Priorización Derechos de Los Pacientes

OBJETIVO:
Desarrollar un modelo de atencin que permita el manejo integral y articulado

con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tra
GRUPO DE ESTANDARES:
ASISTENCIAL
ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO
La organizacin cuenta con una declaracin de los derechos

y deberes de los pacientes incorporada en el plan de
direccionamiento estratgico de la organizacin, que aplica al
proceso de atencin al cliente. El personal ha sido entrenado
en el contenido de la declaracin de los pacientes y cuenta
con herramientas para evaluar que estos comprenden y
siguen sus directrices. Los pacientes que van a ser atendidos
conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus
derechos y deberes.
Criterios:
Los derechos de los pacientes les son informados y, si las
condiciones de los pacientes no permiten la comprensin de
su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc), la
organizacin debe garantizar que estos sean informados y
entendidos por un acompaante con capacidad de
comprension (incluye version en idiomas extranjeros o o
dialectos que utilice el usuario cuando aplique)
La organizacin garantiza que el proceso de atencin a los
pacientes se provee atendiendo al respeto que merece la
condicin de paciente e independiente de sexo, edad,
valores, creencias, religion, grupo etnico, preferencias
sexuales o condicion medica.
La organizacin garantiza estrategias que permitan la
participacin activa del paciente y familia en el proceso de
atencin.
El comit de tica hospitalaria tiene entre sus funciones la
promocin, la divulgacin y la apropiacin de los deberes y
los derechos y estudia casos en que los mismos sean
vulnerados.
La participacin de los usuarios en investigaciones debe
contar con su aceptacin escrita y explcita. Previamente a
esta aceptacin, se le informara verbalmente y por escrito al
usuario de dicha solicitud, explicandole los alcances y
riesgos de su participacion.
Toda investigacin amerita la reunin de un comit de tica
de la investigacin; debe garantizarse que este se reuni y
dio su aprobacin formalmente mediante acta.
La negativa por parte del usuario no puede ser barrera para
una atencin mdica acorde con su patologa.
La organizacin respeta la voluntad y autonoma del
usuario.
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Estructurar la metodologa de actualizacin, validacin y

mecanismos
de despliegue y monitorizacin de la
declaracin de derechos y deberes de la institucin.
Entrenar los colaboradores en los deberes y derechos de

los usuarios evaluando su conocimiento.
los derechos y estudia casos en que los mismos sean

Entrenar los colaboradores en los deberes y derechos de
vulnerados.
La participacin de los usuarios en investigaciones debe los usuarios evaluando su conocimiento.
contar con su aceptacin escrita y explcita. Previamente a
esta aceptacin, se le informara verbalmente y por escrito al
usuario de dicha solicitud, explicandole los alcances y
riesgos de su participacion.
Toda investigacin amerita la reunin de un comit de tica
de la investigacin; debe garantizarse que este se reuni y
dio su aprobacin formalmente mediante acta.
La negativa por parte del usuario no puede ser barrera para
una atencin mdica acorde con su patologa.
La organizacin respeta la voluntad y autonoma del
usuario.
Entrenar los usuarios en los deberes y derechos

evaluando su conocimiento.
La organizacin cuenta con un cdigo de tica y un cdigo

de buen gobierno articulados con el direccionamiento
estratgico Se evala el cumplimiento y se actualiza cuando
es necesario.
Criterios:
El cdigo de tica contempla el respeto por los derechos y
Divulgar el cdigo de tica con los colaboradores, y
los deberes de los usuarios.
usuarios midiendo la adherencia de conocimiento.
El cdigo de buen gobierno incluye mecanismos para
presentar posibles conflictos de intereses.
Los Comits de tica evaluan situaciones especiales de la
atencin tica de los pacientes (transplantes, muerte
cerebral, estado terminal, entre otros).
La organizacin asegura que para todos los

usuarios que atiende, independientemente de la
modalidad de venta o contratacin de los
servicios, se cumplen de igual manera los
estndares de acreditacin que apliquen a los
servicios prestados.
Criterios:
Si la organizacin presta servicios mediante la
venta de servicios parciales como hotelera, salas
de ciruga u otros, cuenta con mecanismos para
la participacin y cumplimiento de acciones por
asegurar que la atencin extrainstitucional Evaluar
parte de los terceros de estndares superiores de
ambulatoria o intrainstitucional prestada por calidad en el ciclo atencin.
terceros se presta cumpliendo con los estndares
de acreditacin en relacin con el servicio o
servicios prestados.
Si la organizacin tiene responsabilidades en la
atencin de grupos poblacionales o contrata
servicios con terceros, cuenta con mecanismos
para asegurar que el ciclo de atencin del usuario
del cual es responsable se realiza cumpliendo con
los estndares de acreditacin.
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO
LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD

GERENTE
PRIORIZACION *
PUNTAJE
1
2
3
4
5
RIESGO
No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE

MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN
GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
Cdigo: GMC-FO-160-032
Versin: 2
a el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica clinica
os servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2

Fecha de
elaboracin:
21/03/2014
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio de 2014
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Responsable del
seguimiento
Total
Volumen
Costo
Riesgo
PRIORIZACIN *
125
Estado
Actualizar el procedimiento para

revisin y actualizacin de los
deberes y derechos de los usuarios
Completo
Desplegar el procedimiento para

revisin y actualizacin de los
deberes y derechos
Completo
Evaluar el mecanismo de despliegue

del procedimiento para revisin y
actualizacin de los deberes y
derechos
Desplegar a los colaboradores en

todos los turnos los deberes y
derechos establecidos en la
Institucin.
125
Medir adherencia al conocimiento de
los deberes y derechos en personal
colaborador del hospital.
Completo
125
Medir a traves de las quejas y

reclamos los casos en que se
vulnera algun derecho de los
pacientes.
Desplegar a los usuarios los deberes
y derechos establecidos en la
Institucin.
Completo
125
Medir adherencia al conocimiento de

los deberes y derechos en los
usuarios
Medir los casos en que se vulnera

algun deber de los usuarios a traves
de las quejas de los colaboradores.
Completo
125
Socializar el cdigo de tica y buen

gobierno con los colaboradores y
usuarios
Medir adherencia de conocimiento del

cdigo de tica a colaboradores y
usuarios
Completo
Establecer las acciones a seguir por

parte de los terceros
teniendo
encuenta los estandares superiores
de Calidad
Completo
125
Realizar seguimiento semaforizado al

cumplimiento de las acciones a seguir
los teceros en cumplimiento de
estandares superiores de calidad.
100%
ORAMIENTO
RIESGO
es, familiares y entorno
iares
y/o familiares.
familiares
res o entorno.
Dr Luis Gerardo Cano Villate
Maria Eugenia Rodriguez Nuez

Dra Viviana Fernanda Meneses Romero
o del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio de 2014
Observaciones
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Responsable del
seguimiento
Estado
Se realiz protocolo de Deberes y

Derechos actualizado por la Dra
Andrea Pardo.
Se realizo despliegue y
socializacion con todos los lideres
en comit de comites se cuenta
con soporte de asistencia de 25
colaboradores y lderes de
servicios.
Se realiza despliegue y
socializacion de deberes y
derechos a los usuarios
diariamente a traves del protocolo
Atrasado
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Observaciones
Responsable
del
seguimiento
Desarrollo
socializacion de deberes y
derechos a los usuarios
diariamente a traves de acuerdo
al protocolo
Completo
Se cuenta con la
medicion de
adherencia en
usuarios
mensualmente,
para el ao 2014 se
encuentra enero en
un 79%, febrero
82%, Narzo 83%,
Abril 86%, Mayo
77%, Junio 92%,
Julio 90% Agosto
89%,
Septiembre,91%,
octubre 9%0
Desarrollo
Se realiz a traves de las

socializaciones realizadas por
Atencin al usuario, Planeacion y
Calidad
Se esta realizando medicion de

adherencia a los valores y
principios institucionales mes de
Junio, en el mes de octubre se
realiza especificamente con
Codigo de Etica.
Completo
Swe inicio midiendo

la adhrenecia con el
comit directivo el
cual obtuvo un 90%
y con pediatria con
un 92%
Se realiz capacitaciones frente

a plataforma estrategica,
productos y servicios no
conformes, se estableci registrar
los servicios no conformes y
participacion en las reuniones de
causa raiz y presentacin de
informes de usuarios mal
preparados en Imagenologia,
gastroenterologia mediante ofico
SC-0251 -14 .
Completo
50%
Seguridad
Continuidad
Completo
Coordinacin
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Estado
Estado
Observaciones
Completo
Completo
Se realiz protocolo de
Deberes y Derechos
actualizado por la Dra
Andrea Pardo.
Completo
Se realizo despliegue y
socializacion con todos
los lideres en comit de
comites se cuenta con
soporte de asistencia de
25 colaboradores y
lderes de servicios.
Completo
Acta de comit directivo

en donde se ajusto y
actualizo los deberes y
derechos.
Completo
socializacion de deberes
y derechos a los
usuarios diariamente a
traves del protocolo
Completo
Se realiz medicin de
adherencia a los
miembros de comit
directivo y de pediatra y
URN, soportes oficina
atencin al usuario
No iniciado
Completo
Completo
Se clasifican las quejas

de acuerdo al derecho
que se vulnera.
Completo
socializacion de deberes
y derechos a los
usuarios diariamente a
traves de acuerdo al
protocolo
Completo
Completo
Completo
Completo
Se cuenta con la
medicion de adherencia
en usuarios
mensualmente, para el
ao 2014 se encuentra
enero en un 79%,
febrero 82%, Narzo
83%, Abril 86%, Mayo
77%, Junio 92%, Julio
90% Agosto 89%,
Septiembre,91%,
octubre 9%0
Se clasifican las quejas
de acuerdo al deber que
se vulnera.
Se inicio midiendo la
adhrenecia
con
el
comit directivo el cual
obtuvo un 90% y con
pediatria con un 92%
Se esta realizando
medicion de
adherencia a los valores
y principios
institucionales mes de
Junio, en el mes de
octubre se realiza
especificamente con
Codigo de Etica.
Completo
Completo
100%
Se realiz
capacitaciones frente a
plataforma estrategica,
productos y servicios no
conformes, se estableci
registrar los servicios no
conformes y
participacion en las
reuniones de causa raiz
y presentacin de
informes de usuarios
mal preparados en
Imagenologia,
gastroenterologia
mediante ofico SC-0251
-14 .
Atributo de
Dimensiones Calidad
Proceso Responsable
Enfoque
Accesibilidad
Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Continuidad
Enfermeria
Coordinacion
Gestion al Usuario y su Familia
Efectividad
Gestion Cientifica
Seguridad
Gestion de Control Institucional
Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico
Rehabilitacin
Urgencias
Hospitalizacin
Gestin de la mejora contnua
SEGURIDAD DEL PACIENTE
OBJETIVO:
Desarrollar un modelo de atencin que permita el manejo integral y artic

practica clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicio
y su familia.
ASISTENCIAL

Estndar 5. Cdigo: (AsSP1)
La organizacin tiene formulada implementada
y evaluada la poltica de Seguridad de
pacientes y garantiza su despliegue en toda la
organizacin mediante:
Criterios:
Una estructura funcional para la seguridad
del paciente.
La implementacin de estrategias para el
fortalecimiento de la cultura justa de la
seguridad que incentiva el reporte voluntario Establecer y monitorear planes de mejora
de eventos, la identificacion de riesgos generados de incidentes y eventos adversos
asistenciales y la definicin de barreras de identificados con mayor recurrencia, de
manera que disminuya su frecuencia.
seguridad orientadas a su mitigacin.
Monitorizacin de eventos adversos.
Evidencias de tendencias hacia la mejora y el
desempeo superior.
Pgina 21
fortalecimiento de la cultura justa de la

seguridad que incentiva el reporte voluntario Establecer y monitorear planes de mejora
de eventos, la identificacion de riesgos generados de incidentes y eventos adversos
asistenciales y la definicin de barreras de identificados con mayor recurrencia, de
manera que disminuya su frecuencia.
seguridad orientadas a su mitigacin.
SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Monitorizacin de eventos adversos.
Evidencias de tendencias hacia la mejora y el
desempeo superior.
Medir la adherencia de los colaboradores

frente al programa de seguridad del paciente
mediante aplicacion de listas de chequeo.
La organizacin implementa la totalidad de las

recomendaciones que le sean aplicables de la
Gua tcnica de buenas prcticas en seguridad
del paciente en la atencin en salud: procesos
institucionales seguros, procesos asistenciales
seguros, prcticas que mejoren la actuacin de
los profesionales, e involucrar los pacientes y
sus allegados en su seguridad.
Identificar cuantas de las recomendaciones de
la gua tcnica de buenas practicas en
seguridad de paciente se pueden aplicar al
hospital
Simn
Bolvar,
incluyndolas
paulatinamente en el programa de seguridad
de paciente.
Pgina 22
Identificar cuantas de las recomendaciones de

la gua tcnica de buenas practicas en
seguridad de paciente se pueden aplicar al
hospital
Simn
Bolvar,
incluyndolas
paulatinamente en el programa de seguridad
SEGURIDADdeDEL
PACIENTE
paciente.

GERENTE
PRIORIZACION *
PUNTAJE
1
2
3
4
5
RIESGO
Pgina 23

PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y
PLANES DE
EN ACREDITACIN
GESTIN
DE MEJORAMIENTO
MEJORA CONTINUA
DEL SISTEMA
INTEGRADO
CALIDAD
Cdigo: GMC-FO160-032
Versin: 2
permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la

ogrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Dici

de ciclo Enero de 2015
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
Total
Volumen
Costo
Riesgo
PRIORIZACIN *
Estado
Generar planes de mejora de

incidentes y eventos adversos
identificados
con
mayor
recurrencia
cumple
Evaluar la eficacia de los

planes de mejora de incidentes
y
eventos
adversos
identificados
con
mayor
125 recurrencia y realizar acciones
teniendo
en
cuenta
las
desviaciones encontradas
cumple
Pgina 24
125
Retroalimentar los resultados
de la eficacia de los planes de
mejora instaurados en eventos
e incidentes recurrentes a los
colaboradores.
Implementar listas de chequeo

para Medir la adherencia de
los colaboradores frente al
programa de seguridad del
paciente
en areas claves
( Salas de Cirugia, UCI,
Medicina Interna)
Completo
Evaluar la adherencia de los

frente
al
125 colaboradores
programa de seguridad del
paciente y realizar acciones
frente
a
los
resultados
encontrados
Completo
Retroalimentar los resultados

de la adherencia al programa
de Seguridad del Paciente.
Realizar identificacin de las

recomendaciones de la gua
tcnica de buenas practicas en
seguridad de paciente que se
pueden aplicar al hospital
Simn Bolvar
Completo
Implementar
las
de
paciente
125 seguridad
identificadas para el hospital
Simn Bolvar,
Completo
Pgina 25
125
Socializar
las
seguridad
de
paciente
identificadas para el hospital
Simn Bolvar
Completo
100.00%
EJORAMIENTO

N*
RIESGO
amiliares y entorno
es
amiliares.
miliares
o entorno.
Pgina 26
e mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre

lo Enero de 2015
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
Observaciones
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Responsable del
seguimiento
Estado
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Observaciones
Responsable del
seguimiento
Estado
Se cuentan con planes de mejora

generados del analisis de eventos
Adversos.
cumple
Se ha medido en el Servcio de
Medicina Intrena con el de Flebitis,
soportes la Jefe Luz Marina.
cumple
Pgina 27
Completo
Se presenta en
el comit de
seguridad del
paciente, los
resultados de
eficacia de
planes el cual
arroja poca
eficacia.
Completo
La jefe Nohora manifiesta que se

esta aplicando la encuesta del
programa de seguridad en los
servicios de Salas de Cirugia, UCI,
Medicina Interna
Completo
La jefe Nohora manifiesta se

aplicaron 30 encuestas referentes
al programa de seguridad
obteniendose un 56.6% de
conocimiento de adherencia al
programa
Completo
Completo
Se retroalimento
en el comit de
comites.
Completo
Se identificaron las
recomendaciones de la guia
tecnica de buenas practicas en
Seguridad de Paciente
presentadola en comit.
Completo
Se encuentran dentro de las

matrices a desarrollar del
programa de Seguridad del
Paciente.
Completo
Pgina 28
La jefe Nohora manifiesta que el

Programa se encuentra en la
Intranet y fue socializado en
comite, las recomendaciones
fueron enviadas por correos
internos a los lideres de procesos
con los paquetes instruccionales.
Completo
100%
Pgina 29
100%
Seguridad
Continuidad
Completo
Coordinaci
n
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Estado
Observaciones
Completo
Se cuentan con planes de

mejora generados del analisis
de eventos Adversos.
Se ha medido en el Servcio
de Medicina Intrena con el de
Flebitis, soportes la Jefe Luz
Marina.
Pgina 30
Se presenta en el comit de
seguridad del paciente, el
cual arroja poca eficacia.
La jefe Nohora manifiesta que

se esta aplicando la encuesta
del programa de seguridad en
los servicios de Salas de
Cirugia, UCI, Medicina Interna
La jefe Nohora manifiesta se

aplicaron 30 encuestas
referentes al programa de
seguridad obteniendose un
56.6% de conocimiento de
adherencia al programa
Se retroalimento en el comit
de comites.
Se identificaron las
recomendaciones de la guia
tecnica de buenas practicas
en Seguridad de Paciente
presentadola en comit.
Se encuentran dentro de las

matrices a desarrollar del
programa de Seguridad del
Paciente.
Pgina 31

La jefe Nohora manifiesta que
el Programa se encuentra en
la Intranet y fue socializado
en comite, las
recomendaciones fueron
enviadas por correos internos
a los lideres de procesos con
los paquetes instruccionales.
Pgina 32
Dimensiones
Atributo de
Calidad
Proceso Responsable
Enfoque
Accesibilidad
Implementacin
Aceptabilidad
Cirugia
Resultado
Competencia
Consulta Externa
Continuidad
Enfermeria
Coordinacion
Pgina 33
Efectividad
Gestion Cientifica
Pgina 34
Pgina 35
ACCESO
OBJETIVO:

la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tr
ASISTENCIAL
ACCESO
La organizacin garantiza el acceso de los
usuarios, segn las diferentes particularidades
y caractersticas de los usuarios. Se evalan
las barreras del acceso y se desarrollan
acciones de mejoramiento.
Criterios:
Desde el acceso, se definen mecanismos de
identificacin redundante.
Desde el acceso, se hace identificacin de
riesgos de la atencin de acuerdo con el tipo
de usuario.
Se hace un anlisis de barreras de acceso a
la
organizacin
(autorizaciones,
administrativas, geogrficas, entre otras) y
tambin dentro de la organizacin hacia los
diferentes servicios.
Se hacen mediciones de demanda
insatisfecha y se toman acciones que
demuestran su reduccin
Documentar la metodologia para identificar,

gestionar y evaluar la mejora derivada de las
barreras de acceso aplicado a todos los
servicios.
Pgina 36
Se hace un anlisis de barreras de acceso a Documentar la metodologia para identificar,

la
organizacin
(autorizaciones, gestionar y evaluar la mejora derivada de las
administrativas, geogrficas, entre otras) y barreras de acceso aplicado a todos los
tambin dentro de la organizacin hacia los servicios.
diferentes servicios.
ACCESO
Se hacen mediciones de demanda
insatisfecha y se toman acciones que
demuestran su reduccin
En caso de organizaciones integradas en red,

se identifica un rango de proveedores o puntos
de atencin en salud y de rutas de acceso. Se
evalan las barreras del acceso y se
desarrollan acciones de mejoramiento.
Documentar la metodologia para identificar,

servicios.
La organizacin programa la atencin de

acuerdo con los tiempos de los profesionales y,
para respetar el tiempo de los usuarios, realiza
la programacin teniendo en cuenta el tiempo
Pgina 37
que se requiera para la realizacin de cada Documentar el procedimiento de programacion
uno de los procesos de atencin; esto lo hace de Agendas con los criterios tcnicos para la
teniendo en cuenta la capacidad instalada, el definicin de los tiempos de atencin en los
anlisis de demanda por servicios y los diferentes servicios (consultas, procedimientos
La organizacin programa la atencin de

