318

Aparato digestivo
Generalidades
Las enfermedades gastrointestinales, incluyendo las
hepticas, son responsables de casi el 10% de los
padecimientos en el adulto, y son causa frecuente de
consulta y hospitalizacin. El cncer colorectal es el
segundo cncer mas frecuente en adultos hombres
y mujeres. Finalmente el aparato gastrointestinal es
responsable de los carcinomas ms comunes de todos
los rganos y sistemas.
El mtodo de exploracin mas eficaz en la identificacin
de los problemas mdicos gastrointestinales es el
interrogatorio y sus hallazgos orientan las exploraciones
fsicas y los exmenes de laboratorio.
Los padecimientos gastrointestinales mas frecuentes en
la consulta son diarreas por infecciones gastrointestinales,
diarreas
alimenticias,
reflujo
gastroesofgico,
padecimientos de vas biliares y sndrome de intestino
irritable. Los gastos mayores hospitalarios se dan en el
reflujo gastrointestinal, colecistopatas, cncer de coln
y recto, lcera pptica y enfermedades diverticulares del
intestino grueso.
La mayor parte de las enfermedades del aparato digestivo
se manifiestan con sntomas antes que con signos fsicos,
y son causa frecuente de consulta en la prctica general,
siendo las molestias ms comunes la anorexia, pirosis,
dolor abdominal, nuseas y vmitos.
El estudio del aparato digestivo se ha modificado por el
gran desarrollo de la tecnologa mdica, como tcnicas

319
de imagen, endoscopias, estudios especiales, entre otros.
El interrogatorio bien conducido permite en la mayora
de los casos identificar el problema mdico y orientar las
exploraciones fsicas y la solicitud de estudios especiales
y de laboratorio.
Los sntomas cardinales del aparato digestivo son,
anorexia, disfagia, odinofagia, regurgitacin, nuseas,
vmitos, hematemesis, dolor abdominal, cambios
del ritmo intestinal, estreimiento, diarrea, ictericia,
coluria, acolia, ascitis, hematemesis, melena, distensin
abdominal; en ste captulo se aborda cada sntoma por
separado y en relacin a los problemas digestivos ms
comunes.

Anorexia
La causa ms comn de anorexia es fisiolgica por la
saciacin despus de comer, es normal y se denomina
anorexia posprandial. La anorexia producida por
patologas incluye la nerviosa, la secundaria a depresin
mental, a padecimientos oncolgicos, inflamatorios
como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa,
infecciones, insuficiencia renal, gastritis alcohlica, el
consumo de ciertos alimentos o medicamentos; aunque
la diversidad de patologas que cursan con anorexia es
innumerable.
La anorexia se define como la falta de apetito o
inapetencia; la hiporexia un grado menor. La polifagia
es la ingestin excesiva o voraz de los alimentos.
Cuando la anorexia se asocia a poco consumo calrico
se pierde peso corporal. Una prdida de peso mayor del
5% del peso corporal, en tiempo corto y sin explicacin

320
conocida (como estar a dieta u otro padecimiento),
obliga a medidas para identificar la causal; las neoplasias
malignas son causa frecuente y por ello el diagnstico
debe ser temprano.
La entidad patolgica mas frecuente que causa anorexia
y/o hiporexia es la gastritis, siendo la alcohlica, la
medicamentosa y la secundaria a la ingestin de ciertos
alimentos las ms observadas.
La anorexia nerviosa y la bulimia son frecuentes en
jvenes con alteraciones psicolgicas.
En todo paciente de 40 aos o ms de edad que presente
anorexia de varios das de duracin y que ha perdido
importante peso corporal sin causa explicable, debe
ahondarse la investigacin en busca de problemas
oncolgicos.
En el empacho o indigestin hay sntomas vagos y
diversos como pesadez y dolor abdominal, anorexia,
meterorismo, entre otros, es frecuente en nios y jvenes;
se relaciona son comer alimentos grasos, frituras, harinas,
comida chatarra, cidos; otras veces por comer sin
ritmo normal, demasiado rpido o demasiado lento,
tomar en exceso bebidas con cafena o fumar demasiado.
Suele tratarse de gastritis.

Anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa es un desorden alimentario que
amenaza contra la vida y se caracteriza por la privacin
de comer y por la prdida excesiva de peso. El desorden
es diagnosticado cuando una persona pesa por lo menos

321
el 15 por ciento menos del peso normal de su cuerpo. La
prdida de peso extrema en las personas con anorexia
nerviosa puede conducir a problemas peligrosos de salud
e inclusive a la muerte.
Las personas con anorexia nerviosa con frecuencia
tienen hambre pero rechazan la comida. Tienen intenso
temor a engordar y se contemplan como gordos inclusive
estando muy delgados; a veces tratan de corregir la
mal percibida imperfeccin limitando la ingestin
de la comida de manera estricta y haciendo ejercicio
excesivo para perder peso, otras medidas incluyen el
vmito inducido, ingestin de laxantes, anorexgenos,
diurticos, entre otros.
El padecimiento afecta primariamente a mujeres
adolescentes, aunque el 10% son varones. La
etiopatogenia es multifactorial, incluye problemas
psicolgicos, neurobiolgicos y sociolgicos.
La incidencia de anorexia nerviosa, en pases
industrializados, es entre 8 y 13 casos por cada 100
mil personas por ao, afecta primariamente a mujeres
adolescentes entre los 15 y 19 aos de edad.
Manifestaciones
Los sntomas son diversos, incluyen manifestaciones de
comportamiento, sntomas fsicos y mentales.
Manifestaciones de comportamiento:
*
Disminucin de las horas de sueo
*
Irritabilidad
*
Aumento de la actividad fsica, para incrementar
el gasto energtico, con ejercicio compulsivo
*
Uso de laxantes y diurticos

322
*
Vmitos autoinducidos
*
Aislamiento social
*
Pesarse compulsivamente.
Sntomas Fsicos:
*
Prdida notable de peso
*
Fatiga
*
Piel seca y descamada
*
Cabello quebradizo y lanugo (cabello fino)
*
Deshidratacin
*
Amenorrea (tres ciclos consecutivos o mas)
*
Insomnio
*
Estreimiento.
Sntomas emocionales y mentales:
*
Percepcin incorrecta de la idea de la imagen
corporal
*
Negacin de las sensaciones de hambre, sed,
fatiga y sueo
*
Miedo o pnico a subir de peso
*
Negacin parcial o total de la enfermedad
*
Dificultad de concentracin y aprendizaje
*
Desinters sexual
*
Temor a perder el autocontrol
*
Estados depresivos y obsesivos
*
Desinters por las actividades ldicas y el tiempo
libre.

Bulimia
La bulimia como sntoma (, de , buey y
, Hambre) es el aumento anormal de la sensacin de
hambre o hiperorexia. Como entidad es un padecimiento
recurrente, con incapacidad de controlar la compulsin
de comer y terminar induciendo el vmito, ingiriendo
laxantes o abusando de anorexgenos o diurticos para
perder peso; es frecuente sobre todo en jvenes. Se inicia
de ordinario en la adolescencia o al principio de la vida

323
adulta. Los episodios suelen empezar despus o durante
un periodo de rgimen diettico.Termina con grandes
deficiencias nutricionales e incluso en algunos casos en
la muerte.
Cursa con sentimiento de culpa y depresin despus de
comer. Los bulmicos despus de ingerir gran cantidad
de alimentos incurren en lo que se conoce como purga,
que incluye vmito inducido, uso de laxantes, enemas,
diurticos, medicamentos anorexgenos o ejercicios
extremos.
En forma tpica la bulimia son episodios recurrentes, de
alteraciones de la alimentacin, de al menos dos veces
por semana, consumiendo alimentos en gran cantidad
en periodos de alrededor de 2 horas, con poco control
para impedir seguir comiendo, para continuar con
medidas recurrentes compensatorios de vmito inducido,
ingestin de laxantes, diurticos, medicamentos
anorexgenos, periodos prolongados de no comer o
ejercicio exagerado.
De acuerdo a criterios psiquitricos los episodios de gran
consumo de alimentos y las conductas compensatorias
inapropiadas han de tener lugar al menos 2 veces por
semana durante tres meses.
Algunos bulmicos comen a escondidas, otros lo hacen
socialmente aunque las medidas compensatorias de
purga las realizan en privado.
Otro variante de bulimia no se acompaa de mecanismos
compensatorios de purga, es menos frecuente, aunque
incurren en otras medidas de compensacin como

324
ejercicios excesivos o periodos alternados de nada o casi
nada de ingestin de alimentos.
La poblacin en riesgo para la bulimia la conforma
mujeres de raza blanca, de clase media o alta en pases
industrializados como los Estados Unidos, algunos
pases de Amrica Latina, Espaa, Canad, Australia,
Japn, Nueva Zelanda y Sudfrica.
En la polifagia, a diferencia de la bulimia, el paciente
come mucho y se satisface con grandes cantidades de
alimentos y no hay compensacin de purga.

Esfago
Consideraciones fisiolgicas de la deglucin
El esfago, mediante la deglucin, transporta los
alimentos lquidos y slidos desde la faringe hasta l
estmago, mediante una onda de contraccin inducida
en la faringe que progresa a travs del esfago hasta el
cardias.
Entre contracciones el esfago en reposo es una
cavidad virtual cerrada por ambos extremos por los dos
esfnteres, el esofgico superior previene la entrada de
aire en el esfago durante la inspiracin, y el inferior
es responsable de prevenir el reflujo gastroesofgico.
Los esfnteres s relajan temporalmente despus de la
deglucin para permitir el paso de alimento.

El proceso de la deglucin consta de tres fases: la oral

(voluntaria), la farngea (involuntaria) y la esofgica; las
tres fases son coordinadas y controladas por el centro
enceflico de la deglucin.

325
En la fase oral o voluntaria el alimento se conduce hacia
la faringe por los msculos de la lengua y se impulsa
hacia atrs y arriba contra el paladar. Despus de la
faringe el proceso es involuntario.
De la faringe el alimento pasa al esfago a travs del
esfnter esofgico superior mediante contracciones y
relajaciones coordinadas, de sta porcin del esfago se
originan impulsos al centro de la deglucin para que el
sistema nervioso central enve respuestas involuntarias a
travs de los pares craneales V, VII, IX, X y XII.
En la fase esofgica predomina la perstalsis con un solo
patrn de contraccin.
El esfnter esofgico inferior previene el reflujo
gastroesofgico. Se relaja durante la deglucin para
permitir la entrada de lo ingerido en l estmago.
La presin del esfnter en reposo cambia por diversos
factores, como el tipo de alimento, el fumar o masticar
tabaco, el ejercicio y la distensin gstrica; aumenta en
los incrementos transitorios de la presin intrabdominal
para prevenir el reflujo; modifican la presin del esfnter
varias hormonas y varios pptidos, tambin factores
neurales y hormonas.
Nociones anatmicas
El esfago es un tubo muscular de unos 20 centmetros de
longitud. Se extiende desde la VI o VII vrtebra cervical
hasta la XI vrtebra torcica. Discurre por el cuello y por
el mediastino posterior, y se introduce en el abdomen
superior atravesando el diafragma, en su recorrido
presenta huellas o impresiones que le imprimen las

326
estructuras vecinas con las que est en ntimo contacto,
como son:
*
*
*
*

El cartlago cricoides de la laringe

El cayado artico
La aurcula izquierda
El hiato diafragmtico.

La longitud del esfago abdominal es de 0,5 a 2,5 cm.,

se localiza a nivel de la XI o XII vrtebra dorsal.

