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1. INTRODUO:
As leses de trax so a segunda principal causa de morte por trauma, correspondendo a 20
a 25% das fatalidades traumticas.
A maioria das leses traumticas do trax tratada apenas com suporte ventilatrio,
analgesia e drenagem de trax. Somente 15 a 30% dos traumas torcicos penetrantes e menos de
10% dos traumas contusos requerem interveno cirrgica.
Os ferimentos do trax podem ser fechados ou abertos e envolver as vrias estruturas como:
- Leses da parede e arcabouo sseo,
- Leses de pulmo,
- Leses mediastinais (esfago, via area, corao e grande vasos),
- Leses diafragmticas,
- rgos abdominais podem ser acometidos, caracterizando uma leso toracoabdominal.
O estudo do trauma de trax tem por objetivo identificar e tratar leses que representam
risco imediato de vida, leses potencialmente fatais e tambm outras leses torcicas no fatais,
porm freqentes.
O principal objetivo da avaliao primria detectar e combater ou simplesmente evitar a
mais sria anormalidade que pe em risco a vida desses doentes, que a HIPOXIA.
A hipoxia determinada pela obstruo mecnica das vias areas, pela hipovolemia
(hemorragia), pela alterao na presso intratorcica e pela alterao na relao ventilao-perfuso,
podendo esses fatores atuar isoladamente ou em combinao.
2. SINAIS E SINTOMAS:
Os sintomas de trauma de trax relacionados com a parede torcica e o pulmo so:
- Falta de ar,
- Taquipnia,
- Dor torcica.
A dor torcica geralmente pleurtica, isto , h dor com a respirao. A dor pode ocorrer
com a movimentao, e pode ser descrita como aperto torcico ou desconforto. Condies como
pneumotrax, grandes leses vasculares ou leses de esfago podem no produzir nenhum sintoma.
Os sintomas associados s leses de trax so como em outras reas do organismo: quando
presentes indicam leso. Entretanto, a ausncia de sintomas no indica que no exista leso.
Como os rgos da respirao e circulao esto localizados no trax, uma leso torcica
grave pode produzir distrbios fisiolgicos da ventilao e circulao que pem em risco a vida do
paciente. A presena de choque deve ser rapidamente correlacionada com os achados de exame
fsico com o objetivo de intervir apropriadamente e tratar o doente. O exame do trax, na avaliao
primria classicamente, segue a seqncia:
- Inspeo esttica e dinmica,
- Percusso,
- Palpao,
- Ausculta.
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1 - Obstruo de vias areas: A identificao dessa condio feita ao falar com o doente
admisso.
QUADRO CLNICO:
- Agitao / Torpor
- Cornagem
- Estridor
- Cianose
CONDUTA: - Inspecionar a cavidade oral, aspirar secrees e retirar corpos estranhos
(prteses, fragmentos sseos).
2 - Pneumotrax hipertensivo:
Quando se forma uma vlvula unidirecional que permite que o ar entre, mas no saia do
espao pleural, surge uma situao de risco de vida. Quando a presso no espao pleural excede a
presso atmosfrica, ficam amplificadas as conseqncias fisiolgicas do pneumotrax simples.
Esta leso chamada pneumotrax hipertensivo. O aumento da presso no espao pleural faz
colabar ainda mais o pulmo no lado acometido e empurra o mediastino (corao e vasos
sanguneos) para o lado oposto (contralateral). Resultam conseqncias srias:
(1) A ventilao torna-se progressivamente mais difcil.
(2) Diminui o fluxo de sangue para o corao.
(3) A ventilao fica comprometida no apenas pelo colabamento do pulmo do lado
lesado, mas tambm porque o pulmo do outro lado comprimido pelo desvio das
estruturas mediastinais. Normalmente, a presso nos grandes vasos que chegam ao
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totalmente a leso torcica, mas cuidado para no ocorrer pneumotrax hipertensivo, cujo tratamento
emergencial.
Como para qualquer paciente traumatizado, aps o fechamento da leso no trax, as
prximas prioridades do socorrista devem ser oferecer alta concentrao de oxignio, suporte
ventilatrio e tratamento da hipovolemia.
