Victoria Brant (org.

Formao Pedaggica de Preceptores

do Ensino em Sade

Juiz de Fora
2011

 Editora UFJF, 2011

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C ONSELHO E DITORIAL
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

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REITOR
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VICE-REITOR
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Sumrio
O porqu e o para qu de um seminrio sobre formao
pedaggica de preceptores ............................................................5
Da educao continuada educao permanente:
a construo do modelo de formao pedaggica para
preceptores de Internato Mdico ..................................................13
Diva M. Monteiro, Elizabeth M. Leher, Victoria M. B. Ribeiro

Formao dos mdicos generalistas: transmisso e construo dos

saberes profissionais ......................................................................23
Claude Dubar

As identidades do preceptor: assistncia, ensino, orientao ..........29

Laura C. M. Feuerwerker

As identidades do preceptor:
seu papel na formao moral e tica..............................................37
Sergio Rego

Formao de preceptores para rea de sade .................................47

Joo Jos Neves Marins

A formao pedaggica dos profissionais da rea da sade ............53

Adriana Mohr

A formao pedaggica de preceptores dos estudantes

da rea da sade: uma conversa em trs tempos ............................67
Paula Cerqueira

O lugar da preceptoria no processo de trabalho e gesto

institucional em sade: parnteses, premissas e desafios ................77
Antonio Jose Ledo Alves da Cunha

Preceptoria e o ensino valorizador do homem ...............................83

Claudio Bertolli Filho
Ana Carolina Biscalquini Talamoni

Caminhos da educao brasileira: o caso dos preceptores ..............97

Vanilda Paiva

O agir em ato como analisador tico-poltico do fazer

produtivo: o mundo do trabalho cartogrfico e, como tal,
se abre para desafios de desaprendizagens / descapturas de
certas lgicas na busca de outras .................................................105
Emerson Elias Merhy

Trabalho na sade........................................................................115
Isabel Brasil

O porqu e o para qu de um seminrio sobre

formao pedaggica de preceptores
Situando o Projeto
Desde a dcada de 1980, com a criao do SUS e sua responsabilidade de ordenar
a formao dos recursos humanos na rea da sade, muitas foram as discusses e diversas
as estratgias implementadas que tinham por objetivo formar profissionais de sade com
competncia para atuar nos diferentes nveis de ateno sade, embora mais recentemente
venha sendo dada nfase rede bsica:
H uma recomendao curricular genrica de que a formao mdica busque uma variao de cenrios para o ensino prtico. Na
mesma linha recomenda-se a insero precoce do aluno em atividades prticas. Alm disso, se na rede bsica se espera sejam resolvidos
80% dos problemas de sade da populao, se aceitamos que as
intervenes no territrio so de grande complexidade, e se ainda acrescentamos a isso que grande parte da populao brasileira
vive na pobreza, teremos claras evidncias tcnicas e ticas de que
nossas escolas mdicas devem formar um profissional competente para intervir nessa realidade. Nesse sentido, a rede bsica um
campo de prticas potencial e necessrio, no qual os vrios cursos
de formao de profissionais de sade devero inserir seus alunos.
(Campos, 2005)

Entretanto, a insero dos alunos de graduao na rede de sade, inclusive no nvel

tercirio, traz para o debate algumas questes de ordem pedaggica, na medida em que
pressupe um trabalho de mediao entre teoria e prtica a ser realizado por docentes das
instituies formadoras e, tambm, pelos trabalhadores das unidades de sade que atuam
como preceptores desses alunos. Isso, alis, nos remete aos srios problemas vividos por esses
trabalhadores no que concerne s polticas de pessoal, s condies de precarizao vividas
no ambiente de trabalho e inexistncia de oportunidades para a educao continuada,
entre outras.
A maioria dos profissionais da rede no encontra apoio institucional ou oferta de
oportunidades de acesso a cursos de formao especializada em sade da famlia, em sade
coletiva ou, mesmo, para o exerccio de uma clnica ampliada de cunho generalista, conforme
as prioridades estabelecidas para o setor. sabido, porm, que a efetiva prestao de servios
de sade no se faz possvel sem uma fora de trabalho que seja quantitativamente suficiente,

possua uma relevante combinao de habilidades, seja capacitada de maneira adequada, seja
distribuda de forma equitativa, para garantir a acessibilidade dos servios queles que mais
precisam deles; e, por fim, que assegure um ambiente institucional capaz de fortalecer e de
sustentar prticas de boa qualidade.
O cenrio nacional aponta uma srie de desafios tanto no que se refere s questes da
gesto do trabalho em sade quanto formao dos trabalhadores para o setor. No campo
da gesto, j se acumulam, ao longo dos anos, grandes dificuldades com destaque para
a baixa remunerao e motivao das equipes, as precrias condies de infraestrutura e a
sobrecarga de trabalho. Somam-se a estes outros desafios situados no campo da educao,
mas que se mostram evidentes no exato momento em que o egresso dos cursos de graduao
d incio s atividades profissionais no contexto do SUS. Assim, na agenda nacional,
observam-se diversificadas iniciativas que buscam confluir esforos para superar os desafios
relativos a esses dois campos sade e educao.
Apesar de vrios esforos, a gerao de conhecimento no campo da sade e a
formao de seus profissionais (educao formal e continuada) ainda so consideradas
atividades isoladas. Por um lado, as prticas educativas raramente privilegiam um enfoque
que possibilite aos grupos de estudantes e aos profissionais a oportunidade de vivenciar
ativamente a aprendizagem como construo de conhecimento por meio da reflexo sobre
suas prprias experincias e a participao ativa em estudos, investigaes e foros de debate
(ROSCHKE & BRITO, 2002). Por outro lado, a disseminao de novos conhecimentos
cientficos est pouco orientada para a prtica profissional, havendo, inclusive, um longo
perodo de defasagem entre sua produo e difuso, e a sua integrao prtica dos servios
de sade. fundamental, portanto, que sejamos capazes de vencer esses e os mais atuais
desafios do processo de educao permanente na rea da sade.
Acrescenta-se aqui a questo do recente envolvimento dos profissionais trabalhadores
do SUS com atividades de superviso/orientao de estudantes de graduao da rea da
sade. Esse envolvimento nomeado preceptoria no s recente, quanto coloca em
exigncia o acrscimo de uma formao/aculturao pedaggica para alm das funes
tcnicas que lhe so atribudas. Vale lembrar o importante papel que os preceptores
desempenham na formao dos profissionais de sade, seja pelo exemplo prtico de suas
aes no servio, seja pela superviso/orientao dedicada aos alunos, aos especializandos e
aos residentes em estgio nas unidades de sade.
Propor um modelo de formao pedaggica para expressivo nmero de profissionaispreceptores na rea de Sade desafio ao qual nos submetemos desde abril de 2007
requer considerar: a natureza das condies, dos processos de trabalho e da especificidade
do conhecimento dos preceptores; a ausncia de espao para problematizar as relaes dos
preceptores com os acadmicos; e os mltiplos papis que esses profissionais desempenham
simultaneamente no cotidiano. Cabe ainda lembrar que o preceptor estar mais incentivado
a fazer um trabalho com empenho e competncia se o rgo gestor assumir sua capacitao
como uma deciso poltica a incluir no programa institucional.
Neste sentido, a proposta de formao/capacitao pedaggica de preceptores dos
Internatos reafirma o compromisso pblico da universidade com a sade do conjunto da
populao brasileira e aprofunda os vnculos entre educao, sade e sociedade.
6

Razo do Seminrio
Em mbito nacional, assiste-se preocupao e a um movimento dirigidos
formao pedaggica daqueles que so mais diretamente responsveis pela formao
prtica dos estudantes de medicina beira do leito e ao mesmo tempo, pelo cuidado e pelos
procedimentos teraputicos de pacientes internados nos hospitais, universitrios e da rede
de sade em geral: os preceptores.
Eventos e artigos em peridicos abrem espao para discutir essa questo; solicitaes
de outras instituies de ensino superior para replicar o modelo de formao adotado na
UFRJ tm sido constantes; a procura interna, espontnea, de matrcula no curso oferecido
pelo Ncleo de Tecnologia Educacional para a Sade - NUTES intensa.
No Congresso Brasileiro de Educao Mdica, o mais importante evento sobre
educao mdica do pas, a preceptoria, a capacitao do preceptor e as suas correspondentes
tarefas e responsabilidades na formao mdica so motivo de discusso e de apresentao
de trabalhos, que corresponderam a quase 5% dos estudos no ano de 2007, a 10% em 2008,
e a 6% em 2009, dentre todos os que foram apresentados por instituies de ensino de
dezenove estados brasileiros.
Os termos preceptor/preceptoria foram citados em 176 trabalhos: 34 deles em
2007; 68, em 2008; e 74, em 2009. A preceptoria discutida em 84% dos eixos temticos
dos Congressos, deixando de ser citada apenas nos eixos: Gesto da Escola Mdica e dos
Hospitais Universitrios, tica e Extenso Universitria. Os trabalhos descrevem, em sua
maior parte, o relato de experincias na implantao do estgio prtico em programas de
sade da famlia e em outras especialidades sob a coordenao de preceptores, e levantam os
problemas e desafios dessa prtica. A formao e a capacitao de preceptores esto includos
em 2 estudos, em 2008, e em 4, no ano de 2009.
Em busca sem qualquer tipo de filtro no portal Medline, usando como descritores
as palavras Preceptor e Medicina no intervalo de 1997 a 2008, encontramos 101 artigos
que, distribudos pelo ano de publicao, revelam progressivo aumento na produo sobre
o tema, em especial entre os anos de 2002 a 2007. Esses artigos confirmam os nmeros
do evento ABEM no que diz respeito orientao do que se publica sobre o preceptor e a
preceptoria: somente uma pequena parcela est voltada para a formao pedaggica.
A experincia da UFRJ, apoiada pelo CNPq, indita no pas, e a proposta de formao
foi construda por um grupo piloto que contava oito preceptores e a equipe de pesquisadores
do NUTES, da Faculdade de Medicina e do Instituto de Puericultura e Pediatria Martago
Gesteira. Com base na metodologia da problematizao e na aprendizagem baseada em
problema, que implicam busca ativa de publicaes, o desenvolvimento do curso indicou
ter encontrado restries na literatura especfica sobre formao pedaggica em preceptoria.
Neste cenrio, propusemos a realizao de um seminrio que congregasse importantes
pensadores dos campos da educao e da sade com propostas de sustentao terica e de
indicadores para reflexo sobre as prticas de interao dos preceptores com seus diferentes
pblicos assistidos: internos, residentes, especializandos e usurios do sistema de sade.
Desse seminrio e dos papers dos palestrantes nasce esta publicao, pretendendo

que se torne referncia para projetos que intencionem promover a formao pedaggica de
preceptores e, com isso, contribuam para fortalecer o campo da educao em sade.
O programa constou de quatro mesas, assim compostas:
Mesa 1 As identidades do preceptor: assistncia, ensino, orientao
Palestrantes: Claude Dubar Laura Feuerwerker Sergio Rego
Moderador: Jos Henrique Figueiredo
Mesa 2 Formao pedaggica de preceptores dos estudantes da rea da sade
Palestrantes: Joo Jos Neves Marins Adriana Mohr Paula Cerqueira
Moderador: Carlos Alberto Guimares
Mesa 3 Processo de trabalho e gesto institucional em sade: o lugar da preceptoria
Palestrantes: Antonio Ledo Cludio Bertolli
Moderadora: Ana Lcia Ferreira
Mesa 4 O trabalho no campo da sade
Palestrantes: Vanilda Paiva Emerson Merhy - Isabel Brasil
Moderador: Leonam Martins
Os textos aqui publicados foram autorizados e revistos pelos autores e por uma
revisora, Eliana Granja, e refletem os diferentes olhares com os quais podemos pensar e
agir no campo da preceptoria. O mestrando do NUTES Guilherme Torres Corra fez uma
leitura do conjunto da obra para definir a ordem dos textos e o que cada um apresenta de
essencial.
Paula Cerqueira apresenta um histrico do curso de formao pedaggica de
preceptores do internato mdico do HU/UFRJ, realizado pelo NUTES, e descreve como
essa experincia trouxe um novo pensar sobre quem e qual o papel do preceptor, em um
contexto de encontros entre preceptores, estudantes, usurios e outros profissionais.
Isabel Brasil procura entender o trabalho e a educao em sade no contexto de uma
sociedade capitalista, e de que modo as contradies dentro desse sistema dificultam um
compromisso tico, poltico, pblico e social com o ser humano e a prpria sociedade.
Emerson Merhy procura trazer um olhar cartogrfico dos trabalhos em sade e
educao, que so dependentes dos modos e das maneiras de agir do trabalho vivo em ato
de cada um e de todos os sujeitos nos seus encontros, produzindo modos de viver nessa
intercesso.
Laura Feuerwerker, com base nas singularidades do trabalho e aprendizagem em
sade, apresenta uma possibilidade de construo de identidades do preceptor, construo
que, em suas diferentes configuraes, no se d sem tenso, reflexo e complexidade,
inerentes ao prprio agir do preceptor.

Joo Marins apresenta os principais desafios do modelo atual de formao profissional

em sade, modelo no qual os preceptores so formados, problematizando, entre outras
coisas, as metodologias e os cenrios de aprendizagem e prticas.
Vanilda Paiva, tomando as transformaes na educao brasileira como pano de
fundo, aponta incoerncias em alguns discursos dominantes sobre mudanas pedaggicas e
tambm apresenta novos desafios educacionais, e de que modo isso problematiza a atuao
dos preceptores.
Adriana Mohr, compreendendo o preceptor como um educador, defende a
importncia da formao pedaggica de profissionais da sade e, para tanto, toma como
referencial de comparao a formao de professores para o ensino de cincias.
Claude Dubar traa um histrico da formao de mdicos generalistas na Frana,
apontando a importncia da relao entre o preceptor (tutor) e o estagirio e a reflexividade
em relao prtica, particularmente s situaes concretas de vida do paciente como ser
social.
Cludio Bertolli e Ana Talamoni discutem a humanizao dos servios mdicosassistenciais prestados populao e sua implicao no trabalho dos preceptores, e descrevem
a importncia da historicidade das relaes entre os profissionais de sade e os pacientes.
Antonio Ledo, entendendo que o preceptor deve estar formado para formar e que
a instituio deve ter uma poltica definida para formar, avaliar e monitorar suas aes,
discute a preceptoria sob a tica da gesto institucional e do processo de trabalho.
Srgio Rego, afirmando que todo processo educativo deve comportar uma formao
moral e tica, questiona a atuao do preceptor, problematizando, entre outros pontos, a
realidade social para qual os profissionais de sade tm sido formados e a coerncia entre o
que se pensa como certo e o que se faz de fato.
Finalmente, a equipe do Laboratrio de Currculo e Ensino do NUTES, responsvel
pela realizao do seminrio, descreve o processo de construo e de implementao da
proposta de formao pedaggica dos preceptores realizado na UFRJ.
Cabe, ainda, uma referncia especial aos moderadores das mesas, Jos Henrique
Figueiredo, Ana Lucia Ferreira, Carlos Alberto Guimares e Leonam Martins, mdicospreceptores do complexo hospitalar da UFRJ que, entre outros, se destacaram nas turmas
que concluram a formao pedaggica e contriburam, com sua experincia, para enriquecer
a proposta do curso.

Referncias
CAMPOS, G.W.S. Diretrizes para o ensino mdico na rede bsica de sade. RJ: ABEM,
Abril/2005.
ROSCHKE, M. A.; BRITO, P. Gestion de Proyectos de educacin permante en los
servicios di salud. Manual del educador. Washington: ops, 2002.
Victoria Brant

Perfil dos Autores

Maria Paula Cerqueira Gomes
Doutorado em Psiquiatria, Psicanlise e Sade Mental pela Universidade Federal do
Rio de Janeiro UFRJ.
Professora adjunta da UFRJ.
Atualmente coordenadora da Residncia Multiprofissional em Sade Mental do
Instituto de Psiquiatria da UFRJ.
Orientadora de Aprendizagem do curso de Especializao em Ativao de Processos
de Mudana na Formao Superior de Profissionais da Sade da EAD/FIOCRUZ.
Isabel Brasil Pereira
Doutorado em Educao: Histria, Poltica, Sociedade Pontifcia Universidade
Catlica de So Paulo PUC-SP.
Professora adjunta da Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ.
Pesquisadora visitante da Fundao Oswaldo Cruz.
Diretora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio Fiocruz.
Emerson Elias Merhy
Doutorado em Sade Coletiva - Universidade Estadual de Campinas Unicamp.
Livre-docente em Planejamento e Gesto em Sade Unicamp.
Professor colaborador da Universidade Federal do Rio de Janeiro, na Ps-graduao
em Clnica Mdica, um dos coordenadores da Linha de Pesquisa Micropoltica do
Trabalho e o Cuidado em Sade.
Laura Feuerwerker
Doutorado em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo.
Professora colaboradora da linha de pesquisa Micropoltica do Cuidado e o Trabalho
em Sade Ps-graduao de Clnica Mdica da UFRJ.
10

11

Professora adjunta da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, no

Ncleo de Polticas e Gesto do Departamento de Prtica de Sade Pblica.
Joo Jos Neves Marins
Mestrado em Medicina Social pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Editor do Caderno e do Boletim ABEM.
Diretor Executivo da Associao Brasileira de Educao Mdica- ABEM.
Professor Adjunto - Instituto de Sade da Comunidade Universidade Federal
Fluminense.
Vanilda Paiva
Doutorado em Educao, Sociologia e Neolatinas Universidade de Frankfurt/M
(Johann-Wolfgang-Goethe).
Professora aposentada da UFRJ. Pesquisadora Snior do CNPq.
Diretora do Instituto de Estudos da Cultura e Educao Continuada (IEC-RJ)
Adriana Mohr
Doutorado em Educao: ensino de Cincias Naturais pela Universidade Federal
de Santa Catarina com doutorado-sanduche na Universit de Rouen e no Institut
National de Recherche Pdagogique, Frana.
Professora adjunta da Universidade Federal de Santa Catarina.
Programa de Ps-Graduao em Educao Cientfica e Tecnolgica.
Claude Dubar
Doctorat dEtat lUniversit de Paris IV Sorbonne.
Professor Emrito Universit de Versailles Saint-Quentin.
Claudio Bertolli Filho
Doutorado em Cincias Universidade de So Paulo.
Livre-docente em Antropologia pela Universidade Estadual Paulista.
Professor da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho.
Ana Carolina Biscalquini Talamoni
Psicloga e doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Educao para a Cincia
da Faculdade de Cincias da Universidade Estadual Paulista (UNESP), campus de
Bauru. Membro do Grupo de Pesquisa em Ensino de Cincias. Apoio CAPES.
Antonio Jose Ledo Alves da Cunha
Doutorado em Epidemiologia (PhD) University of North Carolina.

Professor titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Diretor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Sergio Rego
Doutorado em Sade Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro
UERJ. Pesquisador titular da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da
Fundao Oswaldo Cruz ENSP/Fiocruz.
Editor da Revista Brasileira de Educao Mdica.
Vice-presidente da Sociedade de Biotica do Estado do Rio de Janeiro - regional da
SBB.
Coordenador adjunto geral do Programa de Ps-graduao por associao da
Fiocruz, UFRJ, UERJ e UFF em Biotica, tica aplicada e sade coletiva.
Coordenador de Biotica, tica aplicada e sade coletiva na Fiocruz
Victoria Maria Brant Ribeiro
Doutorado em Educao, UFRJ.
Professora Associada do Ncleo de Tecnologia Educacional para a Sade, UFRJ.
Pesquisadora CNPq.
Elizabeth Leher
Doutorado em Educao, USP.
Tcnica do Ncleo de Tecnologia Educacional para a Sade, UFRJ.
Dilva Martins Monteiro
Mestrado em Tecnologia Educacional nas Cincias da Sade, UFRJ.
Tcnica do Ncleo de Tecnologia Educacional para a Sade, UFRJ.

12

Da educao continuada educao permanente:

a construo do modelo de formao pedaggica
para preceptores de Internato Mdico
Dilva Martins Monteiro

Elizabeth M. Teixeira Leher **

Victoria Maria Brant Ribeiro***

Como integrantes do Laboratrio de Currculo e Ensino (LCE) do Ncleo de

Tecnologia Educacional para a Sade (NUTES) da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ), estamos diretamente envolvidos com a formao mdica pela via da formao dos
formadores.
O NUTES um rgo suplementar do Centro de Cincias da Sade que, alm do
Programa de Ps-Graduao em Ensino de Cincias e Sade, tem sob sua responsabilidade
a formao pedaggica de mestrandos da rea da sade. Com base nesta experincia, desde
2007, vinhamos desenvolvendo a Formao Pedaggica de Preceptores do Internato Mdico:
a preceptoria do internato em questo, um projeto de pesquisa e de interveno apoiado pelo
CNPq, cujos alcances e desdobramentos resultaram em diversos trabalhos apresentados
em eventos cientficos, que nos autorizam, incentivam e impulsionam na direo de sua
continuidade.
H hoje uma crescente preocupao relativa prtica de preceptoria.1 Discutemse em todo o pas as dificuldades e os impasses vividos pelos profissionais que atuam na
preceptoria dos estudantes de medicina e que so diretamente responsveis pela formao
prtica desses estudantes.
Foi ento que, movidos por essa preocupao e calcados na experincia de formao
pedaggica dos mestrandos, propusemos o projeto que se organiza em dois eixos de trabalho: a
pesquisa e a interveno na formao mdica, pela via da capacitao pedaggica de preceptores.
*

**

***

Mestra em Tecnologia nas Cincias da Sade, Tcnica do Laboratrio de Currculo e Ensino do NUTES.
Tutora do curso de aperfeioamento Formao pedaggica dos formadores dos profissionais da sade: a
preceptoria dos Internatos em questo- LCE/NUTES.
Doutora em Educao, Tcnica do Laboratrio de Currculo e Ensino do NUTES. Tutora do curso de aperfeioamento Formao pedaggica dos formadores dos profissionais da sade: a preceptoria dos Internatos em
questo- LCE/NUTES
Doutora em Educao, Professora Associada do Laboratrio de Currculo e Ensino do NUTES. Coordenadora do curso de aperfeioamento Formao pedaggica dos formadores dos profissionais da sade: a preceptoria dos Internatos em questo- LCE/NUTES.
Este tema tambm tem sido discutido em fruns cientficos na rea da sade. Ver Missaka e Ribeiro (2009),
que descrevem e analisam o estado da arte da preceptoria na formao mdica a partir de trabalhos apresentados no Congresso Brasileiro de Educao Mdica nos anos de 2007 e 2008.

Da investigao em curso, o que se pode adiantar que dispomos, atualmente, em

nossa universidade, de um banco de dados2 que, se no nos permite ainda identificar quantos
e quem so todos os preceptores do pas, ao menos j nos d condio de conhecer, com base
na amostragem que o grupo de preceptores da UFRJ representa, qual o perfil dos preceptores
envolvidos na formao mdica no mbito das universidades e dos servios de sade.
Conforme expusemos na conversa em trs tempos da matria aqui apresentada por
Paula Cerqueira, e correndo o risco da repetio de alguns pontos, julgamos ser possvel
acrescentar aspectos referentes ao modelo de formao pedaggica concebido para os
preceptores de internato, os quais talvez ajudem os leitores a compreender de onde vem o
xito da experincia.
Este texto resulta de uma retrospectiva que hoje fazemos do que significou para a
equipe do LCE/NUTES/UFRJ viver esse processo de construo de um modelo de formao
pedaggica para preceptores de internato mdico. Ento, em um primeiro momento, sua
construo aborda a elaborao do modelo propriamente dito; em um segundo momento,
a dos eixos estruturantes do curso e; no terceiro e ltimo momento, uma reflexo acerca do
que vivemos e aprendemos na vivncia do processo.

A construo do modelo de formao

Como afirmamos, se, por um lado, a proposta de oferecimento de formao
pedaggica para os preceptores se apoiava na experincia de dcadas de formao pedaggica
de mestrandos da sade, de outro, demandava construir um modelo que levasse em conta
as caractersticas desta prtica, que paradoxalmente singular na pluralidade de suas aes,
ou, se preferirmos, plural na sua singularidade.
Acreditvamos que os prprios envolvidos nos indicariam os ns crticos da prtica, os
pontos sentidos como lacunas de formao, os interesses mais prticos e imediatos; enfim,
foram esses os pontos que nos aproximaram dos oito preceptores indicados3 para nos ajudarem
na concepo do modelo de formao, os quais seriam nossos colaboradores no projeto.
O primeiro ano do projeto foi marcado por intensas discusses sobre o exerccio
da preceptoria, e, no decorrer do perodo, em que avanamos e recuamos diversas vezes,
conseguimos construir uma proposta de formao pedaggica, que, de certa forma, refletia
todo o processo vivido pelo grupo.
Considerando que a funo do preceptor orientar o interno nas atividades prticas
e nos diferentes cenrios de aprendizagem, o trabalho de preceptoria pressupe que o
profissional detenha o domnio de algumas habilidades e competncias que podem ser
agrupadas em quatro grandes blocos de saberes, preconizados nas Diretrizes Curriculares
2

Criamos um banco de dados que vem sendo alimentado com informaes coletadas nas unidades hospitalares
da UFRJ: Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (HU) e Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira (IPPMG). A ideia ampliar a coleta de dados, com vistas a obter uma cartografia do preceptor,
que ser disponibilizada ao pblico, to logo esteja concluda.
Foram indicados oito preceptores das unidades hospitalares (HU e IPPMG) para participarem do projeto
desde a construo do modelo de formao.
14

15

Nacionais (DCN) para os cursos de graduao, formalizadas na Resoluo CNE/CES

N4/2001, documento que orienta os cursos de graduao em Medicina: saber-conhecer,
saber-fazer, saber-ser e saber-conviver. Este mesmo documento define o perfil do egresso do
curso mdico como:
(...) Um profissional com formao generalista, humanista, crtica e
reflexiva, capacitado a atuar pautado em princpios ticos, no processo sade-doena em seus diferentes nveis de ateno, com aes
de promoo, preveno, recuperao e reabilitao sade, na
perspectiva da integralidade da assistncia, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor de
sade integral do ser humano. (Resoluo CNE/CES N4/2001)

A proposio desse novo perfil do mdico, defendido nas DCN, se ope radicalmente
ao modelo de formao vigente desde o incio do sculo XX, que era marcado pela formao
cada vez mais especializada, desenvolvida, de forma geral, em cenrio hospitalocntrico e,
por esta razo, bastante distanciada das necessidades bsicas de sade.
O que se observa que os preceptores no tm clareza de seu papel no tocante aos
objetivos a serem alcanados pelos internos nas atividades prticas e desconhecem, tambm,
a organizao do curso mdico. Esse desconhecimento faz com que os contedos sejam
determinados por aquilo que pode emergir da evoluo clnica dos pacientes assistidos em
cada cenrio, no levando em conta quais os conhecimentos prvios dos alunos, tampouco
as oportunidades dos internos para desenvolverem as habilidades e/ou competncias bsicas
ao exerccio profissional.
Quanto aos mtodos de ensino e de avaliao, os preceptores do internato mdico da
UFRJ denunciam que esse fazer se d de maneira bastante intuitiva. Alguns assumem reproduzir
a experincia vivida em sua prpria formao, enquanto outros embora conhecedores de
diversos mtodos e tcnicas - reconhecem que sua prtica bastante atravessada pelo modelo
tradicional de ensino por eles vivido. Isto torna evidente que no s importante conhecer as
diferentes concepes de educao, quanto se apropriar dessas ferramentas.
Acredita-se que uma reflexo acerca do processo do trabalho mdico e sobre a prtica de
preceptoria favorea a compreenso quanto a esse contexto de trabalho - que ininterruptamente
tensionado por diversas foras, oriundas de diferentes instncias (escola/hospital/sociedade)
e mediadas por mltiplos atores (alunos/gestores/equipe/paciente/famlia) - mas tambm,
e principalmente, poder levar os preceptores a se darem conta do seu importante papel na
formao dos alunos, bem como dos limites e possibilidades dessa prtica.
O preceptor lida em sua prtica assistencial com alunos de internato, mas tambm
com alunos de fases mais iniciais do curso, com residentes e, em alguns servios, com
ps-graduandos. H, de fato, superlotao de internos nos setores de prtica mdica, que,
somados aos demais, formam um grupo heterogneo, cujos componentes tm diferentes
interesses, bem como diferentes so suas bagagens tericas e as habilidades j adquiridas
ou por serem desenvolvidas. Alm disso, preciso considerar a baixa participao dos
preceptores na contratualizao das atividades dos estudantes nas enfermarias (tempo de
dedicao, distribuio alunos/preceptor entre outras).

Ento, conhecer e dominar esses temas ou assuntos pode ajudar a superar o

atual estgio em que o trabalho do preceptor fica bastante merc de aspectos como: a
especificidade do trabalho que desenvolvido em cada um dos cenrios (da especialidade e
do nvel de ateno) e as caractersticas dos atores envolvidos (perfil do preceptor e interesses
dos alunos).
No que concerne avaliao de alunos, observavam-se evidentes dificuldades nesse
processo. Uma delas, mais inicialmente criticada pelos preceptores, referia-se sua total falta
de ingerncia sobre o processo de avaliao. A prtica avaliativa restringia-se, em alguns
servios, ao preenchimento de um formulrio trazido em punho pelo prprio aluno, em que
ele era avaliado quanto a aspectos como pontualidade e frequncia. J em outros servios,
em que a avaliao consistia em prova prtica, ela costumava ser aplicada por um preceptor
diferente daquele que acompanhou o aluno ao longo de determinado perodo naquele
cenrio de prtica, o que fazia com que a avaliao consistisse em medida de desempenho
bastante pontual e que no representava, necessariamente, o desenvolvimento do aluno.
Enfim, havia relatos de insatisfao de toda ordem acerca do processo de avaliao, a
respeito do qual se observava uma construo discursiva pautada na queixa e na alienao.
Quanto competncia do saber-fazer, nossos colaboradores referem-se quelas
aes intencionalmente realizadas por eles, no que se refere orientao dos alunos nas
aes assistenciais. O preceptor, ao mesmo tempo em que presta assistncia aos usurios do
servio, precisa estar atento s oportunidades educativas que a assistncia oferece.
Acreditamos ser possvel afirmar que como se o preceptor realizasse o raciocnio
clnico em voz alta, ou seja, quando ele assiste ao paciente e , nesse mesmo instante,
assistido por alunos, o ideal que o faa de modo a permitir que os estudantes consigam, de
certa forma, acompanhar o raciocnio do mdico quanto: coleta de dados na anamnese;
ao que buscado no exame fsico; s hipteses diagnsticas e consequente investigao
clnica etc. Importante que ele incentive a participao dos estudantes, seja pela realizao
da evoluo clnica, seja propondo a apresentao dos casos clnicos nos rounds ou, mesmo,
acompanhando pacientes na realizao dos exames. Enfim, h diversas possibilidades
para criar compromisso e estimular a participao dos alunos, e isso vai depender, entre
outros aspectos, da especificidade do cenrio. Mas certo que, com atribuies melhor
definidas, so criadas mais oportunidades de desenvolver no aluno o compromisso com o
cuidado dos pacientes, comportamento fundamental quando se quer trabalhar a questo da
responsabilidade compartilhada.
O perfil do mdico defendido nas DCN serve como importante impulso para a
disseminao de ideias e de prticas inovadoras na metodologia do ensino mdico. Atualmente
j se identificam diversas estratgias em uso, dentre elas a adoo de metodologias ativas
de aprendizagem, que se distanciam radicalmente do ensino tradicional (da transmisso de
contedos) e se orientam mais pela lgica do aprender a aprender e acabam por resultar
na chamada aprendizagem significativa.
Por fim, desejvel que o preceptor esteja apto a planejar estratgias capazes de
permitir aos estudantes: articular contedos tericos com a prtica, superar lacunas do
conhecimento, assumir responsabilidade com o servio e comprometer-se com o paciente.
No que diz respeito competncia do saber-ser, hoje, aps vivermos a experincia de
16

17

capacitar pedagogicamente mais de setenta preceptores do complexo hospitalar da UFRJ,

podemos afirmar que a eles no se aplica a funo de ensinar contedos no sentido mais
tradicional do ensino, como transmisso. A principal funo do preceptor , segundo Botti
(2008), ensinar a clinicar, ou seja, auxiliar o aluno no desenvolvimento da habilidade
prtica e para isto, ao preceptor reservado o lugar nada cmodo de ativador. A esta funo
acrescenta-se a de estimular/encorajar mais do que ajudar ou facilitar seus estudantes no
desenvolvimento das atividades, para o qual necessrio, ao redor, um ambiente acolhedor.
Sua relao com os internos deve permitir que eles expressem livremente suas opinies.
Internos devem se sentir vontade para realizar perguntas que esclaream suas dvidas,
pois sabemos que eventuais situaes de ansiedade podem prejudicar as possibilidades de
aprendizagem.
Nesse ponto importante admitir e assumir junto aos estudantes que o fato de estar
ali na condio de preceptor no significa que ele detenha todo o saber. preciso admitir
suas prprias lacunas de conhecimento e, ao mesmo tempo, mostrar-se disposto a participar
do processo de aprendizagem dos e com os alunos.
No se pode ignorar tambm o fato de que o preceptor serve de exemplo de conduta
profissional para seus alunos. O preceptor atua como exemplo de conduta tcnica e
eticamente correta para os internos, sendo, com frequncia, tomado como uma espcie de
mentor pelos internos sob sua responsabilidade. Nesse sentido, tudo que faz o preceptor
relativamente aos pacientes sob seus cuidados est sendo tomado como exemplo para os
estudantes em formao que o acompanham. Preservar, portanto, a adequada relao
mdico-paciente constitui um dos temas mais centrais do aprendizado prtico. E o preceptor
precisa estar bastante atento para evitar que a ateno voltada para o momento educativo
prejudique a relao mdico-paciente.
Por ltimo, mas no menos importante, preciso destacar as competncias que se
ligam ao saber-conviver, traduzidas em condutas comumente encontradas em qualquer
livro ou revista voltados para as relaes educativas, e que, por serem bsicas e elementares,
causam espanto ao serem elencadas por nossos colaboradores como necessrias para serem
resgatadas. Eles asseveram a importncia de: 1. elogiar os internos sempre que trouxerem
contribuies importantes na abordagem dos casos clnicos; 2. facilitar a interao dos e com
os internos, evitando demonstraes de domnio absoluto do assunto durante a discusso;
3. intervir na discusso, realizando questionamentos apropriados com a finalidade de
aprofundar ou re-orientar o raciocnio dos componentes do grupo; e 4. proporcionar
oportunidades em que os internos testemunhem que o cuidado em sade desenvolvido
pelo conjunto dos profissionais da equipe. Em sntese, essas seriam as competncias
relacionadas ao saber conviver e que, somadas quelas outras relativas ao conhecer, ao
fazer e ao ser, conformam uma espcie de perfil bastante condizente com o que se poderia
nomear o bom preceptor.
Esse perfil foi, inclusive, confirmado por estudo4 desenvolvido junto aos alunos do
curso mdico, os quais apontam o compromisso com a aprendizagem dos estudantes e
4

Carbone, T.R.J.; Monteiro, D.M.; Leher, E.M.T; Cerqueira Gomes, M.P.; Brant Ribeiro, V.M. Formao Pedaggica de Preceptores: uma experincia em processo. Trabalho apresentado no 47 Congresso Brasileiro de
Educao Mdica. Mimeo, 2009.

o domnio terico como requisitos fundamentais ao exerccio da preceptoria. Estes so,

tambm, os requisitos mais valorizados pelos preceptores. Nesse estudo, em que foram
entrevistados cento e sete preceptores e oitenta alunos de internato da UFRJ, h concordncias
entre os dois grupos no tocante quase totalidade dos quesitos, e muitos deles se referem
s caractersticas ou atributos de ordem pessoal, tais como empatia, comunicao etc. De
modo geral, o que se conclui que alunos e preceptores concordam em todos os aspectos,
com exceo da importncia dada s discusses sobre os casos clnicos, to cara e relevante
aos preceptores, mas que no encontra correspondncia no segmento dos alunos.
Nesse mesmo estudo, questionava-se a origem da conhecida insatisfao de preceptores
e de alunos sobre a prtica de preceptoria do internato mdico. E, desde ento, vinhamos
tentando identific-la: seria decorrente da estrutura do servio, do despreparo profissional
para exercer a preceptoria, ou haveria alguma diferena quanto natureza do conhecimento
a que cada segmento se refere? Esse mal-estar vem sendo intensa e incessantemente discutido
desde a construo do projeto e nos fornece importantes elementos que nos ajudam a refletir
sobre o curso mdico.
recorrente o mal-estar sentido pelos preceptores no que se refere falta de interesse
de boa parte dos alunos nas atividades prticas. Os internos justificam sua ausncia ou
permanncia apressada nas enfermarias e ambulatrios em razo da necessidade de
participar de cursos tericos que correm paralelos graduao. Todos sabemos que a
preocupao do interno com a proximidade das provas de acesso s Residncias Mdicas
parece constituir a principal fora que faz diminuir o peso e a importncia do internato
como fase final do curso, quando a experincia prtica deveria ser adquirida para o ingresso
no mundo do trabalho. Mas essa outra questo.

