Acreditado pela ACSS processo de renovao n.

015/19-10--2000 e despacho ministerial de 26-01-2001

2
Entidade eq
quiparada a certifficada pela DGER
RT, de acordo co
om o artigo 4 da
a Portaria n. 851
1/2010 de 6-09-2
2010

EST
TABILIIZA
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nadores
Coorden
Dr. Franc
cisco Abecas
sis - Assistente
e Hospitalar/C
CHLN
Dr. Maris
sa Vieira - Asssistente Hosp
pitalar/CHLN

2013
Coordenao e organizao:
Av. Prrof. Egas Moniz
1649
9-035 Lisboa
Telefon
ne: 21 780 51 08
8
Fax: 21 780 56 03
centro.formaccao@hsm.min-sa
aude.pt
www.ch
hln.min-saude.p
pt

Departa
amento de Pediatria
P
do CHLN

NDICE

1.INTRODUO

FranciscoAbecasisCHLN
2.ABCDOTRANSPORTE
FranciscoAbecasisCHLN
3.ABORDAGEMDAPARAGEMCARDIORRESPIRATRIA

CatarinaSilvestreHFF
4.AFOGAMENTO
AnabelaFerroCHLN
5.ANAFILAXIA

17.LARINGITE/OBSTRUOVIAAREA

MartaOliveiraHDE
6.ARRITMIAS
FilipaPrataCHLN
7.ASMAGRAVE
TeresaNunesCHLN
8.BRONQUIOLITE

HelenaAlmeidaHFF
9.CARDIOPATIACONGNITA
PedroNunesHFF
10.CETOACIDOSEDIABTICA(C.A.D.)
PaulaAzeredoHGO
11.COMA

ManuelaCorreiaCHLN
12.CONVULSES(ESTADODEMALCONVULSIVO)
ClaraAbadessoHFF
13.DRENOSTORCICOS

FranciscoAbecasisCHLN
14.INSUFICINCIACARDACAAGUDA

PedroNunesHFF
15.INTOXICAES
FtimaRatoINEM/CIAV
16.INTUBAO

JooFarelaNevesHDE
HelenaAlmeidaHFF
18.NEUROCIRRGICOS

23.TRAUMATISMOCRANIOENCEFLICO

LeonorBotoCHLN
19.ONCOLGICOS

JooEstrada,MartaOliveiraHDE
20.QUEIMADOS

JooFarelaNevesHDE
21.SEPSIS
MarisaVieiraCHLN
22.TRAUMA

CristinaCamiloCHLN
CristinaCamiloCHLN
24.VENTILAOMECNICA

HelenaAlmeidaHFF
25.ACRNIMOS

Contedo
1.INTRODUO...........................................................................................................................4
2.ABCDOTRANSPORTE..............................................................................................................6
3.ABORDAGEMDAPARAGEMCARDIORRESPIRATRIA..............................................................8
4.AFOGAMENTO.......................................................................................................................11
5.ANAFILAXIA...........................................................................................................................12
6.ARRITMIASCARDACAS..........................................................................................................14
7.ASMAGRAVE.........................................................................................................................16
8.BRONQUIOLITE......................................................................................................................17
9.CARDIOPATIACONGNITA.....................................................................................................19
10.CETOACIDOSEDIABTICA(C.A.D.)........................................................................................23
11.COMA..................................................................................................................................25
12.CONVULSESESTADODEMALCONVULSIVO.....................................................................28
13.DRENOSTORCICOS............................................................................................................30
14.INSUFICINCIACARDACAAGUDA........................................................................................31
15.INTOXICAES.....................................................................................................................34
16.INTUBAO.........................................................................................................................36
17.LARINGITE/OBSTRUOVIAAREA...................................................................................40
18.NEUROCIRRGICOS..............................................................................................................42
20.QUEIMADURAS....................................................................................................................47
21.SEPSIS..................................................................................................................................51
22.TRAUMA..............................................................................................................................53
1.AVALIAONOMOMENTODOCONTACTOTELEFNICO........................................................53
2.ABORDAGEMDOPOLITRAUMATIZADO:ACBCDE...................................................................53
AMANUTENODAVIAAREAECONTROLOCERVICAL.........................................................53
23.TRAUMATISMOCRANIOENCEFLICO(TCE).........................................................................58
3.AVALIAO.............................................................................................................................58
4.ABORDAGEMDOTCE:ACBCD.................................................................................................58
24.VENTILAOMECNICA......................................................................................................60
25.ACRNIMOS........................................................................................................................63

1.INTRODUO

Omanualdeestabilizaoetransportedacrianagravementedoentesurgeinseridonumasriedeaces
que visam a preparao das equipas que integram o novo Servio de Transporte de doentes crticos na
ZonaSuldePortugal.

Este Servio denominado Suporte Avanado de Vida Peditrico (SAV Peditrico) comeou a funcionar no
dia1/1/2010.

TendoemcontaasituaoactualdotransportededoentescrticosemPediatrianaZonaSuldePortugal,
erafundamentalacriaodeumsistemaorganizadodetransporteinterhospitalarparaestescasos.

Ascrianasquenecessitamdecuidadosintensivosdevemsertratadasemunidadesespecializadas
de centros tercirios com recursos tcnicos e humanos adequados gravidade da sua situao.
Com a diferenciao crescente ao nvel dos cuidados de doentes crticos, no possvel para
muitoshospitaisassegurarascondiesnecessriasparaoferecerestetipodecuidadosacrianas.
Poressemotivo,frequenteanecessidadedetransfernciadeumacrianagravementedoentede
umHospitaldeNvelIouIIparaumadasunidadescapazesderespondersituao.Anualmente
sorealizadoscercade250transportesdestetiposnaZonaSuldoPas.

Neste momento, existem cinco Hospitais na Zona Sul de Portugal Continental com Unidades de
Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP): Hospital de Santa Maria, Hospital de Dona Estefnia,
HospitalGarciadeOrta,HospitalFernandoFonsecaeHospitalCentraldeFaro.

Vrios estudos demonstram que o transporte de doentes crticos feito por uma equipa
especializada permite reduzir a morbilidade e mortalidade. Alm dos benefcios bvios para os
doentes, este tipo de transporte mostrou uma boa relao custobenefcio. O objectivo que as
condies no transporte sejam iguais ou superiores s condies antes do transporte e nunca
piores. O sistema de transporte deve permitir que os cuidados intensivos se desloquem at ao
doenteenoodoenteataoscuidadosintensivos.

NaZonaSuldoPasnoestavacriadaumaestruturadetransporteinterhospitalarparadoentes
crticos em idade peditrica. Este transporte feito, na maioria das vezes, por uma equipa do
Hospitalqueenviaacriana,emcondiespoucoadequadaseporpessoalsemtreinoespecfico
emtransporte.

Ascondiesparaqueestesistemafossecriadocomalgumagarantiadesucessojexistiam.

Existiajumaexperinciadesucessonaorganizaodotransporteinterhospitalarespecializado.
OSubSistemadeTransportedeRecmNascidosdeAltoRisco,integradonoInstitutoNacionalde
EmergnciaMdica(INEM)ecomcoberturanacional,existedesde1987epermiteaprestaode
socorro de emergncia a recmnascidos em situao de risco e prematuros, proporcionando o
transporteparahospitaisondeexistamunidadesdeNeonatologia.Anualmentesotransportados
cerca de 1000 recmnascidos por estas equipas em todo o pas. Na Zona Centro do Pas este
sistemadetransportefoialargadoparaincluirtodasascrianasemidadepeditricaetemsidoum
exemplodesucessonestarea.

OHospitaldeSantaMariareneascondiesideaisparaorganizarestetipodetransporte:
o

AUnidadedeCuidadosIntensivosPeditricos(UCIPed),admiteactualmentecercade25%
das crianas internadas em cuidados intensivos a nvel nacional; recebe desde 1989
doentes politraumatizados de toda a Zona Sul do Pas e o Centro de Neurotrauma
PeditricodesdeDezembrode2002;
Possui um servio de Pediatria com diferenciao em vrias subespecialidades (cirurgia
peditrica, neurologia, pneumologia, nefrologia, infecciologia, gastrenterologia, doenas
metablicas,endocrinologia,hematologia)quepermitedarapoioadoentescomtodosos
tiposdepatologia;
Tem apoio permanente (24h/dia) de vrias especialidades mdicocirrgicas (cirurgia
plstica, cirurgia vascular, neurocirurgia, neurorradiologia de diagnstico e interveno,
oftalmologia,ortopedia,otorrinolaringologia,imagiologia);
TemsediadaumaequipadoINEM/VMERepossuiHeliporto.

O INEM, organismo do Ministrio da Sade responsvel por coordenar o funcionamento de um

Sistema Integrado de Emergncia Mdica, possui j uma ampla experincia no transporte de
doentes.

Nestesentidofoicriadoumsistemadetransportedecrianasgravementedoentes,commaisde28diasde
vida e menos de 18 anos, ou seja at aos 17 anos e 364 dias, intitulado SAV Peditrico. O transporte de
recmnascidosataos28diasdevidacontinuaaserasseguradopelosistemajexistenteINEMrecm
nascidos.
OsDistritosabrangidosporestetransporteespecializadoso:Lisboa,Santarm,Portalegre,Setbal,vora,
BejaeFaro.
O servio de transporte SAV Peditrico consiste numa ambulncia, tripulada por um enfermeiro e um
mdicocomexperincianaestabilizaodecrianasgravementedoenteseumTcnicodeAmbulnciade
Emergncia (TAE). Esta ambulncia est dotada do equipamento necessrio estabilizao e transporte
destetipodedoentesefuncionar24h/diatodososdiasdoano.
Pretendese com este manual dar algumas linhas orientadoras na abordagem das patologias mais
frequentesemidadepeditrica,comespecialnfasenassituaesmaisgraveseadequandosempreque
justificadoasatitudesaoambientedetransporte.
Os captulos deste manual foram escritos pelos vrios elementos que integram a equipa de transporte e
quecontriburamdeformadecisivaparaqueomesmofossepossvel.

2.ABCDOTRANSPORTE

INTRODUO

Odoentedevesersempreestabilizadoantesdeseiniciarotransporte
Aexcepoaestaregrasosituaesemqueotratamentodefinitivosejaurgenteenoesteja
disponvelnolocal(ex.emergnciasneurocirurgicas)
Realizartodososprocedimentosnecessriosnohospitaldeorigem
Anteciparcomplicaespossveis

AVIAAREA

Indicaesparaintubao
o LimiarparaintubarmaisbaixodoquenaUCIP
o Protecodaviaarea
o ComacomGCS<9ouadescer
o Insuficinciarespiratria
TEToralounasalsegundoexperinciapessoal(oralseTCEoucoagulopatia)
FixarTETcomadesivocastanho
Rxtraxapsintubao(posioTET)
Colarcervicalparatodasasvtimasdetraumaventiladas
SNG/SOGemdrenagemlivreemtodososventilados

BVENTILAO

Seintubadoutilizarventilador(evitarAmbu)v.protocoloventilao
NodeixarTETaoar(riscodeatelectasiaseinsuficinciarespiratria)
Noesquecerofiltro(humidificao)
Aspirarantesdesair(naambulnciamaisdifcil)
Adequarparmetrospatologia:
o TCE(pCO23538mmHg,SpO2>98%)
o Doenapulmonargrave(pH>7,25,pCO25070mmHg,SpO2>90%)
Fazergasimetriaapsalgunsminutosnoventiladordetransporte
MonitorizarETCO2emtodososdoentesventilados
Seproblemascomaventilao:
o Extubao/obstruoTET/pneumotrax
o Aspirar
o RepetirRxseaindanohospital

CCIRCULAO

AvaliarFC,PA,TRC,temp.extremidades,estadoconscincia
Acessovascularadequadofundamental
o Mnimo:2viasperifricasfuncionantes
o CVCseinotrpicos(femoral>jugular)
o Intrasseasenecessrio
o Considerarlinhaarterialseinotrpicos(noumaprioridadeenodeveatrasaro
transporte)

Fludos
o Manuteno
Glicemia150mg/dLNaCl0,9%

2/3necessidades
Glicemia<150mg/dLDx5%NaCl0,9%

o Sechoque/prchoque:expansocomSF1020mL/Kgem10minutos
o Se>40mL/Kgintubar(CVCeinotrpicos)
Inotrpicos
o Dopamina/Dobutamina(510mcg/Kg/min)
o Noradrenalina(semCVC)

DDROGAS/NEUROLGICO

Drogas(frmacos)
o Prontasausar(jdiludas)
o Bemidentificadas
o Noesqueceroflush
o Terlmenlivreparablus
o Oxignio(3L/200bara15L/mindpara40min)
Neurolgico
o Avaliarestadoconscinciaeregistar(GCSe/ouAVPU)
o Noesquecerglicemia
o Analgesiaesedaoadequadas(maisquenaUCIP)
o Curarizaosemcasosexcepcionais(ex.ventilaoagressiva)

EEXPOSIO

Apsavaliaonolocaltaparparatransporte
Manternormotermia
Exporacessosev(fcilacesso)
TraumaImobilizaes/colarcervical

FFAMILIARES

Informaobreveecordial
Dizerquemsomoseparaondevamos
Nodevemseguiraambulncia

INFORMARAUCIPDEDESTINOAPSESTABILIZAONOLOCAL

Horaprovveldechegada
Estadodacriana
NecessidadeschegadaUCIP
o Hemoderivados
o Ventilao(convencionalouVAFO)
o HDFVVC
o Apoiodeoutrasespecialidades
o ECD(TC,RM,angiografia)
Trazertodososexames(Rx,TC,anlises)edocumentaopossvel

3.ABORDAGEMDAPARAGEMCARDIORRESPIRATRIA

ConjuntodemedidasquesedevemaplicarparatratamentodefinitivodaParagemCardiorrespiratria
(PCR),restaurandoarespiraoespontneaeacirculao,minimizandoalesocerebralanxica.
Passosdareanimaocardiorespiratriaavanada:

A OptimizaodaViaarea(Airway)
B Optimizaodaventilao(Breathing)
C Acessosvasculareseoptimizaohemodinmica(Circulation)
D MonitorizaodeECG,diagnsticoetratamentodearritmias

ViaareaeVentilao
1 Aberturadaviaarea
2 Introduodecnulaorofaringea(tubodeGuedel;tamanhodotubo:Distnciaentreonguloda
mandbulaeosincisivossuperiores)
3 Aspiraodesecreeseextracodecorposestranhos
4 Ventilaocommscaraeinsufladormanual(Ambu)
5 Entubaoendotraqueal

Idade(Anos) Peso(Kg)
NTET
Distncia
Lmina

BocaNariz

Prtermo

2,53

RN
>2
33,5
9
11
01

3m
6
3,5
10
12
1

<1
At10
4
12,5
15,5
1

2
12
4,5
13
16
2

4
16
5
14
17
2

6
20
5,5
15
18
2

8
24
6
16
19
2

10
30
6,5
17
20
23

12
38
7
18
22
23

14
50
7,5
20
24
23

Idade(anos) Idade(anos) Idade(anos)

Frmulas

/4+4
/2+12
/2+15

Circulao
Verificaodeumpulsocentralemassagemcardacaexterna(15compressestorcicaspara2
insuflaes).Seodoenteestentubadononecessriasincronizaoentreamassagemeaventilao,
devendoamassagemsercontnua.

Viasdeinfuso,frmacoselquidos
Viavenosaperifrica(viadeeleio)
Viaintrassea(faceanterointernadatbia2cmabaixodatuberosidade)
Viaendotraqueal(tilparaadrenalina,atropina,lidocana,naloxona)
Viavenosacentralaveiafemuralolocaldeeleio


Frmacos
Adrenalina(1ampola1:1.000tem1mg/ml)
Indicaes:Assistolia,actividadeelctricasempulso,bradicardiagrave,fibrilhaoventricularrefractriaa
descargaselctricas
Preparao:paraadministrarporviaevouIOdeveserdiluda(1ampolaem9mldeSF).
Dose:0,01mg/Kgou0,1mL/Kgdasoluodiluda(1:10.000).Podeserrepetidacada35minutos.Via
endotraqueal0,1ml/kgdeadrenalinapura(1:1.000).

Bicarbonatodesdio8,4%(1ampola=1ml=1mEq)
Utilizaocontroversa.
Indicaes:PCR>10minutos;acidosecompH<7,1apssuportebsicovidaadequado
Dose:1ml/kgdiludonomesmovolumedeguadestilada
Inactivaaadrenalina;temdeseefectuarbolusdesorofisiolgicoapsadministrao
Repetidade10em10minutosduranteaRCP

Clcio
Indicadoquandohhipocalcmiadocumentada,hipercalimia,hipermagnesmia.
GluconatodeClcio10%:0,30,5ml/kg;injecolenta.

Glicose
Hipoglicmiadocumentada0,5g/kg(5mL/KgDx10%ou2mL/KgDx30%)

Amiodarona
DrogadeeleionotratamentodaFV/TVSP.quenorespondedesfibrilhao.Adosenareanimaode
5mg/kgembolusrpido;podeserepetiracada5minutosnumtotalde15mg/Kg.

Atropina
Tratamentodabradicaridiasinusalsintomticaounapreveno/tratamentodabradicrdiapsentubao
endotraquealenobloqueioaurculoventricularcompleto.
Dose:0,02mg/kg(dosemnima:0,1mg)

Lquidos
NasPCRacompanhadasdechoqueenaActividadeelctricasempulso.
Bolsdecarga:20ml/kgemmenosde20minutosdesoluocristalide.Repetirsepersistirsinaisde
choque.Considerarcolidesaps2bolusdecristalides(apagarahipotensograve).

