamento colateral externo y la cabeza del bceps. En ocasiones resulta difcil diferenciar esta lesin de las del ligamento colateral externo, el tendn bicipital o el
menisco lateral.
363
Tratamiento
El tratamiento de la bursitis traumtica aguda o crnica incluye aplicacin de calor, reposo y agentes antiinflamatorios, evitando la irritacin recurrente. Las
bolsas con inflamacin crnica pueden requerir puncin aspirativa y la aplicacin de un vendaje compresivo. Algunos pacientes responden bien a la inyeccin
local de una mezcla de lidocana-hidrocortisona. Los
casos resistentes al tratamiento pueden requerir la excisin quirrgica de la bolsa. El tratamiento de un
quiste de Baker debe estar dirigido a su etiologa, por
lo que se recomienda derivar al paciente al especialista para efectuar las pruebas de diagnstico y posible
cierre del defecto sinovial.
LESIONES LIGAMENTOSAS
La estabilidad de la rodilla depende de los ligamentos
y los msculos que la rodean. La rodilla tiene su mayor estabilidad en extensin, aunque casi todas las actividades comunes se realizan con un cierto grado de
flexin, lo que hace que esta articulacin est ms
predispuesta a sufrir lesiones. Los ligamentos que rodean la rodilla guan su movimiento y la protegen de
movimientos no fisiolgicos.
Dichos ligamentos contienen fibras nerviosas amieInicas. En las lesiones ligamentosas suele ocurrir que
una seccin parcial es ms dolorosa que una completa. Es muy importante que el mdico que examina al
paciente obtenga una historia completa, en la que se
incluir tambin el mecanismo de lesin.
Mecanismo de lesin
La discusin siguiente se centra en torno a los cinco
mecanismos productores de lesiones ligamentosas. Es
muy importante determinar si la rodilla soportaba
peso en el momento de la lesin, ya que ello predispone a la aparicin de una lesin asociada de menisco.
Adems, una rotacin forzada en el momento de la
lesin aumenta an ms la posibilidad de una lesin
de menisco. JI Las tablas 27-1 a 27-5 sirven de gua
general a aquellas lesiones que suelen estar producidas siempre por un mecanismo particular. Este tema
est sometido a controversia, y en las tablas se incluyen las opiniones y teoras predominantes. II ' 16
El mecanismo de lesin ms frecuente en el caso
de lesiones ligamentosas es un valgo forzado sobre la
rodilla flexionada, con un componente de rotacin
externa. 5 ,IJ,17,J8 Es una lesin tpica de los esquiadores o de los jugadores de ftbol. A la palpacin se
aprecia dolor en la interlnea articular interna e inestabilidad en la rotacin anteromedial, junto con un
resultado positivo en la prueba del bostezo interno.

(Consltese la seccin correspondiente al examen fsico para la discusin sobre la prueba del bostezo interno.) La tabla 27-1 seala todos los pasos al aplicar un
valgo forzado creciente sobre la rodilla en flexin y
extensin. JJ ,J7,19
El varo forzado parece ser el segundo mecanismo
ms habitual en el caso de lesiones ligamentosas de
rodilla. 17 Tal como muestra la tabla 27-2, un varo
forzado puede estar acompaado o no por una fuerza
de rotacin interna. J1 ,J9,lO
Una hiperextensin forzada produce siempre una
lesin en los ligamentos cruzados. Los cruzados pueden romperse en su punto medio, o bien en su insercin en el fmur. IJ ,2J,22 Una rotacin forzada adicioTABLA 271. VALGO FORZADO
Flexin con rotacin

externa
~
Lesin en el ligamento
colateral interno
!
Lesin en el cruzado
anterior
Lesin en el menisco
medial
y/o lesin en el
cruzado posterior
Extensin
colateral interno
Lesin en el
cruzado anterior
y regin medial de la
cpsula posterior
capsular interno
profundo
~
Lesin en el cruzado
posterior
Cuando se aplica un valgo forzado a la rodilla en flexin y

extensin, se producen una serie de hechos. Se usa a
menudo la expresin trada desgraciada para referirse a las
lesiones graves de flexin.
364
TABLA 27-2. VARO FORZADO
Extensin con
rotacin interna
Extensin
o
flexin
Flexin con
rotacin
interna
~
Lesin en el
Lesin en el
colateral
cruzado
Lesin en el
externo
anterior y/o
colateral externo
J
colateral externo
y/o tendn
Lesin en
poplteo
Lesin en el
la cpsula
tracto iliotibial
posterior
y/o bceps
externa y/o
Lesin en el
menisco lateral
femoral
cruzado
posterior y
cpsula posterior
Lesin en el
externa
cruzado posterior
Cuando se aplica un varo forzado a la rodilla en flexin

o extensin, con o sin rotacin interna, se producen una
serie de hechos. 11 ,17,19
nal puede producir lesiones en los ligamentos colaterales. La tabla 27-3 ilustra la secuencia de lesiones
con la hiperextensin.
Existen dos tipos de lesiones de rotacin: las internas y las externas. Las lesiones de menisco pueden
acompaar a las lesiones de rotacin externa, especialmente si exista soporte de peso durante la lesin.
La tabla 27-4 muestra la secuencia de lesiones que
acompaan a una rotacin forzada.
Un deslizamiento forzado anterior y posterior de
la tibia sobre el fmur puede producir lesiones en los
ligamentos cruzados, tal como muestra la tabla 27-5.
Estas lesiones suceden casi siempre con la rodilla
en flexin.
Radiologa
Antes del examen fsico completo se llevar a cabo un
examen radiolgico. Tras este examen se efectuarn
las maniobras necesarias para establecer el diagnstico y las pruebas del bostezo y del cajn.
Examen fsico
Antes de realizar este examen es preciso obtener una
historia completa. Entre las preguntas a plantear en
casos crnicos o subagudos se incluye la localizacin
de la tumefaccin y el tipo de actividades que inducen
tumefaccin. Tambin se preguntar sobre la duracin habitual de los sntomas y el efecto del reposo.
La localizacin exacta del dolor tras la lesin, as
como los factores que intensifican los sntomas, son
datos importantes de cara a conseguir una localizacin especfica de la lesin ligamentosa. Las secciones
parciales de ligamentos producen ms dolor que las
totales. 5,22 Segn un estudio, un 76 % de los pacientes con seccin completa de algn ligamento de la rodilla podan caminar sin asistencia alguna. 5
Las lesiones ligamentosas suelen estar asociadas a
un bloqueo de rodilla. Este bloqueo puede ser de
dos tipos: verdadero o seudobloqueo. El seudobloqueo es tpico tras un episodio de dolor y tumefaccin
en aumento. El bloqueo suele ser secundario a derrame con dolor y contractura muscular. El bloqueo verdadero ocurre de forma espontnea y puede ser secundario a un menisco roto, un cuerpo extrao o una
seccin del ligamento cruzado.
Es poco frecuente hallar verdaderos bloqueos en
la niez, e indican siempre un menisco discoideo congnito.
Varios estudios han indicado que la emisin de
un chasquido audible durante la lesin es un indica-
TABLA 27-3. HIPEREXTENSIN FORZADA
Lesin en el cruzado
anterior
Cpsula posterior
Lesin en el cruzado
posterior
Rotacin externa
Rotacin interna
Lesin
en el ligamento
colateral interno
Lesin
en el ligamento
colateral externo
Cuando se aplica una hiperextensin forzada a la rodilla, la secuencia de lesiones es la mostrada en la tabla.
365
TABLA 27-4. ROTACiN fORZADA
Rotacin interna
(tibia sobre fmur)
Rotacin externa
(tibia sobre fmur)
/
Flexin
Extensin
\.
,/
Lesin en el cruzado
anterior
,/
Flexin
Lesin en el
ligamento capsular
interno
~
Lesin en el
colateral
externo
Lesin en el
colateral externo
y/o
tendn poplteo
y/o
tracto i1ioti bial
Lesin en el
tendn poplteo
y/o
tracto iliotibial
Lesin en el
cruzado posterior
\.
Extensin
~
Lesin en el
cruzado anterior
y/o colateral
interno
Lesin en el
cruzado anterior
y/o
colateral externo
y/o
poplteo
~
Lesin en la cpsula
interna posterior
Cuando se aplica una rotacin forzada a la rodilla, pueden ocurrir los hechos anteriores.
tivo bastante fidedigno de rotura del cruzado anteriOr. II ,17,2J,24 Algunos autores han citado una cifra del
90 010 de roturas del cruzado anterior en lesiones de
este tipO.II,25 Un 65 010 de los pacientes con rotura
del cruzado anterior no oyeron el chasquido en el momento de la lesin. La rotura del cruzado anterior
suele ir seguida por una hemartrosis. 23
La etiologa ms comn en casos de hemartrosis
traumtica a las dos horas de la lesin es una rotura
del cruzado anterior. 11,25
Axioma: Una historia que incluye un chasquido en el
momento de la lesin sugiere la rotura del

ligamento cruzado anterior, hasta que no
pueda probarse lo contrario, especialmente
si se ha//a asociado al desarro//o rpido de
una hemartrosis.
TABLA 27-5. ESTRS ANTERIOR O POSTERIOR
(Tibia sobre fmur)
/'
Anterior
Lesin en el cruzado
anterior
\
Posterior
Lesin en el cruzado
posterior
colateral interno
Una fuerza anterior o posterior aplicada a la tibia sobre el
fmur produce la secuencia anterior de hechos.
Es frecuente que los pacientes se presenten con

una historia de una rodilla que ha cedido. Adems
de determinar la frecuencia y las situaciones que provocan el dolor, el mdico debe averiguar si ha existido
una lesin previa en la rodilla. Las alteraciones ms
comunes que dan lugar a esta lesin son:
l. Bloqueo verdadero.
2. Debilidad del cudriceps o enfermedades rotulianas.
3. Lesiones en el cruzado anterior.
4. Rodilla inestable con una combinacin de lesiones
en los colaterales o cruzados, o en ambos.
Las enfermedades de la rtula y del cudriceps
suelen ser sintomticas, y la rodilla cede cuando el
paciente baja, por ejemplo, del bordillo de la acera. 26 Los pacientes con lesiones en el cruzado anterior suelen lamentarse de una sensacin indolora de
un hueso que choca contra el otro al caminar,27
Existe controversia acerca de las maniobras utilizadas para examinar las rodillas lesionadas. 5,11,23 La
informacin siguiente se basa en datos publicados y
en experiencias personales. 23 ,28.33 Es importante insistir en el siguiente hecho: un paciente con seccin completa del compartimiento medial puede presentarse
con poco dolor, tumefaccin o inestabilidad al andar. 5 El lapso entre la lesin y el examen es un dato
importante para interpretar los signos fsicos. Inmediatamente despus de la lesin no existe derrame ni
contracturas y es fcil diagnosticar una lesin ligamentosa. Horas ms tarde es difcil diagnosticar la
misma lesin, debido a la tensin ligamentosa circundante y a la contractura muscular. 23 En caso de contracturas, puede no ser posible demostrar una laxitud
366
ligamentosa. Este paciente debe ser examinado de

nuevo al cabo de 24 horas, cuando la contractura ya
haya desaparecido. 5.23 Entre ambos exmenes, se inmovilizar la rodilla del paciente mediante una frula
posterior, elevando la extremidad y colocando hielo.
Si la contractura persiste, se recomienda administrar
analgsicos sistmicos o una inyeccin intraarticular
de lidocana. En caso de no desaparecer de la contractura, se proceder a efectuar un examen bajo anestesia general.
Se observar metdicamente la rodilla lesionada,
estudiando primero los posibles signos de tumefaccin. Houghton refiere que hasta un 64 070 de los pacientes examinados en la fase inicial tienen un edema
localizado en el lugar de la seccin del ligamento. 5
Las secciones completas de ligamentos pueden no
mostrar tumefaccin alguna, ya que el lquido ha salido de la cpsula rota. En el caso de seudobloqueos
puede existir un derrame a tensin, que mejora con
la aspiracin. Los derrames aparecidos al cabo de
2 horas de producirse una lesin sugieren la rotura de
tejidos, mientras que los que aparecen entre las 12 y
las 24 horas son tpicos derrames sinoviales. Una hemartrosis asociada con radiografas normales puede
indicar uno de los casos siguientes:
l.
2.
3.
4.
Seccin del cruzado anterior.

Fractura osteocondral.
Rotura perifrica del menisco.
Rotura de ligamentos.
La inspeccin inicial de una rodilla lesionada debe

detectar cualquier tipo de deformidad que sugiera
una luxacin. A continuacin, el mdico debe palpar
suavemente la rodilla para localizar puntos dolorosos. En una serie, el 76 070 de los pacientes tuvieron
localizacin inicial de la lesin en base a esta sensibilidad puntual al dolor (la localizacin fue confirmada
luego quirrgicamente).5 A continuacin se pasar a
documentar el grado de movimientos que puede realizar la rodilla.
Las pruebas de estrs para lesiones ligamentosas
suelen ofrecer una informacin valiosa, pero deben
aplicarse slo despus de que las radiografas hayan
excluido toda posibilidad de fractura. Es importante
documentar la estabilidad de la articulacin con el estrs mximo (firmeza o laxitud), conjuntamente con
el grado del bostezo articular. Una clasificacin objetiva (de uso limitado) del bostezo articular es la siguiente:
l. 1 +
2. 2 +
3. 3 +
=
=
5 mm o menos de bostezo articular.

5 a 10 mm de bostezo articular.
10 mm o ms de bostezo articular.
Las pruebas del bostezo en valgo o en varo se

efectuarn con la articulacin a 30 de flexin. Es bsico comparar la extremidad lesionada con la sana.
Las lesiones ligamentosas de la rodilla o esguinces
de rodilla pueden clasificarse en tres tipos, segn la
gravedad (tabla 27-6).
La prueba del bostezo en valgo, en flexin, se llevar a cabo primero en la rodilla sana. La cadera se
hallar en ligera extensin para relajar los msculos de la corva. Para ello se colgar de la mesa el muslo
y la pierna, con la rodilla en 30 de flexin y el paciente en decbito supino. El examinador colocar
una mano en la cara lateral de la rodilla, cogiendo el
pie y el tobillo con la otra mano. A continuacin
se aplicar una abduccin forzada, con rotacin externa del pie y el tobillo. La rotacin externa forzada
leve sirve para tensar los ligamentos capsulares inter-
TABLA 276. CLASIFICACiN DE LAS LESIONES LIGAMENTOSAS
Grado 1 (seccin pequea e incompleta)

1. Dolor local a la palpacin
2. Tumefaccin mnima
3. Sin inestabilidad en las pruebas de estrs (bostezo, cajn, etc.) y punto final firme
4. Poco dolor con las pruebas de estrs
5. Sin extravasacin del colorante en la artrografa (en caso de efectuarse)
Grado 2 (seccin mediana incompleta)
1. Dolor local a la palpacin
2. Tumefaccin moderada
3. Inestabilidad 1 + con un punto final firme al comparar con la rodilla normal
4. Minusvala moderada
5. Extravasacin mnima del colorante en la artrografa
Grado 3 (seccin completa)
1. Dolor local a la palpacin, pero el dolor no es proporcional al grado de la lesin
2. La tumefaccin puede ser mnima o marcada
3. Inestabilidad 2 + a 3 + con un punto final laxo
4. Puede existir incapacidad grave
5. Extravasacin del colorante en la artrografa
nos. Esta prueba se realizar varias veces para detectar la mxima laxitud. Este test es un indicador fidedigno de lesin en el ligamento colateral interno (ligamento colateral superficial).5 Existe controversia
acerca del efecto de una seccin del cruzado al realizar la prueba del bostezo en valgo. u Segn la experiencia de los autores y de otros, un cruzado anterior
seccionado produce un mayor grado de inestabilidad
en valgo. El sistema de clasificacin para el test del
bostezo en valgo, en flexin, es el siguiente (a comparar con la rodilla sana):
1. Un bostezo del 1 + indica una seccin colateral in-
terna completa o una seccin parcial grave.

2. Un bostezo de 2 + indica una seccin colateral interna completa y una posible seccin del cruzado
anterior.
3. Un bostezo de 3 + indica una seccin completa del
cruzado anterior, del colateral interno y una posible seccin del cruzado posterior.
La prueba del bostezo en valgo, en extensin, se
lleva a cabo despus de la prueba en flexin, utilizando la misma tcnica, pero con la rodilla en extensin.
La interpretacin de esta prueba est sometida a controversia. El bostezo articular indica una rotura delligamento colateral interno. Algunos autores tambin
opinan que este hecho es indicativo de un cruzado anterior y de una rotura capsular posterior. 11 Una hiperextensin o un test muy positivo indican lesin en
el cruzado posterior. 5
La prueba del bostezo en varo, en flexin, se aplica con la rodilla en 30 de flexin, y el pie y la pierna
en rotacin interna. 5,11,19 Un bostezo articular indica
rotura en el ligamento colateral externo.
La prueba del bostezo en varo, en extensin, con
rotacin interna de la pierna es efectiva al examinar
los ligamentos y los tendones del compartimiento lateral. Un bostezo articular, conjuntamente con rotura del ligamento colateral externo, indica posible
rotura de la cpsula lateral (separada), el tracto iliotibial y el tendn poplteo. Un bostezo amplio indica
seccin en el cruzado posterior.
Las pruebas de los cajones anterior y posterior tienen una amplia acogida en la literatura,5,11,19,23,31,34-39
Existe controversia acerca de la interpretacin de
estas pruebas. La opinin predominante es que las
pruebas son tiles para determinar la inestabilidad
en rotacin. Existen seis tipos de inestabilidad a determinar mediante este examen: anterior, posterior,
anteromedial, anterolateral, posterolateral y posteromedial.
Al llevar a cabo el examen, el paciente debe estar
en decbito supino y relajado. La cadera tendr una
flexin de 45 y la rodilla, una flexin de 80-90,
con el pie inmovilizado. El examinador pasar a co-
367
locar sus manos alrededor de la parte superior de la

tibia, con los dedos en el hueco poplteo, asegurndose de que los msculos de la corva se hallan relajados (fig. 27-8). En ese momento se comprobar la laxitud, intentando empujar y fraccionar la tibia en una
direccin anteroposterior. A continuacin se proceder a efectuar las pruebas, con la pierna en rotacin
interna y externa. Es importante llevar a cabo el test
en ambas extremidades.
Un desplazamiento anterior de la posicin neutral
indica seccin en el cruzado anteriorY-39 Un desplazamiento aislado del cndilo medial indica inestabilidad en rotacin anteromedial y rotura en la zona meniscotibial del ligamento capsular interno. 5 Un desplazamiento del cndilo lateral indica una inestabilidad en rotacin anterolateral. Un desplazamiento
posterior de la posicin neutral indica una seccin del
cruzado posterior. Con la pierna en rotacin externa
es posible determinar la inestabilidad en la rotacin
anteromedial. La combinacin de un resultado negativo en posicin neutral y positivo en rotacin externa
indica una seccin de la porcin profunda de la cpsula interna y posibilidad de seccin en el ligamento
oblicuo posterior. Una seccin en el cruzado anterior
aumentar los resultados de inestabilidad anteromedial. Adems, una meniscectoma medial previa har
aumentar los resultados de inestabilidad anteromedial. 5 Si el test sale muy positivo, es muy posible que
el cruzado anterior est seccionado. 23 Con la pierna
en rotacin interna, un cruzado posterior intacto evita desplazamientos posteromediales de la tibia sobre
el fmur. Se remite al lector a la tabla 27-7 para una
discusin ms amplia sobre el significado de una laxitud en las rotaciones al llevar a cabo la prueba del
cajn.
La prueba anterior dar un resultado positivo
hasta en un 77 OJo de pacientes con una seccin de cruzado anterior. 5 Esta lesin produce una inestabilidad
en rotacin anteromedial. Una prueba posterior posi-
Figura 27-8. Tcnica del signo del cajn anterior.
368
II1 LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS
TABLA 277. INESTABILIDAD EN ROTACiN EN EL SIGNO DEL CAJN

Lesin
Test positivo
Estructuras lesionadas
Inestabilidad
anteromedial
1. Valgo forzado
Compartimiento medial
y/o oblicuo posterior
y/o cruzado anterior
Inestabilidad
anterolateral
en flexin
2. Cajn anterior
en rotacin externa
1. Cajn anterior
neutro
Capsular externo (tercio

medio) y/o cruzado
anterior5,19,23,35,36
2. Test del resorte

Inestabilidad
posterolateral
Test del varo forzado

en flexin
cajn posterior
en rotacin interna
Complejo arqueado, *
incluyendo el tendn
popliteo 5,19
El complejo arqueado incluye el ligamento poplteo oblicuo y el ligamento arqueado.
tiva indica rotura del ligamento cruzado posterior.

Un test negativo, sin embargo, no excluye esta lesin. JI
El test de Lachman es ms sensible en el caso de
roturas agudas de los cruzados anterior y posterior. 40
Comenzar con la rodilla en extensin total. Coger el
extremo distal del fmur con una mano y elevarlo de
forma que la rodilla se flexione (fig. 27-9).41 Colocar
la otra mano en la tibia proximal, al nivel de la tuberosidad tibial, e intentar desplazar la tibia hacia delante sobre el fmur. Si existe desplazamiento anterior, al comparar con el lado opuesto, el resultado del
test es positivo. En un estudio, el test de Lachman dio
positivo en un 99 OJo de pacientes con seccin del ligamento cruzado anterior. 42 Si el paciente tiene una inflamacin marcada en la rodilla, este test es ms fcil
de ejecutar que el del cajn.
Figura 279. Maniobra del test de Lachman.
El test del resorte es una forma excelente de determinar la inestabilidad en rotacin anteromedial. Para
llevar a cabo esta prueba, el paciente debe estar en decbito supino, con la cadera y la rodilla a 45 y 90 de
flexin, respectivamente. Al examinar la rodilla derecha, la mano derecha del examinador sujetar el pie
en rotacin interna, mientras que la izquierda aplica
un valgo forzado en la rodilla. Al extender la rodilla,
y si el test es positivo, se producir una subluxacin
de la articulacin femorotibial externa, en unos 30
de flexin. Al extender ms la rodilla se produce una
reduccin espontnea. 5 En el caso de interposicin
de un menisco roto, aparecer una prueba falsamente
positiva. 19
Para el diagnstico de roturas capsulares se ha
descrito asimismo el llamado test de la migracin del
pivote. El examinador coge con una mano el taln y
provoca la rotacin interna de la pierna, mientras que
la otra mano descansa en la cabeza del peron, provocando un valgo leve. La rodilla se flexiona gradualmente. En los tests positivos se aprecia una reduccin
de la articulacin femorotibial externa subluxada en
unos 30 de flexin.
Despus del estudio de la inestabilidad ligamentosa (negativa) se pasa a determinar el tono muscular de
la extremidad afectada, comparndola con la normal. Tras una rotura musculotendinosa puede apreciarse una prdida del tono muscular.
Las lesiones ligamentosas se clasifican en base a
los ligamentos afectados, as como al grado de lesin.
Los esguinces del grado 1 significan una distensin de
las fibras sin llegar a la seccin. En las pruebas de estrs, las lesiones de grado 1 tienen un punto terminal
firme. Los esguinces de grado 2 conllevan una herida
en las fibras de los ligamentos, sin llegar a seccin
completa. En las pruebas de estrs existe un punto final firme. Los esguinces de grado 3 indican una seccin completa de los ligamentos. Desde un punto de
369
r a volver a examinar la extremidad afectada al cabo

de 24 horas para confirmar los hallazgos iniciales. s,5o
La tabla 27-8 reproduce un esquema de actuacin basado en las experiencias personales de los autores y en
acuerdo con la literatura existente. 15 ,16 El protocolo
utilizado en cada paciente depende, como es lgico,
del resultado de la consulta con el cirujano ortopdico. Las lesiones estables de rodilla incluyen las lesiones de grado 1 o 2, que afectan a un solo ligamento.
El compromiso de varios ligamentos lesionados o de
uno solo con una lesin de grado 3 produce una lesin inestable que requiere inmovilizacin y derivacin al especialista. Si el examen inicial no conduce a
conclusin alguna, o es negativo, el paciente debe ser
examinado de nuevo al cabo de 24 horas para confirmar los datos iniciales. Lo mismo puede decirse si
existe alguno de los criterios sealados en la tabla
27-9. Si tras 24 horas de aplicacin de hielo e inmovilizacin se diagnostica una lesin estable de grado 1
o 2, puede pasarse a aplicar el protocolo sealado en
la tabla 27-10. Existe todava controversia acerca del
tratamiento definitivo en el caso de seccin completa
de los ligamentos colaterales. Algunos cirujanos ortopdicos opinan que la seccin completa de un solo ligamento puede tratarse con mtodo~ conservadores,
como si se tratara de una lesin aislada, mientras que
otros se decantan por la intervencin quirrgica. Los
autores recomiendan derivar al especialista a todos
aquellos pacientes a quienes se les ha diagnosticado
vista clnico, cabe citar la existencia de un punto final

laxo en las pruebas de estrs.
Tratamiento
En la bibliografa existen muchas modalidades de tratamiento en el caso de lesiones agudas ligamentosas
de la rodilla. El tratamiento vara desde una inmovilizacin (mtodo conservador) a la intervencin quirrgica. 3 ,4,43 La nica excepcin es al tratar las secciones graves de ligamentos internos y cpsula. En
estos casos es aconsejable proceder a una intervencin quirrgica. 23 ,44
El tratamiento inicial de las lesiones ligamentosas
de la rodilla incluye aplicacin de hielo, elevacin de
la extremidad y vendaje compresivo, extendido desde la
mitad de la pantorrilla hasta la mitad del muslo (vendaje de Jones: vase Apndice). Otra posibilidad es
utilizar una frula posterior. Si existe una ligera inestabilidad y pequea distensin ligamentosa, lo mejor
es seguir un tratamiento conservador. 3,23,45-49 En
aquellas lesiones que afectan a varios ligamentos, o
en caso de inestabilidad moderada, es aconsejable la
intervencin quirrgica.J,I' Es bsico llevar a cabo
un examen fsico inicial minucioso de la lesin. En
ocasiones esto es imposible debido a la existencia de
tumefaccin y contractura muscular. Adems, un
examen inicial negativo no puede excluir enteramente
la presencia de alguna lesin significativa. En caso de
contractura y un examen inicial negativo, se procede-
TABLA 27-8. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA LAS LESIONES LIGAMENTOSAS DE LA RODILLA
~Le~~~~12raveen la~
Examen !inicial no
concluyente
Rodilla estable
Rodilla inestable
Vendaje compresivo,
aplicacin de hielo,
./" elevacin, evitar " /"
soporte de peso
~
Grado 1 definitivo en
base al
examen
e historia
1
Tratamiento segn
tabla 27-10
Lesin
probablemente
estable, pero el
paciente tiene
como mnimo uno
de los criterios
sealados en la
tabla 27-9
Lesiones estables de
grado 1 02
Inestabilidad leve en
el examen inicial
\
Inestabilidad
moderada o severa
Nueva evaluacin a
~
las 24 horas
Lesiones inestables o
de grado 3
Fru la posterior en
flexin de 20-30,
aplicacin de hielo,
elevacin, evitar
soporte de peso,
derivacin al
especialista
370
TABLA 279. CRITERIOS PARA REVALUAR UNA RODILLA