O tratamento definitivo o fechamento cirrgico do defeito na parede torcica e a drenagem
pleural.
4 - Hemotrax Macio
Acmulo de sangue no espao pleural superior a 1.500 ml. A causa mais comum o
ferimento penetrante de trax, sendo a fonte de sangramento representada por pulmo, vasos
sistmicos (intercostais ou mamria interna), leses mediastinais (corao e grandes vasos) e
ferimentos toracoabdominais. Quando o sangramento contnuo (200 a 300 ml/h por trs horas
consecutivas ou 1500 ml em 24 horas), consideramos o hemotrax progressivo e, portanto, de
indicao cirrgica.
QUADRO CLNICO
Os sintomas de um hemotrax esto diretamente relacionados com a perda de sangue e, em
menor extenso, com a quantidade de pulmo colabado com a conseqente falta de ar. Dependendo
da magnitude do comprometimento respiratrio e circulatrio, como em qualquer situao de
hipovolemia, o doente pode tambm estar confuso ou ansioso. Os sinais de hemotrax incluem
taquipnia, diminuio do murmrio vesicular com macicez percusso e os sinais clnicos de
choque.
Diminuio do murmrio vesicular com hiporressonncia (submacicez ou macicez
percusso) do mesmo lado sinal de hemotrax. Este sinal muito mais difcil de avaliar no local
do que a hiperressonncia do pneumotrax hipertensivo. Nos ferimentos penetrantes,
freqentemente o pneumotrax associa-se a um hemotrax e chamado de hemopneumotrax.
CONDUTA
O tratamento do hemotrax direcionado para corrigir os problemas ventilatrio e
circulatrio. Deve ser administrado oxignio, em conjunto com assistncia ventilatria, usando
mscara e ambu e/ou tubo endotraqueal, conforme a necessidade. Como em outras leses do trax,
deve ser feita observao rigorosa. A hipovolemia e o choque so os maiores problemas fisiolgicos
e devem ser tratados pela reposio intravenosa de solues com eletrlitos e derivados do sangue
assim que possvel bem como a correo cirrgica imediata.
Hemotrax Macio
Drenagem pleural
Estacionrio
Progressivo
Observar
toracotomia
5 - Tamponamento Cardaco
O tamponamento cardaco que pode ser tratado mais freqentemente devido a ferimentos
por arma branca. Ferimentos por arma de fogo freqentemente criam um orifcio no pericrdio
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suficientemente grande para permitir que o sangue saia. O mais comum nos ferimentos por arma de
fogo a exsanguinao para dentro da cavidade torcica, em vez de tamponamento. Entretanto,
tanto no trauma fechado como no penetrante, o sangue pode no ter como sair do saco pericrdico.
Visto que o pericrdio uma bolsa inelstica que envolve o corao, medida que o sangue
escapa do ferimento na parede do corao, enche essa bolsa. Com a contrao do corao para
ejetar sangue durante a sstole, mais sangue empurrado para esse espao. Ento, o corao deixa
de poder se expandir para se reencher de sangue. A cada contrao vai havendo progressivamente
menos sangue para ser bombeado. Mesmo em doentes no hipovolmicos, o resultado final um
dbito cardaco inadequado.
QUADRO CLNICO
O paciente traumatizado com tamponamento cardaco pode ter apenas os sintomas
relacionados leso de trax e ao choque. No adulto, o espao pericrdico pode conter de 200 a 300
ml de sangue antes que ocorra tamponamento cardaco; entretanto, volumes menores podem
tambm reduzir significativamente o dbito cardaco.
Quando aumenta a quantidade de sangue no saco pericrdico, a freqncia cardaca
aumenta, na tentativa de manter o dbito cardaco. A presso de pulso diminui e pode surgir um
pulso paradoxal. Um paciente tem um pulso paradoxal quando a presso sistlica cai mais do que
10 a 15 mmHg durante a inspirao. Esta queda da presso arterial pode ser clinicamente avaliada
pela observao da diminuio do pulso radial ou mesmo seu desaparecimento com a inspirao.
