E 14-777

Fracturas maleolares del adulto

y luxaciones del tobillo
F. Zadegan, A. Raould, D. Hannouche
Las fracturas bimaleolares son unas de las fracturas ms frecuentes. La complicacin
tarda ms frecuente es la artrosis tiboastragalina, secundaria a un defecto de reduccin
o a una impactacin osteocondral, que a menudo se pasa por alto en el momento del
traumatismo. La calidad del resultado del tratamiento ortopdico depende del centrado
del astrgalo en la pinza maleolar y la del tratamiento quirrgico depende de la exactitud
de la reduccin de los focos de fractura, que no tolera ninguna imperfeccin. El objetivo
del tratamiento debe adaptarse en funcin de las caractersticas del paciente para no
exponerlo a complicaciones cutneas o infecciosas potencialmente graves.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Fractura; Luxacin; Tobillo; Malolos; Tibia; Peron; Articulacin tibioperonea;
Sindesmosis

Plan

Introduccin

Epidemiologa

Anatoma
Osteologa
Ligamentos
Tendones y estructuras vasculonerviosas

2
2
2
3

Biomecnica

Mecanismo lesional

Lesiones elementales
Trazo en el malolo lateral
Trazo en el malolo medial
Formas especiales

3
3
4
4

Clasificacin
Clasicacin de Lauge-Hansen (1942)
Clasicacin de Alnot y Duparc

6
6
7

Exploracin fsica

Exploracin radiolgica

Tratamiento
Tratamiento ortopdico
Tratamiento quirrgico

8
8
9

Luxaciones aisladas de la articulacin

tibioastragalina

12

 Introduccin
Las fracturas bimaleolares ocupan el tercer puesto por
frecuencia, tras las fracturas del extremo distal del radio
EMC - Aparato locomotor
Volume 47 > n 2 > junio 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)67554-7

y las del cuello femoral. Las fracturas maleolares predominan en las caras laterales de la pinza tibioperonea, que
queda desestabilizada; pueden asociarse en grados diversos a una fractura del piln tibial. La complicacin tarda
ms frecuente es la artrosis tibioastragalina, que se explica
por un defecto de reduccin o por una impactacin osteocondral que a menudo se pasa por alto en el momento del
traumatismo. La necesidad de restablecer perfectamente
la supercie articular suele motivar un tratamiento quirrgico, porque garantiza un buen resultado a largo plazo.
Este objetivo debe adaptarse en funcin de las caractersticas del paciente, para no exponerlo a complicaciones
cutneas o infecciosas potencialmente graves.

 Epidemiologa
La articulacin del tobillo es una pinza alrededor de
la cual se articulan la tibia, el peron y el astrgalo. Las
fracturas maleolares son unas de las fracturas ms frecuentes. Pueden observarse en dos categoras epidemiolgicas
de pacientes: personas jvenes, vctimas de traumatismos
deportivos de alta energa, y personas ancianas, despus
de traumatismos de baja energa sobre un hueso osteoportico. En un estudio epidemiolgico nlands, se ha
demostrado el aumento rpido de las fracturas osteoporticas [1] : la incidencia de las fracturas bimaleolares en
nos ha pasado de 57/100.000
las personas mayores de 60 a
habitantes en 1970 a 130/100.000 en 1994. Los autores
tambin observaron una recrudescencia de las fracturas en
supinacin-eversin (estadio 4 de Lauge-Hansen, cf infra)
en detrimento de las fracturas ms estables. Las fracturas ms frecuentes siguen siendo las fracturas aisladas del
malolo lateral, que suponen dos tercios de las fracturas

E 14-777  Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del tobillo

del tobillo; las fracturas bimaleolares suponen un 25% y

las fracturas trimaleolares, el 7% [2] . La abertura cutnea es
infrecuente y se observa en el 2% de los casos. La luxacin
es la complicacin inmediata ms temida, pues expone
a un sufrimiento cutneo a nivel del malolo medial. El
restablecimiento de la congruencia articular perfecta es
la garanta de una evolucin satisfactoria a largo plazo.
Este objetivo debe adaptarse en funcin de las caractersticas del paciente, para no exponerlo a complicaciones
graves que puedan dar lugar a consecuencias funcionales denitivas. Al igual que cualquier fractura articular, la
movilizacin articular precoz mejora y acelera el resultado
funcional. Esto supone un montaje de osteosntesis slido
y slo se puede aplicar a los pacientes jvenes. Las complicaciones a largo plazo suelen asociarse a un callo vicioso
o a lesiones ligamentarias graves, en especial de la sindesmosis tibioperonea distal. Las fracturas trimaleolares
tienen un pronstico ms desfavorable [3] .

 Anatoma
El tobillo es una articulacin constituida por tres huesos
(la tibia, el peron y el astrgalo) y por ligamentos que
solidarizan estos tres huesos en una unidad.

Osteologa
Tibia
A unos 10 cm por encima de la interlnea articular,
donde la cresta tibial anterior se curva en sentido medial,
la tibia cambia de forma para adoptar un perl cuadrangular. Su cara posterior se contina con la cara posterior
del malolo medial y se extiende ms distalmente que la
cara anterior, por un margen posterior denominado tercer
malolo o malolo de Destot. A nivel lateral, se contina
por una cara externa, ligeramente cncava, en la que se
aloja el peron. Esta cara presenta un tubrculo anterior,
donde se inserta el ligamento tibioperoneo anterior, y un
tubrculo posterior, donde se inserta el ligamento tibioperoneo posterior, que se prolonga sobre la cara posterior
de la tibia. La continuidad de este tubrculo con el margen posterior de la tibia explica la reduccin frecuente del
fragmento posterior despus de la reduccin del peron
cuando este ligamento est intacto. El tubrculo anterior
recubre la parte distal del peron. La cara anteroexterna se
sita en un plano prcticamente frontal; est cruzada por
los tendones del compartimento anterior de la pierna. La
cara anteromedial presenta una anchura idntica hasta el
vrtice del malolo medial. La cara posterior del malolo
presenta un surco posterior para el paso del tendn del
msculo tibial posterior.

Peron
El extremo inferior del peron es una estructura sea
compleja, que adopta en su parte distal una forma lanceolada en cabeza de serpiente. Su cresta anterior est bien
marcada y se desva progresivamente en sentido lateral.
En ella se insertan los ligamentos tibioperoneo anterior y
astragaloperoneo anterior. Su cara anterior es plana, subcutnea. Su cara posterior es cncava y presenta un surco
por el que discurren los tendones peroneos. Esta cara est
unida a la tibia y al astrgalo por el ligamento tibioperoneo posterior y el ligamento astragaloperoneo posterior,
respectivamente.

Astrgalo
El astrgalo est recubierto casi por completo por cartlago y no presenta ninguna insercin musculotendinosa.
Su cara externa presenta una concavidad superoinferior
y anteroposterior. Su cara interna es menos amplia, vertical y casi frontal. La supercie articular superior muestra

una convexidad anteroposterior y una ligera concavidad transversal. La cpula del astrgalo es trapezoidal y
tiene una supercie articular unos 5 mm ms amplia hacia
delante que hacia atrs. Esta conformacin conere al
tobillo una mayor estabilidad en exin dorsal.

