CONCEPTOS BSICOS

Apoyo metablico nutricio

Comprende las medidas ternputicas t-ncaminadas a
Pl"O-j porcionar los nutrmentoc; necarios para la
recuperacirl
<lel paciente, con frecuPnria sometido a las alteracion
desencadenadas por la respuesta a la agresin.1 ParJ
seleccionar el tipo de apoyo que requiere cada paciente, e
indispensablPevaluar suscondiciones nulrici.is. Un sujetl.
bien nutrid o, sometido a hipem1etabolismo e
hi:xm.<1t<1b lismo, put">de permanecer en ayuno de siete
10 <.las sin romprometer su pronstico; en cambio,
uno <.le:.nutrid< en semejantPJ'> condiciones est en
riesgo de mermar ti ec;tado nutricio con ms
intensidad, con el agravant de que el mayor grado de
dcsnulricin empeora el pn nc;tir.o .2 Esta distincin
cnlCl' buena y m<tla nutriciu dPsaparece cuando la
h.isloriil nuturnl del padeamient presagia un ayuno
prolongado y una violenta respuesta
la agresin;por ejemplo, en u na pam:reatitis aguda gra\
desde el inicio se requcrirci proporcionar los nutnmPnh
necesaiios para conservar 1<1 ma:.a magra corporal, la re"
puesta inmunilariu y h1s funciones vitales a pesar de u
medio mclablico uJversu.J
El .:ipoyo nutricio puede ir desdt> proponer
men especfico (clietoterapia) o ,c;uplemPntos, hasta tta
tamienlos complejus como la ahmPntaC'in endovel1Q5cl
en w1individuo diabtico, sptico, con inuficienda ren
agud.:i y mltiples alteraciones metahlicas.

Alimentacin artif icial

Se dP.finP como la administracin de nutrimentos
clirecta mPnte Pn la circulacin sangunea o en lus partes
altas d aparato d igestivo cuando el paciente no e wpuL
de <u.. b c.us requerimientos nutricios por va oral.
La primera tmica de alimentacin artifi<.i.al e::.
alime11tnci11 errduvenosn. Se prefiere e:.te trmino sobre
de 1111trid11 pare11leral, que SI;! utifc1 en los textos ang,
sajones , pues la palabra m1triin implica no slo propor
cionar los n utrimentos, :.ino tambin los resultados de
aporte en el organismo.
La vfo parcntcral, en esk caso, es nicamenh>
endovenosa. Es cierto yue la palabra alime11tacin impli
lu pirt.icipacin clel aparato digestivo, pero cuando
quiere imf:ar que slo se proporci onan J os nutriment

540

NUTAIOLOGA MDtil

! POYO METABLICO NUTRICIO Y ALIMENTACIN ARTIFICIAL

Aportar nutrimentos por:

vla oal: dietoterapia y complementos
- va entera!: estnago eintestino delgado
va parenteral:perifrica o central

TABLA 1. Flujograma del apoyo nutricio

541

Nutrilogo
Nutrilogo y enfem1ero

Mantener o mejorar el
estado nutncio

Enfermero

Nulrilogo
l11t1:19r1;1r el diagnstico y
Recabari11d1cadures an roumlticos, diell1cos, l>ioquirnicos y
Compensar la falla orgnica
Manejar adecuadamente
los
pronst cos nutricios
Mt:!Jico
funcionales
Inducir respuestas
metablicas o bioquimic.1. :1s
la interaccin entre la enfcm1cdad y la nutn:;1on del paciente

Integrar cnterios diagnsticos

Mdico y nutrilogo

- a corto plazo, por contingencia debido a enrermedac1 ol:ca

Nutrilogo
funcin orgnica
----------+-----------1 Modificar la h1stona
natural
- a mediano plazo, para evaluar la inteaccin enfermedad/fil'! de
Mdico
y de las enfermedades
_ nu_t_ric_i_o._n
-+---------1 especificas

a largo plazo. para prevenir enfermedades o complicaciones

in asegurar su aprovechamiento y ulterior istribuan,

es posible utilizar el mismo trmino para las dos vfas.
La 11/ me11tadu cnteml l:omtituye Ja segunda
tcni ca, en la cu.:il h..1bitualmente :,e infunden los
nutri mentos a ni vcl g1str cu,<luu<lenaI o yeyunal, por
medio de sondas de pcquci'io culibre.
Indicaciones para el apoyo metabJico nutricio
M:, que enli.star enfermedades en las que est
indicado d apoyo metablico nutri("io, mn viene
pensar en qut: csk1 acci6n se efecta pa ra P'""ven ir o,
eventualmente, corregir una desnutricin aguda o
crnica agudizada en cualquier circunstancia :el
paciente que no quiere ingerir una dieta
<;Uficiente, que no puede cubrir sus rcqucri.micntu:, por
Pner una demanda exagerada o qLtc no debe ingerir ali-

Nubilogo

mPntos debido a que padece, por ejemplo, una

oduo;in intestinal.4 La
prinapal
indicacin
del
apoyo nutrido es cquilibr.:ir l.:i demanda energticopmtefnica con un aporte adccu.:ido de nutrimentos por
las vas disponibles privilegiando siempre la oral, a
continuacin Ja enteral y, por ltimo, la endovenosa o
una combinacin de ellas ,
con una manipulacin adec-uada de los trastornos mclu
blii.:os para hacer llegar los nutrimentos al interior de las
clulas.1 Si considera el conjunto terapt>utico disponible
en la .:ictuulid.id para el apoyo nutricio, se put>de afirmar
que nu ::.!:! justificc1 un ayuno de ms de 72 horas E>n un
p.:icientl:! bil:!n nutrido, y mucho menos -incluso
durante un periodo menor- en un sujeto con desnutricin
modera t.lc1 o grave, que pue>df' ensomhn>eer su
pronstico .4
El pacientf' mn mayor riesgo de sufrir las conse
cuencias de una dPc;nutricin aguda o una desnutricin

crnica agudizada es, sin dudu, t::I paciente critico que

debe responder con intensidad J Ltna agre:,in. En estas
cin.:unstancias, la respuesta se manif.:stu en tres
rPas principales: inflamatoria, metablica e
inmunitaria, y caracteri7a por una gran secrecin de
mediadores
que interrelacionan la:> tres rea<>. l .os mediadores v
las
descaas del sistema nervioso autnomo provocan una
elevacin de lo:, requerimientos energticos (hipcrrneta
bolismo); w1aumento de la dPstruccin de protcnru,, lp1dose hidratos de carbono (hipPrcatabolismo), y un nuevo
perfil de prioridades en la F:fntesis de proteilus hepciticai.
o intracclulures (protenas de fase aguda y de choque
trmico), a como m ltiples cambios en el metabolismo
intermedio de los nutrimentos.15.6 Cuamlo e::;ta respues
ta qlte tie11e como finalidad asegurar la sobrevida del
paciente- es exagerada o se perpeta, termina por daar
los sistcmm, de perfusin y los endotelios, y aumentar
la pcrmedbilidad capilar, 11dems de que permite la acu
mulacin dt! agua intracelular y la parlisis <ld sistema
imnunitario. La prmcipa. consecltcncia <lt! la respue.'lta
cxce::;ivd t!S la disfuncin de los rganos y, t!n ocasionec;,
la mut!rte por falla orgnica mlUple. La t!xistencia dP
una
<lnutric16n aguda o crnica es un foltor que
predispone a la disfuncin orgnica; de al la
importancia dE' preve nirla o corrf>girla en el paciente
uticu .7
ALIMENTACIN ENTERAL

P.
e; PI mtodo que pennilc administrar Pn el estmago
o en PI intestino delgado una dieta lquida, casPra o
industrial. con diferentes contenidos que <"uhran en
fonna parcial o total las demanda:> del pacientP. En
contadas ocasio
nes es posible admirstrar esta!' djetas por vfo oral, no
como complementos sino como una trmula completa,
pero su sabor inspido y -cuando se utilizan frmulas
elemenlilles- su olor deagradable han hcd10 yue se
prefiera la infusin continua de la dieta por sondas de
pequ eo 1.<1libre. La infusin continua. a diferencia de
la admini:;tracin en bolos, es por lo genero.!mejor
tolerada
y no produce distensin brusca de la cfrnua gstrica,
que puede generar nuseas o vmito, an rrus a nivel
del intestino delgado, donde la i.niusin en bulos de una
dieta hiperosmolar desPncadena w1sind!'Ome de
vaciamient
la.'> m i.'lmas que se han scl'ialcldo para la alimen tacin
arti ficia l en gPneral. con la condicin de que:

542

Se cuente con una vfa de acceso adecuada.

Sea suficiente la superficiP de absorcin de

lamu , - sa intestina l.

No c.idstdn contraindicaciones evidentes, cur.

odu:,i(>n intestinal distal al sitio de infusin, sar.
grado activo en la zona Je infusin (kPra ga:.
troduOdenal o v.:riccs esofagugstricas), vmito
diarrea incoercibles.

Vas de acceso
l.as vas de acceso de la alimentari6n enteral se muestr.m
en la tabla 2.

