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ACTUALIZACIN
Cncer de esfago
R. Molina Villaverdea, A.M. Jimnez Gordob, A. Lamarca Letea y M. lvarez-Mon Sotoa
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares.
Madrid. Espaa. bUnidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa).
Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
c
Servicio de Oncologa. Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. Espaa.
a
Palabras Clave:
Resumen
- Cncer de esfago
El carcinoma de esfago (CE) es un tumor poco frecuente que ocupa el cuarto lugar dentro de las
neoplasias digestivas. Se identifican dos grandes grupos histolgicos, el epidermoide y el adenocarcinoma que muestran distinta evolucin y tratamiento. La mayora de los pacientes presenta enfermedad localmente avanzada en el momento del diagnstico, con una supervivencia global a 5 aos
del 15 al 25%. En la enfermedad localizada el tratamiento de eleccin es la reseccin radical, mientras que en la enfermedad localmente avanzada es difcil la realizacin de ciruga de entrada y se
suele recurrir a la quimioterapia o a la quimiorradioterapia como tratamientos neoadyuvantes. En la
enfermedad diseminada, la quimioterapia ms empleada es la basada en platino y 5-fluoracilo.
- Disfagia
- Carcinoma epidermoide
Keywords:
- Esophageal cancer
- Dysphagia
- Squamous cell carcinoma
Abstract
Esophageal cancer
Esophageal cancer (EC) is a relatively uncommon cancer and is the forth more frequent digestive
tumor. It embodies two distinct histopathologic types, squamous cell carcinoma and
adenocarcinoma. The majority of patients present locally advanced disease at diagnosis with a 1525% global survival at 5 years. In general, the treatment of localized disease is the surgical
resection. There is considerably controversy as to the ideal therapeutic approach for the treatment
of locally advanced disease and chemotherapy or chemoradiotherapy are neoadjuvant treatments.
The patients with unresectable or stage IV disease can treated with chemotherapy based in
cisplatin and 5-fluoracil.
Introduccin
El carcinoma de esfago (CE) es un tumor poco frecuente
que representa el 7% de todas las neoplasias digestivas. En
las ltimas dcadas, coincidiendo con el cambio en la frecuencia relativa de los distintos tipos histolgicos y en la localizacin del tumor primario, se ha producido un aumento
de su incidencia en los pases occidentales. As, actualmente
en Estados Unidos (EE. UU.) y en Europa Occidental el
adenocarcinoma de esfago (ACE) es ms frecuente que el
de clulas escamosas (CEE), y la mayora de los tumores apa-
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Etiopatogenia
Distintos factores se han asociado con este tumor (tabla 1).
Sociodemogrficos
El CE tiene una amplia variedad geogrfica en relacin con
el nivel socioeconmico con incidencias que van desde los
100 casos/100.000 habitantes/ao en pases del Sureste Asitico (el llamado cinturn asitico del cncer de esfago) a
menos de 5 casos en algunas poblaciones de EE. UU. En
Espaa, la incidencia anual es de 5/100.000 habitantes varones y 0,5 en mujeres3.
Enfermedades hereditarias
En regiones de alta incidencia de CEE como China, se ha
descrito la presencia de agregaciones familiares de este tumor, aunque los factores hereditarios que podran estar implicados todava son inciertos4.
Enfermedades esofgicas
Distintas lesiones se consideran premalignas del CE.
Acalasia
Se ha estimado que el riesgo de padecer CEE es 16 veces
mayor, habitualmente con un largo intervalo para su aparicin5.
Estenosis esofgica crnica
Aumenta el riesgo aos despus de su diagnstico y suele ser
ms frecuente en el tercio medio esofgico.
Esofagitis
Un importante porcentaje de los pacientes con CEE tiene
antecedentes de esofagitis.
Gastritis atrfica
Se ha asociado con un incremento del riesgo de incidencia de
CEE6.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Es el principal factor de riesgo de aparicin de ACE. El esfago de Barrett tiene un riesgo de ACE de hasta 40 veces superior que la poblacin normal. En ste se produce una metaplasia por el reflujo cido gstrico sobre el epitelio
TABLA 1
3:1
Localizacin ms frecuente
Tercio medio
Tabaco, alcohol
Enfermedades predisponentes
Factores ambientales
El consumo de tabaco y alcohol son los principales factores
etiolgicos asociados con el CEE8, y el reflujo gastroesofgico y la obesidad con el ACE9. Adems se ha estimado que el
tabaco y el alcohol combinados contribuyen a la etiopatogenia del 75% del CEE y el 40% de ACE.
En cuanto a los factores dietticos, se han estudiado varias asociaciones con distintos alimentos, sobre todo en los
pases asiticos. Los ms frecuentes han sido aqullos ricos
en nitrosaminas que pueden ejercer un potencial mutagnico10. Tambin el consumo de alimentos demasiado calientes
pueden ocasionar lesiones en la mucosa esofgica y constituir
a un factor de riesgo asociado11.
Clnica
Los sntomas ms frecuentes del CE suelen ser la disfagia
progresiva y la prdida de peso de varios meses de evolucin
(fig. 1). Esto ocurre en ms del 90% de los casos de CEE del
tercio superior y medio.
La disfagia se debe a la obstruccin mecnica que produce el tumor y que condiciona una dificultad para el paso de
alimentos. Suele ocurrir cuando el dimetro de la luz esofgica es menor de 13 mm, lo que indica enfermedad local
avanzada. Esta obstruccin mecnica contribuye de forma
importante a la desnutricin de los pacientes, que se suma a
la caquexia asociada a la enfermedad neoplsica.
El dolor es otro de los sntomas, y puede ser en forma de
odinofagia o dolor con la deglucin, o en forma de dolor
retroesternal o epigstrico que a veces puede simular incluso
un dolor tipo angor.
Debido a la habitual afectacin locorregional, pueden
aparecer problemas relacionados con la invasin de estructuras cercanas. As puede darse con relativa frecuencia un sndrome de vena cava superior, fstulas traqueoesofgicas, parlisis de cuerdas vocales por
afectacin del nervio recurrente
o la presencia de un sndrome de
Horner (ptosis, miosis y enoftalmos).
Adenocarcinoma
En el ACE, la prdida de peso
7:1
es
menos
frecuente como forma de
Tercio distal
presentacin,
y suele haber una
Reflujo gastroesofgico
historia
de
reflujo
gastroesofgico
Esfago de Barrett
de larga evolucin.
