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Se guro Inte gra l de Sa lud

FORMATO NICO DE ATENCIN

NMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIN E

5235353536

INIC.

PRIM.

SEC.

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

CDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN

RECONSIDERACIN

100102A302

cs carlos showing ferrari

N de formato de atenci

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL EE.SS.

ATENCIN

LUGAR DE
ATENCIN

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

AMBULATORIA

CD. RENAES DEL

EE.SS./E. AISPED

NOMBRE DEL EE.SS. O EQU

REFE

REFERENCIA
EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN

ASEGURADO

CDIGO DE AFILIADO SIS

TDI

N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

DISA/DIRESA/
OTROS

34567890

140

NMERO

INSTITUCIN

34567890

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLID

ZEGARRA

PO

PRIMER NOMBRE

OTROS

MARIA
SEXO

EL

FECHA

MES

AO

N DE HISTORIA CLNICA

FECHA PROBABLE DE
PARTO /
FECHA DE PARTO

MASCULINO

FEMENINO

DIA

SALUD MATERNA

55454

FECHA DE NACIMIENTO

GESTANTE

FECHA DE
FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI DEL RN 1

CNV DEL

DNI DEL RN 2

CNV DEL

DNI DEL RN 3

CNV DEL

DE LA ATENCIN
DIA

MES

HORA

CD.
PRESTA.

UPS

AO

04

14

N FUA A VINCULAR

COB EXTRAORDINARIA
ATENCIN DIRECTA

001

10

CD. DE AUTORIZACIN

REPORTE VINCULADO

CD. PRESTACIN OPCIONALES

HOSPITALIZACIN

FECHA DE ATENCIN

FEC

DE ING

DE A

DE C
ADMINIS

CARTA DE GARANTIA

N Autorizacin

N Autorizacin

Monto S/.

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA

CITA

REFERIDO
HOSPITALIZACIN

EMERGENCIA

CDIGO RENAES DEL EE.SS.

CONSULTA EXTERNA

CONTRA
RREFERIDO

APOYO AL
DIAGNSTICO

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

60

PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE

DEL RECIEN NACIDO

CPN (N)

EDAD GEST

EDAD GEST RN (SEM)

APGAR
ALTURA
UTERINA

PARTO
VERTICAL

Corte Tardo de Cordn (2

a 3 min)

CONTROL
PUERP (N)
ASIGNACIN POR
ALIMENTACIN

160

TALLA (cm)

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

ADULTO / ADULTO MAYOR
CRED N

PAB (cm)

90/60
JOVEN Y ADULTO
EVALUACIN
INTEGRAL

R.N. PREMATURO

EEDP/ TA /
TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA
NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER

CONSEJERIA
PP.FF.

TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL

ADM. SUPLEM.
MICRONUTR.
N FAMILIARES DE GEST /
PUERP. CASA MAT.

P.A. (mmHg)

ATENCIN
INTEGRAL
IMC (Kg/Mts2)

BCG
DPT
APO

ADULTO MAYOR

ASA
SPR

PAT.

SR

NOR.

HVB

GRUPO DE
RIESGO HVB

DIAGNSTICOS
INGRESO

DESCRIPCIN

TIPO DE DX

CIE - 10

SUPERVISION DE OTTROS EMBARAZOS

N DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

22986548

MARIA RIVERA LLANOS

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
13. OTRO

Z348

N RNE
10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. A

OBST MARIA RIVERA LLANOS

COP 34567
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

FIRMA DEL AFILIADO O APODERAD

NICO DE ATENCIN
INSTITUCIN EDUCATIVA
SEC.

CDIGO

SECCIN

TURNO

CIMIENTO DE SALUD
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin

NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZ LA

REFERENCIA

N HOJA DE
REFERENCIA

URADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS

APELLIDO MATERNO

PONCE
OTROS NOMBRES

ELENA
N DE HISTORIA CLNICA

ETNIA

55454
CNV DEL RN 1
CNV DEL RN 2
CNV DEL RN 3

A ATENCIN
FECHA

DIA

MES

AO

DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

SEPELIO
OBITO

OTRO

L ASEGURADO/USUARIO
CONTRA
RREFERIDO

FALLECIDO

REFIERE / CONTRARREFIERE

CORTE
ADMINIS

N HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N DE DOSIS
INFLUENZA

ANTIAMARILICA

PAROTID

ANTINEUMOC

RUBEOLA

ANTITETANICA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA
LA EDAD

DT ADULTO (N
DOSIS)

VACUNAS QUE
FALTAN

IPV

PENTAVAL

SI

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES

GNSTICOS
INGRESO

EGRESO
CIE - 10
Z348

TIPO DE DX
D

ONSABLE DE LA ATENCIN

N DE COLEGIATURA

VERA LLANOS

TECNOLOGO MEDICO

CIE - 10

34567
EGRESADO
10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

HUELLA DIGITAL Asegurado

/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMO

CDIGO
SISMED

NOMBRE

00794

AMOXICILINA

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

05309

PARACETAMOL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

03519

SULFATO FERROSO

03536

SULFATO FERROSO

CDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE

DIENTES PARA NIOS

CDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN

99411

ESTIMULACIN TEMPRANA

99403

CONSEJERA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROT

MUESTRAS)

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

CDIGO

NOM

Firma y Sello del Responsable de Procedimient

Firma y Sello del Responsable de Procedimient

y/o Laboratorio

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformida

SUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIA

PROD
FF

CONCENTR

FCO

SUS 250mg/5ml X
60 ml

FCO

200/40 mg x 60 ml

FCO

SUS 100mgx30 ml

AMP

10 UI

FCO

120 mg/5 ml x 60 ml

TAB

400Ug/60Mg

SB

12.5 MgHe

Fco

180 ml / 15 mg

Gta

30 ml / 25 mg

PRES

30

DE

DISPO
PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

OR FROTIS DIRECTO (3

PROCEDIMIEN
IND

EJE

SUB COM
NOMBRE

dimiento y/o Farmacia

conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al a

AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

ENTR

DX

30

CD.
SISMED

DISPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

ENTR

DX

CDIGO

CEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORA

DX

RES

12

CDIGO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS

CARACT

IND/ PRES

OBSERVACIONES

Firma d

Firma d

torgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestac

FORMATO

CAMENTOS
NOMBRE

FF

SANITARIOS
NOMBRE

PR

NES/ LABORATORIO
NOMBRE

OCEDIMIENTOS)
IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

Firma del Afiliado o Apoderado

Firma del Afiliado o Apoderado

miento de la prestacin Pago.

FORMATO DE ATENCIN N

CONCENTR

PRES

ENTR

CARACT

PRES

ENTR

IND

EJE

DX

RES

N TICKET

PO

Huella Digital de

Huella Digital de
Asegurado o Apode

DX

DX

RES

PO

Huella Digital del