Nasogstrica

1:s la va que se utiliza con ma yor trecuencia debido a ..>

rapidez con la cual se logra colocar la sonda El calb:
de la sonda vara de t!ntre ocho y 12 frend1; su matt!n...
puede ser silicond o poliu retano. Las sondas de poliviru
por lo gcnerul son de ca'ibres ms gtandcs y dema::;ia-:
rgidas, por lo que lastiman al paciente y no :.t! puedt.
utilizar durante seman ac;; estas sond.ls se ernplt!an sobr,,.
Lodo paru la .!>'Uccin nasogstrica pero no son adecuad.;
p<1.ru Id illimentarin enteral. las sondas de silicona "''
bi1o:n tolt!rada<;, pPro difciles de colocur por su falta
rigidez y tienden a fracturarse con el pcc,o del tieml"
En tambio, las dP poliuretano suelen :>1o:r bien tolerada&
tienen una buena durabilidad.
Las :;ondas suaves rcquien:.n de una guia in+(lt
na, met lica o de plstico, para logra r --.u colocacin.
importante lubricar la luz: de la sonda antes de su insc1
ci6n, C'On J a instil,1cinJe una solucin .sa lina o de gel pL1I
a'lPgurar el fcil retiro dt: Ja gua, una ve7 que la sonda s..
COIO(a en Stt posicin adecuada. Durante esta opcracic-cl
la gta no debe sobrc:,alu de la sonda, a iin de evitar
perfora cin de la mucosa.

unJ

TABLA 2. Vas de acceso de la alimentacin enteral

Por

vla nasal

Pecutnea endoscp1co

;- n asog strtca

L- nasoenteral.
duodenalo yeyunal

g:;trica

Pereutarea radiolgica

- gastroduodcnal

Ouin'.lrgica tradicional

gastrcyeyunal

Quirrgica laparoscpica - yeyunal

NUTRIOLOGA MDICA

Algunas sondas Llenen incorporadas en su diseo

1u1<1. punta metlica de ttm.gsteno o un recipiente
con balines, en tm afn por facilitar su paso hacia el
intestino,
.mnque eslo no es del lodo cierlo.
Pua cak:ulclf la longitud de sonda que se
necesita introducir e mide la dIBtancia entre la punta
nasal, la parte superior del lbulo dela oreja y el
epigastrio; sila sonda no tiene marca;; visible;;, se puede
utilizar un plumn de tinta resistente al agua para
se!'ialar la longitud necesaria.
Antes de colocar la sonda se debe ofrecer al
paciente una explicacin i-obre el procedimiento que se
va a segu ir. Ensegu ida, sP. ponP. al ri>ceptor en
posicin semisentada, se hace una buena lubricacin de
la sonda con gel y a con tinuacin se comien7.a a
introducir sta por la narina que permita una mejor
entrada del aire inspirado; Sf' le pide al paciente que
degluta saliva o pequeos sorbos de agua cuando sienta
la sonda en la faringe, hasta que se haya introducido la
longitud deo:;eada.
l)or lo general, el pequeo calibre de las sondas
de a limentacin impide asplrar contenido gstrico para
comprobar la buena colocacin de su ptmta en la cavidad
gstrica, pue5 cuando se intenta la verificacin las sondas
se c;uelen col.apsar. Una forma de asegurar su adecttada
localizacin es inyectar de 20 a 40 mililitros de aire y
escuchar el burbujeo con un estetoscopio colocado en el
epigashfo del paciente. Sin embargo, csla prueba puede
fallar cuando la sonda se cncucnlrn errneamente c;olo
cada en la parte inferior de un pulmn con secreciones
abllndanlcs, por lo qte lo mejor forma para t.vmprobar
la localizacin de la punla es tomar u n,1 radiografa dd
Lrax que incluya la cmara gstri<::a y permita observar
la sonda radio-opaca con un marcador metlico o con u n
medio de contraste en su interior. La toma de una radio
grafa es ind ispensable en el paciente de edad avamada o
en el que se encuentra inconsciente.
La fijacin de la sonda se efecta en el pmulo
del paciente con tela hipoalergnica o a la nariz con los
aditamentos de plstico para ese fin. Es importante evitar
la traccin sobre las alas de la nariz, accin que llega a
provocar isquemia y lesiones con sondas que pueden per
manecer en ese sitio durante varias semanas (figura 1).8,9
Nasoduodenal o nasoyeyunal
Traspasar el ploro e in.fundir la dieta en el duodeno o en
las primeras porciones del yeyuno tiene como ventaja te-

FIGURA 1. Sonda nasogstrica

ri\a prevenir el reflujo gastroesofgico de la frmula y su

broncoaspiradn. 9 Este fenmeno se presenta con mayor
frecuencia en los pacientes con antecedentes francos de
enfermedad por reflujo gastroesofgico, o en los sttjetos
crticos, inconscientes y con ventilacin mecnica. En
dife rentes estudios pc.lrcce tener mayor relevancia la
presencia de paresia gslrica, el calibre de la sonda, l.;i
velocidad de infusin de bdiela y no mantener a los
pacientes en posi cin semifowlcr (cabecera de 20 a 30
grados), 1nc's que la localizacin de la punla en el
eslmago o el duodeno.10
L vu de '1C<::eo nlSoyeyunal e:; vbligatvria
en una circumtam.iu pre::iu: cuando el paciente sufre de
unci pilll.creatitis aguda gran y se le proporciona el apoyo
nutricio por va enteral para evitar el estmulo de los
nutrimentos sobre la secrecin pancretica. 11
hxisten diferentes mtodos para el paso de la
punta de la sonda aJ intestino delgado: cambios de
posicin con un dectbito lateral derecho, uso de
procinticos
(metodopra1nida
o
erihomicina),
conduccin de la p1mta de la sonda con imanes
externos, manipulacin exter na de la sonda por medio
de la gua, regislro de pH con

i.m

deleclor de slc en la punta de la sonda que

pc.rnla 1.lbica.r el puso al duodeno o el uso de un
endoscopio, lo que enrnrccc el procedimiento.
Se sugiere apoyarse en el regislro decl.rocc.lfdio
grfico que se obtiene al conectar la gua de !el sonda
con la derivacin Vl <le!electrocardigrafo, y la:, otras
cuatro derivaciones sobre la lnea rnedioclavicular, t'inco

centmetros por arriba y cinco centmetros por debajo de

la cicatriz umbilical, dos al lado derecho y dos al lado

APOYO METABLICO NUTRICIO Y ALIMENTACIN ARTIFICIAL

543

f::sofago

trata de nios o de anoanos que se arrancan con facilida

las sondas introduc1dal> pur va nasal Para la colocaci
de estP tipo de sonda e:; neceano realizar una cm.iuscop
esofagogstrica en una sala especial para este fin, tia
c;edadn endovenosa. Se i n troduce el endo!>copio haq
la cavidad gstrica y despus de una revisin de sta \
del duodeno, <>e empuja la puntd del instrumento had<1
hipuwndrio i:r.quierdo pa,ea poner en cont<lcto la pared
e:,tmago con la pared abdonunal.
En la a, sin iluminacin amhil.>ntal, se puede 't!T
la luz dPI endoscopio pur tramiluminadn . En el :,
marcado por Ja trn.nsiluminacin, ron un p1.mlo Jc anes
s1a loral se practica un<i incic;in mnuna

FIGURA 2. Colocacin de la sonda nasoyeyunal

izquierdo. El registro que se obtiene t.uando la punta de

la sond.:i se encuentra en el esfago es un complejo positi
vo; en el estmago, et registro se vuelve Duodeno
isoelktrico, y es
francamente negativo Estmago
cuando :.e traspa el ploro Eslc
mtodo permite movilizar desde fuera la sonda con h1
gufn y, al pasar el ploro, continuar :;u introduC"cin haslil
el yeyuno (figura 2).1'
Hc1y que a lar que fa :.unda nasoduoden<il o
nasoycyuna1 requiere de m.:iyor experiencia que la naso
f;lricu para su colocacin; asimil>mo, se necesita ms
tiempo para Jowar si.t buencl wlocacin y quiz no sea
indispensable (fignra 3).

(ci11co milrn.etros y sP introduce un lrOc;dr largo dirigido

hacia la luz gstrica en forma

rcutnca. El
endoscopista ve la entrada de l.t aguja Pn la cavidad
gstricd y mediante el trocar introdun> un hilo de plstico,
que toma, ya en la luz gstrica, con una pinza a travcs
del canal dt> trabao. A continuack>n procede a extraer el
endoscopio con la pw1ta del hilo q...., tom en la cavidad
gl,trica, anuda la porcin oral del hilo a una sond.:i de
ga:,trostomfa percutnca y hdce tracri.:>n c;obre la porcin
dd hilo quP se introdujo por va (>f'rrnt nea en el
hipo<.:undrio i1quierdo Con la traccin introduce la sonda

Gastrostoma endoscpica percutnea

Esta tmica, descrita onginal mPnte por CuuJerer en
1980,n y en Mxico por Farca en 1990,14 se utih:a1
como va para ta alimentacin enteral n.1ando no se
de:;ea tenPr en una narina o en el es6fago una sonda
por tiempo pro
longado {msde cuc1tm a sPis semanas), o bien cuando

por va esofgica aJ estmago, y extrae la punt

a nivel de la pc1red abdominal.
Los eyuipos diseados comen.ialmente para esk
fin cucnl.i.n rnn dilatadores p;iru tllnpliar el trayecto d..:

FIGURA 3. Sonda nasoenteral

la piel u la cavidad gstrica y facilitar as< la i;aJida de 1

sonda. Una vez. obtt>nido el exlrcmo proximal de la
sond de gm;tro:;toma a nivel de la pared abdominal, se
aplica un futlrza de trucin sobre sla hdsta quP PI retn
(globo botn interno) adose lu pared gstrica a la pared
ubdom1- nal. para tarilitar su <1dhesin entre ellas y us
prevenir la prn;ihilidad de fugt1s a este nivel, pero sin
o.:xcederse en la fuerza de l.ruccin para no pmvocar
isquemia en la
pared gstrica o i!bdorninal, puf"' esto,adems, favorece
rla lac; higas. Por ltimo,se fija Pxtemamenle la :,onda
con PI rontranetn (iig.ua 4).
En mano:, t!xpertas, Pste procedimiento se reali1a e
algunos minu tu:,, in necesidad de ocupur un quirfa no
y sin anestesia general. La inf usin de h1dieta se puedP
ini ciar ttnas hora ms tarde, por medio de una
bomba.9 13,l
Existo.:n otras variantes de csla m:i::>ma opPracin.
por ejcmplu, la introduccin de la sonda desde la pared
abdominal hacia Ja ravidad p.slricu. en lugar dt> hacerla
p.:isar por t:l esfago .1 16
S
4

