Rer Sepsis Puerperal

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
Diagnstico y Tratamiento de la
S EPSIS P UERPERAL
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-272-10
DIRECTOR GENERAL
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, Mxico; Secretaria de Salud, 2009
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
O85X Sepsis puerperal

GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dr. Julio Garca Baltazar
Mdico Gineco-Obstetra
Instituto Mexicano del Seguro Social
Jefe de rea de supervisin y evaluacin de

procesos
Divisin Apoyo a la Gestin
CUMAE.
Autores:
Dra. Flor Yazmn Guzmn Bautista
Mdico Intensivista
Dr. Damaso Rizo Rizo
Dr. Jos Manuel Segura Zavala
Mdico no Familiar,
HGO No. 15 Chihuahuas, Chih.
Mdico no Familiar
UMAE HGP No. 48 Len, Guanajuato.
Mdico no Familiar
UMAE HGP No. 48 Len, Guanajuato.
Validacin Interna:
Dra. Ma. Antonia Basavilvazo Rodrguez.
Dr. Jos Manuel Gonzlez Martnez.
Mdico no Familiar
UMAE HGO No. 3
Centro Mdico Nacional La Raza
Distrito Federal
Delegacin 2 Norte.
Director Mdico
UMAE HGO No. 23 Monterrey, Nuevo Len.
Validacin Externa:
Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Jess Carlos Briones Garduo
Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Rafael Gerardo Butrn Garca

Figueroa
ndice
Autores Y Colaboradores................................................................................................................................................................ 3
1. Clasificacin ................................................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua .................................................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales ...................................................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes .......................................................................................................................................................................... 7
3.2 Justificacin ........................................................................................................................................................................... 8
3.3 Propsito ................................................................................................................................................................................ 9
3.4 Objetivo De Esta Gua........................................................................................................................................................... 9
3.5 Definicin ................................................................................................................................................................................ 9
4. Evidencias Y Recomendaciones ................................................................................................................................................. 10
4.1 Prevencin Primaria ........................................................................................................................................................... 11
4.1.1 Promocin De La Salud ............................................................................................................................................. 11
4.1.1.1 Estilos De Vida ................................................................................................................................................... 11
4.2 Prevencin Secundaria....................................................................................................................................................... 13
4.2.1 Deteccin...................................................................................................................................................................... 13
4.2.1.1 Factores De Riesgo ............................................................................................................................................ 13
4.3 Diagnstico ........................................................................................................................................................................... 15
4.3.1 Diagnstico Clnico .................................................................................................................................................... 15
4.3.1.2 Pruebas Diagnsticas (Laboratorio Y Gabinete) ....................................................................................... 18
4.4 Tratamiento.......................................................................................................................................................................... 20
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico Y Reanimacin Inicial ............................................................................................ 20
4.4.2. Tratamiento No Farmacolgico Y De Soporte .................................................................................................... 25
4.5 Criterios De Referencia .................................................................................................................................................... 26
4.5.1 Tcnico-Mdicos.......................................................................................................................................................... 26
4.5.1.1 Referencia A Unidad De Terapia Intensiva (UTI) Y Tercer Nivel De Atencin ................................... 26
4.6 Vigilancia Y Seguimiento .................................................................................................................................................... 27
4.7 Das De Incapacidad En Donde Proceda ......................................................................................................................... 28
5. Anexos ........................................................................................................................................................................................... 29
5.1 Protocolo De Bsqueda ..................................................................................................................................................... 29
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ........................................................... 30
5.3 Escalas De La Enfermedad ................................................................................................................................................ 36
Respuesta Inflamatoria Generalizada Definida Por Dos O Ms De Los Siguientes: ......................................................... 36
Temperatura > De 38 < De 36C,.................................................................................................................................. 36
Pulso > De 90 Latidos/Min,................................................................................................................................................ 36
Frecuencia Respiratoria > 20 /Min., PACO2 < De 32 Mmhg, .................................................................................... 37
Recuento Leucocitario >12,000 Mm3 < De 4,000 Mm3 >10% De Formas Inmaduras (Bandas). .................. 37
5.4 Medicamentos ...................................................................................................................................................................... 41
5.5 Algoritmos............................................................................................................................................................................ 50
6. Glosario ........................................................................................................................................................................................ 54
7. Bibliografa................................................................................................................................................................................... 56
8. Agradecimientos .......................................................................................................................................................................... 58
8. Agradecimientos .......................................................................................................................................................................... 59
9. Comit Acadmico. ....................................................................................................................................................................... 60
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .......................................................................................................... 61
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ................................................................................................................... 62
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSS-272-10
PROFESIONALES DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD
NIVEL DE ATENCIN
CATEGORA DE LA GPC
USUARIOS
POBLACIN BLANCO
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
METODOLOGA
MTODO DE VALIDACIN Y
ADECUACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y ACTUALIZACIN
Mdicos Gineclogos y Obstetras, Mdico Intensivista

CIE-10 O85X Enfermedades post parto.
Segundo y Tercer Nivel de Atencin.
Diagnstico
Tratamiento
Pronstico.
Secuelas
Mdico Interno de Pregrado, Mdico General, Medico Familiar, Medico Especialista Gineco Obstetra, Internista e Intensivista.
Mujeres Puerperas.
Criterios clnicos para el diagnstico.
Clasificacin.
Manejo Inicial.
Manejo no farmacolgico.
Manejo Farmacolgico.
Manejo Quirrgico.
Criterios de ingreso a la UTI.
Criterios Pronstico.
Deteccin oportuna y retraso en la progresin de la enfermedad.
Disminucin de la morbi-mortalidad materna.
Limitacin del ao.
Uso eficiente de recursos.
Mejora en la calidad de vida.
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 37
Guas seleccionadas: _3_ del ao 2008_ actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 3
Ensayos Clnicos: 1
Revisiones Clnicas: 14
Consensos: 7
Observacionales: 9
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin externa : Academia
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de
Prctica Clnica
Catlogo Maestro: IMSS-272-10 Fecha de Publicacin: 2011 Fecha de Actualizacin: Junio 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs
del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
2. Preguntas a Responder por esta Gua
1. Cules son los criterios para identificar la sepsis puerperal?

2. Cules son los criterios para identificar la sepsis puerperal grave?
3. Cules son los criterios para identificar el choque sptico en la sepsis puerperal?
4. Qu marcadores de laboratorio son de utilidad para el diagnstico de sepsis puerperal?
5. Cul es el mejor ndice pronstico para identificar la gravedad de la paciente con sepsis
puerperal?
6. Cules son los factores predisponentes para el desarrollo de la sepsis grave y choque en la
paciente purpera?
7. Cules son los criterios de ingreso a una Unidad de Terapia Intensiva?
8. Cules son los criterios de referencia a la UMAE?
9. Cul es el plan de manejo de la paciente con sepsis puerperal grave?
10. Qu parmetros clnicos y de laboratorio se deben vigilar en una paciente con sepsis puerperal
grave?
3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
La palabra sepsis deriva del griego antiguo y significa descomposicin de la materia orgnica animal o
vegetal en presencia de bacterias. La Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) define a la
sepsis puerperal como una elevacin de la temperatura corporal por arriba de los 38C (100.4F) que
se mantiene por 24 horas o recurre, durante el periodo que comprende despus de las primeras 24
horas y dentro de los primeros 10 das del post parto WHO,1992; alternativamente, la United States Join
Comisin la defini como fiebre puerperal la toma de temperatura oral de 38C (100.4F) o ms, en
al menos 2 de los primeros 10 das post parto Wager et al,1980. Mientras que la infeccin puerperal es ms
comnmente encontrada en las primeras 2 semanas despus del parto Lindeque, 2003. Adems, la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define sepsis puerperal como una infeccin del tracto genital
que ocurre desde el periodo transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y los 42 das
post-parto y la presencia de uno o ms de los siguientes datos clnicos:
Dolor plvico,
Flujo vaginal anormal,
Flujo ftido transvaginal y
Retardo en la involucin uterina WHO,2006
La fiebre y sepsis puerperal son de las principales causas previsibles de morbi-mortalidad materna, no
slo en los pases en desarrollo sino incluso en los desarrollados Ronsmans C. et al, 2006
La imprecisin en los trminos bacteriemia, septicemia, sepsis y shock sptico histricamente haban
reducido la capacidad para establecer un diagnstico temprano en el proceso de la sepsis, stos se
utilizan indistintamente con frecuencia, tanto en la literatura general como en la obsttrica. Tambin,
esta imprecisin ha dificultado la realizacin de estudios comparativos y la habilidad para comprender la
fisiopatologa de la sepsis y el desarrollo de un tratamiento exitoso. En 1992, el American College of
Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine (ACCP / SCCM) public un documento de
consenso basado en un panel de expertos que intent estandarizar las definiciones para la clasificacin
de la sepsis .Bone RC et al, 1992 A pesar de los criterios diagnsticos especficos, persista un considerable
solapamiento; por lo que, en 2001, un grupo internacional de especialistas en cuidados intensivos se
reuni para resolver el dilema de las definiciones Levy MM et al, 2003. El resultado consigui definiciones
estandarizadas publicadas en 2003 American College of Chest Physicians/Society of critical Care Medicien Consensus Conference , 1992
y que se describen en el apartado de definiciones temticas de este documento. El amplio uso de estas
definiciones ha ayudado a clarificar la epidemiologa y los resultados de los pacientes con sepsis.
La OMS realiz una revisin reciente del impacto global de la sepsis materna, recogi los datos
publicados y examin las bases de datos regionales de todo el mundo. La comunicacin de los
resultados mostr que existe un problema de la terminologa imprecisa y no uniforme. Como se
esperaba, las tasas de sepsis obsttrica difirieron espectacularmente entre los pases desarrollados y
subdesarrollados. La incidencia de sepsis vari desde una cifra tan baja como 0,96 hasta tan alta
como 7,04 por 1.000 mujeres de entre 15 y 49 aos de edad. De manera similar, las tasas de
mortalidad estimada oscilaron desde 0,01 hasta 28,46 por 100.000 mujeres de entre 15 y 49 aos. A
pesar de las limitaciones obvias de combinar los datos procedentes de fuentes diferentes, se apreciaron
algunos aspectos comunes. Dolea C, 2000
En mltiples estudios realizados se ha observado que la mayora de las pacientes que desarrollan
bacteremia no desarrollan sepsis; la prevalencia de bacteremia en la poblacin obsttrica se ha estimado
en 7.5% por 1000 admisiones, de las cuales del 8 al 10% desarrolla sepsis. Blanco JD et al, 1981, Gibbs RS et al,
1981
Las causas ms frecuentes de la sepsis puerperal es principalmente el resultado de infecciones plvicas

debidas a corioamnioitis, endometritis, infecciones de la herida, aborto sptico o infeccin del tracto
genitourinario French LM et al, 2004, Hopkins L et al, 2002, Hopkins L et al, 2008, McDonald HM et al, 2007, May W et al, 2007,
tromboflebitis plvica sptica e infecciones de la episiotoma. Dolea C, 2000.
La etiologa de la sepsis puerperal es de naturaleza polimicrobiana y la mayora de los grmenes
causales habitan en el tracto genital femenino. El efecto sinrgico de la combinacin microbiana y de
factores de riesgo, as como la presencia de tejido desvitalizado o condiciones generales de resistencia
disminuida en el husped, incrementan exponencialmente la virulencia y patogenicidad de stos
grmenes, dando lugar a la sepsis puerperal Secretara de Salud, 2001. Aunque se han identificado comnmente
bacterias Gram negativas en las pacientes con sepsis, las especies Gram positivas han emergido como
patgeno predominante en la ltima dcada Martin GS et al, 2003; sin embargo, en las pacientes obsttricas
con sepsis, muchos estudios han mostrado que las cepas Gram negativas aerbicas son los principales
agentes etiolgicos, seguidos por las bacterias Gram positivas y las mixtas o las fngicas Maupin RT 2002,
Leonardo MR et al, 2004
.
3.2 Justificacin
La sepsis puerperal es la segunda causa directa de mortalidad materna y la responsable de la mayora de
las muertes del puerperio tardo. Durante el siglo XIX la sepsis puerperal cobr proporciones
epidmicas, sobre todo en las maternidades. En la primera mitad del siglo pasado, la sepsis puerperal
tena una mortalidad muy alta, del 65 al 85% Collins CG, 2004. En el IMSS, aunque la mortalidad materna
ha disminuido significativamente, la causalidad y los factores asociados no se han modificado, y en el
decenio de 1992-2001, la sepsis puerperal represent el 6.3% del total de casos de muerte materna
Velasco-Murillo V et al, 2003
La implantacin de tcnicas aspticas ha reducido espectacularmente su frecuencia en el mundo

