ENFERMEDADES ESPECFICAS DURANTE LA GESTACIN QUE AFECTAN AL

RECIN NACIDO

CESAR OROZCO ROJAS

MD, Neonatlogo

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD DE MEDICINA
NIEZ II
MEDELLN
2006

Tabla de contenido
Pg.
1.

Recin nacido prematuro

2.

Recin nacido pequeo para la edad gestacional

13

3.

Recin nacido grande para la edad gestacional

19

4.

Hijo de madre con infeccin urinaria

22

5.

Hijo de madre diabtica

31

6.

Hijo de madre con embarazo gemelar

38

7.

Hijo de madre con incompatibilidad ABO

46

8.

Hijo de madre con hipertiroidismo

50

9.

Hijo de madre con lupus eritematoso sistmico

53

10. Hijo de madre con preeclampsia

55

11. Hijo de madre con anormalidades del liquido amniotico

57

12. Hijo de madre con hipertermia

63

13. Hijo de madre con corioamnionitis

66

14. Hijo de madre con ruptura prematura de membranas

68

15. Hijo de madre con embarazo prolongado

75

16. Hijo de madre con VDRL reactivo

79

17. Hijo de madre con prpura trombocitopnica

82

18. Referencias bibliogrficas

84

Recin nacido prematuro

Evaluacin de la edad gestacional
La edad gestacional puede ser determinada antes del nacimiento mediante las siguientes
tcnicas:

Fecha del ltimo perodo menstrual.

Fecha de la primera actividad fetal comunicada: los movimientos habitualmente

aparecen a las 16-18 semanas.

Primeros ruidos cardacos comunicados: 10-12 semanas por ecografa Doppler.

Examen ecogrfico: muy preciso antes de las 20 semanas de gestacin.

Para determinar la edad gestacional de los nios en el perodo postnatal inmediato, las
tcnicas utilizadas son las siguientes:
1. Evaluacin rpida en sala de partos: los signo clnicos mas tiles para diferenciar
entre recin nacidos prematuros, maduros limtrofes y de trmino son: los surcos
de la planta del pie, el tamao del ndulo mamario, la naturaleza del pelo en el
cuero cabelludo, el desarrollo cartilaginoso del lbulo de la oreja, las arrugas
escrotales y el descenso escrotal.
2. New Ballard Score (NBS): el puntaje abarca desde 10 que se correlaciona con 20
semanas de gestacin, hasta 50 relacionado con 44 semanas. Si el recin nacido
tiene menos de 26 semanas es mejor realizar ste examen antes de las 12 horas
de nacido. El examen consiste en 6 criterios neuromsculares y 6 criterios fsicos.

Gomella, T. Neonatologa. 2003. 26-27 p.

3. Oftalmoscopia directa del cristalino: slo determina la edad gestacional entre la 27

y 34 semanas, necesita de supervisin de un oftalmlogo porque hay que dilatar la
pupila y debe realizarse dentro de las 48 primeras horas de nacimiento.

Grado 4 (27-28 semanas): los vasos cubren toda la superficie anterior del
cristalino o se renen todos en el centro de l.

Grado 3 (29-30 semanas): los vasos no se renen en el centro del

cristalino, pero estn cerca.

Grado 2 (31-32 semanas): los vasos slo alcanzan la parte media-externa

del cristalino.

Grado 1 (33-34 semanas): los vasos se observan slo en la periferia del

cristalino.

Luego la edad gestacional se evala en funcin del peso, la talla y el permetro ceflico, en
las tablas conocidas como Grficos de Lubcheco para clasificar a los recin nacidos como:

Pretrmino: menor de 37 semanas de gestacin.

Trmino: de 37 a 41 semanas.

Postrmino: mayor de 42 semanas.

a. Pequeo para la edad gestacional: se define como dos desviaciones estndares por
debajo del peso medio para la edad gestacional o por debajo del percentil 10.
b. Apropiado para la edad gestacional: entre los percentiles 10 y 90.
c. Grande para la edad gestacional: se define como dos desviaciones estndares por
encima del peso medio para la edad gestacional o por encima del percentil 90.

Gomella, T. Neonatologa. 2003. 28-29 p.

Parto Pretrmino
El parto Pretrmino es el responsable de la mayora de las muertes neonatales y de una
mayor proporcin de morbilidad perinatal. Estos nios tienen un alto riesgo de padecer

problemas a lo largo de la vida, incluyendo parlisis cerebral, sordera, ceguera,

alteraciones del aprendizaje y retraso en el desarrollo.
De los partos espontneos a pretrmino un 70% corresponden a ruptura prematura de
membranas (RPMO), condiciones de base de la madre, obsttricas o fetales. (Ver tabla 1).
Los factores predisponentes de un parto pretrmino estn asociados con raza negra,
estado socioeconmico bajo, bajo peso en el embarazo, edad materna menor de 17 aos
y mayor de 40 aos, ausencia de control prenatal, historia materna de parto pretrmino,
especialmente durante el segundo trimestre con o sin ruptura de membranas y sangrado
vaginal al menos en 2 trimestres.
Tabla: Condiciones asociadas al nacimiento Pretrmino.
Condiciones maternas

Condiciones fetales

Condiciones anatmicas

Restriccin del crecimiento fetal

Malformaciones uterinas

Gestacin mltiple

Miomas

Anomala fetal

Incompetencia cervical

Muerte fetal

Placenta previa o abrupcin

Ruptura de membranas
Condiciones medicas
Enfermedades sistmicas u obsttricas
Trauma
Uso de sustancias
Tabaco
Cocana
Infeccin clnica o subclnica
Tracto urinario
Cavidad amnitica
Sistmica

Singh,G. infant mortality in the United States: trends differentials, and projections, 1950 through
2010. Am J Public health 1995; 85: 957-964.

Las pacientes con trabajo de parto prematuro deben ser inmediatamente evaluadas por un
especialista en alto riesgo obsttrico. Basados en las investigaciones de la causa del
problema, el ndice de trabajo de parto pretrmino, la presencia o ausencia de
corioamnionitis y la evaluacin del feto por ecografa, el perinatlogo y el neonatlogo
pueden decidir que curso tomar frente a la situacin, teniendo presente las informaciones
estadsticas y la experiencia institucional del pronostico de los recin nacidos con edad
gestacional similar.

El ndice de trabajo pretrmino combina cuatro parmetros clnicos: contracciones

uterinas, RPMO, sangrado vaginal y dilatacin cervical. Estos signos son comparables con
marcadores bioqumicos nuevos para predecir prematuridad, tales como fibronectina fetal
en secreciones vaginales, estriol en saliva, inhibina, colagenaza e inhibidores de
metaloproteasas.
Los frmacos tocolticos utilizados con la intencin de prevenir la progresin del trabajo
de parto pretrmino antes de las 34 semanas de gestacin, traen serios efectos
secundarios tanto para la madre como para el feto incluyendo alteraciones cardacas,
constriccin de ductus arterioso, oligohidramnios e hipertensin pulmonar. Su mayor
beneficio es la prolongacin del trabajo de parto para poder administrar corticosteroides,
los cuales se usan entre las semanas 24 y 34 de gestacin para inducir la maduracin
pulmonar de aquellos pacientes que tiene un riesgo de nacer a pretrmino. La
administracin antenatal de corticosteroides (betametasona 12 mg IM en 2 dosis con
intervalo de 24 horas o dexametasona 6mg IM en 4 dosis cada 12 horas) disminuye la
incidencia y la severidad del sndrome de dificultad respiratoria (SDR) la ms comn de las
complicaciones en los recin nacidos pretrmino. Un efecto benfico adicional para el feto
es la reduccin de la hemorragia intraventricular y la muerte, incluso con tratamiento
menor de 24 horas de duracin en gestaciones tempranas de 30 - 32 semanas con
ruptura de membrana.
Precisar la edad gestacional junto con el peso al nacimiento de los prematuros hace
posible relacionar problemas especficos, diagnsticos y pronsticos para el grado de
inmadurez y reconocer las implicaciones de restriccin en el crecimiento intrauterino
(RCIU). El bajo peso al nacimiento define todos los nios que su peso al nacer es menor de
2500 g, muy bajo peso al nacer se refiere a los recin nacidos con menos de 1500 g y
peso extremadamente bajo al nacer son aquellos infantes con un peso menor de 1000 g.
Los predictores de supervivencia para nios con peso extremadamente bajo al nacer son:
mayor edad gestacional, alto peso al nacimiento, sexo femenino, raza afro-americana,
nacimiento nico y ausencia de restriccin severa del crecimiento fetal intrauterino.
Los infantes nacidos antes de 27 semanas de gestacin con un peso al nacimiento menor
de 2 desviaciones estndares que la media estn en desventaja

comparados con los

recin nacidos con peso apropiado para la misma edad gestacional, en trminos de
problemas agudos y crnicos, teniendo una mayor incidencia de retinopata del
prematuro.
El manejo inmediato de los prematuros consiste en la resucitacin neonatal, con nfasis
en la prevencin de la hipotermia, acidosis e hipoxia. Luego de colocar al nio en una
posicin adecuada, envolverlo en mantas tibias y succionarlo, la mayora de los recin

nacidos requieren ventilacin con presin positiva con una concentracin de oxgeno al
100%, la cual se ir disminuyendo a medida que las condiciones del nio mejoren para
evitar el compromiso de la retina. Los lquidos de resucitacin slo se reservan para
aquellos infantes en los cuales se sospecha prdida de sangre. Luego de una resucitacin
ptima, el ndice de Apgar raramente excede de 6 o 7, debido al tono disminuido y de la
reactividad de los recin nacidos con peso extremadamente bajo al nacer, el pobre
esfuerzo respiratorio, y la pobre perfusin perifrica.

Complicaciones en los prematuros

Enfermedades pulmonares:

La mayora de los recin nacidos con un peso al nacimiento menor de 1000 g necesitaran
asistencia respiratoria para sobrevivir. Para infantes vigorosos la ventilacin nasal es el la
forma ms indicada de soporte.
La ventilacin de los pulmones incrementa la prdida de fosfolpidos activos en la
superficie y predispone al enfisema intersticial pulmonar. sta complicacin es
relativamente frecuente y se relaciona con la inmadurez estructural de los pulmones,
particularmente en la falta de tejido elstico, que se incrementa a medida que va
progresando la gestacin, tambin el intersticio es grande en los prematuros debido a la
falta de alveolizacin. La corioamnionitis es un factor de riesgo que predispone al
desarrollo de enfisema pulmonar. Para manejar los problemas que origina el enfisema se
emplean las siguientes estrategias: aumentar la PCO2, disminuir el pH, reducir la presin
positiva espiratoria (PEEP) entre 2-3 cm de H2O, intubacin selectiva del pulmn
contralateral, posicionar al prematuro hacia el lado afectado, incrementar el tiempo
espiratorio

oxigenoterapia

terapia
en

con

corticosteroides.

prematuros

es

la

Otra

retinopata

complicacin
del

frecuente

prematuro

la

de

la

displasia

broncopulmonar.
La

displasia

broncopulmonar

(DBP)

es una enfermedad

pulmonar

crnica

(EPC)

clsicamente definida como dao pulmonar en los RN, fundamentalmente en los

prematuros, con severo distrs respiratorio, ventilacin mecnica (VM) con picos altos de
presin positiva en la va area y concentraciones de oxgeno inspirado elevadas. Es rara
en los nios mayores de 32 semanas y es poco comn en los de 28 a 32 semanas,
observndose que el 75% de los RN con DBP son los de extremo bajo peso al nacimiento.
Un gran nmero de nios con bajo peso al nacer requieren suplementacin con oxgeno
por un mes ms de vida y otros permanecern oxgeno-dependientes ms all de las 36
semanas de gestacin. Ms del 70% de estos nios desarrollan enfermedad crnica
pulmonar (EPC) y un nmero considerable de sobrevivientes son llevados a casa con

oxgeno suplementario. El manejo de los infantes con EPC consiste en soporte

respiratorio, prevencin de sobrecarga de lquidos, soporte nutricional, control de
infecciones nosocomiales, control de la inflamacin y broncodilatadores.
El sndrome de dificultad respiratoria anteriormente conocido como enfermedad de
membrana hialina, es un trastorno del desarrollo de los prematuros. Se trata de un cuadro
patolgico por dficit de surfactante. El surfactante es una lipoprotena que disminuye la
tensin superficial y evita el colapso alveolar. La mayora de las veces la deficiencia se
debe a inmadurez de las vas de produccin, tambin por lesiones en el neumocito tipo II
por situaciones de hipoxia aguda. La frecuencia vara de acuerdo a la edad gestacional. As
en menores de 28 semanas se presenta en un 20%, en los de 32-36 semanas en un 20% y
en los de 37 semanas o ms en un 5%. Se manifiesta como una atelectasia espiratoria
progresiva. La formacin de membrana hialina representa un coagulo de clulas envueltas
en una matriz protenica; ocurre caractersticamente en la unin del ductus alveolar y los
bronquiolos respiratorios. Las membranas hialinas son la evidencia visible de una
exudacin masiva de protenas plasmticas, en asociacin con injuria destructiva del
epitelio de revestimiento de las vas areas terminales. En el diagnstico prenatal se
recomienda

todas

las

madres

en

alto

riesgo,

mediciones

de

la

relacin

lecitina/esfingomielina para verificar la maduracin pulmonar fetal. si la relacin L:E es

mayor de 2:1 esto significa madurez pulmonar. La medida preventiva ms efectiva es la
administracin de esteroides prenatales a la madre por 24 horas o ms antes del
nacimiento o en los 7 das previos al mismo. Los recin nacidos con SDR suelen exhibir
signos clnicos poco despus de nacer y el sndrome se manifiesta completamente a las 612 horas de vida. El prematuro presenta gran esfuerzo para respirar, quejido espiratorio,
retracciones inter y subcostales, cianosis y aleteo nasal con gravedad creciente.
Existen controversias acerca de la administracin de surfactante, pero se sabe, que esta
terapia ha reducido significativamente la mortalidad de los recin nacidos que sufren
fallas respiratorias secundarias a un SDR. La administracin de surfactante en estos nios
tan pequeos requiere de extremo cuidado, ya que el cambio rpido en la compliancia del
pulmn, no slo puede daar los pulmones creando superinflacin o superdistencin, sino
que puede predisponer a cambios agudos en la circulacin ductal que originaria
hemorragia cerebral o pulmonar. En la prctica si un beb no responde a la segunda dosis
de surfactante es poco probable que la condicin del nio mejore administrando ms
dosis.

Ductus arterioso persistente:

El mayor problema en los nios con peso extremadamente bajo al nacer es la presencia de
ductus arterioso persistente (DAP) en ms de un 50%. El comienzo de las manifestaciones
clnicas del DPA se relacionan con la mejora en el estado respiratorio, que se asocia con

una

disminucin

en

la

resistencia

vascular

pulmonar

un

cortocircuito

predominantemente izquierdo-derecho. Si no es tratado, el infante puede desarrollar

insuficiencia cardiaca izquierda, edema pulmonar, o edema pulmonar hemorrgico, con
deterioro significativo del estado respiratorio. Adems estos nios estn en riesgo de
desarrollar hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, falla renal, EPC y
acidosis metablica. El tamao del ductus arterioso y la proporcin de la aurcula
izquierda a la raz aortica pueden ser medidas por ecocardiografa. Se considera como
significante un DAP con un dimetro mayor de 1.5 mm y/o una proporcin de la aurcula
izquierda a la raz aortica mayor de 1.3.
El ductus arterioso del prematuro no responde tan bien al efecto vasoconstrictor del
oxgeno y es menos probable que cierre espontneamente que en los recin nacidos a
trmino, especialmente en nios con SDR. El manejo clsico envuelve medidas de soporte,
restriccin de lquidos, diuresis, mantenimiento de la va area y transfusin de glbulos
rojos empaquetados para mantener el hematocrito por encima de 0.4. Si estas medidas
fallan en cerrar el ductus, se recurre a medidas farmacolgicas para lograrlo con un
Inhibidor de la ciclooxigenasa llamado indometacina 2 mg/kg cada 12 horas por tres
dosis y en nios con falla renal 0.1 mg/kg o Ibuprofeno. Si el ductus persiste a pesar de
tres ciclos de indometacina, o si sta no pudo ser administrada por falla renal, sangrado
activo y trombocitopenia, entonces se hace necesaria la ligacin quirrgica.

Desordenes neurolgicos:

El infante prematuro con peso extremadamente bajo al nacer es tpicamente hipotnico.

Los reflejos primitivos estn ausentes, pero la funcin del tallo cerebral puede ser
evaluada (reflejo corneal, oculoceflico, gestos faciales, mordida y estornudo). La
migracin neuronal usualmente se completa a las 24 semanas de gestacin, pero el
desarrollo sinptico y la mielinizacin se dan justo al inicio de esa edad. Los lactantes
prematuros presentan una incidencia mayor de parlisis cerebral y retraso mental que la
poblacin general (el 5 10% de los lactantes prematuros con un peso al nacimiento
<1500 g y el 1-40% con un peso al nacimiento <750 g). Los lactantes prematuros
tambin tienen mayor riesgo de alteraciones de la funcin cortical superior, los cuales
incluyen trastornos del lenguaje, problemas de percepcin visual, dficit de atencin y
discapacidades del aprendizaje. Los prematuros con un crecimiento ceflico lento (sobre
todo en el perodo postnatal), asfixia, sepsis (en especial meningitis), enfermedad
pulmonar crnica, exmenes neurocognitivos neonatales anormales y anomalas en la
ecografa o la tomografa computarizada de crneo tienen un aumento del riesgo de
discapacidad del desarrollo. Todas las anomalas de crneo que incluyen hemorragia
intraventricular, dilatacin ventricular, atrofia cortical y quistes intraparenquimatosos
(leucomalacia periventricular) se asocian con mal pronstico.

Hemorragia intraventricular:

Deja serias secuelas en los infantes como infarto hemorrgico periventricular, hidrocefalia
posthemorrgica,

convulsiones,

leucomalacia

periventricular,

daos

nivel

neurosensorial y del neurodesarrollo. Tiene una incidencia del 44% en nios con peso
extremadamente bajo al nacer. Su etiologa es multifactorial interviniendo factores
intravasculares y extravasculares, adems la fragilidad de la matriz germinal y la limitada
autorregulacin del flujo sanguneo cerebral.
El manejo inicial comprende en estabilizar el sistema cardiovascular, correccin de la
ditesis hemorrgica y monitoreo de hiperbilirrubinemia e hipercalemia.

Leucomalacia periventricular:

Tiene una incidencia del 4% - 15%. Las reas mas afectadas son la sustancia blanca cerca
al trgono del los ventrculos laterales y alrededor del agujero de Monro. Algunas veces el
origen es claramente intrauterino. La corioamnionitis es reconocida como un factor de
riesgo para desarrollar leucomalacia periventricular. Cuando es adquirida postnatalmente
es mas frecuente en varones y en nios con SDR, con septicemia y en aquellos con
inestabilidad cardiovascular o apneas. Los nios pueden desarrollar paralisis cerebral,
alteraciones de la agudeza visual, estrabismo, retraso en el desarrollo, alteraciones
cognitivas y convulsiones. El diagnstico se hace por ecografa craneal en la que se ven
quistes intraparenquimatosos. La incidencia de discapacidades es muy alta con los
quistes, en particular si son bilaterales y grandes.

Convulsiones:

Son relativamente raras. Su etiologa corresponde a patologas del SNC, hipoglucemia,

hipocalcemia, hiponatremia severa, infecciones y suspensin sbita de medicamentos. El
tratamiento de las convulsiones consiste en corregir la enfermedad de base y el control de
las stas con fenobarbital 20 mg/kg (mximo 30-40 mg /kg). El pronostico es peor
comparado con los nios a termino que presentan convulsiones.

Alteraciones de la audicin:

Los prematuros tienen un alto riesgo de adquirir alteraciones en la audicin debido a las
enfermedades multisistmicas que padecen y al uso de frmacos potencialmente
ototxicos.

Anemia:

Los siguientes factores hacen que la anemia sea una entidad presente en casi todos lo
prematuros y son: bajas reservas de hierro, mltiples sangrados para exmenes de

10

laboratorio, prdida de sangre por hemorragia en rganos y hemlisis. Estos pacientes

necesitan transfusiones.

Hemostasia y ditesis hemorrgica:

La vitamina K y los factores de la coagulacin dependientes de sta, se encuentran en

valores muy bajos en los nios prematuros al nacer. Por lo anterior los nios deben recibir
inmediatamente vitamina K intramuscular despus del parto y adicionalmente la nutricin
parenteral debe ser suplementada con sta.
Las condiciones que requieren administracin inmediata de vitamina K son: edema
pulmonar hemorrgico, hemorragia pulmonar o gstrica y coagulacin intravascular
diseminada.
La trombocitopenia (plaquetas <100 x 109/L) es comnmente observada en nios con
peso extremadamente bajo para la edad y predispone al paciente en riesgo de adquirir
hemorragia intraventricular.

Enterocolitis necrotizante:

Es el trastorno gastrointestinal que ms afecta a nios prematuros. Su etiologa es

multifactorial e incluye factores predisponentes como inmadurez intestinal, motilidad
intestinal pobre, hipoxemia, isquemia, ductus arterioso persistente, catter umbilical,
RCIU,

prcticas

alimenticias,

exanguinotransfusin

infecciones

sistmicas.

La

administracin antenatal de corticosteroides permite la maduracin del intestino y

disminuye el desarrollo de enterocolitis necrotizante. La incidencia vara ampliamente
entre 9 25% para infantes con peso extremadamente bajo al nacer. Los signos
tempranos son: distensin abdominal, inestabilidad cardiovascular, deterioro del llenado
capilar, apnea, glicosuria y lipemia. El manejo de la enterocolitis necrotizante adems de
los antibiticos y succin orogstrica, requiere monitoreo de signos vitales, radiografas
abdominales frecuentes, correccin de anomalas metablicas, y soporte cardiovascular.