N
U

FIGURA 4. Gastrostomla percutnea endoscpica

FIGURA 5. Yeyunostomia endoscpica percutnea

Retn

Retn
,/externo
/

e>W

Sonda de

;::,,

Pared
aWQminal

+--gestrostomi a

Reten <n erno

Gastroyeyunostomia percutnea endoscpica

Se trata exactamente de 111 misma tcnki3 p.:uil la colo
cacin de la sond a dec;CTita en el apartado anterior; las
nicas variadonPs i;on la introduccin de um1 sonda de
pequeo calibrP a travs de la sonda de gastrostona para
que esta ltima alcance el yeyuno y se infun<lu la <.lit!ta a
ese nivel, o bit'n la colocacin de lln<i sonda <le tres vas:
la primera, para insuflar el globo que sirve de
tn
interno; la segunda, para succionar la luz del estmago y
mantP nerlo colapsado, y la tercera, p.:ir.i una sonda de
menor calihre y mayor longitud que se introduce hasta el
yeyuno para la infusin de 1.:i frmu1a.l5-l7
Yeyunostomla endoscpica percutnea
"11este
caso,el cndni;copio i-.e introduce hast<i las
primeras orciom :> del yeyuno y a continuacin se

procede con Id mi:,nrn tcnica utili2ada para la

gastrostoma, lo que per- 11ute colocar directampnte tina
sonda percul.nea 1.:11 la luz el yeyuno. Esta tcnica
requiere de w1endo:,wpio que lcance el YP}-Uno. Dado
que la luz del asa i.nttinal es mucho mPnor que la de
la cavidad gstrica, la preci<iin ebe i;pr mayor, as como
la cxpcricncid del endoscop1ta lR figur<1 5).
Las cont:raindk.:icioncs para realizar la colorarin
" una sonda para alimentacin entera! por vfa endosc
ica son:

imposibilidad de ver la luz del endoscopio a lr.:iv::.

de la pared abdomi nal (obesidad exlma, cirubras

abdominales mltiples).
Pacientes termi11ales.17

Gastrostoma o gastroyeyunostomia percutnea

En lugar de utilizar el endo::icopio para colocar una c;onda
pt>rrntnea, se puede cmplc.ir la fluoroscopia. Para ello,
primero se idcnlificu, por medio de u n ultrMoni do, el
lbulo izquierdo del hgado y el colon transverc;o, y des
pus se inycctil aire en la tdvidad gstrica. Una vez que se
ha seleccionado el punto de introduccin percutneo en la
pared abdominal,se punciona la cavidad gstrica -prevfa
sedacin del paciente y aplicacin de anestesia loc<il con
un.:i aguja delgdda nmero 21, tipo Chiba. A travs de la
misma aguja t><; posible introducir a l<i cavidad g:,trica
una gua metlica que en la pw1ta Licne w1si::.temd en
T, el cual se abre al llegar a la ca,ddad. Con la traccitin
de la gua, dec;de la pared abdomi n<il se .:idhicre lu pared
g'> trir.a a la abdominal, por medio de la T. E:, prn.ible
repetir el procedimiento en dos o cuatro puntos, con lo
cual i:;e mantiene fija la pared gstrica a la pared
abdom inal. A continuacin , se introdur..e una sonda de
ga<;troc;tomfa con un globo de retn intt:rno, como la
descrita en la tc nica endoscpica, o una <le gastrostona
con una prolon gacin haciil el yeyuno. 1
Gastrostomfa quirrgica

Imposibilidad de pasar el endoc;ropio aJ estmago

(lesiones de boca, faringe, P<ifago).
Alteraciones de la coagul<1rin, no corregibles.

En :;ta tcnica se le aplira a l paciente bloqueo epidurnl,

anestesia general o. Pn ;ilg11nos casos, anestcsb local. L.:i

Ascitis a tensin.

POYO METABLICO NUTRICIO Y ALIMENTACIN ARTIFICIAL

545

incisin se 1ealiza sobre la lnea medid ::.upraumbilical,

con una extPnsin de cinco a ocho centmetros. Una ve.::
localizado PI cuerpo gstrico, se introduce una sond..i Ut!
gac;tro<;toma o una de Foley nmero 20 F o mayor. por
una
uea incisir1. efectuada en el hipocondrio i:i:quier
do. A continuaci111 se hace una areta en la cara anterior
del cuerpo g::.tri<.:o y se abre el estmago se introduce
la sonda a la cavidad gstrica y se infla el globo interno.

terminar, se fija la yerunostom a al pt> 1itonco

parict..' como en la tcnica anterior, y el catter a la piel
del abd( men en el sitio de entrada a la cavidad. La
ventaja de cst tcnica es que no mod ifica la lll2 del
yeyuno; sin embMgl dado qui." el ca libre del catter es
pequeo, se deben util1 zar dietas de ba jo viscosidad y
prev.:nir cuidadosame su oclusin.21

Se cierrc1 la jareta y se puede aplicar una segunda arcta

Quirrgica laparoscpica

invagincUlte (tcnica de Stamm) o colocar cuatro o cinco

punto:. seromw.culares para confeccionar un tnel que
:ubra parte de la sonda (tl>mica de Witzel) .Se fija la
pared dnterior del estmago a nivel de la gastroslom a
al peri toneo parietal con cuatro puntM para evitar el
desprendj miento o fugas. Finalm PntP, c;p cierra la pared
abdominal y se fija la sonda a la piel del abdomen. El
procedim iento
es de corta duracin y pP.rm ite colocar sondas de calibre
rmtyor.20
Yeyunostoma quirrgica
Este procedim iento posee dos tcnicas diferente:;:

1. La yeyunostomia dasic<1 de Wiuel, con una

sonda de Nelaton o de Folcy (sin inflar el globo), calibres
dP 14a 18 french, en la que se introduct!n al )'t!yuno proxi
mal unos 15 a 18 cenLnetros Je la sonda, a unos 20 a :
10 centmetros del ngulo de Trcil:i:. En la misma forma
des crita para la gastrostona, se reaf.a una jareta en el
punto de introduccin de la :,onda al yeyu no y
posteriormente se confeccio11a, lon tres a aneo puntos
SPromuscu lMes, un tnel para rnbrir partt> de la sonda.
Es importante wmprobar en esta maniobra que no se
disminuya en forma importantf' la lu7 del yeyuno. Por
ltimo, se iija la yeyunm;toma a l<t pared abdominal con
cuatro punto::. para lograr su adhesin al peritoneo
parielul..20
2. l.a yeyunostona por puncin, pura ln cual t!n
lugar de una sonda de )claton o de Foley se emplea un
catter de silicona o de poliUictano y su introduccin a
la luz del yc'"ltno se realiza como :.i fut! una puncin
subclavia: puncin oon aguja uelc1dc1 abriendo un tnel
seromuscular de por lo meno:. cim:o centmetros de exten
sin para alej.u el punto dt!entrada en la seromuscular dPI
sili.o de penetracin a la luz del yt!yuno. A continuacin e;;>
coloca una gua metlica y se introd uce PI cattr, previa
dilarn<.:in del trayecto con dilatadores, para dt>jar unos
15 a 20 centmetros del catter en la h17 dt>I yeyuno. Para

546

Gracias aJ cttlvenimit!nto dP tac; tmicas iaparoscpcJ

es posiblt! rea}jzar una gastrostoma o yeyunostona >.
medio de estos procedimiPntos de invasin mnima . L
tcnica yuirrgica t:s muy simi lar a las tradicionales '
puedt! ser dt! inters en pariP.ntes obesos, en quienes IJ
tuticas percutnea'i se difirultan y la ciruga tradici on.:
exige una mcisin dP regu ltlr " gran tamao. A favor e
estas tcnicas se invocan un postoperatorio con men.
dolor y una recuperacin pronta, as como w1a me1w
posibilidad de infeccin de las heridas o de gnc::.is u
hern ias en la parPd abdominal, con mejores resultddv
Pstncos. Sus inconvenientes son l<1 necesidad Ut! u11
anestesia general, su costo y la oblig,1cin de contar con
i nstru mental necesario (T Faslencr).22
Frmulas para alimentacin entera!
Una manera de clasilic.:u 1<1:. frmulas para este tipo d.
alimentacin es dividirlas en ilietcu. completas y dieta
incompletas. las dicta:. wmplt!tas cubren los rt=>qu
rimitmtus de protenas, hidratos <iP carbono, lipidos
vitaminas y nutrimentos inorgnicos, siempre y Cltandt
::;e mdiquen en las cantida des <idecuadas; en cambio,
dietai. incompletls -que se usan con frecuencia slo coni..
complementos- carecen de algtui.os nutlimentos y no se;.
deben utilizar como alimento tinico (CaseQ), Casilan).
Otra forma de clasiticar a las diet.1s cnterul.cs es
.. pa rtir dt=> la prPntacin molecular de los nutrimentos
qlk: rontienen, y se conocen como: polimricas,
oligomrica y monomricas o elementales. las polimr
icas son, pm Jo genera l, ms econmicas;conUcncn
lpic.lo:;, protenas ..: hidratos de carbono en form,1ntcgm
en grurufos molcu las; se considera11como una dicta
li1.:unu<1 im.lustrializada requieren de la integridad de los
mcccll'smo::. Ut! digestin y absorcin para su
<1provecha miento.
Por lu g.:neral oo
0

contienen lactosa

-S.

