O USO DE FERRAMENTAS ANALISADORAS PARA APOIO AO PLANEJAMENTO DOS

SERVIOS DE SADE: O Caso do Servio Social do Hospital das Clnicas da UNICAMP (CampinasSP).1

Tlio Batista Franco

Psiclogo Sanitarista
Doutorando em Sade Coletiva - UNICAMP

Emerson Elias Merhy

Mdico Sanitarista
Professor Livre Docente do DMPS/UNICAMP

Resumo:
Ttulo: O USO DE FERRAMENTAS ANALISADORAS PARA APOIO AO PLANEJAMENTO DOS
SERVIOS DE SADE: O Caso do Servio Social do Hospital das Clnicas da UNICAMP (CampinasSP).

A produo dos servios de sade operam em grande medida, em cima da micropoltica da

organizao dos processos de trabalho. De outro lado, as relaes que se estabelecem no interior dos
servios de sade, definem o perfil da assistncia, visto que elas podem ser por si, produtoras de sade.
Ao analisar o caso do Servio Social do Hospital das Clnicas da UNICAMP, utilizaram-se de
duas ferramentas analisadoras: O fluxograma descritor, que o fluxograma usurio-centrado,
aplicado ao processo de trabalho. Esta ferramenta mostrou-se potente para lanar luz em reas de sombra
sobre os fazeres cotidianos e revelar os ns crticos da produo dos servios de sade. A outra ferramenta,
a rede de petio e compromissos, reproduz as demandas e pactos entre os diversos atores, na cena da
produo da sade. Funciona como questionadora da rede de conversas ao identificar os rudos presentes
nestas relaes.
As duas ferramentas se mostraram potentes no objetivo de anlise das micropolticas de
organizao de servios de sade, oferecendo um olhar ampliado sobre problemas vividos neste lugar. Sua
construo coletiva possibilita que simultaneamente situao analtica, compaream tecnologias de
interveno em servios que possibilitam a construo de sujeitos coletivos neste mesmo processo. Se
comportam como importantes instrumentos de apoio ao Planejamento em Sade.

Palavras Chave:
Gesto; Fluxograma; Rede de Petio; Planejamento; Servios de Sade.

Title: THE USE OF ANALYSER TOOLS AS A SUPPORT FOR THE THE PLANNING OF HEALTH
SERVICES.The case of Unicamps General Hospital Services (Campinas-Brazil).
Summary:
To a great extent, health services production act upon the organization micropolitics of work processes. In
another position, the relations which are established within health services can largely define the assistance
profile, once they alone may be health producers.When analysing the case of Servio Social do Hospital
das Clnicas da Unicamp (Unicamps General Hospital Social Services), two analyser tools were
employed, as follows: the descriptor fluxogram, which is a user-centered fluxogram and which is
applied to the working process. This tool showed to be powerful as to cast light over shadowy areas
concerned with daily activities and as to reveal critical points in the health services production. The other
1

Agradecimentos a Sandra Regina A. M. Terra, Diretora Tcnica e toda equipe do Servio Social do
Hospital das Clnicas da UNICAMP.

tool, the so-called request and committment net, is able to reproduce the demands and agreements among
several actors within the health production scene. It works as a questioning device against the talking net
as it identifies the noises which are present in those relations.Both tools turned out to be powerful within
the analysis purposes of organization micropolitics of the health services organization as they offered a
broadened view over the problems that are experienced over this place. Their collective construction makes
it possible that intervention technologies show up, simultaneously to the analytic situation, in services that
allow the building up of collective subjects within this same process.
Key words: management, fluxogram, request net, planning, health services.

APRESENTAO

O Presente trabalho tem o objetivo de analisar o Servio Social do Hospital de Clnicas da

Unicamp. uma anlise situacional, que envolve toda a equipe de coordenadores do Servio, ou seja, feita
em processo coletivo de formulao.
A metodologia envolve principalmente o uso das ferramentas analisadoras que so: O
fluxograma descritor e a rede de petio e compromissos, descritos por Merhy, Chakkour, et. al. 19972.
No caso, o fluxograma descritor constitui-se de uma representao grfica do processo de trabalho,
elaborado de forma usurio-centrado, com riqueza de detalhes para perceber os aspectos da micropoltica
da organizao do trabalho e da produo de servios. A rede de petio e compromissos uma
descrio das relaes intra e inter institucionais, onde so revelados os estranhamentos e conflitos entre os
diversos atores no cenrio. A identificao e discusso destes rudos do cotidiano, revelam os diversos
projetos existentes na arena decisria, bem como deixam evidentes a disputa pelos mesmos. Utilizando a

Ver Merhy, Chakkour et al. Em Busca de Ferramentas Analisadoras das Tecnologias em Sade: a
Informao e o Dia a Dia de um Servio, Interrogando e Gerindo Trabalho em Sade in Agir em Sade,

terminologia do Planejamento Estratgico Situacional, poderamos dizer que estas ferramentas identificam
os problemas nos processos de trabalho e relaes entre os diversos atores em cena, contribuindo para o
processo de planejamento.
Alm do PES, outros campos de conhecimento se apresentam para a anlise do produto destas
ferramentas, como as referncias em torno das polticas de sade, anlise institucional, da sociologia e
principalmente a teoria do trabalho em sade.
A insistncia em que a aplicao das ferramentas e a discusso em torno dos seus produtos, seja
feita coletivamente, se d pela convico que estes processos coletivos so auto-pedaggicos, acumulam
conhecimento equipe gestora dos servios, na medida em que esta vai se apropriando da realidade na qual
esta inserida. Neste sentido, do maior potncia aos sujeitos em ato, em processos de gerncia e
coordenao.