Pinza tibioperonea
La cpula del astrgalo est encastrada en una pinza
tibioperonea, que est unida por potentes estructuras ligamentarias. En la vista frontal, el malolo peroneo es dos
veces ms largo que el malolo medial y su extremo inferior es ms distal. En la vista lateral, el malolo peroneo
es ms posterior y el eje bimaleolar presenta una oblicuidad en sentido posterior y lateral de 20 respecto al plano
frontal. El margen posterior de la tibia es ms distal que el
anterior; la supercie articular del piln tibial, que es cncava en el plano anteroposterior y ligeramente convexa
en el transversal, tiene una orientacin anterior de 15 . El
centrado del tendn astragalino en la pinza tibioperonea
se aprecia en las proyecciones radiogrcas. La interlnea
articular tibioperoneoastragalina debe tener una anchura
constante en las proyecciones frontal y lateral. El eje de
la tibia debe pasar por el centro del astrgalo, situado en
el punto medio de un segmento horizontal tangente a la
punta del malolo medial y que conecta las caras posteromedial y lateral del astrgalo (prueba de Skinner descrita
en 1914).

Ligamentos
La estabilidad del tobillo est garantizada por el encaje
de las diferentes estructuras seas, que se mantienen entre
s gracias a potentes ligamentos, que pueden dividirse en
tres grupos: los ligamentos de la sindesmosis, los laterales
y los mediales.
Ligamentos de la sindesmosis: son tres ligamentos
que unen la tibia y el peron en su parte distal
y permiten el mantenimiento de la pinza alrededor
del astrgalo, lo que garantiza una cintica articular
correcta.
El ligamento tibioperoneo anterior, de forma cuadrangular y de direccin oblicua inferolateral, se
extiende desde el tubrculo tibial anterior de TillauxChaput hasta el borde anterior del peron.
El ligamento tibioperoneo posterior es horizontal y
est compuesto por un fascculo supercial y otro
profundo. Se extiende desde el tubrculo posterior
de la tibia a la cara posterior del malolo lateral. El
ligamento tibioperoneo posterior es ms grueso y
ms resistente que el ligamento tibioperoneo anterior, lo que explica los arrancamientos frecuentes del
margen posterior de Destot, as como las fracturas
marginales posteriores.
El ligamento interseo es la prolongacin reforzada
de la membrana intersea, por encima de la articulacin tibioperonea. Sus bras son oblicuas en sentido
inferolateral.
Ligamento colateral lateral: est compuesto por tres fascculos que irradian en abanico en la cara externa del
tobillo.
El ligamento astragaloperoneo anterior es el ms
dbil de los tres. Tiene una direccin horizontal entre
el borde anterior del malolo peroneo y el cuello
del astrgalo. Se opone a la subluxacin anterior del
astrgalo en exin plantar.
El ligamento calcaneoperoneo es un ligamento
potente que se origina en la parte distal y anterior
del malolo lateral. Pasa bajo los tendones peroneos y se inserta en la cara lateral del calcneo. Se
opone a la inversin cuando el tobillo est en exin
dorsal.
El ligamento astragaloperoneo posterior tambin es
un ligamento potente casi horizontal. Se extiende
EMC - Aparato locomotor

Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del tobillo  E 14-777

desde la cara medial del malolo lateral a la cara posterior del astrgalo. Se opone a la luxacin posterior
y a las fuerzas rotacionales sobre el astrgalo.
Ligamento colateral medial, o ligamento deltoideo:
consta de un fascculo supercial y un fascculo profundo. El fascculo supercial se extiende desde el
malolo medial hasta el hueso navicular, el cuello del
astrgalo, el borde medial del sustentaculum tali y la
cara posteromedial del astrgalo. Las bras tibiocalcneas son las ms resistentes y se oponen a la eversin
del calcneo. El fascculo profundo es el principal estabilizador medial del tobillo. Se extiende desde la cara
lateral del malolo medial hasta la cara medial del astrgalo. Tiene una situacin intraarticular, por lo que no
puede repararse sin realizar una osteotoma del malolo
medial. Tambin puede interponerse entre el malolo
medial y el astrgalo, lo que impide la reduccin sin un
acceso interno [4] .

Tendones y estructuras
vasculonerviosas
En la proximidad del tobillo pasan cinco nervios, dos
arterias principales y 13 tendones. A nivel posterior, se
nado del tendn del
sita el tendn de Aquiles, acompa
msculo plantar. Lateralmente y detrs del malolo lateral discurre el nervio sural, que inerva la cara lateral del
pie. El nervio peroneo supercial cruza el peron en un
punto proximal a la articulacin tibioperonea distal. En
la cara medial se sitan los tendones exores, apoyados
sobre el hueso gracias a unas vainas brosas, que separan,
de medial a lateral, el tendn del msculo tibial posterior,
el exor comn de los dedos y el exor propio del primer
dedo. Delante del malolo medial pasa la vena safena,
acompa
nada del nervio safeno, que puede presentar un
neuroma difcil de tratar en caso de lesin iatrognica.
Detrs del malolo lateral discurren los tendones de los
peroneos corto y largo, protegidos por su retinculo. A
nivel anterior, se encuentra el retinculo de los extensores, bajo el que pasan dichos msculos. De medial a
lateral, se sitan el tendn del tibial anterior, el extensor propio del primer dedo, el nervio tibial anterior y la
arteria tibial anterior, el extensor comn de los dedos y el
peroneo anterior.

 Biomecnica
La articulacin tibioastragalina slo tiene un grado de
libertad. Su estabilidad se debe a que el astrgalo est totalmente encajado en el seno de la pinza tibioperonea. Esto
supone, adems de la integridad de los malolos, la de
los ligamentos tibioperoneos y de la membrana intersea.
Estos conceptos explican, al menos en parte, la obligacin absoluta de lograr la reduccin anatmica de estas
fracturas si no se quiere que se produzca una prdida de la
alineacin y una artrosis precoz, porque slo el ajuste perfecto del astrgalo permite la proteccin de su cartlago,
que est sometido a cargas muy elevadas.
Las movilidades normales del tobillo son de 15-30 en
exin dorsal y de 15-30 en exin plantar. Para una
marcha normal, una exin dorsal de 10 y una exin
plantar de 20 son sucientes. Durante la exin dorsal,
la distancia intermaleolar aumenta 1,5 mm y el peron
experimenta un movimiento de rotacin externa de transna
lacin lateral y de ascenso. Este movimiento se acompa
de una rotacin lateral del astrgalo [5, 6] . Los ligamentos de
la sindesmosis y el ligamento deltoideo controlan la estabilidad del astrgalo en la pinza durante los movimientos
de exin dorsal y plantar.
Las supercies tibial y astragalina deben soportar 56 veces el peso del cuerpo durante la marcha, mientras que
na parte de las tensiones
el peron slo soporta una peque
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(1/6 del peso del cuerpo) [7] . El funcionamiento articular

adecuado depende de la posicin correcta de los distintos
elementos articulares. La posicin del piln tibial sobre el
astrgalo depende de la integridad de la sindesmosis que
une la tibia con el peron y de la calidad de la reduccin
de la fractura del malolo lateral [8] . Cualquier defecto de
reduccin del malolo lateral en valgo, o ms frecuentemente en rotacin externa, desva el astrgalo en sentido
lateral, lo que provoca necesariamente una incongruencia
articular y un aumento de las tensiones sobre el cartlago
tibioastragalino, que da lugar a una artrosis precoz.