23

ni gluten y :.u :.abur e:. tolerable.

NUTRIOLOGA MDICA

TABLA 3. Contenido de lipidos de las rmulas enterales comerciales

PRODUCTO

LIPTDOS

FUENTE

LPIDOS

CIDO
LINOLEfCO

% /<Gal

gil

gil

37.2
Ac-.eite
53.3de maz
31.5
Ensure0
Aceite
de maz Aceite de rnalz
Ensure plus:& Ensure fibra Glucema
372
32.0
Aceite de g1raso1, soya Canola maiz. girasol Giraol
30.5 50.0 55.1
55.7
1 Soy;i
93.3
20
Ma'z
15.5
13.2
23 0
21.4
0
1
Pulrnocare
37 8
13.0
Al1tra<f Sust<iC<Jf!}

35 0
Cartamo, canota
38.0
Canola
20.0
1 Girasol,canola Crtamo. soya Corola, maz
triacilglicerolcs de cadena media

lnrnunexi

Ncprot>
:Sup'ena Pcrativc

96 2
96.2
37.4

1
1

43.0
43
25

0.46

28.6

--

0.07

O.G6

0.10
0.03
0.18

0.74

0.46
5.30
1.55

0.10
18.5

-6 5

14.0

Enterex d1ab:i<...10

CIDOS N-3

g!L

20

21.0
EntArAx estndar@

ACIDOS
GRASOS
DE CADENA MEDIA
g/L

1.89

00

2 .85

o 82

15.53
18.89

1.244

6.822

Informacin p-oporcior ada pcr lns fabrimnti;<;

TABLA 4. Densidad energtica y composicin de las frmulas enlerales comerciales"

OSMOLALIDAD
kcsl/mL

kcaVng

kcalllata

Ensure(O)

1.06

178/1

250

Ensurc plu'

1.5

171/1

355

Ensur fibra

1.1

173 1

260

Glucerna&
Pul'llouirt:

1.0
1.5

150/1

237
355

AhIraq

1.0

120/1

3:l()

Neprc

179 1

475

Supl1::1a&

418 1

475

Perat1ve&

1.3

122 1

308

150.11

Sustacar&

1.0

100/1

240

Enterex
estnda

1.05

151!1

250

Enterex

1.0

LfPIDOS

SODIO

l<caliL

glt

g/L

mg!L

mg!L

379

1 060

37 2

37 2

846

1 564

531

1 500
1 100

54.9

1050

1 940

39.7

53.3
37 2

846

1 693

-475

375

1 000
1 500

41 8
62 6

55 7
933

930
1310

1 560
1 730

480

1000

52 1

153

990

1 188

2 013

70 3

96 2

1314

2 013

30

96.18

784

1 300

66 6

37.4

1059

1 596

f
t

39fi

1-- -

r
1

427
311

,_

POTASIO

1 970
1 122

1 737

1 000

63

24 3

714

325

1 050

37.ll

37 8

840

1 554

379

1 000

50.0

38.0

882

1 554

124/1

237

diat>etic"'
fnmunex""

PROTENAS

mOsmlL

167/1

soo:

1
1

390

" lr1lonrn1c1n :coporcionede por los fabricantes; prod1;oto en polvo::en U"l

sot;e.

APOYO METABLICO NUTRICIO Y ALIMENTACIN ARTIF CIAL

41.2

547

TABLA 5. Fuentes de protenas. contenido de glutamna. arglnlna y ami'1ocidos

ramificados en las dietas enterales comerciales
EMPRESA

FUENTE

FARMACUTICA

PROTEIN/CA

Gl.UTAMINA

AM/NOACIOOS

ARGININA

RAlll

gil

gL

Abbolt

Soya, casena

3 34-4.65

0.395

Ensure plus:<1

Abbott

Soya, c:isana

4 94-6.87

0.52

E'nsure libro:

Abbott

Soya. caselna

3.57-4.96

1.55

18.8

Ensure

18.8
18.8

AobOtt

Case na

38-54

1.5

so

Pulmoc.;ir
e'

'I
"

Abbotl

Case1na

5.0

2.06

g o

Alitrnc

Abbott

Lactoalbmina
h1drohado de
soya. aminocidos

14.2-15.5

4.5

18 5

Abbott

Caselna

2 38
0.99

Gtucema

Nepro
Suplena6.

Abbott

Caselna

PeratlvAic:

Abbo\l

Caselna,

Sustaca

Enterexlt
Enterex diabet1c10
1 lnmunex

8.06

lactoalbmina
Mead Johnson

Soya, case1na

Pisa

Soya, case na
Soya. case'.n<1

Pisa

3.2-4 6

1.3

19 fl

Pisa

' Lactoalbm1ra1

11.4

14

28.9

lnfonna=.in proporcionada oor los 'aoricantes.

En 1.1 tabla:, 3, 4 y 5 se puede ver la

composicin. el conle1do de lpil.lul>, la deni;;i dad
energtica, las fuentes protclnicas y el contenido de
glutamina, arginina y .:u11 no,1cclos ram.ihcados dt>
la<; principales fnnu]as enlcra lcs disponibles en el
mercad o mexicano.
Las dietas polimricas, en su presentacin en ldta.
son e-;tt>ti les; tienen una composicin L<.m icmte, y su
vis r.oi;;idad permite el paso por sond01s de
alimentacin de r<ilibre ocho a 12 fre11ch (Ensu re,
Sustaca](ii), Fnterex l. A lgwi.as presen taciones contienen
fibra (Ensurt> fibra<E>) para evitar la constipacin
rm:diante el aumento del residuo de k1 dicta, aunque
esta condici<'ln predispone a la oclusin de l<1s
sondas de pequt> o calibre. Otras presentaciones
-como el Ensut'f' plus@- tilmen tm mayor aporte de
prutcndl> (54.9 g/L) y t>nergfa (1500 k.cal / L), pero
lclmbin wn una mayor oi;molaridad, lo que puede
provocar diarrea.
Lds dietas oligomncac; (Alitraq(!)!) son una
mczclu de aminocidos y ppt1dos; con esta frmula,
enriquccid<1 con gl utamina, arginina y aminocidos
ramificadol>, l>e pretende cubrir l<i mayor demanda de

los pacientes hipt>rmt>ta blicos. La mc.Gd.i de.::

aminoadclf> y p ptidos no rP.Juiere de tma digestin
importante, que en teorfa dehe facilitar Sll absorci11 por
lc.r., enter tos.Su bajo contenido de grasas, con una
pruporci6n rel vante de ri do grasos de cadencl media,
tit!Ile Ja finalid
de facilitar su absorcin a l.i ci rculaL'il>n porta. Esta
diet oligomrica tiene u na baja v iscos;dad, lo que
facilita -.. paso por sondas de petUeo calibre.
Las frmulal> especiales tit>nt>n una
composicin adaptada a ci rcu ru.tancias
dett>rm i n<idas; es el caso ' las deslinad.:is para
pacientes diabticos {Glucema Enlerex diabctic) o
con insufi rien ria respiratoria (Pu moca.re}, u Ja:,
que se utili7an cuando se requiere mul,u la l'el>puesta
inm u nitaria (lnmuncx). Las dict enter<1les para d
iahtStiros aportan 30% de la energ1.i partir de lpidos,
ron una distribu cin en tercios <le cki<lcll'i gusos
saturados, polinsaturados y monou1S.lluradu::;; tn la
actualidad e mn$idera que esta propo1ci61i. e:, laiJ nea
para esta enfermedad, junto con h.idralos de Lt1rlN
com pleos. Las dos trmulas para dlnblicos
mencivna das Pstn t>nriquecidas con tibrn. Este t ipo de
product

estos clc1mmtus en

548

NUTRIOLOGA MD

re:mlta U<! utilidad para el manejo de paciente; crticos

diabticos o con intolerancia a la glucosa que requ eren de
alimentacin entera!.
La diP.ta entPra l para personas con insuJ:icienda
res piratoria tiene un aporte de 55% de Ja energa u
partir de lpidos (93.3 gil), con Lm contenido elcv.1do
de .leidos grn sos de cadena media (18.5 gi Lj y de
cidos n-3 (5.3 g/ L). Esta fnm1l, espc.'.CiJic.-i prclendc
disminuir la formacin
de dixido de carbono (C02) mediante la redu<.:cin <le la
energa proveniente de los hidratos de carbono y dUIIt<:!n
tar la que se origi.Jtd en la combu:;tin de los lpidos. La
disminucin de la produu:in de C02 alivia el trabajo res
piratorio del paci<:!nte y facilit<i el "destete" de los
enfermos
sometidos a ventilacin mecnica. En realid<1d, estas
<l.ietc1s son de poca utilidad en el paciente ventilado
-pu<!::> el mdico puede aumcnlar laeliminacin de C02
con la muni pulacin del respirador-y slo cncuentrdl1
aplicacin en d momento del retiro Je Ju ventilacin. Uno
de los inconve niente:; Je ta f.rmulu e::, yue de::,encadena
diarreas con "erta facilidad debido a su gran contenido de
lpidos.
En ca:;o de yue una persona se mantenga con
.ilimentacin enterdl por periodos prolongados (mesPs
o aftos) o exista imposibilidad econmica para r.omprar
frmul<1s industriales, se sugiere una preparacin
licuada, con cuidado higinico especial. En la tabla 6 se
incluye t>I ejemplo de una frmula polimP.lica liruada.