Paragemcardaca

Aabordageminicialdeumacrianaemparagemcardacadeverseramostradanafigura1.
Ostrsritmosdeparagemcardacaso:
Asssitolia
Fibrilhaoventricular/taquicardiaventricularsempulso(FV/TVSP)
Actividadeelctricasempulso(AESP)

AAirway
(abrirViaarea)

BBreathing
(Verrespirao)

5respiraesefectivas

CCirculation
Verificarpulso/circulao

Compressestorcicas((15)
Ventilar(2)

AlgoritmodaFV/TVsempulso

Estabelecerum
ritmo

Algoritmodaassistoliaou
ActividadeElctricasemPulso

Desfibrilhao(4J/kg)

RCP2minutos
Comprovarritmo

Desfibrilhao(4J/kg)

RCP

VentilarcomO2
Entubao
Canalizarvia

VentilarcomO2a15l/m
Entubao
Canalizarvia

Adrenalina0,01mg/kgev/IO

RCP2minutos
Comprovarritmo

Adrenalina0,01mg/kgev/IO

Desfibrilhao(4J/kg)

RCP2minutos

Comprovarritmo

RCP2minutos
Comprovarritmo
RCP2minutos

Amiodorona
Desfibrilhao(4J/kg)

RCP2minutos

Comprovarritmo

Adrenalina0,01mg/kgev/IO
Desfibrilhao(4J/kg)

ATENO:
Corrigircausasreversveis:
hipoxmia
hpovolmia
hiperhipokalimia
hipotermia
Pneumotorx
tamponamentocardico
Txicos
Tromboembolismo

Apartirdaquidesfibrilharde2/2minedar
adrenalina4/4minenquantoritmodesfibrilhvel

10

4.AFOGAMENTO

Definio:
insuficinciarespiratriaresultantedesubmersoouimersoemlquido

Factoresprognsticofavorveis:
1. Submersoinferiora15minutos
2. PCR<a25minutos
3. Recuperaorpidadeconscincia
4. RespostamotoradorentradanaUcip
5. pH>7.00entradanaUcip

Pulmo
1. Oxigenao:mantersaturaes>90%
2. Hipercapniapermissiva(exceptoseTCE)
3. Recrutamento(PEEP,VAFO)
4. Aspiraosecrees
5. Colheitadesecreesbrnquicas/lavadobroncoalveolarparaculturas

SNC
1. Manternormoglicemia(80150mg/dL)
2. Mantersdionolimitesuperior(140145mmol/l)
3. ConsiderarNaCla3%sehiponatremia
4. ArrefecimentoseTemp>37
5. Considerarinduodehipotermianasprimeiras48horas(3435C,tempcentral)
6. NormasTCE
7. TC/RM

OutrasLesesassociadas
1. Imobilizaocolunacervical
2. Hemorragia,fracturas

Equilbriohidroelectroltico
1. Restriohdrica:50%necessidades(sorofisiolgico+/dx)
2. Balanohdriconegativo
3. Monitorizaosdio44horas
4. Riscorabdomilise(CPK)

Infecopulmonarsecundria
1. Riscoaumentadoapsprimeiras24horas(afogamentosecundrio)
2. Antibioticoterapiaecorticoterapiaprofilcticasnoindicadas
3. Colheitadesecreesbrnquicas/lavadobroncoalveolar
4. Microorganismosmaisprovveis
a. Gram+:Streptococcuspneumoniae,Staphylococcusaureus
b. Gram:Pseudomonasspp
c. Aspergillusspp

11

5.ANAFILAXIA

CritriosdeDiagnstico:

Presenadepelomenosumdosdoiscritrios:

a) Inicio sbito (minutos a horas), com envolvimento de pele e mucosas (urticria, prurido/rash
generalizado,edemalbios/lngua/vula)associadoapelomenosumdosseguintes:

1) Compromissorespiratrio(dispneiabroncospasmo,estridor)
Ou
2) Hipotenso/sintomasdehipotenso(sncope,tonturas)

b) Ocorrnciadedoisoumaisdosseguintes,minutosahorasapsexposioaalergneoprovvel:
1) Envolvimentodepeleemucosas
2) Compromissorespiratrio
3) Hipotensoousintomasdehipotenso
4) Sintomasgastrointestinaispersistentes(dorabdominalemclica,vmitos)

ProtocolodeActuao
Removeroalergneoconhecidoouprovvel

Assegurarviaarea
Oxigniosuplementar(FiO2100%)
Deitaropacienteeelevarosmembrosinf.

Adrenalinasoluo1:1.000i.m

Dose0,01mL/Kg(10mcg/Kg)
Idade

<6meses

0,05mL(50mcg)
>6meses6anos0,12mL(120mcg)
612anos

0,25mL(250mcg)

>12anos

0,5mL(500mcg)

Repetirde5em5minutos
Senohouvermelhoriaclnicaaps3doses
Adrenalinasoluo1:10.000e.v.oui.o.
5a10mcg/Kg/dose
(0,05a0,1mL/Kg/dose)

Adrenalina (0,3 mg/Kg em 50 mL) em perfuso

Antihistamnico

Clemastina:0,025mg/Kg/dosei.moue.v
(mx.2mg)

Ou

Hidroxizina:1mg/Kg/dosei.m.(mx.100mg)

ExpansocomSF20mL/Kg
Repetirsenecessrio
Corticide(paraprevenirareacobifsicaqueocorre6a8hapscontacto)
Hidrocortisona(i.moue.v.lento)
<6anos:4mg/Kg
612anos:100mg
>12anos:100500mg
Outrasaces:
Salbutamolinalado(0,03mL/Kg/dose:min:0,3mL;mx.1mL)sebroncospasmopersistente

12

Indicaesparaintubaotraqueal:
Obstruodaviaarea
Colapsocardiorrespiratrio

Antesdaintubao:

Se evidncia de obstruo da via area contactar com urgncia anestesia (provavelmente

necessrioinduoanestsicaepodesernecessrioviaareacirrgica)
DarAdrenalina10mcg/Kgi.m.efazeraerossolcomAdrenalina5mL(1:1000)enquantoseaguarda

Depoisdaintubao:

Ventilao:
ControlodePresso(PIP<35cmH2O)
Frequnciarespiratriabaixa(ex.1015cpm)
Aumentartempoexpiratrio(I:E1:2)
HipercpniapermissivaobjectivopH>7,2
PEEP510cmH2OparasuperaraPEEPintrnseca
Ponderarcurarizao

Outrasaces:
Cinesiterapiaregulareaspiraodesecrees
Broncospasmodevesertratadosegundooprotocolodaasma
AtenoPneumotrax!
Ocasionalmente necessria perfuso de adrenalina (vasodilatao persistente e/ou
broncospasmo)
PonderarBicarbonatodesdionocasodeacidosegrave/refractria
Investigao:efectuarcolheitadesangueat1a2hapsreaco(doseamentodetriptase
srica)
Se vasodilatao / choque refractrio averiguar se doente faz betabloqueantes e neste
casoadministrarglucagonev

Consideraesparatransportesuspeitadealergiaaoltex

Utilizaodematerialsemltex,nomeadamenteluvas,mscarasanestsicaseelctrodosdeECG.

13

6.ARRITMIASCARDACAS

Introduo

Nascrianas,asarritmiasquepemavidaemriscosorarasesomaisfrequentementeoresultado
doqueacausadedoenagrave.

Nagrandemaioriadasvezesataquicardiaeabradicardiasosinusais.

Ocorrememsituaesdepatologiacardacaaguda(ex.miocardite,enfartedomiocrdio),alteraes
estruturais ou das vias de conduo ou podem ocorrer de forma intermitente num corao normal;
analisarahistriaclnica(ex.episdiosdepalidez,sudorese,dificuldaderespiratria,apneias)

Asmedidasdesuportesotoimportantescomootratamentonasarritmiascardacas(especialmente
aventilaonochoque)

PrincpiosGeraisdeActuao

MonitorizaodoECGcom12derivaes

Registo contnuo de tira de ritmo durante a administrao de adenosina ou durante a cardioverso

elctrica

Crianasemchoquedevemserventiladasparticularmentenoperodoneonatal

Avaliaretratarasalteraeselectrolticas(objectivo:Caionizado>1.0,K>4.0,Mg1.52.0)eafebre

InterpretaodoECG

OndaP:frequncia,ritmo,eixo(NSR:PverticalemII,III,AVF)

RelaoPQRS:associao1:1,intervaloPR<0.12s

ComplexoQRS:frequncia,ritmo,largoouestreito

DuraoQTcorrigida:QTc=QT/RR<0.44s

TAQUICRDIASUPRAVENTRICULAR(TSV):

Associao:mecanismocongnitodereentradaatravsdeumaviadeconduoacessriaouatravsde
umsistemadeconduoatrioventricularousecundriaaintoxicao,alteraesmetablicas,apscirurgia
cardacaoumiocardiopatia.
ECG: complexos QRS estreitos, ondas P esto ausentes ou podem ser difceis de identificar, intervalo RR
novarivel,FC>220bpmemcrianascommenosde1anoe>180bpmemcrianascommaisde1ano.
Crianasemchoquepodemtertaquicardiasinusal>200bpm(respondemadministraodefluidos)
Tratamento:ABCemedidasgerais(incluindoventilaosecrianaemchoque)
CVSestveltentarmanobrasvagaisquepodempermitiroregressoaoritmosinusal.Noslactentese
crianas pequenas, colocar rpida e transitoriamente um saco de gelo na face. Nas crianas, tentar
massagemunilateraldoseiocarotdeooumanobradevalsalva(pedindocrianaparasoprarombolo
deumaseringadeformaamovlo)
Adenosinablusendovenosorpido.ConfirmarmonitorizaodoECG
CVS instvel Adenosina enquanto se prepara material para cardioverso (se criana acordada
necessitadeseranestesiadaeentubada)
Cardioversosincronizada1J/kg.Semrespostarepetir2J/kg
Senoresultaraps2tentativas,deveseradministradaamiodarona5mg/kg

FLUTTERAURICULAR

Associao:dilataoaurculadireita,cirurgiaauricular,overdosededigoxina
ECG:Actividadeauricularregular,complexosQRSestreitoscomintervaloRRvarivel
Tratamento:ABCemedidasgerais.MonitorizaodoECGaolongodetodootratamento
CVSestvelAdenosina
CVSinstvelCardioversosincronizada1J/kg.Semrespostarepetir2J/kg

14


TAQUICRDIAVENTRICULAR(TV):>3PVCsucessivos

Associaocomdoenacardacasubjacente(ex.apscirurgiacardaca,miocardiopatia,miocardites,snd.
QTlongo,alt.electrolticas,medicamentosantiarritmicos,intoxicaocomtricclicos,catetercentralintra
cardaco)
ECG:complexosQRSanormais,largoscomdissociaoAV
Tratamento: ABCemedidasgerais(incluindoventilaosecrianaemchoque)
Trataractivamenteasalteraeselectrolticas
CVS estvel (com pulso) Discutir com o cardiologista medicao antiarritmica: amiodarona,
lidocana,sulfatodemagnsio(torsadedepointes)
CVS instvel (com pulso) cardioverso sincronizada 1J/kg, seguido de 2J/kg. Adicionar
amiodaronasenohouverresposta
Taquicardiaventricularsempulso(TVSP)Protocolodafibrilhaoventricular

Bradicardia/ParagemCardaca

Abradicardiasintomticanascrianasfrequentementecausadaporfalnciarespiratriaoucirculatria.
A hipxia, acidose, hipotenso, hipotermia e hipoglicmia podem deprimir a actividade cardaca normal.
Ocasionalmente, uma estimulao vagal excessiva (ex. aspirao de secrees ou durante intubao
traqueal),oulesesdoSNCpodemproduzirbradicardia.Oslactentesoucrianascomhistriadecirurgia
cardacatmumriscoacrescidodeS.donodosinusaloubloqueiocardaco.Outrascausas:toxicidadede
frmacosantiarritmicos,congnitaporanticorposmaternos.
ECG:Bradicardia.
Bloqueioaurculoventricular(BAV)1grauprolongamentodointervaloPR.QRSnormal.
BAV2grauondaspdissociadasdoQRS.TipoI:aumentodointervaloPR,TipoII:PRnormal
BAVcompletoondaspnorelacionadascomQRS
Tratamento:ABCemedidasgerais(incluindoventilaosecrianaemchoque)
PonderarcomoCardiologistaoinciodeperfusodeisoprenalinaoupacingcardaco

ADENOSINA

Administraoemblusendovenosorpidonumbomacessovascular(IVouIO)imediatamenteseguidode
umflushde3a5mldesorofisiolgico.Inicioimediatodeaco.
Dose:comearcom100mcg/kg,senohouverrespostaaumentardeimediatopara200mcg/kg,atum
mximode500mcg/kg
Monitorizaocardacacontnua,registarnatiradoECGasadministraesdeadenosina
Efeitos secundrios: hipotenso, vasodilatao cutnea, broncospasmo, cefaleias, paragem sinusal, dor
torcica;noperodoneonatalporvezesexisteresistnciaabaixasdoses
Indicaes:TSV.Ajudanaidentificaodeoutrasarritmias(flutterauricular,fibrilhaoauricular)

AMIODARONA:

Aadministraoemblusouperfusodependedoestadoclnicododoente.
Podeprecipitarparagemcardacanodoenteemchoque.
Dose:FVouTVpscardioversoelctricablus5mg/kgevantesdeoutratentativadecardioverso
TVestvelperfuso25mcg/kg/mindurante4horasseguidode10mcg/kg/min
Efeitossecundrios:bradicardia,depressodafunocardaca,alteraodafunotiroideiaedafuno
heptica,depsitonacrnea
Indicaes:eficaznamaioriadastaquiarritmiassupraeventriculares.Frmacode1linhanaFVrefractria
edaTVSP.TambmestindicadanaTSVeectopiaventricularpscirurgiacardaca.

15

7.ASMAGRAVE

1linhaTratamentostandardparaasmaaguda
Oxignioparamantersat>92%
Salbutamolnebulizado2,55mg(mx.cada2030min)
Brometodeipratropium250mcgcada6/6horas
Prednisolonaoral12mg/kg(mx.60mg)
Hidrocortisonaev4mg/kgsesemtolernciaoral
2linhaSeagravamentoclnico
Salbutamolperfusoev:0,52mcg/kg/min.MonitorizarK.Efeito:taquicardia
Aminofilina:5mg/kgem30min.depois1mg/kg/hora.
Monitorizarnveis.Margemteraputicaestreita(efacessrioscomuns)
Sulfatodemagnsioperfusoev40mg/kgem20min

Considerarintubaose:
Sat<92apesardeoxigniopormscaraaltodbitoeapsteraputica1e2linha
CO2>45mmHg(raranaasmaaguda=sinaldefadiga)
Incapacidadededizerfrasescurtas(obstruograve)
Mentradadear/ausnciadesibilncia

Intubao=altorisco(difcildeventilarapsviaareaassegurada)
Proxigenaradequadamente(3minutos).RaramenteCO2aumentacomoxignio.
Ketamina:12mg/kgev
Vecurnio:0,1mg/Kgev

Podesurgirhipotensosehiperinsuflaodinmica/airtrappingdarblusdevolume
MonitorizarCO2expirado(5060%dopCO2verdadeiro,seoespaomortogrande;SeCO2
expiradonochegaaplateauxsignificaqueaexpiraoestaserincompleta)
Vigiarassimetriaexpansotorcica/agravamentoPneumotrax(verProtocolodrenos)

Princpiosnaventilao(satO2>90%adequada)
Modopressocontrolada(securarizado).NoVCPRouvolumecontrolado
PIPparaexpandirtrax(max.pressoplateaux35cmH2O)
SegravePIP4050cmH2Opodesernecessriosequedapressoatpausa>10(v.abaixo)
PEEP5(titularPEEPscurvasdefluxonaUCIP)
FRbaixa515cpm(securarizado).Volumecorrentemnimo810ml/kg.
Assegurarqueaexpiraotermina(formadascurvasfluxov.abaixo)
Hipercapniapermissiva
Notarespaomorto(ETCO2/pCO2art)<60%=grave

Seventilaodifcilduranteotransporte,usarinsufladormanualcompressosuficientepara
expandirotrax.Dartemposuficienteparaexpirao(plateauxnoETCO2).
Nodescomprimirmanualmenteotrax(riscodeparagemcardacaseinsuflaodinmica)

16

8.BRONQUIOLITE

Definio
Episdiodedificuldaderespiratriaobstrutivabaixanapresenadeinfecorespiratriaviral

Diagnstico
Idade<2anos
Evidnciadeinfecorespiratriaviral(prdromosdecoriza,obstruonasal,febre,tosse,fervores,
sibilos)
Dificuldaderespiratriabaixa

Etiologia
RSV,Metapneumovirus,Adenovrus,Parainfluenza,Influenza,enterovirus,rhinovirus

DD:
Infecoamycoplasma,chlamydia,outraspneumonias,asma,aspiraocorpoestranho,fibrosequstica,
miocardite,cardiopatia,anelvascular,acidosemetablica

BronquioliteModerada
Taquicardia
FR>50
Adejonasal,tiragem
Balanceiodacabea
Intolernciaalimentar

BronquioliteGrave
Cianose
Exausto(esforo,sudorese)
Apneias
Afundamentoestadodeconscincia
Sat<92%mesmocomO2
CO2comagravamentoprogressivo
Apneiasfrequentes

CIP

Gruposderisco:
Exprematuros,doenapulmonarcrnica,cardiopatia,imunodeficincia

AbordagemInicial
Assegurarviaarea
O2humidificadoparasaturaes>94%
Monitorizarapneias
Tentarprovateraputicacomaerossis:
Salbutamol1ml+3mlSF

Adrenalinaa1/10001ml+3mlSF
SNG,esvaziamentogstrico
Dieta0
Restriohdricaa2/3comNaCla0,9%emdextrosea5%
Ponderarfurosemida0,51mg/Kg1toma
CPAP/BiPAPsedisponvel

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IndicaesIntubao

Intubao
Exausto

Hiperoxigenar
Apneiasrecorrentes

Preparaodedrogasdeemergncia
Afundamentoestadoconscincia

Rapidsequenceintubationcom
Hipoxmiadeagravamentoprogressivo
ketamina12mg/Kg
Hipercpniadeagravamentoprogressivo
RXpsintubao

VM

Transporte
Sedarecurarizarparaotransporte

MonitorizaoETCO2obrigatria
Parmetros:

AdrenalinapeloTETemSOSse
broncospasmograve
PIPlimitada<2530(dependendodaidade)
PEEP57

Seagravamentopneumotrax?tratarVolumecorrente5
8ml/Kg

(protocolodrenostx)
FRbaixasparadiminuirautoPEEP

18

9.CARDIOPATIACONGNITA

Introduo:
Todas as referenciaes de cardiopatia congnita implicam discusso com o cardiologista da unidade de
referncia.

1.Avaliao
Amaioriadascardiopatiascongnitas,comnecessidadedeadmissoemcuidadosintensivos,apresentar
seodeduasformas:

ChoquecardiognicoouCianose
O diagnstico de cardiopatia congnita deve ser sempre considerado em qualquer recmnascido em
choque.

Inquirir
Antecedentespessoaisefamiliares;Trabalhodepartoereanimaoimediata;Evoluoatdata;Cianose
presente desde o nascimento ou quando comeou; Perfuso perifrica e pulsos palpveis; Presso
arterial nos 4 membros; Sopro cardaco; Hepatomeglia; Gasimetria e lactato; RX trax: ndex cardaco,
silhuetaevasculaturapulmonar;ECG;Ecocardiograma

2.Actuaoimediata
2.1 Via area e respirao: O teste de hiperoxigenao til para distinguir entre causas cardacas e
respiratriasdecianose.OtesteefectuadoadministrandoFiO2de100%durante10minutos.Seacriana
permanececianticaprovvelqueapresenteumacardiopatiacongnitaciantica.

Existem excepes a esta regra Dificuldade respiratria grave ou Hipertenso pulmonar persistente
podem originar cianose persistente mesmo quando administrado O2 a 100%. Nota: a maioria dos
cardiologistasaceitaqueotestedehiperoxigenaopoucoprovvelqueencerreocanalarterialecomo
tal no contraindicado em leses ducto dependentes. Uma vez terminado este teste, deve tentarse
mantersaturaesperifricasdeO2pertode85%sefornecessrioO2suplementar.

2.2Circulao:ressuscitaoat30mls/kgdevolume.

2.3 Prostaglandinas: Iniciar perfuso de prostaglandinas se apresentar m perfuso perifrica, pulsos

diminudos, cianose ou acidose (i.e. provvel leso ductodependente). Efeitos secundrios: apneia,
hipotenso,febre,exantema.
Considerarentubaoaoutilizardoses>15ng/Kg/min.
PGE1:520nanograma/Kg/min(mx.100ng/Kg/min).ProstinVR:inj0,5mg=500mcg/mL=500
000ng/mL
Iniciarcom510ng/Kg/min.Senecessriodosessuperiores,atenoapneia,hipotensoefebre.

2.4Nuncaesqueceraglicemia

3.Indicaesparaentubao
3.1Apneia

3.2Choque
3.3Insuficinciarespiratria

19


4.Actuaoapsentubao
4.1Sedaoecurarizaoadequadas.Amorfinaumageralmenteadequadaparasedao.
4.2TentarmantersaturaesdeO2pertode85%sefornecessrioO2suplementar
4.3Sesuspeitadeobstruocrticadotractodesadaventrculoesquerdo(HLHS,estenosearticacrtica)
tentarventilarcomFiO2de21%deformaaevitarohiperafluxopulmonar.Tentarmantersaturaesde75
80%.