ACCESO
acuerdo con los tiempos de los profesionales y,
para respetar el tiempo de los usuarios, realiza
la programacin teniendo en cuenta el tiempo
que se requiera para la realizacin de cada Documentar el procedimiento de programacion
uno de los procesos de atencin; esto lo hace de Agendas con los criterios tcnicos para la
teniendo en cuenta la capacidad instalada, el definicin de los tiempos de atencin en los
anlisis de demanda por servicios y los diferentes servicios (consultas, procedimientos
procesos de atencin; esta programacin se e intervenciones) .
evala peridicamente para verificar su
cumplimiento en el marco de criterios de
calidad. Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
La organizacin define los indicadores y

estndares de oportunidad para los servicios
ambulatorios y de respuesta hospitalaria con
los que cuenta y se encuentran dentro de o
supera los umbrales definidos en el Sistema de
Informacin para la Calidad.
Criterios: En caso de no atencin a los
usuarios, por cualquier motivo, la organizacin
cuenta con un sistema de investigacin,
anlisis e informacin sobre las causas de
desatencin.
Oportunidad para los determinados servicios
Definir el sistema de para investigar, analizar e
ambulatorios con los que cuenta.
informar las causas de desatencin por los
Tiempos de espera en los diferentes
diversos motivos en todos los servicios.
momentos del acceso a los servicios
administrativos y asistenciales, incluida la toma
de muestras de laboratorio y la realizacin de
exmenes
de
apoyo
(laboratorio
e
imagenologa).
Tiempos para la realizacin de interconsultas.
Listas de espera para las patologas que lo
ameritan.
Demanda insatisfecha.
Pgina 38
Se toman correctivos frente a las
desatencin.
Oportunidad para los determinados servicios
Definir el sistema de para investigar, analizar e
ambulatorios con los que cuenta.
informar las causas de desatencin por los
Tiempos de espera en los diferentes
diversos motivos en todos los servicios.
momentos del acceso a los servicios
ACCESO
administrativos y asistenciales, incluida la toma
de muestras de laboratorio y la realizacin de
exmenes
de
apoyo
(laboratorio
e
imagenologa).
Tiempos para la realizacin de interconsultas.
Listas de espera para las patologas que lo
ameritan.
Demanda insatisfecha.
La organizacin garantiza la informacin al

usuario sobre los servicios que presta. En los
casos en los cuales el usuario no tiene
derecho, la informacin debe ser explcita en
relacin con la forma para acceder a la
prestacin de tales servicios no cubiertos.
Capacitar y entrenar al cliente interno, con

nfasis en lnea de frente al usuario, los
servicios prestados por la E.S.E., en relacin
con los contratos vigentes por cada uno de los
Pagadores, portafolio de servicios.

GERENTE
Pgina 39
ACCESO
PRIORIZACION *
PUNTAJE
1
2
3
4
5
RIESG
Pgina 40
ACCESO

CALIDAD
permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica clinica con
n los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
Total
Volumen
Costo
Riesgo
PRIORIZACIN *
Elaborar documento para identificar, gestionar y

evaluar la mejora derivada de las barreras de
acceso aplicado a todos los servicios.
Desplegar el documento para identificar,

125 barreras de acceso aplicado a todos los
servicios.
Pgina 41
125
ACCESO
Evaluar la metodologa para identificar,

servicios.
Elaborar documento para identificar, gestionar y

evaluar la mejora derivada de las barreras de
acceso aplicado a todos los servicios.
125 Desplegar
el documento para identificar,

servicios.
Evaluar la metodologa para identificar,

servicios.
Revisar
y ajustar
el
documento
de
programacin de Agendas con los
criterios
tcnicos para la definicin de los tiempos de
atencin en los diferentes servicios (consultas,
procedimientos e intervenciones)
Pgina 42
5
125
ACCESO
125
Desplegar el documento de programacin de
Agendas con los criterios tcnicos para la
definicin de los tiempos de atencin en los
diferentes servicios (consultas, procedimientos
e intervenciones)
Evaluar la adherencia de conocimiento del

documento de programacin de Agendas con
los criterios tcnicos para la definicin de los
tiempos de atencin en los diferentes servicios
(consultas, procedimientos e intervenciones)
Documentar la metodologa para para

investigar, analizar e informar las causas de
desatencin por los diversos motivos en todos
los servicios.
Desplegar la metodologa para investigar,

analizar e informar las causas de desatencin
125 por los diversos motivos en todos los servicios.
Pgina 43
125
ACCESO
Aplicar
la metodologa para investigar,
analizar e informar las causas de desatencin
por los diversos motivos en todos los servicios.
Realizar despliegue de los servicios prestados

por la E.S.E., contratos vigentes por cada uno
de los Pagadores y portafolio de servicios a los
colaboradores del hospital
5
125
Evaluar el conocimiento de los servicios
prestados por la E.S.E., contratos vigentes por
cada uno de los Pagadores y portafolio de
servicios por los colaboradores del hospital
AN DE MEJORAMIENTO

Pgina 44
ACCESO
RIZACION *
RIESGO
amiliares y entorno
es
amiliares.
miliares
o entorno.
Pgina 45
ACCESO
Versin: 2
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio de 2014
Estado
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Responsable del
seguimiento
Observaciones
Completo
Se cuenta con documento

para identificar, gestionar y
1
evaluar la mejora derivada
de las barreras de acceso
Completo
Se desplego y socializo a
los lideres de servicios en
comit de comites el
documento para identificar, 1
gestionar y evaluar la
mejora derivada de las
barreras de acceso
Pgina 46
Estado
Completo
Se desplego y socializo a
los lideres de servicios en
comit de comites el
documento para identificar, 1
gestionar y evaluar la
mejora derivada de las
barreras de acceso
Atrasado
Atrasado
Pgina 47
Completo
Se cuenta con documento

para identificar, gestionar y
1
evaluar la mejora derivada
de las barreras de acceso
Atrasado
Atrasado
Atrasado
ACCESO
Completo
en desarrollo
Completo
Se
documenta
la
metodologia
en
donde
participa
el
area
de
hositalizacion, salas de
cxirugia y consulta externa
Completo
Completo
Se eralizo metodologia la
cual fur evaluada por
Calidad y subida a la
Intranet
Atrasado
Atrasado
ACCESO
Pgina 48
ACCESO
Atrasado
Atrasado
en desarrollo
en desarrollo
en desarrollo
en desarrollo
28.50%
Pgina 49
ACCESO
25
Pgina 50
ACCESO
Seguridad
Continuidad
Completo
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Coordinacin
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Observaciones
Responsable del
seguimiento
Estado
Observaciones
Completo
Se cuenta con documento para

identificar, gestionar y evaluar la
mejora derivada de las barreras
de acceso
Completo
Se desplego y socializo a los

lideres de servicios en comit de
comites el documento para
de acceso
Pgina 51
ACCESO
No se cuenta con
soportes de la
evaluacion
No se cuenta con
soportes de la
evaluacion
Se realiz
proyeccin de las
agendas de consulta
externa 2014 segn
datos del Plan de
Ventas enviado por
el rea comercial. Al
igual que los
archivos de
novedades y
produccion, se
aumenta las horas
programadas en un
180%. Soportes lder
consulta externa
Atrasado
No se cuenta con soportes de la

evaluacion
Completo
Se cuenta con documento para

de acceso
Completo
Se desplego y socializo a los

lideres de servicios en comit de
comites el documento para
de acceso
Atrasado
No se cuenta con soportes de la

evaluacion
Completo
Se realiz proyeccin de las

agendas de consulta externa
2014 segn datos del Plan de
Ventas enviado por el rea
comercial. Al igual que los
archivos de novedades y
produccion, se aumenta las horas
programadas en un 180%.
Soportes lder consulta externa
Pgina 52
ACCESO
Se realiz
proyeccin de las
agendas de consulta
externa 2014 segn
datos del Plan de
Ventas enviado por
el rea comercial. Al
igual que los
archivos de
novedades y
produccion, se
aumenta las horas
programadas en un
180%. Se socializ a
subgerencia
cientfica, planeacin
y lderes
asistenciales.
Soportes lder
consulta externa
Completo
Se realiz proyeccin de las

agendas de consulta externa
2014 segn datos del Plan de
Ventas enviado por el rea
comercial. Al igual que los
archivos de novedades y
produccion, se aumenta las horas
programadas en un 180%. Se
socializ a subgerencia cientfica,
planeacin y lderes asistenciales.
Soportes lder consulta externa
Se enceuntra en
desarrollo la
programacin de
agendas
Completo
Se socializ a subgerencia
cientfica, planeacin y lderes
asistenciales. Soportes lder
consulta externa. Y en carpeta en
magntico. Todos los lderes
fueron comunicados y conforme
se realizan cambios en agendas
se solicita por parte de ellos
modificacin de los tiempos en
citas adicionales
Completo
Se documenta la metodologia en
donde participa el area de
hositalizacion, salas de cxirugia y
consulta externa
Completo
Se eralizo metodologia la cual fur

evaluada por Calidad y subida a
la Intranet
Pgina 53
ACCESO
No se presentaron
soportes
Atrasado
Completo
Atrasado
No se presentaron soportes
El lder del rea comercial realiz

capacitaciones y socializacin en
el re de facturacin y
admisiones en relacin con
despliegue de los servicios
prestados por la E.S.E., contratos
vigentes por cada uno de los
Pagadores y portafolio de
servicios, actas de reuniones en
facturacin
No se presentaron soportes
71.40%
71.4285714286
Pgina 54
ACCESO
Pgina 55
ACCESO
Estado
Atributo de
DimensionesCalidad
Proceso Responsable
Completo
Enfoque
Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Implementaci Aceptabilidad Cirugia
Continuidad Enfermeria
Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia
Pgina 56
ACCESO
Efectividad
Gestion Cientifica
Gestion de Gerencia y Direccionamiento E
Rehabilitacin
Urgencias
Pgina 57
ACCESO
57.1428571
Pgina 58
ACCESO
57.1428571
Pgina 59
ACCESO
Pgina 60
ACCESO
stico y Terapeutico
uario y su Familia
Pgina 61
ACCESO
erencia y Direccionamiento Estrategico
Pgina 62
ACCESO
Pgina 63
ACCESO
Pgina 64
ACCESO
Pgina 65
REGISTRO DE INGRESO
OBJETIVO:

clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro
ASISTENCIAL
REGISTRO E INGRESO
Est estandarizado el proceso de asignacin

de citas, registro, admisin y preparacin del
usuario, mediante el que se le orienta sobre
qu debe hacer durante la atencin. Se evala
su cumplimiento y se desarrollan acciones de
mejora cuando es necesario.
Criterios:
Incluye informacin al usuario acerca de los
aspectos concernientes a su registro, estancia,
Pgina 66
atencin y cuidado, as como aspectos
administrativos tales como tarifas, copagos o Capacitar y entrenar al cliente Interno para
cuotas
moderadoras
y
documentacin brindar educacin al paciente en relacin con
requerida para su ingreso y egreso.
la preparacin antes de procedimientos
REGISTRO DE INGRESO
Est estandarizado el proceso de asignacin
de citas, registro, admisin y preparacin del
usuario, mediante el que se le orienta sobre
qu debe hacer durante la atencin. Se evala
su cumplimiento y se desarrollan acciones de
mejora cuando es necesario.
Criterios:
Incluye informacin al usuario acerca de los
aspectos concernientes a su registro, estancia,
atencin y cuidado, as como aspectos
administrativos tales como tarifas, copagos o Capacitar y entrenar al cliente Interno para
cuotas
moderadoras
y
documentacin brindar educacin al paciente en relacin con
requerida para su ingreso y egreso.
Incluye el uso de controles de identificacin clnicos, articulado con todos los ciclos del
redundante.
servicio.
Los miembros del equipo de salud coordinan
al ingreso del paciente las siguientes
actividades:
* Identificacin del personal de la organizacin
que va a estar a cargo del usuario.
*Mecanismos redundantes de identificacin del
usuario.
*Definicin de riesgos de acuerdo con
condicin al ingreso.
*Los pacientes son identificados antes de
cualquier procedimiento por el equipo de salud.
*Priorizacin de los pacientes que deben
atenderse en todos los servicios.
*Priorizacin de las cirugas de urgencia segn
el riesgo que la condicin representa sobre la
vida del paciente.
*Identificacin de los pacientes en la urgencia.
Se tiene estandarizada la preparacin previa
que el usuario debe cumplir con el fin de que le
sean realizados los procedimientos
ordenados por el equipo de salud y se verifica
que se cumpla con dicha preparacin. El
personal de recepcin deber informar al
usuario
que no est adecuadamente preparado sobre
los pasos a seguir para el cumplimiento de
dicho requisito. En todo caso, se apoyar por
los profesionales y tcnicos de la organizacin,
en caso de presentarse alguna duda.
La orientacin incluye la recepcin de
documentos e indicaciones para la espera de
llamados o avisos especiales para su atencin.
La organizacin cuenta con un proceso de
asesora para la resolucin de inconvenientes,
en los casos en los cuales los usuarios
carezcan de algn soporte, o no cumplan con
todos los trmites administrativos pertinentes.
La organizacin monitoriza y hace gestin
especfica en relacin con los tiempos para el
Pgina 67
ingreso asistencial a los diferentes servicios.
Se establecen listas de chequeo para la
verificacin del cumplimiento de criterios de
acuerdo con las prioridades y los riesgos
sean realizados los procedimientos

ordenados por el equipo de salud y se verifica
que se cumpla con dicha preparacin. El
personal de recepcin deber informar al
usuario
REGISTRO
que no est adecuadamente preparado
sobre DE INGRESO
los pasos a seguir para el cumplimiento de
dicho requisito. En todo caso, se apoyar por
los profesionales y tcnicos de la organizacin,
en caso de presentarse alguna duda.
La orientacin incluye la recepcin de
documentos e indicaciones para la espera de
llamados o avisos especiales para su atencin.
La organizacin cuenta con un proceso de
asesora para la resolucin de inconvenientes,
en los casos en los cuales los usuarios
carezcan de algn soporte, o no cumplan con
todos los trmites administrativos pertinentes.
La organizacin monitoriza y hace gestin
especfica en relacin con los tiempos para el
ingreso asistencial a los diferentes servicios.
verificacin del cumplimiento de criterios de Desplegar con los pacientes y sus familias la
acuerdo con las prioridades y los riesgos informacin y educacin requeridas para la
detectados por la Institucion.
adecuada
preparacin
antes
de
Se toman correctivos frente a las procedimientos clnicos, articulado con todos
los ciclos del servicio.
Se tiene estandarizada la informacin a

entregar en el momento de ingreso al servicio
del usuario y su familia.
Criterios:
La organizacin garantiza un proceso para
proveer informacin al usuario y su familia en
los siguientes aspectos:
*Personal clave que puede
contactar en caso de necesidades de su
atencin o preocupacin por los niveles de
calidad provistos.
*Rutinas referentes a horarios y restricciones
de visitas y horarios de alimentacin.
*Medidas de seguridad, incluidos uso de
alarmas, timbres de llamado y conducta ante
una posible evacuacin.
*La secuencia de eventos e indicaciones Estructurar el proceso de informacin y
acerca del sitio y del profesional o educacin al usuario y su familia desde el
profesionales que realizarn el tratamiento.
ingreso a la institucin aplicado a todos los
*Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos
ciclos68del servicio
Pgina
de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud,
planes complementarios y medicamentos.
*Ubicacin en la habitacin y en el entorno.
*Causas de retraso y el tiempo mximo que
debe seguir esperando.
*Personal clave que puede

contactar en caso de necesidades de su
atencin o preocupacin por los niveles de
calidad provistos.
*Rutinas referentes a horarios y restricciones
de visitas y horarios de alimentacin. REGISTRO DE INGRESO
*Medidas de seguridad, incluidos uso de
alarmas, timbres de llamado y conducta ante
una posible evacuacin.
*La secuencia de eventos e indicaciones Estructurar el proceso de informacin y
acerca del sitio y del profesional o educacin al usuario y su familia desde el
profesionales que realizarn el tratamiento.
ingreso a la institucin aplicado a todos los
*Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos ciclos del servicio
de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud,
planes complementarios y medicamentos.
*Ubicacin en la habitacin y en el entorno.
*Causas de retraso y el tiempo mximo que
debe seguir esperando.
*Medidas para involucrar al usuario y su familia
en los procesos de seguridad de la atencin:
informacin, reporte de situaciones anormales,
ejemplos de situaciones de riesgo, etc.
verificacin del cumplimiento de criterios de
acuerdo con las prioridades y los riesgos
detectados por la Institucion.
En los servicios asistenciales se cuenta con las
guas y los protocolos, con criterios explcitos,
en los que se establecen las necesidades de
preparacin previa del paciente para la
realizacin de cualquier intervencin. Estas
guas o protocolos:
Criterios:
Se encuentran y usan en los respectivos
sitios administrativos y asistenciales que los
requieran para la informacin oportuna de los
usuarios.
Se revisan y ajustan peridicamente. Cada
actualizacin es enviada al sitio o servicio que
corresponda y se realiza seguimiento de su
adherencia.
Se garantiza que se deja constancia (fsica o
en el sistema de informacin) sobre las
recomendaciones dadas al paciente para su
preparacin.
Se socializan y se generan acciones de
mejora en caso de no cumplimiento.
Realizar la revisin de la inclusin de los

criterios de preparacin en las guas y
protocolos vigentes en la institucin ( de la
calidad y claridad de estos criterios).
Pgina 69
REGISTRO DE INGRESO

GERENTE
PUNTAJE
1
2
3
4
5
PRIORIZACION *
RIESGO
Pgina 70
REGISTRO DE INGRESO
PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE M
GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTE

CALIDAD
permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica
sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
Plan de mejoramiento del
Fecha de elaboracin: 2
MES 1: Abril
Pgina 71
125
MES 3: Junio
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
Socializar al cliente Interno para

brindar educacin al paciente en
relacin con la preparacin antes de
procedimientos clnicos, articulado con
todos los ciclos del servicio,
el
procedimiento vigente
MES 2: Mayo
Total
Volumen
Costo
Riesgo
PRIORIZACIN *
REGISTRO DE INGRESO
125
Evaluar la adherencia de conocimiento
del
procedimiento
para
brindar
educacin al paciente en relacin con
clnicos
Retroalimentar los resultados de la

evaluacion de la adherencia a
conocimientos en los espacios de
comites y reuniones de areas.
Pgina 72
REGISTRO DE INGRESO
Socializar a
los pacientes y sus
familias la informacin y educacin
requeridas para la adecuada
preparacin antes de procedimientos
clnicos, articulado con todos los ciclos
del servicio
125
Evaluar la informacin suministrada a
los pacientes y sus familias que son
preparacin antes de procedimientos
clnicos, articulado con todos los ciclos
del servicio
Medir y retroalimentar casos de mala

prepracion
de
usuarios
a
colaboradores
Documentar la informacion que se dara

al usurio durante su proceso de
atencion desde el ingreso hasta su
egreso.
125
Pgina 73
REGISTRO DE INGRESO
Desplegar el proceso de informacin y

educacin al usuario y su familia desde
125 el ingreso a la istitucin aplicado a
todos los ciclos del servicio
alos
colaboradores
Implementar el proceso de informacin

y educacin al usuario y su familia
desde el ingreso a la istitucin
aplicado a todos los ciclos del servicio
alos colaboradores
Evaluar y ajustar la plantilla a utilizar en

la elaboracion de guias basadas en la
evidencia con criterios explicitos
contemplados en los estandares del
SUA.
Realizar actualizacin de guas y

documentos asistenciales con la
inclusin de criterios de preparacin
para
pacientes
antes
de
procedimientos
5
125
Socializar a los colaboradores las
guas y documentos asistenciales con
la inclusin de criterios de preparacin
para
pacientes
antes
de
procedimientos
Evaluar las guas y documentos

asistenciales con la inclusin de
criterios de preparacin para pacientes
antes de procedimientos
Pgina 74
REGISTRO DE INGRESO
Medici
Medici
SEGUI SEGUI SEGUI
n
MIENT MNEIN MIENT
n
espera O 1
TO 2
O3
inicial
da
DE MEJORAMIENTO
10%

PRIORIZACION *
RIESGO
amiliares y entorno
es
amiliares.
miliares
o entorno.
Pgina 75
No
inv
erti
No
r
inv
en
erti
la
rsol
No
en
uci
inv
la
C
n,
erti
sol
ge
O
ruci
ner
S
en
n
ara
la
T
ge
baj
sol
ner
O
VOLUMEN
os
uci
a
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
cos
n
alt
entorno.
tos
Afecta menos del 10% de los pacientes o
ge
os
par
familiares.
ner
cos
a
Afecta menos del 20% de los trabajadores.
a
tos
la
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
alt
en
Ins
familiares.
os
Afecta mas de un 20% de los pacientes,
el
titu
cos
familiares,
trabajadores
o entorno
fun
ci
tos
cio
n
en
na
en
la
mi
el
im
ent
fun
ag
o
cio
en
de
na
de
la
mi
la
Ins
ent
Ins
titu
o.
titu
ci
ci
n.
n
REGISTRO DE INGRESO
MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN
CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO

CALIDAD
Fecha de elaboracin: 21/03/2014
Pgina 76
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 9:
Diciembre
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
MES 8:
Noviembre
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 7:
Octubre
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 6:
Septiembre
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 5: Agosto
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 4: Julio
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 3: Junio
REGISTRO DE INGRESO
Pgina 77
REGISTRO DE INGRESO
Pgina 78
REGISTRO DE INGRESO
Pgina 79
REGISTRO DE INGRESO
SEGUI
MIENT
O3
LUMEN
2% de los trabajadores o
ntorno.
10% de los pacientes o
miliares.
0% de los trabajadores.
y 20% de los pacientes o
miliares.
20% de los pacientes,
ajadores o entorno
Pgina 80
REGISTRO DE INGRESO
Versin: 2
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
Responsable del
seguimiento
Estado
Completo
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Observaciones
Se entrego oficio SC - 0251 - 14 del 04-2214 al servicio de

LABORATORIO,
UROLOGIA, GASTROENTEROLOGIA,
SALAS DE CIRUGA, con el fin de informar
desde Subgerencia Cientfica la existencia
del DOCUMENTO PREPARACIN PARA
PROCEDIMIENTOS CLNICOS
y
solicitando
el
seguimiento
a
las 1
cancelaciones o no atenciones por mala
preparacin. Se solicito al servicio de
imgenes diagnosticas IDIME en reunin
llevada a cabo el da 23/04/2014, para que a
partir de la fecha se informar los casos de
imgenes que no pudieran ser tomadas por
mala preparacin
Pgina 81
Responsable del
seguimiento
REGISTRO DE INGRESO
Atrasado
Pido gentilmente sea tenido en cuenta el

correo enviado el da 19 de junio de 2014,
en el cual se entrego informacin levantada
hasta el mes de junio-14; ya que
posteriormente llego un correo el 24 de julio
pidiendo los avances.
Informo que en reunin llevada a cabo el da

05-06-14, se acord que la forma como se
evaluara la adherencia de conocimiento del
procedimiento
de
preparacin
para
procedimientos clnicos (que no es
procedimiento)
,
era
mediante
el
seguimiento de los pacientes a quienes no
se les pudiera atender por mala preparacin,
en los servicios contemplados en el
documento
PREPARACIN
PARA
PROCEDIMIENTOS CLNICOS
que se
encuentra en la intranet (1A
tarea
cumplida).
Con este correo envo:

1. Indicador pacientes devueltos por mala
preparacin de laboratorio (a julio).
2. Indicador cirugas canceladas por mala
preparacin (a julio).
Se ha realizado seguimiento y a la fecha
no se ha recibido informacin de los
servicios de urologia, gastroenterologia e
imgenes diagnosticas de pacientes no
atendidos por mala preparacin.
Estos
servicios fueron informados mediante oficio
SC - 0251 - 14 que esta novedad tenia que
ser notificada al servicio de hospitalizacin y
apoyo diagnostico respectivamente.
Atrasado
Pgina 82
Completo
Salas
de
Cirugia
suministra
informacion al usuario y su familia
de la preparacion de lo cual registra
en un libro la constancia. El servicio
de Imagenologia brinda informacin
mediante la entrega de un folleto
acerca de la prepacion y en
1
pacientes
ambulatorios, para
hospitalizados las auxiliares de
IDIME
brindan la informacion
personalizada al usuario y a la
enfermera
del
servcio,
para
gatroenterologia ambulatoria se
entrega indicaciones escritas,
Completo
La informacin suministrada a los

pacientes y sus familias que son
preparacin
antes
de
procedimientos clnicos es evaluada 1
mediante
los
indicadores
de
cancelacin de cirugas, servicios no
conformes, y evaluaciones en cada
servicio
Completo
Se realiza analisis de todos los

casos de cancelacion de Cx por
Mala preparacion, se establece pln
ed mejora.
Atrasado
REGISTRO DE INGRESO
Pgina 83
REGISTRO DE INGRESO
Atrasado
Desarrollo
Atrasado
Desarrollo
Desarrollo
Pgina 84
REGISTRO DE INGRESO
25%
Pgina 85
REGISTRO DE INGRESO
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Estado
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Observaciones
Responsable del
seguimiento
Estado
Completo
Pgina 86
REGISTRO DE INGRESO
En relacin con la
preparacin
de
pacientes antes de
procedimientos se lleva
Completo
Completo
1. Indicador pacientes
devueltos por mala
preparacin
de
laboratorio .
2. Indicador cirugas
canceladas por mala
preparacin
3.
Imgenes
diagnosticas , datos de
pacientes no atendidos
por mala preparacin.
Se
realiza
retroalimentacin
de
los
resultados
de
indicadores de mala
preparcin
de
pacientes antes de
procdimientos
a
subcientfica,
por
productos y servicios
no conformes, reunin
de anlisis de casos en
salas de ciruga
Completo
Completo
Pgina 87
REGISTRO DE INGRESO
Completo
Completo
Completo
Atrasado
Completo
Pgina 88
REGISTRO DE INGRESO
Atrasado
Completo
Completo
Enfermeria es la
encargada de dar
informacion al usuario,
apoyado de trabajo social,
en el area de pediatria se
entrega informacion
escrita
Completo
Completo
Se evaluo en comit de
lideres y se establecio que
en primera instancia se
realizaria la adpcion de
las guias del ministerio de
la proteccion social,
mediante analisis de cada
una .
Completo
Atrasado
Sin soporte
Atrasado
Atrasado
Sin soporte
Atrasado
Atrasado
Pgina 89
REGISTRO DE INGRESO
75%
75
Pgina 90
REGISTRO DE INGRESO
Seguridad
Continuidad
Completo
Coordinacin
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Observaciones
Se entrego oficio SC - 0251 - 14 del 04-22-14 al servicio de

LABORATORIO, UROLOGIA, GASTROENTEROLOGIA, SALAS
DE CIRUGA, con el fin de informar desde Subgerencia Cientfica
la existencia del
DOCUMENTO PREPARACIN PARA
PROCEDIMIENTOS CLNICOS y solicitando el seguimiento a
las cancelaciones o no atenciones por mala preparacin. Se
solicito al servicio de imgenes diagnosticas IDIME en reunin
llevada a cabo el da 23/04/2014, para que a partir de la fecha se
informar los casos de imgenes que no pudieran ser tomadas
por mala preparacin
Pgina 91
REGISTRO DE INGRESO
En relacin con la preparacin

procedimientos se lleva
de
pacientes
antes
de
1. Indicador pacientes devueltos por mala preparacin de

laboratorio .
2. Indicador cirugas canceladas por mala preparacin
3. Imgenes diagnosticas , datos de pacientes no atendidos por
mala preparacin.
Se realiza retroalimentacin de los resultados de indicadores de

mala preparcin de pacientes antes de procdimientos a
subcientfica, por productos y servicios no conformes, reunin de
anlisis de casos en salas de ciruga
Pgina 92
REGISTRO DE INGRESO
Salas de Cirugia suministra informacion al usuario y

su familia de la preparacion de lo cual registra en un
libro la constancia. El servicio de Imagenologia brinda
informacin mediante la entrega de un folleto acerca
de la prepacion y en pacientes ambulatorios, para
hospitalizados las auxiliares de IDIME brindan la
informacion personalizada al usuario y a la enfermera
del servcio, para gatroenterologia ambulatoria se
entrega indicaciones escritas,
La informacin suministrada a los pacientes y sus

familias que son requeridas para la adecuada
preparacin antes de procedimientos clnicos es
evaluada mediante los indicadores de cancelacin de
cirugas, servicios no conformes, y evaluaciones en
cada servicio
Se realiza analisis de todos los casos de cancelacion

de Cx por Mala preparacion, se establece pln ed
mejora.
Se cuenta con documento de informacin al usuario desde su ingreso

hasta el egreso de la institucin GCF-DO-005 V0
Pgina 93
REGISTRO DE INGRESO
Se cuenta con documento de informacin al usuario desde su ingreso

hasta el egreso de la institucin GCF-DO-005 V0, publicado
Enfermeria es la encargada de dar informacion al usuario, apoyado de

trabajo social, en el area de pediatria se entrega informacion escrita
Se evaluo en comit de lideres y se establecio que en primera instancia se

realizaria la adpcion de las guias del ministerio de la proteccion social,
mediante analisis de cada una .
Sin soporte
Sin soporte
Sin soporte
Pgina 94
REGISTRO DE INGRESO
77%
76.9230769231
Pgina 95
61.5384615
REGISTRO DE INGRESO
Estado
Atributo de
DimensionesCalidad
Proceso Responsable
Completo
Enfoque
Desarrollo
No iniciado
Pgina 96
REGISTRO DE INGRESO
Efectividad
Gestion Cientifica
Pgina 97
REGISTRO DE INGRESO
Eficiencia
Gestion Comercial
Oportunidad Gestion de Compras
Pertinencia
Gestion de la Sostenibilidad Financiera
Hospitalizacin
Pgina 98
REGISTRO DE INGRESO
Gestin de la mejora contnua
Gestin del talento humano
Pgina 99
REGISTRO DE INGRESO
Pgina 100
NECESIDADES AL INGRESO
OBJETIVO:

con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del me
ASISTENCIAL
EVALUACION
INGRESO
DE
NECESIDADES
AL
Estndar 19. Cdigo: (AsEV1)
Capacitar al equipo de salud en los conceptos

de Promocin y Prevencin y articulacin de
las fases del proceso de atencin con los
ciclos integrales de atencin definidos, en
aplicacin del Modelo de Prestacin de
Servicios de Salud.
Pgina 101
enfermedades y promocin de la salud para

todos los usuarios independientemente del
diagnstico, incluida la prevencin de
infecciones.
*Se evala para cada
NECESIDADES
AL INGRESO
usuario la necesidad de la prevencin
de
enfermedades y la promocin de la salud, en
especial si es la primera vez que el usuario
entra en contacto con la organizacin o con el
sistema de salud.
Capacitar al equipo de salud en los conceptos
La necesidad es revisada de conformidad con de Promocin y Prevencin y articulacin de
los cambios en el estado del paciente o por las fases del proceso de atencin con los
solicitud del mismo.
ciclos integrales de atencin definidos, en
*La identificacin de la necesidad de la aplicacin del Modelo de Prestacin de
prevencin de enfermedades y la promocin Servicios de Salud.
de la salud se realiza atendiendo las
condiciones
sociales del usuario y sus antecedentes
culturales.
El equipo de salud responsable de la
atencin del usuario conoce las necesidades
del
usuario
para
la
prevencin
de
enfermedades y la
promocin de la salud.
*Se desarrollan estrategias de atencin integral
que incluyen los programas de promocin y
prevencin y las acciones resolutivas. Se
evala el cumplimiento de los programas de
promocin y prevencin de acuerdo con la
normatividad vigente y se miden la adherencia
de los usuarios y los resultados en salud.
*Se evala la adherencia de los colaboradores
a las guas.
*Se toman acciones frente a las desviaciones
de los resultados obtenidos.
Fortalecer las capacitaciones al personal en
entrenamiento en los criterios de aislamiento y
medidas a tomar, una vez se identifica la
necesidad de aislamiento para un paciente.
La organizacin garantiza que est en

capacidad de identificar, desde el momento
mismo del ingreso, si el paciente requiere
tcnicas especiales de aislamiento de acuerdo
Pgina 102
con su patologa.
Criterios:
Este aislamiento debe mantener la dignidad
del paciente y no puede ser obstculo para un
proceso de atencin de acuerdo con lo
La organizacin garantiza que est en

capacidad de identificar, desde el momento
mismo del ingreso, si el paciente requiere
tcnicas especiales de aislamiento de acuerdo
con su patologa.
Criterios:
Este aislamiento debe mantener la dignidad
del paciente y no puede ser obstculo para un
proceso de atencin de acuerdo con lo
necesario para su enfermedad.
La organizacin, una vez identificada la Resocializar la metodologia y las tecnicas
necesidad del aislamiento, disea el plan de especiales en aislamiento al equipo de salud
tratamiento, ejecuta el tratamiento y evala su
resultado de acuerdo con la decisin adoptada.
La organizacin prev mecanismos para
prevenir
riesgos
de
diseminacin
de
infecciones.
La
organizacin
realiza
monitoreo
permanente de la adherencia a las tcnicas
especiales de aislamiento por parte de los
colaboradores, difunde sus resultados y
estimula el mejoramiento continuo.
Existen tcnicas e instrucciones para que
familiares y visitantes cumplan con las tcnicas
de aislamiento.
Todas las personas que tengan contacto
directo con pacientes en condiciones de
aislamiento deben recibir capacitacin y /o
entrenamiento para minimizar los riesgos a los
usuarios: Estos incluyen equipo de salud,
personal en practica formativa, docentes e
investigadores, entre otros.
Evaluar
conocimiento y aplicacin de la
metodologa y tcnicas especiales de
aislamiento, por parte de los pacientes y sus
familias.
Pgina 103
Asegurar los recursos logsticos necesarios

para garantizar las condiciones de aislamiento
del usuario, que lo requiera.

GERENTE
PRIORIZACION *
PUNTAJE
1
2
3
4
5
RIESGO
Pgina 104
PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN A

CALIDAD
permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica clinica
as en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
Plan de mejoramiento del mes de Abr

MES 3: Junio
125
Pgina 105
Sem 2
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
Preparar capacitaciones para el equipo de

salud en los conceptos de Promocin y
Prevencin y articulacin de las fases del
proceso de atencin
con los programas
establecidos en la institucin
MES 4: Julio
Total
Volumen
Costo
Riesgo
PRIORIZACIN *
125
capacitar al equipo de salud en los conceptos
de Promocin y Prevencin y articulacin de
las fases del proceso de atencin .
Medir a traves del ingreso de los usuarios a

programas la adherencia del equipo de salud.
Socializar y capacitar al personal en

entrenamiento en la metodologa y tcnicas
especiales en aislamiento para pacientes
Medir
adherencia
al
personal
en
de conocimientos de la
metodologa y tcnicas especiales en
aislamiento para pacientes
125 entrenamiento
Reatroalimentar los resultados de la

adherencia a la subgerencia Cientifica y
docencia de servicios para toma de
decisiones.
Pgina 106
Socializar y capacitar a los colaboradores

asistenciales en la metodologa y tcnicas
125
Medir adherencia de conocimientos de la
aislamiento para pacientes
Retroalimentar los resultados de la medicion

de adherencia de metodologa y tcnicas
especiales en aislamiento para pacientes para
toma de correctivos.
Socializar y capacitar a los usuarios y sus

familias en la metodologa y tcnicas
durante su estancia hospitalaria
5
125
Medir adherencia de conocimientos de la
aislamiento para pacientes por parte de los
usuarios y sus familias
Pgina 107
Proveer peridicamente a los servicios
asistenciales los insumos necesarios para
garantizar las condiciones de aislamientos
cuando sea necesario
5
125
Realizar seguimiento a la provisin de los

insumos necesarios para garantizar las
condiciones de aislamientos cuando sea
necesario
SEGUI
MIENT
O3
AN DE MEJORAMIENTO

