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brasíliamédica
Luciano Janussi Vacanti,1 Alexandro da Silva Bastos,2 Ederaldo Brandão Leite,3
Fausto José Leão Martins,4 João Nei Fernandes,5 Marisa Carla de Mattos Queiroz,6
Paulo Juvenal Alves,7 Ricardo Alvarenga8 e Willian Camargo9
resumo
Apresenta-se paciente com hipertensão arterial não controlada com a terapêutica atual e portador de outros
fatores de risco de doença cardiovascular. Serão abordadas as identificação do risco cardiovascular e as medidas
medicamentosas e não medicamentosas a serem instituídas para redução do risco futuro. O caso será visto à luz da
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial e das evidências científicas atuais. Finalmente, serão discutidos os
resultados obtidos com a substituição do inibidor da enzima de conversão da angiotensina pelo alisquireno.
Palavras-chave. Hipertensão; síndrome metabólica; inibidores da renina; sistema renina-angiotensina.
Abstract
Effects of aliskiren and short-term lifestyle modifications on the decrease of arterial
hypertension associated with metabolic syndrome
A case report of a patient with uncontrolled hypertension is presented. The authors describe how to stratify his
cardiovascular risk and the treatment goals. Considering the Brazilian Guidelines of Hypertension this case is discussed.
Aliskiren, the first approved pharmaceutical drug to manage hypertension by direct renin inhibition is described. Finally
the authors compare aliskiren to angiotensin-converting enzyme inhibitor.
Key words. Hypertension; metabolic syndrome; renin inhibition; renin-angiotensin system.
1
Cardiologista. Clínica Biocardios. Mestre pela Universidade Federal de São Paulo e doutor pela Universidade de São Paulo. Corres-
pondência: Quadra 709/909 Sul, Edifício Biocenter, 4.° andar. Telefones 61 3242 4080, fax 61 3244 2498. Internet: luciano.vacanti@
camara.gov.br
2
Cardiologista. Clínica Biocardios e Hospital Regional da Ceilândia
3
Cardiologista. Clínica Prontocor - Hospital Anchieta
4
Cardiologista. Clínica Prontocor - Hospital Anchieta e Hospital Regional de Taguatinga
5
Cardiologista. Clínica Cardio Center - Hospital Santa Martha e Hospital Regional do Guará
6
Cardiologista. Clínica Cardiofitness
7
Cardiologista. Clínica Procor
8
Cardiologista. Clínica Cárdio Center - Hospital Santa Martha e Hospital Regional de Taguatinga
9
Cardiologista. Clínica Dr. Willian Camargo e Hospital Regional de Taguatinga
Recebido em 10-11-2009. Aceito em 15-12-2009.
Em razão de o paciente estar fora das metas com seus níveis tensionais controlados, percen-
preconizadas tanto para a hipertensão (pressão aci- tual também muito inferior ao alcançado pelos
ma de 130 por 85 mmHg), quanto para a dislipide- Estados Unidos e alguns países europeus.4,5 O
mia (LDL< 100 mg/dL), foram dadas orientações doente descrito no caso clínico se enquadra nesse
dietéticas e dado incentivo para iniciar atividade contexto. Conquanto o diagnóstico da hipertensão
física e perder peso. Está também justificado o tenha sido feito havia dez anos, ele ainda não tinha
uso de no mínimo dois anti-hipertensivos pela níveis satisfatórios e revelou sinais de lesão em
necessidade de redução da pressão arterial sistólica órgãos-alvo, isto é, microalbuminúria, redução na
e diastólica quando maiores que 200 mmHg e 100 taxa de filtração glomerular e sugestiva sobrecarga
mmHg respectivamente.2 Por isso, o enalapril e a ventricular direita ao eletrocardiograma. Portanto,
indapamida foram substituídos por alisquireno, tratava-se de doente com alto risco cardiovascular
300 mg, e clortalidona, 12,5 mg, ambos de tomada por hipertensão de nível 2, em uso de medicação,
única diária. Passou-se a usar também atorvasta- com lesão em órgãos-alvo.2
tina, 20 mg por dia, ácido acetilsalicílico, 100 mg Quando analisado pelo índice de risco de
por dia e clonazepan 1 mg por dia. Framinghann e na presença de fatores de risco
O paciente retornou depois de quatro semanas. agravantes como síndrome metabólica, micro-
Relatou melhora da tolerância aos esforços, ainda albuminúria (menos de 30 μg/min) e proteína-
que ao realizar atividade física de forma irregular. C-reativa de alta sensibilidade elevada (mais de
Referiu mudança dietética conforme as orien- 3 mg/L), também foi considerado como caso de
tações nutricionais recebidas. Ao exame físico, alto risco de futuros eventos cardiovasculares.3
pressão sanguínea 142 por 93 mmHg (sentado) Consequentemente, a meta a ser obtida com o
com redução de 22 por 9 mmHg, respectivamen- tratamento seria a pressão sanguínea permanecer
te e pressão de 140 por 89 mmHg (deitado) com em 130 por 85 mmHg. Sendo assim, medidas não
redução de 23 por 6 mmHg, respectivamente. Foi medicamentosas foram sugeridas, ou seja, hábitos
enfatizada a necessidade de maior regularidade na alimentares adequados com dieta rica em frutas e
atividade física, manutenção da dieta e na perda vegetais, redução de ingestão de bebida alcoólica,
de peso. A conduta medicamentosa inicial foi de sal, de alimentos hipercalóricos, de gorduras
mantida. saturadas e de colesterol, indicadas a prática de
O paciente retornou também doze semanas exercícios e a redução do peso.