Hernias inguinales:

Tienen una incidencia entre 14 30% en los prematuros. Los factores predisponentes son
debilidad de la pared abdominal y tejidos del canal inguinal y aumento de la presin
intraabdominal.

Retinopata del prematuro:

Es un trastorno de la vasculatura retiniana en desarrollo debido a la interrupcin de la

progresin normal de los vasos retinianos recin formados. La vasoconstriccin y la
obliteracin del lecho capilar avanzan enseguida en forma sucesiva por neovascularizacin
que se extiende al vtreo, edema retiniano, hemorragias retinianas, fibrosis, traccin sobre

11

la retina y finalmente desprendimiento de sta. En la mayor parte de los casos, el proceso

revierte antes de que se produzca fibrosis. Los estados avanzados pueden producir
ceguera. Segn los factores predisponentes, es importante mantener una PaO2 por debajo
de los 50 mmHg. El manejo se hace con criopexia circunferencial, fotocoagulacin con
lser y vitamina E.

Apnea del prematuro:

La apnea es la ausencia de respiracin durante ms de 20 segundos o ms corta si se

asocia con disminucin de la frecuencia cardiaca y cianosis. Se presenta por una
inmadurez del centro respiratorio por mielinizacin deficiente del SNC, menor nmero de
sinapsis y por disminucin de la arborizacin dendrtica. La apnea clsica del prematuro
ocurre a las 72 horas de edad, hay ausencia de simultnea de movimientos respiratorios y
flujo de aire (apnea central). El manejo depende de la severidad y la frecuencia de los
episodios apneicos. Las metilxantinas (teofilina, aminofilina o cafena: 10 mg/kg seguido
24 horas mas tarde de una dosis nica de 2.5 mg/kg) estimulan el centro respiratorio y
son el tratamiento ms efectivo para los prematuros con apnea. Se resuelve cuando el
prematuro alcanza las 34 y 36 semanas de gestacin.

Infecciones neonatales:

La corioamnionitis es un factor que predispone a un nacimiento prematuro. Los

prematuros estn expuestos a un gran nmero de infecciones virales, bacterianas y
fngicas. En pacientes sintomticos se deben obtener cultivos de piel y sangre, recuento
de leucocitos y se inicia tratamiento antibitico con ampicilinia y gentamicina. Si el cultivo
de sangre resulta positivo se debe realizar una puncin lumbar. Si el paciente presenta
mejora y el hemocultivo es negativo se suspenden los antibiticos despus de 2 a 5 das
de tratamiento.

12

Recin nacido pequeo para la edad gestacional

El recin nacido pequeo para la edad gestacional se define como aquel nio que al
nacimiento tiene un peso de 2 desviaciones estndares por debajo de la media, est por
debajo del percentil 10. Estos nios representan generalmente a aquellos con restriccin
del crecimiento intrauterino, adems pueden incluir neonatos completamente sanos y
normales. Tambin suelen ser hijos de mujeres que tienen hipertensin, preeclampsia o
que fuman. Este trastorno tambin ha sido asociado con las infecciones TORCH, con
anomalas cromosmicas y con otras malformaciones congnitas.

Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU)

Se define como la falta de crecimiento fetal normal causada por mltiples efectos adversos
en el feto. El ndice ponderal se utiliza para identificar un lactante con RCIU cuando se
encuentra por debajo del percentil 10 y se determina con la siguiente frmula:
ndice ponderal=

Peso al nacer x100

Longitud coronilla-taln
As, es posible que todos los lactantes que presenten dicho retardo no sean pequeos
para la edad gestacional y todos los lactantes pequeos para la edad gestacional pueden
no ser pequeos como resultado de un

proceso de restriccin del crecimiento

intrauterino.
Al rededor del 3 10% de todos los embarazos se asocian con RCIU y el 20% de los
lactantes mortinatos tienen retardo del crecimiento. La tasa de mortalidad perinatal es de
4 8 veces mayor para los fetos con retardo del crecimiento y se observa una morbilidad
grave a corto y largo plazo en el 50% de los lactantes supervivientes afectados. Se estima
que un tercio de los lactantes con pesos al nacer <2800 g tienen retardo del crecimiento y
no son prematuros. La insuficiencia teroplacentaria es la principal causa de RCIU. Se
estima que un 10% de los casos son secundarios a infeccin congnita y en 5-15% se
asocian a trastornos cromosmicos y genticos.
La RCIU se clasifica como:

Simtrica: tanto la circunferencia ceflica como la altura y el peso se encuentran

reducidos proporcionalmente para la edad gestacional. Se debe a un potencial de

13

crecimiento disminuido del feto (infeccin congnita, trastorno gentico) o a

trastornos extrnsecos que son activos al comienzo del embarazo.

Asimtrica: el peso fetal se encuentra desproporcionado respecto a la altura y a la

circunferencia ceflica. El permetro ceflico y la talla son ms cercanos a los
percentiles esperados para la edad gestacional que el peso. Las causas habituales
consisten en insuficiencia teroplacentaria, desnutricin materna o trastornos
extrnsecos que aparecen al final del embarazo.

En el crecimiento del feto influyen factores fetales, maternos y placentarios.

Factores fetales:

a. Factores genticos: el potencial del crecimiento fetal est determinado, en

definitiva, por la dotacin gentica. Los antecedentes raciales y tnicos influyen en
el tamao del beb al nacer, independientemente del estado socioeconmico. Los
varones pesan un promedio de 150-200 g ms que las nias cuando nacen. Este
incremento de peso ocurre tarde en la gestacin. El nmero de orden de
nacimiento afecta el tamao fetal; los lactantes nacidos de mujeres primparas
pesan menos que los hermanos ulteriores. Algunos trastornos genticos tales
como la acondroplasia, el sndrome de Russel-Silver y el leprechaunismo tambin
se presentan con restriccin del crecimiento intrauterino.
b. Anomalas

cromosmicas:

se

observa

retardo

del

crecimiento

como

una

caracterstica importante de la delecin del brazo corto del cromosoma 4, la

delecin del brazo largo del cromosoma 13 y las trisomas 13, 18 y 21.
c. Malformaciones congnitas: la anencefalia, la atresia gastrointestinal, el sndrome
de Potter y la agenesia pancretica son asociados con RCIU.
d. Anomalas cardiovasculares: se considera que una hemodinmica anormal es la
base del RCIU, con excepcin de la transposicin de los grandes vasos y la
tetraloga del Fallot.
e. Infeccin congnita: las infecciones TORCH se asocian a menudo con restriccin
del crecimiento intrauterino. Los hallazgos clnicos en diferentes infecciones
congnitas son inespecficos y se superponen considerablemente. La RCIU con
rubola produce dao durante la organognesis y ocasiona una disminucin de la
cantidad de clulas, en tanto que la infeccin por citomegalovirus produce citolisis
y necrosis localizada en el feto.
f.

Errores innatos del metabolismo: la diabetes neonatal transitoria, la galactosemia y

la fenilcetonuria son otros trastornos asociados a RCIU.

Factores maternos:

a. Reduccin del

flujo sanguneo teroplacentario: en preeclampsia-eclampsia,

enfermedad renovascular crnica y enfermedad vascular hipertensiva crnica.

14

b. Desnutricin materna y enfermedades gastrointestinales con alteracin en la

absorcin de nutrientes.
c. Embarazo mltiple: el deterioro del crecimiento es el resultado de la carencia de
una nutricin ptima in tero para ms de un feto. Existe una disminucin
progresiva del peso de los fetos nicos, gemelos y trillizos. En los gemelos
prebiticos, el gemelo ms pequeo padece una disminucin del aporte de
nutrientes secundario a un flujo sanguneo placentario anormal resultante de una
comunicaron arteriovenosa en la placa corinica.
d. Edad materna temprana o avanzada.
e. Antecedentes de RCIU.
f.

Consumo de drogas, tabaco, alcohol.

g. Diabetes

Mellitus,

enfermedades

autoinmunes,

aterosclerosis

infartos

placentarios.
Calcular el ndice de masa corporal ayuda al clnico a la prediccin de la ganancia de peso
durante la gestacin, lo cual puede reducir el riesgo de RCIU. Su frmula es:
IMC= peso previo al embarazo (kg)
Talla m2
Un IMC bajo menor de 19,8 puede requerir una ganancia de peso durante la gestacin de
12,5 a 18 kg, un IMC normal 19,8 a 26 requiere una ganancia de peso de 11,5 a 16 kg y
un IMC alto mayor de 26 a29 necesita un aumento de peso de 7 a 11,5 kg, las mujeres
obesas (mayor de 29) pueden necesitar un incremento de peso nicamente 6kg. La
ganancia de peso adecuada durante la gestacin basada en el IMC puede modificar el
riesgo de RCIU.
El tabaquismo es el factor ms importante porque se presenta en ms del 25% de las
mujeres embarazadas, e incrementa al riego de RCIU 2,4 veces. Entre ms alto sea el
consumo, mayor es la reduccin del peso al nacer.

Factores placentarios:

a. Infartos placentarios macro o microscpicos.

b. Abrupcio placentario crnico.
c. Fibrinosis difusa.
d. Hemangiomas.
e. Anastomosis arteriovenosas.
La evaluacin ecogrfica de la edad gestacional y del crecimiento intrauterino son
importantes para detectar RCIU. La ecografa Doppler puede ser especficamente
importante para identificar aquellos casos de RCIU que desarrollan sufrimiento perinatal.

15

Manejo antenatal:
Las pruebas ms importantes para monitorizar un feto con RCIU son el volumen de lquido
amnitico y la prueba sin estmulo (NST). En la medida en que estas pruebas permanezcan
normales se puede hacer manejo expectante.
La amnioinfusin con solucin salina es uno de los pasos iniciales en el manejo intraparto
de lo fetos con RCIU y oligohidramnios severos (ndice de lquido amnitico menor de
5cc). La placenta en todos los casos de RCIU requiere ser sometida a estudio
anatomopatolgico. En muchas ocasiones suministra evidencia de la causa.
El perfil biofsico es el mejor mtodo para evaluar las condiciones de fetos con RCIU:
Variable biofsica

Normal (2 para cada variable)

Movimientos respiratorios fetales

un episodio de >30 en 30

Movimientos gruesos corporales

3 movimientos corporales o de extremidades

en 30

Tono fetal

un episodio de extensin activa con retorno a

la flexin de la extremidad fetal o tronco.

Frecuencia cardaca fetal reactiva

dos episodios de aceleracin de > 15 latidos

por

minuto

de

>

15

asociados

con

movimiento fetal en 20.

Volumen cualitativo del liquido amnitico

un pocket de liquido midiendo > 1 cm en 2

planos perpendiculares.

El parto por cesrea ser considerado ante un deterioro del estado fetal y un cuello
uterino desfavorable para la induccin.

Complicaciones en los recin nacidos pequeos para la edad gestacional

Asfixia perinatal:

Durante el trabajo de parto un feto con RCIU e hipoxia intrauterina crnica causada por
insuficiencia placentaria puede ser incapaz de tolerar episodios de hipoxia aguda durante
las contracciones uterinas lo cual origina disminucin transitoria del fluido sanguneo
placentario. La hipoxia fetal, la hipercapnia o acidosis pueden ser suficientes para causar
muerte fetal intraparto o asfixia conduciendo a sndrome de aspiracin de meconio,
hipertensin pulmonar persistente, disfuncin miocrdica, encefalopata hipxicoisqumica, insuficiencia renal aguda, dao heptico, compromiso hematolgico o
enterocolitis necrotizante. Los nios nacidos bajo esas circunstancias pueden ser
incapaces de iniciar la respiracin y no sobrevivir.

16

Hipotermia:

Aunque los recin nacidos con RCIU pueden tener hipertermia debido a la insuficiencia
placentaria, permanecen en riesgo de desarrollar hipotermia despus del nacimiento.
Estos nios tienen bajas reservas de grasa, y aunque muestren respuestas normales al fri
incrementando la actividad muscular y liberacin de catecolaminas, estas respuestas
pueden ser abolidas por una depresin en el SNC. Adems la produccin de calor puede
ser atenuada por la hipoxia y la hipoglucemia. Estos neonatos tambin presentan una rea
de superficie corporal ms amplia que conlleva a una disminucin importante en la
temperatura.

Hipoglucemia:

Los recin nacidos con mayor riesgo de ella son los que han sufrido asfixia y los que
presentan RCIU severa. Adems de los depsitos de glucgeno disminuidos los recin
nacidos con RCIU tambin tienen niveles o actividad disminuida de las enzimas
gluconeognicas.
La hipocalcemia tambin ocurre cuando se presenta acidosis, administracin de
bicarbonato de sodio o por incremento de la liberacin de fosfato celular.

Hiperglicemia:

El recin nacido pequeo para la edad gestacional tiene bajas concentraciones de insulina
en sangre y altas concentraciones de hormonas contrarreguladoras como adrenalina,
glucagn, cortisol, que conllevan a que presente hiperglicemia.

Aspiracin de meconio:

En el 8 20% de todos los partos el meconio es expulsado en el tero en respuesta a la

asfixia fetal. De manera que la asfixia y la aspiracin de meconio van de la mano y
posiblemente la asfixia es la causa mas frecuente de aspiracin meconial. El meconio llena
el alveolo, altera la ventilacin normal, obstruye la trquea y los bronquios y disminuye la
expansin pulmonar. Estos nios presentan aumento de la frecuencia respiratoria y
retracciones desde los primeros minutos de vida, trax abombado y sobredistendido, ojos
abiertos, las uas, el cordn umbilical y la piel teidos de meconio con una coloracin
amarillo-verdosa. Las secuelas importantes son la hipertensin pulmonar persistente,
neumotrax, enfisema intersticial, neumomediastino, infeccin bacteriana secundaria y
hemorragia pulmonar.

Sndrome de hiperviscosidad-policitemia:

La hipoxia fetal crnica secundaria a la alteracin de la funcin teroplacentaria produce

incremento en la produccin de eritropoyetina con aumento en la sntesis de glbulos
rojos y aumento en la sntesis de la viscosidad sangunea, que puede originar acmulos de

17

glbulo rojos en la microvasculatura y causar interferencia en la perfusin tisular. Este

fenmeno puede conducir a alteraciones en la adaptacin postnatal cardiopulmonar y
metablica generando isquemia tisular, hipoxia e hipoglucemia. Adems los neonatos con
RCIU y policitemia tienen riesgo aumentado de enterocolitis necrotizante probablemente
por las alteraciones en el flujo sanguneo mesentrico. La policitemia definida como un
hematocrito central mayor de 65% en un neonato sintomtico necesita ser corregida con
exanguinotransfusin parcial.

Alteraciones inmunitarias:

Los niveles de Ig G estn disminuidos porque se compromete su transporte debido a la

insuficiencia placentaria. El timo y los linfocitos T en sangre perifrica estn reducidos.
Estas anormalidades pueden persistir por toda la infancia, volviendo a los nios
susceptibles a enfermedades infecciosas.

Secuelas a largo plazo:

Los recin nacidos pequeos para la edad gestacional tienen riesgo de presentar
alteraciones

en

el

neurodesarrollo,

trastornos

del

aprendizaje

problemas

del

comportamiento, el pronstico puede empeorar si, adems del RCIU hay antecedente de
prematurez.
Muchos nios con RCIU permanecen pequeos, en especial aquellos con RCIU simtrica,
mientras los de RCIU asimtricas con frecuencia se igualan posteriormente en el
crecimiento postnatal y logran un peso normal.
Otras complicaciones del recin nacido consisten en los bajos niveles del contenido
mineral seo y prealbumina. Las reservas de calcio y de hierro pueden resultar de una
disminucin del flujo sanguneo placentario insuficiente. Una hipocalcemia significante
puede ocurrir luego de un nacimiento complicado con acidosis. La trombocitopenia, la
neutropenia, tiempo de trombina y tiempo parcial de tromboplastina prolongados, y los
productos de la degradacin de la fibrina elevados son comunes en los nios pequeos
para la edad gestacional.

18

Recin nacido grande para la edad gestacional

El recin nacido grande para la edad gestacional se define como dos desviaciones
estndares por encima del peso medio para la edad gestacional o por encima del percentil
90. Los lactantes grandes para la edad gestacional pueden ser hijos de madres diabticas,
lactantes con sndrome de Beckwith, lactantes constitucionalmente grandes con padres
grandes o lactantes con hidropesa fetal.

Macrosoma
La diabetes est asociada con anormalidades del crecimiento fetal y con riesgo mayor de
defectos al nacimiento por encima del 4 -8% de la poblacin en general. Las
malformaciones ms comunes incluyen defectos en el tubo neural, defectos cardacos y
anomalas renales. No hay aumento del riesgo de anormalidades fetales en madres con
diabetes gestacional. Lo que sugiere que la hiperglicemia y la hipoglucemia durante la
embriognesis es un factor importante en el desarrollo de estos defectos.
La aceleracin del crecimiento fetal secundaria a una excesiva glucosa tiene una incidencia
de 20-33% en las pacientes diabticas. La Macrosoma se define como un peso al nacer
mayor que el 90% para la edad gestacional o mayor de 4000 g, otros autores proponen
mayor de 4500 g. El feto de una gestacin diabtica deposita peso primariamente en el
tronco y en las reas abdominales con un crecimiento normal de la cabeza y las
extremidades. Este depsito central de grasa puede resultar en un aumento de la
morbilidad durante el parto vaginal. El atrapamiento del tronco en el canal del parto puede
conllevar a distcia del hombro, parto prolongado, fractura de la clavcula y a partos
instrumentados o por cesrea. Otras complicaciones del lactante macrosmico es la
hipoglucemia

severa

secundaria

una

hiperinsulinemia

fetal,

ictericia

neonatal,

hiperbilirrubinemia, policitemia, hipocalcemia, acidosis neonatal y lesin del plexo

braquial.
La distcia del hombro ocurre slo en 1.4% de todos los partos vaginales. La lesin del
plexo braquial es la ms seria de las complicaciones resultante de una dislocacin del
hombro. Afortunadamente es rara y se presenta en 0.05 0.09% de los partos vaginales,
pero ese riesgo se aumenta a 18 21% en nios con mas de 4500 g. La mayora de los
casos de lesin del plexo braquial se resuelven en 1 ao, an las lesiones permanentes se
observan ms en recin nacidos con peso mayor de 4500 g. La fractura de clavcula se
resuelve sin efectos permanentes y puede ser vista en 0.3 - 0.7% de todos los partos y su
presentacin se incrementa 10 veces en infantes macrosmicos.

19

Sndrome de Beckwith-Wiedemann
El sndrome de Beckwith Weidemann (SBW), es una entidad bien reconocida y uno de los
ms comunes sndromes de sobrecrecimiento. Se estima que ocurre en 1 de cada 13,700
nacimientos. Este sndrome fue descrito por Beckwith en 1963. Consiste en una trada
clsica de: exonfalos, principalmente onfalocele, macroglosia y macrosoma en el neonato.
Adems se presentan indentaciones en el lbulo del pabelln auricular y en la parte
posterior del helix, sobrecrecimiento visceral heptico, renal, pancretico, adrenocortical,
de clulas intersticiales gonadales e hipfisis. Otras alteraciones menos comunes son el
nevus flammeus capilar en la frente y prpados, fontanelas amplias y occipucio
prominente. Este cuadro dismrfico se presenta junto a hipoglucemia neonatal. Su
diagnstico temprano es importante en razn del tratamiento adecuado de los bajos
niveles de glucosa en el neonato y el riesgo posterior de desarrollar tumores
embrionarios.
Es un sndrome en el cual hay un fracaso en el control del crecimiento y la maduracin y
se desarrollan neoplasias malignas o benignas. Es causado por mutaciones en el
cromosoma 11p15.5 en donde se han descrito varios genes, los ms estudiados son
CDKN1C, H19, IGF2 y KVLQT1; genes que regulan el crecimiento y la divisin celular. Su
diagnstico temprano es importante para el manejo de los bajos niveles sricos de
glucosa, los cuales se asocian a retardo del desarrollo psicomotor posterior. Los pacientes
con este sndrome tienen un riesgo mayor de desarrollar neoplasias especialmente tumor
de Wilms.
Diagnstico prenatal:
La mayora de casos con las caractersticas clnicas descritas son relativamente fciles de
detectar en el perodo postnatal, pero existe la necesidad de alcanzar el diagnstico
prenatal, para mejorar las condiciones del parto y del cuidado neonatal del paciente. Los
hallazgos que sugieren ecogrficamente la presencia del sndrome son: la aceleracin del
patrn de crecimiento a partir del segundo trimestre, aumento en la circunferencia
abdominal, asociado a defectos de pared abdominal y nefromegalia.
El manejo inicial de mayor importancia es el de la hipoglucemia neonatal. El manejo
quirrgico incluye la correccin temprana de los defectos de pared abdominal. La
macroglosia puede requerir manejo quirrgico para mantener despejada la va area.
Se recomienda el uso de ultrasonido de manera peridica cada tres meses hasta los 6
aos, de edad y la medicin de alfafetoprotena en sangre cada 6 meses, ante el riesgo de

20

hepatoblastoma, para la vigilancia continua de los pacientes, con probabilidad de

desarrollar tumores intraabdominales.
Pronstico:
El SBW tiene un pronstico favorable, las principales secuelas se deben a la hipoglucemia,
no detectada ni tratada a tiempo. El desarrollo intelectual es en general normal,
requiriendo nicamente y de manera ocasional terapias del lenguaje, las alteraciones en
este campo se deben principalmente a la macroglosia. La deteccin temprana de
neoplasias asegura un tratamiento adecuado y curativo en la mayora de los casos. El
retardo mental se relaciona con la hipoglucemia neonatal severa.

Hidropesa fetal
Hidropesa fetal (HF) se define como la presencia de un aumento patolgico de agua
corporal total e intersticial y en las cavidades serosas o tejidos blandos del feto. Puede ser
de

origen

inmunolgico

no

inmunolgico.

