ANTICOAGULANTES, ANTIAGREGANTES Y FIBRINOLTICAS

Agentes antitrombticos
-

Anticoagulantes: previene la formacin y extensin del cogulo

Antiagregantes: interfieren con la adhesin y agregacin plaquetaria.
Trombolticos: disuelven los cogulos existentes.

HEMOSTASIA Cese de la salida de sangre en un vaso lesionado

4 Fases:
-

Constriccin del vaso daado

Formacin de tapn plaquetario

Formacin de una malla de fibrina

Disolucin parcial o completa del coagulo por plasmina

MANEJO
-

Se prefiere la fibrinlisis
o Presentacin temprana ( 3 horas del comienzo de los sntomas y
demora a la estrategia invasiva)
o Estrategia invasiva imposible de realizar

Laboratorio de hemodinamia no disponible.

Dificultades al acceso vascular
Personal no entrenado
o Demora de la estrategia invasiva
Retardo en el transporte
Tiempo puerta baln > 90 minutos
Se prefiere la PCI
o Laboratorio con personal entrenado con apoyo de ciruga
cardiovascular
Tiempo puerta - baln < 90 minutos
o Riesgo elevado
Choque cardiognico, Clase Killip 3
o Presencia de contraindicaciones a la
fibrinlisis
o Presentacin tarda
> 3 horas
El Dx de IMEST en duda

Estreptoquinasa
-

Compuesto: protena extracelular de cultivos purificados de cepas de

estreptococo B-hemoltico
Mecanismo de Accin: Forma un complejo activo (1:1) con el
plasmingeno Activa al plasmingeno para formar plasmina Cataliza la
degradacin del fibringeno y los factores V y VII.

Estreptoquinasa (Alteplase, reteplase, tenecteplase)

Dosis
Reacciones alrgicas
Deplecin del fibringeno sistmico
Tasa de revascularizacin 90 min
Costo por dosis

1,5 millones Uds. en 30-60 min

S (Hipotensin)
S (Mnima)
50% (75%)
613 $ (2800 2900$)

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES DE LA TERAPIA FIBRINOLTICA

Contraindicaciones absolutas:
- Hemorragia intracraneal previa.
- Lesin vascular estructural cerebral conocida (ej. malformacin A-V)
- Neoplasia intracraneal conocida
- ECV isqumica 3 meses previos, excepto ECV aguda ltimas 3 horas.
- Sospecha de diseccin aortica
- Hemorragia activa o ditesis hemorrgica (excluyendo menstruacin)
- Trauma craneal o facial significativo en los ltimos 3 meses

Contraindicaciones relativas
- Historia de HTA pobremente controlada
- HTA severa no controlada PAS > 180 mmHg PAD > 110 mmHg
- Historia de ECV crnica > 3 meses, demencia, patologa intracraneal conocida
- RCP prolongada > 10 min traumtica, ciruga mayor < 3 semanas
- Hemorragia interna reciente (2-4 semanas)
- Puncin venosa no compresible
- Embarazo
- lcera pptica activa
- Uso actual de anticoagulantes
- Exposicin previa a estreptokinasa/anistreplase (> 5 das) o reaccin alrgica previa

Heparina no fraccionada
-

Catalizador al unirse a la Antitrombina III

Inhibe la formacin de la trombina
Acta sobre los factores IXa, Xa, XIa, XIIa y XIIIa.
Induce agregacin plaquetaria
Uso exclusivo EV-SC
No cruza las membranas (Membrana placentaria).
Nunca IM (por riesgo de producir hematomas).
Excrecin renal.
Su biodisponibilidad se ve afectada por el hecho de que se une de
manera impredecible a protenas plasmticas.
controla mediante el tiempo parcial de tromboplastina (TPT)
Se La HNF se administra intravenosa g (mximo 4000 Uds), seguida por
una infusin continua de 12 U/Kg/hr (mximo 1000 U/hr), con el objetivo
de un TPTa de 1,5 a 2 veces (50 a 70 seg aproximadamente).
El contaje de plaquetas debe ser monitorizado en pacientes que reciben
HNF
Antdoto
Sulfato de protamina.
Pptido bsico con carga positiva que se combina como par inico para
formar un complejo estable.
1mg por 100 U
No dar mas de 50 mg
Efecto anticoagulante

Heparinas fraccionadas
-

Se unen a la antitrombina III.

Inhibicin de factor Xa fundamentalmente y IIa
Inhibicin de la activacin de trombina y su generacin
Actan sobre el Xa incluso unido a plaquetas.
Inhibicin de Xa:IIa de 4:1 a 2:1
Induce menos trombocitopenia

Biodisponibilidad ms uniforme
Mayor t
No necesita control de laboratorio.
Efecto anticoagulantes estable y predecible
Frmacos Dalteparina, Fraxiparina, Enoxiparina

FONDAPARINOX
- Sinttico
- Solo efecto anti Xa. Cociente anti IIa/Xa 1/4.000
- Peso molecular homogneo
- No produce trombocitopenia
- No requiere control de laboratorio
- Vida media: 11,5-17 horas Uso SC
- Excrecin renal
- Menor frecuencia de hemorragias comparadas con LMWH
Warfarina
-

Mecanismo de accin: Sntesis de factores de coagulacin Vit K

dependiente Indicaciones

Profilaxis TVP 2.03.0

Tratamiento de la trombosis venosa
Embolismo pulmonar
Prevencin embolismo sistmico
Prtesis valvulares mecnicas
AMI (to prevent systemic embolism)
Valvulopatas, fibrilacin auricular

IM

Tiempo de protrombina (TP) La proliferacin de agentes trompoplastinicos

de diferentes laboratorios con sensibilidad amplia a los niveles reducidos de los
factores de coagulacin Vit. K dependientes
WARFARINA
-

Dosis inicial 5 mg da
Educar al paciente
Titular hasta un INR apropiado
Monitorizar INR frequently diario luego semanal
Monitorizar INR cada 14 semanas

Contraindicaciones a la Warfarina
-

Embarazo
Situaciones donde el riesgo de hemorragia es mayor a los beneficios
Diatesis hemorrgica.

