Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud
Viceministerio de Servicios de Salud
Direccin Nacional de Hospitales
MANUAL DE PROCESOS EN LA
ATENCIN HOSPITALARIA
FICHA CATALOGRFICA.
2014 Ministerio de Salud.
Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta
obra, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carcter
comercial.
Es responsabilidad de los autores tcnicos de ste documento, tanto su contenido como
los cuadros, diagramas e imgenes.
La documentacin oficial del Ministerio de Salud, puede ser consultada a travs de:
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp
1ra. Edicin y Distribucin.
Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2202 7000
Pgina oficial: http://www.salud.gob.sv
Diseo de proyecto grfico:
Diagramacin:
Impreso en El Salvador por:
AUTORIDADES
EQUIPO TCNICO
Dr. Julio O. Robles Ticas
Dr. Igor Castro
Dra. Andrea Chacn de Gutirrez
Dr. Mauricio Salazar Marroqun
Asesor OPS
COMIT CONSULTIVO
Dr. Enso Walter Gonzlez, Director Hospital
Nacional Francisco Melndez de Ahuachapn
Dr. Luis Enrique Fuentes, Director Hospital
Nacional Dr. Jorge Mazzini Villacorta, de
Sonsonate.
Dra. Katia Josefina Henrquez, Directora Hospital
Nacional Dr. Arturo Morales, de Metapn.
Dr. Ramn Antonio Abrego, Director Hospital
San Juan de Dios, de Santa Ana.
Dr. Walter Ernesto Flores, Director Hospital
Nacional de Chalchuapa.
Dr. Reynaldo Cornejo Reyes, Director Hospital
Nacional Dr. Luis Edmundo Vsquez, de
Chalatenango.
Dr. Carlos Enrique Girn Sorto, Director Hospital
Nacional de Nueva Concepcin.
Dra. Juana Fidelina Lpez de Crtez, Directora
Hospital Nacional de Jiquilisco.
Dr. Alvaro Hugo Salgado Roldn, Director
Hospital Nacional de Nios Benjamn Bloom.
Dr. Roberto Snchez Ochoa, Director Hospital
Nacional de la Mujer.
Dr. Mauricio Ventura Centeno, Director Hospital
Nacional Rosales.
Dra. Antonieta del Carmen Peralta Santamara,
Directora Hospital Nacional de Nueva Guadalupe.
Dr. Ral Roberto Castillo Durn, Director Hospital
Nacional de Neumologa y Medicina Familiar Dr.
Jos Antonio Saldaa.
Dra. Ana Elda Guevara Varela, Directora Hospital
Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores, de
San Francisco Gotera.
Dr. Carlos Ren Fernndez, Director Hospital
Nacional Enfermera Anglica Vidal de Najarro, de
San Bartolo.
ndice
Introduccin............................................................................................................. 9
I. Objetivos del Manual........................................................................................... 10
Objetivo General..................................................................................................... 10
II. Marco legal y de referencia ............................................................................... 11
Carta Iberoamericana de la calidad en la Gestin Pblica junio 2008.................11
III. Determinacin de los procesos misionales o claves..........................................12
IV. Definicin de las relaciones entre procesos claves o esenciales.......................15
V. Descripcin de los procesos clave .....................................................................17
VI. Disposiciones finales......................................................................................... 43
VII. Vigencia............................................................................................................ 44
MINISTERIO DE SALUD
ACUERDO No. 698
EL RGANO EJECUTIVO EN EL RAMO DE SALUD
CONSIDERANDO:
I.
II. Que Cdigo de Salud dispone en el Art. 195 que corresponde al Ministerio
establecer las normas generales para coordinar y unificar los procedimientos
que han de seguir todos los establecimientos pblicos de asistencia mdica a
fin de evitar duplicidad y dispersin de esfuerzos;
III. Que la Poltica Nacional de Salud 2009 2014 en su Estrategia 9: Poltica
Hospitalaria. establece que se debe regular e incrementar la eficacia, eficiencia
y calidad de los niveles secundario y terciario (hospitales) como componente
relevante de la red integrada de servicios del Sistema Nacional de Salud; y,
I.Introduccin
El presente Manual de procesos de atencin hospitalaria, es un documento que contiene la
informacin bsica de las actividades indispensables que deben ejecutarse para la realizacin
y cumplimiento de las funciones asignadas a las instituciones que brindan servicios
hospitalarios a la poblacin salvadorea.