1506Medicine. 2013;11(25):1505-11
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CNCER DE ESFAGO
Intensidad
Gastroscopia
TAC toracoabdominal
Disfagia
Prdida
de peso
Dolor
abdominal
Evolucin temporal
Focalidad
tumoral
metastsica
Fig. 1. Historia natural del carcinoma de esfago. TAC: tomografa axial computadorizada.
Fig. 2. Imagen de carcinoma de esfago en endoscopia.
Diagnstico
Ante una sospecha de neoplasia esofgica se debe realizar
una cuidadosa historia clnica, con especial atencin a los distintos sntomas que puedan requerir un tratamiento de soporte y una exploracin fsica completa, con especial atencin al estado nutricional del paciente, a la existencia de
adenopatas supraclaviculares o cervicales, alteraciones respiratorias, visceromegalias, ascitis y signos neurolgicos patolgicos. El diagnstico y el estadio de la enfermedad se establecen con las pruebas complementarias.
Pruebas analticas
Son inespecficas y sus alteraciones suelen venir determinadas por el estado nutricional del paciente o por la afectacin
metastsica. Dentro de los marcadores tumorales, suele estar
elevado el antgeno carcinoembrionario (CEA) y, con frecuencia, el Ca 19.9, marcador que suele presentar cifras altas
en la mayora de los tumores digestivos. En cualquier caso,
su determinacin no sirve como prueba de cribado, y se utilizan en el seguimiento de estos pacientes y para la monitorizacin de la respuesta al tratamiento.
Pruebas de imagen
Radiografa de trax
Puede proporcionar una informacin de inters en cerca de la
mitad de los pacientes. Inicialmente, sirve para descartar otros
procesos ms frecuentes, como neoplasias de pulmn, al mismo tiempo que permite descartar metstasis en el parnquima
pulmonar en determinadas complicaciones como neumona
aspirativa o derrame pleural. Adems, aporta signos indirectos,
como un nivel hidroareo en el espacio prevertebral que sugiere la presencia de alguna alteracin esofgica o un ensanchamiento mediastnico por afectacin ganglionar. No obstante, en muchos casos no presenta alteraciones valorables.
Endoscopia digestiva alta
La exploracin endoscpica del esfago (fig. 2) permite conocer la localizacin y caractersticas macroscpicas del tumor, y es el procedimiento diagnstico esencial para obtener
el diagnstico definitivo a travs de la biopsia de la lesin.
Con frecuencia se observa un estrechamiento de la luz esofgica por la presencia de una masa oclusiva. A veces, se trata
de una zona friable que sangra al roce del endoscopio. Adems, permite, si es preciso, la colocacin de prtesis.
Tiene como principal problema su incapacidad para determinar la longitud exacta del tumor y el estado gstrico
cuando hay una estenosis que no deje pasar el endoscopio.
Por otro lado, si el tumor se extiende por la submucosa, la
superficie puede ser aparentemente normal, y si la biopsia no
es profunda se obtiene una muestra significativa.
Ecoendoscopia
Adems de la visualizacin tumoral, esta tcnica aade a la
endoscopia el poder evaluar la infiltracin transmural y la posible presencia de invasin vascular, ganglionar o de rganos
vecinos (fig. 3). Para ello, emplea ultrasonidos de alta frecuencia, con lo que logra una penetracin superficial, fundamental
para investigar la pared esofgica. Esto, unido a una ptica
especial que permite una imagen completa de toda la circunMedicine. 2013;11(25):1505-111507
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Estadificacin
ferencia, hace de esta tcnica un mtodo muy eficaz. La sensibilidad y especificidad para definir el tamao tumoral (T) es
del 70-100%; para la afectacin ganglionar son del 60-100%
y el 40-100% respectivamente12. Como limitaciones, presenta
la dificultad para diferenciar un tumor de un tejido inflamatorio o fibrtico, y no es til si existe una estenosis completa
que impide el paso del endoscopio. Adems, requiere experiencia del gastroenterlogo para evitar confusiones diagnsticas.
Tomografa computadorizada
Aporta informacin sobre la afectacin de estructuras adyacentes y de los ganglios regionales, as como permite la deteccin de enfermedad a distancia. En cuanto al tumor primario, la tomografa computadorizada (TC) tiende a
infraestimar el tamao real del tumor.
Resonancia magntica
Define mejor la extensin a estructuras vasculares y a la trquea. No es una tcnica de eleccin sistemtica en la estadificacin del CE.
Esofagografa baritada
Adems de detectar la presencia de tumor, aporta informacin sobre su localizacin, longitud y grado de estenosis.
Fibrobroncoscopia
Cuando el tumor se localiza en el tercio superior y, sobre
todo en el tercio medio, debe llevarse a cabo una fibrobroncoscopia para descartar infiltracin y fistulizacin de la va
respiratoria. Hasta un 25% de estas neoplasias infiltran el
rbol traqueobronquial.
Tomografa por emisin de positrones
La tomografa por emisin de positrones (PET) tiene una
tasa de sensibilidad del 90% y de especificidad del 75% en
los estadios diseminados. Es poco especfica para la valoracin de la afectacin ganglionar locorregional.
Otras pruebas
En los casos de sospecha de otras localizaciones metastsicas
ante determinados sntomas y signos clnicos, es necesario
completar el estudio de extensin con otras pruebas como la
TC cerebral y la gammagrafa sea.
De todos los factores implicados en el CE, el tamao tumoral y la posible afectacin de estructuras adyacentes o a distancia son los parmetros de mayor valor pronstico.
La clasificacin ms utilizada del CE es la TNM del
American Join Committe on Cancer (AJCC) donde la T representa el tamao tumoral de la lesin primaria, la N la afectacin ganglionar regional y la M la presencia de enfermedad
a distancia. La ltima versin es del ao 2010 (7 edicin)11
(tabla 2).
En la prctica clnica, el CE se clasifica en localizado, localmente avanzado y metastsico a la hora de la toma de decisiones de tratamiento.
Tratamiento
A la hora de plantear un tratamiento, es necesario sobre todo
tener en cuenta estos factores: el estado general del paciente,
la histologa, la estadificacin tumoral y la localizacin del
tumor primario en los casos localizados.
Mediante endoscopia, las lesiones esofgicas se localizan
tomando la distancia desde los incisivos centrales. Por tanto,
1508Medicine. 2013;11(25):1505-11
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CNCER DE ESFAGO
TABLA 2
Tis
T1
T1a
T1b
T2
T3
T4
T4a
T4b
N1
N2
N3
No metstasis a distancia
M1
Metstasis a distancia
Estadio
Tis
IA
T1
IB
T1
T2-3
IIA
T2-3
T2-3
IIB
T2-3
T1-2
IIIA
T1-2
T3
T4a
IIIB
T3
IIIC
T4a
T4b
Cualquiera
IV
Cualquiera
TABLA 3
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cada de forma percutnea sin necesidad de recurrir a la ciruga en muchas ocasiones) o nutricin parenteral en algn
caso seleccionado.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the world cancer bur
den: Globocan 2000. Int J Cancer. 2001;94:153-6.