Disfagia
Generalidades
La disfagia es la dificultad para deglutir slidos o lquidos
de la boca hacia el estmago; si se acompaa de dolor se
denomina odinofagia.
La disfagia puede ocurrir en todos los grupos de edades
ya por alteraciones congnitas o dao estructural en los
tejidos, particularmente de boca, faringe y esfago, otras
veces es secundaria a problemas mdicos especficos.
La disfagia es frecuente en adultos mayores con
enfermedad vascular cerebral. Otras causas incluyen
carcinomas de cuello, cara o cabeza y enfermedades
neurolgicas progresivas como Parkinson, esclerosis
mltiple o esclerosis lateral amiotrfica.
La disfagia es un sntoma que aparece en mltiples
padecimientos y que un buen interrogatorio puede
identificar o al menos orientar el resto de las exploraciones,
exmenes de laboratorio y estudios especiales).
La disfagia se clsica en dos grandes grupos: la disfagia

327
orofarngea y la esofgica. La disfagia de causa no
orgnica se denomina disfagia funcional.
Disfagia orofarngea
Se produce en la parte superior del esfago, en la faringe
o en la cavidad oral.
Algunos sntomas suelen acompaarla, como la
incapacidad para reconocer el sabor de las comidas,
dificultad para mantenerla en la boca, sialorrea,
dificultad para iniciar la deglucin, tos, atragantamiento,
broncoaspiracin, prdida de peso, voz ronca (disfona)
despus de deglutir (por broncoaspiracin) y regurgitacin
nasal. El paciente relata que la comida se le detiene o
atora a nivel del cuello, que de ordinario corresponde
a la altura, regin o sitio obstruido.
La disfagia orofarngea de ser prolongada favorece
la neumona por aspiracin, la desnutricin y
deshidratacin.
Etiologa
Son causas frecuentes:
*
Enfermedades infecciosas o inflamatorias de
boca y faringe
*
Padecimiento vascular cerebral, enfermedad
de Parkinson y otras alteraciones neurolgicas como
esclerosis amiotrfica lateral, parlisis de Bell, miastenia
gravis y otras entidades que cursan con parlisis o paresia
de los msculos que intervienen en la masticacin y
deglucin

328
*
Enfermedades que disminuyen la produccin de
saliva y que cursan con xerostoma, como la enfermedad
Sjogren
*
La ingestin de medicamentos que producen
sequedad de boca: anticolinrgicos, antihistamnicos,
antiepilpticos,
corticoesteroides
y
algunos
antihipertensivos, entre otros
*
Procedimientos quirrgicos sobre el cuello,
columna cervical, cartida, lengua o laringe y la
radioterapia
*
Padecimientos benignos o malignos de boca y
faringe
*
Aumento del tono del esfnter esofgico superior,
que puede ocasionar la formacin del divertculo de
Zenker.
El divertculo de Zenker esta formado por mucosa
farngea en un rea de debilidad muscular en la regin
cercana al msculo cricofarngeo y es consecuencia
de la incoordinacin entre la peristalsis farngea y la
dilatacin producida por el msculo cricofarnge. Los
divertculos pequeos no producen sntomas, cuando
crecen manifiestan disfagia, regurgitacin de comida no
digerida, halitosis, dolor de cuello y broncoaspiracin.
Disfagia esofgica
Generalidades
Las causas pueden residir en el cuerpo esofgico,
en el esfnter esofgico inferior o en el cardias,
como consecuencia de obstrucciones mecnicas o
padecimientos de la motilidad esofgica.

329
Sntomas y signos
En la semiologa de la disfagia esofgica es de inters lo
siguiente:
*
Sitio al que se refiere la molestia
*
Momento de la deglucin en que aparece la
disfagia
*
Es a lquidos? Es a lquidos y a slidos?
*
Progres de lquidos a slidos? Tiempo que
tard en progresar?
*
Temporalidad de la molestia (reciente, crnica,
de meses o aos)
*
Es continua, episdica o intermitente?
*
Sntomas
acompaantes,
particularmente,
pirosis, reflujo, prdida de peso, dolor torcico
*
Antecedente de reflujo crnico, ingestin de
custicos, ciruga esofgica.
El sntoma fundamental es la dificultad para deglutir
segundos despus de iniciar el proceso, la sensacin se
puede referir a cualquier tercio del esfago, dependiendo
del tipo de lesin y del sitio obstruido.
Variables semiolgicas
En los problemas de motilidad esofgica (discinesia
del esfnter, acalasia, espasmo esofgico, esfago en
cascanueces), la disfagia es tanto a slidos como a
lquidos.
La disfagia que progresa de lquidos a slidos
(mecnica progresiva) es la presentacin habitual en la
obstruccin mecnica de cualquier causa, como estenosis
esofgica benigna o por carcinoma.
La disfagia mecnica intermitente es comn en anillos
esofgicos.

330
En la acalasia la disfagia es progresiva tanto a slidos
como a lquidos.
El espasmo esofgico difuso cursa con intermitencias
de disfagia a slidos y lquidos.
La disfagia en el anillo esofgico inferior es intermitente
y slo a slidos.
El globus histrico se define como la sensacin de cuerpo
extrao en la faringe, como un nudo o estorbo. El
paciente intenta deglutirlo o expulsarlo y obviamente no
lo logra. La odinofagia est ausente.
El globus histrico es ms frecuente en mujeres y
en sujetos con trastornos emocionales. Los estudios
convencionales y dinmicos son normales. El tratamiento
esta dirigido principalmente a brindar tranquilidad.

Reflujo gastroesofgico
Generalidades
Es un padecimiento secundario a cambios o alteraciones
de la unin gastroesofgica, como incompetencia del
esfnter esofgico inferior, relajaciones transitorias del
esfnter o hernia hiatal. Con el tiempo el reflujo crnico
puede producir esofagitis y en consecuencia estenosis
cicatrizal esofgica.
El reflujo gastroesofgico es responsable del 75% de las
patologas esofgicas. Estudios reportan que el 7% de
los individuos normales experimentan pirosis una vez
al da, y el 36% tienen sintomatologa de reflujo una vez

331
al mes; aproximadamente el 20 al 40% de la poblacin
de pases occidentales experimentan pirosis y ms del
25% de las embarazadas lo tienen por lo menos una vez
al da.
Sntomas
El reflujo fisiolgico se presenta en personas normales
sin llegar a producir sntomas ni lesiones esofgicas.
Por mucho tiempo la mayora de los sntomas del reflujo
patolgico se atribuan a la hernia hiatal, ahora se sabe
que son manifestaciones de esofagitis (posreflujo).
El reflujo gastroesofgico patolgico incluye todas las
manifestaciones de esofagitis, y los sntomas pueden ser
tpicos, atpicos y secundarios a complicaciones, son
tpicos y especficos la pirosis y regurgitacin, aparecen
en un tercio de los casos, y su severidad no siempre
correlaciona con el grado de esofagitis.
Son sntomas atpicos el dolor torcico, tos crnica;
cambios de voz, una variedad de sntomas pulmonares,
como episodios de tos nocturna. Estudios de monitoreo
del pH esofgico certifican la correlacin de estas
manifestaciones con el reflujo: el 25% de adultos con
tos crnica y el 80% con episodios de asma crnica
idioptica, se deben a reflujo. Otros sntomas atpicos
son sudoracin nocturna, halitosis, otalgia y tortcolis
intermitente.
La pirosis por reflujo suele ser estable por largo tiempo
con periodos cortos de exacerbacin y remisin; la
medicacin anticida controla la molestia que recurre al

332
suspender el tratamiento. En estos casos la observacin
endoscpica debe ser continua para certificar esofagitis
y observar la progresin o no a complicaciones como
esofagitis erosiva, estenosis esofgica o al esfago de
Barrett (el esfago de Barrett es una displasia precursora
de carcinoma, con un riesgo de progresin de 0.1% a
0.5%.
La progresin no es comn si el estudio documenta
ausencia de erosiones esofgicas y de cambios
inflamatorios; de visualizarse esofagitis erosiva debe
continuarse la teraputica mdica y repetir la endoscopia
para certificar la curacin y excluir las complicaciones;
de identificarse el esfago de Barrett el padecimiento
puede seguir un curso benigno, o permanecer sin
cambios durante aos o dcadas, aunque el esfago de
Barrett disminuye la expectativa de vida en un 10% por
el riesgo de adenocarcinoma esofgico.
En los nios el reflujo gastroesofgico es difcil de
demostrar ya que los sntomas son atpicos, como
vmitos repetidos, tos y problemas respiratorios; otras
veces llanto frecuente, dificultad para ganar peso, mal
aliento, rehusan ingerir alimentos o eructos frecuentes.
Se estima que de los 4 millones de bebs que nacen por
ao en los Estados Unidos ms del 35% tienen reflujo
en los primeros meses de su vida, muchos para el ao
de edad ya no lo presentan, un pequeo pero significante
nmero, persiste con el problema.
En la estenosis esofgica secundaria a reflujo crnico,
la disfagia es progresiva y mecnica y aparece al
inicio de la deglucin, al principio es a slidos y con el
tiempo a lquidos. La pirosis es frecuente. Por lo comn
son pacientes de la tercera edad con reflujo crnico;

333
menos veces es por el sndrome Zollinger-Ellison (es
una afeccin causada por la produccin anormal de la
hormona gastrina por tumores que usualmente estn
localizados en la cabeza del pncreas o en el intestino
delgado superior), o secundaria a lesiones en el esfago
por sonda nasogstrica (colocada por largo tiempo), o
como manifestacin de esclerodermia.
Otras estenosis no relacionadas con reflujo son por
esofagitis infecciosas, ingestin de sustancias qumicas
irritantes (cidos o custicos), ingestin de medicamentos
irritantes o posradiacin.

Hernia esofgica
Se conocen dos tipos de hernias esofgicas, la hiatal
por deslizamiento y la paraesofgica; la hiatal es
una anomala adquirida de la unin esofagogstrica
que favorece la proyeccin de la saco herniado hacia
el trax; se observa en casi el 15% de los estudios
esofagogstricos con bario, como un hallazgo incidental
no sintomtico.
Aunque la mayora son asintomticas, en la hernia hiatal
siempre existe el riesgo potencial que se desarrolle
reflujo, erosiones gstricas, anemia por deficiencia de
hierro y sangrado gastrointestinal por isquemia de la
mucosa gstrica herniada.
Las hernias paraesofgicas son poco comunes y se
deben a alteracin de la membrana frenoesofgica.
Puede no haber sntomas, en ocasiones hay dolor,
disfagia y sangrado.