Os eixos estruturantes: educao, trabalho, sade

O modelo de formao pedaggica se organiza em torno desses trs eixos, de acordo
com os quais procuramos trabalhar com os preceptores as competncias definidas durante
todo esse processo de construo.
Em cada um desses mdulos, as atividades foram iniciadas com apresentao e
discusso de uma situao-problema, sempre referida aos processos cotidianos de trabalho em
sade, da qual foram elaboradas as questes orientadoras de aprendizagem que nortearam a
busca ativa de textos acadmicos pelos preceptores. Desde ento, em um primeiro momento,
a interlocuo ocorreu em cada grupo (por volta de dez preceptores e uma tutora). Com base
nas leituras e nas discusses coletivas empreendidas no frum da plataforma Constructore,5 o
prprio processo de trabalho e a funo da preceptoria foram objetos de reflexo.
Essa etapa tambm deu subsdios para a elaborao das snteses individuais
que compuseram o portflio de cada preceptor. Por meio dessa ferramenta foi possvel
acompanhar no apenas o registro de suas produes, mas, sobretudo, as facilidades e os
5

A plataforma Constructore, ferramenta interativa produzida pelo NUTES, de fcil implementao ou edio
de contedos das grandes reas de realizao do Internato (Clnica Mdica, Cirurgia, Pediatria e Ginecologia
e Obstetrcia), oferece a oportunidade de os professores construrem atividades educativas semipresenciais e
distncia.
18

19

obstculos encontrados, facilitando o aperfeioamento do processo de ensino-aprendizagem.

A singularidade do portflio proporcionar ao estudante a possibilidade de reflexo sobre
seu prprio aprendizado, avali-lo e reorganizar o prprio processo de construo de
conhecimento (ALVES, 2002).
Como fechamento de cada mdulo houve a construo coletiva da sntese final do
grupo. A anlise das snteses coletivas dos trs mdulos, referente s quatro turmas que
j fizeram o curso de formao pedaggica, evidencia reflexo, elaborao e apropriao
progressiva dos conceitos e das prticas do campo da educao em sade e do processo
de trabalho, o que se confirma nas proposies de mudanas para o funcionamento e a
avaliao do Internato mdico na UFRJ.
Acreditamos que privilegiar a reflexo sobre os processos de trabalho do preceptor
promove, a um s tempo, a possibilidade de aprimoramento das atividades de ensinoaprendizagem e da prpria atividade assistencial, elementos inseparveis do seu fazer. Est
imbricada a a definio de Educao Permanente em Sade, processo que coloca no centro
das questes o cotidiano do trabalho ou da formao em sade que se permeabiliza pelas
relaes concretas que operam realidades e que possibilita construir espaos coletivos para a
reflexo e avaliao de sentido dos atos produzidos no cotidiano. (CECCIM, 2005: 161)

O que vivemos e aprendemos nesse percurso?

Como exposto, iniciamos o projeto com a identificao dos ns crticos que demandavam
interveno. Desde o distanciamento entre professores e preceptores, passando pela ausncia
de diretrizes mnimas para o trabalho, at a dificuldade em sistematizar contedos e de
definir objetivos educacionais, as dificuldades elencadas por nossos preceptores/colaboradores
incluam tambm: a pouca participao dos internos, a precria interao dos profissionais de
sade e at mesmo os mecanismos de avaliao dos alunos.
Foi um perodo de intensas discusses, com muitas idas e vindas, avanos e recuos
que marcaram nossos encontros com a mais alta significao. No temos dvidas de que
constituiu um aprendizado para os dois lados: tanto para os preceptores envolvidos na
construo do modelo de formao quanto para a equipe pedaggica que, por mais que
acreditasse na importncia desse dilogo e se mostrasse disposta a faz-lo, teve inicialmente
a certeza de que tinha muito o que ensinar. Afinal, nossa proposta visava atend-los em
sua maior demanda: a formao pedaggica para o exerccio da preceptoria. E de formao
pedaggica, usando uma linguagem bem coloquial, tnhamos muitos anos de estrada.
Ento, isso nos dava a certeza do saber-fazer.
Essa certeza, no entanto, foi por diversas vezes desconstruda pelo prprio grupo que,
aos poucos, nos mostrou que suspender a programao prvia e perder um certo tempo
poderiam significar a garantia de alcance dos nossos objetivos. Ento, passado esse perodo,
temos condies de olhar para trs e perceber que o que fizemos tinha, inicialmente, uma
proposta interessante e bem intencionada, mas nem por isso escapava daquilo que se faz
sob a denominao de educao continuada. Tnhamos, de certa forma, um diagnstico j
traado daquilo que o grupo precisava, e nos dispusemos a suprir essa carncia mediante a
oferta desse curso de capacitao pedaggica.

Foi interessante perceber que, ao longo do percurso de discusso de seu prprio

fazer, inquietaes foram verbalizadas, debatidas, questionadas, revistas, e, nesse
movimento, algo j se modificava nesses sujeitos das aes. Muito do que foi trazido como
verdadeiros incmodos dos e pelos preceptores, ao ser colocado em discusso, acabava
resultando na percepo de ser possvel efetuar mudanas, ainda que no micro-universo de
suas prticas.
Tal processo levou a uma inquestionvel tomada de responsabilidade por esses
sujeitos. Perceber que tm autonomia em boa parte daquilo que praticam e que lhes
possvel alterar o curso dessa histria resultou na ressignificao de seu fazer. Em dado
momento surgiu, inclusive, a preocupao quanto a encontrarem resistncias reorientao
de suas prticas, j que se encontravam, ento, paramentados e desejosos de implementar
as novas estratgias de ensino, de aprendizagem e de avaliao que acabavam de aprender.
Preocupao bastante legtima, considerando o quanto difcil romper o modelo tradicional
de ensino substituindo-o por outro que, por exemplo, problematize a prtica mdica.
Hoje, fazendo essa retrospectiva, podemos afirmar que vivemos esse processo de
resistncia ao novo no interior do prprio grupo de trabalho. Da anlise dos avanos e recuos
ocorridos no interior desse processo de construo, resultou uma importante concluso que
nos mostrou a possibilidade de superar obstculos quando se tem a vontade poltica para
transformar: vivemos, em ato, a experincia de integrao da prtica profissional com a
produo de saber uma integrao que constitui o pilar de sustentao das propostas de
Educao Permanente em Sade (EPS).
Em razo da importncia que foi ganhando esse espao-tempo inicialmente criado
para discutir a preceptoria e identificar os principais ns crticos da prtica com vistas
construo do modelo de formao ,decidiu-se pela incluso/manuteno de um espao
de reflexo sobre a prtica na organizao do curso que seria oferecido e que veio a dar o tom
da educao permanente proposta em desenvolvimento. Afinal, como nos lembra Ceccim:
(...) aquilo que deve ser realmente central Educao Permanente em Sade sua porosidade realidade mutvel e mutante das
aes e dos servios de sade; sua ligao poltica com a formao
de perfis profissionais e de servios, a introduo de mecanismos,
espaos e temas que geram auto-anlise, autogesto, implicao,
mudana institucional, enfim, pensamento (disruptura com institudos, frmulas ou modelos) e experimentao (em contexto, em
afetividade sendo afetado pela realidade/afeco). (CECCIM,
2005:162)

Esse trecho nos parece capaz de traduzir o percurso vivido no interior deste nosso
projeto. E hoje, aps o oferecimento da quarta edio do curso, avaliamos que esta tenha
sido uma das decises mais acertadas, porque essa reflexo sobre os problemas vividos
na prtica que vai criar a possibilidade de significao das informaes e dos contedos
trabalhados durante o curso e que podemos caracterizar como um trabalho de Educao
Permanente em Sade, conceito que se refere, exatamente, possibilidade dada pela
aproximao entre a produo/disseminao do conhecimento e a prtica profissional, de
tal forma que um processo possa ser alimentado pelo outro.

20

21

Isso, nos parece, representa o maior desafio do processo de educao permanente na

rea da sade, pois a mudana do processo de formao depende da mudana da prtica
profissional que, por sua vez, depende da mudana do modelo de ateno e do papel dos
vrios sujeitos na produo da sade (FEUERWERKER et al., 2000:58). No temos
dvidas de que seguir esse caminho uma escolha nada cmoda, nada fcil, mas que pode
fazer toda a diferena.
O acompanhamento da trajetria seguida pelos preceptores tem reforado cada vez
mais nossa certeza de que entre o discurso da impossibilidade e da impotncia, que fica
paralisado, aguardando mudanas macroestruturais, e os discursos de que nenhuma mudana
possvel, h infinitas possibilidades. Exemplo disso so as propostas viveis e de excelente
qualidade elaboradas pelos preceptores capacitados nestas primeiras turmas do curso, muitas
delas j implementadas e com xito, situadas no mbito da micropoltica, da resistncia aos
institudos, resistncia ao saber-poder-desejo hegemnico, disputa por outros modos de serexistir-agir, inventivos, criativos, em ato (CECCIM & MERHY, 2009:533).

Referncias
ALVES, S. V. O Portflio como Instrumento de Avaliao na Organizao do Trabalho.
Revista @prender Virtual, novembro/dezembro 2002. Acessado em: 15/maio/2010.
Disponvel em: http://www.cespe.unb.br/avaliacao/artigoavaliacao2.pdf
BRASIL, MEC. Resoluo CNE/CES N4/2001.
CARBONE, T.R.J.; MONTEIRO, D.M.; LEHER, E.M.T; CERQUEIRA GOMES,
M.P.; BRANT RIBEIRO, V.M. Formao Pedaggica de Preceptores: uma experincia
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CECCIM, R.B.; MERHY, E.E. Um agir micropoltico e pedaggico intenso: a
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em Sade para Debate, Rio de Janeiro, n. 22, p. 49-62, dezembro 2000.
MISSAKA, H.; RIBEIRO, V.M.B. Preceptores e a preceptoria na formao mdica:
estado da arte nos Congressos Brasileiros de Educao Mdica 2007 e 2008. Anais,
VII ENPEC. Florianpolis, 2009. Disponvel em: http://www.fae.ufmg.br/abrapec/
viempec/7enpec/pdfs/589.pdf

Formao dos mdicos generalistas:

transmisso e construo dos saberes profissionais
Claude Dubar*1
O ttulo desta apresentao foi escolhido como homenagem a The making of a
physician (A construo de um mdico), clebre artigo do socilogo Everett Hughes (1958),
fundador da sociologia interacionista do trabalho, em Chicago, que diz respeito a como
formar um bom mdico. No comeo dos anos de 1960, esse socilogo fez uma pesquisa
com seus colegas junto aos estudantes de Medicina, denominada Boys in White, na qual
colocava em ao uma aproximao interacionista da formao mdica.
Hughes definia a formao dos mdicos como socializao profissional, e
argumentava que estava fundada em dois mecanismos essenciais: a iniciao e a converso.
A iniciao, como entrada em novo grupo profissional e construo de nova identidade; a
converso, como passagem do mundo profano ao profissional e nova cultura, quando os
preceptores comeam a falar nova linguagem. Essa cultura apoia-se em saberes profissionais
que so, ao mesmo tempo, aqueles transmitidos pelos formadores, mas tambm os
conhecimentos antigos e naqueles construdos pelos estudantes ao serem confrontados
com os enfermos. Em enfoque contrrio ao dos funcionalistas e ao de Merton (1957), que
tambm realizaram pesquisa sobre estudantes de Medicina, Hughes colocava a prpria
atividade dos estudantes no centro de sua formao para a prtica mdica.
Considerando o tema do seminrio, falamos do exemplo francs a partir de duas
pesquisas que foram desenvolvidas com vinte e cinco anos de intervalo, de acordo com o
aproach interacionista. Pensamos que, com elas, poderemos aprender acerca da maneira de
formar bons generalistas e profissionais de sade competentes.

Sistema tradicional francs: debilidade da formao dos

generalistas
A partir da abrangente reforma de 1960, a formao mdica na Frana passou a ser
realizada nos hospitais universitrios. Os generalistas no tinham formao instituda fora
do hospital. A aprendizagem prtica ocorria por meio das substituies, fora do hospital,
possveis depois de cinco anos de formao universitria, junto a um mdico qualquer, que
no era um tutor, mas, simplesmente, algum que tirava frias.
Por sua vez, os especialistas recebiam formao prtica em um hospital por meio
*

Pesquisador do Laboratrio Printemps

de duas formas: as visitas ao enfermo (ao p do leito, no hospital) feitas na companhia de

um chefe de clnica ou de um especialista com muita experincia, e os plantes noturnos
ou de fim-desemana, efetivados sob a responsabilidade de um mdico do hospital. Se o
estudante, futuro especialista, se equivocava, o mdico do hospital retificava o erro pela
manh. No entanto, este no era o caso das substituies: se o futuro generalista errava, o
paciente no retornava e o estudante nada havia aprendido.
A sociloga Isabelle Baszinger (1981) conduziu uma pesquisa importante sobre
esse sistema no final dos anos de 1970. Ela concluiu que o sistema funcionava a duas
velocidades: o sistema dos hospitais universitrios, muito eficiente e reputado, que formava
bons especialistas, super selecionados, cujos conhecimentos profissionais eram aplicaes de
saberes cientficos e tcnicos e cujos saberes prticos dependiam fortemente de sua posio
no hospital. J o sistema generalista marginal em relao ao precedente, mal considerado
e mal reconhecido lanava mo de saberes prticos desconectados dos conhecimentos
cientficos e, em geral, puramente empricos ou adquiridos pela experincia.
Para Baszinger (1981), esse sistema tradicional sofria de um mal essencial: a no
considerao dos pacientes, sobretudo os das classes populares, no levados em conta pelo
segmento de prestgio do hospital. Ela considerou que, ao contrrio do que ocorria no
sistema tradicional, era o paciente, sobretudo o paciente de classe mdia, que socializava o
futuro mdico no segmento generalista de alto nvel. Nos dois casos, a questo da formao
prtica e dos conhecimentos profissionais no estava corretamente regulada.

Nova formao prtica dos generalistas na Frana

o estgio no consultrio de um tutor
Uma profunda reforma foi implementada em 1997: todos os estudantes de Medicina,
que no tivessem passado no concurso de internato, deveriam fazer estgio no consultrio de
um mdico. A medicina geral veio a ser considerada especialidade, e os futuros generalistas
passaram a fazer um sexto ano de estudos. Ao longo desse ltimo ano, um estgio de seis
meses era obrigatrio. Este deveria permitir a descoberta de uma prtica de cultura geral que
os estudantes ignorassem at ento.
Os estgios foram, teoricamente, concebidos em trs fases:
a) observao de uma consulta realizada pelo preceptor;
b) consulta do estagirio sob a superviso do preceptor;
c) consulta autnoma, na qual o estudante presta contas ao preceptor do que fez.
Se comete um erro, o paciente chamado de volta e o erro corrigido.
O estgio explicitamente o momento de transmisso dos saberes profissionais do tutor1
ao estudante em situao, ou seja, ambos confrontados (tutor e estudante) presena do paciente
e aos resultados da consulta. Para o tutor, que teria sido escolhido e formado pelos responsveis
1

O autor usa as expresses tutor e preceptor com o mesmo significado (nota da organizadora).
24

25

universitrios, trata-se de permitir ao futuro generalista que ligue seus conhecimentos tericos
s situaes prticas com que se depara e, em especial, aos diversos tipos de doente encontrados.
Geraldine Bloy (2005) estudou durante dois anos (2002-2004) uma amostra
representativa dessas relaes de estgios entre estudantes e preceptores, contando vinte e
quatro relaes de estgios em quatro reas diferentes (Paris e estados). Ela realizou trinta
e seis entrevistas, nas quais foram interrogados preceptores, estudantes e, eventualmente,
pacientes, e as analisou em conexo observao direta. Bloy constatou a diversidade
de reaes dos estagirios. Alguns ficaram maravilhados com seus estgios e com o que
aprenderam; outros, mostraram-se decepcionados e acharam que a medicina geral no era
sria nem interessante.
Bloy verificou que existem numerosos debates em torno do que denominamos
saberes profissionais. Sero eles realmente especficos em relao aos conhecimentos
mdicos cientficos e tcnicos? As respostas se mostraram divididas. Sero eles formalizveis,
transmissveis ou puramente ligados experincia e, portanto, esotricos? Tambm aqui
as opinies foram diversas. Sero relacionados aos saberes acadmicos transmitidos nos
cursos magistrais? Mais uma vez, as opinies se evidenciaram divididas. Estas questes
permanecem hoje em dia como objeto de polmica entre os formadores de mdicos nas
universidades.
A sociloga encontrou tambm bastante variedade de situaes de estgio: embora a
lei determinasse em torno de 36 horas de estgio, ela encontrou variaes que iam de 15 a 40
horas. Um bom nmero de tutores no respeitava as trs fases previstas no regulamento da
tutoria. Existia, sobretudo, acentuada variao do tempo pedaggico especfico destinado
preparao e explicitao do trabalho de consulta. Quanto mais longo era o tempo do
estgio, mais satisfeitos se mostravam os estudantes.
Trata-se de um primeiro ponto essencial relativo ao estgio: aquele que chamamos
de reflexividade em relao prtica, particularmente no que diz respeito considerao
das situaes concretas do paciente com seu trabalho, sua famlia, seu meio de habitao,
sua profisso, ou seja, do paciente como ser social. O generalista chamado a se dirigir ao
indivduo em seu meio social e no a um ser biolgico, reduzido ao corpo fsico. Para tanto,
preciso que o tutor conhea a situao social desse paciente.
Um segundo ponto essencial a qualidade da relao triangular que envolve o
preceptor, o estagirio e o paciente. Se o tutor apresenta o estagirio como um jovem colega
e no como simples estudante, isso muda bastante a maneira como o estagirio passa a
encarar esse estgio. O estagirio tem necessidade de ser reconhecido como profissional por
seu tutor, em particular diante do paciente. preciso que o paciente fique satisfeito. E isso
essencial para as escolhas que esse estudante far no futuro. Se esse aspecto no for bem
sucedido, ele poder se dedicar a outra especialidade ou, simplesmente, deixar a medicina.
O ltimo ponto-chave dessa relao a identificao do estagirio com seu tutor.
essencial que o estudante constate que o tutor segue uma formao contnua no campo
mdico, que l as revistas profissionais, em suma, que pertence elite da profisso, motivada
e competente. A escolha do tutor , portanto, determinante. Assim, o ltimo ponto tratado
por Bloy que estudantes e tutores devem compartilhar a concepo de medicina que os

envolve. Se isto no acontece, o estgio poder ser visto de forma negativa. Muitas vezes, o
paciente no est de acordo com o que se passa entre ele e o estagirio.
Nada mais importante e mais difcil do que formar profissionais. Os saberes
profissionais devem correlacionar conhecimentos tericos, necessariamente abstratos, a
saberes prticos, que so nascidos da experincia sempre concreta.
Se existe reflexividade a partir dos pacientes considerados em sua dimenso humana,
reconhecimento do estagirio pelo tutor e identificao ou admirao do tutor pelo
estagirio, o estgio no apenas apreciado, mas enfocado como ponto forte na formao da
identidade mdica, que no somente uma identidade cientfica, mas, tambm, identidade
militante. Percebe-se aqui a que ponto a partilha de concepes da medicina condio de
xito da formao de um profissional a servio de seus clientes e reconhecido por seus pares.

guisa de concluso
Gostaramos de concluir dizendo que nada mais difcil do que formar profissionais
capazes de ligar conhecimentos tericos, necessariamente abstratos, a saberes tcnicos e
prticos nascidos da experincia, sempre concreta. preciso que existam mediadores
capazes de fazer a ponte entre esses elementos heterogneos: tais formadores tm maiores
possibilidades de xito nessas mediaes na medida em que se deixam formar por essa
experincia. Os tutores so reunidos a cada seis meses pela universidade para fazerem
discusso de casos. Eles aprendem, sobretudo, a analisar as situaes de trabalho.
A anlise das situaes de trabalho aqui decisiva: as situaes de trabalho dos
pacientes, muitas vezes imbricadas em suas patologias, na sua disponibilidade para se curar
de fato, tomar os medicamentos enfim, cumprir aquilo que prescrito pelo mdico - as
situaes de trabalho do pessoal de sade no apenas dos mdicos e dos estudantes, mas
tambm de enfermeiras e de todos aqueles que intervm na situao da sade do paciente;
finalmente, a situao de trabalho de aprendizagem dos estudantes, os quais devem fazer a
ligao entre aquilo que aprendem na universidade e nos consultrios com a prtica mdica
concreta. por isso que, na Frana, definimos hoje o mdico como algum que deve exercer
sua prtica como um profissional reflexivo.

Referncias
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mdecine, futur gnralistes. Revue franaise de sociologie, XXII, 223-45, 1981.
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of Glencoe, 1958.
MERTON, R.; READER, G.; KENDALL, P. The student Physician. Massachussets:
Harvard University Press, 1957.
VENTELOU, B. et al. Une observation des pratiques en mdecine gnrale. Revue
franaise des aff aires sociales, janvier- mars, 127-61, 2005.

As identidades do preceptor:
assistncia, ensino, orientao
Laura C. M. Feuerwerker*1

Consideramos essencial tanto refletir sobre o exerccio da preceptoria quanto

constru-lo conceitualmente, j que crescente a importncia da aprendizagem pela prtica/
pelo trabalho no processo de construo de novos perfis dos profissionais de sade no Brasil.
Para tanto, fundamental examinar distintos aspectos relativos ao fazer do preceptor e s
competncias para o exerccio desse trabalho.

1. Natureza e especificidades do trabalho e da aprendizagem

em sade
O trabalho em sade acontece sempre por meio de um encontro entre trabalhador
e usurio e realizado e consumido no mesmo momento, em ato, porm envolve alto grau
de incerteza e variabilidade.
H diferentes tipos de tecnologias envolvidos no trabalho em sade. Gonalves
(1994) j identificava a operao de tecnologias materiais (equipamentos) e imateriais (os
saberes), reconhecendo tambm haver a diviso tcnica do trabalho em sade marcada pelos
distintos ncleos profissionais (os que pensam e os que executam).
Merhy (1997) vai mais adiante na anlise da composio tecnolgica do trabalho
em sade: primeiro, reconhece haver protagonismo e criao por parte de todos os
trabalhadores de sade, independentemente de seus ncleos profissionais. Depois, identifica
que a composio tecnolgica do trabalho em sade mltipla: existem arranjos variados
entre as tecnologias duras, leve-duras e leves.
As tecnologias duras (equipamentos, procedimentos) so fi xas, produzidas a priori
com finalidades e modos de operar preestabelecidos, disponveis (ou no) para serem
mobilizadas. Por sua vez, as tecnologias leve-duras (os saberes estruturados) so duras em
parte, porque tambm produzidas anteriormente e disponveis (ou no), mas, em parte, so
leves, porque os saberes so mobilizados a partir da interao do trabalhador com o usurio,
suas caractersticas e necessidades. Para a mobilizao precisa e acurada dos saberes preciso
compreender a singularidade envolvida em cada encontro/situao.
A mobilizao e a disponibilidade dessas duas categorias de tecnologias so
atravessadas pelos diferentes ncleos profissionais. As tecnologias leves so aquelas
*

Mdica, Doutora em Sade Pblica, professora adjunta da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo.

mobilizadas para produzir: o encontro entre subjetividades, a possibilidade de conexo, a

escuta qualificada, a troca, a percepo acerca dos modos como o usurio vive e compreende
aquela situao de sofrimento e de incerteza, a construo de vnculo e a responsabilizao.
Essas tecnologias so transversais aos ncleos profissionais e, igualmente, disponveis aos
usurios (Merhy & Feuerwerker, 2010).
Dependendo da composio entre os distintos tipos de tecnologia mobilizados no
encontro, caracteriza-se de maneira diferenciada o modo de produo do cuidado: centrado
nos procedimentos, centrado nas necessidades, centrado nas regularidades ou centrado nas
singularidades.
Pois bem, exatamente por todas essas caractersticas e singularidades do trabalho em
sade e do encontro entre trabalhador e usurio e entre trabalhadores que a aprendizagem
em ato, pelo trabalho, ao vivo, nos estgios e nas prticas em diferentes cenrios to
fundamental, e a complexidade da atuao do preceptor, to grande!

2. Diferentes profisses e cenrios de aprendizagem

importante ressaltar que, dependendo da profi sso e do cenrio de
aprendizagem, h diversas possibilidades de vinculao do preceptor, porque alguns
exercem essa funo no trabalho com estudantes de graduao e com residentes, ao
passo que outros, somente com residentes; alguns so contratados especificamente
para serem preceptores, enquanto outros tm vinculao assistencial, mas tambm
desenvolvem o trabalho de preceptoria.
Em particular, no hospital e na medicina, o preceptor, os internos e os residentes
esto inseridos organicamente no processo de trabalho- tanto na enfermaria como no
ambulatrio ou na emergncia. No Rio de Janeiro h uma situao particular em relao
s emergncias, pois os hospitais de ensino no tm emergncia aberta; e o estgio de
emergncia acontece nos hospitais municipais, pelo que o tema da preceptoria se torna
crtico e complexo. Todavia, em So Paulo e em outros lugares do pas, os hospitais de ensino
mantm emergncias abertas e estudantes, residentes e preceptores esto organicamente
inseridos na lgica da organizao da ateno.
Para as demais profisses da sade, as situaes so bastante heterogneas, mas,
em geral, as inseres no cotidiano do cuidado so mais pontuais, muito embora, com
a implementao das diretrizes curriculares, cada vez mais os estudantes de todas as
profisses da sade estejam desde o incio do curso presentes nos servios de sade
mesmo que em atividades vinculadas prtica de disciplinas especficas. O internato e a
residncia constituem novidades para as outras profisses, ao contrrio do que acontece
na medicina e em vrios casos na enfermagem. De todo modo, para as demais profisses,
o estgio de fim de curso no tem as mesmas caractersticas do internato.
importante pontuar essa distino, pois implica desafios diferenciados para a
configurao da aprendizagem por meio da vivncia nos servios de sade da parte dos
estudantes e profissionais de sade, j que as possibilidades de aprendizagem e a complexidade
da preceptoria so totalmente distintas, haja ou no integrao (de preceptores e aprendizes)
ao processo de produo do cuidado.
30

31

Particularmente, nos cenrios no hospitalares da ateno bsica, da ateno

domiciliar, dos Centros de Atendimento Psicossocial (CAPS) e outros , a presena de
residentes e estudantes mais recente e o papel da preceptoria construdo com uma
lgica diferente, tambm para os mdicos. Isso porque nos hospitais de ensino, ao menos
em So Paulo, para os mdicos, ser preceptor faz parte da construo profissional na
prpria carreira; ou seja, cumprir o papel de ensinar os estudantes e os residentes, ter a
responsabilidade de articular sua passagem pelos variados cenrios integra a construo
do seu lugar dentro da especialidade, da prpria carreira docente. Tal fato ocorre mesmo
que o preceptor ainda no seja professor, mas um profissional da assistncia ou que seja
contratado especificamente para desempenhar esse tipo de papel.
Ento, para os mdicos, esse lugar da preceptoria construdo dentro da
conformao das especialidades. No entanto, no acontece o mesmo com as outras
profisses da sade. A preceptoria novidade, uma coisa a mais, por fora da construo
do itinerrio da carreira profissional, e se mostra com caractersticas distintas.
Em alguns lugares, com a diversificao dos cenrios de aprendizagem, desde o
incio dos cursos, o professor vai junto com o estudante para a unidade bsica mais
comumente. J em outros, o professor no vai, e o trabalhador da unidade que passa
a cumprir esse papel, dividindo seu tempo e suas energias com a funo de ensinar, de
acompanhar e de orientar, alm de atender.
Dependendo do ano/perodo dos estudantes, essa articulao muito trabalhosa.
No comeo dos cursos, a insero do estudante no processo de funcionamento da
unidade de sade requer articulao e negociaes mais intensas do que quando j est
mais construdo seu lugar profissional especfico. Essa mediao, em geral, papel do
preceptor propor, viabilizar e problematizar atividades que, ao mesmo tempo, faam
sentido para o estudante, para a unidade e para os usurios e que agreguem elementos
relevantes produo do perfi l profissional.
Se a preceptoria funo estabelecida e j prevista como atribuio constitutiva,
a tenso entre as atividades assistencial e docente menor. Se novidade, as tenses so
maiores e o preceptor responde a muitos patres: s lgicas e expectativas da instituio
de ensino e s lgicas e expectativas da instituio de servio. Mesmo quando se trata de
hospital de ensino, so demandas e lgicas diferentes, que geram tenso na atividade e na
diviso do tempo do preceptor e interferem igualmente no que se espera e autoriza em
relao ao estudante.
Quando o preceptor professor ou foi contratado especificamente para esse
fim, mas no faz parte do corpo de trabalhadores da unidade, os desafios so de outra
ordem: dizem respeito construo das relaes com a equipe, com a produo de
agenda comum, com a possibilidade de ser parte integrante e colaborativa e no um
visitante.
Enfim, h toda uma tenso constitutiva do ser preceptor, que varia com os mltiplos
tipos de arranjos, de equipamentos e com as profisses.

3. Complexidades envolvidas no trabalho em sade

Outro elemento importante a ser discutido na construo do agir preceptor so as
complexidades envolvidas no trabalho em sade em diferentes tipos de unidades. Na viso
mais usual, existe uma hierarquizao aparentemente associada complexidade: ateno
bsica, secundria e terciria; ou, ento, bsica, mdia e alta complexidade.
Essa hierarquizao est relacionada com os arranjos tecnolgicos do trabalho nesses
diferentes equipamentos, com a presena ou no, maior ou menor, da especializao e da
utilizao mais intensiva de diversos tipos de tecnologia relacionados a equipamentos.
Mas tambm concerne intensividade do cuidado requerida - em hospital maior do que
em unidade bsica de sade ou em ambulatrio - e isso se relaciona com a gravidade e
a instabilidade das situaes clnicas. Nenhuma dessas categorizaes nos autoriza, no
entanto, a fazer consideraes sobre a complexidade, pois existem importantes e distintas
complexidades envolvidas em todos esses lugares.
Em um hospital, nas situaes de instabilidade clnica ou de sofrimento importante,
os aspectos biolgicos do processo de adoecimento esto mais em evidncia muito embora
todos os outros aspectos, como a vida, as circunstncias, a histria, os saberes dos usurios,
estejam presentes e interferindo na configurao de cada situao. O aspecto biolgico
est em evidncia, porque requer intervenes imediatas, prontas e precisas. Os saberes
estruturados das clnicas das diferentes profisses tm como ponto forte exatamente esse
aspecto biolgico do adoecer. O exerccio da preceptoria nesse territrio parece quase bvio.
Por outro lado, o hospital um equipamento em que os usurios entram
particularmente fragilizados e em que as regras institucionais e a organizao do trabalho
colocam-no em posio mais passiva, a de objeto de interveno, inclusive sendo instado
a autorizar formalmente e a priori a realizao de todos os procedimentos considerados
tecnicamente indispensveis para sua recuperao/melhora. Ou seja, em funo do sofrimento
ou do risco, os usurios, mais ou menos voluntariamente, abdicam temporariamente de
graus importantes de sua autonomia, transferindo a responsabilidade pela gesto da sua
vida para os profissionais de sade.
Desse modo, o hospital o lugar em que os profissionais de sade tm o mximo de
governabilidade enquanto os usurios tm o mnimo de autonomia e onde tudo se mede
e regula; lugar em que, dentro das possibilidades, intenso controle exercido, apesar de
sempre haver o impondervel envolvido em todas as situaes clnicas.
Na ateno bsica, e ainda mais na ateno domiciliar, o usurio (ou seu cuidador)
est no comando de sua vida, explicita toda a complexidade de sua vida no encontro com
o trabalhador da sade, disputa sentidos, tem expectativas e espera ajuda do trabalhador
para poder tocar sua vida normalmente, apesar do problema de sade que o afeta. J o
trabalhador tem baixo grau de governabilidade, pois no controla a situao, est mais
vulnervel ao encontro, desprotegido at em relao s regras, ao aparato institucional,
disponibilidade de recursos materiais etc. No entanto, ainda assim, com base em seus saberes,
pretende ter voz muito ativa na conduo do encontro e em seu desfecho (Feuerwerker
& Merhy, 2008).

32

33

De todo modo, essa situao agrega complexidade ao trabalho em sade, pois,

para efetivamente contribuir para a melhoria das condies de sade dos usurios, os
trabalhadores de sade precisam se defrontar com temticas complexas, que no estamos
preparados para manejar: os processos de subjetivao do usurio, o contexto social e todas
as suas injunes, sua histria de vida, seus conceitos, a compreenso e a disponibilidade em
relao quela vivncia concreta etc.
A rigor, em qualquer cenrio, todos esses aspectos deveriam ser levados em conta,
mas as nfases com que esses planos se apresentam e interferem na produo dos encontros
entre trabalhadores e usurios so diferentes muito mais intensas na ateno bsica e na
ateno domiciliar, por exemplo. Como, de forma geral, no estabelecemos dilogos, mas
fazemos prescries e pretendemos que, a partir de um diagnstico, as pessoas reformulem a
organizao de suas vidas em funo de nossos indicativos tcnicos, produz-se comumente
um grande desencontro de expectativas.
H, ento, toda uma agenda de reflexo e de aprendizagem em torno da construo
das relaes teraputicas, que parte fundamental do trabalho do preceptor.
O tema das complexidades tambm interfere no tipo de relao que produz entre
preceptores e seus orientandos: na unidade bsica, em particular, no trabalho no territrio,
usual que se autorize maior autonomia do que no espao do consultrio e; no hospital,
quando se reconhece maior necessidade de acompanhamento e de superviso.
A rigor, o grau de autonomia com que o estudante e/ou o residente j conta dependem
da natureza da interveno proposta, e ela est subordinada a cada situao/contexto. De
qualquer modo, pode haver um momento de encontro solitrio do estudante e/ou do
residente com o usurio, seguido de conversa e debate a respeito com o preceptor ou seguido
de nova interveno direta do preceptor com o usurio.
A prtica em todos esses espaos precisa ser acompanhada e debatida, ou seja, deve
ser problematizada. A potncia de aprendizagem a partir de uma experincia depende
de haver ou no reflexo acerca dela. Por trs dessa valorao diferenciada, est a ideia
de que os saberes estruturados e os procedimentos requerem sistematizao para serem
aprendidos, ao passo que as tecnologias leves poderiam ser aprendidas automaticamente a
partir da vivncia. Isso significa a subestimao da complexidade da produo das relaes
e a supervalorizao do lugar dos conhecimentos estruturados na agenda de aprendizagem!
O preceptor deve estar atento aos trs campos tecnolgicos em todos os cenrios, pois
h aprendizagem sistemtica possvel em todos eles. Todos os territrios de competncia,
no discutidos de maneira explcita, sero implicitamente informados pela atitude concreta
do preceptor no que diz respeito s relaes com o usurio e sua famlia, e tambm com
os demais trabalhadores da equipe.

4. Interao das profisses

Dependendo tambm do tipo de equipamento, os graus e as modalidades de
interao entre as profisses so diversos, o que produz impacto na formao profissional e
no fazer do preceptor.

No hospital, a interao acontece de modo quase invisvel e em tempos bem

diversificados. Os mdicos examinam, evoluem e prescrevem; depois, cabe enfermagem
colocar todo o prescrito em prtica, alm das outras tantas questes e providncias que
considerem importantes para cada caso. A enfermagem tambm articula a entrada em cena de
todos os outros trabalhadores necessrios produo das intervenes e dos procedimentos.
Isso tudo sem muita conversa, em relao mediada basicamente pelo pronturio. A conversa
direta ocorre principalmente nas situaes problemticas quando alguma coisa deu
errado ou quando h discordncias. Entretanto, de modo geral, a organizao do trabalho
uniprofissional: todos sabem que os outros profissionais existem, mas eles so uma
virtualidade no cotidiano de cada trabalhador. Eventualmente, sua presena se materializa.
J h hospitais em que se faz a discusso de casos em equipe multiprofissional, mas isso
ainda no frequente.
Em outros equipamentos de sade, a interao pode ser um pouco maior, dependendo
da complexidade clnica e social das situaes tratadas e do grau de institucionalizao das
prticas. Nos CAPS, nos Centros de Referncia e na ateno domiciliar esse encontro mais
frequente e estruturante. Espera-se que a interao seja um pouco maior nas equipes de
Sade da Famlia, pois est previsto espao para discusso e construo mais compartilhadas
dos processos de interveno e de produo do cuidado. Isso, tanto na equipe de referncia
como em relao aos diversos tipos de apoio matricial que podem ser desenvolvidos.
Existem, ento, potencialidades distintas na aprendizagem da ao interprofissional
e na combinao de saberes diversos na produo do cuidado. Da mesma maneira, distintos
modos de interveno so exigidos dos preceptores na construo da insero dos estudantes
na equipe de sade. Esse um trabalho fundamental, de mediao e de produo de
possibilidades.