El manual incluye adems las unidades administrativas que regularmente intervienen en los
procesos de atencin, logstica y apoyo, precisando su responsabilidad y participacin.
Adems se encuentra registrada la informacin bsica referente al funcionamiento durante la
prestacin de los servicios hospitalarios, facilitando las labores de auditora, de evaluacin y
control interno y propiciando un escenario apropiado para el desarrollo de crculos de mejora
continua.
Tambin nos da a conocer de manera integral, la operatividad de cada proceso clave o
esencial en el funcionamiento del hospital, con los siguientes apartados:
En espera que sea de utilidad para los gerentes de cada una de las dependencias de los
hospitales, enmarcados en el impulso de la Reforma de Salud en El Salvador.
Objetivos Especficos
1. Determinar las actividades para la consecucin de las funciones que se le han
asignado, detectando las medidas que se requieren para la implementacin,
modificacin o correccin de las mismas, tomando como base el anlisis de las
actividades principales y los resultados obtenidos.
2. Mejorar la productividad mediante el anlisis de la forma o secuencia en que se
realizan las actividades o tareas, identificando las necesidades de capacitacin o
desarrollo, para alcanzar la eficacia, eficiencia o modificacin de las actividades para
el aumento de la productividad.
3. Evaluar la productividad y efectividad de los procesos de atencin, facilitando las
auditoras operativas que permitan la deteccin de desviaciones en cuanto al
desarrollo de las actividades definidas para cada funcin.
4. Contar con la herramienta idnea para la induccin de nuevo personal en el quehacer
hospitalario, describiendo los procesos y actividades a realizar dentro de las funciones
asignadas.
10
Los rganos y entes pblicos orientarn sus actividades al desarrollo de una estrategia
en trminos de procesos, basada en datos y evidencias, definiendo objetivos, metas y
compromisos a alcanzar. La adopcin de una gestin por procesos permite la mejora
de las actividades de la Administracin Pblica orientada al servicio pblico y para
resultados. A los efectos de la calidad en la gestin pblica, los procesos constituyen
una secuencia ordenada de actividades, interrelacionadas, para crear valor aadido.
FUNCIONES
Atender
consultas
externas
correspondientes
al nivel de
resolucin
hospitalaria
Atender
patologias por
mtodos
quirrgicos
segun el nvel
resolutivo de
cada hospital
Brindar cuidados
y atencin de
hospitalizacin a
pacientes con
morbilidad
Brindar atencin
de emergencias
PRODUCTO
ESPERADO
PROCESOS
Alta de consulta
externa,
referencia o
retorno
- Proceso de atencin
de consulta externa
hospitalaria
Alta con
seguimiento
temporal en
consulta externa o
retorno
-Proceso de
programacin
quirrgica y sala de
operaciones
Alta con
seguimiento
temporal en
consulta externa o
retorno
Proceso de atencin
en servicios de
hospitalizacin
Atencin oportuna
del paciente
Proceso de atencin
de emergencias
-Servicios de hospitalizacin
-Medios diagnsticos
-ESDOMED (Admisin de pacientes)
Unidad de Emergencia
Definicin
El proceso se ha definido especficamente para atender una funcin o
requerimiento especifico, su nivel de relacin es el ms alto.
El proceso interviene de forma indirecta con la funcin o requerimiento. La
relacin es necesaria para la correcta operatividad del proceso
El proceso tiene una relacin leve con la funcin o procedimiento. La relacin
generalmente surge como consecuencia de las actividades de ejecucin del
proceso
Smbolo
13
Atender patologias
por mtodos
quirrgicos segun el
nvel resolutivo de
cada hospital
Brindar cuidados y
atencin de
hospitalizacin a
pacientes con
morbilidad hospitalaria
PROCESOS
Proceso de atencin de
consulta externa
hospitalaria
Proceso de Programacin
quirrgica y sala de
operaciones
Proceso de atencin en
servicios de hospitalizacin
Proceso de Atencin en la
Unidad de Emergencia
PROCESOS
NOMBRE
Proceso de
atencin de
consulta externa
hospitalaria
Proceso de
Programacin
quirrgica y sala
de operaciones
Proceso de
atencin en
servicios de
hospitalizacin
PROPSITO /OBJETIVO
GENERAL
Implementar y
estandarizar la
organizacin de los
procesos mdico(a)s
asistenciales en todos
los hospitales de la red
NATURALEZA
REA DE
INFLUENCIA
OBSERVACIONES
Asistencial
Las cuatro
categoras
hospitalarias
---
Asistencial
Las cuatro
categoras
hospitalarias
---
Asistencial
Las cuatro
categoras
hospitalarias
---
14
Proceso de
Atencin en la
Unidad de
Emergencia
Asistencial
Las cuatro
categoras
hospitalarias
---
Smbolo
A
B
C
15
16
17
El personal de portera debe ser constantemente instruido sobre los procesos de atencin
vigentes para brindar informacin clara y precisa a quien lo solicite.