Tcnicas de infusin y control del paciente

con alimentacin enteral
Una vez verificada la bLtcrn:t colocucin de hi punt<l de
la sonda en el estmago, duodeno o yeyuno es posible
iniciar la infusin de la dicta cntcral. En la ctctuali<fad '.;e

TABLA 6. Dieta llcuada casera

ALIMENTO

Jugo de
manzana
Jugo de naranja

CANTIDAD

-
-

-----------

---

Pan

de caja

- -

------Hgado

400 ml
200
ml

5 rebana<;las
100 g
15 mL

275 ml

Aceite
Agua herlida

Ejemplo de IJPa mczcf8 polimnca estancar de 11111 k1lm;;;lo1ias, wn

35

miliequivalP.rtP.?. ele o<iiO 31 miliequiv;:ik:nlcs do polasio

densid<id
enernti<,'a de una kilocii;ora por rnillitro

y una

APOYO METABLICO NUTRICIO Y ALIMENTACIN ARTIFICIAL

prefiere el u;;o de bomhas de infosin que garantizan un

volumPn constantP en un tiempo determ inado, sin que los
cambios de posicn del paciente modifiquen la velocidad

y sin que sta se altere cuando la punta de la sonda se

adosa a la mucosa. La infusin e11 bolos, con las dictas
indusLrialiLada&, pr.icticruncntc se h<1 abun<lonado, pues
Ju in.fusi6n conti nua es mejor tolerada y garantiza una
absorLin ms eficiente de los nutrimentos.
fa importante que el paciente sometido a almen
tan enteral t siempre semisentado en un ngulo
de cuando menos 30 grados. La infusin se inicia a
razn de 25 ml /hora, d urante las primeras ocho horas

y, de no presentar<;e signos de intolermda (distensin,

vmito, diarrea), se aumenta a 50 mililitros en las
siguien tes ocho horas, y a la velocidad de infusin
defi nitiva (entre 80 y 150 mL/hora) en las posteriore<;
ocho horas.
Las dietas 'le pueden infund ir desde el inicio a con
centracin normal, aun cuando se acosh1mhra iniciar con
una dilucin a l SO% du rante las primeras 24 horas.
Conviene subraya r que es de suma relevancia fn
piar la lu7. d.e la sonda con una infusin de agua hervida o
solucin de irrigacin -cuando menos 20 m ililitros, cada
seis horas- para evitar su oclusin. Las bolsas que contie
nen la dieta se deben lavar con agua y jabn cada 24 horas
y l.os equipos de in.ft.tsin cambiarse cada 48 horas.4
El control del paciente incluye Lma explomcin
fsica completa, con el rcgislro de los signos vitales, con
nfasis en los signos clnicos de deshidratacin o sobre
hidratacin, as como la bsqueda inkncionada en el
abdomen de distensin, dolor u aumento dd peritaltlli
mu audible.
Para todo paciente sometido a apoyo nu tricio,
es importante contat en el ho;;pital, con un halanre de
lquidos de las ltimas 24 horas y un registro de su peso
corporal -de ser poshle cada 24 horas y tomado a la
misma hora cada da-, con el fin de verificar la validez
del
balance de l quidos.
11s evidente que este registro de peso slo esposible

en los pacientes crticos si se cuenta con bsa.1las incor

poradas a las camas. El balance de liquidos es el mejor
sistema para conocer los requeritnientos de agi.ta para
las siguientes 24 horas, as como para planear el
apo1tc de lquidos en la dlela y ajustarlo de acuerdo con
Ju necesi
dad de obtener un balance equilibrado, negcttivo L'Uamlo
existe retencin de lqu idos, o positivo cuando h<iy
des hidratacin.

549

Por lo g1mral, el paciente ;idulto con apoyo nutri

do tiene una buena evolu(,in cuando su ha lance de
lqui dos es equilibrado o ligeramente negativo (lo que
refleja la prdida de lquido acumulado en el espacio
intersticial durante el c.itabulimo), sm pre<>enda de
signos de dcshi
<lratacin (mucosas orales secas y .iuscnLia de lgrimas,
taquicard ia y <>ed) y con un aumento Je peso corporal no
mayor dP 2'i g/ da .8
Ec; indispensable que en las hojas de enfermera
elaboradas Pn el conhol de los pi:,o d Jo hospitales o
en la hojas espPciales de conlrol en las unidades de
cuidados mtensivoc; exista un registro fidedigno de loe;
ingresos de lquidos por la v'a cndove11os<1, que se
prense la composi cin de las c;oludones glucosadas
(con su respertivo por centajP de glucosa), fisiolgica,
nuxta::. y demc;, as como los electrlitos que se
lesh.iyc1n agregado, a fin de calcular los ingresoc;
Pnergticos, el volumen de lquidos y, de ser necesario,
efectuar balances e.le sodm y potasio.
Otra medida de control que puede ser de utilidad
en pacientes crticos es la median del perlmetro abdomi
nal a nivel de la cicalri;G umbilical cada ocho o 12 horas.
Un aumento bruS<.'.O de cuatro a seis centmetros en e::.
lapso puede ser indi<.:ativo de la acumulacin de la frmu
la en el intestino delgado por una velocidad de infusin
excesiva.24
Complicaciones de la alimentacin entera!
Las complicaciones de este tipo de alimentacin se pre
sentan en cuatro esferas: digestivas. mecnicds, metaM
licas e infecciosas.
Digestivas
1 .a ms freettente es, s..n duda, la diarrea; f;P declara su
pre sencia cuando hay ms de cinco Pvaruadones aJ da.
con tm volw11en mayor de 500 mililitroc; en 24 horas.

La dia rrea obedece a mltiples factore>s, como son:

hiperosmo laridad de la frmula, velocidad excesiva de la
inf u::.in, uso de antibiticos de amplio especho,
sobn:polJlacin
bacteriana por el uso de bloqueadores H2 o iiin de
medicamentos lqmdru; por la sonda con gran
contenido
de sorbitol. Cuando la velocidad de inf usin e:. excesiva
o la omolaridad e><: alta, el paciente puede pre:,entar un
sndrome de vaciamiento r.1pido que se acompaa de
vmito, diarrl'a, <lolor abdonnal, di:>h.!nsin, taquicardia

y sudoracin. Estas complicacionc e resuelven mediante

la disminucin de l;i velocidad de la iHfu:.in. la
dilucin d la frmula ron agua o su crunbio. La
diarrea se trata con las mii:;mas medidas y el uso de una
solucin d P kao ln / pectina.

"

Mecnicas

Son las complicaciones inherentes a l.:is sondas enterulei;.

La ms fre(,uente es la oclusin de la sonda por icsiduos
de la frmula y la infusin de medicamentos. Esta
compli cacin se presenta tambin cuando se efet.ta una
l aboi- dP. c1:p. iraan con el fin de medir los volmem:s
residuales, lo cual provoca el reflujo de contenido
gastroinlcslinal cn fo lu.t. de la sonda. l .a mejor
prevencin e:. d lavado dP la sonda rnn 40 mililitros de
agua potable; en la actualidad, algunal> bombas de
infusin incluyen un mecanismos para efectuar esta tarea.
Otras medid.is petra preven ir la odu in de la sonda son
evil.f' el pu:,o de medicamentos y no favorecer el reflujo
de contenido gastrointestinal.
la complicacin mcc.inica que ocupa el segundo
lugar en frecuencia es la salida accidental de la ;:;onda,lo
que en ocasiones es provm:ado por mmimientos bruscos
involuntarios del padc11t y en otro;; c.a.c;os es
propiciado por ta
entermern que fija de manera
inadecuada la wmlu a l;i nariz. o a la regin malar. A los
pacientes con periodos de agitacin, seniles o hipxicos,
E>c; ronvenientc cnguan tarles las manos para asevitar
quP tomen la sonda con los dedos. Los act ualc:; fijadorec;
de plstico para la nariz son eficientes, pero SI:! deben
revisar c-ada 21horas.
Existen otras c-omplicacioncs mcc.Jrucas, c.omo son
la ruptura de las .<;ondas -que pueden repararse con
resi nn:; especiales-, las fugas de conten ido gttstroint
tinnl entre la ostom;i y el tubo, o los dpremlimientu
del e:,tmago o del yeyuno de l.:1 pared abdonunal, los
c.ualP.s ameritan un manejo especializ.ido.25
Metablicas
Las romplicacioncs metablicas m1' comunes de h> ali
men tacin entera! son 1ci hiperglucemia y la dPshidra
tacin. La primera se corrige mediante la aplirc.ac.in d P
inc;ulina, si es nccesnrio en infusin endove>nosa continua
o con la disminucin del aporte de hid ratos de c.arhono, y
en el segundo caso. con el aumento dPI aporte de liquidos
por va enlcral o endovenosa. Es poi;ible tambin observar

deficiencias o excesos de electrlitos o de oligoelementos,

aunque esta condicin es poco frecuente.
Infecciosas

Las dietas enterales se pueden contaminar con microor

ganismos patgenos, que pueden sPr los cau!':ante.<; de
ltna gastroenteritis, sobre todo en kls pacientes inm uno
deprimidos. El personal involucrado en la preparacin de
tos recipientes de la fnnula debe cumplir estrictamente
con las inslruccioncs de lavado de manos, uso de agua
hervida, limpieza de los ute.n.silios (bolsas, embudos y
dems enseres) y cambio de los equi pos de infosin cada
24 horas; 1simismo, debe Lenerse presenle que las bolsas
no deben pem1anecer colgadas a la temperatura ambiente
por ms de 24 horas.
Otra complicacin infecciosa de la alimentacin
enleral es la broncoaspiracin de contenido gstrico por
reflujo gaslrocsofgico. En los pacientes en estado de
inconsciencia se prelcnde evitar el reflujo con la infusin
de la rmula en el yeyuno -medida que no es Lotulmenlc
efcl..tiva-;pora ello, se mantiene al paciente semiscntado y
se verifica en forma ocasional el residuo gstrico (si
ex<.'.C
<le de los l50 mililitros se recomienda el uso de
procinti cos que faciliten el vaciamiento, o bien, se debe
disminuir la velocidad de infusin).
En los adultos mayores o en los pacientes en
condi cin i nconsciente es indispensable comprobar por
medio de una radiografa de trax la buena colocacin
de ]a punta de la sonda en la cavidad gstrica o el
yeyuno.26
ALIMENTACIN ENDOVENOSA