desarrollado. Sin embargo, sigue siendo una amenaza de consideracin en muchos pases en desarrollo.
Una de cada 20 mujeres embarazada contrae una infeccin durante el puerperio, la cual debe de ser
tratada rpidamente para no causar la muerte o dejar secuelas. Cada ao, la sepsis puerperal provoca
oclusin de las trompas de Falopio e infertilidad a 450 000 mujeres en el mundo Abou Zahr C, 2003.
Los factores de riesgo predisponentes para sepsis puerperal son entre otros: nivel socioeconmico bajo,
desnutricin, anemia, enfermedades crnico debilitantes, primparas, infecciones genito-urinarias,
rotura prematura de membranas prolongada, trabajo de parto prolongado y mltiples tactos vaginales >
de 5, el parto atendido en condiciones con poca higiene, maniobras obsttricas y la cesrea, tiempo
quirrgico prolongado. Las complicaciones maternas incluyen septicemia, shock sptico, peritonitis,
formacin de abscesos, compromiso futuro de la fertilidad y muerte Secretara de Salud, 200, Maharaj D et al, 2007.
Durante los ltimos aos, la evidencia indica que el factor de riesgo directo ms encontrado en la
endometritis post-parto ha sido la cesrea Dolea C, 2000, NIH Consensus Scientific Statements, 2006. Considerando el
incremento mundial en el ndice de cesreas, se espera que la incidencia de sepsis puerperal tenga un
incremento similar en los prximos aos, las infecciones nosocomiales recurrentes y la resistencia a los
antibiticos, pueden tambin contribuir a esto Dolea C, 2000.
3.3 Propsito
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico y tratamiento de
sepsis puerperal y posterior a su implementacin, disminuir las secuelas y la mortalidad materna, en
unidades hospitalarias de segundo y tercer nivel de atencin.
3.4 Objetivo de esta Gua

Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de la sepsis puerperal.
Definir los criterios para el diagnstico oportuno de la sepsis puerperal.
Proporcionar las recomendaciones teraputicas oportunas, con base en la evidencia cientfica
disponible sobre el tratamiento, vigilancia y pronstico en la sepsis puerperal.
4. Establecer criterios de la referencia oportuna a la Unidad de Terapia Intensiva y a la Unidad Mdica
de Alta Especialidad.
1.
2.
3.
3.5 Definicin
Sepsis: Respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin.
Sepsis puerperal: Infeccin del tracto genital que ocurre entre el perodo transcurrido entre la rotura de
membranas o el nacimiento y los 42 das postparto y la presencia de uno o ms de los siguientes datos
clnicos:
Dolor plvico,
Retardo en la involucin uterina
Fiebre.
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 6.2.
10
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
Evidencia
Recomendacin
/R
Punto de buena prctica
4.1 Prevencin primaria

4.1.1 Promocin de la salud
4.1.1.1 Estilos de vida
Nivel / Grado
IV
[E: Shekelle]
Factores predisponentes:
World Health
Organization, 2008
Las mujeres con un status socioeconmico bajo, que
IV
viven en condiciones higinicas deficientes.
[E: Shekelle]
Secretara de Salud,
Mxico, 2001
Ia
[E: Shekelle]
La anemia, la desnutricin y la deficiencia de vitamina Chisembele MC, 2004
A.
IV
[E: Shekelle]
Secretara de Salud,
Mxico, 2001
11
IV
[E: Shekelle]
World Health
Las infecciones de vas urinarias y crvico-vaginales
Organization, 2008
durante el embarazo son factores, predisponentes para
IV
la sepsis puerperal.
[E: Shekelle]
Secretara de Salud,
Mxico 2001
D
Erradicar o disminuir los factores de riesgo de la
[E: Shekelle]
infeccin puerperal durante el embarazo, como la
anemia, la desnutricin, las infecciones urinarias y la Secretara de Salud,
Mxico, 2001
cervicovaginitis.
La higiene de manos con agua y jabn o con un agente

antispticos coadyuva a prevenir la sepsis puerperal.
La ingesta diaria de dosis bajas de vitamina A durante el

A
2do. y 3er. trimestre del embarazo reducen el riesgo de
[E: Shekelle]
infecciones post-parto en las mujeres con deficiencia de Hakimi M et al, 2006
esta vitamina.
D
Educar a la poblacin con relacin a la importancia de
[E: Shekelle]
hbitos y conductas que reduzcan los factores de riesgo Secretara de Salud,
para la sepsis puerperal.
Mxico, 2001
C
Se recomienda evitar las relaciones sexuales en los
[E: Shekelle]
ltimos 2 meses del embarazo, ya que se considera
Collins CG et al, 2004
factor predisponente para la sepsis puerperal.
12
III
[E: Shekelle]
Hugonnet S et al, 2000
4.2 Prevencin secundaria

4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Factores de riesgo
Nivel / Grado
Ia
Condiciones para el desarrollo de la sepsis puerperal:
Estudios de Historia
Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con Natural y pronstico
Maharaj D et al, 2007
fines diagnstico-teraputicos,
IV
La rotura prematura de membranas prolongada,
[E:
Shekelle]
El trabajo de parto prolongado,
World Health
Los tactos mltiples (>5),
Organization, 2008
El parto traumtico,
IV
La hemorragia post-parto,
[E: Shekelle]
La retencin de restos placentarios y
Secretara de Salud,
Mxico, 2001
Las maniobras obsttricas.
El factor de riesgo ms habitual para la sepsis materna

es la cesrea. La frecuencia de cesrea est
incrementndose en todo el mundo. Se estima que las
tasas crecientes de cesrea darn lugar a un mayor
nmero de mujeres con diagnstico de infeccin y
sepsis puerperal.
Efectuar la higiene de manos por medio de friccin y

arrastre mecnico mediante el uso de agua y jabn o
con solucin antisptica (clorohexidina o producto a
base de alcohol al 70%) de parte del personal que
participe en la atencin obsttrica.
13
Ia
Estudios sobre
tratamiento, prevencin,
etiologa y complicaciones
Dolea C et al, 2003
IV
[E: Shekelle]
NIH Consensus Scientific
Statements, 2006
IV
[E: Shekelle]
World Health
Organization, 2008
IV
[E: Shekelle]
Secretara de Salud,
Mxico, 2001
A
Estudios sobre
A
Estudios sobre
Disminuir al mnimo indispensable las exploraciones
vaginales en la vigilancia del trabajo de parto,
particularmente en los casos de ruptura prematura de
membranas.
A
Estudios sobre
Cumplir estrictamente con los principios de asepsia y tratamiento, prevencin,
antisepsia y la aplicacin de soluciones antispticas etiologa y complicaciones
(clorhexidina e yodo povidona), durante los Maharaj D et al, 2007
IV
procedimientos obsttricos.
[E: Shekelle]
Secretara de Salud,
Mxico, 2001
Disminuir la frecuencia de operacin cesrea.
IV
[E: Shekelle]
Secretara de Salud,
Mxico, 2001
A
Estudios sobre
Tanto la ampicilina como las cefalosporinas de 1ra.
Generacin, tienen un grado similar de eficacia para la
reduccin de la endometritis post-parto.
Hopkins L et al, 2008
14
4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico clnico
El cuadro clnico depender del sitio en el que se
encuentre la infeccin:
Endometrio
Pelvis
Pulmones
Tracto urinario
Herida
Venas
Mamas
Fiebre
Otros
Nivel / Grado
IV
[E: Shekelle]
Levy MM et al, 2003
5
Estudios de Diagnstico
La presencia de la respuesta inflamatoria sistmica

(SRIS), asociada a un foco infeccioso documentado en
el tracto genital o su sospecha, establecen clnicamente
el diagnstico de sepsis puerperal caracterizada por
fiebre, dolor plvico, secrecin vaginal y olor ftido
retraso en la reduccin del tamao del tero.
Endometritis postparto
Ocurre entre el 1 al 3% de los partos y es,
Ia
aproximadamente, 10 veces ms frecuente despus de
[E: Shekelle]
una cesrea. Tambin incrementan el riesgo la ruptura French LM et al 2007
prolongada de membranas, los exmenes vaginales
mltiples.
Infeccin de la herida
Ocurre entre un 2 y 16% de las mujeres que han tenido
una operacin cesrea. Esto est en relacin a factores
IIb
tales como: trabajo de parto prolongado, duracin del
[E: Shekelle]
monitoreo interno, nmero de exploraciones vaginales, Roberts S et al, 1993
y uso de antibiticos profilcticos, otros factores
asociados a la infeccin de la herida son la
corioamnioitis, obesidad, tiempo quirrgico prolongado
y a la perdida sangunea durante el transoperatorio.
15
Abceso plvico,
III
Infeccin de la episitomia,
[E: Shekelle]
Infeccin del tracto urinario,
Lev-Toaff et al, 1991
Mastitis,
III
Es
causada
por
los
microroganismos:
[E: Shekelle]
Staphylococcus aureus, Streptococci del grupo A o Lowthian J et al, 1980
B o Hemophilus.
Tromboflebitis plvica sptica

III
Es una causa poco frecuente de fiebre postparto, se
[E: Shekelle]
presenta un caso entre 2,000 partos. La incidencia
Gibbs RS et al, 1979
aumenta de 1 a 2% entre las mujeres que presentan
endometritis postparto.
Otros:
III
Infeccin viral
[E: Shekelle]
Enfermedades del tejido conectivo
Maharaj D, 2007
HIV
Endocarditis bacteriana subaguda podran ser
consideradas.
Sepsis grave puerperal es la asociada con disfuncin

orgnica (definida como presencia de afeccin de
rganos no implicados en el proceso primario, la cual
requiere intervencin teraputica para mantener la
IV
homeostasis), hipoperfusin (definida como presencia
[E: Shekelle]
de acidosis lctica, oliguria o alteracin del estado Bone RC, 1992
mental) o hipotensin (definida como presin arterial
sistlica <90 mmHg, o bien un descenso de >40 mmHg
de los valores basales, en ausencia de otras causas de
hipotensin).
Algunos de estos pacientes tienen peor pronstico que

los de las categoras previas y manifiestan una
IV
hipotensin refractaria a fluido-terapia. En este cuadro
[E: Shekelle]
aparecen signos de hipoperfusin y/o disfuncin Bone RC et al, 1992
orgnica.
16
Los sntomas y signos varan dependiendo de la fuente

de infeccin y pueden incluir los siguientes:
Fiebre y escalofros,
Dolor en el flanco, disuria y aumento en la
frecuencia miccional,
C
Eritema y drenaje de la incisin quirrgica, en los
[E:
Shekelle]
casos de infecciones de la herida postoperatoria o
del sitio de la episiotoma,
Los sntomas respiratorios, como tos, dolor
pleurtico o disnea, en los casos de infeccin
respiratoria o embolia pulmonar sptica,
Dolor abdominal,
loquios malolientes,
Congestin mamaria en los casos de mastitis.
La exploracin fsica se debe de enfocar en la

identificacin de la fuente de la infeccin. Un examen
fsico completo, incluyendo un examen plvico y de
mama es necesario. Los hallazgos pueden incluir los
siguientes:
La paciente con infeccin de la herida

postquirrgica o de la episiotoma tiene eritema,
edema dolor y secrecin de la herida o del sitio de la
episiotoma.
La paciente con mastitis tiene eritema,
congestionados los pechos. La infeccin con
C
frecuencia es unilateral.
[E: Shekelle]
La paciente con pielonefritis o infecciones del tracto Maharaj D et al, 2007
urinario pueden tener sensibilidad en el ngulo
costo-vertebral o supra-pbico y aumento de la
temperatura.
Signos respiratorios, como los estertores, la
consolidacin o roncus en neumona son
frecuentemente detectados en las infecciones del
tracto respiratorio.
La paciente sptica con trombosis plvica, aunque
raros, puede haber venas palpables de la plvis.
Estos pacientes tiene taquicardia que esta fuera de
proporcin a la fiebre.
17
Se recomienda el monitoreo continuo de los siguientes

parmetros:
Tensin arterial,
Tensin arterial media(65 mmHg),
D
Frecuencia cardiaca,
[E: Shekelle]
PVC (8-12 mmHg),
Bone RC et al, 1992
Saturacin de oxigeno de sangre venosa central
1C
65%,
(SCCMI, 2008)
Frecuencia respiratoria,
Temperatura corporal,
Volmenes urinarios horarios (0.5 ml / kg / hr),
Alteraciones del estado mental y
Velocidad de llenado capilar.
4.3.1.2 Pruebas diagnsticas (laboratorio y gabinete)
Nivel / Grado
Para confirmar el diagnstico de sepsis puerperal se

requiere una anamnesis y una exploracin completa,
A
que evalu la posible fuente de infeccin; adems, de
( NCG 2008)
presentar SRIS documentada por citologa hemtica
IV
(con la presencia de leucocitosis >12,000, o leucopenia
[E: Shekelle]
<4000, o bandemia >10%).
Levy MM et al, 2003
Se debe solicitar los siguientes exmenes de laboratorio:
IV
Biometra hemtica completa, Qumica sangunea,
[E: Shekelle]
Pruebas de funcin heptica, Examen general de orina,
Tiempo de protrombina (TP) y Tiempo parcial de
protrombina (TPT).
A
( NCG 2008)
Determinar el origen del proceso infeccioso, la etiologa,
IV
por lo que es necesario, a obtencin de cultivos del
[E: Shekelle]
foco sptico.
Levy MM et al, 2003
III
[E: Shekelle]
Guinn DA et al, 2007
18
Los niveles sricos de procalcitonina se elevan a partir