Los hospitales deben buscar los mecanismos necesarios para reducir el tiempo de
espera de la atencin de citas mdicas por referencia, para ello deben buscar los
mecanismos de vigilancia permanente de este indicador.
Para la atencin del paciente segn sea el caso, se debe hacer uso de las Guas clnicas
respectivas.
19
Secuencia de
Actividades
Descripcin de la actividad
Responsable
Resultado esperado
Orientar al
paciente en
portera
Servicios
Generales
Orientacin del(la)
paciente
Evaluar la
oportunidad y
pertinencia de
las referencias
Consulta
Externa
Valoracin de la
complejidad de atencin
requerida
Paciente
requiere atencin
en Consulta
Externa del
Hospital?
Consulta
Externa
--
Programar cita
Citas
Programacin de
consulta medica
Preparar
expediente
clnico
Estadstica y
Documentos
mdicos(as)
Expediente clnico
disponible
Preparar
paciente y
documentos
mdicos
Personal
enfermera
Paciente preparado y
con documentacin
requerida para recibir
atencin
Atencin de
consulta
Consulta
externa
Plan de manejo
Se requiere
hospitalizar o
ciruga
ambulatoria?
Consulta
Externa
Referirse al
proceso de
hospitalizacin o
proceso de
programacin y
realizacin de
cirugas segn
corresponda
Se requiere
consulta
subsecuente?
10
---
Consulta
Externa
---
Hospitalizacin / Ciruga
---
20
No
.
Secuencia de
Actividades
Descripcin de la actividad
Responsable
Resultado esperado
11
Dar alta y
retornar al nivel
correspondiente
Consulta
Externa
12
Se requieren
exmenes y /o
medios
diagnsticos?
Consulta
Externa
---
13
Brindar
indicaciones
Enfermera
Paciente debidamente
informado por personal
de enfermera
14
Programar cita
mdica
Citas
Programacin de
consulta mdica
subsecuente
15
Programar cita
para exmenes
Laboratorio
Clnico
Programacin de cita
para exmenes
16
Realizacin de
exmenes
Laboratorio
Clnico
Respuesta de examen
17
Se requiere
interconsulta?
Consulta
Externa
18
Citas
Programacin de
consulta mdica en la
especialidad solicitada
19
Retorno al nivel
correspondiente
Consulta
Externa
Reorientacin del
paciente
---
21
22
Nombre
Descripcin
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservacin
Registro diario de
pacientes de
Consulta externa
Segn normativa
ESDOMED
ESDOMED
No aplica
Expediente clnico
Segn normativa
ESDOMED
ESDOMED
No. De
registro
Registro de citas
medicas
Cdigo
23
Fecha de modificacin
No.
Fecha de modificacin
No.
Fecha de modificacin
No.
4
FUENTE: Direccin Nacional de Hospitales, Ministerio de Salud, agosto de 2013.
24
Segn el caso del paciente, se debe hacer uso de las Guas clnicas de atencin
correspondiente.
Todo paciente, segn la categora hospitalaria y su clasificacin ASA, debe recibir una
evaluacin anestsica por anestesilogo o anestesista segn cada caso y como mnimo
un da antes en la consulta externa.
El mdico(a) tratante debe brindar orientacin al paciente sobre su estado de salud y los
cuidados post operatorios necesarios para su recuperacin.
25
Secuencia de
Actividades
Descripcin de la actividad
Responsable
Resultado esperado
Programar
ciruga a
paciente
Realizar
evaluacin
anestsica
Evaluacin
anestsica
satisfactoria?
Referirse al
proceso de
atencin de
consulta externa
u hospitalizacin
Tipo de ciruga
programada?
Consulta externa,
emergencia y
servicios de
hospitalizacin
Preparar
paciente en
consulta externa
o Ciruga
ambulatoria
Enfermera
Paciente orientado y
preparado para pasar a
quirfano.
Registrar datos
de admisin de
pacientes
ESDOMED
Registro de ingreso
hospitalario.