4.4 Ressuscitao com at 30 mls/kg de volume. Se necessrio inotrpicos iniciar dopamina e depois
adrenalina.

5.Consideraesduranteotransporte
5.1NumRNgravementedoente,revejatodososdiagnsticosdiferenciaispossveiseconferenciecomo
cardiologistaouintensivistadaunidadedecardiologiadeapoio.

Sim
Sim
Sopro
Pulsos
RNciantico
cardaco?
femurais?

No

No

No

Pulsos
RNrosado
femurais?

Sim

Caixasazuis:potenciaslesesductodependentesiniciarprostaglandinas
ConsiderarNOseprovvelhipertensopulmonar

Formasdeapresentaodecardiopatiacongnitanorecmnascido

Fallot/DSAV
AT/AP/EsP

TGA/PPHN
TAPVR

CoAo/SCEH/EsA

CIV/CIA/EsA/EsP

1.Cardiopatiascongnitasductodependentes
RNhabitualmenteestvel,compolipneiaediscretacianose,atqueoductoencerraeoriginahipoxmia
gravecomacidosemetablica.ASatO2<75%enohrespostaaotestedahiperoxigenao.ORxtrax
permite perceber se o fluxo pulmonar est aumentado ou diminudo. Neste grupo essencial iniciar
PGE1EVparaevitaroencerramentodoductoatterumdxdefinitivo.
1.a: Fluxo pulmonar diminudo: obstruo ao fluxo pulmonar, incluindo leses que afectam a vlvula
pulmonareavlvulatricspide.Ofluxopulmonarestmantidoapartirdaaortaporintermdiodocanal
arterial.
Ex:Fallot;atrsiapulmonar;atrsiatricspidecomCIVrestritivaouestenosepulmonar;estenosepulmonar
crtica;ventrculonicocomestenosepulmonar;ventrculodireitodeduplasadacomestenosepulmonar
grave.
1.b:Fluxopulmonaraumentadoounormal:acianosesurgepornoexistirumaadequadacomunicao
entre as 2 circulaes (circulaes paralelas com discordncia ventrculo arterial) tendo que existir
comunicaoporshuntinterauricularouatravsdoducto.Ex:Dtransposiodasgrandesartrias

20


2.Cardiopatiascombaixodbitoquasesempreductodependentes
Aprincipalsintomatologiaobaixodbitoeossintomasdechoque:palidez,pulsosdbeis,extremidades
frias,dificuldaderespiratria,anemia,oligria,hipoxmiatecidulareacidosemetablica.
2.a:Cardiopatiascombaixodbitoductodependentes
Ossintomasaparecemdeformabruscaduranteasprimeiras72hdevida,coincidindocomoencerramento
docanalarterial.
Ex: CoAo grave, sndrome de corao esquerdo hipoplsico, estenose artica crtica, atrsia artica,
complexodeShone(obstruesmltiplasnoladoesquerdo:anelsupravalvularmitral,estenosesubartica,
interrupoarcoartico).

2.b:Cardiopatiascombaixodbitonoductodependentes
Menos frequentes no perodo neonatal. Melhor toleradas que as ducto dependentes, com inicio mais
insidioso.Sintomasmaistardioscomcardiomegaliaesintomatologiadeinsuficinciacardaca
Ex:miocardiopatias,miocardite,TSV,BAVcongnito,origemanmaladacoronriaesquerda

3.Cardiopatiascomaumentodofluxopulmonarnoductodependentes
Osintomamaisimportanteadificuldaderespiratriaquepodeirdemoderadaagrave,comumaumento
davascularizaopulmonar.

3.a:Cardiopatiascomaumentodofluxopulmonar
O inicio dos sintomas ocorre a partir da 2 semana, quando diminuem as resistncias pulmonares. A
sintomatologia inicial a recusa alimentar associada m progresso ponderal. O fundamental a
dificuldaderespiratriaeahepatomegaliaporaumentodepressonaaurculadireita.Nohcianose,j
queshuntdaesquerdaparaadireita.
Ex:CIV,CIA,ductosarteriosopatente,canalAV

3.b:Cardiopatiascomaumentodofluxopulmonaremisturadesangue
Asintomatologiaprincipaladificuldaderespiratriacomumcertograudecianose,jqueocorremistura
de sangue ao nvel do retorno venoso (a nvel auricular ou ventricular), pelo que existe dessaturao
sistmica.
Ex: Retorno venoso pulmonar anmalo; ventrculo nico sem estenose pulmonar; ventrculo direito de
duplasadasemestenosepulmonar;truncusarteriosus;TGAcomCIVgrande;atrsiatricspidecomTGAe
CIV.
No caso do retorno venoso pulmonar anmalo, este pode ser obstrutivo ou no obstrutivo. Quando
obstrutivooriginaedemapulmonar.ORxtraxapresentaedemaagudodopulmosemcardiomegalia
uma emergncia mdicocirrgica. Estes doentes devem ser entubados e devese corrigir a acidose e
administrarfurosemidae/oudopamina.
Senoobstrutivo,oinciopodeserinsidiosoeacianosepodepassardespercebida.ORxtraxapresenta
um aumento da vascularizao pulmonar e cardiomeglia. O tratamento consiste na digitalizao e
furosemida.AadministraodeO2produzvasodilataopulmonarquemelhoraaSat.O2.Seoptimizando
esta teraputica no for possvel controlar a insuficincia cardaca pensar em entubao e administrar
inotrpicos.

O diagnstico deste 3 grupo orientado a partir do exame objectivo (dificuldade respiratria,

hepatomeglia e sopro) e o Rx trax. O tratamento consiste no manejo da insuficincia cardaca. Se, se
administra PGE1, provocaremos aumento do fluxo pulmonar agravando o quadro. Neste grupo a
administrao de O2 melhora a oxigenao diminuda pelo edema pulmonar e ajuda correco da
acidose.

21

Cianosecentral

Sat.O2<75%

Testehiperoxigenao

Respostanegativa

Cardiopatiacongnita

Rxtrax

Vascularizao

Fallot

Atresiatricspide
Atrsiapulmonar

Estenosepulmonarcrtica

Ventrculonico+EPgrave

VDDS+EP

Ebsteingrave+AP

PGE1(Prostin)

Sintomasdechoque:

Oligria/anuria

Palidez

Sintomasdeiniciobrusco<72h
Pulsosdbeis

Extremidadesfrias

Dificuldaderespiratria

Acidosemetablica

Suspeitadecardiopatiacom

hipoperfusosistmicaducto

dependente

PGE1(Prostin)

Respostapositiva

Patologiapulmonar

Vascularizao

DTGA

Rxtrax:cardiomegliae
edemaagudopulmo

22

10.CETOACIDOSEDIABTICA(C.A.D.)

Hiperglicemia (glicemia >200mg/dl) + Acidose (pH<7,3 ou HCO3 <15mmol/L) + cetonemia e

cetonria
Diabetesinauguraloudescompensada.
Sedescompensaoinfeco/falhanateraputica/trauma
CLNICA:
Desidratao(intraeextracelular)
RespiraoKussmaul
Obnubilao/coma
Nuseas,vmitosedorabdominal

GRAVIDADEdaC.A.D.dadapelograudeacidose:
LigeirapH<7,3ouHCO3<15mmol/L
ModeradapH<7,2ouHCO3<10mmol/L
GravepH<7,1ouHCO3<5mmol/L

OBJECTIVOS:
Corrigirdesidratao48h
Corrigiracidoseerevertercetonemiainsulinaedextrose
Obterglicemiasemelhanteaonormal(200mg/dlsecetonria)
Evitarcomplicaesdateraputicaedemacerebral,hipocaliemia
Tratareventualcausadesencadeante

Avaliaoemonitorizao:

PESOOpesoactualoquedeveserusadonosclculosaefectuar
ABCBlusdeNaClo,9%10ml/kgssehipotenso/IniciarDOPAsenohouverrespostaao2blus
Graudedesidratao:
CADligeiraamoderada5%a7,5%;
CAD7,5%a10%
NOmaisde10%dedesidratao/Nomaisde2xasnecessidadeshdricasdirias
EstadodeconscinciaEscaladeGlasgow(1h/1houmaisfrequentesenecessrionasprimeiras12h)

Laboratorial:
Glicemia(1h/1h)
Gasometria(2h/2hnasprimeiras12h)
Electrlitossricossdio,potssio,cloro,fsforo,clcio(4h/4h)
Ureiaecreatinina(8h/8h)
Osmolalidade(4h/4h)
Hemograma(leucocitoseeneutrofiliafrequentes,semsignificareminfeco)
Pesquisadecetonriaedeglicosria(todasasmices)
Ponderaranecessidadedeexamesbacteriolgicos
MonitorizaocardacaondaTaplanada,aumentodoQTeondaUhipocaliemia

23

Teraputica

Hidrataoeelectrlitos:
Necessidades hdricas dirias + da desidratao rehidratar sempre em 48h. Mximo
desidratao10%
Noadministrarvolumesuperiora1,52vezesasnecessidadeshdricasdirias;
Quando iniciar perfuso de insulina subtrair o volume ao ritmo da hidratao anteriormente
prescrito
IniciecomNaClo,9%;
Quandoglicemiacapilar250a300mg/dl,oudescidadeglicemiade+100mg/dl/hD5%+NaCl
0,9%
SeapesarDx5%NaCl0,9%aglicemiacapilartiverdescidade+100mg/dl/hD10%NaCl0,9%
(500mldeD10%+22mldeNaCl20%)
NousarnuncaconcentraodeNaCl<0,45%

Adicionarpotssiohsempreumdeficitdepotssio
sehipocaliemiainiciar1hora(20mlKCl7,5%em500mlNaCl0,9%)e2030mLKCl7,5%/500ml
apsiniciarinsulina
senormocaliemiainiciarconcomitantementecomainsulina(20mldeKCl7,5%em500mldesoro)
sehipercaliemiaaguardarmico
Eviteautilizaodebicarbonato
Fosfato:utilizarapenassefosfatemia<2mg/dlefraquezaextremapodecausarhipocalcemia
utilizarcomofosfatodepotssio(50%cloretoe50%fosfatodepotssio)

NOTAS Existe uma pseudo hiponatremia para calcular a natremia corrigida acrescentar ao Sdio
medido,1,5mmolporcada100mgdeglucoseacimados100mg/dl.
Seanatremiadesceprovvelhiperhidrataobaixarritmo,maiorpossibilidadedeedemacerebral.

Insulina:
Dosedeinsulinaregular0,1U.I./kg/h
Preparaodaperfusodeinsulina:
Insulinaregular50U.I.+500mldeNaCl0,9%concentraodeinsulina0,1U.I./ml;1ml/kg/h
(ex:30kg30ml/h;18kg18ml/hetc)
purgarosistemacomosprimeiros100ml;substituiraperfusotodasas24h
Iniciar a perfuso de insulina 1 h depois de se ter iniciado o NaCl0,9%, e antes de iniciar o
transporte
Noreduzirainsulinaatph>7,3ouHCO3>15mmol/L(seglicemiabaixademasiadoaumentar
aportedeglucose)
Seglicemianobaixa50mg/dl/houphnocomeaacorrigirs4h:
reavaliarodoente,ponderarinfeco
teremcontaapreparaodaperfusodeinsulina,
ponderaraumentarritmoinsulina0,15U.I./kg/hou0,2U.I./kg/h
se hipocaliemia persistir apesar de dose mxima de potssio ou glicemia descer demasiado
apesardeD10%ou12,5%baixarritmoinsulina
Atresoluodacetoacidoseglicemiade200mg/dl
Sesuspeitadeedemacerebraldiminuiograudeconscincia,bradicardia,hipertensoNaCl3%
3ml/kg
importante:
Obalanohdrico
Aanriararaexcepcionalanecessidadedealgaliao
Terpelomenos2veiascanalizadas(hidrataoeinsulina)
Sondanasogstricaseperigodeaspiraodrenagempassiva

24


11.COMA
Depressodoestadodeconscincia

1. Avaliao
Etiologia
o Meningoencefalite
o Hipoxiaisquemia
o Lesoocupandoespao(LOE),hidrocefalia
o Malconvulsivo,pscrtico
o Traumatismo(incluindocrianamaltratada)
o Choque
o Insuficinciarespiratria
o Anomaliametablica(glicemia)/electroltica/intoxicao
o Vascular
o Hipertenso

2. Controloinicial
2.1. Asseguraraviaareadodoente
2.2. Administraroxignioa100%pormscaracomconcentrador
2.3. Sechoque=>sorofisiolgico20ml/kgemblusereavaliar
2.4. Avaliar a glicemia (se <45 mg/dl 5 ml/kg de Dx 10%, ou 2 ml/kg de Dx 30%), pH e gases,
ureia, electrlitos, carboxihemoglobina, amnia e txicos (sangue e urina), incluindo
metadona.
2.5. Nofazernuncapunolombarnumacrianacomdepressodoestadodeconscincia
2.6. Avaliarfrequentementeoestadoneurolgico
o
Aspectogeral
o
PontuaonaescaladecomadeGlasgow(GCS)
o
Postura/tnus/reflexos
o
Tamanhoereactividadepupilar
o
Alteraesdosfundoshemorragia/edemadapapila
Oftalmoplegia
o
2.7. Avaliarossinaisdehipertensointracraniana(HTIC)
o Bradicardia
o Hipertenso(HTA)
o Midrase
o Padrorespiratrioanormal
o Posturaanormal
2.8. Ponderarmanitol0,25g/kgouNaCla3%23ml/kg,sesinaisdeHTICemblus1020minutos
2.9. Iniciarcefotaximaouceftriaxona,eaciclovir,mnimasuspeitademeningoencefalite,antes
desairdoHospitaldeorigem
2.10. TCCEurgente(e/ouRMN)
2.11. Algaliar

25


3. IndicaesparaintubaoeC.I.
3.1. GCS8ouAVPUP
3.2. Perdadosreflexosdeprotecodaviaarea(tosseevmito)
3.3. Insuficinciaventilatria(pCO2>45;pO2<98comO2emaltodbito)
3.4. Obnubilado/agitado
3.5. Ponderar,quandonopodesergarantidaasegurananaTCCE
3.6. Estadodemalquenorespondeaoprotocolodetratamento

4. Controlodacrianaquerequerintubao
4.1. Induoemsequnciarpidacomtiopentaloupropofol
4.2. Sedarcommorfinaemidazolamemperfuso
4.3. Inserirsondaorogstricaedeixaremdrenagempassiva
4.4. Iniciar soro fisiolgico (se glicemia >150 mg/dl), 2/3 das necessidades bsicas (monitorizar a
glicemiaatserpossvelpassaraDx5%emsorofisiolgico)
4.5. ObjectivoPCO23538mmHg,SpO298%

5. Consideraessobreotransporte
5.1. Tratar sempre como se HTIC (ventilar para normocapnia, manter MAP > 70 mm Hg,
normotermia,cabeaelevadaenalinhamdia)
5.2. Monitorizar as pupilas => se anosicria ou midrase fixa tratar como herniao eminente
hiperventilareteraputicaosmtica:
5.3. Manitol0,25g/kgvsNaCl3%23ml/kg(useblusprpreparados)
5.4. SeHTA=>nocorrigir.ProvavelmenteHTIC
5.5. Sehipotensoarterialblusdesorofisiolgico10ml/kgouNaCl3%35ml/kg
5.6. Monitorizaraglicemia
5.7. LevarcpiasdasTCCEsetiveremsidorealizadas.
Situaesespeciais
a) Febre/qualquerpossibilidadedemeningoencefaliteIniciarantibiticoeaciclovirantesdesairdo
Hospitaldeorigem.
b) TCEseGCS8=>entubaoorotraquealcomtiopentaloupropofol(V.dosesnofimdoManual).
Imobilizaracolunacervical.NobaixaraPAetentarmanterMAP>70mmHg(NaCl3%ev0,1a1
ml/kg/h; se necessrio blus de soro fisiolgico 10 ml/kg e dopamina 510 g/kg/min). Se
alteraesdaspupilastratarcomoherniaoeminente(Ver5.).
c) Hipoxiaisquemia O2 100%; optimizar PA para pelo menos Pc 95 (Ver TCE); se hipotermia,
reaquecerapenasat33C.
d) Choqueblusdesorofisiolgico20ml/kg,senecessriorepetido.Aps4blusdeSFseainda
noentubado=>entubarodoente.Sechoque hemorrgicoinfundirassim que possvelCE(SOS,
outrosderivadosdosangue).Sechoquedistributivoouporfalnciamiocrdica=>dopamina510
g/kg/min. Se choque sptico => todas as medidas acima + antibitico na 1 hora; se choque
neurognico=>dopaminaounoradrenalina.Se2rioapolitraumatismocomTCEponderarperfuso
deNaCl3%(VerTCE).
e) Suspeita/intoxicaocomopides/metadonanaloxona,blus1020g/kg
a. Senoresponderrepetirnadosede400a800g(1a2ampolas)

26


f) Se responder repetir blus de acordo com a necessidade ou iniciar perfuso contnua (1020
g/kg/h).Asemividadanaloxonamuitomenordoqueadametadonapeloqueaperfusodeve
sermantidadurantetodootransporte.
g) LOE/hidrocefaliaassociada=>iniciardexametasona0,15mg/kg/toma,6/6h
h) SeroturademalformaovascularmanterPAidealmenteemPc<95.Teraputicadiurtica(sePA
permitir) e hiperosmolar. Transportar rapidamente para centro com NC e neurorradiologia de
interveno.
i) Se coma por HTA maligna => no rapidamente a PA (risco de cegueira) => labetalol em dose
crescente.
j) Mal convulsivo parar as convulses antes de iniciar o transporte. Se dvidas sobre
permeabilidadedaVA/ventilao,transportarodoenteventilado.Tratarodoentecomosetivesse
HTIC.

