Gastroenterologia

Semiologia - GESEP

DIARRIA
Dr. Joachim Graf
Objetivos

1. Conceituar diarria
2. Conhecer os mecanismos fisiopatolgicos
envolvidos
3. Elaborar um raciocnio epidemiolgico
4. Reconhecer as manifestaes e consequencias
clnicas das diarrias
5. Identificar os principais sndromes diarricos

O que diarria?
Os hbitos intestinais na populao normal
variam desde trs evacuaes ao dia at uma
evacuao a cada trs dias.
Para muitos mdicos e pacientes diarria
representa evacuaes de consistncia aquosa
em nmero aumentado. Tecnicamente
significa a evacuao de mais de 200g de fezes
ao dia. Alguns distrbios funcionais tambm
cursam com aumento na freqncia das
evacuaes, porm o peso no ultrapassa o
limite de 200 g/d.
Conceitualmente as diarrias podem ser
agudas ou crnicas, dependendo do tempo de
sua durao. A definio ora adotada para
diarria aguda a evacuao em maior
numero, de consistncia diminuda por
perodo de at 21 dias
A diarria crnica definida como o volume de
fezes que persiste por mais de 3 semanas
O que disenteria?
Disenteria diarria associada com sangue e
acompanhada de febre.
Quais os mecanismos fisiopatolgicos
envolvidos nas diarrias?
Normalmente a absoro de nutrientes e
fluidos excede em muito a secreo dos
mesmos, e ocorre na maior parte no intestino
delgado (ID). A absoro de fluidos no ID
chega a 8 a 8,5 l L dos 10 litros que recebe. A
maior parte do restante ainda absorvida nos
clons, restando cerca de 100ml que so
eliminados pelas fezes.
So quatro os principais mecanismos que

alteram a fisiologia intestinal e podem

provocar diarria: 1) aumento na secreo de
lquidos e eletrlitos, principalmente no
intestino delgado, 2) absoro diminuda de
lquidos e eletrlitos, envolvendo ambos o
intestino delgado e clons, 3) aumento na
osmolaridade e 4) distrbios da motilidade
1)Aumento na secreo intestinal:
No se observa ruptura ou invaso da mucosa
intestinal; ocorre produo excessiva de
secreo intestinal por ao de enterotoxinas;
o prottipo a toxina do clera. Esta ativa a
adenilciclase determinando aumento na
produo intracelular de monofosfato de
adenosina cclico, (cAMP) resultando na
abertura de canais de cloro nos entercitos,
atravs dos quais o cloro se desloca para a luz
intestinal. Para preservar a eletroneutralidade
ocorre sada de ons de sdio, e de forma
passiva se instala fluxo secretrio de gua por
fora do gradiente osmtico.

CT (toxina do clera), LT (toxina termolbil da E coli) ST

(toxina termoestvel) ativam AC (adenilciclase) e GC
(guanilciclase), atravs de mensageiros secundrios como CA,
CaM (clcio-calmudolina) e PK (proteinoquinases) promovem
a secreo de cloro. cAMP (adenosina monofosfato cclico),
cGMP (guanosina monofosfato cclico), PKG (proteino
quinase G)

A conseqncia clinica diarria aquosa,

volumosa, sem sangue ou leuccitos, atingindo
especialmente o intestino delgado.
2)Alterao na absoro:
Ocorre invaso direta e leso da mucosa
intestinal e suas vilosidades pelo agente
invasor, ocorrendo ruptura da barreira mucosa
intestinal; a leso das microvilosidades
compromete a capacidade de absoro de
fluido, eletrlitos e nutrientes no intestino
delgado; o surgimento de nutrientes
parcialmente absorvidos nos clons provoca
diarria osmtica. A leso da mucosa colnica,
por sua vez, aprofunda a no absoro de gua

