HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Introduccin
Autor:JimmyCastaeda,MD,FACOG
MdicoGineclogoEspecialistaenMedicinaReproductivayEspecialistaenEndoscopiaGinecolgica
DirectordeEducacinFederacinColombianadeGinecologa,FECOLSOG.
Lasalteracionesrelacionadasconlasanormalidadesdelsangradouterinoovaginal,sonunosdelosmotivosdeconsulta
frecuentesenlamujerysupresenciaycaractersticasseenfocandemaneradiferente,segnelmomentodelavidaenque
sepresenten:laniez,laedadreproductivaylaposmenopausia.
Enestemdulorevisaremoslasalteracionesrelacionadasconla EdadReproductiva,queademsdeserlasquetienen
mayorimpacto,sonlasquerequierenunmejorconocimientoeintegracindelosprocesosquerigenlareproduccin
humana.
El Sangrado menstrual quevara dela normalidad,en loreferenteavolumen, duracin, cantidad, y/ofrecuencia,es
definidocomoHemorragiaUterinaAnormalHUA(AbnormalUterineBleedingAUB).
SecalculaquelasconsultasalgineclogoporHUApuedenllegaraunterciodeltotal,yestaproporcinaumentacasial
70%cuandonoscentramosengruposdemujeresperimenopasicasomenopasicas.Elimpactolaboralsehaestudiadoen
losEstadosUnidos,mostrandoquelasmujeresconHUApuedenllegaratrabajarhasta4semanasmenos,alao,quelas
quenotienenesteproblema;allserealizancercade600.000histerectomas/aopordiferentescausas,perolaHUA,de
maneraglobal,eslaindicacinmsfrecuente.
EnelconocimientoyenfoquedeunapacienteconHemorragiaUterinaAnormal,resultaprimordialtenerencuentacuatro
aspectos:
a. Conocerendetallelosprocesosmenstrualesnormalesysusvariacionesfisiolgicas
b. Establecerlasdiferenciaspropiasdelosciclosreproductivos:
1. Adolescencia
2. EdadReproductiva
3. Premenopausia
c. Procesodiagnsticoeficaz.
AdoptarlaclasificacinrecomendadaporFIGOyACOG.

Definicionesynomenclatura
Comoreflejodelosprocesosnecesariosparaundesarrollonormaldelciclomenstrual,sepresentalamenstruacin.Una

menstruacinnormalestcaracterizadapor:

Enloreferentealvolumen,suevaluacinsehaceporlapercepcindelapaciente,teniendoencuentaloimportantequees
evaluarloscambiosentendencias(comovenaycuandolapacientenotauncambio).

Basadosenlaapreciacinadecuadadelanormalidad,podemosevaluarlamenstruacinalterada,enmarcadaenelconcepto
deHemorragiaUterinaAnormalHUA.
Estaevaluacindeloanormal,histricamentesehacaracterizadoporlautilizacindediferenteterminologa,quevara
segnelidioma,lareginylosaspectossocioculturalesasociadosyquenohapermitidohomologacionessustentables,
especialmenteparainvestigacin;trminoscomomenorragia,metrorragia,oligomenorrea,polimenorrea,hipermenorrea,
hemorragiauterinadisfuncional,vienensiendoutilizadosdemaneraextensa,creandoconfusinenlainterpretacin.
EnestesentidolaInternationalFederationofObstetricsandGynecologyFIGO(porsusinicialesenFrancs),desarroll
enuntrabajodeconsensoanivelmundialiniciadoen2005ypublicadoen2011,recomendacionesparaunificarenunsolo
sistemalanomenclaturayporsupuestolaclasificacinparaestacondicin.Seconsiderasteunodelostrabajosms
importantesdelasltimasdcadasquepretendehomogenizarconceptualmenteydarparmetrosparainvestigacinfutura.
EstetrabajohasidoaceptadoyadoptadoporlaAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsACOG,ensus
recomendacionesdejuliode2012.
Hemorragia Uterina Anormal HUA (Abnormal Uterine BleedingAUB): trmino que incluye alteraciones del
volumen,duracinyciclicidaddelamenstruacin.EltrminodeHemorragiauterinadisfuncionaldesapareceyseincluye
dentrodeestetrmino.Comopartedeeste,perosiendounsubgrupoespecfico,sedefinen:

1.