AAlerta
VRespondevoz
P(Pain)respondedor
U(Unresponsive)noresponde

27

12.CONVULSESESTADODEMALCONVULSIVO

CriseconvulsivaMalconvulsivo(durao30minutosouconvulsessucessivassemrecuperaodo
estadodeconscincia)

IAvaliaorpidainicial:

Etiologia
o Epilepsiaconhecida+doenaaguda
o Meningoencefalite
o Alteraometablica/electrolitica(glucose?)
o Trauma
o Convulsofebril
Duraodaconvulso
Tipodeconvulso(generalizadaoufocal)
Tratamentoadministrado

IIMedidasGerais

ABC
Desobstruiraviaarea,aspirarsecrees,MscaracomconcentradorO215L/min;
MonitorizarFC,FR,SatO2,PA;
Controlartemperatura(manternormotermia);
SOGaspirarcontedo/drenagempassiva;
Avaliarglicemia;
Cateterizar2veiasperifricas:
iniciarsoroisotnico(NaCl0,9%)a80%necessidades.Selactenteouglicemia<150mg/dl>
Dext.5%emNaCl0,9%;
Noesquecerqueafenitonaprecipitacomsorosglicosados,devendoserdiludaemsoro
fisiolgico;
Corrigirhipoglicemia:
5ml/kgDextrose10%ou2ml/kgDextrose30%;
Consideraroutrostratamentos:
Antibioterapia,deacordocomprotocolo(sesuspeitaclnicademeningite/spsis)
Acyclovir(sesuspeitaclnicadeencefalite)
Tiamina100mg(sesuspeitadecomaalcolico)
Naloxona0,1mg/Kg(sesuspeitadeintoxicaopornarcticos)
Manitol0,25g/kgouNaCl3%3ml/kgsesinaisdehipertensointracraniana(HTIC)
Colheitasdesangueparaestudosanalticos:
Hemograma,gasimetria,sdio,potssio,clcio,fsforo,magnsio,ureia,creatinina,nveisde
antiepilpticos(secrianajmedicada);
Outrosestudosemfunodasuspeitaclnica(hemoculturas,txicos).transaminases,amnia,)

28


IIITratamentoconvulses

SeausnciadeviaEV:

Diazepam(Rectal)0,5mg/kg
Diazepam(EV)0,20,5mg/kg

Midazolam(IN):0,4mg/kg
DM:10mg;VMI:2mg/min

Midazolam(oral):0,4mg/kg
Rectal:0,5mg/kg

Midazolam(IM):0,10,2mg/kg

Nocedeem5minutos

Diazepam(2dose)

EV:0,20,5mg/kg

Rectal:0,5mg/kg

Nocedeem5minutos

Fenitona

EV: 20 mg/kg, diluir em SF, 20 minutos

Nocedeem10minutos

Fenobarbital

1520mg/kg(perfuso);
IntubaoeVM:

VMI:<1mg/kg/min
Compromissodaviaareaem

Poderepetirblus510mg/kgcada1520
qualqueraltura

minutos(perfuso)
Apsofenobarbital

Aos3040mg/kgpodehavernecessidadede
Semprecomtiopentaloupropofol

intubao

Midazolam

EV:0,15mg/kg(blus)

Perfuso:1g/kg/min(cada5minutosat10
Consideraesnotransporte

g/kg/min)
Ventilaoparanormocapnia

ou
Drogasemperfusoeblusparanovas

Tiopental
convulses

EV:25mg/kg(blusrpido)
Monitorizarglicemia

(perfuso)35mg/kg/h
Considerarmanitol/NaCl3%seHTIC

ou

Propofol(>5anos)

EV35mg/kg

(perfuso115mg/Kg/hatsupressonoEEG)

DM,dosemxima;VMI,velocidademximainfuso;IN,intranasal;IM,intramuscular;SF,SoroFisiolgico

29

13.DRENOSTORCICOS

Nas crianas os drenos torcicos devem ser inseridos na linha mdioaxilar no 4 ou 5 espao
intercostal(enonalinhamdioclavicular).

Nohtamanhoidealdedreno(varivelcomtamanhodacrianaedosespaosintercostais),mas
usar drenos mais pequenos (814F) para pneumotrax e derrames simples e maiores (1420F) para
empiemasehemotrax.

Colocaododreno

Analgesia e sedao endovenosa sob monitorizao hemodinmica (fentanil 1mcg/Kg/dose +

midazolam0,1mg/Kg/doseouketamina12mg/Kg/doseseinstabilidadehemodinmica).
Deitaracrianaemdecbitodorsalcomobraoporcimadacabeaerolarligeiramenteparans
sederrameeparaoladocontrriosepneumotrax.
Anestesialocalcomlidocana(intradrmicaesubcutnea).
Fazer uma inciso na linha axilar mdia no 4 espao intercostal (tringulo de segurana: apx
abaixodaaxilaebasenumalinhahorizontalaonveldomamilo).Verfigura.
Dissecarcomummosquitojuntoaobordosuperiordacostelainfrajacente(ofeixevasculonervoso
passa junto ao bordo inferior) at atingir a pleura parietal e perfurla com o mosquito fechado
(senteseumpop).
Paradrenarumpneumotraxintroduzirodreno(utilizandoomosquitoouotrocar)demodoaque
apontafiqueanterioresuperioreparadrenarumderrameapontadeveficarposterioreinferior.
Todososorifciosdodrenotmdeficardentrodacavidadepleural.
Conectarodrenoaosistemadedrenagem:
o Drenagemsubaqutica(fluxounidireccionaldearoulquido)colocadaabaixodonveldo
dreno.Aspiraoabaixapresso(520cmH2O)melhoradrenagemediminuiprobabilidade
deobstruododreno.
o No transporte pode usarse uma vlvula unidireccional (Heimlich) ligada a um saco
colector.
Suturaraferidaincisaefixarodrenocomsedaepensotransparente.
Realizao de radiografia torcica aps colocao de dreno (avaliar posio do dreno e excluir
eventual pneumotrax iatrognico). SE dreno funcionante, no deve ser reposicionado baseado
apenasnaimagemradiolgica.
Seobstruododrenopodeserfeitalavagemcom10mldeSF

30

14.INSUFICINCIACARDACAAGUDA

Definio
Incapacidadedomiocrdioemsatisfazerasnecessidadescirculatriasemetablicasdoorganismo

Etiologia
Ascausasmaisfrequentessoascardiopatiascongnitas.Asprincipaiscausassegundoaidadeso:

Prenatal

Neonatal

Lactentes

Prescolare
escolar

Anemia(isoimunizao,transfusofetomaterna);Arritmias(TSV,BAV
completo)
Cardiopatiaestrutural;Miocardite
Cardiopatiaestrutural;Anemiagrave;Arritmias(TSV,BAVcompleto
congnito)
Disfunomiocrdica(anoxia,spsis,hipoglicemia,hipocalcmia)
Cardiopatiaestrutural;Miocardiopatia(colageneopatias);Miocardite
viral;DoenadeKawasaki
ICsecundria(doenarenal,HTA,spsis)
Cardiopatiacongnitaintervencionada(correcooupaliao);
Miocarditeviral
Endocarditebacteriana;Miocardiopatias;ICsecundria(alteraes
endcrinas,txicosefrmacos)

Clnica
Asemiologiaconsequnciadobaixodbitocardacoedosmecanismosdecompensao

1.Disfunomiocrdica
.Cardiomeglia;Taquicardia
.Aumentodaestimulaosimptica:sudorese,malnutrio
.Mperfusoperifrica:alteraodonveldeconscincia,oligria,isqumiamesentrica(vmitos,dor
abdominal),aumentode
lactatoseacidosemetablica
.Hipotensoarterial(sinaltardio)
2.Congestopulmonar
.Dispneia,ortopneia
.Edemapulmonar
3.Congestosistmica
.Congestoheptica(hepatomeglia)
.Edemasperifricos(raroemlactentes),ascite,anasarca

Diagnsticoclnico

Recmnascido:ascausasmaisfrequentesdeICproduzemumshuntesqdirquesemanifestacom
polipneia,dispneia,cianose,taquicardia,hepatomegalia,ingurgitamentojugulareedema.Podeainda
observarse:soprocardaco,ritmodegalope,fervorescrepitantesealteraesdospulsosedaperfuso
perifrica
Perodoneonatal:ascausasmaisfrequentessocardiopatiasductodependentesproduzemsintomas
quandoencerraoducto.
.Dependentesdofluxosistmico:taquicardia,taquipneia,diminuiodepulsosemperfusoperifrica
.Dependentedofluxopulmonar:cianose

31


Lactentes: as cardiopatias com shunt esqdir manifestamse como problemas na alimentao (polipneia,
engasgamento, sudorese, dificuldade na amamentao), m nutrio, m progresso ponderal, sudorese
emrepouso,dificuldaderespiratria,soprocardacoeritmodegalope
Crianasmaiores:ossintomasdeICsurgememcrianascomcardiopatiascongnitas,operadasouno,ou
adquiridas. A clnica advm da sobrecarga de presso ou de volume, manifestandose como pouca
tolerncia para o exerccio, fadiga, ortopneia, dispneia, dispneia paroxstica nocturna. Apresentam ainda
taquicardia, taquipneia, hepatomeglia, ingurgitamento jugular, ascite, edema, alteraes da perfuso
perifrica,soprocardacoeritmodegalope

Examescomplementares

Rx trax: cardiomegalia, alteraes padro vascular pulmonar (congesto), derrame pleural, derrame
pericrdico
Electrocardiograma:semdadosespecficos(hipertrofiaventricular,dilataodecavidades,alteraesSTe
ondaT),exceptoemcasosdearritmiasoupericardite(alteraodoST)
Ecocardiograma: o mtodo diagnstico mais til. Permite identificar a alterao cardaca subjacente,
confirmaradilataoehipertrofiaventriculareavaliarograudedisfunomiocrdica
Laboratrio: acidose metablica e respiratria, hiponatremia e hipocloremia, aumento da creatinina,
hipoglicemiaehipocalcmia.Oaumentodopptidonatriurticocerebral(PNB)correlacionasecomograu
deIC,sendotilparaodiagnsticoecomoindicadorprognstico

Tratamento
1.Medidasgerais
1.a:Monitorizao:FC,FR,temperatura,PA,PVC,SatO2,pesodirio,diurese,balanohdrico
1.b:Elevaracabeceira:melhoraoretornovenosoeaventilao
1.c:Oxigenoterapia:manterSat.O2adequadaesenecessrioventilaomecnica
1.d:Restriohidrosalinaecorrecodealteraeshidroelectrolticas
1.e:RepousoabsolutoeminimizarmanipulaesqueprovoquemumaumentodasnecessidadesdeO2.Se
necessriosedaofarmacolgica
1.f:Tratarfactoresagravantescomofebre,anemia,infeco
1.g:Nutrio:assegurarumaportecalricoadequado

32

2.Farmacolgico:
Baixodbito:
Corrigiracidose,hipoxiaealt.Hidroelectrolticas
Sedao,entubaoevantilaomecnica
Excluir:tamponamentocardaco,pneumotrax,criseHTP,
patologiaductodependente
Assegurarvolumeintravascularadequado
CVC:monitorizarPVC
MonitorizaocontinuaTA

Restriodelquidos
Diurticos

Precarga

Colides:510ml/Kgem30min.
Sangue:Hb<8g/dl,ou<12g/dlnascardiopatias
congnitascianticas
Descartarhemorragiaactiva

PVC512mmHg

Frequnciacardaca

ECG:
T.nodal:hipotermia
TSV:adenosina
cardioverso
amiodarona

Normalp/idade

ECG:BAV
Atropinaou
isoproterenol
Pacemaker(externo,
esofgico,

Pressoarterial

Alta

Baixa/normal

Vasodilatadores
VigiarPA
rigorosamente

Inotrpicos

Inodilatador
milrinona:0,250,75mcg/Kg/min

Nitroglicerina:0,55mcg/Kg/min
Nitroprussiato:15mcg/Kg/min

Assistnciaventricular
Balodecontrapulso
ECMO
Assistnciaventricular
Corao artificial

Dopamina:2,5 20mcg/Kg/min
Dobutamina:520mcg/Kg/min

Adrenalina:0,021mcg/Kg/min
Levosimendan:0,050,2mcg/Kg/min
Noradrenalina:0,02 1mcg/Kg/minse
persiste hipotenso

Transplantecardiaco

33

15.INTOXICAES

1. INTRODUO

OpresenteprotocolotemporbaseaexperinciadoCentrodeInformaoAntivenenos(CIAV)doInstituto
NacionaldeEmergnciaMdica(INEM),epretendeforneceralgumasorientaesnaabordagemdeumdoente
vtimadeintoxicao.
CombasenacasusticadoCIAVverificamseanualmentemilharesdeintoxicaes,acidentaisouvoluntrias,em
adultosecrianas,envolvendoosmaisvariadosprodutos.

Aolongodemaisde25anosdefuncionamentodoCIAV,podemosafirmarque:
Asintoxicaesemcrianasrepresentamcercade45%a50%dasconsultasrecebidasnoCIAV
Destas,maisde65%ocorrementreos1e4anosdeidade
Aesmagadoramaioriasoacidentais
Maisde80%ocorremporviadigestiva
Osmedicamentosrepresentammaisde50%dosagentesenvolvidos,comparticularincidnciano
paracetamolenasbenzodiazepinas
Oscasosmaisgravesocorremporingestodeprodutosdeutilizaodomsticae/ouindustrial

2. AVALIAO

Osprincpiosbsicosaobservarnaabordagemdeumavtimadeintoxicaopassam,paraalmdoABCDE
comumatodasassituaesdeemergncia,pelarecolhadeinformaesrelevantes,fundamentaisparaa
caracterizaodaintoxicao.
RecomendaseocontactocomoCIAV(808250143)paraumcabalesclarecimentorelativamenteaotxicoem
causa.

Procureobterrespostasseguintesquestes:
QUEMidade,sexo
OQUproduto,medicamento,animal,planta,cogumelo
QUANTOquantidadedoproduto,tempodeexposio
QUANDOhquantotempo
ONDEemcasa,nocampo
COMOemjejum,comalimentos,bebidasalcolicas

Seforimportanteparaoesclarecimentodasituao,tenteobteraembalagemdoprodutoouinsistaparaquelhe
forneamaindicaodonomeoudautilizaodomesmo.

3. ESTABILIZAO(complementarcomProtocoloEstabilizaoeSoros)

APermeabilizaodasviasareas.Senecessrioestabelecerumaviaareadefinitiva(EOT).
BAssegurarumaventilaoeoxigenaoadequadascom100%deO2(EXCEPOIntoxicaopor
ParaquatoGramoxone).
CAvaliarfrequnciacardaca,ritmo,pressoarterial.Ligarodoenteaomonitordesfibrilhador.Fazer
ECG.Estabelecerumoudoisacessosvenososouarteriaisconsoanteasituaoclnicadodoente.
DAvaliarestadodeconscinciacombasenaEscaladeGlasgow.Seconvulses,frmacodeeleio,
diazepam.Avaliardimetropupilar.Avaliarglicemia.
EExposioManteratemperatura.Removeraroupasecontaminada.Despistarsinaisdetraumaou
queimaduras.

34


4. TRATAMENTO

Princpiosgerais:
4.1 Diminuir/Evitaraabsoro

4.1.1 Descontaminao
Contacto por via cutnea ou ocular Remoo da roupa. Lavagem abundante com soro fisiolgico. Tratar em
funodaclnica.Nota:Contraindicadaautilizaodeumcidoparaneutralizaraqueimaduraporumabasee
viceversa.Queimadurasporcidofluordricoaplicargluconatodeclcioemgel(FHNM).

ContactoporviainalatriaAdministraroxignio.Considerarrecursoacmarahiperbricanasintoxicaespor
monxidodecarbono.

ContactoporviadigestivaLavagemgstricaatsaircontedolimpo;ContraindicaesIngestodeprodutos
custicos, produtos que faam espuma ou produtos volteis (ex: hidrocarbonetos). Nestes casos considerar
aspiraogstricacomsondafinaseriscodetoxicidadesistmica.

4.1.2 CarvoActivado
Administrar1a2gr/Kgapsalavagemgstrica.
ContraindicaesIngestodeprodutoscusticosederivadosdopetrleo.

4.2 Aumentar a eliminao diurese forada com alcalinizao da urina (ex: salicilatos, fenobarbital),
hemodilise(ex:metanol,tetracloretodecarbono,teofilina,ltio),hemoperfuso(ex:paraquato)

4.3 Teraputicasintomticaedesuporte

4.4 Antdotos

A quantidade de antdotos disponveis em nmero bastante reduzido comparativamente com o universo de

txicospotenciais.
Referemseattulodeexemplo:

Atropinainibidoresdascolinesterases(ex:organofosforados;carbamatos)
DesferroxaminaFerro
EtanolMetanol;EtilenoGlicol
FisiostigminaAnticolinrgicos
FlumazeniloBenzodiazepinas
HidroxocobalaminaCianeto
NAcetilcistenaParacetamol
NaloxonaOpiceos
Obidoxima/PralidoximaInibidoresdascolinesterases

NOTAEmcasodedvidacontactaroCIAV808250143

CENTRODEINFORMAOANTIVENENOS
CIAV

35

16.INTUBAO

1.Proxigenao:

Iniciarlogoquedecisodeintubarforestabelecida.Consistenaadministraodeoxigniodurantepelomenos3
minutosnamaiorconcentraopossvel,conduzindoaoestabelecimentodeumareservadeoxigniopulmonare
corporal.Istopermitequeodoente tolerevriosminutosdeapneiasemdiminuiodasaturaodeoxignio.
Esteaspectoaindamaisimportantenacriana,quetemmaiortaxadeconsumodeoxignio,menorcapacidade
residualfuncionalevolumealveolar.
A necessidade de ventilao com mscara, com os riscos associados (aspirao), diminui muito se a pr
oxigenao for efectuada. Se apesar disso for necessrio ventilar com mscara e ambu (em crianas com
insuficincia respiratria), utilizar pequenos volumes correntes, mantendo presso na cricoide, de maneira a
evitaradistensogstricaeeventualaspirao.

2.Preparao:

Identificarcondiesqueafectemaescolhadamedicao,como:
Alergiasafrmacos
Doenaneuromuscular
Insuficinciarenal
Histriadehipertermiamalignacomanestsicosnafamlia
Compromissocardiovascular
Hipertensointracraniana
Broncospasmo
Identificarcondiesquepossamdificultaraintubao/ventilaocommscara,como:

Alteraescranianas:craniossinostose
Alteraesfaciaisecervicais:hipoplasiamandibular,reduzidaaberturaoral,retrognatismo,
anomaliaspalatinas,macroglossia,massascervicais.Especialatenoacrianas
sindromticas(S.PierreRobin,S.Apert,S.Crouzon,S.Goldenhar)oucom
mucopolissacaridoses.
Infeces:abcessoretrofarngeoouperiamigdalino;epiglotite,croupoutraqueite.
Anafilaxia

Verificaroequipamento
Programaratitudesemcasodeinsucessonaintubao

3.Prtratamento

AManipulaodaviaarearesultaemrespostasfisiolgicasindesejadas(aumentoou
diminuiodafrequnciacardaca,aumentodapressointracraniana,aumentodapressoarterial,aumentoda
resistnciadasviasareas).Oprtratamentocomestesagentesvisaatenuarestasrespostas,podendomesmo
terumaacobenficaemalgumasdestassituaes.

a)Atropina:
Razodasuautilizao:ascrianaspequenastmimportanterespostavagaldurante
intubao.Quandosepretendeutilizarsuccinilcolinaparapreveniralgunsefeitosadversos
(bradicardiaeassistolia).Indicaes:
Todasascrianascommenosdeumano.
Crianacommenosde5anosquevorecebersuccinilcolina.
Crianasacimade5anosquerecebam2administraodesuccinilcolina.
Dose:0,01a0,02mg/KgIV(Mnimo0.1mg,Mximo0,5mg)
Problemas:
Oseuefeitonafrequnciacardacapodedurarvriashoras
Temumefeitomidritico,interferindocomacorrectarespostapupilarluznaavaliaoneurolgica.

36

b)Lidocana:
Razodasuautilizao:diminuiodaperfusocerebraleaboliodatosseereflexodeengasgamento.
Indicaes:
CrianascomHTIC(emboranoestejademonstradooseubenefcio)
Dose:11,5mg/KgIV

4.Sedao

Osedativoidealdeverprovocarumainconscinciarpidaeterumaduraodeacocurta,comomnimode
efeitosadversos.Variveisclnicascomoainstabilidadecardiovascular,apresenadealteraesneurolgicasou
broncospasmodeverosertomadosemconsideraonaescolhadosedativo.

a)Etomidato:
Derivadoimidazoldeacoultracurta
Nocausacompromissohemodinmico.
Diminuiapressointracranianaemetabolismocerebral
DOSE:0,3mg/kg
Cuidados: inibe a enzima 11hidroxilase, podendo provocar supresso suprarenal transitria, especialmente
emcrianascomalgumgraudecrianascomdisfunosuprarrenal(spsis).Nestescasosadministrarigualmente
hidrocortisona12mg/kgoudexametasona0,1mg/kg.

b)Tiopental:
Barbitricocomrpidoinciodeacoecurtadurao.
Desdequesejamantidaapressoarterialsistmica,temumefeitoneuroprotectoreanticonvulsivante.
DOSE:1a3mg/kg
Cuidados:Provocalibertaodehistaminaecausavasodilataoedepressomiocrdica,nodevendoserusado
emcrianascominstabilidadecardiovascularoucombroncospasmo.

c)Ketamina:
Anestsicodissociativo.Paraminimizarosseusefeitosdissociativosassociarsempre
umabenzodiazepina.
Provocarpidasedao,amnsiaeanalgesia,preservandoosreflexosdaviaarea.
Provocalibertaodecatecolaminas,aumentandoafrequnciacardacaea
presso arterial em doentes que no estejam em depleo de catecolaminas (til em crianas instveis
hemodinamicamente).
Provocabroncodilatao(utilemcasosdebroncospasmo).
Potentesialogogo.
DOSE:12mg/Kg
Cuidados:Halgumaevidncia,apesardefraca,queelevaapressointracraniana.
Tem propriedades anticonvulsivantes e pode beneficiar os doentes com leso neurolgica ao aumentar a
perfusocerebral.

d)Propofol:
Sedativo/Hipnticonobarbitrico.
Inciodeacomuitorpido.Curtaduraodeaco.
DOSE:1,53mg/Kg
Cuidados:Causavasodilataoedepressomiocrdica(aindamaispronunciadaque
otiopental),nodevendoserusadoemcrianascominstabilidadecardiovascular.