Gastroenterologia
e sdio.
Alm disso, o processo geral de absoro
comprometido pelo aceleramento do tempo de
transito intestinal.
Os principais enteropatgenos envolvidos
neste processo epitelial so rotavirus, a E coli
enteropatogenica (ECEP), Cryptosporidium
parvum, Salmonella sp, Shigella sp e a
Entamoeba histolytica.
Durante este processo ocorre exsudao de
clulas inflamatrias, sangue e soro na luz
intestinal ao mesmo tempo que so liberados
peptideos que agem sobre a motilidade e
secreo entrica. Alm da interferncia na
absoro intestinal inicia-se um estado prsecretor. Muitos enteropatgenos invasores
tambm promovem a sntese e liberao de
citocinas como a interleucina 8 (IL-8) pela
clulas intestinais epiteliais. A IL-8 promove
quimioatrao de leuccitos
polimorfonucleres, que aumentam a cascata
inflamatria, e agravam a leso epitelial
atravs da liberao de espcies reativas de
oxignio.
A conseqncia clnica a evacuao de
pequenas quantidades de fezes,
sanguinolentas, acompanhada de clicas
abdominais baixas e urgncia intestinal, e
eventualmente febre e choque sptico. Estas
diarrias ocorrem preferencialmente nos
clons a colite infecciosa aguda - e a anlise
das fezes pode revelar leuccitos e sangue.
3) ) Aumento na osmolaridade:
Ocorre devido a presena na luz intestinal de
substancias osmticamente ativas,
determinado a permanncia de gua no
interior do intestino, impedindo sua
reabsoro. Tais substancias podem ser
medicamentos como laxativos minerais ou
substancias orgnicas como lactulose ou
sorbitol. O dissacardeo lactose, presente no
clon em circunstancias de ausncia ou
diminuio significativa da lactase no intestino
delgado, tambm exerce efeito osmtico.
Estas formas de diarria tipicamente
melhoram quando o paciente mantido em
jejum
4) Distrbios da motilidade
Ao determinar um tempo de transito intestinal
acelerado, algumas condies clinicas como
hipertireoidismo e alguns tumores
neuroendcrinos intestinais como o VIPoma
causam diarria devido ao tempo diminudo de
contato do material a ser absorvido e a
superfcie absortiva.

Semiologia - GESEP
Como a epidemiologia das diarrias?
Anamnese epidemiolgica:
Deve ser exaustiva na busca de informaes
epidemiolgicas, que podem fornecer a
conexo entre causa e efeito.
Os agentes mais habituais de diarrias
infecciosas so o rotavirus, algumas cepas de
Escherichia coli, e Salmonelas e Shiguelas,
geralmente de evoluo auto-limitada e
benigna. Por vezes so responsveis por
pequenos surtos em grupos de pessoas que
consomem algum alimento contaminado,
como frutos do mar, maionese e enlatados.
A gua pode ser o veiculo de vibries, como V
cholerae ou V vulnificus, vrus como os da
famlia calicivirus, classe Norwalk e Giardia
lamblia.
Estes agentes virais tais como o norovirus da
famlia Norwalk podem tambm ser
transmitidos via aerossis, especialmente na
forma de vmitos, que fazem parte do inicio do
quadro clinico; tais infeces tendem a se
espalhar rapidamente em cruzeiros de navios,
hotis e enfermarias de hospitais, atingindo a
numero elevado de pessoas
Diarrias bacterianas relacionadas com
manipulao inadequada de alimentos ou
subcozimento tendem a afetar numero mais
restrito de pessoas
A ingesto de aves se relaciona com
salmonelas, Shiguelas e Campylobacter, a de
carnes de gado e suco de frutas com surtos de
diarria por E. coli enterohemorrgica.
O consumo de carne de porco est
proximamente relacionado a tenase, enquanto
o de sushi e outros frutos do mar com os
vibries, salmonelas e Shiguelas, alm das
hepatites A e B.
O leite e derivados pode ser veiculo da Listeria
monocytogenes, e os ovos de Salmonellas. So
conhecidos os surtos de diarria aps
consumo de maioneses, tortas e cremes sendo
implicados as toxinas do estafilococo e as vezes
os clostridius.
As guas de piscina, e as vezes at
reservatrios municipais, embora clorinados,
mesmo com contagem aceitvel de coliformes,
podem veicular cistos viveis de G. lamblia e
Criptosporidios.
Animais de estimao podem veicular

Gastroenterologia
salmonela, Campylobacter e Giardias.
Diarria que surge em paciente hospitalizado
ou que recebeu antibiticos ou quimioterapia,
sugere fortemente a presena da toxina do
Clostridium difficile, microorganismo
anaerbico, causador da colite
pseudomembranosa, que pode evoluir para
megaclon.

