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UNIVERSIDAD DE CIENCIAS
Y HUMANIDADES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Escuela Acadmico Profesional de Enfermera
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
PROFESORA: LIC. SHIRLEY GALVES
ALUMNA: REYNA DURAN VARAS
LIMA- PER
Octubre 2014
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
Alicia
varas,
como
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
INTRODUCCIN
Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosigui con la evaluacin, que no es
ms que la medicin de los resultados obtenidos durante todo el proceso.
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
CAPITULO I:
VALORACION DE ENFERMERIA
1. SITUACION PROBLEMTICA :
En el hospital Nacional san Jos del callao, en el
servicio de Ginecologa, cama 24 se encuentra una
paciente de sexo femenino de aproximadamente 56
ao de edad, postrado en cama en posicin semi
fowler, despierta, conva perifrica en Miembro
superior izquierdo, evidencindose un equipo volutrol
y suero fisiolgico sin pasar tratamiento.
Al interactuar con la paciente refiere:Seorita Me Siento triste ya me quiero ir
lejos de ac, solo quiero dormir, pero me duele mucho cuando me quiero
levantar de la cama ya que con esta tos que me fastidia al toser, ya estoy
cansada que a anadies le importo mejor me debo morir.
2. RECOLECCION DE DATOS :
A) DATOS SUBJETIVOS :
Paciente refiere:Seorita Me Siento triste ya me quiero ir lejos de ac, solo
quiero dormir, pero me duele mucho cuando me quiero levantar de la cama ya
que con esta tos que me fastidia al toser, ya que a anadies le importo mejor me
debo morir.
B) DATOS OBJETIVOS :
Paciente Adulto Mayorde sexo femenino de 56 aos de edad , con Dx: Distopia
Genital II, Incontinencia Urinaria Al Esfuerzo, Esquizofrenia paranoide, HTA, se
encuentra postrada en cama en LOTEP, ABEG, AREN, escala de Glasgow: AO
(4), RV (4), RM (5), mirada conjugada,
pupilas isocricas,
con PA:
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
C) DOCUMENTALES
A. DATOS GENERALES
Qu sabe de su enfermedad?
Paciente refiere que esta enfermedad no tiene cura ya que esta designada a
morir, en donde tambin menciona que el doctor le ha dicho que entrara a
ciruga por el escape de orina.
Consumo de medicamento:SI( X ) NO ()
Medicamento /dosis /frecuencia:
Cumple con sus citas : SI () NO ( X )
Cumple con el rgimen teraputico indicado : SI (X) NO ( )
Motivo de incumplimiento de los medicamentos :
Estilos de vida :
Hbitos nocivos : consume alcohol, tabaco y/o drogas? (especificar
cantidad, frecuencia y ultimo consumo): 5 Cigarrillos al da
Estado de higiene corporal :Limpia conservado
Estilos de alimentacin :Adecuado
DOMINIO 2: NUTRICION
Peso:73 Kg.Bajo 56 Kg
Talla:1.45 cm.
Apetito : Normal( ) Disminuido( ) NPO(x)
Dificultad para deglutir: SI( x ) NO()
Atracones con vmitos compensatorios: SI( ) NO( )
Abdomen: Normal(x) Distendido ( )
Ruidos Hidroaereos : aumentado( ) ausente(x) presente( ) disminuido(
)
Dolor Abdominal localizacin:.