III
de las 6 horas de inicio de la sepsis, como respuesta
[E: Shekelle]
inflamatoria, siendo un marcador relacionado con la
(SCCMI)
gravedad y evolucin de la infeccin.
IV
A la sospecha de: sepsis puerperal, endometritis,
[E: Shekelle]
coleccin o absceso plvico o trombosis ovrica solicitar
estudio ultrasonografa plvica.
A
(SCCMI, 2008)
A
( NCG 2008)
IV
[E: Shekelle]
Levy MM et al, 2003
Las pacientes con sepsis puerperal o choque sptico

pueden presentar por disfuncin orgnica: coagulopata
por alteracin entre la va inflamatoria y de la
coagulacin, encontrndose prolongacin del TTPa
>60, trombocitopenia <100,000 clulas/mm3.
A
(SCCMI, 2008)
En la sepsis grave como manifestacin de falla orgnica
A
puede presentarse hiperbilirrubinemia con valores de ( NCG 2008)
bilirrubina total >4 mg/dL o 70 mmol/L.
IV
[E: Shekelle]
Levy MM et al, 2003
La falla renal aguda en el paciente con sepsis grave

puerperal se debe a una combinacin de factores
inmunolgicos, txicos e inflamatorios que afectan la
microvasculatura y las clulas tubulares, por lo tanto
puede haber isquemia y vasoconstriccin que
posteriormente ocasiona hiperemia y vasodilatacin
dando como consecuencia la necrosis tubular aguda.
Cuando los niveles sricos de creatinina se elevan >0.5
mg/Dl sobre la creatinina srica basal indica disfuncin
renal.
A
(SCCMI, 2008)
A
( NCG 2008)
IV
[E: Shekelle]
Levy MM et al, 2003
III
[E: Shekelle]
Wan L et al, 2008
1
Realizar tincin de Gram, cultivos de herida quirrgica, (SCCMI, 2008)
D
colecciones de secreciones, hemocultivo (central y
[E: Shekelle]
perifrico) en los sitios de acceso vasculares que tengan
ms de 48 horas de instalacin, previo al inicio de la Levy MM et al, 2003
C
terapia antimicrobiana, para identificar los patgenos
[E: Shekelle]
sospechados, monitorizar la efectividad y gua de uso
Cohen J et al, 2004
apropiado de antibiticos.
19
/R
1
Determinar los niveles de procalcitonina cada 24 horas,
(SCCMI, 2008)
sus niveles se incrementan rpidamente y se relacionan
1
con la gravedad de la sepsis, alcanzando niveles igual o
( NCG 2008)
mayor de 10 ng/ml.
Realizar ultrasonografa plvica para

tempranamente el origen de la infeccin.
D
confirmar
[E: Shekelle]
1
Vigilar los niveles de bilirrubinas sricas cada 24 horas, (SCCMI, 2008)
de acuerdo al estado clnico de la paciente
D
[E: Shekelle]
Levy MM et al, 2003
1
Efectuar la determinacin de creatinina srica en forma
(SCCMI, 2008)
seriada, cada 24 horas, as como calcular la depuracin
D
de creatinina. Para evitar el dao renal se necesario
[E: Shekelle]
mantener el flujo sanguneo renal en lmites aceptables
Levy MM et al, 2003
por medio de la administracin de lquidos as como de
III
vasoconstrictores (noradrenalina).
[E: Shekelle]
Wan L et al, 2008
Se sugiere complementar los estudios ultrasonogrficos

con tomografa axial computarizada, segn el caso, en
Punto de Buena Prctica
aquellos que puedan ser candidatos a manejo no
quirrgico.
4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico y Reanimacin Inicial
Nivel / Grado
El tratamiento de Sepsis puerperal se debe iniciar tan

I
pronto se sospeche el diagnstico, con soporte y terapia Maupin RT et al, 2002
antimicrobiana intravenosa antes de los resultados de
1B
los cultivos tomados.
(SCCMI, 2008)
Bochud P et al, 2004
20
En el caso de sepsis grave y choque sptico iniciar

1B
tratamiento antibitico intravenoso en la primera hora
(SCCMI, 2008)
de hacerse el diagnstico con cobertura contra bacterias
y hongos.
Se considera que la terapia antimicrobiana combinada
I
debe administrarse en promedio de 7 a 10 das; si la
[E: Shekelle]
respuesta clnica no es favorable, no se logra controlar el
foco de infeccin o la paciente cursa con neutropenia,
Klatersky J et al, 2004
se deber revalorar el tiempo y tipo de tratamiento
antimicrobiano.
I
El uso de monoterapia antimicrobiana de amplio
[E: Shekelle]
espectro es tan efectiva como la combinacin de
betalactmicos y aminoglucsidos, en el caso de terapia Bochud P, 2004
emprica inicial con sepsis grave o choque sptico
Se ha demostrado que el riesgo de candidemia se
incrementa en pacientes con:
Procedimientos invasivos,
Antecedente
de
esquemas
previos
antimicrobianos de amplio espectro o
Administrados por largo tiempo y en
Pacientes inmunocomprometidos.
I
[E: Shekelle]
de Bochud P et al, 2004
La candidemia se asocia a:
I
Incremento de la morbilidad,
[E: Shekelle]
Estancia hospitalaria prolongada,
Secuelas y mayor mortalidad, por lo que su
presencia es un factor pronstico independiente de
mortalidad.
La terapia emprica inicial o la especfica en pacientes

con sepsis grave o shock sptico pueden ser
modificadas en caso de hipersensibilidad a
I
betalactmicos o cuando se demuestra la presencia de
[E: Shekelle]
bacterias Gram positivas resistentes como:
Staphylococcus meticilino resistente (SAMR),
Neumococo resistente a penicilina o Enterococcus
resistente a ampicilina, adquiridos en la comunidad o a
nivel hospitalario.
21
A las pacientes que presenten sepsis grave o shock

sptico la reanimacion temprana con estabilizacin de
1C
los parametros hemodinamicos deben completarse (SCCMI, 2008)
antes de las 6 horas. Demostrando una disminucin de
la mortalidad de un 16.5%.
1B
La reanimacin con liquidos puede iniciarse con
soluciones cristaloides o coloides para alcanzar las (SCCMI, 2008)
metas propuestas.
1C
Se debe de administrar agentes vasoperesores si no se
alcanzan las metas de PAM propuestas para mejorar la (SCCMI, 2008)
perfusion tisular.
En presencia de disfuncin miocardica (presin elevada

1B
de llenado de ventriculo izquierdo y gasto cardiaco
(SCCMI, 2008)
bajo) iniciar terapia inotrpica.
Si en las primeras 6 horas de reanimacin del choque

sptico con lquidos se observa un valor de Hb <7g/dL
1B
con Hematocrito 30% y Scv02 <65% se recomienda (SCCMI, 2008)
la transfusin de concentrados eritrocitarios.
En pacientes en choque sptico y pobre respuesta a la

reanimacin con liquidos intravenosos (IV) y
2C
vasopresores; administrar esteroides a baja dosis y por (SCCMI, 2008)
periodos prolongados.
En pacientes con sepsis grave que cuenten con un

APACHE II >25 o con falla orgnica mltiple (dos o ms
1A
falla orgnica) con alto riesgo de muerte, si no hay
(SCCMI, 2008)
contraindicacin
(hemorragia
interna
activa,
enfermedad heptica severa crnica, y patologa
intracraneal) administrar Proteica C activada humana
recombinante (rhAPC).
22
1B
El tratamiento antibitico emprico inicial debe incluir (SCCMI, 2008)
una o ms drogas con actividad contra los patgenos
D
posibles, y que penetren en concentraciones adecuadas.
[E: Shekelle]
1C
El rgimen antibitico debe ser evaluado diariamente
(SCCMI, 2008)
para optimizar la actividad, prevenir el desarrollo de
resistencia, disminuir toxicidad y reducir el costo.
1C
La evolucin clnica de la paciente aun cuando los
(SCCMI, 2008)
cultivos se reporten como negativos, debe ser el
D
indicador de decisin para suspender, modificar o
[E: Shekelle]
continuar la terapia antimicrobiana razonada para
controlar la resistencia antimicrobiana, el riesgo de
sobre infeccin o de efectos adversos relacionados.
En caso de usar monoterapia como terapia emprica
antimicrobiana inicial se recomienda:
El uso de carbapenmicos, o
C
[E:
Shekelle]
El uso de cefalosporinas de tercera o cuarta
generacin, evaluando el riesgo de induccin de Bochud P et al, 2004
resistencia por betalactamasas (blees)
El uso de carboxipenicilinas de espectro extendido o
ureidopenicilinas combinadas con inhibidores de
BLEEs.
El uso de azoles (fluconazol), equinocandinas o

B
anfotericina B, su seleccin depender del sitio de
[E: Shekelle]
invasin, gravedad de la infeccin y de las interacciones Bochud P et al, 2004
y efectos adversos.
Se debe individualizar el tratamiento en cada paciente y

D
valorar en forma estricta si se requiere el uso de
[E: Shekelle]
glucopptidos (vancomicina o teicoplanina) u
oxazolidonas (linezolid) de acuerdo al microorganismo
identificado o su sospecha.
1C
Las metas de la reanimacin en sepsis grave y choque
(SCCMI,
2008)
sptico incluyen:
Presin venosa central (PVC) 8-12 mm Hg,
23
Presin arterial media (PAM) 65 mm Hg,

Gasto urinario (GU) 0.5 mL / kg/ hora,
Saturacin de oxgeno de sangre venosa (SATVO2)
70% o Saturacin de oxgeno de sangre venosa
mezclada (SATV mezclada) 65%.
Demostrndose una disminucin de hasta un
16.5% de la mortalidad.
Iniciar la reanimacin con liquidos intravenosos en las

1B
pacientes con sospecha de hipovolemia con soluciones
(SCCMI, 2008)
Cristaloides 1000ml o coloide 300 a 500 ml en un
lapso de 30 min. Ajustndose segn las condiciones de
la paciente.
Como primera eleccin el empleo de norepinefrina o

dopamina (administrar a travs de un cateter venoso
1C
central) como primera eleccion de agentes vasopresores (SCCMI, 2008)
para manejo de la hipotensin en choque sptico.
La dobutamina en infusin en pacientes con disfuncin

1C
miocardica.
(SCCMI, 2008)
Una vez resuelta la hipoperfusin y no exista isquemia
miocrdica, se recomienda la transfusin de
1B
concentrados eritrocitarios, cuando la hemoglobina se
(SCCMI, 2008)
encuentre por debajo de 7.0 g/dL, La meta es
mantenerla entre 7 y 9 g/dL.
1A
la utilizacin de Hidrocortisona intravenosa en dosis
(SCCMI, 2008)
bajas 200 300 mg /da, divididas en 3 a 4 dosis o en
infusin continua por 7 dias.
El rgimen del tratamiento estndar para drotrecogin

1A
alfa activado (Protena C Humana Activada) en infusin
continua 24 microgramos / kg de peso corporal parar (SCCMI, 2008)
96 horas.
24
4.4.2. Tratamiento No Farmacolgico y de Soporte

Nivel / Grado
En pacientes con sepsis grave identificar el sitio del foco

1
de infeccin para evaluar abscesos y drenaje quirrgico. (SCCMI, 2008)
La administracin de plasma fresco congelado se debe