Semiologia - GESEP
As diarrias agudas so muito freqentes e
tendem a ser mais benignas e geralmente
resolvem em 5 a 10 dias.
A transmisso usualmente se faz atravs da via
fecal-oral de bactrias, suas toxinas, vrus e
parasitas.
A importncia da compreenso das diversas
etiologias das diarrias est em se identificar e
diferenciar aquelas formas potencialmente
graves, com risco de morte daquelas mais
benignas, auto-limitadas, possibilitando-se
assim formular tratamento especifico.
Para a elaborao do diagnstico so,
portanto, necessrios trs plataformas de
informao, a anamnese, o exame fsico e
avaliao laboratorial
Quais os achados do exame fsico nas
diarrias?

Retossigmoidoscopia em caso de colite pseudomembranosa

ps uso de antibitico. A membrana amarelada contrasta com a
mucosa colonica avermelhada

Surtos de diarria em centros-dia podem

sugerir giardase.
Que outros fatores so importantes na
avaliao das diarrias?
A carga infectante dos agentes patognicos
determinante importante se ir ocorrer
infeco clinica aps sua ingesto. O V
cholerae requer carga alta, em torno de 109
vibries; entretanto quando a acidez gstrica
baixa, a carga requerida diminui para 103. Para
Shiguella a carga infectante de 10 a 100
organismos, concentrao igual a necessria
para os cistos de girdia.
A sazonabilidade tambm influi na etiologia
dos agentes. conhecida a prevalncia maior
do clera em pocas quentes, enquanto o
rotavrus tem preferncia por estaes frias.
Quais so as manifestaes e
conseqncias clnicas das diarrias
agudas?
O sintoma mais severo a urgncia fecal,
podendo ocorrer incontinncia fecal tanto nas
formas agudas como crnicas.

Os pacientes podem apresentar sinais

discretos de mal estar at estados complexos
de choque hipovolmico, e dependendo da
etiologia, de choque endotxico.
A avaliao do estado mental pode trazer
informaes sobre possvel toxemia e invaso
do sistema nervoso central pelo agente
infeccioso, sua toxina ou efeito metablico.
A aferio da presso arterial em varias
posies pode revelar o intensidade da
contrao do volume intravascular ao detectar
hipotenso arterial.
Febre, taquisfigmia, taquipnia podem revelar
presena de resposta inflamatria sistmica.
O exame das membranas mucosas e do turgor
da pele revelam informaes sobre o estado de
hidratao.
O exame do abdome pode detectar sinais de
irritao peritoneal por perfurao de vscera.
Quais as principais apresentaes
clinicas das diarrias infecciosas?
DIARRIA AQUOSA AGUDA
A causa mais comum na faixa peditrica o
rotavirus. O quadro inicia com prdromos de
febre e sintomas respiratrios leve seguidos de
vmitos e diarria; a evoluo para
desidratao e acidose metablica pode ser
rpida. O curso geralmente dura 7 dias.
Evolues mais prolongadas com sintomas
respiratrios mais intensos falam a favor de
adenovirus.
No adulto a causa bacteriana mais
prevalente, geralmente por E. coli entrotoxigenica, atingindo a viajantes e relacionado
a alimentos contaminados. Apos perodo curto
de incubao surge diarria aquosa