Definicin e indicaciones
Cuando el aparato digestivo no es f w1cional o suficiente
para cubrir Ias demandas nutricias del sujeto, se emplea la
alimentacin endovenosa, c.ue consiste en la admini::itra
cin de nutrimentos en el torrente sanguneo del paciente
para cubrir de manera total o parcial sus requerimientos
con una infusin continua. En ocasiones, esta tarea se
11<'.'va a calxi P.n rl domicilio de la persona a travs de una
infusin intermitente.4
La alimentacin endovenosa debe indicarse slo
cuando el aparato digestivo sea parcial o totalmente
incompelenle para alimentar al paciente, pues este mto-

APOYO METABLICO NUTRICIO Y ALIMENTACIN ARTIFICIAL

do es de costo elevado. requiere de cuidados conlimtos

en la preparacin de las soluciones y de la vigila11da del
calter y del paciente, a fil1de prevenir complicaciones.
Desde su realizacin clnica por Stanley J. Dudi:ick,
en la dcc1da de los scsenla del siglo pasado, la alilnen
tacin em.lnvenosa ha perrnjto salvclr a w1sinnmero de
pacientes y ha cambiado de forma radical el pronstico
de los enfermos rnn patologfa digestiva. En la
actualidad, gracias a este mtodo una gran cantidad de
pacientes "iven y realizan una vida casi normal
alimentados slo por la vena durante aos.27
Componentes de la alimentacin endovenosa
Aminocidos

Eit el mercado mexicano existen concentraciones con

mez clas de ami.itocidos cristalinos esenciales y no
esenciales que van desde 3% hasta 11%, con niveles
i.i1termed.ios de 3.5%, 5%, 6%, 7.5%, 8.5% y 10%. Las
concentraciones ms elevadas se utilizan para la
alimentacin endovenosa Lolal por v,1 e<:nual, y las
menores para las vas perifricas. Una solucin de
aminocidos al 5% aporta 50 gramos de proterrns en un
litro, o sea, aproximudamente ocho gr.t ino:; de
nitrgeno por litro; cmmdo la solun es al 10%, se
obtienen 100 gramos de aminocido:; enun litro, lu que
equivale a 15 gramos de nitrgeno.
Es posible enriquecer las soluciones de amino
cidos con un preparado que contiene un dipptido de
glutamina-alanina, lo que al parecer resulta til en los
sujetos hipermetablirns e hipercatablirns, c.omo IOl'l
spticos, que requieren un mayor aporte de glutamina. El
dipptido se separa rpidamente en glutamin.".I. y alanina
en la circlacin sangutea. Se pueden administrar de 100
alSO mililitros a LUl concentracin del 20%, que se agrega
a las soluciones de aminocidos.23 Las soluciones de ami
n0<'1cidos pueden contener electrlitos (sodio, potasio,
cnlrc otro:;) para <..ubrir los requerimientos nnirnos de
estos nutrimento:; ::iin tener que agt't!garlos a la
preparacin.
Existen dos forma:, de presentacin de lo:;
o1minm1- cidos: la primera, en frascos de 500 mililitro:;
que se utili zan para las preparaciones de las bolsas de
alimentacin endovenosa, llamadas 3 en 1. cuya
capacidad total es de tre.s litrosy se refiere a la me7.da,
en un mismo recipiente, de aminocidos, hidratos de
carbono y lfpidos; la otra presentacin es en bolsas de
plstico con compa rtimentos

551

que se mezclan justo antes de la infusin al paciente para

prescindir dt! Id prt!paracin de lai; frmu las en una

cam pana dt= flujo laminar.

Hidratos de carbono

' .as soluciones de glucosa que se utiliLdJl para las

frmulai de alimentacin endovenosa van t.ld 5%, 10%,
30'.fr,, 40% y hasta el 50%. Un litro de solucin
glucosada al 50% con tiene 500 gramos de glucosa cuyu
cdpacidad energtica es de 34 kcal / g (por tratarse de
glucosa trihidratada ), lo qm' proporciona 1700 kiloca1ora!
> en total. En la alimentacin endovenosa. el aporte
e11ergtico dependE> habitualment e en 70% de la xlucosa
y el resto proviene de los lpidoc;, por lo que es
frecuente utili.<:ur t.le 500 a 1500 milllitroc; dE> glucosa
al 50% en la elabordcin de las frmulac;.1
Lpidos
En Mxico exi::.tcn emuhiones de lfp1dos a1 l 0% y al 20'.

en presentaciones de 100, 250, son y 1 uuu mililitros,

con Lriacilglit.eroles de cadena la rga, o mezclas de
triacilglice role:. t.le cadena media y cadena larga ron
glicerol y fosfo lpido:> de huevo. El aporte energtico de
las emulsiones al 10% es de alrededor de 1.1 kcaJ/ mL y
el doble en las tuncentrac10nes al 2n;ft'.. 11"
omendable no sobrcpas.11 la cantidad de uno o dos gramos
de lpidos por kilop,L<:lmo de peo.o corporal por da. En
las t1mulas habituales, Jos lpidoc; aportan 30% de las
kilocaloras diarias, pero en condiriones especiales (por
ejemplo. en los paciente:, cun sepsis grave) es posible
crunbiar esta proporcilln hd'it<i 50%. Si se desea aumentar
el upurte de cidos grasos n-3
(en formn de .icido eito8apentaenoico o docosahexaenoi
co), se agrega a la frmula de uno a do-; mililitro1> por
kilogramo de peso corporal de una solurin al 10%, lo que
Lcrcamente actd como antiinflamatmio, inmunomodu
lador y antidgregante plaquetario.''

Nutrimentos inorynicos y vitaminas

El !>odio, potasio, calcio, maenesio, tos.tato y zinc existen

Se puet.le tumpletar el aporte de esta vitamlna con 10 a

20 miligrnm os w1a vez por semana en la frmula para
E>I adulto; tambin se pueden usar prepa racionpc;
endovPnO sas ind.ividuulcs t...ucm <lu e.xiste deficienria
ec;pectica de algunc1 utra vitamina (A, C, O).
Para los nu trim en tos inorgnicos se cuenta con
una prepara C'ln mltiple de 20 o 50 m iWitros. Una
t.lu::i b diaria de 20 mililitros cubre los requerimientos del
adulto, pues le proporciona zinc, yodo, cobn:, mangane::io
y flor. Fxisten tambin presentaciones in<lvi<luale:, de
zinc que se utilizan en los casos de ftufa3
enterocutneas, donde los requerimientos aumentan de
cinco hasta 20 miligra mos o ms al d.fo.2

Otros elementos
Cuando el pacienle sufre hiperglucemia, e'> po.,1ble agregar
insi11ina cristalina a las :.oluones, aunque existE> E>I
incon-, vcnienle de que sta pue<le decantarse en la holsa y
pasar en forma brusca Esto se puede evitar 1>i se agita la
bolsa cadu hora. Es pn!ferible que al pacientf> crtico que
recibe alimcntucin en<lovenosa c;e le aplique la insulina
por va cn<lovenusa con bomba en otra solucin."" Cuando
se dcse.i .igregar a las frmulas otm.c; elementos -por
ejemplo, me<licamentl>!>-, es nece..ario consultar los
cuadros de com putibilidad <> los programas de
computacin que sealan t.ucles medicamentos son
compatibles y no con"C.n el riesgo
<le romper la emulsin y a qu dosis se deben administrar.
Clculo de los requerimientos y prescripcin
de la frmula
Uquidos
Para cubrir las demanda!> <lt!l p<1ciente para las

siguient 24 horas es menester contar con un balance

de lquido<: que indique cu.ilcs son las p rdidCl totales
de lquidos MI stjcto por orina, heces, pt!rdidas
insensihle1' o por otras vas. El "olwm.'.11 perdido es el
que urge rPponer con las solucione5 de alimentacin
endovenoc;a.
Aminocidos

i::n forma de '!ales de cloruros, acetatos o suliatos,en reci

pientes de 20 a co mililitros,en concentrnciones variables.

Es poc;ibl P emplear preparados multivilarninicos, que
cubnm casi la totalidad de los rcquerimienlos diarios
dE>I adulto o el nio, aunque no conlienen vil.amina K.