Dado que os ventrculos comprimidos tm sua expanso reduzida durante a distole (fase de
relaxamento), apenas uma pequena quantidade de sangue consegue entrar no corao. A expanso
do leito vascular pulmonar durante a inspirao requer todo ou quase todo o reduzido dbito do
corao direito. Isto resulta em diminuio do enchimento do corao esquerdo, com diminuio
tambm de seu dbito. A transmisso retrgrada da presso no lado direito resulta em represamento
venoso e distenso das veias jugulares.
As bulhas cardacas podem estar abafadas e distantes, na monitorizao cardaca essencial
ao atendimento do paciente com trauma torcico a amplitude das ondas eletromagnticas pode estar
reduzida refletindo a diminuio da transmisso do traado eletrocardiogrfico no quadro de
tamponamento cardaco.
A partir deste momento surgem os sinais de choque, que pioram progressivamente.
Presso venosa elevada,
Choque hipotenso arterial.
Abafamento de bulhas cardacas
So os sinais clssicos de tamponamento cardaco, conhecidos como Trade de Beck, porm
nem todos os sinais esto presentes no quadro.
CONDUTA
Na chegada rpida ao hospital estes pacientes necessitam atendimento imediato, no prhospitalar pode-se tambm proceder ao mesmo tratamento do intra-hospitalar, lembrar sempre da
necessidade de procedimento o mais estril possvel.
- Fornecer infuso intravenosa de soluo com eletrlitos pode melhorar o dbito cardaco
pelo aumento da presso venosa.
- O tratamento destes casos envolve a remoo do sangue do pericrdio pericardiocentese
(puno de Marfan) e o controle da hemorragia.
A oximetria de pulso pode tambm ser usada para auxiliar a reconhecer a hipxia;
entretanto, ela no substitui as avaliaes repetidas da freqncia respiratria pelo exame do
socorrista.
CONDUTA
O trax instvel gera:
(1) Diminuio da capacidade vital proporcional ao tamanho do segmento instvel;
(2) Aumento do trabalho da respirao;
(3) Dor pelas costelas fraturadas, limitando a expanso da caixa torcica;
(4) Contuso do pulmo abaixo do segmento instvel.
Se o paciente apresentar desconforto respiratrio pode-se:
a) O segmento instvel pode ser imobilizado para dentro tanto com a simples presso da
mo como com roupas ou toalhas fixadas com uma fita na parede do trax, para diminuir
a movimentao do segmento instvel, reduzindo a dor, mas no melhora a ventilao.
b)
Ventilar o paciente com presso positiva atravs de mscara e amb ou intub-lo e
ventil-lo com presso positiva, expandindo os alvolos colabados, tanto na rea do segmento
instvel como na rea afetada com a imobilizao do paciente. O sangue que passa atravs dos
capilares prximos aos alvolos no ventilados sai dos pulmes sem ser oxigenado. A oferta de
oxignio adicional aos alvolos no afetados, em combinao com a expanso forada dos alvolos
colabados, diminui a quantidade de sangue no oxigenado que chega ao lado esquerdo do corao e
aorta.
Para o tratamento adequado destes pacientes fundamental a analgesia para minimizar a
dor torcica, seja atravs de drogas endovenosas, analgesia peridural torcica, analgesia
intrapleural, bloqueio intercostal enfim a analgesia evita a dor torcica que leva a hipoventilao
que piora ainda mais a relao ventilao-perfuso, dificultando as trocas gasosas, o que faz com
que o paciente necessite de intubao endotraqueal e ventilao mecnica.
Atualmente, com analgesia eficaz e os dispositivos de liberao de oxignio atravs de
mscaras que permitem fornecer uma frao inspirada de oxignio controlada e elevada, alm da
ventilao mecnica no invasiva, podemos tratar estes pacientes sem a necessidade de intubao
endotraqueal e ventilao mecnica invasiva, o que abrevia a estadia e os custos hospitalares, por
diminuir o nmero de complicaes pulmonares infecciosas.
atividade eltrica na monitorizao cardaca. Estes pacientes devem ser submetidos intubao
endotraqueal, ventilao mecnica com presso positiva, vrios acessos vasculares de grosso calibre
e agressiva reposio volmica.