INTRODUO

Geralmente quando comeamos a avaliar determinado servio de sade, os trabalhadores que

fazem esse exerccio tm a tendncia de discutir os aspectos mais gerais, macro estruturais do servio,
muitas vezes centrado nele mesmo. Porm, o que se observa que para uma anlise ser eficaz, ela deve
reunir em torno de si, elementos, que dizem respeito s relaes intra e inter institucionais e outros
relacionados micropoltica da organizao dos servios, que dizem respeito s relaes firmadas no
processo de trabalho, aos interesses em jogo no dia a dia do servio. S assim, ser possvel mergulhar nos
processos micro decisrios do cotidiano do servio de sade, identificando seus problemas, a partir dos
rudos gerados na assistncia oferecida ao usurio. Uma reflexo com o objetivo de realizar uma anlise
situacional dos servios e/ou estabelecimentos de sade, deve lanar sobre o mesmo um olhar crtico e
interrogador das diversas questes a ele implicadas. Ser muito importante para este objetivo, localizar no
contexto geral, situacional, o lugar que ocupa o servio em questo; identificar a rede de relaes existente
inter e intra equipamento assistencial analisado, e nesta rede, esclarecer os pedidos e compromissos
assumidos entre os diversos atores implicados na arena operacional e decisria; ouvir com objetividade os

Merhy & Onicko (orgs.) , HUCITEC, S. Paulo, 1997.

rudos que existem no processo de trabalho e na assistncia prestada ao usurio; analisar a micropoltica da
organizao do processo de trabalho e da tecnologia das relaes, como campo privilegiado do saberfazer e neste contexto, o manejo das tecnologias leves (Merhy, 1997), como determinante das energias
criativas e criadoras de novos padres assistenciais.
Antes de gestores e trabalhadores iniciarem um processo de avaliao de determinado servio e/ou
estabelecimento de sade, devemos nos interrogarmos com as seguintes questes: Vamos avaliar este
servio, para qu? A avaliao aqui realizada, servir a quem? As mudanas institucionais, possivelmente
identificadas como necessrias, sero viabilizadas como? Portanto, estamos diante de uma questo de maior
grandeza, a que colocamos sobre o nosso prprio trabalho analtico, quando nos interrogamos da sua
serventia, a quem se destina e as possveis conseqncias prticas que ele pode produzir. Ao referirmos a
estas questes, no estamos apenas falando do contedo, mas principalmente, o para que?; a quem? e o
como?, nos dizem fundamentalmente sobre um certo rumo para o exerccio profissional e sobre o mtodo
de interveno em servios, que deve ser competente para no processo, produzir sujeitos. Alm disto,
responder a estas questes indicam tambm um caminho a ser seguido, apontam determinada estratgia, no
sentido matusiano do termo, que considera estratgia como o uso ou aplicao da mudana situacional
visando alcanar a situao-objetivo 3 .

o qu se pretende analisar com este estudo, ou, as ferramentas analisadoras sero testadas em
processo de anlise do Servio Social do HC-Unicamp, descrito a seguir:

Caracterizao do Servio Social do HC-UNICAMP

O Servio Social do Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas -HC-UNICAMP
- tem atuao junto s reas dos ambulatrios, procedimentos especializados, pronto socorro, programa de
DST/AIDS e enfermarias do hospital. Conta atualmente com um quadro funcional de 50 assistentes sociais,
includos a diretoria tcnica, 30 auxiliares de assistentes sociais e 6 funcionrios administrativos. Oferece
produtos de assistncia social, definidos pelo grau de complexidade em: 1. Atendimento Social I :
orientao simples. 2. Atendimento Social II : orientao simples e convocao / prestao de auxlios

Ver Matus, C.; O Conceito de Estratgia in Poltica, Planejamento e Governo - Tomo I, IPEA; Braslia

concretos (passe, lanche, auxlio financeiro). 3. Atendimento Social III : abordagem de baixa complexidade
(orientaes e encaminhamentos Recursos da Comunidade, casas de retaguarda, grupos sala de espera. 4.
Atendimento IV : Abordagem de mdica complexidade (entrevista inicial, casos novos, grupos educativoteraputico). 5. Atendimento V : Abordagem de alta complexidade (atendimento familiar, atendimento
individual complexo - A T , T S , DST/AIDS). 6. Atendimento VI : Abordagem de altssima complexidade
(atendimento de maus tratos, rejeio familiar, desconhecidos ).
Nas reas dos ambulatrios, o Servio Social conta com um planto e tem como misso especfica,
regimentalmente definida o seguinte: Ser um Servio Social de referncia, que atua junto ao usurio dos
diversos ambulatrios do HC e seus familiares, prestando atendimento em nvel assistencial e educativo,
favorecendo a aderncia ao tratamento, implementando projetos de estgios e aprimorando na rea de
Servio Social, elaborando e executando pesquisas ligadas ao trabalho desenvolvido.

Respondendo o para qu? ou falando da estratgia.

Os servios de sade em geral operam de acordo com o modelo hegemnico, centrado nos
interesses das grandes corporaes em sintonia com os objetivos institucionais do estabelecimento. Estes
so determinados por um lado, pelas questes relacionadas a macro estrutura social, da diviso tcnica e
social do trabalho, de ordem mercadolgica e das polticas de sade. Por outro lado, so determinantes do
modelo de ateno sade, a forma como os trabalhadores operam os servios, o modo de fazer a
assistncia, as relaes que estabelecem e os processos decisrios implcitos no processo de trabalho
cotidiano.
Este conjunto, macro e micro organizacional e institucional, que moldura o servio de sade,
raramente desenha o seu modelo de assistncia centrado no usurio. A forma normativo-burocrtica de
operar os processos de trabalho em sade, aprisiona a energia transformadora produzida de relaes
construdas no dia a dia do servio entre os prprios trabalhadores e destes com os usurios. Em relao a
estes ltimos, so vistos como um objeto, merc do poder absoluto exercido pelos trabalhadores. Neste
modelo tradicional, o encontro dos servios com seu destinatrio final, se d por parmetros burocrticos,
onde as necessidades dos usurios so apenas subsidirias aos interesses das corporaes e do

(DF); 1993 - pg. 195.

estabelecimento.

Desenvolvimento do processo de anlise.