37

e)Midazolam:

Benzodiazepinadeinciodeacorpidaecurtadurao.Noentantooinciodeacomaistardioquenos
outrossedativos.
Propriedadesamnsticaseanticonvulsantes.
DOSE:0,1a0,2mg/Kg
Cuidados:Podecausardepressorespiratria.Temefeitodepressordomiocrdio,devendoserponderadooseu
usoemcrianascominstabilidadehemodinmica.

RESUMO

Casosespeciais:
1.Hipotenso:Ketamina
2.HTIC:Fentanil,tiopental,propofol
3.Hipotensocomlesocerebral:Fentanilouetomidato(sedisponvel)
4.Asma:Ketamina
5.Malepilptico:Tiopental,propofoloumidazolam.

5.Paralisia

a)Succinilcolina
Agente despolarizante que mimetiza a acetilcolina no seu receptor nicotinico. Inibindo a repolarizacao,
resultaemparalisia.
Iniciodeacorpido(3060segundos).Duraodeaco46minutos.
DOSE:2mg/kgnolactente;11.5mg/kgemcrianasmaisvelhas.

CuidadoseContraindicaes:
Bradicardia aps a sua administrao e muito mais frequente na criana, sendo ainda maior com
utilizaodedosesrepetidas.Prtratamentocomatropina(veracima).
Hipercaliemia(riscoemcrianascomsobreregulaodosreceptoresacetilcolinicos
muscularescomolesodoneurniomotor,leso,doenaoudistrofiamuscular).Contraindicadaemcasos
de miopatia crnica, doena neuromuscular, nas primeiras 72 horas psqueimadura, acidente,
hipercaliemiaprexistente.
Pode ser responsvel por casos de hipertermia maligna. Contraindicada nos casos de historia de
hipertermiamaligna.
Casosrarosdeaumentodapressointraocularforamrelatados

b)Rocurnio
Agente paralisante no despolarizante, antagonizando competitivamente a acetilcolina no receptor
nicotinico.
Rpidoiniciodeaco(3060segundos).Duraodeaco3040minutos.
DOSE:1mg/kg
Cuidados
Notemnenhumdosefeitosadversosdasuccinilcolina.

c)Vecurnio
Agentenodespolarizanteapartirdoqualfoicriadoorocurnio.
Bomperfildesegurana.
Parateruminiciodeacotorpidoquantoorocuronionecessitadedosesmaisaltas,oqueprolonga
aindamaisaparalisao.
DOSE:0,1a0,2mg/Kg

38

39

17.LARINGITE/OBSTRUOVIAAREA

Definio
Inflamaodalaringecomatingimentodascordasvocais

Epidemiologia
Afectahabitualmentecrianasentreos6me6anos
Sexomasculinomaisafectado
Picodeincidncia:OutonoeInverno

Clnica
Prdromos(podemnoexistir):coriza,obstruonasal,febrebaixa

Tradadesintomas: Tosserouca(larngea)

Disfonia/afonia

Estridorinspiratrio(comprolongamentodotempoinspiratrio)

Quadroclnicoautolimitado,durao35dias,agravamentonocturnohabitual.

GravidadesegundoWestleyCroupScore

Estridor

Ausente(0)

Quandoagitado(1)

Emrepouso(2)

Tiragem

Ausente(0)

Ligeira(1)

Moderada(2)

Grave(3)

Entradadear

Normal(0)

MVdiminudo(1)

MVmuitodiminudo(2)

Cianose

Ausente(0)

Quandoagitado(4)

Emrepouso(5)

Alterado(5)

Estadodeconscincia Normal(0)

Ligeiro(01)
Tosselarngea

Frequnciarespiratria
normal

Semestridorouestridor
intermitente

Semtiragem

Semcianose

Moderado(27)
Estridorpersistenteem
repouso

Tiragemligeiraamoderada

Doentetraquilizvele
interessadonoqueorodeia

Grave(8)
Estridorpersistenteem
repouso

Tiragemgrave

Doenteobnubiladoou
agitado

Pulsoparadoxal

Cianose

Palidez

Teraputica

Medidasgerais
Evitezangaracriana!
Deixeacrianaaocolonumaposioconfortvel
Nointroduziraesptula!
Nopuncione!
NopeaRX!

40

LaringiteModerada: Aerossolcomsorofisiolgico
Dexametasona0.15mg/KgoralouBudesonide2mgaerossol
Sesemmelhoriaouagravamento:adrenalinaemaerossol

Laringitegrave:

TransferirparaUCIP
Dexametasona0.15mg/KgevouBudesonide2mgaerossol
Aerossisadrenalina0.5ml/Kgatmaxde5mlde1:1000
Chamarsenior
Prepararentubao

IndicaesIntubao
Afundamentodoestadodeconscincia
InsuficinciaRespiratria
Hipercpniadeagravamentoprogressivo

exausto

HipoxmiaSatO2<92%apesardeO2a>5L/min

CuidadoscomaIntubao
Aintubaodeveserrealizadacomapresenadaanestesia.

CuidadosapsaIntubao
amaiorpartedasOVAsofceisdeventilar(parmetrosfisiolgicos)
confirmarafixaodoTET
sedarecurarizarodoente

Transporte
umacrianacomviaareainstvelsdevesertransportadaapsdiscussodocasocomumresponsvel
doSistemadetransporte
amonitorizaodoETCO2obrigatriaduranteotransporte
manteracrianasedadaeparalizadaduranteotransporte

OutrascausasdeObstruoViaAreaAlta(OVA)ConsideraesTeraputicas

Epiglotite
pedirajuda
deixaracrianaescolherasuaposio
mantervigilnciapermanenteporummdicocomexperinciaemintubaoET
oxigniohumidificado
ceftriaxone100mg/kgev

CorpoEstranhoViaArea
IntubaosquandohriscodePCR
Transportardirectamenteparaumhospitalcombroncoscopiargidaprontachegadadacriana

TraqueteBacteriana
ponderarintubaoprecoce
podehaverobstruogravecomestridorpoucoevidente

Inalao
intubarelectivamentecomequipadeanestesia

41

18.NEUROCIRRGICOS

Quando se suspeita de uma emergncia neurocirrgica aguda (ex: hematoma epidural) a transferncia
para um Centro com Neurocirurgia no deve aguardar a chegada da equipa de transporte e deve ser
iniciadapelohospitaldeorigem.
Dado que o HSM o Centro de Neurotrauma Peditrico da regio Sul, a equipa de transporte dever
ajudarnaorientaoenocontactocomUCIPedeequipadeNeurocirurgia.

1. Avaliaoesuspeita

Apstrauma:
Perdadeconscincia
Perododelucidezinicialseguidodealteraodoestadodeconscinciarapidamenteprogressiva
Anisocria
TradedeCushing:bradicrdia,HTA,respiraoirregular
Dficeneurolgicofocal
Lesoexternabvia:fracturacomafundamento

Semhistriadetrauma:
SuspeitadedisfunodeSDVP
Alteraosbitadoestadodeconscinciaemdoentepreviamentebem
Paragemcardiorrespiratrianoexplicadaemlactente
Dficeneurolgicofocal,incluindoconvulsesfocaisemcrianamaisvelha
Histriadecefaleiasbitagraveevmitoshemorragiasubaracnoideia

RealizarTCCEsedisponvel

2. Abordagem

AestabilizaoABCtemprioridade

AViaarea
EmtraumanoesquecerAcBCestabilizaodacolunacervical

Indicaesparaintubao:
GCS8ourpidadiminuiodepontuaonaGCS(queda>3)
SinaisdeHIC:anisocria,tradedeCushing,hiperventilaoespontnea
Perdadosreflexosprotectoresdaviaarea(tosse,vmito)
Insuficinciarespiratria
Apneia

Evitarintubaonasal(traquealougstrica)sehistriadetrauma.
Induoemsequnciarpidacomtiopentaloupropofol.Emalternativausarfentanilemidazolam.

BRespirao
Objectivosdaventilao:
ManterSpO298%
ManternormocpniaPaCO23538mmHgObrigatriomonitorizarETCO2
Seodoentehiperventilarespontaneamentenocontrariar
Sesinaisdeprencravamentohiperventilartransitoriamente
NousarPEEP>34(dificultaretornovenoso)

42

CCirculao
Assegurar2viasperifricas
Nuncautilizarsoroshipotnicos(NaCl0,9%comDx5%seglicemia<150mg/dL)
ManterMAPsadequadasparaboapressodeperfusocerebral
Sehipotenso
o blusdeNaCl3%3mL/kgouNaCl0,9%10mL/kg
Inotrpicossenecessrio
o dopamina/noradrenalina
o considerarcolocaodeCVC

MAPs alvo:
<1A: 50
1-5A: 60
6-14A: 70
>14A: 80

Ideal:colocaodeLinhaarterialmasnodeveatrasartransferncia!!
SeHTAmedidasantiedema(verD),nuncautilizarantihipertensores!

DDisability
Elevaodacabeceiraa30,mantercabeanalinhamdia
Monitorizarfrequentementerespostapupilar
Seconvulsesimpregnaocomfenitona
Sedaocommidazolamoumorfina(importanteasseguraranalgesia!)

Monitorizartemperaturaemanternormotermia(3637C)noaqueceractivamentedoenteshipotrmicos
ManterNaplasmtico>140mmol/L
Algaliao

SesinaisdeHIC(tradedeCushing,anisocria):
Hiperventilar
AdministrarNaCl3%(3mL/kg)oumanitol(0,25g/kg)em1020minutos
PonderarperfusodeNaCl3%a0,11mL/kg/h

43

19.ONCOLGICOS

SUSPEITADEDOENAONCOLGICALEUCEMIA:

ContactarUnidadedeOncologiaPeditricaderefernciaparadiscussodocasoecombinartransfernciadacriana
Explicar aos pais necessidade de transferncia para realizao de medulograma (na maioria dos casos necessita de sedao
profundajejumde6horas)
Corrigireventuaisalteraeslaboratoriais:

Anemiasintomtica:Hg<7g/dLCE:10mL/Kg

Discrasiahemorrgicacomtrombocitopenia:CP:1U/10Kg
o Plaquetas<20.000mm3
o Plaquetas<50.000semanobrasinvasivas
o Plaquetas<100.000secirurgiamajor

CIDPFC:1015mL/Kg

HipofibrinogenemiaCrioprecipitado:12U/10Kg

Funorenal

Iniciarhidrataoalcalina:

Soro:DX5%1000cc+BicarbonatodeSdio8,4%12mEq(=12cc)

Ritmo:3L/m2/dia

AdministrarAlopurinol10mg/Kg/dia(em2ou3tomas)comp.100e300mgarredondardoses

Sefebresemevidnciadefocoinfecciosocolhidosprodutosparaexamesbacteriolgicoseiniciarantibioterapia(Ceftriaxone
100 mg/Kg/dia). Se foco infeccioso, instituir teraputica dirigida. Se neutropnia seguir protocolo de infeces no Doente
Oncologico.

INFECESNODOENTEONCOLGICO:

Intercorrnciagrave(2causademorteaseguiraoprpriocancro)
Aimunossupressopersisteparaalmdofinaldaquimioterapia(at6mesesdepoisdotrminodamesma,osdoentesdevem
sertratadoscomomesmoprotocolo)

Definies:
Neutropenia:neutrfilos<1000/mm3ougranulcitosmenosde1000/mm3
Febre:Tax.>38Cmantidadurante4houTax>38,5Cnumaocasio

Tumores/Doentesdealtorisco
Neoplasiashematolgicasagudas(leucemiaselinfomas)
Doentescomimunosupressocrnica
DoentescomCateterVenosoCentral(CVC)

Apresentao:
Namaioriadoscasosaaplasiainiciase710diasapsoinciodateraputicaeprolongaseporcercade1semana(esquemas
maisintensivosaplasiapodedurarvriassemanas)
Febre:naneutropeniaseveraosdoentespodemnoterfebre
Choque (habitualmente choque quente) (no esquecer um possvel choque cardiognico j qu a quimioterapia,
nomeadamente,asantraciclinas,podeminduzircardiotoxicidade)

Investigao:
Observaocuidadosa:identificaodefocoinfeccioso
RXTrax,avaliaoanalticaehemoculturas

ALTO RISCO:
- < 1 ano
- Choque, hipotenso

- Hemorragia, desidratao, instabilidade metablica

- Alterao do estado de conscincia
- Pneumonite
- Mucosite grau 3-4, ou que requer analgesia
- Dificuldade respiratria
- Abcesso perianal ou de outros tecidos moles
- Irritabilidade, meningismo
- Falncia orgnica

- Leucemia mielobltica aguda

-Tratamento
Neutropenia severa (< 100/mm3)
- Monocitos < 100/mm3
- Temperatura > 39,5C)
- Internamento anterior em UCI

PATOGNEOS MAIS COMUNS:

- Gram positivos:
Staph (Coagulase + ou -), Strep. Viridans,
Enterococcus faecalis
- Gram negativos:
E. coli, Klebsiella, Pseudomonas e difteroides
- Microorganismos atpicos:
fungos / parasitas (se neutropenia > 96h)

44

Reanimao:normalmenterespondeafluidos60100mL/Kg
Suporteinotrpicoprecoce(tipicamentenecessriovasoconstritores)
o 1Linha:Dopaminaperifrica:510mcg/Kg/minuto
o 2Linha:Noradrenalina
Ventilaonoinvasivaprecoceparasuportecardiorespiratrio
Entubarsechoqueresistenteafluidoseinotropicosoucoma
o ConsiderarKetamine2mg/Kgparainduo
Antibiticosprecocemente
1)
PiperacilinaTazobactan:320mg/Kg/diaev(mximo:4500mg/dosedePiperacilina)em
3ou4tomasdia
2)
Amicacina:15mg/Kg/diaev24/24h(dosediriamxima:1500mg;dividirde12/12hpara
umpesosuperiora50Kg)

e,eventualmente,

3)
Vancomicina (40 mg/Kg/dia ev de 6/6h) ou Teicoplanina (10mg/Kg/dose ev, 3 doses
12/12hedepoisde24/24h)seportadordeprteseousinaisdeinfecodotrajectodo
CVC.
4)
Metronidazolseceluliteperianaloudiarreiagrave(15mg/Kgna1dose,seguidode7,5
mg/Kgde8/8h)

Sefebrepersistiraps45dias:

5)
AnfotericinaBlipossmica(1mg/Kgno1dia,2mg/Kgno2diae3mg/Kg/diaapartir
do3dia)

GCSF(510mcg/Kg/diaSC)sedeterioraoeneutropeniapersistente
Considerar retirar CVC se: choque refractrio, trombocitopenia, hemoculturas persistentemente
positivas(>96h)ouinfecovisvelnotrajectodocatter

SNDROMEDELISETUMORAL

Definio:
Acido rico> 0,42 mmol/L, K+, PO4, Ca+ secundrio a morte celular tumoral espontnea ou
relacionadacomtratamento

AgravaIRagudaporprecipitaodefosfatodeclcioeuratoOligriaeHTA

Tumores de maior Risco / Condies predisponentes

Linfoma no-Hodgkin B e T (Linfoma de Burkitt)

Leucemia Linfoblstica Aguda Clulas T (doena slida volumosa, WCC, taxa

proliferao)

Dbito urinrio, desidratao, Insuf. Renal pr-existente

Apresentao:habitualmentenoespaode5diasapsiniciodequimioterapia

45


Tratamento:

Hidrataosalinaisotnica:
o 3L/m2/diaou200mL/Kg/diase<10Kg
o Reduziraportese:InsuficinciaRenalouCardacaVigiarNatrmia
Rasburicase:0,050,2mg/Kgevdurante30minutos(cidoricoelevado)
Considerardiurtico
Monitorizarbioqumica46horas
SeK>5,5mmol/L
o GluconatodeCa0,5mL/Kg
o Insulina0,05U/KgcomDx.a10%5mL/Kg
o Salbutamolinalado1mL+3mLSF
o Furosemida0,51mg/Kg
Hidrxidodealumniooral50150mg/Kg/24h(sePO4>2,1mmol)

Hemofiltraoprecoce
o PersistnciadeK+ePO4elevado
o HipocalcmiasintomticasetambmpresentePO4
o Insuf.Renalestabelecidaeexcessodevolume

Entubaose:
o Compromissocardiorespiratrio
o Coma
o Necessidadedecolocaodecatetervascularcentral(fazerTACpescooetrax,antesde
introduodecateternessalocalizao)

OBSTRUODAVIAAREASUPERIOR

Definio:Compressodaviaareaedosgrandesvasospormassamedastinicaanterior

Tumoresdealtorisco

LinfomaLinfoblstico

DoenadeHodgkin

Apresentao:

Apresentaoclnicanoreflecteograudeobstruo

Dificuldaderespiratriacomortopneia

CompromissocardiovascularePIC(impederetornovenoso)

Tratamento:
Manipularomenospossvel(evitarsedarparanoagravarobstruo
Sentarodoentecommscaradeoxignio/Helioxpodedaralviotemporrio
ConsiderarentubaodealtoriscoContactaranestesia/equipaviaareadifcil
EntubarseobstruograveusarTETreforados(aramados)
Radiografiatorcicaemp
Obterviaendovenosaecolhersanguecomomnimodeagitao
Emcasosgravesaltasdosesdecorticides(podeinterferircomhistologiapesarrisco/beneficio)
TratarHipertensoIntracraneanacomNacLa3%(3mL/Kg)
Normoventilao(pCO2normal)
TCpescooetraxquandochegaraodestino

46

20.Queimaduras

As crianas com queimaduras devero ser tratadas num centro especializado. As indicaes para ser
realizadoumtransporteparaumdestescentrosso:
queimaduradeterceirograude,pelomenos,5%dasuperfciecorporal
queimaduradezonasespeciais(face,mos,ps,perneo)

1. Avaliao
Deverincidirsobre:
Mecanismo(guaquente,imerso,custica,elctrica,explosooufogo)
Horaprecisadaqueimadura
Estimativadareaqueimadaeregiesenvolvidas
Compromissodaviaarea(estridor,edemaface)
Inalaodefumoougasesquentes
Primeiroscuidadosprestadosetratamentosaplicados.
Tipodeprotecoefectuada(pensoseligaduras)
Presenadeoutrasleses