ESTABLE
1. El mecanismo de lesin sugiere una lesin ms grave de

la hallada en el examen inicial.
2. Historia de un chasquido o clic audible en el momento de
la lesin.
3. Presencia de hemartrosis en el examen inicial.
4. Presencia de contractura muscular en el examen inicial.
5. Pacientes con sntomas graves y un examen inicial estable.
6. Toda lesin de grado 2 en el examen inicial que no se trata
de un lesin enmascarada.. de grado 3.
una seccin de tercer grado de los cruzados o de los

ligamentos colaterales. Si tras las 24 horas existe an
duda sobre el alcance de la lesin, lo mejor es inmovilizar y enviar al paciente para efectuarle una artrografa o artroscopia.
Un pequeo porcentaje de esguinces se vuelven
ms dolorosos durante la fase curativa. En los momentos de mximo dolor puede existir limitacin en
la flexin. Al cabo de 3 o 4 semanas, las radiografas
pueden mostrar calcificacin en la zona del ligamento
lesionado. Este cuadro suele llamarse osificacin paraarticular postraumtica o enfermedad de Pellegrini
Stieda. En estos casos aparece un depsito de calcio
en el hematoma que rodea el ligamento parcialmente
seccionado. Esta masa calcificada puede llegar a conectarse con el hueso subyacente por medio de un
pediculo. En los primeros estadios, el masaje o la manipulacin pueden empeorar los sntomas. El tratamiento recomendado incluye un vendaje compresivo
y punciones mltiples para favorecer la reabsorcin
del calcio. Se evitar el movimiento pasivo y el masaje en la rodilla.
TABLA 2710. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
LIGAMENTOSAS DE LA RODILLA DE GRADOS 1 Y 2
Grado 1
1. Vendaje compresivo, desde la mitad del muslo a la mitad
de la pantorrilla.
2. Aplicacin de hielo.
3. Elevacin de la extremidad.
4. Deambulacin con ejercicios para el cudriceps lo ms
pronto posible (siempre que se puedan tolerar).
Grado 2
1. Tratamiento inicial equivalente a los tres primeros puntos anteriores, seguido por un nuevo examen al cabo de
24 horas.
2. Frula posterior, vendaje compresivo durante 3 das, con
hielo y elevacin de la extremidad.
3. Se colocar una ortesis inmovilizadora de la rodilla durante 2-4 semanas. Soporte gradual de peso con proteccin de la rodilla lesionada, tan pronto como el dolor lo
permita.
4. Ejercicios precoces de tipo isomtrico para el cudriceps: en aquellos pacientes colaboradores se colocar
un vendaje compresivo evitando el soporte de peso hasta que haya desaparecido el dolor, en lugar de un yeso.
Se recomienda consultar al especialista y contar con un
buen seguimiento.
LESIONES DE MENISCO
El menisco medial es una estructura en forma de
C, cuyos dos extremos se insertan en la eminencia
intercondlea, y cuyo extremo interno lo hace en el ligamento capsular profundo. El menisco lateral tiene
forma de o y se halla insertado medialmente en la
eminencia intercondlea (fig. 27-10). El menisco lateral no tiene insercin lateral. El menisco medial se lesiona ms frecuentemente debido a su relativa inmovilidad. Los meniscos son estructuras relativamente
avasculares, con un lecho capilar limitado al cuarto
perifrico. Existen varios factores que aumentan la
propensin hacia las lesiones de menisco, entre ellos
el menisco discoideo congnito, la debilidad de la
musculatura circundante y la laxitud ligamentosa.
Adems, las lesiones de menisco suelen estar acompaadas por lesiones ligamentosas de la rodilla y, en especial, por lesiones del ligamento colateral interno
profundo. Los cambios degenerativos del menisco
comienzan generalmente en la segunda dcada y progresan con mayor rapidez bajo condiciones de fatiga
o esfuerzos indebidos. De la mitad a dos tercios de todas las roturas de menisco son longitudinales, exten-
dindose desde la porcin anterior hasta una posterior a la insercin del ligamento colateral interno. Es
tpico que estas lesiones produzcan migracin del menisco roto (figs. 27-11A y B). Las roturas transversales son poco habituales y suelen aparecer en el menisco lateral. Tras un proceso degenerativo con exposicin repetida a traumatismos mnimos, es habitual
apreciar roturas transversales o desinsercin espontnea (fig. 27-11E). Las roturas traumticas agudas
suelen ser longitudinales y tener una localizacin perifrica. Las lesiones ligamentosas estn tambin presentes en estos casos y pueden llegar a enmascarar estas roturas.
Mecanismo de lesin
Los meniscos se mueven hacia atrs con la flexin y
en una direccin anterior con la extensin. Debido a
su nico punto de insercin medial, el menisco lateral
es ms mvil que el medial. Las roturas del menisco
suelen ser el resultado de un estiramiento violento o
de una fuerza aplastante entre los cndilos del fmur
y la tibia. Con la rodilla en flexin, se produce la ro-
27. LA RODILLA: LESIONES DE MENISCO
371
tacin interna del fmur sobre la tibia fija, desplazando as el menisco hacia el centro de la articulacin.
Con una extensin rpida y forzada, el menisco puede quedar atrapado en la regin central, produciendo
un desgarro o una herida del segmento perifrico. La
extensin de la herida produce un segmento libre que
puede llegar a desplazarse dentro de la articulacin,
provocando bloqueo (figs. 27-IIC y D). Al flexionar
Menisco medial
Menisco lateral
Figura 27-10. A. Superficie articular de la tibia con los meniscos. Obsrvense la forma en O" del menisco lateral y la forma en e.. del menisco medial. B. Posicin de los meniscos
con la rodilla en extensin. C. Obsrvese la posicin de los
meniscos al flexionar la rodilla y colocarla en rotacin externa. El menisco lateral se halla desplazado hacia atrs y el borde anterior del menisco medial sale hacia fuera. D. Posicin
de los meniscos con la rodilla en flexin y la tibia en rotacin
interna. Obsrvese que el menisco medial se retrae hacia
atrs.
Figura 2711. Roturas tpicas de menisco. A. Rotura longitudi-
nal parcial del menisco medial. B. La rotura se extiende a travs del menisco, en lo que se llama rotura en asa de cubo...
El fragmento interno puede desplazarse hacia el interior de
la articulacin de la rodilla. C. Rotura del cuerno anterior.
D. Fragmento elevado hacia arriba, lo que puede producir bloqueo de la rodilla. E. Rotura transversal de menisco. Este tipo
de lesin es ms frecuente en el menisco lateral.
372
Figura 2712. Signo de Payr. Provoca dolor cuando hay lesin

en el cuerno posterior del menisco medial.
la rodilla se desplaza tambin el menisco lateral hacia

el centro, y las extensiones repentinas e intensas pueden provocar una rotura transversa en la unin del
tercio anterior con el tercio medio (vase fig. 27-1OC).
Examen fsico
Las lesiones de menisco suelen aparecer en pacientes
que experimentan rotaciones o flexo extensiones bruscas de la rodilla. En aquellos pacientes de edad avanzada con enfermedad degenerativa de los meniscos,
una simple torcedura o la posicin de cuclillas puede
provocar una rotura. Los meniscos no tienen fibras
nerviosas sensitivas y el dolor procede de la irritacin
de los ligamentos cercanos a la interlnea articular.

Las roturas de menisco suelen presentarse con sntomas triples, incluyendo dolor de la inter/(nea articular, tumefaccin y bloqueo articular. Adems, es frecuente que la rodilla lesionada tenga tendencia a
ceder.
Tras una lesin del menisco es frecuente experimentar dolor articular o sensibilidad al palpar la interl(nea articular. El signo de Bragard (que indica una
lesin del menisco medial) implica dolor puntua a la
palpacin a lo largo de la interlnea articular anterointerna, que aumenta con la rotacin interna y la
extensin de la tibia. Con la rotacin interna y la extensin, el menisco medial roto est expuesto contra
el dedo del examinador.
Un derrame articular inmediatamente despus de
una lesin sugiere una lesin ligamentosa o fractura
osteocondral. Los derrames que aparecen al cabo de
6-12 horas tras la lesin se deben casi siempre a esguinces ligamentosos mnimos o roturas del menisco.
Una rotura aguda en un menisco degenerado puede
no producir derrame.
Slo un 30 OJo de los pacientes con lesiones del menisco tienen un bloqueo verdadero. Es tpico que el
paciente se queje de una incapacidad repentina para
extender la rodilla. La extensin se puede completar
provocando rotaciones mientras se realiza la exten-
A
Figura 2713. Primer signo de Steinmann. A. Se aprecia dolor
en la interlnea articular anterolateral con la rotacin interna
de la rodilla en flexin, e indica lesin en el menisco lateral.
B. El dolor en la interlnea articular anteromedial tiene lugar
con la rotacin externa de la rodilla en flexin. Este dolor indio
ca una lesin en el menisco medial.
Figura 2714. Segundo signo de Steinmann. A. Si la articula

cin de la rodilla est extendida, el menisco se encuentra en
posicin anterior. B. La flexin de la rodilla desplaza el punto
doloroso sobre la interlnea articular anterior hacia el ligamen
to colateral. Estos signos indican lesiones en el menisco y no
en el ligamento, ya que estos ltimos no producen un despla
zamiento del punto de mximo dolor.
373
-'I"l~~_~-"""""'~'
S
Figura 27-15. Test de McMurray. Este test se utiliza para eva
Figura 2716. Test de Apley. A. Test de traccin. Un dolor en
luar el menisco medial. La articulacin de la rodilla del pa

ciente se halla muy flexionada, y el pie, en rotacin externa.
A. La pierna en rotacin externa se va extendiendo gradual
mente por encima del ngulo recto.S. Este ejercicio produce
dolor, y, en los test positivos, se aprecia una crepitacin. La
evaluacin del menisco lateral se lleva a cabo de forma simio
lar, pero con la pierna en rotacin interna.
la rodilla al rotar el pie bajo traccin indica una lesin en la

cpsula y en los ligamentos. S. Test de compresin. Un dolor
en la rodilla al rotar el pie bajo presin indica una lesin en
el menisco. Mientras el pie est en rotacin internaexterna,
se flexiona y extiende la rodilla.
sin pasiva. Los bloqueos verdaderos secundarios

a rotura del menisco nunca son completos, ya que
siempre existe una cierta extensin contra una resistencia elstica. Adems, las lesiones de menisco casi
nunca producen bloqueo en extensin completa. Una
incapacidad de extender totalmente la rodilla despus
del traumatismo suele deberse a contractura muscular, un cuerpo libre o derrame articular. Los cuerpos
libres intraarticulares son frecuentes en pacientes con
artrosis, osteocondritis disecante, condromatosis sinovial o avulsin del cruzado con un fragmento seo
incluido.
Existen varios signos clnicos que sugieren la presencia de una rotura de menisco o que pueden ayudar
a diferenciarla de una rotura de ligamentos.
1. Signo de Payr (fig. 27-12).
2.
3.
4.
5.
Primer signo de Steinmann (fig. 27-13).

Segundo signo de Steinmann (fig. 27-14).
Test de McMurray (fig. 27-15).
Test de Apley (fig. 27-16).
Tratamiento
La manipulacin de una rodilla bloqueada puede daar an ms el menisco afectado. Estas lesiones deben ser reducidas, no obstante, antes de las 24 horas
despus de la lesin. La rodilla puede ser reducida colocando al paciente con la extremidad colgando del
borde de una mesa y la rodilla en 90 de flexin. La
fuerza de la gravedad separar la tibia del fmur. Una
ligera rotacin de la tibia tras un perodo de descanso
en la posicin antes citada, con traccin cuidadosa a
lo largo del eje de la pierna, suele producir la reduc-
374
cin. Si un primer intento suave no consigue el xito,

se colocar una frula posterior. Es muy aconsejable
consultar con el especialista antes de intentar otros
mtodos de reduccin.
A los pacientes que se presentan con una rotura
aguda de menisco, sin lesiones ligamentosas, se les
evacuar el derrame y se aplicar un vendaje compresivo o una frula (vase Apndice). Veinticuatro horas despus de la lesin y del inicio del tratamiento,
se examinar de nuevo al paciente para excluir la presencia de lesiones ligamentosas ocultas. Aquellos pacientes con lesiones ligamentosas estables se derivarn al especialista para su enyesado y seguimiento. En
el caso de pacientes con roturas del menisco sin lesiones ligamentosas asociadas, se recomienda un tratamiento basado en evitar el soporte de peso y en realizar ejercicios activos del cudriceps. Los sntomas
recurrentes o persistentes aconsejan la indicacin de
un tratamiento quirrgico. En algunos pacientes se
ha llevado a cabo la sutura del menisco en lugar de
su extirpacin. 40 La artroscopia y la artrografa son
mtodos usados habitualmente para confirmar la sospecha de una lesin de menisco. En la actualidad se
utiliza la ciruga artroscpica para efectuar la reseccin de un segmento del menisco roto." Los yesos,
en caso de emplearse, deben extenderse desde la ingle
hasta justo por encima de los malolos.
o OSTEOCONDRITIS DISECANTE
La articulacin de la rodilla, especialmente la porcin
lateral del cndilo femoral interno, suele experimentar osteocondritis disecante. Otras zonas tambin
afectadas son el cndilo femoral externo y la rtula.
Existen varias teoras para explicar la etiologa; unas
incluyen la isquemia localizada y otras los traumatismos repetidos. Sea cual fuere la causa, el hecho es
que un fragmento de cartlago se separa de la matriz
sea adyacente y la cavidad se llena con tejido de granulacin, apareciendo luego un fibrocartlago. La superficie de la articulacin se vuelve irregular, predispuesta al desarrollo de artrosis. En algunos casos, un
secuestro de hueso o cartlago puede liberarse en la
articulacin, dando lugar a un bloqueo verdadero.
Cuadro clnico
Es frecuente que el diagnstico se efecte, en el paciente asintomtico, basndose nicamente en los resultados radiolgicos. Entre los posibles sntomas
cabe citar un dolor persistente en reposo, que aumenta con el ejercicio. Algunos pacientes se quejan de
una sensacin de rigidez que mejora con el movimiento de dar patadas. Los derrames recurrentes de la rodilla pueden estar asociados con esta enfermedad. La
percusin de la rtula con la rodilla en flexin acrecienta el dolor. Las radiografas sern normales en
cuadros recientes o cuando la cavidad se halla llena
de fibrocartlago. En las lesiones antiguas es posible
apreciar una cavidad rodeada de osteoesclerosis.
Tratamiento
En nios de edad inferior a los 12 aos y en lesiones
recientes, es posible recurrir a la inmovilizacin con
yeso, evitando el soporte de peso, durante 6 a 12 meses. En nios mayores y en adultos es aconsejable
efectuar una intervencin quirrgica para evitar la
aparicin de artrosis precoz.
o FRACTURAS
OSTEOCONDRALES
y CONDRALES
Estas fracturas se presentan tpicamente con dolor
continuo tras un traumatismo, sin anormalidades radiolgicas. Las fracturas condrales afectan slo al
cartlago, mientras que las osteocondrales afectan
tambin al hueso subcondraI. El mecanismo ms comn es un impacto directo sobre la zona afectada.
Examen fsico
Si las quejas del paciente son significativas y no existe
signo fsic~o alguno, se sospechar la presencia de
fracturas de este tipo. Los sntomas ms frecuentes
son: un dolor agudo y localizado a la palpacin, bloqueo articular y hemartrosis. Estas fracturas suelen
confundirse con rotura del menisco, aunque la artroscopia y/o la artrografa excluyen definitivamente el
problema.
Tratamiento
En los nios se recomienda llevar a cabo inmovilizacin sin soporte alguno de peso. En los adultos, o en
aquellos con bloqueo o presencia de cuerpo libre en
la articulacin, se requiere intervencin quirrgica. Si
estas fracturas no son tratadas, ms tarde aparecer condromalacia u osteocondritis disecante con dolor crnico, bloqueos y derrames.
o CONDROMALACIA ROTULIANA
(SNDROME DE MALA ALINEACiN
ROTULIANA)
La condromalacia rotuliana es una erosin prematura con degeneracin del cartlago de la rtula. Esta
enfermedad es frecuente en adultos jvenes, especialmente mujeres. Recientemente, varios autores han
apreciado que esta enfermedad aparece en pacientes
sin los cambios cartilaginosos caractersticos de tipo
27_ LA RODILLA: LESIONES DE MENISCO
375
morfolgico, por lo que acuaron el nuevo nombre

de slndrome de mala alineacin rotuliana. 50-53 Por lo
general, el cartlago rotuliano tiene un grosor aproximado de 7 mm, mientras que el de los cndilos femorales es de slo 3 mm de espesor. El roce es mayor en
la zona patelofemoral al actuar fuerzas de compresin y tensin del cudriceps.41 La degeneracin del
cartlago rotuliano comienza a los 30 aos y permanece, en una gran mayoria de casos, asintomtica. 51
Patognesis
El dolor rotuliano y el sndrome de condromalacia
rotuliana pueden ser el resultado de una o ms de las
siguientes causas:
l. Mala alineacin de la rtula.
2. Traumatismo directo.
3. Forma anormal congnita de la rtula o surco intercondleo femoral.
4. Subluxacin o luxacin rotuliana recurrente.
5. Esfuerzo excesivo en la rodilla (como en los atletas).
Figura 2717. El ngulo Q se halla formado por dos lneas:
Cuadro clnico
Los signos comienzan habitualmente -en los adolescentes y jvenes- con un dolor continuo y leve en las
rodillas, sin historia de traumatismo reciente. Una actividad atltica excesiva o demasiadas horas en sedestacin pueden producir el dolor horas ms tarde. En
una fase ms avanzada, un ejercicio mnimo, como
subir escaleras, puede exacerbar el dolor. 51.52 ste
suele estar localizado en la rtula o bien en torno a
la cara medial de la rodilla. 51 Los traumatismos agudos en la rodilla, como sucede durante una cada,
pueden producir dolor retropatelar y, en algunos casos, el desarrollo de condromalacia rotuliana durante
un perodo de varias semanas. 52
Durante el examen fsico, la rodilla debe estar en
ligera flexin, coincidiendo la rtula en el surco intercondleo. La palpacin y compresin en esta posicin
evitarn pinzamientos sinoviales. La compresin firme de la rtula en el surco intercondleo medial pondr de manifiesto un dolor, virtualmente patognomnico de la condromalacia rotuliana. Adems, la palpacin en la superficie inferior de la rtula desplazada medialmente producir dolor a la palpacin sobre
la cresta entre la faceta medial y la lateral. Es frecuente que el examinador aprecie una crepitacin palpable
con el desplazamiento rotuliano medial y la palpacin
lateral.
Adems del dolor a la palpacin en el cartlago
rotuliano, la extensin de la rodilla contra una resistencia suele ser tambin dolorosa en los ltimos 3040 0 41 El test de inhibicin patelar se lleva a cabo pidiendo al paciente que contraiga el cudriceps, mientras la rtula se mantiene firme contra los cndilos
femorales y la rodilla est en extensin. El dolor es-
una que pasa desde el punto medio de la rtula hasta el punto

medio de la difisis femoral, y otra desde el punto medio de
la rtula hasta la tuberosidad tibial. A. El ngulo Q normal
mide aproximadamente 15. B. Un ngulo Q superior a los 20
se considera ya como anormal.
pontneo a la palpacin y la crepitacin pueden ser

diagnsticos de una enfermedad pateIar, siempre que
pueda excluirse un pinzamiento sinovial. Para evitarlo durante la palpacin y el test de inhibicin, se coloca la rodilla en leve flexin, con lo que la rtula se
desplaza hacia el surco intercondleo.
Tal como se discuti anteriormente, una mala alineacin de la rtula puede predisponer a una condromalacia rotuliana. La mala alineacin de la rtula
puede determinarse midiendo el ngulo Q (fig. 2717). Este ngulo se establece mediante dos lneas que
se cortan en el centro de la rtula. La primera lnea
pasa por la espina ilaca anteroinferior o por el centro
del fmur, hasta el centro de la rtula. La segunda va
del centro de la rtula a la tuberosidad tibial. La interseccin de estas lneas da lugar al ngulo Q, que
normalmente es de 15 0 ngulos de 20 0 o ms estn
considerados como anormales. 51 .52 Desde un punto
de vista clnico, el paciente, en bipedestacin, presentar las rodillas que se van enfrentando entre s cuanto mayor es el ngulo Q. Esta alteracin recibe a veces el nombre de estrabismo de las rodillas. 51
Adems del ngulo Q, el examinador debe observar el recorrido de la rtula con la flexin y la extensin de la rodilla. Lo normal es que la rtula se mueva verticalmente con la extensin, con una ligera desviacin medial al llegar a la extensin completa. Una
rtula hipermvil o desplazada (mala alineacin rotuliana) con la rodilla en extensin puede predisponer
376
al desarrollo de condromalacia rotuliana. Una rtula

demasiado alta (patella alta) puede ser diagnosticada
midiendo la longitud vertical de la rtula y la longitud
del tendn rotuliano en una radiografa de perfil de
la rodilla. Si la longitud del tendn es superior en ms
de 1 cm a la altura de la rtula, cabe sospechar una
rtula alta. Estos pacientes suelen tener un desplazamiento lateral de la rtula, con un ngulo Q normal
o menor.
Radiologa
La radiografas no suelen aportar una gran ayuda en
los pacientes con condromalacia rotuliana. En stos
puede llegarse a ver algn cambio crnico, como la
esclerosis o el desarrollo de osteofitos.
Los pacientes con artrosis pueden presentarse con
sntomas similares a los de la condromalacia rotuliana. Estos pacientes son de edad avanzada y muestran
cambios radiolgicos: presencia de osteofitos, esclerosis y estrechamiento de la interlnea articular. Adems, los pacientes con condromalacia rotuliana tienen siempre algn problema en la carilla articular
medial, mientras que los que sufren de artrosis suelen
tener afectada la carilla lateral de la rtula. Otras enfermedades que pueden ser confundidas con la condromalacia son:
l.
2.
3.
4.
S.
Rotura del menisco medial.