O processo de anlise do Servio Social, ser desenvolvido a partir do levantamento de dados e

informaes, feito atravs da aplicao do fluxograma descritor e da rede de petio e compromissos.
Este processo construdo em dois momentos. Primeiro, na construo do fluxograma, onde a equipe
reunida, em processo de discusso e formulao do fluxo do processo de trabalho, busca na memria de
cada profissional, as perguntas que os profissionais mencionam aos usurios, as decises tomadas, as idas e
vindas do usurio, barreiras que se colocam no seu percurso em busca do atendimento. Enfim, neste
momento os fazeres cotidianos so lembrados e codificados no fluxograma, como um territrio de
tecnolgico do trabalho em sade, que se d pelo uso dos diversos instrumentos, conhecimento e relaes
que so estabelecidas entre os profissionais e os usurios. O mesmo acontece com a rede de petio e
compromissos, onde os rudos do cotidiano aparecem e j vo formando opinio na equipe que trabalha o
instrumento.
Num segundo momento, com a equipe reunida, ser feita uma anlise dos servios, atravs dos
instrumentos que ento, estaro retratando o processo de trabalho e as relaes entre os atores que se
apresentam na produo dos servios de sade. Para esta anlise, utiliza-se a caixa de ferramentas, de
acordo com Merhy (1997), conjunto de saberes, disponvel na equipe.

Se definimos o objetivo de um trabalho analtico, o de contribuir para remodelar os servios de

sade, nos vem ento a segunda questo: quem conduzir a ao transformadora, a construo do devir a
partir das bases constitudas com a anlise do servio e/ou estabelecimento?

Respondendo o a quem? se destina este trabalho.

O ator social e poltico, capaz de conduzir um processo de mudanas a partir do trabalho, so os
prprios trabalhadores. Eles detm o recurso fundamental do conhecimento tcnico, no apenas da sua

formao, mas principalmente o que foi adquirido a partir da sua experincia concreta no dia a dia do
servio. Mais do que isto, os trabalhadores estabelecem relaes entre si e com o usurio, controlando o
processo de trabalho. Este controle, lhes d o extraordinrio poder do fazer, podendo assim, operar os
servios de um modo ou de outro, conforme o projeto que ele considera mais adequado, de acordo com
seus interesses, aos do usurio e do servio, possivelmente nesta ordem. A transformao dos servios de
sade portanto, possvel a partir de mudanas no processo de trabalho, desde que se permita que o
trabalho vivo, que opera a partir do conhecimento e das relaes estabelecidas entre os prprios
trabalhadores e destes com os usurios seja o fator determinante na organizao e operacionalizao dos
servios/estabelecimentos. Este o terreno das tecnologias leves, capazes de conduzir a processos de
mudanas na micropoltica da organizao dos servios de sade 4.
O processo de anlise de determinado servio de sade, deve ser eficaz para mostrar aos
trabalhadores o que eles esto vivendo a cada dia, no sentido de constru-los enquanto sujeitos coletivos que
podem ser os protagonistas das mudanas nos servios. H, no interior destes, processos operativos no
conscientes, velados pelo domnio hegemnico das corporaes e pela burocracia nos estabelecimentos de
sade, que enquadram os servios aos seus interesses, impedindo a ao criativa e criadora de cada um.
Esse aprisionamento do processo de trabalho, anula sujeitos autnticos, trabalhadores individuais e
coletivos, criando-lhes uma certa cegueira institucional, impedindo sua ao consciente, tornando-os
sujeitados, ao invs de sujeitos do seu prprio processo de trabalho.
O desafio portanto que se coloca, o de fazer uma anlise situacional do servio de sade, com
caractersticas de anlise institucional5 , capaz de abrir processos de reflexo com objetivos acima
mencionadas, e se coloque em condies de formar sujeitos neste processo.
Respondendo ao como? formar sujeitos no processo de anlise de determinado servio e/ou
estabelecimento de sade.
Partimos do pressuposto de que para formar sujeitos no processo, a anlise da situao do servio

Ver Merhy, E. E.; Em Busca do Tempo Perdido: A Micropoltica do Trabalho Vivo em Sade in Agir
em Sade, um desafio para o pblico; Merhy, E. E. e Onocko, R. (Orgs.); HUCITEC, So Paulo, 1997.
5
Anlise Institucional est aqui mencionada enquanto um mtodo de interveno analtica. Gregrio
Baremblit diz que a anlise institucional ...se prope propiciar os processos auto-analticos (ver Autoanlise) e autogestivos (ver Autogesto) circunscritos (se for o caso), mas tendendo sempre a que se
expandam at conseguir um alcance generalizado .... Ver Baremblit, G.; Compndio de Anlise
Institucional e outras correntes; Ed. ROSA DOS TEMPOS; Rio de Janeiro, 1992.

deve ser feita de forma coletiva, envolvendo os gestores e atravs destes, os trabalhadores. Buscamos nos
registros de memria de cada um, os dados e informaes para serem discutidas e processadas
coletivamente. Acontece que muitas vezes a observao direta, a memria e a verbalizao dos processos
vividos por cada um, so insuficientes para revelar algumas reas ocultas da micropoltica de organizao
dos servios e do processo de trabalho. Neste sentido, ser necessrio lanar mo de instrumentos, que por
serem auto-analticos dos protagonismos cotidianos dos distintos agentes institucionais, lancem luzes a
estas reas at ento obscuras aos trabalhadores que operam os servios de sade no seu dia a dia.
Utilizamos a rede de petio e compromissos e o fluxograma descritor como ferramentas analisadoras,
que possam contribuir, para abrir algumas caixas pretas tanto presentes na micropoltica dos processos de
trabalho6, quanto nos mecanismos organizacionais capturantes das aes mais autonmas dos distintos
sujeitos em cena. As caixas pretas, as quais nos referimos, dizem respeito aos mecanismos que as
corporaes e a burocracia do estabelecimento utilizam para aprisionar e enquadrar o servio, a
determinadas normas, objetivos e resultados. Desta forma, impem aos servios de sade um modo de agir
prprio de acordo com seus interesses. Esse processo, histrica e politicamente determinado,
institucionalmente subliminar ao consciente do trabalhador, e por isto mesmo, mecnico. Por outro
lado, determinante na maioria das vezes, do resultado final do trabalho realizado, fundamentalmente, dos
produtos daquele estabelecimento.
O que se pretende com o processo de anlise, ao abrir as caixas pretas, revelar aos
trabalhadores as amarras do servio de sade. Pretende-se assim, torn-los conscientes e ao mesmo tempo,
donos dos processos vividos e constitudos por eles mesmos.
A utilizao da rede de petio e compromissos e do fluxograma descritor contribui na ao
de observar, relatar e analisar o servio de sade sob o ponto de vista macro e micro estrutural. Permite a
desconstruo e a simultnea construo do imaginrio coletivo em torno das questes colocadas pelo
servio de sade, o trabalho e as relaes implicadas com os produtos deste mesmo servio.
O mtodo portanto, conduz a uma contnua busca, a partir dos prprios protagonistas do trabalho
que se realiza.