3. Vizcano AP, Moreno V, Lambert R, Parkin DM. Time trends incidence
of both major histologic types of esophageal carcinoma in selected countries, 1973-1995. Int J Cancer. 2002;99:860-8.
5. Sandler RS, Nyren O, Ekbom A, Eisen GM, Yuen J, Josefsson S. The risk
oesophageal cancer and gastric cardia adenocarcinoma- a systematic review and meta-analysis. Ann Oncol. 2011;22:754-60.
9. Gammon MD, Schoenberg JB, Ahsan H, Risch HA, Vaughan TL, Chow
1510Medicine. 2013;11(25):1505-11
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CNCER DE ESFAGO
21. Bedenne L, Michel P, Bouche O, Milan C, Mariette C, Conroy T, et al.
25. Bleiberg H, Conroy T, Paillot B, Lacave AJ, Blijham G, Jacob JH, et al.
Medicine. 2013;11(25):1505-111511
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ACTUALIZACIN
Cncer de estmago
A. Lamarca Lete, R. Molina Villaverde, F. Navarro Expsito y M. lvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares.
Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa).
Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Cncer gstrico
El cncer gstrico (CG) es uno de los tumores ms frecuentes y representa la segunda causa de
muerte por cncer en todo el mundo. En este artculo vamos a destacar los puntos ms importantes de los tumores gstricos. La incidencia est en ligero descenso, sobre todo por el manejo de
algunos de los factores implicados en su etiopatogenia como la erradicacin de H. pylori. Existen
dos tipos histolgicos de adenocarcinoma gstrico: el enteroide o intestinal y el difuso, con diferencias clnicas y pronsticas. La localizacin ms frecuente del CG es el antro gstrico, y la mayora de los casos se diagnostican por sndrome constitucional y epigastralgia que conlleva la realizacin de una endoscopia. Tras la estadificacin del tumor con ecoendoscopia y tomografa computadorizada (TC) se clasifican los pacientes en tres grupos con diferente tratamiento y pronstico:
enfermedad localizada, localmente avanzada y metastsica.
- Adenocarcinoma
- Estmago
- Quimioterapia
Keywords:
Abstract
- Gastric cancer
Stomach cancer
- Adenocarcinoma
- Stomach
- Chemotherapy
Gastric cancer is one of the most frequent tumors and the second cause of oncologic death around
the world. In this article we will review the most important items of this disease. The incidence is
decreasing because of the treatment of risk factors such as H pylori. Two histologic subtypes of
gastric adenocarcinoma must be defined: intestinal and diffuse gastric cancer which natural
evolution and prognosis are different. The most frequent symptoms for the diagnosis are weight
loss and epigastric pain. The spread of the disease is studied by ecoendoscopy and tomography
with which three different groups of patients can be defined: localized disease, locally advanced
disease and metastatic disease.
Introduccin
Epidemiologa
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CNCER DE ESTMAGO
ri. La velocidad de este descenso ha sido ms marcada y precoz en pases con una baja prevalencia, como Estados Unidos, mientras que en los que la tienen elevada, como los
pases asiticos, se ha tardado ms en evidenciar.
En los ltimos aos, a pesar de la disminucin en su incidencia, se ha experimentado un ligero incremento del nmero de casos. Las razones para este fenmeno parecen ser
una mayor supervivencia de la poblacin, as como un incremento en el diagnstico a edades ms precoces.
En lo que a la distribucin geogrfica se refiere, donde
mayor nmero de casos existe en el mundo es en los pases
del este de Europa y Asia y en Sudfrica. Aqullos con menor
incidencia son frica y Amrica del Norte. La migracin internacional, con la modificacin en la exposicin a factores
de riesgo ambientales que ello implica, tambin modifica estos datos epidemiolgicos. Estudios en inmigrantes japoneses en Estados Unidos han confirmado que la exposicin a
factores ambientales tiene elevada influencia en la mortalidad e incidencia, al parecer mayor que los factores genticos.
Factores de riesgo
Hay muchos estudios acerca de los factores implicados en el
desarrollo del CG3,4 entre los que destacan los siguientes:
Lesiones premalignas
Sobre todo relacionadas con tumores de subtipo intestinal
como las gastritis crnicas (por H. pylori, anemia perniciosa,
gastritis crnica atrfica y metaplasia intestinal).
Factores medioambientales
El tabaco, la dieta rica en sal y grasas y baja en fibra, el consumo de compuestos nitrogenados, la obesidad y el nivel socioeconmico bajo. Uno de los factores que merecen una
mencin especial es la dieta. Se ha relacionado la mayor incidencia de CG en Japn en aparente asociacin con el consumo de pescado. Otros ejemplos de esta asociacin son Chile, Noruega y Espaa.
Otros factores
Presencia de lceras gstricas o cirugas previas que tambin
favorecen el desarrollo tumoral, esfago de Barrett y sndromes hereditarios (sndrome de Lynch, poliposis adenomatosa
familiar, cncer gstrico difuso hereditario, etc.) relacionados
con cncer gstrico familiar.
Caractersticas histolgicas
Segn la clasificacin de Lauren8 se identifican dos tipos histolgicos de adenocarcinoma gstrico que es importante diferenciar, pues su etiologa, historia natural y evolucin son
distintos.
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Caractersticas clnicas
A continuacin se enumeran los principales sntomas de estos pacientes8-10. La historia natural de los sntomas que presentan estos pacientes se resumen en la figura 1.
Dolor
Focalidad tumoral Dolor abdominal difuso,
Sndrome
metastsica
estreimiento, caquexia
constitucional, abdominal
pirosis
Fig. 1. Historia natural del cncer gstrico. Inicio como sndrome constitucional, pirosis y dolor abdominal epigstrico. Con la progresin a distancia: dolor
abdominal difuso, estreimiento (carcinomatosis peritoneal) y caquexia.
este modo, la afectacin peritoneal (carcinomatosis peritoneal) puede provocar estreimiento, dolor abdominal difuso
y ascitis. La existencia de metstasis hepticas en gran nmero o tamao pueden provocar una hepatomegalia que en
ocasiones puede ser dolorosa. Las lesiones seas pueden condicionar dolor en la zona afectada, as como fracturas patolgicas en algunos casos. La afectacin pulmonar puede producir disnea o incluso derrame pleural.