ASPIRINA

Usos
-

Inhibicin Plaquetaria.
Acetila irreversiblemente la ciclooxigenasa, COX-1 e interfiere en la
sntesis de TXA2
Inactiva ciclooxigenasa en Endotelio Vascular . Inhibe Prostaciclina
Efecto antiinflamatorio.
Efecto benfico del asa se evidencio en Pacientes con protena C reactiva
elevada.
Eficaz como profilctico despus del IM
Angina
Tras un ictus despus de una ciruga de derivacin
Eficaz tanto en mujeres como en hombres.
Diabticos, hipertensos bien tratado
Indicado en prevencin secundaria.
Prevencin primaria solo pacientes con riesgo alto.
Dosis mas bajas que han demostrado ser efectivas: 75-100mgs

farmacocinetica
- Absorcin por VO y la primera porcin GI
- Metabolismo heptico y otros tejidos
- Excrecin renal.
- Semivida plasmtica: 20 min.
- Efecto antitrombtico: 24 a 48 hs.
- Dosis bajas tienen limitada sensibilidad de la COX-2 al frmaco.
- Acetilacin de la COX-1 es acumulativa por lo que dosis bajas, 30 a 50
mgs son eficaces.
Efectos adversos
- Gastrointestinales a dosis altas, dosis 150-300 baja la incidencia en 40%
- Disminuye la excrecin de acido rico.
- Dosis bajas reducen la hemorragia gastrointestinal.
- Hemorragias por disminucin de la citoproteccin mediada por PGE2 en
la mucosa GI.
Contraindicaciones
- Intolerancia
- Hemofilia
- Hemorragia GI

Ulcera pptica
Hemorragia genitourinaria
Monitorizar

Ac. rico y creatinina en ancianos

Tienopiridinas

TICLOPIDINA, CLOPIDOGREL, PRASUGREL

Inhiben irreversiblemente la unin del ADP a su receptor en las
plaquetas, inhibiendo la agregacin plaquetaria.
Impiden la transformacin del receptor de la Gp IIb/IIIa a su forma activa.
Transformacin heptica al metabolito activo
Recuperacin lenta plaquetaria despus de la supresin del tto.
Neutropenia, alteraciones hepticas

Ticlopidina

Disminucin de su aclaramiento tras dosis repetidas.

4-7 das para alcanzar inhibicin mxima de la agregacin plaquetaria
cuando se administra con ASA.
Metabolismo heptico.
Excrecin renal
Semivida plasmtica 4-5 das

Indicaciones

Prevencin recurrencia de ICTUS o TIA en pac con intolerancia a la

aspirina.
Endoprtesis coronarias2-4 semanas
Reduce riesgo de ictus trombtico mortal y no mortal en pacientes que
han tenido TIA e ictus trombtico completo.

Clopidogrel
Farmacocintica

Oxidacin por citocromo P450 y convierte el frmaco en metabolito

activo. CYP3A4 heptico y/o intestinal
Dosis de carga 600mgs, inhibicin mx. plaquetaria 2 hrs.
Dosis de carga 300mgs, inhibicin mx. 24-48 hrs.
Disminucin del aclaramiento tras dosis repetidas, 5 das para
desaparecer el efecto sobre las plaquetas.

Indicaciones, Dosis Y Usos

Reduccin de episodios aterosclerticos, IM, ictus, muerte vascular.

Sndromes coronarios agudos, con o sin IPC, con o sin stent
IPC electiva puede sustituir a los bloqueantes GP IIb/IIIa
SCASEST 300 a 600 mgs y despus 75 mgs, no cuando IDC urgente
Efectos secundarios = ASA
Contraindicacin = Hemorragia activa
Ms seguro que Ticlopidina

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA GP IIb/IIIa

Abciximab, Eptifibatida, Tirofiban.

Inhiben receptor GP IIb/IIIa
Estudiados asociados a ASA y antitrombticos
Riesgo de hemorragias, rara pero mortal
Trombocitopenia infrecuente pero grave.
Contraindicados en Trombocitopenia previa y presencia de un sitio de
hemorragia potencial.
Todos con enoxaparina o HNF, EV a dosis bajas
Controlar TPR
Administracin EV y por periodos limitados.
Tirofiban
Semivida: 2 horas
Se debe controlar heparina
Fcil de almacenar
Hemorragias + comn Trombocitopenia grave en quienes recibieron
heparina y tirofiban.
Nombre comercial: AGRASTAT
Presentacin: Sol para infusin frasco ampolla de 50 ml. 0.25 mg/ml.
Dosis: 0.4 g/Kg/min en 30 min, luego 0.1 g/Kg/min durante
angiografa y 12-24 hs despus de la angioplastia