PRIORIZACION *
VOLUME
Afecta a
N
menos del
RIESGO
Afecta
2% de los
menos del
Afecta
trabajadores
10% de los
menos
del
o entorno.
Afecta
entre
pacientes
o
Afecta
20% demas
los
un
10 y 20%
familiares.
de un 20%
trabajadores
de los
de .los
pacientes o
pacientes,
familiares.
familiares,
trabajadores
o entorno
amiliares y entorno
es
amiliares.
miliares
o entorno.
Pgina 108
Cdigo: GMCFO-160-032
TEMA INTEGRADO
Versin: 2
oramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
aboracin: 21/03/2014
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 7:
Octubre
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 6:
Septiembre
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 5: Agosto
Sem 1
Sem 4
Sem 3
MES 4: Julio
Estado
Observaciones
Completo
Se realiz perparacion de
las capacitaciones de los
programa de promocin y
Prevencion por parte del
Jefe de PyD
Pgina 109
Completo
Atrasado
Atrasado
Desarrollo
Pgina 110
Se realiz capacitacin a
los
colaboradores
de
Vacunacin,
Ginecobstetricia, Medicina
Interna,
Infectologia
programa especial
Completo
La Jefe Luz Marina realiza

socializacin en tecnicas
especiales de aislamiento,
se tiene soportes.
Completo
La Jefe Luz Marina realiza

medicin de adherencia en
tecnicas especiales de
aislamiento, se tiene
soportes.
Completo
La jefe luz Marina socializa

a los familiares y tiene
soportes, aun no ha salido
el material educativo para la
entrega.
Pgina 111
Desarrollo
No
se
provee
periodicamente elementos
(Tabacocas,
Toallas,
Desinfectantes)
Completo
Se realiza seguimiento por

parte
de
comit
de
infecciones,.
100
Pgina 112
Completo
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Responsable del
seguimiento
Estado
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Observaciones
Responsable del
seguimiento
Pgina 113
Estado
Observaciones
Completo
Se realiz
perparacion
de
las
capacitacio
nes de los
programa
de
promocin y
Prevencion
por
parte
del Jefe de
PyD
Completo
Completo
Completo
Atrasado
Atrasado
Se
evidencia
mejora
ingreso de
los usuarios
a
Se inicio la
programas,
planificaci
enpara
relacin
n
con el
socializar
y
primer
capacitar
al
trimestre en
personal
29%, con el
entrenamie
segundo
nto en la
trimestre
metodolog
11%,
,
a y tcnicas
19.8%
por
especiales
demanda
en
inducida
aislamiento
para
pacientes
en el ltimo
trimestre
No
del soporte
2014,
para iniciar
el 2015
No soporte
Pgina 114
Completo
Completo
Atrasado
Atrasado
Se realiz
capacitaci
n
a
los
colaborador
es
de
Vacunacin,
Ginecobstet
ricia,
Medicina
Se
Interna,
evidencia
Infectologia
mejora
programa
ingreso de
especial
los usuarios
a
Se inicio la
programas,
planificaci
enpara
relacin
n
con el
socializar
y
primer
capacitar
al
trimestre en
personal
29%, con el
entrenamie
segundo
nto en la
trimestre
metodolog
11%,
,
a y tcnicas
19.8%
por
especiales
demanda
en
inducida
aislamiento
para
pacientes
en el ltimo
trimestre
No
del soporte
2014,
para iniciar
el 2015
No soporte
Completo
Completo
Completo
Completo
Se
retroaliment
o en comit
los
resultados
de la
medicion de
adherencia
de
metodolog
Los
a y tcnicas
pacientes
especialesa
los
en cuales
se
les
aislamiento
brind
para la
informacin
pacientes
de
mediadas
de
aislamiento
no
presentaron
desviacin
de las
medidas
impartidas,
de igual
manera no
se ha
recibido
Pgina 115
informacin
por parte de
los servicios
por el
Completo
Completo
Completo
La Jefe Luz
Marina
realiza
socializaci
n en
tecnicas
especiales
de
aislamiento,
se tiene
soportes.
La Jefe Luz
Marina
realiza
medicin de
adherencia
en tecnicas
especiales
de
aislamiento,
Se
se tiene
retroaliment
soportes.
o en comit
los
resultados
de la
medicion de
adherencia
de
metodolog
La jefe luz
Los
a
y tcnicas
Marina
pacientes
especiales
socializa aa
los
en
los cuales
se
les
aislamiento
familiares
y
brind
para la
tiene
informacin
pacientes
soportes,
de
aun no ha
mediadas
salido el
de
material
aislamiento
educativo
no
para la
presentaron
entrega.
desviacin
de las
medidas
impartidas,
de igual
manera no
se ha
recibido
informacin
por parte de
los servicios
por el
A la fecha
se provee
peridicame
nte
insumos,
toallas,
desinfectant
e, jabn.
Se realiza
seguimiento
por parte de
comit de
infecciones,
.
Completo
Completo
Completo
Completo
84.61538462
60
Pgina 116
A la fecha
se provee
peridicame
nte
insumos,
toallas,
desinfectant
e, jabn.
Se realiza
seguimiento
por parte de
comit de
infecciones,
.
Seguridad
Continuidad
Coordinaci
n
Estado
Atributo de
DimensionesCalidad
Proceso Responsable
Completo
Enfoque
Desarrollo
Atrasado
Resultado
Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terape
Competencia Consulta Externa
Gestion del Ambiente Fsico
Pgina 117
84.6153846
Pgina 118
Pgina 119
Pgina 120
Proceso Responsable
Consulta Externa
Gestion del Ambiente Fsico y Tecnolgico
Pgina 121
Pgina 122
Pgina 123
Pgina 124
PLANEACION DE LA ATENCION
OBJETIVO:

ASISTENCIAL
Estndar 22. Cdigo: (AsPL1)
Si la organizacin tiene responsabilidades en
grupos poblacionales especficos, tiene
procesos de evaluacin y gerencia de riesgos
en salud de la poblacin bajo su
responsabilidad y establece mecanismos para
educar en autocuidado y corresponsabilidad.
Criterios:
Educar a los colaboradores en CIE 10 y CUPS,
Se define el enfoque de riesgo.
evaluacin de adherencia y retroalimentacin
Se priorizan los riesgos crticos.
in situ.
Se mide el impacto.
Se gestionan y evalan los resultados
Pgina 125
Existe un proceso de planeacin de la

atencin, el cuidado y el tratamiento para cada
paciente, el cual incluye implementacin,
desarrollo y seguimiento del plan de
tratamiento de acuerdo con el tipo de servicio
que presta.
En cualquier tipo de organizacin, esta
planeacin incluye:
Criterios:
Los procesos inherentes al cuidado y
tratamiento estn planeados teniendo en
cuenta las guas de prctica clnica basadas en
la evidencia
que la organizacin ha desarrollado, adoptado
o
adaptado.
Los
protocolos
y
los
procedimientos definidos por el laboratorio
clnico, los
servicios de imagenologa y dems servicios
de apoyo, se articulan con los procesos de
cuidado y tratamiento de la atencin en salud.
En cualquiera de las opciones mencionadas
anteriormente, las guas deben ser explcitas
en contener:
Cules son los objetivos de la gua.
Identificacin, clasificacin e interpretacin de
la evidencia.
Definicin de mecanismos de consenso.
Registro de los conflictos de inters de los
miembros del grupo de desarrollo.
Formulacin explicita de recomendaciones.
Cada cunto se har la actualizacin.
Aplicabilidad.
Cada cunto y cmo se monitorizar la
adherencia a la gua, incluido el anlisis de
pares si es pertinente y necesario.
Estos procesos son parte integral de la
capacitacin, induccin y reinduccin, de cada
trabajador; hay evidencia del conocimiento de
estos procesos por parte de los empleados.
La organizacin cuenta con guas de reaccin
inmediata y manejo de eventos adversos, que
potencialmente sean producto de los procesos
de atencin
Ajustar el Modelo de atencin dando alcance a

la articulacin interdisciplinaria para la
atencin.
Ajustar la plantilla de guas basadas en la

evidencia acorde a los requisitos del ministerio
y del estndar a partir de la fecha, incluyendo
la articulacin del equipo intredisciplinario.
Documentar las guas de atencin inmediata

de los eventos mas frecuentes.
Pgina 126
Estos procesos son parte integral de la

capacitacin, induccin y reinduccin, de cada
trabajador; hay evidencia del conocimiento de
estos procesos por parte de los empleados.
La organizacin cuenta con guas de reaccin
inmediata y manejo de eventos PLANEACION
adversos, que DE LA ATENCION
potencialmente sean producto de los procesos
de atencin
Documentar las guas de atencin inmediata
de los eventos mas frecuentes.
Documentar el proceso de Atencin

proveedor con nuestros pacientes.
del
El proceso de planeacin de la atencin y

cuidado para cada paciente en imagenologa
incluye implementacin, prctica y seguimiento
127
de los exmenes y los procedimientos para Pgina
la
consecucin de los resultados a los usuarios Fortalecer el mecanismo de servicio o producto
no conforme para medir la prestacin y
y/o a los clnicos.
calidad de los servicios de imagenologa
cuidado para cada paciente en imagenologa
incluye implementacin, prctica y seguimiento
de los exmenes y los procedimientos para la
consecucin de los resultados a los usuarios Fortalecer el mecanismo de servicio o producto
no conforme para medir la prestacin y
y/o a los clnicos.
Estructurar e implementar la estrategia para la

emisin de alarmas frente a resultados crticos
con nfasis en el seguimiento por parte del
equipo de salud
Pgina 128

cuidado para cada paciente en laboratorio
clnico incluye implementacin, prctica y
seguimiento de los exmenes y los
procedimientos para la consecucin de los
resultados a los usuarios y/o a los clnicos.
Criterios:
En laboratorio clnico, se garantiza que los
procesos para la toma de muestras estn
basados en evidencia y son revisados y
ajustados peridicamente.
Se garantizan mecanismos para la
comunicacin oportuna de los resultados.
Existen mecanismos para garantizar la
correlacin entre los resultados de exmenes y
los procedimientos y las decisiones clnicas.
Existen mecanismos de alarma para
resultados crticos.
La organizacin tiene estandarizados los

puntos clave del cuidado y el tratamiento para
procesos de atencin especficos, los cuales
apoyan la oportunidad y la efectividad de las
intervenciones.
Establecer y aplicar mecanismos para

garantizar la correlacin entre los resultados
de exmenes y los procedimientos y las
decisiones clnicas.
Revisar y ajustar el procedimiento de

interconsultas y referencia contrareferencia
hacindolos funcionales de manera que mejore
la oportunidad.
Pgina 129
La organizacin tiene estandarizados los
puntos clave del cuidado y el tratamiento para
procesos de atencin especficos, los cuales
apoyan la oportunidad y la efectividad de las
intervenciones.
Revisar y ajustar el procedimiento de

interconsultas y referencia contrareferencia
hacindolos funcionales de manera que mejore
la oportunidad.
Desplegar el programa de Promocin y

Prevencin con nfasis en promocin
secundaria y terciaria; articulado al modelo de
Prestacin de servicios del HSB.
Pgina 130
Estructurar las estrategias para garantizar la

informacin acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad, alineadas
La organizacin garantiza que el paciente y su con la declaracin de derechos y deberes, con
familia son informados acerca de las el modelo de Prestacin de Servicios del HSB
condiciones relacionadas con su enfermedad o y aplicados a cada ciclo integral de atencin.
estado de salud y es entrenado para
desarrollar competencias en el autocuidado de
su salud durante el proceso de atencin.
Criterios:
Sobre la base de una evaluacin de las
necesidades
para
la
prevencin
de
enfermedades y la promocin de la salud, se
informa al paciente acerca de los esfuerzos
conjuntos para el manejo de su enfermedad y,
junto con el usuario, se presenta un plan para
las actividades correspondientes.
La organizacin asegura que las
intervenciones de informacin y desarrollo de
competencias son documentadas, ejecutadas
y evaluadas, incluida la evaluacin de los
resultados obtenidos en relacin con los
resultados esperados.
La organizacin asegura que los datos sobre
las necesidades y el plan sobre promocin de
la salud y prevencin de las enfermedades se
transmiten a todas las organizaciones
encargadas de la salud del usuario y, cuando
sea pertinente, a las entidades de carcter
nacional o territorial del Estado para la
conformacin de las bases de datos clnicos de
calidad o epidemiolgicos.
La organizacin asegura que en los registros
clnicos del paciente se consigna la
Pgina 131
informacin del usuario sobre la prevencin de
enfermedades y promocin de la salud.
La organizacin asegura que los usuarios, los
familiares, el personal y los visitantes tienen
acceso a la informacin sobre estrategias de
intervenciones de informacin y desarrollo de

competencias son documentadas, ejecutadas
y evaluadas, incluida la evaluacin de los
resultados obtenidos en relacin con los
resultados esperados.
PLANEACION
La organizacin asegura que los
datos sobre DE LA ATENCION
las necesidades y el plan sobre promocin de
la salud y prevencin de las enfermedades se
transmiten a todas las organizaciones
encargadas de la salud del usuario y, cuando
sea pertinente, a las entidades de carcter
nacional o territorial del Estado para la
conformacin de las bases de datos clnicos de
calidad o epidemiolgicos.
La organizacin asegura que en los registros
clnicos del paciente se consigna la
informacin del usuario sobre la prevencin de
enfermedades y promocin de la salud.
La organizacin asegura que los usuarios, los
familiares, el personal y los visitantes tienen
acceso a la informacin sobre estrategias de
prevencin de enfermedades y actividades de
promocin de la salud.
Existe un registro de acciones extramurales
que dan respuesta a los criterios del estndar.
Se toman correctivos frente a las Desplegar las estrategias para garantizar la
informacin acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad alineadas con
la declaracin de derechos y deberes, con el
modelo de Prestacin de Servicios del HSB y
aplicados a cada ciclo integral de atencin.
Pgina 132
procedimientos planeados y los riesgos del no

tratamiento, de manera que puedan tomar
decisiones informadas.
Criterios:
Se obtiene un consentimiento especial del
paciente si este va a hacer parte o se le solicita
participar en un proyecto de investigacin, en
el que se le explican el objetivo, los beneficios
y los inconvenientes del mismo. La negativa
por parte del paciente no puede ser barrera
para organizacin
una atencin garantiza
mdica acorde
con de
su
La
que el plan
patologa, aunque
debe las
primar
la autonoma
tratamiento
contempla
necesidades
de
del paciente.
cuidados
y asesora farmacolgica para cada
Se obtiene
un registro firmado por el paciente Verificar el entendimiento del consentimiento
paciente;
incluye:
cuando decide conscientemente no someterse informado e informacin
Criterios:
procedimiento
sugerido pordeeltratamiento.
equipo o acerca de los riesgos y los beneficios de los
alDiseo
del plan farmacolgico
profesional
tratante.
Aplicacin de la poltica de uso racional de procedimientos planeados en los usuarios a
antibitico.
El consentimiento informado debe incluir, travs de estrategias establecidas.
como
mnimo, del
los equipo
beneficios,
los riesgos ypara
las
Participacin
interdisciplinario
alternativas,
consiellaprocedimiento
la
definicin de
de acuerdo
antibitico
situacin lo
especfico.
requiere.
Los profesionales
responsables del
Participacin
del servicio farmacutico.
informado
reciben
consentimiento
Participacin de
infectologa
si la capacitacin
complejidad
y entrenamiento
y son evaluados respecto a:
lo
requiere.
Suficiencia del de
contenido
de la informacin.
Reconciliacin
medicamentos
al ingreso.
Habilidades
de
comunicacin
y
dilogo.
Frmacovigilancia.
Seales
En los decasos
dey reintervenciones,
alarma
mecanismos para se
la
actualiza
el
consentimiento
informado.
separacin de medicamentos
de aspecto o
nombre
Se evala
el diligenciamiento
adecuado,
similar,
para evitar errores
de
oportuno
y
veraz
del
consentimiento
administracin.
informado.
Revisin de todas las rdenes en esa
Se capacitaantes
a los deprofesionales
dependencia
la entrega tratantes
de los
acerca de su responsabilidad de comunicacin
medicamentos.
en elpara
consentimiento
informado y de Estructurar la metodologa para realizar
adecuada
Mecanismos
comunicar oportunamente
la equipo
verificacin
de lalas
comprensin
parte del reconciliacin medicamentosa, con nfasis en
al
de salud
necesidadespor
especficas
paciente.
de medicamentos del paciente (este criterio
la atencin hospitalaria.
no aplica para los servicios ambulatorios).
Estos medicamentos hacen referencia a
aquellos que el paciente normalmente
consume segn un esquema teraputico por
patologas o condiciones diferentes al motivo
actual de atencin. El equipo de salud debe
tener especial cuidado en incorporar estos
medicamentos en el plan de tratamiento y
consignarlos en su historia clnica.
Mecanismos para proveer informacin al
usuario o su familia sobre los medicamentos
que se van a utilizar. Se presta especial
atencin durante la utilizacin de aquellos
medicamentos cuyos efectos colaterales o
secundarios sean peligrosos o severos, para
identificar signos y sntomas tempranos de
estos efectos.
Mecanismo para estudiar, justificar, solicitar y
dispensar medicamentos no incluidos en el
Plan Obligatorio de Salud.
Pgina 133
La organizacin tiene definida una metodologa

para la investigacin diagnstica que busque
optimizar el tratamiento; lo anterior se
acompaa de anlisis y valoraciones
diagnsticas que sirvan como lneas de base
para observar la respuesta del paciente a los
tratamientos prescritos, si su patologa o
condicin clnica lo ameritan.
Criterios:
La informacin de la planeacin y la
investigacin diagnstica se discute entre los
miembros del equipo de salud y se comunica
oportunamente al usuario y su familia. La
constancia de la informacin brindada debe
quedar escrita en la historia clnica.
Hay un proceso definido para referencia de
las rdenes de necesidades diagnsticas, bien
sea dentro de la organizacin u otra diferente,
e incluye:
Una serie de reglas que condicionan cmo
son solicitados los exmenes de diagnstico,
cmo
son
tomadas,
identificadas,
almacenadas, transportadas las muestras y
cmo se notifican los resultados.
Las rdenes de exmenes de diagnstico van
acompaadas de informacin clnica relevante.
Se instruye al usuario sobre la preparacin
para la toma de los exmenes.
Con el fin de garantizar la seguridad en la
atencin, los resultados estn acompaados
de una interpretacin, en letra legible, con
firma, sello, cdigo del responsable y fecha de
resultados.
Se provee informacin a los usuarios y
familiares sobre los resultados de los
exmenes o procedimientos diagnsticos. Se
presta especial atencin sobre la informacin
brindada a los familiares cuando se trate de
pacientes menores de edad, discapacitados o
en estado de inconciencia.
La organizacin garantiza un proceso en el
que se identifica y designa el personal
autorizado para la solicitud de exmenes de
diagnstico.
Estructurar
y documentar la metodologa
Institucional de investigacin diagnstica
que busque optimizar
el tratamiento y
comunicacin entre el medico, familia y
usuario, que involucre laboratorio, patologa,
gastroenterologia, medios diagnsticos con
nfasis en pacientes con condiciones
especiales.
Pgina 134
Se provee informacin a los usuarios y

familiares sobre los resultados de los
exmenes o procedimientos diagnsticos. Se
presta especial atencin sobre la informacin
brindada a los familiares cuando se trate de
pacientes menores de edad, discapacitados
o DE LA ATENCION
PLANEACION
en estado de inconciencia.
La organizacin garantiza un proceso en el
que se identifica y designa el personal
autorizado para la solicitud de exmenes de
diagnstico.
Realizar
acciones
de
capacitacin,
entrenamiento, reentrenamiento en toma y
transporte de muestras, para el personal
relacionado con el procedimiento.
Pgina 135
La organizacin cuenta con mecanismos