334

Acalasia
La acalasia es la enfermedad esofgica motora
primaria ms comn con una prevalencia de 10 por
cada 100 mil habitantes; de etiologa desconocida,
aunque se conoce su histopatologa, puede ocurrir a
cualquier edad pero usualmente es entre los 30 y 60
aos. Histopatolgicamente es una degeneracin de los
nervios en el plexo Auerbach, aunque a veces se afecta
el centro vagal; hay incompleta relajacin del esfnter
esofgico inferior (acalasia significa insuficiencia de
relajacin), y aperistalsis completa del cuerpo esofgico
y, en consecuencia, dilatacin del cuerpo del esfago
(megaesfago) por aumento de la presin y la debilidad
de las contracciones peristlticas.
Tambin se le conoce como cardioespasmo o esfago
aperistltico. La mayor parte de los casos son primarios,
es decir, no se conoce la causa subyacente. En una
pequea proporcin el problema es secundario al cncer
esofgico o a la enfermedad de Chagas.
La disfagia para lquidos y slidos es la primera
manifestacin. La regurgitacin es comn as como la
tos nocturna que es su consecuencia,. En un tercio de
los casos hay dolor torcico atpico (no coronario) y
pirosis.
En resumen los sntomas y signos de la acalasia incluyen
lo siguiente:
*
Disfagia
*
Regurgitacin de comida no digerida
*
Tos particularmente cuando el paciente se inclina
hacia delante, se acuesta o est dormido

335
*
Prdida de peso
*
Dolor torcico que puede irradiarse hacia espalda,
cuello o brazos
*
En ocasiones pirosis
*
Hipo frecuente.
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofgico, el
esfago de Barrett y neumona por aspiracin.
La combinacin de acalasia, insuficiencia adrenal, no
produccin de lgrimas, es comn en nios y de causa
desconocida, aunque en algunas regiones puede ser
producida por la enfermedad de Chagas o por infeccin
por Trypanosoma cruzi.
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con
dolor torcico tipo anginoso y coronariografa normal,
y que tenan alteraciones manomtricas del esfago;
a sta anomala motora se le denomin esfago en
cascanueces. Es hallazgo de estudio manomtrico
en pacientes referidos por tener dolor torcico no
cardiaco. El esfago muestra contracciones peristlticas
normales pero de gran amplitud. El problema se alivia
con medicamentos bloqueadores de los canales del
calcio (calcioantagonistas).. Los pacientes de ordinario
presentan manifestaciones de depresin o ansiedad.
La manometra esofgica es el mejor mtodo para valorar
la funcin motora del esfago y del esfnter esofgico
inferior, es particularmente necesaria para confirmar
l diagnstico de alteraciones motoras esofgicas
especificas como acalasia, esfago de Chagas, espasmo
difuso, esfago de cascanueces, esfnter esofgico
inferior hipertensivo, a su vez sirve para identificar
anormalidades esofgicas motoras no especificas

336
y trastornos motrices secundarios a esclerodermia,
dermatomiostiis, polimiositis y enfermedades del tejido
conectivo.
Disfagia en el cncer esofgico
La disfagia es rpidamente progresiva, primero a slidos
y despus a lquidos. La prdida de peso es comn, as
como la anorexia. Es mas frecuente en individuos de la
tercera edad.
La incidencia del carcinoma escamoso del esfago, en
Estados Unidos de Norteamrica, es cerca de 2.6 % por
100 mil habitantes. El riesgo es mayor en alcohlicos y
en fumadores, tambin en infectados por papilomavirus,
ingestin de leja, acalasia, sndrome de PlummerVinson, enfermedad celaca y exposicin a radiacin.
Los sntomas son disfagia con progresin rpida de
slidos a lquidos, anorexia y prdida de peso.
El adenocarcinoma de esfago ha aumentado en
incidencia en los ltimos 30 aos superando al de clulas
escamosas, a diferencia de ste se inicia principalmente
en el esfago distal en un esfago de Barrett en individuos
con reflujo crnico gastroesofgico. (El esfago de
Barrett es una displasia precursora de carcinoma, con un
riesgo de progresin de 0.1% a 0.5%.
El diagnstico puede retardarse ya que solo la mitad
de los pacientes con Barrett tienen pirosis, y por ello la
endoscopia no se realiza.
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia
inicial, aparece como una prolongacin proximal

337
de mucosa roja, la definicin clsica es el cambio o
transicin de mucosa escamosa a columnar, 3 cm por
arriba del esfnter esofgico inferior.
El carcinoma escamoso es ms prevalerte en Asia y
asociado con la ingestin de alcohol y/o el tabaquismo.
Anillos esofgicos
Los anillos esofgicos son hallazgo comn accidental
en estudios radiolgicos y endoscpicos, ya que
muchos son asintomticos; se reconocen 4 tipos de
anillos: esofgico cervical, esofgico inferior o anillo de
Schatzki, esofgico medio y anillo muscular.
El anillo esofgico cervical se encuentra en el segmento
postcricoideo, microscpicamente corresponde a un
pliegue de esfago normal, con perdida de tejido
conectivo, la patognesis no se conoce. La mayora
son asintomticos, puede haber disfagia intermitente a
slidos o sntomas de aspiracin pulmonar.
El anillo esofgico inferior, de Schatzki, de patognesis
desconocida, es el ms comn, descrito por Templeton
en 1944, aunque su importancia clnica se reconoci
hasta 1953. Se localiza en la unin esofagogstrica, el
borde superior del anillo presenta epitelio estratificado
y el borde inferior columnar, en el centro del anillo hay
acmulos de tejido fibrtico e infiltrado celular.
Es delgado y membranoso, mide 2 mm, y lo conforman
mucosa y submucosa; con frecuencia es asintomtico,
de no ser, causa disfagia mecnica intermitente, con
alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacin, el
dolor torcico es comn.

338
El anillo de Schatzki es la causa ms comn de disfagia
intermitente a slidos, otras veces es tanto a slidos como
a lquidos, dependiendo del grado de constriccin.
El anillo esofgico medio es poco frecuente y no
se conoce su incidencia real. Se relaciona con otras
patologas, como desrdenes hematolgicos, sndrome
husped vs injerto, padecimientos dermatolgicos
severos, esofagitis infecciosa. La mayora refieren
disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra
descamacin del epitelio esofgico. Todos los casos se
resuelven mediante la dilatacin esofgica.
El anillo muscular es aun ms raro e incluso algunos
niegan su existencia. Se describe sobre todo en nios
y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el
cuerpo esofgico.
Esclerodermia esofgica
La esclerodermia es una enfermedad crnica, autoinmune del tejido conectivo, mas frecuente en mujeres,
puede ser localizada o sistmica, Generalmente afecta
diversas partes del cuerpo, como piel, esfago, tracto
gastrointestinal, pulmones, riones, corazn y otros
rganos internos. Tambin vasos sanguneos, msculos
y articulaciones.
La esclerodermia en el esfago produce atrofia y
esclerosis particularmente del esfago distal. Con el
tiempo hay imposibilidad para la contraccin del esfnter
esofgico inferior y aparece reflujo intenso. Tpicamente
hay disfagia progresiva tanto a slidos como a lquidos,
tardamente el reflujo crnico produce estenosis.

339
Espasmo esofgico difuso
El espasmo esofgico difuso es una enfermedad motora
poco comn asociada a la degeneracin de los nervios
del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios
intermitentes de dolor torcico, disfagia o ambos. Pocas
veces el espasmo esofgico difuso finaliza en acalasia.
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales
de la musculatura esofgica causadas por reflujo cido,
estrs, la ingestin frecuente de comida muy caliente o
muy fra o bebidas carbonatadas.

Nusea
La nusea es una sensacin molesta y desagradable que
presagia la urgencia de vomitar. Ms que una enfermedad
es un sntoma de muchas patologas; es comn en
pacientes sometidos a quimioterapia o despus de la
anestesia general; es frecuente en el primer trimestre del
embarazo y cuando es moderada se considera normal.
Otras causas son alcoholismo, gastritis alcohlica,
tumores cerebrales, enfermedades malignas, depresin,
intoxicacin alimenticia, infarto miocrdico, migraa,
pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades
vestibulares que se acompaan de vrtigo, entre otras.
Aunque la nusea y el vmito pueden presentarse por
separado, la presentacin conjunta es muy frecuente.

Vmito
El vmito es la expulsin forzada de contenido gstrico a
travs de la boca y a veces por la nariz. Es consecuencia

340
de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago,
glosofarngeo, trigmino y las vas cerebrales.
El rea central del vmito la conforman dos zonas: la
zona emtica se sita cerca del centro respiratorio en la
formacin reticular, la otra es la zona de quimiorreceptores
del piso del cuarto ventrculo, hacia estos sitios llegan
estmulos del intestino y de otras partes del organismo,
particularmente del aparato laberntico.
La zona gatillo de los quimiorreceptores, contiene
numerosos receptores dopamina D2, serotonina,
opioides, acetilcolina y sustancia P. El sistema vestibular
estimulado, al someterse el individuo a movimientos
bruscos o de rotacin como viajar en barco o en avin,
enva informacin al cerebro a travs del VIII par
ocasionando vrtigo que con frecuencia se asocia con
sensacin de embotamiento o aturdimiento, malestar
general, desequilibrio y nuseas.
El nervio vago se activa por estmulos en faringe o en
la mucosa gastrointestinal por diversos factores como
infecciones, radiaciones, quimioterapia, traumatismos,
distensin entre otros, desde estos sitios parten impulsos,
al activarse los 5-HT receptores, hacia el centro del
vmito. El sistema nervioso central puede producir
vmito en padecimientos psiquitricos y como respuesta
al estrs.
En el acto del vmito el antro gstrico se contrae y al
unsono se suceden movimientos respiratorios con la
glotis cerrada, y despus contracciones continuas y
sostenidas de los msculos abdominales, el diafragma
desciende a la vez que se eleva el cardias, y es entonces
cuando se relaja el esfnter gastroesofgico.

341
Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la
mdula, en el sistema nervioso parasimptico y en el
simptico, desencadenando los siguientes eventos:
*
Aumento de la salivacin (sistema
parasimptico); retroperistalsis, que se inicia a mitad
del intestino delgado
*
Vaciamiento del contenido intestinal en el
estmago una vez que se relaja el esfnter pilrico
*
Sudoracin y aumento de la frecuencia cardiaca
por respuesta del sistema nervioso central (simptico).
Durante el vmito hay inspiracin con la glotis cerrada
y se reduce la presin intratorcica, aumenta la presin
abdominal al contraerse los msculos abdominales y el
contenido gstrico se evacua hacia el esfago al relajarse
el esfnter esofgico inferior.
El vmito de ordinario va precedido por arqueos.
Los neurotransmisores que regulan el vmito no son
bien conocidos, pero se sabe que inhibidores como
dopamina, histamina y serotonina suprimen el acto a
vomitar, lo que sugiere que juegan un papel importante
en el mantenimiento del ciclo del vmito; pudieran
tambin participar la vasopresina y neuroquininas.
Semiologa
La semiologa del vmito es de inters particular en lo
siguiente:
*
*
*
*

Desencadenantes, agravantes y provocantes

Acompaantes
Cantidad
Calidad o contenido del vmito

342
*
Cronologa
(inicio
horario,
periodicidad, duracin, evolucin).

frecuencia,

El contenido del vmito, por su alta concentracin en

iones hidrgenos, es bastante cido. El vmito de lo recin
ingerido se denomina alimentario; el que contiene gran
cantidad de lquido biliar es de color verde y se observa
en los vmitos repetidos. En la obstruccin intestinal el
vmito de larga evolucin puede ser fecaloide.
Los vmitos matutinos previos a la ingestin de
alimentos son comunes en el embarazo, alcoholismo
agudo y crnico, tabaquismo y en la psiconeurosis.
En el vmito posprandial es importante definir el tiempo
transcurrido desde la ingestin de alimentos y el vmito,
y la asociacin con otros sntomas, en particular dolor
abdominal, diarrea, hipertermia y distensin abdominal.
Diversos medicamentos pueden producir nusea y
vmito, como anticonceptivos, desinflamatorios, entre
otros.
Los vmitos frecuentes y repetidos pueden complicarse
con deshidratacin, desequilibrio electroltico, alcalosis
metablica, desgarros de la unin gastroesofgica,
sangrados y broncoaspiracin.
La nusea y el vmito que acompaa a alteraciones del
VIII par suelen acompaarse de vrtigo, prdida del
equilibrio y sntomas otolgicos.