Na presena de trauma contuso ou em pacientes sem pulso e sem atividade eltrica cardaca,
a toracotomia na sala de emergncia no est indicada, como j demonstrado em vrios trabalhos da
literatura mdica.
Pneumotrax simples
Hemotrax
Contuso pulmonar
Contuso miocrdica
Trauma dos grandes vasos torcicos
Rotura diafragmtica
Leses de vias areas
Ferimentos transfixantes do mediastino
Estacionrio
Pequeno
Observao
+
Antibitico
Mdio
Grande
Drenagem de trax
Progressivo
Toracocoscopia
Toracotomia
(converso)
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QUADRO CLNICO
A contuso cardaca freqente nos pacientes com compresso torcica, assim deve-se
inferir que o paciente possui a contuso miocrdica e deve ser monitorado.
Uma contuso parcial ou que atinja toda a espessura da musculatura pode ser sinalizada pela
diminuio do dbito cardaco ou por arritmia; entretanto, pode no haver qualquer alterao.
Quando a cinemtica e outras avaliaes da coliso e dos eventos ps-coliso (volante torto ou
afundamento da coluna da direo) apontam para esta suspeita diagnstica, mas no h qualquer
sinal clnico, os mdicos do hospital devem ser avisados desta possibilidade.
Normalmente, a contuso cardaca no d sintomas, mas o paciente pode referir desconforto
no trax e dor das costelas fraturadas ou msculos contundidos. O paciente com arritmia pode se
queixar de palpitaes. Dor palpao do trax anterior em pacientes que tiveram contuso
automobilstica frontal o achado mais comum e deve ser considerado como indicador da
possibilidade de contuso cardaca, ao exame pode existir hematoma, equimose ou escoriaes e ou
hiperemia da regio esternal identificando a contuso torcica.
A leso do sistema eltrico do corao pode manifestar-se por uma variedade de arritmias, a
mais comum a taquicardia sinusal sem causa aparente. Extrassistolia ventricular (ESV) a
segunda arritmia mais comum, seguida pela fibrilao atrial. Leses de septo podem produzir
defeitos de conduo na forma de bloqueio de ramo (BR), mais comumente notado direita (BRD).
A leso da parede muscular identificada no local pela elevao do segmento ST ou outras
alteraes no eletrocardiograma (ECG).
CONDUTA
O ecocardiograma pode mostrar vrios achados de anormalidades da mobilidade das paredes
cardacas e mesmo indicar a presena de um infarto franco.
O tratamento destes pacientes inclui a administrao de oxignio e monitorizao do ritmo
cardaco. Qualquer arritmia deve ser tratada farmacologicamente.
Estes pacientes devem ser monitorizados nas primeiras 24 horas pelo risco de arritmias
sbitas.
e) Ruptura traumtica da aorta
A ruptura traumtica de aorta geralmente resulta de leso por cisalhamento no trauma
torcico contuso aps desacelerao rpida. O corao e o arco artico movem-se repentinamente
anterior ou lateralmente. O corao e o arco artico afastam-se da aorta descendente, fortemente
fixada s vrtebras torcicas. Na poro distal do arco artico, na transio entre a parte fixa e a no
fixa da aorta (no ligamento arterioso, aps a sada da artria subclvia esquerda), ocorre trao
intensa, com foras de cisalhamento. Se a fora tnsil da aorta for excedida, os dois componentes
podem separar-se. A camada adventcia da aorta pode permanecer intacta temporariamente e evitar a
exsanguinao imediata.
Cerca de 80% a 90% dos pacientes com estas leses apresentam ruptura de aorta e
exsanguinao completa para o espao pleural e falecem no local do acidente. Os pacientes restantes
chegam vivos ao hospital. Se o diagnstico no for feito, um tero dos sobreviventes morre dentro
das primeiras 6 horas, outro tero morre em 24 horas. O tero final sobrevive 3 dias ou mais.