Bursitis prepatelar.
Bursitis anserina.
Sndrome de la almohadilla adiposa.
Osteocondritis disecante.
Tratamiento
El tratamiento conservador incluye reposo, salicilatos
y ejercicios isomtricos para reforzar el cudriceps.
Son esenciales las dosis teraputicas de salicilatos durante 3-4 meses, que han conducido, en algunos casos, a la curacin de la condromalacia. No se recomienda el uso de esteroides por aumentar la velocidad
de degradacin del cartlago. Durante el primer estadio de curacin se recomienda evitar ciertos movimientos, como ponerse en cuclillas, correr, arrodillarse o subir escaleras. El enyesado est contraindicado pues produce atrofia del cudriceps, lo que
podra exagerar la mala alineacin rotular.
D ENFERMEDAD DE LARSENJOHANSSON DE LA RTULA

La enfermedad de Larsen-Johansson es similar a la
condromalacia, aunque se halla limitada a los polos
de la rtula. Este defecto aparece casi siempre en va-
rones adolescentes, entre los 10 y los 14 aos, que

presentan un dolor en el polo inferior de la rtula,
que aumenta al correr o estar de rodillas. En el examen fsico se aprecia dolor durante la extensin contra resistencia, junto con un dolor localizado a la paJpacin. Las radiografas suelen ser normales, aunque
en los casos crnicos es posible apreciar los polos borrosos. Se recomienda la administracin de salicilatos
y reposo, y se han sealado casos de curacin espontnea. El enyesado puede acelerar la curacin.
D ENFERMEDAD
DE OSGOOD-SCHLATTER
Esta enfermedad es muy comn en los adolescentes,
que se presentan con dolor y tumefaccin sobre la tuberosidad tibial. Los sntomas pueden ser bilaterales
y suelen remitir a la edad de 18 aos, cuando la apfisis se suelda con el hueso principal, y son debidos a
una separacin incompleta de la unin cartilaginosa
entre el tendn rotuliano y la tibia. La separacin interrumpe el aporte sanguneo, lo que produce una
fragmentacin por necrosis asptica y, eventualmente, neo formacin sea. La fusin de la tuberosidad
con la tibia tiene lugar a los 18 aos de edad, por lo
que desaparecen todos los sntomas.
Al examen fsico existe tumefaccin y dolor espontneo y a la palpacin sobre la tuberosidad tibial.
La contraccin del cudriceps contra una resistencia
exacerba el dolor, al igual que sucede al subir escaleras o estar arrodillado. El tratamiento de los casos leves es evitar la extensin forzada de la rodilla, como
sucede al correr, saltar o caminar mucho. En casos
ms graves se ha recomendado la utilizacin de yesos
cilndricos durante 4-6 semanas. Los salicilatos y el
reposo son los dos puntos ms importantes del tratamiento.
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28
Luxaciones de la
rodilla/ del peron
y de la rtula
D LUXACIONES DE LA RODILLA
(figs. 28-1 a 28-5)
Las luxaciones de la rodilla deben considerarse como
verdaderas urgencias. Es difcil que el paciente se presente en el centro de urgencias con una luxacin, pues
casi siempre se produce la reduccin antes de llegar al
mismo.
Slo si el mdico que examina la rodilla sospecha una luxacin puede llegarse a emitir un diagnstico acertado. Tras una luxacin de rodilla son
frecuentes las lesiones neurovasculares. En un 3040 070 de los casos existe lesin en la arteria popltea.1--l Tras estas luxaciones son tambin frecuentes
LUXACiN DE LA RODILLA
Figura 281.
las lesiones por traccin de los nervios ciaticopoplteo

externo y tibia1. 1-l
Las luxaciones se clasifican segn la direccin del
desplazamiento tibial en relacin al fmur. Las luxaciones anteriores son las ms comunes, y en una serie
representaron el 60 070 de todas las luxaciones de rodilla. 1 Sin embargo, segn la experiencia de los autores, la luxacin posterior es la ms frecuente. Las luxaciones de la rodilla pueden ser clasificadas en anterior, posterior, medial, lateral o en rotacin, que incluyen las anterolaterales, posteromediales y posterolaterales. Las luxaciones de la rodilla pueden aun subdividirse en abiertas o cerradas y en fracturas-luxacin o luxaciones simples.
Figura 282.
379
380
Mecanismo de lesin
Cada tipo de luxacin de rodilla tiene un mecanismo
distinto, al igual que las lesiones asociadas tpicas.
Tanto el mecanismo de lesin como las lesiones asociadas se discutirn en esta seccin.
Medial
Anterior
Es el tipo ms frecuente de luxacin de rodilla y se
debe generalmente a una hiperextensin. l Una historia tpica es la del paciente que camina deprisa y, de
pronto, se cae en un hoyo, lo que da lugar a una hiperextensin y una luxacin. La hiperextensin produce una herida de la cpsula posterior, seguida por
seccin en los cruzados anterior y posterior. Los ligamentos colaterales de la rodilla suelen permanecer intactos, aunque existe una elevada incidencia de lesiones en la arteria poplftea, debidas a traccin o
laceracin l .
Posterior
Figura 28-4.
Estas luxaciones son habitualmente el resultado de

una fuerza hacia atrs directa aplicada a la cara anterior de la tibia, con la rodilla en ligera flexin. Existe
desplazamiento posterior de la tibia con seccin de la
cpsula posterior y de los cruzados. Estas luxaciones
no suelen conllevar lesiones arteriales.
una luxacin de este tipo aparecen lesiones en el ligamento colateral medial, ambos cruzados y la cpsula
posterior interna. Las lesiones arteriales son raras en
el caso de verdaderas luxaciones laterales.
Lateral
Medial
Una fuerza violenta de abduccin en la tibia contra

el fmur puede producir una luxacin lateral. Tras
Una fuerza violenta de aduccin en la tibia contra el

fmur puede producir una luxacin medial. Resultan
Lateral
En rotacin
Figura 28-3.
Figura 28-5.
28. LUXACIONES DE LA RODILLA, DEL PERON Y DE LA ROTULA
lesionados el colateral externo, ambos cruzados y la

cpsula posterior. En esta luxacin son frecuentes las
lesiones del nervio citico poplteo externo, aunque
no las de la arteria popltea.
Rotacin
Las luxaciones posterolaterales se producen cuando
una fuerza anteromedial acta sobre la cara anterior
de la tibia, produciendo una luxacin posterior con
rotacin. Suele existir herida de las cpsulas posterior
e interna, con avulsin parcial de los gemelos, junto
con lesin en el menisco y fractura cartilaginosa. El
nervio citico popllteo externo se lesiona frecuentemente en estas luxaciones. Una luxacin posteromedial es el resultado de una fuerza anterolateral que acta sobre la tibia, produciendo una luxacin posterior con rotacin. Por lo general, existe rotura de colateral interno, de ambos cruzados y de la cpsula
posterior interna, as como avulsin parcial de los gemelos, conjuntamente con lesin en el menisco y fracturas cartilaginosas.
Lesiones asociadas
Tal como se dijo anteriormente, cada tipo de luxacin de rodilla se halla asociada a varias lesiones significativas Se remite al lector a la seccin anterior sobre mecanismos de lesin
Examen fsico
El diagnstico de certeza de una luxacin de rodilla
es fundamental, y est basado en el alto ndice de sospecha.
Axioma: Una rodilla muy inestable tras un traumatismo se considerar siempre como una luxacin reducida, hasta que no se pruebe lo
contrario.
381
siones acaban en amputacin. 4 Un 66 OJo de los casos

no amputados experimentaron cambios isqumicos
permanentes en la pierna y el pie. 4
Los vasoespasmos en la arteria popltea no son
causa habitual de isquemia distal, y la realizacin de
una angiografa no debe nunca retrasar la exploracin quirrgica. El extremo distal de la pierna y el pie
deben ser examinados siempre para determinar temperatura, pulsos y presin con Doppler. Un pie no
ciantico y caliente puede ocultar una lesin arterial
grave. I 2
El examen inicial de una rodilla muy lesionada,
con sospechas de luxacin, debe limitarse a una inspeccin general, palpacin y examen neurovascular
distal. El paciente se presentar con una historia de
traumatismo y dolor intenso. Puede existir o no derrame, ya que una rotura en la cpsula articular permite que la sangre drene a los tejidos circundantes.
Tal como se ve en la figura 28-6, un hueco poplteo
tenso puede indicar una lesin en la arteria popltea. l 2 En todos los pacientes se examinar enseguida
y de forma exhaustiva el estado neurovascular distal.
Se examinarn cuidadosamente las estructuras ligamentosas. Es importante evitar la hiperextensin, ya
que aplica una traccin innecesaria sobre el nervio
citico poplteo externo. El valgo con la rodilla en extensin protege este nervio de la traccin.
Radiologa
Las proyecciones AP y de perfil suelen ser suficientes
para visualizar las posibles fracturas asociadas. En
aquellos pacientes con una circulacin distal disminuida, no se permitir que la arteriografa retarde la
exploracin quirrgica. Para aquellos pacientes con
luxaciones anteriores y posteriores y pulsos distales
normales, se llevar a cabo una arteriografa, para
excluir posibles lesiones arteriales. En aquellos pacientes con luxaciones mediales o laterales y pulsos
distales normales, se investigarn posibles signos de
isquemia.
El pasar por alto una luxacin reducida de rodilla

puede traer consecuencias muy graves. En una serie
de 245 luxaciones de rodilla, un 32 OJo experiment lesiones en la arteria popltea. 4 Las lesiones en dicha
arteria deben ser reparadas antes de las 8 horas de la
lesin, ya que, en caso contrario, un 86 % de estas le-
Tratamiento
El tratamiento de urgencia de estas lesiones incluye
reduccin, inmovilizacin, diagnstico de las lesiones
vasculares y derivacin urgente al especialista. Para
la reduccin es aconsejable la anestesia peridural,
aunque puede ser difcil de administrar. Antes de la
reduccin pueden usarse tambin analgsicos parenterales y relajantes musculares.
Axioma: Una rodilla inestable tras un traumatismo

grave, con ausencia de pulsos distales, requiere siempre una exploracin quirrgica
de urgencia.
Anterior. Es posible reducir la luxacin con la colaboracin de un ayudante, que aplicar traccin longitudinal a la pierna, mientras el fmur se eleva hacia
delante hasta la posicin de reduccin. l Se evitar
toda presin sobre el hueco poplteo. Despus de la
382
---
\J
Figura 28-6. Tumefaccin del hueco poplteo, asociada con una lesin en la arteria popltea tras una luxacin.
reduccin se inmovilizar la rodilla en J5 de flexin,

para evitar la traccin de la arteria popltea.
so antes de la reduccin lo recobran despus de la

misma. I ,4
Posterior. Un ayudante ejercer traccin longitudinal
Complicaciones
Las luxaciones de rodilla suelen estar complicadas
por la aparicin de problemas graves.
mientras se eleva hacia delante la tibia proximal para

reducir la luxacin (fig. 28-7). Se inmovilizar la rodilla en J5 de flexin.
Lateral, medial yen rotacin. Una traccin longitudinal con elevacin de la tibia hasta la posicin adecuada lograr la reduccin. sta puede quedar bloqueada por el tejido interpuesto y precisar una reduccin
quirrgica. Despus de la reduccin se proceder a inmovilizar la rodilla en 15 de flexin.
Un J8 010 de los pacientes que carecen de pul-
J. Puede aparecer una isquemia distal progresiva que

obligue a la amputacin.
2. Tras las luxaciones de rodilla son frecuentes la artrosis y la artritis crnicas.
3. Despus de estas lesiones es frecuente una inestabilidad articular persistente, debido a lesiones ligamentosas graves.
D LUXACIONES TIBIOPERONEAS
PROXIMALES (fig. 28-8)
:i
r
Son luxaciones poco frecuentes que se producen generalmente en saltadores en paracadas, aficionados
al salto con cuerda o pacientes que han experimentado una cada considerable. Es importante insistir en
que el citico poplteo externo pasa por detrs de la
cabeza del peron y rodea el cuello de este hueso. Lyle
desarroll la siguiente c1asificacin: 5
Luxacin anterior:
Luxacin posterior:
Luxacin posterior:
La ms frecuent,7
A veces citada como
posteromedial
Acompaada siempre por
desplazamiento superior del
malolo externo
Mecanismo de lesin
Las luxaciones anteriores resultan de una cada con la
pierna en flexin y aduccin. Un mecanismo secundario es el de un movimiento violento de torsin. 9
Las luxaciones posteriores suelen ser secundarias a un
traumatismo directo en la rodilla flexionada. 9 Adems, una torsin violenta puede seccionar los ligamentos y producir luxacin. s
Figura 28-7. Reduccin de una luxacin posterior. Obsrvese
que la traccin es una maniobra criica.
Examen fsico
El paciente puede presentarse con sntomas mnimos
28. LUXACIONES DE LA RODILLA, DEL PERON Y DE LA RTULA

LUXACIONES TIBIOPERONEAS PROXIMALES
Anterior
Posterior
Superior
383
directa con la rodilla en flexin. Es frecuente or un

chasquido cuando el peron se coloca de nue\o en su
posicin correcta. 8 .9 Las luxaciones posteriores con
interposicin de tejidos blandos requieren redu ci n
quirrgica. 8 Despus de la reduccin, el paciente
debe caminar con muletas para evitar todo soporte de
peso durante 2 semanas, seguido de una reincorporacin progresiva a la normalidad durante las 6 emanas siguientes. 8
Complicaciones
Las lesiones del nervio citico poplteo externo aparecen en un S % de estas luxaciones y pueden presentarse como una complicacin durante el perodo de recuperacin. 8 Las luxaciones posteriores tienen tendencia a permanecer inestables y a desarrollar sublu:\aciones recurrentes. 8 Tras estas luxaciones puede aparecer una enfermedad degenerativa de la articulacin
(artrosis) y artritis. 10
D LUXACIONES DE LA RTULA
(fig. 28-9)
Figura 28-8.
y una historia sugestiva. Al examen existir un aumento localizado del dolor con inversin o eversin
del tobillo. El dolor aumentar al palpar sobre la cabeza del peron. En el caso de una luxacin anterior,
la cabeza del peron har protrusin cuando la rodilla se halla en flexin. Adems, la dorsiflexin y la
eversin del tobillo aumentarn el dolor. 9 Las luxaciones superiores se presentan con un desplazamiento
proximal del malolo externo. 8
Radiologa
Si se sospecha una lesin de este tipo es aconsejable
obtener radiografas comparativas. Las proyecciones
AP y de perfil suelen ser adecuadas para definir esta
luxacin.
Lesiones asociadas
Las luxaciones posteriores se asocian con frecuencia
a lesiones del nervio citico poplteo externo. Las luxaciones superiores aparecen siempre a~ociadas a lesiones de la membrana intersea. 8
Tratamiento
Estas luxaciones se reducen mediante manipulacin
Las luxaciones de la rtula son tpicas en pacientes

con anormalidades anatmicas crnicas en la zona femoropatelar. Si la relacin femoropatelar es normal,
se precisa un traumatismo muy intenso para producir
luxacin.
Desde un punto de vista anatmico, la rtula es
un hueso ovalado con dos carillas articulares divididas por una cresta vertical. La rtula se articula en el
surco intercondleo del fmur. El vasto interno y el
retinculo medial, as como los ligamentos femoropatelares medial y lateral y el tibiopatelar, evitan que la
rtula experimente luxaciones.
Las luxaciones de la rtula son frecuentes en
aquellos pacientes con las siguientes anomalas:
l.
2.
3.
4.
S.
6.
7.
Rodilla en valgo.
Cndilo externo del fmur aplanado.
Tendn rotuliano elongado.
Vasto interno insuficiente.
Insercin lateral del tendn rotuliano.
Surco rotuliano poco profundo.
Rtula deformada.
Mecanismo de lesin
Existen dos mecanismos que producen luxaciones de
la rtula. Un traumatismo directo en la rtula con la
rodilla en flexin puede producir una luxacin, aunque esta lesin no es demasiado frecuente. Las luxaciones horizontales son debidas a un traumatismo directo sobre el polo superior de la rtula, seguido por
rotacin. 11 ,12
Una contraccin intensa del cudriceps, en com-
384
LUXACIONES DE LA RTULA
Lateral
Horizontal
Intercondlea
Superior
no controla la rodilla, con deformidad seguida de tumefaccin. lo Al examen puede existir hemartrosis si
la luxacin no es crnica. Tambin existe habitualmente dolor a la palpacin en la superficie inferior de
la rtula, y el test de Fairbands o de aprehensin resultar positivo. Esta prueba se lleva a cabo intentando simplemente desviar lateralmente la rtula. Si el
resultado es positivo, el paciente se sujetar la rodilla,
ya que el test reproduce la sensacin de una luxacin
inminente.
El mdico que efecta el examen debe buscar
siempre los factores que predisponen a la luxacin,
as como las posibles lesiones seas o cartilaginosas
que la acompaan.
Radiologa
Las proyecciones AP y de perfil suelen ser adecuadas
para determinar esta lesin. Aunque la rtula est ya
reducida, se solicitarn siempre radiografas para excluir toda posible fractura. La presencia de un nivel
grasa-lquido indica siempre una fractura sea u osteocondraI.
Lesiones asociadas
Las fracturas osteocondrales de la rtula o del cndilo femoral externo aparecen en un 5 010 de todas las
luxaciones rotulianas. 13
Figura 289.
binacin con una flexin repentina y rotacin externa

de la tibia sobre el fmur, suele producir una luxacin
lateral de la rtula.
Las luxaciones y subluxaciones tienden a ser recurrentes, ya que las estructuras de sostn se tornan laxas y los cndilos femorales se desgastan y se van
adelgazando.
En la figura 28-9 aparece la clasificacin de las luxaciones de la rtula. Las laterales son el tipo ms
frecuente.
Examen fsico
Si se trata de la primera luxacin de la rtula que experimenta el paciente, ste relatar que se le va o
Tratamiento
Las luxaciones laterales pueden ser reducidas flexionando la cadera y aplicando una presin suave, en direccin medial, mientras se extiende la rodilla. Las luxaciones intraarticulares y horizontales se reducen
algunas veces mediante manipulacin cerrada, aunque casi siempre se requiere la reduccin abierta. Las
luxaciones superiores suelen requerir una reduccin
quirrgica.
Despus de la reduccin, se obtendrn radiografas que documenten la posicin de la rtula. En este
punto es aconsejable consultar con un cirujano ortopdico.
Muchos cirujanos elegirn un tratamiento
conservador con un yeso largo durante 6 semanas, en
extensin completa. 14 Algunos cirujanos opinan que
las primeras luxaciones deben repararse quirrgicamente. 10 l3 Muchos cirujanos estn de acuerdo en intervenir quirrgicamente estas luxaciones, si estn
asociadas a una fractura osteocondral.
Complicaciones
Las luxaciones de la rtula estn expuestas a las siguientes complicaciones: artrosis, fracturas osteocondrales no diagnosticadas inicialmente, luxaciones y
subluxaciones recurrentes.
28. LUXACIONES DE LA RODILLA, DEL PERON Y DE LA ROTULA
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29
La pierna
La pierna contiene la tibia y el peron, aunque el primer hueso es el nico que soporta peso. Los msculos
del muslo se insertan en la porcin superior de la tibia. El peron se halla unido a la tibia por medio de
una membrana intersea que se divide en una Y,
hacia arriba y abajo, que rodea la articulacin tibioperonea. Un brazo de la y recibe el nombre de ligamento tibioperoneo anterosuperior, y el otro, ligamento tibioperoneo posterosuperior. En la regin
inferior tiene lugar una divisin similar, con un ligamento tibioperoneo anteroinferior y otro posteroinferior. El peron no tiene mucha importancia en su
porcin superior, y puede ser extirpado sin demasiadas consecuencias. La parte inferior no, ya que interviene en la formacin de la mortaja tibioperoneoastragalina.
Los msculos de la pierna se hallan encerrados en
cuatro compartimientos aponeurticos: anterior, peroneo, posterior profundo y posterior superficial. El
compartimiento anterior alberga los dorsiflexores del
tobillo y del pie, y el posterior, los flexo res plantares.
El compartimiento peroneo incluye los encargados de
la eversin del pie.
o CONTUSIONES
Las contusiones son muy comunes en las extremidades inferiores debido a la gran incidencia de traumatismos directos. Existen cuatro tipos de contusiones:
1) de la musculatura del compartimiento anterior,
que produce un dolor intenso originado por la presin sobre este compartimiento cerrado; 2) de la porcin subcutnea de la tibia, que, debido a la posicin
superficial de este hueso, suele producir una periostitis traumtica; 3) sobre el compartimiento posterior,
no tan frecuente y menos dolorosa que las contusiones en el compartimiento anterior, y 4) sobre el nervio
citico poplteo externo, en la zona donde rodea el extremo superior del peron, lo que produce una neuritis dolorosa o incluso una parlisis transitoria del nervio con la cada del pie.
En el lugar de la contusin puede formarse un hellla10111a. y, cuando esto ocurre en el compartimiento
386
anterior, puede presentarse una urgencia quirrgica,

precisando una fasciotoma para evitar la isquemia y
la consiguiente necrosis muscular.
El tratamiento de estas lesiones depende de su extensin y de las estructuras afectadas. Si existe un
hematoma reciente y palpable, es posible aspirarlo
usando una tcnica asptica, seguida por un vendaje
compresivo y compresas fras durante las siguientes
12 horas. Si la contusin slo afecta de forma difusa
al msculo, el tratamiento inicial incluir compresas
de hielo y reposo de la extremidad, con elevacin de
la misma durante las primeras 48 horas. Si la contusin afecta al periostio, lo nico necesario es una almohadilla de proteccin, complementado con analgsicos para mitigar el dolor. En aquellas contusiones
que afectan al nervio, el paciente experimentar tumefaccin local y dolor con parestesias. El paciente
se quejar de una sensacin punzante, con un dolor
que se irradia por toda la distribuciqn del nervio en
la cara lateral de la pierna, hasta llegar al pie. Cuando
el dolor desaparece, permanecen las parestesias y una
sensacin de acorchamiento. En aquellos pacientes
con contusiones graves del citico poplteo externo,
estos sntomas iniciales estarn seguidos por un perodo asintomtico en el que los sntomas desaparecen y
el paciente se queja nicamente de una sensacin de
presin sobre el nervio, con prdida funcional, hipertesia y debilidad de los dorsiflexores. Este perodo de
prdida funcional se halla seguido por otro en el que
reaparece la funcin motora y la sensibilidad. La recuperacin de la funcin nerviosa puede ser total o
parcial. El tratamiento de una contusin en el nervio
es inespecfico en un principio y consiste en compresas de hielo, seguidas por aplicaciones calientes, al
cabo de 48 horas. Si existe parlisis, se proceder a
proteger los msculos mediante una frula de yeso en
el tobillo y en el pie, este ltimo en posicin neutra.
En aquellos casos en que la contusin se halla seguida
por un perodo asintomtico y luego una parlisis de
instalacin rpida, se aconseja llevar a cabo una exploracin quirrgica. Cuando la parlisis es inmediata suele, elegirse una lnea ms conservadora. Se
aconseja la derivacin al especialista en todos aquellos casos con lesin nerviosa.
29. LA PIERNA
DESGARROS MUSCULARES
Los desgarros musculares son comunes en la pantorrilla debido a un uso excesivo crnico o a una contraccin forzada. El tratamiento es sintomtico, con
un perodo de descanso, calor local y vuelta gradual
a la actividad.
o CALAMBRES EN LAS PIERNAS

Este trmino se aplica a los dolores transitorios en la
pierna al correr o al subir montaas, excluyendo todo
tipo de fracturas de fatiga o trastornos isqumicos. 1
Los calambres suelen presentarse en una primera fase
del perodo de entrenamiento atltico, en carreras sobre una superficie dura. Se han presentado muchas
causas, entre ellas la periostitis de la tibia y el desgarro en la insercin del msculo tibial posterior. El lugar ms habitual del dolor es la superficie anteromedial de los dos tercios distales de la pierna.
Se han sealado muchos tipos de tratamiento,2
pero Andrish l ha mostrado que todos ellos son similares y que el dolor no remite hasta que el paciente
deja de correr. El tratamiento bsico consiste en reposo, calor local, siempre que alivie el dolor, yanalgsicos.
o SNDROMES
COMPARTIMENTALES
Existen varios compartimientos que encierran diversos grupos musculares del cuerpo, pero slo aparecen
sndromes reconocidos de compresin muscular en
los compartimientos de la pierna, en especial el anterior. Otros sndromes compartimentales de la pierna
incluyen el compartimiento posterior profundo y el
que engloba los msculos peroneos y el sleo. 3 ,4
Recientemente se han descrito sndromes compartimentales crnicos. 2 En una serie consecutiva de
100 pacientes con sndromes compartimentales crnicos, que afectaban en su conjunto a 233 compartimientos, la mayora de los pacientes eran corredores.
Se apreciaron rigideces recurrentes inducidas por el
ejercicio, el dolor y los ataques agudos. La duracin
media de los sntomas antes de la operacin era de
22 meses. En 82 pacientes exista bilateralidad. La
mayora de estos pacientes presentaban sndromes
compartimentales en el compartimiento anterior o en
el posterior. La fasciotoma dio buenos resultados.2
Anterior
El compartimiento anterior de la pierna encierra el

msculo tibial anterior, el extensor largo del primer
dedo del pie y el extensor largo comn de los dedos.
387
Estos msculos estn muy juntos entre s. El grupo se

encuentra coronado por la aponeurosis de la regin
anterior de la pierna. La mayor parte de los sndromes del compartimiento anterior se deben a fracturas
en la tibia y el peron. Estas fracturas suelen ser simples. 5 Otras causas posibles son oclusin trombtica
de la arteria femoral, ejercicio, traumatismo brusco
e isquemia. 5 Cualquier hecho que origine tumefaccin en el compartimiento puede causar este sndrome. Los estudios experimentales han demostrado
que, independientemente de la etiologa, todos los
sndromes compartimentales se deben a un aumento
de la presin intercompartimental que afecta al aporte sanguneo hacia los msculos del compartimiento.
Cuadro clnico
El sndrome se caracteriza por dolor en la regin anterior de la tibia, debilidad al dorsiflexionar el tobillo
y los dedos del pie, y un grado variable de hipoestesia
sobre la distribucin del nervio peroneo profundo. 5
El primer sntoma, y el ms seguro, de este sndrome
es el dolor en el compartimiento con la flexin plantar pasiva de los dedos del pie o del tobillo. 5 El mdico de urgencias no debe esperar a que se produzcan
paresias del pie o a que aparezcan parestesias sobre la
distribucin del nervio peroneo profundo, ya que ello
suele conllevar ya consecuencias desastrosas. La aparicin de un dolor intenso sobre el compartimiento anterior conlleva la prdida de funcionalidad, lo
que impide casi completamente la contraccin de los
msculos y conduce a paresias en el pie. La extensin
pasiva de los msculos produce dolor la piel sobre el
compartimiento se vuelve eritematosa, brillante y dolorosa a la palpacin. Los msculos acaban sufriendo
necrosis isqumica, con sustitucin de las clulas musculares por tejido de cicatrizacin.
El examinador debe sospechar este sndrome en
cualquier paciente que tenga un dolor muy desagradable sobre el compartimiento anterior, y que se describe normalmente como un dolor constante y molesto que empeora al andar y se alivia en parte, aunque
no totalmente, con el reposo. Existe la tentacin de
diagnosticar en estos pacientes contractura muscular,
o calambres en las piernas, o incluso contusiones. Si
el examinador conoce la patologa y sabe que las causas antes mencionadas pueden conducir a un sndrome compartimental, no fallar en el diagnstico.
Los cuatro signos de un sndrome de compartimiento anterior son:
l. Dolor en la flexin plantar pasiva del pie.