343

Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmdicos
que se realizan con la boca y glotis cerradas, al unsono
se contraen los msculos abdominales; son frecuentes
acompaantes la nusea, sudoracin, taquicardia y
sialorrea; el arqueo puede culminar o no en el vmito.
Las arcadas y vmitos repetidos e intensos, con el
cardias no relajado, ocasionan el Sndrome de MalloryWeiss, caracterizado por hematemesis masiva con o sin
melena, siempre se presenta luego de arcadas o vmito
persistentes sin dolor. Se caracteriza por erosiones o
desgarros nicos o simples de la mucosa de la unin
gastroesofgica, pueden ocurrir en una circunferencia
en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm, a lo
largo del eje longitudinal del esfago. Es caracterstico
de alcohlicos, y ms comn en hombres que en mujeres.
Es responsable de 5 a 10% de los casos de sangrado de
tubo digestivo alto.

Basca
Basca es un trmino probablemente de origen cltico y
significa nusea, agitacin nerviosa, congoja, desmayo o
boqueada; tambin significa asco o aversin. Se utiliza
poco como trmino clnico.

Regurgitacin
Es el reflujo de un lquido o un semilquido en direccin
contraria a lo normal, como hacia la boca desde el
esfago o estmago, sin nuseas o vmitos, acompaada
de alimentos sin digerir o a medio digerir. El reflujo
gastroesofgico de hecho es regurgitacin. Es comn y
normal en lactantes.

344

Hematemesis
Se considera sangrado digestivo alto toda prdida
hemtica que provenga de algn sitio entre el esfnter
esofgico superior y el ngulo duodenoyeyunal; es un
problema frecuente y con gran morbilidad, con una
mortalidad global de 8 a 12%. La causa ms comn son
lceras ppticas y despus gastritis erosiva.
Se manifiesta clnicamente como hematemesis y/o
melena con diversos grados de alteracin hemodinmica
dependiendo del sitio de sangrado, velocidad y cuanta de
la perdida sangunea; La prdida sangunea se clasifica
en leve, moderada o masiva, es masiva si se pierde ms
del 30-40% del volumen sanguneo, sucede en el de
10-15% de los sangrados y se produce al horadarse una
arteria en el sitio de la lcera o en gastritis erosivas.
Etiologa
La lcera pptica es la causante del 50-75% de casos,
siendo la duodenal 4 veces ms frecuente que la
gstrica.
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e
incluir la muscular de la mucosa. Es comn en alcohlicos
o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios
(AINES) y/o esteroides.
Las vrices esofgicas son causa de hemorragia en
cirrticos con hipertensin portal; condicionan el
sangrado el aumento de la presin dentro de las vrices
y las lceras de la esofagitis coincidente.

345
La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta,
detectada en el examen de las heces o sospechada por la
existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometra
hemtica). La hemorragia se produce por esofagitis
pptica secundaria a reflujo.
El desgarro de la mucosa esofgica, en el sndrome
Mallory-Weiss, ya descrito, se produce en la zona de
unin esfago-gstrica y puede ser fuente de sangrado.
Causas menos frecuentes son neoplasias gstricas,
discrasias sanguneas, enfermedades de la coagulacin,
lesiones vasculares como angiomas y uremia, entre
otros.
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y
motivo de esfuerzos diagnsticos y teraputicos intensos.
El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida
y restaurar el volumen intravascular, para ello son de
utilidad los signos vitales, en particular pulso y presin
sangunea, incluyendo la hipotensin que se presenta en
el cambio de posicin del paciente (de acostado a sentado
o a parado), se le denomina hipotensin ortosttica.
Otros marcadores precisos de prdida sangunea son la
concentracin de hemoglobina y el hematocrito.
La prdida de volumen circulante debe restablecerse de
inmediato con lquidos intravenosos y posteriormente
con sangre.
Un vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente,
a menos que haya contraindicacin, se continua con el
estudio endoscpico para certificar la patologa, sitio y
cantidad de sangrado y determinar el pronstico. La
endoscopia tambin puede ser teraputica.

346
En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente:
*
Antecedente de ingestin reciente de bebidas
alcohlicas o medicamentos AINES, aspirina o
esteroides.
*
Cantidad estimada de sangre perdida (versin
del paciente o testigos).
*
Coexistencia o no de sntomas generales como
sncope, lipotimias, hipotensin ortosttica.
*
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal.
*
Antecedente o coexistencia de enfermedad
heptica.
*
Antecedente de sangrados similares.
*
Antecedente reciente de arqueos violentos
(sndrome de Mallory Weiss).
Se presta especial atencin a la alteracin de los signos
vitales y a los cambios posturales de la presin arterial
cuando el paciente cambia de posicin de acostado a
sentado o parado (hipotensin ortosttica), una cada de
20 mm de Hg, al cambiar de posicin, indica una prdida
aproximada de 1000 cc de sangre. El hematocrito y la
hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del
volumen de sangre perdido.

Melena
Melena es la evacuacin de sangre oscura; se presenta
sola o acompaando a la hematemesis. El color negro de
las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por
el cido del jugo gstrico. Son suficientes 20 mililitros
de sangre para producir melena.

347
La melena, a diferencia de la hematemesis que solo
procede del aparato digestivo superior, puede provenir
de cualquier parte del tubo digestivo, siempre y cuando
el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las
bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla
oscura; se requiere al menos de 14 horas para que la
sangre se digiera por las bacterias en el intestino; si el
trnsito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece
roja y no melnica. La ms de las veces la melena
proviene de vas digestivas altas acompaando o no a la
hematemesis.
En las hemorragias gastrointestinales de ms de 1 litro
las heces pueden persistir oscuras durante varios das
despus de cesar la hemorragia.
La falsa melena son heces negras secundarias a la
ingestin de hierro, carbn, anticidos con bismuto,
Pepto Bismol, entre otros.
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo
rectal que de ordinario proviene de la porcin inferior del
tubo digestivo, suele ser escaso, rojo rutilante y aparece
inmediatamente despus o junto con la evacuacin.
La causa ms comn en adultos, son hemorroides y
diverticulosis; menos veces por cncer colorectal.
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber
ingerido sangre en el momento del parto, o sntoma
inicial de enterocolitis necrotizante.
En adolescentes y jvenes puede ser por enfermedades
inflamatorias del intestino, en particular colitis
ulcerativa.

348

Dolor abdominal
El dolor abdominal es un sintoma muy comum por
la diversidad de rganos y estructuras contenidas en
la cavidad. Una historia clnica detallada y el anlisis
semiolgico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia,
sino todos, muchos problemas diagnsticos.
El dolor abdominal puede ser somtico, visceral o
referido, el somtico aparece cuando un estmulo
potencialmente daino excita los receptores, en la piel,
msculos, articulaciones o en los receptores viscerales.
El dolor visceral se produce por estmulos mecnicos
o qumicos de las terminaciones nerviosas amielnicas
localizadas en la mucosa y en las capas musculares de
las vsceras huecas, en la serosa de los rganos slidos,
mesenterio y peritoneo parietal posterior.
Las terminaciones amielnicas son insensibles al tacto,
calor o proceso que implique reaccin inflamatoria, pero
se produce dolor cuando se produce un estiramiento
rpido de estas fibras nerviosas (estmulo mecnico),
como sucede cuando hay una distensin aguda de una
vscera hueca, como en la oclusin intestinal, o traccin
de la serosa de un rgano, como la distensin de la
cpsula de Glisson en la hepatitis aguda, entre otras.
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal
localizado y difuso. Esto es debido a que la inervacin
de la mayora de las vsceras es multisegmentaria y
sus terminaciones nerviosas son menores que las de
los rganos altamente sensitivos como la piel. El dolor
se refiere como clico, retortijn, calambre o urente y
no se exacerba con elos movimientos, a diferencia del

349
dolor somtico. A menudo se acompaa de sntomas del
sistema nervioso autnomo como sudoracin, nuseas,
vmitos, inquietud, palidez e hipotensin.
El dolor somtico se produce por irritacin, por agentes
qumicos o inflamatorios, de las terminaciones nerviosas
localizadas en el peritoneo parietal, es frecuente en la
peritonitis.
En general es ms intenso y mas localizado que el
dolor visceral, al grado que se puede referir con un
dedo, referencia que correlaciona con el sitio anatmico
afectado, por ejemplo el dolor en el punto de McBurney
producido por inflamacin parietal en la apendicitis
aguda. A diferencia del dolor visceral se exacerba con
los movimientos o con las maniobras que aumentan la
presin intraabdominal, por ello el enfermo tiende a
permanecer inmvil.
El dolor referido es percibido en reas alejadas al sitio
anatmico que lo origina, ello se debe a la convergencia,
en el mismo segmento espinal, de neuronas aferentes
viscerales con neuronas aferentes somticas de diferentes
regiones anatmicas. Habitualmente es referido en la
piel, aunque puede percibirse en tejidos ms profundos
y suele estar bien localizado, tendiendo a aparecer a
medida que el estmulo visceral se hace ms intenso.
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar
su causa en base a la semiologa del dolor, evolucin y la
exploracin clnica repetida.
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en
el hombro o cuello por estmulos irritativos del rea
central del diafragma, y el dolor referido a hipogastrio,

350
regin inguinal o regin interna del muslo superior en
los clculos ureterales, y el referido al rea periumbilical
en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la va del
nervio dorsal X); otros ejemplos son el referido a la
regin umbilical en padecimientos duodenales, el de la
la hernia hiatal referido al epigastrio por la va dorsal VII
y VIII; el del pncreas y vescula referido al epigastrio,
y el de la de vescula y vas biliares que se refiere al
epigastrio y a la escpula derecha.
Entidades patolgicas y dolor referido
Entidades patolgicas

Localizacin del dolor

Colecistitis aguda, clico biliar, hepatitis

aguda, lcera duodenal, neumona del lbulo
inferior derecho

Cuadrante superior derecho

Apendicitis, diverticulitis cecal, embarazo

ectpico derecho, quiste ovrico derecho,
torsin de quiste ovrico derecho

Cuadrante inferior derecho

Gastritis aguda, pancreatitis aguda, patologa

esplnica, neumona de lbulo inferior
izquierdo

Cuadrante superior izquierdo

Diverticulitis del colon izquierdo, embarazo

ectpico izquierdo, quiste ovrico roto
izquierdo, torsin ovrica izquierda

Cuadrante inferior izquierdo

Apendicitis aguda en fase temprana,

gastroenteritis, adenitis mesentrica, infarto
miocrdico, pancreatitis

Lnea media
periumbilical

Aneurisma
pielonefritis

Flancos

abdominal,

clico

renal,

del

abdomen

regin

Pancreatitis aguda, aneurisma abdominal

roto, apendicitis retrocecal, lcera duodenal
posterior

Irradiacin del dolor hacia la espalda

Embarazo ectpico de cualquier sitio, quiste

ovrico roto de cualquier sitio, enfermedad
inflamatoria plvica, endometriosis, infeccin
del tracto urinario

Regin suprapbica o abdomen inferior

Son mltiples las patologas que pueden manifestarse

con dolor abdominal agudo, y la incidencia vara segn
se trate de consultas en el domicilio, consulta externa
o en un servicio de urgencia. En la consulta externa la
mayora son casos no quirrgicos, como gastroenteritis,
dispepsias, dismenorrea y otros trastornos abdominales