2. Tratamentoinicial
Otratamentoinicialdeversersemelhanteabordagemdotrauma.
Considerarimobilizaocervical
Administraodeoxignioa100%atodososdoentes(objectivosaturaesO2>95%).Obter
monitorizaodecarboxihemoglobinalogoquepossvel(normal05%).Verificarnveisdecianeto,
especialmenteseacidosemetablicanoexplicada.
MonitorizaocontnuadeECGsequeimaduraelctrica.Considerarlesodeoutrosrgosmesmoque
asferidasdeentradaesadasejampequenas.
Estimarsuperfciequeimadausandoagrelhaabaixo
Colocaodedoisacessosvenososdelargocalibreouintrassea,senecessrio
Tratarochoquecomblusdefluidos.Apsasexpansesiniciais,areposiodefluidosdeverser
calculadapelareaqueimadaetempodequeimadura(frmuladeParkland:4xPeso(kg)x%
queimadura).Ovolumecalculadoadicionadomanuteno,calculadocomohabitualmente.Metade
dadanasprimeirasoitohoras,orestonasrestantesdezasseis.PreferirlactatodeRingeretercomo
objectivodiuresede1ml/kg/h(24serabdomilise)
Fazernovaavaliaodeeventuaislesessecundriasetratar.
Algaliar.
Tratamentoocular(sesedados,paralisadosoucomqueimaduraouedemaperiorbitrio):fechar
plpebras,lubrificarecolocarantibiticotpico.
Corticoideseantibiticosprofilticosnosorecomendados.
Coberturadaqueimaduraemanutenodocalor(evitarligadurascircunferenciais)
Analgesia(paracetamol,ketaminaouopioidesEV)

47

3.Indicaesparaintubao
3.1Fortementerecomendadase:
Queimadura da via area: sugerida se estridor, queimadura da face, lbios, lngua, boca, faringe ou
mucosanasalousequeimaduraemespaofechado,.
Lesoporinalao:sugeridasequeimaduraemespaofechado,dispneia,hipoxmia,hipercapnia.
Grandereaqueimada:necessidadedeanalgesiaimportante
Diminuiodoestadodeconscincia:GCS<9ounveldeconscinciaflutuante
Adecisodenointubaonapresenadepontoacimareferidoobrigaadiscussocomumconsultor.
3.2Seaintubaoestiverindicada:
Nodeveseradiadaatpresenadaequipadetransporte.
Deverserrealizadasobasupervisodeanestesista,sendourgentedadapossibilidadedoedematornar
aviaareamuitodifcil.
Ateno hipovolmia. Administrar fluidos antes dos frmacos de intubao. Preferir intubao oro
traqueal.
NocortaroTET(edemadaface)
Administraroxignioa100%atnveisdeCO<10%.
Autilizaodesuccinilcolinaseguraat24horaspsqueimadura
4.Procedimentospsintubao
4.1Paraventilar,utilizar:
100%O2atCO<10%
Utilizarhipercapniapermissiva,compresseslimitadas.(exceptoselesocraniana)
PIP<30
PEEPigualousuperiora5
Nebulizaocomsalbutamolpodemelhoraraventilao.
4.2 Ter em ateno a possibilidade de leso da parede torcica (pode obrigar a elevadas presses e
escarotomiaprecoce.)
4.3Analgesia,sedaoeparalisia:perfusesdemorfina,midazolamevecuronioe,senecessrio,ketamina
4.4ExaminarRXtraxcuidadosamente(pneumonitiseSIRS)
4.5Colocarsondanasogastrica(ouorogstricasecontraindicada).
5.Consideraesparaotransporte
5.1Considerarimobilizaocervicalemtodososdoentes.
5.2 Circulao: fluidos de manuteno, bolus ev extra, suporte inotrpico, vasopressores. Alteraes
dinmicas no estado cardiovascular obrigam a monitorizao intensiva e ajuste frequente dos fluidos e
inotrpicos.
5.3Atenoaospulsosperifricos:isqumiasperifricassecundriasaqueimadurascircunferenciais.
5.4Monitorizartemperaturaeusarcobertoresparamanterodoenteaquecido
5.5Aconselhesecomcentrodequeimadossobrequalamelhorcoberturaparaasqueimaduras.
5.6 Monitorizar: hematcrito, glucose, electrlitos (lembrar risco de insuficincia renal na rabdomilise,
grandesqueimaduras,traumaouelectrocusso).
5.7Fazerdiagramacomasqueimaduraseoutrasleses

48

Ressuscitaocomfluidosemcrianascomqueimadura>10%SC
Nome:

%:reaqueimada

Idade:

Peso:

SC:

Horadaqueimadura:

Fluidosadministradosanteschegadadotransporte:

FrmuladeParkland

4 mL LR x Peso (Kg) x SC queimada

Administrar50%nasprimeiras8horaseorestantenas16horasseguintes.

Calculo:
4mLxKgx%queimadura=_____/2=mLaadministrarnasprimeiras8horas.

Doentescommenosde20%deSCqueimadanonecessitamdecoloides.
Doentescommaisde20%deSCqueimadadeveminiciarcomafrmulaacimaedepoisajustarconsoante
asnecessidades.

Necessidadesdemanuteno
Soadministradasemadioformula:
Primeiros10kg:4mls/kg/h,
Segundos10kg:2mls/kg/hedepois1ml/kg/hatmximode100mL/hr.

49

Dbitourinrio:12ml/kg/hr.Seinferiorduashorasconsecutivasapsverificaracateterizaourinria,
dupliqueoritmodeperfusoereavalieapsumahora.Sepersistirbaixo,reavaliesuperfciequeimadaeo
peso. Fluidos extra so normalmente necessrios se houver atraso na ressuscitao em crianas com
queimaduras profundas. Queimadura por inalao, elctricas ou crianas com malnutrio ou doena
hepticatambmnecessitamdemaisfluidos.

Clculodasuperfciecorporalqueimada

50

21.SEPSIS
AtitudesimediataseOBJECTIVOSPRIMORDIAIS:

AvaliaoeMonitorizao:SpO2,FC,PA,TRC,Dbitourinrio,Estadoconscincia
Acessosvenosos=2(IntrasseasemperfusoedemoraemconseguiracessoEV)
Colheita de sangue: Hemograma, Glicemia, PCR, Ureia, Creatinina, Ionograma, Clcio, TP, TTPa,
Fibrinognio,PDFs,Gasimetria,Hemocultura(idealmente2,delocaisdiferentes)

1. AdministrarANTIBITICO(GoldenHour)
Ceftriaxone
RNeLactente<3M:Ampicilina(Cefotaxime)+Gentamicina
Neutropnico/Imunodeprimido:Pip/Taz+Amicacina+VancoseCVC
DrenarcolecesbviassegravidadeextremaFascetenecrosante,Empiema

2. AumentaraentregadeOXIGNIO
O2a100%
TransfusodeCEsechoqueresistenteaosfluidos+Hb<10g/dl,Hct<30%

3. CorrigiraHIPOVOLMIA(Fluidshelpeveryone)
SoroFisiolgico20ml/Kg,blusde510(NaCl3%3ml/Kgmeningite/altsSNC)
RepetiratdiminuiodaFC/TRC<2/MAP>55mmHg
Considerarvolumetil:Plasma,CE,Plaquetas(1520ml/Kg,acorreremfio)
Atenoaossinaisdeedemaagudodopulmo

4. EstabilizaoHEMODINMICA(optimizardbitocardacoeperfusodosrgos)
ChoqueresistenteaosfluidosDopamina7.510mcg/Kg/min
AumentaratMAP>55mmHgou15mcg/Kg/min
Colocaracessovenosocentral(naimpossibilidade,usarintrassea)
Noradrenalina0.05mcg/Kg/min,aumentaratMAP>55mmHgou0.3mcg/Kg/min
Sechoquerefractrioscatecolaminas,Hidrocortisonapodeserlifesaving
Tentaravaliaocardacaporecocardiograma
AssociarMilrinona0.25mcg/Kg/minouDobutamina10mcg/Kg/min

INDICAESDEIOT(VMdiminuiWrespiratrioeconsumoO2,melhoracontractilidadedoVE):
Falnciarespiratria
DepressoSNC
SpO2<95%einstabilidadehemodinmica
PrmedicaocomKETAMINA0.51mg/kgNOUSARMIDAZOLAM/PROPOFOL/TIOPENTAL

CHEGADAAOLOCAL:
Sabermedidasteraputicasjrealizadaseresposta
Reiniciar/manterestabilizao(reverobjectivosprimordiais)

REQUISITOSPARAOTRANSPORTE:
Estabilidadehemodinmicamnima(MAP>50mmHg,aindaqueFCeTRCaumentados)
Viaareaassegurada(verindicaesIOT,IOTelectivasechoqueresistenteaosfluidos)
2Acessosperifricosdegrandecalibre(1pDopaminaemperfuso,1pblusefrmacos)
CVCobrigatrioseNA,senofacultativo,dependentedaexperinciadotransportador
Algaliao,SNG
FLUIDOSparaeventuaisblus(SF,NaCl3%,Hemoderivados)
AMINASjpreparadasnasseringas
FRMACOSDEREANIMAOjpreparadosemseringas
Oxignio,Baterias:Monitor/DFB,Ventilador,Bombasperfusoras
Monitorizaoduranteotransporte:SpO2,FC,ECG,PA(idealmenteinvasiva),TRC,DU,SNC

51

Monitorizao:

SaO293%
FCnormalpgrupoetrio
TRC<2
MAP55mmHg
Dbitourinrio1ml/kg/h
Lactato/pHnormais
Fracodeencurtamento(3540%)
PVC812mmHg
ScvO270%
Hct/Hb30%/10g/dl

1.Acessovascular
2.Colheitas
3.AdministrarANTIBITICO

CHOQUESPTICO

VOLUMETIL:
CEseHb<10g/dl/Hct<30%
PLASMAseCID
PLAQUETASseCID/<5000
NaCl3%seAltsSNC

AvaliaoABC+Atitudesimediatas
Choque?

Reposiodevolume:SFblusde20ml/Kgem510
RepetiratFC/TRC<2/MAPadequada
IOT
Falnciarespiratria
Edemapulmonaragudo
DepressoSNC

Sedao:
KETAMINA0.51mg/Kg
NODARMIDAZOLAM

Mantmchoque?

No

Verificarcondiesdetransportee
partir

Sim

IOT+VM
DOPAMINAa7,510g/kg/min;
progressivamenteatMAPadequadaoudosede15g/kg/min
Mantmchoque?

Sim

AssociarNORADRENALINAiniciara0,05g/kg/min;
emfracesde0,05atMAPadequadaoudosede0,20,3g/kg/min
No

Manteraminas
Verificarcondiesdetransportee
partir

Choquerefractrio?
Sim

PonderarfalnciaSuprarenal

HIDROCORTISONAemdosedestress
(doseamentodeCortisolprvio)
Dobraradoseseausnciaderespostasobrea
MAP

Sim

ScvO2<70%eHb<10g/dlouHct<30%?

Sim

TransfusodeCE

Avaliaocardaca+PVC

PVC/FE35%

IniciarMILRINONA0,250,50g/kg/min
Nofazerblusinicial;iniciarcom0,25sedoentemuitoinstvel
AssociarNORADRENALINA(seaindanoestiverafazer)paraterMAPdesejada
PonderarnovoblusdeSF

PVC

AvaliarRVS

RVS

IniciarNORADRENALINAouaumentaradose

RVS
Associar vasodilatador - MILRINONA52

22.TRAUMA

1. Avaliaonomomentodocontactotelefnico
Brevedescriodolocal/tipodeacidente
Mecanismodaleso
Orgosesistemasenvolvidos
Evoluoclnica(AcBCD)desdeoacidenteataocontactotelefnico

2. AbordagemdoPolitraumatizado:AcBCDE

AManutenodaviaareaecontrolocervical
Imobilizao em posio neutra; verificao/recolocao do colar cervical; utilizao do plano duro (+ aranha) e
estabilizadores(Figs.1a3)
Senecessriomobilizarodoentefazerlevantamentoembloco(Fig4)
Avaliao da permeabilidade da via area: traco da mandbula, aspirao de secrees, oxigenao de alto
dbito(15L/min),tubodeGuedel(noutilizartubonasofarngeo)
SenecessriointubaointubaoorotraquealcomTETadequado(idealmentecomcuff,colocarETCO2)
Principaiscausasparaintubao:
Riscodeobstruodaviaarea
Insuficinciarespiratria
GCS<9oudeterioraoneurolgicacomGCS(>3pontos)
Convulses
FrmacosparaintubaoverprotocoloIntubao
Prevenodaaspirao
Colocaodesondaorogstricaemdrenagempassiva
Senecessrioposicionar/retirarTET:aspirarorofaringeantesdedesinsuflarcuff
Setransporteareoinsuflarcuffcomguadestilada(noutilizararouSF)

BVentilao
ManterEtCO23739mmHgeSatO2>96%
Se ventilao mecnica facilitar retorno venoso (diminuir volume/presso intratorcica, aumentar frequncia
respiratria,relaoI/E1:3)
SeTCEgraveverprotocoloTCE
Seexistirpneumotrax/hemotraxdevercolocarsedrenotorcicoemdrenagempassiva(verprotocoloDrenos
torcicos).UtilizarvlvuladeHeimlichparaotransporte(Fig.5)

CCirculao
Despistarpossveiscausasdechoquehipovolmico:
Lesotorcica(hemotrax,hemopericrdio,lesodegrandesvasos)
Lesoabdominal(hemoperitoneutraumatismoesplnico,heptico,intestinal;hematrialesorenal,
vesical,viasurinrias)
Fracturadabacia
Fracturadofmur
Hemorragiaactivavisvel(cho)
Hemorragia intracraniana no lactente (aps o encerramento das fontanelas o TCE com hemorragia
intracraniananocausadechoquehipovolmico)

53

Respostasistmicaperdasangunea

Sechoquehipovolmicofazerblusdevolume(10ml/Kg/blus)utilizarSF enquantoaguardaCE,compensar
perdadefactorescoagulao(plasma,plaquetas,fibrinognio).
Monitorizar dbito urinrio (ideal: 1 a 2ml/kg/h) com catter vesical (contraindicado se suspeita de leso da
uretra)
Choque hipovolmico mantido apesar de reposio de volume = hemorragia activa (torcica/abdominal).
EMERGNCIACIRRGICAEquipadecirurgiadoH.Origem
Sesuspeitadefracturadabacia:pesquisarinstabilidadeapenas1vezeimobilizarcomplanoduro+aranha(se
tamanhonoadequadoimobilizarcomamacaCoquilleoucomlenol(Figs.6a8)pedirapoiodaOrtopedia
Imobilizaodefracturasdosmembros:comprimentodastalasdeveultrapassarasarticulaesacimaeabaixo
dolocaldafracturadeixardedosvisveisevigiarpulso/temperatura/sensibilidade

DNeurolgico
Avaliarpupilas/GCS
Assumirsemprelesomedulartransporteemplanoduro+colarcervical+estabilizadoreseimobilizao
SeemergnciaNeurocirurgica(ex:hematomaepidural)enviarrapidamenteparacentrodeNeurotrauma,desde
quehajaestabilidadehemodinmica
Por rotina no se faz profilaxia das convulses Considerar nas crianas <2 anos ou com focos de contuso
cortical
Seepisdioconvulsivofenitona,impregnaocom20mg/kg/dose(<6mesesdeidadeconsiderarfenobarbital
20mg/kg/dose)
Analgesia/sedao (a escolha dos frmacos depende do estado hemodinmico/leso cerebral): fentanil,
midazolan,ketamina

EExposio/outroscuidados
Noesquecerobservaodetodoocorpodespistarlesesocultas
Monitorizartemperaturacentralobjectivo3537C.EVITARHIPER/HIPOTREMIA
NofazerprofilaxiaABporrotina.Considerarnoscasoscomlesopenetrante,fracturaexposta,fstuladeLCR.
Usaramoxicilina+c.Clavulnico50mg/Kg/doseev

54

3.ExamesComplementaresdeDiagnstico(idealmentenoH.Origem)

3.1AvaliaoanalticaGasimetria,Hemograma,Tipagem,Coagulao,Bioqumica
3.2 Imagiologia
Colunacervical
RxAnteroposterior,perfil(desdeC1aT1).Semqualidadetcnica,imagemduvidosaTC
SedoenteintubadoTCcolunacervical
Trax
Rxanteroposterior(englobandoclavculas/articulaesombros)
Setraumatismotorcicoimportante/dvidasnoRxTC
Abdmen
FAST/Ecografiaabdominoplvica
EventualTCseecografiaduvidosa
Bacia
RxAnteroposterior
Sesuspeitadefracturade1membropedirradiografiadoossoafectado(incluindoarticulaoproximaledistal)

IndicaesparaTCCE
GCS<13emqualquermomentoouGCS13ou14>2hapsotraumatismo
Suspeitadefracturadabasedocrnio
Convulsopstraumtica/Dficeneurolgicofocal/>1episdiodevmito
Amnsiaparaeventosocorridos>30minutosantesdotraumatismo
Coagulopatia

4. CritriosparatransfernciaparaUCIP

9 Viaareacomprometida
9 Insuficinciarespiratria
9 Instabilidadehemodinmica
9 GCS<9apsestabilizaoinicial,ouaagravar
9 Alteraodoestadodeconscinciaprostrao,confuso,etc
9 Sinaisneurolgicosfocais/Convulsosemrecuperaototaldaconscincia
9 Suspeitadelesopenetrante/FstuladeLCR

55

No esquecer: contactar local de destino (UCIP + especialidades) antes da partida, levar toda a documentao e exames
realizadosnohospitaldeorigem.

Figura1Estabilizadoresdacabea

Fig.2Planoduro+aranha(Peditrico)

Fig.3Planoduro+aranha(adulto)

Figura4Mobilizaoembloco

Figura5vlvulaHeimlish

56

Fig.6Pesquisadeinstabilidadedabacia(anteroposterior/lateral/pbis)

Fig.7Imobilizaocomlenol

Fig8MacaCoquille

57

23.TRAUMATISMOCRANIOENCEFLICO(TCE)

3. Avaliao

3.1 Histria
Mecanismo/horadaleso
ClassificaodoTCE(Ligeiro:GCS1415,Moderado:GCS139,Grave:GCS<9)
Perdadeconscincia/GCSnolocalacidente
Reanimaocardiorespiratriaemalgummomentodesdeahoradotraumatismo
Frmacosutilizadosparaintubaoe/outransportedolocaldoacidenteparaohospital
Noesquecerpossibilidadedemaustratos,sobretudoemcrianas<2anos

3.2 Clnica
GCS/AVPU/Respostapupilar
Avaliaodosreflexosdotroncocerebral
Sinaisdefracturadabasedocrnio(hemotmpano,otorrquia,olhosdeguaxinim,sinaldeBattle)
Convulses/Vmitos
Avaliaomedular(movimentosdosmembros,priapismo,choquemedular)

9
9
9
9
9

Se suspeita de leso intracraniana com necessidade de interveno emergente pela Neurocirurgia (ex: hematoma
epidural),otransportetemqueserfeitoomaisrapidamentepossvel.Namaioriadassituaesserprefervelsera
equipadoHospitaldeorigematransportaracriana.