Gastroenterologia
acompanhada de anorexia, nuseas, vmitos e
clicas abdominais, e febre baixa. Com
reposio hidroeletrolitica, a tendncia um
curso auto-limitado, durando alguns dias.
Quando a diarria aguda aquosa no se
acompanha de sintomas sistmicos, as causas
a serem eventadas incluem distrbios
funcionais com sndrome do intestino irritvel,
ou causada por medicamentos como
colchichina, absuo de laxantes, anticidos a
base de sais de magnsio, tiazidos e teofilina.
O diagnstico diferencial inclui drogas,
laxativos, m-absoro de sais biliares, e
diarrias neuroendcrinas (VIPomas,
sndrome carcinide, carcinoma medular da
tireide)
DISENTERIA
Diarria sanguinolenta aguda causada por
invaso por enteropatgenos bacterianos
(Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter
jejuni, E. coli enterohemorrgica) e o
protozorio E. histolytica.
Geralmente existem prdromos de febre de
baixo grau, cefalia, anorexia e astenia. O
perodo de incubao varia de 1 a 7 dias. Apos
um perodo inicial de diarria aquosa o volume
pote at diminuir com o aparecimento de
sangue e muco nas fezes. Caracterstica
importante a dor abdominal em baixo
ventre, intensa, em clica, acompanhada de
tenesmo e prolapso retal, especialmente em
crianas com shiguelose. Pode haver distenso
abdominal e sensibilidade sobre as reas
colnicas
O diagnstico diferencial inclui as condies
inflamatrias intestinais. A distino pode por
vezes ser difcil, embora a colite infecciosa tem
inicio mais abrupto com clicas na regio
inferior do abdome mais intensas. O exame
fsico raramente auxilia na diferenciao,
exceto se houver estigmas bvios de doena
perianal, prpria da doena de Crohn. ou
outras manifestaes tpicas de doena extraintestinal observadas nas doenas
inflamatrias intestinais como eritema nodoso,
lceras aftosas, pioderma gangrenoso e
artralgias.
A presena de sarcoma cutneo de Kaposi,
coriorretinite, leucoplasia pilosa e candidase
oral apontam para a presena de infeco pelo
HIV
DIARRIA PERSISTENTE
Em adultos a principal causa das diarrias que
se prolongam acima de 14 dias a giardase,
que costuma evoluir com anorexia, distenso

Semiologia - GESEP
abdominal, e perda de peso considervel, e por
vezes, com esteatorria.
A estrongiloidase tambm pode causar
diarria prolongada, e at mesmo m-absoro
intestinal, embora tal situao ocorra com
mais freqncia na sndrome de hiperinfeco.
Existem inmeras outras condies que
causam diarria persistente, incluindo doena
celaca e outras enteropatias,
suoercrescimento bacteriano, intolerncia a
lactose e doena inflamatria intestinal
Qual a abordagem das diarrias
crnicas?
As diarrias prolongadas constituem desafio
para o mdico. Inicialmente a anamnese
deveria identificar dados da histria que
permitem situar a diarria anatomicamente.
As diarrias ditas altas, originadas no intestino
delgado, tendem a ser menos freqentes
porm mais volumosas que as baixas, dos
colons. Contem freqentemente tem restos
alimentares indevidos, e as fezes,
freqentemente gordurosas tendem a boiar no
vaso e determinando um odor ranoso, e no
se acompanham de puxo ou tenesmo. Quando
se acompanham de dor, a mesma de
localizao periumbilical e no melhora com a
evacuao. Devido a perda de gorduras e dos
elementos que necessitam de gordura para
serem absorvidos, esta forma de diarria leva
com freqncia a desnutrio e
emagrecimento, com sndromes cadenciais
diversos.
J as diarria de origem baixa, tendem a ser de
pequeno volume e muito freqentes, com puxo
e tenesmo, odor ptrido, devido a presena de
sangue, muco e pus. Tipicamente o paciente
sente alivio aps evacuar.
Qual a abordagem laboratorial das
diarrias?
O exame das fezes deve avaliar a presena ou
ausncia de parasitas, sangue, leuccitos,
gordura, alm de se determinar em certos
casos o pH.
A presena de sangue, leuccitos sugere
componente inflamatrio ou infeccioso.
A determinao das concentraes de HCO3- ,
Cl- e Na+ fecais permite o calculo de anion gap,
possibilitando caracterizar se a diarria
osmtica ou secretora. A frmula aplicadas
AG = Na+ - (HCO3- + Cl-) com valor normal
entre 4 a 12 mEq/L. As diarrias osmticas
tem anion gap aumentado em relao as
secretoras