351
inespecficos. En los servicios de urgencias son
entidades que con frecuencia requieren hospitalizacin
y tratamiento quirrgico, como clico renal, clico biliar,
apendicitis, colecistitis, pancreatitis, oclusin intestinal,
salpingitis, diverticulitis y perforacin de vscera hueca.
Es de suma importancia la elaboracin de una historia
clnica completa, cuidadosa, ordenada y detallada. En
los antecedentes es til conocer sobre intervenciones
quirrgicas abdominales, lcera pptica, patologa biliar,
enfermedad diverticular, pancreatitis, enfermedades
cardiovasculares, diabetes y otras enfermedades
metablicas; muchas de estas patologas pudieran
guardar relacin directa con el padecimiento actual.
En la semiologa del dolor abdominal se precisa: aparicin
(sbita, progresiva), tipo (clico, urente), relacin con la
ingesta, intensidad (leve, moderada, severa), localizacin
(cuadrantes del abdomen), irradiaciones, evolucin,
sntomas y signos acompaantes (nuseas, vmitos,
palidez), factores agravantes y atenuantes. Todos estos
datos, pero en particular la localizacin e irradiacin
del dolor, pueden proporcionar al clnico la clave que
explique la etiopatogenia del padecimiento.
El examen fsico debe ser sistemtico para probar,
fundamentar o excluir las hiptesis elaboradas en
el interrogatorio, y para descubrir anomalas no
sospechadas.
Exploracin fsica en el dolor abdominal
La exploracin abdominal se lleva a cabo con el paciente
en decbito supino y en un ambiente tranquilo. Se inicia
una palpacin superficial en un sector del abdomen
distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el

352
paciente est distrado para lograr disminuir o abolir
cualquier componente subjetivo que pudiera interferir.
Se determina el grado de dolor que la palpacin
provoca, y si hay o no defensa y rigidez muscular. La
contractura abdominal involuntaria es indicadora de
proceso inflamatorio agudo subyacente, que de ordinario
requiere tratamiento quirrgico, por ello es importante
distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria,
que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor,
de la involuntaria.
Cuando la contractura es generalizada (vientre en tabla
o madera) es un signo tpico de peritonitis generalizada.
La contractura abdominal localizada es comn en la
apendicitis (fosa ilaca derecha) o en el hipocondrio
derecho en la colecistitis aguda.
En la peritonitis generalizada es comn el signo de
rebote que se hace presente inmediatamente despus de
la descompresin del abdomen al realizar la palpacin
profunda; la investigacin del signo se realiza con
cuidado para evitar una brusca descompresin.
Durante la palpacin profunda del abdomen se investiga
sobre masas, tumoraciones o rganos palpables; una
masa puede corresponder a un tumor o a un proceso
inflamatorio (plastrn apendicular o por diverticulitis
perforados del sigmoides).
Se concluye la exploracin abdominal explorando en
detalle los orificios herniarios, fundamentalmente ante
un cuadro de oclusin intestinal, ya que muchas veces
una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en
mujeres con hernia femoral estrangulada).

353

Ascitis
La ascitis es la acumulacin en exceso de lquido en la
cavidad peritoneal. Normalmente el lquido es escaso
claro, transparente y con poca celularidad.
La causa ms comn de ascitis es la cirrosis con
hipertensin portal aunque otros problemas mdicos
pueden originarla. El lquido asctico puede ser exudado
o trasudado.
La cirrosis y la hipertensin portal ocasionan trasudado
que se caracteriza por su bajo contenido en protenas
y densidad menor de 1012, y una celularidad menor
de 500 a 1000/por microlitro, siendo las clulas
fundamentalmente mononucleares, como macrfagos,
linfocitos y mesoteliales.
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre
plasmtica como consecuencia de un aumento en la
presin en el sistema de la vena porta o una disminucin
de la presin osmtica plasmtica, o por la accin de
ambos.
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar
(cavidad torcica) y la insuficiencia ventricular derecha y
todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia
como desnutricin y enfermedades terminales.
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados
en un proceso inflamatorio, que se depositan en el
intersticio de los tejidos o cavidades del organismo. Su
composicin vara pero generalmente incluye agua y

354
solutos de la sangre, protenas, leucocitos, plaquetas y
en algunos casos eritrocitos.
El material purulento es un ejemplo de exudado y se
observa en heridas infectadas y se caracteriza por su
gran concentracin de clulas blancas.
El exudado asctico, a diferencia del trasudado, que es
causado por alteraciones de la presin intravascular y
osmtica, es consecuencia de procesos inflamatorios,
infecciosos o no, como neoplsicos (carcinomatosis
peritoneal, tuberculosis peritoneal, pancreatitis aguda).
Clsicamente el exudado y el trasudado se diferencian
entre si por la concentracin proteica, la densidad y
la cuantificacin de DHL. En el exudado asctico el
contenido proteico es superior a 3gr/100 ml y la densidad
superior a 1016; en el trasudado asctico el contenido de
albmina es menor de 3gr/100 y la densidad menor de
1.016.
Los exudados en general pueden ser:
*
Serosos
*
Purulentos
*
Fibrinosos
*
Hemorrgicos
*
Catarrales
El seroso es comn en inflamaciones menores y se
caracteriza por su bajo contenido proteico; su consistencia
asemeja a la del suero y es comn en la tuberculosis
peritoneal y pleural.
El exudado purulento contiene clulas blancas en
abundancia, fibringeno y clulas tisulares necrosadas;

355
es comn en infecciones severas y comnmente se le
denomina pus.
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibringeno y
fibrina; es caracterstico de la carditis reumtica, tambin
se observa en las infecciones estreptoccicas de garganta
y pulmn. La fibrina con frecuencia se organiza en tejido
produciendo fibrosis y adherencias, por ello es difcil su
resolucin.
El exudado hemorrgico se observa en traumatismos
que producen rupturas en vasos sanguneos y tambin en
neoplasias malignas.
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se
caracteriza por altos contenidos de mucina (moco).

Hipertensin portal
Se denomina hipertensin portal el incremento de la
presin de la vena por encima de 10 mm/Hg; la presin
es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se
opongan a l, ya en el interior o en el exterior del hgado.
El flujo se determina y regula por la sangre proveniente
del rea esplcnica. Cuando el gradiente entre la presin
de la vena cava y el rbol portal es mayor de 5 mm/Hg
se considera patolgico.
El incremento de la presin hidrosttica en la porta, unido
a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacin esplcnica,
ocasiona ascitis; son factores coadyuvantes la retencin
de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a
la cirrosis.

356
En la cirrosis la hipertensin portal es intraheptica,
menos veces es por causas preheptica o posthepatica;
son causas prehepticas una fstula arteriovenosa o la
obstruccin mecnica en el hilio heptico de cualquier
naturaleza; es causal postheptica, poco comn, el
Sndrome de Budd-Chiari, que se caracteriza por
hepatomegalia importante y gran ascitis; la obstruccin es
a nivel de las venas suprahepticas, puede ser congnita
o por fibrosis posflebtica.
Hallazgos clnicos de la hipertensin portal en la
cirrosis:
*
Ascitis y en ocasiones edema perifrico o
anasarca.
*
Hepatomegalia en el inicio, en fase tarda el
hgado es pequeo
*
Esplenomegalia.
*
Telangiectasias o nevos arcnidos.
*
En ocasiones circulacin colateral del abdomen
*
Piel fina delgada.
*
Constitucin corporal centrpeta, con cuerpo
grueso y extremidades delgadas, facies cirrtica.
*
Varices esofgicas que pueden sangrar o no.
*
En grados avanzados, encefalopata al aumentar
el amonio en sangre, cuerpos cetnicos y otras sustancias
que actan como falsos neurotransmisores.
En los exmenes de laboratorio de la cirrosis es comum
lo siguiente:
*
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia, con
inversin de la relacin albmina/globulina (en ocasiones
las protenas totales estn en cifras normales pero la
albmina es baja y la globulina alta.

357
*
Alteracin de los factores de la coagulacin.
*
Incremento no mayor de 500 de las
transaminasas.
*
Incremento
de
fosfatasas
alcalina
y
gamamaglutamitranspeptidasa.
*
Ligero aumento de las bilirrubinas.
*
En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre.
La escala de Child es el sistema ms usado para clasificar
el grado de disfuncin heptica de los pacientes con
enfermedades hepticas (como la de Pugh). La escala
naci para evaluar el pronstico de los pacientes
sometidos a ciruga. Se realiza de acuerdo al grado de
ascitis, las concentraciones plasmticas de bilirrubina
y albmina, el tiempo de protrombina, y el grado de
encefalopata.
Los estudios de imagen son tiles para complementar
la informacin, en particular la ecografa, el TAC y la
resonancia magntica.
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es fcil de identificar siendo la
distensin abdominal lo ms predominante.
La ascitis puede ser de inicio sbito o gradual, persistente
de larga duracin, intermitente y en algunos casos
asintomtica; en la ascitis abundante es frecuente la
pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haca arriba
de los hemidiafragmas, otras veces hay dolor abdominal
vago; sntomas menos frecuentes son vmitos, eructos,
molestias posprandiales, anorexia, edema, entre otros.

358
Otros sntomas pueden deberse a la patologa
subyacente, por ejemplo edema en miembros inferiores
en la cirrosis con hipertensin portal que tambin cursa
con telangiectacias, ginecomastia, equimosis, ictericia,
facies cirrtica y en los casos avanzados manifestaciones
de encefalopata.
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se
encuentran las expresiones de ste padecimiento
como ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edema
perifrico.
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres
grados:
*
El grado I que slo se observa mediante estudios
de imagen
*
El grado II se detecta por exploracin fsica
particularmente por protrusin del abdomen en los
flancos cuando el paciente est en decbito dorsal, el
lquido es comprobable mediante percusin
*
En el grado III la distensin del abdomen es
francamente visible y se confirma por evidente oleada
asctica y el signo de la matidez cambiante.
La ascitis escasa, de menos de un litro, puede pasar
inadvertida al examen fsico, en estos casos es til,
adems de la ecografa, el signo del Charco, que se
realiza mediante la percusin y auscultacin simultneas
del abdomen, para ello se coloca al enfermo en pronacin
(a gatas), durante 5 minutos, una vez en sta posicin
se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regin
periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco

359
del enfermo prximo al examinador, la onda asctica que
resulta puede ser auscultada; otra forma de detectar la
ascitis mnima es mediante la matidez periumbilical que
se percibe al percutir sta regin estando el paciente en
la misma posicin anterior (a gatas)
El signo de la oleada asctica se realiza con el enfermo
en decbito dorsal utilizando la percusin combinada
con la palpacin: con una mano se percute en uno de los
flancos y con la otra se trata de percibir la onda lquida
transmitida; es til solicitar a un ayudante que aplique
el borde cubital de su mano comprimiendo la lnea
medioanterior del abdomen para impedir que la onda se
transmita por al pared abdominal.
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio
de que los lquidos libres se desplazan hacia las partes
declives que se hacen mates a la percusin, mientras
que las partes altas, que contienen vsceras huecas, dan
sonido timpnico.
El signo del tmpano es til para palpar el hgado o
una tumoracin en casos con ascitis, consiste en percibir
la sensacin de choque del tumor o el rgano cuando
se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el
rgano o tumor que se desea palpar; puede practicarse
en cualquier lugar del abdomen.
Paracentesis
Una vez identificada la ascitis la paracentesis es util
para estudiar las caractersticas del lquido y diferenciar
entre exudado y trasudado. El aspecto macroscpico del
lquido puede orientar, es claro o amarillo pajizo en las
hepatopatas, sanguinolento en las neoplasias malignas,

360
es turbio en la infeccin o inflamacin y lechoso en la
ascitis quilosa.
El lquido asctico se examina en el laboratorio para
identificar la cantidad de de protenas en particular la
albmina; la citologa es de utilidad en enfermedades
malignas; el cultivo y tincin gram en infecciones;
tambin se realiza cuenta de clulas blancas y rojas, pH,
concentracin de triglicridos, de glucosa, entre otros.
El gradiente de albmina srica asctica es calculado
restando la concentracin de la albmina del lquido
asctico de la albmina srica en muestras obtenida el
mismo da, es probablemente el mejor examen para
discriminar entre trasudado y exudado. El gradiente es
alto en los trasudados y bajo en los exudados.
Causas de ascitis con gradiente de albmina alto
(hipertensin portal)
*
Cirrosis en ms del 80% de los casos
*
Insuficiencia cardiaca derecha o global, menos
del 3% de los casos
*
Sndrome de Budd-Chiari
*
Pericarditis constrictiva.
Causas de ascitis con gradiente de albmina bajo (no
hipertensin portal).
*
*
*
*
*

Carcinomatosis peritoneal 10% de los casos

Tuberculosis peritoneal 2% de los casos
Pancreatitis aguda 1% de los casos
Serositis de diversas etiologias
Sndrome nefrtico.