552

El volumen <le aminocidoc; calcula a partir de los

requerimientos tericos dE> protenas; es decir, de 0.8 a
1.5g ! kg de peso corpora 1 por da o mediante la
delern

NUTRIOLOGA MDICA

nacin de gramos de nitrgeno total perdidos en la orina

en las ltimas 24 horas (es posible medir el nitrgeno
total o el nitrgeno ureico urinario, el cual constituye

80% del nitrgeno total excretado en la orina). De esta

mane ra: nitrgeno a adminislrar = nitrgeno totul
uri.nurio
+ 2 g (nitrgeno pcn.flo por otra::. vas: pid, pelo,
heces,
entre olras) + 2 u 4 g (pum obtem:r un balanct! positivo
de este elemento de 2 <i 4 g).
Unu vc:i:. 4ue :;e obtiene la cantidad de rntrgeno
que ::.e <lebe admini:strar, :;e determina el volumen y con
centracin de la soluan de aminocidos que conteng;i
esos gramos de nitrgeno; por i>jemplo, en un p;iciente
que requiere un aporte di> lS gramos de nitrgeno se
u::.ar un litro de solucin de aminocidos al 10%.-t/>
Energa
Para tener una idea aproxi mada de las necesidades
energtkas de los pacientes candidatos a la alimentacin
endovenosa, si> pueden utilizar las frmulas de Harris y
Benedict, sin factor de correccin ni por actividad ni por
efecto trmico de los alimentos, o bien, considerar en el
adulto un aporte (>nergtico de 30 kcal /kg de peso corpo
ral por da. Cs evidente que la mejor forma de oblencr los
req11e1imientos
ene1-gticos
es
mediante
LLna
calorimetrfo indirecta, pero este mtodo no csl disponible
en todos Jos ceritros hospitalarios. Una vez que se sube

1<1rnnti<la<l global de kilocalorfas, se progr.1.mu que

70% provenga de glucosa y el resto de lipidos.
Soluciones glucosadas
El poder energtico de la glumFa hidratada que se utiliza
en la elaboracin de las solurionPs es de 3.11, por lo
que entre e!'lta cantidad <;e divid(>n laskilocaloras asi!?
rnadas a b glum!'la; asf, ""' ohtiene la dosis (en gramos)
que se admils trM Pn lassiguientes 24 horas y,deah, el
volumen desolu
dn a prescribir para la elaboracin de la bolsa de
acuerdo con la concentracin de solucin de glucosa. Por
ejemplo, si se desea administrar en forma de gluco:;a
7(1' <le la:, 1800 kilOCilloras que requiere un <idulto pclid
las siguiente::. 24horas.esnecesario infundir l 800x 0.7 =
1260klocaloras,
o sea, 1 260/ 3.4 = 370 grnmu:; <le glucosa. Si se emplea una
solucin glurnsa<la al 50%. que tiene 500 gramos de
gluc.osa por litro, :;ern necesarios 740 mililitros para
ruhrir los 370 gramos.,,i,,i

APOYO METABOLICO NUTRICIO Y ALIMENTACIN ARTIFICIAL

Emulsin de lpidos

El 30% de las kilocalorias restantes se infundirn como

emulsin dt! lpi<loi:. al 10%, que contiene LI kral /mL.
E::; J.e<.:ir, si :>t! necesitan 540 kilocaloras para completar
1 800 kilocalorfac;, la frmula deber contar con 500 milili

tros de una emulsin d'=' Hpidos al 10'1-; (lo que

proporcio na .'l.'50 kiloca.loras}.
Volumen de agua
Si se tiene un litro de amino<kidos, ms 740 mililitro::. <le
glucosa al 50%,ms 500 mililitros de lpido:s di 10%. se con
tar con lquidos por un tot.'11de 2 240 mililitros. S las pr
didas del paciente en las tltimas 24 horas fueron de trt:s mil
mililitros, slo 1-esta complclM la f1mul<1 con 760
mililitros de otra solucin. qltC puede ser glucu::..i<l<1 al
3% (aunque con ello se aumenlcn 130 kilocaluras) o tma
:;olucn fisicr lgicu (que en un litro aporta
154
miliequivalentes de sodio y, por lo clflto,en 760 mililitro:;
agrega 117miliequivalentes de ese nutrimento, t:I <.u. al St!
debe considerar en el aporte total) o 760 mililitro de agua
bidestilada estril.
Nutrimentos inorgnicos y vitaminas

La cantidad de sodio que si> agregar a la frmula

en las siguientes 24 horac; c;e puede calcular de acuerdo
con las prdidac; dP sodio ;i travs de la orina y por oleas
vas. Los exmenPS de laboratorio inlonnan con rupidc-.t.
acerr.a dPI contenido de sodio en la orina de las ltmcls
24 horas;a este cifra es necesario sumarle las prdidas por
heces o succiones que seil.tlan los truta<l()l; de ciruga en las
tablas corrcspondlenlcs (por ejemplu, en un litro de succin
nasogslrica existe una conct!ntra<.:in de sodio de 60 m ilie
quivruentcs, mit!ntra:; yue en un litro de l quido yeyuna l,
130 miliequ ivalt!ntes). Lo:; requerim ientos de sodio en un
adulto :;in prdidas extraordinarias oc;ri 'an i>ntre 120 y
l50 miliequivalentes cada 24 horac;.'1.'l
Para conocer los requerimientQ!' de potasio es posi
ble utilizar el mismo esquema: prim(>rO se determina la
prencia de potasio en la orina dP 24 horas y a esa cantidad
se le agregan las prdidac; por otras vas. J lay que enfatizar
que PI paciente que recibe alimentacin endovcnos..1con
un gran aporte de glucosa, aminocidos y, en ocasiones,
con infusin de insulina o con clcv.:icin de la insulina
endgena, tiende a introducir el potasio a la L'lula, por

553

refrigeracin t'l cuatro grado-; cPnHgrados por un lapso d

hasta ocho das.

lo que requiere de un aporlt! t!levado de e.<;te nutrimento.

Los requerimientos habituales de potasio del adulto
ro1 alimentacin endovenosa son de alrededor de 120
mihe qu1valf'.'ntes por 24 horas, J iin de no provocar una
hipopo tasemia. Parte del potasio se debe aportar como
doniro y el resto, como acetato n fosfato para evitar una
hipcrdorcmia, as como dlterdc:iones del equilibrio cidobase.
En cuanto al
ca kio,
se
prescriben
h.1biludlmente 20 m.iliequivalentes en la trmula; si se
rcqu.icre un aporte mayor es preferible f'mplPar otra va,
ya que este ion es el rc:;po11sable de la prc>cipitacin de
la solucin \.:uando se interrelaciona con el tsforo. En
lo que se refiere al magne sio, se adminic;tran cerca de
30 miliequivalt:ntes:162b
Para l os adultos, se incluye 1:m la frmula un;i
,1rnpuld de cinco milili tros de un multivilamni<.:o y otra
de 20 uulilitros de nutrimentos inorgnko:=.. De e::i. a
manera se wbren los requerimientos nu trimentales diarios
de un dUulto de alredPdor de 70 kilogramos depe:;o,
mediante lo que se suele ca lificar como una frmula
1:;;t1ndur (tabla 7).

Vlas de administracin
La va habitua l para un alimen tacin endovenosa es
subclavia por puncin infradavicu1u. La puntd e.J e!catt
se deja a nivel de la vena cavcl superior, justo por encil'l'I
de la aurcula derecha para lo rn.r la dilucin acelerada d
la frmu la que alcanza osmularidades de 1900 mOsm /I<

y ai; evitar el dao al endotelio. Esta va pPrm ite

fijacin adecuada del catHt:!r, no interfiere con los mo...-i

mientes del paciente, fcllita t:l asco perid ico del lugar
entrada del catter en la piel, sitio que puede aleja1
de la entrada a la vena por medio de la elahoracin de u
tnel subcutneo en <lireccin a la pared abdominal,
que facilita an m.is la alimentacin endovenosa a dom
cilio y el autocuidado uel catter y de las conexiones.

Otras vfus de acce-io <;0n la yugu lar interna (vena

buen calibre, uc1-. eible por pu ncin percutnea o
dLo::cccirr punci11; f.lcil <.:olucacin en la cava, pero
inmoviliz.K1' dilicil y molesta para el paciPntP); la yugu lar
extcrnu (?-..O recomendable}; la ceflica en el surco
dcltopcctorul (re.<: mcndable cu.. mdn no c-onvif'.'ne
puncionar la subclavia, vcnodi:;ec..un) y la ceflica o la
basfca a nivel <ld
(por puncin percu tn ea o venodiseccin, con rnlocac1
<le un catter largo, c;lo recomendable p.ira periodui, o
to::. de alimentacin: das o de dos a lL'CS scm,mas).

Elaboracin de la frmula
Ya que se cuenta con los componentes de la frmula es
nPCE'1'ar io mezclarlos en un rt!cip1ente. El ms
habih1al para este fin es una bolsd e.Je acetato de etilo
vinilo -que no reacciona con los elementos de la fMmu
la-, con una capacidad de lres mil nulilitros y el
sistPm'I ya menciona do de J en l.L:i mc:t.da <lebe
hacersf' Pn el interior de Lll1il
campanil de flujo laminar, por parte de personal
especial mente udiestrado para garanti7ar su esterilidad
y respe tando wia sec.u. enaa y cantid;ides mximas
para evitar ld ruptura de la Pmu lsin de pidos o lu
pn'.\.ipitacin. 1
En PI mercado ex.isten bolsas de frmulas estanda
rizad ac; con tres compartimentos, que se mezclan justo
antes de la infusin al pucienlc pard prescindir dP la
preparacin en una campana de flujo larrunar. Hay tam

TABLA 7. Formul a estndar para la alimentacin

endovenosa en un adulto

Am1ncacidos a a 5%, con electrlitos.