2. Dolor que aumenta con la dorsiflexin del pie contra una resistencia.
3. Parestesias en el espacio entre el primero y el segundo dedo.
388
4. Dolor a la palpacin sobre el compartimiento anterior.

Axioma: Cada vez que el paciente se queja de un do-
lor insoportable en la cara anterior de la

pierna, con una cierta prdida de dorsiflexin en los dedos y en el pie, hay que sospechar la posibilidad de un sndrome compartimental.
Tratamiento
Una vez sospechado el diagnstico, se proceder a la
colocacin de compresas de hielo y a la elevacin del
miembro, sin vendajes compresivos. Si no se consigue
una respuesta adecuada, hay que proceder a una fasciotoma quirrgica de urgencia. Se colocar un catter para determinar la presin intercompartimental.
Si no es posible disponer de este instrumento, existe
otro sistema sencillo para medir las presiones compartimentales. La figura 29-1 muestra una tcnica
para ello que utiliza elementos disponibles en todo
centro de urgencias. Una vez que se manifiesta la necrosis muscular, la cicatriz fibrosa es irreversible. La
fasciotoma practicada con rapidez, es decir, antes de
las 12 horas de la aparicin de los primeros sntomas,
consigue la recuperacin del funcionamiento normal
en un 68 OJo de los casos, mientras que slo un 8 OJo
de los pacientes recuperan su normalidad si la intervencin se realiza despus de las primeras 12 horas. 6
Las complicaciones son tambin mayores cuando la
fasciotoma se retrasa, pasando de un 4,5 OJo a un
54 OJo en las intervenciones tardas. 6 Cuando los cuatro compartimientos se hallan implicados en el sn-
drome, es preciso llevar a cabo una fasciotoma de incisin doble o exresis del peron. 7
Posterior profundo
El compartimiento posterior profundo encierra el flexor largo de los dedos, el tibial posterior y el f1exor
largo del primer dedo del pie, as como la arteria y el
nervio tibial posterior. El septo transverso cruzado
forma la pared posterior del compartimiento, y la
membrana intersea, la pared anterior. El cuadro clnico de este sndrome suele verse complicado por el
compromiso de otros compartimientos vecinos. La
causa ms comn parece ser las fracturas de la tibia
y del peron, por lo general en los tercios medio o distal. 3 Tambin se han mencionado otras causas, entre
las que cabe citar las contusiones de la pierna, las lesiones arteriales e incluso las fracturas del calcneo y
del astrgalo. 3
Cuadro clnico
El paciente suele tener pocas manifestaciones iniciales. Existe un dolor que aumenta con la extensin pasiva de los dedos y limitacin de la flexin, as como
hiperestesia sobre el territorio del nervio tibial posterior, en la planta del pie. El paciente presenta asimismo tensin y dolor a la palpacin en la regin inferointerna de la pierna. Todos los sntomas antes
mencionados pueden hacerse evidentes entre las 2 horas y los 6 das del inicio de la lesin.
Tratamiento
Una vez sospechado el diagnstico, se eliminarn todos los vendajes circunferenciales, procediendo a
examinar atentamente la extremidad. Cuando est ya
",)
?";.)
J. ~~
:In
:0.
?:;.;
Figura 29-1. Tcnica para medir la presin compartimenta!.
29. LA PIERNA
establecido el diagnstico, se pasar a practicar la

fasciotoma. sta implica una tcnica algo ms compleja que la correspondiente al compartimiento anterior, y ha sido descrita por Paranen. 8
o ROTURA DE LOS MSCULOS

POSTERIORES DE LA PIERNA
La rotura del gemelo o sleo puede tener lugar en
cualquier lugar entre su insercin en el fmur (parte
gruesa del msculo) y su insercin en el calcneo,
aunque esta ltima zona es la ms habitual (en la
unin musculotendinosa). Otro msculo sometido a
roturas es el plantar, descrito como un msculo del
tamao de un lpiz que se origina en el cndilo externo del fmur y pasa por debajo del sleo para insertarse en el tendn de Aquiles.
En las roturas de los gemelos o sleo, el paciente
experimenta dolor y tumefaccin, con un dolor difuso a la palpacin sobre la pantorrilla. Tanto la contraccin activa como el estiramiento pasivo originan
dolor a lo largo del msculo, que puede llegar a aglomerarse al intentar la contraccin. Las secciones
completas exigen reparacin quirrgica. En aquellos
pacientes con secciones parciales puede utilizarse un
yeso equino hasta que la curacin sea completa. Para
detectar una rotura completa se colocar al paciente
en decbito prono, con el pie colgando por el extremo
de la mesa. Se comprime la porcin superior de la
pantorrilla y se observa una posible flexin plantar
espontnea. Si sta no tiene lugar, hay que sospechar
una rotura completa. En aquellos pacientes con rotura del plantar, el dolor de la pantorrilla es profundo
y puede llegar a ser incapacitante. En estos casos no
se precisa reparacin, basta con un tratamiento sintomtico. El paciente puede quejarse de un chasquido
repentino en la cara posterior de la pierna, seguido de
un dolor continuo y profundo.
HERNIA APONEURTICA
Las hernias aponeurticas son lesiones poco corrientes, aunque se pueden presentar con sntomas bien
definidos en el centro de urgencias. El lugar ms comn es el punto de insercin de la aponeurosis anterior en el borde anterior de la tibia. El paciente se
queja de dolor en ese punto, y existe el riesgo de establecer un diagnstico inicial de contusin o periostitis. Ms tarde aparece una masa bien localizada al
lado de la cresta tibial, que puede ser dolorosa a la
palpacin. La masa es abultada cuando el msculo se
halla relajado, y el examinador puede palpar una irregularidad. Estos pacientes suelen ser asintomticos;
389
cuando existen sntomas molestos, puede precisarse

intervencin quirrgica.
FRACTURAS DE FATIGA
Las fracturas de fatiga son frecuentes en la pierna. El

peron est muy expuesto, y la frecuencia de fracturas en este hueso es slo inferior a la de los metatarsianos. Es frecuente que las fracturas de fatiga
sean diagnosticadas errneamente como contusiones
o desgarros. Suelen producirse ms a menudo en atletas jvenes, bailarines o reclutas, en su primera fase
de entrenamiento. 9 Pueden aparecer en la tibia, pero
son ms comunes en el cuello del peron.
El paciente se queja de un comienzo poco definido, con dolor leve e intermitente en la pierna, que
aumenta con la actividad. Ms tarde, el dolor se hace
ms continuo, incluso en los perodos de descanso y
durante la noche. Existe dolor a la palpacin, localizado sobre el lugar de la fractura, que suele ser el tercio superior, as como una cierta tumefaccin en los
tejidos blandos. Las radiografas de la primera fase
son normales, y el cuadro puede ser diagnosticado
errneamente como calambres en las piernas. De 10
a 14 das ms tarde se apreciar una fina lnea de
fractura transversal con reaccin peristica a lo largo
de una o ambas corticales, lo que confirmar el diagnstico.
El tratamiento de una fractura peronea de fatiga
es sintomtico, y consiste en la aplicacin de calor y
en la limitacin del movimiento. Aunque las fracturas de tibia no son frecuentes, son ms incapacitantes
y requieren un yeso para proteger el hueso hasta que
tenga lugar la consolidacin.
REFERENCIAS
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splints. J Bone Joint Surg 56(8):1697, 1974
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soleus. J Bone Joint Surg [Br] 52(4):738, 1970
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undergoing military training. J Bone Joint Surg 59(6):825, 1977
30
El tobillo y el pie
Anatoma funcional bsica
El tobillo es una articulacin mvil que permite slo
los movimientos de flexin y extensin. La inversin
y la eversin tienen lugar en la articulacin calcaneoastragalina, que es deslizante. Esta ltima es muy
firme, con un sostn ligamentoso muy estable; casi
toda las inversiones-eversiones forzadas lesionan la
articulacin del tobillo, en lugar de la calcaneoastragalina. El tobillo se halla formado por los extremos distales de la tibia y el peron, que constituyen
la mortaja tibioperonea, en donde se encaja el astrgalo. La polea del astrgalo tiene forma de cua, ms
ancha en el extremo anterior que en el posterior, yes
la regin del astrgalo que articula con la tibia y el peron (fig. 30-1). Con la dorsiflexin, el extremo anterior ms ancho de la cua encaja perfectamente en
la mortaja, y la articulacin es muy estable; no obstante, con la flexin plantar, el extremo posterior estrecho no encaja muy ajustadamente, lo que permite
un cierto juego a la articulacin (fig. 30-2). Si tenemos en mente estos dos puntos, es fcil comprender
el motivo por el que casi todas las lesiones de tobillo
tienen lugar con el pie y el tobillo en flexin plantar.
Para comprender todas las posibles lesiones en
esta articulacin tan importante, el mdico de urgencias debe conocer todas las estructuras principales (te-
~-IoI--Polea
jidos blandos) que la rodean. Es posible clasificarlas

en tres capas que rodean la articulacin (yuxtapuestas entre s), lo que permite estudiar por separado las lesiones en cada una de ellas. La primera capa
es la cpsula, que contiene los ligamentos del tobillo; la segunda incluye los tendones, que atraviesan la
articulacin para llegar al pie, y la tercera son las bandas fibrosas, que mantienen los tendones en su sitio
durante su actuacin en el pie.
Capa capsular
La cpsula que rodea el tobillo se divide en cuatro
porciones (ligamentos): anterior, posterior, lateral y
medial. La cpsula es ms dbil en las zonas anterior
y posterior, pero se halla reforzada lateral y medialmente por ligamentos. El ligamento anterior es delgado y conecta la cara anterior de la tibia con el cuello
del astrgalo, y suele estar afectado en las heridas extensas del ligamento lateral. El ligamento posterior es
ms corto que el anterior y se extiende desde la tibia
posterior al astrgalo posterior. El ligamento lateral
Dorsiflexin
Flexin plantar
del astrgalo
Figura 30-2. En dorsiflexin, la regin anterior ancha de la po-
Anterior
Figura 30-1. La polea del astrgalo es ms ancha en su regin anterior que en la posterior.
390
lea del astrgalo encaja con la mortaja tibioperonea, y existe

poca posibilidad de movimiento. Con el tobillo en flexin pIantar, la regin posterior estrecha de la polea del astrgalo se
encuentra dentro de la mortaja, lo que permite a la articulacin un cierto juego de inversin-eversin.
30. EL TOBILLO Y EL PIE
se halla dividido en tres componentes principales, que

son los ligamentos del cuerpo que suelen lesionarse
con ms frecuencia. El ligamento peroneoastragalino
anterior se extiende desde el malolo externo hasta el
cuello del astrgalo y es el ligamento del tobillo que
se lesiona con ms frecuencia. Desde el malolo externo hasta el tubrculo posterior del astrgalo (si est
separado se llama el os trigonum) se extiende el ligamento peroneoastragalino posterior, y desde el malolo externo hasta el calcneo, el ligamento calcaneoperoneo (fig. 30-3). En una zona proximal a los
ligamentos laterales, el peron se halla conectado a la
tibia mediante una serie de estructuras fibrosas muy
firmes que forman, en su conjunto, lo que se conoce
como sindesmosis tibioperoneal. Esta sindesmosis se
halla compuesta por la membrana intersea que conecta la tibia y el peron en toda su longitud. Esta
membrana se halla reforzada por debajo mediante
dos bandas fibrosas gruesas: el ligamento tibioperoneo anteroinferior y el ligamento tibioperoneo posteroinferior (fig. 30-3).
El ligamento medial recibe el nombre de ligamento deltoideo y es una estructura cuadrangular que tiene la caracterstica de ser el nico ligamento del tobillo que posee tejido elstico, lo que le da la capacidad
de estirarse sin romperse. El ligamento deltoideo se
halla formado por cuatro bandas estrechamente entretejidas y se extiende desde el malolo interno hasta
el escafoides, el astrgalo y el calcneo. Dos bandas
del deltoides se extienden hasta el astrgalo; una de
ellas se llama el ligamento tibioastragalino anterior,
que se inserta en el cuello del astrgalo, y la otra, el
ligamento tibioastragalino posterior, que es el ms

profundo de los cuatro. La parte del deltoides que va
desde el malolo interno hasta el calcneo recibe el
nombre de ligamento tibiocalcneo y se sujeta en el
sustentaculum tali (fig. 30-4).
El astrgalo, sujetado por estos ligamentos, se
mueve con el pie en dorsiflexin o flexin plantar, y
con la pierna en inversin y eversin. Un ligamento
importante no incluido en la cpsula del tobillo, pero
que aparece afectado en las lesiones del tobillo y regin mediotarsiana, es el ligamento resorte. Este ligamento se extiende desde el sustentaculum tati hasta el
escafoides y une el espacio existente entre el calcneo
y el escafoides. Proporciona una mayor sujecin a la
cabeza del astrgalo frente al peso del cuerpo, y se halla formado por tejido fibroso denso, algunas partes
del cual parecen cartlago articular (fig. 30-4).
Capa tendinosa
Sobre la cpsula del tobillo existen toda una serie de
tendones, ninguno de los cuales se inserta directamente en el tobillo, sino que atraviesan esta articulacin, aunque suelen estar afectados en las lesiones
asociadas. Estos tendones se subdividen en dos grupos: los extensores y losflexores del pie. Los extensores pasan en posicin anterior a la articulacin del tobillo, y los flexores lo hacen en posicin posterior al
malolo interno. Un tercer grupo est formado por
los peroneos, que pasan por detrs del malolo externo (fig. 30-5). Estos tendones se hallan rodeados por
vainas sinoviales, algunas de ellas de hasta 8 cm de
l~go.
~
Membrana
intersea
Membrana
intersea
Ligamento
tibioperoneo
anteroinferior
391
;~
~~
Ligamento
tibioperoneo
anteroinferior
Ligamento
peroneoastragalino
posterior
Ligamento
peroneoastragalino -~~~
anterior
Ligamento
peroneoastragaJino
anterior
Figura 303. Los ligamentos normales de las caras anterior y lateral del tobillo y sindesmosis tibioperonea.
392
Figura 304. El ligamento deltoideo. Obsrvese el ligamento

resorte que conecta el sustentacuJum taJi con el escafoides.
Capa retinacular
Sobre los tendones existen tres divisiones de bandas
fibrosas gruesas que los mantienen en su sitio. Estas
divisiones siguen un sistema de clasificacin similar al
de los tendones y reciben los nombres de retinculos
extensor, flexor y peroneo. El retinculo extensor se
halla dividido en el extensor superior (fig. 30-6) e inferior.
El retinculo flexor consiste en una banda fibrosa que transcurre por detrs del malolo interno y
que recibe el nombre de retinculo flexor. El peroneo
tiene dos divisiones, la superior y la inferior (vase
fig. 30-6).
Peroneos
RetincuJo extensor
superior
RetincuJo peroneo
superior
RetincuJo peroneo
inferior
RetincuJo extensor
superior
RetincuJo flexor
RetincuJo extensor
inferior
Figura 30-5. Los tendones que atraviesan la articulacin del

tobillo se encuentran en posicin superficial a la capa capsu
lar. Obsrvense las vainas sinoviales en los tendones.
Figura 30-6. Los tendones se mantienen en su sitio mediante

bandas fibrosas.
30. EL TOBILLO Y EL PIE: LESIONES DEL TOBILLO
393
LESIONES DEL TOBILLO

o ESGUINCES
Los esguinces del tobillo son las lesiones ms frecuentes de esta articulacin que se presentan en el centro
de urgencias y tal vez las peor tratadas. Es una irona
que muchos mdicos de urgencias tengan un conocimiento limitado del esguince simple, a pesar de ser
la lesin ms frecuente de las extremidades. Los esguinces pueden ser debidos a movimientos de inversin o eversin del tobillo, casi siempre con flexin
plantar. Las inversiones forzadas suponen un 85 OJo
de todos los esguinces de tobillo, y siguen la secuencia
de lesiones especificada en la tabla 30-1. La primera
estructura lesionada con una inversin forzada en el
tobillo es el ligamento peroneoastragalino anterior; a
continuacin tiene lugar una seccin del ligamento
calcaneoperoneo y, finalmente, del ligamento peroneoastragalino posterior. En flexin plantar, y con
una inversin forzada en el tobillo, el ligamento peroneoastragalino anterior se coloca en posicin perpendicular a la fuerza.
Las lesiones por eversin del tobillo son mucho
menos comunes y producen por lo general una avulsin del malolo interno en lugar de rotura del ligamento deltoideo, fuerte y elstico. En cualquier caso,
si el estrs contina, existe rotura del ligamento tibioperoneo anterior y de la membrana intersea, tal
como se aprecia en la tabla 30-1.
La lesin de inversin ms comn del tobillo es el
esguince, mientras que la lesin de eversin ms corriente es la fractura del malolo externo. Las lesiones
que se producen con inversin o eversin forzadas
afectan a la cara lateral del tobillo.
Clasificacin
Los esguinces del tobillo se clasifican en lesiones de
primero, segundo y tercer grado, segn la presentacin clnica (tabla 30-2) y la inestabilidad demostrada
en las pruebas de estrs. El diagnstico del grado
exacto de rotura de un ligamento es un dato muy importante para establecer el tratamiento adecuado de
un esguince simple. Los esguinces de primer grado
son fciles de diagnosticar; distinguir entre los de segundo y tercer grado es ya algo ms complicado.
En un esguince de primer grado no existe incapacidad funcional del tobillo, y estos pacientes no suelen acudir a ningn centro hospitalario, sino que se
cuidan en casa. Estos pacientes presentan una tumefaccin escasa o nula en el tobillo, ningn dolor al
mover normalmente esta articulacin y slo un ligero
dolor al forzar la articulacin en la direccin de la
fuerza lesionante, generalmente de inversin.
Los pacientes con un esguince de segundo grado
son ms difciles de diagnosticar debido a la seccin
parcial de los ligamentos. Esta seccin puede ser muy
variable, desde pocas fibras a casi todo el ligamento, con pocas de ellas intactas. Los pacientes se presentan con una tumefaccin moderada y reconocen
de inmediato el dolor en el tobillo, a diferencia de
aquellos con esguince de primer grado, que pueden
no descubrir el esguince hasta el da siguiente, o tras
un perodo de descanso. Los esguinces de segundo
grado conllevan muchas complicaciones, entre ellas
la laxitud ligamentosa con esguinces recurrentes debido a la inestabilidad.
Los esguinces de tercer grado son fciles de definir, ya que existe una seccin completa del ligamento.
Sin pruebas adecuadas de estrs ni artrografas, puede ser difcil diferenciar un esguince de tercer grado
de otro de segundo. I-4 Puede existir poco o ningn
dolor, pero los pacientes suelen sentirse incapacitados
durante la lesin, con tumefaccin o dolor a la palpacin del tobillo.
Cuadro clnico
En la seccin anterior ya hemos citado muchas cartersticas de estas lesiones. Es importante establecer
una distincin entre esguinces de segundo y de tercer
grado. Las pruebas de estrs ayudan a efectuar la distincin.
Las pruebas de estrs que aparecen en la bibliografa tratan bsicamente de la determinacin de la
seccin completa de los ligamentos laterales del tobillo, al ser stos los ms afectados en un esguince. 5 ,6
TABLA 3()'1. SECUENCIA DE LESI'lNES EN LOS ESGUINCES DE TOBILLO POR INVERSiN Y EVERSiN
Inversin forzada
Eversin forzada
Ligamento peroneoastragalino anterior
Ligamento calcaneoperoneo
= estructura que se
Ligamento tibioperoneo anteroinferior
Ligamento peroneoastragalino posterior

~
Avulsin del malolo interno o seccin del ligamento deltoideo
lesiona a continuacin.
Membrana intersea
394
TABLA 30-2. CLASIFICACiN DE LOS ESGUINCES
Esguince de primer grado

Poca o ninguna prdida funcional
Capacidad de soportar el peso corporal
Poca o nula tumefaccin
Un leve dolor al palpar sobre el ligamento lesionado
Ningn movimiento anormal
Leve dolor con ei esfuerzo
Esguince de segundo grado
Prdida funcional moderada
Tumefaccin y hemorragia local
Dolor inmediato despus de la lesin
La radiografa puede mostrar un esguince-fractura
Dolor moderado a grave con el movimiento forzado
Dolor con los movimientos normales
Esguince de tercer grado
Pruebas de los movimientos forzados positivos (pruebas de
estrs)
Prdida funcional significativa
El pie se resiste a la movilizacin
Tumefaccin y dolor a la palpacin generalizados
La seccin completa puede ser indolora
Al cabo de 2 horas de la lesin aparece una tumefaccin en
forma de huevo
Se describen dos pruebas: el test de inversin forzada

y el signo del cajn anterior del tobillo. Estas pruebas
pueden ser complementadas con radiografas del tobillo y comparativas. En el caso de lesiones agudas,
puede ser preciso aplicar una inyeccin de 5 a 10 mi
de lidocana en la articulacin, en el lado opuesto a
la lesin (generalmente medial). Tambin puede ser
preciso efectuar una infiltracin adicional de los ligamentos en torno al malolo interno.
El signo del cajn anterior es el primero que debe
realizarse, ya que nos da informacin sobre la seccin
del ligamento peroneoastragalino anterior. Si el signo
es negativo, ya no hay necesidad de realizar el test de
inversin, ya que ste requiere la seccin de ambos ligamentos -peroneoastragalino y calcaneoperoneopara dar un resultado positivo.
El signo del cajn anterior del tobillo puede realizarse con el paciente sentado o en decbito supino.
Los msculos anteriores y posteriores deben estar relajados en torno al tobillo. La rodilla debe estar algo
flexionada para relajar el gemelo, y el tobillo debe encontrase a unos 90 respecto a la pierna, pues es muy
difcil reconocer un signo muy positivo en un tobillo
en flexin plantar (fig. 30-7).6 El examinador coloca
la palma de la mano sobre la cara anterior de la tibia,
extendiendo los dedos alrededor de la cara medial de
este hueso. La otra mano coge el taln y desplaza el
pie hacia delante, lo que fuerza el ligamento peroneoastragalino anterior. 6 La seccin de este ligamento viene indicada por un desplazamiento anterior del
astrgalo o la tibia. Debe siempre compararse con el
lado normal, solicitando radiografas para confirmar

la diferencia si as fuera necesario.
En los esguinces por inversin del tobillo es frecuente apreciar dolor a la palpacin en la interlnea
articular medial del tobillo, sobre el ligamento deltoideo. En las inversiones forzadas muy graves o flexin
plantar del tobillo puede existir una seccin parcial de
las fibras anteriores profundas del ligamento deltoideo.
Una tumefaccin en forma de huevo sobre el ligamento lateral del tobillo, antes de las 2 horas de la lesin, indica casi siempre una lesin de tercer grado.
Aunque nos hemos referido principalmente a los
esguinces por inversin, lo mismo podra decirse de
las lesiones del ligamento deltoideo debidas a eversin forzada.
Artrografa
Las artrografas utilizadas para determinar el grado

de un esguince de tobillo tienen sus defensores l ,2 y
sus detractores. 4 Existe una buena correlacin entre
la artrografa y las roturas del ligamento tibioperoneo
anteroinferior, y stas ayudan a diferenciar las lesiones que requieren intervencin quirrgica inmediata de aquellas otras que se curarn con el tiempo.
Mehrez l afirma que las artrografas proporcionan
una evidencia inequvoca sobre las roturas completas,
mientras que las pruebas y las radiografas de estrs
no son del todo fidedignas debido a la contractura
muscular. Fordyce 5 afirma -en base a un estudio de
21 casos con intervencin quirrgica- que las radiografas de estrs varan segn los examinadores y que
las artrografas no pueden mostrar el grado de la rotura, ya que el lquido tiende a seguir el camino de
menor resistencia. Este autor reconoce que las artrografas son tiles para decidir si existe o no rotura en
el ligamento tibioperoneo anteroinferior. Tambin
dice que el valor de 6, como lmite de normalidad en
la inclinacin del astrgalo, es incorrecto, ya que algunos pacientes con tobillos normales tienen un ngulo de hasta 23 0. Los autores de este texto estn de
acuerdo con esta idea y creen que es esencial obtener
radiografas comparativas y realizar tambin exmenes de comparacin para saber si existe o no realmente laxitud.
Segn la opinin de los autores, las artrografas
son tiles cuando muestran una extravasacin extensa, pero su utilidad es muy limitada cuando sta no
existe o es muy pequea. Para realizar la artrografa,
recomendamos utilizar la tcnica sealada anteriormente, con una correcta antisepsia la piel del tobillo
y una aguja 25 x 0,7 mm conectada a una jeringa de
10 mi llena de una solucin al 50 % de diatrizoato de
meglumina y diatrizoato sdico (Hypaque), diluyendo hasta el 25 OJo con agua destilada. La aguja se in-
30, EL TOBILLO Y EL PIE: LESIONES DEL TOBILLO
troduce en el lado opuesto a la lesin y se inyectan