Cuadros paraneoplsicos
Las manifestaciones sistmicas de la enfermedad son ms
frecuentes en los estadios avanzados de la enfermedad. En
cualquier caso, su presencia es bastante infrecuente y ninguna aparece exclusivamente en pacientes con CG. Lo ms
prevalente es el estado de hipercoagulabilidad (sndrome de
Trousseau) que condiciona que se tenga que prestar especial
atencin al riesgo de enfermedad tromboemblica como la
trombosis venosa profunda o el tromboembolismo pulmonar. Por otro lado, pueden aparecer lesiones cutneas como
queratosis seborreicas o acantosis ngricans y vasculitis sistmicas como la anemia hemoltica microangioptica y la poliarteritis nodosa.
Diagnstico y estadificacin
de la enfermedad
Diagnstico
El diagnstico del CG se fundamenta en su identificacin
histolgica en la pieza tisular entregada al anatomopatlogo11. Es importante disponer de una muestra suficiente para
el estudio, prefiriendo siempre la realizacin de una biopsia
que incluya tejido potencialmente tumoral a su obtencin
por una puncin.
En la mayora de los casos el diagnstico se establece con
una biopsia de una lesin sospechosa de malignidad en la
1514Medicine. 2013;11(25):1512-8
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CNCER DE ESTMAGO
Estadificacin
Para la adecuada estadificacin de la enfermedad se utilizan
tanto pruebas de imagen como estudios quirrgicos directos.
El proceso de estadificacin consiste en analizar el tamao y
profundidad de afectacin del tumor primario (T), la existencia o no de afectacin ganglionar locorregional (N) y la
existencia de metstasis a distancia (M). Con ello se pretende
definir cmo de avanzada se encuentra la enfermedad, empleando los sistemas de estadificacin TNM (tabla 1)13.
Adems es importante en los tumores gstricos la diferencia entre la estadificacin clnica (o radiolgica) y la patolgica.
Estadificacin clnica (c)
Es la que se realiza mediante las pruebas de imagen y la exploracin fsica. Por ejemplo, el hallazgo de un ndulo de
Virchow nos indicar un estadio clnico metastsico (cM1);
el hallazgo de dos adenopatas mediastnicas mayores de 1
cm, un estadio con afectacin ganglionar (cN1); la afectacin
de la capa muscular en una ecoendoscopia constituir un estadio cT2.
Estadificacin patolgica (p)
Es la que se obtiene tras el estudio anatomopatolgico de la
pieza. Por ejemplo, se puede tener un tumor pT2 tras el estudio de una muestra de gastroscopia o tras una gastrectoma
T2
Muscularis propia
T3
Subserosa
T4a
Serosa
T4b
Estructuras adyacentes
N0
0 ganglios afectos
N1
N2
N3a
N3b
16 ganglios afectos
M0
M1
TyN
IA
T1N0
M0
IB
T2N0; T1N1
M0
IIA
M0
IIB
M0
IIIA
M0
IIIB
M0
IIIC
T4bN2-3; T4aN3
M0
IV
Cualquier T y N
M1
en la que no se observa infiltracin ms all de la capa muscular; del mismo modo, el estudio microscpico de los ganglios linfticos determinar el nmero de ellos que estn infiltrados por tumor: as aquellas linfadenectomas en las que
exista infiltracin en 8 de los ganglios afectos ser un estadio
pN3a; finalmente una citologa positiva para clulas maligMedicine. 2013;11(25):1512-81515
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Diagnstico de ca gstrico:
Endoscopia
2 opciones:
A. Ciruga adyuvancia (QtRt)
B. Qt perioperatoria
Qt neoadyuvante Ciruga Qt adyuvante
Fig. 3. Algoritmo de actuacin ante el diagnstico de neoplasia gstrica. PET: tomografa por emisin de
positrones; RNM: resonancia nuclear magntica; Qt: quimioterapia; QtRt: quimio-radioterapia concomitante;
TC: tomografa computadorizada.
1516Medicine. 2013;11(25):1512-8
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CNCER DE ESTMAGO
linfadenectoma regional. La ms ptima es aqulla que incluye los ganglios de la regin D2.
Tumores ms profundos que T2 o con afectacin ganglionar
pero que no tengan enfermedad a distancia (M0):
enfermedad localmente avanzada
Estos pacientes se tratan con intencin curativa, es decir, lo
que se quiere es resecar todo el tumor sin que quede enfermedad residual. Dado que son tumores ms grandes con ms
afectacin de la profundidad, y que en ocasiones presentan
tambin afectacin de los ganglios regionales, la probabilidad de que a pesar de la ciruga la enfermedad vuelva a aparecer ms adelante es mayor que en la enfermedad localizada.
Muchos de estos pacientes sufren recadas de la enfermedad
a nivel local, y un tercio de ellos presentarn enfermedad
metastsica en algn momento de su evolucin. Con el objetivo de reducir esa tasa de recadas y aumentar la supervivencia de los pacientes, tras la ciruga se plantea un tratamiento
complementario (quimioterapia o radioterapia, adyuvante o
perioperatoria). Por ello, aunque la ciruga sigue siendo la
base del tratamiento, tan importante como sta es complementarla con quimioterapia o radioterapia. Se han estudiado
diferentes maneras de administrar este tratamiento complementario sin que hoy en da se tenga claro cul es la mejor
opcin. Tras el estudio MAGIC, con una mejora en la supervivencia global en pacientes a partir del estadio II con quimioterapia perioperatoria, en Europa se ha incluido este esquema de tratamiento en estos estadios tumorales.
Tratamiento de los tumores localmente avanzados.
Como ya hemos comentado, la terapia base de estos pacientes es la ciruga (gastrectoma con linfadenectoma D2). Sin
embargo, cuando nicamente se realiza la reseccin, la tasa
de recidivas de la enfermedad es muy alta. Para evitarlo, se ha
establecido como norma administrar un tratamiento complementario que disminuya la posibilidad de que la enfermedad vuelva a aparecer tras la ciruga. En lo que a este tratamiento complementario se refiere, existen dos opciones
ampliamente utilizadas, sin que se haya establecido cul es
superior. Las decisiones teraputicas en esta situacin deberan realizarse en el seno de equipos multidisciplinares, donde onclogos y cirujanos diseen de manera conjunta el tratamiento, individualizando cada caso:
1. Ciruga seguida de tratamiento adyuvante con quimioradioterapia19. El frmaco utilizado es el 5FU en bolo, junto
con leucovorn antes, durante y tras finalizar la radioterapia.