HEMORRAGIAMENSTRUALABUNDANTE(HeavyMenstrualBleeding(AUB/HMB):desapareceel

trminomenorragia
2.

SANGRADOINTERMENSTRUAL(IntermenstrualBleeding(AUB/IMB):desaparecentrminoscomo
metrorragiaymanchadopremenstrual.

HemorragiaUterinaAnormalCrnica:laanormalidadsepresentaenlamayoradelosltimos6meses.
HemorragiaUterinaAnormalAguda:episodioqueameritaunmanejoporurgenciasparaevitarlaprdidaexcesivade
sangre.PuedepresentarseenelcontextodeunaHemorragiacrnica.
Enlasiguienteimagen,tomadadelapublicacininicialartculooriginal,sedescribeelenfoquedelaclasificacinPALM
COEIN

Figura2.SistemadeclasificacinPALMCOEIN.
PALMrepresentalasalteracionesestructuralesdeltero.
COEINrepresentalasalteracionesnoestructurales.
Basadosenlaterminologaypatologapropuesta,estaclasificacinmuestraunaprimerapartedescriptivayotraetiolgica.
Porej.,AUBPcorrespondeaHemorragiauterinaanormalPlipo.
Adicionalmente,enelcasodelosMiomas,sedesarrollaunaclasificacinespecfica,connfasisespecialenlosmiomas
submucosos.

Figura3.Subclasificacinparamiomas.
Deestamanera,laclasificacinpuedellevarpuntosadicionales,porej.,AUB/HMBMSm0correspondeaHemorragia
uterinaanormal/SangradomenstrualabundanteMiomasubmucosotipo0.
Etiologa
DeacuerdoaloplanteadoenlaclasificacinPALMCOEIN,laetiologapuedeserlasiguiente:

PALMCAUSASESTRUCTURALES:
Plipos (P): se incluyen plipos
endometriales y endocervicales.
Corresponden a proliferaciones epiteliales con diverso tejido conectivo, glandular y fibromuscular. Pueden ser
asintomticos,generalmentesonbenignos,aunquehayunaminoraquepuedentenercomponentesatpicososermalignos.
Su prevalencia vara entre el 8 y el 35%, dependiendo de su definicin y forma de diagnstico, especialmente. El
diagnsticosehacemsenlaposmenopausia.
Frecuentementeseencuentranasintomticos.SuespectrodesntomasvaraentreHemorragiauterinaanormal(Hemorragia
menstrualabundante,Hemorragiaintermenstrual,sangradoposcoital)einfertilidad.
Elriesgodemalignidadvaraenlaliteraturaentreel0yel12%.Parecehabermayorriesgoensituacionescomoplipos
sintomticosenlaposmenopausia,yenmujeresenedadreproductivapodraasociarseconfactorescomo:tamaomayora
1,5cm,hipertensinarterialyelusodetamoxifeno.
El ultrasonido transvaginal se considera la primera lnea para el diagnstico, que puede complementarse con
HisterosonografaoHisteroscopia.
Eltratamientoeslareseccinhisteroscpica,yaseacontcnicadeoficinaoenquirfano,dependiendodelaformade
diagnsticoydeltamaodelplipo.Encasosenqueestasintomticoynohayafactoresderiesgo,elmanejoconservador
conobservacinesviable,yaquehastael27%deellospuedenpresentarregresin.
EsdeanotarqueeltrminodeHiperplasiapolipoidecorrespondeaunhallazgonormal,dondeelendometrioesprominente,
sinformarpliposdemanerareal.
Adenomiosis(A):correspondealapresenciadeglndulasendometrialesenlaparedmiometrial,ypuedeencontrarsede
manerafocaloextendida.Laprevalenciadelaadenomiosisvaraentreel5yel70%.Estavariabilidadseexplicaenlas
diferenciasendiagnsticoqueseplanteaenlasrevisiones.

Enestesentidoserecomiendaqueelprocesodiagnsticosebaseenelultrasonido,conlaconfirmacinconResonancia
Nuclearmagntica,enlossitiosdondeestasegundaseaaccequible.
Leiomioma(L): apesardequeseaceptantrminoscomomioma,fibromaoleiomioma,esteltimoseutilizparala
clasificacinpropuesta.Suprevalenciavahastael70%encaucsicosy80%enafrodescendientes.
Sedesarrollunsubsistemadeclasificacin,aplicablealosleiomiomas,enelcualnoslosecontemplaennmero,la
relacinsubmucosayconlaparedmiometrialylaserosauterina.SedesprendedelplanteamientoinicialdeWamsteker,
aprobadoporlaEuropeanSocietyforHumanReproductionandEmbryology(ESHRE).

