Artigo Tcnico

Endocrinologia Maro / 2007

Conseqncias nutricionais da cirurgia baritrica.

Deficincias nutricionais podem ocorrer aps cirurgia baritrica. O risco pode aumentar ao longo
do tempo, devido baixa aderncia suplementao, ingesto inadequada e/ou m-absoro
dos alimentos. Essa reviso sumariza avanos recentes na compreenso das conseqncias
nutricionais da cirurgia baritrica e fornece diretrizes para o screening nutricional e a
suplementao.
Frmaco em estudo: vitamina B12
Original:
Autoria:

Nutritional consequences of bariatric surgery.

Xanthakos, S.A . H. Inge, T. H. Curr Opin Clin Nutr Metab Care
9:489496. 2006.

Resumo
O aumento da prevalncia da obesidade mrbida (ndice de massa corprea 40 kg/m) resultou
em um grande aumento no nmero de indicaes do tratamento cirrgico da obesidade, uma vez
que o tratamento clnico nessa populao est associado a um alto ndice de insucesso teraputico.
Assim, as deficincias nutricionais podem se tornar mais prevalentes se os hbitos dietticos e a
suplementao vitamnica no forem cuidadosamente monitorados. Essa reviso sumariza avanos
recentes na compreenso das conseqncias nutricionais da cirurgia baritrica e fornece diretrizes
para o screening nutricional e a suplementao.
Patognese das deficincias nutricionais aps a cirurgia baritrica
A cirurgia baritrica simultaneamente propicia a perda de peso e apresenta riscos nutricionais
atravs de dois mecanismos: (1) ingesto restrita (macro e micronutrientes) e (2) bypass de reas
secretrias e absortivas do estmago e do intestino delgado. Os procedimentos cirrgicos mais
comumente realizados so o bypass gstrico em Y de Roux (BGYR), a banda gstrica ajustvel, a
gastroplastia com bandagem vertical e a derivao biliopancretica com ou sem duodenal-switch.
Tanto a bandagem com gastroplastia vertical e a banda gstrica ajustvel so procedimentos
puramente restritivos, criando uma cmara gstrica de 30 a 50 mL no estmago proximal. Embora
a absoro de micronutrientes no intestino delgado seja preservada, a ingesto diria de micro e
macronutrientes significativamente restrita, resultando em perda de aproximadamente 50 a 60%
do excesso de peso. J o BGYR predominantemente um procedimento restritivo, mas tambm
resulta em algum grau de m-absoro. Estudos de metanlise sugerem que o BGYR resulta em
uma maior perda de peso do que os procedimentos puramente restritivos, talvez devido
adaptao de mecanismos fisiolgicos inatos regulando o balano energtico.
A cirurgia biliopancretica envolve um maior grau de m-absoro, particularmente desejvel para
pacientes extremamente obesos (IMC 60 kg/m).
Deficincia de macronutrientes
Deficincia calrico-protica:
A diminuio da ingesto e da absoro de protenas pode ocorrer especialmente aps
procedimentos disabsortivos. Marinari et al referiram hipoalbuminemia que foi suave em 11% dos
pacientes e severa em apenas 2,4%. A hipoalbuminemia rara aps procedimentos de bandagem
gstrica e BGYR. Entretanto, segmentos de bypass mais longos que 150cm resultaram em aumento
do risco de desnutrio protica tambm.
M-absoro de gorduras
Os procedimentos mais disabsortivos como as derivao biliopancreticas podem prejudicar
significativamente a absoro de gorduras, resultando em deficincias de vitaminas lipossolveis e
tambm potencialmente de cidos graxo essenciais.