2. Otra opcin es administrar quimioterapia (el esquema
ms ampliamente utilizado es el ECF20 [epirrubicina-cisplatino-5FU]) antes (neoadyuvancia) y despus (adyuvancia) de la
ciruga (quimioterapia perioperatoria). Lo que se pretende
con esto es que administrando tres ciclos antes de la ciruga
se reduzca el tumor lo mximo posible, siendo as ms fcil la
intervencin; y con los tres ciclos posteriores, disminuir al
mximo la tasa de recadas.
Enfermedad metastsica
Se considera enfermedad metastsica (M1) aquella afectacin ganglionar fuera de la zona regional gstrica y la afec-
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Medicine. 2013;11(25):1512-81517
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Bibliografa
Clin. 2012;62(1):10-29.
2. Haenszel W, Kurihara M. Studies of Japanese migrants. I. Mortality from
cancer and other diseases among Japanese in the United States. J Natl
Cancer Inst. 1968;40(1):43-68.
Suppl:2554-65.
4. Correa P, Cuello C, Fajardo LF, Haenszel W, Bolanos O, de Ramirez B.
Diet and gastric cancer: nutrition survey in a high-risk area. J Natl Cancer Inst. 1983;70(4):673-8.
6. Hirota WK, Zuckerman MJ, Adler DG, Davila RE, Egan J, Leighton JA,
1518Medicine. 2013;11(25):1512-8
22/01/13 08:37
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ACTUALIZACIN
Cncer colorrectal
A. Lamarca Lete, R. Molina Villaverde, J.L. Lpez Gonzlez y M. lvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares.
Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa).
Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Cncer de colon
El cncer colorrectal (CCR) es la neoplasia ms frecuente del aparato digestivo y el tercer tumor
por incidencia a nivel mundial. Son varios los factores de riesgo y protectores de cncer colorrectal que se han descrito a lo largo de la historia. Tras el diagnstico histolgico de CCR hay que realizar pruebas complementarias que permitan conocer la extensin de la enfermedad (estadificacin), para poder as emplear el mejor esquema teraputico. En los estadios I y II, tumores localizados, el tratamiento es nicamente quirrgico y, en los casos de estadios II de alto riesgo se
complementa con quimioterapia adyuvante. Los estadios III, tumores localmente avanzados, son
operables, aunque el riesgo de recada es alto y los pacientes se benefician de tratamiento quimioterpico complementario. Para el manejo de la enfermedad metastsica (estadio IV) se utilizan
combinaciones de quimioterapia y frmacos biolgicos. Es importante tener en cuenta el beneficio
de la metastasectoma heptica en los casos de enfermedad metastsica de esa nica localizacin.
- Cncer de recto
- Cncer colorrectal
- Quimioterapia
- Colonoscopia
Keywords:
- Colon cancer
- Rectal cancer
- Colorectal cancer
- Chemotherapy
- Colonoscopy
Abstract
Colorectal cancer
Colorectal cancer is the third most frequent malignant tumor around the world. Different risk and
protective factors for colorectal cancer have been defined. After the initial diagnosis, some image
techniques for the study of the spread of the disease must be done so the best treatment option
can be offered. For stages I and II, localized disease, surgery is the treatment of choice. For stage
III, locally advanced disease, adyuvant chemotherapy after the surgery has reduced the relapse
rate. Selected stage II patients may have some benefit from adyuvant treatment. Metastatic
disease is treated with combination of different chemothery drugs and targeted therapies. There is
survival benefit of hepatic metastasectomy in selected patients.
Introduccin
El cncer colorrectal (CCR) es la neoplasia ms frecuente del
aparato digestivo y el tercer tumor por incidencia a nivel
mundial, responsable, segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de la muerte de ms de 600.000 pacientes en el ao 2008, por lo que representa un problema de
salud pblica.
Epidemiologa
El CCR es el segundo tumor ms frecuente en hombres y el
tercero en mujeres. Las reas mundiales con mayor incidencia de esta enfermedad son Australia, Nueva Zelanda, Amrica del Norte y Europa. Las reas con menor incidencia son
frica y Asia. Aparentemente, estas diferencias geogrficas se
relacionan con factores ambientales y dietticos que compleMedicine. 2013;11(25):1519-251519
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Factores de riesgo
Son varios los factores de riesgo y factores protectores de
CCR que se han descrito a lo largo de la historia. Aqu se
resumen los ms importantes3-5.
Dieta
La dieta rica en fruta, fibra, vegetales, cido flico, vitamina
B6, calcio, vitamina D, magnesio, ajo y pescado es tambin
uno de los factores protectores de cncer de colon. Muchos
estudios epidemiolgicos han relacionado estos factores ambientales con una menor incidencia de esta enfermedad.
Frmacos
La toma de frmacos como cido acetilsaliclico (AAS), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), estatinas, antioxidantes
y bifosfonatos parecen ser un factor protector. En la actualidad no existe indicacin de quimioprofilaxis clara.
Sndrome de Lynch
Cuadro autosmico dominante con alta penetrancia. Se
debe a mutaciones en genes encargados de la reparacin del
ADN. Los pacientes presentan CCR no polipsico, pudiendo adems presentar tumores de endometrio, estmago,
ovario, urter, pelvis renal, cerebro, intestino delgado, va
biliar o piel. Mediante los criterios de Amsterdan y Bethesda se puede seleccionar a aquellos individuos en los que
merece la pena realizar el estudio gentico por un elevado
riesgo de padecer el cuadro hereditario. En los casos por
tadores de mutacin, se recomienda iniciar el cribado con
colonoscopia a los 20-25 aos, con una frecuencia entre
anual y trianual.
1520Medicine. 2013;11(25):1519-25
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Cncer colorrectal
Intensidad
Gastroscopia
TAC toracoabdominal
Dolor
abdominal
Prdida
Focalidad tumoral
de peso
metastsica
Evolucin temporal
Ictericia
para descartar la presencia de tumores sincrnicos, que ocurre hasta en el 3-5% de los casos9. Esta prueba, adems de la
localizacin del tumor primario, permite la toma de biopsias
que dar el diagnstico de certeza. Consideramos tumores
rectales aqullos incluidos en los ltimos 15 cm de intestino
grueso. En los casos en los que por comorbilidad del paciente no sea posible la realizacin de una colonoscopia, la tomografa computadorizada (TC) con reconstruccin colnica
puede ayudar a localizar la lesin primaria y a descartar la
existencia de lesiones sincrnicas.