361

Ictericia
La ictericia o icteros es la pigmentacin amarilla de la
piel, esclerticas y mucosas por depsitos de pigmentos
biliares, se debe a la alta concentracin de bilirrubina
en el plasma. Para que la ictericia se manifieste se
requieren concentraciones plasmticas de bilirrubina de
3 a 4 mg/dL, dependiendo de la pigmentacin de la piel
del enfermo, ya que es ms difcil observarla en la piel
obscura.
La falsa ictericia se debe a la ingestin excesiva de beta
caroteno en cualquiera de sus presentaciones, como en
la zanahoria y ciertas frutas.
En la falsa ictericia la piel toma una coloracin
amarillenta (amarillo naranja caracterstica), con mayor
concentracin de color en plantas, palmas y surcos
nasolabiales, pero la esclertica permanece blanca (a
diferencia de la verdadera ictericia).
El caroteno se excreta por las glndulas sebceas y
sudorparas.
Metabolismo de la bilirrubina
El pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el
suero como resultado de la destruccin de los eritrocitos.
Es un producto de la degradacin o catabolismo de la
hemoglobina por el sistema reticuloendotelial, existe en
dos formas, la bilirrubina no conjugada o indirecta y
la conjugada o directa, la no conjugada es transportada
hacia el hgado fijada a la albmina, en el hgado se
convierte en conjugada (directa) por la accin del cido
glucurnico y excretada por el sistema biliar.

362
Los glbulos rojos son destruidos aproximadamente a
los 120 das de salir a la circulacin, este mecanismo
produce alrededor del 80-85% de la bilirrubina
circulante diaria, que prcticamente en su totalidad est
unida a la albmina, este complejo no es filtrado por el
glomrulo renal y por ello no aparece en la orina; para
que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe
ser transformada en bilirrubina conjugada o directa.
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas, en la
etapa preheptica se forma la bilirrubina no conjugada o
indirecta, en la etapa heptica la bilirrubina se transforma
abandonando a la albmina hacindose soluble y poder
pasar con facilidad a la orina; finalmente, en la tercera
etapa, la bilirrubina conjugada se excreta al intestino
por las vas biliares en donde las bacterias la transforman
en uribilingeno que al sufrir una ltima oxidacin se
convierte en estercobilinogeno, que le imprime el color
normal a las heces.
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de
bilirrubina por kilo de peso corporal y por da; entre
el 70 al 90% de la bilirrubina circulante se deriva de
la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son
secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial
por clulas mononucleares fagocticas, principalmente
en el bazo, hgado y mdula sea, el resto de la
bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas
como mioglobina, citocromos, catalasa y peroxidasa.
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos
pirrlicos; en la hemoglobina, por contraste, los 4
anillos estn conectados a un anillo mayor, denominado
porfirina.

363
La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina
de ciertas algas que lo utilizan para capturar energa
solar y tambin es similar al fotocromo que utilizan las
plantas para percibir la luz.
Bilirrubina en el plasma
Los mtodos mas comunes para determinar bilirrubina
se basan en su acoplamiento con el cido diazotado
sulfanlico (cido p-diazo benceno sulfnico)
producindo el colorante azobilirrubina. La reaccin fue
descrita por Ehrlich en 1884 y usada despus por Van de
Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero
normal.
Van den Bergh observo mas adelante que haban dos
tipos de bilirrubinas lque podan ser distinguidas usando
una reaccin diazo. La bilirrubina directa reacciona con
diazo sin la presencia de alcohol (acelerador). Esta es la
bilirrubina que ha sido conjugada con cido glucoronico
por el hgado y es soluble en agua.
La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable
y existe en suero sujeta a la albmina. Este complejo
bilirrubina-albmina no es soluble en agua, y por lo
tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante
para remover la bilirrubina de la albmina y reaccione
con el cido sulfanilico diazotizado.
La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la
indirecta.
La concentracin total de bilirrubina plasmtica en un
adulto normal, dependiendo del mtodo utilizado, es
menor de 1 a 1.5 mg/dL,
Tcnicas modernas han mostrado que en el plasma
existe principalmente bilirrubina no conjugada y slo
unas trazas de conjugada.

364
Niveles normales de bilirrubina son benficos para el
organismo, hay evidencias que sugieren es un agente
antioxidante protector.
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
*
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio
indirecto cuando representa ms del 30% de la total
*
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a
su produccin aumentada por aumento del catabolismo
de hemoglobina, como en anemias hemolticas, resorcin
de hematomas, entre otros. La hemlisis raramente
produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mg/dL
*
El sndrome de Gilbert se caracteriza por
disminucin de la capacidad heptica para conjugar la
bilirrubina, es un padecimiento gentico que se manifiesta
con ictericia moderada (bilirrubina indirecta); tiene una
prevalencia en cerca del 5% de la poblacin
*
Una causa muy infrecuente de elevacin de
bilirrubina no conjugada es el sndrome de CriglerNajjar, que habitualmente se diagnostica al momento de
nacer por hiperbilirrubinemia marcada (>20 mg/dL).
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
*
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a
enfermedades hepticas con insuficiente capacidad de
excrecin
*
La elevacin de bilirrubina conjugada en sangre
es uno de los hallazgos caractersticos de la obstruccin

365
de vas biliares, acompaa de elevacin de fosfatasa
alcalina y CGT.
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa:
*
Obstruccin de la va biliar: ya sea por clculos,
tumores de la va biliar, cabeza de pncreas o mpula de
Vater
*
Enfermedades hepticas colestsicas: cirrosis
biliar primaria, colangitis esclerosante primaria o
secundaria, hepatotoxicidad
por medicamentos y
txicos, entre otros
*
La hepatopata inflamatoria puede producir
elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en
la excrecin a nivel de la clula heptica. La bilirrubina
es de predominio directo y se acompaa de elevaciones
importantes de aminotransferasas (transaminasas, SGPT
y SGOT. Son ejemplo las hepatitis virales, hepatitis por
toxicidad de medicamentos (paracetamol, halothane,
intoxicacin con hongos
*
La cirrosis heptica puede acompaarse de
elevaciones progresivas de la bilirrubina directa. Es
importante destacar que la elevacin de bilirrubina es
un fenmeno relativamente tardo en las enfermedades
hepticas crnicas y cuando aparece refleja un dao
importante de la funcin heptica
*
Algunas enfermedades genticas poco frecuentes
se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina
directa, siendo el resto de las pruebas hepticas normales,
como el sndrome de Rotor y Dubin-Johnson.

366
Grupos etiopatognicos de ictericia
Tres grupos etiopatognicos producen ictericia:
*
*
*

Preheptico o hemoltico
Heptico
Postheptico.

Ictericia preheptica
La ictericia preheptica o hemoltica es secundaria a
un aumento de la hemlisis, que puede ser secundaria
a enfermedades genticas, como la anemia de clulas
falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de
hidrogenasa; tambin en algunos padecimientos del
rin, como en el sndrome urmico hemoltico y el
paludismo en algunos pases tropicales.
Se caracteriza por exceso de produccin de bilirrubina
por hemlisis o por deficiencia de los mecanismos de
captacin y conjugacin de la bilirrubina, como en las
deficiencias congnitas de enzimas que la metabolizan.
La ictericia es de tinte amarillo limn claro, el examen
heptico es normal y puede cursar con esplenomegalia.
Las pruebas hepticas muestran aumento de bilirrubina
indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales.
No se detecta bilirrubina en la orina, y la biometra
hemtica se caracteriza por anemia y aumento de
reticulocitos. El frotis de sangre perifrica generalmente
es caracterstico de hemlisis.
Ictericia heptica
La ictericia heptica puede ser causada por hepatitis
viral, ingestin de alcohol o de medicamentos txicos.
Hay coluria desde el inicio, la ictericia es de tinte
amarillo naranja. Puede existir hepatomegalia dolorosa

367
y en algunos casos esplenomegalia. Las pruebas
hepticas muestran aumento de bilirrubina conjugada, y
transaminasas entre 10 y 100 veces los lmites normales,
la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada.
Tambin puede ser observada en carcinomas metastticos
al hgado.
Ictericia en el neonato
La ictericia fisiolgica del recin nacido aparece
despus de las 36 primeras horas de vida y desaparece
alrededor del da diez. Los valores de bilirrubina oscilan
alrededor de los 12mg/dL, es bilirrubina indirecta o no
conjugada.
La ictericia patolgica del neonato aparece durante las
primeras 24 horas de vida, aumentando la bilirrubina ms
de 0,5 mg por hora. Es producida por exceso de bilirrubina
directa, y puede ser causada por una hemorragia como
cefalohematoma, o por isoinmunizacin, o policitemia.
Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o
encefalopata neonatal bilirrubnica, complicacin
neurolgica grave que ocasiona el pigmento libre sobre
el sistema nervioso central, inhibiendo la fosforolizacin
oxidativa de las mitocondrias y los procesos de sntesis
protica. Clnicamente se manifiesta por hipotona, sopor,
disminucin de la reactividad a estmulos, hiporreflexia
y crisis de apnea.
Ictericia postheptica
Tambin denominada colestasis, se produce por la
obstruccin mecnica en el drenaje de la bilis hacia el
duodeno. La causa ms comunes incluyen litiasis en

368
el coldoco, y cncer de la cabeza del pncreas; otras
causas incluyen estenosis de las vas biliares, atresia
biliar, carcinoma ductal, pancreatitis, seudoquistes
pancreticos o parsitos intestinales.
Clnicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccin
de vas biliares; el dolor abdominal y el prurito son
comunes en la obstruccin litisica del coldoco. El
dolor abdominal est ausente en el cncer de la cabeza
del pncreas (ictericia indolora).
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito
generalizado sin lesiones cutneas e ictericia de piel y
conjuntivas. La ictericia es amarillo verdoso oscuro;
puede haber hepatomegalia. En el perfil heptico hay
aumento de la bilirrubina conjugada, de la fosfatasa
alcalina y del colesterol; las transaminasas son normales.
Las pruebas de la coagulacin estn alteradas.
La exploracin abdominal suele obtener datos de gran
utilidad para la diferenciacin diagnstica.
Para diferenciar las colestasis por obstruccin
extraheptica de las intrahepticas no quirrgicas son
de excepcional utilidad los estudios de imagen, como
ecografa de abdomen superior, TAC y resonancia
magntica.
Coluria
Es la presencia de bilis, concretamente bilirrubina,
en la orina. (khol() gr. bilis + -our -
gr. miccin, orina ). La coluria es un sintoma de
elevacin de la bilirrubina srica y se manifiesta antes
que la ictericia.