Figura5.ClasificacindeESGE

A este sistema se le complementa caracterizando los grupos de la siguiente

manera:

Figura6.Subclasificacinparamiomas.
MalignidadeHiperplasia(M):conmenorfrecuencia,lostumoresmalignosylahiperplasiaatpicasepresentancomo
causadeHUA.
HayquetenerencuentalaposibilidaddeAdenocarcinomadeendometrio,sarcomamiometrialohiperplasiasconatipias.

COEINCAUSASNOESTRUCTURALES
Coagulopatia(C):abarcaunespectrodetrastornossistmicosdelacoagulacinquepuedenasociarseconHUA.Seha
demostradoquehastaun13%demujeresconHemorragiaMenstrualAbundante(HMB),tienenhallazgosparaclnicosde
coagulopata,dondelamsfrecuenteeslaenfermedaddeVonWillebrand.
Enelcasodelaspacientesanticoaguladas,apesardeestodeberseamedicamentosypuedeconsiderarseiatrognica,se
clasificaenestegrupoC.
Disfuncin Ovulatoria (O): pueden presentarse como un espectro de alteraciones menstruales que van desde la
amenorrea,pasandoporsangradosescasoshastaHemorragiaMenstrualAbundante.
Setratadeunaalteracindediferentendole,quellevaaovulacindefectuosaeinadecuadoinflujoprogestacionalenel
endometrio.Puedeestaroriginadaen:
Endocrinopatas: Sndromeovariopoliqustico,hipotiroidismo,hiperprolactinemia,estrs,obesidad,anorexia,
prdidadepesooejerciciodecompeticin.
Iatrognica: usodeesteroidesgonadales,medicamentosqueinhibenladopamina(fenotiazinas,antidepresivos
tricclicos)
Inadecuadaproduccindeprogesteronaporelcuerpolteo
Ovulacionesalteradas:llamadaseventosfueradefaseltea(lutealoutofphaseevents),msfrecuentesenla
perinemopausia.
Enestecaso,elejeHipotlamoHipfisisOvarioseencuentraintactoylamedicindeesteroidesnoseencuentraalterada.
Endometrio(E):setratadeunaalteracinenelendometriodondepuedeexistir:
Trastornoprimariodelosmecanismosderegulacinlocal;sehandemostradodeficienciasenlaproduccin
localdevasoconstrictorescomolaendotelina1ylaprostaglandinaF2ay/ounalisisaceleradadelcoguloenel
endometriodebidoalaproduccinexcesivadeactivadordelplasmingeno.Lamanifestacinmsfrecuenteesla
HemorragiaMenstrualAbundante.
Ademssehaencontradoaumentodeenlaproduccinlocaldesustanciasquepromuevenlavasodilatacin,tales
comolaprostaglandinaE2yprostaciclina.

Trastorno primario de los mecanismos de reparacin endometrial, causados por infeccin o trauma,
anormalidadesdelarespuestainflamatorialocaloalteracionesenvasculognesisendometrial.Lamanifestacin
msfrecuenteeslaHemorragiaIntermenstrual.

Iatrognico(I): hemorragiasecundariaalusodemedicamentosqueincluyenDispositivosIntrauterinosmedicadoso
inertes,yagentesfarmacolgicosqueimpactanelendometrioquealteranlosmecanismosdecoagulacinoinfluencianel
controlsistmicodelaovulacin.
El sangrado endometrial no programado que se produce en el uso de esteroides gonadales se llama Sangrado por
disrupcin(breakthroughbleeding(BTB))yconstituyenlacausamsfrecuente.Muchosdeestossangradospueden
deberseadisminucindenivelesdeestrgenos/progestgenospormalcumplimientoousoirregulardelmedicamento,o
porelconsumoconcomitantedemedicamentoscomoRifampicina,anticonvulsivantesocigarrillo.
LosprimerosmesesdeusodelDispositivointrauterinodeLevonorgestrelpuedeniracompaadosdeHUA.
NoClasificados(N):entidadescomolaendometritiscrnica,malformacionesarteriovenosasolahipertrofiadel
miometrio,quenotienenclarosuefectoenHUA.Tambinseincluyenentidadesquesurjanenelfuturo.