Los enemas baritados se han empleado ms para tumores
izquierdos o rectales, sin que sea una prueba de eleccin en
la actualidad, excepto en casos muy seleccionados.
El obtener la muestra para el estudio anatomopatolgico
de certeza es el objetivo de estas primeras pruebas. Ms del
95% de los CCR sern adenocarcinomas.
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Colonoscopia:
masa sospechosa
de malignidad
AP: adenocarcinoma de
intestino grueso
Tumor en colon
Tumor en recto
Realizar TC
Realizar TC
M1?
1522Medicine. 2013;11(25):1519-25
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CNCER COLORRECTAL
TABLA 1
T2
T3
T4a
T4b
N0
N1
N1a
N1b
N1c
N2
N2a
N2b
M0
No metstasis a distancia
M1
Metstasis a distancia
M1a
M1b
T1-2
N0
M0
IIA
T3
N0
M0
IIB
T4a
N0
M0
IIC
T4b
N0
M0
IIIA
T1-2
N1/N1c
M0
T1
N2a
M0
T3-T4a
N1/N1c
M0
T2-T3
N2a
M0
T1-T2
N2b
M0
T4a
N2a
M0
T3-T4a
N2b
M0
IIIB
IIIC
T4b
N1-N2
M0
IVA
Cualquier T
Cualquier N
M1
IVB
Cualquier T
Cualquier N
M1b
para su posterior estudio anatomopatolgico. Lo recomendable es obtener en la ciruga al menos 12 ganglios linfticos.
Tras la ciruga, el estudio microscpico de la pieza quirrgica
permitir clasificar estos pacientes en tres grupos.
Cncer de colon y recto localizado, N0, estadios I-II
No hay indicacin de completar el tratamiento. La ciruga se
considera suficiente. Existen estudios que han demostrado beneficio en la administracin de quimioterapia adyuvante en
algunos cnceres de colon estadio II de alto riesgo: tumores
diagnosticados por obstruccin o perforacin, linfadenectoma
de menos de 12 ganglios, CEA prequirrgico elevado, invasin
linfovascular histolgica y los tumores indiferenciados.
Cncer de colon con afectacin ganglionar: estadio III
Existe indicacin de tratamiento adyuvante con quimioterapia12. Tras la ciruga, la supervivencia a 5 aos de los pacientes
vara mucho en funcin del estadio de la enfermedad, supe-
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Enfermedad diseminada
Como ya se ha comentado, hasta una cuarta parte de los pacientes con CCR presentan metstasis (las ms frecuentes
hepticas y pulmonares) en el momento del diagnstico.
El papel de la ciruga en los estadios metastsicos es escaso. En casos seleccionados, puede ser subsidiario de ciruga. Si el tumor primario causa problemas, como obstruccin
o sangrado, puede realizarse una reseccin del tumor primario para paliar estos sntomas.
El caso de la ciruga de las metstasis hepticas, merece una
mencin aparte. En casos en los que exista enfermedad metastsica nicamente heptica se ha demostrado un beneficio en
supervivencia con la metastasectoma16. Para que esto sea posible es necesario contar con un equipo multidisciplinar donde
onclogos y cirujanos experimentados diseen el mejor tratamiento posible para el paciente. Cuando existen metstasis hepticas, si stas estn en el mismo lbulo heptico o son pocas,
se puede realizar, en casos seleccionados, una extirpacin inmediata de las mismas17. En los casos en los que el nmero o tamao de las lesiones hepticas impida una ciruga desde el
inicio, se puede plantear el empleo de quimioterapia neoadyuvante (empleando los mismos esquemas que se comentarn
ms adelante) para intentar una ciruga de rescate tras la reduccin del tamao de la enfermedad con la quimioterapia.
Quimioterapia
Como ya se ha comentado, el tratamiento fundamental del
CCR metasttico es la quimioterapia14, que ha aumentado la
supervivencia de los pacientes, alcanzando cifras en torno a 2
aos (sin tratamiento los pacientes viven una media de unos
6 meses). Los frmacos activos en el CCR son fluoropirimidinas, oxaliplatino, irinotecn (CPT-11) y frmacos biolgicos (anticuerpos monoclonales) como bevacizumab y cetuximab.
Se ha observado que la supervivencia de los pacientes es
mayor cuantos ms frmacos reciban a lo largo de la evolucin de la enfermedad. Por ello, lo habitual es administrar
combinaciones de quimioterapia (fluoropirimidina combinada con oxaliplatino o irinotecn). Cuando la enfermedad
progresa con un tratamiento concreto se cambia de esquema
de quimioterapia, administrando frmacos que el paciente no
haya recibido. Se han diseado mltiples esquemas de tratamiento, de forma que los frmacos efectivos se combinan de
diversas maneras. La eleccin de una u otra combinacin
debe realizarse en funcin del perfil de toxicidad deseado:
1. Los esquemas basados en oxaliplatino (FOLFOX,
CAPOX) tienen como principal efecto adverso la neurotoxicidad y la mielotoxicidad.
2. Las combinaciones con irinotecn (FOLFIRI, IFL)
producen fundamentalmente toxicidad gastrointestinal (diarrea) y alopecia.
Terapias biolgicas
En la ltima dcada, el desarrollo de nuevos frmacos biolgicos (anticuerpos dirigidos contra molculas especficas) ha
aumentado el arsenal teraputico con el que contamos. Entre
estas terapias biolgicas destacan las siguientes18-21:
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Clin. 2012;62(1):10-29.
2. Cunningham D, Atkin W, Lenz HJ, Lynch HT, Minsky B, Nor
dlinger B, et al. Colorectal cancer. Lancet. 2010;375(9719):1030-47.
3. Vargas AJ, Thompson PA. Diet and nutrient factors in colorectal cancer
5. Sandler RS. Epidemiology and risk factors for colorectal cancer. Gas
troenterol Clin North Am. 1996;25(4):717-35.
6. Balmana J, Castells A, Cervantes A. Familial colorectal cancer risk:
1524Medicine. 2013;11(25):1519-25
22/01/13 08:38
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CNCER COLORRECTAL
8. Speights VO, Johnson MW, Stoltenberg PH, Rappaport ES, Helbert B,
Riggs M. Colorectal cancer: current trends in initial clinical manifestations. South Med J. 1991;84(5):575-8.