estandarizados de reporte y entrega de
resultados de ayudas diagnsticas (laboratorio
clnico, patologa, imgenes) que garanticen la
confiabilidad y la confidencialidad en el manejo
de la informacin. Incluye:
Criterios:
Tiempos de duracin del procesamiento y
entrega de resultados. Si por alguna razn los
resultados se van a demorar ms de lo
previsto, se tiene un sistema para avisar al
profesional y/o al usuario de dicha demora. La
explicacin deber estar acompaada de
informacin precisa de cundo estar el Realizar estandarizacin de tiempos de
resultado. Adicionalmente, se analizarn las respuesta del apoyo diagnstico, aplicados a
causas que ocasionaron la demora y se cada ciclo del servicio.
tomarn medidas al respecto.
Para estos casos, generar un proceso de
clasificacin y ordenamiento de los exmenes
y los procedimientos solicitados, basados en
criterios de priorizacin, con el fin de
evacuarlos por orden de prioridad.
La entrega de todos los resultados de
exmenes y procedimientos de manera escrita.
En los casos excepcionales, cuando la entrega
se haga telefnicamente al equipo de salud, se
lleva un registro de quien dicta y quien recibe.
En ningn caso, el resultado puede ser
entregado de manera verbal al usuario.
Proceso de almacenamiento y conservacin
del reporte original, aun cuando los resultados
escritos sean una trascripcin o grabacin y
esta no sea realizada por quien efectu el
anlisis de los exmenes.
Proceso sistemtico y peridico de auditora
para identificar la consistencia y la trazabilidad
entre los diferentes registros.
Se garantiza la entrega de todos los reportes
al usuario o al mdico tratante segn lo
definido en el proceso, con pautas especficas
para la entrega de aquellos resultados que
puedan influir en la integridad de las personas
(ej.: cncer, VIH, abuso de cualquier tipo,
procedimientos parte de un proceso legal,
etc.).
Pgina 136
Un proceso para evaluar la correlacin entre
la clnica y los resultados de los exmenes
realizados.
La asesora permanente a los profesionales
escritos sean una trascripcin o grabacin y

esta no sea realizada por quien efectu el
anlisis de los exmenes.
Proceso sistemtico y peridico de auditora
para identificar la consistencia y la trazabilidad
entre los diferentes registros.
Se garantiza la entrega de todos los reportes
al usuario o al mdico tratante segn lo
definido en el proceso, con pautas especficas
para la entrega de aquellos resultados que
puedan influir en la integridad de las personas
(ej.: cncer, VIH, abuso de cualquier tipo,
procedimientos parte de un proceso legal,
etc.).
Un proceso para evaluar la correlacin entre Realizar socializacin y monitorizacin a los
la clnica y los resultados de los exmenes colaboradores sobre el alcance de los estudios
ofertados en el laboratorio ( POS, NO POS), si
realizados.
La asesora permanente a los profesionales se realiza en la institucin o se deben remitir.
que lo requieran para la correcta interpretacin
de los resultados.
Procedimientos para identificar y evaluar
errores en la entrega de resultados. En estos
casos, se deber generar una respuesta
inmediata
a
los
interesados
dejando
constancia de dicha anomala.
El anlisis de errores en cualquiera de las
fases de la entrega de resultados para tomar
acciones correctivas.
Esta informacin debe formar parte del
programa de seguridad del paciente.
Incluir los tiempos de respuesta del apoyo
diagnstico en la evaluacin de paciente
trazador.
Fortalecer la participacin de la subgerencia

administrativa en el comit de IACS para la
gestin de recursos.
Pgina 137
*Definicin de mecanismos de reportes y administrativa en el comit de IACS para la

protocolos de investigacin en casos de gestin de recursos.
infeccin intrahospitalaria.
*Implementacin, medicin y gestin de
indicadores de infeccin de acuerdo con la
complejidad y por servicio. Como
mnimo, los DE LA ATENCION
PLANEACION
indicadores de acreditacin de referencia,
ejemplo: infeccin asociada a catter central,
infeccin de sitio operatorio, endometritis
postparto, neumona asociada a ventilador,
infeccin asociada a sonda vesical.
Reporte de los resultados a la gerencia u
otros grupos relevantes de la organizacin.
El plan de prevencin y control de infecciones
est
incorporado
en
el
plan
de
direccionamiento
estratgico
de
la
organizacin.
El plan de prevencin y control de infecciones
cuenta con metas precisas que son medidas
en el tiempo.
Estn identificadas las responsabilidades
para la prevencin de infecciones.
El personal de la organizacin recibe
induccin, reinduccin y entrenamiento en la
prevencin y el control de infecciones.
LDER
DELde
GRUPO
DE ESTNDARES
Sistema
ventilacin
para contaminantes, si
aplica.
GERENTE
Esterilizacin acorde con las necesidades de
los servicios.
PRIORIZACION *
PUNTAJE
1
2
3
4
5
RIESGO
Pgina 138
PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACR

CALIDAD
Plan de mejoramiento del mes de Abril al me

MES 3: Junio
125
Realizar medicin de adherencia de
conocimientos en CIE 10 y CUPS a los
colaboradores de la institucin
Pgina 139
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
Realizar
socializacin
y
retroalimentacin
in
situ
a
los
colaboradores de la institucin en CIE
10 y CUPS
5
MES 4: Julio
Total
Volumen
Costo
Riesgo
PRIORIZACIN *
Realizar actualizacin del documento

GCF-DO-003 (Modelo de atencin en
salud) en relacin con la articulacin
interdisciplinaria para la atencin,
formatos del plan de atencin,
indicaciones de salida.
5
125
Desplegar
Modelo de atencion
Institucional a todos los colaboradores,.
Evaluar
la adherencia de los
colaboradores al modelo de atencin
Institucional establecido.
Documentar el ajuste de las plantillas de

guas basadas en la evidencia acorde a
los requisitos del ministerio y del
estndar , incluyendo la articulacin del
equipo intredisciplinario.
125
Desplegar el ajuste de las plantillas de

guas basadas en la evidencia acorde a
los requisitos del ministerio y del
estndar , incluyendo la articulacin del
equipo intredisciplinario.
Elaborar las guas de atencin

inmediata de los eventos adversos
presentados en forma frecuentes.
125
Pgina 140
5
Desplegar
las
guas
de
atencin
adversos
125 inmediata de los eventos
Evaluar las guas de atencin inmediata

de los eventos de los eventos adversos
Revisar y ajustar documento que

describa el proceso de atencin al
usuario en imagenologa desde su
ingreso hasta finalizada la prestacin de
la atencin
Socializar y desplegar a nivel de toda la

organizacin el proceso de atencin al
125 usuario en imagenologa desde su
la atencin
Evaluar la adherencia al proceso de

atencin de imagenologa desde su
la atencin por prte de los
colabaoradores.
Desplegar y socializar el mecanismo de

servicio o producto no conforme para
medir la prestacin y calidad de los
servicios de imagenologa en los
colaboradores de la institucin
Pgina 141
5
125
Medir la adherencia de conocimiento del
mecanismo de servicio o producto no
conforme para medir la prestacin y
en los colaboradores de la institucin
5
125
Evaluar el mecanismo de servicio o

producto no conforme para medir la
prestacin y calidad de los servicios de
imagenologa en los colaboradores de la
institucin
Elaborar documento que describa la

estrategia para la emisin de alarmas
frente a resultados crticos con nfasis
en el seguimiento por parte del servcio
de imagenologia.
Desplegar la estrategia para la emisin

de alarmas frente a resultados crticos
125 con nfasis en el seguimiento por parte
del servicio de Imagenologa
Evaluar
en los colaboradores
la
adherencia a la estrategia para la
emisin de alarmas frente a resultados
crticos del servicio de imagenologia
Pgina 142
Documentar la metodologa para
garantizar la correlacin entre los
resultados de exmenes y los
procedimientos y las decisiones clnicas.
Laboratorio clnico
Desplegar
la
metodologa
para
garantizar la correlacin entre los
125 resultados de exmenes y los
procedimientos y las decisiones clnicas.
Laboratorio clnico
Evaluar la metodologa para garantizar

la correlacin entre los resultados de
exmenes y los procedimientos y las
decisiones clnicas. Laboratorio clnico
Realizar actualizacin del procedimiento

de
interconsultas
y
referencia
contrareferencia
hacindolos
funcionales de manera que mejore la
oportunidad para la atencin de los
pacientes.
Desplegar
el
procedimiento
de
interconsultas
y
referencia
contrareferencia
hacindolos
pacientes.
125
Pgina 143
125
Evaluar
el
procedimiento
de
interconsultas
y
referencia
contrareferencia
hacindolos
pacientes.
Documentar el programa de Promocin

y Prevencin con nfasis en promocin
secundaria y terciaria; articulado al
modelo de Prestacin de servicios del
HSB.
Desplegar el programa de Promocin y

Prevencin con nfasis en promocin
125 secundaria y terciaria; articulado al
modelo de Prestacin de servicios del
HSB.
Evaluar el
Prevencin
secundaria
modelo de
HSB.
programa de Promocin y
con nfasis en promocin
y terciaria; articulado al
Prestacin de servicios del
Pgina 144
Documentar las estrategias para
garantizar la informacin acerca de las
condiciones relacionadas con su
enfermedad,
alineadas
con
la
declaracin de derechos y deberes, con
el modelo de Prestacin de Servicios
del HSB y aplicados a cada ciclo
integral de atencin.
Desplegar las estrategias para

alineadas
con
la
125 enfermedad,
Evaluar las estrategias para garantizar

la informacin acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad,
alineadas con la declaracin de
derechos y deberes, con el modelo de
Prestacin de Servicios del HSB y
aplicados a
cada ciclo integral de
atencin.
Pgina 145
Documentar las estrategias para
enfermedad,
alineadas
con
la
Desplegar las estrategias para

alineadas
con
la
125 enfermedad,
Evaluar las estrategias para garantizar

la informacin acerca de las condiciones
relacionadas con su enfermedad,
derechos y deberes, con el modelo de
Prestacin de Servicios del HSB y
aplicados a
cada ciclo integral de
atencin.
Pgina 146
Socializar a los colaboradores la
importancia de brindar a los usuarios el
entendimiento
del
consentimiento
informado e informacin acerca de los
riesgos y los beneficios de los
procedimientos planeados
5
125
Evaluar en los usuarios y su familia el
entendimiento
del
consentimiento
informado e informacin acerca de los
riesgos y los beneficios de los
procedimientos planeados
Documentar la metodologa para
realizar reconciliacin medicamentosa,
con nfasis en la atencin hospitalaria.
Desplegar la metodologa para realizar

reconciliacin medicamentosa,
con
nfasis en la atencin hospitalaria.
5
125
Aplicar la metodologa para realizar
reconcilciacin medicamentosa,
con
enfasis en la atencin hospitalaria.
Evaluar la metodologa para realizar
reconciliacin medicamentosa,
con
nfasis en la atencin hospitalaria.
Pgina 147
Elaborar documento que estructure la

metodologa
Institucional
de
investigacin diagnstica que busque
optimizar el tratamiento y comunicacin
entre el medico, familia y usuario, que
involucre
laboratorio,
patologa,
gastroenterologia, medios diagnsticos
con
nfasis
en
pacientes
con
condiciones especiales.
125
Desplegar la metodologa Institucional

de investigacin diagnstica que busque
involucre
laboratorio,
patologa,
con
nfasis
en
pacientes
con
Pgina 148
Evaluar la metodologa Institucional de
investigacin diagnstica que busque
involucre
laboratorio,
patologa,
con
nfasis
en
pacientes
con
Capacitar, entrenar y reentrenar en

toma y transporte de muestras
al
personal que participa en el proceso
(laboratorio, enfermera, camilleros,
administrativos, etc)

al personal que participa en el proceso
(laboratorio, enfermera, camilleros,
administrativos, etc)
125
Identificar las fallas relacionadas con l a

seguridad, la conservacin, la calidad, la
confiabilidad y la confidencialidad de las
de las muestras, estableciendo planes
de mejora
Pgina 149
Documentar la
estandarizacin de
tiempos de respuesta del apoyo
diagnstico, aplicados a cada ciclo del
servicio, desde que se genera la orden
de apoyo diagnstico hasta que vuelve
el resultado
125
Desplegar la
estandarizacin de
diagnstico, aplicados a cada ciclo del
servicio, desde que se genera la orden
el resultado
Realizar monitorizacin de tiempos

desde que se genera la orden de apoyo
diagnstico hasta que vuelve el
resultado, para establecer el tiempo
real del apoyo diagnstico.
Retrolimentar en forma periodica los

resultados de la minitorizacion de los
tiempos desde que se genera la orden
el resultado,
Pgina 150
Socializar a los colaboradores sobre el
alcance de los estudios ofertados en el
laboratorio ( POS, NO POS), si se
realiza en la institucin o se deben
remitir.
125 Evaluar la adherencia de conocimiento

de los colaboradores sobre el alcance
de los estudios
ofertados en el
laboratorio ( POS, NO POS), si se
realiza en la institucin o se deben
remitir.
Actualizar los formatos de evaluacin de

paciente trazador incorporando los
diagnstico
5
125 Aplicar los formatos de evaluacin de
paciente trazador incorporando los

diagnstico
Realizar invitacin peridica a la

Subgerencia
Administrativa
para
participar en los comits de IACS para
la gestin de recursos
125
Realizar seguimiento la Subgerencia

Administrativa para participar en los
comits de IACS para la gestin de
recursos
Pgina 151
125
SEGUI
MIENT
O3
DE MEJORAMIENTO

ORIZACION *
VOLUME
Afecta a
N
menos del
RIESGO
Afecta
2% de los
menos del
Afecta
trabajadores
10% de los
menos
del
o
entorno.
Afecta
entre
pacientes
o
Afecta
20% demas
los
un
10 y 20%
familiares.
de un 20%
trabajadores
de los
de .los
pacientes o
pacientes,
familiares.
familiares,
trabajadores
o entorno
amiliares y entorno
es
amiliares.
miliares
o entorno.
86.8421052632
Pgina 152
Cdigo: GMCFO-160-032
EJORAMIENTO EN ACREDITACIN
A INTEGRADO
Versin: 2
nto del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
n: 21/03/2014
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio de 2014
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 7:
Octubre
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 6:
Septiembre
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
MES 5: Agosto
Estado
Completo
Observaciones
Se realiz capacitacion a los

lideres de servcio y colaboradores
asistenciales en CIE 10- CUPS
por parte de la Dra Liliana Vargas,
Dra Marcela Sanchez.
Desarrollo
Pgina 153
Completo
Se realiz actualizacin del

documento GCF-DO-003 (Modelo
de atencin en salud) en relacin
con
la
articulacin
interdisciplinaria para la atencin,
formatos del plan de atencin,
Atrasado
Desarrollo
Atrasado
Atrasado
Desarrollo
Se cuenta con guias de reaccion

inmediata para caidas
Pgina 154
Desarrollo
Atrasado
Se revis y ajus documento

GCF-PR-028 V2
Atrasado

GCF-PR-028 V2, se public en la
intranet
Completo
Se realizo capacitacion contando

con soportes de asistencia.
Pgina 155
Completo
Se ha presentado reportes por

parte del rea de Imagenologia de
productos
o
servicios
no
conformes
Completo
Se ha presentado reportes de
productos
y
servcios
no
conformes
por
parte
de
colaboradores por no correlacion
de imgenes diagnosticas, se
estableci una directriz especifica
por
parte
de
Subgerencia
Cientifica.
Atrasado
Atrasado
Pgina 156
Atrasado
Atrasado
Completo
Se realizo la actualizacion del

procedimiento de Interconsultas
HSP-PR-007 y el procedimiento
de referencia y contrarefencia fue
validado por Ivett.
Completo
Se realizo la socializacion de los

procedimientos en las reuniones
con los lideres.
Pgina 157
Desarrollo
Completo
Se cuenta con el documento de

promocion
y
prevencin
presentado por el Jefe Javier.
Completo
Se cuenta con soportes de

socializacion de los programas de
PyD
Pgina 158
Completo
Se actualiz el modleo de
atencin en salud para garantizar
la informacin acerca de las
enfermedad, alineadas con la
declaracin de derechos y
deberes, y aplicados a cada ciclo
Completo
Se entrega informacin acerca de

las condiciones relacionadas con
su enfermedad por parte de los
mdicos tratantes
y se deja
constancia en historia clnica,
derechos y deberes por parte de
la strabajadoras sociales en cada
servicio,
en realcin con el
modelo
de
Prestacin
de
Servicios del HSB
Pgina 159
Completo
Se actualiz el modleo de
atencin en salud para garantizar
la informacin acerca de las
enfermedad, alineadas con la
declaracin de derechos y
deberes, y aplicados a cada ciclo
Completo
Se entrega informacin acerca de

las condiciones relacionadas con
su enfermedad por parte de los
mdicos tratantes
y se deja
constancia en historia clnica,
derechos y deberes por parte de
la strabajadoras sociales en cada
servicio,
en realcin con el
modelo
de
Prestacin
de
Servicios del HSB
Pgina 160
Completo
Dra Milagritos Alvan manifiesta

que se ha socializado a todos los
colaboradores en el marco de
comit de Historias Clnica el
consentimiento informado, hay
soportes
Completo
Se
realiza
documento
de
reconciliacion medicamentosa la
cual fue revisado y avalado en el
sistema de Calidad
Completo
Se
desplego a traves de la
Intranet y en reuniones de los
lideres.
Pgina 161
Atrasado
Atrasado
Pgina 162
Completo
Se realiz capacitacin en toma y

transporte
de
muestras
al
personal
de
enfermera,
camilleros y Jefes de enfermera
Actas en el laboratorio
Completo
Se
realiz
medicin
de
adherencia al procedimiento de
toma y transporte a camilleros,
auxiliares de enfermera y jefes de
enfermera.
Actas
en
el
laboratorio
Completo
Se identifican
las fallas
relacionadas con la seguridad, la
conservacin, la calidad, la
confiabilidad y la confidencialidad
de las muestras mediante el
reporte de productos y servicios
no conformes con su posterior
anlisis
con
las
personas
intervinientes
Pgina 163
Laboratorio actualizo el Manual

de
toma,
transporte,
conservacin.. ADT-MA-333-001.
En la pagina No.21 se incluyo el
estndar actual de tiempo de
respuesta o emisin de resultado
de laboratorio.
Completo
Para Patologa el estndar actual

de tiempo de respuesta o emisin
de resultado de patologa, se
encuentra en el procedimiento
ADT-PR 334-001 Pag. 6 Item. 1.
Para imagenologa quedo incluido
en el procedimientoGCF-PR-028
V2 , en la Pag. 8 Item 4.
Completo
Los documentos actualizados se

publicaron en la intranet
Pgina 164
Completo
Se realiz socializacin estudios

ofertados en el laboratorio ( POS,
NO POS), teniendo en cuenta el
Anexo 3, y en caso de tener que
remitir
muestras
el
diligenciamiento
de
formatos
establecidos para tal fin
Atrasado
Completo
Se realiz el ajuste al formato de

evaluacion
Completo
Se programo para el mes de julio

de 2014, pues el GFC ya no
realiza las audirias Intrenas.
Completo
Se Realiza invitacion por escrito

a cada uno de los servcio y/o
Areas incluyendo la Subgerencia
Admnistrativa por escrito
Completo
Se ha enviado delegado del area

de Sugerencia Admnistrativa al
Comit.
Pgina 165
48.00%
Pgina 166
60.4651162791
60.4651162791
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Responsable del
seguimiento
Estado
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Observaciones
Responsable del
seguimiento
Estado
Completo
Completo
El rea de auditora de servicios

realzia monitoreo y valoracin
del diligenciamiento de los
formatos de la histora clnica en
los cuales se consignan los
cdigos CIE 10 y CUPS
Pgina 167
Completo
Se encuentra publicado en la
intranet
Completo
Atrasado
No soportes
Atrasado
Completo
Completo
Completo
Completo
Completo
Se realiz cambi de la
metodologa, por parte de la
subgerencia cientfica se emiti
directrz para revisar por parte
de los lderes de servicios las
guas del Ministerio de Salud,
para su adopcin o adaptacin.
SC-0738-14
metodologa, por parte de la
subgerencia cientfica se emiti
directrz para revisar por parte
de los lderes de servicios las
guas del Ministerio de Salud,
para su adopcin o adaptacin.
SC-0738-14 Lderes de ciruga
general,
Salud
mental,
Ginecobstetricia,
urologa,
Medicina Interna
Se cuenta con procedimiento de
Prevencin y reaccin inmediata
a UPP, GCF-PR-201-003, y el
de Prevencin y reaccin
inmediata a caidas GCF-PR201-001
Pgina 168
Completo
Completo
Completo
Completo
Completo
Completo
Completo