Diagnstico
Enestaclasificacin,queserecomiendaadoptar,sedescribeadicionalmentelasrecomendacionesparallevaracaboel
procesodiagnstico.
EstaevaluacinincluyeunaHistoriaClnica,examenfsico,laboratoriosyestudiosdeimgenesapropiados.
DentrodelaHistoriaClnicahayquehacernfasisenlosiguiente:

EntodapacienteconHemorragiaMenstrualAbundante,sedebeinterrogarparacoagulopata,bajolassiguientes
recomendaciones:
o Sangradomenstrualabundantedesdemenarquia
o Unodelossiguientes:
1. Hemorragiaposparto
2. Sangradoenciruga
3. Sangradoasociadocontrabajodental
o Dosomsdelossiguientes
1. Equimosis:12vecespormes
2. Epistaxis:12vecespormes
3. Sangradofrecuentedeencas
4. Historiafamiliardesntomasdesangrado

EncasodeserpositivosedeberealizarscreeningparacoagulopataincluyendofactordeVonWillebrandycofactorde
ristocetina;ademsinterconsultaaHematlogo.

Diagnsticodiferencialbasadoenlaedad
13a18aos:enlaadolescencialaHUAfrecuentementeocurreporanovulacinpersistenteasociadaainmadurezdeleje
HipotlamoHipfisisOvarioyrepresentaunfenmenonormal.HUAenadolescentespuedesersecundarioa
anticoncepcin,embarazo,tumores,infeccinplvicaocoagulopatas.ElScreeningparacoagulopatasesmuy
importanteenestegrup
19a39aos:lascausasmsfrecuentesdeHUAsonembarazo,lesionesestructurales,ciclosanovulatorios,usode
anticoncepcinhormonalehiperplasiahormonal.Elcncerendometrialesposocomn,peropuedeocurrir.
40aosamenopausia:enestegrupolaHUApuedesersecundariaaciclosanovulatoriosquerepresentanladisminucin
delafuncinovricayseconsideranormal.Tambinpuedenencontrarsehiperplasiaendometrial,carcinoma,atrofia
endometrialyleiomiomas.

Recomendaciones(SegnACOG)
NIVELA:
LaHisterosonografatienemejorevidenciaquelaEcografaTransvaginalparalesionesendocavitariascomopliposo
leiomiomassubmucosos.
Entodaslasadolescentesyadultasconscreeningpositivo,queconsultanporHemorragiaMenstrualAbundante,debe
realizarseexmenesparacoagulopataqueinicianconcuadrohemticoconplaquetas,Tiempodeprotrombinaytiempo
parcialdetromboplastina(Tiempodetrombinaofibringeno,opcionales).Tiempodesangranoestindicado.

NIVELB:
TestdeClamidiadebeserconsiderado,especialmenteenpacientesconaltoriesgodeinfeccin.
ElHipotiroidismoyelHipertiroidismoseasocianconHUA.HacertestdeTSHpuedesertilyesbarato.
NIVELC:
Biopsiaendometrialdeberealizarseenmujeresmayoresde45aosconHUA,enlaprimeralneadeestudio.
ACOGrecomiendaadoptarlaclasificacinPALMCOEINrecomendadaporFIGOparaestandarizarlaterminologa
relacionadaconHUA.
AlgunosexpertosrecomiendanlaEcografaTransvaginalcomoeltestinicialdeestudioylaResonanciaencasode
diagnsticonoconclusivo,cuandountratamientomsdetalladopuedemejorarlaevolucindelpaciente,ocuandola
coexistenciadeleiomiomasessospechada.
LaResonanciapuedeserutilizadacomoguaparaeltratamientodemiomas,cuandosonmltiples,cuandoelteroes
grandeocuandoelmapeouterinopuedeserclnicamenteimportante.Sinembargoloscostosybeneficiosdebenser
consideradosensuuso.
Sangradopersistenteconunabiopsiaendometrialbenigna,requiereevaluacinparadescartarpatologasfocalescomo
pliposoleiomioma.

http://www.esanitas.edu.co/Diplomados/endocrino/modulo_8/