Dispositivos: SNG( ) GTM( ) OTROS()Especificar:
Hidratacin : Piel : Normal(x) Seca( ) Turgente( )
Mucosas : Intacta( ) Hmeda (x) Seca( )
Sed : Aumentada () Disminuida( )
Edemas : SI( ) NO(x)
Poliquiuria ( )
Sistema Gastrointestinal:
Hbitos Intestinales:
Numero de deposicin por da:-------------|
Caractersticas:----------------Vmitos( ) Regurgitaciones ( ) Cantidad: Ostomia ( ) Sonda
Nasogstrica ( ) otros ( )
Sistema tegumentario:Sudoracin: Discreta (X) Profusa ( )
Aparato respiratorio:Hemoptisis ( ) secrecin Bronquial ( )
Caractersticas:------------
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Religin:Catlica
Relato de la enfermedad:
Fisiolgicos:
Parto:Normal En la maternidad de Lima
Inmunizaciones:Conservado
Patolgicos:
Enfermedades anteriores:si
Intento de suicidio a los 15 aos
esquizofrenia
Intervencin quirrgica anterior: Niega Familia
Alergias: Niega
Accidentes: Niega
Grupo sanguneo: O Rh +
Transfusiones: Niega
Hospitalizaciones anteriores: si
b.3 ANTECEDENTES FAMILIARES:si
Hermano: Diabetes mellitus
Padre: Post Colocacin Marcapaso
Madre: Parkinson
DATOAS ACTUALES:
Diagnstico mdico:
Distopia Genital II
Esquizofrenia Paranoide
HTA
Tratamiento mdico
NPO
Cl Na 9% 1000 CC.- Va
Clonazepan
Ciproflaxocino
Cefazolina 2g EV
Tratamiento en siquiatra
Biperideno
Risperidona
Clonazepan 1/4
Tratamiento en el Asma
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
DIAGNOSTICOS
MEDICO
OPERACIN
EXAMEN
AUXILIARES
Grupo y factor
hemograma
hemoglobina
edad: 56
Nota preoperatoria
SI
NO
Indicaciones
SI
NO
VALOR RESULTADO
FECHA
A+
16.2
11.2
26/3/2014
26/3/2014
26/3/2014
plaquetas
TC
TS
Glucosa
urea
creatinina
Examen de orina
VIH
RPR
Antgeno superficie
Ecografas
PAP
Biopsia
31.9
6.8
1.3
105 mg/dl
36 mg/dc
0.76 mg/dc
normal
No reactivo
No reactivo
Atrofia crvix
26/3/2014
29/3/2014
26/3/2014
26/3/2014
26/3/2014
29/3/2014
26/3/2014
24/3/2014
26/3/2014
24/3/2014
24/3/2014
24/3/2014
24/3/2014
SI
SI
NO
NO
SI
NO
Riesgo Qx:
Evaluacin pre
anestsica:
Medicamentos
completos:
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
ORGANIZACIN DE DATOS SEGN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1.
RESPIRAR CON NORMALIDAD
2.
3.
4.
5.
DORMIR Y DESCANSAR
6.
7.
MANTENER LA TEMPERARURA
CORPORAL
MANTENER HIGIENE CORPORAL
8. INTEGRIDAD DE LA PIEL
T: 37 C
Recibe bao en cama con ayuda del
personal de salud
9.
TRABAJAR PARA LA
12. AUTOREALIZACION
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
DATO SELECCIONADO
CONFRONTACION TEORICA
ANALISIS E INTERPRETACION
.
Frecuencia respiratoria
25 x minuto y SAT O2 :
90 %
Ruidos roncantes en
ACP, presencia de
secreciones
bronquiales
La frecuencia respiratoria:
Frecuencia respiratoria normal para un adulto en reposo es de 12-20
respiraciones por minuto, mientras que en un beb, la tasa normal es La paciente se encuentra en
hasta de 44 respiraciones por minuto.
cama, debido que no puede ser
fuerza por su enfermedad
Taquipnea es un trmino que el mdico utiliza para describir la Distopia genital II, hace que la
respiracin si est demasiado acelerada, particularmente si usted
paciente presenta disminucin en
presenta una respiracin rpida y superficial, debido a una neumopata
la fuerza de la expectoracin lo
u otro problema de salud.
que ocasion el acumulo de
secreciones bronquiales a nivel
Ruidos Roncantes:
de las vas respiratorios, lo cual
Son ruidos que semejan un ronquido, se originan en bronquios se manifiesta por la presencia de
gruesos.
roncantes a nivel bronquial y de
esta manera se observa un
Secreciones bronquiales:
incremento de la FR: 25X y
Es el proceso de segregacin, elaboracin y liberacin al exterior de SATO: 91%.
sustancias qumicas secretada, que puede ser una hormona, un
neutransmisor, una glicoprotena, etc. En contraste con la secrecin, la
sustancia puede tener una cierta funcin, ms que ser un desecho.