Deficincias de micronutrientes
As deficincias de micronutrientes aps a cirurgia baritrica podem resultar em anemia, dficits
neurolgicos e osteopenia. A anemia pode ocorrer em at dois teros dos pacientes, resultante de
deficincias de ferro, folato ou vitamina B12. As seqelas neurolgicas da cirurgia baritrica podem
ocorrer em at 5 a 16%, mais comumente devido deficincia de vitamina B12, tiamina e cido
flico.
O BGYR diminui drasticamente a digesto gstrica, reduzindo significativamente a biodisponibilidade
dos micronutrientes que exigem cido gstrico para liberao. Alm disso, a falta da fase gstrica
da digesto faz com que os suplementos de revestimento entrico ou de liberao prolongada
cheguem no absorvidos at o clon. Assim, essas preparaes so contra-indicadas e as
preparaes lquidas, mastigveis ou suspenso so preferveis.
Ferro
A deficincia de ferro no ps-operatrio mais comum aps os procedimentos restritivosdisabsortivos, particularmente em mulheres na menacme. A absoro do ferro prejudicada devido
diminuio da produo ou disponibilidade do cido gstrico e do bypass cirrgico do duodeno e
jejuno proximal os stios primrios de absoro do ferro.
Vitamina B12
A vitamina B12 proveniente da alimentao ligada s protenas e exige cido gstrico e pepsina
para a liberao, enquanto a ligao ao fator intrnseco exigida para a absoro intestinal. Aps o
BGYR, a cmara gstrica secreta uma quantidade mnima de cido ou fator intrnseco, reduzindo a
biodisponibilidade de vitaminas do complexo B provenientes da alimentao. A suplementao com
multivitamnicos isoladamente no previne a deficincia de vitamina B12, que pode ocorrer em at
um tero dos pacientes. A suplementao com vitamina B12 oral corrige a deficincia em 81% dos
casos, j que a absoro ileal da vitamina B12 no ligada (cristalina) aps o BGYR permanece
normal. A suplementao com 350 a 600 mcg/dia necessria para normalizar os nveis em 95%
dos pacientes.
cido flico
A deficincia de cido flico pode tambm causar anemia, embora essa deficincia no parece ser
um risco em longo prazo, talvez porque possa ser absorvido ao longo de todo o intestino delgado.
Diferentemente das deficincias de ferro e de vitamina B12, a suplementao com multivitamnicos
quase sempre corrige a deficincia de cido flico. Assim, a deficincia de cido flico no psoperatrio sugere falta de adeso suplementao com polivitamnicos. A suplementao de cido
flico particularmente importante antes e durante a gravidez para reduzir o risco de defeitos do
tubo neural.
Clcio e vitamina D
Os indivduos com obesidade mrbida podem ter nveis anormais de clcio e vitamina D mesmo
antes da cirurgia. Possveis explicaes incluem a reduo de atividade fsica com menor exposio
solar e aumento do depsito da vitamina D na gordura corporal com reduo da biodisponibilidade.
Aproximadamente 20% dos pacientes obesos mrbidos apresentam baixos nveis de 25-OHvitamina D e aumento dos nveis de hormnio da paratireide (PTH). Em comparao, cerca de
29% de 65 pacientes submetidos ao BGYR apresentaram aumento dos nveis do PTH entre 1 a 9
anos aps a cirurgia, com uma maior taxa naqueles com mais de 4 anos aps a cirurgia. Essas
alteraes podem ser mais severas nos pacientes submetidos a procedimentos disabsortivos.
No conhecida se a quantidade de vitamina D existente nos polivitamnicos disponveis
suficiente para prevenir a deficincia em longo prazo (400 UI). Tambm no claro se 1200 mg de
clcio diariamente adequado para tanto o homem quanto a mulher. A deficincia de vitamina D
tem sido recentemente ligada ao cncer, hipertenso, artrite reumatide, diabetes e doena
vascular perifrica.
Tiamina (vitamina B1)
Assim como outras vitaminas do complexo B, a absoro de tiamina exige a acidificao da
alimentao; assim, o bypass gstrico prejudica significativamente a absoro. A deficincia de
tiamina seguindo a cirurgia comumente ocorre no contexto de vmitos protrados no ps-operatrio
que impedem a absoro e a ingesto adequada de micronutrientes.

Gravidez
As pacientes submetidas cirurgia baritrica adequadamente suplementadas no experimentaram
problemas nutricionais significativos durante gestaes subseqentes. Durante a gravidez um
complexo vitamnico adicional pr-natal e/ou um suplemento de clcio deveriam ser prescritos em
adio suplementao normal.
Aps o parto, as deficincias nutricionais e calricas maternas podem piorar a qualidade do leite
materno, resultando em pobre ganho de peso. As exigncias calricas aumentam em 42% durante
a amamentao para manter a produo adequada de leite materno. A suplementao vitamnica
deve ser continuada durante a lactao para evitar deficincias no lactente.
Sumrio
A seguir esto dispostas as recomendaes baseadas nas evidncias disponveis para o correto
manejo dos pacientes submetidos ao bypass gstrico em Y-de-Roux, que o principal procedimento
cirrgico realizado no mundo todo (tab.1).
Tab.1 - Recomendaes para o rastreamento de deficincias nutricionais e
suplementao em pacientes submetidos ao bypass gstrico em Y-de-Roux:
Avaliao nutricional recomendada: (obtida aos 6 meses e depois anualmente)
Hemograma completo
Ferro srico e ferritina
Vitamina B12 srica
cido flico
Vitamina B12
PTH (se anormal, dosar clcio, fsforo e 25-OH vitamina D)
Testes de funo heptica (fosfatase alcalina, albumina e protenas totais)
Densitometria ssea

Suplementao vitamnica aps o bypass gstrico:

Polivitamnicos potentes
Citrato de clcio 1500 mg/dia com vitamina D (800 a 1200 UI/dia)
Vitamina B12 1000 mcg IM mensal ou B12 cristalina 500 mcg via oral/dia
Ferro elementar 65 mg/dia em mulheres na menacme
Vitamina B1 50 mg/dia via oral (parar aps os primeiros 6 meses)

Suplementao adicional recomendada na gravidez:

Suplementao de polivitamnicos pr-natais com ou sem citrato de clcio adicional (com vitamina D)

Exemplificaes de Frmulas
01. Vitamina B12 - cpsulas
Vitamina B12 ...... 500 mcg(micrograma)
Excipiente qsp ........................1 cpsula
M.....cpsulas.
Posologia: 1 cpsula ao dia ou a critrio
mdico
A exemplificao de formulao contida neste artigo apresentada como sugesto
podendo ser modificada a critrio mdico.

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