O diagnstico precoce e a correo cirrgica oportuna podem evitar a maioria das mortes
dos pacientes que chegam vivos ao hospital.
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QUADRO CLNICO
O diagnstico de ruptura de aorta extremamente difcil.
No hospital, necessrio alto ndice de suspeita. Informaes do local relativas magnitude
do trauma podem ser muito teis porque at um tero destes doentes pode no ter sinais de trauma
de trax.
Pacientes com choque inexplicado e mecanismo de trauma por desacelerao com impacto
frontal ou por acelerao por impacto lateral devem ser suspeitos de possvel ruptura de aorta. O
paciente pode apresentar dor torcica, evidncia externa de trauma de trax, dispnia, hemotrax,
alterao de pulsos, frmito e sopro, tamponamento cardaco e sinais clnicos de choque
hemorrgico.
Em alguns casos, pode-se observar uma diferena no carter do pulso entre os braos e a
parte inferior do tronco ou entre os braos direito e esquerdo. A avaliao dos pulsos tanto radial
quanto femoral tem muita importncia diagnstica.
A radiografia simples de trax pode mostrar sinais sugestivos de ruptura traumtica da aorta:
Alargamento do mediastino (maior que 8 cm)
Rebaixamento do brnquio fonte esquerdo
Desvio da traquia e do esfago para a direita
Hematoma apical pleural (bon apical)
Borramento do boto artico
Hemotrax macio
Obliterao do espao entre artria pulmonar e aorta
Elevao e desvio para a direita do brnquio fonte direito
Fratura do primeiro ou segundo arcos costais, escpula ou esterno.
Nenhum desses sinais patognomnico de leso de grandes vasos, embora o alargamento do
mediastino seja o achado mais valorizado nesse tipo de trauma.
Os pacientes com estabilidade hemodinmica devem ser submetidos complementao
diagnstica com tomografia computadorizada (CT), arteriografia ou ecocardiografia transesofgica.
A aortografia permanece como o mtodo gold standard para o diagnstico.
CONDUTA
O tratamento desta leso envolve a administrao de altas concentraes de oxignio (FiO 2
de 0,85 1,0) e suporte ventilatrio, quando indicado. Pacientes com suspeita de ruptura de aorta
que no apresentam sinais de hipovolemia no devem ser hiperhidratados, uma vez que o lquido
excessivo pode acelerar a continuao da leso do tecido remanescente da parede da aorta.
Com o diagnstico estabelecido, a conduta a correo cirrgica.
f) Ruptura diafragmtica:
Com a abrupta e forte compresso do abdome no trauma, o aumento da presso intraabdominal pode ser suficiente para romper o diafragma e permitir que o contedo abdominal entre
na cavidade torcica.
Embora os traumas diafragmticos ocorram com igual freqncia em ambos os lados, do
lado esquerdo mais freqente haver alteraes clinicamente significativas. O estmago, o clon, o
intestino delgado e o bao podem ser empurrados para dentro da cavidade torcica. O espao
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ocupado por estes rgos restringe a expanso pulmonar e reduz a ventilao. A reduo na
ventilao pode ser suficientemente grave a ponto de representar risco de vida.
Nos ferimentos penetrantes podem tambm ocorrer laceraes do diafragma por causa da
inclinao do diafragma, cuja posio mais alta anteriormente do que posteriormente. Na
expirao mxima, o diafragma eleva-se at o quarto espao intercostal (nvel dos mamilos)
anteriormente e ao nvel do stimo espao intercostal (ponta da escpula) posteriormente.
QUADRO CLNICO
A ruptura de diafragma outra condio extremamente difcil de diagnosticar. O paciente
pode ter queixas abdominais ou queixar-se de falta de ar. Ao exame, pode ser notada diminuio do
murmrio vesicular, particularmente, no hemitrax esquerdo. Em alguns casos, pode ser possvel
ouvir rudos hidroareos no hemitrax esquerdo. Se uma quantidade considervel de contedo
abdominal se deslocar para dentro do trax, o abdome pode ter uma aparncia escavada ou vazia
(sinal de Gibson).