GCF-PR-028 V2
Completo
Completo
Se socializaron en comits, se
encuentran publicadas en la
intranet
Se realiz evaluacin del
procedimiento de Prevencin y
reaccin inmediata a caidas
GCF-PR-201-001 , se present
en comit de seguridad de
paciente
y
se
realiz
actualizacin
con
Medicina
interna
Completo

GCF-PR-028 V2, se public en
la intranet
Completo
Completo
Se realiza seguimiento mensual

al proceso de atencin de
imagenologa desde su ingreso
hasta finalizada la prestacin de
la atencin a los usuarios, Actas
de los seguimientos e informes
en
apoyo
diagnstico
Subgerencia
Cientfica,
se
canalizan de igual manera la no
adherencia a procedimientos por
producto
y
servicios
no
conforme
Completo
Completo
Pgina 169
Completo
Completo
Desarrollo
Completo
Desarrollo
Completo
Atrasado
No soporte
Pgina 170
Atrasado
Atrasado
No soporte
Atrasado
Atrasado
No soporte
Atrasado
Atrasado
No soporte
Atrasado
Completo
Completo
Pgina 171
Completo
La Dra Liliana comenta el 29/07/14

se dispuso de dos camilleros
reubicados para que realizaran
seguimiento de las interconsultas y
las respuestas de estas de 7 a.m. a
7 p.m., se continua con el personal
de urgencias quien le hace
seguimiento
en
urgencias
especificacmente, mejorando el
indicador de
este mes de
respuestas de interconsultas.
Respecto
de
referencia
y
contrarreferencia, cada semana se
pasa desde referencia un informe
de los trmites que se han
realizado en los pacientes que
llevan ms de 5 das esperando
respuesta, para evaluar s se
continua igual conducta o se
cambia esta.
Completo
Completo
Completo
Atrasado
No soporte
Pgina 172
Completo
Completo
Completo
Completo
Se realiz actualizacin y
aplicacin
encuesta
de
satisfaccin por parte de la
oficina de atencin al usuario,
evaluando informacin acerca
de las condiciones relacionadas
con su enfermedad, alineadas
con la declaracin de derechos y
deberes, con el
modelo de
Prestacin de Servicios del
HSB, soportes de resultados en
magnetico,
socializados
en
comits a lideres de servicios
Pgina 173
Completo
Completo
Completo
Atrasado
No soporte
Pgina 174
Atrasado
Completo
Atrasado
No soporte
Completo
Atrasado
Completo
Atrasado
No soporte
Atrasado
Atrasado
No soporte
Atrasado
Pgina 175
2
2
pacientes
se
deben con
cumplirdificultades
en el
cognitivas.
laboratorio clnico para la toma,
transporte,
manejo
y
El
hospital de
cuenta
con para
un
conservacin
muestras
aplicativo
permite visualizar
exmenesque
de laboratorio
el cual
los
resultados
decon
laboratorio
se complementa
el anexo a
3
PLANEACION
DE LA ATENCION
travs
de cualquier
terminal
que
del mismo
manual que
contiene
se
encuentre enlazado
con de
el
el procedimiento
de remisin
laboratorio clnico,
el laboratorios
documento
muestras
a
para la consulta de resultados
externos.
de laboratorio es el ADT-DO333-001.
En el anexo 1 del manual ADTMA-333-001, se encuentran las
El
hospital cuenta
con guas
condiciones
generales
para de
la
manejo
del
las
primeras
toma
de
muestrascausas
de
de
egresode olaboratorio,
consulta enpor
exmenes
el
servicio,
donde
se
estableceque
el
se establece la preparacin
manejotener
teraputico
quepara
se le
debe
el paciente
la
debe de
realizar
al
paciente
toma
la muestra,
este
dependiendo sede lesu entrega
patologa.
documento
al
En
estas
guas
se
establecen
las
paciente o acudiente del mismo
ayudas
necesarias
en el diagnsticas
caso de menores
o
para
afinar,
confirmar
y para
pacientes
con
dificultades
Completo
hacer
seguimiento al manejo
cognitivas.
instaurado en el paciente.
El hospital cuenta con un
Se
cuentan
con visualizar
horarios
aplicativo
que permite
flexibles
en el rea
hospitalaria
los
resultados
de laboratorio
a
para visitas
que deseen
realizar
travs
de cualquier
terminal
que
los encuentre
familiares yenlazado
amigos con
de los
se
el
pacientes,
en
ellas
se
les
da
laboratorio clnico, el documento
informacin
por parte
equipo
para la consulta
de del
resultados
tratante
y
el
plan
de
manejo
a
de laboratorio es el ADT-DOseguir
con
el
paciente.
Tambin
333-001.
en el servicio de consulta
externa
se cuenta
permitecon
el acceso
a
El hospital
guas de
la
consulta
de
un
familiar
o
manejo del las primeras causas
acudiente
el
de
egresopara
o explicarles
consulta por
plan de manejo
se le desea
servicio,
donde que
se establece
el
realizar
al
paciente.
manejo teraputico que se le
En el realizar
Hospital al
se utiliza
el
debe
paciente
formato
de
orden
de
prestacin
dependiendo de su patologa.
de
servicio
GDF-FO-003
En estas
guas se establecen
las
(formato
general
para
todos los
ayudas diagnsticas necesarias
servicios
de confirmar
apoyo), en y elpara
se
para afinar,
encuentra
un
campo
para
Completo
hacer seguimiento al manejo
plasmar la impresin
diagnstica
instaurado
en el paciente.
y los aspectos relevantes que
permiten
orientar con
al servicio
de
Se
cuentan
horarios
apoyo
sobre
las
razones
que
flexibles en el rea hospitalaria
llevan
al mdico
a solicitar
el
para visitas
que deseen
realizar
paraclnico.
los familiares y amigos de los
Adicionalmente
y teniendo
en
pacientes, en ellas
se les da
cuenta
que
el
servicio
de
informacin por parte del equipo
patologa
requiere
tratante y el
plan deinformacin
manejo a
adicional
que
permita un
mejor
seguir con el paciente.
Tambin
diagnstico,
se dise
formato
en
el servicio
de elconsulta
ADT-FO-334-008
deelsolicitud
externa
se permite
accesode
a
servicio
histopatolgico
y/o
la consulta de un familiar o
Pgina Para
176 elexplicarles
citolgico.
reporte del
acudiente
para
el
informe
de
patologa
plan de manejo que sesele cuenta
desea
con
el formato
ADT-FO-334-001
realizar
al paciente.
donde
se
el
En el Hospitalconsigna
se utiliza el
diagnstico
patolgico
de
las
formato de orden de prestacin
Completo
Completo
Atrasado
No soporte
Atrasado
Completo
Completo
Completo
Pgina 177
Completo
Completo
Atrasado
No soporte
Atrasado
Atrasado
No soporte
Atrasado
Pgina 178
Completo
Atrasado
No soporte
Atrasado
Completo
Completo
Completo
Completo
Pgina 179
Pgina 180
Completo
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Estado
Atributo de
DimensionesCalidad
Proceso Responsable
Completo
Enfoque
Desarrollo
Atrasado
Resultado
Observaciones
Se realiz capacitacion
a los lideres de servcio
y colaboradores
asistenciales en CIE
10CUPS
parte de
El rea
de por
auditora
la Dra Liliana
Vargas,
servicios
realzia
Dra Marcela
Sanchez.
monitoreo
y valoracin
del diligenciamiento de
los formatos de la
histora clnica en los
cuales se consignan
los cdigos CIE 10 y
CUPS
No iniciado
Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeu
Coordinacion Gestion al Usuario y su Fami

Efectividad
Pgina 181
Gestion Cientifica
Se realiz actualizacin
del documento GCFDO-003 (Modelo de
atencin en salud) en
relacin
con
la
articulacin
interdisciplinaria para la
atencin, formatos del
plan
de
atencin,
Gestion de Gerencia y Direcc
Se encuentra publicado
en la intranet
Rehabilitacin
No soportes
metodologa, por parte
de
la
subgerencia
cientfica se emiti
directrz para revisar
por parte de los lderes
de realiz
servicios
las guas
Se
cambi
de la
del Ministerio de
metodologa,
porSalud,
parte
para
su adopcin
o
de
la
subgerencia
adaptacin. seSC-0738cientfica
emiti
14
directrz
para revisar
por parte de los lderes
de servicios las guas
del Ministerio de Salud,
para su adopcin o
adaptacin. SC-073814 Lderes de ciruga
general, Salud mental,
Ginecobstetricia,
urologa,
Se
cuentaMedicina
con
Interna
procedimiento
de
Urgencias
Prevencin y reaccin
inmediata a UPP, GCFPR-201-003, y el de
Prevencin y reaccin
inmediata a caidas
GCF-PR-201-001
Pgina 182
Se socializaron en
comits, se encuentran
publicadas
en
la
Se realiz evaluacin
intranet
del procedimiento de
Prevencin y reaccin
inmediata a caidas
GCF-PR-201-001 , se
present en comit de
seguridad de paciente
y
se
realiz
actualizacin
con
Medicina interna
Se revis
documento
028 V2
y ajus
GCF-PR-
Se revis y ajus
documento GCF-PR028
V2, seseguimiento
public en
Se realiza
la
intranet
mensual al proceso de
atencin
de
imagenologa desde su
ingreso hasta finalizada
la prestacin de la
atencin a los usuarios,
Actas
de
los
seguimientos
e
informes en apoyo
diagnstico
Subgerencia Cientfica,
se canalizan de igual
manera
la
no
adherencia
a
procedimientos
por
producto y servicios no
Se realizo capacitacion
conforme
contando con soportes
de asistencia.
Pgina 183
Se
ha
presentado
reportes por parte del
rea de Imagenologia
de
productos
o
El
prestador
de
servicios
no
conformes
servicios
de
Imagenologa cuanta
con ruta del paciente,
desde
el
ingreso,
generacin y hasta la
Se
ha
presentado
entrega
de
los
reportes de productos y
resultados.
Lo
que
servcios no conformes
est
por definicdo
parte y en
de
proceso
colaboradores
por de
no
implementacin
es:
correlacion
de
1) Desde diagnosticas,
el rea de
imgenes
se
estableci
una
programacin
directriz
especifica
por
(sistemas)
se incluye
parte
de
Subgerencia
un campo en los
Cientifica.
reportes
de
transcripcin
que
dice Resultado crtico
(si, no)
2) El mdico que
realiza o lee el
estudio al finalizar
deber
dar
la
instruccin de marcar
si
el
resultado
Se
esta
realizando
socializacin
(diagnstico)
esy
despliegue
a
los
crtico
segn
su
colaboradores
del
criterio.
prestador
el
3) Los conforme
resultados
desarrollo
del
crticos se obtendrn
docuemento. Dr. Jos
de la base de datos y
Berneo
Gerente
se
identificar
el
Calidad IDIME
cliente
al
cual
pertenece
el
paciente,
4) A
cada cliente de
No
soporte
Idime se le enviarn
los
reportes
marcados
como
crticos
de
sus
pacientes va correo
electrnico
Pgina 184
No soporte
No soporte
No soporte
Se
realizo
la
actualizacion
del
procedimiento
de
Interconsultas
HSPPR-007
y
el
procedimiento
de
referencia
y
contrarefencia
fue
validado por Ivett.
Se
realizo
la
socializacion de los
procedimientos en las
reuniones
con
los
lideres.
Pgina 185
En relacin con la
oportunidad
de
interconsultas
se
evidencia que durante
el ao 2013 fue de un
93.7%, teniendo en
cuenta los cambios en
el
ao
2014
y
seguimientos, hasta el
mes de noviembre se
observa
una
oportunidad del 94.7%
Se cuenta con el
documento
de
promocion
y
prevencin presentado
por el Jefe Javier.
Se cuenta con soportes

de socializacion de los
programas de PyD
Se realiza evaluacin y
medicin
de
adherencia programa
de
Promocin
y
Prevencin con nfasis
en
promocin
secundaria y terciaria;
articulado al modelo de
Prestacin de servicios
del
HSB.
86,6%,
soportes en magntico
Pgina 186
Se actualiz el modleo
de atencin en salud
para
garantizar la
informacin acerca de
las
condiciones
relacionadas con su
enfermedad, alineadas
con la declaracin de
derechos y deberes, y
aplicados a cada ciclo
Se entrega informacin
acerca
de
las
condiciones
relacionadas con su
enfermedad por parte
de
los
mdicos
tratantes
y se deja
constancia en historia
clnica, alineadas con
la
declaracin
de
derechos y deberes por
parte
de
la
strabajadoras sociales
en cada servicio, en
realcin
con
el modelo
Se
realiz
actualizacin
de
Prestacin
de
y aplicacin encuesta
Servicios
del
HSB
de satisfaccin por
parte de la oficina de
atencin al usuario,
evaluando informacin
acerca
de
las
condiciones
relacionadas con su
derechos y deberes,
con el
modelo de
Prestacin de Servicios
del HSB, soportes de
resultados
en
magnetico,
socializados
en
comits a lideres de
servicios
Pgina 187
Se actualiz el modleo
de atencin en salud
para
garantizar la
informacin acerca de
las
condiciones
relacionadas con su
derechos y deberes, y
aplicados a cada ciclo
Se entrega informacin
acerca
de
las
condiciones
relacionadas con su
enfermedad por parte
de
los
mdicos
tratantes
y se deja
constancia en historia
clnica, alineadas con
la
declaracin
de
derechos y deberes por
parte
de
la
strabajadoras sociales
en cada servicio, en
realcin con el modelo
de
Prestacin
de
Servicios del HSB
No soporte
Pgina 188
Dra Milagritos Alvan
manifiesta que se ha
socializado a todos los
colaboradores en el
marco de comit de
Historias Clnica el
consentimiento
informado,
hay
soportes
No soporte
Se realiza documento
de
reconciliacion
medicamentosa la cual
fue revisado y avalado
en el sistema de
Calidad
Se desplego a traves
de la Intranet y en
reuniones
de
los
lideres.
No soporte
No soporte
Pgina 189
clnico, el documento
muestras
de
para
la
consulta
de
exmenes
de
resultados
de
laboratorio, en el se
laboratorio
establece es el ADTla
DO-333-001.
preparacin que debe
tener el paciente para
El
hospital
con
la toma
de cuenta
la muestra,
guas
de
manejo
este documento se del
le
las primeras
causas de
entrega
al paciente
o
egreso o consulta
por
acudiente
del mismo
servicio,
donde
se
en el caso de
menores
establece
el
manejo
o
pacientes
con
teraputico
que se le
dificultades cognitivas.
debe
realizar
al
paciente
dependiendo
El hospital cuenta con
de
patologa. que
En
un suaplicativo
estas
guas
se
permite visualizar los
establecen las ayudas
resultados
de
diagnsticasa travs de
laboratorio
necesariasterminal
para afinar,
cualquier
que
confirmar
y
para
hacer
se encuentre enlazado
seguimiento
al manejo
con
el
laboratorio
instaurado
en
el
clnico, el documento
paciente.
para la consulta de
resultados
de
Se
cuentan
con
laboratorio
es el ADThorarios
flexibles en el
DO-333-001.
rea hospitalaria para
visitas
quecuenta
deseen
El
hospital
con
realizarde
los manejo
familiaresdely
guas
amigos
las primeras de
causas los
de
pacientes,
en
ellas por
se
egreso o consulta
les
da
informacin
por
servicio,
donde
se
parte
equipo
establecedelel manejo
tratante
y elque
plan
teraputico
se de
le
manejo
a
seguir
con
el
debe
realizar
al
paciente.
Tambin
en
paciente dependiendo
el servicio
de consulta
de
su patologa.
En
externa seguas
permite se
el
estas
acceso
a
la
consulta
de
establecen las ayudas
un
familiar o acudiente
diagnsticas
para
explicarles
plan
necesarias
para elafinar,
de
manejo
que
se
le
confirmar y para hacer
desea
realizar
al
seguimiento al manejo
paciente.
instaurado
en
el
En el Hospital se
paciente.
utiliza el formato de
orden de
prestacincon
de
Se
cuentan
servicio flexibles
GDF-FO-003
horarios
en el
(formato
general para
rea hospitalaria
para
todos
los
servicios
de
visitas que
deseen
apoyo),
en
el
realizar los familiaressey
encuentra
un
amigos
de campo
los
para
plasmar
la
pacientes, en ellas se
impresin
diagnstica
les da informacin pory
los
aspectos
parte
del relevantes
equipo
que permiten
orientar
tratante
y el plan
de
al servicio
de con
apoyo
manejo
a seguir
el
sobre
las
razones
que
paciente. Tambin en
llevan
al de
mdico
a
el servicio
consulta
solicitar
el
paraclnico.
externa se permite el
Adicionalmente
acceso a la consulta dey
teniendo
enocuenta
que
un familiar
acudiente
el
servicio
de
patologa
para explicarles el plan
Pgina 190
No soporte
Se realiz capacitacin
en toma y transporte
de
muestras
al
personal
de
enfermera, camilleros
y Jefes de enfermera
Actas
en el medicin
laboratorio
Se realiz
de
adherencia
al
procedimiento de toma
y
transporte
a
camilleros,
auxiliares
de enfermera y jefes
de enfermera. Actas
en el laboratorio
Se identifican las fallas
relacionadas con la
seguridad,
la
conservacin,
la
calidad, la confiabilidad
y la confidencialidad de
las muestras mediante
el reporte de productos
y
servicios
no
conformes
con
su
posterior anlisis con
las
personas
intervinientes
Pgina 191
Laboratorio
actualizo
el Manual de toma,
transporte,
conservacin..
ADTMA-333-001.
En la
pagina No.21
se
incluyo el estndar
actual de tiempo de
respuesta o emisin de
resultado
de
laboratorio.
Para
Patologa
el
estndar
actual de
tiempo de respuesta o
emisin de resultado
de
patologa,
se
encuentra
en
el
procedimiento ADT-PR
334-001 Pag. 6 Item. 1.
Para
imagenologa
quedo incluido en el
procedimientoGCF-PR028 V2 , en la Pag. 8
Item 4.
Los
documentos
actualizados
se
publicaron
en
la
intranet
No soporte
No soporte
Pgina 192
Se realiz socializacin
estudios ofertados en
el laboratorio ( POS,
NO POS), teniendo en
cuenta el Anexo 3, y en
caso de tener que
remitir muestras el
diligenciamiento
de
formatos establecidos
para tal fin
No soporte
Se realiz el ajuste al
formato de evaluacion
Se programo para el
mes de julio de 2014,
pues el GFC ya no
realiza las audirias
Intrenas.
Se Realiza invitacion
por escrito a cada uno
de los servcio y/o
Areas incluyendo la
Subgerencia
Admnistrativa por
escrito
Se ha enviado
delegado del area de
Sugerencia
Admnistrativa al
Comit.
Pgina 193
77%
71.4285714
Pgina 194
Proceso Responsable
Consulta Externa
Gestion Cientifica
Pgina 195
Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico
Rehabilitacin
Pgina 196
Pgina 197
Pgina 198
Pgina 199
Pgina 200
Pgina 201
Pgina 202
Pgina 203
Pgina 204
Pgina 205
Pgina 206
Pgina 207
Pgina 208
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
OBJETIVO:

ASISTENCIAL

Estndar 40. Cdigo: (AsEJ1)
Desplegar el plan de cuidado y tratamiento

que incorpore de manera integral el anlisis de
riesgo y las necesidades del paciente que
permita adecuada articulacin del equipo
interdisciplinario.
Pgina 209
Existe un plan de cuidado y tratamiento que

incorpore de manera integral el anlisis de
riesgo y las necesidades del paciente y su
familia mediante la adecuada articulacin del
EJECUCION
equipo interdisciplinario requerido
para tal fin. DEL TRATAMIENTO
Criterios:
La organizacin garantiza que el tratamiento
es ejecutado por un equipo interdisciplinario de
salud entrenado y con capacidad tcnica y Desplegar el plan de cuidado y tratamiento
cientfica para cumplir con dicha funcin en un que incorpore de manera integral el anlisis de
equipo de trabajo; La organiza la suficiencia de riesgo y las necesidades del paciente que
personal para ejecutar el tratamiento de permita adecuada articulacin del equipo
acuerdo con la complejidad ofrecida.
interdisciplinario.
Se realizan interconsultas en forma oportuna
y se evala la efectividad de las mismas.
La organizacin promueve y evala el trabajo
en equipo y la interaccin de responsables de
tratamiento.
Se realiza valoracin nutricional.
Se tienen en cuenta todos los riesgos
principales de los pacientes.
La organizacin garantiza que el profesional
tratante provee informacin bsica al usuario y
su familia como resultado de su atencin.
Evaluar la efectividad de las interconsultas.
Complementar
los
mecanismos
de
evaluacin para establecer el adecuado
entendimiento por parte de los usuarios y su
familia.
Pgina 210
severos, para identificar signos y sntomas

tempranos
de
reacciones
adversas
medicamentosas.
Informacin necesaria y suficiente de
resultados
de
los
exmenes
o
los
procedimientos diagnsticos, garantizando
EJECUCIONelDEL TRATAMIENTO
adecuado entendimiento por parte del usuario
y/o su familia, especialmente cuando se trate
de pacientes menores de edad, o con algn
grado de discapacidad fsica y/o mental.
los
mecanismos
de
Acompaamiento y asesora especializada Complementar
evaluacin
para
establecer
el
adecuado
para informacin de resultados en los casos de
pacientes con enfermedades catastrficas, entendimiento por parte de los usuarios y su
familia.
especialmente cncer, ETS, VIH o SIDA:
*Cuidados que se han de brindar en el
momento de la hospitalizacin y necesidades
despus del egreso (cuidados en casa, si
aplica).
*Promocin de
la salud y prevencin de la enfermedad,
incluyendo su participacin en la prevencin de
infecciones.
Participacin activa del usuario en promover
su propia seguridad.
La organizacin evala el entendimiento por
parte de los usuarios de toda la informacin y
la educacin recibidas durante el proceso de
atencin.

GERENTE
Pgina 211

PRIORIZACION *
PUNTAJE
1
2
3
4
5
RIESGO
Pgina 212

CALIDAD
Plan de mejoramiento del mes de Abril al me

MES 3: Junio
125
Pgina 213
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
Elaborar documento del plan de cuidado

y tratamiento que incorpore de manera
integral el anlisis de riesgo y las
necesidades del paciente que permita
adecuada articulacin del equipo
interdisciplinario.
MES 4: Julio
Total
Volumen
Costo
Riesgo
PRIORIZACIN *
Socializar y desplegar el
plan de
cuidado y tratamiento que incorpore de
manera integral el anlisis de riesgo y
125 las necesidades del paciente
que
permita adecuada articulacin del
equipo interdisciplinario.

al documento del plan de cuidado y
tratamiento que incorpore de manera
integral el anlisis de riesgo y las
necesidades del paciente y que permita
adecuada articulacin del equipo
interdisciplinario.
Evaluar
la
efectividad
de
las
125 interconsultas realizadas en el hospital
Evaluar el proceso de registro de las

actividades de educacin al usuario en
125 la historia clnica
y su adecuada
divulgacin al paciente
Establecer estrategias o mecanismos

para
evaluar
el
adecuado
entendimiento por parte de los usuarios
y su familia.
125
Pgina 214
Desplegar
las
estrategias
o
mecanismos para evaluar el adecuado
125 entendimiento por parte de los usuarios
y su familia.
Evaluar la aplicacin de las estrategias

o mecanismos para evaluar el
adecuado entendimiento por parte de
los usuarios y su familia por parte de los
colaboradores.
Realizar medicin de adherencia de

conocimiento del Modelo de Atencin
Integral en Salud para Victimas de
Violencia Sexual del Ministerio a los
125 colaboradores que participan en la
atencin de estos pacientes mediante la
implementacin de listas de chequeo y
auditora de historias clnicas
SEGUI
MIENT
O3
DE MEJORAMIENTO

Pgina 215
ORIZACION *
VOLUME
Afecta a
N
menos del
RIESGO
Afecta
2% de los
menos del
Afecta
trabajadores
10% de los
menos
del
o entorno.
Afecta
entre
pacientes
o
Afecta
20% demas
los
un
10
y
20%
familiares.
de un 20%
trabajadores
de los
de .los
pacientes o
pacientes,
familiares.
familiares,
trabajadores
o entorno
amiliares y entorno
es
amiliares.
miliares
o entorno.
Pgina 216

EJORAMIENTO EN ACREDITACIN
A INTEGRADO
Versin: 2
nto del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
n: 21/03/2014
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio /2014
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 7:
Octubre
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 6:
Septiembre
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
MES 5: Agosto
Estado
Observaciones
Atrasado
No soportes
Pgina 217
Atrasado
No soportes
Atrasado
No soportes
Atrasado
No soportes
Desarrollo
Atrasado
Pgina 218
No soportes
Atrasado
No soportes
Desarrollo
Atrasado
30%
Pgina 219
No soportes
Pgina 220
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Responsable del
seguimiento
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Estado
Observaciones
Atrasado
No soportes
Pgina 221
Responsable del
seguimiento
Estado
Atrasado
No soportes
Atrasado
Atrasado
No soportes
Atrasado
Atrasado
No soportes
Atrasado
Atrasado
No soportes
Atrasado
Atrasado
No soportes
Atrasado
Atrasado
Pgina 222
Atrasado
No soportes
Atrasado
Atrasado
No soportes
Atrasado
Atrasado
No soportes
Atrasado
33.33333333
Pgina 223
Pgina 224
Seguridad
Continuidad
Completo
Coordinacin
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Estado
Dimensiones
Completo
Enfoque
Desarrollo
Implementaci
Atrasado
Resultado
Observaciones
No soportes
Pgina 225
No soportes
No soportes
No soportes
No soportes
No soportes
Pgina 226
No soportes
No soportes
No soportes
57.10%
Pgina 227
Pgina 228
Atributo de
Calidad
Proceso Responsable

Aceptabilidad Cirugia
Eficiencia
Gestion Comercial
Pgina 229
Oportunidad Gestion de Compras
Pertinencia
Pgina 230
Pgina 231
Pgina 232
EVALUACION DE LA ATENCION
OBJETIVO:

ASISTENCIAL
Estndar 46. Cdigo: (AsEV1)
Pgina 233
Criterios:
La organizacin cuenta con un sistema
peridico de evaluacin interna de una
muestra de historias clnicas y/o registros
Ajustar la metodologa de auditora
asistenciales por parte de pares, para los
todas las metodologas existentes
EVALUACIONincluyendo
DE LA ATENCION
casos de eventos adversos.
para evaluar el proceso de evaluacin dando
Se cuenta con un mecanismo para
alcance a los criterios de calidad y al estndar
retroalimentar al equipo de salud sobre los
relacionado
resultados de la evaluacin de sus historias
clnicas y/o registros asistenciales.
La organizacin cuenta con un mecanismo
para evaluar la adherencia al tratamiento para
los pacientes agudos y para los inscritos en
programas de enfermedades crnicas. As
mismo, cuenta con un sistema de evaluacin
de las causas de no adherencia y propone,
implementa y evala sus resultados.
La organizacin evala sus resultados
clnicos y los compara con indicadores de
referencia, nacional e internacional.

GERENTE
PRIORIZACION *
PUNTAJE
1
2
3
4
5
RIESGO
Pgina 234

CALIDAD
Plan de mejoramiento del mes de Abril al
MES 3: Junio
125
Pgina 235
Sem 3
Sem 2
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
Evaluar el plan individual de atencin y

sus resultados tomando como base la
historia clnica y los registros asistenciales
de una forma sistemtica
5
MES 4: Julio
Total
Volumen
Costo
Riesgo
PRIORIZACIN *
125
Retroalimentar los resultados de la

evaluacion del plan individual de atencin
a los colaboradores del area o servicio.
Medir la Adherencia de conocimiento de

los colaboradores frente a los criterios en
125 los que se determina un consultador
crnico en la institucin por cada ciclo del
servicio
DE MEJORAMIENTO
IORIZACION *
SEGUI
MIENT
O3
VOLUME
Afecta a
N
menos del
RIESGO
Afecta
2% de los
menos del
Afecta
trabajadores
10% de los
menos
del
o
entorno.
Afecta
entre
pacientes
o
Afecta
20% demas
los
un
10 y 20%
familiares.
de un 20%
trabajadores
de los
de .los
pacientes o
pacientes,
familiares.
familiares,
trabajadores
o entorno
amiliares y entorno
es
amiliares.
miliares
o entorno.
Pgina 236
Cdigo:
GMC-FO160-032
EMA INTEGRADO
Versin: 2
miento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
racin: 21/03/2014
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
Estado
Atrasado
Pgina 237
Observaciones
No soportes
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 7:
Octubre
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 6:
Septiembre
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 5: Agosto
Sem 1
Sem 4
MES 4: Julio
Atrasado
50%
Pgina 238
Seguridad
Continuidad
Completo
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Responsable del
seguimiento
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Estado
Observaciones
Atrasado
No soportes
Responsable del
seguimiento
Estado
Atrasado
Pgina 239
Observaciones
No soportes
Coordinaci
n
Atrasado
No soportes
Atrasado
No soportes
Atrasado
No soportes
76.9230769231
Pgina 240
Estado
Atributo de
DimensionesCalidad
Proceso Responsable
Completo
Enfoque
Desarrollo
Atrasado
Resultado
Pgina 241
Efectividad
Pgina 242
Gestion Cientifica
stico y Terapeutico
Pgina 243
Pgina 244
SALIDA Y SEGUIMIENTO
OBJETIVO:

evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamient
ASISTENCIAL
Estndar 50. Cdigo: (AsSAL1)
Estandarizar los tiempos de facturacin al

momento del egreso.
Pgina 245
Cuenta con estndares establecidos de

tiempo para los procesos relacionados con el
egreso del paciente, incluida la facturacin de
los servicios.
Estandarizar los tiempos de facturacin al
Para los casos en que la condicin clnica,
momento del egreso.
fsica y/o mental lo amerite, el egreso
ser
SALIDA
Y SEGUIMIENTO
dado en compaa de un adulto responsable,
previa valoracin por el mdico tratante.
Comunicacin de toda la informacin
relevante a la empresa promotora de salud,
administradora, o las que se asimilen, para la
autorizacin y planificacin de la integralidad y
continuidad del seguimiento.
Planes documentados y de referencia para el
seguimiento y tratamiento que incluyen: lugar,
fecha y razones de referencia y personas que
debe contactar, si aplica.
Reporte de los resultados del cuidado y
tratamiento, si aplica. Este criterio no aplica
para los servicios ambulatorios.
Existe para cada paciente que egresa de la
organizacin un documento que contiene el
reporte final de su estada y los requerimientos
futuros necesarios. Este criterio no aplica para
los servicios ambulatorios.
Informacin de los trmites que los usuarios
deben realizar en caso de necesitar un
proceso de remisin o solicitud de cita con otro
prestador.
proceso
podr estar en cabeza
LDER DELEste
GRUPO
DE ESTNDARES
del profesional tratante o en otro personal de la
organizacin que ha sido oficialmente
delegado
para realizar
labor. Lo anterior
GRUPO FUNCIONAL
DE dicha
CALIDAD
no
implica
la
existencia
de
un
servicio o unidad
GERENTE
funcional.
Plan de cuidado escrito que incluye la
explicacin
acorde con
el
nivel de
conocimiento y comprensin del paciente y su
familia acerca de los cuidados que debe seguir
PRIORIZACION *
una vez egrese, incluyendo informacin de los
PUNTAJE
R
medicamentos y su
administracin, uso de
1
No
representa
ningn
riesgo
para
los
pacientes,
familiares
y
entorno
equipos mdicos, alimentacin y rehabilitacin
y signos y sntomas 2de alerta temprana de Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
3 si aplica.
posibles complicaciones,
4
El profesional tratante
debe proveer Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
5
informacin bsica al usuario
y su familia como Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
resultado de su atencin. Especial importancia
se le da a los cuidados y el autocuidado en
casa
(dietas
especiales,
seguimiento
farmacolgico, ejercicios, rehabilitacin, etc.).
desviaciones encontrada
Pgina 246
PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO
GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRAD

CALIDAD
permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica clinica con la mejor
vicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
Plan de mejoramiento de
Fecha de elaboracin: 21
Evaluar la adherencia al plan de egreso de la institucin
125 teniendo en cuenta patrones generales aplicable a todos

los servicios y patrones especficos
Ajustar el procedimiento de facturacion incluyendo los

tiempos estandarizados
Socilaizar y desplegar el procedimiento de facturacion
125 incluyendo los tiempos estandarizados
Pgina 247
Sem 3
Sem 2
Volumen
Sem 1
Costo
MES 3: Junio
Total
Riesgo
PRIORIZACIN *
125
Monitorear los tiempos establecidos , presentar informes

mensuales para ajustes.
Evaluar el formato de epicrisis de la institucin donde se

evidencie el plan de manejo ambulatorio para el paciente
SEGUI
MIENT
O3
N PLAN DE MEJORAMIENTO

PRIORIZACION *
VOLUME
Afecta a
N
menos del
RIESGO
Afecta
2% de los
menos del
Afecta
trabajadores
10% de los
menos
del
o entorno.
Afecta
entre
pacientes
o
Afecta
20% demas
los
un
10 y 20%
familiares.
de
un 20%
trabajadores
de los
de .los
pacientes o
pacientes,
familiares.
familiares,
trabajadores
o entorno
amiliares y entorno
es
amiliares.
miliares
o entorno.
77.7777777778
Pgina 248
NES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN
L SISTEMA INTEGRADO
Versin: 2
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 7:
Octubre
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 6:
Septiembre
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 5: Agosto
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 4: Julio
Sem 1
Sem 4
MES 3: Junio
Estado
Desarrollo
Atrasado
Atrasado
Pgina 249
Atrasado
Atrasado
30%
Pgina 250
nero de 2015
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Responsable del
seguimiento
Observaciones
Estado
Atrasado
Atrasado
Atrasado
Pgina 251
Atrasado
Atrasado
40
Pgina 252
Seguridad
Continuidad
Completo
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Observaciones
Responsable del
seguimiento
Estado
Observaciones
No soportes
Atrasado
No soportes
No soportes
Atrasado
No soportes
No soportes
Atrasado
No soportes
Pgina 253
Coordinacin
No soportes
Atrasado
No soportes
No soportes
Atrasado
No soportes
54.50%
Pgina 254
Estado
Atributo de
DimensionesCalidad
Proceso Responsable
Completo
Enfoque
Desarrollo
Atrasado
Resultado
Pertinencia
Pgina 255
Pgina 256
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
OBJETIVO:

ASISTENCIAL
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Estndar 52. Cdigo: (AsREF1)
En caso de que sea necesario referir a los
usuarios entre servicios o entre instituciones,
se debern garantizar los siguientes procesos:
. La organizacin cuenta con guas y criterios
explcitos de qu tipo de casos se remiten,
cundo se remiten, por qu se remiten y a
dnde se remiten, entre otros.
2. La organizacin garantiza que todas las
remisiones cuentan con la informacin clnica
relevante del paciente.
3. Brinda informacin clara y completa al
usuario y su familia sobre el proceso de
remisin y los procedimientos administrativos a
seguir para obtener el servicio donde se refiere Desplegar una metodologa de evaluacin del
al usuario.
proceso de referencia y contrareferencia
4. La organizacin garantiza que los teniendo en cuenta los atributos funcionales,
profesionales que remiten a sus usuarios tecnicocientficos y de pertinencia
cuenten con retroalimentacin del resultado de
la atencin y que dicha informacin quede
incorporada en los registros mdicos del
paciente.
5. Se evala la pertinencia clnica y la
eficiencia de los trmites administrativos de las
Pgina 257
remisiones. Se toman correctivos de las

4. La organizacin garantiza que los teniendo en cuenta los atributos funcionales,
profesionales que remiten a sus usuarios tecnicocientficos y de pertinencia
cuenten con retroalimentacin del resultado de
la atencin y que dicha informacin quede
incorporada en los registros mdicos del
paciente.
5. Se evala la pertinencia clnica y la
eficiencia de los trmites administrativos de las
remisiones. Se toman correctivos de las
En caso que el profesional del laboratorio o

sus directivas necesiten referir una muestra de
un usuario entre la red a un laboratorio de
diferente complejidad, de su misma red de
servicios o a otra organizacin diferente, se
debern garantizar los siguientes procesos:
Criterios:
La organizacin cuenta con protocolos y
criterios explcitos para los casos que se
remiten: motivos de referencia, fechas,
lugares, informacin del usuario, cundo y
dnde se remiten, entre otros. Estos protocolos
estn respaldados por la existencia de la
documentacin necesaria que respalde este
proceso.
La organizacin garantiza que las remisiones
a laboratorios de diferente complejidad
cuentan con la informacin clnica relevante
del paciente.
Brinda informacin clara y completa al
usuario o su familia sobre los procedimientos
administrativos a seguir para obtener el
servicio al que se refieren las muestras.
Existe un protocolo de mantenimiento y
conservacin de las muestras previo al envo.
Existe un proceso que garantiza la seguridad
de las muestras que se han referido y que no
se presente confusin respecto a la muestra e
identidad.
Existe un protocolo de recepcin de muestras
transportadas y se llevan estadsticas de
segundas
muestras
por
problemas
preanalticos.
Documentar la informacin a entregar al

usuario que recibe servicios de el laboratorio
centralizado de VIH para que tenga
informacin adecuada de la oportunidad de
entrega de los resultados