5. Lgica da organizao das prticas de sade

Outra distino importante refere-se lgica da organizao das prticas no hospital
e, em particular, na emergncia, em que a ao endereada a uma situao mais pontual.
Quem cuida da pessoa no hospital no necessariamente vai continuar cuidando dela depois
da alta. Desse modo, produz-se uma relao pontual e uma viso bem imediatista das
consequncias das intervenes produzidas.
Na ateno domiciliar, na ateno bsica e em certos tipos de centros de referncia
supe-se esse acompanhamento mais horizontal, o que gera impacto no tipo de relao que
possvel produzir entre os trabalhadores. Outra distino importante tem a ver com a
lgica da organizao das prticas no hospital e particularmente na emergncia, em que a
ao endereada a uma situao mais pontual. Outra distino importante tem a ver com
a lgica da organizao das prticas no hospital e particularmente na emergncia, em que
a ao mais pontual, imediatista. No necessariamente quem cuida da pessoa no hospital
vai continuar cuidando dela depois da alta. As relaes, ento, so passageiras e pontuais.
Na ateno domiciliar, na ateno bsica e em certos tipos de centros de referncia
se supe um acompanhamento mais horizontal, que impacta no tipo de relao possvel

34

35

entre os trabalhadores de sade e os usurios. Vnculo, responsabilizao e continuidade do

cuidado entram em pauta fortemente.
E essas so competncias a serem construdas durante o processo de formao. Quanto
maior o vnculo e o conhecimento das situaes, maior a possibilidade de singularizao
do projeto teraputico e potencialmente melhores os resultados. Mas tambm maior a
necessidade de processar os afetamentos que um encontro intenso produz nas duas partes.
O sofrimento, a dor, as perdas, a responsabilizao com produo de autonomia e no de
dependncia, as relaes transferenciais tudo isso tem que ser objeto de reflexo em cada
situao vivida. agenda fundamental de reflexo entre preceptores e orientandos.

6. Aspectos tico-polticos
Existe todo um aspecto tico-poltico envolvido nesses encontros. terreno delicado,
significativo e decisivo para o tipo de relao produzida tanto no que se refere aos usurios
e suas famlias como no tocante aos outros profissionais.
O trabalhador pode reconhecer o usurio como sujeito com saberes, desejos e
necessidades e estabelecer uma interao em que h troca, dilogo, mtua afetao; ou,
no outro extremo, consider-lo como outro, portador de necessidades e de no saberes,
objeto de sua ao (orientada por seus saberes cientficos) e estabelecer relao unidirecional
e vertical, de interveno.
possvel produzir relaes de respeito e de desrespeito, de sujeito-sujeito ou
de sujeito-objeto. Numa relao sujeito-objeto, o sujeito quem est no comando e,
invariavelmente, o conhecimento tcnico-profissional que preside essas relaes. No caso
de uma relao sujeito-sujeito, as tecnologias leves que regulam a cena, possibilitando
construo compartilhada, trocas e mtua afetao.
Do mesmo modo, na relao que se produz com os demais trabalhadores existem
aspectos ticos relevantes. Pode haver momentos explcitos de conversa e troca ou encontros
e combinaes mais dispersos e desorganizados, que propiciam maiores possibilidades de
desencontro e de conflito; pode existir cooperao e/ou disputa, exerccio de autoridade ou
dilogo, maior grau de respeito ou de desrespeito nas relaes.
Novamente fundamental o papel do preceptor nessa produo e na reflexo sobre
os processos vividos.

7. Para encerrar, sempre abrindo para novas reflexes

Pois bem, exatamente por todas essas caractersticas e singularidades do trabalho
em sade e do encontro entre trabalhador e usurio e dos trabalhadores entre si que
a aprendizagem em ato, pelo trabalho, ao vivo, nos estgios em distintos cenrios to
fundamental.
Por todas essas razes importante para os futuros trabalhadores de sade aprender
em cenrios diversificados, porque o exerccio profissional se constri de modo variado,
mobilizando ferramentas distintas, proporcionando distintas relaes. Essa uma questo
decisiva na formao dos profissionais de sade.

Em todos esses territrios de produo de relaes e de aprendizagem, a ao

do preceptor fundamental. A se abre claramente uma agenda para sua preparao e
educao permanente pois tambm sua atividade de apoio precisa ser refletida, analisada
e enriquecida.

Referncias
FEUERWERKER, LCM & Merhy, E.E. Ateno domiciliar na configurao de redes
substitutivas: a desinstitucionalizao das prticas e a inveno da mudana na sade.
Revista Panamericana de Salud Pblica (Rev Panam Salud Publica), 2008, ISSN1020498.
GONALVES, R. B. M. Tecnologia e organizao social das prticas de sade. So Paulo:
HUCITEC, 1994.
MERHY, E E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do Trabalho Vivo em sade.
In: MERHY, E E.; ONOCKO, R. (Org.). Agir em Sade: um desafio para o pblico. So
Paulo: Hucitec, 1997.
MERHY, E. E. & FEUERWERKER, L.C.M. Novo olhar sobre as tecnologias de sade:
uma necessidade contempornea. In: MANDARINO, A. C. S. & GOMBERG, E. (org)
Leituras de novas tecnologias e sade. Bahia: Editora UFS, 2009, pp. 29-56. ISBN 978-857822-075-4.

36

As identidades do preceptor: seu papel na

formao moral e tica
Sergio Rego*1
Antes de iniciar esta apresentao, consideramos adequado situar o leitor quanto aos
referenciais tericos adotados. Na dissertao de mestrado A formao prtica dos mdicos:
o estgio extracurricular em questo, defendida em 1994, na UERJ, trabalhamos com as
chamadas teorias da socializao. Esse foi um estudo sociolgico sobre o processo de
formao de mdicos, e, a partir de ento, comeamos um autoquestionamento acerca da
maneira como os processos educativos poderiam ou no contribuir para a formao tica e
moral dos profissionais de sade.
Para tentar compreender como se d essa formao, existe uma gama de teorias
bastante significativas e relevantes. Da mesma maneira que, para explicarmos como
algum aprende algo ou a fazer algo, as respostas oferecidas se fundamentam nas teorias
apriorsticas, comportamentalistas e cognitivistas, tambm estas grandes correntes tericas
so usadas para explicar o desenvolvimento moral, ou a conscincia moral. Ou seja, como
um indivduo desenvolve a capacidade de realizar um julgamento moral, uma avaliao
sobre o que certo ou errado, justo ou injusto. Alm dessas teorias, existem tambm as
diversas correntes do pensamento psicanaltico, que oferecem suas prprias compreenses
sobre o desenvolvimento da conscincia moral.
No sendo pertinente aqui falar sobre cada uma das teorias, seus fundamentos
e crticas, passamos logo a nos situar teoricamente na tradio cognitivista, para a qual
daremos como referncia os pensamentos de Immanuel Kant, Jean Piaget e Lawrence
Kohlberg. Dentre os autores contemporneos que se dedicam a explorar essa temtica,
identificamo-nos com os trabalhos de Georg Lind, professor da Universidade de Konstanz,
na Alemanha. Sua Teoria do Duplo Aspecto integra o componente afetivo ao cognitivo para
avaliao e anlise, considerando-os distintos, mas componentes no separveis.
Esta afirmao importante, porque Bloom (1956), autor muito reconhecido no
campo da Educao, situa a formao moral no domnio afetivo em sua obra Taxonomia
dos objetivos educacionais. Da a nfase que vem sendo dada a esse domnio, seja pela
Psicologia Mdica, seja pelos Psicanalistas inseridos nos cursos mdicos. Nossa proposta
aqui defender que a questo da formao moral deve ser tarefa de todos aqueles envolvidos
no processo educativo, seja em que nvel de formao for, como tambm na formao
de adultos, na formao de residentes e na preceptoria. Enfim, se estamos envolvidos no
processo educativo, temos responsabilidades nesse campo.
*

Pesquisador da ENSP/FIOCRUZ. Pesquisador do CNPq. Coordenador na Fiocruz do Programa em associao ampla de Biotica, tica Aplicada e Sade Coletiva. Editor da Revista Brasileira de Educao Mdica.
rego@ensp.fiocruz.br

Defendemos a ideia de que elementos, instrumentos e mtodos precisam ser

divulgados e trabalhados entre os docentes, para que tambm possam trabalhar de forma
mais organizada e sistemtica, mas destacando que esta questo no pode estar dissociada
da prpria produo de trabalho na qual estudantes, docentes e profissionais esto inseridos.
Srgio Botti (2008), em seu trabalho de doutoramento, que tivemos o privilgio de
orientar, desenvolveu uma discusso terica sobre as diferenas entre as funes do preceptor,
do supervisor, do tutor e do mentor, pois h grande confuso na nossa regulamentao e
na percepo das pessoas sobre o que isso. Esse trabalho est publicado na ltima Revista
Brasileira de Educao Mdica do ano de 2008.
Pensamos ser importante essa ideia de que, a par da formao tcnica, a par do
desenvolvimento da contribuio e do desenvolvimento das habilidades especficas, h
tambm essa responsabilidade pela formao moral e tcnica, que Botti desenvolve muito
bem. Tal responsabilidade atribuda por alguns figura de um mentor. A ideia de um
mentor na formao superior no nos convence, j que, com frequncia, ela vem associada a
um processo extremamente paternalista, podendo reforar a dita adolescncia prolongada.
Para comear, trazemos uma citao de Paulo Freire: transformar a experincia
educativa em puro treinamento tcnico amesquinhar o que h de fundamentalmente humano
no exerccio educativo: o seu carter formador (FREIRE, 2000: 37).
Pensamos que no possvel abrir mo dessa concepo, embora, obviamente, no
esperemos que algum se forme na faculdade de medicina, de enfermagem ou de odontologia
sem o domnio tcnico. No estamos falando em lugar de.
claro que desejamos excelentes tcnicos, mas no podemos nos restringir, achando
que o resto vem naturalmente, em decorrncia, como Robert Merton julgava em sua teoria
da socializao, pela qual defendia que a vivncia na comunidade acadmica j dava conta
de passar valores e que o aluno os captaria como algo natural. Infelizmente, essa concepo
ainda bastante comum em nosso meio, embora claramente equivocada.
Paulo Freire tambm falava que o homem um ser de relaes e no s de contatos.
No apenas est no mundo, mas com o mundo. E estar com o mundo resulta de sua
abertura realidade, que o faz ser o ente de relaes que . Isso, para ns, adquire relevncia
particularmente grande quando associado a um dos pensamentos mais famosos de Ortega
y Gasset: Eu sou eu e minha circunstncia. Julgamos ser necessrio que ampliemos essa
concepo, compreendendo e dando nfase parte seguinte - que : se eu no a salvo, eu
no me salvo - para que entendamos que estamos formando pessoas em contexto especfico,
neste pas em processo de desenvolvimento e com ndices obscenos de desigualdade.
Estamos preparando pessoas para viver nessa realidade e passamos a maior parte do
tempo do processo de formao como se isso fosse mera decorao na parede, quer dizer,
uma paisagem, porque no interagimos com isso. Temos que trazer essa questo para o
centro do nosso processo de formao.
A relao do desenvolvimento da pesquisa clnica no pode ser deslocada da ideia de
que somos um pas dependente da importao de tecnologia, que no faz pesquisa bsica
de medicamentos, que somos usados como campo de prticas de pesquisa para a indstria
farmacutica. No nos dada a possibilidade, por contingncias que fazem parte da nossa
circunstncia, de fazer fase 1 e fase 2 da pesquisa, ou seja, precisamos estar situados e fazer
38

39

com que nossos alunos, os estudantes que sero os nossos futuros colegas, se deem conta
de onde que esto. Eles no esto na Johns Hopkins. Eles no esto sendo formados para
trabalhar em um Memorial Hospital. Alguns podem at ir para l ou para outros centros,
afinal, nossos mdicos so excelentes, mas a nossa realidade essa, nua e crua, da periferia,
dos hospitais pblicos, enquanto aqueles que iro viver de clnica particular so a minoria
irrisria.
No podemos desvincular esse fato do nosso processo de formao, da prtica mdica,
da prtica assistencial e de cuidado que oferecemos, dos quais temos muitas razes para
estar orgulhosos em diversos aspectos, mas h tambm uma realidade nos nossos hospitais,
e no apenas nos brasileiros, que um pouco mais complexa, pelo que avaliamos, que
reflete talvez um pouco as repercusses desse nosso laissez faire em relao a essa formao
moral, como se essas coisas fossem naturais. A forma como o trabalho mdico produzido
atualmente difere significativamente daquela de quarenta ou cinquenta anos atrs, e essas
transformaes deveriam acarretar tambm mudanas no lidar com os processos educativos
e assistenciais relacionados.
Vamos centrar em um aspecto fundamental dentro dessa perspectiva da formao
moral, vamos resgatar a ideia da formao para a democracia. No podemos, no nosso
modo de ver, deixar de preparar e de trazer a discusso da questo democrtica para dentro
das escolas. No podemos subsumir ideia difundida pela Globo, de que qualquer coisa
em que vejamos um pouco de conflito errada, incmoda, que as pessoas no podem se
manifestar, devem acatar a criminalizao das organizaes sociais ou a criminalizao da
pobreza. Julgamos que, nesse aspecto, devemos resgatar aquela ideia tambm nos nossos
ambientes de trabalho e nos nossos ambientes de ensino.
Pensamos que nesses ambientes que queremos resgatar a ideia de formao moral e
de formao democrtica, de modo a trazer a compreenso de democracia como a forma na
qual as pessoas querem viver juntas. Resgatar a afirmao do dilogo, do costume de usar o
discurso racional e no violento para a soluo dos conflitos, dizendo no prpria violncia
e ao poder. Como veremos, nossa profisso e nossos ambientes de trabalho vm sendo cada
vez mais marcados pela violncia e pelo abuso.
A esse respeito trazemos um retrato mundial fornecido pela Organizao
Internacional do Trabalho (2002) sobre o ambiente do trabalho no Setor Sade e como est
a violncia nesse tipo de ambiente, ou seja, como se do as relaes inter-pares, as relaes
entre equipes de sade, as relaes com os usurios, com a nossa populao:
USA: trabalhadores de sade enfrentam um risco dezesseis vezes maior que outros
trabalhadores na rea de servios. Mais da metade das reclamaes de agresso em ambientes
de trabalho nos EUA vem do setor sade.
Reino Unido: cerca de 40% do staff do National Health Service relataram terem sido
assediados em 1998.
Austrlia: 67.2% dos trabalhadores de sade experimentaram violncia fsica ou
psicolgica em 2001.
A distribuio da violncia no trabalho contra pessoal da sade no est limitada ao
mundo mais rico. Mais da metade do pessoal de sade na Bulgria (75.8%), frica do Sul
(61%) e Tailndia (54%), bem como 46.7% dos trabalhadores de sade no Brasil, relatou pelo

menos um incidente de violncia fsica ou psicolgica durante o ano de 2001. (Disponvel

em: http://www.ilo.org/global/About_the_ILO/Media_and_public_information/Press_
releases/lang--en/WCMS_007817/index.htm)
Quem a maior vtima dessa violncia? Embora afete todos os profissionais e gneros,
as maiores taxas de ofensas so relatadas por equipes de ambulncias, por enfermeiros e por
mdicos.
Esse um quadro de como esto as relaes nesse ambiente de trabalho. Relataremos
a seguir exemplos para mostrar como urgente o projeto de humanizao do ambiente de
trabalho de que tanto falamos em relao ao usurio e que, muitas vezes, fica reduzido
parede pintada ou colocao da televiso. No que isso seja ruim, mas parece-nos que as
transformaes tm que ser mais complexas e mais profundas. preciso que percebamos
essa violncia tambm dentro da corporao, afetando assim a equipe de sade como um
todo.
Algo semelhante tem ocorrido nos ambientes de ensino. O espetculo oferecido
por mdicos que gritam com enfermeiras, por professores que ridicularizam os alunos, por
estudantes durante os trotes ou abusando de seus colegas mais jovens, tudo isso um
retrato das profundas mudanas que a profisso tem sofrido nos ltimos anos e que to
pouco tm sido analisadas de forma apropriada.
Em nosso trabalho de doutorado (REGO, 2003) fazemos referncia a essa
fragmentao do homem em que somos formados, ou ramos, e no queremos mais que seja
assim, pois se espera que o prprio estudante junte depois os pedaos e faa com que esses
mltiplos pedaos faam sentido. um processo que leva ao que denominamos, na poca,
coisificao do ser humano. Quando transformamos o indivduo em objeto de trabalho,
estamos transformando-o em coisa.
Villaa e Palacios (2010) fizeram um trabalho apresentado no IESC, em que mostram
a trivializao da violncia dentro de algumas universidades no Rio de Janeiro, no qual
constatam que, a despeito de se apresentar um panorama de violncia muito significativo nos
locais de ensino, esse ambiente negado por professores e alunos quando so diretamente
inquiridos. Ou seja, h uma banalizao de tal ordem da violncia que acontece no dia a
dia, que, quando instados a falar explicitamente da violncia, eles se furtam.
Quando fizemos o primeiro Congresso de Educao Mdica da regional do Rio
de Janeiro da Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM), na cidade do Rio de
Janeiro, os estudantes queriam discutir o bullying, o trote. Solicitamos ento a presena
de um estudante na mesa, porm nenhum se disps a participar da mesa para falar sobre
isso. Por que? Nossa percepo de que isso acontece porque difcil enfrentar e lidar com
semelhante realidade. Infelizmente, parece que as nossas faculdades no esto sabendo lidar
com a questo, porque esto tapando essa realidade.
Monica Loureiro dos Santos (2008) fez um estudo sobre o ingresso nas especialidades,
mostrando, por exemplo, que em algumas especialidades mdicas, como a anestesia e a
cirurgia, o grau de violncia em relao aos mais jovens, o grau de violncia no centro
cirrgico, a forma como os antigos tratam quem quer entrar, tudo faz com que o jovem
profissional se submeta a uma relao profissional de subservincia, de opresso, de anulao
da prpria pessoa, que violncia, bullying mesmo! Isso precisa ser colocado mostra e
devemos tentar reverter esse processo.
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Sobre o bullying na escola, sobre o trote, uma vez fomos convidados a falar em uma
Universidade no interior paulista, e os alunos pediram que falssemos do trote, porque a
relao que imperava entre os estudantes era de violncia. Eles tinham escravos?! Toda
essa realidade faz parte de uma realidade maior, que o nosso contexto brasileiro. No
podemos perder de vista que a nossa tradio poltica, tradio da forma de se relacionar,
uma tradio autoritria. Nossa histria a histria do autoritarismo e, pior, a histria de
um patrimonialismo. O que isso? a utilizao do Estado para o interesse de poucos. a
triste tradio da poltica brasileira.
Raimundo Faoro (2001), em seu livro Os donos do poder, analisa a conformao
do estado brasileiro sempre a servio de uma elite que controla o estamento burocrtico em
defesa de seus prprios interesses; isso expressa tambm a forma como lidamos com tal fato
no microcosmos. Lembramos que, quando ramos estudantes no Hospital da Lagoa, no
Rio de Janeiro, nasceu nosso primeiro filho e foi uma festa e tal. Depois do nascimento, no
primeiro dia da sada do hospital, o pessoal da enfermagem trouxe uma caixa de fraldas,
aquele caixo de fraldas hospitalares: Olha! Aqui para o seu filho! A resposta foi: No!
Espera a, que isso? daqui do hospital. No pode gente! Que isso? Eles retrucaram: Ora,
pblico! seu tambm!.
Essa a maneira como as pessoas se relacionam com a coisa pblica: o pblico
de ningum. Precisamos dar nfase, trazer a discusso da democracia, das relaes
democrticas, discutir tambm essas pequenas prticas. Claro que, para tanto, preciso
um compromisso da universidade como um todo, porque requer a democratizao das suas
relaes, ou seja, a relao docente-estudante, preceptor-aluno, direo-corpo docente; no
h mais lugar para bases autoritrias, essa a grande transformao que necessita ser feita.
Foi desenvolvido um trabalho na Alemanha bastante interessante com jovens
infratores, em que era apresentado determinado problema moral e a pergunta acerca do
que era certo fazer. No houve diferena relevante entre o que os infratores e o que os no
infratores apontavam, ou seja, saber o que certo no a grande questo, a questo : por
que voc age assim e no de outra forma?
Na discusso referente formao de mdicos, Janet Fleetwood et al (1998) fizeram
um trabalho extremamente interessante usando o OSCE (Objective structured clinical
exercise) temos questionado a utilizao da simulao para essas questes relacionadas
com avaliao de atitude, em particular no campo da moral ,sustentando muitas das
objees que apresentamos.
Sua pesquisa consistiu no seguinte: um estudante do terceiro ano nos EUA teria
examinado Mrs. Smith na vspera ao fazer a avaliao para cirurgia, e ela estava bem, iria ser
operada. No entanto, teria feito um nico pedido: no queria que nenhum estudante fizesse
qualquer procedimento nela. Diziam para ele: agora voc vai entrar na sala. L havia um
ator que interpretava o papel de chefe da cirurgia; este recebe o estudante e informa que
Mrs. Smith est sedada na sala de cirurgia, bem como o chefe da anestesia. O estudante
era informado pelo chefe de que esse seria o momento ideal para aprender a entubar um
paciente vivo. Por um lado, no caso de o estudante alegar que no faria o procedimento,
porque Mrs. Smith teria dito no querer, o chefe responderia que, se no fizesse, iria avalilo mal. Se, por outro lado, o estudante falasse ok vamos, o chefe responderia: voc sabe

que ela no quer, isso no um problema para voc? Essa situao, filmada durante cinco
minutos, tinha o objetivo de observar como a pessoa argumentava. A maioria dos alunos
informava que atenderia o desejo de Mrs. Smith.
Quando os alunos saam da sala da estao de OSCE, a Dra. Janet Fleetwood aplicava
um questionrio simples que continha a informao de que eles tinham acabado de passar
por uma simulao, sabendo que era simulao, e perguntava: se isso acontecesse na vida
real, vocs acham que teriam a mesma atitude? A maioria que havia dito que respeitaria o
desejo da paciente informou que achava que no o faria se a situao fosse real. Ento, no
uma questo de perguntar: o que fazer? O que no fazer? A questo como agir na prtica.
Avaliamos que esse processo que faz a distino entre o domnio afetivo, quer dizer,
aquilo que julgamos ser o certo, aquilo que aprendemos que devemos fazer, aquilo que as
pessoas esperam que faamos, e algo que seja bem maior, que a coerncia entre como
fundamentamos uma deciso e o que, de fato, o indivduo pensa, acredita e como age.
Mrcia Schillinger (2006) uma psicloga brasileira, radicada na Alemanha, que
trabalha com o Prof. Georg Lind. Ela realizou um estudo com mdicos, para os quais
apresentava problemas morais e, na sequncia, avaliava a preferncia deles pela soluo e
sua fundamentao. A maior parte deles escolhia exatamente aqueles ideais mais nobres,
aqueles ideais pelos quais todo mundo acha que deveriam optar. Por fim, a autora do estudo
afirma que no precisamos ensinar atitudes morais para os mdicos, pois a questo : como
transformar o saber do que certo em ao? E a que Georg Lind oferece boas contribuies
terico-prticas, com propostas pedaggicas de efetividade comprovada.
O processo educativo, ento, deve estar voltado para qu? Para desenvolver
competncias morais, democrticas e, em particular, para que se possa agir de acordo com
princpios ou ideais compartilhados, mesmo nas situaes em que se est sob presso, que
pode ser a presso de uma opinio majoritria, de preconceitos, de autoridades abusivas, da
preguia ou do mau humor. A questo : devemos fazer isso, abrindo mo de apresentar
tambm as tradies do pensamento? No necessariamente. Se nos processos educativos
for possvel expor uma variedade de fundamentos, melhor para os participantes desses
processos.
O conceito terico subjacente o conceito de competncia moral, que consiste em
agir de acordo com os prprios princpios e compreender que emitir um juzo no significa
necessariamente que a pessoa vai ter aquela ao, ou seja, devemos preparar pessoas que
tenham no s o saber do que certo, mas que tenham a convico de agir de acordo com
os prprios princpios.
A competncia moral pressupe a compreenso do argumento do outro, que
reconheamos o outro como legtimo interlocutor. Esse outro no s um paciente, mas
tambm o colega, o companheiro de equipe, ou seja, um processo de transformao que
capaz de transformar o ambiente de trabalho e de ensino como um todo. uma competncia
que as pessoas no tm? Gostamos de usar a imagem da musculatura em repouso: claro que
temos essa competncia, contudo se no a usamos, no vai estar pronta para agir. E, ento,
essa competncia tem que ser estimulada e provocada durante os processos de formao,
durante o cotidiano. Por que discutimos casos clnicos e no debatemos os aspectos morais,
os aspectos ticos relacionados a ele? Por que se enfatiza, quando se entra nesse campo, as
tramas de afeto com o paciente difcil?

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A compreenso que trabalhamos de que o afeto o motor e a energia inseparvel da

estrutura cognitiva, mas que so duas dimenses presentes e inseparveis, embora distintas
no comportamento moral. Algo como uma bola vermelha. A bola vermelha, mas tem duas
caractersticas diferentes: a cor e a forma de uma mesma coisa. Dessa mesma maneira ocorre
com o afeto e a cognio. O constructo competncia moral exige a integrao de ambos.
Um ltimo ponto que gostaramos de ressaltar a questo do dilogo. A tradio
do pensamento kantiano e religioso preconiza que o certo no fazer ao outro o que no
gostaramos que fizessem conosco, ou seja, espera-se que cada indivduo possa ser a sntese
das especificidades de toda a humanidade.
Habermas, por sua vez, prope que a melhor maneira de se saber o que melhor
para o outro exatamente perguntando a ele, ou seja, inclu-lo em um dilogo racional
(CORTINA, 2003). Para ele, a atitude dialgica seria reconhecer as pessoas como
interlocutores vlidos, quer dizer, com direito de expressar seus interesses e defend-los
com argumentos, bem como estar igualmente disposto a defender seus interesses com
argumentos. O outro no deve ser visto como algum a quem devemos convencer, mas
algum com quem dialogar. E esse um problema que enfrentamos em grande parte dos
nossos processos de formao quando trabalhamos com questes morais, ou seja, as pessoas
acham que precisam convencer o aluno; o professor considera que tem a posio certa e que
deve, em uma misso quase religiosa, salvar o outro, que tem posio diferente.
Os trabalhos de Georg Lind mostram que duas abordagens so estratgicas para
o desenvolvimento da competncia moral. A primeira diz respeito s atividades de role
taken. No se trata do role playing, ou seja, no se trata de interpretar um papel, mas sim de
assumir um papel de fato, ser relevante naquela atividade, assumir aquela responsabilidade,
participar das atividades. O mesmo se repete na reflexo orientada, que a possibilidade
de discutirmos com o aluno, discutir com o colega, aquilo que eles vivenciaram na prtica.
No se trata de uma discusso simples, mas uma discusso orientada, que proporcione
aos indivduos o pensamento crtico, a reflexo verdadeira. Essa decodificao no
natural. Os papis do preceptor e do docente devem ser os de problematizar aquilo que
experimentaram, e consistem em levar argumentos diferentes em relao aos problemas
morais que vivenciaram; no ganhar a opinio de algum.
A Enfermeira Mrcia Oliveira (2008) realizou pesquisa em uma Faculdade de
Enfermagem no Rio de Janeiro, na qual foi feito um grupo focal para discutir com as
enfermeiras como ocorriam, ou no, tais experincias. Elas disseram que qualquer problema
que traziam da prtica, qualquer dvida, qualquer angstia, quando chegavam para discutir
com a orientadora, ela as encaminhava para a Psicologia voc est com problema, isso no
para ser discutido , ou seja, qualquer questionamento, a manifestao da vontade de
efetivamente debater, tudo isso era anulado por quem deveria ter o papel de potencializar a
discusso e dar consequncia a essas experincias.
No a experincia que transforma, mas sim, exatamente, a reflexo sobre essa
experincia, e esse o papel que devemos desempenhar no campo da formao moral. No
podemos deixar que aquele tipo de situao acontea. Na formao tcnica, no s: como
passo o tubo?, como entrevisto algum?. Qual a hora de tomar decises, qual a hora de lidar
com a complexidade dessas relaes, enfim, so questes igualmente da responsabilidade

do preceptor, no sentido de contribuir para a formao moral e tica dos seus residentes;
contudo, os preceptores precisam ser melhor preparados para saberem como agir.
necessrio saber o que fazer, ou seja, agir menos intuitivamente e com mais embasamento.

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OLIVEIRA, M. Desenvolvimento da competncia de juzo moral e ambiente de ensinoaprendizagem: uma investigao com estudantes de graduao em enfermagem.
Dissertao (Mestrado) - Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, 2008.

Formao de preceptores para rea de sade

Joo Jos Neves Marins*1
A formao de preceptores para atender tanto necessidade de formao profissional
adequada aos princpios do SUS quanto s Diretrizes Curriculares Nacionais torna-se de
fundamental importncia no momento atual. Neste sentido, apresentamos no texto algumas
questes polmicas a respeito do enfoque dessa formao, visando subsidiar os debates e
a construo coletiva de propostas que adaptem os modelos pedaggicos s prticas dos
servios de sade.
A encomenda feita para discutir as questes da formao pedaggica de preceptores
continha eixos que trazemos para nortear nossa apresentao. O primeiro refere-se s
competncias e ao desempenho no trabalho em sade. Esta uma das questes fundamentais,
pois necessitamos explicitar ideias claras das competncias, do desempenho e do trabalho
aos quais nos referimos quando falamos em formao pedaggica de preceptores e, tambm,
da formao de graduandos. Caso contrrio, permitiremos interpretaes diversas ao sabor
de quem executa ou participa do processo. O enfoque s um mtodo, uma nova ideia,
uma nova proposta? Torna-se fundamental esclarecer a respeito do que estamos falando e
para qual finalidade estamos querendo capacitar.
O segundo eixo diz respeito aos desafios da ao pedaggica na preceptoria. Estes
so grandes. No temos tradio dessa formao pedaggica na maioria das nossas reas
profissionais. Existe a viso de que um bom profissional deve ser sempre bom preceptor,
sem, necessariamente, ter passado por um processo de capacitao na rea da educao, em
que se podem analisar mtodos ativos, aprender a aprender, avaliar aprendizagem e outras
questes de interesse.
O terceiro eixo aborda quais estratgias podero ser usadas para trabalhar a
preceptoria. Esta ponderao nos remete necessidade de definio de certos referenciais.
Afinal, qual diagnstico de sade da populao iremos trabalhar? Quais so as ofertas de
servio e quais so as necessidades identificadas? Estas definies so de grande importncia,
quando pretendemos formar algum ou pretendemos formar para formar. Temos que ter
clara a viso do conceito de sade, ou seja, do que estamos entendendo como sade.
sade na viso assistencialista, na biolgica ou estamos entendendo que sade o bem estar
fsico, psquico, social e espiritual? No caso de trabalharmos com esta ltima lgica, a nossa
questo torna-se bem mais abrangente. Sero muitos os fatores que estaro envolvidos na
determinao do processo sade/doena, alm de se encontrarem ampliadas as abordagens
de competncias, de cenrios e de prticas.
*

Professor Adjunto - Instituto de Sade da Comunidade Universidade Federal Fluminense, Diretor Executivo da Associao Brasileira de Educao Mdica- ABEM.

J tivemos uma poca em que o conhecimento em sade era traduzido por miasmas,
perodo em que havia muita valorizao dos problemas do meio ambiente, do tipo de
vida das pessoas e de suas posturas. Entretanto, aps a identificao de etiologias das
doenas, quando se fundamentou a teoria microbiana, passou-se a desprezar o saber sobre
o ambiente, pois se conhecia um agente concreto causador de determinada enfermidade. Se
analisarmos, por exemplo, os trabalhos de pediatria no incio do sculo XX, ser possvel
ler textos que dizem no ser to necessrio preocupar-se com a higiene da alimentao
das crianas, pois havia, na poca, uma arma poderosa para solucionar as diarreias, com o
advento dos antibiticos.
Sabemos, portanto, que a evoluo do conhecimento, a construo de novos saberes,
vai modificando as condutas: valorizam-se certos conceitos e se desprezam outros.
Durante longo perodo, veio ocorrendo intensa concentrao na viso e no enfoque
especfico da doena, do biolgico e da assistncia, percepo ainda hegemnica. Todavia,
vem crescendo a luta pela incorporao da sade como qualidade de vida, pela valorizao
das questes ambientais, sociais, econmicas, culturais e polticas, o que est diretamente
relacionado ao processo sade-doena e que precisamos, em muito, tomar em conta.
Esses fatores so, por si, determinantes de enfermidades como tambm o so da
evoluo e da adeso ou no da clientela ao tratamento. Sem este nvel de formao, no
temos como cumprir, necessariamente, o atendimento adequado da clientela.
O perfil epidemiolgico da populao vem se modificando ao longo do tempo
em funo das condies de vida da populao e do perfil demogrfico, que demonstra
crescimento significativo da populao idosa. Tal populao requer nova competncia
profissional, inovao na forma de trabalhar e um nvel de relacionamento diferenciado;
portanto, precisamos estar atentos a esses fatos, que conformam demandas diferenciadas,
como, por exemplo: a presena das doenas crnico-degenerativas, os problemas psquicos,
a estrutura arquitetnica do nosso ambiente, a das moradias. verdade que muitos acessos
so inadequados, as escadas, os nibus, outros transportes, toda essa estrutura no foi
pensada para o idoso, e, hoje, com a populao idosa, temos que rev-la.
Por isso reafirmamos que temos que estar atentos a essas necessidades, quando
pensamos em formar um profissional de sade para atuar no campo das prticas. uma
forma inovadora de produzir e de incorporar o conhecimento que vai sendo introduzido no
processo do desenvolvimento tcnico-cientfico, que tambm evolui. Precisamos repensar a
organizao da ateno em sade.
Como pretendemos organizar o processo de trabalho? Queremos reproduzir
o modelo atual ou provocar mudanas segundo os conceitos citados acima? O que se
apresenta : estamos formando um profissional para trabalhar que apenas reproduza o que
vem sendo executado assistencialismo, demanda espontnea, concentrao no biolgico
, ou queremos form-lo para trabalhar em uma estrutura que vai sendo modificada
promoo da sade, busca ativa de risco em territrio adstrito, clnica ampliada? Nesse
contexto surgem grandes problemas. Quem vai formar esse profissional? Qual ser o nvel
de formao para este cargo? Que aes precisamos desenvolver em sade para servir de
referencial capacitao?
A Constituio do Brasil diz que o nosso sistema de sade o SUS, enquanto na
Lei Orgnica esto explicitadas suas diretrizes e a orientao de que a ateno populao
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49

deve ser integral. Nas Diretrizes Curriculares consta que devemos formar um profissional
generalista, com capacidade crtica e reflexiva, que seja humano.
O que ateno integral? uma ao que vai muito alm da simples assistncia
sintomtica para uma demanda. Devemos trabalhar o indivduo como um todo, em todos
os seus aspectos. Estamos em um momento de mudana do nosso modelo de assistncia, de
adequao da gesto do cuidado em sade.
H tambm uma srie de variaes de mtodos de aprendizagem. Ser que a simples
incorporao de um mtodo resolve os problemas identificados? Temos que promover a
capacitao de preceptores em uma perspectiva de melhorias, ou, no caso de ser possvel
capacitar algum com novos mtodos, mais adequados, no devemos nos importar que
seja mantido o que est sendo operado pelos servios, mesmo que hoje no nos atendam
mais nem do ponto de vista legal, nem do ponto de vista das nossas expectativas quanto s
questes da sade?
Temos que trabalhar com a viso integral e humana. Parece, a princpio, que ao
dizermos humano, estamos falando o bvio. Porm, s vezes, tambm somos desumanos.
No caso de um hospital, o maqueiro nos larga na porta do centro cirrgico, e, enquanto
o maqueiro do centro cirrgico vem nos buscar, ficamos sozinhos l, olhando para o teto,
sentindo um frio tremendo, com o ar refrigerado ligado. Ningum fala conosco, ningum
pergunta alguma coisa... Isso humano? raro acontecer? Vocs no acham que deveria haver
algum que nos desse um apoio ali? Que diga: o senhor aguarda um pouquinho, o senhor
espera, vai estar tudo tranquilo, no tem problema... No ? disso que estamos falando.
Ento, precisamos acolher... Escuta ampliada, adeso ao tratamento... A questo
no s dominar a tcnica do que vamos prescrever. Qual o percentual de adeso ao
tratamento da tuberculose hoje no Brasil? No grande nem desejvel. Isto quer dizer o
qu? Que parcela grande da populao enferma no aderiu ao tratamento. Tem um agente
etiolgico que pode se tornar resistente, e isso complica, no verdade? Qual a adeso
ao tratamento de quem tem diabetes ou leso cardiovascular? Hoje no basta s obter um
diagnstico, prescrever um tratamento e dizer: bom, agora, o problema seu. No. Porque
o indivduo no vai cumprir, no vai usar o medicamento, no vai fazer atividade fsica, no
vai trabalhar em cima da dieta... E a, o que acontece? A resolubilidade baixa.
Ento, quando queremos mudar o processo de trabalho, estamos preocupados em
capacitar o nosso estudante para que valorize isso. O nosso preceptor tambm tem que ter
essa viso. Alm de conhecer os mtodos e outras coisas mais...
Temos que ter uma viso de territrio, porque, hoje, na viso da sade, o territrio tem
a ver com a questo do problema. O territrio tem relao direta com a doena de veiculao
hdrica. H territrios com problema de vetores, com o de hospedeiros, para os quais temos
que formar profissionais capazes de lidar com esse controle. outra lgica. O indivduo
tem que ser capacitado para atender tanto em nvel de consulta quanto de hospitalizao, de
cirurgia, de emergncia, de terapia intensiva, de exames complementares, de sade mental,
de promoo, de reabilitao... um expressivo nmero de competncias que temos de
capacitar em cenrios de prtica e sob avaliao na forma cognitiva, nas habilidades e nas
atitudes. evidente que, para cada competncia, temos que usar determinado cenrio e
uma pluralidade de profissionais, que trabalham no processo.