Medicine. 2013;11(25):1519-251525
22/01/13 08:38
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ACTUALIZACIN
Palabras Clave:
Resumen
El carcinoma de pncreas (CP) es la octava causa de muerte por cncer en hombres y la novena
en mujeres. Entre el 85 y el 90% de los pacientes presentan enfermedad avanzada al diagnstico,
con una supervivencia global a 5 aos menor del 5%. La reseccin radical slo es posible en el 1520% de todos los pacientes. Como tratamiento adyuvante se ha empleado tanto la quimioterapia
como la radioterapia mejorando los resultados de la ciruga aislada. En la enfermedad localmente
avanzada, el tratamiento de eleccin es la quimiorradioterapia. En la diseminada, la gemcitabina
en monoterapia o en combinacin con erlotinib o esquemas ms complejos con distintos frmacos
(FOLFIRINOX) han demostrado beneficio clnico y en supervivencia. Un creciente nmero de pacientes son candidatos a recibir una segunda lnea de tratamiento. Dentro de las nuevas lneas de
investigacin destacan los resultados obtenidos con frmacos dirigidos contra la matriz extracelular como nab-paclitaxel.
- Biologa molecular
- Gemcitabina
- Nab-paclitaxel
Keywords:
Abstract
- Molecular biology
- Gemcitabine
- Nab-paclitaxel
Pancreatic cancer is the eighth leading cause of cancer deaths in men and the ninth in women.
About 85-95% of patients have advanced disease by the time the diagnosis is made and less 5% of
these will live 5 years. Radical resection is feasible in only 15-20% of patients. Radiotherapy and
chemotherapy have been used as adjuvant treatments. Chemoradiotherapy as an integrated
modality has been used in irresecable carcinoma. Standard treatment for disease illness is
Gemcitabine or in combination with erlotinib or FOLFIRINOX (fluouracil, irinotecan and oxaliplatin)
regime have reported clinical and survival improvements. There is a subgroup of patient
candidates for second-line therapy. Among the new lines of research are important drugs directed
against the extracellular matrix as nab-paclitaxel.
Introduccin
El carcinoma de pncreas (CP) es la octava causa de muerte
por cncer en hombres y la novena en mujeres a nivel mundial. Ms del 90% de los tumores originados en el pncreas
surgen de los elementos exocrinos de ste (conductos, acinos
o de sus clulas primitivas) y el 90% son adenocarcinomas.
Los tumores endocrinos tienen una incidencia menor a 1 por
100.000 habitantes/ao.
1526Medicine. 2013;11(25):1526-31
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Etiopatogenia
Factores ambientales
Se han identificado diferentes factores de riesgo para el desarrollo del CP que incluyen (tabla 1):
Sociodemogrficos
Se ha relacionado su aparicin con la edad avanzada, bajo
nivel socioeconmico y determinadas razas como la afroamericana2.
Enfermedades hereditarias
Se estima que en un 10 y un 20% existe predisposicin gentica. Distintos sndromes hereditarios como el de Peutz-Jeghers,
la pancreatitis hereditaria, el sndrome de Lynch II, la ataxiatelangiectasia y el cncer de mama-ovario hereditario se han
asociado a un mayor riesgo de padecer este tumor a lo largo de
la vida3. Adems, los familiares de primer grado de pacientes
con CP tienen un riesgo mayor de desarrollar la enfermedad4.
Clnica y diagnstico
Los sntomas ms frecuentes del CP son (fig. 1):
Enfermedades pancreticas
TABLA 1
Intensidad
ECO y TAC
abdominal
Dolor
abdominal
Prdida
de peso
Ictericia
Evolucin temporal
Focalidad
tumoral
metastsica
Determinadas razas
Hereditarios
Sndrome Peutz-Jeghers
Pancreatitis hereditaria
Sndrome de Lynch II
Ataxia-telangiectasia
Cncer de mama-ovario
Endoscopia digestiva
ECO y TAC abdominal
Enfermedades pancreticas
Diabetes mellitus
Pancreatitis crnica no hereditaria
Factores ambientales
Tabaco
Ictericia Prdida
de peso
Dolor
abdominal
Focalidad
tumoral
metastsica
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Estadificacin
La clasificacin utilizada es la TNM del American Join Committee on Cancer (AJCC) donde T representa el tamao tumoral de la lesin primaria, N la afectacin ganglionar regional y M la presencia de enfermedad a distancia. La ltima
versin es del ao 2010 (7 edicin)11 (tabla 2).
En la prctica clnica, el CP se clasifica en localizado (no
diseminado y sin englobar la vena porta o la mesentrica superior ni la raz de las arterias celaca ni mesentrica superior), localmente avanzado (invasin vascular local) y metastsico a la hora de la toma de decisiones de tratamiento.
1528Medicine. 2013;11(25):1526-31
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Tratamiento
Tis
Carcinoma in situ
T1
T2
T3
T4
N0
N1
M0
No metstasis a distancia
M1
Metstasis a distancia
Estadios
En funcin de la estadificacin del CP, la actuacin teraputica vara desde la ciruga hasta el tratamiento paliativo en la
enfermedad avanzada. La nica opcin curativa es la intervencin quirrgica. Sin embargo, slo un 15-20% son potencialmente resecables en el momento del diagnstico. En
torno al 40% se presentan con enfermedad metastsica y en
otro 30-40% son tumores localmente avanzados irresecables.
stos ltimos tienen una supervivencia media de 8-12 meses,
mientras que en los metastsicos es de 3-6 meses.
Tis
N0
M0
IA
T1
N0
M0
IB
T2
N0
M0
IIA
T3
N0
M0
IIB
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
III
T4
Cualquier N
M0
IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
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Gemcitabina-erlotinib
5-fluoracilo-oxaliplatino-irinotecn
Gemcitabina-nab-paclitaxel
Gemcitabina-oxaliplatino
2 lnea
tratamiento. Adems, una gran cantidad de tumores localizados e intervenidos tendrn recada locorregional o a distancia23. El tratamiento de referencia en estos casos es la quimioterapia (tabla 3).
Tras los resultados del ensayo clnico fase III de Burris
publicados en 1997, en los que gemcitabina obtuvo un beneficio clnico, este quimioterpico pas a ser el estndar del
tratamiento en primera lnea del CP avanzado24. Posteriormente, se han intentado distintas combinaciones con este
frmaco con la idea de mejorar los resultados frente a la monoterapia. La gran mayora de los ensayos fase III no lo han
conseguido, incluyendo combinaciones con distintos agentes
biolgicos25,26.