 Mecanismo lesional
Las fuerzas causantes de una fractura bimaleolar son
complejas y asocian en grados diversos movimientos de
supinacin o de pronacin. Los mecanismos lesionales
descritos por Lauge-Hansen [9] en piezas anatmicas en
1942 siguen vigentes, aunque los componentes de compresin no se tienen en cuenta. Estos trabajos permiten
demostrar que las distintas fracturas de tobillo pueden
reproducirse dependiendo de la posicin del pie durante
el traumatismo. Para una posicin concreta del pie y
una aplicacin de las fuerzas segn una cierta direccin,
las secuencias lesionales eran similares y reproducibles.
Los movimientos causantes de una fractura de la pinza
maleolar son complejos en realidad y, en la mayora
de los casos, asocian un movimiento predominante y
componentes accesorios en las articulaciones del retropi y del mediopi. En primer lugar, hay que precisar que
existe una discordancia respecto a la terminologa utilizada para describir los movimientos del tobillo, lo que
da lugar a una confusin en ciertos artculos y clasicaciones [10] . Segn Kapandji [11] , la abduccin/aduccin
es una rotacin alrededor del eje vertical y corresponde
a la rotacin externa/interna, mientras que para Pankovich [12] , la abduccin/aduccin se realiza alrededor del
eje mayor horizontal del astrgalo (lo que para Kapandji
representa movimientos de pronacin/supinacin). Con
nes de claridad en este artculo, nosotros adoptaremos la terminologa siguiente: el movimiento de exin
plantar/dorsal se realiza alrededor de un eje horizontal
mediolateral; el movimiento de rotacin externa/interna
se efecta alrededor de un eje vertical; el movimiento de
abduccin/aduccin se lleva a cabo alrededor del eje horizontal del astrgalo; el movimiento de inversin/eversin
combina movimientos segn los tres ejes (respectivamente, en exin plantar/aduccin/rotacin interna y
exin dorsal/abduccin/rotacin externa). Los autores
evitan emplear los trminos de supinacin/pronacin
que, en la clasicacin de Lauge-Hansen, corresponden
a movimientos combinados de inversin/eversin.

 Lesiones elementales
El anlisis preciso de las lesiones elementales en las
radiografas ortogonales en proyeccin frontal y lateral
permite deducir el mecanismo causal y, por lo tanto, las
lesiones osteoligamentarias asociadas.

Trazo en el malolo lateral

El trazo puede analizarse en funcin de su nivel respecto al suelo de la pinza (clasicacin Quenu, 1912),
respecto a los ligamentos tibioperoneos inferiores (clasicacin de Danis, 1949) y respecto a los tubrculos tibiales
(clasicacin de Duparc, 1969), que es la referencia ms
precisa y la ms admitida en la actualidad [13] . La orientacin del trazo vara en funcin del mecanismo lesional.
Suele ser transversal en las fracturas por aduccin, oblicuo espiroideo en las fracturas intertuberculares por

E 14-777  Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del tobillo

Figura 1. Fractura bimaleolar por rotacin externa (A, B).

rotacin externa (Fig. 1), y transversal, en ocasiones con

conminucin externa, en las fracturas por abduccin.

Trazo en el malolo medial

Se distinguen cuatro tipos de trazos, dependiendo de
la altura respecto al techo de la pinza: el trazo oblicuo
en sentido superomedial (sugestivo de un mecanismo en
aduccin), el trazo transversal a ras del piln, el trazo
transversal en la parte media del malolo medial y el arrancamiento de la punta extraarticular del malolo medial.

Formas especiales
Se debe insistir en ciertas formas especiales, cuyo
desconocimiento da lugar a evoluciones rpidamente desfavorables, que se explican por una reduccin imperfecta,
un desplazamiento secundario, as como la existencia de
un trazo articular accesorio no identicado y causante de
una incongruencia articular.

Lesiones ligamentarias
Las lesiones del ligamento colateral medial en las fracturas por rotacin externa o por abduccin, o en menos
ocasiones las lesiones del ligamento colateral lateral en
las fracturas por aduccin corresponden a fracturas equivalentes maleolares. Cualquier fractura aislada de un
malolo obliga a palpar siempre el ligamento colateral
opuesto y a realizar un anlisis atento del grosor del
espacio tibioastragalino, en especial a nivel medial. Estas
fracturas tienden a desplazarse subrepticiamente bajo el
yeso debido a la prdida de la sujecin ligamentaria anteromedial. Sin embargo, la presencia de dolor a nivel del
malolo medial no es predictiva de una ruptura del ligamento deltoideo [14] .
En las fracturas por abduccin de tipo Maisonneuve, el
malolo medial est fracturado y los ligamentos tibioastragalinos inferiores y la membrana intersea pueden estar
rotos a un nivel variable, dependiendo de la altura del
trazo maleolar lateral. Si no existe una fractura del malolo
medial, la palpacin sistemtica del peron en toda su longitud, completada con radiografas de la totalidad de la
pierna, permite diagnosticar una fractura equivalente de
Maisonneuve (Fig. 2).

Existe una forma especial que no debe pasarse por alto,

porque obliga a un tratamiento quirrgico de urgencia:
se trata de la ruptura aislada de las inserciones de la sindesmosis tibioperonea distal sin fractura maleolar descrita
por Miller en 1995 [15] . Produce una diastasis tibioperonea y una separacin tibiomaleolar, que puede justicar
la realizacin de radiografas comparativas en caso de
duda (Fig. 2). Las lesiones ligamentarias que rompen los
ligamentos tibioperoneos tienen un pronstico negativo
indudable, porque suelen asociarse a lesiones condrales
del astrgalo que no se detectan, y aumentan el riesgo de
artrosis tibioastragalina a largo plazo. Su tratamiento no
est totalmente sistematizado, en especial para las fracturas ms cercanas a los tubrculos tibiales.

Fracturas de los tubrculos tibiales

La fractura del tubrculo anterior de la tibia (tubrculo
de Tillaux-Chaput) o su equivalente en el peron (fractura del Le Fort) suele pasar desapercibida. Es invisible
en la proyeccin lateral y debe sospecharse en la proyeccin frontal ante la desaparicin de la lnea subcondral
anterior en su sector perifrico. La tomografa computarino y el desplazamiento.
zada (TC) permite precisar su tama
El tratamiento de esta lesin eminentemente inestable es
quirrgico.
La fractura aislada del tubrculo posterior corresponde
a la ruptura del ligamento tibioperoneo posterior. Pocas
veces se produce de forma aislada y en ocasiones se asocia
a una fractura del tubrculo anterior (fractura de los dos
tubrculos); sin embargo, la ruptura del ligamento posterior suele localizarse con ms frecuencia en el margen
posterior de la tibia.