Gastroenterologia
A determinao de curva glicemia aps carga
oral de lactose pode sugerir a presena de
intolerncia a lactose, a de autoanticorpos
anti-transglutaminase tecidual aponta para
doena celaca, e a determinao da dosagem
fecal de alfa 1-antitripsina confirma a perda
protica.
De acordo com as informaes clnicas obtidas,
complementadas pelos exames subsidirios de
laboratrio, a investigao dever prosseguir
com radiografia simples de abdmen para
afastar sinais de pancratite crnica estudo
radiolgico do intestino delgado pelo transito
intestinal, dos clons pelo enema opaco.
Conforme a indicao poder ser imporante
imagens ultra-sonograficas ou tomogrficas do
abdome, alm das avaliaes endoscpicas
digestivas altas e baixa,
colangiopancreatografia e ecoendoscopias
Bibliografia
1. Miszpten, S.M.. Abordagem Clnica das
Diarrias. In: Gastroenterologia - Guias de
Medicina Ambulatorial e Hospitalar, UNIFESP
- Escola Paulista de Medicina, 2a. edio,
2007
2.Farthing, M.J.G; Casburn-Jones, A. Infective
diarrhea. In Weinstein
W.M.; Hawkey C.J.; Bosch J. Clinical
Gastroenteroly and Hepatology 1a ed 2005

Semiologia - GESEP

Gastroenterologia

Semiologia - GESEP

Leitura Complementar
Atualizao
Escherichia coli produtora de toxina Shiga (STEC)
O que Escherichia coli produtora de toxina Shiga ?
uma bactria da familia E coli enterohemorrgica (EHEC) que pode causar doena variando
desde leve alterao intestinal at graves complicaes renais. Outros tipos de E coli
enterohemorrgica incluem o sorotipo E. coli O157:H7 e mais de 100 outras cepas no O157,
como as O111 e O26
Quais so os sintomas?
Sintomas tpicos incluem clica abdominal severa, incio sbito de diarria aquosa,
frequentemente sanguinolenta, e as vezes vmitos e febre de baixa intensidade. A maioria do casos
leve, autolimitados, durando cerca de 1 a 3 dias. Em 10% podem ocorrer complicaes srias
como colite hemorrgica e sndrome hemoltico urmica ou prpura trombocitopenica trombtica
ps-diarrica.
Os sintomas iniciam aps um Perodo de incubao de 1 a 8 dias, mais frequentemente de 3 a 5
dias
Quais as informaes epidemiolgicas da STEC?
Casos e surtos tem sido
associados com consumo de carnes mal cozidas, especialmente carnes modas leite cru, suco de
ma no pasteurizado, gua contaminada, alface de folhas vermelhas, brotos de alfafa, e carne de
veado marinada. A bacteria tambm foi isolada de aves e carneiro. Contaminao interpessoas, via
transmisso fecal-oral pode ocorrer em situaes de alto risco como instituies de sade, asilos e
crches.
Quem pode adquirir esta STEC?
Embora qualquer pessoa possa ser contaminado pela STEC, as maiores taxas de infeco se
encontram em crianas abaixo de 5 anos, e no outro extremo etrio
Produzido por: Communicable Disease Epidemiology Program (303) 692-2700 Colorado
Department of Public Health & Environment 3/2001
Update 2011-05-27
The current outbreak of shiga toxin-producing E. coli (STEC) is unusual as it is affecting adults,
mainly women instead of the normal high risks groups which are young children and the elderly.
Current laboratory results from indicate that STEC of serogroup O104 might be the causative
agent. STEC O104 has been identified in 2 patients. The strains have been confirmed shiga-toxin-2positive and eaenegative . This is an unusual serogroup and may not be detected on routine
laboratory testing. International disease spread: As of 25 May 2011, symptoms typical to E. coli
(STEC infection have been diagnosed in 15 Swedish citizens with travel history to (northern)
Germany between 5 and 15 May 2011. Seven of them have developed HUS. In addition, there are
preliminary reports on one HUS case from the Netherlands and the United Kingdom, each among
recent travellers to Germany. Useful links:
links:
Robert Koch Institute: www.rki.de
Swedish Institute for Communicable Disease Control: http://www.smittskyddsinstitutet.se/

Gastroenterologia

Semiologia - GESEP

WHO fact sheet on EHEC: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs125/en/

Outbreak of haemolytic uraemic syndrome in Germany http://www.who.int/csr/don/
2011_05_27/en/index.html