IV
realizar siempre y cuando se documente una deficiencia
[E: Shekelle]
de los factores de la coagulacin (elevacin de TP, INR
SCCMI, 2008
o de TPT) y la presencia de sangrado activo o previo a
intervencin quirrgica o procedimiento invasivo.
Cuando exista riesgo de trombocitopenia, disfuncin

2D
plaquetaria, sangrado, y presencia de alteraciones
(SCCMI, 208)
concomitantes, se deber valorar la transfusin de
plaquetas.
Las pacientes con sepsis severa en su evolucin pueden

IV
presentar lesin pulmonar inducida por sepsis o
[E: Shekelle]
Sindrome
de
Distres
Respiratorio
Agudo SCCMI, 2008
incrementndose la mortalidad hasta un 65%.
Realizar la debridacin del tejido necrtico y la

ID
remocin de la causa principal para el control definitivo
(SCCMI, 2008)
de la infeccin.
Cuando no exista hemorragia o no se planee realizar

2
algn procedimiento invasivo, aunque existan
(SCCMI, 2008)
trastornos de la coagulacin, no utilizar plasma fresco
congelado.
La transfusin de plaquetas debe realizarse cuando:
2D
El conteo sea <5,000/mm3, con sangrado aparente,
(SCCMI, 2008)
Exista riesgo significativo de hemorragia y la cuenta
sea de 5,000/ mm3 a 30,000/ mm3
Para mantener un conteo 50,000/ mm3 cuando
se planee procedimiento quirrgico o invasivo.
25
En estos pacientes manejar ventilacin mecnica con

parametros de volumen corriente de 6 ml / kg de peso
ideal, medicin de presin plateau (PP) <30 cm H2O,
utilizar PEEP (presin positiva al final de la espiracin)
a partir de 5 cm H2O e ir ajustando de 2 a 3 cm H2O,
1C
hasta que se pueda mantener una oxigenacin (SCCMI, 2008)
adecuada y no se presenten efectos hemodinmicos
adversos, en quienes no se logre una PP <30 cm H2O
manejar con hipercapnia permisiva. Manejar
conservadoramente los lquidos en pacientes sin
evidencia de hipoperfusin tisular.
4.5 Criterios de referencia

4.5.1 Tcnico-Mdicos
4.5.1.1 Referencia a Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y
Tercer nivel de atencin
/R
Nivel / Grado
Pacientes con diagnstico de:
Sepsis grave con lactato >4 mmol/L,
Sepsis grave de alto riesgo,
Choque sptico.
En pacientes con calificacin de la escala APACHE II
15 y <30, de acuerdo a la valoracin del mdico
especialista adscrito a la UTI.
Criterios de ingreso a UTI por disfuncin aguda de
D
rganos:
[E: Shekelle]
Necesidad de frmacos vasoactivos (choque (IMSS GPC, 2008)
sptico),
Hipoxemia grave (PaO2 / FiO2) <200) o necesidad
de ventilacin mecnica,
Recuento plaquetario <100,000/mm3,
Creatinina srica >2 mg/dL o diuresis <0.5 mL / kg
/ hora ms de dos horas,
Bilirrubina total >2 mg/dL,
Glasgow <15
Los criterios de envo a 3er. nivel se limitarn a los
siguientes casos:
Unidades hospitalarias de 2do. nivel que no tengan
UTI
que se encuentre saturada, o bien,
requiera recursos diagnsticos, mdicos o
teraputicos, que no disponen.
26
Se recomienda que todo paciente que se enve para

ingresar a la UTI, lleve el formato de Consentimiento
Bajo Informado debidamente requisitado.
4.6 Vigilancia y seguimiento
Nivel / Grado
A
Las pacientes sin evidencia de coagulopata deben
(SCCMI, 2008)
recibir profilaxis con Heparina de bajo peso molecular
A menos que est contraindicado, los pacientes con

2C
ventilacin mecnica deben mantenerse con la cabeza (Guidelines
elevada (35 a 45) para limitar el riesgo de aspiracin y Clearinghouse, 2008)
prevenir la neumona asociada.
1B
La hemotransfusin es recomendable valorarse en (SCCMI, 2008)
pacientes con Hb entre 7 y 9 g/dL en la sepsis grave
B
puerperal.
(Guidelines
Clearinghouse, 2008)
1A
Debe iniciarse una ventilacin protectora del pulmn (SCCMI, 2008)
con volmenes corrientes bajos, para evitar el riesgo de
B Ib
desarrollar SDRA.
(Guidelines
Clearinghouse, 2008)
Deben utilizarse infusiones de Insulina para mantener

2C
las glucemias por debajo de 150 mg (dL).
(SCCMI, 2008)
1D
Mantener informados al paciente y familiares en forma
Guidelines Clearinghouse
clara y realista sobre la evolucin y pronstico con la
2008 (50)
frecuencia que el caso amerite
27
/R
Se debe de realizar el seguimiento de las pacientes

egresadas con diagnstico de Sepsis Puerperal para la
deteccin temprana y tratamiento oportuno de las
secuelas potenciales.
4.7 Das de incapacidad en donde proceda

/R
Nivel / Grado
Se sugiere proceder segn la normativa vigente y de

acuerdo a la presencia o no de secuelas.
28
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir
de las preguntas clnicas formuladas sobre Sepsis Puerperal en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand
Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se seleccionaron las siguientes Guas:
1. Guideline clearinghouse de la national guideline. Management of severe sepsis and septic shock
del ao 2008, la cual esta basada en la actualizacion del international surviving sepsis
campaign guidelines committee, publicada en Critic Care Med 2008 (b=15)
2. Guidelines Clearinghouse. National Guideline Clearinghouse (NGC). Surviving sepsis
campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.
3. Gua de prctica clnica sobre el diagnstico y tratamiento de sepsis grave y shock sptico en el
paciente adulto, elaborada hace un ao por la divisin de excelencia clnica del IMSS.
Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llev a cabo
en: Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras clave;
sepsis, severe sepsis, sepsis puerperal, puerperal pirexia, septic shock y otros relacionados, la bsqueda
se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados, en idioma ingls y
espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
29
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma

ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

Recomendacin
Criterios para gradar la evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canadi. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
30
Grado de recomendacin y evidencia utilizados

en la gua clnica ACOG que adopto el Grupo elaborado de la Gua
Calidad de la evidencia
Evidencia obtenida de un ensayo controlado aleatorio.
I
II-1
Evidencia obtenida de un ensayo controlado no aleatorio.
II-3
Evidencia obtenida de una cohorte de casos y controles, de preferencia de ms de un

centro de trabajo de investigacin.
Evidencia obtenida de comparaciones entre tiempos o lugares con o sin la
intervencin o resultados dramticos en experimentos no controlados.
III
Opinin de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, estudios

descriptivos o reportes de comit de expertos.
II-2
A
B
C
D
E
Clasificacin de recomendaciones
Hay buena evidencia de soporte del tratamiento o procedimiento.
Hay poca evidencia de soporte del procedimiento o tratamiento.
Hay pobre evidencia de soporte del procedimiento o tratamiento.
Hay poca evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe ser usado.
Hay buena evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe ser usado.
Grado de recomendacin y evidencia utilizados

en la gua clnica NICE 2004.
Grado de evidencia
I ALTO
II INTERMEDIO
III BAJO
Grado de recomendacin
A RECOMENDACIN
B RECOMENDACIN PROVISIONAL
C OPININ DE CONSENSO
Interpretacin de la evidencia
La descripcin de los efectos es pausible, con cuantificacin
precisa y no vulnerable a sesgo.
La descripcin de los efectos es pausible pero no hay
cuantificacin precisa y puede ser vulnerable a sesgo.
Presenta vulnerabilidad a sesgo grave que limita el valor del
efecto medido o cuantificado.
Interpretacin de la recomendacin
Hay una recomendacin fuerte para recomendar un patrn
de atencin.
Sobre el balance de la evidencia, un patrn de atencin es
recomendado con precaucin.
Evidencia inconsistente, el patrn de atencin es
recomendado por consenso del grupo de trabajo.
31
Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la gua clnica

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management
Of severe sepsis and septic shock: 2008 (Society of Critical Care Medicine SCCM)
National Clearinghouse Guidelines
Calidad de la Evidencia
A
Alta Calidad
Ensayos Clnicos Controlados
Moderada Calidad
Ensayos Clnicos con defectos metodolgicas u

estudios observacionales
Calidad Baja
Ensayos Clnicos con defectos metodolgicas, u

estudios observacionales
Calidad muy Baja
Estudios de cohorte o estudios con controle WellsBaja Calidad Estudios de casos en serie u opinin de
expertos
Calidad de la Recomendacin
1(Alta)
Alta Calidad
Recomendacin a favor de intervenciones con adherencia a una

recomendacin( resultados benficos poco pesados para los
participantes y ahorro en costos)
2 (Baja)
Baja Calidad
Recomendacin a favor de intervenciones con efectos desables

con adherencia a una recomendacin con probabilidades de
efectos indeseables, considerados por el panel por estudios de
baja calidad, con incertidumbre de riesgos y beneficios, con
desventajas estrechamente equilibradas
Tomado de Gua de NCG for management of severe sepsis and septic shock: 2008
32
Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la gua clnica

para la atencin de la Sepsis Puerperal que el grupo que trabajo
la Gua adopt
Estudios sobre tratamiento, prevencin, etiologa y complicaciones
Grado de
Nivel de
Fuente
recomendacin evidencia
A
Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (que

incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin).
Ensayo clnico aleatorio individual (con intervalos de confianza estrechos).
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin
1a
1b
1c
2a
Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (que incluya

estudios con resultados comparables y en la misma direccin).
Estudio de cohortes individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (<
80% de seguimiento).
Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
Revisin sistemtica de estudios de caso-control, con homogeneidad (que
Estudios de caso-control individuales
2b
B
2c
3
3b
C
D
4
5
Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
1a
Serie de casos y estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.

Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
Estudios de historia natural y pronstico
1b
1c
2a
C
D
Fuente
Revisin sistemtica de estudios cuyo diseo es de tipo cohortes, con
homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o
escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes
poblaciones.
Estudio cuyo diseo es de tipo cohortes con > 80% de seguimiento, reglas de
decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten
estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin.
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (series
de casos)
Revisin sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos
controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (que
2b
Estudio de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en

un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de
estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en
muestras separadas
2c
4
5
Investigacin de resultados en salud

Serie de casos y estudios de cohortes de pronstico de poca calidad.
33
Diagnstico diferencial/estudio de prevalencia de sntomas

Grado de recomendacin
Nivel de
evidencia
1a
1b
1c
2a
2b
2c
3a
3b
C
D
4
5
Fuente
Revisin sistemtica, con homogeneidad (que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin) de estudios
prospectivos de cohortes.
Estudio de cohortes prospectivo con un seguimiento > 80% y con una
duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos.
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin
(series de casos)
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con
misma direccin).
Estudio de cohortes retrospectivo o de baja calidad (< 80% de
seguimiento).
Estudios ecolgicos.
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con
misma direccin).
Estudio de cohortes con pacientes no consecutivos o con una poblacin
muy reducida.
Series de casos o estndares de referencia no aplicados.
Diagnstico
Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
1a
1b
1c
2a
2b
B
3a
3b
C
Fuente
Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta calidad), con
misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1 b de
diferentes centros clnicos.
Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos
buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de
algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin
diagnstica) estudiados en un solo centro.
Pruebas diagnsticas con especifidad tan alta que un resultado positivo
confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado
negativo descarta el diagnstico.
Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad)
con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en
la misma direccin).
Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica,
determinen qu factores son significativos con unos buenos estndares de
referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del
diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en
muestras separadas o bases de datos.
Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3 b o superiores
(mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin).
Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia
aplicados de manera consistente.
Estudio de casos y controles de baja calidad o sin un estndar
independiente.
34
Anlisis econmico y anlisis de decisiones

Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
1a
1b
1c
2a
2b
B
2c
3a
3b
C
Fuente
Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 (alta
calidad), con homogeneidad, o sea, que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin.
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones
sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad.
Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos:
claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan
malas o peores, pero ms caras.
Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana
calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones
sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin
de anlisis de sensibilidad.
Investigacin de resultados en salud.
Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3 b o
superiores (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya
estudios con resultados
Anlisis sin medidas de coste precisas, pero incluyendo un anlisis de
sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las
variables importantes.
Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad.
35
Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la gua clnica para la atencin de la