El

primero

tiene

como

causa

la

isoinmunizacin materno fetal y en el segundo se incluyen todos los casos en que se

descart la causa anterior.
Esta acumulacin anmala de lquido se debe a que la produccin de fluidos dada por la
filtracin del capilar excede al lquido que puede absorberse a travs de los linfticos. Para
que suceda este desequilibrio es necesario la modificacin de uno o varios de los
elementos que definen el equilibro descrito por Starling, tales como, la presin de la
arteriola, presin del capilar, presin de la vnula, filtracin del capilar, presin onctica,
presin del espacio intersticial y la absorcin linftica. En el neonato hay una alteracin de
la microcirculacin, la permeabilidad vascular aumenta cinco veces y el espacio intersticial
tiene mayor capacidad para admitir lquidos.
Los aspectos clnicos en el feto incluyen hipoproteinemia progresiva con ascitis o derrame
pleural, anemia crnica severa con hipoxemia secundaria a insuficiencia cardaca. Hay un
mayor riesgo de muerte fetal tarda, muerte fetal inmediata o durante el parto e
intolerancia al trabajo departo activo. Con frecuencia el neonato presenta edema
generalizado, sobre todo en el cuero cabelludo, que puede detectarse por medio de una
ecografa preparto, dificultad cardiorrespiratoria que a menudo involucra un edema
pulmonar, insuficiencia cardaca congestiva, hipotensin y defectos de la perfusin
perifrica, alteraciones del ritmo cardaco y anemia severa con hipoxemia y acidosis
metablica secundarias.

El compromiso secundario de otros rganos puede dar como

resultado hipoglucemia o una prpura trombocitopnica.

21

Hijo de madre con infeccin urinaria

La infeccin del tracto urinario (ITU) se define por la presencia de urocultivo positivo de
recuentos de por lo menos 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml de
orina por un solo germen, pudiendo cursar en forma sintomtica o asintomtica. Sin
embargo

la

Fundacin

Centros

de

Estudios

Infectolgicos

(FUNCEI)

recomienda

actualmente, si la paciente es sintomtica, hacer diagnstico de ITU con >103 UFC por ml
de orina por un solo grmen. La infeccin de las vas urinarias constituye una de las
infecciones ms frecuentes durante el embarazo. Los microorganismos involucrados son
principalmente las enterobacterias, entre ellas Escherichia coli (80% de los casos),

Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, Enterobacter ssp. Existen adems otros agentes que
siguen en frecuencia, como es el Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa
negativo. La ITU adquiere particular importancia durante el embarazo, donde su
prevalencia es del 5-10%, asumindose que la gestacin es un factor predisponente para
su desarrollo, debido a los cambios fisiolgicos que ocurren en sta situacin.
El embarazo esta asociado a cambios anatmicos en el tracto urinario y son dados
principalmente por una dilatacin marcada de los urteres y del sistema colector. La
dilatacin es mayor en la pelvis renal izquierda que la derecha, por la presin que se
produce en el urter por la rotacin del tero. La progesterona tambin contribuye a la
dilatacin del sistema colector disminuyendo su tono. Todo esto conlleva a que el flujo
sanguneo renal y la filtracin glomerular estn aumentados aproximadamente en 50% a
80%. Esta hidronefrosis del embarazo y el aumento del volumen urinario en los urteres,
produce una columna lquida continua que ayuda a la propagacin de la infeccin desde la
vejiga al rin. Otros cambios fisiolgicos son la disminucin del tono ureteral y vesical
que se asocia a un aumento del volumen urinario en la vejiga aumentando su capacidad
vesical y disminuyendo su vaciamiento (stasis urinaria), aumento del ph de la orina
especialmente por la excrecin aumentada de bicarbonato que favorece multiplicacin
bacteriana, hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter, aumento de la filtracin
glomerular que determina la presencia de glucosa en la orina lo que favorece la aparicin
de los grmenes, aumento del reflujo vesicoureteral, menor capacidad de defensa del
epitelio del aparato urinario bajo, incremento de la secrecin urinaria de estrgenos y el
ambiente hipertnico de la mdula renal.
La bacteriuria asintomtica ocurre comnmente durante el embarazo y debera ser
tamizada durante la primera visita de control prenatal. La bacteriuria puede desencadena
una pielonefritis 3-4 veces ms en las mujeres embarazadas por la dilatacin de los
urteres y el vaciamiento pobre de la vejiga. La infeccin urinaria debe ser tratada con
antibiticos y seguida por urocultivos.

22

Se describen tres sndromes clnicos:

La Bacteriuria asintomtica (BA): con una incidencia de 2-10% pero que sin
tratamiento se complica con pielonefritis aguda en 30% de los casos. La Bacteriuria
asintomtica es la presencia de bacterias en la orina, generalmente mayor de
100.000 UFC/ml de orina en ausencia de sntomas en el momento de tomar la
muestra para el cultivo. En general se admite que las tasas de BA durante el
embarazo son similares a las de la poblacin no gestante y se considera que la
mayor parte de ellas son previas al embarazo. Es detectable ya en las primeras
semanas de embarazo por lo que se recomienda el cribado de las gestantes para la
deteccin durante el primer trimestre.

La cistitis: con una incidencia de 1 a 3 %, sin embargo 20-30% de ellas no

presentan ITU y los sntomas son debidos a infecciones vaginales. Se caracteriza
por la presencia de disuria, polaquiuria, miccin urgente acompaado de dolor
suprapbico, orina maloliente y en ocasiones hematuria. No existe clnica de
infeccin del tracto urinario superior. Cuando de asocia a dolor lumbar, signos
sistmicos de infeccin y fiebre indican siempre afectacin renal.

La pielonefritis aguda (PA): una enfermedad sistmica con una incidencia de 0,22%, pudiendo presentarse en forma asintomtica en un 4-10 % de los casos. La
Pielonefritis aguda: es una infeccin de la va excretora alta y del parnquima renal
de uno o ambos riones, suele presentarse en el ltimo trimestre y casi siempre
secundaria a una BA no diagnosticada o no tratada correctamente. Es la forma ms
grave de presentacin de la infeccin del tracto urinario.

La ITU durante el embarazo constituye un peligro para el bienestar del feto, ya que se le
responsabiliza de complicaciones perinatales, tales como: amenaza de parto prematuro y
el parto pretrmino (PP), esta ltima causa el 70% de la mortalidad en los fetos sin
anomalas, debido posiblemente al efecto estimulante de las endotoxinas, retardo del
crecimiento intrauterino, ya que produce una disminucin de la reproduccin celular que
obedece a la carencia de cido flico, rotura prematura de membranas y recin nacido con
bajo peso al nacer. La PA incrementa un 30-50% la tasa de prematuros. Numerosas
evidencias vinculan la ITU con las infecciones intrauterinas y la micro flora vaginal, como
por ejemplo la vaginosis bacteriana, con una mayor incidencia de partos prematuros
espontneos. En las formas ms graves de infeccin urinaria el feto puede infectarse por
va sangunea, produciendo una sepsis, y colonizar las meninges provocando en ocasiones
retardo mental. Tambin los puntajes de Apgar son menores en los hijos de mujeres con
antecedentes de bacteriuria. Por estas razones la ITU duplica la morbimortalidad perinatal,
en particular cuando ocurre dentro de las 2 semanas previas al parto.

23

El Urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnstico de eleccin, el

momento para hacerlo es al final del primer trimestre a inicio del segundo entre las 9 y 17
semanas. Si ste revela ms de 100.000 UFC/ ml de un nico microorganismo
considerado uropatgeno, es suficiente para el diagnstico de BA. La presencia de ms de
una especie bacteriana as como bacterias que normalmente no causan BA, es indicativo
de contaminacin. En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe repetirse el
cultivo. En caso de un urocultivo negativo, el control se har mensualmente con examen
general de orina. Es infrecuente que despus de un urocultivo negativo en la rutina
diagnstica del primer trimestre, desarrollen una infeccin sintomtica. En caso de
urocultivo positivo se dar el tratamiento antibitico y se realizar control con urocultivo y
examen general de orina a las 2 semanas de terminado el tratamiento, y continuar con
urocultivo y examen general de orina mensuales durante el resto del embarazo. La
persistencia de un urocultivo positivo despus del tratamiento sugiere infeccin del
parnquima renal. Para el diagnstico de Pielonefritis aguda: la clnica se confirma con el
urocultivo con > 100.000 UFC/ ml de orina. En el sedimento se encuentra leucosituria,
tambin puede haber cilindros leucositarios, proteinuria y hemates.
En el tratamiento de la ITU es indispensable tener en cuenta los frmacos que tienen
efectos nocivos sobre el desarrollo embrionario, por lo tanto estn estrictamente
contraindicados los siguientes: aminoglucsidos, tetraciclinas, quinolonas y cido
nalidixico. En el caso de los siguientes frmacos, se destacan algunas particularidades con
respecto su uso: Trimetoprima/ Sulfametoxazol: est contraindicado en el 1 Trimestre y
despus de las 28 semanas. Nitrofurantona y Sulfamidas: contraindicados en el 3
Trimestre. Cloranfenicol: contraindicado antes de las 12 semanas y despus de 28
semanas.

24

Hijo de madre drogadicta

Las drogas son una serie de sustancias que producen diferentes efectos en los organismos
de las personas quienes las usan. Su consumo se han ido incrementando a medida que
pasa el tiempo y los recin nacidos no se han salvado de sus efectos, ya que los hijos de
madres que han ingerido drogas durante el embarazo puede tener signos y sntomas que
se conocen con el nombre de Sndrome de abstinencia neonatal. La incidencia de las
madres adictas a drogas se estima entre un 5 10 % en los partos en los Estados Unidos.
Los factores de riesgo que se asocian con un mayor consumo de drogas incluyen malas
circunstancias socioeconmicas, escaso control prenatal, madres adolescentes y solteras y
nivel educativo bajo. Es importante destacar que las madres drogadictas generalmente
cursan con mltiples factores de riesgo y adems con un consumo de varias sustancias
psicoactivas que hace difcil determinar qu sustancia especifica es la que produce los
efectos deletreos en el nio.
Existen unos factores que hacen ms susceptible al feto de sufrir los efectos de las drogas
como:

Estado de desarrollo: el perodo de desarrollo en que ocurre la exposicin a las

diferentes sustancias determinar las estructuras que son ms susceptibles al
efecto nocivo de la droga. Durante el primer perodo del desarrollo embrionario el
feto es ms susceptible a los efectos qumicos y letales de la sustancia, ya que es
una etapa donde ocurre la organognesis.

Magnitud de la exposicin: la dosis y el tiempo de exposicin a las sustancias

influyen en los riesgos de teratogenicidad, ya que a mayor exposicin y dosis se
produce una mayor concentracin de los metabolitos que producen grandes daos
en el organismo.

Fisiopatologa
Las drogas que consumen con frecuencia las madres adictas, son de bajo peso molecular
y suelen ser hidrosolubles y lipoflicas. Por tener estas caractersticas tienen la capacidad
de atravezar ms fcilmente la placenta y se acumulan en el lquido amnitico. El feto
queda expuesto a estas sustancias por un tiempo prolongado ya que la vida media de las
drogas en ellos est aumentada. Estas sustancias producen efectos directos e indirectos
en el sistema nervioso central (SNC) de los fetos, ya sea por unin a receptores especficos
en el SNC o por interferencia en la liberacin y recaptacin de neurotransmisores. A pesar
de que se ha demostrado ciertos beneficios de estas sustancias en el feto, los riesgos y los
efectos adversos los superan.

25

Sndrome de abstinencia
Los sntomas que se encuentran en los neonatos que han sido expuestos a cualquier
sustancia en su desarrollo fetal son: irritabilidad, hipertona, temblores, hiperreflexia
osteotendinosa, aumento de los reflejos primitivos, llanto agudo, succin y deglucin
descoordinados, regurgitacin o vmitos, apnea, taquipnea, bostezo, hipo, estornudo,
congestin nasal, fiebre y lagrimeo. Lo anterior es el resultado de la irritabilidad del SNC,
la desorganizacin de las funciones cognitivas y la activacin anormal del sistema
nervioso simptico. Cada droga en particular puede presentar signos y sntomas
caractersticos. Si encontramos los signos y sntomas anteriores en un recin nacido de
inmediato se debe sospechar el abuso de drogas por parte de la madre.

Sustancias especficas

Cocana

Es un agente alcaloide derivado de una planta llamada Erythroxylon coca. Su uso es ilegal
y se ha incrementado su consumo en mujeres embarazadas, se estima entre un rango de
3 y 17%. La cocana es un estimulante del SNC y un activador simptico con propiedades
vasoconstrictoras potentes, causando efectos fisiolgicos como taquicardia, hipertermia e
hipertensin. Bloquea la recaptacin de catecolaminas en las terminales nerviosas,
aumentando su concentracin en el sistema nervioso perifrico (SNP) y SNC. Adems
produce una hipersensibilidad o una respuesta exagerada a los neurotransmisores en los
rganos efectores. La presin sangunea de la madre y del feto se elevan produciendo
severas consecuencias como disminucin del flujo cerebral fetal, disminucin del flujo
sanguneo uterino y placentario, con la consiguiente hipoxia fetal, que adems causa
restriccin en el crecimiento fetal. El uso de cocana aumenta la incidencia de nacimientos
pretermito, que se asocia a ruptura prematura de membranas y a aborto espontneo.
La cocana posee un potencial teratognico debido a sus efectos vasculares y por la
toxicidad directa en las clulas. Se representa por alteraciones neurolgicas, dificultad en
el aprendizaje, alteraciones del lenguaje y del comportamiento, atresia intestinal,
anomalas cardiacas, hidronefrosis e hipospadias, entre otras.
El pronstico de estos nios es poco favorable, ya que presentan un dficit cognositivo
que puede estar relacionado con una exposicin importante a la cocana durante la
gestacin y manifiestan problemas con el lenguaje expresivo y reflexivo. Generalmente
son nios hiperactivos con dficit de atencin e irritables, con una dificultad marcada para
la socializacin.

26

Opiceos

Son derivados de la Papaver somniferum. Han sido usados como analgsicos. Algunos de
sus derivados son meperidine, herona, metadona y codena. Se fijan en el SNC en unos
receptores especficos de opiceos. El mecanismo exacto por el cual los opiceos
producen sus efectos an no se conocen. Los narcticos pueden ser usados por diversas
rutas: oral, nasal, intramuscular, intrapulmonar (fumado) o intravenoso. Los efectos de los
narcticos en los hijos de madres que durante la gestacin consumieron sta sustancia
son principalmente desencadenados por la abstinencia y son el resultado de una
hipersensibilidad 2-adrenrgica, sobre todo en el locus cerleus. Los signos y sntomas
de la abstinencia neonatal se desarrollan en el 60-90% de los expuestos y el inicio de los
sntomas puede aparecer unos minutos despus del parto hasta una semana despus de
vida. La evolucin clnica es variable y oscila entre sntomas leves de breve duracin,
sntomas graves prolongados y exacerbaciones recurrentes.
En estos recin nacidos existe una reduccin en la incidencia del SDR y la
hiperbilirrubinemia. Los hijos de madres adictas a opiceos muestran un aumento en la
incidencia del retraso del crecimiento intrauterino y presentan un peso y permetro
ceflico menor en comparacin con los nios no expuestos.
En el manejo de estos recin nacidos es importante su admisin inmediata a la unidad de
cuidados intensivos, adems de las intervenciones mencionadas posteriormente en el
manejo de los pacientes hijos de madres adictas a drogas.
El pronostico de estos infantes es bueno, al cabo de 5-6 aos parecen haber adquirido un
desarrollo mental y motor normal, aunque en algunos nios se ha visto diferencias en las
habilidades conductuales adaptativas y receptivas, un ambiente positivo y estimulador
puede mejora su pronostico.

Alcohol

Es la droga de abuso ms comn en la actualidad y su uso entre las mujeres es muy

frecuente. El etanol es un ansioltico-analgsico con un efecto depresor sobre el SNC.
Tanto el etanol como su metabolito el acetaldehido son txicos. El alcohol atravieza
libremente la placenta y aunque el principal efecto es la depresin del SNC en el adulto, en
el feto tiene efectos teratognicos, que pueden ser debidos al aumento de la actividad
peroxidasa celular, disminucin de la sntesis de ADN y detencin en el crecimiento,
diferenciacin y migracin celular. La interferencia en el transporte de aminocidos a
travs de la placenta puede contribuir a los efectos adversos en el feto. Se estima que el
alcohol es la principal causa de retraso mental congnito en la actualidad.

27

Las secuelas que se producen en estos infantes vara de acuerdo a la cantidad de alcohol
que la madre ingiri durante el embarazo. La ingesta de alcohol moderado se asocia con
un incremento en el riesgo de aborto espontneo y recin nacidos de bajo peso. An con
baja ingesta se puede producir un riesgo elevado de presentar anomalas congnitas y
deterioro intelectual. El consumo severo de alcohol se asocia con una cantidad de defectos
en el feto, llamado sndrome de alcohol fetal, que se presenta con una incidencia de un
35-45% en las mujeres alcohlicas. Este sndrome consiste en retardo del crecimiento
prenatal o postnatal, afectacin del SNC como irritabilidad en el primer ao de vida o
hiperactividad en la infancia, retardo del desarrollo, hipotona o deterioro intelectual,
dismorfologa facial como microcefalia, microoftalmia, hendiduras palpebrales cortas,
labio superior delgado y maxilares hipoplsicos. Los sntomas del SNC pueden aparecer
dentro de las primeras 24 horas despus del parto en incluyen temblores, irritabilidad,
hipertona, contracciones, hiperventilacin, opisttonos y convulsiones. Estos pueden ser
graves, pero de breve duracin.
El diagnstico del sndrome de alcohol fetal se hace cuando aparece por lo menos una
caracterstica de cada sistema alterado.
Entre el manejo de los recin nacidos de madres alcohlicas se debe hacer una evaluacin
estricta para detectar una intoxicacin aguda o un sndrome de alcohol fetal y as
instaurar un tratamiento adecuado

Marihuana

Es un derivado de Cannabis sativa. Es de las drogas ilcitas, la ms usada y se estima entre

mujeres embarazadas de un 3-16%. Su principal ingrediente sicoaptivo es 9tetrahidrocannabinol que puede ser detectado en la orina una o dos semanas despus de
su uso. Los efectos de la marihuana en el feto y el recin nacido son controversiales.
Algunos estudios sugieren una duracin menor de la gestacin, peso bajo al nacimiento,
alteraciones en el neurodesarrollo y el comportamiento, que generalmente no se
evidencian a largo plazo.
El metabolito de la marihuana se excreta por la leche materna, por eso es importante
identificar estas madres para contraindicar la lactancia.

Cigarrillo

Su uso es muy frecuente y se calcula en las mujeres embarazadas un consumo

aproximadamente del 25%. El uso del cigarrillo durante la gestacin incrementa el riesgo
de restriccin del crecimiento intrauterino. No se conoce con exactitud su mecanismo de
producir estos efectos, pero una hiptesis que se ha planteado se basa en la hipoxia fetal
por la produccin del monxido de carbono (CO) o por el vasoespasmo inducido por la

28

nicotina. Los hijos de madres consumidoras de cigarrillo tienen un riesgo elevado de

desarrollar hipertensin, defectos en la funcin pulmonar, anormalidades vasculares de la
retina y otras.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas como chlordiazepinas, diazepam y metrobanate son usadas durante

el embarazo como tranquilizantes. En algunos estudios se ha encontrado asociaciones de
estas drogas a malformaciones congnitas y un incremento en el riesgo de aborto an
utilizadas en dosis teraputicas.
Los sntomas que presentan los hijos de madres que consumen benzodiacepinas son
iguales a los que se producen en la abstinencia de narcticos y su inicio es poco despus
del parto.

Diagnstico
Con la anamnesis se puede diagnosticar de una manera fcil y sencilla el consumo de
estas sustancias, la duracin y el tipo especfico de la droga, pero es muy difcil, debido a
que la mayora de las madres adictas a drogas ocultan este tipo de informacin. Por lo
tanto se hace necesario recurrir a pruebas diagnosticas.
-Pruebas de laboratorio:

Orina: se puede analizar tanto la orina de la madre como la del recin nacido y sta
puede reflejar la ingesta slo de los ltimos das antes del parto.

Meconio: es fcil de obtener y las drogas se pueden hallar en l hasta tres das
despus del parto y refleja el uso de estas sustancias en un perodo ms
prolongado.

Pelo: se puede analizar el pelo de la madre o del hijo y en el detectarse el tipo de

sustancia. Es muy sensible y refleja el uso de drogas aun mucho despus del
nacimiento.

Tratamiento
El manejo de las mujeres gestantes que consumen drogas debe ser basado en una
informaron adecuada de los efectos que producen estas sustancias en los bebs, para que
as tomen consciencia de la magnitud de las consecuencias que producen. Los nios de
madres que consumen drogas deben ser observados cuidadosamente y es importante
descartar otras patologas por la posible exposicin a enfermedades de transmisin
sexual.

29

Hay unas medidas de sostn que son de gran ayuda para tratar a estos hijos de madres
drogadictas que en muchas ocasiones son suficientes y no requieren de otras medidas.
Medidas de sostn:
1. Estimulacin mnima: consiste en mantener al nio en un ambiente oscuro y
tranquilo.
2. Cambio de panales y de posicin: se debe realizar un cambio de paal de manera
suave, de modo que halla un estimulo mnimo para el beb y el cambio de posicin
debe hacerse de manera que estimule la flexin y no la extensin.
3. Evitar el llanto excesivo: para esto se deben adoptar medidas como caricias, uso de
la chupa y alimentar el beb cada que lo demande.
Tratamiento farmacolgico:
Cuando la terapia de sostn se torna insuficiente para lograr un adecuado patrn de
sueo y alimentacin se debe recurrir a los medicamentos para lograrlo. Algunas
indicaciones para instalar el tratamiento farmacolgico son irritabilidad progresiva,
dificultad frecuente con la alimentacin y prdida importante de peso.
Algunos frmacos utilizados son:

Fenobarbital: sirve para controlar la irritabilidad, la agitacin e hiperexcitabilidad.