Ver Merhy, E. E.; Em Busca de Ferramentas Analisadoras das Tecnologias em Sade: A Informao e o
Dia a Dia de um Servio, Interrogando e Gerindo Trabalho em Sade in Agir em Sade, um desafio para o
pblico; Merhy, E. E. e Onocko, R. (Orgs.); HUCITEC, So Paulo, 1997.

O CASO DO SERVIO SOCIAL DO HC-UNICAMP

RELATO
O trabalho junto ao Servio Social do HC-UNICAMP teve incio, a partir de solicitao feita pela
sua diretoria tcnica e corpo de coordenadores, para uma contribuio na reflexo e anlise sobre o
desenvolvimento do Servio Social no HC. Partiam de diversos questionamentos em relao ao modelo de
assistncia social adotado, e ainda havia dvidas em relao ao prprio caminho que o Servio Social
estava seguindo no hospital.
A busca de uma clareza sobre seu papel, a forma de organizar a assistncia social e um
determinado projeto do Servio Social para o HC-UNICAMP, colocava como primeiro desafio, buscar
entender exatamente o que representa o Servio Social dentro de um estabelecimento de sade complexo
como um hospital escola, em particular o Hospital das Clnicas da Unicamp.
Seria necessrio lanar um olhar radiogrfico, para dentro e de dentro do servio, que fosse capaz
de captar macro e micro processos decisrios, de organizao do trabalho, dos produtos oferecidos, as
relaes e o poder institudo. Como fonte de informaes, buscou-se a observao direta dos protagonistas
deste processo, as coordenadoras do Servio Social. Utilizamos ainda como fonte, seus registros de
memria, existentes em funo da experincia e do saber acumulado, a partir do prprio trabalho de
assistncia. No sentido de contribuir para a anlise situacional, foi utilizada como instrumento analisador,
sua rede de petio e compromissos, mantida nas relaes inter e intra servio, conectando esta rede aos
outros atores sociais implicados de alguma forma com o Servio e aqueles que operam o trabalho no dia a
dia.

A CONSTRUO DA REDE DE PETIO E COMPROMISSOS

Para construo da Rede de petio e compromissos, foi utilizada como seu centro o prprio
Servio Social de cada rea ou unidade do hospital. A imagem a de uma estaca, firmada junto a
assistncia social, figurando como o centro da rede. A partir deste ponto, foram identificados e relacionados
os diversos atores que estabelecem relao com o Servio Social, fazendo pedidos e firmando

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compromissos ao mesmo tempo. A construo da rede de petio e compromissos completada,

identificando-se junto a ela, o tipo de pedidos e compromissos estabelecidos entre os diversos atores com o
Servio Social e mesmo, internamente ao prprio servio.
Todas as unidades fizeram suas redes de petio e compromissos, sempre a partir da assistncia
social. Como h equivalncia entre as diversas questes relacionadas ao Servio Social nas diversas reas
do hospital, para efeito da anlise, fez-se um recorte delimitando a rede construda pela rea dos
ambulatrios. A representao grfica da rede de petio e compromissos da rea de ambulatrios a
seguinte:

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AMBULATRIO DO
HC-UNICAMP

REDE DE PETIO
E COMPROMISSOS
DST/AIDS
Proced. Espec.

Paciente

Enfermaria

Pronto
Socorro
Enfermagem
Auxiliar
Social
Procedimento

Ass. Social
Planto

Auxiliar
Social

Ass. Social
Programa
Psicolog.
Fisioterapia

Ter. Ocup.

Enfermagem

Nutric.

MDICO
(consultas)

Diretoria
Servio
Social e
Superviso

Diretoria
Clnica

Ncleo dos
Ambulatrios

Superintendncia

Podemos observar no diagrama que expressa a rede de petio e compromissos, que na verdade
existem duas estacas do Servio Social, recebendo e emitindo pedidos e estabelecendo compromissos.
Uma primeira referncia do servio de Planto e o outro relacionado aos Programas. Verificamos que o

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usurio, retratado aqui de paciente, s aparece uma vez, na ponta do diagrama, se relacionando com a
assistente social de planto, a auxiliar de assistente social e ncleo de procedimentos especializados.
Todas as outras relaes so mantidas, com servios internos ao prprio hospital. Nota-se que, apesar da
expresso grfica da Rede de petio e compromissos retrata-la, tendo como centro o Servio Social, o que
aparece de fato em posio central, refletindo portanto sua fora de atrao no interior da rede que se
realiza, o ato mdico, atravs da consulta.
Cabe questionar aqui o fato de que, nesta rede, o usurio quem menos pedidos faz. A rea de
ambulatrios, o tem em posio marginal, e mantm centralmente e prioritariamente relaes com os
muitos servios ali existentes. Como se verifica, inclusive pela representao grfica, este no um servio
montado e funcionando centrado no usurio. A escuta qualificada e o estabelecimento de relaes que
possam contribuir na definio da micropoltica da organizao dos servios, no existem
institucionalmente. Na Rede de petio e compromissos, est claro que o Servio ouve e fala a ele mesmo
e aos outros servios circunscritos rea de ambulatrios, a quem a assistncia social, naturalmente deve
servir. Neste movimento, o Servio Social estar obedecendo a um comando determinado pelas dinmicas
intrnsecas ao prprio estabelecimento. Fica portanto a seguinte questo: Quem faz pedidos ao Servio
Social e determina sua rede de petio e compromissos, inclusive a dinmica de seu funcionamento?
Quem, em seus pedidos coloca o usurio paciente margem dos processos inter e intra institucionais?
Pela representao grfica da Rede de petio e compromissos, verificamos que h trs linhas
pelas quais correm os pedidos e compromissos que comandam a micropoltica da organizao e relaes do
Servio Social, quais sejam:
1. O hospital, representado pela sua superintendncia, que comanda toda a burocracia interna,
define normas e controla recursos. A superintendncia tem certamente interesse em que o Servio Social
cumpra determinada misso e atue sob preceitos rigorosamente determinados de acordo com os interesses
do estabelecimento. A Assistncia Social se v assim, enquadrada pelo institudo, que capaz de definir a
sua rede de compromissos. O Servio subsumido pelas leis e normas que regem os interesses do hospital
escola.
2. Os mdicos docentes, representados no diagrama pela Diretoria Clnica, so na verdade um forte
corpo interno, que define relaes, normas e critrios para o funcionamento do Servio Social.