Sepsis Puerperal IMSS (Shekelle).
Categoras de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I.
aleatorizados
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado
B. Directamente basada en evidencia categora II o
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
recomendaciones extrapoladas de evidencia I.
sin aleatorizacin
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora III o en
experimental, tal como estudios comparativos, recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones I II.
clnicas
D. Directamente basada en evidencia categora IV o de
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes,
recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
II o III.
materia o ambas
5.3 Escalas de la Enfermedad
Cuadro 1. Estados de la Enfermedad

CONDICION
INFECCION
DEFINICION
Un fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta
inflamatoria a la presencia de microorganismos o por la
invasin por parte de los mismos de un tejido del husped,
normalmente estril.
Presencia de bacterias viables en la sangre. Puede ser
transitoria y sin significado clnico. La presencia aislada no es
suficiente para diagnosticar sepsis.
Respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin.
BACTERIEMIA
SEPSIS
SEPSIS PUERPERAL
SINDROME
DE
SISTEMICA (SIRS)
Infeccin del tracto genital que ocurre entre el perodo

transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y
los 42 das postparto y la presencia de uno o ms de los
siguientes datos clnicos:
1. Dolor plvico,
2. Flujo vaginal anormal,
3. Flujo ftido transvaginal y
4. Retardo en la involucin uterina.
RESPUESTA
INFLAMATORIA
Respuesta inflamatoria generalizada definida por dos o ms

de los siguientes:
Temperatura > de 38 < de 36C,
Pulso > de 90 latidos/min,
36
Frecuencia respiratoria > 20 /min., PACO2 < de 32

mmHg,
Recuento leucocitario >12,000 mm3 < de 4,000 mm3
>10% de formas inmaduras (bandas).
Sepsis con fracaso orgnico asociado.
Sepsis con hipotensin refractaria a la reposicin de lquidos
(falla circulatoria).
SEPSIS GRAVE
SHOCK SEPTICO
Cuadro 2. Indicadores de Calidad de Sepsis Grave

Indicador de Calidad N
1
Definicin del Indicador
Especificaciones
Hemocultivos
obtenidos
antes de la administracin
del antibitico de amplio
espectro.
Porcentual de pacientes que

se presentaron con sepsis
grave, o choque sptico, a
los cuales se les realizaron
hemocultivos
obtenidos
antes de la administracin
del antibitico de amplio
espectro.
Numerador: cantidad de pacientes a los cuales se

les realiz hemocultivos antes de la
administracin del antibitico de amplio espectro
a continuacin de la presentacin con sepsis
grave, o choque sptico.
Denominador: cantidad de pacientes que se
presentaron con sepsis grave, o choque sptico.
Indicador de Calidad N
2
Especificaciones
Para los pacientes que se presentan con sepsis

grave, o choque sptico, es el tiempo promedio en
minutos hasta la administracin de los
antibiticos de amplio espectro desde la hora de
presentacin.
Para este indicador, la hora de presentacin se
determina tal como sigue:
(i) Si el paciente se present en la Sala de Guardia con sepsis grave, o choque sptico, la hora de
presentacin es la hora de triage* en la Sala de Guardia.
(ii) Si el manejo de la sepsis grave o choque sptico se anot con inicio en una unidad que transfiri al
paciente a la UTI, la fecha y hora anotadas como inicio de la resucitacin constituye la hora de
presentacin.
(iii) Si el manejo de la sepsis grave o choque sptico NO se anot inicindose en una unidad que transfiri
al paciente a la UTI, el valor por defecto la hora de presentacin es la hora de admisin registrada en la
UTI.
(iv) Si el paciente es tratado por sepsis grave o choque sptico, recin mientras se encuentra en la UTI en
un lapso mayor a 24 horas despus de su admisin en la UTI, la fecha y hora anotadas de iniciacin de
la resucitacin para el manejo de la sepsis grave o choque sptico es la hora de presentacin.
Tiempo
promedio
en
minutos
hasta
la
administracin
de
los
antibiticos de amplio
espectro desde la hora de
presentacin.
Tiempo promedio hasta la

administracin
de
los
antibiticos de amplio
espectro.
37
Cuadro 3 Identificacin del estado Clnico de Sepsis

Indicador de Calidad N 3
Definicin del
Indicador
Especificaciones
Despus de la identificacin del

estado de choque sptico o de
un nivel de lactato >4 mmol/L
(36 mg/dL), se logra una
presin venosa central (PVC)
8 mm Hg dentro de las
primeras 6 horas a partir del
momento de su presentacin.
El
porcentual
de
pacientes para los cuales
se haya logrado una
meta de CVP 8 mm Hg
dentro de las 6 horas
posteriores
a
la
identificacin del estado
de choque sptico o de
un nivel de lactato
>4 mmol/L
(36
mg/dL).
Numerador: nmero de pacientes con sepsis

grave con un nivel de lactato >4 mmol/L (36
mg/dL), o con choque sptico para la cual se
logr una meta de CVP 8 mm Hg dentro de las
primeras 6 horas de su inicio.
Denominador: nmero de pacientes con sepsis
grave con un nivel de lactato > 4mmol/L (36
mg/dl) o choque sptico.
Exclusin: pacientes con sepsis no grave o con
sepsis grave y un nivel de lactato 4 mmol/L (36
mg/dL).
Definicin del
Indicador
Especificaciones
A
continuacin de la
identificacin del choque
sptico o de un nivel de lactato
>4 mmol/L (36 mg/dL), con
una saturacin de oxgeno
venoso central (ScvO2)* 70%
dentro de las primeras 6 horas
de su presentacin.
* Se puede sustituir por
saturacin de oxgeno venoso
mixto (SvO2) 65%.
Porcentual de pacientes
a continuacin de la
identificacin del choque
sptico o de un nivel de
lactato >4 mmol/L (36
mg/dL) para quienes la
ScvO2 es 70% (o la
SvO2 es 65%) dentro
de las primeras 6 horas
de su presentacin.
Numerador: nmero de pacientes con sepsis

grave con nivel de lactato >4 mmol/L (36
mg/dL) o con choque sptico para quienes se
logra una meta de ScVO2 70% (o una meta de
SvO2 65%) dentro de las 6 horas del momento
de la hora de presentacin.
Denominador: nmero de pacientes con sepsis
grave y un nivel de lactato de >4 mmol/L (36
mg/dL) o choque sptico.
Exclusin: los pacientes con sepsis no grave o
con sepsis grave con un nivel de lactato 4
mmol/L (36 mg/dL).
Definicin del
Indicador
Especificaciones
Porcentual de pacientes
con choque sptico para
quienes se administraron
esteroides a dosis bajas
de acuerdo con la poltica
estndar de la UTI
dentro de las primeras
*Los esteroides a dosis bajas se 24 horas posteriores al
de
su
refieren a una dosis diaria de momento
200
a
300
mg
de presentacin.
hidrocortisona o medicamento
equivalente.
Administracin de esteroides a
dosis bajas* de acuerdo con la
poltica estndar de la UTI para
el choque sptico durante las
primeras 24 horas posteriores
al momento de su presentacin.
38
Numerador: nmero de pacientes con choque

sptico a quienes se administraron esteroides a
dosis bajas de acuerdo con la poltica estndar de
la UTI dentro de las 24 horas posteriores al
Denominador: nmero total de pacientes con
choque sptico.
Especificaciones
Administracin de drotrecogin
alfa (activado) para el manejo
del choque sptico, de acuerdo
con la poltica estndar de la UTI
durante las primeras 24 horas
siguientes al momento de su
presentacin.
Porcentual de pacientes con sepis

grave o choque sptico a los
cuales se administr drotrecogin
alfa (activado) de acuerdo con la
poltica estndar de la UTI dentro
de las 24 horas siguientes al
Numerador: nmero de pacientes con

sepsis grave o choque sptico a los
cuales se administr drotrecogin alfa
(activado) de acuerdo con la poltica
estndar de la UTI dentro de las 24
horas siguientes al momento de su
presentacin.
Denominador: nmero total de
pacientes que se presentaron con sepsis
grave o choque sptico.
Exclusin: sepsis no grave.
Especificaciones
Control de la glucosa mantenido

en un valor mayor al nivel
inferior normal y con un valor
promedio <150 mg/dL (8.3
mmol/L) durante las primeras
24 horas siguientes a la
presentacin con sepsis grave, o
choque sptico.
Porcentual de pacientes con

sepsis grave, o choque sptico a
los cuales se les mantuvo el nivel
de glucosa en suero en un nivel
mayor al lmite inferior normal y
con un valor promedio <150
mg/dL (8.3 mmol/L) durante
las primeras 24 horas.
Numerador: nmero de pacientes con

un nivel de glucosa en suero mantenido
en un nivel mayor al lmite inferior
normal y con un valor promedio <150
mg/dL (8.3 mmol/L) durante las
primeras 24 horas siguientes a la
presentacin con sepsis grave, o choque
sptico.
Denominador: nmero de pacientes
que se presentan con sepsis grave o
choque sptico.
Especificaciones
Presin meseta inspiratoria

media (IPP, segn sus siglas en
ingls) inferior a 30 cm H2O
durante las primeras 24 horas en
pacientes que se presentaron
con sepsis grave, o choque
sptico y que requieren
ventilacin mecnica.
Porcentual de pacientes que

requirieron ventilacin mecnica
y que cuentan con una IPP media
<30 cm H2O durante las primeras
24 horas siguientes a la
presentacin con sepsis grave o
choque sptico.
Numerador: nmero de pacientes

ventilados mecnicamente con sepsis
grave o choque sptico que contaron
con una IPP media <30 cm H2O durante
las primeras 24 horas siguientes a su
presentacin con sepsis grave, o choque
sptico.
Denominador: nmero de pacientes
ventilados mecnicamente que se
presentaron con sepsis grave o choque
sptico
Exclusin: los pacientes no ventilados
mecnicamente.
39
Especificaciones
Confiabilidad de cumplimiento
con todos los elementos del
conjunto
de
pautas
de
resucitacin por sepsis grave.
Porcentual de casos de sepsis

grave, o choque sptico que
complet todos los elementos
aplicables del conjunto de pautas
de resucitacin por sepsis severa.
Numerador: nmero de casos de sepsis

grave o choque sptico que complet
todos los elementos del conjunto de
pautas de resucitacin por sepsis grave.
pacientes con sepsis grave, o choque
sptico.
Especificaciones
Confiabilidad de cumplimiento
con todos los elementos del
conjunto de pautas para el
manejo de sepsis grave.
Porcentual de pacientes con

sepsis grave, o choque sptico
que
complet
todos
los
elementos aplicables del conjunto
de pautas para el manejo de la
sepsis grave.
Numerador: nmero de casos de sepsis

grave, o choque sptico que complet
todos los elementos aplicables del
conjunto de pautas para el manejo de
sepsis grave.
pacientes con sepsis grave o choque
sptico.
40
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
5.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De Sepsis Grave Y Choque Septico
Clave
Principio
Activo
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos adversos
Interacciones
Contraindicaciones
3610
Solucin salina
0.9%
500-1000 ml c/30 minutos
Frasco 100,
250, 500 y
1000 ml
hasta observar
respuesta
No produce reacciones adversas

cuando se administra en cantidades
apropiadas. Si se aplican en dosis por
arriba de lo requerido: se presenta
edema,
hiperosmolaridad
extracelular
y
acidosis
hiperclormica.
Ninguna
Hipernatremia
o
retencin
hdrica. Precaucin en disfuncin
renal
grave,
enfermedad
cardiopulmonar,
hipertensin
endocraneana con o sin edema
3666
Amidn 6%
10-50 ml/Kg. peso/hora en

infusin
Frasco 250500 ml
Hasta observar
respuesta
Anafilaxia, sangrado por dilucin y

aumento temporal de valores de
amilasa srica sin pancreatitis.
Ninguna de importancia
Hipersensbilidad al frmaco, ICC,

IRC, trastornos de coagulacin,
hemorragia
cerebral,
deshidratacin intracelular y
sobrehidratacin.
3663
Almidn 10%
20 ml/Kg/h
Frasco 250500 ml
hasta observar
respuesta
Anafilaxia, sangrado por dilucin y

aumento temporal de valores de
amilasa srica sin pancreatitis.
Ninguna de importancia
Hipersensbilidad al frmaco, ICC