Consulta externa,
emergencia y
servicios de
hospitalizacin
Medico
Tcnico
anestesista
Medico tratante
---
Reduccin de riesgos
quirrgicos.
Reduccin de riesgos
quirrgicos.
Reduccin de riesgos
quirrgicos.
---
26
Ingresar paciente
previo a ciruga
Hospitalizacin
Paciente ingresado
previo a realizar ciruga.
Realizar ciruga
Centro quirrgico
Paciente operado
satisfactoriamente.
10
Paciente
estable?
Mdico(a) tratante
---
11
Traslado a UCI,
o referir al nivel
superior
Mdico(a) tratante
---
12
Brindar cuidados
de recuperacin
en sala de
operaciones
Centro quirrgico
13
La ciruga es
ambulatoria?
14
Hospitalizacin
post quirrgica
Personal de
hospitalizacin
Recuperacin
satisfactoria
15
Alta
Mdico(a) tratante
---
---
27
28
Libros de registro de
cirugas
Expediente clnico
Descripcin
Es el libro, documento o registros
electrnicos en donde el
mdico(a) cirujano anota las
cirugas realizadas
Historia clnica de atencin de
pacientes
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservacin
Segn normativa
ESDOMED
ESDOMED
Segn normativa
ESDOMED
ESDOMED
29
Fecha de modificacin
No.
Fecha de modificacin
No.
Fecha de modificacin
No.
4
FUENTE: Direccin Nacional de Hospitales, Ministerio de Salud, agosto de 2013.
30
Cada hospital debe establecer los mecanismos necesarios para registrar y validar los
datos de ingreso hospitalario segn lo definido en la Norma tcnica de Estadsticas y
Documentos Mdicos de Establecimientos de Salud.
En caso de ser necesario el mdico(a) de staff hace una evaluacin inmediata de cada
paciente que lo amerite al momento del ingreso, para ello la enfermera responsable
debe dar aviso de tal necesidad.
Segn el caso del paciente, se debe hacer uso de las Guas clnicas de atencin
correspondiente.
31
Secuencia de
Actividades
Descripcin de la actividad
Responsable
Resultado esperado
Registrar orden de
ingreso
ESDOMED
Registros de ingreso
actualizados
Recibir paciente y
asignar cama
Enfermera
Paciente encamado
Se requiere
atencin inmediata
del mdico(a)?
Enfermera
Evaluacin
inmediata y
definicin de
indicaciones
medicas
Evaluar
sistemticamente y
definir indicaciones
medicas
---
Mdico(a) de
staff
Atencin inmediata en
hospitalizacin y
definicin de plan de
manejo inmediato
Mdico de staff o
residentes
Evaluar
indicaciones
medicas por medico
de staff en pasada
de visita
Medico(a) de
staff
Plan de manejo
validado y establecido
Se requiere
interconsulta o
exmenes
complementarios?
Mdico(a) de
staff
Gestionar
interconsulta o
exmenes
complementarios
Tomar muestras
Enfermera
Mdico(a) de
staff
Enfermera
Enfermera
---
Solicitud de apoyo
diagnostico realizado
Muestras para
exmenes tomadas
32
Secuencia de
Actividades
No.
10
Realizar
interconsulta o
exmenes
indicados segn
corresponda
Descripcin de la actividad
Responsable
Mdico(a)
interconsultante
Servicios de
apoyo
diagnostico
Resultado esperado
Cumplimiento de
indicaciones mdicas
proporcionadas en
interconsulta y/o en
base a anlisis de
resultados de
exmenes
complementarios.
11
Cumplir
indicaciones
medicas y
procedimientos de
enfermera
Enfermera
12
Paciente evoluciona
satisfactoriamente?
Mdico(a) de
Staff
13
Registrar evolucin
clnica en
expediente
Mdico(a) de
Staff o residente
Cumplimiento de
requisitos
documentales
14
Actualizar notas de
enfermera
Enfermera
Expediente de paciente
actualizado
Alta
15
Mdico(a) de
Staff o residente.
Enfermera
---
Paciente estable y en
condiciones de alta
16
Preparar y entregar
documentacin de
citas, referencia o
retorno
Enfermera
Cumplimiento de
requisitos
documentales
17
Explicar Referencia
o Retorno
Enfermera
Paciente orientado
sobre importancia
referencia-retorno
18
Existe condicin
crtica?