unos 6 mi de la solucin. A continuacin se procede
a obtener radiografas del tobillo. En el caso de rotura, existir extravasacin lateral, fuera de la articulacin del tobillo, junto al malolo externo.
Radiologa
En casi todos los esguinces de primer grado se solicitarn las radiografas oportunas. Las proyecciones de
rutina pueden ser complementadas mediante radiografa de estrs durante una inversin forzada o durante el signo del cajn anterior del tobillo. En algunos pacientes con esguinces de segundo grado se
apreciar una pequea lmina de hueso fuera del
malolo externo, lo que indica una lesin de segundo grado en el ligamento lateral llamada fracturaesguince.
Tratamiento
El esguince simple no es tan inofensivo como podra creerse. Slo un 20-60 % de los pacientes carecen
de sntomas entre 1-4 aos despus de la lesin del tobillo. La incapacidad media tras un esguince de tobillo oscila entre las 4,5 a las 26 semanas. Existe una
elevada incidencia de esguinces recurrentes en pacientes con lesiones de segundo y tercer grado, y los pacientes se quejan de una inestabilidad crnica en esa
regin, con dificultad al correr, lo que confirma el
viejo refrn ingls: once a sprain, a/ways a sprain
(el que ha tenido un esguince, lo tendr siempre).
Aunque existe controversia sobre el tratamiento de
los esguinces de segundo y tercer grado del tobillo, es
importante saber que un buen nmero de ellos son
tratados inadecuadamente, 10 que conduce a una incapacitacin prolongada.
Los objetivos del tratamiento son dos: el restablecimiento completo del soporte de peso por parte de la
tibia y del peron, y la integridad de la mortaja tibioperoneoastragalina. Muchos mdicos creen que la ciruga es el mejor mtodo cuando existe una lesin de
tercer grado que afecta a dos ligamentos. No obstante, si slo existe lesin en un lado (lateral) y el deltoides est intacto, es posible utilizar un yeso, ya que se
trata de una lesin estable. Si ambos lados estn afectados hay que recurrir a la intervencin quirrgica.
Los autores refieren a continuacin sus propias
opiniones -basadas en la bibliografa y en la experiencia personal- para tratar los esguinces de tobillo
con afectacin ligamentosa.s,7,8 En el caso de esguinces de primer grado, recomiendan la colocacin de
compresas de hielo, elevacin de la extremidad y vendaje con movilizacin precoz, ya que la integridad del
ligamento no se halla comprometida. Los pacientes
con esguince de segundo y tercer grado se dividen
en dos grupos: aquellos con diagnstico seguro, y
395
aquellos otros en los que no es posible establecer

un diagnstico. En el caso de los pacientes con esguinces leves y definidos de segundo grado, los autores prefieren aplicar compresas de hielo y elevacin
del pie durante 72 horas, seguido por la colocacin
de una ortesis en el tobiIlo (Richards Ankle Support,
Richards, Nueva York) en lugar de vendaje, ya que
sta proporciona una mayor estabilidad hasta que la
curacin es completa.
En aquellos pacientes con un esguince de tercer
grado, bien definido mediante pruebas de estrs o artrografa, existen tres probabilidades y an no se ha
despejado la controversia. Si en el conjunto de ligamentos laterales, la rotura afecta tanto al ligamento
calcaneoperoneo como al peroneoastragalino anterior, o si existe una inestabilidad del astrgalo, algunos autores recomiendan la intervencin quirrgica,
especialmente en el caso de atletas jvenes. Como
existe controversia en el tratamiento de aqueIlos casos
con roturas en dos ligamentos, los autores de este libro aconsejan la inmovilizacin con una frula durante 72 horas, colocacin de hielo, elevacin del pie
y derivacin al especialista. Algunos autores recomiendan la movilizacin precoz con rehabilitacin,
mientras que otros abogan por la intervencin quirrgica. 9- 17 Otros, en cambio, aconsejan movilizacin
precoz con fisioterapia. 4 ,7,12 Se recomienda llevar a
cabo una interconsulta, al igual que en cualquier caso
de lesin grave con complicaciones. En aquellos casos
de esguinces graves de segundo grado o un posible
tercer grado no bien determinado, los autores aconsejan colocar una frula posterior durante 72 horas,
compresas de hielo y elevacin del pie, volviendo a
examinar el tobillo una vez que la tumefaccin y el
dolor han disminuido, lo que facilita la determinacin sin ser an demasiado tarde para la intervencin
quirrgica, en caso de ser necesaria. En aquellos pa~
cientes con esguinces graves de segundo grado o roturas nicas del ligamento peroneoastragalino, los
autores recomiendan la inmovilizacin con algunas
de las ortesis que pueden encontrarse en el mercado
y que se colocan en el zapato, o bien una bota Unna
(Glenwood Inc., Tenaf!y, N.J.), durante 2-3 semanas, con rehabilitacin. Si el dolor contina, se aconseja proceder a otras 3 semanas de inmovilizacin.
Cuando se coloca un yeso o frula, es muy importante mantener el tobiIlo en una posicin neutra.
Se aconsejar a todos los atletas con historia de
esguinces recurrentes por inversin en el tobillo la utilizacin de una cua de tacn con reborde de fieltro
de 0,60 cm aproximadamente, que se colocar en el
taln cuando haya que realizar un ejercicio intenso.
Complicaciones
Los esguinces de tobiIlo pueden presentar muchas
396
complicaciones, la ms frecuente de las cuales es la

inestabilidad,7,IB e incluso Freeman (un defensor de
la movilizacin precoz) acepta que la intervencin
quirrgica es un buen mtodo para evitarla. 19 Los
pacientes se quejan de una sensacin de inseguridad
y debilidad en el tobillo. Los esguinces recurrentes lB
son otra complicacin comn que puede ser evitada
en gran parte mediante inmovilizacin adecuada durante un tiempo lo suficientemente largo, mientras
los ligamentos cicatrizan. Algunos pacientes se quejan de dolor persistente, rigidez, tumefaccin recurrente de la articulacin del tobillo y poca estabilidad
al correr. La luxacin o subluxacin del tendn peroneo es una complicacin poco frecuente en los esguinces de ligamentos laterales que puede llegar a romper
el retinculo peroneo y que requiere intervencin quirrgica. Muchos pacientes con lesiones ligamentosas
en el tobillo tienen lesiones en el nervio peroneo. En
una serie, un 17 OJo de los pacientes con esguinces de
segundo grado tenan lesiones leves en el nervio peroneo. Un 86 OJo de los pacientes con esguinces de tercer
grado tenan lesiones en el nervio perone0 20 o tibial
posterior. Muchos pacientes que an no pueden caminar al cabo de 5-6 semanas del esguince presentan
lesiones en el nervio peroneo. Esta lesin est seguramente causada por una leve traccin nerviosa o hematoma en la vaina perineural. La complicacin ms
frecuente, la inestabilidad lateral del astrgalo, puede
ser tratada mediante ejercicios isomtricos peroneos
para mejorar la estabilidad, as como con el uso de un
tacn lateral de 1,25 cm. En algunos casos es aconsejable recurrir a intervencin quirrgica para estabilizar la articulacin.
galina parecen ser debidas a inversin forzada. Los

pacientes se presentan con un dolor crnico en la regin mediotarsiana, con cojera e hipermovilidad subastragalina. Esta lesin puede presentarse en el atleta
preadolescente. La gammagrafa resulta positiva. El
movimiento calcaneoastragalino vuelve a ser normal,
pero tal vez debe esperarse entre 6 meses y 2 aos. El
sndrome del seno del tarso es un sndrome postraumtico bien definido que se caracteriza por dolor sobre la abertura lateral del seno del tarso y una sensacin de inestabilidad en el tobillo. La mayora de
estos pacientes tienen una historia de esguinces repetidos de tobillo. Los sntomas son dolor en la cara lateral del pie, que aumenta con la presin firme sobre la
abertura lateral del seno del tarso, y una sensacin de
inestabilidad en la regin posterior del pie al caminar
sobre terreno desigual. 21 Es posible diagnosticar este
sndrome inyectando un anestsico local en el seno
del tarso y observando la posible mejora de los sntomas. El tratamiento puede requerir inyecciones repetidas de una mezcla de esteroides y analgsicos. En algunos pacientes, la intervencin quirrgica ha proporcionado muy buenos resultados.
FRACTURAS CARTILAGINOSAS
Las lesiones de estrs de la articulacin calcaneoastra-
Esguince de tobillo con posterior artritis traumtica y adolescente con esguince de tobillo que no se
acaba de curar son dos situaciones frecuentes que
deben hacer pensar al mdico de urgencias en una posible fractura cartilaginosa, si el paciente se presenta
con una lesin antigua de tobillo. En esa zona existen
dos lugares comunes para este tipo de fracturas, ambos en la cpula del astrgalo: uno en el margen superoexterno y el otro en el superointerno. Las fracturas
cartilaginosas del margen superoexterno se deben a
Figura 30-7. Tcnica para llevar a cabo el signo del cajn anterior del tobillo.
Figura 30-8. Mecanismo de lesin que origina una fractura

cartilaginosa en la polea del astrgalo.
Sndromes relacionados con inversin

forzada
397
dorsiflexin e inversin, y puede existir o no seccin

de ligamentos. Este hecho es ms frecuente en los nios, debido a su tejido ligamentoso elstico. En el
caso de fracturas del margen superointerno, la causa
es una flexin plantar donde la regin estrecha del
astrgalo encaja en la mortaja con un impacto directo, como puede suceder cuando un saltador cae sobre los dedos, con el pie en inversin. Otros lugares
menos comunes donde pueden aparecer fracturas cartilaginosas son el borde del peron y la superficie articular posterior del escafoides. La figura 30-8 muestra el mecanismo de las fracturas cartilaginosas del
astrgalo.
Cuadro clnico
Los pacientes se quejan de un dolor en el tobillo que
se resiste a todos los tipos de tratamiento, con sntomas que duran ms que el esguince en s. No suele
existir dolor a la palpacin en los malolos o bien sobre los ligamentos. Los sntomas del paciente se agravan con la actividad y mejoran totalmente con el reposo, aunque puede existir una ligera tumefaccin
con dolor continuo despus de una caminata excesiva. Todo el examen puede resultar normal, excepto
cuando se palpa la polea del astrgalo, con el tobillo
en flexin plantar, lo que pone de manifiesto un punto doloroso. En un tobillo con tumefaccin recurrente se puede producir una sinovitis.
Las radiografas del tobillo pueden mostrar una
erosin o un fragmento seo que aparece radiopaco
y rodeado por una zona radiolcida en algunos casos.
Las mejores radiografas para demostrar la lesin
son la anteroposterior con dorsiflexin del tobillo y
10 0 de rotacin interna, en el caso de lesiones laterales, y la anteroposterior con flexin plantar, cuando
la lesin es medial.
Tratamiento
Todos los pacientes con sospecha de este tipo de lesin sern derivados al especialista, ya que un tratamiento tardo da lugar a artritis traumtica y artrosis.
El tratamiento quirrgico ofrece los mejores resultados, aunque en algunos casos puede intentarse un
tipo ms conservador, con 6 meses de yeso, y evitar
completamente el soporte del peso corporal. Si el
fragmento se separa y se introduce en la articulacin,
se producir una artritis crnica irreversible.
EXOSTOSIS TIBIOASTRAGALlNA
Por exostosis se entiende la proliferacin sea en una

zona en la que existe una lesin irritativa, debida a un
traumatismo directo. En el tobillo normal, el reborde
anterior de la tibia distal es redondeado (fig. 30-9) y
Figura 30-9. Mecanismo de formacin de una exostosis tibioastragali na.
existe un surco en el cuello del astrgalo. Al hiperextender el tobillo, el borde anterior de la tibia se .
pone en contacto con el surco, y la correspondiente
lesin irritativa puede producir exostosis en ese lugar
(fig. 30-9). Esta condicin se produce en dos lugares,
el surco del astrgalo y el margen anteroinferior de la
tibia. Un tercer lugar menos frecuente son los malolos interno y externo, en el caso de esguinces, debido
a un traumatismo directo del astrgalo. Un gran nmero de atletas y no atletas tienen exostosis asintomticas. Algunos de estos pacientes, no obstante, se
presentan en el centro de urgencias quejndose de
molestias en la cara anterior del tobillo, y lo nico
que se les encuentra es una exostosis.
Cuadro clnico y diagnstico diferencial
La queja principal del paciente suele ser una incapacidad de correr o jugar con la misma fuerza que antes.
El paciente experimenta dolor slo con la dorsiflexin extrema del tobillo. Al examen se apreciar una
cierta tumefaccin en la cara anterior de la articula-
398
cin, con dolor a la palpacin que se exacerba al hiperextender el pie.

Es preciso diferenciar este cuadro de los osteofitos, que son una respuesta a un proceso degenerativo
en la articulacin. En el caso de exostosis, no existe
artrosis de la articulacin, ni cambios crnicos. La interlnea articular aparece normal en las radiografas.
o TENOSINOVITIS
Los tendones ms comnmente afectados en la tenosinovitis de tobillo son el tibial posterior, el peroneo
largo, el tibial anterior y el extensor largo de los dedos. Existen dos tipos de tenosinovitis: la estenosante
y la reumatoidea. La tenosinovitis estenosante es frecuente en el retinculo inferior del tendn peroneo, y
al examen se aprecia un engrosamiento de la vaina.
La tenosinovitis reumatoidea es ms frecuente en la
cara medial, y afecta a los tendones tibial posterior y
flexor largo del primer dedo; en la cara lateral existe
afeccin de los peroneos, yen la anterior, del tendn
tibial anterior.
Cuadro clnico
Al examinar a los pacientes con tenosinovitis estenosante es frecuente palpar una vaina engrosada en
todo su recorrido. Estos pacientes suelen tener ms de
40 aos y en su historia existe algn traumatismo laboral que predispone a esta lesin. El tendn duele al
palpar y el movimiento incrementa tambin el dolor.
En los pacientes con pies planos o artritis reumatoidea, o en aquellos que realizan ciertas actividades
poco frecuentes, puede producirse la rotura espontnea del tendn.
o SINOVITIS
En ocasiones se presenta algn caso de este tipo en el
centro de urgencias, y el mdico debe saber buscar la
causa productora. La sinovitis aguda puede ser consecuencia de un traumatismo, de un proceso infeccioso o de una enfermedad metablica, como la gota. El
paciente se presenta con una articulacin dolorosa,
caliente y tumefacta. La sinovitis crnica suele ser
consecuencia de fracturas osteocondrales del astrgalo, leve diastasis tibioperonea o inestabilidad del ligamento colateral externo. Se tratar la causa siempre
que ello sea posible; si sta permanece oculta, es mejor aconsejar un perodo de reposo con derivacin al
especialista.
o LUXACiN O SUBLUXACIN
DEL TENDN PERONEO
Este cuadro es bastante frecuente y aparece tras traumatismos que seccionan el retinculo peroneo, lo que
provoca una subluxacin o luxacin verdadera de los

tendones. La presentacin de esta enfermedad puede
ser aguda o crnica. 22
Cuadro clnico
El paciente con subluxacin aguda presentar una
historia de traumatismo sobre la porcin posterior
del malolo externo, con el pie en dorsiflexin yeversin completas. 22 Al examen se aprecia dolor a la
palpacin sobre los tendones peroneos, que puede
confundirse con tenosinovitis si no ha sido posible
realizar la anamnesis. El tratamiento en este caso es
la reparacin quirrgica.
En aquellos pacientes con subluxacin crnica
hay una historia de deslizamiento del tendn con
eversin del pie. Existe menos dolor que en la forma
aguda, y el paciente suele quejarse de un dolor leve
y una sensacin de subluxacin cuando el tendn se
desliza fuera de su posicin normal.
o LUXACiN DEL TOBILLO

(fig. 30-10)
Posterior
Es uno de los tipos ms frecuentes de luxacin del tobillo, aunque es relativamente rara. Casi siempre aparece acompaada de una fractura en uno o ambos
malolos. El mecanismo que origina las luxaciones
posteriores es un desplazamiento intenso, hacia delante, de la tibia posterior, casi siempre debido a un
traumatismo. El paciente suele encontrarse en flexin
plantar cuando tiene lugar el impacto.
El paciente se presenta con el pie en flexin plantar y con un aspecto ms corto.
El tratamiento implica flexin plantar del pie y
traccin del mismo hacia delante. Es importante
comprobar el estado vascular, y se solicitarn radiografas antes de la reduccin. Se aplicar luego una
frula posterior y se derivar al paciente al especialista, ya que las fracturas y los desgarros capsulares suelen tratarse quirrgicamente.
Anterior
Las luxaciones anteriores son menos frecuentes que
las posteriores y siempre estn asociadas con alguna
fractura del reborde anterior de la tibia. El mecanismo que origina este tipo de luxacin suele ser una
fuerza que produce un desplazamiento posterior de la
tibia sobre el pie fijo o una dorsiflexin forzada,
como puede ocurrir durante una cada sobre el taln,
con el pie en dorsiflexin.
El paciente se presenta con el pie en dorsiflexin
y alargado. Al examen se aprecia una rotura de los li-

LUXACIONES DEL TOBILLO
399
gamentos de sostn y de la cpsula. Esta lesin suele

tambin asociarse a una fractura de los malolos.
El tratamiento cqnsiste en dorsiflexionar ligeramente el pie para desbloquear el astrgalo, aplicando
luego una traccin hacia abajo y deslizando el pie directamente hacia atrs, hasta conseguir la posicin
normal.
Lateral
stas son seguramente las luxaciones ms frecuentes
en un centro de urgencias y siempre aparecen asocia-
B. Anterior
c.
Superior
(((diastasis)))
Figura 30-10.
Figura 30-1-1. A. Para reducir una luxacin lateral del tobilio

es preciso aplicar traccin al pie en flexin plantar. Manteniendo la traccin, se desplaza el pie hacia la mortaja, lo que
suele provocar un ((impacto)) palpable en el momento de la reduccin. B. Si es necesario, se procede a alinear mejor la fractura del malolo.
400
das a fracturas de los malolos o distales del peron.

Estas fl dcturas han sido ya discutidas en la seccin
dedicada al tobillo, y aqu trataremos slo la parte
ms importante de su examen fsico y el tratamiento.
Desde un punto de vista clnico, suele existir una
deformidad evidente con el pie desplazado lateralmente y la piel muy tensa en la cara medial de la articulacin del tobillo. Estas lesiones no suelen ser
abiertas y pueden estar asociadas con una fractura del
malolo interno o, con menos frecuencia, con una
seccin del ligamento deltoideo. Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento es esencial determinar la
integridad vascular y obtener las correspondientes radiografas, siempre y cuando no existan lesiones vasculares.
La reduccin de esta luxacin es relativamente
sencilla e implica una traccin longitudinal sobre el
pie, con una mano en el taln y la otra en el dorso

del pie, mientras un ayudante aplica una contratraccin sobre la pierna, y se manipula en sentido medial
y posterior hasta conseguir la posicin normal. El astrgalo suele recuperar su posicin habitual sin demasiadas dificultades (fig. 30-11).
La anestesia para estas luxaciones puede ser de varios tipos: un bloqueo de Beir (la preferida por los
autores), narcticos IV y relajantes musculares, o
bien anestesia general. Despus de la reduccin se colocar una frula posterior y se derivar al paciente
al especialista para proceder a la reparacin quirrgica, mtodo casi siempre empleado en estas lesiones.
Las luxaciones superiores (diastasis) son lesiones
poco frecuentes que se asocian muchas veces a lesiones articulares. Se colocar una frula y se efectuar
una consulta urgente.
AFECCIONES GENERALES DEL PIE

Es frecuente que el paciente se presente en el centro
de urgencias quejndose de dolor en el pie. Las afecciones del pie pueden dividirse en cuatro grupos: enfermedades dolorosas en la zona del taln, dolor en
la regin mediotarsiana y antepi, dolor en el dorso
del pie y afecciones de los dedos. En esta seccin incluiremos todas aquellas afecciones que no son fciles
de catalogar en otros apartados, ya sean de tipo traumtico o no traumtico.
o CONTUSIONES
Las contusiones del pie son comunes y suelen estar
causadas por traumatismos directos, como cuando le
cae encima un objeto pesado. En el tejido subcutneo
del dorso del pie transcurren muchos tendones, nervios y vasos, y por ello es la zona ms frecuentemente
afectada en las contusiones. El mdico debe saber reconocer las lesiones nerviosas, que producen un dolor
difcil de tratar, las lesiones vasculares con flebitis o
hemorragia, y las lesiones tendinosas con tenosinovitis o periostitis traumtica en los huesos o articulaciones. El tratamiento est dirigido a disminuir la tumefaccin mediante compresas de hielo y elevacin del
pie, mitigando el dolor con analgsicos. Una tenosinovitis diagnosticada varios das despus de la contusin puede tratarse con inyeccin local de anestsicos
de accin prolongada y esteroides.
o DESGARROS
Varios tendones del pie estn expuestos a desgarros,
y la zona ms propensa es la insercin del tendn de

Aquiles en el calcneo. El paciente presenta dolor al
caminar y a la palpacin sobre dicho tendn, que se
acenta con los movimientos forzados. El lugar de insercin del tendn tibial anterior en la cara interna
del pie es otro lugar frecuente de desgarros, especialmente si la persona coloca el pie en pronacin. El tibial anterior es el msculo que ms activamente interviene en la dorsiflexin y funciona como el oponente
del tendn de Aquiles. Los desgarros son menos frecuentes en la insercin de los tendones peroneos, tibial posterior o flexores. El tratamiento de todos los
desgarros consiste en evitar cualquier movimiento
forzado del tendn, administracin de analgsicos y
reposo.
o ESGUINCES
DE LIGAMENTOS
Existen numerosos ligamentos en el pie que estn expuestos a esguince al correr, saltar o caminar demasiado. Los ligamentos calcaneocuboideo e intermetatarsiano son los ms vulnerables, en especial en
competiciones atlticas como carreras en pista. La
fascia plantar puede tambin sufrir un esguince, con
dolor en el arco, debido al peso del cuerpo, si la persona no est habituada a estar demasiado de pie o a
caminar mucho. El tratamiento adecuado consiste en
eliminacin de todo soporte de peso y colocacin de
una ortesis para el arco. El tratamiento de los esguinces del pie en general es similar al de los esguinces en
cualquier otra regin del cuerpo, es decir, eliminacin
de movimientos forzados, reposo y compresas calientes.
30. EL TOBILLO Y EL PIE: AFECCIONES GENERALES DEL PIE
o SECCiN
AGUDA DEL
RETINCULO PERONEO
La seccin del retinculo peroneo es frecuente en esquiadores de cualquier edad y suele afectar al retinculo superior. El esqu se clava en la nieve, lo que
produce una dorsiflexin aguda del tobillo. El paciente suele referir una sensacin de chasquido con
dolor moderado, que dura slo un instante. Al examen se aprecia tumefaccin localizada en la parte
posterior del malolo lateral, que se extiende proximalmente sobre el tendn peroneo. Al cabo de pocas
horas, toda la superficie lateral del tobillo se encuentra inflamada, y al palpar existe dolor sobre el labio
posterior del malolo externo. Con frecuencia se establece un diagnstico errneo de esguince del ligamento lateral, a menos que se reconozcan dos signos importantes: una historia con dic o chasquido sobre el
malolo externo al caminar, y dolor al palpar a lo largo del borde posterior del malolo externo. 22 Las radiografas pueden mostrar un fragmento avulsionado
de hueso procedente del extremo lateral o distal del
malolo externo. El tratamiento consiste en reparacin quirrgica. 22
o SNDROME DEL TNEL TARSIANO

El sndrome del tnel tarsiano resulta de la compresin del nervio tibial posterior dentro del tnel fibroseo que encierra el nervio y que se halla recubierto por el retinculo flexor. 4 El paciente se queja de
un inicio poco definido con un dolor urente, bien localizado en la regin plantar del pie. El dolor aumenta con la actividad y disminuye con el reposo. La presentacin vara, y algunos de los pacientes se quejan
de dolor slo en el metatarso, mientras que otros lo
aprecian a lo largo de la regin lateral del pie; un
50 010 de los pacientes afirman que el dolor irradia hacia arriba, siguiendo la cara interna de la pantorrilla. 4 Los masajes en el pie parecen proporcionar un
alivio temporal. El elemento que define el diagnstico
es un resultado positivo en la prueba de Tinel, que estuvo presente en todos los pacientes estudiados. 4 La
percusin del nervio dentro del canal produce dolor
que irradia hacia el territorio plantar medial o lateral.
El resultado puede ser confirmado mediante la electroneurografa. El tratamiento de eleccin en este
caso es la liberacin quirrgica del retinculo flexor.
Siempre que se sospeche un diagnstico de este tipo,
se derivar al paciente al especialista.
o HERIDAS POR PUNCiN

