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HISTORIA CLNICA

I.

ANAMNESIS
1. ECTOSCOPA
Paciente mujer, de aproximadamente 50 aos de edad,
despierta, en decbito dorsal activo, con va endovenosa
permeable en antebrazo izquierdo, luce un aparente regular
estado general, buen estado de hidratacin, buen estado de
nutricin.
2. FECHA DE ELABORACIN DE HISTORIA CLNICA:
Cajamarca, ESSALUD, servicio de ciruga, cama 15.
01 DE SETIEMBRE DE 2011
3. FILIACIN

Nombre y apellidos: Quispe Chilon Maria Ana


Edad: 46 aos
Sexo: femenino
raza: mestiza
Estado civil: conviviente (30 aos aprox.)
Ocupacin: Ama de casa
Lugar de procedencia: NO ME ACUERDO
Grado de instruccin: primaria incompleta (1er y 2do
grado)
Religin: evangelica
Tipo de anamnesis: directa
Confiabilidad de datos: buena
Fecha de ingreso: 31-08-12
Forma de ingreso: hospitalizacion

4. MOLESTIA PRINCIPAL
Dolor en fosa iliaca izquierda
5. ENFERMEDAD ACTUAL (a la hospitalizacin)
a. Tiempo de enfermedad: 45 das
b. Forma de inicio : insidioso
c. Curso: progresivo

d. Relato:
Paciente refiere que hace 45 dias aprox. Presenta disuria,
dispareunia por 5 dias aprox. Niega haber presentado
desensos vaginales, fiebre. Refiere no haber recibido
ningn tipo de tratamiento para estas molestias, con el
transcurrir de los das se agrega un dolor el regin lumbar
que fue incrementndose en intensidad y que limitaba
mucho sus quehaceres diarios y por este motivo acude a
Farmacia donde adquiere Uropol para su tratamiento;
menciona que tomo este frmaco por 3 dias aprox. y sinti
notable mejora por lo que suspende dicha medicacin,
menciona tambin que el dolor lumbar al volverse tolerable
y permitirle la realizacion de sus quehaceres no motivo
posteriormente su visita al medico.
Hace 15 dias empieza dolor tipo colico ubicado en fosa
iliaca izquierda que dura aproximadamente 5 minutos y se
repite cada 40 min. Aprox. Durante todo el dia, dicho dolor
se irradia al hipogastrio y fosa iliaca derecha por lo que ve
limitado sus labores diarias, refiere que tambin se agrego
disuria, niega polaquiuria. Hace 7 dias aprox. Se agrega
calofros, malestar general y sensacin febril por lo que
acude a posta medica donde le dan tratamiento con
ciprofloxacino, metronidazol y naproxeno por 7 dias pero
menciona haber cumplido solo por 5 dias.
Refiere haber presentado mejora notable de sus sntomas
con este tratamiento pero el dolor en FII persiste adems
del dolor lumbar por lo que acude a consulta.
e. Funciones Biolgicas

Apetito: normal
Sed: conservada
frecuencia, caractersticas conservadas
caracterstica y frecuencia conservada
Sueo: disminuido
Peso: conservado
6. ANTECEDENTES PATOLGICOS

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Enfermedades previas: asma


Hospitalizaciones previas: niega
Reacciones de hipersensibilidad o alergias: niega
Accidentes y traumatismos: fractura pelvica
Intervenciones quirrgicas: colecistectomia
Inmunizaciones: desconoce cumplimiento

ANTECEDENTES FAMILIARES
Niega enfermedades en familiares ( HTA,DM,TBC,NEOPLASIAS)

Orina: volumen,
Deposiciones:

II.

EXAMEN FSICO

A. EXAMEN GENERAL
1. SIGNOS VITALES
PA: 130/70 mmHg T: 36,5 C FR: 14 x min FC: 62 x min
2. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE
Paciente mujer, de aproximadamente 50 aos de edad, despierto, en
decbito dorsal activo, con va endovenosa permeable en antebrazo
izquierdo, luce un aparente regular estado general, buen estado de
hidratacin, buen estado de nutricin
3. PIEL Y ANEXOS

Piel: triguea, normotrmica, normoelstica


Pelo: cabello oscuro, regular cantidad, adecuada distribucin e
implantacin. Ausencia de vello torcico y abdominal
Uas: no lesiones, no cianosis, regular estado de limpieza y conservacin

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO


De distribucin simtrica.No presencia de edemas
5. GANGLIOS LINFTICOS
No linfadenomegalias
B. EXAMEN POR REGIONES
1. CABEZA
a. Crneo: normocfalo, simtrico, no depresiones o deformaciones seas,
no dolor a digito presin
b. Cabello: cabello oscuro, regular cantidad, adecuada distribucin e
implantacin.
c. Cara: movimiento faciales conservados, simtricos, no lesiones, no dolor
a digito presin
d.