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
La paciente se encuentra
en NPO
Pacientes se encuentra
adelgazada
Peso:56 kilos
Hemoglobina 11.2 g/dl
La paciente se encuentra en
cama debido a su enfermedad
Distopia genital, en donde entrara
a sala de operacin por lo cual
No puede ingerir ningn alimento,
es por ellos que la paciente no
satisface los
requerimientos
nutricionales que su organismo
necesita evidencindose en su
adelgazamiento y disminucin de
la
hemoglobina
por
una
inadecuada nutricin adems
evidenciando la prdida de peso.
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
9
La
Pacientese
reposo
debido
encuentra
prolongado
a
su
en
En
cama
enfermedad
incontinencia
se
presenta
durante
una
actividad
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
Dolor
El paciente refiere: me
duele mucho cuando me
quiero levantar de la
cama.
EL DOLOREs una
experiencia
(subjetiva),generalmente
(objetiva) y
emocional
desagradable,quepuedenexperimentar
estaexistiera.
BAJA AUTOESTIMAUna persona con baja autoestima suele sentirse ms
Al interactuar El paciente
refiere: ya estoy
La Paciente se encuentra en
cama prolongado en donde
evidencia dolor al ser esfuerzo En
donde menciona que se siente
deprimida porque tiene miedo de
estar molestando o quitndole
tiempo a los dems.
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
DATO SELECCIONADO
CONFRONTACION TEORICA
ANALISIS E INTERPRETACION
DISTOPIA GENITAL: Se presenta cuando la matriz (tero) cae y ejerce presin en el rea
vaginal.
DIAGNOSTICO
MEDICO
PACIENTE PRESENTA
DISTOPIA GENITAL II
SINTOMAS:
Lumbago
Sangrado vaginal
La paciente
se encuentra
prolongada en cama debido a su
enfermedad Distopia genital II
manifestando escape de orina o
ganas repentinas de orinar, donde
se puede presentar infeccin del
cuello
uterino
y
tambin
estreimiento.
DATO SELECCIONADO
Grado 4 o total: el rgano (vejiga, tero o recto) estn completamente fuera, incluso en
reposo.
CONFRONTACION TEORICA
ANALISIS E INTERPRETACION
PACIENTE PRESENTA
INCONTINENCIA
URINARIA AL
ESFUERZO
SINTOMAS:
La prdida de orina sin control es el principal sntoma de la incontinencia urinaria de
esfuerzo y puede ocurrir al:
Toser
Hacer ejercicio
Tener relaciones sexuales
Estornudar
Pararse
Realizar actividad fsica
CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO :
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
DATO SELECCIONADO
CONFRONTACION TEORICA
ANALISIS E INTERPRETACION
ESQUIZOFRENIA
PARANOIDE
HTA (hipertensin)
PA: 140/90mmHg
PROCESO
CUIDADO
DE
nmero ms bajoDE
es pre
hipertensin
ENFERMERA
La
paciente
adems
de
manifestar
muchas
enfermedades tambin conlleva
la enfermedad de esquizofrenia
en donde se evidencia un
desorden cerebral que deteriora
la capacidad de las personas en
muy
diversos
aspectos
psicolgicos
como
el
pensamiento, la percepcin, las
emociones o la voluntad, es decir
la perdida de contacto con la
realidad, su sntoma de creer
creencias falsas o verdaderas.
La
paciente
presenta
hipertensin
arterial
caracterizada por un incremento
continuo de la cifras de presin
sangunea pasando los valores
normales 140/90 mmHg
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
DATO SELECCIONADO
CONFRONTACION TEORICA
TRATAMIENTO MDICO:
CLONAZEPAM
HIDROCLOROTIAZID
A
CIPROFLAXACINO
ANALISIS E INTERPRETACION
Frmaco diurtico
indicado
LA HIDROCLOROTIAZIDA: es un diurtico que se usa para tratar la presin generalmente para tratar la
arterial alta y la retencin de lquidos ocasionada por diversas afecciones, presin arterial y la retencin de
como la enfermedad del corazn. Hace que los riones eliminen en la orina lquidos ocasionada por diversas
afecciones como la enfermedad
el agua y las sales innecesarias del cuerpo.
del corazn.
EL CIPROFLOXACINO: es un antibitico que pertenece al grupo de las
fluoroquinolonas. Se utiliza para tratar infecciones causadas por bacterias.