Este medicamento es principalmente til para el tratamiento de la abstinencia de
agentes no narcticos. La dosificacin es de una primera toma de 20 mg/kg
seguida por un mantenimiento de 4 mg/kg/da y a medida que van mejorando los
sntomas se va reduciendo la dosis.

Paregrico (tintura de opio alcanforada): controla las crisis relacionadas con la

abstinencia de narcticos. Es eficaz en un 90% en los nios con abstinencia luego
de la exposicin al narctico durante la gestacin. La dosis es de 0.2 ml cada 3-4
horas; si no hay mejora se aumenta la dosis hasta alcanzar 0.5 ml. Los nios
tratados con este medicamento presentan un patrn de succin ms fisiolgico
con un ingreso calrico ms alto y por consiguiente un aumento mayor de peso.

Diazepam:

se

puede

utilizar

para

el

tratamiento

de

la

abstinencia

de

benzodiacepinas y para la fase hiperexcitable que sigue a la exposicin de cocana.

La dosis es de 0.5-2mg cada 6-8 horas.
Manejo a largo plazo
Se debe brindar informacin a los padres de los signos de abstinencia para que ellos como
seres cercanos al nio los identifiquen y consulten al medico. Adems se debe hacer
visitas y seguimiento a stos nios para mirar su evolucin e instalar un tratamiento si lo
necesitan.

30

Hijo de madre diabtica

La Diabetes Mellitus es una enfermedad que se caracteriza por la incapacidad de los de los
tejidos de utilizar la glucosa, obedece a diferentes causas como por ejemplo: disminucin
parcial o total de insulina por lo cual disminuye la entrada de glucosa a los tejidos o por
resistencia de los tejidos a la insulina, dao de las clulas del pncreas, entre otras
causas, sta enfermedad puede ser de origen temprano como la niez u origen tardo en
la adultez, tambin puede iniciarse en el perodo de la gestacin. Todo el desorden
metablico que produce sta enfermedad puede influir en el desarrollo del feto y producir
complicaciones

en

hipomagnesemia,

el

recin

asfixia

nacido

perinatal,

que

incluyen:

sndrome

hipoglucemia,
de

dificultad

hipocalcemia,
respiratoria,

hiperbilirrubinemia, policitemia, trombosis de la vena renal, macrosoma, traumatismos

del nacimiento y malformaciones congnitas; por esto adquirir un mejor conocimiento
sobre los embarazos de las personas diabticas permite reconocerlos y tratarlos a tiempo
para que as se logre disminuir la incidencia de estas complicaciones modificando de esta
manera la tasa de mortalidad de los bebs de mujeres con esta patologa.

Clasificacin
Existen diferentes tipos de clasificacin de la Diabetes Mellitus, en las mujeres
embarazadas una de ellas es la clasificacin de White desarrollada en 1949 que se basaba
en el inicio de la enfermedad, su duracin, y la progresin con respecto a las
complicaciones, una vez se instaur el tratamiento adecuado para las embarazadas
diabticas este tipo de clasificacin fue entrando en desuso, en la actualidad se utiliza
slo para comparar grupos de recin nacidos. La clasificacin de National Diabetes Data
Group entr a reemplazar aquella clasificacin antigua y es un mtodo sencillo para
caracterizar los embarazos diabticos as:

Diabetes Mellitus Pregestacional

Tipo I: es insulinodependiente, generalmente se debe a una prdida de las clulas de los

islotes del pncreas, es ms comn que se presente en los jvenes y tiende a ser ms
propenso a la cetosis.
Tipo II: es no insulinodependiente, se presenta con mayor frecuencia en los adultos,
puede tener un origen hereditario y durante el embarazo siempre necesita insulina.

31

En general los embarazos de las mujeres con diagnstico de Diabetes Mellitus

Pregestacional de cualquier tipo tienen un mayor riesgo de presentar abortos espontneos
y anomalas fetales que son la principal causa de la mortalidad en estos pacientes. Las
madres estn

ms predispuestas a presentar Preeclampsia, parto pretrmino y

alteraciones vasculares. Los nios de madres diabticas presentan alteraciones con una
frecuencia 2 a 3 veces mayor que la poblacin general, tales malformaciones incluyen:
defectos del tubo neural, defectos del corazn como cardiomiopata hipertrfica, el cual
puede evolucionar a cardiomegalia y finalmente la falla cardaca, y sndrome de regresin
caudal, todas las complicaciones puede ser el resultado de las altas concentraciones de
glucosa sangunea que manejan stas madres durante la gestacin y sumado a todo sto
las alteraciones metablicas con disminucin

de aminocidos

y concentraciones de

lpidos alteradas.

Diabetes Mellitus Gestacional

Este tipo de Diabetes es aquella que es reconocida durante el embarazo ocurre en el 2% al
5% de los embarazos. Durante el curso del embarazo las madres diabticas presentan una
hiperglucemia fluctuante que conduce a una hiperglucemia fetal. Esta induce a hiperplasia
de las clulas beta del pncreas, lo que a su vez induce a hiperinsulinismo. La persistencia
del hiperinsulinismo despus del nacimiento determina la hipoglucemia neonatal.
El diagnstico se hace con 2 o ms pruebas de tolerancia oral de la glucosa (100mg) con
resultados anormales de la glucemia, esta prueba tiene 3 horas de duracin y el resultado
se interpreta como anormal si la glucemia est como indican los siguientes valores:
Ayuno el nivel de la glucosa> 95mg/dl
Primera hora >180mg/dl
Segunda hora> 155mg/dl
Tercera hora nivel de glucosa>140mg/dl
Con este mtodo se identifica aproximadamente el 80% de mujeres con Diabetes Mellitus
Gestacional. Este tipo de diabetes se presenta con mayor frecuencia en mujeres con
historia familiar de diabetes Mellitus, un recin nacido macrosmico, una historia de
anomala fetal no asociada a un sndrome, con historia previa de un inexplicado hijo
nacido muerto, obesidad materna, por stas razones a todas las mujeres embarazadas
que presenten estas caractersticas se les debe hacer pruebas de tamizaje en el primer y
segundo trimestre estacin, teniendo en cuenta que las mujeres con estas pruebas
negativas deben ser revaluadas en el tercer trimestre.

32

Cuando el diagnstico de diabetes gestacional es establecido se debe proceder de manera

que se logren mantener los niveles de glucemia entre los valores normales, el manejo
incluye, terapia nutricional con sta se trata de modificar la dieta de manera que aporte
aproximadamente 30 a35 kcal/kg evitando as el sobrepeso y la obesidad en el embarazo;
el ejercicio puede ayudar a la regulacin de la glucosa al reducir la necesidad de la
insulina. Los valores normales de la glucemia son:
Ayuno <95mg/dl
1 hora post prandial <140mg/dl
2 hora post prandial <120mg/dl
Cuando los valores son excedidos en repetidas ocasiones se hace necesario el inicio de
terapia con insulina. Los hipoglucemiantes orales para el manejo de la diabetes
gestacional estn contraindicados por el riesgo de teratogenicidad.
Los nios de madre con DMG tienen riesgo de presentar macrosoma fetal y
complicaciones asociadas como trauma

del

nacimiento, hiperbilirrubinemia

fetal,

policitemia, hipocalcema, distrs respiratorio y necesidad de parto por cesrea. El

desarrollo de la morbilidad del feto y de la madre depende del grado de control de la
glucemia durante el embarazo.
En el posparto es ideal que las madres con DMG tengan evaluaciones debido a que poseen
un mayor riesgo (87%) de presentar Diabetes Mellitus tipo 2.
En general los nios de madre Diabtica ya sea Pregestacional o gestacional, tienen alto
riesgo de presentar macrosoma que es muy caracterstica de los hijos de madres
diabticas que se refiere a un crecimiento fetal mayor, es decir, nios grandes para la
edad gestacional, con peso alto aproximadamente 4000 a 4500. El riesgo de que los nios
sean macrosomicos es del 20% para madres con DMG y los nios que presenten esta
condicin tienen mayor riesgo de presentar fractura de clavcula y trauma en el
nacimiento.

Trastornos especficos hallados en el hijo de madre diabtica

Trastornos metablicos

Hipoglucemia:

Se define como una concentracin de glucosa sangunea menor de 35mg/dl. Se presenta

hasta en el 40% de los hijos de madres diabticas, principalmente en los nios con

33

caractersticas macrosmicas, por lo general se presenta con mayor frecuencia en las

primeras horas despus del parto. Al parecer esto es debido a que al nacimiento el aporte
transplacentario de glucosa est detenido y las concentraciones de glucemia disminuyen.
Los hijos de madres con valores de glucemia bien controlados tienen menor riesgo de
presentar hipoglucemia. Solamente un pequeo grupo presenta sntomas.
Hay que estar pendiente si el nio presenta los siguientes sntomas: temblores, apnea,
letargo, mala alimentacin, hipotermia, flacidez, llanto agudo, cianosis y convulsiones. A
estos pacientes es necesario el inicio de la lactancia precoz para evitar hipoglucemia y
toma de glucemia o glucometer para estarlos controlando.

Hipocalcemia:

Se define como unas concentraciones de calcio en plasma <2g/dl asociadas con la

presencia de sntomas o <6mg/dl sin sntomas. La incidencia es de hasta 50% de los hijos
de madres diabticas, se debe a una disminucin de las glndulas paratiroides y su
gravedad es directamente proporcional a la diabetes de la madre. Generalmente es
asintomtico o con temblor pronunciado.

Hipomagnesemia:

Corresponde a una concentracin plasmtica de magnesio <1,52mg/dl y se relaciona con

la gravedad de la diabetes.
Trastornos Cardiorrespiratorios
Entre los trastornos respiratorios que encontramos en los hijos de madres diabticas
estn, asfixia perinatal con incidencia del 25% y puede ser debido a prematurez, parto por
cesrea, hipoxia intrauterina causada por enfermedad vascular materna o macrosoma;
enfermedad de membrana hialina debido a parto prematuro, retardo de la maduracin de
la produccin pulmonar de surfactante y la taquipnea transitoria del recin nacido que
ocurre especialmente por la intervencin de cesrea.
La Miocardiopata hipertrfica tiene una incidencia del 50% en los hijos de las madres
diabticas, es debida a un aumento del depsito de grasas y glucgeno en el miocardio y
esto puede evolucionar hasta llegar a producir una insuficiencia cardaca congestiva.
Es por esto importante vigilar la frecuencia respiratoria y si hay presencia de signos de
dificultad respiratoria. Para descartar las anomalas cardacas es recomendable el
electrocardiograma ya que ste me puede poner en evidencia algn tipo de alteracin,
adems otros exmenes como RX de trax, glicemia, ionograma pueden ayudar a

34

descartar alteraciones para as llegar a un diagnstico ms acertado para encaminar el

tratamiento adecuado.
Trastornos Hematolgicos

Hiperbilirrubinemia:

Debido a la macrosoma, hipoglucemia, policitemia y prematurez que con frecuencia los

nios de madre diabtica presentan la produccin de bilirrubina suele estar aumentada.

Policitemia e hiperviscosidad:

Es debida a una respuesta del feto a la hipoxia intrauterina que lleva a que se aumente la
produccin de eritrocitos e incremente la viscosidad, debido a un incremento de las
concentraciones de eritropoyetina que estos nios presentan.
Es importante para descartar estos trastornos con una adecuada historia clnica, examen
fsico y vigilar los sntomas que presente, los cuales pueden indicar una alteracin
hematolgica como: aparicin de temblor, apnea, letargo, convulsiones mala evolucin
neurolgica, taquicardia, taquipnea, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, disminucin de los
pulsos perifricos, adems los exmenes de laboratorio como Hemoleucograma y
glicemia.
Problemas morfolgicos y funcionales

Macrosoma:

Los fetos de las madres diabticas generalmente depositan la grasa en el tronco y la

regin abdominal conservando el crecimiento normal de la cabeza y las extremidades.
Esto puede traer consecuencias en los nios ya que aumenta la morbilidad en el parto por
va vaginal e incrementa el riesgo de presentar complicaciones como hipoglucemia,
hiperbilirrubinemia, lesin del plexo branquial y otros.
Esta alteracin puede ser debida a que la alta concentracin de glucosa sangunea fetal
produce un incremento en la captacin de glucosa por los tejidos que son sensibles a la
insulina.
Es probable que madres con diabetes tipo 1 o 2 severa con vasculopata tengan nios
pequeos

para

la

edad

gestacional

debido

la

disminucin

de

la

perfusin

uteroplacentaria y restriccin del crecimiento intrauterino del feto, este cuadro clnico
tambin lo pueden originar otras enfermedades maternas como: enfermedades renales,
retinianas o cardacas.

35

Traumatismo al nacimiento:

Como ya lo mencionamos anteriormente la macrosoma puede producir distocia de

hombros que puede conducir a asfixia al nacimiento, otros traumatismos pueden ser
fractura de clavculas, hmero, lesin de sistema nervioso central aunque sta se presenta
muy espordicamente.

Malformaciones congnitas

Estas alteraciones congnitas tienen una incidencia de 6.4% en los hijos de madres
diabticas. Esta cifra es mucho mayor que en el resto de la poblacin y se presenta con
alta frecuencia en las madres que no se controlaron en el primer trimestre. Entre las
malformaciones encontramos:

Cardiacas: transposicin de grandes vasos, coartacin artica.

Renales como: agenesia renal o agenesia genital.

Gastrointestinales: atresia anal o rectal, situs inversus.

Neurolgicos: anencefalia, meningocele.

Esquelticas: sndrome de regresin caudal, anomalas vertebrales y microftalmia.

Diagnstico
Los estudios de laboratorio son de utilidad siempre y cuando vallan de la mano con la
exploracin clnica del recin nacido.
Las pruebas que deben ser controladas en el hijo de madre diabtica son:

Concentraciones plasmticas de glucosa se recomiendan ser controlados en el

momento del parto y a los 30 minutos, a la 1, 2, 4, 8, 12, 24, 36, 48 horas de nacido.

Medir concentraciones plasmticas de calcio a 6, 24, 48 horas de vida. Si se encuentra

en un valor ms bajo de lo considerado como normal, tambin hay que evaluar el
magnesio.

El hematocrito se debe medir al nacimiento a las 4 y 24 horas de vida.

Las concentraciones de bilirrubina se deben medir segn los hallazgos encontrados en

el examen fsico.

Otras pruebas como Hemoleucogramas completos, rayos X, Electrocardiograma,

ecocardiograma, cultivo, tincin de Gram se solicitan segn la sospecha clnica.

Manejo
En manejo de esta situacin es amplia y comienza desde antes del nacimiento con un
control materno de la glucosa sangunea, para que as disminuyan los riesgos de
alteraciones orgnicas en sus hijos con una dieta adecuada, ejercicio y control con insulina
si lo requiere; adems hay que vigilar el desarrollo fetal con monitoreos por ecografas y el

36

parto se debe hacer con base a la historia obsttrica, control de glucemia, enfermedad
materna concomitante, anomala, talla fetal y el estado de cervix materno, de acuerdo a
stas caractersticas se toma la decisin de parto por va vaginal o por cesrea.
Manejo de hijo de madre diabtica

Evaluacin inicial: luego del parto se debe examinar el recin nacido y se debe obtener
el hematocrito y glucemia, es importante la observacin para alcanzar a detectar los
sntomas que sean caractersticos de alguna alteracin, el examen fsico debe ser
detallado buscando malformaciones congnitas y alteraciones en rganos como rin
y corazn.

Evaluacin contnua: se debe observar si aparece algn signo de ictericia, anomalas

renales, cardacas, neurolgicas y gastrointestinales.

Manejo metablico: control de la hipoglucemia e hipocalcemia.

El manejo de la hipoglucemia se basa en la manera de presentacin:

a. Asintomtica: una opcin teraputica es el inicio temprano de la frmula
alimentaria, en partes con nivel de glucemia menor de 25mg/dL con dextrostix se puede
instaurar una infusin intravenosa de glucosa dosis de 6 mg/kg/min y se debe vigilar
cada 30 minutos hasta que halla normoglucemia,. Este manejo es controversial ya que
algunos clnicos lo recomiendan como mencionamos anteriormente, mientras que para
otros la administracin del bolo de glucosa en neonatos es contraindicada por la posible
hiperglucemia con hipoglucemia de rebote. En nios con nivel de glucemia de 25-45
mg/dL se debe suministrar dextrosa al 5% en agua o frmula en una fase temprana.
b. Sintomtica: sta siempre requiere la administracin de glucosa por una va
parenteral. Primero se debe infundir un minibolo de 2 ml/kg de dextrosa al 10% con
velocidad de 1 ml/min, luego administrar una infusin continua de glucosa con una
velocidad de 6-8 mg/kg/min y evaluar el nivel srico de glucosa cada 30 minutos y de
acuerdo a sta se realizan ajustes.
Hipocalcemia: en los neonatos sintomticos se debe administrar gluconato de calcio al
10% por va intravenosa con una infusin lenta para evitar efectos adversos como arritmias
cardiacas, luego de una dosis inicial se debe administrar una dosis de mantenimiento y se
debe hacer un control de las concentraciones de calcio cada 12 horas para evaluar la
respuesta al tratamiento.
Hipomagnesemia: puede ser de administracin oral como sulfato de magnesio al 50% o
administrar junto con los lquidos venosos.
El manejo debe ser enfocado segn las alteraciones que enfrente el paciente as:

37

Miocardiopata: el tratamiento se hace con propanol.

Hiperbilirrubinemia: con monitoreo frecuente de las concentraciones plasmticas de
bilirrubina, tratamiento con fototerapia y algunos casos exsanguinotransfusin.
Alteraciones musculoesquelticas: Si el paciente presenta fracturas se debe inmovilizar.
El pronstico de estos pacientes vara en cuanto a la morbilidad y mortalidad y depende
especficamente del control de las concentraciones de glucosa sangunea. Por esto es
importante un control estricto para que as disminuyan las complicaciones en los hijos de
madres diabticas.

38

Hijo de madre con embarazo gemelar

La incidencia de los embarazos gemelares en el mundo es cerca de 1 por cada 80
gestaciones. La frecuencia de los gemelos monocigtos es notablemente constante y se
estima entre 3 5 de cada 1000 embarazos mientras que la tasa de los gemelos
dicigticos vara de 4 50 de cada 1000 gestaciones. Los embarazos mltiples
contribuyen significativamente a la mortalidad perinatal y

se calcula que en los

embarazos gemelares la tasa se encuentra entre 50 en 1000 nacidos en pases en va de

desarrollo, en tanto que la mortalidad en gestaciones triples

es mucho ms alta,

aproximadamente 119 por 1000 nacimientos. La mayora de la morbilidad perinatal en

embarazos mltiples es el resultado del parto pretrmino y de la restriccin del
crecimiento intrauterino. Los hijos de madre con embarazo gemelar presentan un gran
nmero de problemas, por esto es conveniente identificarlos tempranamente durante la
gestacin, para as anticipar las necesidades mdicas y preparar a los padres.

Factores de riesgo
La incidencia de gemelos monocigtos se considera un fenmeno del azar debido a que la
ocurrencia de ste no se ve afectada por el medio ambiente, la raza, ni caractersticas de
la fertilidad, mientras que, la incidencia de gemelos dicigticos son influenciables y
aumenta su frecuencia en pacientes con antecedentes familiares de gemelos, edad de la
madre (35-39 aos), historia de gestacin gemelar, altura materna, nutricin, fecundidad,
clase social, frecuencia del coito, y la exposicin a gonadotrofinas exgenas. La alta
circulacin de niveles de las hormonas folculo estimulantes (FSH) y luteinizantes (LH)
puede llegar a producir ovulacin mltiple por cada ciclo menstrual. El uso de drogas
como citrato de Clomifeno utilizadas para la ovulacin ha contribuido al incremento de la
aparicin de la gestacin mltiple.

Clasificacin
Cigocidad: los dos tipos bsicos de gestacin gemelar son:

39

Monocigticos: se refiere a la progenie que resulta de la fertilizacin de un vulo

por un espermatozoide, se originan por segmentacin de un embrin nico, el
tiempo de divisin determina que los gemelos monocigtos sean dicorinicos,
monocorinicos o siameses. La tasa de mortalidad y morbilidad perinatal de estos
gemelos es dos a tres veces mayor que la que presentan los gemelos dicigticos.
Son los que se conocen como gemelos Idnticos o verdaderos, son siempre del
mismo sexo, tienen gran semejanza fsica y gentica, aunque existen variaciones
en huellas digitales y otras caractersticas.

Dicigticos:

es

el

resultado

de

la

fertilizacin

de

dos

vulos

por

dos

espermatozoides y puede ser la consecuencia del mismo coito o en tiempos

diferentes. Son los que se conocen como fraternos o falsos, representan el 70% de
los gemelos. Pueden ser de igual o distinto sexo, con diferencias propias de
hermanos no gemelos. Se desarrollan en forma independiente, con 2 placentas
separadas o fusionadas, 2 coriones y 2 amnios.

Gestacin mltiple: Puede originarse a partir de la fecundacin de uno, dos, tres o

ms vulos. Se define como aquella en la cual dos o ms fetos se encuentran en el
tero, puede estar compuesta de una combinacin de monocigtos y dicigtos.