Los pinchazos en el pie son un problema difcil. Por
lo general se tratan de forma superficial, pero lo que
401
conviene es ahondar lo suficiente. Los autores recomiendan utilizar sonda en todas las heridas de este
tipo.23 En pacientes con heridas por puncin se han
observado quistes llenos de partculas de madera. 24
La pintura o un elevado contenido de agua en la madera produce una sombra radiolcida de la misma,
por lo que se reduce su visibilidad. 24 El vidrio, los
cuerpos extraos y el metal suelen verse bien en las radiografas. Los autores recomiendan la obtencin de
radiografas siempre que el paciente se presente con
una herida de este tipo en la que exista duda sobre la
presencia o no de un cuerpo extrao. Las bacterias
patgenas ms comunes son los estafilococos y los
estreptococos. Las infecciones por estafilococos suelen formar un absceso con una supuracin tpica de
color cremoso o amarillento. En aquellos pacientes
con resistencia a las penicilinas pueden emplearse ertromicina o clindamicina. Las infecciones por estreptococos suelen ser dolorosas a la palpacin y eritematosas. Una osteomielitis tras una herida de este tipo
en el pie puede ser debida a especies de Pseudomonas,
y se describir ms adelante. La retencin de un cuerpo extrao puede producir quistes epidrmicos de
inclusin. 25
o OSTEOMIELITIS SECUNDARIA
A HERIDAS POR PUNCiN
No es demasiado frecuente que una herida por puncin en el pie produzca osteomielitis u otra infeccin
significativa. No obstante, esta complicacin se presenta algunas veces, y su mayor conocimiento ayudar en la prevencin y el tratamiento precoz. 26 ,27 Las
heridas por puncin en el pie pueden tener secuelas
graves. Johaanson describi a 11 pacientes con osteomielitis por causas diversas tras heridas de este
tipo,28 y Houston y cols.,29 en un estudio con 2583
pacientes que se presentaron en el centro de urgencias con heridas por puncin en cualquier parte del
cuerpo, vieron que el 10 010 desarrollaban luego infeccin. En otro estudio de Fitzgerald y cols., 30 132 de
774 nios examinados con heridas de este tipo desarrollaron celulitis, mientras que 16 se vieron aquejados de osteomielitis.
Los agentes penetrantes pueden ser agujas, clavos, astillas de madera, espinas o palillos de dientes
(muchas veces con trozos de tejido de vestidos), que
han penetrado debajo de la piel antes de que los pacientes se presentaran en el centro de urgencias Y En
muchos casos existe infeccin debido a Pseudomonas
o flora mixta. 26 ,27
La presentacin tpica es la siguiente: el paciente
ha pisado un clavo unas 2-3 semanas antes del ingreso, pero su tratamiento fue correcto, con una mejora
inicial; a continuacin apareci un empeoramiento
402
TABLA 30-3. CONSIDERACIONES FUNDAMENTALES EN LAS HERIDAS POR PUNCiN EN EL PIE
1. Todas aquellas heridas por puncin en las que se sospecha la presencia de un cuerpo extrao sern evaluadas mediante radiografa.
2. Se utilizar yodoformo para la limpieza de las heridas por puncin, en lugar de hexaclorofeno, que es bacteriosttico.27
3. Siempre que est indicado, se administrar la vacuna antitetnica.
4. Si la herida es profunda y el examinador sospecha un contacto seo o articular, o bien la presencia de un cuerpo extrao,
se proceder a explorar la herida o a efectuar una exresis del tracto de puncin.
5. Las heridas muy contaminadas no deben cerrarse.
6. Se tomarn cultivos en el caso de heridas muy profundas, iniciando con antibiticos de amplio espectro siempre que est
indicado.
7. En el caso de heridas muy profundas por puncin es aconsejable eliminar el soporte de peso; se recomienda elevar el pie y
observar la posible aparicin de infecciones.
del dolor en el lugar de la puncin, sin manifestaciones sistmicas. Se apreciaban tumefaccin local, eritema y dolor sobre la zona pinchada. El paciente no
suele tener fiebre, o bien febrcula, la velocidad de sedimentacin est ligeramente elevada y el recuento de
leucocitos no supera los lmites normales. Las radiografas muestran una osteomielitis.
El tratamiento de estos pacientes incluye inyeccin de solucin salina en el lugar de la herida y aspi-
racin para sacar el organismo. La gentamicina es el

antibitico de eleccin en casi todos los casos, ya que
es efectiva contra las especies Pseudomonas. Una vez
que existe infeccin en una herida por puncin, hay
que actuar de forma drstica, con exploracin quirrgica, desbridamiento, irrigacin y eliminacin de
todo el material extrao, con ayuda tambin de antibiticos. La tabla 30-3 sugiere siete consideraciones
que hay que tener en cuenta en este tipo de heridas.
DOLOR EN EL TALN
o FASCITIS PLANTAR y ESPOLONES
CALCNEOS
La fascitis plantar y los espolones calcneos se consideran como entidades distintas, aunque algunos
autores creen que los segundos son una evolucin de
la primera. 31 Esta alteracin se presenta en pacientes
con ocupaciones que requieren estar mucho rato de
pie o caminando. Los espolones aparecen en la cara
plantar del calcneo, en la insercin de la aponeurosis
plantar, donde se desarrolla una prominencia sea
que se extiende a travs de la superficie plantar del
hueso. Es ms frecuente en pacientes con arcos planos, y afecta ms a los hombres que a las mujeres. Si
la afeccin es bilateral, cabe pensar en artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmico o gotaY
El mecanismo parece ser una friccin del periostio, lo que provoca una osificacin subperistica. A
continuacin se produce un desgarro de las fibras
aponeurticas y puede aparecer periostitis.
El paciente se presenta con dolor en la superficie
inferior del taln al caminar o estar de pie, que se alivia con el reposo. Es frecuente que los pacientes sientan dolor tras un perodo de reposo en la cama. Al
palpar se aprecia dolor local en el punto de insercin
de la fascia plantar en el calcneo. La dorsiflexin pasiva de los dedos acenta el dolor. El dolor espontneo y a la palpacin aparecen siempre en una zona
anterior del taln, con irradiacin frecuente a toda la

planta del pie. Las radiografas pueden mostrar o no
la existencia de un espoln. Muchos pacientes con
esta afeccin carecen totalmente de sntomas.
El tratamiento consiste en relajar la fascia plantar 3l mediante una elevacin de taln de 1,25 cm, que
reduce la tensin en la fascia plantar. Si existe un punto
de dolor, se puede colocar una almohadilla en el taln, con el centro recortado. Se recetar fenilbutazona,
a razn de cuatro veces al da durante 7 das, y posteriormente tres veces al da durante otros 7 das. 32 El
ibuprofen (Motrin) es muy usado en estos casos, con
buenos resultados. En los casos resistentes puede inyectarse hidrocortisona o algn anestsico local, lo que
suele proporcionar un alivio adecuado. Aparte del tratamiento indicado, conviene hacer reposo en cama y
aplicar compresas hmedas y calientes.
DOLOR EN LA ALMOHADILLA
TALAR
El extremo posterior del calcneo est recubierto por
tejido adiposo elstico, al igual que otras zonas sometidas a presin, como puede ser la tuberosidad isquitica, el pulpejo de los dedos y la regin infrarrotuliana. La almohadilla grasa del calcneo se halla formada por tejido fibroelstico con adipocitos coloca-
30 EL TOBILLO Y EL PIE: DOLOR EN EL TALON
dos entre septos que tienen la forma de pequeos sacos, con el extremo abierto hacia el hueso y el cerrado
en el taln. Una lesin intensa de esta almohadilla
grasa puede seccionar o desgarrar los compartimientos, dando lugar a una prdida temporal de la compresibilidad.
Al examen se aprecia un dolor generalizado sobre
todo el taln, especialmente intenso al estar de pie, y
ms ligero al caminar. El reposo proporciona alivio,
a diferencia de los espolones del taln, cuyo dolor
pasa a ser ms localizado. Casi todos los pacientes
son obesos. Las radiografas pueden mostrar una superficie inferior del calcneo plana; sin embargo, esos
pacientes son normales. El tratamiento es paliativo y
consiste en reducir la presin mediante un taln de espuma o de goma que transfiera el peso hacia el antepi. Una infiltracin con bupivacana (Marcaine)
ofrece alivio temporal en los casos ms graves.
o EPIFISITIS CALCNEA
(ENFERMEDAD DE SEVER)
Se trata de una enfermedad poco frecuente que aparece en nios, casi siempre varones, de edades comprendidas entre los 9 y los) 4 aos. Es una reaccin
inflamatoria de poca intensidad en la epfisis posterior del calcneo, que tiene un centro de osificacin
secundario. Este centro aparece a la edad de 10 aos
y se funde con el calcneo propiamente dicho a los
15 aos. La epfisis est sujeta a traccin por los msculos de la pantorrilla, y la enfermedad puede ser catalogada como osteocondrosis, como lo son tambin
las enfermedades de Legg-Calv-Perthes y de OsgoodSchlatter.
El paciente se presenta con dolor espontneo y a
la palpacin en el extremo posterior del calcneo, por
debajo del taln de Aquiles, que aumenta al estar de
puntillas o correr. El inicio es gradual y el paciente refiere alivio cuando los msculos de la pantorrilla estn relajados, con la rodilla en flexin y el pie en posicin equina. El dolor a la palpacin es ms acusado
sobre los lados medial y lateral, donde la placa epifisaria es ms subcutnea.
Generalmente, las radiografas precoces no son de
gran ayuda. Sin embargo, la fragmentacin posterior
de la epfisis se advierte con facilidad cuando se la
compara con el lado normal.
Esta enfermedad se autolimita, y el tratamiento es
sintomtico con recurrencias hasta que la epfisis se
cierra. Para aliviar la tensin de la epfisis se coloca
una almohadilla de 0,60 cm en el taln, con el pie en
posicin equina; se aconseja el reposo y la administracin de analgsicos. En los casos ms graves puede
ser preciso enyesar el pie en posicin equina.
o BURSITIS
403
RETROCALCNEA
y CALCNEA POSTERIOR
Alrededor del taln existen dos bolsas implicadas en
procesos inflamatorios: una se encuentra entre el alcneo y el tendn de Aquiles y recibe el nombre
bolsa retrocalcnea; la otra se halla situada entre 1
tendn de Aquiles y la piel y se llama bolsa cal nea
posterior. En la bursitis calcnea posterior, la inflamacin se produce generalmente debido al roce causado por zapatos no adecuados, y es muy comn e
mujeres con zapatos de tacn alto. La bolsa suele hallarse llena de lquido y visiblemente inflamada. En
los casos crnicos, la bolsa est engrosada, as como
la piel circundante, con tumefaccin en la cara po erior del taln, donde existe roce con el zapato. En e
caso de bursitis retrocalcnea, el paciente se queja de
dolor con la movilizacin y a la palpacin por delan e
del tendn de Aquiles.
El tratamiento de la bursitis retrocalcnea es reposo, calor y elevacin del pie. En el caso de bursitis calcnea posterior, es esencial utilizar zapatos de tacn
bajo. En los casos agudos se tendr que cortar la parte trasera del zapato. La puncin de la bolsa y la
inyeccin de hidrocortisona proporcionan un rpido
alivio.
o TENOSINOVITIS
DEL TENDN
DE AQUILES
Esta enfermedad se debe al uso excesivo de los msculos de la pantorrilla. Los pacientes se presentan con
tumefaccin alrededor del tendn de Aquiles; al mover el pie se aprecia dolor y una crepitacin leve. La
regin dolorosa se halla bien localizada y el paciente
mantiene el pie en posicin equina para mejorar los'
sntomas. La dorsiflexin pasiva agrava el dolor.
La tendinitis de Aquiles es el tercer problema de
importancia en los corredores de fondo. El dolor en
el taln puede ser causado por la inflamacin del tendn de Aquiles, la vaina tendinosa o el mesotendn.
Hay que saber diferenciar este cuadro de la bursitis
retrocalcnea o calcnea posterior. El dolor aumenta
al correr y disminuye con el reposo. Suele haber un
engrosamiento palpable sobre el tendn o tejidos peritendinosos, tal como se dijo anteriormente. El tratamiento conservador incluye una reduccin de la actividad de correr, con elevacin del taln dentro del
zapato mediante una pequea almohadilla, que suele
proporcionar una mejora sintomtica. 21 El corredor
debe practicar ejercicios de estiramiento en el complejo de Aquiles. Pueden utilizarse agentes antiinflamatorios por va oral. Durante 10-12 minutos despus de
correr se aplicar hielo. 14 Si el dolor es intenso y las
404
otras medidas no han servido de ayuda, lo mejor es

utilizar un yeso corto con tacn durante 10 das. '4
En algunos pacientes ha resultado til practicar una
intervencin quirrgica para liberar la vaina sinovial. 15
o SECCiN
DEL TENDN DE AQUILES
La seccin del tendn de Aquiles tiene lugar generalmente en la porcin estrecha del tendn, unos 5 cm
por encima de su punto de insercin en el calcneo.
Esta lesin es ms frecuente en hombres de edades
comprendidas entre los 40 y los 50 aos, con vida sedentaria, aunque tambin puede presentarse en atletas.
El mecanismo de lesin es variable, aunque se han
sealado tres bsicos: estiramiento excesivo aplicado al tendn tenso, dorsiflexin forzada con el tobil\o relajado y traumatismo directo sobre el tendn
tenso.
El paciente se queja de un dolor intenso y agudo
en la parte baja de la pantorril\a, que imposibilita casi
totalmente la deambulacin. Las secciones parciales
pueden ser difciles de diagnosticar y suelen confundirse con un desgarro muscular. El test de Simmonds
se l1eva a cabo apretando ambas pantorril\as y comparndolas entre s: en aquel10s pacientes con rotura
completa del tendn, la flexin plantar del lado lesionado ser distinta de la del normal. Este cuadro reci-
be un diagnstico equivocado en un 20-30 OJo de los

casos 33 debido a que muchos pacientes experimentan
poco dolor. Al examen se ver que el paciente puede
realizar la flexin plantar debido a la contraccin del
tibial posterior y que su historia de la lesin es bastante insignificante. Se han utilizado tcnicas de mamografa para detectar roturas parciales o completas del
tendn de Aquiles. Tambin son tiles para diferenciar esta lesin de una tendinitis. Segn un estudio, su
exactitud es aproximadamente del 75 OJo. Cuando no
es posible diferenciar estas lesiones en el centro de urgencias, puede utilizarse la mamografa como elemento de ayuda.
Hasta hace poco, el tratamiento era siempre la reparacin quirrgica, e incluso hoy, este mtodo sigue
,
siendo el ms usado. ,2 Algunos autores han aconsejado la utilizacin de yesos de inmovilizacin, una
tcnica que parece dar muy buenos resultados.I.34.35
Estos autores afirman que el tendn de Aquiles es capaz de regenerarse una vez seccionado, y aconsejan la
colocacin de una bota de yeso con tacn, en posicin equina, durante 8 semanas, seguida por un alza
del tacn de 2,5 cm durante 4 semanas ms. Un estudio reciente sobre atletas jvenes ha mostrado que el
tratamiento quirrgico es objetivamente mejor que el
no quirrgico. 33 Es recomendable que el mdico de
urgencias consulte con el cirujano ortopdico que se
encargar del paciente.
DOLOR EN LA REGIN MEDIOTAR51ANA

y EN EL ANTEPI
o ESGUINCES
EN EL PIE
El pie en posicin esttica normal no dispone de ninguna accin muscular estabilizante. La posicin se
mantiene gracias a los huesos y ligamentos del pie,
mientras que los msculos tienen por misin proteger
de los movimientos forzados aplicados en huesos y ligamentos. Un dolor en el pie en bipedestacin e inmvil no tiene, por tanto, una etiologa muscular,
sino mecnica, sea o ligamentosa; por el contrario,
un dolor en el pie al caminar puede deberse a afecciones musculares o de los tejidos blandos. El pie tiene
dos arcos: el arco longitudinal, que se extiende desde
el calcneo hasta las cabezas de los metatarsianos,
con el escafoides como pice medial, y el arco transverso, que transcurre a travs de los metatarsianos.
Los arcos se mantienen mediante la estructura sea
unida por medio de ligamentos. El arco longitudinal
se mantiene por la relacin del astrgalo con el calcneo, contando con el soporte ligamentoso de los in-
terseos, los plantares corto y largo y el resorte. La

funcin de este arco es hacer de trampoln en el soporte de peso y el movimiento hacia delante. Los ligamentos se estiran por peso excesivo, presin o hipotona muscular, conduciendo a les\ones de esguince
agudo, subagudo o crnico del pie. El esguince agudo
desaparece con reposo y una vuelta gradual a la actividad, y es frecuente en personas que han iniciado
una nueva actividad, como la enseanza. El desgarro
crnico del pie es debido a movimientos forzados en
las estructuras normales, o bien a movimientos habituales en estructuras anormales. Se derivarn todos
los pacientes al podlogo, ya que pueden sufrir una
elongacin de los ligamentos, con esguince seguido
por artritis, degeneracin y artrosis.
Cuadro clnico
Tal como dijimos anteriormente, una gran parte de
estos pacientes tienen historias de un cambio reciente
de estilo de vida, iniciando una actividad ms ambu-
30. EL TOBILLO Y EL PIE: DOLOR EN LA REGiN MEDIOTARSIANA y EN EL ANTEPI
latoria de lo que ellos estaban acostumbrados. En

otros casos, el peso excesivo o un calzado inadecuado
pueden ser los factores responsables. El paciente se
queja de dolor sobre el borde interno del pie con la
bipedestacin o la deambulacin, que se alivia con el
reposo. El paciente muestra dolor al palpar sobre el
ligamento afectado, que suele estar bien localizado
bajo el escafoides y los arcos anterior y posterior. La
dorsiflexin activa del pie acenta el dolor, mientras
que la flexin plantar suele ser indolora. El paciente
puede tener una lesin tan grave que no pueda soportar ningn peso, con dolor que irradia hacia la pantorrilla. El pie est tenso y tumefacto, y casi siempre
existe una historia de cambio de trabajo o aumento
de peso.
Tratamiento
El tratamiento de la forma aguda que habitualmente
se presenta en el centro de urgencias es reposo y baos calientes en el pie. Es posible conseguir un cierto
soporte para el arco longitudinal mediante una almohadilla de esponja colocada en el zapato. Si el dolor
contina, hay que derivar al paciente al especialista.
o METATARSALGIA
Este cuadro se caracteriza por dolor espontneo y a
la palpacin en la cabeza plantar de los metatarsianos, lo que sucede cuando el arco transverso est
hundido y las cabezas de los metatarsianos centrales
soportan un peso excesivo. En los individuos normales, la cabeza del primer metatarsiano y los dos sesamoideos soportan un tercio del peso corporal. En el
caso de un pie plano o ensanchado, las cabezas del segundo, tercero y cuarto metatarsianos soportan un
peso superior. Este cuadro es frecuente tras un aumento elevado de peso, especialmente en el caso de mujeres de mediana edad. Existen muchos factores que
causan este sndrome, aunque su determinacin concierne ya al podlogo en las visitas de seguimiento.
Entre ellos cabe citar una elongacin de los ligamentos, que hace que el arco transverso est ms relajado
y expuesto a esguinces, debilidad muscular de los intrnsecos y factores traumticos. La metatarsalgia en
el adolescente puede ser debida a osteocondrosis de la
cabeza del metatarsiano, en cuyo caso el paciente se
presenta con una tumefaccin dolorosa del pie en torno a la articulacin metatarsofalngica, que se agrava
con el movimiento y el soporte de peso. Es preciso recordar que la metatarsalgia es un sntoma, y no una
enfermedad, que se manifiesta en las cabezas de los
metatarsianos. 36
Cuadro clnico
El paciente se presenta con dolor en el antepi, con
405
disminucin del soporte de peso en esa zona y caminando con los talones. 36 El dorso del pie puede ser
edematoso y se aprecia dolor a la palpacin de la regin media de las difisis, al flexionar o extender los
dedos, que desaparece con el reposo y evitando el soporte de peso, pero que vuelve a aparecer con el ejercicio. El lugar inicial del dolor a la palpacin se halla localizado en las cabezas de los metatarsianos,
donde ms tarde puede formarse una hiperqueratosis
protectora. Esta hiperqueratosis agrava an ms el
dolor.
Tratamiento
El tratamiento debe estar dirigido a combatir el factor causante, aunque en un principio es slo sintomtico, a base de agentes antiinflamatorios. Es importante derivar a estos pacientes al especialista para la
indicacin del tratamiento.
o NEUROMA
DE MORTON
Se trata de una neuropata de los nervios interdigitales, casi siempre en un lugar prximo a su bifurcacin. El nervio ms comnmente afectado es el que
va a los dedos segundo y tercero, y el neuroma aparece entre el segundo y el tercer metatarsianos. Este
cuadro afecta normalmente a mujeres de mediana
edad y suele ser unilateral. El neuroma de Morton es
un tipo de metatarsalgia que se caracteriza por ataques repentinos de dolor agudo que irradian hacia los
dedos. Las ramas cutneas de los nervios digitales se
dividen en la zona plantar del ligamento metatarsiano
transverso, y se dirigen hacia los lados de los dedos.
Desde un punto de vista patolgico, el neuroma es
una tumefaccin fusiforme situada cerca de la bifurcacin del nervio, que consiste bsicamente en tejido
conjuntivo proliferante y que puede ser el resultado
de una neuritis inflamatoria no especfica, o de algn_
tipo de arteritis local. 36
Cuadro clnico
El paciente suele quejarse de un dolor urente en la regin plantar de las cabezas de los metatarsianos, de
tipo neurtico y que irradia hacia los dedos, y puede
estar acompaado de parestesias y entumecimiento.
El lugar ms comn es la zona entre el segundo y el
tercer metatarsianos. El paciente suele describir el dolor como desgarrante, intenso, como si caminara sobre una piedra.36 Al principio, el dolor aparece slo
con la bipedestacin o deambulacin, pero ms tarde
contina incluso en los momentos de descanso. El paciente consigue un cierto alivio si se saca el zapato y
se da un masaje en el pie, ya que as se reduce la presin entre las cabezas de los metatarsianos. 31- Tras
estos ataques agudos, puede permanecer durante Ya-
406
rios das un dolor a la palpacin. El pie tiene un aspecto normal, pero, a la palpacin profunda, existe
una pequea zona de dolor intenso en el tercer espacio membranoso. En estadios ms avanzados se puede producir una crepitacin y palpar un pequeo
tumor en el espacio membranoso. La presin entre
las cabezas de los metatarsianos reproduce el dolor,
mientras que, en el caso de metatarsalgia debida a
otras causas, el dolor se halla localizado en las mismas cabezas de los metatarsianos,36 detalle que ayuda a efectuar la diferenciacin. En el caso de neuromas, la compresin de la cabeza de los metatarsianos
tambin produce dolor. 36 Si los dedos estn hiperextendidos en la articulacin metatarsofalngica, el nervio se halla en posicin angular sobre el ligamento
metatarsiano transverso, lo que provoca un dolor
pulstil en los dedos afectados.
El diagnstico diferencial debe realizarse con un
cuerpo extrao, un quiste epitelial y una bursitis traumtica.
Tratamiento
Una inyeccin de esteroides y lidocana proporciona
un alivio temporal, aunque el tratamiento definitivo
es la excisin quirrgica del neuroma, con lo que se

consigue un alivio duradero.
FRACTURAS DE MARCHA
Para completar la discusin sobre las afecciones del

antepi hay que citar las fracturas de fatiga de los metatarsianos, o fracturas de marcha. Estas lesiones se
discutieron ya en la seccin dedicada a las fracturas
del pie. El paciente suele presentar una historia de haber efectuado una larga marcha, sin anamnesis clara
de traumatismo previo. Al examen se aprecia dolor
en la regin media de la difisis del tercer metatarsiano, que es el dedo ms afectado. El dolor se intensifica con la flexin o la extensin de los dedos, desaparece con el reposo y vuelve a aparecer con el ejercicio.
Las radiografas iniciales son normales pero, al cabo
de 2 semanas, se aprecia un callo seo en la difisis
media del metatarsiano. El tratamiento es sintomtico, con muletas en los casos leves, pero con un yeso
con tacn durante 3-4 semanas si el dolor es intenso
y la ocupacin del paciente requiere perodos prolongados de bipedestacin o deambulacin.
DOLOR EN EL DORSO DEL PIE

o NEURITIS TIBIAL ANTERIOR
La lesin del nervio peroneo profundo, casi siempre
por una contusin en el dorso del pie, produce un
cuadro doloroso. En la regin dorsal, el nervio es superficial y se encuentra tras el ligamento crural cruzado, bsicamente des protegido de los traumatismos,
de las contusiones o de zapatos mal diseados. Este
nervio inerva la zona entre el primero y el segundo
dedo, por lo que el paciente experimenta un dolor
neurtico que irradia hacia esa zona.
o SNDROME DE COMPRESiN
DE LAS BOTAS DE ESQu
Con el auge actual de este deporte ha aparecido una
nueva complicacin debida a la compresin de la lengeta de la bota sobre la cara anterior del tobillo,
produciendo una neuritis del nervio peroneo profundo y tenosinovitis de los tendones extensores. 37 Al
examen fsico se observa una induracin, y la palpacin superficial provoca un dolor intenso sobre el
dorso del pie. Casi no existe sensibilidad en el espacio
membranoso entre los dedos primero y segundo, y la
sensibilidad sobre el resto del dorso del pie se halla
disminuida. Existe una marcada limitacin de la dorsiflexin de los dedos debido a tenasinovitis de los extensores, aunque el pulso pedio se mantiene normal.
El tratamiento incluye elevacin de la extremidad,
compresas de hielo y analgsicos; la reparacin suele
tardar unas 36 horas, pero la sensibilidad puede no
volver a la normalidad hasta despus de 4 semana~.
En casos rebeldes se aconseja una inyeccin de esteroides.J7
o OSTEOCONDROSIS
DEL ESCAFOIDES
El escafoides es el ltimo hueso del tarso que se osifica y est expuesto a necrosis asptica, generalmente
entre los 4-6 aos, casi siempre bilateral, y es causa de
una cojera muy molesta en el nio. La etiologa de esta
enfermedad no est clara, pero es autolimitada y suele curarse de forma espontnea.
Los pacientes suelen tener de 4 a 10 aos, casi
siempre varones, con dolor sobre la regin del escafoides; la cojera es tambin un signo habitual. Al palpar se pone de manifiesto el dolor sobre este hueso,
y no suele existir ninguna historia de traumatismo
previo.
30, EL TOBILLO Y EL PIE: AFECCIONES EN LOS DEDOS DEL PIE
Se solicitarn radiografas del pie con proyecciones comparativas que mostrarn osteoesclerosis y
prdida del esquema trabecular del escafoides, cuyo
perfil ser irregular y su aspecto algo aplastado.
El tratamiento consiste en proteger el hueso durante el estadio agudo, limitar la actividad y colocar
un yeso durante 6-8 semanas en los casos ms graves.
La osificacin completa tardar unos 2-3 aos, y no
cabe esperar incapacidades permanentes.
o GANGLlN SINOVIAL
No es comn en el tobillo, pero es tan frecuente en el
407
pie que por ello lo tratamos en esta seccin, La hern'a