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corporao mdico docente o Servio Social deve ser til, aos seus interesses e por isto mesmo,
determinam que resultados e produtos a assistncia social do hospital deve oferecer.

3. O saber tcnico estruturado da assistncia social, representado pela Diretoria e Superviso que
conduzem as prticas sob determinados parmetros e principalmente, cumprindo os compromissos
tacitamente estabelecidos com a Superintendncia do hospital e a corporao mdico docente.

No

diagrama que representa a rede de petio e compromissos do Servio Social da rea de ambulatrios,
estas relaes esto muito bem representadas. Podemos ver que a Superintendncia e a Diretoria Clnica
mantm em relao, a Diretoria do Servio Social e esta, por sua vez, comanda as esferas operacionais do
Servio Social , planto e programas, da rea de ambulatrios. Esta a rede transmissora do institudo. Vse que a partir da, o Servio Social estabelece sua ampla rede, no plano operacional, com os diversos
servios internos prpria rea dos ambulatrios.
A Rede de petio e compromissos, nos revela como se d o enquadramento do Servio Social aos
interesses do hospital. Observa-se com clareza a impossibilidade do usurio penetrar este sistema e influir
esta rede de compromissos. ntida, mais uma vez, sua figura coisificada, receptor e no sujeito da
organizao dos servios e seus processos micro decisrios.
No detalhamento da anlise, pode-se verificar ainda que:
A rede de conversas se apresenta tensa entre o servio social, o usurio e o mdico. H pelo
menos, trs hospitais operando num mesmo espao, num mesmo ambiente. H um hospital na cabea dos
mdicos, que na qualidade de docentes, pensam determinada misso para o hospital, que vem de encontro
aos seus interesses, quais sejam, a de prestar assistncia hospitalar, tendo o HC-UNICAMP como um
centro de excelncia nesta rea e ainda, produzir conhecimento atravs das atividades de pesquisa e
docncia. O Servio Social inserido na organizao dos servios do hospital, subsidiariamente para que o
estabelecimento tenha sucesso na sua misso. Voltaremos a este ponto na discusso do Fluxograma
descritor, mais a frente. H um outro hospital na cabea das assistentes sociais, que trabalham com o
imaginrio da realizao da assistncia social como uma ao autnoma, onde seria possvel operar a partir
da tecnologia prpria do Servio Social e sob parmetros humanitrios e do direito de cidadania. O
aprisionamento que lhe imposto pelo modelo institudo ao hospital, vem se revelando a partir da
construo da rede de petio e compromissos, onde suas relaes e compromissos estabelecidos revelam,

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o quanto aquele iderio dos trabalhadores da assistncia social, se encontra fora dos interesses das
corporaes que comandam o hospital. H ainda um terceiro hospital, o dos papis, da burocracia que opera
atravs das normas, expedientes administrativos, e usa destes instrumentos para garantir a misso do
hospital, mencionada anteriormente. Define, desta forma processos micro decisrios como os fluxos, o
acesso, a assistncia real prestada aos usurios e os produtos oferecidos pelos diversos servios
hospitalares. Acima de tudo, enquadra os diversos segmentos ao seu propsito.
H inmeros rudos que atravessam o servio de assistncia social e so portanto objeto de anlise.
Vindo geralmente do usurio, os problemas se manifestam muitas vezes nestes rudos que fazem eco nos
corredores do hospital. Eles so por excelncia questionadores do modelo. Estes barulhos se apresentam no
dia a dia, da seguinte forma:
Usurios que diante das tenses existentes no prprio servio e das dificuldades de acesso, constrem
uma rede paralela para internao, atravs do Pronto Socorro, principalmente.
Tentativas de manipulao pelo usurio dos trabalhadores do servio social, a fim de garantir seus
interesses/direitos.
Dificuldade na interlocuo entre os que operam os servios e os que determinam suas normas, ou seja,
entre os que fazem e os que mandam, em funo de trabalharem uma rede de servios verticalizada.
Distanciamento do centro de poder do hospital, que na realidade define o processo de trabalho, de quem
realmente o executa e promove o encontro do servio com o seu destinatrio final, o usurio.
Critrios para internao nem sempre definidos com objetividade e nem sempre definidos por quem est
na ponta do servio.
A Rede de petio e compromissos revelou importantes questes, at ento no percebidas, e
colocou a necessidade de uma anlise mais detalhada da micropoltica de organizao do trabalho no
Servio Social. Seria necessrio ainda, melhor localizar este servio no contexto mais geral da rea dos
ambulatrios, bem como revelar os caminhos que o usurio percorre em busca do acesso, atendimento,
enfim, dos seus direitos em relao assistncia .

Para fazer esta anlise, optou-se pela construo do

Fluxograma que descrevesse o processo de trabalho, detalhadamente.