Que profissionais podemos utilizar como preceptores para atender a essa nova lgica?
Devem ser aqueles capazes de analisar as relaes dos fatores sociais, econmicos, culturais,
ambientais, biolgicos e psquicos no servio de sade e, alm disso, de executar atividades
com outras reas profissionais para melhorar as condies de sade. Convm ressaltar um
aspecto: o trabalho em equipe precisa ser articulado. No quer dizer que todos faro sempre
as mesmas atividades ou que se tornaro um grupo homogneo, independentemente de suas
formaes especficas. As atividades profissionais de cada profissional devem ser respeitadas.
O importante como se pode contar com cada um em uma viso de intersetorialidade, a
qual abrange muito mais do que apenas a de uma nica rea profissional.
O que entendemos por intersetorialidade? A intersetorialidade a confluncia de
saberes para interpretar e dar solues a problemas complexos. Adotam-se referenciais de
diversos saberes para entender melhor um problema e tentar uma resolubilidade. Este pode
ser um princpio, por exemplo, do trabalho em equipe. Respeitar, em um sistema matricial,
o que cada rea profissional pode dar de contribuio. trabalhar com interconsulta,
trabalhar com grupos de terapias homogneas, valer-se de vrias reas profissionais na
tentativa de promover a adeso das pessoas ao tratamento, de valorizar as aes de promoo,
de preveno e de recuperao da sade.
Afinal, que competncias, habilidades e atitudes os profissionais devem dominar no
perodo? H os que entendem o conjunto total da obra por competncia e os que preferem
definir competncias, habilidades e atitudes. Quando iniciamos o trabalho com esta
lgica, em 1976, enfatizavam-se: objetivos cognitivos, psicomotores e afetivos. Em geral, as
competncias esto associadas.
Mas, por que estamos chamando a ateno disso? Por causa do processo de
aprendizagem e de avaliao. Se as nossas profisses so eminentemente prticas, preciso
que tenhamos capacitao prtica, ou seja, o que chamamos de habilidades psicomotoras.
No d para ficar s na esfera do cognitivo. Na nossa rea de sade, em particular, torna-se
difcil que no tenhamos a chamada prtica real, principalmente na hora de avaliar. Todos
concentram a avaliao no cognitivo; as provas de acesso residncia, a prova de acesso ao
servio de sade, tudo na base da cognio.
Analisando esta assertiva, veremos que no temos a percepo de que o aluno tem
aquela capacidade desenvolvida em atividade prtica. Por exemplo, para uma prova de
mltipla escolha somos capazes de aprender a responder que certo tipo de exantema pode
estar presente em determinada enfermidade. Isto, porm no garante que identifiquemos
o tipo de exantema no caso de v-lo. Mas decoramos que assim, marcamos na prova e
acertamos. No entanto, podemos passar por essa situao vrias vezes e no identificla. Ento, prtica prtica. Precisamos ter prtica para que possamos desenvolver essas
habilidades.
Individual ou coletiva, consideramos que a atividade gerencial deva fazer parte das
nossas competncias, da mesma forma que a capacidade educacional, principalmente em
relao clientela. Temos que desenvolver a relao com as pessoas para conseguir passar s
informaes essenciais, em nvel individual e coletivo.
Necessitamos de capacitao na rea de pesquisas. Compramos muita tecnologia
sem a devida comprovao de efetividade. Precisamos aprender a distinguir se o que
anunciado tem realmente eficcia comprovada, se o estudo representativo.

50

51

Quais os mtodos mais adequados para a aprendizagem? Sabemos que, hoje, o

processo educacional evoluiu muito. Enfatizam-se as metodologias ativas, que contam com
a participao centrada no estudante. Estamos acostumados a usar aquele modelo passivo:
eu sei e voc no sabe; eu falo e voc escuta. Quem tem letra bonita, copia, tira fotocpia e
distribui para a turma. No assim?
Temos que trabalhar com alguns enfoques que so mais interessantes. Trabalhar
com problematizao. Todavia, importante ressaltar, no existem mtodos milagrosos,
nicos, solues completas.
Incorporar a lgica do aprender a aprender torna-se questo importante. O problema
da avaliao tem sido desastroso. A avaliao punitiva depende do humor do docente, que
conta com aquelas questes que esto prontas h dez anos e servem como base para todas
as provas. Copia-se, muda-se a ordem das perguntas e se repete a mesma coisa. Temos que
mudar, adotar outros mtodos mais adequados ao que se quer avaliar. Quais so os atributos
de determinada competncia? Sabemos que a prova escrita uma avaliao cognitiva.
H boas provas para isso. Tem a questo das aes prticas sob superviso. Um espao
permanente de reflexo, que fundamental na nossa rea. a viso da realidade como ela ,
completa. O aprendizado na prtica do dia-a-dia torna-se extremamente necessrio.
Tambm imprescindvel pensar no que se faz. Essas discusses so interessantes.
Podemos contar tambm com algumas atividades clssicas para isso. Por exemplo, no caso
da rea mdica, referimo-nos a sesses clnicas que envolvem outras reas profissionais
nessas sesses. Ou seja, toda vez que ocorrer um problema real para debater, existindo
a possibilidade de envolver vrias reas profissionais para analis-lo, o debate fica bem
mais rico. Um determinado olhar faz com que voc perceba, na sua rea, questes que o
interlocutor de outra rea no percebe. Ento, quando vivemos isto em conjunto, vamos
produzindo a educao permanente.
Qual o cenrio mais adequado para a aprendizagem? O cenrio est relacionado
com a competncia que queremos atingir. Se vamos analisar a questo ambiental, do
territrio, podemos trabalhar em hospital, em unidade bsica, em unidade clnica, em
uma srie de outros servios. O importante que faamos essa ponte. s vezes, as pessoas
imaginam: no posso levar o estudante l pra comunidade, para o posto, para a unidade, para
o hospital, porque l no tem qualidade boa para o indivduo aprender. Essa qualidade s vai
estar boa no dia em que conseguirmos associar as duas coisas: a aprendizagem e a prtica.
Ento, qual o cenrio? um espao de embate constante entre a poltica, a tica, a
pedagogia, assumindo elevado grau de importncia na determinao dos possveis caminhos
a serem adotados. Ento, na verdade, o cenrio no um espao artificial, construdo de
forma perfeita. O cenrio onde se d o conflito. ali que o docente, junto com o estudante
e o pessoal do servio, junto com a clientela, vai debater, discutir, porque nossa inteno no
deixar o que est. tentar transformar.
As transformaes podem ser de vrias naturezas: na grade curricular, no papel do
supervisor, no cenrio, no processo de avaliao, no perfil dos preceptores. De modo geral,
os preceptores foram formados no modelo tradicional e com dificuldades. Para pensarmos
isso tudo, teremos que refletir sobre uma srie de problemas. Teremos que formar uma
massa crtica e isso poder ser trabalhado em cursos, em eventos, em grupos de trabalho, no
intercmbio de experincias, na criao de ncleos e outros.

Consideramos a criao de ncleos uma estratgia interessante, porque a se comea

a tentar articular uma ao conjunta para um processo de mudana. s vezes difcil
envolver as pessoas, mas uma das principais preocupaes a respeitar as caractersticas
de cada um. Por exemplo, comum que haja um excelente profissional, com competncia
de resolubilidade maravilhosa, mas que no domina um modelo pedaggico, ainda mais
aquele que est na moda no momento.
Diante disso, h muitos setores em que simplesmente dito: ah, se ele no domina isso,
desprezo, e troco por aquele que domina. Isso um absurdo. O mais adequado tentarmos
trazer as pessoas que sabem fazer, que fazem aquilo h mais de vinte, trinta anos, para que se
somem aos outros, e tentarmos fazer os ajustes necessrios, em lugar de simplesmente retirar
e desvalorizar os profissionais e substitu-los. Creio que devemos valorizar as experincias
de todos. O ideal que todos consigam entrar no processo para contribuir, e no que
comecemos a separar e a dividir.
Outra estratgia interessante a do desenvolvimento da educao permanente. A
educao permanente precisa ser trabalhada com a realidade, com questes reais, concretas
e permanentes. De preferncia deve haver o treinamento e a capacitao em servio. Se
existem experincias semelhantes, temos que buscar sistematizar e analisar para ver se
possvel adaptar em nossa rea. muito importante que valorizemos atualmente o que est
dando certo.
Quando devemos comear a desenvolver esses trabalhos? Agora. Hoje. De imediato.
E quando ele estar acabado? Nunca. Porque isso uma viagem, no um porto em que
atracamos e chegamos ao final. Vamos navegar pelo resto da vida. O dia em que acharmos
que o servio est bom demais, vamos parar, pensar, porque podemos j ser reacionrios.
Essa viagem no tem soluo definitiva e completa; talvez, nunca.

Referncias
MARINS, J.J.N.; REGO, S.; LAMPERT, J.B.; ARAJO, J.G.C. (orgs.) Educao
Mdica em Transformao: instrumentos para a construo de novas realidades. So Paulo:
ABEM/Hucitec, 2004.

52

A formao pedaggica dos profissionais

da rea da sade
Adriana Mohr*1

Introduo
De modo geral, nos cursos de formao dos futuros profissionais da sade, no esto
presentes elementos e fundamentos pedaggicos que os capacitem a lidar com competncia
e preparo nessa esfera de sua atividade profissional, em que pese a natureza desta, na qual o
cuidar requer muito de educar.
Faamos um pequeno parntese para definir desde j o que se entende por educao.
De acordo com o Thesaurus Brasileiro de Educao (INEP, 2010), educao o processo pelo
qual o ser humano (indivduo e coletividade) desenvolve seu intelecto, suas potencialidades, sua
cultura, satisfaz suas necessidades e se torna agente de sua histria interagindo constantemente
com o meio. Desta forma limitado e incorreto sinonimizar educao com informao ou
esclarecimento.
Observamos que, nos dias de hoje, ainda so minoria os enfermeiros, os farmacuticos,
os mdicos, os nutricionistas e os odontlogos que tiveram a oportunidade de vivenciar
discusses ou de adquirir formalmente, em seus cursos de graduao (e de ps-graduao),
conhecimentos especficos dos aspectos pedaggicos e educacionais sempre presentes em
sua atividade.
A educao exercida pelo mdico, por exemplo, inclui tanto a comunicao e a
relao com o seu paciente ou com os familiares deste quanto com seus estudantes, seja na
bancada de uma aula de anatomia, seja ao lado do leito, em uma sesso de orientao na
clnica mdica.
Os cursos da rea da sade, a exemplo de outras formaes profissionais, parecem
esquecer-se de que, ao lado da competncia tcnica, necessria a competncia pedaggica
para compreender, planejar e executar aes educativas (em sua variedade de formatos e
locais). Tal competncia no trivial ou inata: aprende-se a ser professor, da mesma forma
que se aprende a ser mdico, engenheiro ou agrnomo.
O objetivo do presente texto apontar alguns elementos implcitos ou explcitos
que compem o processo educativo e que esto sempre presentes na ao do profissional
de sade. Defenderemos a importncia da capacitao pedaggica na formao desses
profissionais por meio de exemplos e de comparaes com um campo profissional que
julgamos ter aspectos semelhantes: a formao de professores para o ensino de cincias.
*

Professora do Departamento de Metodologia de Ensino e do Programa de Ps-Graduao em Educao

Cientfica e Tecnolgica da Universidade Federal de Santa Catarina.

O preceptor um educador
O tema do Seminrio, do qual este texto uma resultante, mostra-se extremamente
importante e atual. Refletir sobre a Formao pedaggica dos preceptores na rea da sade
tambm pensar a respeito da atividade de preceptoria em si, sobre a formao inicial e
continuada dos profissionais da sade, e, igualmente, indagar-se o que a educao em
sade.
Em funo da nossa formao e atuao, propomos a presente reflexo a partir de
um ponto de vista extremamente semelhante problemtica vivenciada na rea da sade:
aquela da formao de professores, em especial, os de cincias naturais. Assim, mutatis
mutandi, podemos comparar a atividade de preceptoria com a de um professor (de maneira
especfica, com aquele que se dedica formao de futuros professores - o que o nosso
caso). A comparao fica mais significativa quando tal professor tem a educao em sade
(objetivos escolares, fundamentos, currculo, atuao docente na rea) como uma de suas
preocupaes de pesquisa (o que tambm diz respeito ao nosso perfil profissional).
As profisses da rea da sade possuem o cuidado como uma de suas atribuies.
O cuidado encerra muito do educar. Esse educar deve ser compreendido para alm da
esfera dos conhecimentos entendidos apenas como disciplinas cientficas ou escolares
(matemtica, biologia, lngua portuguesa etc.). importante considerar que educar diz
respeito a estimular o raciocnio, o senso crtico e a curiosidade, assim como a desenvolver
valores e contribuir para o exerccio da cidadania.
Outro aspecto que uma ao educadora pode acontecer de distintas formas e
locais: formal, no-formal e informal. Novamente, recorrendo ao Thesaurus Brasileiro de
Educao (INEP, 2010), encontramos as seguintes definies:
Educao formal
(1) Programa sistemtico e planejado, que ocorre durante um perodo contnuo e
predeterminado de tempo e segue normas e diretrizes determinadas pelo governo federal.
oferecida por escolas regulares, centros de formao tcnica e tecnolgicas e sistemas
nacionais de aprendizagem. Resulta em formao escolar e profissional. (2) Educao
oferecida pelos sistemas formais de ensino em escolas, faculdades, universidades e outras
instituies, que geralmente se constitui numa escada contnua de ensino para crianas
e jovens, tendo incio, em geral, na idade de cinco, seis ou sete anos e continuando at
os 20 ou 25. Nos nveis superiores dessa escala, os programas podem ser constitudos de
alternncia de ensino e trabalho.
Educao no-formal
(1) Atividades ou programas organizados fora do sistema regular de ensino, com
objetivos educacionais bem definidos. (2) Tipo de educao ministrada sem se ater a uma
sequncia gradual, no leva a graus nem ttulos e se realiza fora do sistema de Educao
Formal e em forma complementar. (3) Programa sistemtico e planejado que ocorre durante
um perodo contnuo e predeterminado de tempo.
Educao informal
(1) Processo de aprendizagem contnuo e incidental que se realiza fora do esquema
formal e no-formal de ensino. (2) Tipo de educao que recebe cada indivduo durante
toda sua vida ao adotar atitudes, aceitar valores e adquirir conhecimentos e habilidades da

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vida diria e das influncias do meio que o rodeia, como a famlia, a vizinhana, o trabalho,
os esportes, a biblioteca, os jornais, a rua, o rdio, etc. (3) Processo educativo assistemtico
que ocorre em meio famlia, ao ambiente de trabalho, a partir da mdia, em espaos de
lazer, entre outros, e resulta no desenvolvimento de conhecimentos e valores
O profissional de sade um educador, embora nem sempre esteja consciente disso.
Esse profissional desenvolve aes informais de educao como inerentes sua atividade
profissional, por exemplo, quando se relaciona com o paciente e sua famlia ou, ainda, com
colegas de trabalho. Muitas vezes - o caso do preceptor -, ele tambm faz parte do sistema
formal, uma vez que tem sob sua responsabilidade a formao de futuros profissionais. Tal
atividade pode acontecer em explanaes tericas com o seu grupo de alunos que discute
um caso clnico, do mesmo modo que pelo gesto e pela postura beira do leito do paciente
ou nas atitudes e valores que mantm com os demais profissionais da equipe de sade.
possvel assim considerarmos que o preceptor duplamente professor, pois ensina a
outros mdicos, ao futuro mdico e ao paciente. Dessa forma, e uma vez que o cuidar encerra
tambm o educar, a adequada formao e a reflexo pedaggica fazem-se indispensveis a
esse profissional.
O que temos visto, em geral, a negligncia da importncia dos aspectos pedaggicos
na formao dos profissionais de sade. Como consequncia, a falta de formao para o ser
professor faz com que a atividade educativa seja realizada a partir de ideias do senso comum,
o que, na maioria das vezes, no quer dizer bom senso. Ou ainda, que estas aes sejam
exercidas, consciente ou inconscientemente balizadas por exemplos e modelos (positivos
e negativos) vivenciados no passado. Tal fenmeno ocorre na formao de professores de
biologia, de geografia ou de matemtica, e um dos desafios da formao profissional:
necessrio que o futuro professor (1) tome conscincia desse fenmeno, (2) invista em
conhecimentos/formao pedaggica, (3) pense sua ao prtica, de sala de aula, a partir
deles.
Paralelamente questo de sua formao como professor, deve-se indagar ao
professor: o que educar? E ao educador-profissional da sade: o que educar em sade?
Com muita facilidade, a resposta que tem sido dada est na esfera do fornecer informaes
ditas adequadas, de fazer com que certas regras, normas e recomendaes sejam seguidas
pelos pacientes. O fracasso e a frustrao de um profissional que atua a partir dessas
referncias so de fcil constatao. H que se considerar que este modelo est esgotado e
que preciso considerar os pacientes a partir de outro ponto de vista:
(...) os profissionais do sistema de sade (...) esto sendo obrigados
a conviverem e se aproximarem de outros modelos ou sistemas de
cuidado, entre eles, o familiar e o popular, com vistas a uma maior
aproximao lgica do cliente/usurio e de uma interface entre o
profissional e o cliente.

(...) no h como o profissional deixar de trazer a tona (para o exerccio inclusive

da prpria prtica profissional) ou deixar de considerar a intrincada rede de smbolos e
significados que est encarnada na lgica do sistema de cuidado popular/familiar e na
lgica do sistema profissional. (BOEHS et al., 2007:308)

Educar em sade para desenvolver autonomia e certa expertise nos pacientes pode
ser um caminho inovador visando superar tais dificuldades. Para tanto, a alfabetizao
cientfica, da qual falaremos mais adiante, tem a capacidade de fornecer elementos tericos
e metodolgicos.
Voltemos, por enquanto, a refletir sobre o que vem a ser a formao pedaggica de
um profissional de sade.

Formao pedaggica e racionalidade tcnica

No campo da formao dos professores, um conceito muito utilizado o de
racionalidade tcnica. Segundo Pereira (1999),
Nesse modelo, o professor visto como um tcnico, um especialista
que aplica com rigor, na sua prtica cotidiana, as regras que derivam do conhecimento cientfico e do conhecimento pedaggico.
Portanto, para formar esse profissional, necessrio um conjunto
de disciplinas cientficas e um outro de disciplinas pedaggicas, que
vo fornecer as bases para sua ao. No estgio supervisionado, o
futuro professor aplica tais conhecimentos e habilidades cientficas
e pedaggicas s situaes prticas de aula.

Esse modelo de formao docente pode ser descrito, tambm, segundo a conhecida analogia com o curso de preparao de nadadores criada por Jacques Busquet, em 1974: Imagine uma escola
de natao que se dedica um ano a ensinar anatomia e fisiologia da
natao, psicologia do nadador, qumica da gua e formao dos oceanos, custos unitrios das piscinas por usurio, sociologia da natao
(natao e classes sociais), antropologia da natao (o homem e a gua)
e, ainda, a histria mundial da natao, dos egpcios aos nossos dias.
Tudo isso, evidentemente, base de cursos enciclopdicos, muitos livros,
alm de giz e quadro-negro, porm sem gua. Em uma segunda etapa,
os alunos-nadadores seriam levados a observar, durante outros vrios
meses, nadadores experientes; depois dessa slida preparao, seriam
lanados ao mar, em guas bem profundas, em um dia de temporal.
(Pereira, 1999:112).

No modelo da racionalidade tcnica, ento, a competncia pedaggica subordina-se

e decorrente unicamente dos conhecimentos tcnicos do campo de atuao profissional,
h clivagem irremedivel entre teoria e prtica na preparao profissional, os elementos
tericos so considerados mais importantes do que aqueles prticos, enquanto a prtica
profissional vista como simples espao-tempo de aplicao dos conhecimentos tericos.
Em outras palavras, a proficincia em determinada tcnica cirrgica transforma aquele

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57

cirurgio em bom professor; o sucesso clnico de um pediatra torna-o bom professor de

pediatria.
Cada vez mais vemos a impotncia e o equvoco de um modelo embasado nessas
premissas. A formao pedaggica indispensvel para desempenhar com competncia
muitos aspectos da atuao profissional no tributria da formao tcnica, no inata,
nem se adquire naturalmente com o tempo, nem deve ser improvisada. preciso que
currculos e formadores estejam convencidos de sua necessidade, que desenvolvam tais
atividades, e que professores, estudantes e profissionais invistam tempo e esforo para sua
consecuo. Tal postura essencial tanto na formao inicial quanto na continuada.
Os currculos precisam ser desenhados de forma a desenvolver dupla competncia
nos futuros profissionais: a competncia tcnica, sem a qual tambm no se ensina nada a
ningum, e a competncia pedaggica, que significa conhecimentos e reflexes envolvidos
no ato de ensinar. Estes incluem conhecimentos sobre o currculo (por exemplo, o que
ensinar? Quais conhecimentos abordar?).
Necessitam tambm de conhecimentos didticos, que dizem respeito atuao
docente e atividade de ser professor. Demandam conhecimentos e reflexes sobre o
ensino-aprendizagem (por exemplo, os componentes e processos do ato de aprender e do
ato de ensinar). Requerem conhecimentos sociolgicos e antropolgicos para que se possa
considerar o estudante ou o paciente de forma mais complexa e integrada aos seus elementos
culturais, e como estes se cruzam com o saber profissional. Por fim, tm necessidade de
conceitos filosfico-epistemolgicos e axiolgicos, que iro permitir sua reflexo sobre as
origens, as finalidades e os valores do processo educativo.
O que foi exposto pode ser esquematizado na Figura 1, a seguir:

Figura 1: Elementos constituintes da formao do professor

Em que pesem as Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos da rea da sade,

muitos dos currculos de curso no desenvolvem a formao pedaggica para os futuros
profissionais, ou o fazem de forma insuficiente.
O curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina
(no qual a autora vem atuando h onze anos) exemplo de tentativa para superar o modelo
da racionalidade tcnica. De forma resumida, listamos algumas de suas caractersticas que
tm por objetivo integrar conhecimentos de diversas e necessrias reas para a formao de
um profissional da sade moderno:
Desde o incio do curso, o estudante est no campo em busca de compreender o
processo de viver humano.
O currculo d nfase e importncia sociologia e antropologia da sade.
O currculo prev e desenvolve fundamentos pedaggicos da ao do enfermeiro
a partir do segundo semestre de curso.
Aes educativas em sade so desenvolvidas e analisadas desde o segundo
semestre.
A elaborao do currculo contou com a colaborao de um profissional do
campo de conhecimento da Educao.
O profissional do campo da Educao tem atuao na equipe multidisciplinar
que ministra as atividades didticas.
Tais estratgias tm colaborado para a construo de um currculo com inter-relaes
entre reas de conhecimento mais complexas e adequadas ao panorama contemporneo,
e, no plano educacional, tm contribudo para que o futuro profissional desenvolva a
mencionada competncia pedaggica de forma mais adequada.

Contribuio do campo da Educao em Cincias para a

formao dos profissionais de sade: alguns exemplos
A formao pedaggica ancora-se em pesquisas e nas prticas do campo educacional,
mas tambm daquelas da sociologia e da psicologia, entre outras. A Educao um campo
de conhecimento caracterizado, como qualquer outro, por conceitos, teoria e prticas que
evoluem com o tempo. Assim, atualmente, ela acumula um corpus complexo que muito
tem a contribuir na superao do senso comum pedaggico utilizado cotidianamente por
profissionais formados em outras reas.
Em especial, a rea de pesquisa da Educao em Cincias tem a contribuir com
conceitos e reflexes. Mais adiante abordaremos, a ttulo de exemplo, aqueles de obstculo,
concepes prvias e alfabetizao cientfica. Pretendemos tambm questionar o que
educar em sade, uma vez que tal discusso traz potencialmente elementos para refletir
sobre nossas aes como educadores nesse profcuo e necessrio encontro da sade com a
educao.
Iniciemos este item com um extrato, longo mas indispensvel, de duas das Siete
tesis sobre la educacin sanitaria para la participacin comunitria (Briceo-Len, 1996).

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Tesis II: La ignorancia no es un hueco a ser llenado, sino un lleno

a ser transformado.
Existe la creencia general que la ignorancia es un hueco que debe
rellenarse, pues la gente no sabe y debe saber. La educacin se entiende entonces como un proceso de transmisin de informacin
en el cual se pretende llenar un hueco. Desde una perspectiva global esta corriente ha tendido a pensar la educacin sanitaria como
propaganda sanitaria. En el caso de la propaganda sanitaria se presume que hay una transmisin de informacin de un lado lleno
hacia otro vaco, porque se presume que en el otro lo que existe es
una carencia de informacin (Freire, 1970).
Este tipo de pensamiento considera igualmente que la accin de
los individuos deriva de una ausencia de conocimientos y es as
que se ha formado el modelo que conocemos como CAP (Conocimientos, Actitudes y Prcticas), que sostiene que los conocimientos
llevan a las actitudes y que las actitudes llevan a las prcticas. Segn
esto, el proporcionar la informacin, cambiarn las actitudes de las
personas y, posteriormente, stas actuarn distinto.
Tesis III: No hay uno que sabe y otro que no sabe, sino dos que
saben cosas distintas. Si lo previamente dicho es cierto, hay que
asumir entonces que tanto los campesinos o los pobladores de una
comunidad suburbana, como los tcnicos de salud o los cientficos investigadores, conocen algo sobre el mundo, todos conocen.
Ciertamente un campesino no sabr de entomologa, pero conoce
bastante sobre los insectos; no sabr de arquitectura, pero sabe hacerse su casa; ni tampoco conocer de teora sociolgica pero sabe
cmo organizarse para cumplir las faenas y roles de su sociedad. No
sabe lo que cualquier profesor universitario puede conocer, pero
ese campesino sabe muchas cosas acerca de la tierra, las semillas o
las lluvias; o ese poblador urbano tiene saberes abundantes sobre
construccin, la mecnica o los modos de organizarse para sobrevivir sin trabajo o defenderse unas veces de los ladrones y otras de la
polica. Sabe mucho sobre otras miles de cosas ms de las cuales los
universitarios somos completamente ignorantes.
El proceso educativo entonces no debe ser unidireccional, puesto
que si los dos saben, los dos deben decir algo. El proceso educativo
es bidireccional y ambas partes generan un compromiso de transformacin de sus propios saberes. Cuando decimos transformacin
de ambos lo hacemos en toda su significacin. Cuando uno asume
una experiencia de trabajo con una comunidad, una experiencia

de trabajo con pobladores del campo o de la ciudad, resulta que, al

final del proceso educativo, esa comunidad o ese grupo de personas
se ha transformado, pero uno mismo tambin ha cambiado mucho. Las visiones que uno tena sobre el mundo, los conocimientos
que uno tena y la manera de entender la vida y las formas como
uno entiende la sociedad tambin se cambian, es decir, uno tambin se transforma. La educacin es entonces un compromiso para
transformar los saberes y el mundo. (Briceo-Len, 1996:12-3)

Como vimos anteriormente, a formao pedaggica inicial ou continuada

compe-se de diversos aspectos, que so tributrios de reas de pesquisa diversas, os quais
contribuem para a compreenso do fenmeno educacional e para a proposio de prticas
mais adequadas.
A Educao em Cincias, e, mais especificamente, a Didtica das Cincias, um
desses campos que vm, h dcadas, produzindo modelos, conceitos e conhecimentos
capazes de serem teis em vrias situaes da prtica do profissional de sade e do mdicoprofessor, em especial. Abordaremos rapidamente trs desses conceitos: conhecimentos
prvios, obstculos e alfabetizao cientfica.
Moreira (2006:2), ao examinar as distintas vises da aprendizagem significativa
de Ausubel, afirma que, na viso clssica dessa teoria, o que o aprendiz j sabe o mais
importante fator isolado que influencia a aprendizagem.
Colinvaux (2008) resume de forma interessante a trajetria do campo do ensino de
cincias no que diz respeito a suas preocupaes e pesquisa, dizendo que:
Em primeiro lugar, temos a metfora fundadora do movimento,
qual seja, o aluno como cientista (Nesta retrospectiva vale lembrar
que, na forma interrogativa, este o ttulo de um livro publicado
em 1983 por Rosalind Driver). Com esta metfora, enfatizava-se
a capacidade dos alunos em geral para pensar, e mais, para pensar
bem. Isto , partia-se do pressuposto que, independente de seu nvel de desenvolvimento intelectual e de sua escolarizao anterior,
os alunos pensam, elaboram hipteses e as testam, estabelecem relaes vrias e variadas e buscam explicaes. A metfora estabelece um forte paralelismo entre fazer cincias e aprender cincias...
Hoje, com o recuo crtico possibilitado pelo avano da pesquisa,
sabemos que os processos de produo de conhecimento variam
em funo dos contextos e, portanto, que so talvez mais importantes as diferenas entre os contextos da cincia e da escola do
que suas semelhanas. Mas, naquela poca, metfora e paralelismo
foram fundamentais para produzir uma viso positiva do aluno e
de seus esforos de compreenso/significao: os erros, inevitveis,
j no eram atribudos falta de ateno ou alguma incapacidade
dos alunos, mas, ao contrrio, aos seus esforos de compreenso.
(COLINVAUX, 2008:4-5)

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Giordan e De Vecchi (1996) exemplificam o resultado do ensino das cincias que

no leva em conta o conhecimento prvio do estudante e propem uma metfora que
compara os conhecimentos/aes externados pelos indivduos a um iceberg: as razes do
aparente so imensamente maiores e mais profundas do que se pode supor a uma primeira
vista, e correspondem a conhecimentos e significados de distintas ordens (cognitivos, sociais
e afetivos), construdos ao longo de toda a vida do indivduo. Assim, abordar ou trabalhar
com um conhecimento pressupe lidar com elementos muito complexos. A figura 2 um
esquema de tal estrutura.

Figura 2: O Iceberg das Concepes. Modificado a partir de proposta de Giordan e De

Vecchi (1996).

Tal esquema est ancorado na viso bachelardiana da relao do homem com o

conhecimento. Para Bachelard (1938), todo conhecimento cientfico uma superao de
obstculos (de diversos tipos) que se acumulam em nossas vidas. Assim, nos diz que:
Frequentemente eu me surpreendo com o fato de que os professores de cincias, mais ainda do que outros, se isto fosse possvel, no
entendem como no se entenda.

Os professores de cincias imaginam que o pensamento comea

como uma aula, que se pode sempre corrigir uma idia vaga repetindo uma lio, que se pode fazer compreender uma demonstrao, repetindo-a passo a passo.
Eles no refletiram sobre o fato que o adolescente chega na aula de
fsica com seus conhecimentos empricos j construdos: trata-se,
ento, no de adquirir uma cultura experimental, mas de trocar de
cultura experimental, de ultrapassar os obstculos j acumulados
pela vida cotidiana (BACHELARD, 1938:18).

De acordo com Martinand (1986), que se apoia igualmente em ideias bachelardianas,

(...) a educao cientfica e tecnolgica no consiste em construir
sobre terreno virgem, mas sim em transformar atitudes, representaes e habilidades que j existem (...) so s dificuldades destas transformaes mais que aos produtos finais que necessrio
referir-se para guiar as intervenes didticas. (MARTINAND,
1986:112)

Vemos, pois, que o conhecimento construdo por reorientaes sucessivas,

por mudana de perspectiva para encarar determinado problema. Nessa concepo, o
conhecimento atual obstculo para o conhecimento futuro. Apesar do nome, o obstculo
no tem o carter negativo de bloqueio da aprendizagem. Ao contrrio, ele que permite a
nova aprendizagem. O obstculo est na essncia do prprio conhecimento, pois o modo
de perceber o mundo dirigido por premissas advindas e construdas pelo conhecimento
j disponvel.
Por sua vez, a alfabetizao cientfica conceito tributrio dos anteriores (e de outros),
que permitem pensar e estruturar de forma inovadora o ensino de cincias e, em especial,
aquele relativo sade.
Este conceito apresenta definio polissmica e tem sido usado desde a dcada de
1980. Particularmente, pensamos que a definio que lhe atribuem Grard Fourez et al.
(1994) interessante no s do ponto de vista epistemolgico e axiolgico, mas tambm
metodolgico, uma vez que esses autores do o encaminhamento metodolgico que pode
ser til ao educador tanto em espaos formais quanto naqueles de educao no-formal.
Alfabetizao cientfica , para Fourez (1996), a maneira pela qual os indivduos
podem apropriar-se dos conhecimentos disciplinares, articulando-os em enfoques
interdisciplinares, de modo a assumirem papis ativos na sociedade tecnocientfica moderna:
Sem certas representaes que permitem perceber o que est em jogo
no discurso dos especialistas, as populaes correm o risco de estar to
desarmadas quanto os analfabetos em uma sociedade na qual reine a
escrita. Para ser alfabetizado cientificamente no basta possuir certos
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conhecimentos cientficos; necessrio que estes sejam compreendidos

em relao a outras noes, provenientes de diversas disciplinas necessrias ao enfoque de contextos concretos. (Fourez, 1996:187)

O autor identifica dois principais interesses da alfabetizao cientfica: objetivos

humanistas, os quais vo permitir que cada um faa desabrochar suas potencialidades, e
objetivos econmicos, ligados insero do indivduo no mundo econmico-social.
Para Fourez et al (1994), alfabetizao cientfica se define em termos de objetivos de
autonomia, de comunicao, de controle e de negociao frente a fenmenos que os indivduos
encontram cotidianamente em suas vidas, e que comportam aspectos relacionados cincia e
tecnologia. Tais elementos abrangem tambm a relao e o uso dos especialistas:
Eu consideraria, ento, algum como alfabetizado cientfica e
tecnicamente quando seus conhecimentos lhe permitem uma
certa autonomia (possibilidade de negociar suas decises frente
aos limites naturais ou sociais), uma certa capacidade de comunicar (achar as maneiras de dizer) e um certo controle e senso
de responsabilidade frente a situaes concretas... (Fourez et al.,
1994:50)

Pensamos que agora podemos voltar s reflexes iniciais e, a partir da prtica de cada
profissional, perguntar-nos novamente: o que educar? O que educar em sade ou na rea
da sade?
Tais indagaes, alm de aquilatarem a importncia dos conhecimentos prvios
e dos obstculos, possibilitaro desnaturalizar e repensar os objetivos, os contedos e a
prpria natureza da educao na sade. Em particular, dois aspectos chamam a ateno.
Primeiramente, a importncia de romper com a identificao de educao com a informao,
como se a educao em sade se restringisse meramente aquisio clara, objetiva e simples
de informaes que sejam colocadas ao dispor dos pacientes e usurios. Em seguida, a
importncia de questionar e de romper com a ideia de que educao necessariamente
mudana de comportamento.
Se comearmos a encarar a educao em sade como processo de alfabetizao
cientfica, devemos entender que educao um processo cujo objetivo ver e compreender
novos elementos ou os velhos conceitos por outro ngulo, fenmeno que no conseguamos
antes do processo educativo em funo de obstculos no superados.
Educao passa, ento, a ser encarada com um processo que produz autonomia e
conhecimento no seu significado mais profundo de algo que se conhece, que se possui,
que faz parte do indivduo. Em especial, tais enfoques inovadores podem ser importantes
para os profissionais de sade como nova possibilidade de encarar, de compreender e de
trabalhar alguns fenmenos prprios de seu campo de atuao. O papel do paciente no
gerenciamento do risco1 individual e coletivo um deles. Outro, o fenmeno da expertise
1

Para discusso sobre este tema, ver Revista Eletrnica ComCincia (LABJOR/SBPC), n 104, dezembro 2008.
Disponvel em <www.comciencia.br> .

dos pacientes (KENNEDY, 2003; GARBIN et al., 2008) em funo da utilizao da

internet pelos pacientes e a decorrente discusso sobre modificao da relao mdicopaciente, desprofissionalizao do mdico e empoderamento do paciente.