IRC, trastornos de coagulacin,
hemorragia
cerebral,
deshidratacin intracelular y
sobrehidratacin.
3625
3601
3630
3603
3607
Solucin glucosada
5%
30 ml/Kg/da
Frasco 50,
100, 250, 500
y 1000 ml
hasta observar
respuesta
Irritacin venosa local, hiperglucemia

y glucosuria.
Se favorece la hiperglucemia
con uso de corticosteroides,
diurticos
tiazdicos
y
furosemida.
Restringir su uso en pacientes

con edema con o sin
hiponatremia, IC o IRC,
hiperglucemia y coma diabtico.
Solucin glucosada
10%
A
requerimientos
del
paciente, peso corporal, edad,
condicin
cardiovascular,
renal
y
grado
de
deshidratacin
A
requerimientos
del
paciente, peso corporal, edad,
condicin
cardiovascular,
renal
y
grado
de
deshidratacin
Frascos 5001000 ml
hasta observar
respuesta

y glucosuria.
con uso de corticosteroides,
diurticos
tiazidicos
y
furosemida.
Restringir su uso en pacientes

con edema con o sin
hiponatremia, IC o IRC,
hiperglucemia y coma diabtico.
Frasco5 0 y
250 ml
hasta observar
respuesta

y glucosuria.
con uso de corticoesteroides,
diurticos
tiazidicos
y
furosemida.
En diuresis osmtica, hemorragia

intracraneal, intrarraquidea o
dilrium tremens.
3604
3605
3606
Solucin glucosada
50%
41
Clave
Principio
Activo
3613
Solucin Mixta
30 ml/kg/da
Frasco 250, 500 y

1000 ml
Variable
Hiperosmolaridad,
acidosis
hiperclormica, lesiones locales por
mala administracin, hipernatremia,
edema.
Ninguna
DM2 y DM1 descompensada,

coma
hiperglucmico,
sobrehidratacin,
hiperosmolaridad y acidosis
hiperclormica.
Dopamina
1-50 g/Kg/min
Frasco mpula 200

mg/5 ml
Variable
Nusea, vmito, temblores, calosfro,

hipertensin, angina de pecho,
taquicardia.
Con alcaloides del cornezuelo,

e inhibidores de la MAO
aumenta la hipertensin
arterial, con antihipertensivos
disminuye
el
efecto
antihipertensor.
Hipersensibilidad al frmaco,
taquiarritmias, feocromocitoma,
trastornos vasculares oclusivos.
Norepinefrina
1-30 g/min
Frasco mpula 4
mg/4 ml
Variable
Cefalea,
taquicardia,
ansiedad,
disnea, bradicardia refleja, flebitis.
Antidepresivos
aumenta
su
hipertensivo.
tricclicos
efecto
choque
avanzado,
hipertiroidismo,
diabetes,
insuficiencia
coronaria
e
hipertensin arterial.
Adrenalina
1-10 g/min
Frasco mpula 1
mg/ml
Variable
Vasopresina
0.01-0.04 U/min
Frasco mpula 20
UI/10 ml
Variable
Edema angioneurtico, diarrea,

vmito,
angina
de
pecho,
hipertensin arterial sistmica,
arritmias.
Puede incrementar su efecto

antidiurtico
con
carbamacepina,
clorpropamida y clofibrato, su
efecto antidiurtico puede
disminuir con litio, los
adrenrgicos las tetraciclinas
con heparina y alcohol.
Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones: Nefritis crnica,
epilepsia, asma bronquial, IC,
enfermedad
coronaria
y
enfermedad heptica.
Dobutamina
2-15 g/Kg/min,
con incrementos
graduales hasta
alcanzar la
respuesta
Frasco mpula 250

mg/5 ml
Variable
Taquicardia, hipertensin, dolor

anginoso, dificultad respiratoria, EV,
nuseas.
Con anestsicos generales se

favorecen arritmias, los bloqueadores antagonizan su
efecto.
angina, IAM sin insuficiencia
cardiaca.
Precaucin en estenosis artica
grave, e hipovolemia.
Hidrocortisona
200-300 mg/da
(50 mg c/6 h)
(100 mg c/8 h)
Frasco mpula 100

mg
Variable
Inmunosupresin, lcera pptica,

trastornos psiquitricos, acn,
glaucoma, hiperglucemia,
pancreatitis.
Con barbitricos, DFH y

rifamicina disminuye su
efecto. Con ASA aumenta
riesgo de lcera pptica y
HTDA.
Hipersensibilidad al frmaco y
micosis sistmicas.
Precauciones: enfermedad
heptica, osteoporosis, DM,
lcera pptica.
0614
Dosis
recomendada
0612
4154
0615
0474
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
42
Efectos adversos
Interacciones
Contraindicaciones
Clave
Principio
Activo
Efectos adversos
Interacciones
Contraindicaciones
Tabletas 0.1 mg
Variable
HAS, reaccin anafilctica, vrtigo,

ICC, cefalea grave, hipokalemia,
edema perifrico.
Con digital puede producir

arritmias cardiacas. Con
diurticos intensifica el efecto
hipokalmico.
Precauciones: considerar riesgobeneficio en pacientes con ICC,
HTA, alteracin de la funcin
renal, durante embarazo y
lactancia.
No
debe
suspenderse
bruscamente el tratamiento.
Drotecogin alfa
activado
24 g/Kg/hr.
Frasco mpula con 5 y

20 mg
96 horas
Hemorragia
Heparina,
warfarina,
antiagregantes plaquetarios,
trombolticos e Inhibidores de
la Glucoprotena IIb/IIIa
Hemorragia interna activa,

Accidente vascular cerebral
reciente (dentro de 3 meses),
Ciruga
intracraneana
o
intraespinal reciente (dentro de 2
meses), o trauma craneal grave
que requiri de hospitalizacin.
Pacientes con catter epidural.
Pacientes con neoplasia o masa
intracraneal, o evidencia de
hernia
cerebral,
conteo
plaquetario < 30,000.
Plaquetas
0246
Tiempo
(perodo de
uso)
100 g/da;
disminuir a 50 g
c/24 h VO si se
presenta HAS
Paquete globular
2108/4057/
4060
Presentacin
Fludrocorti-sona
4160
5350
Dosis
recomendada
Bolsa 250-300 mL
7 UI/10 Kg peso
corporal
0.02-0.04 mg/Kg/min
Frasco mpula
5 mg/5 ml, 15
mg/3 ml y 50
mg/10 ml
Variable
Bradipnea, apnea, cefalea,

hipotensin arterial.
Con hipnticos, ansiolticos

antidepresivos,
opioides,
anestsicos
y
alcohol
aumenta la depresin del
SNC.
Hipersensibilidad
a
benzodiacepinas,
miastenia
gravis, glaucoma, estado de
choque, intoxicacin alcohlica.
Precauciones su uso prolongado
puede causar dependencia.
Induccin 2-2.5 mg/Kg

(40 mg c/10 min).
Mantenimiento 4-12
mg/Kg/h
mpula 200
mg/20 ml
Variable
Cefalea,
vrtigo,
movimientos
clnicos o mioclnicos, bradicardia,
apnea, alteraciones de la presin
arterial.
Con opioides y sedantes

producen hipotensin arterial,
junto
con
anestsicos
inhalados se incrementa la
actividad
anestsica
y
cardiovascular.
Hipersensibilidad al frmaco o
cualquier otro componente de la
frmula.
Precauciones: en alteraciones
cardiovasculares,
renales
y
pancreatitis.
Midazolam
Propofol
Bolsa 10,000 plaq/50

mL o Bolsa 100,000
plaq/100 mL
43
Clave
0247
4028
0132
0242
Principio
Activo
Dexmedetomidina
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos adversos
Interacciones
Inicial 1 g/Kg. peso

corporal en 10 min;
mantenimien-to 0.2-0.7
g/kg ajustar a respuesta
clnica
mpula 200
g
Variable
Hipotensin,
hipertensin,
bradicardia, nusea e hipoxia.
Aumenta efectos anestsicos,

sedantes,
hipnticos
y
opioides de sevoflorano,
isoflorano,
propofol,
alfentanilo, y midazolam.
Hipersensibilidad
Precaucin en
heptica.
0.3-0.6 mg/da
fraccionada c/6 h. Dosis
mxima 0.9 mg/da
mpula 0.3
mg/1 ml
Variable
Sedacin, mareo, cefalea, miosis,

nusea, sudoracin y depresin
respiratoria.
Alcohol,
antidepresivos
triciclitos, inhibidores de la
MAO, anestsicos, hipnticos,
sedantes,
antidepresivos,
neurolpticos y en general
con medicamentos que
deprimen el SNC.
Hipersensibilidad al frmaco, HIC,

dao heptico o renal, depresin
del SNC, e hipertrofia prosttica.
10-20 mg c/4-6 h. Dosis

mxima 160 mg/da. Dosis
mxima por aplicacin 20
mg.
mpula 10
mg/ml
Variable
Cefalea, sedacin, nusea, vmito,

estreimiento, retensin urinaria,
sequedad de boca, sudoracin
excesiva, depresin respiratoria.
Con benzodiacepinas produce

depresin respiratoria, los
inhibidores de la MAO
potencan su efecto.
Hipersensibilidad al frmaco, HIC,

Insuficiencia heptica y renal,
inestabilidad emocional.
0.05-0.15 mg/kg peso

coporal
Ampula 0.5
mg/10 ml
Variable
Depresin respiratoria, sedacin,

nusea, vmito, rigidez muscular
euforia,
broncoconstriccin,
hipotensin arterial ortosttica,
constipacin, cefalea, confusin,
alucinaciones, miosis bradicardia,
convulsiones, prurito.
Asociado a benzodiacepinas
produce
depresin
respiratoria, los inhibidores de
la MAO potencian sus
efectos.
Incrementa su concentracin
con ritonavir.
Hipersensibilidad al fentanilo y
opioides,
tratamiento
con
inhibidores de la MAO, TCE, HIC,
disfuncin respiratoria, arritmias
cardiacas,
psicosis,
hipotiroidismo.
Buprenorfina
Nalbufina
Fentanilo
Analgsicos
barbitricos.
Subfentanil
0254
4061
Vecuronio
Besilato de
Cisatracurio
Contraindicaciones
al frmaco.
insuficiencia
opiodes,
Inicial 80-100 /Kg peso

corporal. Mantenimiento
10-15 g/Kg peso
corporal, 25-40 min
despus de la dosis inicial
mpula 4
mg/ml
Variable
Apnea prolongada, taquicardia

transitoria, prurito y eritema.
Con
aminoglucsidos,
anestsicos, halogenados y
quinidina se incrementan sus
efectos. Los analgsicos
opioides y el litio potencian el
bloqueo neuromuscular.
Hipersensibilidad al frmaco y a
bromuros, taquicardia.
Induccin 0.15 mg/kg

peso corporal. Mantenimiento 0.03 mg/kg.
mpula 2
mg/5 ml
Variable
Erupcin cutnea, rubor, bradicardia,

hipotensin,
broncoespasmo,
reacciones anafilcticas.
Anestsicos
Hipersensibilidad al frmaco al
atracuronio
y
al
cido
bencensulfnico.
44
inhalatorios,
aminoglucsidos,
clindamicina,
lincomicina,
propanolol,
bloqueadores de canales de Ca,
procainamida
y
furosemida
aumentan su efecto. Fenitoina y
carbamacepina disminuyen su
efecto.
Clave
1051
3619
2308
Principio
Activo
Insulina Humana
regular
Bicarbonato de Na
Dosis recomendada
Presentacin
De acuerdo a esquema de
glucemia capilar se sugiere:
< 140 mg/dL= 0 UI, 140169 mg/dL= 3 UI, 170199 mg/dL= 4 UI, 200249 mg/dL= 6 UI, 250299 mg/dL 8 UI, 300
mg/dL= 10 UI. SC o IV.
O infusin continua de
acuerdo a requerimiento
del paciente.
Frasco mpula
100 UI/5-10
ml
Aportar 1/3 del dficit de

acuerdo a calculo (HCO3
ideal-HCO3 real x Kg peso
ideal x 0.3
Efectos adversos
Interacciones
Variable
Hipersensibilidad
inmediata,
hipoglucemia, lipodistrofia.
Alcohol, betabloqueadores,
salicilatos, inhibidores de la
MAO,
tetraciclinas
que
aumentan
el
efecto
hipoglucmico,
Los
corticostiroides
diurticos
tiazidicos
y
furosemida
disminuyen
el
efecto
hipoglucemiante.
mpula
7.5%/10 ml
Frasco
7.5%/50 ml
Variable
A dosis excesivas o administracin

rpida resequedad de boca, sed,
cansancio, dolor muscular, pulso
irregular, inquietud, distensin
abdominal e irritabilidad.
No mezclar con sales de calcio y