Fracturas parcelares del piln tibial

Las fracturas del margen posterior (o del malolo posterior de Destot) que incluyen un fragmento triangular
que supone menos del 15% de la supercie de la cavidad
sigmoidea de la tibia conllevan un grado de inestabilidad
mayor. Suelen asociarse a las fracturas intertuberculares
por rotacin.
El tama
no del fragmento se aprecia en la radiografa
lateral respecto a la dimensin anteroposterior de la porcin articular del piln tibial o en la radiografa frontal
del tobillo en la que se comprueba que la parte distal e
interna del trazo no alcanza la cortical medial de la tibia
EMC - Aparato locomotor

Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del tobillo  E 14-777

Figura 2. Disyuncin tibioperonea distal del tobillo izquierdo (A) asociada a una fractura no desplazada del tercio proximal del peron (B).
Obsrvese el solapamiento del malolo peroneo y del tubrculo anterior en la radiografa comparativa del tobillo derecho (C). Atornillado
de la sindesmosis tibioperonea distal (D) tras la reparacin del ligamento tibioperoneo anterior (E).

(fragmento de Volkmann). La reduccin y la estabilizacin del foco peroneo permiten reducir el fragmento que
no suele requerir en la mayora de los casos una osteosntesis especial.
Cuando el fragmento posterior es ms voluminoso, rectangular, y va de la sindesmosis a la cortical medial de
la tibia (fractura tubrculo-mrgino-maleolar), se sospecha una lesin de Cuno y Picot, que se parece a una
fractura del piln tibial (Fig. 3). Estas lesiones, que son
eminentemente inestables y suelen causar una luxacin
tibioastragalina, pueden pasar desapercibidas cuando las
radiografas se realizan antes de la reduccin de la luxacin. Despus de la reduccin, se debe sospechar este tipo
de fractura en la radiografa frontal cuando existe una anomala de la trama de la regin metasoepisaria a unos
centmetros por encima de la interlnea articular correspondiente a la punta superior del fragmento, as como un
aspecto de doble contorno del borde medial del malolo
medial. En la proyeccin lateral, sobre todo cuando el
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fragmento marginal posterior est dividido por un trazo

sagital, la fractura no siempre es visible, porque el fragmento posteromedial suele estar reducido y contenido por
los tendones posteromediales. Las fracturas que afectan a
una gran supercie del piln tibial provocan dicultades
teraputicas, pero se deben reducir obligatoriamente de
forma anatmica y estabilizarse con tornillos o placa [16] .

Lesiones osteocondrales del astrgalo

y de la tibia
Las fracturas-aplastamiento del astrgalo y del piln
tibial, que suelen pasarse por alto, se observan en ocasiones en caso de luxacin o de desplazamiento importante.
Afectan a la cara lateral en las fracturas por abduccin
o rotacin externa, a la cara medial en las fracturas por
aduccin y a la zona central en las fracturas donde se
desprende un fragmento marginal posterior, en cuyo caso
constituyen una fractura-separacin-hundimiento de mal

E 14-777  Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del tobillo

Figura 3. Fractura trimaleolar (A-C) con separacin de un fragmento rectangular voluminoso que alcanza la cortical medial de la tibia
(echas) (A).

pronstico. La frecuencia de las lesiones osteocondrales se

ha subestimado durante mucho tiempo. Una lesin osteocondral de la cpula del astrgalo estara presente en el
41% de los casos de disyuncin tibioperonea distal y en el
71% de las fracturas del malolo lateral [17, 18] . Estas lesionas, difciles de ver y deben buscarse
nes suelen ser peque
en las radiografas, as como durante la intervencin, para
no y prevenir el riesgo de
extraer un posible cuerpo extra
que el paciente desarrolle una artrosis postraumtica.

Punto importante
Las lesiones osteocondrales de la cpula astragalina son frecuentes. Si no se diagnostican, se puede
producir una evolucin desfavorable con desarrollo de una artrosis precoz a pesar de una reduccin
y una osteosntesis satisfactorias.

Para permitir que los cirujanos planiquen la estrategia teraputica, pero tambin para que se comuniquen
con ms sencillez, se han propuesto clasicaciones mixtas, ms simples, como la de Alnot y Duparc [13] , la de
Weber [20] , o la de la AO en tres grupos en funcin de la
localizacin del trazo de fractura en el malolo peroneo
(A, trazo bajo los ligamentos tibioperoneos; B, trazo entre
los dos ligamentos tibioperoneos; C, trazo por encima de
dichos ligamentos). Estas clasicaciones se basan en el
anlisis de la radiografa simple. De este anlisis radiolgico se determina a continuacin el estadio segn una
clasicacin, pero tambin es importante, ante una fractura de tobillo, precisar otros elementos de tipo clnico:
luxacin reducida (en qu momento despus del traumatismo inicial), estado cutneo (ictena, equimosis,
abertura), estado vasculonervioso, dolor a la palpacin del
malolo medial en una fractura aislada del peron, dolor
del cuello del peron en una fractura aislada del malolo
medial, antecedentes del paciente (diabetes, osteoporosis,
demencia, encamamiento, tabaquismo, etc.).

Clasificacin de Lauge-Hansen (1942)

 Clasicacin
Se han propuesto varios tipos de clasicacin para describir las fracturas bimaleolares. Algunas son anatmicas
y tienen en cuenta la localizacin del trazo de fractura en
el malolo lateral, mientras que otras son siopatolgicas
y tienen en cuenta el movimiento que caus la fractura.
Entre estas ltimas, la clasicacin de Lauge-Hansen es
la ms completa y precisa; a partir de la forma del trazo
de fractura, esta clasicacin permite deducir las lesiones seas y ligamentarias obligatorias en funcin de la
fuerza ejercida [9] . En la prctica, es en realidad demasiado
complicada y no reeja el conjunto de las situaciones clnicas [19] .

Los estudios en cadver de Lauge-Hansen permitieron

denir cuatro tipos de fracturas maleolares en funcin de
la posicin del pie y de la direccin de la fuerza aplicada
sobre el astrgalo: las fracturas por supinacin-rotacin
externa, las fracturas por pronacin-rotacin externa, las
fracturas por pronacin-abduccin y las fracturas por
supinacin-aduccin.
La fractura ms frecuente es la fractura por supinacinrotacin externa (rotacin externa intertubercular en
la clasicacin de Alnot y Duparc). Las lesiones comienzan lateralmente en el ligamento tibioperoneo inferior
anterior, despus en el malolo lateral, luego en el ligamento tibioperoneo posterior (o en el margen posterior)
y, por ltimo, en el malolo medial (o en el ligamento
colateral medial). El trazo de fractura en el peron suele ser
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Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del tobillo  E 14-777