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A formao pedaggica de preceptores

dos estudantes da rea da sade:
uma conversa em trs tempos
Paula Cerqueira*1
Trata-se sempre de liberar a vida l onde ela prisioneira, ou tentar
faz-lo num combate incerto. (DELEUZE e GUATARRI, 1992:222)

Primeiro tempo dessa histria: sobre um projeto e seu curso

Essa histria teve incio com a aprovao do projeto Formao Pedaggica
dos Formadores dos Profissionais da Sade: a preceptoria dos Internatos em questo no
mbito do edital MCT- CNPq/ MS-SCTIE- DECIT N 23/2006. O projeto situa-se
na linha de apoio Gesto da Educao em Sade, e sua proposta diz respeito a estudos e
desenvolvimento de materiais e prticas pedaggicas para a educao em sade, subitem
formulao e implementao de processos educativos e formao dos profissionais de
sade. Foi desenvolvido no Laboratrio de Currculo e Ensino (LCE-NUTES) sob a
coordenao da Prof Victoria Brant.
Trata-se de uma iniciativa que vai ao encontro das estratgias de formao e de
qualificao dos trabalhadores de sade, intensificadas tanto pelo Ministrio da Sade
como pelo da Educao a partir de finais da dcada de 1990.
Embora as aes de formao para o SUS estejam cada vez mais presentes nas
agendas desses dois ministrios, ainda so frgeis e incipientes as iniciativas que privilegiem
aes centradas na qualificao permanente dos formadores dos profissionais de sade.
necessrio que esses formadores estejam aptos a formar profissionais com habilidades
adequadas s exigncias da carreira profissional, a ser exercida com responsabilidade e
curiosidade cientfica, e que lhes permita recuperar a dimenso essencial do cuidado: a
relao entre humanos (Feuerwerker & Ceccim, 2004).
nessa direo que o Laboratrio de Currculo e Ensino desenvolve o curso de psgraduao na modalidade aperfeioamento como uma de suas tecnologias educacionais
para os preceptores-mdicos dos Internatos realizada nos ambulatrios e enfermarias das
oito unidades hospitalares da UFRJ. Esse curso pe em prtica e avalia um modelo de
*

Prof adjunta do IPUB/UFRJ. Coordenadora do LETRAS/IPUB. Tutora do curso de aperfeioamento Formao pedaggica dos formadores dos profi ssionais da sade: a preceptoria dos Internatos em questoLCE/NUTES. Professora colaboradora da Linha de Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade, da
Ps-Graduao de Clnica Mdica da UFRJ.

formao pedaggica dos responsveis pela formao dos profissionais de sade, tendo a
problematizao das prticas em sade e as tecnologias da informao e da comunicao
por suporte metodolgico. A ideia que, aps o investimento na formao dos preceptores
mdicos das unidades hospitalares da UFRJ, o curso possa ser ampliado para outras
instituies e demais profisses de sade.
A aposta que o processo educativo se d pela integrao entre ensino, investigao
e prtica ao tornar os profissionais em sade responsveis, no cotidiano do seu trabalho,
por receber e acompanhar os estudantes nas unidades de sade. Essa ao possibilita aos
estudantes e aos profissionais vivenciarem ativamente a aprendizagem como construo de
conhecimento por meio da reflexo sobre suas prprias prticas. Entende-se que sustentar
o mundo do trabalho e a produo do cuidado em sade como modalidade permanente
de construo e de mediao pedaggica contribui para a produo de um ambiente
institucional que fortalea e sustente prticas responsveis e de boa qualidade.
O primeiro curso, ofertado em 2007, apoiou-se inicialmente na experincia de
xito da disciplina Planejamento Curricular e de Ensino na rea da Sade oferecida aos
mestrandos da rea da sade da UFRJ.1 A disciplina usa mtodos ativos de aprendizagem
e tem como objetivos principais provocar o debate das questes relativas formao
profissional em sade, refletir sobre a prtica assistencial, alm de apresentar e experimentar
diferentes mtodos e tcnicas de ensino.
No entanto, as especificidades do cenrio de prtica hospitalar e do cotidiano
de trabalho das diferentes especialidades envolvidas nessa primeira turma indicaram a
necessria reestruturao do curso com vistas a aproximar o processo pedaggico pensado
realidade enfrentada por aqueles preceptores.
Foi assim que o novo formato do curso foi construdo durante, aproximadamente,
um ano mediante o envolvimento de um grupo de preceptores e da equipe pedaggica do
LCE-NUTES. A visita ao cenrio de prtica hospitalar, a participao da equipe pedaggica
nos rounds com os preceptores e estudantes bem como a conversa com os estudantes sobre
as fragilidades e as potencialidades de sua formao constituram aspectos fundamentais
para a ressignificao do projeto.
Assim, aps esse perodo de imerso da equipe pedaggica no cotidiano do trabalho
hospitalar dos preceptores da UFRJ surgiu o desenho atual do curso, j em sua quarta
edio.2
Os eixos estruturantes do curso so educao, trabalho e sade. O curso norteado
por duas preocupaes centrais: (a) problematizar o ensino tradicional e a realidade de
sade contempornea, e (b) desenvolver nos participantes as competncias de ensinar e de
aprender de modo colaborativo.
Para tanto, faz uso de metodologias educacionais orientadas por problemas que
estabelecem ligaes entre experincias em desenvolvimento na preceptoria, por contedosproblemas relacionados s questes prticas trazidas pelos preceptores, pelos problemas que
1

Planejamento curricular e de ensino na rea da sade, disciplina obrigatria para os cursos de mestrado da
Medicina e da Odontologia no CCS-UFRJ, que trabalha questes relativas s polticas de educao e de sade
e s prticas pedaggicas.
A segunda turma do curso foi oferecida de setembro de 2008 a maro de 2009; a terceira, de maio a setembro
de 2009, e a quarta de maio a setembro de 2010.
68

69

dizem respeito ora aos diferentes modelos de ensino, ora s diversas prticas assistenciais, de
modo que sejam criadas oportunidades para refletir, discutir e sistematizar a atividade de
preceptoria no Internato mdico.
Esses eixos so divididos em trs mdulos e estudados por meio de situaes problemas
nas modalidades presencial e distncia. As 60 horas presenciais destinam-se discusso
de problemas, desenvolvimento e avaliao do curso, apresentaes tericas, treinamento de
tcnicas de ensino; as 120 horas a distncia, com o uso da plataforma CONSTRUCTORE3,
destinam-se troca de resultados da busca de textos e de informaes, snteses tericas,
produo coletiva de textos e insero de recursos didticos, como vdeos, imagens e outros
(Brant et al., 2008).
Cada eixo trabalhado com intervalos de um ms, e, ao fim do curso, apresentado
um trabalho final (TFC), cujo objetivo propor uma interveno nos distintos cenrios de
prticas em que esses preceptores esto vinculados sob a orientao das tutoras.
Desde a formao da primeira turma, os resultados recolhidos so bastante
positivos. As avaliaes dos preceptores afirmam, de modo geral, a importncia de se
adotar estratgias diversificadas com mtodos ativos de ensino-aprendizagem. Indicam
que o uso dessas estratgias qualificou e transformou suas tcnicas de ensino junto aos
estudantes. Reconhecem que os estudantes participam de forma mais responsvel do seu
processo de aprendizagem. Inserem tcnicas de contratualizao do processo pedaggico e
da construo do plano de tratamento em suas prticas cotidianas com a participao ativa
dos estudantes (LCE-NUTES, 2007, 2008 e 2009).
Ao fim de quatro edies anuais, so recorrentes as narrativas por parte dos preceptores
que indicam maior segurana tanto para lidar com as demandas de seus estudantes quanto
para incluir algumas das tcnicas pedaggicas vivenciadas durante o curso no cotidiano da
preceptoria. Um dado que chama a ateno o reconhecimento presente em muitas das
avaliaes de que o curso aproximou os diferentes cenrios de prticas (internos, externos)
das unidades hospitalares, integrando profissionais de diversos setores, permitindo, em
alguns casos, maior articulao dos docentes e preceptores, e o compartilhamento dos
problemas comuns enfrentados na preceptoria. Outro ponto destacado pelos preceptores
foi o de que a imerso no curso contribuiu para a melhor definio das habilidades que
se esperam de um interno da faculdade de medicina (LCE-NUTES, 2007, 2008 e 2009).
Os trabalhos de final de curso nas trs ltimas edies apresentaram propostas
de fcil execuo, de alta governabilidade por parte dos preceptores e que indicam o alto
potencial de transformao dos processos de trabalho nos distintos cenrios de prticas. Um
tema que mereceu destaque nos trabalhos dessas edies foi o da avaliao. Surgiram vrias
propostas de reestruturao dos processos avaliativos nos diferentes cenrios de prticas que
incorporam estratgias de avaliao formativa dos estudantes ao longo de sua insero no
internato (LCE-NUTES, 2008 e 2009).
Por fim, a experimentao de metodologia nova, ativa, que exige reflexo da prtica
e implicao com o processo de ensino aprendizagem, aparece mais uma vez em destaque
nas avaliaes. Os encontros presenciais e a distncia foram prazerosos, e o retorno funo
3

A plataforma CONSTRUCTORE uma ferramenta virtual de aprendizagem desenvolvida no Laboratrio de

Tecnologias Cognitivas-NUTES-UFRJ.

de aluno trouxe aspectos mais dinmicos da vida de todos os participantes (LCE-NUTES,

2008 e 2009).

Segundo tempo dessa histria:

o que essa experincia nos ensina sobre o preceptor,
suas funes e tecnologias de trabalho
Em primeiro lugar, essa experincia transmite que o exerccio da preceptoria uma
construo coletiva que se d sempre com base em encontros, quais sejam: entre aqueles
que demandam conhecer sobre sua sade/vida o usurio; entre aqueles que demandam a
respeito de determinado processo de sade e de adoecimento individual e/ou coletivo o
estudante e aquele que ativa ou facilita esse processo cognoscvel o preceptor. Dito de
outra forma, no h um protagonista nesse encontro; preceptor, estudantes e usurios dos
servios devem estar abertos viagem do conhecimento sobre si e sobre a vida que se d em
ato e em processo.
Esse encontro, por sua vez, dependente de outros tantos encontros entre os
demais profissionais de sade, os enfermeiros, os tcnicos e os auxiliares, os familiares ,
todos fundamentais para que o trabalho se efetive e o conhecimento acerca do doente e de
suas necessidades de sade seja produzido.
A noo de encontro usada aqui se ancora na obra de Espinosa, ao sustentar que a
vida produto de encontros e afeces. Esses diferentes modos de existncia produzidos por
meio dos encontros podem aumentar ou diminuir as nossas capacidades de pensar, sentir e
agir (Deleuze, 2002).
Para Espinosa no existe bem e mal. O que existe o bom e o mau. O bom est
relacionado aos bons encontros, e o mau, atrelado aos maus encontros. Deleuze (2002)
afirma, em seu livro intitulado Espinosa Filosofia Prtica, que o bom encontro existe
quando um corpo compe diretamente a sua relao com o nosso e aumenta a nossa
potncia com toda ou com uma parte da sua:
(...) Quando um corpo encontra outro corpo, uma idia, outra
idia, tanto acontece que as duas relaes se compem para formar
um todo mais potente, quanto que um decompe o outro e destri
a coeso das suas partes.(...) sentimos alegria quando um corpo se
encontra com o nosso e com ele se compe, quando uma idia se
encontra com a nossa alma e com ela se compe; inversamente,
sentimos tristeza quando um corpo ou uma idia ameaam a nossa
coerncia. (Deleuze, 2002:25)

Aposta-se que, nesse encontro, o preceptor opere como mediador e facilitador entre o
estudante e o usurio dos servios, qualificando e aumentando a potncia do agir em sade.
Todos so sujeitos ativos do processo de ensinar e de aprender; a produo desse saber se d
por meio do trabalho cotidiano nas enfermarias, nos ambulatrios, nos encontros com os
70

71

pacientes e nas investigaes acadmicas que esses encontros so capazes de potencializar.

Nessa direo, faz toda a diferena na vida de um estudante participar de uma
formao capaz de transmitir em ao que o doente sujeito de sua doena e que porta
um saber, uma narrativa sobre si e sua forma de andar a vida. Reconhecer esse saber como
legtimo e propositivo, assim como conhecer o saber cientfico ofertado pela cincia so
atitudes fundamentais a serem adquiridas durante a formao do estudante.
Esse conhecimento construdo em ato e em processo, ao longo da formao do
estudante, e se d por meio do que Emerson Elias Merhy nomeia como trabalho vivo
em ato. Ou seja, ocorre no momento mesmo que ele se realiza4, e, na maior parte das
vezes, esse momento vivido no cotidiano dos servios de sade, tendo o preceptor como
facilitador ou no desse processo (MERHY, 2002).
Esse curso nos ensina que a forma de o preceptor pensar e agir sobre os sentidos
de seu trabalho, do cuidar e do formar em sade e o modo como estabelece seu encontro
com os estudantes produz distintas formas de entender o cuidado em sade, com maior ou
menor grau de responsabilizao pela clientela assistida. Ao emprestar para o estudante o
seu universo de trabalho como fonte de estudo, o processo de aprender se d em resposta
e, simultaneamente, em interao com eventos da vida real. Esse processo deixa de ser
meramente receptivo para ser proativo, ou seja, de construo de novos conhecimentos:
(...) o ato do trabalho funciona como uma escola, ele mexe com a
nossa forma de pensar e de agir no mundo. Formamo-nos, basicamente, no trabalho por ser o lugar de produo do agir em sade,
dos profissionais de sade e dos saberes que so ali produzidos. Esse
exerccio cotidiano em si um ato pedaggico. (Merhy, 2007:5)

Segundo esse autor, o trabalho humano no exato momento em que executado

que determina a produo do cuidado. Mas o trabalho vivo se conecta todo o tempo com
instrumentos, normas e mquinas, formando assim um processo de trabalho, no qual
interagem diversos tipos de tecnologias. Estas formas de interaes configuram certo
sentido no modo de produzir o cuidado.
(...) todo trabalho mediado por tecnologias e depende da forma
como elas se comportam no processo de trabalho; pode-se ter processos mais criativos, centrados nas relaes, ou processos mais presos lgica dos instrumentos duros (como as mquinas). (Merhy
& Franco, 2006:280)

Caber ao preceptor, no decorrer do processo formativo, apresentar ao estudante

suas ferramentas tecnolgicas de trabalho tanto de modo individual quanto coletivo. Merhy
afirma que um bom exemplo da dinmica do trabalho em sade pode ser visto no trabalho
mdico, quando podem ser reconhecidos momentos que lanam mo daquilo que chama
de arsenal tecnolgico em sade. Para que se entenda esse arsenal, utiliza a imagem de trs
4

Sobre esse conceito, ver. MERHY, E. E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002.

valises que portam o que denomina caixas-de-ferramentas do agir em sade:

(...) as suas ferramentas-mquinas (como o estetoscpio, a seringa),
seus conhecimentos e saberes tecnolgicos (o seu saber-fazer clnico) e suas relaes com todos os outros (como os atos de fala) que
participam da produo e consumo do seu trabalho. (...) na primeira valise se encontram os instrumentos (tecnologias duras), na
segunda, o saber tcnico estruturado (tecnologias leve-duras) e, na
terceira, as relaes entre sujeitos que s tm materialidade em ato
(tecnologias leves). Na produo do cuidado, o mdico (mas poderia ser o enfermeiro, o tcnico da sade) utiliza-se das trs valises,
arranjando de modo diferente uma com a outra, conforme o seu
modo de produzir o cuidado. Assim, pode haver a predominncia
da lgica instrumental; de outra forma, pode haver um processo
em que os processos relacionais (intercessores) intervm para um
processo de trabalho com maiores graus de liberdade, tecnologicamente centrado nas tecnologias leves e leve-duras. (...) (Merhy &
Franco, 2006:278-81)

No exerccio da preceptoria para a formao em sade possvel produzir conexes

entre o uso das trs tecnologias e as competncias afetivas, cognitivas e motoras a serem
desenvolvidas ao longo dessa formao. Assim como no h sobredeterminao das
competncias, no deve haver sobredeterminao no uso das tecnologias. Todas as
dimenses de saber por elas produzidas so importantes recursos e habilidades que devem
ser conquistados pelos estudantes.
Visando acionar essas dimenses, a preceptoria deve assumir a funo de um
dispositivo, para usar o termo de Foucault. O dispositivo uma ferramenta, algo que faz
acontecer, portanto deve produzir determinado efeito nessa mediao pedaggica.
Deleuze (1990), em seu artigo O que um dispositivo?, comenta que os dispositivos
so como as mquinas de fazer ver e de fazer falar. Afirmar que a preceptoria deve funcionar
como dispositivo significa dizer que o efeito desse trabalho cotidiano com os estudantes
deve ser o de produzir a reflexo na ao. Isto , necessita provocar no estudante sempre um
novo pensar e um olhar inovador sobre o campo ou a situao a ser estudada, tomada como
objeto de anlise.
Abre-se, ento, em ato, a possibilidade de se produzir, a cada encontro, um saber
indito sobre o doente, sua doena e sua vida. Um saber que produz conexes entre as
competncias e as tecnologias a cada vez que acionado, cujo efeito possibilitar um
conhecimento mais completo e complexo sobre a vida das pessoas e do agir em sade.
Um efeito quase imediato de operar nessa funo dispositivo o de acionar
no estudante e, mesmo, no preceptor uma formao na qual teoria e prtica se tornem
indissociveis, de modo que o mundo acadmico e o do trabalho operem em rede.
Assim, estimula-se a produo do domnio do conhecimento especfico e a da
conquista de habilidades e atitudes profissionais, ticas e responsveis para com as demandas
da sociedade. A ideia que a funo dispositivo da preceptoria acione processos formativos
e prticas cuidadosas centradas na defesa da vida.

72

73

Terceiro tempo dessa histria: o lugar da formao

pedaggica nas mudanas curriculares
Em primeiro lugar, preciso destacar que mudanas curriculares so apostas polticas
que envolvem dimenses macro e micropolticas, como as institucionais, organizacionais,
educacionais, ticas, coletivas, individuais, subjetivas e afetivas, entre tantas. Entende-se
que esse curso, ao enfocar a formao pedaggica dos preceptores, traz um aspecto da
dimenso micropoltica dessas mudanas para a anlise.
Dito de outra forma, iniciativas tais como o curso de formao pedaggica aqui
apresentado, por si ss, no so, nem sero responsveis por conduzir ou protagonizar
transformaes nos currculos das profisses de sade. No entanto, introduzem
transformaes e movimentos importantes no interior dos cenrios de prticas e nas
instituies de ensino, qualificando significativamente esses espaos, conforme pode ser
visto nas avaliaes apresentadas.
Reconhecer a dimenso micropoltica5 dessa proposta de formao no sinnimo de
esvaziar sua fora transformadora. Ao contrrio, lanar luz sobre sua potncia instituinte,
seu alto grau de governabilidades em cenrios muitas vezes ridos e burocratizados, sem
perder de vista a complexidade e o desafio que esto em jogo nas mudanas curriculares.
A aposta que esse movimento micropoltico jogue um peso importante na produo de
novos coletivos no interior desses espaos e que estes sejam multiplicadores de prticas
inovadoras, singulares e crtico-reflexivas, centradas na produo de assistncia diferenciada,
uma vez que a micropoltica agencia processos de singularidade no prprio nvel em que eles
emergem (GUATARRI & ROLNIK, 1996).
Guattari (1990), em As trs ecologias, chama a ateno para a potncia instituinte
desse universo micropoltico. Afirma que as grandes transformaes partem da interveno
no s das relaes de foras visveis em grande escala, mas tambm de domnios moleculares,
de sensibilidade, de inteligncia e desejo:
(...) Uma imensa reconstruo das engrenagens sociais necessria
para fazer face aos destroos do Capitalismo Mundial Integrado
(CMI). S que essa reconstruo passa menos por reformas de cpula, leis, decretos, programas burocrticos do que pela promoo de
5

A obra de Deleuze e Guattari ajuda a revelar a limitao das anlises da sociedade e seus movimentos
quando apenas os nveis macropolticos, macroeconmicos e ideolgicos so tomados em anlise. Esses
autores nos mostram que a sociedade feita tambm de um determinado modo de subjetivao dominante
e sem mudana deste modo, no h mudana (ROLNIK, 1995, p. 132 - grifos meus). No pretenso deste
texto trabalhar em detalhe os conceitos de macro e micropoltica, mas cabe aqui a advertncia: a dimenso
micropoltica no pode ser vista em oposio macropoltica. No se trata de uma lgica binria, em que o
micro trata das relaes entre indivduos, ou intragrupos. O conceito de micropoltica refere-se aos mltiplos
processos de constituio das formas da realidade subjetiva e objetiva: (...) Toda sociedade, mas tambm
todo o indivduo, so pois atravessados pelas duas segmentaridades ao mesmo tempo: molar e outra molecular. Se elas se distinguem, porque no tm os mesmos termos, nem as mesmas correlaes, nem a mesma
natureza, nem o mesmo tipo de multiplicidade. (...) Em suma, tudo poltico, mas toda poltica ao mesmo
tempo macropoltica e micropoltica (DELEUZE & GUATTARI, 2008:90).

prticas inovadoras, pela disseminao de experincias alternativas,

centradas na singularidade e no trabalho permanente de produo de
subjetividade, que vai adquirindo autonomia e ao mesmo tempo se
articulando ao resto da sociedade. (...) (Guattari, 1990:44)

Tal experincia nos ensina a deslocar o foco de anlise para esse universo micropoltico
do trabalho em sade no qual o estudante, o preceptor e o paciente se produzem e, ao
mesmo tempo, so produzidos. Esse deslocamento do olhar d lugar a zonas de visibilidade
de espaos, de prticas e de encontros antes nunca pensados e/ou usados como estratgias
de mudana.
Seguir sustentando esses olhares e essas aes o imperativo tico de todos que
trabalham nesse projeto. uma aposta na potncia de transformao do prprio meio que
nos constitui. Significa apostar que possvel disparar processos de subjetivao inovadores
e sustentar mltiplos projetos nos diversos coletivos em disputa no interior das instituies
de ensino e nos servios de sade.
A comear por ns mesmos! A cada encontro, a cada grupo, a cada tutoria, a
cada turma e a cada imerso em novo espao de preceptoria, agenciamentos inovadores
so ativados, novos dispositivos de saber so acionados, possibilidades inditas de uso e
de arranjo das tecnologias dura, leve-dura e leve se tornam possveis. Novas composies
de saber-fazer so construdas de modo a enfrentar o difcil manejo da nossa caixa de
ferramentas para o agir em sade.
Investir no trabalho do preceptor e na sua capacidade de produzir valores e
conhecimentos que afirmem a vida em toda a sua forma de existncia, por mais diferente
que essa seja da nossa, este o nosso projeto!

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O lugar da preceptoria no processo de trabalho

e gesto institucional em sade: parnteses,
premissas e desafios
Antonio Jose Ledo Alves da Cunha*1

1. Introduo
Neste texto pretendemos discutir o processo de trabalho e a gesto institucional em
sade, tendo como objeto central a preceptoria. Como indica o subttulo, essa discusso ser
permeada por parnteses, premissas e desafios. Trs perguntas chaves norteiam a discusso:
O que deve fazer um preceptor? Como ele deve realizar o que tem que pr em prtica? E
finalmente: de que maneira poderemos avanar nessa direo?
O primeiro parntese d a saber que traremos nessa discusso a perspectiva do
trabalho na Universidade Federal do Rio de Janeiro, contextualizada na gesto institucional
da Faculdade de Medicina, e que consideraremos o preceptor no lato sensu, ou seja, tanto
o profissional da carreira docente, como o mdico que atua com os alunos nessa funo.

2. O papel do preceptor
O que deve fazer o preceptor no contexto acima apresentado? Ao pesquisar a
literatura, encontramos vrias funes e atribuies relativas ao preceptor. Algumas delas:
gerenciar, executar, orientar, liderar, organizar, formar cidados, mediar, integrar, atuar
como interlocutor e como colaborador. Ora, todas essas funes podem ser atribudas ao
preceptor, mas tambm a outros cargos ou funes. Pouco nos interessa, aqui, listar suas
atribuies, mas sim situ-lo em um modelo que inclui trs componentes: gesto / processo
de trabalho / preceptoria.
A relao entre esses trs componentes figurada, compondo um tringulo com setas
que indicam uma relao de mo dupla entre eles. O que queremos com esse modelo que
o lugar do preceptor transcenda o campo das funes e atribuies acima elencadas. Que
lugar seria esse? Seria precisamente ali, onde se sabe quais resultados devem ser alcanados,
onde se sabe em qual direo avanar. No contexto da rea mdica, em que trabalhamos, os
resultados esperados so aqueles apresentados pelas Diretrizes Curriculares para os cursos
de Medicina, regulamentadas em 2001.
*

Professor Titular, Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de

Janeiro, Diretor da Faculdade de Medicina da UFRJ.

Nas referidas diretrizes consta que os egressos dos cursos de Medicina devem ter,
entre outras aptides, certas habilidades e qualidades: postura tica, viso humanstica,
senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, orientao para proteo,
promoo da sade e preveno de doenas, orientao para atuar nos nveis primrio,
secundrio e tercirio de ateno, e resolver com qualidade problemas prevalentes.
Isso posto, propomos a primeira premissa. O preceptor deve ter um norte, um
direcionamento; deve possuir clareza sobre que tipo de profissional ele responsvel por
formar. Ou seja, pouco adianta haver diretrizes (resultados esperados), se um dos atores
responsveis por alcanar esses resultados no est determinado a atingi-los. Como
consequncia dessa premissa, podemos concluir que: o preceptor deve estar formado para
formar (conhecimentos, atitudes e prticas), e a instituio (gesto) deve ter uma poltica
definida para formar, avaliar e monitorar o preceptor (para formar outros).
Diante do exposto, podemos formular um primeiro desafio. As instituies
formadoras na rea mdica devem introduzir um processo de formao, de monitoramento
e avaliao de preceptores para atender as diretrizes curriculares. Conquanto essa concluso
seja razovel sob uma perspectiva terica, na prtica, vrias dificuldades existem quando
seguimos nessa direo. Podemos enumerar algumas delas: desvalorizao do papel
docente, improvisao docente, formao pedaggica limitada, diferenas sociais, culturais,
tecnolgicas, nvel de especializao requerido, ausncia de cultura de avaliao.

3. A atuao do preceptor
Uma vez definidos os resultados, ou seja, os objetivos do preceptor, passamos a
discutir a segunda pergunta que dirige nossa discusso: como fazer para que o preceptor
realize o que deve desenvolver? Para isso, torna-se necessrio tomarmos em conta a
formao do preceptor. Na maioria das vezes, essa formao limitada ou inexistente,
mesmo se considerarmos como preceptores somente aqueles da carreira docente. Ou seja, o
primeiro passo o reconhecimento dessa falha. A formao, a nosso ver, responsabilidade
institucional e deve ser realizada por meio da gesto. Sendo assim, essa formao inclui um
direcionamento poltico-pedaggico ou, como querem alguns, didtico-pedaggico. Ou
seja, deve estar em um contexto institucional, o qual, por sua vez, tem ou adota um projeto
poltico-pedaggico.
Nesse projeto, o preceptor deve ter sua capacitao tcnica bem definida, alm de
suas atribuies e competncias. Entre essas competncias podemos citar como exemplos:
facilitar a gesto acadmica, acompanhar e refletir sobre a interao aluno-paciente, servir
como modelo de conduta profissional e pessoal, apoiar o desenvolvimento do aluno para
lidar com novas e intensas emoes, e prover e indicar fontes de informao. Ressaltamos
que essas competncias perdem o sentido se no estiverem em contexto definido (projeto
poltico-pedaggico), com resultados esperados explcitos (diretrizes curriculares).
Podemos, ento, a partir daqui, formular uma segunda premissa: o preceptor tem que
ter competncias definidas, incluindo competncias mnimas, para que possa ser formado,
monitorado e avaliado (atributo da gesto). Dessa segunda premissa advm outro parntese.

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Ele d a saber que necessrio desmistificar a ideia de que, se o indivduo bom mdico,
tambm um bom preceptor (lato sensu). comum, no contexto das escolas mdicas, julgar
que, se um profissional competente tecnicamente na ateno aos pacientes, ser tambm
na funo didtico-pedaggica de preceptor.
Diante dessa situao podemos ter em mente uma tabela de quatro entradas,
comumente chamada de tabela dois por dois, na qual so apresentadas quatro alternativas
(quatro clulas) para o mesmo indivduo em relao sua competncia como mdico e
como preceptor. O mdico e o preceptor competentes; o mdico competente e o preceptor
incompetente; o mdico incompetente e o preceptor competente; e, por fim, ambos
incompetentes, mdico e preceptor. A terceira e a quarta opes so inaceitveis, j que so
antiticas e no podem ser tomadas em conta. Assumindo como aceitveis tanto a primeira
como a segunda opo, temos assim o segundo desafio: profissionalizar a preceptoria; definir
perfil e competncias, assim como processos de monitoramento e avaliao do preceptor,
considerando a complexidade das relaes e dos processos de trabalho.

4. Gesto do preceptor
Nesse tpico iremos ponderar sobre como fazer para que o preceptor realize o que
deve ser posto em prtica. Inicialmente, preciso lembrar que as diretrizes no surgiram
por gerao espontnea. Foram elaboradas aps um processo de pactuao de diversas
foras e esto inseridas em um contexto poltico-pedaggico. Nesse sentido, a relao
entre o preceptor e o aluno de graduao, objeto das diretrizes, de extrema importncia.
Salientamos que, nessa relao, o preceptor no deve estar centrado em si, mas no aluno.
A conscincia desse deslocamento responsvel pela posio central do aluno fundamental
para a obteno dos resultados esperados.
Nessa perspectiva, cabe a pergunta: quem precepta o preceptor? Acreditamos que
a resposta deve ser remetida gesto. Esse, portanto, constitui-se em eixo fundamental
na formao, sendo importante definir como ser implementado e que diretrizes precisar
seguir. Podemos citar dois exemplos que dependem da gesto e influenciam de maneira
contundente a formao dos egressos; portanto, o alcance dos resultados esperados.
Um deles diz respeito aos cenrios de prtica. Se a maior parte da prtica ocorrer em
hospitais tercirios, a formao almejada estar comprometida. Como segundo exemplo,
podemos citar as caractersticas da instituio onde a escola mdica est inserida, em
relao s atividades-fim da universidade: ensino, pesquisa e extenso. Caso haja forte
direcionamento para uma dessas reas, por exemplo, voltada para a pesquisa, as outras
atividades de ensino e de extenso sero prejudicadas. Independente de como a instituio
prioriza suas atividades-fim, parece-nos que o ensino de graduao deve ter importncia
primordial.
Ressaltamos que no estamos falando em nvel individual, mas no coletivo. Por
que o ensino de graduao fundamental? Porque, a partir dele, haver a sensibilizao e a
preparao para a pesquisa e para a extenso. Com base na formao mdica, o aluno poder
ser um pesquisador nessa rea. Alm disso, por meio da graduao, ser possvel motivar o

aluno para as atividades de extenso, o que, em geral, ocorre com certa frequncia. Graas
a isso, se d a continuidade institucional, com o despertar de vocaes.
Mais: iluminada pelas diretrizes curriculares, a formao dos alunos fortalece a
cidadania. Nesse sentido, a formao dos alunos no poder ser somente instrumental,
tcnica. Exigir boa dose de reflexo e um aprofundamento a respeito da complexidade
das relaes. Estar voltada a preparar as novas geraes para a construo do futuro
formulada nas diretrizes.
Nesse ponto passamos a outro parntese: se a formao do mdico, ou seja, o ensino
e a graduao so precpuos, eles merecem ateno redobrada, o que significa que aquele que
atua na formao, o preceptor, deve concentrar a um investimento significativo. Portanto,
h necessidade de uma poltica para a gesto do ensino, que esteja vinculada s diretrizes,
mas que v alm destas. Esta poltica deve estar atrelada a uma ideia de Faculdade - a
Faculdade que queremos -, que deve dar conta de sua insero na sociedade, do modelo que
necessita seguir; enfim, que precisa responder para que e para quem ela existe.
Deve, portanto, ter bem definidas a sua misso, a sua viso de futuro e os seus
objetivos. Como se sabe, isso j acontece em muitas Faculdades de Medicina que fazem
parte de Universidades, ou seja, de estruturas maiores. Nessas perguntas fundamentais se
repetem: qual universidade queremos? Em qual conceito de Universidade estamos pensando?
A essa altura, podemos considerar uma terceira premissa, qual seja, a necessidade
de uma poltica, de um direcionamento para a gesto do preceptor: como e para que gerir
(o preceptor). Essa poltica e esse direcionamento do especificidade nova escola mdica.
Essa nova escola deve, portanto, ter as seguintes caractersticas: eixo de formao mdica
sintonizada com o SUS, em especial com a ateno bsica (no centrada na assistncia
individual prestada em unidades hospitalares); ter em conta todas as dimenses que se
fazem presentes no processo de adoecimento humano sociais, econmicas e culturais;
buscar instrumentalizar os profissionais (a) para enfrentar os problemas do binmio sadedoena da populao nas esferas familiar e comunitria (e no apenas na instncia dos
servios), e (b) para a educao continuada e o autoaprendizado (problematizao).
Em relao estrutura maior (a universidade), propomos um conceito de universidade
que no supe apenas a formao de qualidade, o esprito democrtico e uma expanso que
d oportunidade maioria dos jovens. A Universidade deve estar comprometida com um
projeto de pas. Nesse ponto, mais um parntese necessrio.
Entendemos que toda e qualquer universidade deveria ter esse direcionamento.
Porm, no caso das universidades pblicas, que so mantidas pela sociedade, o retorno
para quem as mantm obrigatrio. Na UFRJ, o projeto de pas mencionado, conforme
formulado em seu Plano Diretor, inclui: a autonomia tcnico-cientfica, a justia social e o
desenvolvimento sustentvel.
Prontos, ento, para o terceiro desafio: formar preceptores em contexto de unidade
acadmica (Faculdade de Medicina) alerta e consciente de sua importncia e de seu papel,
bem como inserida em uma universidade comprometida com um projeto de pas. Em suma,
devem ser esperadas as seguintes interaes: preceptor e Projeto de pas; Unidade e Projeto
de pas; Universidade e Projeto de pas. Mais um parntese que surge como consequncia
desse terceiro desafio , a saber, a explicitao do referido projeto.
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81

Ressaltamos que um projeto no explcito o mesmo que no ter um projeto, ou

t-lo oculto.