O FLUXOGRAMA COMO ANALISADOR DA MICROPOLTICA DOS PROCESSOS

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PRODUTIVOS
O Fluxograma neste caso, uma representao grfica de todas as etapas do processo de trabalho.
Assim, o diagrama apresentado uma forma de olhar o que acontece na operacionalizao do trabalho de
assistncia social, cotidianamente. Ele representado por trs smbolos, convencionados universalmente:
A elipse, representa sempre a entrada ou sada do processo de produo de servios, o losango, indica os
momentos em que deve haver uma deciso para a continuidade do trabalho e um retngulo, diz respeito ao
momento de interveno, ao, sobre o processo.
Procura-se com o Fluxograma, interrogar a micropoltica da organizao do servio de assistncia
social e assim, revelar as relaes ali estabelecidas entre os trabalhadores e destes com os usurios, os ns
crticos do processo de trabalho, o jogo de interesses, poder e os processos decisrios. Pretende-se assim,
ao retratar todos processos e interesses implicados na organizao do servio, revelar reas de sombra que
no esto claras e explcitas para os trabalhadores e gestores do Servio Social.
Assim como na elaborao da Rede de petio e compromissos, para a construo do fluxograma
foi escolhida a rea de ambulatrios do HC-UNICAMP.
O trabalho de elaborao do fluxograma, contou com a presena da direo do Servio Social e
demais trabalhadores, assistentes sociais e auxiliares de assistentes sociais na rea de ambulatrios. Como
j foi mencionado neste texto, fundamental que o processo de construo do Fluxograma seja coletivo.
Isto vale em certo sentido, para trazer mais memria acumulada para composio do diagrama do fluxo, na
medida em que utilizamos da memria das pessoas como fonte de registros e informaes, por outro lado,
importante, como exerccio de reflexo do processo de trabalho de cada um e da equipe ao mesmo tempo.
Na discusso coletiva, de construo do Fluxograma, h uma acumulao de conscincia da situao do
servio, bem como apropriao dos processos vividos pelos trabalhadores, podemos assim dizer, assim
que se inicia a construo de sujeitos capazes de influenciar na mudana do modelo de assistncia.
Apresentaremos a seguir, etapas do processo de trabalho do Servio Social dos ambulatrios para
mais a frente, apresentar todo o Fluxograma.
A entrada do usurio:

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Est
Agendado
?

Entrada do
Usurio

Est na
Hora Certa?

Encam. p/
agendamento

Est no
Andar
correto?

Encaminhamento?

Encam. p/
recepo
de cada
especialid.

Aguarda na
fila

Orienta o
andar

O Fluxograma demonstra que para o usurio ter acesso consulta mdica, que o principal
produto oferecido pela rea de ambulatrios, tem que cumprir uma srie de requisitos, que so verificados
na entrada do hospital. Esta abordagem do usurio, se d de forma sumria, s vezes at autoritria. No h
portanto, nenhuma escuta a este usurio que chega.
Os requisitos esto representados pelos losangos que perguntam se o usurio; est agendado?;
Est na hora certa?; Est no andar correto?; encaminhamento? .
A entrada rigidamente burocrtica, configurando o perfil do servio, que continua nas outras
etapas do processo de trabalho, desta mesma forma, burocratizado. Novamente se confirma o fato do
usurio virar um objeto diante das diversas etapas do processo de trabalho pelas quais ele vai passar.
Se o usurio responde a todas as questes acima, ele encaminhado para a recepo a fim de
aguardar o mdico para consulta, representado no diagrama abaixo.
Esta etapa representa o usurio no momento em que este entra na recepo at a consulta mdica.
Informaes
Corretas?

Tem
Pronturio?

Faz procedimentos
enfermagem

Procedi
mentos
realizados?

Encaminha
p/ sala de
espera

Mdico
Chama?

Faz consulta
mdica

N
S
Abre
Pronturio

Pronturio
Pronto?

Aqui, o usurio tem suas informaes checadas pela segunda vez a fim de confirmar a sua
consulta. Em seguida, verifica-se o pronturio, so realizados os procedimentos de enfermagem (prconsulta) e finalmente encaminhado para a sala de espera, onde ele deve aguardar que o mdico o chame
para consultar.
Todas as aes realizadas at aqui se fizeram em funo do ato mdico que produz consulta,
revelando um processo de trabalho centrado no saber e na pessoa do mdico.
Por sua vez, a consulta gera uma srie de necessidades, alimentadas por um cardpio de ofertas de

17

servios disponveis (ou no), reproduzidos pelo diagrama abaixo.

Aps a consulta mdica, necessidades/cardpio de ofertas.
Encaminha
agendamento
exames

Precisa
Exames?

Tem
vaga?

Agenda

Sada

Consulta
Mdica

Necess.
Interconsulta?

...

Retorna ao
Mdico

Necess.
Recursos?

...

Resolveu?

Agenda

Sada

Agenda

Sada

Agenda

Sada

N
Necess.
outros
proced.?

...

Alta?

...

Procura
Enfermagem.

S
Resolve?

Procura
S. Social

S
Resolve?

N
Encaminhamento

Sada

A consulta mdica gera uma srie de necessidades e ela que define a opo por qual servio, dos
que so oferecidos, dever ser ofertado ao usurio. Reafirma a anlise de que o centro do processo de
trabalho. Para entender esta etapa do processo de trabalho, foi feito um recorte onde se construiu apenas o
Fluxograma referente aos exames, visto que os fluxos dos outros servios, repetem o processo de trabalho
deste, com pequenas variaes que no modificariam a nossa anlise.
Pela primeira vez aparece o Servio Social no fluxograma. Figura no caso, como a ltima opo
do usurio, aps tentar de todas as maneiras, retratadas no diagrama, a marcao de exames.

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Voltando entrada, reproduzimos abaixo o Fluxograma do usurio que tenta agendamento para
consulta mdica, aps ser barrado no acesso mesma, por no ter agenda.
Encam. p/
agendamento

Tem
vaga?

S
Data
satisfatria?

Agenda
consulta

S
Precisa
Orientao?

Encaminha
Serv.
Social

Prof. SS
Chama?

Escuta o
problema
do usurio

S
Resolveu
probl.us.?

Sada

Encaminha
Servio
Social

Precisa
Recursos?

Encaminha
Servio
Social

Encaminhamento.

Sada

Sada

O agendamento um caminho tortuoso e incerto. Aqui o Servio Social aparece mais vezes,
localizado graficamente no momento em que o usurio tem um problema para resolver, especificamente
quando no tem vaga para o agendamento, ou se ele agenda, mas precisa orientao ou recursos (transporte,
alimentao ,etc...). A prpria localizao no desenho grfico do Servio Social, nas pontas, como se
assistncia social coubesse segurar nas beiradas, o usurio que pode escapar da assistncia que lhe
oferecida pelo hospital, aps encontrar alguma dificuldade.
Verificamos, que no limite da sua impossibilidade em resolver problemas dos usurios, impedidos
s vezes por polticas ou falta de recursos impostas pelo prprio estabelecimento, o Servio Social, aparece
o encaminhamento como a soluo ou a no soluo para o usurio. Aqui ele fica a merc da prpria
sorte, pois no h contra referncia para os encaminhamentos realizados.