oblicuo en sentido posteroanterior y superoinferior entre

los dos tubrculos tibiales. La lesin del ligamento tibioperoneo anterior puede localizarse en el ligamento, pero
tambin puede producirse en su insercin sea en la tibia,
con desinsercin del tubrculo de Chaput.
En las fracturas por pronacin-rotacin externa
(rotacin externa supratubercular en la clasicacin de
Alnot y Duparc), las estructuras mediales son las primeras
en tensin. Por tanto, el primer estadio corresponde a una
fractura aislada del malolo medial y, despus, al forzar
la rotacin externa, las lesiones continan hacia el ligamento tibioperoneo anterior, el malolo lateral, con un
trazo de fractura por encima de la sindesmosis y de direccin opuesta a la de la fractura en supinacin-rotacin
externa, y, por ltimo, el ligamento tibioperoneo posterior (o el margen posterior). Este tipo de fractura puede
causar la ruptura completa de la sindesmosis, lo que provoca inestabilidad y debe ser diagnosticada y sintetizada
con un tornillo de sindesmodesis.
traumatismos
en
supinacin-aduccin
Los
(aduccin en la clasicacin de Alnot y Duparc) son
muy frecuentes y corresponden en la mayora de los casos
al esguince del ligamento colateral lateral. Cuando el traumatismo provoca una fractura, es una fractura del malolo
nada segn
lateral transversal bajo la sindesmosis, acompa
la magnitud del traumatismo inicial de una impactacin
de la cpula astragalina a nivel del malolo medial o de
una fractura vertical del malolo medial.
traumatismos
en
pronacin-abduccin
Los
(abduccin en la clasicacin de Alnot y Duparc)
provocan en primer lugar lesiones en la cara medial: fractura del malolo medial a menudo distal y despus, segn
la magnitud del traumatismo inicial, con propagacin
lateral: hundimiento de la cpula astragalina en su cara
lateral, seguido de la fractura transversal del peron por
encima de la sindesmosis con una conminucin lateral
que suele complicar la reduccin. En estos casos, la membrana intersea se lesiona hasta el trazo de fractura en el
peron. La fractura de Maisonneuve es una forma especial
que combina una fractura del malolo medial con una
na de
fractura del cuello proximal del peron y se acompa
una lesin extensa de la membrana intersea.

Clasificacin de Alnot y Duparc

Es la clasicacin ms utilizada en Francia. Se basa en
la altura del trazo en el peron respecto a la sindesmosis.
Es comparable a otras clasicaciones, como la de Weber.
Las fracturas subtuberculares por aduccin (6-12%) se
caracterizan por la integridad de la sindesmosis y un trazo
narse de un
maleolar medial vertical que suele acompa
hundimiento osteocondral en el ngulo superomedial de
la pinza.
fracturas
intertuberculares
por
rotacin
Las
externa (60%) presentan un trazo peroneo espiroideo
intraesponjoso, que pasa entre los dos tubrculos, y suelen
acompa
narse de una ruptura (en la mayora de los casos
parcial) del ligamento tibioperoneo anterior y de lesiones
osteoligamentarias posteriores ms o menos extensas. El
trazo maleolar medial es transversal medial o distal.
Las fracturas supratuberculares por abduccin son
secundarias a un mecanismo de abduccin y a un componente de rotacin externa ms o menos marcada.
Se distinguen las fracturas supratuberculares altas por
abduccin (15-20%) prcticamente pura, caracterizadas
por una lesin de la sindesmosis, una ruptura extensa
de la membrana intersea y un foco peroneo cuyo trazo
es transversal, a menudo conminuto, localizado a unos
7 cm de la interlnea, as como las fracturas supratuberculares bajas (10-15%) de trazo espiroideo largo, de textura
nan de una lesin constante de
cortical, que se acompa
la sindesmosis. Suelen presentar un fragmento marginal
posterior ms o menos grande.
EMC - Aparato locomotor

 Exploracin fsica
Los pacientes que presentan una fractura del tobillo llegan a urgencias en una situacin de impotencia funcional
total secundaria a una cada o un accidente. En la exploracin fsica se observa un edema a nivel de la fractura
del malolo lateral y medial, dependiendo de los casos.
Se deben palpar los relieves seos, los malolos medial
y lateral, el peron en toda su longitud y los ligamentos colaterales medial y lateral. Se sospecha una luxacin
tibioastragalina cuando el pie est desviado en sentido
posterolateral, con un aspecto de hachazo peroneo y
con la piel a tensin en la cara medial. Se debe reducir
mediante la maniobra del sacabotas lo antes posible en
urgencias. Si esta reduccin resulta imposible, se debe realizar bajo anestesia general. El estado de la piel a nivel
del malolo medial debe vigilarse ms estrechamente. La
aparicin de un sufrimiento o de ictenas en esa zona
es una contraindicacin absoluta para cualquier acceso
quirrgico interno.
La abertura cutnea es infrecuente y obliga a realizar un
tratamiento quirrgico urgente. Un sufrimiento cutneo
secundario, con necrosis y exposicin de la articulacin,
puede justicar la realizacin rpida de un colgajo de
cobertura.
Una vez que se logra la reduccin, es preferible realizar una inmovilizacin en una bota de yeso circular, para
evitar cualquier riesgo de recidiva de luxacin a la espera
nalar que es ms
del tratamiento quirrgico. Se debe se
fcil mantener la reduccin con este yeso temporal imprimiendo un movimiento de varo equino al tobillo. Un
control radiogrco con el yeso colocado permite controlar la posicin adecuada del tobillo. Si la fractura no
puede reducirse, incluso bajo anestesia, o si existe una
inestabilidad signicativa (a menudo en el caso de fracturas en compresin que asocian un fragmento posterior de
no), se debe realizar una reduccin quirrgica
gran tama
lo antes posible, seguida de una osteosntesis [2124] .
Se debe precisar el contexto mdico: paciente joven y
activo o anciano y dependiente, existencia de una diabetes complicada por una microangiopata o una neuropata
perifrica, osteoporosis y, en las personas ancianas, posibilidad de deambulacin, estado de encamamiento, o si
vive solo o en un centro de convalecencia.

Punto importante
Se debe insistir en la gravedad de las lesiones cutneas en las fracturas maleolares. La extensin de la
contusin cutnea, el aplastamiento o la aparicin
de ictenas deben alertar tanto o ms que una
simple abertura cutnea. Incrementan el riesgo de
infeccin, de dehiscencia o de necrosis cutnea y
empeoran el pronstico funcional en la medida
en la que en estos casos se suele recomendar
un tratamiento ortopdico o un tratamiento quirrgico mediante osteosntesis leve, protegida en
ocasiones por un jador externo, a costa de una
reduccin imperfecta.

 Exploracin radiolgica
En urgencias, suele bastar con radiografas sin yeso
en proyeccin frontal y lateral para denir la estrategia
teraputica. Pueden completarse con radiografas en proyeccin oblicua. Para obtener una proyeccin frontal de la

E 14-777  Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del tobillo

Figura 4. Aspecto de la sindesmocorrelacin

anatomorradiolgica.
sis;
1. Tubrculo tibial posterior; 2. tubrculo
tibial anterior; 3. borde interno del malolo
externo; 4. trazo de un fragmento marginal
posterior de tipo Volkmann; 5. fragmento
marginal posterior de tipo Cuno y
Picot. a. Corte transversal esquemtico;
b. radiografa frontal en ligera rotacin
interna (RI); c. radiografa frontal en intensa
rotacin externa (RE); d. radiografa frontal
en intensa RI.