ante hipocalcemia.
Precauciones: vigilar valores de
pH, PCO2.
100-200 mg/da
mpula 20
mg/2 ml
Variable
Nusea,
cefalea,
hipokalemia,
alcalosis metablica, hipotensin
arterial
sordera
transitoria,
hiperuricemia,
hiponatremia,
hipocalcemia, hipomagnesemia.
No mezclar con sales de Ca

para
su
administracin.
Prolonga la duracin de
efectos
de
quinidina,
anfetaminas,
efedrina.
Aumenta la eliminacin renal
de tetraciclinas especialmente
doxiciclina.
Con aminoglucosidos o
cefalosporinas
incrementa
nefrotoxicidad,
la
indometacina inhibe efecto
diurtico.
1.5 mg/kg DU o 1 mg/Kg

c/12 h
mpula 20
mg/ 0.2 ml, 40
mg/0.4 ml y
60 mg/0.6 ml
Variable
Hemorragia por trombocitopenia,

equmosis en sitio de inyeccin.
Los AINEs y dextranos

aumentan
el
efecto
anticoagulante. La protamina
lo antagonisa.
1 vez al da
mpula 2850
UI AXa/0.3 ml
Variable
Fiebre, trombocitopenia, reacciones

anafilcticas, dermatitis, diarrea,
hipoprotrobinemia.
Con anticoagulantes orales se

produce reaccin sinrgica.
Los AINEs y dextranos
aumentan
el
efecto
anticoagulante.
40 mg c/24 h
En Sndrome de Zollinger
Ellison 60 mg/da
mpula 40
mg/10 ml
mpula 40
mg/10 ml
Variable
Rash, urticaria prurito diarrea cefalea

nusea, vmito flatulencia, dolor
abdominal, somnolencia insomnio, vrtigo
visin borrosa, Alteraciones del gusto,
edema
perifrico,
ginecomastia,
leucopenia, trombocitopenia, fiebre,
broncoespasmo.
Puede retrasar la eliminacin de

diacepan DFH y otros frmacos
que se metabolizan en hgado por
citocromo
P450,
altera
eliminacin de ketoconazol y
claritromicina.
Hipersensibilidad, endocarditis
bacteriana aguda, enfermedades
de la coagulacin graves, lcera
gastroduodenal activa, EVC,
trombocitopenia con agregacin
plaquetaria positiva.
hemorragia, embarazo, ulcera
pptica activa, insuficiencia
heptica grave, alcoholismo
crnico, HAS grave, ingestin
AINEs.
Hipersensibilidad a la formula.
Precauciones:
cuando
se
sospecha de lcera gstrica.
Furosemida
Enoxaparina
4242
2155
Nadroparina
Omeprazol
1587
Tiempo
(perodo de
uso)
Pantoprazol
45
Contraindicaciones
embarazo
1er
trimestre,
insuficiencia heptica.
Precauciones:
desequilibrio
hidroeelectroltico.
Clave
1534
5265
5292
4301
4254
4254
Principio
Activo
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos adversos
Interacciones
Contraindicaciones
50 mg c/6-8 h IV lenta 510 min
mpula 50
mg/2 o 5 ml
Variable
Neutropenia,
trombocitopenia,
cefalea, malestar, mareos, confusin,
bradicardia, nusea, estreimiento,
ictericia y exantema.
Aumenta niveles sanguneos

de glicida, procainamida,
warfarina,
metoprolol,
nifedipina y DFH. Disminuye
absorcin de ketoconazol.
cirrosis y encefalopata heptica,
insuficiencia renal.
250-1000 mg c/6 h,
mximo 4 g/da
Frasco mpula
500 mg
7-10 das
Convulsiones, mareo, hipotensin,

nusea, vmito, diarrea, colitis
pseudomembranosa, tromboflebitis
en
sitio
de
inyeccin,
hipersensibilidad propia o cruzada
con penicilinas o cefalosporinas.
Ninguna
clnica
importancia
Hipersensibilidad al frmaco y
betalactmicos.
Precaucin en disfuncin renal.
500-2 g c/8 h
Frasco mpula
500 mg
7-10 das
Tromboflebitis, prurito, urticaria,

dolor abdominal, nusea, vmito
diarrea, colitis pseudomembranosa,
cefalea, convulsiones y candidiasis.
El probenecid alarga la vida

media
Hipersensibilidad al frmaco y a
otros betalactmicos.
Precaucin: Ajustar la dosis de
acuerdo a funcin renal; en
infusin no mezclarlo con otros
medicamentos.
1 g c/24 h, administrar en
infusin en 30 min
Frasco mpula
1 g reconstituir
con 10 ml de
SS 0.9% o
agua inyectable
7-10 das
Diarrea, nusea, vmito, cefalea,

vaginitis, flebitis, tromboflebitis.
Con probenecid disminuye su

excrecin
renal.
Puede
disminuir los niveles sricos
de cido valproico.
Precaucin:
es
necesario
comprobar si ha habido
reacciones
previas
de
hipersensibilidad a penicilinas,
cefalosporinas
u
otros
betalactmicos.
1 g c/8-12 h, hasta 6
g/da
Frasco mpula
1 g/3 ml
7-10 das
Angioedema, broncoespasmo, rash,

urticaria, nusea, vmito diarrea,
colitis
pseudomembranosa,
neutropenia,
en
ocasiones
agranulocitosis.
Con
furosemida
y
aminoglucsidos aumenta el
riesgo de lesin renal.
Se
incrementa
su
concentracin plasmtica con
probenecid.
Precaucin en insuficiencia renal.
1-2 g c/6-8 h. Dosis

mxima 12 g/da
Frasco mpula
1 g/3 ml
7-10 das
Anorexia, nusea, vmito, diarrea,

colitis pseudomembranosa, erupcin
cutnea, disfuncin renal.
Con
furosemida
y
aminoglucsidos
aumenta
Se
incrementa
su
probenecid.
Ranitidina
Imipenem y
cilastatina
Meropenem
Ertapenem
Ceftazidima
Cefotaxima
46
de
Clave
1937
5295
5310
5264
1928
4251
Principio
Activo
Dosis recomendada
Presentacin
1-2 g c/12 h, sin exceder 4

g/da
Frasco mpula
1 g/10 ml
1-2 g c/8 h a 12 h
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos adversos
Interacciones
Contraindicaciones
7-10 das

colitis
pseudomembranosa,
neutropenia,
en
ocasiones
agranulocitosis.
Con
furosemida
y
aminoglucsidos
aumenta
Se
incrementa
su
probenecid.
Precaucin: en insuficiencia
renal.
Frasco mpula
500/5 ml y 1
g/3-10 ml
7-10 das
Cefalea, nusea, reacciones alrgicas.
Con
furosemida
y
aminoglucsidos
aumenta
Se
incrementa
su
probenecid.
renal.
1-2 g c/12 h. Dosis

mxima 4 g/da
mpula 1
g/10 ml y 2
g/20 ml
7-10 das

colitis
pseudomembranosa,
neutropenia,
en
ocasiones
agranulocitosis.
Con
furosemida
y
Se
incrementa
su
probenecid.
renal.
750 mg -1.5 g c/8 h
Frasco 750
mg/3, 5 o 10
ml
7-10 das

colitis
pseudomembranosa,
neutropenia,
en
ocasiones
agranulocitosis.
Con
furosemida
y
Se
incrementa
su
probenecid.
Precaucin en insuficiencia renal.
250-500 mg c/6 h
mpula 250
mg/5 m
7-10 das
Nusea, vmito, diarrea, colitis

pseudomembranosa, reacciones
alrgicas
leves:
erupcin
cutnea y prurito. Reacciones
alrgicas
graves
como
anafilaxia, enfermedad del
suero, nefritis intersticial y
neutropenia.
El ASA aumenta su concentracin. Las

tetraciclinas pueden antagonizar su
accin bactericida.
Hipersensibilidad
a
penicilinas.
Precauciones Insuficiencia
renal.
15 mg/Kg/da, dividir la
dosis c/12 h
Frasco mpula
500 mg
7-10 das
Ototoxicidad, nusea fiebre,

hipersensibilidad,
superinfecciones.
Con aminoglucsido, anfotericina y

cisplatino
aumenta
riesgo
de
nefrotoxicidad.
Hipersensibilidad
frmaco.
Precauciones:
insuficiencia renal
heptica.
Ceftriaxona
Cefepima
Cefpiroma
Cefuroxima
Dicloxacilina
Vancomicina
47
al
y
Clave
1311
1976
4291
4578
4590
5255
2135
Principio
Activo
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos adversos
Interacciones
Contraindicaciones
500 mg c/8 h
Frasco mpula
200 mg/10 ml
o envase 500
mg/100 ml
7-10 das
Vrtigo,
cefalea,
nusea,
vmito, anorexia, clicos,
diarrea, calambres abdominales,
depresin e insomnio.
Con la ingestin de alcohol se produce

efecto antabuse, con ciclosporina puede
aumentar el riesgo de neurotoxicidad.
Hipersensibilidad
al
frmaco.
Precauciones:
eninsuficiencia renal y
heptica.
300-900 mg c/8-12 h.
Dosis mxima 2.7 g/da
Frasco mpula
300 mg/2 ml
7-10 das
Nusea, vmito, diarrea, colitis

pseudomembranosa,
hipersensibilidad.
Su efecto se antagoniza con el uso de

cloranfenicol y eritromicina. Aumenta el
efecto de relajantes musculares.
600 mg en 30-120 min

c/12 h
Bolsa de 200
mg/300 ml
10-28 das
Trombocitopenia,
colitis
pseudomembranosa,
leucopenia,
pancitopenia,
anemia, neuropartia, diarrea,
cefalea, nausea, candidiasis
vaginal.
Con tramadol y paracetamol aumenta el

riesgo de Sndrome carcinoide.
Hipersensibilidad
al
frmaco.
Precaucin:
colitis
ulcerosa e insuficiencia
heptica
Hipersensibilidad
al
frmaco.
Precauciones:
feocromocitoma
y
Sndrome carcinoide.
400 mg 1 o 2 veces al da
mpula 400
mg/3 ml o
2mg/3 ml
7-10 das
Fiebre,
erupcin
cutnea,
ototoxicidad, nefrotoxicidad,
nusea, vmito, diarrea, mareo,
cefalea,
elevacin
de
transaminasas y Fosfatasa
alcalina.
Es incompatible con aminoglucsidos, por

lo que no deben mezclarse en la misma
jeringa. Su administracin junto con
aminoglucosidos,
anfotericina
B,
ciclosporina y furosemida aumenta el
riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad.
Hipersensibilidad
frmaco.
100 mg Dosis inicial,

seguida de 50 mg c/12 h
Frasco de 50
mg
7-14 das
Nusea, vmito, diarrea, mareo,

cefalea,
flebitis,
prurito,
erupcin cutnea.
Con warfarina vigilancia de tiempos de

coagulacin, con anticonceptivos orales
disminuye eficacia anticonceptiva.
Hipersensibilidad
al
frmaco.
Precauciones: la clase
glicilciclina es similar
estructuralmente
a
tetraciclinas aumentando
las reacciones adversas.
10-20 mg/Kg/da dividir

dosis c/8 h
Ampula
160/800 mg
en 3 ml
7-10 das
Erupcin cutnea, nusea,

vmito, anemia aplastica,
leucopenia,
fotosensibilidad,
trombocitopenia,
hepatitis,
cristaluria, hematuria, cefalea y
vrtigo.
Con diurticos tiazdicos y de asa,

aumenta la nefrotoxicidad. Aumenta las
concentraciones de metrotexate y los
efectos txicos de DFH.
Hipersensibilidad
al
frmaco,
uremia
glomerulonefritis
y
hepatitis.
Inicial 400 mg/da IV,

seguido de 200 mg/da
Frasco mpula
100 mg/50 ml
2 semanas.
10-12 semanas en
meningitis
Nusea,
vmito,
dolor
abdominal, diarrea, disfuncin
heptica, Sndrome de StevensJonhson.
Puede aumentar las concentraciones

plasmticas de DFH, sulfonamidas,
warfarina y ciclosporina.
Hipersensibilidad
frmaco.
Precauciones:
insuficiencia renal.
Metronidazol
Clindamicina
Linezolid
Teicoplanina
Tigeciclina
Trimetoprim/Sulfam
etoxa-zol
Fluconazol
48
al
al
Clave
5314
5315
1957
2012
4592
Principio
Activo
Caspofungi-na
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos adversos
Interacciones
Inicial 70 mg primer da,