Placentacin
La placentacin gemelar puede ser clasificada segn el disco placentario (nico, fusionado
o separado), la cantidad de coriones (monocorinica o dicorinica) y la cantidad de
amniones (monoamnitica o diamnitica). De estas clasificaciones pueden resultar cuatro
tipos de placenta as:
Diamnitica, dicorinica separada.
Diamnitico, dicorinico fusionado.
Diamnitico, monocorinico.
Monoamnitico, monocorinico.
Una placenta monocorinica es aquella en la cual el septum est compuesto de un
delgado y traslcido amniom que puede ser fcilmente separada.
En la placenta dicorinica el septum es grueso y opaco, y no se separa fcilmente de la
placa corinica. Si la escisin se produce antes del quinto da, cada embrin tendr su
propio amnios y corin.
Todos los gemelos dicigticos, poseen una placenta diamnitica y dicorinica, mientras
que los gemelos monocorinicos son monocigtos y siempre son del mismo sexo.

40

Determinacin de la cigocidad
1. Examen de sexo: los pares hombre-mujer son dicigticos y la placenta dicorinica
puede estar separada o fusionada.
2. Examen de la placenta: el examen de la placenta y anexos embrionarios, es til para
determinar la cigocidad del embarazo. Esto es de vital importancia para definir
compatibilidad fetal.
- Si las placentas estn juntas pero separadas por completo son dicigticos.
- Si ambos gemelos estn dentro de un saco amnitico son monocigticos.
- Si comparten una placenta, pero se encuentran en sacos distintos pueden ser
mono o dicigticos.
- Si la capa que separa a los gemelos est formada por dos membranas
amniticas, delgadas y transparentes corresponde a monocigticos.
- Si los gemelos estn separados por 2 coriones, 2 membranas amniticas y 1
decidua, formando una capa gruesa y opaca son dicigticos.
Al encontrar diferentes gneros, se puede clasificar a los gemelos como dicigticos, y esto
se encuentra en aproximadamente un 35% de las gestaciones gemelares. Los gemelos con
una placenta monocorinica (monoamnitica o diamnitica) son monocigticos.
Si existen dudas despus de la inspeccin macroscpica de las membranas en divisin,
pueden ser de gran ayuda otros tipos de estudios como: genticos (tipificacin sangunea,
tipificacin HLA, marcadores DNA, y marcadores cromosmicos) para as determinar la
cigocidad, algunas de estas pruebas pueden ser usadas en el periodo antenatal.

Complicaciones
Las gestaciones gemelares se asocian con un aumento en la frecuencia de anomalas
como: una arteria umbilical nica, insercin velamentosa o marginal del cordn, el cordn
es ms susceptible a la torsin, los vasos prximos a la insercin a menudo no estn
protegidos por la gelatina de Wharton y son propensos a la trombosis cuando se produce
compresin o torsin.
La labor pretrmino es la complicacin ms frecuente, ocurre aproximadamente en un
20% a 50% de las gestaciones mltiples. Estos embarazos inducen a una mayor
presentacin de hipertensin, placenta previa, hemorragia antenatal e intraparto,
hipermesis dravdica y ruptura prematura de membrana. El polihidramnios es una
complicacin que se encuentra en casi todos los embarazos gemelares, si esta persiste
por largo tiempo durante la gestacin indica condiciones anormales fetales como:
sndrome de transfusin gemelo a gemelo, o anomalas congnitas.

41

Morbilidad

Prematurez: el nacimiento pretrmino es muy frecuente y es una de las principales

causas de morbilidad y mortalidad en los embarazos mltiples. El nmero de semanas
de gestacin para el inicio del parto es inversamente proporcional al nmero de fetos.
El parto prematuro de menos de 35 semanas ocurre en el 2% al 5% de las pacientes.

Retardo del crecimiento intrauterino: los gemelos suelen crecer a velocidades

normales aproximadamente hasta 30 a 34 semanas de gestacin, de ah en adelante
comienzan a crecer ms lentamente. La incidencia de bajo peso al nacer en los
gemelos es de 50% a 60% correspondiendo a una cifra de 5 a 7 veces mayor que la
incidencia de nios con bajo peso al nacer en partos nicos. Los gemelos
monocorinicos presentan con mayor frecuencia retraso del crecimiento intrauterino.
En general a mayor cantidad de fetos en la gestacin ms bajo es el peso para la edad
gestacional del recin nacido. Particularmente en el retraso de crecimiento gemelar
solamente uno de ellos es afectado.

Insuficiencia tero placentaria: la incidencia de la insuficiencia tero placentaria aguda

y crnica esta aumentada en las gestaciones mltiples. Por lo general son nios que
presentan un ndice de Apgar bajo al nacer que se relaciona con: estrs agudo del
trabajo de parto, prolapso de cordn o traumatismo durante el parto superpuesto con
la insuficiencia tero placentaria crnica.

Anomalas congnitas
Los gemelos monocigtos presentan 2 a 3 veces mas frecuente defectos al nacimiento que
los recin nacidos de partos nicos o los gemelos dicigticos. Los defectos estructurales
de los gemelos monocigtos se han tratado de explicar por tres mecanismos los cuales
son:
1. Deformaciones causadas por limitacin de espacio uterino. Es probable que los
gemelos sufran un estado de hacinamiento intrauterino y restriccin de movimientos
que conduce a: Sinostosis, tortcolis, parlisis facial, defectos posicinales de los pies,
dislocacin congnita de cadera, y otros. estas deformaciones son similares tanto en el
tipo y la frecuencia con que se presentan en los gemelos monocigticos y dicigticos.
2.

Interrupcin del flujo sanguneo normal: esto es secundario a anastomosis vasculares

placentarias, las interrupciones relacionadas con los cortos circuitos vasculares
monocigticos pueden producir defectos al nacimiento e incluyen: defectos del

42

sistema nervioso central como ejemplo microcefalia, hidranencefalia, necrosis cortical

renal, microsomia entre otros.
La acrdia se desarrolla a partir de un corto circuito placentario arteria-arteria en el
cual el flujo inverso favorece el desarrollo de un gemelo receptor amorfo. La muerte en
tero de un cogemelo puede producir fenmenos tromboembolicos entre los cuales se
encuentra coagulacin intravascular diseminada, aplasia del cutis, hidranencefalia,
defectos por reduccin de las extremidades, atresia intestinal, gastrosquisis y en
algunos casos puede llegar a producir la muerte del segundo gemelo.
Los defectos estructurales que resultan de la disrupcin de un tejido previamente
normal son asociados a cambios de la circulacin en gemelos monocorinicos con
conexiones vasculares.
3. Defectos en la morfognesis: las malformaciones embrionarias tempranas y las
complejas como sirinomelia, holoprosencefalia y anecefalia, presentan una incidencia
incrementada en los gemelos monocigticos. otras malformaciones que se encuentran
en los gemelos son: teratoma sacrococcgeo, secuencia sirinomelica que incluye la
asociacin VACTERL (anomalas vertebrales, atresia anal, anomalas cardiacas, fstula
traqueo esofgica, displasia renal y deformidades de las extremidades) y secuencia de
estrofia cloacal. Adems se encuentra un incremento en la tasa de anomalas
cromosmicas sexuales (aneuploidias y aberraciones autosmicas estructurales de
novo), muchas de las anormalidades son transmitidas paternalmente.
Los gemelos siameses representan un defecto estructural nico de gemelos
monoamnioticos y monocigticos la incidencia est entre 1 en 80000 a 1 en 25000
nacidos, el 70% al 80% de estos casos son mujeres. La causa de esta anomala es
producida por una divisin incompleta del embrin monocigtico en el momento de la
separacin del disco embrionario. Esta anomala puede ser detectada por medio de
ultrasonografia desde la semana 12 de gestacin. El parto debe ser efectuado segn
las caractersticas de los siameses as: va vaginal si los gemelos estn muertos o si
tienen poca probabilidad de sobrevivir para as no causar trauma en la madre, si tiene
caractersticas diferentes debe ser hecho por cesrea. El grado de fusin de los
gemelos, el nmero, tipo, extensin de la unin y el rgano afectado ayuda a
determinar el procedimiento quirrgico.

Sndrome de transfusin gemelo- gemelo

La anormalidad de conexin vascular entre placentas produce un cambio de sangre nter
fetal, sta ocurre casi exclusivamente en gemelos monocorinicos con circulacin a travs
de la anastomosis vascular que estn presentes en la mayora de las placentas
monocorinicas. En la placenta dicorinica de dicigoto o monocigoto son raras las

43

anastomosis vasculares. La incidencia de este sndrome es rara y se presenta

aproximadamente en un 15 % de todas las gestaciones monocorinicas.
El comienzo de los sntomas depende del tipo de vasos que se encuentran comunicados
debido a que se pueden presentar anastomosis arteriovenosos, vena-vena arteria-arteria.
Clnicamente el sndrome de transfusin gemelo-gemelo es diagnosticado cuando los
gemelos presentan una diferencia de hemoglobina >5mg/dl y se debe a anastomosis
arteria-vena, aunque este criterio diagnostico no es muy seguro ya que esta concentracin
tambin la puede producir la placenta dicorinica separada.
El gemelo donador suele estar progresivamente anmico, plido, hipovolmico, con
retardo en el crecimiento, oligohidramnios,

riesgo de hipoxia de tejidos y acidosis,

disminucin de la masa orgnica , amnios nudoso e hipoglucemia. Los gemelos donantes

a menudo necesitan una expansin de volumen, transfusin de eritrocitos o ambos.
El gemelo receptor con frecuencia es pletrico, su peso al nacer es alto, tienen
hipervolemia, hipertensin, son mas activos, incrementan el flujo urinario y por
consiguiente tienen polihidramnios, presentan policitemia e hiperbilirrubinemia, en
ocasiones producen falla cardiaca congestiva por el alto flujo sanguneo que manejan.
Estos gemelos generalmente necesitan una exsanguinotansfusion parcial con plasma
fresco

congelado.

Ambos

gemelos

presentan

riesgo

de

sufrir

isquemia,

tromboembolismo, coagulacin intravascular diseminada y la muerte.

Una presentacin aguda del sndrome de transfusin gemelo-gemelo puede ser debido a
una rpida transferencia de sangre a travs de una anastomosis de la arteria superficial a
otra arteria, o por de vena-vena, durante el parto, resultando en un donador
hipovolemico, y un receptor hipervolemico, ambos gemelos con pesos similares.
El grado de morbilidad de ste sndrome puede depender, del calibre de los vasos
involucrados, de la edad gestacional de la embarazada y la presencia o ausencia de
conexiones compensatorias. En raras ocasiones uno de los gemelos presenta Hidropesa
fetal.

Manejo:

El manejo antes del parto:

Durante la gestacin la madre debe emplear mecanismos no invasivos como el descanso y

una adecuada nutricin para tratar de prolongar la gestacin debido al gran riesgo que
tiene de comenzar labor pretrmino. Es importante proporcionar un ambiente adecuado a

44

sus hijos con los nutrientes necesarios. Los medicamentos como Tocolsis para hacer
perdurar el parto deben ser manejados cuidadosamente por los efectos adversos que
puede producir, por esto se debe tener un monitoreo cardiaco para prevenir el edema
pulmonar y otras complicaciones maternas.

Valoracin fetal:

La ultrasonografa es un mtodo adecuado para controlar el desarrollo de los fetos, con

sta se puede monitorizar: el crecimiento fetal, el volumen del lquido amnitico, describir
la placentacin y diagnosticar la muerte fetal, todo lo anterior sirve como marcadores del
estado fetal a largo plazo en el tero.

Parto:

Cuando se identifica una gestacin gemelar lo ideal es manejar el parto en un centro

perinatal

de

alto

riesgo

donde

tenga

acceso

equipos

de

parto

peditrico

experimentados.

Examen fsico:

Los recin nacidos deben ser examinados cuidadosamente para detectar anomalas
congnitas, sndrome de transfusin gemelo-gemelo, y cualquier otro tipo de alteracin.

Examen de laboratorio:

Deben obtenerse Hemoleucograma de los dos gemelos para detectar una posible anemia
o policitemia.
El impacto a largo plazo de las condiciones perinatales y prenatales de los hijos de madres
con gestacin mltiple pueden influir en la vida de estos pacientes, ya que no son
totalmente seres independientes debido a que las enfermedad de un gemelo aumenta el
riesgo de que el otro gemelo enferme, as como se ha visto en la epilepsia que tiene una
tasa de concordancia del 85%, la Diabetes juvenil y la leucemia linfoctica con la incidencia
en el otro gemelo del 20% y 50% respectivamente. Adems hay que tener en cuenta que
muchos de estos nios tienen problemas sociales por lo que hay que estar pendientes de
su desarrollo y orientar adecuadamente a los padres.

45

Hijo de madre con incompatibilidad ABO

La Ictericia hemoltica del recin nacido debida a incompatibilidad ABO fue descubierta y
descrita por primera vez por Halbrecht en 1944. La incompatibilidad ABO entre la madre y
el neonato puede provocar una anemia hemoltica isoinmune. Este trastorno es ms
frecuente en neonatos con tipos sanguneos A o B nacidos de madres con grupo O. El
proceso hemoltico comienza en el interior del tero y es consecuencia del transporte
placentario activo de isoanticuerpos maternos. En las madres con tipo sanguneo O, los
isoanticuerpos predominantes corresponden a la variedad 7S-IgG (Inmunoglobulina G) y
estos anticuerpos poseen la capacidad de atravesar las membranas placentarias.

Los

isoanticuerpos predominantes en las madres con tipos sanguneos A o B son 19S-IgM

(Inmunoglobulina M), los cuales, debido a su mayor tamao, son incapaces de atravesar la
placenta. La enfermedad clnica sintomtica, que por lo general no se manifiesta antes del
nacimiento, consiste en una anemia hemoltica leve compensada con reticulocitosis,
microesferocitosis e hiperbilirrubinemia no conjugada de instalacin temprana.
Pueden establecerse varias combinaciones de grupos entre la madre y el hijo:
Madre

Hijo

A, B AB

B, AB

A, AB

Incidencia
Los factores de riesgo para la incompatibilidad ABO estn presentes en un 12% a un 15%
de todos los embarazos, pero la evidencia clnica de sensibilizacin fetal (prueba de
Coombs directa positiva) slo se observa en un 3 a 4% de los casos.

La enfermedad

hemoltica sintomtica por incompatibilidad ABO se documenta en menos del 1% de todos

los neonatos, pero es responsable de alrededor de dos tercios de todos los casos de
anemia hemoltica en el recin nacido.

Fisiopatologa
El transporte transplacentario de isoanticuerpos maternos trae como consecuencia una
reaccin inmune con los antigenos A o B presentes en los eritrocitos fetales, lo que da
lugar a la formacin de microesferocitos caractersticos. Con el transcurso del tiempo este
proceso conduce a una hemlisis extravascular completa de los esferocitos en estado

46

terminal. La hemlisis es compensada por la reticulocitosis y el acortamiento del ciclo

celular, de manera que estos neonatos preservan los ndices eritrocitarios dentro de los
lmites normales.

A diferencia de lo que ocurre en los adultos, la escasez de sitios

antignicos A o B en los eritrocitos fetales y la fijacin competitiva de los isoanticuerpos a

una multitud de otros sitios antignicos en otros tejidos podran explicar la hemlisis leve
observada a menudo y la ausencia habitual de enfermedad progresiva en los embarazos
ulteriores.

Factores de riesgo
A. Presencia de antgeno A1 en el neonato: De

los

principales

antgenos

de

grupo

sanguneo, el antigeno A1 es el asociado con un mayor grado de antigenicidad y ms alto

riesgo de enfermedad sintomtica.
B. Nivel elevado de isohemaglutininas: El parasitismo intestinal intrauterino o la
inmunizacin con toxoide tetnico o vacuna antineumoccica, durante el tercer trimestre
del embarazo, pueden estimular la formacin de isoanticuerpos contra antgenos A o B.
C. Orden de secuencia del nacimiento: El orden de secuencia de nacimiento no se
considera un factor de riesgo. Los isoanticuerpos maternos existen en forma natural y son
independientes de la exposicin previa a antgenos fetales de grupo sanguneo
incompatible. Los nios nacidos de un primer embarazo se asocian con una probabilidad
de enfermedad sintomtica del 40 al 50%. La gravedad progresiva de la enfermedad
hemoltica en los embarazos ulteriores es un hallazgo raro.

Presentacin clnica
Signos y sntomas

Ictericia - Con frecuencia la ictericia es la nica manifestacin fsica de la

incompatibilidad ABO asociada con un grado clnico de hemlisis significativo. La
ictericia por lo general se manifiesta en el curso de las primeras 24 horas de vida y
evoluciona con ms rapidez durante el perodo neonatal temprano que la ictericia no
hemoltica fisiolgica.

Anemia - Por lo general no se manifiesta antes del nacimiento, consiste en una anemia
hemoltica

leve

compensada

con

reticulocitosis,

microesferocitosis

hiperbilirrubinemia no conjugada de instalacin temprana.

Diagnstico

47

A. Determinacin del tipo sanguneo y el factor Rh en la madre y el nio: Estos estudios

permiten evaluar los factores de incompatibilidad ABO. Por regla general se trata de una
madre del grupo O y un hijo del grupo A B.
B. Prueba de Coombs directa: Se denomina as cuando se aplica a hemates que han sido
sensibilizados IN VIVO en el propio organismo del paciente (anemias hemolticas, EHRN
hemates sensibilizados in vivo); es el caso de un beb que tiene GR que son Rh positivos;
si la madre est sensibilizada el beb tiene los Ac maternos unidos a GR, a estos se le
adiciona suero de conejo anti gamma globulina humana y los GR se lisan o aglutinan. Se
trabaja con GR sensibilizados.
Debido a la escasa cantidad de anticuerpos presentes en los eritrocitos, la prueba de
Coombs (antiglobulina) directa a menudo es dbilmente positiva al nacer y puede
negativizarse despus de 2 a 3 das de vida. Una prueba intensamente positiva es un
hallazgo no habitual que debe orientar hacia la posibilidad de otros procesos hemolticos
isoinmunes o autoinmunes.
C. Prueba de Coombs indirecta: La prueba de Coombs indirecta es ms sensible que la
prueba de Coombs directa para la deteccin de isoanticuerpos maternos, adems permite
identificar anticuerpos especficos. Se realiza con un extracto de eritrocitos neonatales
que luego se evala contra un panel de eritrocitos adultos especficos de tipo.
D. Demostracin de anticuerpos en el suero materno: cuando el recin nacido sufre el
proceso hemoltico, el suero de la madre adquiere carcteres "inmunes", demostrables por
la presencia en el mismo de aglutininas que persisten despus de la neutralizacin con
sustancias A y B y., adems, de hemolisinas. Generalmente estas pruebas no se hacen
positivas hasta el perodo que sigue al parto, alcanzando su mxima positividad
aproximadamente a los 7 a 10 das del mismo. Sin embargo nicamente 1 de cada 3
nios, hijos de madres con tales anticuerpos, padecen la enfermedad hemoltica. El valor
fundamental de estas pruebas radica en que, cuando son negativas, excluyen virtualmente
la incompatibilidad ABO. Sin embargo, para que sta conclusin sea vlida, es necesario
efectuar la investigacin repetidamente, durante unos 10 a 15 das a partir del momento
del parto, a fin de que no se pasen inadvertidos los anticuerpos.
E. Titulo de IgG materno: La ausencia de un titulo materno elevado de IgG contra el grupo
sanguneo del neonato permite descartar el diagnstico de incompatibilidad ABO.

Tratamiento

48

Prenatal: Debido a la baja incidencia de anemia hemoltica moderada a severa, por

incompatibilidad ABO, en general no se indican procedimientos invasivos (p.ej.,
amniocentesis o induccin del parto) antes del trmino del embarazo.

49

Hijo de madre con hipertiroidismo

Fisiologa
En el embarazo existe aumento del metabolismo basal, que es atribuible principalmente al
metabolismo fetal. Adems, aumenta la captacin tiroidea de yodo y el tamao del
tiroides, debido a hiperplasia y aumento de la vasculatura. El aclaramiento renal del yodo
se incrementa durante la gestacin, lo cual, sumado al pasaje de yodo al feto, puede
explicar el aumento de la prevalencia de bocio, especialmente en reas con carencia de
yodo.
El aumento de la actividad metablica de la glndula tiroides se ve compensadoa por el
aumento de la globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG). El incremento de
estrgenos, propio del embarazo, duplica la TBG debido a mayor sntesis heptica y
disminucin de su clearence por aumento de su glicosilacin. El aumento de TBG, liga ms
T4 y T3 del suero, lo que produce una baja transitoria de hormonas libres a la cual sigue
un aumento compensatorio de la masa total de hormonas tirodeas, por mayor sntesis
tiroidea. Los valores de T4 y T3 pueden llegar a duplicar a los propios de una mujer no
embarazada, situacin que se estabiliza al final del primer trimestre y se mantiene hasta el
parto. Este ascenso de las hormonas totales puede conducir errneamente al diagnstico
de hiperfuncin tiroidea. Algo semejante sucede en las pacientes con anticonceptivos
orales y, en aquellas con terapia estrognica de reemplazo en la postmenopausia. Sin
embargo, lo distintivo de la mujer embarazada eutirodea o de aquellas con estrgenos, es
que las fracciones libres de T4 y T3, as como la TSH, se mantienen normales.
Otro hecho propio del embarazo se refiere al estmulo del receptor de TSH inducido por la
gonadotropina corinica, que se eleva precozmente en la gestacin y que alcanza un pico
a las 12 semanas. La actividad estimuladora de tiroides por parte de la hCG se explica por
su homologa estructural con TSH y por la relativa semejanza de sus respectivos
receptores. Este efecto puede aumentar levemente la T4 y T3 libres e inducir reduccin
parcial de TSH, lo que se normaliza alrededor de la vigsima semana de gestacin. Este
fenmeno se magnifica en los embarazos molares y en madres con coriocarcinoma,
condiciones caracterizadas por gran secrecin de hCG; incluso se puede inducir
hipertiroidismo clnico.