RE
RI

2
5
4

3
1
a

RI

RE
1

2
3

2
3

5
d

c
1

2
3

pinza, el pie debe estar en rotacin de 15 . En caso de fractura marginal posterior, el estudio se completa con una TC
para evaluar con precisin la posicin del fragmento y su
tama
no, de lo que depende la eleccin de la va de acceso.
La radiografa simple permite establecer el diagnstico
lesional y determinar si se ha logrado una buena reduccin tras el tratamiento.
Algunos criterios deben conocerse.
En una radiografa frontal de la pinza (15 de rotacin
interna), el astrgalo debe estar rodeado por una banda
radiotransparente de un grosor igual desde el malolo
medial a la punta del malolo lateral. Una irregularidad
de esta banda corresponde a un defecto de reduccin en
el malolo lateral.
El ngulo talocrural permite evaluar la longitud del
peron: corresponde al ngulo formado por la recta que
pasa por los dos puntos maleolares y la recta tangente a
la cpula astragalina. Su valor es de 4-11 . El lado contralateral sano puede servir de control. Una diferencia
superior a 3 es patolgica y apunta a un acortamiento
del peron.
El espacio entre el malolo medial y el astrgalo debe
ser igual a la distancia entre el astrgalo y la zona distal de la tibia. Esta distancia, que se denomina espacio
claro medial es un ndice que permite evaluar la integridad del fascculo profundo del ligamento colateral
medial [25] . Este concepto es til sobre todo en las fracturas del malolo lateral poco desplazadas que pueden
recibir un tratamiento ortopdico si el ligamento colateral medial est intacto.
La evaluacin de la sindesmosis suele realizarse
midiendo la superposicin del tubrculo tibial anterior
sobre el malolo lateral (Fig. 4). En la radiografa frontal
con 15 de rotacin interna, esta superposicin debe ser
de al menos 6 mm, pero hay que saber que una rotacin interna de la tibia disminuye esta superposicin y
que una rotacin externa la aumenta. Es mejor utilizar
la medicin del espacio claro entre el borde interno del
peron y el borde externo del tubrculo posterior (valor
normal de 3-4 mm), que se modica poco por la rotacin y que permite una apreciacin ms able y ms
reproducible de la sindesmosis [26] .

 Tratamiento
El tratamiento de las fracturas bimaleolares puede ser
ortopdico o quirrgico. La decisin se toma en funcin
del tipo de fractura, del contexto general del paciente (en
especial de su edad) y del estado cutneo.

Con independencia de cul sea el tratamiento escogido,

se deben conocer algunos principios.
Una fractura-luxacin del tobillo debe reducirse con
rapidez.
La reduccin debe mantenerse de forma ecaz durante
el tiempo que tarde la consolidacin.
La rehabilitacin debe comenzar lo antes posible para
evitar las adherencias sinoviales y la rigidez postraumtica.
En caso de tratamiento ortopdico, la garanta para
lograr un buen resultado a largo plazo es el centrado
del astrgalo en la proyeccin frontal y lateral, que se
aprecia por la prueba de Skinner. Siempre que exista
un centrado correcto del astrgalo sobre la tibia, una
imperfeccin moderada de la reduccin del foco de
fractura no aumenta a largo plazo el riesgo de artrosis,
que se estima en un 43,2% para el tratamiento ortopdico [27] . En cambio, cualquier imperfeccin, sobre
todo del peron si se realiza una reduccin a cielo
abierto, conlleva un riesgo de artrosis en el 75% de
los casos, incluso si el centrado del astrgalo parece
correcto segn los criterios de Skinner. Por lo tanto, si
se opta por un tratamiento quirrgico, las supercies
articulares deben reducirse anatmicamente, porque
cualquier callo vicioso peroneo en varo o en rotacin
provoca una malrotacin del astrgalo que da lugar a
un aumento de las tensiones sobre algunas zonas del
cartlago y culmina en una artrosis tibioastragalina.
El objetivo del tratamiento de las fracturas aisladas de
los malolos o de las fracturas equivalentes maleolares
no diere del de las fracturas bimaleolares; consiste en
restablecer la estabilidad de la pinza maleolar. La inmovilizacin complementaria permite la cicatrizacin del
ligamento colateral avulsionado. Puede ser necesario
desincarcerar el ligamento colateral medial en las fracturas por rotacin externa y por abduccin, sin que
resulte til suturar el ligamento afectado [28] .

Tratamiento ortopdico
Este tratamiento se reserva a las fracturas poco desplazadas y estables o a los pacientes ancianos con una escasa
exigencia funcional.
El yeso debe realizarse despus de administrar una analgesia adecuada. Las maniobras de reduccin reproducen
el mecanismo inverso al que ha provocado la fractura. La
rodilla se sita a 90 de exin y la pierna se deja colgando
bajo el plano de la camilla, lo que permite aprovechar la
gravedad para las maniobras de reduccin. Se moldea un
yeso cruropdico sobre tres jerseys, manteniendo el pie y
EMC - Aparato locomotor

Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del tobillo  E 14-777

A
Figura 5.

Osteosntesis de una fractura bimaleolar por abduccin. Obsrvese la reduccin del fragmento marginal posterior (A-C).

Punto importante
La calidad de la reduccin despus del tratamiento
ortopdico se aprecia por la vericacin del centrado astragalino mediante la prueba de Skinner.
La calidad del centrado astragalino no es suciente
despus del tratamiento quirrgico; la reduccin
de los trazos debe ser perfecta para reducir el
riesgo de artrosis a largo plazo.

el tobillo en posicin de reduccin (inversa al mecanismo

de la fractura). Es fundamental realizar un seguimiento
radioclnico estrecho con radiografas el 2. , 8. y 15. da.
El yeso cruropdico puede sustituirse por una bota la 3.a o
4.a semana. La duracin de la inmovilizacin suele ser de
6-8 semanas, con una reanudacin progresiva del apoyo
despus.
Las fracturas aisladas del malolo lateral en
supinacin-rotacin externa son las fracturas de eleccin
para este tipo de tratamiento. La estabilidad depende
de la integridad del compartimento interno: palpacin
indolora del ligamento deltoideo, ausencia de arrancamiento seo del malolo medial o del margen posterior
y presencia de un espacio entre el astrgalo y el malolo
medial igual al que existe entre la cpula astragalina
y el piln medial. Se han descrito unas radiografas
en posicin forzada (con analgesia) para vericar la
integridad del ligamento deltoideo: radiografa frontal
en ligera rotacin externa del pie manteniendo la tibia
de frente, lo que tensa el ligamento deltoideo y muestra
una diastasis tibioastragalina si estuviese afectado. Estas
radiografas no se realizan en la prctica.
Las fracturas que se consideran inestables pueden recibir un tratamiento ortopdico siempre que se obtenga
una reduccin y un centrado del astrgalo bajo la pinza
y un restablecimiento de la longitud del peron. Es
indispensable llevar a cabo un seguimiento radiolgico
estrecho.
Las contraindicaciones para el tratamiento ortopdico
son las siguientes:
reduccin imposible de lograr con una analgesia adecuada;
EMC - Aparato locomotor

existencia de una fractura vertical del malolo medial

en el contexto de una fractura en supinacin-aduccin;
no o
existencia de un fragmento posterior de gran tama
de una fractura de Cuno y Picaut;
acortamiento signicativo del peron;
afectacin de la sindesmosis con diastasis tibioperonea.