Bactericida. Acta matando a las bacterias por inhibicin de su reproduccin;
controlando su infeccin. El mecanismo de accin de las fluoroquinolonas,
como la Ciprofloxacina, es diferente al de las penicilinas, cefalosporinas,
aminoglucsidos, macrlidos y tetraciclinas, por lo tanto, los microorganismos
resistentes a estas clases de antibiticos pueden ser susceptibles a este
grupo de frmacos.
DATO SELECCIONADO
CONFRONTACION TEORICA
BIPERIDENO
RISPERIDONA
CEFAZOLINA
ANALISIS E INTERPRETACION
Cl Na
ENFERMERA
ENFERMERA
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
CAPITULO II:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1. ORGANIZACIN DE DATOS POR DOMINIOS
PROBLEMA
(1)
Causas
PORQUE
R/C (2)
Manifestacion
es
COMO (3)
M/P
Dificultad
para
respirar
Secreciones
bronquiales
Roncantes
FR:
25X
minuto.
SATO2: 90%,
Alteracin
en
el
mantenimie
nto de la
salud
cifras de
tensin
arterial
elevada
PA:
140/90mmHg
;
Alteracin
del
estado NPO
nutricional
Baja
autoestima
Factores
riesgo
PORQUE
R/C (2)
de
Riesgo
a disminucin de
la
actividad
Estreimiento
fsica
Prdida de
peso
Continencia Incapaz
retener
en el
conducto
urinario
Dolor
RIESGO
(1)
de Escape
orina
Movimientos
musculares
Depresin
de
Expresin
verbal
Me
duele mucho
cuando
me
quiero levantar
de la cama
Expresin
verbal
ya
estoy cansada
que a anadies
le
importo
mejor me debo
morir.
Riesgo
Cadas
Riesgo
Procedimiento
alteracin del
a estado de
conciencia
esquizofrenia
a Catter invasivo
b) LISTADO DE DIAGNOSTICO
secreciones
bronquiales
PLANEAMIENTO DE ENFERMERIA
A. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICO :
secreciones
bronquiales
4. Disminuir el dolor
C. PLAN DE CUIDADOS
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Dificultad para
respirar
R/C
Acumulo
de
secreciones
bronquiales
M/PRoncantes
FR:
25X
minuto.
SATO2: 90%.
FUNDAMENTO
RESULTADO ESPERADO
ACCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO DE LA ACCION
Mantendr
la
comunicacin clida y
La
paciente
se fluida.
encuentra en
cama,
2. Aplicar medidas de bioseguridad
debido que no puede Paciente
mejorara
la
(lavado de manos, calzado de
ser fuerza por su eliminacin
de
guantes, mandiln).
enfermedad
Distopia secreciones bronquiales
genital II, hace que la
3.Cuidados directos :
paciente
presenta
Paciente
Respirar
disminucin en la fuerza normalmente
Ejercicios activos
segn pasivos
de la expectoracin lo
condicin
del paciente.
que
ocasion
el
acumulo de secreciones
Aspirar las secreciones
bronquiales a nivel de
las vas respiratorios, lo
cual se manifiesta por la
5.Evaluar la aparicin de zonas de presin
presencia de roncantes
en otras regiones corporales
a nivel bronquial y de
esta manera se observa
Preparar a la paciente para su
un incremento de la FR:
operacin.
25X y SATO: 91%.
durante el cuidado.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO
RESULTADO ESPERADO
ACCIONES DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO DE LA
ACCION
paciente
se
Alteracin del La
encuentra
en
cama
Se Realizara una dieta
estado
debido
a
su
nutricional R/C
equilibrada
NPO
M/P enfermedad Distopia
en
donde
prdida
de genital,
entrara a sala de
peso
operacin por lo cual
No
puede
ingerir
ningn alimento, es por
ellos que la paciente
no
satisface los
requerimientos
nutricionales que su
organismo
necesita
evidencindose en su
adelgazamiento
y
disminucin
de
la
hemoglobina por una
inadecuada nutricin
adems evidenciando
la prdida de peso.
cruzadas
3. Cuidados directos:
sobre
su
Brinda informacin a la familia
sobre la alimentacin del paciente
Ayudar
saber
cmo
evolucionando la paciente
est
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO
RESULTADO ESPERADO
ACCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO DE LA
ACCION
Continencia en
el
conducto
Mantendr comunicacin
urinario
R/C
clida y fluida.
incapaz
de
La paciente presenta
retener
M/P
perdida involuntaria de
escape de orina
orina, los escapes No presentara
pueden producirse al infecciones cruzadas.
estornudar, rer, al
realizar un esfuerzo,
Disminuir el proceso
este tipo de esfuerzo
hace que la orina infeccioso
escape sin control.
