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Paciente varn de 86 aos (Hilario Solano Marreros), con antecedente de TBC pulmonar
hace 5 aos con tratamiento completo , refiere SAT no cuantificada desde hace 2 semanas
que cede parcialmente a medios fsicos ,as como tos espordica productiva, baja de peso ,
constipacin (que cede a manejo con enemas), y sintomatologa urinaria (dificultad para
iniciar la miccin , poliaquiuria). Familiar refiere paciente presenta aumento de sed en
comparacin a meses anteriores.
Se encuentra a paciente postrado en cama, en condiciones de extrema pobreza, expresando
la sintomatologa antes mencionada, y aduciendo no haber podido comprar las medicinas
indicadas posterior a su hospitalizacin en el Hospital de Chancay.
Al examen fsico:
FC : 84x
FR: 28x
PA: 120/60
T (no se tomo porque familia no contaba con termmetro del paciente)
Paciente en REG , MEN , REH , despierto , colaborador , en DDO
Piel: T/H/E , no cianosis ,no ictericia, palidez moderada de piel y conjuntivas , llenado
capilar menor de 2 segundos.
T y P : Amplexacion conservada , no alteraciones a la percusin, MV pasa bien en ACP , se
ausculta subcrepitos en base de HTI .
CV: RC de buena intensidad , impresiona arrtmicos , con soplo meso sistlico a
predominio de foco mitral II/VI , pp +
Abd: Excavado , B/D , RHA aumentados , no impresionan masas ni VMG al examen
GU : PPL (-) , PRU (-) , Tacto rectal diferido por no disponibilidad de equipo (guantes
estriles)
SNC: Glascow 15 , Despierto , activo , orientado en persona , espacio , y tiempo ,
paraparesia de miembros inferiores
Impresin Diagnostica:
1) Sd Febril (FOD) : d/c TBC reactivada
d/c Neoplasia Maligna (pulmn vs prstata vs colon)
2) Paraparesia EAD
3) d/c Anemia
4) d/c DM
5) d/c HBP
5) Adulto Mayor Frgil
6) Problema Social: Pobreza Crnica
Plan de trabajo probable:
1) Toma de exmenes basales (Hgma, hb , creat ,gluc ,urea,etc)
2) Rx torax PA , TAC torax , fibrobroncoscopia de acuerdo a resultados
3) Evaluacion urologica (TR) + PSA
4) Toma de analisis de CEA + colonoscopia
5) Sin Soporte Social
Interno de Medicina: Eder Roberto Olrtegui Goi
II.-
DATOS PERSONALES:
NOMBRES Y APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
DOMICILIO
:
:
:
:
HIST. CLNICA
COMPOSICION FAMILIAR:
NOMBRES Y APELLIDOS
P. FAM.
EDAD E. CIVIL
GRADO INST.
RECOLECTA
CHATARRA
ESPOSA
50
CASADO.
HIJA
22
CASADO.
HIJO
13
SOLT
YERNO
30
CONV.
ILETRADO
RECOLECTA
CHATARRA
05
SOLT.
INICIAL
ESTUDIANTE
LOZANO SANTIAGO
HERMMOCINDA
LOZANO SANTIAGO JERSON
ELIFAS
RISTE ISUIZA IFABABA
III.
PRIMARIA
SU CASA
INCOMPLETA
TERCERO
PRIMARIA
ESTUDIANTE
DINAMICA FAMILIAR:
Familia extensa, conformada por hijos (2) yerno y
familiares.
IV.
ILETRADA
OCUPACION
SITUACION ECONOMICA:
Jefe del hogar, se encuentra postrado en cama, Eva y Riste laboran recolectando
chatarra perciben ingreso aproximado S/ 200.00, ingreso econmico no cubre
necesidades bsicas de la familia.
V.
SITUACION DE VIVIENDA:
Vivienda de familiares ubicada en zona urbano marginal, familia habita
ambiente propio cuenta con
un
SITUACION DE SALUD:
Paciente estuvo en tratamiento de TBC culminado, anexa diagnostico de interno
que evalu a Pac.
Sra Hermocinda gestante
VII.
DIAGNOSTICO SOCIAL:
C.c. Archivo.
Atentamente,