50

En los embarazos normales hay escaso pasaje transplacentario de T4, T3 y TSH en ambas
direcciones, independientemente de la condicin tiroidea del feto. Sin embargo, se ha
observado discreto paso de T4 y T3 de la madre al feto cuando las concentraciones
maternas de estas hormonas son muy altas o cuando las fetales son muy bajas.
La causa ms frecuente de hipertiroidismo en la gestante es la enfermedad de GravesBasedow cuya incidencia es de 0,2% de los embarazos. En general, la enfermedad tiende a
disminuir su gravedad durante la segunda mitad de la gestacin. Si el hipertiroidismo que
complica un embarazo no es tratado, puede tener consecuencias para el nio (aborto
espontneo, parto prematuro, peso de nacimiento bajo, mortinato).

Diagnstico
El diagnstico clnico a veces es difcil, dado que los sntomas adrenrgicos pueden ser
parte del embarazo fisiolgico. As mismo, la presencia de bocio eutiroideo no es
infrecuente en la mujer gestante. La sospecha clnica de hipertiroidismo se puede basar
en taquicardia al despertar y dificultad para aumentar normalmente de peso. Segn
avanza la gestacin, otro hecho clnico es el trnsito intestinal activo en el embarazo, que
normalmente tiende a la constipacin. Adems, la hipermesis gravdica es frecuente
como signo de presentacin en las embarazadas hipertirodeas. La confirmacin de dos
elementos caractersticos, exoftalmos o mixedema, permite el diagnstico de enfermedad
de Graves-Basedow; sin embargo, dada la baja ocurrencia de ambos signos, su ausencia
no descarta el diagnstico.
El diagnstico de laboratorio se debe basar en el alza de T4 libre y la supresin de TSH
(<0,1 mUI/ml). Dada la imposibilidad de medir la captacin tiroidea de I-131 en el
embarazo, pueden buscarse anticuerpos antirreceptor de TSH (TRab) en sangre perifrica;
su elevacin orienta fuertemente a enfermedad de Graves-Basedow.

Tratamiento
El tratamiento del hipertiroidismo en el embarazo es con drogas, pero hay limitaciones
que es necesario comentar por el riesgo de daar al feto. No se recomienda el uso
rutinario de beta bloqueadores, que pueden producir retardo del crecimiento intrauterino,
hipoglucemia y bradicardia. Su indicacin est restringida a perodos cortos y en dosis
bajas (hasta 60 mg al da) en pacientes con estado hiperadrengico acentuado. El yodo
tampoco debe usarse, debido a que al pasar fcilmente la placenta puede provocar bocio e
hipotiroidismo fetal. La droga de eleccin es el propiltiouracilo (PTU), que debe ser
prescrito en la mnima dosis capaz de mantener la paciente en el rango de hipertiroidismo
bioqumico leve, es decir con T4 libre en rango normal-alto, aunque TSH se mantenga

51

suprimida. Dado que el PTU cruza la placenta, puede causar hipotiroidismo y bocio en el
feto, situacin que es proporcional a la dosis administrada. En caso de alguna reaccin
adversa a PTU e hipertiroidismo intenso, se puede plantear la tiroidectoma. Sin embargo
la ciruga se asocia a mayor riesgo de aborto espontneo o parto prematuro.

52

Hijo de madre con Lupus Eritematoso Sistmico

Es una enfermedad multisistmica inflamatoria crnica que aparece predominantemente
en mujeres jvenes.
Es considerada como el prototipo de la enfermedad autoinmune. El cuadro clnico puede
ser muy variado pero las manifestaciones ms corrientes son exantemas cutneos,
artralgias, alteraciones renales, complicaciones pulmonares, pericrdicas y pleurales.
Tambin pueden presentar leucopenia y trombocitopenia, anemia hemoltica y la
presencia de anticuerpos es comn. La enfermedad se caracteriza por remisiones y
exacerbaciones.

Epidemiologa
El LES afecta principalmente a mujeres, sobretodo en edad reproductiva. Su prevalencia en
la poblacin general es de 3-4/1.000 y en obstetricia tiene una incidencia aproximada de
1 en 5.000 embarazadas.
Las pacientes con Nefritis asociadas con Lupus (15%-20%) tienen mejor pronstico en las
siguientes condiciones: presentacin de remisiones por ms de 6 meses, nivel de
Creatinina srica menor de 1.5 mg/dL, proteinuria menor que 3 gramos/da y que la
paciente no sea hipertensa. Las pacientes con Nefritis son particularmente vulnerables a
complicaciones en el embarazo, incluyendo aumento de aborto espontneo (15%),
prematurez

(30%

al

40%),

restriccin

del

crecimiento

intrauterino

(20%-30%)

preeclampsia (30%).

Etiologa
Respecto a la etiologa, se citan factores genticos como la presencia de alelos nulos HLA
DR 2,3 y 4; factores medioambientales como la exposicin al sol, y frmacos. Tambin
hormonas, principalmente estrgenos han sido relacionados, lo que explicara su alta
prevalencia en mujeres.

Fisiopatologa
Desde el punto de vista obsttrico la paciente lpica tiene mayor riesgo de aborto
espontneo, prematurez, retardo del crecimiento intrauterino, preeclampsia, lupus
neonatal, trombocitopenia y muerte perinatal. Otros predictores de prdida fetal incluyen
nefritis activa, hipertensin arterial, y circulacin de anticuerpos antifosfolpidos, siendo

53

este ltimo el ms probable e importante factor asociado con muerte fetal.

Desde el

punto de vista reumatolgico, se sabe que ocurren ms exacerbaciones del lupus durante
el embarazo, especialmente en el ltimo trimestre y puerperio. Es aceptado por todos que
es un buen pronstico la ausencia de actividad lpica en los seis meses previos al
embarazo.
El manejo obsttrico de la paciente lpica depender de la asociacin de patologas y de la
exacerbacin del lupus. Por otro lado, dado que la fertilidad no est afectada, es muy
importante el uso de mtodos anticonceptivos adecuados en estas pacientes, as como
tambin una adecuada evaluacin preconcepcional.
El ideal es que los embarazos sean planificados y gestados en condiciones de inactividad
lpica. El control del embarazo puede y debe ser iniciado precozmente, al igual que la
pesquisa de actividad lpica, que de presentarse debe ser tratada oportuna y
adecuadamente a fin de evitar fenmenos como el bloqueo cardaco congnito e
hidropesa que puede producirse sobre el tejido conductor cardaco fetal en su etapa de
desarrollo (mujeres con anticuerpos anti-SS-A/Ro o anti-SS-B/La tienen mayor riesgo de
desarrollar bloqueo cardaco fetal intrauterino y Lupus neonatal. Con una frecuencia de
0.5% al 2% de los nios, el riesgo de que un segundo hijo sea afectado aumenta entre el
10% y el 20%) . El bloqueo cardaco es una arritmia fetal, la ultrasonografa puede revelar
una hidropesa como producto de una Insuficiencia Cardiaca Congestiva o un mecanismo
inmune como la miocarditis.

Tratamiento
El tratamiento con corticosteroides es estndar. Salicilatos y otros antiinflamatorios no
esteroideos son usados comnmente (por ejemplo: Paracetamol) aunque se aconseja no
usar altas dosis porque disminuyen la cantidad del liquido amnitico. Azathiprina, es un
inmunosupresor que ha sido usado predominantemente en pacientes con transplante
renal y agentes antimalricos son usados ampliamente en pacientes con Lupus,
considerndolos seguros durante el embarazo. En algunos casos se ha realizado
Plasmaferesis.
En el bloqueo cardaco se puede tratar a la madre con Dexametasona y/o plasmaferesis,
usando a bajos niveles de circulacin de anticuerpos para minimizar la injuria
inflamatoria. Tcnicas in tero han demostrado ser tcnicamente viables en fetos de 24
semanas con hidropesa y bloqueo cardaco, puede ser una opcin futura en casos
severos.

54

Hijo de madre con preeclampsia

Incidencia
La preeclampsia sucede en 2% al 6% de las embarazadas, de acuerdo con el criterio
diagnstico utilizado y la poblacin estudiada.
Es principalmente una enfermedad de mujeres nulparas, con un rango de incidencia entre
3% y 7%, en comparacin con 0.8% a 5% de las mujeres multparas. Adems, aumenta en
partos mltiples, en mujeres con preeclampsia previa y en

pacientes con condiciones

mdicas preexistentes: Hipertensin crnica, enfermedad renal y Diabetes Mellitus,

tambin con Trombofilias (Sndrome antifosfolpido, deficiencia en la Protena C o S, o
deficiencia en Antitrombina. Factor V Leiden)

Etiologa
La causa de la Preeclampsia es desconocida. Algunas teoras que son asociadas con su
origen incluyen dao del endotelio vascular, invasin anormal de tromboblastos,
anormalidades de la cascada de la coagulacin, eventos inmunolgicos, predisposicin
gentica y deficiencias o excesos en la dieta.

Presentacin clnica
La Preeclampsia es un sndrome clnico que abarca un amplio espectro de signos y
sntomas. Aunque la Hipertensin Arterial es el distintivo tradicional de la enfermedad, se
puede manifestar de otras formas: Edema, proteinuria o un espectro de hemostasis
anormal con disfuncin de mltiples rganos, lo cual resulta en manifestaciones clnicas
sin la presencia de Hipertensin Arterial.

Diagnstico
El diagnstico se basa en criterios de presin sangunea, tales como proteinuria, y es
definida inicialmente como Hipertensin gestacional ms proteinuria. El edema no es
considerado parte del diagnstico de Preeclampsia porque es un hallazgo comn en
embarazadas normales y porque aproximadamente una de cada tres mujeres con
Preeclampsia no presentan edema. La proteinuria es definida como la concentracin de
0.1 gramo o ms de protenas por litro de orina en las dos ltimas muestras de orina
recolectada en cuatro horas o ms de diferencia o 0.3 gramos o ms en 24 horas de
recoleccin.

55

El diagnstico de Preeclampsia y la severidad del proceso de la enfermedad estn basados

generalmente en medidas de la presin arterial materna. En Preeclampsia leve, la Presin
Arterial Diastlica debe estar entre 90 y 110 mmHg y la Presin Arterial Sistlica entre 140
y 160 mmHg, en dos ocasiones en menos de 4-6 horas de diferencia.

Criterios para

Preeclampsia severa: Presin arterial Sistlica mayor o igual a 160 mm Hg o PAD mayor o
igual a 110 mmHg, registradas en las dos ltimas ocasiones con una diferencia de 6 horas
con la paciente acostada. Proteinuria mayor de 5 gramos en 24 horas, oliguria menos de
400 mL en 24 horas, funcin heptica anormal, trastornos cerebrales o visuales, dolor
epigstrico persistente, edema pulmonar o cianosis, trombocitopenia persistente,
evidencia de Sndrome de HELLP (Hemlisis, enzimas hepticas elevadas, plaquetas
disminuidas).
Las anormalidades de exmenes de laboratorio son inespecficas en Preeclampsia, sin
embargo ellos reflejan el trastorno de mltiples rganos involucrados. La anormalidad
ms comn en mujeres con Preeclampsia es la trombocitopenia. El cido rico en suero
est frecuentemente elevado ms de 6 mg/dL.

Tratamiento
En Preeclampsia leve se recomienda evaluacin maternal y fetal, si tiene menos de 37
semanas e Hipertensin persistente, proteinuria persistente, exmenes de laboratorio
anormales, crecimiento fetal anormal se hospitalizan, si no presenta los anteriores el
manejo es ambulatorio, monitoreo residencial de la presin y evolucin de la madre y del
feto dos veces por semana. Si hay cambios en las condiciones se hospitaliza. Si tiene ms
de 37 semanas de gestacin y crvix favorable, si se pone en peligro el feto, desordenes
visuales y cefaleas persistentes se trata con Sulfato de Magnesio.

Si la condicin es

estable y el crvix es desfavorable: parto a las 40 semanas.

En Preeclampsia severa, despus de las 34 semanas o si existe evidencia despus de la
semana 35: de ruptura de membranas, restriccin severa de crecimiento uterino, o estrs
maternal o fetal. El manejo apropiado consiste en administracin parenteral de Sulfato de
Magnesio (24 horas) para prevenir las convulsiones y controlar la presin arterial maternal
en un rango seguro (Antihipertensivos si PAS igual o mayor a 160 mm Hg, PAD 110 o PAM
mayor de 125 mm Hg) , seguido de induccin del trabajo de parto. Si el parto de un beb
a pretrmino sucede en nivel I o II debe ser remitido a un nivel superior donde haya una
Unidad de Cuidados intensivos adecuada.

56

Hijo de madre con anormalidades del lquido amnitico

El lquido amnitico que rodea el cuerpo del feto cumple un papel importante en su
desarrollo normal. Este lquido translcido rodea y protege al feto y le proporciona
fluidos. Durante el segundo trimestre, el feto es capaz de inhalar el fluido, de modo tal
que entra en sus pulmones, y de tragarlo, promoviendo el desarrollo y el crecimiento
normal de los pulmones y del sistema gastrointestinal. El lquido amnitico tambin
permite que el feto se mueva, lo que ayuda en el desarrollo normal de los msculos y de
los huesos.
El saco amnitico que contiene al embrin se forma alrededor de 12 das despus de la
concepcin. El lquido amnitico comienza a llenar el saco de forma inmediata. Durante
las primeras semanas del embarazo, el lquido amnitico est compuesto principalmente
de agua suministrada por la madre. Despus de unas 12 semanas, el fluido est
compuesto principalmente por orina fetal.
La cantidad de lquido amnitico aumenta aproximadamente hasta la semana 28 a 32 del
embarazo, cuando mide un poco menos de un cuarto de galn. Despus de ese
momento, el nivel de lquido generalmente permanece estable hasta que el feto alcanza
su desarrollo completo (entre las 37 y las 40 semanas), momento en que empieza a
disminuir.
Sin embargo, en algunos embarazos la cantidad de lquido amnitico puede ser
demasiado escasa o excesiva. A estas condiciones se les conoce como oligohidramnios y
polihidramnios, respectivamente. Ambas condiciones pueden provocar problemas para la
madre o el feto, o pueden ser una seal de la presencia de otros problemas. Sin embargo,
en la mayora de los casos, el beb nace sano. Esto es lo que deben saber los futuros
padres en cuanto a estos trastornos.

Diagnstico
Un examen por ultrasonido permite diagnosticar si hay poco o demasiado lquido
amnitico. Generalmente, los mdicos miden la profundidad del lquido en cuatro
cuadrantes del tero y los suman. A este mtodo para medir la cantidad de lquido
amnitico se lo conoce como ndice de lquido amnitico (ILA). Si la profundidad del
lquido amnitico mide menos de 5 centmetros, la mujer embarazada sufre de
oligohidramnios. Si el nivel del lquido es de ms de 25 centmetros, la mujer sufre de
polihidramnios.

57

Oligohidramnios
Alrededor del 8 por ciento de las mujeres embarazadas tienen un nivel de lquido
amnitico inferior al normal. El oligohidramnios se puede presentar en cualquier
momento durante el embarazo, aunque es ms comn durante el ltimo trimestre.
Aproximadamente el 12% de las mujeres cuyo embarazo se prolonga unas dos semanas
despus de la fecha probable de parto (alrededor de las 42 semanas de gestacin)
presentan oligohidramnios, dado que el nivel de lquido amnitico disminuye a la mitad a
las 42 semanas de gestacin.

Problemas del feto relacionados con el oligohidramnios

Los problemas relacionados con la escasez de lquido amnitico difieren segn la etapa
en que se encuentre el embarazo. Cuando el oligohidramnios se produce durante la
primera mitad del embarazo, es ms probable que se presenten consecuencias graves
que si se produce durante el ltimo trimestre. La escasez de lquido amnitico al principio
del embarazo puede hacer que los rganos del feto se compriman y puede provocar
defectos de nacimiento, como malformaciones en los pulmones y en los miembros. El
oligohidramnios que se desarrolla durante la primera mitad del embarazo tambin
aumenta el riesgo de aborto espontneo, parto prematuro o parto de un beb muerto.
Si el oligohidramnios se produce durante la segunda mitad del embarazo, puede provocar
deficiencias en el crecimiento fetal. Cerca del momento del parto, el oligohidramnios
puede aumentar el riesgo de complicaciones durante el trabajo de parto y del
alumbramiento, incluyendo accidentes potencialmente peligrosos con el cordn umbilical
que pueden privar al feto de recibir oxgeno y provocar la muerte del beb. Existe una
elevada probabilidad de que a las mujeres que sufren oligohidramnios se les tenga que
hacer una cesrea.

Causas
No se sabe exactamente cules son las causas del oligohidramnios. La mayora de las
mujeres embarazadas lo presentan no se les encuentra ninguna causa identificable.
Las causas ms importantes conocidas del oligohidramnios temprano son ciertos defectos
de nacimiento y la ruptura de membranas (bolsa de agua que rodea al feto). Alrededor del
7% de los hijos de las mujeres que sufren de oligohidramnios padecen de malformaciones
congnitas. Las malformaciones congnitas que afectan los riones y el tracto urinario
son las causas ms probables dado que el feto afectado produce menos orina (que es lo
que constituye la mayor parte del lquido amnitico).

58

Algunos problemas de salud de la madre tambin se pueden relacionar con el

oligohidramnios. Entre ellos se incluyen la presin sangunea alta, la diabetes, el lupus
eritematoso sistmico (LES) y problemas placentarios. Un grupo de medicamentos
utilizados para tratar la presin sangunea alta, denominados inhibidores de enzimas
convertidoras de angiotensina (como, por ejemplo, captopril) pueden daar los riones
del feto y provocar oligohidramnios severos y una muerte fetal. Las mujeres que tienen
presin sangunea alta crnica deben consultar al mdico antes de quedar embarazadas a
fin de asegurarse de que su presin sangunea est controlada y de que cualquier
medicamento que tomen no les provocar problemas durante el embarazo.

Tratamiento
Estudios realizados recientemente indican que las mujeres que tienen embarazos
normales y que desarrollan oligohidramnios cerca del momento del parto probablemente
no necesiten ningn tratamiento ya que sus bebs tendern a nacer sanos. Sin embargo,
se deben controlar minuciosamente. El mdico probablemente recomiende que se les
realice un examen por ultrasonido todas las semanas o con mayor frecuencia para
verificar si el nivel de lquido amnitico disminuye. Si el nivel de lquido amnitico
disminuye, es posible que el mdico recomiende que se induzca el parto para evitar
complicaciones durante el trabajo de parto y el alumbramiento. Alrededor del 40 a 50% de
los casos de oligohidramnios se solucionan en pocos das, sin que sea necesario realizar
ningn tipo de tratamiento.
Adems de los exmenes por ultrasonido, es probable que el mdico recomiende que se
realicen anlisis del bienestar del feto como, por ejemplo, pruebas de estrs y pruebas
durante las contracciones, que miden el ritmo cardaco del feto. Estas pruebas pueden
indicarle al mdico si existe sufrimiento fetal. En tal caso, es probable que el mdico
aconseje que se induzca el parto para evitar que se produzcan problemas ms graves.
Bebs

en

gestacin

con

deficiencia

de

crecimiento

cuyas

madres

sufren

de

oligohidramnios estn expuestos a un riesgo mayor de sufrir complicaciones tales como,

asfixia, tanto antes como durante el parto. Las madres de bebs que presentan estos
problemas se deben controlar cuidadosamente y a veces es necesario internarlas.
Si una mujer sufre de oligohidramnios severo cerca del momento del alumbramiento, es
posible que el mdico sugiera que se le introduzca agua salada (una solucin salina) en el
tero a travs del cuello uterino. Esto puede ayudar a reducir las complicaciones durante
el trabajo de parto y el alumbramiento y disminuye la necesidad de una cesrea. Los
estudios sugieren que este mtodo es especialmente beneficioso cuando el control del
ritmo cardaco del feto indica sufrimiento fetal. Algunos estudios tambin indican que las

59

mujeres con oligohidramnios pueden ayudar a que los niveles de lquido amnitico
aumenten ingiriendo cantidades de agua adicionales. As mismo, muchos mdicos
recomiendan la reduccin de la actividad fsica o incluso aconsejan el reposo en cama.

Polihidramnios
Alrededor del 2% de las mujeres embarazadas tienen demasiada cantidad de lquido
amnitico. La mayora de los casos son leves y vienen como resultado de una
acumulacin gradual de lquido excesivo durante la segunda mitad del embarazo. Sin
embargo, un porcentaje menor de mujeres sufren una rpida acumulacin del lquido
durante las primeras 16 semanas del embarazo, lo que generalmente da como resultado
que se produzca un parto prematuro.

Complicaciones que provoca el polihidramnios en la madre y el beb

Aunque las mujeres que sufren de polihidramnios leve pueden tener pocos sntomas, las
que se ven ms severamente afectadas pueden sufrir de dolores abdominales y
dificultades para respirar, ya que el tero oprime los rganos abdominales y los
pulmones. El polihidramnios tambin puede aumentar el riesgo de complicaciones del
embarazo, incluyendo ruptura de las membranas antes de trmino, parto prematuro,
accidentes con el cordn umbilical, desprendimiento de la placenta (cuando la placenta se
desprende parcial o totalmente de la pared uterina antes del parto), crecimiento fetal
deficiente, parto de un nio muerto y parto por cesrea. Las mujeres que sufren
polihidramnios son ms propensas a sufrir hemorragias severas despus del parto.