ANLISE DO FLUXOGRAMA:
Durante o trabalho de construo do fluxograma, verificou-se no incio, dificuldade na definio
da entrada do usurio no ambulatrio. A equipe de tcnicos vivenciou coletivamente a dificuldade do

19

acesso aos servios, quando se colocaram (como profissionais) no lugar do usurio, no sentido de retratar o
caminho que este faz para acessar o servio. Foi necessrio fazer a desconstruo da entrada, para
desobstruir no imaginrio de cada um, o caminho do usurio e relatar assim como se d o acesso deste
assistncia. Ficou evidente neste processo, uma entrada rigidamente burocratizada, como j foi dito (ver
Fluxograma).
O trabalho de construo do Fluxograma, foi revelando um processo de trabalho extremamente
burocratizado, realizado em funo do ato mdico, que produz consulta especializada. Aqui este tem se
colocado como o ncleo central do trabalho no ambulatrio. Toda a produo de servio que se realiza
antes e depois da consulta mdica, ocorre em funo desta. Neste processo, no h nenhuma etapa de
escuta do usurio, exceo no ato da prpria consulta. Verifica-se que o usurio durante o trajeto que
percorre at a realizao da consulta coisificado ou seja, tratado como um objeto.
No processo de trabalho, o Servio social, como se v no Fluxograma retratado aqui , aparece
sempre nas pontas do servio, ou seja, quando h algum problema para o usurio, ele aparece para apoiar
este usurio, resolvendo seu problema e garantindo que o mesmo continue o tratamento.
Uma coisa que importante definir, diz respeito identificao dos atores que determinam o
funcionamento do hospital. Assim, foi colocada uma primeira questo aps a leitura do fluxograma, qual
seja: Quem determina o funcionamento da rea de ambulatrios (o que vale para todo o hospital)? Quem
organiza o processo de trabalho dos ambulatrios, da forma burocrtica como est retratado pelo
fluxograma e de objetificao do usurio?

Repercutindo a anlise feita com a rede de petio e

compromissos, verificamos que a Administrao do Hospital das Clnicas, a Corporao Mdico Docente e
o prprio Servio Social, determinavam a organizao dos servios, instituindo um processo de trabalho
burocratizado. Os dois primeiros atores tm um poder de mando muito grande sobre o hospital, exercem
sua hegemonia definindo a organizao dos servios e seus produtos, de acordo com seus interesses. O
servio social, participa deste processo, na medida em que colocada a ele determinada misso a cumprir,
com seu saber tcnico estruturado e as relaes que ele mantm junto aos outros servios. Misso esta,
subsidiria aos grandes interesses da administrao e da corporao mdico docente.
A anlise se completa, se temos clara a misso do Hospital Escola, e por conseqncia do HC da
UNICAMP, que tipo de usurio freqenta este hospital e que rudos provocam ao estabelecer a relao,

20

deste hospital com o usurio? A resposta a estas questes, ajuda a esclarecer a funo do servio social
neste contexto.
Vale dizer, que o Hospital Escola, diferentemente dos outros hospitais, tem uma misso que rene
dois grandes objetivos e produtos diferenciados. Em primeiro lugar, o hospital tem o objetivo de oferecer
assistncia hospitalar de qualidade e portanto, produz servios para cumprir com este propsito. Tem outro
objetivo, dentro da sua misso, que o de produzir conhecimento atravs do ensino que ali se realiza.
Portanto, ao pensar a relao do usurio com o hospital, verificamos que pela natureza escolar do HC, ele
d um valor adicional ao usurio e seu problema de sade, que so por excelncia insumo fundamental
para a produo de conhecimento.
O HC, com o objetivo de assegurar que este usurio d continuidade ao seu tratamento (porque
sem isso, ele no garante que seus objetivos se realizem), estabelece para o Servio Social, a misso de
fazer com que o usurio tenha adeso ao tratamento. Assim se resume a misso real do Servio Social
dentro do HC. Isto fica claro, ao verificarmos a localizao do Servio Social na imagem grfica do
fluxograma. Ele aparece nas pontas e sempre aps a presena de um problema, que poderia funcionar
como barreira para a continuidade da freqncia e portanto do tratamento do usurio, dentro do hospital.
A assistncia social age para garantir que no se perca este insumo, o usurio para que o mesmo continue
realimentando o sistema de produo de conhecimento atravs dos servios hospitalares.
A esta misso imposta ao Servio Social pelo corpo hegemnico do hospital, conflita uma outra
idia de misso, que freqenta o imaginrio dos profissionais de assistncia. A misso, por eles imaginada
esta ligada garantia dos direitos do usurio, na melhora das relaes intra-servios e deste com o usurio e
humanizao da assistncia. Esta idia de misso, trabalhada pelos profissionais em micro aes
instituintes, a partir do seu prprio processo de trabalho, o que os faz entrar em conflito e tensionar a
relao com o que est institudo, ou seja, as normas do hospital que impem uma organizao do servio
e do trabalho relacionada aos interesses hegemnicos que atuam dentro do estabelecimento. Essa tenso
est presente no cotidiano do trabalho no Servio Social. Verifica-se, nos movimentos instituintes dos
trabalhadores da assistncia social produzirem pequenas mudanas na relao dos servios com os usurios,
porm, sem a potncia suficiente para mudar o que est institudo. Convivem assim, em relao conflituosa
e tensa, de um lado o processo de trabalho do servio social, enquadrado pela rgida e burocrtica