5. Concretizando o terceiro desafio

Para concretizar o terceiro desafio proposto no item anterior o projeto , as dificuldades
so imensas. Podemos dizer que h enormes resistncias, acrescidas de um sentimento de
indiferena. Sabemos que as mudanas, em geral, enfrentam trs nveis de dificuldades:
as estruturais externas, as estruturais internas e as conjunturais. As dificuldades relativas
s mudanas ditas estruturais externas so aquelas que esto relacionadas ou envolvem
os macrossistemas. Servem como exemplos as grandes estruturas, como o capitalismo
internacional e o nacional; a Organizao Internacional do Comrcio e o complexo
mdico-industrial; o Ministrio da Educao e o Ministrio da Cincia e Tecnologia etc.
J as dificuldades relativas s mudanas ditas estruturais internas esto na dependncia
do contexto social: como se constri um estilo de pensamento. Esto relacionadas aos
indivduos e sua forma de pensar. Por sua vez, as dificuldades conjunturais dizem respeito
a aes ou a situaes locais e dependem, muitas vezes, de gesto. Exemplificamos com o
nmero limitado de professores na graduao, o nmero limitado de docentes em dedicao
exclusiva e os sistemas de gratificao do tipo da Gratificao de Estmulo Docncia
(GED).
Se considerarmos apenas as dificuldades estruturais internas aquelas relacionadas
forma de pensar dos indivduos podemos observar duas tendncias que poderamos chamar
de tendncias ideolgicas, no lato sensu. A primeira rene indivduos pr-mudana, ou seja,
os que apoiam e no se intimidam com mudanas, enquanto na segunda encontramos
aqueles que so avessos, refratrios a mudanas. No contexto da educao mdica no
difcil identific-los, e podemos dizer que representam iderios opostos.
De um lado, o iderio do primeiro grupo, formado por indivduos pr-mudana,
claramente a favor do Movimento pela Reforma Sanitria; da noo de verdade como
processo-provisoriedade; da valorizao da pesquisa qualitativa; da valorizao da dimenso
psicolgica e do cultural; da valorizao da atuao interdisciplinar multiprofissional;
da valorizao da pessoa como um todo. Mais: defendem a flexibilidade para outras
racionalidades mdicas, o pensamento crtico-poltico, a sade pblica e a formao
humanstica.
De outro lado, indivduos com resistncia mudana defendem o complexo mdico
industrial, valorizam apenas a pesquisa quantitativa e a formao tcnica, colocam o poder e
o saber mdico acima dos outros, no se preocupam com a fragmentao do conhecimento,
demonstram onipotncia, rigidez e fechamento para outras racionalidades mdicas, alm de
cegueira em relao s diversas dimenses da doena, descaso com a sade pblica e com a
ideia de que o paciente no um objeto a ser tratado mas, sim, um sujeito.
Claro est que os exemplos acima mencionados caracterizam posies extremas, mas
que servem para identificar aqueles que seriam facilitadores e aqueles que dificultariam as
mudanas. Sem pretender extrapolar muito, podemos admitir que as dificuldades estruturais
internas esto no ntimo do indivduo, mais no mbito do habitus, com consequncias
importantes para a gesto.

6. Gesto como alternativa para mudanas

Considerando que a gesto possa atuar e concretizar mudanas, faz-se necessrio
distinguir dois tipos de gesto, ressaltando que ambas no so necessariamente excludentes:
a gesto da mudana e a gesto do cotidiano. A primeira requer reflexo e planejamento.
A segunda est relacionada ao dia-a-dia e requer aes imediatas, muitas delas pouco
planejadas. Propomos, ento, que a gesto da mudana e a gesto do cotidiano possam
ambas causar impacto na resistncia e na indiferena (que se opem s mudanas).
Destacamos que impactar no o mesmo que debelar, uma vez que a resistncia e
a indiferena, como j foi dito, tm determinantes adicionais. A gesto pode, no entanto,
minimizar, suavizar e, acima de tudo, trazer tona os problemas. A atuao da gesto
se dar nas dificuldades estruturais internas e nas conjunturais. Nas internas, o far por
meio da aglutinao de indivduos com pensamentos e propostas semelhantes e por meio
de pactuao. Nas conjunturais dever impor limites e regras, os quais, muitas vezes, se
concretizam tambm somente por meio de pactuao.

7. Consideraes finais
Em resumo, nesse texto procuramos responder as seguintes perguntas: o que deve
fazer um preceptor? Como deve pr em prtica aquilo que tem que ser realizado? Como
avanar nessa direo? Propusemos que o que ele precisa desenvolver est relacionado com o
produto esperado; o como fazer est relacionado a competncias, e o como avanar nessa
direo est intimamente ligado gesto.
Movidos por essas propostas formulamos trs premissas e trs desafios. As premissas:
(a) o preceptor deve ter um norte, um direcionamento, deve possuir clareza a respeito
do profissional que lhe cabe formar; (b) o preceptor precisa ter competncias definidas,
incluindo competncias mnimas, para que possa ser formado, atuar, ser monitorado e
avaliado (gesto); e (c) necessrio que haja uma poltica, um direcionamento para a gesto
do preceptor: como e para que gerir (o preceptor).
Em relao aos desafios, propusemos: (a) introduzir um processo de formao, de
monitoramento e de avaliao do preceptor; (b) profissionalizar a preceptoria: definir perfil
e competncias, assim como os processos de monitoramento e avaliao do preceptor,
considerando a complexidade das relaes e dos processos de trabalho, visando atender as
diretrizes curriculares; e (c) formar preceptores, em contexto de uma unidade sabedora e
consciente de sua importncia e de seu papel, e que esteja inserida em uma universidade
comprometida com um projeto de pas.

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Preceptoria e o ensino valorizador do homem

Claudio Bertolli Filho*
Ana Carolina Biscalquini Talamoni**1
A iniciativa da preceptoria na rea da sade configura-se como uma das respostas
articuladas s vrias demandas oriundas do sistema bsico de sade, sistema este que se
encontra em situao que, na maior parte dos casos, beira ao colapso. No novidade o fato
de que a populao brasileira, das parcelas alocadas nas grandes metrpoles at nas cidades
de menor porte, vem sofrendo com a precariedade das instituies pblicas de sade, onde
predominam a escassez de recursos, de capital humano e de incentivos.
Desta situao catica vivenciada tanto pelos profissionais de sade quanto pelas
suas clientelas aflora um conjunto de questionamentos e debates acerca das possibilidades
de humanizao dos servios em sade, permeando tambm as discusses tematizadas pela
formao dos prprios profissionais. Estas preocupaes no so recentes e se mostram
extremamente complexas, j que grande parte dos obstculos a serem enfrentados se situa
no cerne do saber mdico, ou seja, na perspectiva cartesiana do ser humano que se prolonga
para o atendimento sade, tanto no nvel individual quanto coletivo.
Frente a isto, este texto tem como objetivo discutir a humanizao dos servios
mdico-assistenciais prestados populao e sua implicao no trabalho dos preceptores.
Para tanto, o primeiro passo consiste em esclarecer o que entendido por humanizao e
como ao longo da histria da medicina o elemento humano foi paulatinamente subtrado
das relaes estabelecidas entre os profissionais da sade e seus pacientes. Na sequncia,
algumas medidas formativas sero propostas a partir do que concebemos como sendo uma
efetiva prtica humanizadora no territrio dos servios de sade.

O desafio da humanizao e seu contexto

A humanizao como uma necessidade formativa , em si, geradora de uma srie
de debates e controvrsias. O prprio conceito do termo implica vrios olhares, deles
derivando polticas de sade, prticas e perfis profissionais almejados. Alguns autores/
*

**

Professor adjunto no departamento de Cincias Humanas da Faculdade de Arquitetura, Artes e Comunicao

e no Programa de Ps-Graduao em Ensino de Cincias da Faculdade de Cincias da Universidade Estadual
Paulista (UNESP), campus de Bauru. Membro do Grupo de Pesquisa em Ensino de Cincias da mesma instituio.
Psicloga e doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Educao para a Cincia da Faculdade de Cincias da Universidade Estadual Paulista (UNESP), campus de Bauru. Membro do Grupo de Pesquisa em
Ensino de Cincias. Apoio CAPES.

pesquisadores da rea da sade tm se empenhado em debater esta questo, apontando para

vrias iniciativas que vm sendo realizadas, no mbito da formao inicial e continuada
de mdicos, enfermeiros, nutricionistas, odontlogos, psiclogos e outros profissionais da
sade. Para discorrer sobre estas iniciativas/alternativas, muitas delas j efetivadas no campo
da formao inicial dos profissionais da sade, preciso compreender o que se entende por
humanizao e como ela aflora enquanto necessidade de um contexto histrico, social,
poltico e econmico especfico.
No se constitui em novidade o fato de que os avanos cientficos e tecnolgicos vm
impactando as sociedades ao promoveram uma redefinio brusca nos modos de vida do
homem contemporneo. Estas alteraes abarcam desde as facilidades promovidas pelos
diversos recursos tecnolgicos (desvirtuando, inclusive, a noo de espao e tempo) na vida
cotidiana, at uma srie de mudanas comportamentais sustentadas, pelo relativamente
fcil acesso s informaes miditicas que versam, frequentemente sem o devido apuro,
sobre os conhecimentos e descobertas mais recentes das cincias, as quais focam as mltiplas
condicionantes dos processos que garantem a sade ou causam as enfermidades. Neste sentido,
possvel inferir que h tambm uma alterao das sensibilidades tanto dos especialistas na
rea da sade quanto dos enfermos e seus acompanhantes, e consequentemente, das relaes
intra e intersubjetivas que impregnam as instituies de atendimento sade.
neste contexto que a formao dos profissionais de sade v-se comprometida com
uma renovao de paradigmas, o que leva ao questionamento de suas prticas corriqueiras,
que tendem pesadamente a privilegiar o aspecto tcnico em detrimento ou mesmo
desqualificao da dimenso humana do paciente. Aqui, referimo-nos ao paradigma
flexneriano que, no campo da educao mdica, alvo de constantes crticas, como a tecida
por Ferreira (2001, p. 38):
(...) a explicao para todos os problemas enfrentados hoje com
uma medicina tecnolgica, institucionalizada, socialmente segmentada e dependente de um trabalho coletivo, no qual se dilui
a relao mdico paciente e os critrios de tica e responsabilidade
profissional, com pouco sentido humanitrio.

Uma das estratgias de conceber a humanizao parece provir do entendimento de

que as novas tecnologias trazem dilemas de ordem tica e econmica com os quais os
profissionais de sade no sabem lidar com clareza. Acredita-se que o alto investimento
pessoal por parte de professores, pesquisadores e estudantes das reas da sade, aliado ao
alto investimento econmico das universidades e instituies de pesquisa nos hospitais
escola, seja um dos fatores que tm contribudo para a formao altamente tecnificada
destes profissionais em detrimento de uma formao humanstica que poderia contemplar a
relevncia social da profisso, alocando estas dimenses, a tcnica e a humana, em opostos
supostamente irreconciliveis na profisso mdica.
A prtica da assistncia sade para ser humana precisa estar voltada realidade
e s necessidades sociais. Mas ao que parece, para ser tcnica, no precisa ser humana;
primeiro porque muitos dos instrumentos tecnolgicos de diagnstico e terapia substituem
84

85

a figura humana, e segundo porque a formao e prtica tecnificadas implicam o uso de

uma srie de recursos financeiros e tecnolgicos disponveis apenas nas redes particulares de
servios. A perspectiva humanstica no parece ser discutida no mbito da prtica tcnica,
por supostamente pertencer a uma esfera tica que no nem pessoal nem profissional,
mas parte de uma estrutura baseada pela oferta e pela procura, pela livre concorrncia, etc.
Valores como equidade e eficincia podem, portanto, ser objetivos da prestao geral dos
servios de sade, mas no contexto da assistncia pblica de sade que a humanizao
torna-se uma poderosa ferramenta. A circunstncia de o cidado enfermo ser comumente
preterido enquanto pessoa em prol de sua representao enquanto realidade e enigma
biolgico, se muitas vezes cmodo para o profissional da sade e menos oneroso para os
hospitais, mostra-se deprimente para o doente e no raramente coloca a sua vida em risco,
como uma mdica denunciou para a mdia internacional (RIFKIN, 2009).
Esta reflexo leva a outra: se a humanizao dos profissionais de sade uma
necessidade, ela est afinada com uma tendncia cultural mais ampla, ou limita-se aos
contextos pblicos j marcados por uma precariedade geral, pela escassez de recursos, e
por que no? pela avareza das palavras e dos sentimentos. Esta perspectiva humanstica
vem complementar a formao dos profissionais da sade, ou de forma implcita, compensar
friamente todas as situaes desumanizantes vividas corriqueiramente nos corredores
de hospitais e enfermarias? Falamos em humanizao, como expresso da sensibilidade
nas relaes humanas empreendidas nos servios de sade, ou em gentilezas fortuitas que
ajudem a contornar problemas de esfera bem mais complexa, como as questes econmicas
e sociais que determinam o atendimento pblico de sade?
A formao dos profissionais de sade, assim como o desempenho de seus preceptores,
encontra-se, portanto, numa situao paradoxal. Devem estar sintonizados com as reformas
da educao e do sistema de sade pblico e, ao mesmo tempo, familiarizados com os
progressos da cincia e da tecnologia na contemporaneidade. No mbito dos limites destas
possibilidades de atuao, afloram duas questes centrais: a necessidade de definir com
maior apuro o que se entende por humanizao, e como ela pode se transformar numa
prtica social vivel e eficiente; e ainda, questionar se este sentido humanitrio ao qual se
urge recorrer, mais do que referir-se a uma forma especfica de conceber a humanizao,
relaciona-se com uma desumanizao que na rea da sade toma vrias formas, nas diversas
situaes de constrangimento e humilhao s quais no s uma legio de pacientes mas
tambm boa parte dos profissionais da sade so diariamente submetidas.
A partir disso, Ferreira (2001) caracteriza o humanismo na medicina como (...) a
viso do indivduo, so ou enfermo, como um todo e no somente em funo de determinado
sintoma ou alterao patolgica. Como tal, torna-se um fator de grande importncia, no
processo de incorporao tecnolgica cuja adequao moral depende da valorizao tica
exercida pelo mdico (p. 39).
Para embasar sua perspectiva, o autor recorre critica ao tecnicismo que, ao centrarse na explorao de segmentos orgnicos e partes fragmentadas do corpo, reitera a viso
reducionista do mesmo, alm de desmistificar o sacerdcio da medicina. A especializao
dos profissionais da rea da sade seria, para o referido autor, consequncia de uma viso
cartesiana que, se estendendo da academia aos consultrios e hospitais, excluiria o sofrimento

psquico do rol de preocupaes do cuidado mdico, sendo o prprio mdico reduzido

representao da sua instituio, numa relao alienada e alienante em que tambm no
existe exatamente um paciente, e sim um vivente acometido por uma enfermidade ou por
uma disfuno orgnica ou psquica.
Se esta situao pode ter suas origens ainda nos bancos escolares, tambm preciso
apontar para como a realidade sanitria do Brasil contribui com a desumanizao neste
setor, ajudando a compor a necessidade formativa sobre a qual nos propomos discutir. Um
primeiro aspecto desta realidade refere-se ao modelo de sade que, ao estar centrado na
doena, (...) em si encerra uma supervalorizao tecnolgica- centrada no hospital num
contexto em que a promoo da sade e a preveno de agravos so relegadas a um segundo
plano (PIANCASTELLI, 2001, p. 125). O segundo aspecto refere-se organizao
burocrtica da rede bsica de sade, que ao subdividir-se (...) em postos, centros ou
unidades bsicas de sade, passou a ser acessria e desqualificada, com isso perdendo seu
potencial de resultados, alimentando a prpria lgica que a exclua de antemo (op. cit.p.
126). Assim, entende-se que a assistncia hospitalar tem direcionado seus esforos para ser
uma soluo aos casos de urgncia, evidenciando o colapso da promoo e da assistncia
sade bem como no atendimento s emergncias.
Numa perspectiva de superao desta realidade amplamente constatada, e na
tentativa de humanizar os processos formativos, podemos citar iniciativas como a alterao
de contedos disciplinares e a insero de disciplinas como Introduo Prtica Mdica,
Antropologia, Psicologia, Ateno Primria Sade, Introduo Vida Universitria, Ciclo
da Vida na Prtica Mdica dentre outros temas dos eixos psico-humansticos nos cursos de
formao dos profissionais da sade (FERREIRA, 2001; EZEQUIEL, 2008). Com relao
insero destas disciplinas, Ezequiel et al (2008, p. 172), em pesquisa que objetivou avaliar
possveis alteraes na formao de mdicos aps as reformas curriculares, constataram:
Os discentes, antes da reforma e aps, atribuem o mesmo grau
de importncia ao humanismo na formao mdica, mesmo que
a abordagem do tema tenha passado a ocorrer de forma enftica
e desde o incio do curso mdico aps as mudanas curriculares,
sobretudo atravs de novas disciplinas do eixo psico-humanstico,
inseridas a partir dos primeiros perodos do curso mdico. Apesar de no haver dvidas dos resultados positivos conseguidos com
a reforma curricular neste aspecto, necessrio que todas as disciplinas ou mdulos curriculares, de maneira contnua e articulada,
se incluam neste processo.

A integrao de estudantes em programas sociais como Sade da Famlia e ainda

constantes aluses acerca da plausibilidade de se associar a aprendizagem, que centrada no
hospital escola, aprendizagem nos hospitais do sistema nico de sade (SUS) foram algumas
das alternativas vislumbradas a partir das amplas discusses e reformulaes proporcionadas
pelas Diretrizes Curriculares Nacionais para as profisses da sade (BRASIL, 2001); e
com o Plano Nacional de Humanizao (PNH), instaurado pela Secretaria Executiva do
86

87

Ministrio da Sade, e que concebeu que a humanizao, enquanto poltica pblica deveria
traduzir princpios e modos de operar no conjunto das relaes entre todos que constituem
o SUS. Era principalmente o modo coletivo e co-gestivo de produo de sade e de sujeitos
implicados nesta produo que deveria orientar a construo da PNH (BENEVIDES E
PASSOS, 2005a, p. 562).
Segundo Benevides e Passos (2005a; 2005b), o PNH de fato almejou uma mudana
das relaes entre os sujeitos, no resguardo dos direitos sade de cada cidado por meio
da valorizao das subjetividades, numa tentativa de redefinio dos sujeitos implicados no
contexto da assistncia sade enquanto sujeitos de transformao social. Grande parte
das propostas supracitadas guarda em seu bojo a esperana de que seja possvel educar para
a incorporao de elementos humansticos, e em muitos textos encontramos referncia a
esta perspectiva como se a prpria humanizao pudesse ser convertida em um conjunto
de habilidades ou benefcios a serem disponibilizados pelos servios de sade. De modo
geral, as estratgias propostas relacionam-se a algumas capacidades especficas, tais como:
estabelecer relaes intersubjetivas satisfatrias; conhecer as especificidades dos problemas
locais de sade; promover medidas de carter preventivo; estar apto a acompanhar os avanos
cientfico-tecnolgicos (aprender a conhecer); e, por ltimo, priorizar as necessidades de
sade da populao, com nfase na ao preventiva, dentro de uma viso integral e de
valores ticos e culturais.
A partir da multiplicao das discusses, foram estabelecidos os princpios norteadores
da Poltica Nacional de Humanizao: 1) valorizao da dimenso subjetiva e social em
todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos
do cidado, destacando-se o respeito s questes de gnero, etnia, raa, orientao sexual e s
populaes especficas (ndios, quilombolas, ribeirinhos, assentados, etc.); 2) fortalecimento
do trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade; 3)
apoio construo de redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a produo de
sade e com a produo de sujeitos; 4) construo de autonomia e protagonismo de sujeitos
e coletivos implicados na rede do SUS; 5) corresponsabilidade desses sujeitos nos processos
de gesto e de ateno; 6) fortalecimento do controle social com carter participativo em
todas as instncias gestoras do SUS; 7) compromisso com a democratizao das relaes
de trabalho e valorizao dos profissionais de sade, estimulando processos de educao
permanente (BRASIL, 2004).

A contribuio da Histria para os debates

Como foi visto, a prpria noo de humanizao apresenta-se polissmica, s vezes
na fala de um nico pesquisador ou instituio. Postula-se aqui que a incorporao das
tecnologias de ponta, o amplo e rpido atendimento populao, a reforma curricular que
inclua disciplinas importadas das Humanidades e todos os outros itens que comumente so
agregados ao conceito de humanizao no sejam dimenses reciprocamente excludentes,
mas sim aspectos necessrios de serem conjugados, frutificando inclusive no processo de
gerao de novos perfis dos profissionais de sade.

Nesse contexto, a possvel contribuio das Cincias Humanas, especialmente da

Histria, pode ser a de se contrapor imagem do paciente como um mero organismo
biolgico em estado de desconforto, portanto um elemento passivo ao saber/poder mdicoinstitucional. E isto s possvel se for levado em considerao e questionamento a
constituio do personagem do doente no imaginrio ocidental, assim como suas implicaes
na tecedura das relaes entre os profissionais da sade e os enfermos. Em outros termos,
prope-se aqui que a preceptoria inclua entre seus eixos estruturais de debate a historicidade
do doente e das relaes nutridas entre os enfermos e os que tratam da sua sade como um
dos caminhos viveis para se chegar um pouco mais prximo da humanizao desejada,
tarefa que, implicitamente, j conta com uma significativa trajetria na produo dos
historiadores e dos profissionais da sade (ROSEN, 1967; REVEL E PETER, 1976), e,
sobretudo, do mdico e filsofo espanhol Pedro Lan Entralgo, cujas obras mostram-se de
vital importncia para a tarefa aqui proposta.
Um olhar mais meticuloso sobre o sujeito enfermo, na condio de paciente, ganha
importncia para alm dos limites mgico-religiosos a partir da Grcia Clssica. Apesar
de no se poder vislumbrar uma unidade de posicionamentos, na perspectiva hipocrtica,
o fundamento da relao mdico-paciente largamente admitido constitua-se na phila,
amizade, tema de seguidas menes nos textos atribudos a Scrates, Plato e Aristteles.
Para estes filsofos, a amizade consistia na ao empenhada do sujeito em procurar o bem
do amigo, o que aflorava como uma realizao pessoal, e, enquanto misso vital, definiase como o caminho para o alcance no s da plenitude do ser como tambm da plenitude
da natureza humana. Aquele que curava ou contribua para o movimento curativo seria
emblema de uma tica no propriamente respaldada pela philanthropa, mas sim pela
anthropophila (amizade pelos homens) e pela philotekhna (amor pelo saber tcnico ou
arte de curar, elemento fundamental na ajuda oferecida natureza do enfermo em sua
tendncia para a cura). Nesse sentido, a tkhne, em termos aristotlicos, deve ser entendida
como o movimento de quem sabe como e porque agir, podendo tais aes serem tomadas
por mmesis (imitao) ou por poesis (inovao). Em consequncia, ainda para Aristteles, a
medicina seria o encontro entre a sensibilidade e a razo, ambas constituindo o logos, isto ,
o saber sobre a sade e a enfermidade.
Ainda em termos hipocrticos, a anthropophila e a philotekna mostravam-se
conjugadas na expresso de amor pela natureza, cuja essncia era pensada em termos de
sade, perfeio e, portanto, de beleza. Esta, por sua vez, aproximava-se da harmonia,
objetivo ltimo da existncia humana. A Escola de Cs, da qual Hipcrates tomou parte,
selou a essncia da atividade mdica: a fisiophila, isto , o amor pela natureza, da qual o
Homem era tido como o componente privilegiado (LAN ENTRALGO, 1982).
Se estes eram os fundamentos da phila vivenciada pelo mdico, quais eram os
pressupostos que deveriam ser nutridos pelo paciente? A primeira dimenso era a confiana
do doente em relao quele que se propunha a cur-lo. Uma confiana que tinha como base
o prestgio ainda parcialmente religioso que os gregos nutriam pela tkne, e sua eficincia
conjugada confiana que deveria ser depositada no mdico que o assistia. Essa confiana,
bom que se diga, no era ilimitada no contexto dos esculpios, pois, apesar de ser um

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saber oferecido pelos deuses (Asclpio, filho de Apolo, havia recebido tal saber do centauro
Quirn), a natureza gerava doenas incurveis, portanto impossveis de serem tratadas com
eficincia pela tkne iatrik.
Deve-se lembrar tambm que, nos textos atribudos a Hipcrates, havia fatores
extratcnicos que atuavam como elementos coadjuvantes na confiana do paciente pelo
mdico. O asseio do corpo e das vestimentas, a vida moderada e um dilogo franco e
cordial, a presteza na tomada de decises e a persuaso verbal, dentre outros elementos,
contribuam para a consagrao da amizade necessria realizao da cura ou, pelo menos,
a minimizao dos padecimentos do enfermo.
Advm destas consideraes que a phila que unia o mdico e o paciente no se dava
por identificao entre os sujeitos, mas sim por partilharem de uma mesma problemtica
ditada pela doena. Em consequncia, aquele que sabia sobre os segredos da physiologa (os
mecanismos da natureza) contava com uma espcie de superioridade em relao quele outro
que tinha o funcionamento do seu corpo prejudicado. Testemunhava-se assim a necessidade
de estabelecimento de uma amizade na qual o paciente estava subordinado ao mdico,
que, em seu patamar, deveria utilizar de um discurso pedaggico para instruir e convencer
o paciente a aceitar suas orientaes, relativas no s ao consumo de medicamentos, mas
tambm s necessrias alteraes de hbitos.
O Corpus Hippocraticum praticamente manteve-se silencioso acerca das relaes
sociais mais abrangentes nutridas entre os mdicos e seus pacientes, mas, sobretudo, Plato
pontuou seus escritos com indicaes sobre as necessrias diferenas de comportamento do
curador frente ao enfermo; o dilogo e a delonga temporal do encontro entre o mdico e o
paciente deveriam ocorrer sob condies sociais especficas, ou seja, quando este ltimo era
cidado e pertencia ao agrupamento abastado. A figura do mdico e uma de suas atribuies
neste contexto era assistir o doente at quando este no pudesse ou no quisesse continuar
o tratamento. J os escravos e os indivduos mais pobres costumavam ser tratados por
empricos destitudos de maiores conhecimentos tcnicos, por meio de uma prtica que
evitava ao mximo o possvel dilogo com estes enfermos (LAN ENTRALGO, 1983).
A proposta grega manteve-se pouco alterada durante o primado do Imprio
Romano, podendo ainda ser ilustrada pela medicina galnica, que, dentre suas inmeras
contribuies, buscou consagrar as relaes deterministas e perfeitas entre os rgos e suas
funes, entre a origem das doenas, as doenas e seus tratamentos. A prtica mdica de
Galeno foi de certa forma amparada por seu prestgio pessoal junto s classes sociais mais
elevadas e, paralelamente, por sua vaidade pessoal, exacerbada em funo de sua capacidade
de decifrar os processos de adoecimento e consequentemente, de parte da natureza:
Galeno conhecia tudo, tinha resposta para tudo; descreve ousadamente a origem de todas as doenas e esboa seus tratamentos.
Encarna, qui pela primeira vez na histria, o mdico que se considera como onisciente e cujo ar de autoridade emana de cada ato e
de cada palavra (CASTIGLIONI, vol. 1, p. 260).

J no contexto medieval, apesar de variaes temporais e regionais, nota-se que

ocorreu a reforma da relao mdico-paciente. As novas orientaes sociais, com a Igreja
Catlica como instituio dominante, refletiram-se na percepo do mundo e nos laos de
sociabilidade, implicando a adoo de novas coordenadas para tornar fludo o encontro
entre aqueles que curavam e aqueles que padeciam. A primeira observao a ser feita
que, diferentemente da Antiguidade Clssica, houve no medievo uma relativa dissociao
entre a perfectibilidade (beleza, harmonia) do corpo e do esprito, podendo ento haver
a perfectibilidade da alma, mas no do corpo. A hagiografia est repleta de personagens
que, a partir da experincia com um corpo debilitado, desfrutavam da pureza perfeita do
esprito. Em alguns casos, era a enfermidade que garantia ou que pelo menos contribua
para a pureza do esprito, pois a doena era entendida como uma possibilidade de provao
individual e/ou coletiva. A amizade, disposta na Paideia, agora ganhava o sentido cristo
de expresso pela busca da perfeio espiritual, realizando-se inclusive por intermdio da
caritas ou agape, o que conferiu um novo sentido filantropia helnica, pois se aproximava
da noo de compaixo crist em relao aos padecimentos experimentados por outro
irmo em Cristo.
A amizade mdica metamorfoseou-se em caridade mdica, a qual poderia e deveria
ser praticada no s entre amigos, mas entre cristos que se encontravam prximos no
espao, ganhando o sentido de mandamento religioso. Em termos idealsticos, a nova
postura implicava em sensveis alteraes na prtica da medicina e, consequentemente,
na relao do mdico com seus pacientes. A primeira delas era a condio igualitria dos
pacientes, no importando a posio que ocupava na estrutura social ou sua origem tnicotribal. Tambm houve uma valorizao teraputica e moral da convivncia entre o mdico
e o paciente, inclusive quando da constatao de doenas incurveis; mesmo neste caso,
diferente do proposto pelos gregos, o mdico deveria permanecer ao lado do paciente at o
momento da chegada do Ceifeiro Implacvel, conferindo ao clnico as tarefas sacerdotais
quando um padre no estava presente.
Alm de se tecer censuras ao mdico que cobrava pelos seus servios, tambm houve
a incorporao de prdicas religiosas crists como parte constitutiva e s vezes fundamental
dos cuidados prestados ao enfermo, especialmente na medicina dita monacal. A prtica
mdica foi preterida em funo do poder curativo dos sacerdotes, o que, segundo Castiglioni
(1947), ocasionou a suspenso do desenvolvimento de conhecimentos mdico-anatmicos
por um longo perodo, que, salvo algumas excees, s sero retomados a partir do sculo
XIV. Tais posturas, entretanto, a partir dos ltimos sculos da Idade Mdia, passaram a
restringir-se aos mosteiros, onde as prticas curativas e assistenciais eram exercidas pelos
sacerdotes. A phila transmutara em amicitia christiana nos quadros da medicina monacal da
Alta Idade Mdia. A medicina perdeu parte de sua condio tcnica (traduzida pelo termo
ars entre os latinos); desta forma, at por volta do sculo XIII, praticou-se uma medicina
monacal pr-tcnica que, ao desqualificar os ensinamentos greco-romanos, praticamente
limitava-a a um ofcio caritativo baseado no suposto de que os doentes puros de esprito e
jovens em idade recuperariam a sade devido interveno divina, enquanto que a morte era
o desfecho certo para os enfermos mpios. Tambm na rea da sade o sacerdote reclamava
para si a condio de mediador entre o paciente e Deus, cabendo ao padre, acima de tudo,
orar em favor dos doentes sob seus cuidados (LAN ENTRALGO, 1983).
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Nos ambientes laicos do final da Idade Mdia, onde os praticantes de medicina

eram, sobretudo, rabes, judeus e europeus no suficientemente romanizados, novas
posturas floresceram, graas escola mdica de Salerno, cuja Regola (1975) j deixava no
s antever a combinao da tradio hipocrtica com os iderios cientficos rabes e judeus,
mas tambm aconselhava o pagamento pelos servios de assistncia sade. Nesse contexto,
se reinstalou a tkne como fundamento da prtica mdica, mesmo que associada graa
divina.
Em termos relacionais, o paciente ainda era alvo da amizade subordinada ao mdico,
e, mais do que isto, porque gratuita para os mais pobres, a presena do mdico deveria ter
como reposta a submisso e a gratido do paciente. O mdico deveria tratar o paciente com
a autoridade de um pai, o que estabelecia novos liames de subordinao. O amor cristo,
fundamento da relao, deveria se pronunciar no s pelo ensinamento ou reafi rmao dos
postulados religiosos por parte do mdico, mas tambm por suas virtudes pessoais, das
oraes, do asseio do ambiente de cura e da administrao precisa dos medicamentos para
a restaurao da sade perdida. Apesar disso, a histria registra vrios casos nos quais os
nobres que no conseguiam a cura maltratavam seus mdicos, impondo-lhes desde aoites
em pblico at a condenao morte, deixando claro que a confiana exigida tambm
convivia com a desconfiana sobre a qualidade dos servios ou intenes secretas dos filhos
de Hipcrates.
A superao da Alta Idade Mdia favoreceu a retomada ou ressignificao dos
postulados mdicos datados da Antiguidade Clssica, permitindo que a medicina
recuperasse, pelo menos parcialmente, a noo de prtica tcnica, mesmo que amalgamada
com os princpios cristos. A physis ou natura foi revalorizada e a compreenso dos seus
mecanismos implicava tambm na naturalizao da sade e da doena, dando sentido
chamada revoluo cientfica da Idade Moderna. Isto ocorreu, no sem contradies,
mediante a cristianizao do iderio grego sobre a physis e a tkhne, o que permitiu a
constituio de uma ars medicae que, mediante a noo de potncia divina, colocava a
doena como desgnio divino e o doente como aquele que punido ou testado por Deus.
Assim, voltou a se valorizar a tcnica e os medicamentos, sendo que estes s poderiam gerar
o efeito curativo desejado se assim fosse a vontade divina. Nestes termos, o mdico passou
a ser avaliado como sendo tanto um servidor da natureza quanto um servidor de Deus,
atuando nesses dois campos em prol do paciente.
No contexto moderno, regido pelo afloramento do capitalismo, a progressiva
secularizao da medicina refletia um movimento geral de laicizao da cultura ocidental.
A partir de ento, mesmo com a sobrevivncia do esprito filantrpico entre os profissionais
da sade, o pagamento pelos seus trabalhos tornou-se regra; se persistia o ideal de amizade,
ele passou a se integrar noo de amabilidade filantrpica, isto , a procura do bem do
outro, a confidncia, o respeito mtuo, mesmo que em um grande nmero de vezes com a
mediao do dinheiro (LAN ENTRALGO, 1969).
As transformaes polticas e sociais, especialmente aps a Revoluo Francesa,
conferiram novas dimenses relao mdico paciente. Alado condio de cidado, isto
, de um indivduo que dispunha de direitos e deveres legitimados na esfera scio-poltica,
o paciente passou a ser concebido como aquele que intencional e racionalmente buscava a

cura de seus males, a qual s pode ser propiciada pelo profissional especializado que, por
sua vez, por compromisso com o Estado, com o ofcio e com o cidado, buscava minimizar
os padecimentos dos seus semelhantes. Em outros termos, mdico e paciente tornam-se
personagens que convergem para um mesmo objetivo, mesmo que ambos estejam em
distintas posies nessa aventura conjunta. Fala-se, pois, em mais do que amizade, em uma
camaradagem compromissada politicamente e alicerada em um interesse associativo
comum, cada um sabendo implicitamente o que fazer, o que falar e o que calar.
Os limites de tal parceria mostravam-se evidentes. O primeiro deles que o processo
de laicizao da medicina apresentou-se tributrio da filosofia de Descartes que advogava
uma ciso ou dualidade entre o corpo e o esprito. Se existia o fantasma da mquina o
esprito que alimenta o corpo, este era e ainda entendido como uma mquina biolgica
dotada de roldanas, cabos e ganchos metafricos; a partir desta concepo instituiu-se uma
antropologia naturalista que, em uma de suas pontas, alimenta os fundamentos da relao
mdico-paciente at os dias de hoje.
O nascimento da clnica, como diz Foucault (1977), tendeu a calar o enfermo, e,
em vez dele, os questionamentos especializados se dirigiram ao corpo, o que objetivou o
paciente como uma coisa, muitas vezes sem nome, sem rosto, apenas como um territrio
portador de uma histria biopatolgica e de uma realidade antomo-fisiolgica. ao corpo
e no ao homem enfermo que o mdico se dirige e com quem dialoga. Alm disso, o
profissional da sade que detm o saber sobre os corpos sadios e enfermos, e este saber
que se torna a cada instante mais monopolizado por uma comunidade de especialistas,
firmando a deteno de um biopoder que, ao ser autorizado por todas as esferas sociais, dita
normas de higiene e sociabilidade para os indivduos e para todo o corpo social.
A tendncia desumanizao do humano parece clara e cumulativa. Reflexo disto
pode ser detectado nos prprios pronturios clnicos, nos quais cada vez mais se conta
com menor quantidade de informaes sobre o paciente como um ente social, que s
reconhecido por um nmero, um nome, idade, profisso e pouco mais. Em contraposio, o
elenco de informaes sobre seu corpo, ou melhor, sobre a regio do seu corpo que concentra
a enfermidade, apresenta-se cada vez mais abundante e meticuloso. O estudioso da
documentao prontuarial sob a perspectiva do social percebe claramente este movimento.
Os pronturios que contam com aproximadamente um sculo de vida ainda guardam
elementos sobre a histria pessoal do paciente, fragmentos de suas falas e, em alguns casos,
anotaes dos mdicos que fogem da esfera do propriamente clnico, revelando inclusive
as angstias e dvidas ntimas do profissional; os mais recentes, entretanto, so quase que
totalmente ou mesmo integralmente omissos em relao ao personagem social ao qual se
referem, conferindo ao paciente uma existncia puramente biolgica (BERTOLLI FILHO,
2006).
Este movimento faz com que a camaradagem de sculos passados tenha sutilmente
se transformado em uma teia pautada por maior subordinao e por um grande silncio.
Quando instado a falar, o paciente j disciplinado sabe o que dizer e o que calar, perfazendo o
roteiro de um encontro silencioso e, portanto, gerador de carncias que, cada vez com maior
frequncia, ganham o desfecho marcado pela violncia real ou simblica (Katz, 1984). Hoje
persiste a imagem do paciente como a de um corpo, corpo este renovado conceitualmente
pelas cincias, j que transformado em um agenciamento de informaes biomoleculares.