após a primeira consulta. Relatou melhora da Adicionalmente, foi substituído o enalapril
tolerância aos esforços e atividade física regular, pelo alisquireno e mantida a terapia diurética em
com caminhadas de cinquenta minutos, quatro baixa dose, com a troca, porém, da indapamida
vezes por semana. Referiu manutenção da dieta pela clortalidona. Também foram prescritos um
sugerida e negou efeitos nocivos colaterais dos hipolipemiante e o ácido acetilsalicílico para mais
medicamentos prescritos. As variações na pressão adequação das metas lipídicas e para prevenção
arterial, na função renal e no perfil metabólico de maus eventos cardiovasculares. Ainda, foi
estão mostrados na tabela. prescrito clonazepan para controle do estresse
psicoemocional.
Discussão O alisquireno exerce inibição competitiva da
A hipertensão arterial é muito prevalente em renina por sua ligação ao seu sítio ativo, que blo-
nosso meio e, a despeito da redução das taxas queia a clivagem do angiotensinogênio em angio-
de mortalidade, essas ainda se encontram muito tensina I. Sua alta potência de ligação inibe 50%
elevadas se comparadas com as nações desenvol- da atividade da renina e consequentemente reduz
vidas.2 Além disso, segundo um estudo nacional, os níveis circulantes de angiotensina I e angioten-
apenas 10% dos enfermos em tratamento estão sina II, o que permite menor ativação do sistema
renina-angiotensina. O alisquireno difere dos outros presta eficácia anti-hipertensiva comparável aos
agentes que atuam sobre este sistema, inibidores bloqueadores do receptor da angiotensina e aos
da enzima conversora da angiotensina (IECAs) e inibidores da enzima conversora da angiotensina
bloqueadores do receptor de angiotensina (BRAs), com tolerabilidade semelhante ao placebo. A
por reduzir tanto a atividade plasmática da renina proteção ao órgão-alvo da hipertensão também
quanto da angiotensina II.6 Em contraste, os inibi- foi mostrada em estudos de desfechos interme-
dores de enzimas conversoras e os bloqueadores diários. Observou-se redução do índice de massa
retrocitados aumentam a atividade plasmática da do ventrículo esquerdo de forma semelhante à
renina e conseqentemente podem não propiciar su- losartana.10 Além disso, em doentes com uso de
pressão abrangente do sistema renina-angiotensina, terapia otimizada para combater a insuficiência
o que pode limitar sua eficácia. Suas características cardíaca, houve redução dos níveis de peptídeo na-
farmacocinéticas são concentração plasmática triurético (NT-proBNP) significativamente maior
estável de cinco a sete dias de uso, vida-média de que a obtida com o placebo (61 pg/mL x 12 pg/
eliminação de quarenta horas, o que torna possíveis mL; p = 0,01).11 Finalmente, em diabéticos com
a administração em dose única diária e o baixo po- proteinúria, a adição do alisquireno à losartana
tencial de interação com outros fármacos por não permitiu redução da relação albumina-creatinina
ser metabolizado pelo citocromo P 450. urinária de 20% quando comparada ao placebo.12
Comparado com o enalapril, optou-se pelo Em conclusão, a adoção de estilo de vida mais
alisquireno pelo seu efeito mais prolongado, mes- saudável, bem como aderência a medicamento
mo quando omitida uma dose,7 pela comodidade mais eficaz, possivelmente contribuíram com a
de tomada única diária e excelente tolerabilidade.8 redução dos fatores de risco desse paciente e com
Considerou-se também a possibilidade de um a consequente redução dos marcadores de lesão
benefício adicional, uma vez que o sistema renina- de órgão-alvo. Isso, provavelmente, promoverá re-
angiotensina tem duplo mecanismo de lesão em dução do risco futuro de eventos cardiovasculares
órgãos-alvo: um dependente de angiotensina II e nesse paciente com perfil de alto risco.
outro da ação direta da pró-renina. Pois, recen-
temente, foi descrito o receptor pró-renina que, Conflitos de interesses
ocupado tanto pela renina quanto pela pró-renina, Os autores fazem parte do grupo de discussão
pode levar a lesões microcirculatórias renais e de casos clínicos de pacientes em uso do alisquire-
retinianas sem a interveniência da angiotensina II.9 no, com auxílio do laboratório Novartis, fabricante
Finalmente, a redução do peso corporal su- do medicamento.
perior a 5% do valor inicial, a prática regular
da atividade física e a reeducação alimentar as-
sociadas à terapêutica medicamentosa atuaram Referências
favoravelmente sobre todos os fatores de risco
desse paciente. Decorridas doze semanas, o doente 1. Veterans Administration Cooperative Study Group on
teve melhora significativa do seu perfil metabó- Hypertensive Agents Effects of treatment on morbidity in
hypertension. II. Results in patients with diastolic blood
lico, sobretudo o relativo a lípides e glicose, da pressure averaging 90 through 114 mm Hg. JAMA. 1970;
atividade inflamatória e da pressão arterial. Esta 213:1143-52.
atingiu as metas preconizadas. Adicionalmente, 2. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretrizes Brasi-
houve melhora da taxa de filtração glomerular e leiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2007;89:
e24-e79.
redução significativa da microalbuminúria.
Os resultados obtidos são respaldados por en- 3. Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretriz Brasileira
sobre Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose [acesso 10
saios clínicos, os quais apontam que o alisquireno, setembro 2009]. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.
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prontuário do paciente