4. AbordagemdoTCE:AcBCD

4.1 IndicaesparaIntubao

GCS<9
DeterioraoneurolgicacomGCS(>3pontos)
Insuficinciarespiratria
Convulses
Riscodeobstruodaviaarea

4.2 Intubao

Alinhamentoeimobilizaomanualdacolunacervical
Senecessrioadjuvantedaviaarea,usartuboGuedel(nuncausarnasofarngeo)
Intubaoorotraqueal
Frmacosparaintubao:fentanil(1a5mcg/Kg/dose)emidazolan(0,1a0,2mg/Kg/dose)
Confirmarintubaocorrectacomavaliaoclnica,ETCO2,radiografiatrax
FixarbemTET.SehelitransporteeTETcomcuff,utilizarguadestiladaenoarparainsuflarocuff
Colocarsondaorogstricaemdrenagempassiva

4.3 Ventilao

ManterEtCO23538mmHgeSatO2>97%
PEEP<5
Cabeceiraelevada(senoexistirtraumatismodacolunacervical)
Sesinaisdeprencravamento:hiperventilar
Analgesiaesedaocomfentanil(0,53mcg/Kg/h)emidazolan(13mcg/kg/min)

58


4.4 Circulao

ParagarantirperfusocerebraladequadamanterMAPacimade:

IDADE
MAP

<1ano
50mmHg

15anos
60mmhg

614anos
70mmHg

>14anos
80mmHg

SenecessrioblusdevolumeSF10ml/Kg.
Senecessrioutilizardopamina5a10mcg/Kg/min
Sechoquehipovolmico+sinaisHTICNaCl3%3ml/Kg
SeestabilidadehemodinamicaesinaisdeHTICManitol0,25gr/Kg
Aportespara2/3necessidades
Monitorizartemperaturacentralobjectivo3537C.EVITARHIPERTERMIA

4.5 Antibitico

Nosefazprofilaxiaporrotina.Considerarnoscasoscomlesopenetranteefracturacomferidaassociada.Usar
amoxicilina+c.Clavulnico50mg/Kg/doseev.

4.6 Anticonvulsivante

No se faz profilaxia por rotina. Considerar nas crianas <2anos, ou crianas com TCE grave e vrios focos de
contusocortical.Fazerimpregnaodefenitona20mg/kg/dose
Seepisdioconvulsivobenzodiazepina+fenitona

3.ExamesComplementaresdeDiagnstico

TrazertodaadocumentaoeexamescomplementaresrealizadosnoHospitaldeorigem(avaliaoanaltica,
TCCE,Rxtrax,)

Consideraesespecficasparaotransporte

9 Estabilizar o doente no local (excepo: se emergncia Neurocirurgica enviar rapidamente para centro de
Neurotrauma)
9 Assumirlesomedulartransporteemplanoduro+estabilizadores+colarcervical(noapertardemasiadoo
colarcervicalparanodificultaroretornovenoso
9 Noesquecer:contactarlocaldedestino(UCIP+Neurocirurgia)antesdapartida

59

24.VENTILAOMECNICA

Ateno
Odoenteventiladonodevesertransportadodeformaprecipitada
Duranteotransporte,osgrandesproblemasresultamdepequenosproblemasnoprevistosem
antecipao
Otransporteidealaqueleduranteoqualasmedidasdeacosonulasouinsignificantes
1.PreparaodoTransporte
2.Transporte

1.PreparaodoTransporte
(verprotocolodeestabilizao)
a)EntubaoOGouNG,emdrenagempassiva;
b)Entubaoendotraqueal;
c)FixaodoTET:(veranexo);noesquecerqueacomplicaomaisfrequentenotransportedeum
doenteventiladoaextubaoacidentaloumigraodoTET;
d)RxparaconfirmaodoposicionamentocorrectodoTET;
d)Ventilador:testar;marcarparmetros;ligarodoenteesepossvelrealizargasimetriaantesdepartir,
aps10mindeventilaomecnicacomosparmetrosescolhidos;

ParmetrosIniciais

Fisiolgico

PatologiaSNC

FiO2

100%<60%

Tinsp
(s)

RN:0.30.5
Lact:0.50.8
Criana:0.71.4

100%<60%
Sat>97%
RN:0.30.5
Lact:0.50.8
Criana:0.71.4

FR

RN:3050
Lact:2540
Criana:1530
1:2
RN:10d)
Resoluode
complicaes(se
pneumotrax,
drenarantesde
partir!)
20
Criana:1525
46
2530

57ml/Kg

RelaoI:E
PIP
(cmH2O)

PEEP
(cmH2O)
PIPmx
Volume
corrente

Choque
Cardiognico
100%<60%

ARDS

Broncospasmo
100%<60%

ParaPaCO2
3540
1:2
RN:1020
Criana:1525

RN:0.30.5
Lact:0.50.8
Criana:0.7
1.4
RN:3050
Lact:2540
Criana:1530
1:2
RN:1020
Criana:1525

100%<60%
Sat>90%
RN:0.30.5
Lact:0.50.8
Criana:0.71.4
RN:3050
Lact:2540
Criana:1530
1:2
RN:1020
Criana:1525

<<<<

24

46

6>8

46

25

ParaPaCO2
3540

25

57ml/Kg

2530

47ml/Kg

25

46ml/Kg

<

1:3

<<<<

e)Humidificao:escolherfiltroadequadoidade;
f)ExamesarealizarantesdesairdoHospitaldeorigem:gasimetria,RXtrax;
g)Aspiraosecreesendotraqueaisantesdeiniciarotranporte;
h)Detecodecomplicaes:resolverantesdotransporte!(ex:pneumotrax);
i)Reduziraportehdricopara2/3necessidades;
j)Previsodoconsumodeoxigniosempreporexcesso:comoseFiO2a100%paraodobrodotempo
previstodetransporte;

60

Consumodegsduranteaviagem

ConsumototaldeO2=VM+CI
VM=volumeminuto=VCxFR
CI=consumointernodoventilador=0,20,5lpm
Gsdisponvel/bala=pressodecarga(atm)xvolumedabala
Exemplo:transportedeumacrianade10Kgutilizandoooxilog3000durante2h:
Consumototal=VM(VC80mlxFR20)+CI
CT=1,6lpm(VM)+0,5lpm=2,1lpm
Previso:odobrodocalculado,4,2lpm
Gsdisponvel:pressocargaxvolumebala
Ex:200ATMx5L=1000L
Tempodisponvelporbala:1000L/4,2lpm=238min=4h
Balasnecessrias:1

2.Transporte

a)MonitorizaoRespiratriaduranteotransporte

MonitorizarETCO2emtodososdoentesventilados

AmonitorizaodestesdoentesduranteotransportedevesertocompletacomoamonitorizaonaUCIP
Parmetrosclnicos:avaliaesperidicasde:FC,FR,cor,sdr,movimentosrespiratrios,expansoe
simetriatorcica,auscultaopulmonar;adaptaoaoventilador;
SaturaotranscutneadeO2:dependendodagravidadedasituao,apontarparasaturaesentre90
98%;
Capnografia:umdosmaisprecoces"avisos"decomplicaescomoTETduranteotransporte;
Gasimetria:poderserfeitaduranteotransporteusandooiStat
Mecnicarespiratria:ooxilog3000possuicurvasdemonitorizaodepresso/tempoefluxo/tempoque
permitemdetectaralteraesdasresistncias,daelasticidade,retenogasosa...
TET:vigiardeformasistemticaapermeabilidadeefixaodoTET;

Vigiardeformasistemticaofuncionamentodoventiladoreonveldeoxigniodasbalas.

b)Sedaoeanalgesia
Otransporteaumentapotencialmenteador,aansiedade,omedodacrianapeloquesempre
importantesedareanalgesiaracrianaparaquesemantenhabemadaptadaaoventilador;podeser
necessriocurarizla.

Sugesto:
midazolanemperfusocontnua12microg/Kg/min
morfinaemperfusocontnua20microg/Kg/h
vecurnioemblus0.1mg/kgouperfusocontnuade0.1mg/Kg/h

c)Mobilizaododoente
Osmomentosmaisdelicadosdotransportedeumdoenteentubadosoaquelesemquemobilizado.
Deveporissoteromximodecuidadonestasmanobras:umprofissionalsempreencarreguedoTET,se
necessrioblusdesedao/curarizaoantesdamobilizao.

61

CaractersticasdoOxylog3000

Doentes
Pesoventilador
fluxo
Modosventilao
controles
FR(rpm)
VM(lpm)
VC(ml)
I:E
PIP(cmH2O)
FiO2(%)
PEEP(cmH2O)
Consumointerno(lpm)
Bateria(h)
Sensibilidade
Monitorizao
Alarmes

Ventilaomanual

Oxylog3000
>5Kg
4,9kg
intermitente
IPPV,SIPPV,SIMV,CPAP,BIPAP,PS,apneia
VNI
Modo,VC,PEEP,PIP,PIPmx,I:E,FiO2,tempomeseta,
sensibilidade,TI,PS,rampa,tempoapneia
260

502000
1:32:1;dependentedoTIeTE
060
40100
020
0,1a0,5
4(ltio);3(nquel)
Fluxoajustvel315lpm
Curvasdepressoefluxo,alarmes,ajustesrealizados,
valoresmedidos
Acsticosepticos:pressodealimentaobaixa,
pressonasviasareasaltaoubaixa,fugas,apneia,VM
altooubaixo,FRaltaoubaixa
sim

62

25.ACRNIMOS

AESPActividadeelctricasempulso
APAtrsiapulmonar
ARDSAcuterespiratorydistresssyndrome
ATAtrsiatricspide
AVPUEscaladoestadoconscincia(v.captulocoma)
BAVBloqueioaurculoventricular
BiPAPBilevelPositiveAirwayPressure
CADCetoacidosediabtica
CEConcentradodeeritrocitos
CIAComunicaointerauricular
CIDCoagulaointravasculardisseminada
CIVComunicaointerventricular
COMonxidodecarbono
CoAoCoarctaoaorta
CPConcentradodeplaquetas
CPAPContinousPositiveAirwayPressure
CVCCatetervenosocentral
DSAVDefeitoseptoauriculoventricular
DUDbitourinrio
ECDExamescomplementaresdiagnstico
ECGElectrocardiograma
EsAEstenoseartica
EsPEstenosepulmonar
ETCO2ConcentraoCO2noarexpirado(capnografia)
FCFrequnciacardaca
FEFracodeencurtamento
FRFrequnciarespiratria
FVFibrilhaoventricular
GCSEscaladecomadeGlasgow
HDFVVCHemodiafiltraovenovenosacontnua
HTAHipertensoarterial
HTICHipertensointracraniana
HTPHipertensopulmonar
ICInsuficinciacardaca
IOIntrassea
LOELesoocupandoespao
MAPPressoarterialmdia
NANoradrenalina
NCNeurocirurgia
NOxidontrico
OVAObstruoViaArea
PAPressoarterial
PCRParagemcardiorrespiratria
PEEPPositiveEndExpiratoryPressure
PFCPlasmafrescocongelado
PGE1ProstaglandinaE1(alprostadil)
PICPressointracraniana
PIPPeakInspiratoryPressure
PPHNHipertensopulmonarpersistentedorecmnascido

63

PVCPressovenosacentral
RCPReanimaocardiopulmonar
RMRessonnciamagntica
RSVResistnciasvascularessistmicas
SCEHSndromecoraoesquerdohipoplsico
SFSorofisiolgico
SNCSistemanervosocentral
SNGSondanasogstrica
SOGSondaorogstrica
TAPVRRetornovenosopulmonaranmalototal
TCTomografiacomputorizada
TCCETomografiacomputorizadacrnioenceflica
TCETraumatismocranioenceflico
TETTuboendotraqueal
TGATransposiodasgrandesartias
TRCTempodereperfusocapilar
TSVTaquicardiasupraventricular
TVTaquicardiaventricular
TVSPTaquicardiaventricularsempulso
UCIPUnidadedeCuidadosIntensivosPeditricos
VAViaarea
VAFOVentilaodealtafrequnciaoscilatria
VCPRVolumecontroladoreguladoporpresso
VMVentilaomecnica
VtVolumecorrente

64

65

ude.pt

COM
MPLE
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Coorden
nao e org
ganizao:
Departa
amento de
e Pediatria
a do CHLN
N

MANUAL

NDICE
SUPORTE BSICO DE VIDA........................................................................................................................1
SlviaJorge,MarisaVieira

INTUBAO TRAQUEAL..............................................................................................................................6
HelenaVieira,FranciscoAbecasis

VIA INTRASSEA.........................................................................................................................................11
FranciscoAbecasis

SUPORTE AVANADO DE VIDA...............................................................................................................15

SlviaJorge,MarisaVieira

SUPORTE BSICO DE VIDA

A INTRODUO
A paragem cardaca em idade peditrica habitualmente secundria paragem respiratria ou resulta da
progresso de um estado de choque, implicando que os rgos permaneceram algum tempo em hipxiaisquemia.
O objectivo do Suporte Bsico de Vida (SBV) reconhecer rapidamente uma paragem cardiorrespiratria e
iniciar a sequncia de compresses/insuflaes (Reanimao Cardio-Pulmonar, RCP) que permite conseguir
circulao e oxigenao suficientes para proteger os rgos vitais, na tentativa de os manter viveis at ao
retorno da circulao espontnea. O SBV eficaz crucial para o sucesso de uma reanimao. Os erros mais
comuns em RCP so compresses torcicas externas (CTEs) fracas e pouco frequentes, e ventilaes
excessivas com interrupes frequentes nas CTEs. A ventilao com mscara e insuflador (VMI) com
oxignio permite optimizar os resultados e deve ser usada logo que disponvel.
Abaixo designado lactente at 1 ano de idade, e criana desde 1 ano de idade at puberdade (sem limite
formal para o incio da puberdade; se o reanimador avalia a vtima como criana deve utilizar as
recomendaes peditricas).

B ABORDAGEM
1. Assegurar a segurana da criana e do reanimador. Gritar por ajuda se estiver sozinho, ou mandar
chamar. Estimular a vtima perguntando alto ests bem?, sem comprometer o controlo cervical, e
avaliar a resposta. Se a criana responde, deix-la na posio em que se encontra. Se no
responde, gritar por ajuda, iniciar RCP e mant-la durante um minuto antes de sair para procurar
ajuda.
2. Via area (A/Ac) - Com uma mo na regio frontal colocar a cabea em posio neutra no lactente
(figura 1), ou em extenso (posio de fungador) na criana (figura 2), com a outra elevar a
mandbula. Na suspeita de traumatismo cervical (Ac) fazer subluxao da mandbula (figura 3) (mos
dos lados da cabea, a ponta de 2 dedos sob os ngulos da mandbula e os polegares sobre os
maxilares, em C, e adicionar extenso mnima apenas se a abertura da via area insuficiente.
3. Respirao (B) - Inclinar a face sobre a boca e o nariz da criana e durante no mais de 10
segundos ver (movimentos torcicos), ouvir (respirao) e sentir (sada de ar). Se a respirao
normal colocar em posio lateral de segurana. Se no normal ou existem dvidas, iniciar
insuflaes.
4. Adaptar a boca boca-nariz (lactente), ou boca pinando o nariz (criana). Fazer 5 insuflaes
lentas (1-1,5) avaliando a eficcia de cada uma pela qualidade da expanso torcica: se


insuficiente, optimizar as manobras de abertura da via area (A). Remover apenas corpos estranhos
visveis.
5. Circulao (C) - Durante no mais de 10 segundos, procurar sinais de vida (movimentos, tosse,
respirao espontnea) e, se confortvel com a tcnica, avaliar a qualidade do pulso (braquial ou
femoral no lactente, carotdeo na criana). Se h sinais de vida reavaliar a respirao e seguir com
12-20 insuflaes/minuto. Se no h, ou se o pulso lento (<60 bpm com m perfuso), iniciar
compresses torcicas externas (CTE).
6. Colocar-se do lado direito da vtima. Em todos (lactentes e crianas) as CTEs so efectuadas sobre a
metade inferior do esterno, um dedo acima do apndice xifide (para no comprimir o abdmen
superior). No lactente: colocar dois dedos sobre o esterno (figura 4), ou (se dois reanimadores) os
polegares lado a lado com as mos a abraar o trax (figura 5). Na criana: aplicar a base de uma
(figura 6) ou das duas mos sobrepostas (figura 7) sobre o esterno. Aplicar presso com o peso do
corpo, mantendo os braos esticados, de forma a deprimir 1/3 do dimetro antero-posterior do trax
( 4cm no lactente, 5cm na criana). Entre cada CTE libertar totalmente a presso, mantendo as
mos posicionadas para minimizar interrupes. Alternar 15 CTE com 2 insuflaes (um reanimador
sozinho poder optar por 30:2), rapidamente, para atingir um ritmo de 100-120 cpm.
7. Aps 1 minuto de RCP reavaliar A, B, C (sinais de vida) mantendo a abertura da via area e
assegurar que foi activada ajuda.
8. Prosseguir com a RCP at a criana apresentar sinais de respirao e circulao espontneas,
chegar ajuda que assuma a reanimao, ou o reanimador ficar exausto. A cada 2 minutos reavaliar
respirao e sinais de vida, reposicionar a via area e retomar RCP na sequncia A, B, C.

Figura 1 Ligeira elevao do mento e

cabea em posio neutra Lactente

Figura 2 Posio de fungador - Criana

Figura 3 Subluxao da mandbula, na

suspeita de leso da coluna cervical

Figura 4 Compresses torcicas externas (CTE)

no lactente

Figura 5 CTE no lactente tcnica do abrao

(se dois reanimadores)

Figura 6 CTE na criana (uma mo)

Figura 7 CTE na criana (duas mos)


SUPORTE BSICO DE VIDA Algoritmo de actuao

Actuar em segurana
Pedir ajuda (1)
Estimular e avaliar resposta

Se responde, observar e
reavaliar periodicamente

No responde

Abrir a Via Area (A) (2)

Avaliar a respirao (B)

Ver, ouvir e sentir 10 seg (3)

5 insuflaes (4)

Posio lateral de segurana

e reavaliar periodicamente

No respira

Respira

Avaliar a circulao (C)

Sem sinais de vida 10 seg (5)

No expande o
trax

Sinais de
circulao

Reposicionar a via area

Ventilar com 12-20

insuflaes/min

Sem sinais de
circulao

Compresses torcicas 15:2 (6)

coordenadas com a ventilao

Objectivo:
CTEs fortes e rpidas, permitir
descompresso torcica completa, minimizar
interrupes
100-120 / min

Manter RCP durante 1 minuto

Reavaliar
Chamar ajuda (7)
Prosseguir com a RCP (8)

INTUBAO TRAQUEAL
A INDICAES MAIS FREQUENTES
 Para iniciar ventilao mecnica invasiva.
 Proteco da via area.

B AVALIAO
Identificar factores que possam dificultar a ventilao com mscara/intubao, como:
- Estridor, rouquido, posio de conforto semi-sentada
- Alteraes crnio-faciais e cervicais: Especial ateno a crianas sindromticas (S. Pierre-Robin, S.
Apert, S. Crouzon, S. Goldenhar)
- Infeces: abcesso retro-farngeo ou peri-amigdalino, epiglotite, traqueite
- Anafilaxia

C EQUIPAMENTO
- Monitorizao SpO2, FC e PA
- Ventilao com mscara e insuflador, fonte de O2
- Material de aspirao
- Laringoscpio e lminas
- Tubos endo-traqueais (TET)
- Introdutor (extremidade no deve ultrapassar a extremidade distal do tubo)
- Adesivo

Escolha do TET e da lmina laringoscpica

Idade

Peso
(Kg)

RN
prematuro
RN termo
3 meses
1 ano
2 anos
3 anos
4 anos
6 anos
8 anos
10 anos
12 anos
14 anos
adulto

3
3.5
6
10
12
14
16
20
24
30
38
50
60-70

TET
(dimetro
interno em
mm)
2-3
3-3.5
3.5
4
4.5
4.5
5
5.5
6
6.5
7
7.5
8-9

Distncia ao
lbio

Distncia
ao nariz

Lmina
laringoscpica

1,2,3 (Kg) / 7,8,9

(cm)
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20-21

6-10.5
11
12
14
15
16
17
19
20
21
22
23
24-25

00-0R
0R
1R
1C
1-2C

2-3C

4-5C


Frmulas para crianas > 1ano:
- Peso = 2 x (idade+4)
- Dimetro TET = (idade/4)+4
- Distncia ao lbio = (idade/2)+12
- Distncia ao nariz = (idade/2)+15
- Regra prtica: dimetro do TET = dimetro do 5 dedo.
- Comprimento a introduzir do tubo oral=3 x dimetro interno (at aos 12A)
- Tubos com cuff acima dos 8 anos
- Lmina laringoscpica: <1 ano recta, 1 ano curva

D PROTECO E POSICIONAMENTO
a) Colocao de sonda naso/orogstrica (se reflexos de proteco da via area preservados)
b) Manobra de Sellick
- Consiste em pressionar suavemente com dois dedos a cricide (1 anel abaixo da cartilagem
tiroideia)
- Facilita a visualizao das cordas vocais; evita a entrada de ar no estmago; diminui o risco de
vmito e aspirao

c) Posicionamento da via area

- Sniffing position, extenso ligeira da cabea (se suspeita de leso cervical - sub-luxao da
mandbula)
- Em crianas > 2 anos, a colocao de um rolo ou almofada debaixo da cabea, facilita a intubao

E PR-OXIGENAO
 Se respirao espontnea eficaz - administrar O2 durante 3 minutos por mscara com
concentrador, com O2 a 15 L/min.
 Sem respirao espontnea eficaz - ventilar com mscara e insuflador com O2 em alto dbito.