Ojos:
Cejas: ralas, simtricas
Globos oculares: no estrabismo, no ictericia, no exoftalmos.
Conjuntivas: color rosado plido , huemedas.
Pupilas: circulares, isocricas de 3 mm de dimetro aprox.

e. Nariz: central, sin desviacin de tabique, sin secreciones mucosas, no


lesiones, no muestras de epistaxis.
f.

Odos: forma normal, implantacin simtrica, CAE permeable, con regular


cantidad de cerumen

g. Boca y faringe: labios y mucosas hmedas, faringe no congestiva, no


placas, no pus.
2. CUELLO
Cilndrico, mvil, no presencia de masas, no lesiones, no dolor a la
palpacin, no IY
3. TRAX
a. Aparato respiratorio
Inspeccin: trax simtrico, sin retracciones, FR: 14 x min.
Palpacin: amplitud conservada, simtrica, no dolor a digito-presin, no
crpitos
Percusin: sonoridad conservada
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares
b. Aparato cardiovascular

b.1. Vascular:
Pulso arterial: pulso perifricos presentes, 62 x mn, rtmicos, amplitud
conservada, sincrnico.
b.2. Corazn:
Inspeccin: no se observa impulso apical.
Palpacin: se palpa choque de punta dentro del 5 EIC, LMC
Auscultacin: RCR, de buena intensidad, FC: 62 x min, no soplos

4. ABDOMEN
Inspeccin: globuloso, cicatriz umbilical sin alteraciones, cicatriz lineal por
colecistectomia, no lesiones
Auscultacin: RHA presentes de buena intensidad y frecuencia
Palpacin: B/D, no dolor a palpacin superficial, doloroso a la palpacin
profunda en FII, Hipogastrio y FID , no masas, no hepaesplenomegalia
Percusin: timpanismo conservado
5. SISTEMA MSCULO ESQUELTICO

o
o

Columna vertebral: central, simtrica, no dolor a digitopresin


Regin lumbar: PPL (+) bilateral
Extremidades:
extremidades superiores: simtricas, no lesiones
extremidades inferiores: simtricas, no lesiones
Articulaciones mviles, no dolor, no crepitaciones

6. SISTEMA NERVIOSO
Paciente despierto, consciente, orientado en espacio y persona .no signos
meningeos
Funcin Motora
Fuerza Muscular: conservada
Tono muscular: conservado

Movimientos involuntarios: no presenta

Reflejos Patolgicos
No presenta reflejos patolgicos

Funcin Sensitiva
Sensibilidad Superficial
S. Tctil: Conservados
S. Dolorosa: Conservada
Lenguaje
Comprensin Oral: Conservada, sin alteraciones

Pares Craneales
Ceguera de ojo izquierdo resto de PC conservados

LISTA DE DATOS BSICOS

Paciente mujer de 46 aos de edad


Dolor lumbar
Dolor en fosa iliaca izquierda tipo colico intermitente
disuria
Antecedente:

PROBLEMAS DE SALUD

Dolor lumbar

HIPTESIS DIAGNSTICAS

Enfermedad plvica inflamatoria


Pielonefritis
cistitis

PLAN DE TRABAJO DIAGNSTICO

Hemograma completo
Examen completo de orina
Ecografa transvaginal

PLAN DE TRABAJO TERAPUTICO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA


FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Historia CLNICA

CURSO:
DOCENTE:

GINECOLOGA
DR.FERNADO CABRERA

BRINGAS
ALUMNO:

MISAHUAMAN

HERAS,

CARLOS
PEREZ

OCAMPO

KENNY

RUBEN
AO:

sexto

Cajamarca, setiembre de 2012