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Consideraes finais
A relao entre os tratadores de sade e sua clientela mostra-se flutuante no tempo
como fruto da contnua reordenao do saber mdico, das dimenses filosficas de cada
momento histrico e das formas de exerccio do poder, lembrando-se que por poder no se
entende um objeto forjado, mas sim um processo de contnua (re)modelagem das relaes
entre os diversos atores e grupos sociais. Nestes termos, tambm se entende que a busca pela
humanizao dos servios de sade constitui-se em um movimento poltico de negociao
cidad entre as partes envolvidas: as instituies de sade, os profissionais da rea e a
sociedade abrangente. A histria social da medicina, da enfermidade e do homem adoentado
demonstra que as relaes de saber e poder estabelecidas entre estes profissionais e seus
pacientes esto muito mais situadas na epistemologia do saber mdico do que nas prticas
formativas, tornando mais desafiadoras e difceis as iniciativas de humanizao na rea da
sade. Elas tambm so consagradas por meio das representaes nutridas pelos pacientes
acerca da figura do profissional de sade, investido culturalmente e psicologicamente do
poder e do saber necessrios para a cura. Trata-se, portanto, de um duplo desafio para os
preceptores.
Neste encaminhamento, acredita-se que a incorporao ou a maior ateno
historicidade das relaes entre os profissionais da sade e os enfermos por parte dos
preceptores constitui-se em uma importante etapa nos processos de ensino e de aprendizagem
e na configurao de um novo perfil para os profissionais da rea. Um trabalho que no
deve utilizar a histria da relao profissional da sade / paciente como um caminho de
ilustrao ou de satisfazer curiosidades, mas como uma estratgia de esclarecimento. No
um esclarecimento que j tenha como base frmulas concebidas, no como uma elucidao
que se esgota em si mesma, mas sim como um conhecimento que leva a novas indagaes.
Se certamente tal proposta se realiza mediante a abdicao de posicionamentos cmodos,
em troca conquista-se a possibilidade da associao entre humanizao e compromissos
cidados, entre disponibilidade de novas tecnologias e um ensino capacitado em combinar
razo, sensibilidade e poltica.

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Caminhos da educao brasileira:

o caso dos preceptores
Vanilda Paiva*1
Quando, no Brasil, falamos de educao, raramente estamos nos referindo pedagogia,
s maneiras de ensinar, mas sim s orientaes da poltica de educao. Entretanto, em sala
de aula, a maneira de ensinar essencial apreenso dos contedos, em especial quando
estes so de carter profissionalizante. No caso da formao dos preceptores, estamos diante
de algo que facilita essa discusso: existem contedos e prticas concretas que devem ser
aprendidos e utilizados de maneira eficiente, pelo que necessitam ser definidos e codificados.
Se as prticas podem e devem ser modificadas de acordo com o desenvolvimento cientfico e
tecnolgico, os contedos, por sua vez, no podem ser anulados ou substitudos por formas
emocionais de ensino.
As respostas brasileiras s fundamentais questes de o qu e como ensinar nem
sempre tm sido evidentes ao longo do ltimo meio sculo. Temos as crticas aos currculos,
entendidos como instrumentos de imposio do que deve ser aprendido, do mesmo modo que
a leitura mal feita da obra de Bourdieu, em que a instituio educacional assumida como
instrumento da imposio de um arbitrrio cultural. A elas se agregam a hipervalorizao
do lado afetivo e da autoestima na aprendizagem, bem como a desvalorizao dos
contedos e dos aspectos intelectuais da formao. Tudo isso tem contribudo para criar
uma situao que, em lugar de democratizar, segmenta o sistema cada vez com mais fora,
algo especialmente perceptvel no nosso sistema primrio de ensino em reas muito pobres.
Essas questes esto presentes quele que chega ao curso de Medicina, o qual no
s escapou da pobreza pelo nascimento (salvo raras excees), como tambm escapou da
subtrao de tcnicas (por exemplo, as de leitura e de escrita) e de contedos os mais diversos
em virtude de uma educao preparada para os pobres, que devem empreender, criar seu
prprio emprego, com poucos recursos intelectuais. Ao contrrio: quem chega Medicina
pode ficar revoltado com as formas como lhe ter sido transmitido o arbitrrio cultural,
necessrio para l chegar. Afinal, ainda existe no sistema um pequeno segmento autoritrio
na forma e eficiente na transmisso, que se depara, no raro, com a correspondente revolta
dos discentes. Dito de outra maneira: a revoluo educacional que acompanhou a revoluo
de costumes nos anos de 1960 no Brasil no foi consequente, ou seja, por um lado, no
atravessou todo o sistema e, de outro, assumiu ares demasiado radicais e pouco reflexivos.
Com isso queremos fazer referncia ao fato de existirem segmentos do sistema
educacional, especialmente em reas profissionais, nos quais a eficincia de importncia
*

Professora aposentada da UFRJ e pesquisadora do CNPq.

primeira, que no conheceram a bibliografia de repdio ao autoritarismo tradicional nas

relaes professor-aluno e continuam a reproduzir modelos antigos, contra os quais se
revoltaram os estudantes mundo afora em 1968. Outros segmentos, porm, implementaram
o modelo oposto: rejeitam completamente a autoridade e o conhecimento do professor,
colocam de lado a aprendizagem de contedos, valorizam apenas a cultura das camadas que
chegam escola e formas afetivas de aproximao, que incentivam o desenvolvimento da
autoestima do aluno sem, necessariamente, elevar o contedo a ser aprendido. O sistema
municipal de ensino do Rio de Janeiro pode servir como bom exemplo dessa situao.
A formao dos preceptores parece cair no primeiro caso em virtude do carter
diretamente profissional da formao e por se tratar de uma formao de elite. Nesse
sentido, importante tomar conhecimento de que muito se tem discutido acerca da maneira
tradicional de transmisso e da necessidade de uma relao mais prxima, mais amistosa,
mais dedicada entre professores, preceptores e alunos. Sem dvida que entra a a disposio
para dialogar com o outro, para aceitar que o aluno tem a capacidade de ver questes que
se mantinham ocultas para o preceptor, que a experincia de vida interfere na maneira
como lida com o paciente e com a doena, e que este um tema importante de discusso.
De igual modo, o paciente tem certa viso de sua doena e, mesmo quando isso no ocorre
de maneira plena, ele que pode indicar caractersticas especficas de seus sintomas. No
nada casual uma relativa restaurao, no mundo desenvolvido, do antigo questionrio ao
p do leito amplamente usado no passado.
Muitos descobriram a proposta dialgica de aprender e a crtica dos anos de
1960/1970. Ela tem um carter universal e vem desde Scrates, mas, naqueles anos rebeldes,
muitas vezes esteve ancorada no aceleramento do crescimento econmico que se refletia
em outros aspectos da vida (por exemplo, o lema de Kubitschek: cinquenta anos em cinco;
aprender a ler: quatro anos em quarenta horas) e nas discusses a respeito do Estado de
Bem-Estar Social que se construra na Europa e que se refletiram aqui atravs do Instituto
Superior de Estudos Brasileiros (ISEB) e seus desdobramentos. Pretende-se a liberdade
no apenas para que todos possam votar (o voto do analfabeto foi permitido recentemente),
mas para que possam faz-lo com conscincia crtica da realidade nacional (PAIVA, 1980).
Passando ao plano pedaggico, trata-se de aprender com conscincia crtica no
apenas os contedos que so oferecidos, mas a forma como so transmitidos. No caso da
Medicina, em que, com frequncia, as relaes professor-aluno-paciente so, por tradio,
profundamente autoritrias, pode ser uma descoberta. A relao com o outro precisa ser
revisada, e a autoridade contestada no a partir do saber, mas do seu sentido humano e
de sua efetividade pedaggica. Questes dos anos de 1960, como aquelas colocadas por
Franz Fanon em seu livro Os condenados da terra (1965) a partir da opresso gerada pelo
colonialismo e da guerra da Arglia, retornam inteiras aos nossos dias.
Na relao entre os homens, a opresso est sempre presente de diferentes
maneiras e em mil e uma situaes; porm, se no podemos bani-la em suas maneiras
sutis de manifestao, hoje perfeitamente legtimo rejeit-la por todos os meios possveis.
Entretanto, o repdio ao autoritarismo no implica a rejeio ao aprendizado, uma vez
que nos dias que correm h mais contedos e mais necessidade de estar em dia com o
conhecimento terico e prtico.
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Conceitos muito amplos, como democracia e liberdade, apresentam um nvel de

abstrao que no permite descer facilmente ao concreto. Para isso, preciso referir-se
s situaes sobre as quais estamos pensando. A democracia grega, por exemplo, era a
democracia apenas entre iguais, comportando, de forma paralela, um regime escravocrata.
No Brasil, a democracia no direta, como entre algumas tribos indgenas, mas representativa
e as regras de representao podem ser bem diversas, comportando elementos bastante
autoritrios, mediante os quais as camadas dominantes asseguram seu poder e obtm
legitimidade junto s demais.
Durante os anos de 1960, preocupados com as eleies, pensvamos a liberdade, em
particular, como liberdade para votar, a liberdade como alfabetizao, para poder ir s urnas
e dizer a prpria palavra a respeito do governo do pas. Descendo da vida poltica ao mbito
das relaes pessoais, tal conceito elimina grande parcela da assimetria que caracteriza as
relaes docente-discente, ao reafirmar o direito de expresso dos alunos e a importncia
daquilo que sabem em funo de sua vida diria. Ir muito alm pode resultar no contrrio
do que se pretende, ou seja, na no aprendizagem de contedos indispensveis aos alunos.
Uma questo que mdicos e preceptores precisam enfrentar diz respeito ao efeito da
difuso cientfica e da ao dos meios de comunicao de massa. No se trata apenas do
volume de conhecimento que se ampliou enormemente em especial, na rea da Sade ,
porm do fato de que muitos segredos de polichinelo foram descobertos como tais por um
grande nmero de pacientes. Assim, conhecimentos nem sempre sofisticados deixaram de
ser monopolizados e passaram a fazer parte do dia-a-dia da populao, obrigando mdicos,
preceptores e alunos de medicina a responderem questes que antes no eram colocadas.
Para as camadas mais instrudas e com acesso a diversos idiomas, a Internet oferece
praticamente os mesmos conhecimentos que aos profissionais de sade, obrigando-os a uma
discusso em termos tcnicos que os horroriza porque, evidentemente, no reconhecem
legitimidade no paciente para colocar questes que so de sua alada. Trata-se de um
momento de quebra da autoridade sem limites que o profissional de sade detinha at
recentemente com reflexo nas relaes com os pacientes e com os alunos. Hoje, mais
do que no passado, o mundo demanda de todos mas, talvez, de maneira especial dos
profissionais de sade, porque cada qual sabe que pode e quer viver mais e melhor um
maior esforo intelectual por dominar seu campo, por estabelecer hipteses que venham a
ser confirmadas, por intervir corretamente.
A interveno, por sua vez, tornou-se mais sofisticada seja do ponto de vista
medicamentoso, seja do ponto de vista operatrio at mesmo pela maior possibilidade de o
paciente ter diversos problemas prvios, que podem suscitar questes de incompatibilidade
teraputica. Ficou igualmente mais sofisticada pela prpria tcnica e pela possibilidade de
atingir reas mais nobres do corpo razo de sua utilizao precisar ser certeira, por mais
que aparelhos manipulados distncia possam dar indicaes e ajudar na soluo.
Trata-se de um mundo novo, altamente tecnificado e intelectualizado, que exige
relaes amistosas entre os homens, alm da conscincia de que a seduo da opresso
imensa e que imprescindvel uma ao consciente contra ela. Esse mundo demanda do
indivduo o domnio de ferramentas ligadas ao mundo da computao para que se mantenha
em dia, bem como o conhecimento de idiomas, o que crucial em nosso sistema de ensino.

Fecharmo-nos no portugus no nos leva em frente, motivo pelo qual um esforo especial
deve ser feito em todos os nveis do sistema para que os estudantes tenham acesso a idiomas
diversos. Claro que o exemplo mximo nesse sentido o da Finlndia, mas como prop-lo
em um pas com poucos recursos? No entanto, solues vrias para tal questo em mbito
universitrio existem e podem ser acionadas.
Em meio crtica, tentador adotar conceitos como o da educao bancria, de
modo a reduzir a quantidade de informaes, que cresce a cada dia. Esse conceito supe
que h algum disposto a narrar contedos com os quais enche os educandos, sem ter
por eles considerao: nem pelo que lhes possa vir a servir, nem pelo que possam assimilar,
pois no se trata da relao pessoal professor-aluno, mas de uma performance narcsica
de algum que tem pblico cativo. Diz respeito a uma verborragia que disserta sobre os
temas da maneira mais sonora possvel e que tem utilidade apenas para quem enche os
recipientes-alunos. Tal performance no tem compromisso com a realidade nem com a
serventia daquilo que tais sbios pensam transmitir a seus ignorantes ouvintes e, menos
ainda, com a tarefa de faz-los pensar, refletir, criticar (FREIRE, 1970: 57-9).
certo que tem vigncia, em especial nos meios intelectuais e tcnicos altamente
especializados, no apenas um narcisismo infantil mas tambm o autoritarismo que lhe
correlato. Venc-lo no tarefa fcil, porque esse tipo de ideologia vivida se esparrama
de cima para baixo e cimenta posies e convices. Por isso, a relao entre professores
que julgam deter conhecimentos de difcil acesso que os tm no s como diferencial
intelectual e tcnico, mas tambm scio-profissional, determinante de sua posio no
campo e seus estudantes, colegas e preceptores est eivada de preconceitos e de ideias
preconcebidas, difceis de serem modificadas. Cabe aos alunos rejeitarem tais posturas
e mobilizarem preceptores e professores com o fim de promover a mudana, de modo a
fazerem com que 1968 chegue a determinados setores, ainda que com quarenta anos de
atraso. No fcil, at porque nos dias de hoje a competncia autodesignada tornouse item importante nas carreiras. Diante do fenmeno, mesmo a expresso inglesa dont
mention it tornou-se sem sentido.
A forma bancria de ensinar supe que todos estejam de acordo quanto a entrar
no jogo. Entretanto, pretender que a educao no deva apelar para a memria, que os
currculos precisam abolir os conhecimentos sem aplicao imediata um erro to grande
quanto a dissertao narcsica. Porque, na verdade, a memria no um banco, no um
depsito, que pode se esgotar com a quantidade de bobagens que lhe so impostas. Em um
sistema de ensino, tais ensinamentos sequer so bobagens, em geral. Por exemplo, o fato de
decorar os afluentes do Amazonas aos treze anos foi-nos til ao longo da vida e lamentamos
o no termos mais condies de repetir em ordem o nome daqueles rios em torno dos quais
hoje tanta coisa se passa.
No que concerne aos idiomas um dos pontos fracos de nosso sistema , no possvel
rejeitar a ampliao de vocabulrio, o aperfeioamento da pronncia e, principalmente, o
conhecimento da gramtica, porque ns os esquecemos na medida em que introjetamos
tais contedos e os utilizamos. Ao contrrio, o esquecimento a grande arma do nosso
corpo no apenas para selecionar o que realmente nos interessa, mas igualmente para
acionar mecanismos automticos que possibilitam, por exemplo, ser fluente em um idioma.
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Exemplificamos com algum que fala razoavelmente o alemo, mas incapaz de ensinlo, simplesmente porque ignora conscientemente as regras. Observe-se que a pessoa no
as desconhece, porque as emprega corretamente, mas as regras no esto diante dela, no
precisa consult-las quando fala. Tal caso no difere da formao do mdico: este precisa
conhecer intelectual e tecnicamente o seu campo, para poder esquecer. Assim, uma tcnica
difcil deve-se tornar to presente e quotidiana que as questes s viro tona quando um
problema outro se apresenta e deve ser resolvido. O papel da memria , ento, fundamental.
Existe hoje uma velha-nova questo no que concerne memria. Com o progresso
cientfico-tecnolgico, muitas verdades estabelecidas foram ultrapassadas e, por vezes,
passaram a fazer parte de um sistema de crenas importante no equilbrio de cada um. Poder
separar-se de tais conhecimentos importante para professores, preceptores e pacientes,
alm das famlias. Nem sempre fcil e algo que toca todos os campos. Como enfrentar
pacientes e grupos inteiros que recusam uma transfuso de sangue, para citar aqui um velho
problema? Que fazer com as famlias, por vezes cultivadas, que acompanham de perto e
opinam sobre o tratamento ou a novidade de tcnicas ou medicamentos?
No fundo trata-se de resolver entre professores, tutores, alunos e famlias a maneira
como todos, mas em especial o paciente, podem se tornar personagens ativos do tratamento
e da cura. Aceitar o papel do psicolgico e das diferenas de reao diante da doena uma
das conquistas e, ao mesmo tempo, um dos dilemas mais importantes que se colocam para
os profissionais do ramo.
A questo da memorizao, por conseguinte, ideolgica no cientfica. Com
isso no estamos desqualificando o ideolgico porque reconhecemos a importncia
da conquista de todos para o dilogo, da relao interpessoal entre pessoas iguais com
conhecimentos diferentes de acordo com sua formao, sua classe social, sua profisso, sua
experincia de vida. A disposio para o dilogo, para aceitar a posio do outro, no
absolutamente uma conquista fcil. Mesmo quando supnhamos que ela existia a priori,
fcil descobrir que no se trata de uma verdade.
Nada to difcil de combater quanto as convices e os preconceitos. Cada pessoa
sente-se no mundo com determinado peso e importncia, maior ou menor do que o que
seria razovel, e ali se instala; qualquer mudana supe outra. A modificao pessoal pode
se dar atravs da comunicao de conscincias, como queria o nosso saudoso Pe. Henrique
Lima Vaz, mas, em geral, so os processos sociais que a determinam. Em razo disso,
consideramos que a nossa pequena revoluo de 1968 no foi realmente efetivada e que se
trata apenas, em muitos casos, de um verniz, de uma adaptao quilo que o meio passou a
valorizar, sem que tenham ocorrido mudanas de natureza profunda. Pode j ter sido pior,
mas digamos que a sociedade brasileira ainda bastante complacente com o autoritarismo
cotidiano, ao mesmo tempo em que no consegue criticar o resultado das mudanas que
introduziu, tendo a humildade necessria para reconhecer que errou e que preciso voltar
atrs.
Por sua vez, novos fatores esto em cena, intervindo fortemente nas relaes
calcadas sobre a monopolizao de informaes e de conhecimentos. Como j dissemos,
a Internet permite a inclusive pacientes, suas famlias e estudantes o acesso a informaes
mais recentes sobre elementos diagnsticos, medicamentos, tcnicas de interveno etc.

Isso pode levar a complicaes e erros, mas, certamente, a democratizao da informao

incide de maneira decisiva nas relaes possveis entre os atores de um cenrio mdico. Essa
uma das reas em que as relaes se mantiveram mais assimtricas, embora leis sobre o
direito dos pacientes tenham comeado a aparecer em diversos pases, tornando a cada
dia mais importante o engajamento do paciente na discusso do prprio diagnstico e no
tratamento. Associada a possibilidades de acesso direto (como atravs do Skype) a centros
ou a pessoas no exterior, a discusso hoje pode implicar pessoas e profissionais de diferentes
tipos, em variados idiomas, exigindo tratamento respeitoso e corts de todos.
Nesse sentido caminhamos mesmo que aos trancos e barrancos para a
democratizao das relaes pedaggicas na formao dos profissionais em geral e dos
profissionais de sade em particular, algo que certamente pode ser mais fcil no caso dos
preceptores porque esto mais prximos do paciente concreto, porque devem ensinar
tcnicas objetivas e porque a relao direta e contnua gera situaes em que formas mais
democrticas podem ser reconhecidas como mais eficientes.
Por fim, devemos nos perguntar, o que este mundo em mudana contnua exige
que aprendamos. Algo certo: o volume de conhecimentos aumenta a cada dia e requer
a especializao ao mesmo tempo em que a universalidade nos conhecimentos. Debate-se
hoje se, depois desse longo perodo de dominao do chamado multiculturalismo, no
estaria na hora de retornar escola nica (DUBET, 2009) dando uma base slida a
todo tipo de aprendizagem.
Aceitar o multiculturalismo no significa abandonar as tradies mais caras ao
ensino, no significa principalmente abandonar a abstrao. Tambm no significa
dizer adeus ao passado em nome da rapidez das tcnicas que se desenvolvem porque
quando algo falha preciso poder usar aquilo que j se conhece.
A esse respeito temos um exemplo de cerca de trinta anos atrs: havia um psiquiatra
brasileiro com grande prestgio nos meios acadmicos franceses. Na ocasio a que fazemos
aluso, ele estagiava na Frana, depois de ter passado, no Brasil, pela Tamarineira, que
um Hospital Psiquitrico de Recife, quando foi obrigado, em razo das circunstncias, a
enfrentar todo tipo de tarefa. Durante o estgio no exterior, entrou o professor no auditrio
com um paciente para diagnstico dificlimo. Alunos atnitos. O professor perguntou:
quem tem uma hiptese diagnstica? Esse psiquiatra se levantou e disse: um caso de PGP.
Acertou na mosca: isso porque Recife estava cheio de Paralisia Geral Progressiva causada
por sfilis, algo que j no existia na Europa. Mais tarde, em outra aula prtica, um tutor
jovem ensinava a fazer puno lombar. Ele se props a tentar. Acertou na primeira. Estava
acostumado a fazer punes cotidianamente na Tamarineira. Podemos dizer que essas so
as vantagens da pobreza. Na Europa, tudo isso estava ou esquecido ou enviado a um nvel
de especializao elevado.
Nossa questo , portanto, como manter os conhecimentos que a realidade perifrica
nos impe, sem deixar de adquirir o que h de mais novo, de mais avanado no mundo do
conhecimento e da tcnica. No se trata de uma questo simples, porque o esforo maior
e a capacidade de fazer conexes, de abstrair, de passar rapidamente por planos diversos
cresceu em volume e em rapidez. Neste sentido, os preceptores esto diante de novos
problemas pedaggicos, os quais devero ser enfrentados e resolvidos com seus alunos.
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Referncias
DUBAR, C. (2009) La fabrication des mdicins: la construction des savoirs professionels.
2009 Doc. Orig.
DUBET, F. (2009) O retorno escola nica. Le Monde, setembro 2009.
FANON, F. Los Condenados de La tierra. Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 1965
FREIRE, P. (1965) Educao como prtica da liberdade. Rio de Janeiro: Paz e Terra,1965
______. Pedagogia do Oprimido. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1970
PAIVA, V. Paulo Freire e o Nacionalismo desenvolvimentista. Rio de Janeiro: Ed.
Civilizao Brasileira, 1980.

O agir em ato como analisador tico-poltico

do fazer produtivo: o mundo do trabalho
cartogrfico e, como tal, se abre para desafios
de desaprendizagens / descapturas de
certas lgicas na busca de outras
Emerson Elias Merhy*1
Aprender a desaprender para apreender, em intercesso, que viver
uma perspiccia na produo da diferena no interior das repeties

Partimos da ideia de que o mundo do trabalho um territrio em produo,

habitado por multiplicidades, por repeties e por diferenas, e, como tal, deve ser pensado
atravs de imagens e no mediante representaes. Ou seja, no h a possibilidade de esse
mundo ser captado em sua totalidade, pois no se constitui como tal; e, assim, s pode ser
visado angulosamente, por pedaos e por momentos. Pedaos construdos como espaos
recortados, intencionalmente interessantes para quem os realiza; momentos que podem
registrar um dos muitos tempos que os habitam.
Nessa direo, falaremos do mundo do trabalho nas redes de cuidado em sade
atravs de algumas imagens, que possam trazer para a cena elementos da complexidade
desse mundo, sem tentar dar conta de um arcabouo que se sinta satisfeito plenamente com
o que for feito, mas s como certa oferta de possibilidades de chegada nesse lugar como um
de seus habitantes que quer se ver, ali, nas suas implicaes, naquele lugar em que no h
como separar o joio do trigo, em que no mais possvel no se ver como constituinte e
constitudo nesse mundo.
Essa oferta feita, pois julgamos que pode abrir para cada um de seus habitantes
um olhar de si como mltiplo, repetido e diferente. E isso o impede de querer agir sobre,
exigindo que aja com e nesse mundo, junto com todos os habitantes que encontrar, que
ocupam tambm, como mltiplos, repetidos e diferentes, as mesmas possibilidades de
potncia de produo desse mundo na sua repetio e na sua diferenciao. Visto do lugar
da educao, desafiamos que haja a possibilidade de entend-la como desaprendizagem.
As imagens que utilizamos para avanar e esclarecer essas intricadas questes so as
que seguem.
*

Coordenador da linha de pesquisa Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade Ps-Graduao em

Clnica Mdica - UFRJ.

O mundo do trabalho lugar de captura

No surpreende ningum a constatao de que, nas atividades produtivas de
qualquer tipo cozinhando, fazendo mveis, efetuando uma consulta mdica ou uma ao
burocrtica, escrevendo um livro, entre outras , o trabalhador esteja submetido a certa
normatividade, que se antepe a ele no momento do ato produtivo. Sem certos instrumentos
de trabalho, sem certas matrias-primas, sem certa forma de fazer, por a vai, no chegamos
ao final do ato produtivo, do mesmo modo que, de alguma maneira, sem certa anteviso
da prpria atividade. Saber o que queremos produzir dado no ato.
No mnimo, por isso, que se diz que o mundo do trabalho lugar de captura de
aes produtivas do trabalhador, pois ele est inserido nesses vrios dados a priori para
fazer sua atividade produtiva; e, sem dvida, ficar atento s infinitas situaes possveis no
mundo humano permite ver muito mais as possibilidades de construo de capturas a que
se est submetido como trabalhador e, se possvel, mapear o quanto de repetio existe entre
todas que esto no interior dele. Ser essa a nica e definitiva marca desse mundo?

O mundo do trabalho lugar de liberdade

Tambm no se tem muita dificuldade em perceber que em todo ato produtivo existe
um certo jeitinho, de quem est trabalhando, na hora da atividade produtiva. Mesmo em
processos produtivos muito normatizados, como aqueles em que o produto nico e define
o rumo dos atos produtivos, ao olharmos bem de perto, perceberemos que h variaes no
modo de agir na hora da atividade produtiva, dependendo de quem o trabalhador que est
fazendo aquela atividade.
Mesmo em fbricas bem normatizadas, no so poucas as evidncias de que a liberdade
de agir do trabalhador, como que em um certo escape dessa excessiva normatizao, muitas
vezes o que possibilita a chegada do processo produtivo a bom termo. O que obriga ao
reconhecimento de que, at em situaes muito fechadas, o clculo humano e a construo
de caminhos estratgicos, como atividade mental em ato para a ao, sempre elementochave.
Isso bem mais forte em processos produtivos com maior abertura, n0os quais h
dificuldade em se ter formato nico para o produto final, como, por exemplo, em processos
produtivos da rea de servios, que se realizam atravs do encontro de indivduos, em
que o produto final depende claramente de quem compe o encontro, mesmo que tenha a
presena evidente de muitas normas a serem seguidas.
Os campos de prticas da sade e da educao so bons exemplos da evidncia
e da importncia dessa fissura de liberdade que h no mundo capturante dos processos
produtivos. Como ser que essa tenso entre captura e liberdade opera ou abre desafios para
quem se debrua sobre os processos produtivos? Talvez possa ajudar se chegarmos um pouco
mais perto da dinmica do trabalho.

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O mundo do trabalho habitado pela tenso entre o

trabalho morto (TM) e o trabalho vivo (TV)
Quando se est na realizao de um processo produtivo, h a presena de componentes
de natureza bem distintos, entre os quais vale destacar aqueles que a entram como
produtos de um trabalho anterior. Esse o caso de uma mquina, de um conhecimento
que o trabalhador j tem e usa para o seu trabalho, das regras que h na organizao desse
trabalho, que so produzidas por processos produtivos anteriores e se apresentam agora j
como produtos.
Tais produtos, que esto em um processo produtivo como elementos-meio para serem
utilizados nele, denominam-se componentes de trabalho morto (TM) desse processo. Isso
distingue-o do componente que compe o ato ao vivo dos trabalhadores o componente
trabalho vivo (TV) do processo produtivo ,que est nesse processo e sem o qual o outro
no tem sentido algum, no age produtivamente.
Todo conjunto de atos produtivos carrega em si uma tenso constitutiva entre os
componentes TM e TV, pois as possibilidades de uso do componente TM so limitadas
(uma mquina que fabrica certa pea no consegue produzir outra) e as do componente
TV so mais abertas, uma vez que os trabalhadores podem dar outro sentido para esse
componente na forma durante o ato de utilizar o TM. Isso mais evidente quanto menos
material for esse componente TM, como o caso do conhecimento como elemento meio
de um processo produtivo, que pode ser manejado pelo TV em ato do trabalhador de
modos muito abertos.
Assim, vale a pena tambm distinguir elementos mais materiais duros (as mquinas,
as estruturas fsicas) dos materiais mais leves (conhecimentos tecnolgicos) ,e outros mais
leves ainda (os que s se apresentam para o processo produtivo no ato do TV).
Olhar e mapear os processos produtivos pela composio e pelos arranjos desses
componentes e elementos-meio, do mesmo modo que as formas como se articulam para
funcionarem produtivamente, permitem ver tanto as tenses e as disputas que operam
ali no cotidiano dos processos produtivos quanto os jogos de captura e de liberdade que
os habitam; alm de abrir certa noo de que h processos produtivos mais permeveis
presena do TV em ato do que outros. So esses os casos dos trabalhos na sade produtores
de cuidado, e na educao dos produtores de formao.

O mundo do trabalho polifnico e polissmico

Perceber a presena de muitas vozes ali no cotidiano do trabalho algo que no
parece difcil, se ficarmos bem atentos quantidade de rudos que so produzidos em
qualquer processo produtivo. Considerando o rudo como expresso de desencontros na
busca de processos comunicativos entre os que compem uma organizao produtiva, h
vrios exemplos que podem mostrar como essa produo de rudos presena permanente
de qualquer ambiente organizacional, na base do qual agem tensamente TV e TM e muitos
atores / sujeitos da ao.

Um dos mais evidentes o rudo produzido pelos agentes organizacionais nas formas
de ocupao e de ao dos espaos formais e informais que existem; alis, esses rudos so
mais do que isso, ao se ver que os espaos informais so abertamente produzidos pelos
agentes com seus trabalhos vivos em ato, como que fundando permanentemente aes
de governos paralelos em relao s aes que se realizam nos espaos formais de uma
organizao.
Mapear a existncia e a inveno de espaos informais, assim como os sentidos que
so produzidos neles, uma boa forma de enxergar o quo polifnico e polissmico o
mundo do trabalho. E o que isso nos indica? No mnimo, que esse mundo tem elementos
dependentes em aberto, no capturados, trabalho vivo em ato, os quais se expressam como
tenses e disputas pelo seu sentido. Somado a esse mapeamento em relao ao anterior,
pode-se aproximar da noo de quanto o mundo do trabalho cartogrfico, dependente
dos modos e das maneiras de agir do trabalho vivo em ato de cada um e de todos nos seus
encontros; e, como tal, construtor de tantos espaos de liberdade onde h captura, quanto
de novos sentidos em que h foras com ambio unicista.

O mundo do trabalho habitado por disputas

micropolticas e tecnolgicas
Quando est acontecendo o ato produtivo, h produo de encontros de mltiplas
ordens, mas muitos dos quais so imprevisveis, criando desafios para o agir em ato operado
pelo trabalho vivo. Existem tambm diversos encontros previsveis e obrigatrios para que
certas intenes dos atos produtivos se realizem.
No mundo da produo do cuidado, por exemplo, h que se efetuar essa
intencionalidade portada a priori tanto pelo trabalhador quanto pelo usurio do seu
trabalho. Nesse encontro entre trabalhador e usurio ou entre trabalhador e trabalhador
para operar tal produo previsvel e que d sentido a esse tipo de trabalho , existe a
produo de situaes em ato nos encontros com jogos de relaes de poder entre todos que
abrem o agir para imprevisibilidades, as quais s podem ser manejadas em ato, portanto,
pelo trabalho vivo em ato de cada um e de todos, ao mesmo tempo, como um grande
acontecer.
A multiplicidade habita esses encontros e convive com a previsibilidade. Nessa
cartografia dos encontros, em suas tenses entre o que tem que ser e o que pode ser, o
mundo do trabalho torna-se lugar produzido e em produo. Em semelhante movimento,
apontamos, como elemento importante a ser mirado, a tenso entre um agir tecnolgico
no qual est dada a inteno final do ato e as aes produtivas que devem seguir um sentido
dado para a produo e um outro agir, que s se define no imediato do acontecimento
do encontro, e no qual no h saber a priori ou seja, no h TM j dado, em geral que
consiga determin-lo ou, mesmo, definir uma chegada dada a priori, como no anterior.
Como consequncia disso, no h mundo do trabalho que no seja disputa
permanente entre lgicas produtivas e mais, no existe mundo do trabalho em que essa
disputa possa ser anulada, o que exige sempre o manejo de muito poder por parte de quem
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quer impor uma nica lgica para o mundo produtivo. Afora isso, quanto mais habitado
por muitos e distintos tipos de operadores produtivos, mais aberto a tenses e a disputas
esse mundo se encontra. Por isso, os mundos da produo do cuidado e da formao so
sempre flor da pele.
Deve-se ficar atento tambm ao que se acrescenta nesse tipo de mundo, isto , s
disputas que os usurios podem operar. Quando os usurios se relacionam diretamente com
os atos produtivos, no havendo separao entre produo e consumo em relao ao usurio
final, o nvel de tenso e de disputa ampliado, pois esse novo territrio de subjetivao os
usurios passa igualmente a compor os sentidos dos atos produtivos em si.
Observemos que essa tenso e essa disputa esto bem mediatizadas e so mais
manejveis a partir do mundo produtivo quando se trata de um mundo do trabalho no qual
o usurio virtual, pois este s se relaciona com o consumo do produto finalizado.
Nesse amplo jogo chamamos a ateno para outra questo que est a embutida: no
h separao entre gesto e atos produtivos, ou seja, no mundo do trabalho todo mundo
governa e no s os governantes formais, como se costuma imaginar; alis, isso j poderia
ter sido percebido quando falamos acima de governos paralelos nas organizaes, que so
construdos e conduzidos pela produo dos espaos institucionais informais.

O mundo do trabalho em sade, que promete a produo

do cuidado, uma cartografia do trabalho vivo em ato
No encontro entre uma equipe de trabalhadores de sade e os usurios h a promessa
socialmente construda de que a produo do cuidado ali ser processada, seja o que isso
possa expressar para cada um que a esteja.
No so poucas as diferentes formas de se referenciar o que seja sade e cuidado
para distintos componentes de uma sociedade; entretanto, para qualquer uma dessas
formas, h sempre uma, a de se desejar com isso certo modo de andar a vida. Modo esse
que varia amplamente em sentido conforme as subjetivaes que se operam nos distintos
componentes. H aqueles para os quais andar a vida consiste em ir e voltar de uma jornada
de trabalho, enquanto existem outros para os quais andar a vida apenas fazer conexes
com outros viventes.
Nesse ponto dos encontros, entre a equipe e os usurios, muitas possibilidades
produtivas j operam em aberto, pois a prpria finalidade do encontro acha-se em disputa.
No bastasse isso para mostrar o quanto esse mundo do trabalho trabalho vivo em ato,
tem ainda as vrias alternativas tecnolgicas de dar sentido a algumas das suas possibilidades
produtivas, ou seja, de construir caminhos tecnolgicos que permitem apostar em certa
produo de vida e no em outra.
A entram em jogo as muitas possveis tecnologias no duras que conduzem essa
produo, como: os saberes tecnolgicos que compem o campo da clnica e os modos de
conduzir em ato os encontros como relaes de poder entre e sobre a vida dos que ali esto,
sejam usurios, sejam trabalhadores.