Glucosa al 50%, 500 mL

1000 mL

L1p1cins a. 10%. 500 ML

Cloruro oe potasio 60 mEq

Cloruro de sod o: 80 mEq
Su faro de magnesio
Gluconato de calcio
Oligoelementos, poliv1tammas
So1L.:c:16n glucosada al 5%. 1000 mL
1

bin centrales de mezcl,1s que re<1lizm la elaboracin de

la frmula en condiciones ptimds, con controles dP
calidad, y abastecen a clifcrcntes hospitales de una misma
rea en unas cuantas horilS,con lo que se pretende tambin
dismi nuir los costos de Ju:, frmulas, as como los

Contenido;

Agua3 000 ml
N:trgeno: 16 g "100 g de protenas
;{i oca lorial:I . 1 600
Potasio: 120 mEq
Sodio 150 mEq
Requer,rmentos: vitaminas, elemnt:is traza
1

riesgos.
Una ve:t. elaborada la frmula St' recomienda su
ulilizucin en las siguientes 24 h oras, cu;indo se
encuentr,1 u lcmpercJturd ambiente.
Si se trata de pacientes alimentados a domicilio

por va endovenosa,

5
5

posible conservar las frmulus en

N
U

Los catteres endovenosos actuales son de siliccma,

de una a b:es vas, y algunos con recubri.nentos antibac
terianos.31
En los pacientes que son alimenlados por vfa
veno

F, durnntc meses o ru'ios es preferible emplc<tr catteres

re calibre mayor, de silicona, como los de Hickman, o

rcipientes implantados subcutneamente, como los lla
mados pu1i-11-wth.
La aplicacin de las soluciones se hace a goteo cons
tante con una bomba de infusin, durante 24 horas.
Es c.onveniente que la va se reserve E'xdusivamente
para la adm inistrarin dP la alimntacin endovenosa

y no se infundan por el la medicamentos o se obtengan

muestras de sangre, a fin de evitar contaminarla. Cuando
se utilizan catteres con varias luces se reserva una de
ellas para la alimentacin; de preferencia, la que tiene su
salida en la parte ms distal del catter.:i1
Algunas C"asas comercialei:: recomiendan el uso
d<> trnic.as de alimentacin endovenosa pt-rifrica
med iante el empleo de venas perifricas canuladas con
<'atterec:; cortos. Hsta modalidad, si bien es realizable,
obliga a disminu ir la osmolaridad de las soluciones (600 a

900 mOsm/ kg) o a cambiar de acceso venoso cada dos a

tres das. Una alimentacin endovenosa perifrica puede
ser una opcin como apoyo nutricio por algunos das pero
no satisface los principios fundamentales de una allinen
t.<. tdn completa durante semanas, meses o ru.'ios.32
Complicaciones

las complicaciones de la alimentacin endovenosa gravi

tan en tres esferas: las mecnicas inherentE''l a la va y los
catteres, las infecciosas y las metablicas.

Mecnicas
La puncin subclavia intraclavicular,sobretodo en pacien
tes que han adelgazado mucho o en ancianos, implica el
riesgo de lesionar las estructuras vecinas, como el domo
pleural, la arteria subclavia, el plexo braquial, el mediasti
no. el conduelo torcico o,m.s lejos an, perforar la vena
cavil superior o del venlrculo derecho. La presencia del
catter en contucto con el endotelio v<1sc.i.d<1r Ju
infldma, a pe:;ar de ser de rm1terial inerte, como Ju es la
silicona, y es d punto de partida de una tromboflebitis de la
vena subclavia o incluso de la vena cava superior.

APOYO METABLICO NUTRICIO Y ALIMENTACIN ARTIFICIAL

Otra complicacin frecuente del catter 'S su

oclu sin, lo que se previene con la instilacin de
heparina al 1:1 000 cuando se deja de utilizar, como
sucede en los pacientes con alimentacin endovertosa a
domicilio, que reciben la fnnub dur<i.ntc la noche.
Cmrndo el catter se ocluye, puede intentarse d
procedimiento de aspirar el cogulo o aplicar algn
tromboltico.
Los catteres se pueden cambiar con la ayuda de
una gua vascular, si no funcionan dP manera aderuada,
o se sospecha que estn infectados. En la mayora de
los
casos es nerPsario hu<>car otro sitio de puncin. Cuando la
coloracin se dificulta s posible ayudarse de un u ltrac;o
nido dopler para guiar la puncin.
las complicaciones mecnic.ass<> pre;;entan en
cuan do mucho 2% de los r.asos; la m<>jor forma de
prevenirlas es con el empleo de una tmica depurada,
para la cual es indispensable tomar una radiografa del
trax d.'spu.s
de colocar el catter con el fin de comprobar la ademada
posicin de su punta y descartar cualquier lesin.
Las complicaciones de la colocacin del catter se
reducen con una buena tcnica y la experiencia del m&li
co que lo coloca;en tanto, las dificLtllades inherentes a
este instrumenlo disminuyen con la ulilizudn de
cal.teres inertes de silicona.31

Infecciosas
La pre:;em:io1 dt:: hipertt::rmia sin un foco infeccioso
eviden te debe prender los focos de alarma ante la
posibilidad Je umi sepsis cun punto de partida en el
catter. Ello se com prueba ruando se cultivan
microorganismos en la punta de ste y los mismos
grm.en(>S en un hemocultivo de sangre peiifrica. lista
confirmacin requiere, por des gracia, retirar el catter o,
cuando menos, cambiarlo sobre una gua metlica. l"or
otro lado, tambin. forma parte del tratamiento, pues en la
mayora de los casos esto es suti ciente para que
desaparezca la hipertermia.
Cuando existe un foco incccioso en el organismo
(pulmn, rin, abdomen, hel'ida), l<t bacleremia puede
causar U11<1 incccin sccLmd,lfia de l<i punta del
callcr, ya que ste se comporla como w1cuerpo
exi.rao en el torrente sanguneo. En estos casos, lo
conducente es tratar el foco primariu sin retirnr
for:wsamente el t:tter. Se t.un sidera que la sepsis por
catter no debe ser mayor a 6% y se logra con todos los
cuidados necesarios para su coloca cin, con la curacin
cada tres das del sitio de la puncin,

555

habitualmente por el personal de enformera que

dedi
ca a ello, siempre aplicando las precauciones nl?Lesarias en
el momento de camhar las bolsas para no contaminar la'>

val>, as como Pn la preparacin de las frmulas.4'13

Metablicas
La complicucin metablica ms frecuente de la alimen
tacin endovenosa es la h1perglucemia, sobre lodo en el
paciente crticu sometido a la respuesta de 1.-. agn.-.-sin y
a los med iadores de la inflam acin. En este tipo de padt!
Ilte es rccomemlable tratar de mantener los niveles Je
glu cos<i en sangre por dt>bajo de 120 mg/ dL. P.ira ello,
es posible utilizar insulina c;imple crislalin.1 subcutne
a. en las solu Li.one::> o en infusin er1dovenosu continua.
En las soluLiones se agrega una unidad de insulina por
cada gramo de glm:osa, pero cuando esta dosis no es
sufioente y se requiere aplicar ms de 100 unidades en Ju
bolsa de 3 en l, e:, preferiblP c;um.inistrar la insulina
pur separado
mediante una bomba de infusin.3-1 Cuando induso asf no
es po:;ible controlar los niveles de glucemia, :;e recomienda
disminu ir t>l aporte de glucosa y sustituirla por lpid.
El aporte excesivo de kilocaloras provt>nientes
de la glucosa o de los lpidos en los padentei;; con una
funcin pulmonar limtrofe o en d i.ujeto qut> se
encuen tra en el ''destete" de wl ventilador, puede
a11m<>ntar

la

pmduccn

de C02 y

el lr<ibajo

respiratorio, y Sf'r causa de

hipercapnia. Por ello es wnvenien te disminuir el aporte
energtico durante cl retiro del entilador.'.1."
El exceso de afXJrte energtico o la deficiencia
de vitamin.:is o nutrimt>ntos inorgnicos pueden causar
depsitos de lpidoc; en el hgado y lU1 cuadro de
t:Steato hep.ititis no alcohlica, con retencin de
pigmentos biha re::. )' elevacin dP las enzimas. La
forma de corregir esta complicacin ei:; reducir el aporte
energtico y aumentar el de aminocidos. En ocasiones,
la adrrnistraan df' metronidazol, de pequeilas
cUJllidade:, de dieta enteral o de cido u rsoclico,
pueden aliviar esta complicac.in.'*
l'or otro lado, el exceso o la deficiencia de
alg1111os nutrimentos pueden
provocar
varias
anormalidades. Por ejt>mplo, enel casodel agua.
deshidratacin
ohipt>rvolernia;
en
el
de
las
protcfrms,.uocmia prerrenal o dpc;nottidn;en el de los
lpidos.dificultad en el intercambio gaseoso en las
membranas alveolares y depresin de la respuesta im
u nitaria, en el otro extremo, la defiriencia de cidos
grasos esenciales se manifiesta a travs de una dermatitis
28

556

En cuanto a los nutrimentos inorgnicoc; y lils vit<i

minas, su exceso o dcciencia ::.e expresan a veces despu
de w1os cuantos das u travs dP hipo o hipercaliemia; e
otros casos la deficiencia tarda semanas en
manifestar.;..: como ocw-rc en el caso del 7inc.
La mejor forma de preven.ir o corregir las co
plicaciones mt>tablica.s de los paciente:; sometidos
alimentac1n <>ndovenosa es una observacin clnica a.a
dadoc;a que detecte retencin Je lquidoc; o dt>fcienci;
espprffcas, un monilorco constante del peso corporal )
balances de quidos y,al prindpio, pruPhas de laborato:
cada 24 horas, sobre todo en el pacif'ntf' crtico, y poste
riormente cada semana o mes, para conocer los 1vck
en sanp-e de los nu lrilnento:> y modificar su aporte
acuPrcio con los resultado:;.37
CONCLUSIONES

Aunque el apoyo mtitablico nutricio se ha VLtclto u

prctica comn e11 el medio hospitalario, es todav a u
campo en continua renovacin. El mdico y el nutrivl
go se deben actualizar en t>l:ta disciplina para mejorar
pronstico de un gran mmero de p.lcicntes, sobrti t
de aqullos t!Il condiriones crticas en las uru<lades
cuid<ido::. intensivo<i.
En Ja actualiciad no se 1ustilic<i dejnr sin un apo
adecuudu de nutrimentos, por va cndovenrn,a o enter.1
u un paciente que se encuentru sometido el un tremend1
esfuerzo por respon der a la .:igresin Je la enfermedad
con la::. conc;1gu<>ntes alteraciones metabl icas,
inf!. matorias, neurohormonales e inmunitarias que
mina y destruyen de forma acelerada sus defensas. En
poc p;i labras, un buen upoyu metablico nutricio puede
hac la diterencia e11trc la vida y la muertt>.
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NUTRIOLOGiA MDICA