A radiografia simples de trax pode mostrar sinais sugestivos de hrnia diafragmtica
traumtica:
Perda do contorno do diafragma
Colapso pulmonar homolateral leso
Hemopneumotrax loculado
Hematoma subpulmonar
Desvio do mediastino para o lado oposto
Imagens areas com ou sem nvel lquido no trax
A radiografia simples de trax pode ser normal admisso em 25 a 50 % dos casos. A
complementao diagnstica pode ser feita com exames contrastados (contraste iodado) e, mais
recentemente, com a vdeo-cirurgia.
CONDUTA
A ventilao assistida com presso positiva com FiO2 de 0,85 a 1,0 ajuda a manter uma
oxigenao adequada. Esta condio pode piorar com qualquer manobra que aumente a presso
intra-abdominal.
O diagnstico de hrnia diafragmtica traumtica indica a sua correo cirrgica atravs de
explorao abdominal.
g) Leses de vias areas
Qualquer poro da rvore traqueobrnquica pode ser lesada por trauma penetrante ou
contuso. Estas rupturas permitem passagem rpida de ar para o mediastino ou espao pleural,
produzindo pneumomediastino ou um pneumotrax hipertensivo que pode ser refratrio
descompresso. Em vez da simples sada de ar de uma s vez quando se insere a agulha, o ar flui
continuamente. A ventilao assistida freqentemente piora a condio clnica do paciente com este
tipo de leso. medida que o ar forado para dentro dos pulmes, ele sai atravs da ruptura no
brnquio ou traquia na mesma proporo.
QUADRO CLNICO
Cerca de 10% dos pacientes podem ser assintomticos. Os pacientes podem ter dispnia
intensa e, freqentemente, apresentam hemoptise. Tanto no trauma contuso, quanto no penetrante
pode haver hemotrax, pneumotrax ou rea de enfisema subcutneo estendendo-se acima das
clavculas para pescoo e face.
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No trauma contuso, a maioria das leses ocorre dentro de 2 centmetros da carina, na prpria
traquia ou nos brnquios-fonte. Estes pacientes podem ter fratura de 1 e 2 arcos costais.
CONDUTA
Deve-se garantir a permeabilidade da via area e oxigenar adequadamente os pacientes.
Os pacientes que se apresentam com pneumotrax devem ser submetidos drenagem
pleural que, muitas vezes, mostra sada de grande quantidade de ar com borbulhamento no frasco de
drenagem, fazendo-se o diagnstico de fstula traqueobrnquica. Mais de um dreno torcico pode
ser necessrio para garantir a adequada expanso pulmonar.
A broncoscopia confirma o diagnstico e o local da leso, permitindo o adequado
planejamento cirrgico dos casos.
O tratamento pode ser conservador nas leses das vias areas menores que apresentam
menos de 1/3 do dimetro da traquia ou brnquio. Alguns casos requerem interveno cirrgica
imediata, enquanto outros podem ser operados tardiamente aps a resoluo da inflamao aguda e
do edema.
d) Fratura da escpula
O principal mecanismo o trauma dorsal e de ombro. Comumente resulta de trauma com
grande energia de impacto, em funo disso, 50% a 90% dos casos tm leses associadas, sendo o
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maior risco representado pelas leses vasculares. Na suspeita de leses vasculares (hematoma,
alteraes motoras ou sensitivas do brao homolateral) deve ser realizado estudo angiogrfico.
e) Fratura de coluna
O diagnstico fundamenta-se na suspeita clnica pelo mecanismo de trauma, sendo sua
identificao facilitada pela radiografia simples de coluna em perfil.
4) Enfisema subcutneo
O enfisema subcutneo pode resultar de leso da via area, do pulmo e raramente do efeito
blast de exploses.
Embora no requeira tratamento, a leso subjacente deve ser diagnosticada e tratada. Se for
necessria a ventilao com presso positiva, a drenagem pleural deve ser considerada do lado do
enfisema subcutneo para evitar a possvel formao de um pneumotrax hipertensivo.
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