Causas
En dos tercios de los casos, aproximadamente, se desconoce la causa del polihidramnios.
La causa ms comn de polihidramnios son las malformaciones congnitas del feto,
especialmente malformaciones congnitas que impiden que el feto pueda tragar (como
defectos que afectan el esfago o el tracto gastrointestinal y el SNC). Por lo general, el
feto, al tragar, ayuda a reducir el nivel de lquido amnitico, lo que contribuye para
equilibrar la produccin emergente de la orina fetal. Los defectos cardacos del feto
tambin pueden contribuir a la presencia de polihidramnios.
Otros problemas fetales que pueden provocar polihidramnios incluyen incompatibilidades
sanguneas entre la madre y el feto (como, por ejemplo, intolerancia del factor Rh) y
sndrome de transfusin fetal (una complicacin que afecta a los embarazos de gemelos,
en los que uno de los fetos recibe demasiado flujo sanguneo y el otro feto no recibe

60

suficiente debido a conexiones entre los vasos sanguneos en la placenta compartida). Las
mujeres

que

sufren

diabetes

crnica

tambin

tienen

mayor

riesgo

de

sufrir

polihidramnios, aunque les provoca menos complicaciones que a las mujeres que no
sufren de diabetes.

Tratamiento
Si el examen por ultrasonido indica que una mujer sufre polihidramnios, es probable que
se le deban realizar anlisis adicionales. Es posible que el mdico sugiera que se realice
un examen por ultrasonido detallado para diagnosticar o, lo que es ms probable,
eliminar la posibilidad de malformaciones congnitas y sndrome de transfusin fetal. Es
posible que el mdico tambin recomiende que se practique una amniocentesis (se extrae
una pequea cantidad de lquido amnitico a travs de una aguja insertada en el
abdomen de la madre para verificar si existe alguna malformacin congnita) y un anlisis
de sangre para saber si tiene diabetes.
Cerca de la mitad de las veces, el polihidramnios se cura sin que sea necesario realizar
ningn tipo de tratamiento. En otros casos, puede desaparecer cuando se corrige el
problema que lo provoca. Por ejemplo, el tratamiento de los niveles elevados de azcar en
sangre en las mujeres que sufren diabetes o el tratamiento de determinados trastornos
del ritmo cardaco fetal (medicando a la madre) a menudo disminuyen los niveles de
lquido amnitico.
Los mdicos generalmente controlan minuciosamente a las mujeres que sufren
polihidramnios realizndoles exmenes por ultrasonido una vez por semana (o ms a
menudo) para controlar los niveles de lquido amnitico. Habitualmente tambin se
recomienda realizar pruebas del bienestar fetal para verificar si hay signos de sufrimiento
fetal. Si la mujer embarazada siente demasiado malestar, se le administre indometacina.
Este medicamento ayuda a disminuir la produccin de orina fetal y reduce los niveles de
lquido amnitico. Tambin se puede practicar una amniocentesis para drenar el exceso
de lquido. Este proceso, que se puede repetir varias veces, puede disminuir los sntomas
y prolongar el embarazo.
Si las pruebas indican que la madre y el feto estn en buen estado de salud, la mujer que
sufre de polihidramnios leve cerca del momento del parto por lo general no necesita tener
ningn tipo de tratamiento. Si bien aumenta el riesgo de que se le practique una cesrea,
el riesgo de que sufra otras complicaciones es leve y es probable que el feto est en
buenas condiciones de salud.
El lquido amnitico normal es traslcido o amarillento. La coloracin anormal que se
detecta durante la amniocentesis o en el momento del parto a veces puede sugerir que

61

hay algn problema. El lquido de color verde o marrn generalmente indica que el feto
ha realizado una descarga de materia fecal. Esto puede ser una seal de sufrimiento fetal.
El lquido de color rosado sugiere que hay hemorragia, mientras que el lquido amnitico
de color vino indica una hemorragia ocurrida en el pasado. Estas condiciones pueden
tener poca o ninguna importancia, pero es posible que se sugiera realizar algn anlisis
para detectar las causas probables.

62

Hijo de madre con hipertermia

En cada embarazo, las mujeres tienen un 3 a 5 % de probabilidades de tener un bebe con
algn defecto del nacimiento.
Hipertermia se refiere a una temperatura del cuerpo anormalmente alta. La temperatura
corporal de una persona es en promedio 37C. En el embarazo, una temperatura corporal
de por lo menos 38.3C puede ser una preocupacin. De cualquier modo, la mayora de
estudios no han demostrado preocupacin hasta que la temperatura alcanza 38.8C o ms
por un perodo de tiempo largo extendido

Causas
La hipertermia ocurre ms a menudo por la fiebre debido a una enfermedad. El ejercicio
extremadamente pesado o una exposicin prolongada por ms de10 minutos a fuentes de
calor como tinas calientes, baos muy calientes, o saunas tambin pueden elevar la
temperatura del cuerpo.

Efectos de la hipertermia en el embarazo

Algunos estudios han demostrado un incremento del riesgo para defectos del nacimiento
llamados defectos del tubo neural (NTD) en los bebes de mujeres que tuvieron altas
temperaturas al inicio del embarazo.
Algunos estudios han sugerido que tambin puede haber un aumento en el riesgo de
aborto espontneo. Posibles asociaciones entre temperatura alta y defectos del nacimiento
como defectos del corazn, y defectos de la pared abdominal se han sugerido. De
cualquier modo, muchos estudios no han encontrado estos resultados. El riesgo potencial
de estos problemas es pequeo. Es importante saber qu caus la fiebre durante el
embarazo. Los riesgos podran estar asociados con la causa de la fiebre, como la infeccin
de la rubola, en vez de la fiebre por s sola.
Los defectos del tubo neural ocurren cuando la espina o el crneo no se cierran
apropiadamente. Cerca de 1 a 2 de cada 1,000 nacidos tiene un defecto del tubo neural.
La apertura de la columna vertebral es llamada espina bfida. La mayora de los bebes con
espina bfida crecen hasta la adultez. La apertura del crneo ms severa es llamada
anencefalia. Los nios con anencefalia tienen un cerebro severamente subdesarrollado y
usualmente mueren al momento de nacer o pocos das despus.

63

Los bebes con espina bfida podran necesitar ciruga para cerrar la apertura. Aunque sta
puede ser de severidad variada, casi todos los nios tendrn algn grado de parlisis, y
pueden tener problemas para caminar y con el control de esfnteres (de los intestinos y del
tracto urinario). Algunos de estos nios podran desarrollar hidrocefalia. La forma menos
severa de espina bfida est cubierta con la piel y no causa problemas mayores.
Puede haber un riesgo aumentado de un defecto del tubo neural si la mujer tiene una
temperatura de 38.3 C o ms por un perodo extendido de tiempo durante las 6 primeras
semanas de embarazo. No es posible determinar el riesgo exacto. Con una enfermedad
como la gripe, es a menudo difcil separar los efectos de una temperatura elevada de los
otros efectos de la enfermedad. Una temperatura menor de 38.3 C no parece incrementar
el riesgo de defectos del nacimiento del que tiene la poblacin en general. De cualquier
modo, se debe discutir si la enfermedad que est causando la fiebre podra ocasionar un
riesgo.

Pruebas disponibles para detectar algn problema en el tubo neural

durante el embarazo
Los defectos del tubo neural se pueden detectar durante el embarazo por medio de una
combinacin de ultrasonido y una determinacin de alfa-fetoproteina (AFP) entre las 15 a
20 semanas de embarazo. La AFP es una prueba en sangre en la que se mide el nivel de
AFP en la sangre de la madre. Esta prueba puede detectar 80 a 90% de los fetos con
defectos en el tubo neural. Niveles elevados de AFP en la sangre materna indica un riesgo
aumentado para defectos del tubo neural y sugieren una necesidad de mas pruebas
diagnosticas, como una amniocentesis o un ultrasonido.

Riesgo de aborto?
Episodios de fiebre en embarazadas no suponen por s mismos riesgo de aborto. Las
mujeres embarazadas que tienen episodios de fiebre durante las primeras 16 semanas del
embarazo no incrementan el riesgo de sufrir un aborto espontneo. As lo muestra un
estudio realizado por especialistas de la University of Copenhagen, publicado por "The
Lancet".
La muestra del estudio fue de 24.040 mujeres embarazadas que estaban todava en la
primera mitad de su gestacin. Los investigadores obtuvieron informacin sobre el
nmeros de episodios de fiebre (si los tuvieron) de cada mujer. El estudio se centr en las
primeras 16 semanas que consideraron que era el perodo ms peligroso para el feto. Del
total de la muestra, slo1.145 mujeres abortaron.

64

Un 18,5% de las gestantes manifestaron que haban tenido episodios de fiebre durante las
16 primeras semanas de su embarazo. Segn los investigadores, esto significa que la fiebre
durante el embarazo es completamente habitual "Sin embargo, no hallamos relacin de
episodios de fiebre durante el embarazo y muerte fetal", sealaron los autores del estudio.
Es muy frecuente que en el primer trimestre de embarazo que la mujer adquiera algn tipo
de infeccin sobre todo de vas respiratorias como cualquier persona. Lo que desencadena
un proceso infeccioso que puede llegar a ser febril. Pero vemos como el organismo de la
mujer es capaz de sobrellevar ese estado sin afectar lo ms mnimo al feto.

65

Hijo de madre con Corioamnionitis

La corioamnionitis es una infeccin de las membranas placentarias y del lquido
amnitico. Se presenta en un 1-2% de los embarazos, pero es mucho ms comn en los
partos prematuros. La corioamnionitis puede causar bacteriemia (infeccin en la sangre)
en la madre y provocar un parto prematuro y una grave infeccin en el neonato. La
corioamnionitis tambin se denomina infeccin intra-amnitica y amnionitis.
Los

organismos

generalmente

responsables

de

la

corioamnionitis

son

los

que

normalmente se encuentran en la flora vaginal, incluyendo la Escherichia coli (E. coli). Los

estreptococos del grupo B tambin pueden producir la infeccin. La corioamnionitis se

puede desarrollar cuando se produce una ruptura de las membranas durante un largo
perodo. Esto permite el ingreso de microorganismos vaginales al tero.
A continuacin, se enumeran los sntomas ms comunes de la corioamnionitis. Sin
embargo, cada mujer puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas
pueden incluir:

Fiebre

Aumento de la frecuencia cardiaca en la madre y el feto

Dolor o sensibilidad en el tero

Olor desagradable del lquido amnitico, por lo tanto tambin del bebe.

Los sntomas de la corioamnionitis pueden parecerse a los de otros trastornos o

problemas mdicos. Siempre consulte a su mdico para el diagnstico.

Diagnostico
Adems de los antecedentes mdicos y el examen fsico completos, la corioamnionitis se
diagnostica por los sntomas y mediante anlisis de laboratorio para detectar la infeccin.
A veces es necesario controlar el lquido amnitico mediante una amniocentesis.

Tratamiento de la corioamnionitis
El tratamiento especfico de la corioamnionitis ser determinado por su mdico basndose
en lo siguiente:

Su estado general de salud y sus antecedentes mdicos

Qu tan avanzado est el trastorno

Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias

Las expectativas para la evolucin del trastorno

Su opinin o preferencia

66

Tan pronto como se diagnostica la infeccin se administran antibiticos para tratar

la corioamnionitis. Normalmente los antibiticos no se interrumpen despus del
parto. A menudo es necesario inducir el parto para prevenir complicaciones en la
madre o si el feto est en peligro.

67

Hijo de madre con ruptura prematura de membranas

Ruptura prematura de membranas (RPM) se refiere a la ruptura de las membranas
amniticas antes de que se establezca el trabajo de parto, y no luego del inicio del mismo
lo cual seria lo normal. Se considera ruptura prematura cuando ocurre antes de las 37
semanas de gestacin. Su incidencia es del 1.7% de los embarazos complicados y del 20%
de todas las muertes perinatales, segn el Nacional Institute of Child Health and Human
Development (NICHD).
Las complicaciones maternas y fetales ms frecuentes de la ruptura de membranas
incluyen las infecciones intrauterinas (ruptura >12 horas), desgarro placentario,
presentacin en podlica, prolapso del cordn umbilical, anormalidades en la frecuencia
cardiaca fetal, sufrimiento fetal, y estada hospitalaria prolongada. La mortalidad y
morbilidad neonatal es debida principalmente a infecciones y complicaciones de la
prematurez; las morbilidades de la prematurez incluyen el sndrome de dificultad
respiratoria (SDR), hemorragia intraventricular (HIV), enterocolitis necrotizante (ENC),
ductus arterioso persistente, retinopata del prematuro, y enfermedad pulmonar crnica.
En casos de extremada prematurez, los intentos por prolongar los das de gestacin,
proporciona un aumento en la posibilidad de supervivencia fetal. En la RPM antes de las
23 semanas, el feto se encuentra en alto riesgo de desarrollar anormalidades estructurales
y del desarrollo.
Hay diferentes factores de riesgo asociados al desarrollo de RPM, entre ellos estn:

Bajo nivel socioeconmico

Infecciones de transmisin sexual

Trabajo de parto prematuro

Sangrado vaginal

Colonizacin vaginal

Fumar cigarrillo durante el embarazo

Distensin uterina
o

Polihidramnios

Gestacin mltiple

Incompetencia cervical

Deficiencia de 1 Antitripsina

Vaginosis bacteriana

Combinacin de algunos factores de riesgo

Antecedente de nacimiento pretermino con RPM

Cervix corto

Fibronectina fetal positiva

Idioptica

68

Tambin la RPM puede ser iatrognica, debido a amniocentesis gentica (1.2%),

fetoscopias diagnosticas (3-5%), y fetoscopias quirrgicas (10%); sin embargo aunque las
membranas ovulares cierran espontneamente en RPM iatrognica, la paciente continua en
riesgo de perdida del embarazo.

Etiologa
La evidencia sugiere que la ruptura de membranas es el resultado de la interaccin
compleja de diferentes factores. Estos factores son biomoleculares (regulacin enzimtica,
defectos del colgeno) y mecnicos (distensin del tero, fuerzas gravitacionales), los
cuales actan interrumpiendo la disposicin estructural normal de las membranas
corioamnioticas.

Figura: Mecanismos patofisiolgicos predominantes de la ruptura de membranas.

Respuesta inflamatoria /
Aumento de citoquinas

Trabajo de parto
prematuro

Aumento de
prostaglandinas

Imbalance en la regulacin
de metaloproteinasas de la
matriz

Infeccin

Aumento de elastasas
y proteasas
bacterianas

Contracciones
uterinas

Fuerzas
gravitacionales

Aumento de la
relaxina
Defectos del colgeno
(contenido / estructura)

Estresores
mecnicos

Degradacin de la
integridad del corioamnion

Fumar / deficiencias
nutricionales

Desordenes
genticos

Ruptura prematura de
membranas

Spitzer A. Intensive care of the fetus & neonate. 2005. 350 p.

Defectos del colgeno

El amniocorion es una doble membrana consistente en clulas dentro de fibras de
colgeno y una matriz no-colagenosa. La colagenasa placentaria y la tripsina del
liquido amnitico aumentan durante el embarazo, probablemente este es el resultado

69

de la disminucin de la regulacin inhibitoria; si sta inhibicin es alterada, se produce

una respuesta exagerada y ruptura de la matriz de colgeno, llevando a la RPM.
Defectos congnitos de la produccin del colgeno, como el sndrome de EhlersDanlos y deficiencia de 1 antitripsina, son factores de riesgo para la ruptura de
membranas.
Deficiencias nutricionales y fumar tambin llevan a defectos en la sntesis del
colgeno, al reducir la disponibilidad del acido ascrbico y el cobre.

Metaloproteinasas de la matriz
Las colagenasas estn normalmente presentes en el lquido amnitico, las cuales
juegan un papel importante en la ruptura de membranas. Estas enzimas normalmente
ayudan en la remodelacin del colgeno en el crvix. Por lo que la actividad de varias
colagenasas, como las metaloproteinas de la matriz (MMPs), son estimuladas
anormalmente en la ruptura de membranas. Se ha encontrado aumento de la
concentracin de MMP2 y MMP9, en lquido amniotico en mujeres con RPM. Otras
colagenasas como la MMP8 y la MMP13 tienen la habilidad de clivar el colgeno tipo II
y III. MMP8 est dramticamente aumentado en lquido amnitico en pacientes con
infeccin, probablemente por la activacin de los neutrfilos.

Infeccin e inflamacin
Las pacientes con RPM, aproximadamente un tercio de ellas, muestran invasin
microbiana de la cavidad amnitica. Bacterias anaerobias aisladas del lquido
amnitico son productoras de elastasas, las cuales pueden daar el tejido conectivo y
el corioamnion, contribuyendo a la ruptura de membranas. Adems clulas
inflamatorias como monocitos, neutrfilos y macrfagos, pueden elaborar especies
reactivas del oxigeno, las cuales son capaces de provocar dao al colgeno y epitelio
amniotico. Hay aumento de IL-6, IL-1B, TNF y leucocitos en el lquido amnitico, en
pacientes con cultivo positivo. Diferentes ILs incluyendo la IL-1B e IL-6 llevan a un
incremento de la elaboracin de prostaglandinas, que provocan la precipitacin del
trabajo de parto. La liberacin de citoquinas (TNF e ILs) en corioamnionitis, estn
implicadas en el aumento de la incidencia de parlisis cerebral, leucomalacia
periventricular e HIV, en la RPM.

Hormonas
El estrs, la hipoxia, y la infeccin llevan a la activacin del eje hipotlamo-hipfisisadrenal fetal, aumentando la hormona liberadora de corticotropina, ACTH y cortisol.
Estos cambios estimulan la produccin de prostaglandina E2, la cual est asociada con
la ruptura de membranas.

70

La relaxina es un pptido hormonal que facilita el proceso del parto, al relajar la

snfisis pbica.

Actividad uterina
El incremento de la actividad uterina y distensin del tero durante el progreso de la
gestacin, resultan en una presin descendente sobre el corioamnion y provoca
prdida de su elasticidad intrnseca. Tambin hay disminucin de los fosfolpidos
presentes entre el corion y el amnion, lo que predispone a la ruptura de membranas

Fatiga ocupacional
El estrs fsico contribuye a ruptura de membranas. Dentro de las mujeres nulparas, el
riesgo de RPM incrementa con la fatiga ocupacional. La postura erguida, el trabajo con
maquinas industriales, el esfuerzo fsico, el trabajo repetitivo y aburrido, el trabajo en
un rea fra, hmeda y ruidosa; son situaciones consideradas como fatiga ocupacional.
La mujeres que trabajan sobre cuatro o ms de estas situaciones, tienen la incidencia
ms alta para desarrollar ruptura de membranas.

Presentacin clnica
Madre
Los sntomas de ruptura de membranas varan desde estar asintomticas hasta tener
fiebre, dolor abdominal, parestesias en la instauracin del trabajo de parto y en el ascenso
de una infeccin del tracto genital.
El diagnstico diferencial de la ruptura de membranas es el goteo miccional, cevicitis, y
flujo vaginal.
Neonato
El riesgo mas importante para las gestantes con RPM es la amenaza de parto prematuro,
por lo que los neonatos pretrmino tienen alto riesgo de desarrollar problemas de por
vida, incluyendo dentro de ellos la parlisis cerebral, la sordera, la ceguera, los trastornos
del aprendizaje y el retraso en el desarrollo. Por lo tanto, entre ms prematura sea la
ruptura de membranas, habr un trabajo de parto pretermino a menor edad gestacional
que traer consigo ms complicaciones al nacimiento del recin nacido. Otras patologas
asociadas a la prematurez son SDR, apnea recurrente, hipoglucemia, hipocalcemia,
hiperbilirrubinemia,

anemia,

hipotermia,

hemorragias

persistencia

de

ductus

edema,

(equmosis
arterioso,

anoxia

cerebral,

subcutnea

sepsis

bacteriana

inestabilidad

hemorragia
y

circulatoria,

intraventricular),

coagulacin

intravascular

diseminada; adems tienen el problema de ser dbiles e incoordinados para alimentarse lo

que provoca una falla prolongada para ganar peso.

71

El SDR es la complicacin ms comn de los neonatos nacidos por ruptura de membranas

en cualquier edad gestacional. El fallecimiento fetal es ocasionado por infeccin
intrauterina, compresin del cordn umbilical o ruptura placentaria. Oligohidramnios
prolongado puede estar asociado con hipoplasia pulmonar fetal, deformidades en las
extremidades y facies anormales (baja implantacin de las orejas y epicanto).
La sepsis neonatal est relacionada directamente con el tiempo de duracin de una
ruptura de membranas >12 horas, aumentando el riesgo de que aparezcan signos de
sepsis como apnea, bradicardia, hipo/hipertermia, intolerancia a la alimentacin,
taquipnea, ictericia, cianosis, mala perfusin perifrica, hipoglucemia, letargo, reflejo de
succin muy dbil, volumen aumentado de aspirado gstrico e irritabilidad. Otros signos
son la taquicardia, vmito, convulsiones, erupcin anormal, distensin abdominal y
hepatomegalia.

Diagnstico
El diagnstico de ruptura de membranas est basado principalmente en la historia clnica
y el examen fsico. La inspeccin cervical con un espculo estril es recomendado para
observar la dilatacin cervical y la presencia de lquido amnitico en el frnix posterior de
la vagina; acumulacin de lquido claro en el frnix posterior de la vagina y emanacin de
lquido claro a travs del canal cervical, confirma el diagnstico de ruptura de membranas.
Tambin se realizan cultivos endocervicales para Chlamydia trachomatis

y Neisseria

gonorrhoeae, y cultivos vaginales dstales y rctales para Estreptococos del grupo B.

El examen digital cervical de mujeres con RPM, acorta el perodo de latencia y puede ser
obviada a menos de que el trabajo de parto sea inminente.

Exmenes de laboratorio
PH de secreciones vaginales (4.5 a 6.0) y pH del lquido amnitico (>7.1). La sangre, la
vaginosis bacteriana y el semen pueden dar falsos positivos. El falso negativo esta
asociado con lquido amnitico insuficiente en la vagina y a3 tiempo de la toma de la
muestra
Test de Ferning, con la formacin de cristales o arborizacin, por la alta concentracin
de cloruro de sodio en el lquido amnitico, al ser secado con aire.