369
La orina colrica es amarilla oscuro o caf oscuro, como
cerveza negra.
El color lo imprime la bilirrubina conjugada, que al
agitarse forma espuma amarilla, a diferencia de otros
tipos de orina coloreada que dan espuma blanca.
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomrulos
ni se excreta por los tbulos dada su ntima unin con la
albmina; la bilirrubina conjugada es la que aparece en
la orina.
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares,
como en la hepatitis viral y alcohlica, y en las
obstructivas, intrahepticas y extrahepticas, como en
litiasis y neoplasias.
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la
orina diversos tonos de claridad u oscuridad, entre ms
concentrada es ms oscura y viceversa; un mtodo
sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad
alta de la coluria es agitando el recipiente que la
contiene, la orina colrica produce espuma amarilla y la
concentrada blanca.
La orina normal no debe contener ms de 4 miligramos
por da de uribilinogeno que por ser incoloro no le
imprimer color alguno a la orina, sin embargo el
urobilingeno se oxida por la accin de la luz y aire y se
transforma en urobilina que es de color rojo parduzco,
por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de
haber sido emitida.
En la hemlisis aumenta el urobilinogeno urinario y
tambin en las enfermedades por dao hepatocelular.

370
La hemoglobinuria es secundaria a la hemlisis que
produce hemoglobina libre que filtra ha travs de los
glomrulos; la orina hemoglobinrica es de un color que
va del rojo al negro, aparece teida uniformemente y
forma poca o ninguna espuma al agitarse.
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina
descarta la hemlisis y favorece la hematuria.
Acolia
La acolia es la coloracin blanca de las heces fecales
por ausencia de pigmentos biliares, se observa en
padecimientos obstructivos de las vas biliares y en el
dao hepatocelular, como consecuencia de que no llega
o llega poco pigmento al intestino.
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser
permanente, transitoria o intermitente, la permanente se
debe a calculos impactados en el coldoco, la transitoria
puede suceder en casos en el cual el clculo emigra
al intestino, y finalmente la intermitente sucede en
obstrucciones calculosas con mecanismo de vlvula.
El dolor abdominal es sintoma acompaante de las
obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa), mas no de
las obstrucciones neoplsicas (ictericia indolora).
Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones,
como en el cncer de cabeza de pncreas, en donde el
dolor suele estar ausente (ictericia indolora).
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece
en los primeros das del padecimiento.
Las heces aclicas son de color blanco gris como masilla,
una coloracin muy similar aparece en las heces con

371
mucha grasa, como en la insuficiencia pancretica, a ello
se le denomina falsa acolia.
El color de las heces normal en general depende del tipo
de alimentacin y de la cantidad de pigmentos biliares,
stos se convierten en el intestino en estercobilingeno
y posteriormente en estercobilina.
En los padecimientos hemolticos las heces se oscurecen
al aumentar el urobilingeno fecal.
Las heces en los individuos que comen mucha carne,
o cuando hay exceso de putrefaccin, tienden a ser
oscuras; en la ingestin de mucha leche o fculas, son de
color amarillo claro, la de espinacas y moras, son negro
rojizo, y la de betabeles, rojizo.
La ingestin de sales de hierro, de bismuto (peptobismol)
y el carbn en polvo le infiere a las heces color negro, es
la falsa melena.
Las heces melnicas, de color oscuro, son consecuencia
de sangre digerida que de ordinario procede de la
parte alta del yeyuno hacia arriba, el color se debe a la
hematina, producto de la digestin de la hemoglobina;
las heces melnicas son pegajosas, espesas y ftidas.
Cuando el sangrado gastrointestinal es rpido o profuso,
la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser
digerida por completo por las enzimas digestivas.
La digestin de la sangre por las bacterias intestinales
puede imprimir a las heces color melnico, siempre y
cuando el transito intestinal tarde ms de 14 horas en
evacuar las heces.

372
Diarrea
La diarrea es el aumento en la frecuencia y/o fluidez
de las heces fecales. La diarrea puede ser una simple
molestia desagradable y pasajera, pero en muchos
pases en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran
morbilidad y mortalidad.
Etiologa
Son mltiples las causas de la diarrea, como infecciones,
alergias, intolerancia o intoxicacin alimenticia. Muchas
diarreas episdicas y temporales son por la ingestin de
laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos
como la ciruela, que tiene propiedades laxativas.
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad
de lquido en el intestino grueso; normalmente se
absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros
por da; el mecanismo se altera cuando el intestino est
lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcin.
La absorcin de los lquidos en el aparato gastrointestinal
varan en las diferentes porciones, en trminos generales
los solutos se absorben por mecanismos especficos, y
el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes
osmticos.
En la primera porcin del yeyuno se absorben nutrientes,
agua y electrolitos, el mecanismo se hace mediante
acarreadores de membrana y por las bombas de sodio
contenidas en el epitelio intestinal; en un adulto normal
se reabsorben de 4 a 5 litros de agua.
El contenido del ileon es isosmtico, ya que la mayor parte
de los nutrientes fueron absorbidos, aqu se intercambian
iones en un proceso activo por las bombas de sodio, el

373
sodio se intercambia por hidrgeno y el cloruro por
bicarbonato, al final se forma cido carbnico.
Tanto el intestino delgado como el coln secretan agua
y electrolitos.
La nica secrecin importante del intestino grueso es el
moco, su funcin es lubricante para evitar excoriaciones
de la mucosa y asegurar cohesin del bolo fecal; cuando
la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la
absorcin y se secretan grandes cantidades de agua y
electrolitos que ocasionan diarrea, habitualmente por
infecciones virales o toxinas.
La mayor parte de las veces en las infecciones virales
o intoxicaciones tpicas y comunes, la recuperacin es
en unos cuantos das, a lo ms una semana, pero en
desnutridos, inmunosuprimidos, nios y ancianos puede
ocurrir deshidratacin severa y poner en riesgo la vida.
La diarrea es un sintoma comum de diversos
padecimientos como intolerancia a la lactosa, disentera,
clera o botulismo o enfermedades crnicas como la de
Crohn o colitis ulcerosa inespecfica.
Diarreas que requieren estrecha supervisin
*
En lactantes y nios menores de 5 aos
*
Moderada o severa en nios entre 5 y 10 aos
*
Diarrea asociada con sangre en las heces
*
La que contina por ms de 2 semanas
*
La que se acompaa de sntomas generales
severos, o de dolor abdominal, hipertermia, fiebre,
prdida de peso
*
La observada en viajeros que tienen poco tiempo
de estancia en el pas

374
*
La que se presenta en los que manejan alimentos
por el riesgo potencial de enfermar a otros
*
Diarrea que se presenta en varios individuos, en
brotes epidmicos, en instituciones como hospitales,
guarderas o centros geritricos o de convalecencia.
De acuerdo a la fisiopatologa se conocen 4 tipos de
diarrea:
*
*
*
*

Secretora
Osmtica
Relacionada con la motilidad intestinal
Diarrea inflamatoria.

La secretora se caracteriza por aumento en la secrecin

activa del intestino o por inhibicin de la absorcin;
la mayor parte de los casos agudos son causados por
enterotoxinas bacterianas, son ejemplos la intoxicacin
con alimentos, el clera e infecciones por shigela,
virus y otras bacterias. La diarrea en estos casos tiene
osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y
potasio.
Otras causas de diarrea secretora son la secrecin anormal
de algunas hormonas gastrointestinales, tambin en las
resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de
Crohn.
En las diarreas osmticas agudas se acumulan solutos
hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez
producen desplazamiento de lquidos desde el plasma
hacia la luz intestinal; sucede en los abusos alimenticios,
por ingerir laxantes salinos, en algunos sndromes
de malabsorcin intestinal; una causa frecuente es la
diarrea por deficiencia de lactasa, que puede ser aguda o

375
crnica; al impedirse el desdoble de lactosa, sta produce
diarrea aguda o crnica cada vez que se ingieren grandes
cantidades de leche o sus derivados; la lactosa es laxante
hiperosmolar.
Tambin se observa en ciertas enfermedades pancreticas
y en la enfermedad celaca.
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal
son consecuencia del aumento en la peristlsis del
intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon
con la subsecuente disminucin de la absorcin de
agua. Se presenta en pacientes con vagotoma, en la
neuropata diabtica y en algunas mujeres como sintoma
acompaante de la menstruacin.
La inflamacin de la mucosa intestinal produce diarrea
exudativa con moco, sangre y pus, generalmente
hay ulceraciones de la mucosa, edema hipermico e
infiltrados; el proceso inflamatorio ocasiona prdida
pasiva de lquidos y protenas y disminucin de la
capacidad de absorcin de lquidos. Se observa en
infecciones virales, bacterianas, parasitarias o en
padecimientos autoinmunes.
La malabsorcin intestinal es la incapacidad del intestino
para absorber carbohidratos, protenas o grasas, sucede en
padecimientos del intestino delgado y en enfermedades
pancreticas.
Otras causas son la enfermedad celaca, y las intolerancia
al gluten, trigo, lactosa, entre otros.
El sndrome de colon irritable es otra causa de diarrea, se
manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia

376
al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en
forma alterna; de acuerdo a criterios se requiere que los
episodios sean al menos de un periodo de tres das a una
semana en un lapso de tres meses.
Los sntomas del intestino irritable pueden presentarse
en pacientes con una variedad de padecimientos como
alergia a los alimentos, enfermedad celaca, enfermedad
inflamatoria del intestino o causas desconocidas de
hipersensibilidad visceral, tambin se le relaciona con
problemas psicosomticos.
La diarrea crnica puede ser consecuencia de la ingestin
continuada y no moderada de bebidas alcohlicas que
afecta la capacidad de absorcin de agua, es manifestacin
frecuente en la cruda o resaca despus de la ingestin
excesiva de bebidas alcohlicas.
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y
la ingestin crnica y aguda de alcohol afecta a estas
clulas y las hace perder su capacidad de absorber agua.
La diarrea habitualmente tiene duracin de algunas
horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato
gastrointestinal.

Estreimiento o constipacin
Se denomina estreimiento o constipacin a la
evacuacin de heces excesivamente secas, duras, escasas
o infrecuentes, por disminucin del ritmo o frecuencia
de la evacuacin. Se considera que el ritmo y frecuencia
normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3
veces por da, aunque cada individuo tiene un patrn de
normalidad.

377
El estreimiento o la constipacin son un sintoma y no
una enfermedad. Constituye una manifestacin de un
padecimiento o problema mdico. La defecacin puede
ser dolorosa, con dificultad y quedando la sensacin,
despus de evacuar de que el vaciamiento del recto fue
incompleto.
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no
responder ste a a los estmulos normales que promueven
la evacuacin o por la falta de estmulos accesorios,
como factores de la dieta y actividad fsica.
A la falta de evacuacin intestinal se pueden sumar
sntomas tales como malestar abdominal, meteorismo,
pesadez estomacal, distensin, falta de apetito, nuseas,
decaimiento, dolor de cabeza y hasta mal humor.
En algunos casos el estreimiento puede ser tan importante
como para llegar a obstruir el intestino, produciendo dolor
clico, distensin abdominal y vmitos que requieren
la intervencin mdica, es frecuente que estos casos se
deban a la impactacin del recto con heces duras que
requieren la desimpactacin.
Etiopatogenia
Puede deberse a distintas causas, aunque con frecuencia
es de carcter funcional y en relacin con factores
dietticos, sociales y emocionales.
Son causas comunes:
*
Dieta inapropiada: bajo consumo de fibras y
lquidos

378
*
Falta de actividad fsica, vida sedentaria.
*
Edad avanzada.
*
Enfermedades debilitantes.
*
Cambio de hbitos: viajes, situaciones de estrs,
modificaciones de horario de trabajo, cambios en la
dieta.
*
Medicamentos constipantes: anticolinrgicos,
antihistamnicos,
neurolpticos,
antidepresivos,
antiespasmdicos, opioides y abuso de laxantes.
*
Orgnicas: obstrucciones intestinales, tumores
intrnsecos o extrnsecos, diverticulitis, leo paraltico,
y acompaando a padecimientos inflamatorios agudos
gastrointetinales.
*
Endocrinas y metablicas, como diabetes,
hipotiroidismo, hipercalcemia.
*
Acompaando al embarazo
*
Neurognicas:
enfermedades
vasculares
cerebrales, paraplejas, enfermedad de Parkinson, entre
otras.
*
Locales: hemorroides, fstulas, fisuras, colon
irritable.
*
Alteracin del reflejo de la defecacin:
parlisis central o perifrica, obesidad, trastornos de la
personalidad.
Presentacin clnica
El estreimiento puede ser agudo, crnico o pasajero.
El estreimiento agudo pasajero generalmente est en
relacin con determinadas situaciones como viajes
prolongados, cambios en la alimentacin o enfermedades
intercurrentes.
El estreimiento crnico se asocia de ordinario con

379
factores dietticos, como dietas escasa en fibras, falta de
ejercicio fsico, factores psquicos, aguantar el reflejo de
defecacin, entre otros.
En ocasiones el estreimiento cursa con hipertona
del intestino grueso, como en el colon irritable, otras
veces con hipotona, como enfermedades debilitantes,
trastornos neuromusculares, enfermedades vasculares
cerebrales, esclerosis mltiple, diabetes, hipotiroidismo,
entre otras.
Otras veces causan estreimiento patologas anorrectales
como fisura anal, fstula anorectal, abscesos o trombosis
de hemorroides.