Tratamiento quirrgico
La nalidad del tratamiento quirrgico consiste en
lograr una reduccin anatmica y en mantenerla
mediante un montaje estable, con el n de iniciar una
rehabilitacin lo ms precoz posible.
Las fracturas del peron se sintetizan en la mayora de
los casos mediante una placa (Fig. 5). Las fracturas conminutas despus de un mecanismo en abduccin son
especialmente difciles de reducir debido a la ausencia frecuente de una referencia de longitud (lo que se asocia a
la conminucin), al tipo de trazo que suele ser oblicuo
y corto, a la rotacin del foco y a la forma del peron
en esta zona supratubercular, que diculta ms el apoyo
de la placa. Se pueden utilizar algunos trucos: alinear los
fragmentos sobre el borde medial del peron no conminuto (lo que permite a menudo tener unos criterios de
reduccin) y reducir el malolo medial (lo que recentra
el astrgalo bajo la tibia y reduce en parte el peron). En
un acceso externo, se debe prestar una atencin especial
al nervio peroneo supercial en la parte proximal de la
incisin.
Las fracturas del malolo medial se mantienen
mediante uno o dos tornillos de 3,5 o 4 mm, que se pueden montar con una arandela. Es aconsejable que lleguen
a la cortical posterior, aunque la orientacin ptima del
tornillo es anteroposterior. En ocasiones, el ligamento deltoideo se desincarcera, pero no se repara, porque su sutura
y tensado son artrgenos en la experiencia de los autores. Si las fracturas parcelares distales del malolo interno
requieren una sntesis, pueden jarse mediante un sistema de agujas-obenque, que evita el riesgo de que se
produzca un trazo de fractura en el fragmento. Las fracturas verticales secundarias a un mecanismo en aduccin
deben sintetizarse mediante uno o dos tornillos horizontales paralelos a la interlnea articular y con un tornillo
ascendente.
En el postoperatorio, el tobillo se inmoviliza con
un yeso circular (tobillo a 90 ) durante 6 semanas sin
apoyo. Si la estabilidad del montaje lo permite, esta

E 14-777  Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del tobillo

inmovilizacin puede limitarse a 21 das y sustituirse por

una frula amovible que permite comenzar una rehabilitacin pasiva [2932] .

Tratamiento de las lesiones

de la sindesmosis
Las lesiones de la sindesmosis que provocan una diastasis tibioastragalina deben identicarse y tratarse. Si no
se diagnostican, se produce una inestabilidad del tobillo,
con un resultado funcional mediocre y aumenta el riesgo
de artrosis a largo plazo. Las lesiones de la sindesmosis
asociadas a una fractura del malolo lateral se producen
en la mayora de los casos despus de un mecanismo en
abduccin. Las lesiones aisladas de la sindesmosis son
secundarias a una exin dorsal exagerada, asociada a una
rotacin externa y a una tensin en compresin axial.
Una radiografa simple estndar en urgencias no permite siempre prever la necesidad de una estabilizacin
temporal de la sindesmosis mediante tornillos. Un estudio realizado en cadveres ha demostrado que, si se
interrumpe la sindesmosis, la inestabilidad slo aparece cuando existe una lesin del ligamento colateral
medial [33] . Este mismo estudio ha demostrado que, en
caso de lesin del ligamento colateral medial, slo una
lesin de la sindesmosis que se extienda ms de 3 cm en
sentido proximal a la interlnea tibioastragalina alterara
la funcin adecuada de la articulacin. Por otra parte, el
nivel de la fractura en el peron no se correlaciona con la
extensin de la ruptura de la membrana intersea identicada en la resonancia magntica [34] . Por lo tanto, la
inestabilidad de la sindesmosis es difcil de evaluar y se
recomienda reducir y jar el peron y el malolo medial
en un primer momento, y realizar despus radiografas
en busca de una diastasis. Si persiste la duda, el cirujano
puede evaluar la sindesmosis durante la intervencin,
sujetando el peron con unas tenazas y ejerciendo una
traccin lateral sobre l. En muchos casos, la reduccin
perfecta del foco de fractura peroneo recentra automticamente el malolo lateral en la cavidad sigmoidea de la
tibia, debido a la integridad de la membrana intersea por
na
encima del foco de fractura, que de este modo desempe
su funcin de estabilizador interno.
Si el desplazamiento es mayor de 3-4 mm, se requiere
una jacin de la sindesmosis, cuyas modalidades son
motivo de controversia. Segn Miller, la reduccin y la
estabilizacin de la articulacin tibioperonea distal debe
realizarse a cielo abierto y bajo control visual [35] . El tornillo debe colocarse a 2-4 cm por encima de la interlnea
tibioastragalina, paralelo a sta y con una orientacin de
30 hacia delante (con el peron situado detrs de la tibia).
Un tornillo es suciente, salvo en el caso concreto de
la fractura de Maisonneuve, donde parece ser necesario
utilizar dos tornillos paralelos. El tornillo cortical de 3,5
o 4 mm de dimetro se pasa a travs de tres corticales,
despus de taladrar las dos primeras con el dimetro del
tornillo. ste se aprieta en exin dorsal, para no apretar demasiado la pinza maleolar. El tornillo se retira a las
3-6 semanas.

Fracturas asociadas del margen posterior

de la tibia o fracturas trimaleolares
La existencia de una fractura del margen posterior suele
ser determinante a la hora de escoger la tcnica quirrgica.
Las fracturas trimaleolares asocian lesiones muy dispares, que van desde la simple fractura extraarticular del
tubrculo tibial posterior a las fracturas marginales posteriores del piln tibial [36] . Se pueden describir dos tipos de
lesiones, dependiendo del aspecto del fragmento marginal
no modican la colocacin
posterior, cuya forma y tama
del paciente y las vas de acceso. Si el fragmento es trianno, y no sobrepasa la mitad del margen
gular y peque
posterior (fragmento de Volkmann), la colocacin de tres

10

cuartos en decbito supino con elevacin de la nalga

homolateral permite, gracias a la rotacin de la cadera,
acceder al peron y al fragmento marginal por una va
posterolateral, y al fragmento maleolar medial por una
va interna. Para realizar el atornillado directo del fragmento posterior, los autores recomiendan una colocacin
en decbito lateral, que permite el acceso por una va
posterolateral al malolo lateral y al fragmento marginal.
Despus de la reduccin y el atornillado posteroanterior, los apoyos sacro y pbico se retiran y el paciente se
desliza a la posicin de decbito supino para permitir
el atornillado maleolar medial. Cuando el fragmento es
rectangular, voluminoso y alcanza la cortical medial de
la tibia, se aconseja realizar (en decbito prono) una va
posteromedial, que permite exponer por completo el fragmento marginal posterior, reducir y jar un posible trazo
de fractura sagital, as como realizar una reduccin exacta
y una osteosntesis en compresin slida (Fig. 6). El acceso
al peron se realiza por una va posterolateral situada a
ms de cuatro dedos de la va medial. Por lo tanto, el estudio radiogrco preoperatorio es fundamental antes de
plantear la estrategia teraputica; en ocasiones, se completa con una TC que permite una evaluacin ms precisa
no del fragmento posde las lesiones, al apreciar el tama
terior y la posible existencia de un trazo de fractura o de
un hundimiento central. Si no hay hundimiento osteocondral, y cuando la reduccin es estable y anatmica, el
pronstico nal es bueno a pesar de la gravedad de las
lesiones iniciales [37] .