Evaluacin por ecografa

La ecografa transabdominal es utilizada tambin como mtodo para confirmar el
iagnstico de ruptura de membranas, evaluando el volumen del lquido amnitico. La
visualizacin de oligohidramnios con la ausencia de malformaciones del tracto urinario
o restriccin del crecimiento, sugiere el diagnstico de ruptura de membranas.

72

Amniocentesis
Amniocentesis guiada por ecografa transabdominal, con instilacin de tinte ndigo
carmn (1ml en 9ml de solucin salina). Si lquido azl emana desde la vagina dentro
de 30 minutos despus de la instilacin, el test confirma ruptura de membranas. La
amniocentesis tambin es til para detectar infeccin y determinar el estado
maduracional de los pulmones fetales. Las complicaciones de la amniocentesis
incluyen sangrado y dao al feto; sin embargo este procedimiento es relativamente
seguro.

Maduracin pulmonar fetal

El estado maduracional es importante para determinar el tiempo adecuado para el
parto y la necesidad del uso de corticosteroides antenatales. Hay diferentes test para
determinar

la

maduracin

pulmonar

fetal,

el

ndice

amnitico

de

lecitina/esfingomielina es uno de los ms aceptados y estandarizados. Se considera

una adecuada maduracin pulmonar fetal cuando es >2. Otro mtodo utilizado es el
ndice surfactante/albmina, >55mg/g se considera buena maduracin pulmonar
fetal.

Tratamiento

Antibiticos
La terapia antimicrobiana en RPM ha prolongado el intervalo del perodo de latencia al
perodo de parto. En un estudio realizado ORACLE 1, el uso de eritromicina reduce la
muerte neonatal, la enfermedad pulmonar crnica y anormalidades cerebrales.

Tocolticos
Son medicamentos que provocan la relajacin del msculo liso uterino y son
administrados en pacientes con riesgo de parto prematuro. Algunos de ellos son el
sulfato de magnesio, terbutalina, indometacina y nifedipino. La tocolsis prolongada
no mejora los resultados neonatales, sin embargo puede aumentar las infecciones
maternas.

Corticosteroides
El tratamiento con corticosteroides antenatales disminuye la frecuencia neonatal del
desarrollo del SDR, HIV y muerte neonatal. Estos medicamentos son administrados en
embarazos con riesgo de nacimiento prematuro. El National Institute of Health (NIH)
recomienda que todos los fetos entre las semanas 24-34 de gestacin en riesgo de
parto prematuro, deben ser candidatos de tratamiento antenatal con corticosteroides;

73

en presencia de RPM el tratamiento es recomendado en mujeres con menos de 30-32

semanas de gestacin en ausencia de corioamnionitis. El tratamiento consiste en 2
dosis de 12mg de Betametasona IM cada 24 horas, o 6mg en 4 dosis cada 6 horas. Los
beneficios ptimos del tratamiento antenatal comienzan en las 24 horas despus de
haberse iniciado la terapia y dura alrededor de 7 das.
Los neonatos desarrollaran con menos frecuencia un SDR y necesidad de oxigeno,
aunque provoca anormalidades del sistema inmune y funcin adrenal, y riesgo
aumentado de sepsis y muerte.
El tratamiento especifico de la RPM con Eritromicina o en combinacin con Ampicilina o
Amoxacilina, es seguro para prolongar el intervalo del perodo de latencia al perodo de
parto. Los corticosteroides antenatales muestran disminucin del SDR, HIV y muerte
neonatal. Cuando la edad gestacional se encuentra entre 32-37 semanas, la decisin de
parto inmediato o manejo expectante est determinada por el balance entre la posibilidad
de infeccin ascendente y prolapso del cordn versus riesgo de prematurez y la
inmadurez pulmonar fetal, para la cual se deben administrar corticosteroides antenatales
y detenimiento de 24-48 horas del trabajo de parto para que los medicamentos tenga
efecto.

74

Hijo de madre con embarazo prolongado

La gestacin de una mujer debe terminar normalmente entre las semanas 37-42, llamado
parto a trmino. Una gestacin >42 semanas es considerada un parto post-trmino que
alcanza hasta el 10% de los nacimientos.
La edad es un factor frecuentemente relacionado con la aparicin de parto prolongado, ya
que es ms comn en mujeres menores de 35 aos. Generalmente es el primer hijo de
estas madres. Este se asocia con trabajos de partos ms largos y partos quirrgicos, en
donde las mujeres corren un mayor riego de sufrir traumatismos en el parto vaginal,
cuando el beb tiene las caractersticas macrosmicas y adems presentan mayor
probabilidad de sufrir infecciones y hemorragia postparto.
Hacia el final del embarazo, la placenta que aporta nutrientes y oxigeno al feto desde la
circulacin de la madre comienza a envejecer y la efectividad de su funcin puede
disminuir. El volumen de lquido amnitico tambin decrece y el feto puede dejar de ganar
peso, o incluso llegar a perder peso.
Es posible que el defecto que lleva a la gestacin prolongada resida en anormalidades de
algunos de los siguientes:

Cerebro fetal: por maduracin cerebral tarda.

Hipfisis: la anencefalia se asocia con prolongacin del embarazo.

Glndula adrenal: por hipoplasia adrenal primaria congnita.

Placenta: la deficiencia de la enzima sulfatasa placentaria, lleva a baja produccin de

estrgenos, asociada con embarazo prolongado, falla en la maduracin cervical y
dificultad en la induccin de trabajo de parto.

Membranas fetales y decidua: la decidua es la principal fuente intrauterina de

prostaglandina F2, mientras el amnios es la principal fuente de prostaglandina E2. la
capa entre estos dos tejidos es el corion que contiene altas concentraciones de 15hidroxiprostaglandina deshidrogenada. En algunos casos de embarazo prolongado se
ha demostrado disminucin de la actividad de esta enzima. Aunque esta claro que la
causa ms comn de embarazo prolongado es un error en determinar el tiempo de
real de gestacin.

Insuficiencia placentaria
La reserva placentaria comprometida puede presentarse con un amplio espectro de
cambios, incluyendo pobre crecimiento fetal, prdida de la grasa fetal y el glicgeno, paso
de meconio, disminucin de movimientos fetales, disminucin del lquido amnitico,

75

frecuencia cardaca fetal no reactiva, desaceleraciones tardas, hipoxia y acidosis, bajos

valores de Apgar, dao del sistema nervioso central y muerte.
La placenta alcanza su mximo tamao y superficie a las 37 semanas de gestacin, y el
pico de su funcin se alcanza casi al mismo tiempo. Luego de esta poca, la superficie y la
funcin disminuyen gradualmente. Si el feto contina creciendo, la relacin placenta-feto
disminuye, y la transferencia de sustancias crticas puede alcanzar un punto en el cual la
existencia intrauterina est comprometida. La eritropoyetina fetal, liberada en respuesta a
la hipoxia, est aumentada en muchos embarazos prolongados. Para sobrevivir en el tero
bajo estas condiciones anormales, el feto puede disminuir sus requerimientos de energa
mediante dos vas. Primero, el feto puede disminuir su tasa de crecimiento, lo cual lleva a
una prdida de la grasa depositada y del glicgeno. Luego mostrar signos de restriccin
de crecimiento intrauterino y dismadurez, con piel arrugada y descamada y uas largas.
La estimacin ultrasonogrfica del peso estimado fetal es til para predecir restriccin de
crecimiento intrauterino en embarazos prologados. Segundo, puede parar de moverse. El
feto puede demostrar hipoxia durante el reposo, pero ms a menudo ocurre luego del
estrs de las contracciones uterinas, especialmente si son lo suficientemente fuertes para
dilatar el cervix. En muchos de estos infantes comprometidos, la bradicardia fetal con
hipoxia y acidosis se desarrollan durante el trabajo de parto.

Clasificacin
En general los embarazos postrmino son de dos tipos:

Tipo I: a partir de la semana 37 la placenta continua manteniendo su funcin como en

las semanas anteriores y el feto sigue creciendo, hasta alcanzar las caractersticas de
un recin nacido macrosmico.
Macrosoma: los riesgos de fetos macrosmicos incluyen distocia, desproporcin
cfalo-plvica (por lo cual se hace necesario un parto por cesrea), trauma al
nacimiento que puede producir lesin del plexo braquial

y fractura de clavcula, y

alteraciones en el SNC y muerte neonatal. El riesgo de que estas complicaciones

aparezcan, estn relacionadas con el grado de macrosoma. Hay que tener en cuenta
que no solamente el parto prolongado puede producir ste cuadro, hay otras
alteraciones implicadas en l, como Diabetes materna y obesidad materna.

Tipo II: es el ms comn. Ocurre cuando la funcin de la placenta se reduce. Cuando

esta situacin se prolonga, resultan algunas formas de placenta insuficiente que se
asocia con una reduccin en el aporte de nutrientes y oxigeno al feto. Se produce un
aumento en la tasa de morbi-mortalidad.
Sndrome de postmadurez: afecta alrededor del 20% de los embarazos postrmino. Se
asocia con una detencin del crecimiento fetal que se atribuye a una placenta

76

insuficiente y puede presentar muchos de los siguientes signos: bajo peso, ausencia
relativa de la grasa subcutnea, descamacin de la piel, uas largas, ausencia de
vrnix caseoso, arrugas en piel y una coloracin amarillo-verdosa en el cordn
umbilical, uas y piel. Se asociad con un incremento en la mortalidad de un 3-15% y
una morbilidad que incluye hipoxia fetal, aspiracin de meconio, asfixia perinatal,
hipoglucemia neonatal, hipotermia, hiperviscosidad y policitemia.

Diagnstico
Precisar con exactitud la fecha del embarazo es importante para diagnosticar y controlar
una gestacin prolongado.
Generalmente en un embarazo prolongado se realizan pruebas a la madre y al feto para
controlar si existen seales que indiquen algn problema. Algunos de los mtodos
disponibles para detectar posibles alteraciones son:

Recuento de movimientos fetales: se realiza con un seguimiento detallado de los

movimientos del feto, debido a que una modificacin en la frecuencia puede indicar
que el feto esta sufriendo un momento de estrs.

Prueba sin estrs: con esta se mide el aumento de la frecuencia cardiaca del feto en
respuesta a sus movimientos. Si hay una adecuada correlacin en la respuesta, indica
un bienestar fetal.

Ecografa: determina los movimientos fetales, el tono, el volumen de lquido amnitico

y la maduracin fetal.

Estudio de flujo por Doopler: por medio de esta prueba medimos el flujo sanguneo
fetal.

Manejo
Si las pruebas determinan que ya no es saludable para el feto permanecer en el tero de la
madre puede inducirse el trabajo de parto.
Entre las opciones para el manejo del embarazo prolongado se encuentra la induccin del
trabajo de parto a las 41 o ms semanas, maduracin cervical, o estrategias que impulsen
la aparicin del trabajo de parto (estimulacin de pezn, desprendimiento de membranas)
y la evaluacin fetal continua, dejando la induccin segn indicaciones maternas o fetales.
Debido al riesgo de morbimortalidad perinatal, que va en aumento a partir de las 41
semanas de gestacin, podra decirse que todo embarazo mayor a 41 semanas debera
inducirse en institucin de segundo o tercer nivel.

77

Figura: Manejo del embarazo prolongado

Rodrguez A, et al. Gua de atencin del embarazo prolongado. 2001.

78

Hijo de madre con VDRL reactivo

La sfilis es una enfermedad de transmisin sexual causada por Treponema pallidum. Se
denomina sfilis congnita temprana cuando las manifestaciones se desarrollan <2 anos
de vida.

Incidencia
Un factor importante contribuyente al aumento ha sido el uso de cocana, el intercambio
de drogas por sexo y mltiples parejas sexuales. Se estima que 2-5 lactantes estn
afectados por sfilis congnita por cada 100 mujeres con diagnstico de sfilis primaria o
secundaria.

Fisiopatologa
El Treponema pallidum tiene la capacidad para atravesar la placenta en cualquier
momento durante el embarazo, con lo cual infecta al feto. Los principales sitios de
predileccin son el hgado, la piel, las membranas mucosas de los labios y el ano, los
huesos y el SNC. Al microscopio las alteraciones de los tejidos consisten en fibrosis
intersticial no-especifica con o sin evidencia de respuesta inflamatoria, seguido de
necrosis en huesos primordialmente.
La sfilis puede producir parto prematuro, mortinatos, infeccin congnita o muerte
neonatal, segn el estado de infeccin materna y la duracin de la infeccin fetal antes
del parto. La infeccin durante el primer y segundo trimestre no tratada se asocia con
morbilidad fetal importante, en cambio en infecciones del tercer trimestre muchos
lactantes se encuentran asintomticos.
La infeccin tambin puede ser contrada por el neonato a travs del contacto con lesiones
infecciosas durante el paso por el canal del parto. Casi todos los hijos de madre con sfilis
primaria o secundaria no tratada, tienen infeccin congnita y el 50% es sintomtico. La
tasa de infeccin con la enfermedad latente temprana es del 40%, y en los estadios
latentes tardos es del 6-14%.

Presentacin clnica
Los neonatos no muestran signos de sfilis primaria a partir de una infeccin in tero. Sus
manifestaciones son sistmicas y similares a la de los adultos con sfilis secundaria. Existe

79

la posibilidad de afectacin del SNC en un 40-60%. Los hallazgos ms frecuentes son

hepatoesplenomegalia,

ictericia

osteocondritis;

otros

signos

son

linfadenopatia

generalizada, neumonitis, miocarditis, nefrosis, seudoparalisis (parlisis de Erb atpica),

erupcin (vesiculoampollosa en palmas y plantas principalmente en la segunda semana
postnatal), anemia hemoltica (normocitica o normocrmica), reaccin leucemoide y rinitis
hemorrgica (congestin). La sfilis congnita tarda se manifiesta por dientes de
Hutchinson, retinitis cicatrizada, sordera del octavo par nervioso, nariz en silla de montar,
retraso mental, hidrocefalia no evolutiva y tibias en sable. Otros hallazgos para el
diagnstico de sfilis congnita incluyen placentomegalia e hidropesa congnita.

Diagnstico

Estudios de laboratorio

Las pruebas de anticuerpos (Ac) no treponmicos indican la actividad patolgica, se evala

con ellas la capacidad del suero o del LCR para flocular una suspensin de antgeno (Ag)
de lecitina cardiolipina colesterol. Los falsos positivos pueden ser secundarios a
enfermedad autoinmune, adiccin a drogas IV, envejecimiento, embarazo y muchas
infecciones (hepatitis, mononucleosis, sarampin y endocarditis).
o

Pruebas no treponmicas
VDRL Ttulos 4 veces mayores en el lactante que en la madre significa
infeccin activa; se debe realizar seguimiento sobre los ttulos. Si los ttulos
disminuyen en los 8 primeros meses de vida es probable que el lactante no
est infectado.
Reaccin plasmtica rpida Ac Anticardiolipina, no se utiliza con LCR. Un
resultado normal de la prueba es negativo.

Pruebas treponmicas: Verifican un diagnstico de infeccin actual o pasada.

Se deben realizar si los resultados de las pruebas no treponemicas son
positivos.
FTA-ABS Puede ser positiva en el lactante por transferencia de IgG materna.
Si persiste por 6-12 meses es probable que el lactante este infectado.
Microhemaglutinacion para T. pallidum Es menos sensible en la enfermedad
temprana. Debe ser cuantitativa, ya que puede incluir Ac IgG maternos que
atravesaron la placenta.
FTA-ABS IgM Mide Ac desarrollados por el lactante contra el treponema, no
es especifica por la aparicin de falsos positivos.
ELISA y PCR

Examen en campo oscuro microscpico en lesiones apropiadas para detectar

espiroquetas.

Hemograma completo con diferencial, para identificar monocitosis, anemia

hemoltica o reaccin leucemoide.

80

Puncin lumbar: Pruebas serolgicas positivas, examen de campo oscuro

positivo, recuento elevado de monocitos o hiperproteinorraquia. La FTA en LCR
no es confiable.

Estudios por imgenes

Estudio de huesos largos pueden mostrar cambios esclerticos de la metafisis y la
difisis, con ostetis y periostitis difusas.

Tratamiento
Los lactantes hijos de madres con un tratamiento penicilnico adecuado para sfilis corren
riesgo mnimo. El lactante debe ser tratado si el tratamiento materno fue insuficiente,
desconocido o si se administra durante las ltimas 4 semanas de embarazo o si se utiliz
un frmaco diferente a la penicilina. Se debe tomar VDRL en forma mensual durante el
embarazo. Los lactantes con VDRL positivo, an si slo se trata de una indicacin de
transferencia materna de IgG, deben ser tratados si no es posible realizar un seguimiento
adecuado.
El tratamiento a los lactantes se hace con Penicilina G cristalina acuosa 100.000-150.000
U/kg/da IV o Penicilina procana 50.000 U/kg/da IM; ambas durante 10-14 das. Si
paraclnicos estn normales se administra dosis nica de Penicilina G benzatnica 50.000
U/kg IM.
Se debe realizar aislamiento en relacin con drenaje, secreciones, sangre y lquidos
corporales para todos los lactantes con sfilis congnita sospechada o comprobada, hasta
las 24 horas de tratamiento.
El seguimiento se realiza con la realizacin de pruebas no treponmicas (VDRL)
cuantitativas repetidas a los 3, 6 y 12 meses.

81

Hijo de madre con prpura trombocitopnica

La prpura trombocitopnica inmune (PTI) en adultos es una enfermedad crnica mediada
por autoanticuerpos. La PTI es sospechada en pacientes con bajo conteo plaquetario, pero
el diagnstico es alcanzado luego de la exclusin de otras posibles causas de
trombocitopenia por la historia clnica, el examen fsico, HLG, extendido de sangre
perifrica y perfil autoinmune. A travs del extendido de sangre perifrica

se puede

excluir la pseudotrombocitopenia causada por aglutinacin plaquetaria dependiente de

EDTA. El rango normal de plaquetas en una mujer nulpara y en el neonato es de 150.000400.000/l, sin embargo el conteo tiende a ser menor durante el embarazo.

Incidencia
La prevalencia de PTI son 2 casos por cada 1000 gestantes. El riesgo potencial de un
conteo bajo de plaquetas es el sangrado, sin embargo el riesgo es significativo cuando el
conteo de plaquetas est por debajo de 20.000/l, plaquetas maternas >50.000/l son
consideradas buenas hemostaticamente durante el parto vaginal o por cesrea. La PTI fetal
o neonatal es alrededor del 10% de los hijos de madres con PTI, y menos de la mitad de
estos pacientes tienen conteos plaquetarios por debajo de 20.000/l.

Fisiopatologa
Las gestantes con PTI poseen autoanticuerpos dirigidos a los componentes de la superficie
celular (glicoproteinas) de las plaquetas (IIb/IIIa o Ib/IX). La trombocitopenia en ellas
ocurre

cuando

el

complejo

anticuerpo-plaqueta

es

destruido

por

el

sistema

reticuloendotelial. La trombocitopenia del feto o el neonato es causada por transporte

activo de anticuerpos antiplaquetarios. Un bajo conteo de plaquetas aumenta el riesgo de
hemorragia, aunque hasta ahora no se han reportado casos de hemorragia fetal
intrauterina en pacientes con PTI.

Presentacin clnica
Los neonatos nacidos

de madres con

PTI

tienen

riesgo

alto

de hemorragias,

principalmente por trauma al nacimiento, y un riesgo potencial de hemorragia

intracraneal. Por lo tanto, los neonatos pueden presentar sangrado por mucosas y
petequias, adems pueden tener deterioro del estado de conciencia, la respuesta a
estmulos y el tono, debido a una hemorragia intracraneal.

82

Diagnstico
En los casos que se conozca PTI en la madre, se debe realizar cordocentesis anteparto o
muestra de sangre fetal para determinar si el conteo plaquetario es <20.000/l e indicar
el parto por cesrea. No obstante en gestantes sin PTI conocida y conteos plaquetarios
<40.000/l, la determinacin del conteo plaquetario anteparto no es necesario. En
general, cuando el conteo plaquetario materno es >50.000/l y no se conoce el conteo
plaquetario fetal, la cesrea no est indicada, solamente est reservada para indicaciones
obsttricas.

Tratamiento
El tratamiento de PTI durante el embarazo se realiza de acuerdo a guas establecidas en
1996 (George, J et al. Idiopatic thrombocytopenic purpura: A practice guideline Developer
by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 88:3)
Gestantes con PTI con conteos plaquetarios >50.000/l, como tambin aquellas con
30.000-50.000/l durante el primer y segundo trimestre; no requieren tratamiento
rutinario. El tratamiento con glucocorticoides o globulina inmune IV, est indicado en
pacientes con conteos plaquetarios <10.000/l en el tercer trimestre y entre 10.00030.000/l

que

estn

sangrando.

Cuando

falla

el

tratamiento

farmacolgico,

la

esplenectomia es apropiada en el segundo trimestre en pacientes con conteos

plaquetarios <10.000/l que estn sangrando. La esplenectoma no debe realizarse en
gestantes sintomticas con conteos >10.000/l.
La transfusin plaquetaria est indicada en mujeres con conteos plaquetarios <10.000/l,
antes de una cesrea planeada o aquellas que estn sangrando y esperan un parto vaginal.
No es necesaria la transfusin profilctica en mujeres embarazadas con conteos
plaquetarios >30.000/l y no hay sangrado.
Despus del nacimiento, se le debe realizar al neonato un seguimiento durante la primera
semana de vida del conteo plaquetario, para verificar si los niveles de plaquetas continan
disminuyendo luego de nacido. La ecografa cerebral est indicada si el conteo plaquetario
fue <50.000/l, aunque no se encuentren hallazgos neurolgicos. Los neonatos con
conteo plaquetario <20.000/l debe ser tratado con transfusin plaquetaria.
Neonatos con hemorragia intracraneal o alguna otra manifestacin de sangrado debe ser
tratado

con

transfusin

plaquetaria

globulina

inmune

IV

glucocorticoide,

especialmente con conteos plaquetarios <20.000/l.

83

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