Cncer colorectal
Incluyen las neoplasias de colon, recto y apndice; en los
pases industrializados es la tercera forma ms comum
de cncer y la segunda causa de mortalidad; en el mundo
cada ao fallecen 655,000.
Factores de riesgo:
*
Edad: la mayora de los casos ocurren durante los
60 y 70 aos; los que aparecen a edades ms tempranas a
menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
*

Plipos adenomatosos del colon

*
Antecedente de cualquier otro carcinoma, por
ejemplo cncer de ovario, tero o glndula mamaria
*
El antecedente familiar del mismo padecimiento,
en particular de un familiar de primer o segundo grado
menor de 55 aos, o de varios miembros de la misma
familia

380
*
La poliposis adenomatosa familiar (antes de los
40 aos de edad)
*
El sndrome de Lynch es un cncer colorectal
hereditario no asociado a poliposis
*
La colitis ulcerosa crnica o la enfermedad de
Crohn (a partir de los 25 aos de edad, en particular si el
colon entero esta afectado)
*
De acuerdo con la American Cancer Society
es ms probable en mujeres fumadoras que en las
no fumadoras, y en los masculinos tienen un riesgo
30% mayor de morir de sta enfermedad que los no
fumadores
*
La dieta rica en carne roja y baja en frutas,
vegetales, aves y pescados; lo contrario se observ en
aquellos que comen con frecuencia pescado, aunque
otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en
fibra disminuya el riesgo de cncer colorectal, en tal
forma que la relacin de la ingestin de fibra diettica y
el riesgo de cncer colorectal continua en controversia
*
Los fsicamente activos tienen un riesgo menor
de desarrollar cncer rectal
*
El virus de papiloma humano puede estar
asociado con cncer colorectal
*
Algunos estudios contemplan al alcoholismo
como factor de riesgo, aunque estudios epidemiolgicos
no lo han demostrado.

381
Patologa
El adenocarcinoma causa el 95 de los casos; menos
frecuente son linfomas y el carcinoma de clulas
escamosas.
El carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a
tener un patrn exofitico, con crecimiento hacia la luz
intestinal, y rara vez causa obstruccin intestinal, y su
manifestacin frecuente es anemia ferropnica.
El cncer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial
y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccin
intestinal.
Manifestaciones
Es frecuente que el cncer colorectal se manifieste hasta
en fases avanzadas, por ello el diagnstico se realiza en
fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal
y ganglios regionales.
De haber sntomas son variables e inespecficos; la
edad de presentacin habitual es entre 60 y 80 aos.
Las manifestaciones pueden ser hemorragia, cambio
en las defecaciones, en el hbito de evacuacin y dolor
abdominal.
Los sntomas principales del colon derecho, ciego
y colon ascendente, son dolor abdominal, anemia y
ocasionalmente se palpa un tumor abdominal. No
es comum la presentacin de obstruccin intestinal
ni manifestaciones de alteraciones del hbito de
evacuacin.
El dolor abdominal ocurre en un poco ms de la mitad
de los casos, as como la anemia a consecuencia de la
prdida continuada, aunque mnima, de sangre que no
produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra
por el mtodo de sangre oculta en heces).
La fatiga es comum as como sntomas cardiovasculares

382
secundarios a la anemia, (microctica e hipocrmica),
algunas veces el sangrado es intermitente y por ello
una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta
en heces puede ser negativa; por ello la presencia de
anemia ferropnica en cualquier adulto, con la posible
excepcin de la multpara premenopusica, obliga a
realizar estudios precisos, de endoscopia y radiologa
para excluir o demostrar carcinoma.
El cncer de colon izquierdo es frecuente que los
pacientes se manifieste con dolor clico en abdomen
inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones; es
frecuente que los pacientes relaten cambio en el hbito
de defecacin as como hematoquexia.
El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y
provocar obstruccin con manifestaciones de dolor clico
sbito e intenso, distensin abdominal y vmitos.
El cncer del rectosigmoides se manifiesta con dolor
clico abdominal y a veces con sntomas de obstruccin
intestinal aguda, menos veces con perforacin intestinal;
son frecuentes la hematoquexia, tenesmo rectal y
disminucin del dimetro de las heces; la anemia
ferropnica es poco comum.
La rectorragia y el tenesmo rectal son sntomas frecuentes
de hemorroides, pero ante cualquier hematoquexia, con
o sin alteracin del hbito intestinal, es preciso realizar
tacto rectal y estudio endoscpico para descartar o
confirmar carcinoma.
Tacto rectal
El tacto rectal puede palpar el 20% de los carcinomas
colorectales, ya que solo explora 8 cm por encima de la
linea pectnea; el procedimiento debe formar parte de
cualquier exploracin fsica de rutina en adultos mayores
de 40 aos, y al mismo tiempo se valora la prstata en el
varn y parte de la exploracin plvica en mujeres; no es

383
prueba infalible para el cncer colorectal dado su alcance
limitado, pero debe preceder al estudio endoscpico.
Sangre oculta en las heces
La prueba detecta sangre invisible en las heces
mediante una reaccin qumica; cuando es positiva es
necesario continuar con el estudio endoscpico y excluir
patologa orgnica como cncer, plipos, hemorroides,
divertculitis o enfermedad inflamatoria intestinal.
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la
prueba, entre ellos los siguientes:
*
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos
(AINES), incluyendo la aspirina, que pueden provocar
sangrado digestivo
*
La ingestin de ms de 250 mg de vitamina C,
ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y
jugos ctricos, interfiere con las sustancias qumicas del
examen
*
La ingestin de carne roja por su gran gran
cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre
(falsa positiva).
La prueba tiene limitaciones para la deteccin precoz del
cncer, ya que la mitad de los pacientes con carcinoma
dan la prueba negativa (falso-negativo), ello se relaciona
con el patrn de hemorragias intermitentes.
Particularidades endoscpicas
Ms del 60% de las lesiones precoses se localizan en el
recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio; el
sigmoidoscopio de fibras pticas es til para explorar el
colon izquierdo hasta el ngulo esplnico.

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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon,
desde el recto hasta el ileon terminal, es el mtodo
ms preciso para detectar lesiones, incluso plipos
menores de 1 cm de dimetro; el estudio permite realizar
biopsias, polipectomas, controlar hemorragias y dilatar
estrecheses.
Indicaciones de colonoscopia en el cncer de colon:
*
Una prueba positiva de sangre oculta en heces
*
Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasia
*
Antecedente familiar de plipos en colon o de
cncer en colon
*
En todo individuo mayor de 50 aos (incluso
asitomticos)
*
Hematoquexia sin explicacin evidente
*
Cambios en los hbitos de evacuacin no
justificados
*
El hallazgo de anemia ferropnica en adultos,
incluyendo postmenopusica.

Glosario
Pruebas de funcin heptica
Las pruebas de funcin heptica incluyen enzimas del
suero o plasma, unas valoran la funcin del hgado,
como la albmina, otras valora la integridad celular,
como transaminasa, y finalmente las que valan el flujo
biliar, como bilirrubina y fosfatasa alcalina.
Perfil heptico estndar.
Protenas totales y relacin albumina-globulina
Glutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina
transaminasa (ALT).
Aspartato aminotransferasa (AST), antes denominada
transaminasa glutmico oxalactica (TGO).
Fosfatasa alcalina.

385
Bilirrubina total y sus fracciones.
Gamaglutamil transpeptidasa (GGT)
Pruebas de coagulacin.
Glucosa srica.
Deidrogenasa lctica.
La albmina es una protena elaborada especficamente
por el hgado; el estudio bioqumico incluye las
protenas totales, la fraccin de albmina y la de
globulina. Los niveles de albmina estn disminuidos
en las enfermedades hepticas crnicas, como la
cirrosis, tambin en el sndrome nefrtico, ya que la
albmina se pierde por la orina, en la desnutricin o en
las entidades patolgicas que cursan con catabolismo
protico aumentado. La vida media de la albmina es de
aproximadamente 20 das. El rango normal de albmina
en el suero es de 3.9 a 5.0 gr/dL.
La GPT, contenida en el hepatocito, que libera cuando
este se daa y pasa a la circulacin sangunea; su elevacin
es dramticamente en el dao heptico agudo, como en
el hepatitis viral o en la intoxicacin o sobredosis de
acetaminofn. Su rango normal es 8 a 37 UI/L.
La AST es similar a la GPT y asociada al parnquima
heptico, se alteran en el dao agudo del hgado, tambin
esta presente en la destruccin de los glbulos rojos en
las lesiones del msculo cardiaco y esqueltico. Su valor
normal es de 10 a 34 UI/L.
La fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra
alrededor de los conductos intrahepticos y se eleva
en la obstruccin de las vas biliares intrahepticas o
extahepticas, y en los procesos infiltrativos del hgado;
est presente en el tejido seo y placentario, por lo que
sus cifras son mas elevadas en los nios en crecimiento.
Son valores normales de 44 a 147 UL/L.
La bilirrubina es el producto final del metabolismo
de la hemoglobina y el hgado es el responsable de su

386
eliminacin del torrente sanguneo. La bilirrubina se
conjuga dentro del hepatocito hacindose soluble en agua
para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino,
se eleva por causas prehepticas cuando se incrementa su
produccin, como en anemias hemolticas y hemorragia
interna; tambin se eleva por causas hepticas al
alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su
conjugacin, son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral;
las causas posthepticas son en general la obstruccin
de los conductos biliares, particularmente el coldoco,
otras veces la obstruccin ductal es intraheptica. La
concentracin total de bilirrubina plasmtica en un
adulto normal, dependiendo del mtodo utilizado, es
menor de 1 a 1.5 mg/dL,
La GGT es especfica de dao heptico y es un marcador
sensible de alteraciones colestticas; se eleva incluso
con dao mnimo del parnquima heptico; tambin
se incrementa en la intoxicacin alcohlica, aguda y
crnica. Su valor normal es de 0 a 51 UI/L.
Las pruebas de coagulacin son importantes porque el
hgado es responsable de la produccin de los factores
que intervienen.
La glucosa hemtica es otra prueba de funcionamiento
heptico, ya que a gluconeogenesis es la capacidad del
hgado para producir glucosa y es una de las ltimas
funciones que se pierden en la insuficiencia heptica
aguda.
La LDH es una enzima que se encuentra en muchos
tejidos corporales, incluyendo el hgado; su elevacin
puede significar dao heptico.