Angina Instvel-IAM sem supra de ST

Dor precordial tpica com quadro clnico

compatvel com SCA

Inicie medicaes/ avalie risco (TIMI)

M orfina (diluir 1 amp 10 mg em 8 ml H2O
fazer 2 ml a cada 5 min. S/N)
O xignio p/ manter sat O2 > 90% 3L/min

Faa ECG1 com 12 derivaes em at 10 min da

admisso na Sala de Emergncia

N itrato 5 mg SL at 15 mg
A AS 200 mg mastigar
B eta bloqueador Metoprolol 5 mg (bolus) mx.
15mg

Colha enzimas cardacas e serie 6/6h (Troponina

duas medidas)

C lopidogrel 300 mg VO ataque

Killip I

Sem dispnia, B3 ou
estertorao pulmonar
Dispnia e estertorao
pulmonar
nos
teros
inferiores do trax
Edema Agudo de Pulmo
Choque Cardiognico

Killip II

Killip III
Killip IV

H eparina: Enoxeparina 1 mg/Kg SC

Mortalidade 6%.
Mortalidade 17%

Mortalidade 38%
Mortalidade 81%

ESCORE TIMI
Histrico

Pontos

Idade 65-74 anos

Idade 75 anos

DM ou HAS ou angina

INTERNAR
Pacientes com sintomas isqumicos recorrentes
Presena de marcadores cardacos positivos
Presena de Alterao no ECG (inverso de T /infra de
ST)
Se Supra ST ver fluxograma especfico
Instabilidade hemodinmica

Exame fsico
PAS< 100

FC>100

Killip II a IV

Peso < 67

Apresentao clinica
Supra ST na parede anterior ou BRE

Inicio de tratamento > 4h

Se internar:
- Seriar ECG
- Seriar enzimas at atingir o pico
- Colher funo renal, eletrlitos, Hb, Ht

Medicaes durante internao:

AAS: 200 mg/dia. Clopidogrel 75 mg/dia. Beta bloqueador propanolol nas primeiras 24 h 40mg VO 8/8h. ou
Metropolol 25mg/dia; iECA se: sinais ICC, FE< 0,40 na ausncia de hipotenso; Estatina imediato e se LDL>100
mg/dl.
Heparina (HNF) ou HBPM 2 a 5 dias Enoxaparina 1 mg/Kg/d SC 12/12 h
Teraputica conservadora:
Baixo risco: encaminhar para teste stress
ambulatorial com medicao adequada ou
teste stress em 24 h
Risco intermedirio: com ECG normal e
marcadores cardacos negativos: teste
provocativo de isquemia

Teraputica Invasiva (cateterismo):

Baixo risco: com teste provocativo positivo
Risco intermedirio: ou com teste provocativo positivo ou
com alterao de ECG ou marcadores positivo
Alto risco: Todos
Paciente em tratamento conservador que evolui com:
sintomas isqumicos recorrentes, ICC e arritmias graves.

Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supra de ST

Definio
A Sndrome Coronariana Aguda (SCA), uma entidade patolgica
relacionada ao desequilbrio entre oferta e consumo de oxignio pelo
msculo cardaco.
Dentro dessa sndrome clnica encontramos:
IAM s/supra segmento ST / Angina Instvel
IAM c/supra do segmento ST
O IAM s/ supra caracteriza-se por sinais e sintomas de SCA associada
inverso de onda T, infra-desnivelamento do segmento ST, ou mesmo
eletrocardiograma normal, no entanto com elevaes significativas de
marcadores de leso cardaca (CKMB, Troponina). Enquanto que na Angina
Instvel o quadro clnico o mesmo, porm no cursa com elevao de
marcadores miocrdicos.
Tipos de Angina Instvel:
Angina Progressiva: angina prvia piorada (Classe funcional I para
pelo menos Classe III)
Angina de Incio Recente: angina iniciada j em classe III
Angina em Repouso: dor anginosa prolongada > 20 min.
Quadro Clnico Habitual
O quadro clnico costuma ser:
Dor ou desconforto precordial tpico > 20 minutos em repouso
Irradiao para MSE ou mandbula
Pode ou no estar acompanhada de nuseas, vmitos, sudorese fria,
sncope ou dispnia.
Etiologia
Decorrente de uma alterao entre oferta e consumo de oxignio ao
msculo cardaco devido:
A. Diminuio da luz arterial coronariana por eventos trombticos
(trombos livres ou ruptura de placa aterosclertica) ou por
vasoespasmo = isquemia de oferta ou baixo fluxo
B. Aumento do consumo (taquicardia, exerccio, estresse, febre,
anemia, etc.)
= isquemia de demanda ou alto fluxo
Avaliao Inicial
Estratificao precoce do risco atravs da historia, exame fsico, ECG,
Marcador cardaco.
o Historia: natureza da dor; historia anterior de Doena Arterial
Coronariana (DAC); sexo (masculino); Idade avanada (item mais
importante); presena de fator de risco tradicional para DAC
(HAS<DM<TABAGISMO).
o Exame fsico: avaliar possveis causas da isquemia (tireotoxicose,
taquicardia, hipertenso, hemorragia gastrintestinal).