Fracturas bimaleolares en pacientes

diabticos
Los pacientes diabticos presentan dos complicaciones
crnicas especcas (las neuropatas y las arteriopatas),
que deben tenerse en cuenta a la hora de tratar una fractura maleolar en este contexto. En Estados Unidos, el 7%
de los pacientes son diabticos, con una cifra del 10,3%
nos. La neuropata diabtica est
en los mayores de 60 a
presente en el 10% de los casos en el momento del diagnstico de diabetes y se estima que la proporcin de
nos que tienen una neuropadiabticos mayores de 60 a
ta secundaria es superior al 50%. La consecuencia de esto
es una prdida de la sensibilidad protectora y el riesgo de
ulceracin cutnea, en especial en caso de inmovilizacin
con yeso. La arteriopata diabtica provoca una hipoxia
tisular que puede causar una isquemia local en caso de
traumatismo o de compresin, as como una dehiscencia de la cicatriz si se realiza una intervencin quirrgica.
La presencia de pulso pedio permite prever una cicatrizacin correcta. Los problemas y las soluciones teraputicas
propuestas en los pacientes diabticos que presentan una
fractura de tobillo se han resumido en una revisin de la
literatura [38] :
las fracturas estables, no desplazadas y aisladas del
malolo medial o del malolo lateral pueden tratarse
de forma ortopdica, realizando una vigilancia clnica
(estado cutneo) y radiolgica estrecha;
el riesgo de complicaciones cutneas y la tasa de retraso
de la consolidacin son mayores en los pacientes diabticos, con independencia de que el tratamiento sea
ortopdico o quirrgico;
en los pacientes diabticos sin complicaciones graves,
el tratamiento puede ser igual al de los pacientes no
diabticos; en cambio, en los pacientes diabticos con
complicaciones neurolgicas y/o vasculares, algunos
autores recomiendan un montaje ms rgido que conste
de tornillos de sindesmosis o de una estabilizacin
transarticular (clavo transplantar). Otros autores recomiendan utilizar un jador externo;
con independencia de cul sea el tratamiento escogido,
todos los autores coinciden en la necesidad de una descarga estricta y prolongada con una reanudacin muy
progresiva del apoyo.
EMC - Aparato locomotor

Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del tobillo  E 14-777

C
Figura 6. Fractura trimaleolar muy desplazada (A) tratada mediante osteosntesis
con un doble acceso (B, C). Tras la reanudacin del apoyo, se produjo la aparicin
secundaria de una fractura del peron y de
la metsis tibial (D). Reintervencin de la
osteosntesis peronea y osteotoma supramaleolar de la tibia (E).

Fracturas bimaleolares en ancianos

La proporcin de las fracturas bimaleolares en huesos osteoporticos est en constante aumento y en la
mayora de los casos se trata de fracturas en supinacineversin consideradas inestables. Algunas complicaciones
son inherentes a esta poblacin de pacientes ancianos y
osteoporticos: osteosntesis inestable, fracaso secundario
de la jacin causante de un desplazamiento secundario,
dehiscencia cicatricialcicatricial que expone el material
de osteosntesis, escara bajo el yeso, fragilidad cutnea.
La dehiscencia cutnea es una de las complicaciones ms
frecuentes, en especial en los pacientes ancianos diabticos [39] . Aunque la tasa de complicaciones es mayor en
esta poblacin, el resultado nal puede ser bueno, como
EMC - Aparato locomotor

E
lo indica la serie de Srinivasan, que incluy a 76 pacientes
nos [40] . Sin embargo, las modalidades de
mayores de 70 a
osteosntesis deben adaptarse a esta poblacin. La sujecin mediocre de los tornillos puede hacer que se opte
por la colocacin de agujas centromedulares ascendentes en el malolo lateral, y de uno o dos clavos de
Rush transplantares que estabilizan de forma temporal
la articulacin tibioastragalina. Una inmovilizacin complementaria con yeso, en lugar de mediante un jador
externo (que se tolera mal en esta poblacin) es indispensable durante la etapa de consolidacin. En los pacientes
que tienen una prtesis de rodilla con un vstago de
extensin tibial puede surgir una dicultad adicional,
pues en ellos no se pueden utilizar los clavos de Rush ni
el jador externo.

11

E 14-777  Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del tobillo

Fractura abierta
En la mayora de los casos, la abertura cutnea, a
menudo puntiforme o alejada de la punta del malolo
medial, no modica la tcnica quirrgica y no contraindica la osteosntesis interna, siempre que se intervenga de
urgencia para acondicionar, desbridar y limpiar la herida.
En este contexto, se debe preferir el atornillado maleolar
mediante uno o dos tornillos enterrados en lugar del montaje con agujas y obenque, que conlleva ms riesgos. Sin
embargo, en algunos casos, cuando la herida es contusa
(por un traumatismo directo y aplastamiento), ciantica,
ictenular (paciente visto de forma tarda), es preferible
colocar un jador externo tibio-calcneo-pedio, temporal
o denitivo, que puede asociarse a una osteosntesis ligera,
por ejemplo, de un fragmento marginal posterior. En la
mayora de los casos, se puede realizar la osteosntesis del
peron, que se lleva a cabo segn el mtodo habitual.

[5]
[6]

[7]
[8]
[9]
[10]
[11]

 Luxaciones aisladas
de la articulacin
tibioastragalina

[12]
[13]
[14]

Las luxaciones aisladas de la articulacin tibioastragalina, sin fractura de los malolos ni afectacin de la
articulacin tiboperonea distal, son excepcionales [4144] .
Se producen sobre todo en pacientes jvenes de sexo masculino, debido a accidentes de trco o deportivos. El
mecanismo implicado es una exin plantar forzada del
tobillo, en la mayora de los casos en carga (compresin
axial), asociada a una eversin en las luxaciones posterolaterales o una inversin del tobillo en las luxaciones
anteriores [45] . La existencia de una laxitud constitucional
es un factor de riesgo que suele observarse. El desplazamiento del astrgalo bajo la tibia es variable, en la mayora
de los casos en sentido posteromedial (75% de los casos),
posterolateral o anterior. La afectacin vascular es infrecuente y aparece en menos del 10% de las luxaciones.
La abertura cutnea afectara a la mitad de las luxaciones
puras del tobillo. En caso de luxacin cerrada, la reduccin suele ser fcil y se sigue de una inmovilizacin con
yeso durante 6 semanas, con una descarga de al menos
3 semanas [46] . La mayora de los pacientes reanudan sus
actividades, incluidas las deportivas, al mismo nivel. En
la serie de Wroble [47] , que incluy 8 pacientes, slo uno
tena signos radiogrcos de artrosis a largo plazo. En
caso de luxacin abierta, indicativa de un mecanismo de
alta energa, la tasa de complicaciones precoces y a largo
plazo es mayor. La abertura obliga a realizar una limpieza
profusa de la articulacin y a cerrarla de entrada o utilizando un colgajo de proximidad. En estos casos, puede ser
necesario recurrir a una estabilizacin temporal mediante
jador externo para inmovilizar el tobillo y permitir la
cicatrizacin ligamentaria y cutnea.

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F. Zadegan.
A. Raould.
D. Hannouche (didier.hannouche@lrb.aphp.fr).
Service de chirurgie orthopdique, Hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par, 75010 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Zadegan F, Raould A, Hannouche D. Fracturas maleolares del
adulto y luxaciones del tobillo. EMC - Aparato locomotor 2014;47(2):1-13 [Artculo E 14-777].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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