sinovial aparece tras un esguince crnico, acom a - ado por debilidad en las cpsulas de una o \'aria ar:iculaciones del pie. Un lugar frecuente es la zona 'e,cana a la insercin del tendn peroneo, di tal a
malolo externo, donde puede llegar a ser bastame
grande, Otro lugar habitual es el dorso del pie, en la
zona de los extensores largos hasta los dedos, dond
el ganglin puede surgir de las vainas tendinosas o e
las articulaciones tarsianas.
El tratamiento consiste en extirpacin quirrgi a:
en algunos pacientes ha dado buenos resultados la
tcnica de la aspiracin, seguida por un vendaje compresivo.
AFECCIONES EN LOS DEDOS DEL PIE

o UA INCARNADA
Los mrgenes laterales de la ua se incrustan en el
pliegue circundante provocando malestar y posible
infeccin, como paroniquia. Las causas de esta lesin
pueden ser dos: un zapato demasiado apretado que
comprima los dedos y produzca maceracin e infeccin de los repliegues de las uas, o el cortase las uas
de tal forma que los bordes puedan incrustarse en
la piel, produciendo granulomas e infecciones. Este
cuadro es muy frecuente y afecta casi siempre al primer dedo.
El tratamiento depende del estadio particular. En
un primer momento, antes del desarrollo de infeccin
o granuloma,. el examinador apreciar una tumefaccin leve en el repliegue ungueal, all donde la ua penetra en la piel. El tratamiento en este estadio consiste en baos calientes y elevacin de la esquina de la
ua mediante un trocito de algodn empapado en solucin antisptica, Se instruir al paciente sobre la
forma ms conveniente de cortarse las uas, y se le
avisar de los peligros de usar zapatos demasiado
ajustados o de tacn alto. Si el repliegue ungueal se
halla muy inflamado y existe infeccin, los baos calientes se utilizan para localizar la infeccin, pasando
a continuacin a elevar la ua mediante una bola de
algodn o una cua de plstico, tal como se ha sealado anteriormente. 38 La exresis quirrgica se lleva
a cabo mediante una pequea incisin sobre la eponiquia y la base de la ua en la parte afectada, despus
de una infiltracin con lidocana para bloquear el
dedo. Se quitar el tercio lateral de la ua, legrando
o cauterizando la matriz subyacente hacia la falange.
Se secciQnar un segmento elptico de la piel y se suturn los extremos, colocando a continuacin gasa en
torno a la falange y un vendaje compresivo (fig. 3012). El dedo se introducir en baos calientes a partir
del tercer da sin sacar el vendaje, cambiando luego
diariamente la venda hasta que el dedo est curado.
o EXOSTOSIS SUBUNGUEAL
Se trata de una lesin dolorosa de la falange distal,
que generalmente afecta al primer dedo. ste se desva lateralmente, lo que dificulta la deambulacin. La
exostosis se forma sobre el extremo distal de la falange distal, y el paciente se presenta con dolor y tumefaccin sobre la zona afectada. El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica.
o HALLUX VALGUS
Se trata de una deformidad que causa una desviacin
lateral del primer dedo del pie, con el desarrollo de
una prominencia sea sobre la cara medial de la cabeza y del cuello del primer metatarsiano. Todo ello
produce una desviacin en valgo que dificulta la
deambulacin. La cara medial de la cabeza del primer
metatarsiano se halla engrosada, con formacin de
una bolsa sobre la articulacin medial, que puede estar inflamada y engrosada. Es precisamente la bursitis la que origina la visita del paciente al centro de urgencias. El tratamiento consiste en aplicacin de
compresas calientes y hmedas en la zona y, en caso
de diagnosticarse una bursitis infecciosa, una incisin
y drenaje con la aplicacin de baos calientes y tratamiento a base de antibiticos. Es conveniente derivar
a estos pacientes al podlogo para la continuacin del
tratamiento.
408
Figura 3()"12. Mtodo de la exresis de una ua incarnada con granulacin e infeccin.
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Apndices
Frulas/ yesos
.
y otras tecnlcas
~
D FRULAS PALMARES
Y DORSALES DE FALANGE DISTAL
Las frulas dorsales y palmares son muy tiles para
tratar las fracturas de avulsin de la falange distal, tal
como se dijo en el texto. Los autores prefieren las dorsales, que proporcionan mejor sostn al haber menos
relleno en la cara dorsal del dedo. La frula se halla
ms en contacto con el hueso. Al usar estas frulas es
importante no hiperextender la articulacin interfalngica distal, tal como siempre se ha recomendado.
Al colocar la frula es preferible que el dedo quede en
extensin completa.
D FRULA DE HORQUILLA
Esta frula se practica con una tira delgada de metal

o una horquilla ancha. Proporciona una excelente
proteccin en fracturas de falange distal que no precisan soporte, sino slo proteccin contra lesiones externas.
410
APNDICES: FRULAS, YESOS Y OTRAS TCNICAS
o FRULAS
411
DORSALES Y PALMARES PARA LOS DEDOS
Estas frulas se preparan a partir de tablillas metlicas, disponibles comercialmente, que tienen un relleno de esponja en
uno de los lados. La frula puede cortarse segn el tamano y la
forma deseados.
Las frulas se colocan en las
articulaciones metacarpofalngicas, en 50 de flexin, yen las
interfalngicas con una flexin
aproximada de 15 a 20, tal
como puede verse en los dibujos.
o FRULA DINMICA DEL DEDO
La frula une e( dedo (esonado con e( dedo adyacente

n()"iID'd\. C"'\I::. "'\"'\I::.ID'd l)"\:()'})()"\:c\()\\'d S\l)I::.\\ '0.\ QeQ() \1:.-
sionado, permitiendo movilidad a la articulacin metacarpofalngica y algo de movimiento en la articulacin interfalngica. Este tipo de frula se utiliza
generalmente en esguinces de los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalngicas y otras lesiones comentadas en el texto. Entre los dos dedos se
coloca un trozo de fieltro del tamao adecuado, vendndose luego los dos dedos juntos, tal como muestra
el dibujo.
412
APNDICES
D FRULAS ACANALADAS
Articulacin
interfalngica
en 20 de flexin
Articulacin
interfalngica
en 50-90
de flexin
Las frulas acanaladas se utilizan en el tratamiento de las fracturas de falange y metacarpianos, tal
como ya se coment en el texto. Las fracturas de los dedos cuarto y quinto se inmovilizan con una
frula acanalada como se muestra en A. Frula a base de lminas de yeso del tamao adecuado. La
frula debe extenderse desde las puntas de los dedos hasta justo por debajo del codo, permitiendo la
flexin y extensin de esta articulacin. Unas 6-8 vendas de yeso proporcionan ya el grosor suficiente
para conseguir un buen soporte. El yeso debe aplicarse directamente a la piel, tal como muestra el
dibujo, o bien con una capa ligera de relleno, con los dedos en 50 de flexin en la articulacin metacarpofalngica, y 15-20 de flexin en las interfalngicas. Este tipo de frula recibe el nombre defrula acanalada cubital. En el caso de fracturas que afecten a los dedos ndice y medio, se utilizar una
frula similar, tal como puede verse en B. Esta frula acanalada radial deja libre el pulgar. Las frulas
se sujetan en su sitio por medio de una venda elstica C, D. Debido a su poco peso, no suele ser preciso
el empleo de un cabestrillo de sujecin, aunque hay que avisar al paciente que eleve con frecuencia
la mano.
413
D FRULAS DE BOHLER
Las frulas de traccin de Bohler y sus modificaciones se usan con mucha frecuencia al tratar fracturas
de las falanges media y proximal, que requieren una traccin continua para mantener la fractura en
la posicin correcta. Aunque el mdico de urgencias no las aplica nunca, es importante que conozca
su existencia.
D VENDAJE UNIVERSAL DE LA MANO
(La frula en extensin

se coloca con la mano
en posicin similar)
Aqu se muestra la posicin ptima en la que debe inmovilizarse la mano de un paciente con
infeccin o lesin de tejidos
blandos que requiere una elevacin y una posicin de drenaje
ptimo. Se coloca gasa alrededor de la mano y entre los
dedos. La mano se situar en
la posicin mostrada, en unos
15 0 de extensin en la mueca.
A continuacin se lleva a cabo
un vendaje de espica con orificios para los dedos.
414
APNDICES
D YESO DE ESPICA DEL ANTEBRAZO AL PULGAR
'-
El yeso de espca largo no aparece en la Ilustracin.
(Posicin funcional
del pulgar en oposicin)*
La utilizacin de estos yesos se
ha discutido ya en el texto. Se
coloca primero un vendaje tubular elstico en el brazo, desde la
mano hasta la parte media del
brazo o ms arriba, en el caso
de yesos largos. A continuacin
se aplica un vendaje de algodn
y vendas de yeso. La forma de
colocacin de las vendas de yeso
se ha tratado ya en el captulo
introductorio al enyesado. Antes de aplicar la ltima venda, se
procede a doblar la venda elstica sobre el yeso, para pasar
luego a colocar la ltima capa.
Obsrvese la posicin del
pulgar, que debe ser mantenida
al aplicar el yeso. Aunque en
este caso se ha incluido la articulacin interfalngica en el
yeso, existen controversias sobre
este hecho. Los dedos se dejan
en libertad para que exista un
movimiento total en las articulaciones metacarpofalngicas.
La posicin de la mueca aqu
mostrada es la neutra. Cuando
se usa un yeso de este tipo en
fracturas de escafoides, los
autores recomiendan alargarlo
hasta por encima del codo .
o YESO CORTO
41 5
EN EL ANTEBRAZO
\
Los yesos cortos se utilizan para inmovilizar un elevado nmero de fracturas del antebrazo. Se aplica
primero un vendaje tubular elstico desde los dedos hasta por encima del codo, tal como muestra la
figura A. A continuacin se coloca venda de algodn sobre el elstico, con el pulgar libre en la articulacin metacarpofalngica, y los dedos libres tambin en el mismo nivel. Con la mano en la posicin
B se colocan las vendas de yeso. El vendaje elstico se dobla sobre el yeso, se corta, y se procede a
aplicar la ltima venda de yeso (e). Obsrvese que tanto el pulgar como los otros dedos estn libres,
por lo que el paciente puede utilizarlos sin ningn problema.
Los yesos largos se preparan de igual forma, pero superando la articulacin del codo.
416
APNDICES
D FRULA POSTERIOR LARGA

Las frulas posteriores largas se
utilizan para inmovilizar un cierto nmero de lesiones alrededor
del codo y del antebrazo, tal
como se ha comentado en el texto. En primer lugar se coloca un
vendaje de algodn en torno al
antebrazo, desde la regin media de la palma hasta el antebrazo. A continuacin se aplica una
frula posterior de yeso, con el
codo en flexin de 90, y la mueca en posicin neutra. Despus se aplica un vendaje para
mantener en su sitio la ltima
placa. Por ltimo, se colocar
un cabestrillo para sujetar el
yeso.
D FRULAS ANTEROPOSTERIORES*
Se aplican moldes anteriores y
posteriores, tal como muestra el
dibujo. Sobre el brazo lesionado se coloca primero un vendaje tubular, disponiendo a continuacin las frulas cortadas a
partir de placas de yeso, como
indica la ilustracin. Bajo las frulas se coloca vendaje de algodn; pero, en este caso, es conveniente cortarlo longitudinalmente para permitir la tumefaccin. Un vendaje elstico puede
sujetar ambas frulas en la posicin adecuada.
Este tipo de entablillado se
utiliza normalmente en fracturas
del antebrazo distal. Para sostener el antebrazo con las frulas
se usar un cabestrillo. Para preparar una frula anteroposterior
larga (utilizada en fracturas del
antebrazo medio y proximal)
basta con extender las empleadas anteriormente hasta por encima del hombro, con el codo en
90 de flexin .
La frula antero;,osterior larga no se muestra en el dibujo.
41 7
D FRULA DE ANTEBRAZO
Esta frula se utiliza en fracturas de antebrazo, especialmente en las de radio distal (Colles). El antebrazo puede estar en supinacin o pronacin durante la colocacin de la frula. En primer lugar, se
coloca una venda de algodn tal como muestra el dibujo, y, acontinuacin, una frula nica de yeso
largo que rodee el codo. La frula debe extenderse desde la articulacin metacarpofalngica palmar
hasta la cara dorsal de la mano, proximal a la articulacin metacarpofalngica. Un vendaje mantiene
la frula en posicin.
La ventaja de esta frula es que permite la inmovilizacin en una posicin de pronacin o supinacin, sin necesidad de aplicar un yeso circunferencial a la extremidad. Se utilizar un cabestrillo para
sostener la frula.
DTRACCIN DE DUNLOP
La traccin cutnea de Dunlop se utiliza en un gran

nmero de fracturas del hmero distal, en aquellos
casos en que se precisa traccin continua para mantener la reduccin. Al igual que en todas las formas de
traccin cutnea, debe aplicarse slo de forma temporal. El dibujo muestra la forma de aplicacin, con la
traccin mantenida por pesos en dos lugares.
418
APNDICES
o DISTINTOS TIPOS
DE CABESTRILLOS
A. Cabestrillo comercial utilizado para sostener el brazo en un cierto nmero de lesiones ya explicadas
en el texto. B. Cabestrillo de cuello y mueca (collar y puo), un mtodo alternativo de sujecin del
antebrazo en aquellos pacientes con fractura de hmero tratada con frula de coaptacin. C. Vendaje
de Valpeau y cabestrillo (que rodea la cintura del paciente), usados en situaciones en las que existe
fractura inestable del hmero proximal, con tendencia a desplazarse debido a la contraccin del msculo pectoral mayor. Esta posicin relaja el pectoral mayor.
419
o COLOCACiN DE UNA FRULA POSTERIOR
Aqu se muestra la colocacin de una frula posterior en la pierna. El mismo tipo puede utilizarse
tambin en el brazo. El vendaje tubular, aunque opcional, se utiliza para cubrir la zona en la que se
aplicar luego la frula. Se extiende algo por encima y por debajo de la misma (A). A continuacin
se coloca un rollo de algodn sobre la venda tubular elstica. En el siguiente paso se dispone una placa
de yeso formada por 8-10 vendas sobre la cara posterior de la pierna, desde debajo de la rodilla hasta
los dedos del pie (B). El paciente debe poder flexionar la rodilla, y el pie debe estar en la posicin
neutra de 90. A continuacin se dobla el elstico sobre el yeso y se coloca otra venda elstica para
sujetar el yeso a la pierna (e). Cuando existe peligro de hinchazn excesiva, es mejor cortar la venda
de algodn antes de colocar la ltima elstica, pues podra comprimir la pierna. Esta frula es muy
usada en esguinces de tobillo y para inmovilizar fracturas de tobillo, pie y tibia distal, hasta que puedan iniciarse los cuidados definitivos o hasta que la tumefaccin desaparezca. Permite el uso de compresas de hielo (sobre el tobillo) y elevacin de la extremidad.
420
APtNDICES
OVENDAJE COMPRESIVO DE JONES
Los vendajes compresivos de Jones se utilizan generalmente para las lesiones de tejidos blandos de
la rodilla. Este vendaje inmoviliza la pierna, pero permite una cierta flexin y extensin, y proporciona a la vez una compresin que limita la tumefaccin en la rodilla. El vendaje se lleva a cabo aplicando
un rollo de algodn desde la ingle hasta justo por encima de los malolos del tobillo. A continuacin
se aplica un vendaje elstico, al que sigue una segunda venda de algodn y otra elstica. Esta capa
adicional proporciona una sujecin extra que puede ser necesaria o no, segn la lesin que se est tratando.
ndice de materias
Absceso
subeponiquial 312
subungueal 312
Acetbulo
fracturas 189-190,207-210,351
tomografa computadorizada 39
Aductores 351
Alineacin y fracturas 2
Almohadilla 9
Anatoma, ortopdica
antebrazo 98, 113
articulacin radiocarpiana 113
cadera 213, 338
carpo 76-77
clavcula 171
codo 315
cbito 98
falanges 53-54
fmur 214
hombro 320-322
hmero 124, 143, 154-155
mano 47, 53-54, 65, 76-77
metacarpianos, 65
mufieca 295
omplato 179
pelvis 191-193
pie 267
pierna 246
radio 98
rodilla 356-358
tibia 234
Anestesia 15, 48
bloqueo de Beir 15, 48
bloqueos regionales 16
de la mano 48
en las fracturas 15-16
ngulo
de Bohler 272
Q, medida 379
Anillo plvico
fracturas 185, 186, 187,200,202
Antebrazo/fracturas 315-319, 416; vase tambin Radio;
Cbito
anatoma 98
clasificacin de las fracturas 98, 113
desgarros 319, 404
desplazamiento 97
enyesado 416
frula 417,418
fractura de
Barton 96, 119
Colles 95, 113-117
Galeazzi 93, 106, 107, 108
Hutchinson 96, 120
Monteggia 93, 106, 108-110
Smith 95, 118-119
fractura distal 95-97, 113-120
anatoma 113
complicaciones 117
de Barton 119
de Colles 113-117
de Hutchinson 120
de Smith, por flexin 118
de empuje de la estiloides radial 120
en nifios 117-118
examen fsico 113
lesiones asociadas 113
mecanismo de lesin 113
separacin de la epfisis radial, por extensin en nios
118
fractura proximal 90-92, 99-104
apfisis coronoide 104
cabeza y cuello del radio 101-104
olcranon 99-101
fracturas
combinadas de radio y cbito 94, 11 0-112
de la apfisis coronoide, 92, 104-105
del cbito 93, 94, 108-110
epifisarias en nifios 91, 104, 117
lesiones 319
olcranon 90, 99-101
radio, fracturas
de cabeza y cuello del radio 91, 101-1 04
diafisarias 92-94, 105-112; vase tambin Radio, fracturas diafisarias
Antibiticos para fracturas abiertas 16
Apfisis coronoide 92, 104
Aposicin y fracturas 2
Arcos del pie 404
Arteria
popltea 379-381
tibial anterior 243
Articulacin(es); vase tambin Tobillo; Codo; Cadera;
Hombro; Mueca
acromioclavicular 174-175, 322
de Chopart 268
421
422
NDICE DE MATERIAS
Articulacin(es) (cont.)
de Lisfranc 268
divisin de las lesiones 25
enfermedad generalizada 28
glenohumeral 154, 321
lesiones 4
lquido articular 25, 26, 27
mano 301-306
neoplasma 30
pie 268
pulgar 304
radiocarpiana 113
teraputica de calor y fro 21
Artritis; vase tambin Monoartritis; Artritis sptica del tobillo 258
esguince de tobillo 396
gammagrafa sea 38
gonoccica 28, 343
hemorrgica 29
infecciosa 38
mictica 28
poliarticular aguda 31
reumatoidea 398
sptica
aguda 28
de cadera 343-344
no gonoccica 29
traumtica 26
tuberculosa 28
vrica 28
Artrografa de esguince de tobillo 394
Artropata(s) de las extremidades
gota 27
hemoflica 29-31
monoartritis aguda 25-30; vase tambin Monoartritis
aguda
Artrosis de la cadera 344
Artrotoma traumtica 26-27
Atrofia de Sudek 259
Avulsin
del ligamento colateral 65
fracturas
falange 51-53, 63, 64
pelvis 196-197
Axonotemesis 20, 299
Bceps 124, 143
contusiones 336
femoral 348, 358
desgarro de la insercin isquitica 348
roturas agudas 335
tenosinovitis 334
Bloqueo de Beir 15
Bloqueos
regionales 16
tronculares 48
Bolsa(s)
alrededor del codo 315
isquiogltea 346
serosas de la cadera 345
Bota de esqu, sndrome de compresin 406
Boutonniere
deformidad 64
lesiones 64
Brazo/extremidades superiores; vase tambin Antebrazo;
Mano, Radio; Cbito; Mufleca
contusiones 336
superior 336
yeso 415
Bursitis
anserina 361
calcnea posterior 403
de codo 315, 319
de la cabeza del peron 363
de la cadera 345
de los gemelos 363
del hombro 322
del olcranon 315, 318
escapulocostales 336
infrapatelar
profunda 361
superficial 361
isquiogltea 345
popltea 362
prepatelar aguda 361
retrocalcnea 403
sptica 318-319
subacromial-subdeltoidea 332
terapia de calor y de fro 21
trocantrea 345
Cabestrillo 157, 158,418
de cuello 418
de mufleca 418
Cadera 209, 338-348, 351-354
anatoma 213, 338
artritis sptica 343-344
artrosis 344
bolsas serosas 345
bursitis 345
en resorte 346
enfermedad de Legg-Calv-Perthes 340
enfermedades
extraarticulares 345
intraarticulares 339-344
traumticas 346-349
epifisilisis de la cabeza femoral 341
fracturas
intertrocantreas 212, 217
subtrocantreas, 213
trocantreas 212, 218-219
gammagrafa sea 38
lesiones
cercanas a la cresta ilaca 348
en torno 346
luxacin(es) 207, 209, 341, 351-354
anterior 351
clasificacin 351
complicaciones 355
examen fsico 352
epifisilisis de la cabeza femoral 341
NDICE DE MATERIAS
mecanismos de lesin 351

radiologa 352
tratamiento 353
radiologa 213
sinovitis transitoria 342
tendinitis calcificada 346
y fmur 211-219, 341
anatoma 213
fractura(s)
de la cabeza del fmur 211, 214
del cuello del fmur 211, 215
intertrocantreas 212, 217
radiologa 213
Calambres en las piernas 23
Calcneo, fracturas 264-265, 270
Carbunclo de la mano 311
Carpo 74-89, 306, 309
anatoma normal 76
clasificacin de las lesiones 81
complicaciones 80
examen fsico 77
fracturas 74-89
del escafoides 74, 81-84
del hueso ganchoso 75, 79, 81, 86
del hueso grande 77, 85-86
del piramidal 75, 79, 81, 84
del semilunar 85
del trapecio 76, 81, 88
luxaciones 306
radiologa 79
Celulitis 311
Clavcula 170-176
anatoma normal 171
examen fsico 171
fracturas 172-178, 325
Clase A: tercio medio 172-174
Clase B: tercio externo 174-175
Clase C: tercio interno 175-176
radiologa 171
tratamiento 171
Cccix 189, 198, 344, 347
Codo 23, 315-319
bursitis 315, 318-319
de tenista 316
ligamentos 315,319
luxacin 23, 317
. Colchicina, tratamiento oral 27
Complicaciones 32-35; vase tambin lesiones especficas
distrofia refleja postraumtica 34-35
gangrena gaseosa 34
sndrome(s)
compartimentales 32; vase tambin Sndromes compartimentales
del embolismo graso 35
Cndilo 124, 137
Condromalacia rotuliana 374
Consolidacin
con formacin de hueso 5
defectuosa 7
falta de 6, 7
fase inflamatoria 5
tarda 6
Contusiones
antebrazo 336
cccix 347
cresta ilaca 348
cudriceps 349
nalgas 347
perineo 347
pie 400
pierna 386
sacro 347
Contractura isqumica de Volkmann 32-33
Corredera bicipital 322
Corredores 350, 387, 403
Coxa plana 340-341
Cristales
de hidroxiapatita 28
de pirofosfato clcico dihidratado 27
de urato monosdico monohidratado 27
Cudriceps 225
contusiones 349
mecanismo 359
miositis osificante 350
tendn 358, 359
Cuerpos extraos en la mano 293
Charley-horse 349
Dedo; vase tambin Falange(s)/fracturas
en gatillo 308
en martillo 298
infecciones subungueales 312
frulas 412
Deformacin
de Hill-Sachs 326
en tenedor 115
Deformidad(es)
de Boutonniere 64, 298
de rotacin
hmero distal 126
mano 47, 54, 57
Deportes, lesiones 319, 346, 349, 350
bota de esqu, sndrome de la compresin 406
calambres en las piernas 23, 387
corredores 350, 387, 403
fractura-esguince 395
tendn de Aquiles 403, 404
Derrame articular 26
Desgarro(s) 18, 22
articulacin acromioclavicular 323
codo 319
esternoclavicular 324
glteo medio 346-347
lesiones en las manos con 293
ligamento sacroilaco 347
mano y mueca 301
mueca 81, 301
pie 400
tobillo 258, 393-396
Desmitis 307
423
424
NDICE DE MATERIAS
Diastasis 4
Distrofia refleja postraumtica 34
Dolor
en el dorso del pie 406
en el taln 402-404
seo 37
Ejercicios
de Codman 158
rehabilitacin del hombro 328
y consolidacin de fracturas 6-7
Embolismo graso
insuficiencia respiratoria secundaria 35
Encogimiento de hombros 321
Encondroma 17
Enfermedad
articular generalizada 28
de Kienbock 85
Larsen Johansson 376
Legg-Calv-Perthes 340
Legg-Perthes 38
Osgood-Schlatter 376
Secrtan 294
Sever 403
Entablillado de emergencia 7
Enyesado 10
Epicondilitis 316
Epicndilo 124, 139, 316
Epfisis
cabeza femoral 341
clasificacin de lesiones 18
en nios 18,91,95, 104, 117, 163,225-226
fracturas en nios 91, 104, 117,225
separacin, en nios 95
tibia 239
Epifisitis 342, 403
aguda transitoria, de cadera 342
calcnea, de pie 403
Eponiquia 312
Equitacin 350
Esguince(s)
de mueca 81
de tobillo 396
del ligamento sacroiliaco 347
en el pie 404
. Espolones calcneos 402
Espondilodiscitis 343
Exostosis 336, 397, 407
de Blockers 336
subungueal 407
tibioastragalina 397
Falange(s)/fracturas 265,284,413
avulsin 51-53, 63, 64
complicaciones 51, 59
distal 42, 49-53
en tallo verde 59
medio y proximal 44, 45, 53-65
anatoma 53-54
clasificacin 57
examen fsico 54
extraarticulares diafisarias 57-59
intraarticulares
de la falange media 63-65
de la falange proximal 61-63
radiologa 56
tratamiento 56-57
Fascitis plantar 402
Fmur 211-219; vase tambin Cadera y fmur
cabeza de fmur
fracturas 211, 214
luxacin congnita 341
necrosis avascular 339-340
difisis 221-223
distal 225, 229
epfisis
cabeza femoral 341
fracturas 225-226, 227, 229
fracturas 211-217, 227-228
Clase A: de la cabeza del fmur 211, 214
Clase B: del cuello del fmur 211-212, 216-217
condleas 227, 229
del cuello 211-212, 215-217
intercondleas 227, 229
supracondleas 226, 229
proximal 211-219; vase tambin Cadera y fmur
Frula(s)
acanalada 56, 57, 412
anteroposterior 416
con yeso 12
de Bohler 413
de horquilla 410
de Thomas 7, 222
de traccin 57
de Bohler 57, 61
de Hare 7
de Sager 8
de urgencia 7-9
dinmica 57
en almohadilla 9
inflables 9
palmares 410
para los dedos 411
posterior 419
larga 416
vendaje en ocho 172-173
Fiebre reumtica 344
Fijacin interna, fractura de falange 57
Flebitis
de la pantorrilla 362
traumtica de la vena femoral 346
Fornculo de la mano 311
Fractura de
Barton 96, 119
Bennett 72
Colles 95, 113-117
Galeazzi 93, 106, 107
Hill-Sachs 168
Hutchinson 96, 120
Jones 264, 283
Malgaigne 187, 204
marcha 406
NDICE DE MATE lAS
Monteggia 93, 106, 108