Nessa direo, que apontamos a seguinte ideia, que foi elaborada em conversa
com Flvia Freire, durante uma discusso sobre o que tem de muito peculiar no mundo
da produo do cuidado em termos de capturas e de liberdades, no campo dos agires,
tecnolgicos ou no:
O raciocnio que em um encontro no qual se promete a produo
do cuidado, o que marca como referente simblico o campo da
sade, h transversalizaes de muitos plats de produo de vida
que no podem ser tomados como objeto desse campo e outros que
podem, ao serem capturados pelas aes que aquela promessa procura operar nesse encontro atravs de aes produtivas conduzidas
tecnologicamente. Nesse processo de produo do cuidado, ento,
h uma tenso entre a possibilidade tecnolgica e a no tecnolgica de o encontro realizar certas promessas, como a produo de
uma ao teraputica; pois nesse encontro abre-se para produes
intencionais, cujo efeito a teraputica como finalidade, mas tambm para produes que tm efeito teraputico mesmo que no
seja intencional, na medida em que o encontro no mundo da produo do cuidado tem todas as transversalizaes, operando sobre
o processo autopoitico de produo de vida, que mltiplo e no
obrigatoriamente capturado por agires tecnolgicos.

Por isso, Castoriadis disse que, em um processo analtico, nem toda

a teoria do mundo permite dar conta dos acontecimentos que a
operam. Nessa medida, que falamos que uma residncia como
moradia tem efeito teraputico no previsto.

Se essa cartografia da produo do cuidado fica clara, pode-se colocar nela o lugar e a promessa que a clnica faz, bem como qualquer
outra lgica de biopoder como poder sobre a vida e da vida, que
o que a clnica , enfim. Ela no pode escapar disso, por mais ampliada que seja. E isso no quer dizer que ela no seja um elemento
do agir tecnolgico, leve-duro, fundamental, pois o modo como
opera abre ou fecha, como um pulsar, as outras transversalizaes
conectadas com a autopoiese da vida.

Por isso importa, sim, perguntar que clnica fazemos ou queremos?

Por isso possvel entender a clnica tambm como dispositivo
agenciador de subjetivaes.

Nesse sentido, importante fazer perguntas para qualquer tipo de incorporao de

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saberes tecnolgicos que se est realizando no ato da produo do cuidado e coloc-lo em

anlise tico-poltica, interrogando-se em que tipo de produo de vida se est apostando,
com quem e como. S desse modo possvel compreender porque h fracasso teraputico
em lugares nos quais s se espera sucesso, e o contrrio, onde se imagina fracasso.
No evidente, pelas teorias mais predominantes do trabalho em sade, que valoram
o lugar determinante dos saberes e das tecnologias duras, praticamente desconhecendo as
tecnologias leves, produzidas no trabalho vivo em ato, o porqu de tanto fracasso teraputico
no cuidado ao tuberculoso, se tudo sobre a doena e sobre os cuidados medicamentosos
muito conhecido.
Os diagnsticos podem ser bem feitos, alm de se contar com arsenais antibacterianos
potentes. No entanto, o fracasso inquestionvel. Mas, ao se olhar a maneira como os
processos relacionais so produzidos nesses processos de cuidado entre as equipes de
trabalhadores da sade e os doentes-tuberculosos, d para imaginar que no h muito o que
duvidar de o chamado doente abandonar o tratamento. A no produo do acolhimento,
do vnculo e da responsabilizao, dentre vrias outras possibilidades de produo do
trabalho vivo em ato realizadas, leva a um conjunto de aes do usurio do trabalho em
sade que opera a construo do resultado: fracasso teraputico.
Por sua vez, no se consegue explicar porque tantos hipertensos, mesmo sem
frequentar redes de cuidado oficiais, so conduzidos e se conduzem a sucessos teraputicos.
H perspiccias no viver, que tm sido pouco compreendidas nos modelos atuais de
conduo do trabalho em sade, centrado nas tecnologias duras e leve-duras.
Para alargar e autointerrogar o que efetivamente estamos fazendo com as aes
tecnolgicas, tal como para ampliar a possibilidade de compreender os efeitos teraputicos
dos encontros dos trabalhadores com os usurios no mundo do trabalho em sade para
alm das possibilidades do universo das aes tecnolgicas, a incorporao de uma viso
cartogrfica da produo do cuidado como territrio do trabalho vivo em ato abre a
construo de processos coletivos de autointerrogaes dos que ali a esto constituindo e ali
esto sendo constitudos.

O mundo do trabalho na sade pede a desaprendizagem

para poder apreender novas lgicas produzidas pela
perspiccia do viver
Criar situaes individuais e coletivas de autointerrogar o prprio sentido do fazer
no mundo do trabalho colocando como sua base o perguntar-se a respeito do que faz com
o trabalho vivo em ato, para onde ele apontado em termos tico-polticos (produz mais
vida ou no) traz tambm novas perguntas, como, por exemplo, o que se faz com o que j
se sabe fazer e com o que se acha que se deve fazer sobre os outros ou junto com eles, com
quem se encontra no mundo do trabalho.
Perguntas que podem implicar o trazer esse outro para uma composio conjunta do
modo de realizar os atos produtivos, que no mais comportam o que j se tem formatado

para esse outro, mas sim o que se pode realizar em ato, junto com, ou, mesmo, uma abertura
para ver esse outro j em movimento de produo de um viver, ressignificando assim o que
j se sabe, que, de certa doutrina a ser seguida, passa a ser posicionada como ferramenta para
compor uma ao intercessora, ou seja, que se constitui no encontro com o outro e s existe
com esse outro, em encontro. Significa abandonar o impulso de seguir uma ordem e de dar
ordens no fazer a produo do cuidado.
Com isso, talvez, sejamos levados a interrogar de que maneira construir
intercessoramente, com esse outro em ns e vice-versa a desaprendizagem e, assim,
colocar as possibilidades de ocupar esse vazio produzido com os novos sentidos e as lgicas
construdas ali em ato nesses encontros-acontecimentos, uma vez que se est intensamente
imerso nos trabalhos, trabalho vivo em ato, como o o da sade e, tambm, o da educao.
Isso envolve colocar entre parnteses, parafraseando Basaglia, o que se sabe nesses
campos de prticas, para deixar vazar em cada um e nos outros a nova constitutividade
que se tem ao se construir com o outro as novas possibilidades para os modos de andar a
vida, tomando como base os processos de viver, que, de modos perspicazes, so construdos
de maneira efetiva por cada um e por qualquer um. Isso permite ser afetado por essas
perspiccias e se autointerrogar, inclusive, como coletivo que se .
A chance de que isso conecte novos processos de produo autopoiticos de vida
alta, mas nunca uma garantia e uma obrigao. O operar em alteridade com o outro na
produo do viver implica sempre um disputar, sempre uma tenso. Mas o que interessa
aqui a possibilidade da sua expresso em ato no prprio processo de conduo dos modos
de viver e as interrogaes partilhadas que isso pode provocar pela prpria perspiccia do
viver em coletivo. Viver uma sabedoria que amplia suas oportunidades nos encontros com
os outros em ato, que tambm vivem.
Talvez essa seja a plataforma bsica que os trabalhos no campo da sade e da educao
devam ter como seu fundamento, para a estaquear suas bases tico-polticas para a ao.
Agir com o outro na intercesso dos encontros que ali operam, produzindo modos de
viver, talvez seja o sentido mais interessante desses trabalhos. Colocar os saberes tecnolgicos
a servio disso no interior dos atos produtivos talvez seja a grande apreenso possvel
para quem procura desaprender os modos predominantes desses campos de prticas a se
realizarem, hoje, quando a vida virou um objeto de manejo e no uma conexo autopoitica
no mundo, como produo coletiva.
Guattari, no seu 3 Ecologia, j alertava a todos e de forma intensa sobre essa busca do
novo paradigma tico-esttico para se estar no mundo hoje, ao pautar a necessidade de uma
construo anticapitalista no modo de ser, quando enfatiza a aposta radical na produo da
vida em escala planetria e no na morte em cada conexo que se fizer.

Desafio final
De posse dessas imagens analisadoras podemos olhar de modo mais vibrtil o mundo
do trabalho onde se est e ao qual se chega. Obriga-nos a mirar o que so os outros em cada
um de ns e para ns, levando cada um a se ver no outro de modo implicado atravs dessas

112

113

imagens-dispositivos e se desconstruir-construindo novos sentidos para estar ali e agir ali

como seu constituinte. Podemos assim fazer escolhas de vozes, de capturas e de liberdades,
podemos escolher territrios de implicaes, podemos, entre tantas possibilidades, escolher
algumas que nos encarnam: apostar na produo da vida de modo solidrio ou solitrio.
Viver e morrer de modo prudente, isto , sem conduzir produo de morte no outro.
Por fim, convocamos cada um a construir suas imagens-dispositivos para se ver e
andar pelas perspiccias que cada um constitui no mundo do trabalho da educao, lugar
centralmente operado pelo trabalho vivo em ato e s existente no encontro com o outro.

Trabalho na sade
Isabel Brasil*1
O trabalho na sade precisa ser pensado no contexto complexo e contraditrio da
crise da economia global, das recentes polticas neoliberais que convivem com a expanso do
Estado privatizado e da recente modernizao do capitalismo no Brasil, com resultados que
afetam diretamente a vida cotidiana, o processo de trabalho e as formas de profissionalizao
dos trabalhadores.
Constituinte da espcie humana, o trabalho mediao com a natureza para a
produo da existncia humana. Ou melhor, mediador de primeira ordem na produo da
cultura, da educao, da linguagem etc. Atravs do trabalho possvel superar a limitao
corporal da espcie humana; os equipamentos, as ferramentas e as tcnicas so extenses
do corpo humano, que permitem superar nossos limites fsicos e os do pensamento. O
trabalho ontolgico o que inclui a sua dimenso histrica.
Organicamente inserido em um Modo de Produo, o trabalho compreendido
como a relao social dominante que pressupe relaes de propriedade (relaes de poder),
processo de produo e base tcnica. O modo de produo dominante, organizado a
partir das demandas do capital, elimina gradativamente outras formas de produo e/ou
as submete sua lgica. Assim, por exemplo, as formas de trabalho e de produo da sade
do campo precisam ser vistas em relao com as formas de produo de trabalho industrial
predominante na sociedade.
Pensando com Theodor Adorno (2003), so as condies de trabalho, articuladas
Semicultura ou Semiformao[1] na sociedade capitalista, que reforam o conformismo
e embrutecem os homens. A vida administrada conforme cunhou Adorno, a
competitividade, a mercadoria e seu fetiche, o empobrecimento da vida urbana, para
lembrar aqui Walter Benjamin, somados j existente dominao e alienao fizeram com
que o embrutecimento dos sujeitos ficasse cada vez mais presente. Ou seja, vida social e
cotidiana alienada como um outro, uma estranheza, uma distncia a separar os sujeitos
daquilo que eles mesmos criaram.
Antes de mais nada, a poderosa presena da comunicao de massa e da indstria
da cultura, absorvendo e orientando os desejos das massas trabalhadoras, em favor do
individualismo associado ao consumo e ao sucesso material. Em seguida, o enfraquecimento
da vida poltica no mundo do trabalho, quer dos sindicatos, quer das outras formas possveis
de gesto e auto-organizao, posto que a violncia premente de sobreviver, de no ser
excludo do mundo do trabalho, tornando-se obsoleto, descartvel e intil, mobiliza muito
tempo e muita energia. (PEREIRA E STAUFFER, 2006)
*

Professora Adjunta da UERJ; Pesquisadora Visitante da FIOCRUZ, Diretora da Escola Politcnica de Sade
Joaquim Venncio, FIOCRUZ.

Se, antes, grande parte do trabalho na sade era exercida em nome do sacrifcio e da
expiao da culpa, alm de dificultada pelo pouco avano tcnico, tecnolgico da cincia,
hoje podemos afirmar que o desenvolvimento da cincia e da tecnologia est servindo
dominao e ao endurecimento das relaes entre profissionais e sujeito/populao. Noutras
palavras, o trabalho como sacrifcio e/ou como expiao da culpa perdeu espao nos
servios de sade; esses sentimentos no foram superados como seria desejvel, ou seja, em
favor de um compromisso tico, poltico, pblico e social com outro ser humano e com a
sociedade, mas, sim, houve o aprofundamento da alienao em relao ao outro, com o
esvaziamento da solidariedade e do carter pblico e coletivo.
No processo de trabalho em sade temos que perceber as caractersticas diferenciadas
do mundo da produo e, por sua vez, as caractersticas gerais do mundo do trabalho.
A existncia de um novo modo de operar o trabalho no contexto atual, sobretudo nas
indstrias dos pases de capitalismo avanado e em pases ditos emergentes, convive com
contradies como as que observamos na organizao do trabalho em sade.
Na sade, o trabalho conta com forte componente gerencial taylorista/fordista com
base em postos de trabalho separados, mas encadeados; tarefas simples e rotineiras, em geral
prescritas; intensa diviso tcnica do trabalho com separao entre concepo e execuo,
e grande contingente de trabalhadores semiqualificados e a necessidade requerida de
trabalhador multiqualificado, trabalhador produtivo.
A formulao de um novo modelo tem como pano de fundo a crise do padro
de acumulao capitalista fundado no taylorismo/fordismo. A reestruturao produtiva,
o novo modelo de produo industrial, caracteriza-se pela importncia da aplicao da
tecnologia digital de base microeletrnica e pelos progressos nos setores de qumica fina.
Dentre as condies para a sustentao desse modelo, segundo os arautos do
capitalismo, esto: o processo produtivo flexvel voltado para a demanda (portanto,
contemplando a imprevisibilidade); o enxugamento das estruturas e de operaes;
a flexibilizao da produo e do trabalhador; crescentes inovaes e incorporaes
tecnolgicas; necessidade de um trabalhador polivalente e multifuncional que se integra
em uma equipe de trabalho e de ampliao das dimenses mais qualificadas e intelectuais
do trabalho.
A moral lmpida: convivendo com a ampliao do desemprego e do trabalho
precarizado e informal, h nfase na emergncia de um trabalho revalorizado, no qual o
trabalhador multiqualificado deve exercer, cada vez mais, funes abstratas e dominar, cada
vez mais, tecnologias sofisticadas de base fsica e organizacional. Soma-se a isto o fato de
que, no capital, a ideia de especializao e de qualificao flexvel para o mundo do trabalho
significa, na realidade, fazer dos sujeitos algo descartvel e degradado (KURZ,1999).
O que se est perdendo a forma do emprego estvel e continuado, com garantias
trabalhistas, sociais e previdencirias, que levavam o trabalhador a viver um cotidiano
mais ou menos estvel, de alguma forma se comprometendo com a empresa ou instituio
onde trabalhava. Flexvel, portanto, apenas um eufemismo carregado de ideologia
para a perda dos direitos e das garantias trabalhistas; os vnculos de trabalho precrios e
informais, que terceirizam setores inteiros, fazem com que ex-funcionrios e suas ilusrias
empresas autnomas continuem a realizar a atividade anterior para a mesma empresa, da
116

117

qual continuam dependendo, agora com a empresa desobrigada dos encargos sociais e dos
vnculos regulares de trabalho (PEREIRA, 2002).
Com isso, em lugar de ter mais tempo livre, o trabalhador precisa agora de dois ou
trs empregos para manter o padro de vida do passado recente. Significa mais cansao,
mais desgaste fsico e emocional, mais absoro privada da riqueza humana de cada um que
precisa entrar no mundo do trabalho, com escolhas cada vez mais reduzidas.
De forma impessoal, o desemprego estrutural que decorre da acumulao flexvel e
global, agravada pela ltima crise do capital, tratado como inevitvel, como uma espcie de
pequeno pedgio que seria preciso pagar para se ter acesso aos benefcios da modernizao
acelerada e violenta do capitalismo. Como em toda a histria do capitalismo, o custo humano
no entra em considerao. Ou seja, o sofrimento, a angstia, as filas interminveis, as horas
sem fim na busca do trabalho, a humilhao, a baixa autoestima, as famlias desagregadas,
o alcoolismo, a depresso e outras doenas so como se nem existissem.
No difcil imaginar, em termos de sade pblica, os custos e as consequncias
dessa brutal presso que est promovendo desemprego estrutural, empregos precrios e sem
vnculos, acmulo de horas de trabalho e baixa remunerao. Ou seja, essa forma recente
do capitalismo certamente promove a doena, fsica e emocional.
No Brasil, o problema da sade pblica mistura contradies econmicas, polticas
e culturais. A mais evidente a econmica, no que implica de violncia, ao querer impor a
um pas com forte herana de atraso, colonial e republicano, com brutal concentrao de
renda e desnveis sociais, regionais e de classe, um modelo privatista para a sade, com isso
deixando sem assistncia social os j desassistidos, alm de reforar a herana autoritria
de nossa formao histrica do chamado capitalismo. Contradio que atravessa toda a
implantao do Sistema nico de Sade e que tende a se acentuar.
Ou seja, como desafio, trata-se de pensar a organizao do trabalho, as hierarquias,
o uso das novas tecnologias de base fsica e organizacional, de maneira que o trabalhador
no seja sempre interpretado como um apndice, uma funo, positiva e pragmtica, da
prpria mquina e do prprio aparato produtivo, alienado e fragmentado. O que tambm
vale, mesmo consideradas as caractersticas particulares, para o trabalho na rea de sade.
Ou, acrescentemos, sobretudo na rea de sade, em que os efeitos do fetiche da mercadoria,
estendidos ao prprio corpo humano so perversos e nefastos, o que refora a premissa
de que so as condies concretas de trabalho na sociedade capitalista que enfatizam o
conformismo e embrutecem os homens (ADORNO E HORKHEIMER, 1985:47).
O trabalho na sade um trabalho complexo, em que as decises a serem tomadas
envolvem a articulao de vrios saberes de bases cientficas e instrumentais, com nfase
no conhecimento cientfico, e de bases tecnolgicas, com nfase no tcnico e nos saberes
tcitos. Esses saberes so mediados pela dimenso tica e poltica.
Quanto ao processo desse trabalho, h o entendimento de que a produo de
servios de sade se realiza em base material e subjetiva. Expressa-se em uma prtica
social articulada com a educao e sofre influncias diversas: das regras resultantes do jogo
poltico de interesses divergentes; dos modelos administrativos e gerenciais hegemnicos;
do paradigma hegemnico de produo de conhecimentos cientficos e de caractersticas
intrnsecas ao processo especfico de produo do ato assistencial (GONALVES, 1990).

No entendimento deste estudo, o trabalho em sade deve ter como norte a

compreenso da sade como prtica social. Trata-se assim de atividade engendrada pelas
relaes sociais, que deve ter como finalidade a construo e a preservao do processo
de humanizao e de emancipao. Uma vez que a sociedade o lugar de construo do
homem, o trabalho em sade tem como principal ator o trabalhador. O desdobramento
desta certeza a necessidade de pensarmos o reconhecimento legal da atividade desenvolvida
pelo trabalhador e a sua formao profissional no mbito da formao humana voltada
emancipao.

Trabalho e formao docente em sade

O SUS inscreve as questes fundamentais de preveno e de promoo na
construo de novos princpios para o trabalho em sade ao ser chamado a responder a
outra compreenso de sade como fenmeno, ao mesmo tempo, individual e coletivo, que
inclui a dimenso da cura. Podemos indagar o efeito desses novos requisitos postos pelo
SUS nas exigncias de formao/qualificao profissional dos trabalhadores da sade e sobre
a formao docente requerida.
bom ressaltar que parte dos professores que se dedicam formao profissional em
sade tem a sua ao docente pautada pela racionalidade tcnica e pelo iderio positivista/
funcionalista, em que a crena na neutralidade da cincia e na razo instrumental elemento
constitutivo para interpretaes sobre a prtica profissional do trabalhador da sade. Neste
caminho, os procedimentos tcnicos, as habilidades e as atitudes so entendidos como
suficientes para o enfrentamento do cotidiano dos servios de sade.
A educao do docente que educa os profissionais da sade, hoje, requer entender
esses aspectos no mbito da formao de professores de maneira geral e, ao mesmo tempo,
considerar as especificidades do campo da sade, das singularidades requeridas pelo
trabalho em sade, que esto presentes tanto para o docente quanto para o profissional
que ir formar. Desse modo, a sade e a educao, como prticas sociais articuladas, se
materializam no trabalho em sade possibilitando pensar a formao do professor na sade
no s como o espao/tempo vivido nas graduaes e ps-graduaes das reas de sade e
nas licenciaturas.
Essa formao deve ser pensada em vrios mbitos, tais como as inflexes das
polticas governamentais sobre a escola e os professores, a formao atravs da pesquisa,
as aes de sade cotidiana nos servios de sade e escolas e aes sindicais. Esses lugares
de formao (no so os nicos) se relacionam na vida dos trabalhadores e na das pessoas,
de modo geral, e essas relaes so engendradas no contexto de coero, de cooptao, de
conflito e de contradio.
A poltica governamental pauta, ou pelo menos inflexiona, a ao docente, na
medida em que a legislao educacional regula e, ao mesmo tempo, induz a adeso s
concepes pedaggicas promulgadas pelos governos. A LDB 9394/96, lei vigente, adere
noo de competncia tanto para Educao Bsica, quanto na modalidade de Educao
Profissional. Portarias e demais instrumentos legais governamentais institudos tm como

118

119

norte o desenvolvimento de habilidades e atitudes para a formao profissional em sade.

Somamos a isso, na formao em sade, a difuso das noes de empregabilidade, criando
assim campos frteis e ideolgicos, para o que Neves (2005) denomina pedagogia da
hegemonia. sempre bom ressaltar que essas inflexes e determinaes na ao docente na
sade provocam uma resistncia, em menor ou maior grau, dos professores.
A reivindicao acerca da necessidade de que a pesquisa e o ensino precisam estar
articulados no processo de formao qualificado do professor j conhecida. O que falta
criar condies de viabilidade para que o professor da Educao Bsica e o da Educao
Profissional possam desenvolver pesquisa. Ou seja, preciso perseguir a construo da
figura do professor-pesquisador para atuao nesses nveis e modalidades de ensino.
O professor da sade que atua no nvel do ensino superior pblico, em sua grande
maioria, desenvolve pesquisa, geralmente na sua rea de atuao especfica, mas poucos
investigam questes relativas ao ensino na sade. Mesmo quando isso acontece, rara a
pesquisa que utiliza como fundamentao teorias educacionais do campo progressista. O
que se observa a forte adeso s teorias progressistas da Sade Pblica ou Coletiva e um
baixssimo conhecimento no que se refere ao pensamento crtico educacional brasileiro.
Desse modo, esses professores em sua maioria, intelectuais progressistas do setor
sade no formam o olhar de suspeita no que concerne adeso a pedagogias hegemnicas,
como a noo de competncia e sua imbricao com a teoria do capital humano atualizada
em conceitos como o da empregabilidade.
preciso ressaltar que, na prtica cotidiana dos servios de sade e na formao,
conhecimentos so requeridos e produzidos (no s os validados pela cincia), incluindo as
vozes de diferentes sujeitos e prticas. Essa concepo promove uma relao que se abre para
o imprevisto, para o no pensado, para o exigido alm da racionalidade tcnica.
A formao do docente da sade a partir dos diversos lugares em que ocorre tem,
no que Adorno (2003) conceitua como semicultura ou semiformao, a explicitao
fundamental da manuteno e da reproduo da vida administrada.
Nos dias atuais, a vida administrada, conforme cunhou Theodor Adorno, a
competitividade, a mercadoria e seu fetiche, o empobrecimento da vida urbana, para
lembrar aqui Walter Benjamin, tudo isso fez com que o embrutecimento dos sujeitos ficasse
cada vez mais presente, somado j existente dominao e alienao. Ou seja, vida social
e cotidiana alienada como um outro, uma estranheza, uma distncia a separar os sujeitos
daquilo que eles mesmos criaram.
Segundo o referido filsofo, na maioria das vezes, na educao, o conceito de
conscincia apreendido, em geral, de modo estreito, apenas como capacidade formal de
pensar:
Aquilo que caracteriza propriamente a conscincia o pensar em
relao realidade, ao contedo a relao entre formas e estruturas de pensamento do sujeito e aquilo que este no . Este sentido
mais profundo de conscincia ou faculdade de pensar no apenas
desenvolvimento lgico formal, mas ele corresponde literalmente
capacidade de fazer experincias. (ADORNO, 2003:151)

Conscincia que possibilitar ao professor e ao profissional da sade ter instrumentos

cognitivos e emocionais de no se culparem, enquanto indivduos, pelas mazelas que
enfrentam no cotidiano do trabalho e, ao mesmo tempo, promoverem modos de lidar com
o sofrimento, em que a solidariedade seja ressaltada na educao do sentimento, como
contraponto frieza e ao embrutecimento engendrados pela lgica de um modo de produzir
a existncia humana pautado na desigualdade. Ou seja, ser solidrio no significa sucumbir
ao sofrimento do outro e sim compreend-lo; ao mesmo tempo, perceber a funo social,
tica e poltica da sua ao de cuidar.
Esse processo de conscientizao ajuda a formar para o que dever ser transformado,
de modo que seu trabalho no seja impessoal e alienado. Para tal finalidade, no bastam
s o conhecimento tcnico e o desenvolvimento de habilidades e atitudes. Como nos diz
Adorno, imprescindvel que se considere a educao:
(...) no a assim chamada modelagem de pessoas, porque no temos direito de modelar pessoas a partir do seu exterior; mas tambm no a mera transmisso de conhecimento, cuja caracterstica
de coisa morta j foi mais do que destacada, mas a produo de
uma conscincia verdadeira. Isto inclusive da maior importncia
poltica; sua idia, se permitido dizer assim, uma exigncia poltica. (ADORNO, 2003:141)

No caso da formao docente e da produo do trabalho na sade, lembramos que

as relaes sociais do trabalho em sade so partes de uma totalidade social. Para tanto,
podemos indicar vrias determinaes, cruzadas e contraditrias, relevantes para a anlise.
Primeiro, as contradies centrais, que opem pblico e privado, o acesso ao sistema de
sade como direito universal, direito de todo cidado, e seu oposto, a definio particular
excludente, privada mesmo, da sade como um bem, um servio acessvel apenas quele
que pode pag-lo. No fica difcil imaginar a consequente diferena de atendimento para
pacientes pblicos e pacientes privados, do SUS e dos planos privados de sade.
Uma dimenso cultural que no pode ser ignorada nesse processo: acentuamse as mazelas e fraquezas do servio pblico brasileiro, em favor de uma sistemtica
divulgao em massa das maravilhas da empresa privada de sade na forma de helicpteros,
avies, equipamentos ultramodernos e invulgar eficincia. Enquanto isso, os telejornais
se encarregam, com seu trabalho cotidiano, de induzir nas massas urbanas imagens
deprimentes de grvidas que tm seus filhos nas caladas e de pessoas idosas a morrer antes
de terem qualquer atendimento mdico. Dimenso cultural, frisemos, porque diz respeito
construo de uma hegemonia, ao mesmo tempo objetiva e subjetiva, visvel e invisvel, com
o objetivo de impor um princpio quase nico de realidade e de pensamento.
Como construo de uma hegemonia, lembremos, com Antonio Gramsci, que se
trata de um projeto ao mesmo tempo poltico, econmico, cultural e moral[2]. Implica
tudo isso e, nessa etapa presente do capitalismo, uma acentuada fragmentao, o estmulo
competio, ao sucesso a qualquer custo, a guerra de todos contra todos com fortes
componentes de violncia e de narcisismo, de viso privada da realidade, de ausncia de um
projeto pblico e democrtico de vida social.
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121

Entendendo a construo da formao em sade a partir das dimenses objetiva

e subjetiva da formao humana, observamos que as condies materiais e objetivas de
trabalho so como algo inseparvel da dimenso subjetiva desses trabalhadores. No se
trata de cair em uma ptica subjetivista da subjetividade e sim perceber que a subjetividade
dos trabalhadores est articulada com as condies objetivas da relao capital e trabalho,
o que gera medo, angstia e alienao nos sujeitos e aponta para a relao impessoal e/ou
de domnio sobre o outro. Isto significa que pode ocorrer uma mutilao das melhores
qualidades, sensveis e prticas do ser humano, aqui entendido, frisemos, no como entidade
abstrata, fora da histria, transcendente e metafsica, mas como sujeito em situao, posto
em contextos especficos e que vive sob condies determinadas, as quais, as mais das vezes,
no foram resultado de livre escolha, mas da pura necessidade de sobreviver (PEREIRA E
STAUFFER, 2006).
Temos que reconhecer que a racionalidade tcnica ajusta-se ao modelo abstrato das
trocas e seus fetiches, e serve para organizar e controlar o mundo do trabalho e o mundo do
lazer, integrando por inteiro as esferas da vida social:
(...) sob o impacto de um racionalismo de mpeto controlador, a
luta pela emancipao dos dogmas e pela afirmao da autonomia
da razo se transformou, infelizmente desde muito cedo, em f na
possibilidade de criao de um novo saber, capaz de expulsar os
dissensos e as dominaes, exatamente por exprimir uma verdade
irretocvel, purificada das diferenas polticas, das particularidades
culturais, enfim, apresentando-se como absolutamente neutra. A
cincia moderna seria, ao mesmo tempo, a expresso e o modo de
expresso desta nova religio laica. (PEREIRA, 2002)

A formao com base na racionalidade tcnica produz outro aspecto de diferenciao

em relao ao profissional capaz de refletir como agir nas situaes no previstas: exclui do
racional a discusso dos fins, uma vez que os trata como estados finais, em lugar de discernilos em sua traduo no dia a dia (MENDES, 1993).
Habilidades e atitudes constituem uma traduo do iderio da ao do docente
presente na pedagogia das competncias. Analisa Ramos (2001) que o iderio das
competncias ancora-se na teoria funcionalista, no pragmatismo, no ideal de controle, no
condutivismo assim como na anlise construtivista. A competncia est sempre associada
capacidade de o sujeito se desempenhar satisfatoriamente em situaes reais de trabalho,
mobilizando os recursos cognitivos e socioafetivos, alm dos conhecimentos especficos.
Nesse sentido, o que importa competncia formar para aes controladas e
previstas, para dar respostas a essas aes, tomando-se a competncia humana como fator
de produo. O construtivismo capturado pela pedagogia das competncias que necessita,
entre outros pontos: no deixar de lado a normatizao do sentimento, a dos sentidos e a
da sensibilidade. Como observa Pereira (2002), no caso, o sentido ntido: diz respeito ao
saber ser para o capital.
A captura do construtivismo pela pedagogia das competncias, portanto, do
construtivismo de aparncia inovadora, que promove uma ida subjetivao (a qual no

questiona o modo de produo de uma sociedade na construo do sujeito), fornece ao iderio

a competncia constitutiva que a configura como noo adaptadora do comportamento
humano realidade.
Como aponta Ramos (2001), a noo de competncia tem ordenado as relaes
de trabalho e as relaes educativas, considerando-se o contexto econmico-poltico e
sociocultural contemporneos. Ao promover a articulao entre o interacionismo e a teoria
funcionalista, a competncia torna-se uma caracterstica psicolgico-subjetiva de adaptao
do trabalhador vida de hoje e, ao mesmo tempo, fator de consenso necessrio manuteno
do equilbrio da estrutura social.
Tartuce (2001) procura refletir sobre a pertinncia histrica e analtica de a noo de
competncia substituir o conceito de qualificao no contexto social do capitalismo atual.
Isso porque a autora entende que a qualificao tem uma histria social e interpretativa, e
s por meio dela que se pode decretar ou no o fim de sua vigncia analtica. A nfase na
polivalncia, entendida como um conjunto de capacidades
(...) que possam enfrentar a complexidade e a imprevisibilidade
do novo modo de produzir, significa a passagem do conceito de
qualificao para a noo de competncia, A competncia pode
ser definida como a traduo dessas capacidades numa tomada de
iniciativa e num assumir de responsabilidades por parte do trabalhador perante os eventos situaes surpreendentes que ocorrem na
produo (ZARIFIAN, 1997 e 1998).

A competncia , pois, um atributo que remete subjetividade do indivduo, e

relaciona-se com a sua capacidade de mobilizar os saberes e as atitudes necessrias para,
de forma autnoma, resolver problemas em uma situao especfica (MACHADO, 1998;
TANGUY, 1997a e 1997c).
Cabe aqui frisar que a possibilidade de se educar para lidar com o sofrimento do outro
no sinnimo de endossar a metfora do profissional da sade sob a gide do sacrifcio,
nem, muito menos, de idealizar os conflitos inerentes s relaes entre os homens, mas
sim de afirmar o trabalho na sade na sua prpria constituio e essncia, o ato de um ser
humano compartilhar as necessidades de outro.
Neste sentido, h que se problematizar a produo da impessoalidade e do
distanciamento como conduta para o profissional da sade. Arriscamo-nos a dizer que,
se a conduta mencionada se apresenta em todas as esferas das relaes entre os seres
humanos, no se trata, certamente, de um desejo premeditado dos arautos do capital,
mas sim de consequncia inevitvel do capitalismo. Dito de outra maneira, se a lgica de
uma sociedade de classes, tendo uma desigualdade sem o patamar da misria, pudesse
conviver harmonicamente com a multido de seres humanos em relao afetuosa, ou,
se preferirem, todas as classes unidas numa solidariedade orgnica e fraterna, os arautos
do capital ficariam satisfeitos. Mas, como mostra o real, a privatizao do que deve ser
coletivo e a falta de individuao para fazer opes e escolhas no resulta em igualdade, em
solidariedade, nem torna a humanidade mais fraterna (PEREIRA, 2007).

122

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Pode parecer estranho a um trabalhador de hoje em dia, mas a subjetividade e o

corpo fsico, ertico, imaginrio dos que trabalham nem sempre foi moldada pelo
horizonte da mercadoria e seu fetiche. O que nos remete uma vez mais a Marx e s pginas
que abrem O Capital, as quais tratam justamente de como se forma o fetiche da mercadoria,
o dinheiro como equivalente universal no mundo das trocas, a supresso do trabalho como
verdadeiro valor social, a primazia do mundo abstrato das trocas em detrimento do mundo
das qualidades sensveis, ligadas ao uso e vida ainda no absorvida pela subjetividade
alienada.
Neste momento do estudo preciso relembrar que no houve no passado, e no
existe no presente, um passe de mgica que possa resolver as resistncias e os impasses que o
educador precisa enfrentar, dia a dia, dando conta da tarefa de elaborar conceitos e modelos
crticos. Trata-se sempre de um trabalho difcil e de longa durao. E conta muito no jogar
fora a acumulao crtica conseguida pelas geraes que viveram antes de ns, que lutaram
e trabalharam antes de ns.
Para os educadores empenhados em educao na sade, h que perceber a necessidade
de educar para esse trabalho difcil, como maneira de entender as contradies postas na
formao de quem educa o trabalhador da sade. Pois, desde o seu nvel mais evidente,
lembremos que a educao escolar, mesmo pblica, processo contraditrio que educa para
o sistema e, ao mesmo tempo, poderia educar para o pensamento e a ao crticos.
O trabalhador do cuidado em sade, em seu cotidiano de trabalho, sofre a influncia
e a presso, percebida ou no, consciente ou no, elaborada ou apenas intuda, a depender do
caso, dessas mesmas determinaes cruzadas e contraditrias. A comear pela desvalorizao
do projeto pblico e universal de sade, da tradio tambm pblica da medicina brasileira
e da prpria viso de uma medicina preventiva, em lugar de apenas curativa e invasiva.
Continua sofrendo essa influncia porque recebe salrios baixos e trabalha em ambientes
empobrecidos, nos quais, muitas vezes, faltam equipamentos e medicamentos bsicos.
Mais do que isso, indiquemos a importncia da estrutura burocrtica dos servios
pblicos de sade, por vezes fechada e hierrquica, pouco capaz de absorver o conhecimento
tcito que o trabalhador desenvolve em seu cotidiano, portanto, pouco gil em dar respostas
a crticas e a demandas quase sempre justas e pertinentes. No vrtice, existe a presso para
que esse mesmo trabalhador se adapte s novas tecnologias organizacionais e s mudanas
que esto ocorrendo no mundo do trabalho.

Notas
[1] Para Adorno, a determinao social da formao na sociedade contempornea
capitalista. Na perspectiva de Adorno, a sociedade deve ser apreendida em seu processo
de reproduo material como reificao, mediao socialmente invertida. Cabe teoria
ir alm do momento subjetivo da coisificao, ao decifrar as determinaes objetivas da
subjetividade. No basta s revelar o sujeito por trs da reificao: ele tambm socialmente
determinado na adequao ao vigente, como sujeito que se sujeita e no experiencia as
contradies sociais da produo efetiva da sociedade, ocultas ideologicamente na ordem

social imposta pela indstria cultural. A educao no idealista para a emancipao,

mas dialeticamente baseada na crtica semiformao real e se orienta por possibilidades
presentes, embora no concretizadas, na experincia das contradies da formao social
efetiva. (Maars, ano 2003)
[2] Toda a obra de Gramsci traz essa ideia, por isso no destacamos uma referncia
especfica. Ver Os intelectuais e a formao da cultura, 1968.

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