o Avaliar o impacto hemodinmico causado pelo evento de isqumico

(PA/congesto pulmonar)
o Excluir diagnsticos diferenciais cardacos e no cardaco: disseco
aortica; pericardite; embolia pulmonar; espasmo esofagiano, dor
muscoesqueltica.
Eletrocardiograma: Deve ser realizado ECG de 12 derivaes nos 10
minutos iniciais da chegada do paciente, se 1 ECG normal deve ser
seriado ECG a cada 15 a 30min e obtido outras derivaes (V3R, V4R).
o A presena de Infradesnivelamento de ST ( 0.5 mm) ou Inverso da
onda T ( 2 mm, e com presena de simetria) durante o episdio de
angina so sugestivos de isquemia por DAC, no entanto no so
capazes de diferenciar entre IAM s/supra e Angina Instvel. ECG
Normal no exclui SCA
Marcadores bioqumicos de necrose cardaca: Devem ser solicitados em
todos os pacientes com sintomas compatveis com SCA, preferencialmente
a troponima. So especificas, porm podem ser encontrados resultados
falsos positivos (ex.: TEP/Congesto pulmonar, ICC).
o Pacientes com quadro clnico de SCA com enzimas cardacas
(troponina) negativas dentro das primeira 6 horas de inicio do quadro
deve ter exame repetido dentro do intervalo de 8 a 12 horas do inicio do
quadro.
o A CKMB menos sensvel e especfica do que troponina para o
diagnstico, no entanto, til nos casos de reinfarto.

Por ordem de importncia para diagnstico:

Fator de risco< sintomas <ECG < Enzimas cardacas.
completamente desnecessrio se realizar curva de troponina.
Diagnstico
IAM s/supra ST:
o Quadro clnico compatvel com SCA
o ECG normal ou infra-desnivelamento segmento ST ou inverso de
ondas Ts
o Marcadores bioqumicos de necrose do miocrdio positivos.
Angina Instavel:
o Quadro clnico compatvel com SCA
o ECG normal ou infra-desnivelamento segmento ST ou inverso de
ondas Ts
o Marcadores bioqumicos de necrose do miocrdio negativos
Critrio de Internao
Pacientes com sintomas isqumicos recorrente
Presena de marcadores cardacos positivos
Presena de Alterao no ECG (inverso de T /infra de ST)
Instabilidade hemodinmica
Indicao de UTI:
Leso cardaca em evoluo
Instabilidade hemodinmica

Instabilidade eltrica (arritmias)

Todos os pacientes internados dever ter os seguintes exames seriados:

o ECG :a cada 12 h no 1odia do IAM; uma vez ao dia a partir do
segundo dia, pr-alta hospitalar
o Marcador cardaco se for positivo : dosar a cada 6 a 8 horas
at atingir o pico, no caso do CKmb. Desnecessrio a da
troponina.
Critrios Prognsticos / Gravidade
Os principais fatores determinantes do prognstico so: extenso do
dano miocrdio, extenso da doena arterial coronariana, grau de instabilidade
da doena, estratificao de risco TIMI (risco de mortalidade entre 30 dias e 1
ano aps o evento:

Escore TIMI
Histria

Pontuao

Idade > 65 anos

3 fatores de risco p/ DAC

DAC conhecida > 50%

Uso de AAS nos ltimos 7 dias

Angina recente < 24 h

Elevao dos Marcadores

Desvio do ST > 0,5 mm

TIMI 3 risco intermedirio; TIMI 4 alto risco

Tratamento Inicial para todos os pacientes:

MOV : Monitor cardaco; Oxignio; Acesso Venoso
MONABCH :
o Morfina: Alvio da dor, Diminui consumo de O2, Diminui sintomas
congestivos, Diminui PA . Dose: 1 a 5 mg em bolus EV a cada 5 min.
Contra indicao: Hipotenso e/ou Bradicardia
o Oxignio: Terapia de rotina em pacientes com congesto pulmonar e/ou
sat <90%.
o Nitratos: Diminui pr-carga, Diminui consumo de O2, Promove
dilatao coronariana e diminui vasoespasmo

Dinitrato de isossorbida (Isordil );
Dose: 5 mg SL repetir a dose a cada 5 min no 15 mg

Nitroglicerina (Tridil): Utilizada para pacientes com sintomas
persistentes, congesto pulmonar e/ou hipertenso
Dose: 10 a 20 mcg/min com incrementos de 5 a 10 mcg a cada
5minutos at alvio da dor ou PAS< 90 mmHg.
ATENO: No utilizar se:
PAS < 90 mmHg ou queda > 30 mmHg em relao ao nvel basal

Uso de inibidores da fosfodiesterase 5 nas ltimas 24 - 48h

Evidncias de Infarto de ventrculo direito

o - bloqueadores :Diminui inotropismo e o cronotropismo, Aumenta o

tempo diastlico e a perfuso coronariana, Diminui consumo de O2,
Diminui sintomas isqumicos
Dose: Fase aguda Esmolol 50 a 300 mcg/Kg/min
EV ou
Metoprolol
5 mg at dose mx. 15 mg. Manuteno
Propranolol 20 a 80 mg VO at
8/8 h .
Contra indicaes: DPOC ou Asma, Bradicardia com FC < 60
bpm.
IAM de parede inferior (D2, D3, AVF), Subgrupo IV e II b de
Forrester
modificado, BAV 2o e 3 o graus, PAS < 90
mmHg
o Antiagregantes Plaquetrios ( Bloqueio Triplo)
AAS: Inibe ativao, degranulao e agregao plaquetria,
Diminui
risco de morte.
Dose: Ataque 200 mg, Manuteno 100 mg
Clopidogrel/ Ticlopidina: Inibem o ADP, envolvido na agregao
plaquetria.
Dose: Clopidogrel Ataque 300 mg, Manuteno 75 mg/dia
o Antitrombticos
Heparina no fracionada (HNF)
Dose: bolus EV 60 UI/Kg/h mximo 5.000UI. (12- 15UI/ Kg/h
mximo
de 1000 U/h) EV titulada para alcanar TTPA
1,5- 2,5
Dosar TTPA 6/6 h e manter por 2 a 5 dias
Heparina baixo peso molecular (HBPM)
Dose: 1 mg/Kg SC 12/12 h por 2 a 5 dias
Tratamento adjuvante:
iECA:
Deve ser administrado nas primeiras 24 horas em pacientes com:
congesto pulmonar, FE< 0,40, na ausncia de hipotenso (PAS <100 ou
queda de 30 mmhg), paciente com intolerncia deve ser substitudo por
bloqueador do receptor de angiotensina (BRAs)
Estatinas:
Todo paciente deve ter o perfil lipdico mensurado nas primeiras 24
horas e receber medicao para dislipidemia antes mesmo do resultado do
exame e sempre que LDL for > 100 mg/dl. Tambem indicado dieta para
dislipidemia.
Atua como estabilizador de placa aterosclertica.
Terapia conservadora X Invasiva:
Paciente de baixo risco: Prova de isquemia aps 24 horas e se teste
negativo, alta ou pode receber alta com as medicaes adequadas para
DAC e ser encaminado para realizar teste provocativo de isquemia
(ambulatorial)

Paciente com risco intermedirio com ECG normal e marcadores

cardacos negativos: teste provocativo de isquemia.
Teste negativo: Alta com seguimento ambulatorial
Teste positivo: Cateterismo.
Pacientes de risco intermedirio (que no se encaixe no item
acima) ou alto risco: encaminhar para cateterismo entre 24 a 48 h

Bibliografia
1. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable
Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary.
Circulation 116:803-877, 2007.
2. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST- segment elevation
acute coronary syndromes. European Heart Journal 28: 1598 1660, 2007.