Neer 167
Posadas 133-134
Pott 249
Rolando, 72
Salter 17, 118, 226
Smith 95, 118
Wilson 65
Fractura(s) 2-21; vase tambin huesos especficos
abiertas 2, 16
anestesia 15
biomecnica 4
caracteristicas clnicas 7
cerradas 2
clasificacin 2-4; vase tambin fracturas especficas
conminuta 2
consideraciones especiales en el tratamiento 16-17
consolidacin 4, 6-7
tarda 6
de fatiga 7
en metatarsianos 38, 285, 406
en pelvis 197
gammagrafa 37
de martillo 51, 298
de Posadas 133-134
de Pott 249
ejercicios y 7
en asa de cubo 188, 204
en tallo verde 59, 94, 110-112
entablillado de emergenca 7
enyesado 10-17; vase tambin yesos
errores de diagnstico 7
falta de consolidacin 7
gammagrafa sea 37
hemorragias y 7
heridas con armas de fuego con 17
infecciones 16-17
intraarticulares por avulsin 52
lesiones de ligamentos y tratamiento 18-19
mecanismos de lesin 2-3
oblicuas 2
ocultas 17, 212
patolgicas 17
peditricas 17
por aplastamiento 168
reducciones cerradas 9
reconstruccin de tendones 20
simple 2
terapia del calor y el fro 21
terminologa 2-4
tomografa computadorizada de pelvis 39
torus 94, 110, 112
traccin 9
Fractura-luxacin
dedo 302
pie 275-276, 280
Gammagrafa sea 37, 38
Ganglin
de la mano 310
sinovial del pie 407
Gangrena gaseosa 34
Gemelos 225, 389
bursitis 363
rotura 389
Gota 27
Hallux valgus 407

Hemangioma benigno 311
Hemartrosis 29
Hemorragia y fracturas 7
Heridas 292
por arma de fuego 17
por avulsin 292
por explosin 292
Hernias musculares 23
Hombro 320-336
anatoma funcional 320-321
apfisis coracoides 322
articulacin
acromioclavicular 322-324
esternoclavicular 322, 324
bursitis subacromial-subdeltoidea 332-334
desgarro del bceps 334
ejercicios de rehabilitacin 328
luxacin
anterior 325-329
indicaciones quirrgicas 328
inferior 330-331
posterior 329-330
manguito de los rotadores 154-155, 164,322, 331
mecanismo brazo-tronco 321
perartritis, terapia fro y calor 21
posterior 329-331
regin anterior 325-329
sndrome(s)
del arco doloroso 335-336
escapulocostales y bursitis 336
sinovitis traumtica aguda 331
subluxacin 329
tendinitis del supraespinoso 332-334
tendn bicipital 335
troqun 322
troquter 322
Hueso ganchoso
apfisis unciforme 79
fracturas 75, 79, 81, 86
Hmero/fracturas humerales 122-140, 149-169, 418
cuello quirrgico 149-151, 158-163
Clase A: impactadas 159, 160
Clase B: desplazadas 159, 161, 162
Clase C: conminuta 159-161, 163
complicaciones 163
examen fsico 159
radiologa 159
tratamiento 161-163
difisis 141-147
anatoma 143
desplazadas o anguladas 142, 145-146, 147
examen fsico 143
425
426
NDICE DE MATERIAS
Hmero/fracturas humerales (cont.)

lesiones
asociadas 144
neurovasculares 142, 146-147
muy desplazadas 142, 146-147
no desplazadas o mnimamente desplazadas 141, 145
radiologa 143
tratamiento 144
distal 122-140
anatoma normal 124
clasificacin 127
fracturas
condleas 122, 135-137
de la superficie articular 123, 137-138
epcondleas 123, 139
intercondleas, 122, 134-135
supracondleas y transcondleas 128-134
transcondleas 133
horizontal 122-123, 128-140
radiologa 125
tratamiento 125
proximal 149-169
anatoma 154-155
clasificacin 153-158
fracturas
combinadas 167-168
de la superficie articular 153, 168, 169
del cuello anatmico (epfisis) 151, 163-164
del troquter 151, 164-166
impactadas con angulacin 149
lesiones epifisarias 163
supracondleas y transcondleas 121, 128-134
Clase A: tipo 1 128-133
Clase A: tipo II 133
Clase A: tipo III 133-134
complicaciones 131-133
examen fsico 129
radiologa/radiografa 128, 129
tratamiento 129-131
troqun 166
fracturas del cuello quirrgico 149-150, 158-161; vase
tambin fracturas del cuello quirrgico
meca~ismo de lesin 155-156
movilizacin 157
radiologa 156-157
tratamiento 157-158
Infeccin
cadera 343
en nios, fracturas y 17
en fracturas 16, 17
mano 311
Msculos (cont.)
miositis 23-24
osteomielitis 33
Jugadores de baloncesto 350
Lesiones
arteriales 57
con desgarro en la mano 293
de Boutonniere 64
de los dedos 293
del cccix 200, 347
del nervio citico 209
en la mano 299
en las articulaciones 301
en las nalgas 347
en los dedos 293
en los ligamentos 301
gastrointestinales y fractura de pelvis 195
genitourinarias y fractura de pelvis 193
nerviosas 20, 299
no traumticas 306
tendinosas 294
vasculares 300
Ligamento(s)
acromioclavicular 171
arqueado 358
cadera 338
calcaneocuboideo 400
calcaneoperoneo 391
codo 315, 319
coracoclavicular 171, 174, 175,322
costoclavicular 171
deltoideo 252, 257, 391
esternoclavicular 172
hombro 321
iliofemoral 50
intermetatarsianos 400
lesiones y tratamiento 18-19
mano 300-305
poplteo 368
pelvis 191
peron, fracturas 242
pie 400
pubofemoral 338
resorte 391
rodilla 356-358, 363-370
sacroilaco 191
esguince 347
tobillo 249, 250, 252, 257, 258, 390-391
Ligamento colateral
avulsin 65
codo 319
lateral 242
mano y mueca 301
Lnea de Shenton 213
Linfadenitis, mano 313
Linfangitis, mano 313
Lquido sinovial 25
Luxacin(es) 4, 17
acromioclavicular 323
articulacin esternoclavicular 324
astrgalo 276
cadera 207,209,341, 351-354
carpo 306
codo 23, 317-318
NDICE DE MATERIAS
Luxacin(es) (cont.)
del carpo y el metacarpo 306
del semilunar 306
hombro 325-330
anterior 325-329
inferior 330
posterior 329
interfalngica 284, 285
mano y mueca 301-303
metacarpo 306
pelvis 188, 192
periastragalina 276
perilunares 305
pie 262, 276, 279
pulgar 303
rodilla 379-382
rtula 383-384
semilunar 306
tarsometatarsiana 280
tendn bicipital 335
tibioperoneas 382
tobillo 398-400
Luxatio erecta 330
Manguito de los rotadores 154-155, 323, 331
Mano 42-72, 290-312
anatoma normal 47
anestesia 48
carbunclo 311
celulitis 312
clasificacin de las fracturas 48
cuadros inflamatorios no infecciosos 306
cuerpos extraos 293
estados congestivos venosos y linfticos 306
examen fsico 48
error de diagnstico 297
fornculo 311
fracturas de falange 42-45
distal 42, 49-53
media 44,45
proximal 43, 44
fracturas de los metacarpianos 45, 46
ganglio 310
hemorragia, control 292
heridas 292
de incisin 292
por avulsin 292
por explosin 292
infecciones 311
lesiones
con desgarro 293
en las articulaciones 301
en los dedos 293
en los ligamentos 301
nerviosas 299
no traumticas 306
tendinosas 294
vasculares 300
ligamentos 301
linfadenitis 313
linfangitis 313
luxaciones 30 I
mala alineacin en rotacin 47
nervio
cubital 299
mediano 299
radial 299
picaduras de animales 293
pinchazo con lpiz con colorantes 293
pinchazos y picaduras 293
pioderma 311
radiologa 48
terminologa 290
tratamiento 48
Mdico de urgencia 9
Menisco 356, 370-377
Metacarpianos 45,46,65,70,412
anatoma normal 65
fracturas
clasificacin 65
complicaciones 66
primer metacarpiano 70-72
Metatarsalgia 405
Metatarsianos
fracturas 264, 281-283, 406
de fatiga 406
Miositis 24, 305
osificante 23, 350
Monoartritis, aguda 25-30
artritis
gonoccica 28-29
hemorrgica 29
mictica 28
sptica no gonoccica 29
tuberculosa y mictica 28
traumtica 26
vrica 28
artropata hemoflica 29-31
artrosis 25-26
artrotoma traumtica 26-27
con lquido
no inflamatorio 25
sinovial 28
osteoartritis 25-26
pseudogota 27-28
sinovitis inducida por cristales 27
Mordeduras 27, 313
de animales 313
humanas 27, 313
Msculos 22-24
calambre en las piernas 23
clavcula 171
de la corva 192, 225, 350
deltoide 143, 155
desgarros 22
difisis del hmero 143, 144
fmur 225
fracturas desplazadas del antebrazo 97
hernia 23
hmero distal 124-125
manguito de los rotadores 154-155
427
428
NDICE DE MATERIAS
Msculos (cont.)
miositis 23-24
osificante traumtica 23
omplato 179
poplteo 358
pelvis 192
rodilla 356
Necrosis avascular
de cabeza de fmur, 339
Y fractura plvica 210
Neoplasias
articulares 31
de extremidades 39
Nervio(s)
citico 209
poplteo 242, 386
fracturas cartilaginosas 396-397
luxacin de la rtula 383
mano 299-300
peroneo 406
esguince de tobillo 394
luxacin tibioperonea 383
radial 143, 309, 336
compresin 309-310
contusin 336
tipos 20
Neuralgia traumtica prepatelar 358
Neuritis tibial anterior 406
Neuroma 300, 405
--4l:i- de Morton 405
Neuropatas cubitales en ciclistas 300
Neuropraxia 19, 299
Nios/ortopedia peditrica
dolor de cadera 38
epfisis calcnea 403
fractura(s) 17-18
del antebrazo 117
distales del radio 117
epifisarias 18,91,95, 104, 118, 163,225
de fmur 225-227
del hmero proximal 163
subluxacin de la cabeza radial 316-317
Olcranon 90, 99, 101, 318, 321
fracturas 99, 100
Omplato/fracturas 177-184, 321
acromion 177, 180
anatoma normal 179
__~t~ficacin 179
examen fsico 179
fractura(s)
de la apfisis coracoide 178, 184
de la cavidad glenoidea 178, 182
del cuello 177, 181-182
del cuerpo de la espina 177, 179-180
radiologa 179
sndromes escapulocostales y bursitis 336
tratamiento 179
Osteocondritis disecante 374
Osteocondrosis del escafoides 406

Osteoma osteoide 38
Osteomielitis 18, 33
gammagrafa sea 38
hematgena 33
presentacin clnica 34
secundaria a heridas por puncin 401
tipos 33
tratamiento 34
Osteoporosis 38
gammagrafa sea 38
Parlisis del sbado noche 310
Paroniquia 312
Pata de ganso 358
Pectoral mayor 143
Pelvis/fracturas 39, 185-210
anatoma normal 191-193
clasificacin 195
complicaciones 195
examen fsico 193
fractura(s) 185-188, 196-200
de cccix 200
de Malgaigne 187
del acetbulo 189-190, 207-210
del anillo plvico 186-188, 200-206
inestable 188, 202-206
del ilaco 198-199
del isquion 198
del sacro 199, 202
en asa de cubo 188
por avulsin 196-197
simple del pubis 197
lesiones
asociadas 193-195
cercanas a la cresta ilaca 348
luxacin 188, 192
partida 188, 206
radiologa 193
Perartritis escapulohumeral 21
Perineo, contusiones 347
Periostitis
contusiones de la tibia 386
cresta ilaca 348
tuberosidad isquitica 348
Peron
bursitis de la cabeza 363
difisis 246
luxacin proximal 233, 241
Picaduras producidas por animales 293
Pie, 260-287; vase tambin Tobillo
afecciones
de los dedos 410
generales 400-403
arcos 404
bursitis 403
clasificacin de fracturas 266
contusiones 319, 400
desgarros 400
dolor en taln 402-404
enfermedad de Sever 403
NDICE DE MATERIAS
epfisis calcnea 403

esguinces 400
espolones calcneos 402
fascitis plantar 402
fracturas
de falanges 265, 284
de sesamoideos 265, 284
del astrgalo 261, 272-276
del calcneo 260-261,267-272
luxacin tarsometatarsianas 263, 280-281
luxaciones de la regin mediotarsiana 263, 277-280
metatarsianas 264, 281-283
ganglio sinovial 407
hallux valgus 407
heridas por puncin 40 I
luxaciones 262, 276-277, 279
interfalngicas 265, 284, 285
metatarsofalngicas 266, 284-286
metatarsalgia 405
neuritis tibial anterior 406
neuroma de Morton 405-406
osteocondrosis del escafoides 406-407
osteomielitis secundaria a heridas por puncin 401-402
pinchazos 401
retinculo peroneo 40 l
sindrome
de compresin de las botas de esqu 406
del tnel tarsiano 401
taln 402-406
de Aquiles 403, 404
dolor 402-404
en la regin mediotarsiana y en el antepi 404-406
dorso 406-407
tenosinovitis 403
tuberosidad del calcneo 260, 268
Pioderma 311
Pseudoartrosis 7
Pseudogota 27
Pseudosubluxacin 157
Pubis 196
Pulgar
del guardabosque 305
del jugador de bolos 310
Quiste de Baker 362
Radio
cabeza radial en nios 316-317
carpo 77
fracturas, 90-120; vase tambin Antebrazo/fracturas
de la cabeza y el cuello 91, 101-104
diafisarias 92-94, 105-112
Clase A: del radio 106-108
Clase C: combinadas de cbito y radio 110-112
Recto anterior del fmur 192
Reduccin de Kocher 328
Resonancia nuclear magntica 39
Retinculo peroneo 401
Rodete acetabular 338
Rodilla
anatoma 234, 350
bloqueo verdadero 365
429
bursitis 361
condromalacia rotuliana 374
deformaciones 235
del saltador 358
enfermedad de Osgood-Schlatter 376
enfermedades superficiales 358
estrabismo 375
fracturas
condrales 374
osteocondrales 374
lesiones 235, 242
de menisco 370-373
en los flexores mediales y el tendn del bceps 360
musculares 359
ligamentos 356, 363-370
anterior y posterior forzados 364
clasificacin 366, 369
examen fsico 364-368
hiperextensin forzada 364
lesiones en rotacin 364
mecanismos de lesin 363
radiologa 364
test
de la migracin del pivote 368
de Lachman 368
del resorte 368
tratamiento 369-370
valgo forzado 363
varo forzado 363
luxaciones 379
clasificacin 379
complicaciones 382
examen fsico 381
lesiones
asociadas 381
neurovasculares 379, 381
radiologa 381
reducidas 381
tibioperoneas 382
tratamiento 381
muy inestable 381
neuralgia traumtica prepatelar 358
osteocondritis disecante 374
quiste de Baker 362
rtula 374-376, 383-384
luxacin 383-384
sndrome
de la almohadilla adiposa 358
de la fabela 360
de la friccin del tracto iliotibial 360
de mala alineacin 374
Rtula 243-245, 374-376, 383-384
aponeurosis del oblicuo externo 348
condromalacia rotuliana 374-376
enfermedad de Larsen-Johansson 376
fracturas 243-244
luxaciones 383-384
osteocondritis 376
Rotura
de la aponeurosis del oblicuo externo en
la cresta ilaca 348
430
NDICE DE MATERIAS
Rotura (cont.)
de los msculos posteriores de la pierna 389
del msculo del muslo 350
del retinculo peroneo 401
del tendn
de Aquiles 403-404
rotuliano 359
Sbado noche, parlisis 310
Sacro
contusiones 347
fracturas 199, 202
Sartorio 192
Semilunar
fracturas 85, 305
Semimembranoso 358
Semitendinoso 348
Signo de
Bragard 372
Destot 193
Earle 193
Froment 297
Payr 373
Roux 193
Steinmann 373
Sndrome(s)
de compresin de las botas de esqu 406
de la almohadilla adiposa 358
de la fabela 360
de la friccin del tracto iliotibial 360
de mala alineacin rotuliana 374
del arco doloroso 335
del seno del tarso 396
del tnel
carpiano 309
tarsiano 309
escapulocostales 336
Sndromes compartimentales, 32, 112, 387
fracturas
de tibia 248
del antebrazo 113
glteo 349
lesiones en la pierna 386-388
medicin de las presiones compartimentales 388
signos de anterior 387
tratamiento 388
Sinovitis 27
mano 307
pigmentada villonodular 30-31
transitoria de la cadera 342
traumtica aguda 331
Sleo 225, 389
Subluxacin
articulacin acromioclavicular 323
congnita de la cadera 341
hombro anterior 329
tendn bicipital 335
Tcnicas especiales de diagnstico por imgenes 37-39
gammagrafa sea 37
resonancia nuclear magntica 39
tomografa 38-39
Tendn; vase tambin Tendinitis
bicipital, subluxacin y luxacin 335
de Aquiles 403, 404
del bceps 360
del cudriceps 358, 359, 360
pata de ganso 358
peroneo 396
luxacin 398
subluxacin 398
psoasilaco, desgarro 346
rotuliano, fractura 359
Tendinitis
cadera 346
hombro 331
mano 307
supraespinoso 332
tendn de Aquiles 403, 404
Tenosinovitis 398
bceps 334
estentica de De Quervain 307-308
pie 403
Teraputica del calor y el fro 21
Test
de Allen 300
de Apley 373
de aprehensin rotular 384
de Fabere 344
de Fairbands 384
de Finkelstein 309
de inhibicin patelar 375
de Lachman 368
de McMurray 373
de Phalen 309
de Simmonds 404
de Yergason 335
de la migracin del pivote 368
del brazo cado 331
del resorte 368
Tibia
difisis 246-248
anatoma 234
clasificacin 234
fracturas epifisarias 240
fracturas de fatiga 290
proximal 231-242
fracturas
condleas 231, 235
de la espina tibial 232, 238
subcondleas 232, 240
tubrculo tibial 232, 239
Tobillo 249-258, 390-407
anatoma funcional 249-250, 390-392
capa
capsular 390
retinacular 392
tendinosa 391
compresin axial al astrgalo 255-258
desplazamiento del astrgalo 252-255
esguince 393-396
examen fsico 257
NDICE DE MATERIAS
exostosis tibioastragalina 397

fractura-esguince 395
fracturas
cartilaginosas 396-397
clasificacin 250
complicaciones 258
movimientos 249
radiologa 258
Tomografa
computadorizada 39
convencional 38
Torus 94
Traccin 9
de la cabeza de olcranon 131
de Buck 354
de Dunlop 131,417
de Hare 222
de Russell 210
esqueltica, 9, 228
fracturas del fmur 228
Tracto
iliotibial 358
urinario y fractura de pelvis 196, 197
Trapecio 76,81,88
Trceps 125, 144, 339
contusiones 339
Trocnter, lesiones en torno al 346
Trclea 125, 138, 139
Tromboflebitis de la pantorrilla 362
Troquter 322
Ultrasonidos 21
Ua 312, 407
incarnada 407
infecciones alrededor 312
Valgo forzado 363
Varo forzado 364
Vejiga urinaria y fractura pelvis 193
Vena femoral 346
flebitis traumtica 346
Vendaje
compresivo 310, 420
de Jones 420
en la extremidad superior 310
y cabestrillo 157
Vendas 10
Volkmann
contractura 312
isquemia 32
Yeso(s) 9-16, 57
cilndrico 129
complicaciones 14
controles posteriores y seguimiento 14
corto 415
en extremidad superior 12
error corriente 12
frulas 12
fibra de vidrio 12
formas de aplicacin 11
largo 416
motivos de aplicacin 10
para fracturas 10-16 , 129
reforzamiento 12
taln tradicional 12
tipos 12
ventana 12
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
431

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Dr. Steven J. Koenigsknecht

Con ilustraciones de Susan Gilbert y Willian G. Jacobson

Ttulo de la versn espaola

EDICIONES SCRIBA, S.A.

x>si in: ApG, S.A.

~:::;;~eso e::J Espaa por:

A mi madre, Fatme, que, aun siendo iletrada, me ense ms

PARTE 1. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Desgarros de primer grado

3. Artropatas de las extremidades

5. Tcnicas especiales de diagnstico por

PARTE 11. FRACTURAS

O Clase B: Fracturas extraarticulares

O Clase B: Fracturas intraarticulares de la

O Clase B: Fracturas intraarticulares de la

diafisarias de la falange media .........

O Clase A: Fracturas intraarticulares de la

falange media, tipo IV ...............

Clase C: Fracturas de la difisis. . . . . . . .

Fracturas proximales del antebrazo . . . . . . . .

O Clase D: Fracturas de la superficie

15. Articulacin de la cadera (coxofemoral) y

10. Difisis del hmero

11. Hmero proximal

Fracturas de la cadera y del fmur

Clase A: Fracturas de la cabeza

16. Difisis femoral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17. Fmur distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fracturas del fmur distal

18. Regin proximal de la tibia y el

Fracturas de la tibia proximal . . . . . . . . . . . .

avulsin por el cudriceps

20. Difisis de la tibia y del peron. . . . . . . .

Fracturas del tobillo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fracturas del calcneo .. . . . . . . . . . . . . . . . .

PARTE 111. LESIONES, LUXACIONES Y ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS. . . . .. 289

24. El codo y el antebrazo. . . . . . . . . . . . . . . .

Lesiones del codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25. El hombro y la regin superior del

Enfermedades de las articulaciones del

o Hombro: regin anterior

Lesiones en el mecanismo extensor .....

28. Luxaciones de la rodilla, del peron y de la

Lesiones del tobillo

Bursitis retrocalcnea y calcnea

Apndices. Frulas, yesos y otras tcnicas. . .

O Frulas palmares y dorsales de falange

El texto est dividido en tres secciones:

Existen dos trminos similares en uso: urgencia y

mtodo preferido por los autores para facilitar un

3. Relacin entre los distintos fragmentos de una

afuera (en valgo) de la rodilla, pueden producir una

l. PRINCIPIOS Y PRCTICA DE LA ORTOPEDIA

Figura 12. La descripcin de las fracturas se lleva a cabo

Luxacin, subluxacin y diastasis

BIMECNICA DE LAS FRACTURAS

Existe una serie de factores externos que se relacionan

Figura 1-3. Otra forma de describir las fracturas se basa en

la relacin de los extremos rotos. A. Fractura parcialmente

la fuerza, su duracin y direccin, y la velocidad a la

CONSOLIDACIN DE LAS FRACTURAS

La consolidacin de una fractura puede ser dividida

Figura 1-4. El mecanismo de lesin tambin puede influir en