Mdico de Staff
Mdico de Staff
19
Traslado a UCI, o
referencia al nivel
superior
---
33
34
Descripcin
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservacin
Censo diario de
paciente
Segn normativa
ESDOMED
ESDOMED
Expediente clnico
Segn normativa
ESDOMED
ESDOMED
35
Fecha de modificacin
No.
Fecha de modificacin
No.
Fecha de modificacin
No.
4
FUENTE: Direccin Nacional de Hospitales, Ministerio de Salud, agosto de 2013.
36
En caso que sea llevado a la emergencia del hospital, una persona fallecida, debe
dejarse evidencia de la condicin del paciente, solventando requisitos legales y
operativos.
Los destinos posibles del paciente estabilizado podrn ser: partos, cuidados
intensivos, hospitalizacin, sala de operaciones o referido a un centro de mayor
complejidad.
37
Secuencia de
Actividades
Descripcin de la actividad
Responsable
Resultado esperado
Orientar al
paciente en
portera
Servicios
Generales
Orientacin del
paciente
El paciente
arriba en
Vehculo?
El profesional
responsable de
realizar el triage
---
Condicin del
paciente
El profesional
responsable de
realizar el triage
---
Manejo del
cadver
El profesional
responsable de
realizar el triage
Evaluar
prioridad de
atencin
El profesional
responsable de
realizar el triage
Establecer la prioridad
de atencin del
paciente
Tipo de
Prioridad
El profesional
responsable de
realizar el triage
Pasa atencin
en Mxima
Urgencia
Unidad de
Emergencia
Evaluar si el
paciente
corresponde al
nivel de
atencin del
hospital
Unidad de
Emergencia
Decisin si el paciente
continuar siendo
atendido en la
institucin, o debe ser
referido al nivel
superior.
Toma de datos
y preparar
expediente
10
El paciente
corresponde al
nivel de
atencin del
hospital?
ESDOMED
---
Expediente elaborado
Equipo mdico
de emergencia
38
No
.
Secuencia de
Actividades
Descripcin de la actividad
11
Referir al nivel
correspondiente
12
Brindar atencin
mdica o
quirrgica segn
corresponda
Equipo mdico
de emergencia
Atencin oportuna y
adecuada del paciente
13
Hospitalizar
Equipo mdico
de emergencia
14
Realizar
evaluacin
mdica
Equipo mdico
de emergencia
15
Se necesitan
exmenes y/o
interconsulta
mdica?
Unidad de
emergencia
16
Gestin de
exmenes y/o
Interconsulta
mdica
Unidad de
emergencia
17
Reevaluar con
resultados de
exmenes y/o
interconsulta
Unidad de
emergencia
Reevaluacin mdica
18
El paciente
amerita manejo
quirrgico?
Unidad de
emergencia
---
19
Tomar datos y
preparar
expediente
ESDOMED
20
Preparar
paciente y
trasladar
Unidad de
emergencia
Paciente en servicio o
unidad correspondiente
21
El paciente
amerita manejo
mdico.
Unidad de
emergencia
---
Responsable
Unidad de
Emergencia
Resultado esperado
Paciente estabilizado y
referido al nivel
hospitalario
correspondiente
Evaluacin mdica
completa
Exmenes y/o
interconsulta mdica
realizadas
Expediente disponible
39
22
Tomar datos y
preparar
expediente
Preparar paciente
y trasladar
23
24
El paciente no
amerita manejo
mdico ni
quirrgico
ESDOMED
Unidad de
emergencia
Unidad de
emergencia
Expediente disponible
Paciente en servicio o
unidad
correspondiente
Derivacin oportuna
de paciente.
40
41
ESDOMED
Enfermera de
emergencia
14
Evaluacin
medica
15
Requiere
exmenes/
interconsulta?
no
si
16
Gestionar
exmenes o
interconsulta
17
Reevaluar con
resultados
18
Manejo quirrgico
si
19
Tomar datos y
preparar
expediente
20
Preparar paciente
y trasladar al
servicio destino
22
Tomar datos y
preparar
expediente
23
Preparar paciente
y trasladar al
servicio destino
no
21
Manejo Mdico
si
no
24
Alta, referencia a
consulta externa o
al nivel
correspondiente
42
Descripcin
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservacin
Censo diario de
paciente
Segn normativa
ESDOMED
ESDOMED
Expediente clnico
Segn normativa
ESDOMED
ESDOMED
43
San Salvador, a los veintids das del mes de septiembre de dos mil catorce.
44