2. Aplicacin de principios de
bioseguridad
(lavado
de
manos y Usar guantes
estriles en el manejo del
paciente
4.
Nos
sirve
infecciones.
para
evitar
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Dolor
r/c
FUNDAMENTO
RESULTADO
ESPERADO
ACCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO DE LA
ACCION
1. Favorece la relacin de
enfermera a paciente y un cuidado
humanstico.
presentara
La
Paciente
se No
encuentra en cama manifestaciones de dolor
2. Mantener
adecuada medidas de 2. Evita las infecciones
musculares
prolongado en donde
durante
el
bioseguridad a travs del lavado de mano, cruzadas
colocacin de guantes y mascarilla.
M/P expresin evidencia dolor al ser
cuidado.
esfuerzo En donde
verbal
menciona que se siente
3.Cuidados directos :
deprimida
porque
tiene
meduele
miedo
de
estar
Colocar en posicin semifowler.
El confort permite una
mucho cuando molestando
o
sensacin de bienestar.
Brindar comodidad y confort.
me
quiero quitndole tiempo a los
dems.
Brindar una adecuada
atencin
levantar de la
movimientos
para el mejoramiento.
cama.
Administracin de analgsicos
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
CAPITULO IV:
INTERVENCION DE ENFERMERIA
PREPARACION-INTERVENCION-REGISTRO
La intervencin de enfermera en la fecha programada, cumplindose as con el
plan de cuidados para la atencin integral del paciente, la misma que fue
realizada por la estudiante de enfermera bajo la supervisin del docente de
prctica y en coordinacin con el personal de salud.
Se realizaron las condiciones previas con la docente a cargo de la prctica para
el desarrollo de las acciones de enfermera, se realiz la preparacin de los
materiales a usar aplicando -las medidas de bioseguridad.
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
CAPITULO V
EVALUACION DE ENFERMERIA
a) CONFRONTACION DE RESULTADOS
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Dificultad para
respirar
R/C
Acumulo
de
secreciones
bronquiales
M/PRoncantes
FR:
25X
minuto.
SATO2: 90%.
RESULTADO
ESPERADO
Mantendr
la
comunicacin
clida y fluida.
Paciente
hablara
Paciente mejorara
manifestando
la eliminacin de
su recuperacin
secreciones
bronquiales
Alteracin del
estado
Se
Realizara
nutricional R/C
una
dieta
NPO
M/P
prdida
de equilibrada
peso
Continencia
en el conducto Disminuir el
urinario
R/C
proceso
incapaz
de
retener
M/P infeccioso
escape
de
orina
Dolor
RESULTADO
OBSERVADO
EVALUACIN
Paciente
presenta
estar mejor con el
tratamiento indicado
por el mdico, pero
todava
sigue
en
observacin.
Paciente se
encuentra
comiendo una
alimentacin
balanceada
Paciente
Paciente presentara se
todava
se
encuentra
siente
en
60 %
65 %
deglutir
sus
alimentos
observacin
40 %
en
observacin
ya
que
entrara
sala
de
operacin.
r/c
movimientos
musculares
M/P
No
verbal
manifestaciones
siente
meduele
mucho
de dolor
con
cuando me quiero
de
se Paciente
presentara Paciente
expresin
levantar
CUMPLIMIENTO
DE META POR
DIAGNOSTICO
presenta
analgsico.
la
cama.
50 %
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERA
ANEXO D NOTAS DE ENFERMERIA SOAPIE:
Se realizaron las acciones previas al cuidado del paciente en la fecha y hora indicada, con las
medidas de bioseguridad y disposicin de material necesario para la atencin del paciente con
ayuda del personal de salud de turno
TURNO: maana
....
ESTUDIANTE DE ENFERMERIA UCH
REYNA DURAN VARAS