F PR-TRATAMENTO
Atropina - diminuio da resposta vagal, prevenindo a bradicardia. Ponderar em:
- crianas < 1 ano
- utilizao de succinilcolina (a succinilcolina pode causar bradicardia)
- utilizao de cetamina (prevenir boncorreia)
Dose: 0.01 a 0.02 mg/Kg IV (mnimo 0.1 mg, mximo 0.5 mg)


G SEDAO
Criana hemodinamicamente estvel:
Midazolam (0.1 -0.2 mg/Kg) ou propofol (2-3 mg/Kg)
Criana com instabilidade hemodinmica:
Cetamina (1-2 mg/Kg)
 Situaes clnicas especficas:
1. Choque sptico: cetamina

Doses:

2. HTIC: tiopental, propofol

Cetamina: 1-2 mg/Kg

3. Hipotenso com leso cerebral: cetamina*

Midazolan: 0.1-0.2 mg/Kg

4. Asma: Cetamina, propofol

Propofol: 2-3 mg/Kg

5. Mal epilptico: tiopental, propofol ou midazolam

Tiopental: 2-3 mg/Kg

* Estudos recentes sugerem que pode ser usada com segurana na HTIC

H CURARIZAO
Os curarizantes provocam um relaxamento muscular completo com paralisia. Devem ser sempre
utilizados em associao a um sedativo/analgsico.
S devem ser utilizados por pessoas com experincia em intubao traqueal.
 Indicao: sequncia rpida de induo (estmago cheio).
a) Succinilcolina - Contra-indicada em casos de miopatia crnica, doena neuromuscular,
queimaduras ou leso por esmagamento, hipercalimia pr-existente, histria de hipertermia maligna.
Incio de aco: 30-60 seg. Durao aco 4-6min. Dose: 2 mg/kg no lactente; 1 mg/kg em crianas
mais velhas
b) Rocurnio - sem as contra-indicaes associadas succinilcolina. Incio de aco: 30-60 seg.
Durao aco 30-40min. Recomendado quando a succinilcolina est contra-indicada.Dose: 1 mg/kg

I TCNICA DE INTUBAO
 Apesar da intubao naso-traqueal ser mais estvel, a intubao oro-traqueal mais rpida e
simples. A escolha deve depender sobretudo da experincia de quem vai intubar.
 Se surgir bradicardia ou hipoxia durante a intubao, deve abandonar-se a tentativa e ventilar a
criana com O2 a 100% com mscara e insuflador.
1. Conectar a lmina do laringoscpio e verificar se a luz acende com intensidade adequada.
2. Segurar o laringoscpio com a mo esquerda.
3. Introduzir a lmina do ngulo direito da boca at linha mdia.


4. Conduzir a lmina at base da lngua (extremidade na valcula, entre a base da lngua e
epiglote, se lmina curva ou calcando a epiglote se lmina recta), deslocando a lngua para a
esquerda ao mesmo tempo.
5. A pega do laringoscpio deve ser elevada com um movimento linear, ao longo do seu eixo,
sem rotao (no fazer bscula!) at expor a glote.
6. O tubo traqueal inserido pelo ngulo direito da boca, passando entre as cordas vocais, aps
visualizao clara da glote.
7. Introduzir at a marca no TET ficar ao nvel das cordas vocais (ou at distncia adequada
idade ver tabela).
As tentativas de intubao no devem exceder os 30 seg.

J VERIFICAO DO POSICIONAMENTO DO TET

- Observar melhoria da FC e da SpO2
- Expanso simtrica do trax durante ventilao com presso positiva
- Auscultao bilateral do trax nas reas axilares
- Ausncia de rudo de entrada de ar ao auscultar o epigastro
- Ausncia de distenso gstrica
- Observar condensao do tubo traqueal durante a expirao
- CO2 expirado: capnografia ou detectores colorimtricos
- Radiografia do trax: a extremidade do tubo traqueal deve ficar no 1/3 mdio da traqueia (1-2 cm
acima da carina)
- Aps confirmao da posio correcta do tubo, fixar com adesivo.
- Se se suspeita da localizao do tubo no esfago, deve remover-se e ventilar com mscara, ou
confirmar sua posio por laringoscopia directa.
- Se a auscultao pulmonar for assimtrica, particularmente com diminuio esquerda, retirar o
tubo cuidadosamente, 1 cm de cada vez, at auscultao simtrica (provvel introduo no brnquio
principal direito).

L COMPLICAES
- Deslocao do tubo (extubao acidental ou deslocao para o brnquio principal direito)
- Obstruo do tubo
- Pneumotrax

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- Fuga volta do TET por tubo de dimetro baixo para o doente
 Impossibilidade de intubar com sucesso
Quando se tenta e no se consegue uma intubao, a repetio das tentativas pode agravar
a situao da criana. Nestes casos:
- chamar algum com experincia em intubao
- manter ventilao com mscara e insuflador

11

VIA INTRASSEA
A INTRODUO
Aps assegurar a via area e ventilao, obter um acesso vascular uma parte essencial da
reanimao. Numa criana em choque por vezes impossvel conseguir um acesso venoso com a
rapidez necessria. A via intrassea relativamente simples e rpida de se colocar e permite a
infuso de soros e frmacos nestes casos. Pode ser utilizada em todos os grupos etrios.

B INDICAES e CONTRAINDICAES
1. Indicaes
a. Necessidade imediata de acesso vascular que no foi possvel de outra forma,
habitualmente na paragem cardio-respiratria ou choque
b. Dificuldade no acesso venoso: queimados, obesidade, edema, convulses
2. Contra-indicaes
a. Absolutas: fractura recente no osso a ser usado, osteognese imperfeita, osteopetrose
b. Relativas: queimadura ou infeco no local de insero, tentativa prvia no mesmo osso

C EQUIPAMENTO
Existem vrios tipos de dispositivos para insero de agulha intra-ssea:
1. Manuais (figura 19)
2. Pistola (Bone Injection Gun BIG; figura 20)
3. Berbequim (EZ-IO; figura 21)

D PROCEDIMENTO
1. Escolher o local de insero: tbia proximal abaixo dos 4 anos (1-2 cm abaixo da
tuberosidade, na face interna figura 22), tbia distal acima dos 4 anos (imediatamente acima
do malolo interno) e fmur distal se a tbia falhar (face anterior 1-2 cm acima da rtula)
2. Desinfectar a pele e usar luvas
3. Anestesia local com lidocana at ao peristeo se doente consciente
4. Introduzir a agulha, de acordo com o dispositivo, perpendicular ao osso ou ligeiramente a fugir
da articulao adjacente (segurar bem a perna)
5. Nas agulhas manuais introduzir com movimentos de rotao at sentir uma diminuio da
resistncia. Na EZ-IO introduzir a agulha at tocar firmemente no osso e s ento accionar o
motor

12


6. Retirar mandrilo e confirmar posicionamento correcto aspirando sangue medular (se no for
possvel aspirar sangue, infundir soro e verificar se h resistncia ou sinais de
extravasamento)
7. Pode administrar-se qualquer tipo de soro ou frmaco endovenoso

E COMPLICAES
A agulha intra-ssea um acesso temporrio e deve ser removida logo que outro acesso esteja
assegurado (se possvel <12h). As complicaes possveis so: osteomielite, celulite, sndrome
compartimental, fractura.

Figura 19 - Agulha intra-ssea manual

Figura 20 - BIG (Bone Injection Gun)

peditrica (vermelha) e de adulto (azul)

Figura 21 - EZ-IO (berbequim) e 3 tamanhos de agulha

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Figura 22 Local de insero da agulha

intra-ssea, 2-3 cm abaixo da tuberosidade
anterior da tbia, na face interna

14

SUPORTE AVANADO DE VIDA

A INTRODUO
O Suporte Avanado de Vida (SAV) o conjunto de procedimentos que se aplicam no tratamento
definitivo da paragem cardiorrespiratria (PCR) com o objectivo de conseguir o retorno da respirao
e circulao espontneas e minimizar a leso cerebral hipxico-isqumica. Deve ser iniciado logo que
as condies de recursos humanos e tcnicos o permitam, em equipa e de modo estruturado,
mantendo simultaneamente Reanimao Cardiorrespiratria (RCR) de qualidade. Durante a
reanimao deve manter-se presente a sequncia A B C e optimizar cada um destes aspectos.
Na criana a PCR 100 vezes mais frequente em ambiente hospitalar do que extra-hospitalar,
sobretudo em doentes em Unidades de Cuidados Intensivos ou em observao na Urgncia. A
maioria apresenta sinais de deteriorao clnica, cujo reconhecimento precoce permite antecipar a
necessidade de SAV e actuar para prevenir a PCR.

B ABORDAGEM
1. Via area e respirao (tabelas 1 e 2):

Optimizar a abertura da via area, eventualmente recorrendo a adjuvantes (tabela 1). Ventilar
com O2 a 15L/min por VMI com concentrador (FiO2 95-100%). Proceder a intubao orotraqueal (IOT) logo que possvel (tabela 2; ver protocolo de intubao). Os TET com cuff so
seguros em qualquer idade (excepto recm-nascidos) desde que o tamanho, posio e
insuflao (< 25 cm H2O) sejam adequados. Retomar VMI aps cada tentativa de intubao,
que no deve exceder 30 seg. possvel manter oxigenao e ventilao adequadas com
VMI at chegar ajuda ou algum mais experiente em IOT.

Aps IOT manter 10-12 ventilaes/minuto sem interromper as CTEs. Se entretanto houver
retorno da circulao espontnea aumentar o ritmo para 12-20 ventilaes/minuto.

Ventilar com presso suficiente para conseguir uma elevao ligeira da parede torcica em
cada ciclo. A hiperventilao (em volume, presso ou frequncia) prejudicial e deve ser
evitada por risco de barotrauma e de compromisso da perfuso coronria e cerebral.

2. Se esto ausentes sinais de vida, iniciar CTE em menos de 10 segundos (ver protocolo de SBV).
Se h pulso central, avaliar se a perfuso adequada observando o nvel de conscincia, a
qualidade do pulso perifrico, a perfuso cutnea (temperatura e tempo de reperfuso capilar), a
pr-carga (distenso venosa jugular e rebordo heptico), a presso arterial, a frequncia
respiratria e, se disponvel, o dbito urinrio. Se no detectado pulso e/ou perante sinais de
falncia circulatria prosseguir com RCR enquanto se monitoriza o ritmo cardaco. Tentar colocar
um acesso vascular (7).
3. Monitorizar o electrocardiograma (ECG), colocando elctrodos nos locais convencionados ou as
ps de um desfibrilhador. Analisar a frequncia cardaca (FC) e morfologia dos complexos QRS.

15


Na taquicardia, se os complexos so estreitos (<0,08 seg) a origem supraventricular; se so
largos (>0,08 seg), deve tratar-se como ventricular. Durante a avaliao importante reconhecer
eventuais artefactos. Prosseguir de acordo com o ritmo de paragem.
4. Assistolia ou actividade elctrica sem pulso (AESP) so os mais frequentes em idade peditrica,
resultantes da progresso de bradicardia. Fibrilhao ventricular (FV) e taquicardia ventricular
(TV) sem pulso podem ocorrer durante o tratamento de outro ritmo, ou como ritmos primrios
mais frequentemente nos doentes com cardiopatia, ps-operatrio de cirurgia cardaca e
afogamento.
5. Assistolia e AESP: a prioridade manter RCP e administrar adrenalina 10 g/kg logo que
possvel, intravenosa (IV) ou intra-ssea (IO) na prtica, diluir 1 ampola (1 ml) de adrenalina
com 9 ml de soro fisiolgico e administrar 0,1 ml/Kg desta diluio. No doente intubado sem
acesso vascular pode dar-se uma vez adrenalina 100 g/kg endotraqueal (ET). Reavaliar o ritmo
a cada 2 minutos e repetir adrenalina a cada 3-5 minutos (=2 ciclos de RCP).
6. FV e TV sem pulso: a prioridade manter RCP e desfibrilhar logo que possvel.

Colocar gel no trax antes de colocar as ps do desfibrilhador (tabela 1). Manter sempre
CTEs, que s devem ser suspensas aquando da desfibrilhao - mesmo atrasos de 5-10
segundos reduzem a possibilidade de sucesso do choque. Administrar um nico choque
4J/kg (se o desfibrilhador no puder fornecer a energia exacta, optar pelo valor
imediatamente acima). Retomar RCR imediatamente. A cada 2 minutos, reavaliar ritmo e
repetir choque 4J/kg se indicado.

Administrar adrenalina 10 g/kg IV/IO e amiodarona 5mg/kg IV/IO aps o 3 choque, logo que
retomada a RCR (que coloca os frmacos em circulao). Se mantiver FV/TV, prosseguir
com ciclos de RCP 2 minutos seguidos de choque, e administrar adrenalina em ciclos
alternados de choque-RCP, aps o choque e uma vez retomadas as CTEs (i.e., a cada 3-5
minutos de RCP). Dar uma 2 dose de amiodarona 5 mg/kg IV/IO aps o 5 choque se
mantiver FV/TV.

Se a desfibrilhao for bem sucedida, mas a FV/TV recorrer: reiniciar RCP, administrar
amiodarona seguida de choque 4 J/Kg e iniciar uma perfuso de amiodarona.

7. Acesso vascular: a sua obteno no deve interromper as CTEs e a ventilao. Obter dois
acessos venosos perifricos. Aps 3 tentativas falhadas ou quando passaram mais de 60
segundos, estabelecer uma via intrassea (tabela 1). O acesso venoso femoral requer treino e
no uma via preferencial em RCR.
8. Durante o SAV: Identificar e tratar causas reversveis (4 Hs e 4 Ts). A hipxia e a hipovolemia
so as mais frequentes. O ecocardiograma pode ser til durante a PCR na identificao de
causas tratveis, mas no deve comprometer a RCR.

16


9. A administrao de bicarbonato s deve ser considerada em casos de PCR prolongada com
acidose metablica grave ou nos casos de intoxicao por antidepressivos tricclicos ou de
hipercaliemia.

10. Aps retorno da circulao espontnea:

- Planear transferncia para uma Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos.
- Usar abordagem ABCDE e tratar cada problema identificado.
- Pode ser necessria uma perfuso de adrenalina.
- Fornecer O2 qbp manter SpO2 94-98% e ajustar frequncia da ventilao ao grupo etrio para
manter normocpnia (Pa CO2 35 45 mmHg).
- Corrigir hiperglicemia (glicemia mx. 150-200 mg/dl), tratar a febre e a dor.
- Realizar avaliao laboratorial; identificar e tratar a causa que levou PCR

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SUPORTE AVANADO DE VIDA PEDITRICO Algoritmo de actuao

PCR sem pulso (2):

Manter RCR
Administrar O2 15 L/min logo que disponvel
Ligar monitorizao cardaca/desfibrilhador

FV/TV sem pulso (6)

1 Choque 4 J/Kg

RCR
2 min

RCR
2 min

RCR
2 min

Avaliar ritmo
5 Choque 4 J/Kg

Adrenalina 10 g/Kg

Amiodarona

4 Choque 4 J/Kg
RCR
2 min

Avaliar ritmo

Adrenalina 10 g/Kg

Avaliar ritmo

Avaliar ritmo

Avaliar ritmo
3 Choque 4 J/Kg

Avaliar ritmo
2 Choque 4 J/Kg

Adrenalina 10 g/Kg

RCR
2 min

Assistolia/AESP (5)

RCR
2 min

RCR
2 min

No

Avaliar Ritmo
(3):

RCR
2 min

Sim

Adrenalina 10 g/Kg
Amiodarona

Durante a Reanimao:
Manter RCR eficaz (qualidade das CTE,
minimizar interrupes, alternar reanimador).
Planear a actuao antes de interromper as
CTE
Ventilar e administrar oxignio
Assegurar acesso vascular IV/IO (7)
Adrenalina a cada 3-5 minutos (2 ciclos RCP)
IOT
Manter CTE continuamente aps IOT
Identificar e corrigir causas reversveis

Avaliar ritmo

RCR
2 min

Choque 4 J/Kg

Avaliar ritmo
Choque 4 J/Kg

RCR
2 min

Adrenalina 10 g/Kg
Avaliar ritmo

Causas reversveis de PCR

(Hs e Ts):

Hipxia
Hipovolemia
Hipo/hipercaliemia/
Hipocalcemia
Acidose (H+)
Hipotermia

Pneumotrax
hiperTensivo
Tamponamento cardaco
Txicos
Tromboembolismo
pulmonar

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Tabela 1 - Referncias teis em SAV

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EUROPEAN
RESUSCITATION
COUNCIL

Suporte de Vida Peditrico

Suporte Avanado de Vida
No responde
No respira ou com respirao
agnica ocasional

Chamar a equipa
de reanimao

SBV (5 ventilaes iniciais e depois 15:2)

Conectar o desfibrilhador / monitor
Minimizar interrupes

(1 min de SBV antes,

se sozinho)

Avaliar
o ritmo

Desfibrilhvel
(FV/TV sem pulso)

No desfibrilhvel
(AEsP/Assistolia)

Retorno da
circulao
espontnea

1 Choque
com 4 J/Kg

Retomar de imediato:
SBV 2 min
Minimizar interrupes

DURANTE A REANIMAO

MEDIDAS
PS-REANIMAO
Utilizar abordagem ABCDE
Ventilao controlada e
oxigenao
Investigaes
Tratar a causa
Controlo da temperatura
Hipotermia teraputica

Garantir qualidade: frequncia, profundidade,

descompresso
Planificar a aco antes de interromper a reanimao
Administrar oxignio
Acesso vascular (intravenoso, intra-sseo)
Administrar adrenalina cada 3-5 min
Considerar via area avanada e capnografia
Compresses torcicas ininterruptas aps via area
avanada
Corrigir as causas reversveis

Retomar de imediato:
SBV 2 min
Minimizar interrupes

CAUSAS REVERSVEIS
Hipxia
Hipovolmia
Hipo-/hipercalmia/metablica
Hipotermia
Pneumotrax hipertensivo
Txicos
Tamponamento cardaco
Tromboembolismo

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Publicado: Novembro 2010 by European Resuscitation Council Secretariat vzw, Drie Eikenstraat 661, 2650 Edegem, Belgium
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