21

organizao do trabalho na rea de ambulatrios, que lhe impe uma misso restrita, e por outro lado, o
ideal de misso do servio social que os trabalhadores da assistncia tentam operacionalizar a partir deste
iderio.
Revisitando Matus e sua teoria do Planejamento Estratgico Situacional, esta anlise pode ser
feita, a partir do tringulo de governo (Matus; 1993). Podemos considerar que h no vrtice do tringulo
dois projetos para o Servio Social, a saber: O projeto dos Grupos Hegemnicos do hospital, dito como a
misso de criar a adeso do usurio ao tratamento e o projeto dos profissionais, visto como o de elevar
os graus de cidadania do usurio. Nos recursos controlados por cada um destes atores, verificamos que:
Os recursos cognitivos e do processo de trabalho so controlados pelos profissionais do Servio Social
(detm o conhecimento tcnico e operam o trabalho conforme seu modo prprio, sua singularidade). Os
recursos materiais, so controlados em certa medida pela superintendncia do hospital que provem o
servio destes recursos, e por outro lado tambm, controlado pelo Servio Social que, ao deter estes
recursos, faz uso dele conforme seus critrios. O recurso poltico no fundamental controlado pela
instituio, visto que a corporao mdico-docente e a superintendncia do hospital, tm o poder de
deciso e mando, e que normatiza, regulamenta e controla os processos de produo da assistncia
hospitalar.
Ou seja, a governabilidade, que de acordo com Matus, a relao entre os recursos que o ator
controla e no controla, para implementar seu projeto, est em maior medida favorvel aos grupos
hegemnicos do hospital, o que significa que o Servio Social tem baixa governabilidade sobre o processo
de produo da assistncia, do qual ele protagonista.
De acordo com Merhy (1994, 1997), os trabalhadores tm autonomia, um certo auto governo sobre
seus processos de trabalho, os fazeres no micro espao de produo da assistncia sade. Podemos assim
considerar que o fato do Servio Social controlar este recurso, do processo de trabalho, lhe d a
possibilidade de implementar seu projeto, atravs da micro organizao do trabalho. Este por excelncia
um processo de disputas na arena decisria, que simboliza um jogo interminvel pelo perfil da assistncia
hospitalar, a partir de um determinado recorte interessado dos atores em cena.

Fica portanto, uma questo importante que aparece como um desafio para os profissionais do

22

servio social: Como fazer com que, a misso ideal se torne misso real da assistncia social, em um
estabelecimento complexo como o Hospital Escola?
Acreditamos que o mtodo usado para discutir uma avaliao dos servios, com os trabalhadores
em situao e participantes das anlises, contribui decididamente para que eles se apropriem do seu
processo de trabalho. Esta a condio para se tornarem sujeitos do processo vivido por eles mesmos.
A condio para que isto se d, se encontra na tomada de conscincia dos diversos
enquadramentos que sofrem no seu processo de trabalho, burocraticamente determinados pela corporao
mdico docente e pela burocracia hospitalar. Mais do que isso, na apropriao por eles mesmos, dos
problemas que tm, para implementar seu projeto, que tem como referncia fundamental, o iderio de
misso que os trabalhadores da assistncia social pensam como objeto do seu trabalho.
Enfim, o que se pretende com este trabalho, demonstrar um mtodo que se eficaz na avaliao
e planejamento do servio de sade, a utilizao de ferramentas analisadoras como a Rede de petio e
compromissos e o Fluxograma descritor, contribuindo para a revelao de questes obscurecidas pela
situao institucional. Ao mesmo tempo que abre condies para a formao de sujeitos sociais e polticos,
que podem assim, ser os construtores do devir, atravs da sua ao instituinte.

Bibliografia:

1. Baremblitt, G. F.; Compndio de Anlise Institucional e Outras Correntes: teoria e prtica - Rio de
Janeiro, Rosa dos Tempos - 1992.
2. Camilo, M.V.R.F; A Universalidade de Acesso Enquanto Expresso do Direito Sade. A Trajetria
Histrica do Hospital de Clnicas da UNICAMP: 1966 - 1996; Dissertao de Mestrado em Servio
Social defendida na PUC - So Paulo, 1997.
3. Campos, G.W.S.; A Sade Pblica e a Defesa da Vida; HUCITEC, S. Paulo, 1994.
4. Campos, G.W.S.; Reforma da Reforma, repensando a sade; HUCITEC, S. Paulo, 1992.
5. Ceclio, L. C. (Org.); Inventando a Mudana na Sade, HUCITEC, S. Paulo, 1994.
6. Deleuze, G. e Guattari, F.; O Anti-dipo - Capitalismo e Esquizofrenia; Editora Assrio & Alvim;
Lisboa - 1966.
7. Matus, C.; Poltica, planejamento & Governo - IPEA; Braslia - 1993, Tomo I e II .
8. Merhy, E.E. et Onocko, R. (Orgs.); Agir em Sade, um desafio para o pblico; HUCITEC, S. Paulo,
1997.

FLUXOGRAMA DESCRITOR DO AMBULATRIO DO HOSPITAL DAS CLNICAS DA UNICAMP.

Entrada do
Usurio

Est
Agendado
?

Est na
Hora Certa?

Est no
Andar
correto?

Encam. p/
agendamento

Tem
vaga?

Data
satisfatria?

Encam. p/
recepo
de cada
especialid.

Informaes
Corretas?

s
Tem
Pronturio?

Abre
Pronturio

Precisa
Orientao?

Agenda
consulta

Encaminha
Serv.
Social

Prof. SS
Chama?

Escuta o
problema
do usurio

Encaminha
Servio
Social

Precisa
Recursos?

Encaminha
Servio
Social

Encaminhamento.

...

Sada
Sada

Encaminha
agendamento
exames

Tem
vaga?

s
Agenda

Sada

Consulta
Mdica

Necess.
Interconsulta?

...

Necess.
Recursos?

...

Retorna ao
Mdico

S
Resolveu?

Agenda

Sada

Agenda

Sada

Agenda

Sada

N
Necess.
outros
proced.?

...

Alta?

...

Procura
Enfermagem.

S
Resolve?

Procura
S. Social

S
Resolve?

N
Encaminhamento

Sada

Campinas, julho de 1999.

Pronturio
Pronto?

S
Resolveu
probl.us.?

Precisa
Exames?

Faz procedimentos
enfermagem

Orienta o andar
correto

Aguarda na fila

Encaminhamento?

Sada

Procedi
mentos
realizados?

Encaminha
p/ sala de
espera

S
Mdico
Chama?

Faz consulta
mdica