GERENTE
PRIORIZACION *
PUNTAJE
RIESGO
Pgina 258
1
2
3
4
5

Pgina 259

CALIDAD
Plan de mejoramiento del mes de Abril al m

MES 3: Junio
Desplegar la metodologa de evaluacin

proceso
de
referencia
y
125 del
contrareferencia teniendo en cuenta los
atributos funcionales, tecnicocientficos y
de pertinencia
Pgina 260
Sem 3
Sem 2
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
Documentar
la
metodologa
de
evaluacin del proceso de referencia y
contrareferencia teniendo en cuenta los
atributos funcionales, tecnicocientficos y
de pertinencia
MES 4: Julio
Total
Volumen
Costo
Riesgo
PRIORIZACIN *
125
Evaluar la metodologa de evaluacin del

teniendo en cuenta los atributos
funcionales, tecnicocientficos y de
pertinencia
Elaborar documento o folleto al usuario y

su familia donde se evidencie la
informacin de los servicios del
laboratorio centralizado de VIH para que
tenga informacin adecuada de la
oportunidad de entrega de los resultados
125
Realizar despliegue del documento o
folleto al usuario y su familia donde se
evidencie la informacin de los servicios
del laboratorio centralizado de VIH para
que tenga informacin adecuada de la
oportunidad de entrega de los resultados
DE MEJORAMIENTO
IORIZACION *
SEGUI
MIENT
O3
VOLUME
N
RIESGO
Pgina 261
amiliares y entorno
es
amiliares.
miliares
o entorno.
Pgina 262
Afecta a
menos del
Afecta
2% de los
menos del
Afecta
trabajadores
10% de los
menos
del
o
entorno.
Afecta
entre
pacientes
o
Afecta
20% demas
los
un
10 y 20%
familiares.
de un 20%
trabajadores
de los
de .los
pacientes o
pacientes,
familiares.
familiares,
trabajadores
o entorno
Cdigo: GMC-FO-160032
EMA INTEGRADO
Versin: 2
miento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
racin: 21/03/2014
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 7:
Octubre
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 6:
Septiembre
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MES 5: Agosto
Sem 1
Sem 4
MES 4: Julio
Estado
Atrasado
Atrasado
Pgina 263
Observaciones
Se pasa a
Milagritos Alvan
la
doctora
Atrasado
No soporte
Completo
Se establece que en el
formato
ADT-FO-333-065
CONTROL DE ACCESO DE
PACIENTES A CONSULTA
EXTERNA se consigna la
oportunidad en la entrega de
exmenes
remitidos
al
laboratorio de VIH y de
referencia
Completo
Se realiza socializacion dl
formato
ADT-FO-333-065
CONTROL DE ACCESO DE
PACIENTES A CONSULTA
EXTERNAremitidos
al
referencia
40%
Pgina 264
Pgina 265
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Responsable del
seguimiento
Estado
Completo
Completo
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Observaciones
Se
documenta
la
metodolog
a de
evaluacin
del proceso
de
referencia y
contrarefere
Se
ncia
documenta
mediante el
la
instructivo
metodolog
GCI-IN-340a
de
002
evaluacin
Auditora
del proceso
para
de el
proceso
dey
referencia
Referencia
contrarefere
y
ncia
Contrarefer
mediante
el
encia
instructivo
GCI-IN-340002
Auditora
para el
proceso de
Referencia
y Pgina 266
Contrarefer
encia, se
encuentra
en la
Responsable del
seguimiento
Estado
Completo
Completo
No
Se soporte
establece
que en el
formato
ADT-FO333-065
CONTROL
DE
ACCESO
DE
PACIENTE
S
A
CONSULTA
EXTERNA
se consigna
la
Se
realiza
oportunidad
socializacio
en
la
n
dl de
entrega
formato
exmenes
ADT-FOremitidos al
333-065
laboratorio
CONTROL
de VIH y de
DE
referencia
ACCESO
DE
PACIENTE
S
A
CONSULTA
EXTERNAr
emitidos al
laboratorio
de VIH y de
referencia
Atrasado
Completo
Completo
80
Pgina 267
Atrasado
Completo
Completo
Pgina 268
Seguridad
Continuidad
Completo
Coordinaci
n
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Estado
Observaciones
Completo
Desarrollo
Atrasado
Se documenta la
metodologa de
evaluacin del proceso de
referencia y
contrareferencia mediante
el instructivo GCI-IN-340002 Auditora para el
proceso de Referencia y
Contrareferencia
No iniciado
Se documenta la
metodologa de
evaluacin del proceso de
referencia y
contrareferencia mediante
el instructivo GCI-IN-340002 Auditora para el
proceso de Referencia y
Contrareferencia, se
encuentra en la intranet
Pgina 269
No soporte
80
Se establece que en el
formato ADT-FO-333-065
CONTROL DE ACCESO
DE
PACIENTES
A
CONSULTA EXTERNA se
consigna la oportunidad
en
la
entrega
de
exmenes remitidos al
referencia
Se realiza socializacion dl
formato ADT-FO-333-065
CONTROL DE ACCESO
DE
PACIENTES
A
CONSULTA
EXTERNAremitidos
al
referencia
80
Pgina 270
Pgina 271
Atributo de
DimensionesCalidad
Proceso Responsable
Enfoque

Resultado
Pgina 272
Efectividad
Gestion Cientifica
Pgina 273
Pgina 274
SEDES INTEGRADAS
OBJETIVO:

con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del me
ASISTENCIAL
Existe una definicin explcita de las razones

Ajustar el documento GCF-PL-001 Gestin de
de conformacin de la red y el diseo est en
Sedes Integradas en Red a la realidad actual.
funcin de ofrecer facilidades de atencin al
paciente y su familia.
Pgina 275
SEDES INTEGRADAS
Existe una definicin explcita de las razones

Ajustar el documento GCF-PL-001 Gestin de
de conformacin de la red y el diseo est en
Sedes Integradas en Red a la realidad actual.
funcin de ofrecer facilidades de atencin al
paciente y su familia.
Existe un proceso de direccionamiento

estratgico central para la red, nico,
compartido entre todos, el cual incluye la
descripcin clara de cul es el papel de cada
uno de los prestadores de la red en la
consecucin de los logros comunes. Existen
planes operativos de los procesos e incluyen la
contribucin de las sedes al direccionamiento
estratgico general. Los planes operativos
cuentan con metas e indicadores que permiten
evaluar la gestin de cada sede. Se toman
correctivos
frente
a
las
desviaciones
detectadas.
Desplegar
y medir la adherencia al
instrumentos de hoja de vida de indicadores
teniendo en cuenta el anlisis de las
desviaciones.
Pgina 276
SEDES INTEGRADAS
Los sistemas de informacin de la red deben

garantizar que se cuenta con una base de
datos unificada de los registros y las Asegurar gestin y estandarizacin del archivo
atenciones de los pacientes, a la cual puede de historias clnicas para la atencin de los
tener acceso cada uno de los diferentes usuarios en el hospital y su sede
prestadores en el sitio donde se presta la
atencin a los pacientes.
Los registros que son usados en los procesos

de atencin a los pacientes deben estar
estandarizados, incluidos los acrnimos a ser
usados tanto en la parte mdica como en la
Ajustar
el listado de acronimos existente
administrativa. Los registros deben garantizar
Asistenciales,
su completitud, independientemente de donde
se reciba y atienda el paciente, y debe facilitar
la coordinacin y continuidad de los cuidados
del mismo.
La gerencia de la red garantiza, para aquellos

casos en los que el paciente es visto con un
enfoque integral de atencin por varios Aplicar metodologa de paciente trazador para
prestadores de la red, que en cada una de evaluar la secuencialidad en la atencin del
estas atenciones se evale el estado de salud paciente en los diferentes servicios
del mismo y esta informacin quede
consignada en los registros clnicos.
La gerencia de la red debe articular las

tecnologas de soporte clnico (ej. laboratorio) y Establecer mecanismos eficaces de control
de soporte administrativo (ej. sistemas de para disminuir la duplicidad de historias
facturacin) y evitar la duplicacin de clnicas en la Institucin.
informacin o el gasto innecesario de recursos.
Pgina 277
SEDES INTEGRADAS
La gerencia de la red debe articular las
tecnologas de soporte clnico (ej. laboratorio) y Establecer mecanismos eficaces de control
de soporte administrativo (ej. sistemas de para disminuir la duplicidad de historias
facturacin) y evitar la duplicacin de clnicas en la Institucin.
informacin o el gasto innecesario de recursos.

GERENTE
PRIORIZACION *
PUNTAJE
1
2
3
4
5
RIESGO
Pgina 278
SEDES INTEGRADAS
Cdigo: GMC-FO-160032

Versin: 2
CALIDAD
permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la practica clinica
as en los servicios en pro del mejor tratamiento para el paciente y su familia.
Plan de mejoramiento del mes de Abril a
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
Total
Volumen
Costo
Riesgo
PRIORIZACIN *
Estado
Actualizar el documento GCF-PL-001

Gestin de Sedes Integradas en Red
teniendo en cuenta las novedades
realizadas en el hospital y su sede ante el
SUH y portafolio de servicios
125
Pgina 279
Atrasado
SEDES INTEGRADAS
125
Realizar despliegue del documento GCFPL-001 Gestin de Sedes Integradas en
Red teniendo en cuenta las novedades
realizadas en el hospital y su sede ante el
SUH y portafolio de servicios
Atrasado
Rearoalimentar a los colaboradores en el

comit los resultados de la aplicacin de la
metodologa para la monitorizacin de la
calidad de las historias clnicas y de los
resultados clnicos obtenidos, incluyendo el
anlisis de eventos adversos.
Completo
Medir adherencia a la utilizacin del

instrumento de hoja de vida de los
indicadores y el anlisis de las desviaciones
encontradas
Completo
Retroalimentar a los colaboradores en el

comit los resultados de la aplicacin del
nalisis de indicadores.
Completo
125
Pgina 280
SEDES INTEGRADAS
Ajustar el procedimiento de Archivo y

transporte de historias clinicas en el
hospital y sus controles especificos.
Atrasado
Socializar y desplegar a nivel de toda la

organizacion el procedimeinto de Archivo y
transporte de historias clinicas
y sus
controles especificos.
Atrasado
Realizar actualizacin del listado de

acrnimos asistencial, Administrativos y
Financieros estableciendo un documento
nico de consulta.
Atrasado
Desplegar el listado de acrnimos

asistencial, Administrativos y Financieros
estableciendo un documento nico de
consulta.
Atrasado
125
125
Aplicar metodologia de paciente trazador
125 en las auditorias internas de calidad
Establecer los controles especificos para

disminuir la duplicidad de historias clnicas
en la Institucin.
125
Pgina 281
Desarrollo
Atrasado
SEDES INTEGRADAS
Socializar
desplegar
los
controles
125 especificos para disminuir la duplicidad de
Atrasado
Evaluar la eficacia de los controles

establecidos para disminuir la duplicidad
de historias clnicas en la Institucin.
Atrasado
historias clnicas en la Institucin.
24%
N DE MEJORAMIENTO
ZACION *
RIESGO
amiliares y entorno
es
amiliares.
miliares
o entorno.
61.1111111111
Pgina 282
SEDES INTEGRADAS
ejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 Cierre ciclo Enero 2015
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Responsable del
seguimiento
Observaciones
Pgina 283
SEGUIMIE
Fecha En
Estado
Observaciones
Completo
Se actualiz el
documento GCFPL-001 Gestin de
Sedes Integradas
en Red teniendo en
cuenta
las
novedades
realizadas en el
hospital y su sede
ante el SUH y
portafolio
de
servicios
Responsable del
seguimiento
SEDES INTEGRADAS
Completo
Se
reatroalimenta
los
resultados en comites de 1
Historia Clnica.
Se realiza el seguimiento a
los indicadores de
procesos y de POAS , los
envian y se realizan ajustes
hay actas
Se retroalimenta
a los
procesos que envian el 1
reporte.
Pgina 284
Se socializ el
documento GCFPL-001 Gestin de
Sedes Integradas
en Red teniendo en
cuenta las
novedades
realizadas en el
hospital y su sede
ante el SUH y
portafolio de
servicios, en
reunin de comits
con los lderes de
servicios
Se actualiz dentro
del
manual
de
historias clnicas
Completo
Se
realiza
socializacin
en
comit de historias
clnicaas
Completo
Se realizo el listado
de
acronimos
admnistrativos.
Completo
El
listado
acronimos
admnistrativos y
salud
encuentran
colgados en
intranet .
Completo
SEDES INTEGRADAS
Se aplicara en el mes de
Julio a los servcios, pues el
Grupo
Funcional
De
Calidad no realiza ahora
auditorias intrenas,.
Completo
Completo
Pgina 285
de
de
se
la
Se
realizan
controles con cada
Soporte
de
uno
de
los
paciente trazador
colaboradores del
rea de admisiones
de
manera
preventiva
y
cuando
ocurre
duplicidad de las
historias,
se
evalan
los
controles teniendo
en
cuanta
los
procedimientos de
ingreso y egreso,
GSF-PR-440-001
GSF-PR-440-008
GSF-PR-440-017,
actas
lder
de
Admisiones
Completo
SEDES INTEGRADAS
Completo
100
Pgina 286
Se
realiza
socializacin
con
cada uno de los
colaboradores del
rea de admisiones
de
manera
preventiva
y
cuando
ocurre
duplicidad de las
historias,
se
evalan
los
controles teniendo
en
cuanta
los
Se
evaluo
la
procedimientos
de
eficacioa
en
ingreso y egreso,
cuando
a
la
GSF-PR-440-001
disminucion
de la
GSF-PR-440-008
duplicidad
GSF-PR-440-017de
hsitroias
clinicas.
actas
lder
de
Admisiones
SEDES INTEGRADAS
Seguridad
Continuidad
Completo
Coordinaci
n
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Estado
Estado
Observaciones
Completo
Completo
Se
actualiz
el
documento GCF-PL001 Gestin de Sedes
Integradas en Red
teniendo en cuenta
las
novedades
realizadas
en
el
hospital y su sede
ante
el
SUH
y
portafolio de servicios
No iniciado
Pgina 287
SEDES INTEGRADAS
Completo
Se socializ el
documento GCF-PL001 Gestin de Sedes
Integradas en Red
teniendo en cuenta
las novedades
realizadas en el
hospital y su sede
ante el SUH y
portafolio de
servicios, en reunin
de comits con los
lderes de servicios
Completo
Se despliega a los
lideres
de
los
servicios
Completo
Se reatroalimenta los
resultados en comites
de Historia Clnica.
Completo
Se realiza el
seguimiento a los
indicadores de
procesos y de POAS
, los envian y se
realizan ajustes hay
actas
Pgina 288
SEDES INTEGRADAS
Completo
Se actualiz dentro
del
manual
de
historias clnicas
Completo
Se
realiza
socializacin
en
comit de historias
clnicas
Completo
Se realizo el listado
de
acronimos
admnistrativos.
Completo
El
listado
de
acronimos
admnistrativos y de
salud se encuentran
colgados
en
la
intranet .
Completo
Completo
Se
realizan
Soporte
de controles
paciente
con
cada uno de los
trazador
colaboradores
del
rea de admisiones
de manera preventiva
y
cuando
ocurre
duplicidad
de
las
historias, se evalan
los controles teniendo
en
cuanta
los
procedimientos
de
ingreso y egreso,
GSF-PR-440-001
GSF-PR-440-008
GSF-PR-440-017,
actas
lder
de
Admisiones
Pgina 289
Completo
Completo
Se
realiza
socializacin
con
cada uno de los
colaboradores
del
rea de admisiones
de manera preventiva
y
cuando
ocurre
duplicidad
de
las
historias, se evalan
los controles teniendo
en
cuanta
los
procedimientos
de
ingreso y egreso,
Se evaluo la eficacioa
GSF-PR-440-001
en cuando a la
GSF-PR-440-008
disminucion de la
GSF-PR-440-017
duplicidad de hsitroias
actas
lder
de
clinicas.
Admisiones
100
SEDES INTEGRADAS
68.4210526
Pgina 290
SEDES INTEGRADAS
Atributo de
DimensionesCalidad
Proceso Responsable
Enfoque
Pgina 291
SEDES INTEGRADAS
Pgina 292
SEDES INTEGRADAS
Pgina 293
SEDES INTEGRADAS
Pgina 294
100
100
71.4
77
85
77
57
77
54.5
80
100
878.9
79.9
,

Priorización Derechos de Los Pacientes

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Priorización Derechos de Los Pacientes

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

OBJETIVO:

Desarrollar un modelo de atencin que permita el manejo integral y articulado

ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO

La organizacin cuenta con una declaracin de los derechos

Estructurar la metodologa de actualizacin, validacin y

Entrenar los colaboradores en los deberes y derechos de

los derechos y estudia casos en que los mismos sean

Entrenar los usuarios en los deberes y derechos

La organizacin cuenta con un cdigo de tica y un cdigo

La organizacin asegura que para todos los

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES

GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD

PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE

Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2

Actualizar el procedimiento para

Desplegar el procedimiento para

Evaluar el mecanismo de despliegue

Desplegar a los colaboradores en

Medir a traves de las quejas y

Medir adherencia al conocimiento de

Medir los casos en que se vulnera

Socializar el cdigo de tica y buen

Medir adherencia de conocimiento del

Establecer las acciones a seguir por

Realizar seguimiento semaforizado al

Dr Luis Gerardo Cano Villate

Maria Eugenia Rodriguez Nuez

Se realiz protocolo de Deberes y

Se realiz a traves de las

Se esta realizando medicion de

Swe inicio midiendo

Se realiz capacitaciones frente

Acta de comit directivo

Se clasifican las quejas

Apoyo Diagnostico y Terapeutico

Gestion al Usuario y su Familia

Gestion de Control Institucional

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Gestin de la mejora contnua

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Desarrollar un modelo de atencin que permita el manejo integral y artic

ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO

SEGURIDAD DEL PACIENTE

fortalecimiento de la cultura justa de la

Medir la adherencia de los colaboradores

La organizacin implementa la totalidad de las

Identificar cuantas de las recomendaciones de

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES

SEGURIDAD DEL PACIENTE

permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en la

Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Dici

Generar planes de mejora de

Evaluar la eficacia de los

Implementar listas de chequeo

Evaluar la adherencia de los

Retroalimentar los resultados

Realizar identificacin de las

Dr Luis Gerardo Cano Villate

SEGURIDAD DEL PACIENTE

e mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre

Se cuentan con planes de mejora

SEGURIDAD DEL PACIENTE