seguido de 50 mg/da
segn la respuesta clnica
Frasco mpula
50 y 70
mg/10.5 ml
Variable
Edema pulmonar, discrasia

sangunea,
hipercalcemia,
hepatotoxicidad, fiebre, nusea,
vmito, cefalea, diarrea y
anemia.
Ninguna de importancia clnica.
Hipersensibilidad
al
frmaco.
Precauciones: Disfuncin
heptica.
Inicio 6 mg/Kg c712 h las

primeras 24 h, continuar 4
mg/Kg c/12 h
Frasco mpula
200 mg
Variable
Trastornos vasculares, fiebre,

erupcin cutnea, vmito,
nusea, diarrea, cefalea, edema
perifrico, y dolor abdominal.
Administracin
concomitante
con
terfenadina,
astemizol,
cisaprida,
pimocida,
quinidina,
rifampicina,
carbamacepina, barbitricos, ergotamina,
dihidroeergotamina y sirulimus.
Hipersensibilidad
al
frmaco, y administracin
simultnea
con:
terfenadina,
astemizol,
cisaprida,
pimocida,
quinidina,
rifampicina,
carbamacepina,
barbitricos, ergotamina,
dihidroeergotamina
y
sirulimus.
15 mg/Kg. de peso/da,
c/24 h o dividido c/12 h
IV. Administrar en 100200 SG 5% en una hora.
Frasco mpula
100/2 ml y
500 mg/2 ml
7-10 das
Bloqueo
neuromuscular,
ototoxicidad, nefrotoxicidad,
hepatotoxicidad.
Con anestsicos generales y bloqueadores

neuromusculares se incrementa su efecto
bloqueador.
Con
cefalosporinas
aumenta
la
nefrotoxicidad.
Con diurticos de asa aumenta la
ototoxicidad y nefrotoxicidad.
Hipersensibilidad
al
frmaco.
Precauciones
en
insuficiencia heptica y
renal graduar la dosis e
intervalo, utilizar la va
intravenosa
slo
en
infusin.
1mg en 250 mL de sol.

gluc al 5%, aumentar en
forma progresiva hasta un
mximo de 50 mg por da.
Dosis mxima 1.5 mg/Kg.
de peso corporal.
Frasco ampula
50 mg
Hasta alcanzar la dosis

mxima
Anemia, cefalea, neuropata

perifrica, arritmias cardiacas,
hipotensin, nusea, vmito,
diarrea, hipokalemia, disfuncin
renal.
Con otros antibiticos nefrotxicos

aumenta la toxicidad renal.
Hipersensibilidad
al
frmaco.
Precaucin en disfuncin
renal.
4/500 mg c/6-8 h
Frasco mpula
4 g/500 mg
Mnimo 5 das
Trombocitopenia,
nefritis
intersticial, eritema multiforme,
colitis
pseudomembranosa,
rash, diarrea, nusea, vmito,
cefalea, constipacin, insomnio.
Incompatibilidad
fsica
con
aminoglucsidos. Disminuye la eficacia
del aminoglucsido, con probenecid
aumenta sus niveles.
Hipersensibilidad
al
frmaco.
Precauciones:
hipocalcemia,
insuficiencia renal, alergia
a cefalosporinas.
Voriconazol
Amikacina
Anfotericina B
Contraindicaciones
Piperacilina /
tazobactam
49
5.5 Algoritmos
Algoritmo No. 1 Flujograma De Diagnostico
Sepsis Puerperal
M U JER PU ER PE R A
H is to r ia c ln ic a
F a c to r e s d e r ie s g o
E s tilo d e v id a
F A C T O R E S D E R IE S G O
A N E M IA , D E S N U T R IC IO N , O B E S ID A D ,
E S T A D O S O C IO E C O N O M IC O B A J O
C O N D IC IO N E S H IG IE N IC A S M A L A S
C ESAR EA
R PM
LABO R P R O LO N G AD A
D IS T O C IA
R ESTO S
no
S E G U IM IE N T O P U E R P E R IO D E B A J O R IE S G O
si
F IE B R E 3 8 C
D O L O R P E L V IIC O
F L U J O F E T ID O
S U B IN V O L U C IO N
U T E R IN A
si
D IA G N O S T IC O
C L IN IC O
L A B O R A T O R IA L E S Y
G A B IN E T E
C O M P L E M E N T A R IO
no
A M P IC IL IN A
C E F A L O S P O R IN A S D E
1 ra G E N .
FLU JO G R A M A D E
T R A T A M IE N T O IN IC IA L
50
Algoritmo 2. Tratamiento con objetivos inmediatos de la sepsis
51
Algoritmo 3. Manejo de Sepsis grave y Shock sptico

SEPSIS
GRAVE
PACIENTE DE ALTO RIESGO

:
PAS
< 90 mmHg despus de una
carga de prueba de
20 - 40 ml / kg
de vol
. O cido lctico
> 4 mmol
/
litro
ANTIBIOTICOS ANTES DE UNA HORA Y CONTROL DEL ORIGEN DE LA INFECCION
PVC
>
8 - 12
> 65 - 90
8 mmHg
<
65
CRISTALOIDES
mmHg
PAM
REDUCCION DEL
CONSUMO DE
OXIGENO
<
mmHg
mmHg
< 70 %
ScvO
FARMACOS
VASOACTIVOS
> 70 %
CONCENTRADOS
DE HEMATIES hasta
Hto . > 30 %
< 70 %
> 70 %
INOTROPO
Objetivos
Conseguidos
NO
Debra
52
2007
, B =6
(s)
Algoritmo 4. Flujograma del paciente con shock sptico
53
6. Glosario
Bactermia: Presencia de bacterias viables en la sangre. Puede ser transitoria y sin significado clnica. La
presencia aislada no es suficiente para diagnosticar Sepsis.
Ciclo prolongado de corticoesteroides: Se define como una duracin del tratamiento con una dosis
completa de 5 das o ms; de lo contrario se considerar un ciclo breve (4).
Choque sptico: Sepsis con hipotensin refractaria a la reposicin de lquidos.
Dosis bajas de corticoesteroides: Se define como una dosis diaria total de 300 mg o menos de
hidrocortisona (o equivalente); de lo contrario se considerar una dosis alta de corticosteroides (4).
Escala de APACHE II: Sistema de valoracin de la gravedad del estado de salud y crnico del paciente.
Escala SOFA: Sistema de valoracin de la disfuncin orgnica.
Hemorragia postparto: Prdida hemtica mayor de 500 ml en un parto y de 1000 ml en una cesrea.
Infeccin: Fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de
microorganismos o por la invasin por parte de los mismos de un tejido del husped, normalmente
estril.
Presin arterial media: Es la medicin de la presin que evala el grado de perfusin tisular y se
obtiene de la suma de la presin diastlica ms un tercio de la presin diferencial.
Presin Venosa Central (PVC): Es la medicin de la presin a nivel de la vena cava superior en su
entrada a la aurcula derecha, sus valores normales son de 8 a 12 mmHg.
Sepsis: Respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin.
Sndrome de Respuesta Inflamaria Sistmica (SIRS): Respuesta inflamatoria generalizada definida
por dos o ms de los siguientes:
Temperatura > de 38 < de 36C.

Pulso > de 90 latidos/min.
Frecuencia Respiratoria > 20 /min.,
PaCO2 < de 32 mmHg.
Recuento leucocitario >12,000 mm3 o < de 4,000 mm3 o >10% de formas inmaduras
(bandas)
Sepsis grave: Sepsis con fracaso orgnico asociado.

Sepsis puerperal: Infeccin del tracto genital que ocurre entre el perodo transcurrido entre la rotura de
membranas o el nacimiento y los 42 das postparto y la presencia de uno o ms de los siguientes datos
clnicos:
54
Dolor plvico,
Retardo en la involucin uterina
Soluciones coloides: Lquidos para administracin intravenosa compuestos de molculas de gran

tamao (protenas), como la solucin haemacel, albmina, almidn (6% y 10%).
Soluciones cristaloides: Lquidos para administracin intravenosa compuestos bsicamente por
electrolitos, como la solucin salina a diferentes concentraciones y la solucin Hartmann.
Unidad de Terapia Intensiva: rea hospitalaria donde se atienden a los pacientes en estado crtico y
que rene las condiciones para mantener su homeostsis.
55
7. Bibliografa
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at: http//www.who.int/reproductivehealth/publications MSM_94_11MSM_94_11_chapter6.en.htmal.
Accessed October 23,2006.
57
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin
de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda
y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
C.P Jos Antonio Garca Aguirre
CARGO/ADSCRIPCIN
Delegado
Delegacin Estatal Chihuahua
Dr. Gilberto Tena Alavez
Director General
Hospital de Gineco Obstetricia No 4 Luis Castelazo Ayala
D.F
Dr. Guillermo Jimnez Sols
Director Mdico
Hospital de Gineco Obstetricia No 4 Luis Castelazo Ayala
D.F
Dr. Oscar Arturo Martnez Rodrguez
Director General
Hospital de Gineco Obstetricia No 3 CMN La Raza D.F
Dr. Elas Ahumada Ramrez
Director Mdico
Dr. Julio Mercado Castruita
Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Estatal Chihuahua
Dr. Luis Ral Gonzlez Alvarado
Director
UMF No 2 Chihuahua
Lic. Salvador Enrique Rochin Camarena
Delegado
Delegacin Sur D.F.
Dr. Evaristo Hinojosa Medina
Delegacin Sur D.F
Dr. Thomas de la Mora Chvez
Director
HGZ No 2-A Troncoso, Delegacin Sur. D.F
Dr. Samuel Octavio Pealva Rosales
Jefe de Servicio Ginecologa
Lic. Juan Antonio Garca Aburto Delegado
(encargado)
Delegacin Regional Veracruz Norte
Dr. Mario Ramn Muoz Rodrguez
Delegacin Regional Veracruz Norte
Lic. Enrique
Jefe del Centro de Documentacin en Salud
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
58
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de <institucin a la que pertenecen los autores que elaboraron la GPC> las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de
capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el <institucin que coordin el desarrollo
de la GPC> y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.
Asimismo, se agradece a las autoridades de <institucin que particip en los procesos de validacin interna, revisin,
validacin externa, verificacin> su valiosa colaboracin en la <enunciar los procesos realizados> de esta gua.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Srita. Martha Alicia Carmona Caudillo
Secretaria
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
59
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica Clnicos
Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
60
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio institucional.
Directorio sectorial.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS

Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores

del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
61
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
62
Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

O85X Sepsis puerperal

Dr. Julio Garca Baltazar

Instituto Mexicano del Seguro Social

Jefe de rea de supervisin y evaluacin de

Dr. Damaso Rizo Rizo

Dr. Jos Manuel Segura Zavala

Dra. Ma. Antonia Basavilvazo Rodrguez.

Dr. Jos Manuel Gonzlez Martnez.

Dr. Jess Carlos Briones Garduo

Academia Mexicana de Ciruga

Dr. Rafael Gerardo Butrn Garca

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Mdicos Gineclogos y Obstetras, Mdico Intensivista

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

2. Preguntas a Responder por esta Gua

1. Cules son los criterios para identificar la sepsis puerperal?

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Las causas ms frecuentes de la sepsis puerperal es principalmente el resultado de infecciones plvicas

La implantacin de tcnicas aspticas ha reducido espectacularmente su frecuencia en el mundo

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

3.4 Objetivo de esta Gua

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Punto de buena prctica

4.1 Prevencin primaria

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

La higiene de manos con agua y jabn o con un agente

La ingesta diaria de dosis bajas de vitamina A durante el

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

4.2 Prevencin secundaria

El factor de riesgo ms habitual para la sepsis materna

Efectuar la higiene de manos por medio de friccin y

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Disminuir la frecuencia de operacin cesrea.

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

La presencia de la respuesta inflamatoria sistmica

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Tromboflebitis plvica sptica

Sepsis grave puerperal es la asociada con disfuncin

Algunos de estos pacientes tienen peor pronstico que

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Los sntomas y signos varan dependiendo de la fuente

La exploracin fsica se debe de enfocar en la

La paciente con infeccin de la herida

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Se recomienda el monitoreo continuo de los siguientes

4.3.1.2 Pruebas diagnsticas (laboratorio y gabinete)

Para confirmar el diagnstico de sepsis puerperal se

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Los niveles sricos de procalcitonina se elevan a partir

Las pacientes con sepsis puerperal o choque sptico

La falla renal aguda en el paciente con sepsis grave

Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Realizar ultrasonografa plvica para