En el ao 2007 se publicaron los datos de un ensayo clnico fase III en el que la combinacin de gemcitabina con un
inhibidor tirosinquinasa de HER1/EGFR oral (erlotinib)
consigui alcanzar diferencias significativas en supervivencia
frente a gemcitabina en monoterapia, aunque bastante modestas. En el anlisis por subgrupos se determin que el mayor beneficio se consegua en los pacientes con performance
status peor y en los metastsicos frente a los localmente avanzados27.
Recientemente, se han publicado los datos de la combinacin de varios quimioterpicos como tratamiento en primera lnea en CP avanzado (esquema FOLFIRINOX que
incluye 5-fluoracilo, irinotecn y oxaliplatino) obteniendo
una mayor eficacia frente a gemcitabina en monoterapia
pero con mayor toxicidad, por lo que se emplea en pacientes
seleccionados28.
Tras la progresin a una primera lnea no hay un esquema
claramente establecido, y la mayora de los frmacos empleados estn basados en estudios fase II. Sin embargo, se ha calculado que entre el 16 y el 58% de los pacientes reciben una
segunda lnea tras el fallo con gemcitabina. Una de las combinaciones ms empleadas es oxaliplatino con 5-fluoracilo29.
Actualmente disponemos de muchas lneas de investigacin en curso con nuevos agentes biolgicos, y estamos a la
espera de los resultados del ensayo clnico fase III con nabpaclitaxel en combinacin con gemcitabina con una mayor
eficacia en los pacientes con alta expresin SPARC (componente de la matriz extracelular)30.
Adems, como ya se ha comentado en la clnica del CP,
hay que tener en cuenta que una parte esencial del tratamiento de esta neoplasia es el manejo de los sntomas y las
complicaciones que vayan surgiendo como el dolor con distintos frmacos y las tcnicas analgsicas, la ictericia con la
colocacin de stents biliares cuando sea preciso y el soporte
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Epidemiologa, historia natural y estadificacin del cncer de pncreas. Rev Cancer (Madrid). 2012;26(2):53-61.
3. Lynch HT, Brand RE, Lynch JF, Fusaro RM, Kern SE. Hereditary
4. Tersmette AC, Peterson GM, Offerhaus GJ, Falatko FC, Brune KA, Gog
gins M, et al. Increased rislk of incident pancreatic cancer among first-
1530Medicine. 2013;11(25):1526-31
22/01/13 08:39
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ACTUALIZACIN
Palabras Clave:
Resumen
- Carcinoma hepatocelular
El carcinoma hepatocelular (CHC) constituye la cuarta causa de mortalidad por cncer en el mundo. El CHC puede presentarse sobre hgados sanos, pero en ms del 80% asienta sobre cirrosis
previa. Las hepatitis crnicas por virus B y C y la cirrosis alcohlica son los factores etiolgicos de
CHC ms frecuentes. La forma histolgica de mayor prevalencia es el HCC de origen epitelial tipo
adenocarcinoma. Actualmente estn desarrollados programas de deteccin precoz en pacientes
con factores de riesgo para CHC con el objetivo de detectar la enfermedad en fases precoces y
con posibilidades de reseccin. Las posibilidades de tratamiento del CHC son variadas (reseccin,
terapias locales ablativas, trasplante heptico, radioterapia, quimioterapia y nuevos agentes como
sorafenib) y vienen determinadas por el estadio y la situacin general del paciente.
Los carcinomas del tracto biliar comprenden aqullos originados en la vescula y en la va biliar
intra y extraheptica. Son tumores poco frecuentes y, en general, de mal pronstico. Su tratamiento es complejo y requieren un manejo multidisciplinar.
- Sorafenib
- Carcinomas de la va biliar
Keywords:
Abstract
- Hepatocellular carcinoma
- Sorafenib
- Cancer of the biliary tract
Hepatocellular carcinoma (HCC) represents the fourth most common cause of death from cancer.
The etiologic agents responsible for the majority of HCC are the infections with hepatitis B and C
viruses and ethanol abuse. Adenocarcinoma is the most frequent hystologic type. Surveillance is
performed with provided evidence-base recommendations for identification of patients at risk. The
clinical management choices for HCC are complex because of the numerous options that exist for
treatment (excision, local ablation strategies, liver transplantation, radiation therapy, regional and
systemic chemotherapy and novel agents as sorafenib) and the underlying liver disease that
affects the majority of HCC patients.
The cancer of the biliary tract includes the gallbladder and intrahepatic and extrahepatic bile
ducts tumors. These cancers are, in general, rare and with overall poor prognosis. The
management of patients with biliary tract cancer is complex and a dedicated, multidisciplinary
team is necessary.
1532Medicine. 2013;11(25):1532-7
22/01/13 08:41
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Carcinoma hepatocelular
El carcinoma hepatocelular (CHC) constituye la cuarta causa de mortalidad por cncer1. En el ao 2000 se estima que
se diagnosticaron en Europa unos 50.000 casos nuevos de
CHC, lo que supone un 1,8% de todos los tumores malignos. Su incidencia vara segn la regin geogrfica, siendo
mxima en el Sudeste Asitico y el frica Subsahariana y la
menor en Estados Unidos y Europa del Norte2.
Etiopatogenia
El CHC puede presentarse sobre hgados sanos, pero en ms
del 80% de los casos asienta sobre cirrosis previa. Las hepatitis crnicas por virus B y C son bien conocidas como factores etiolgicos de CHC en el 75-80% de los casos3. Un metaanlisis realizado en el ao 1998 demostr que, en
comparacin con personas no infectadas, el riesgo de desarrollar CHC era de 22 para los portadores de virus B, de 17
para los infectados por el virus C y de 165 para los infectados
por ambos, lo que demuestra un sinergismo de los dos virus
para esta patologa4.
El alcohol como causa de cirrosis es otro de los factores
etiolgicos, y tambin presenta sinergismo con las infecciones por virus B y C5.
La esteatohepatitis no alcohlica es una enfermedad que
se desarrolla sobre todo en pacientes con sndrome metablico (obesos, hipertensos, diabticos, dislipidmicos). La progresin a cirrosis es ms lenta que la de otras causas, y el
desarrollo de CHC suele ser ms tardo6.
Otras causas de cirrosis como la hemocromatosis o la cirrosis biliar primaria tienen incidencias altas tambin de
CHC.
Hay datos contradictorios entre la asociacin de CHC y
el consumo de anticonceptivos orales. Un estudio multicntrico demostr una asociacin entre el CHC y el consumo
prolongado de anticonceptivos orales en un subgrupo de
CHC sin cirrosis y sin infeccin vrica subyacente7. Sin embargo, un metaanlisis ms reciente no concluy de la misma
forma8.
Por ltimo, la exposicin accidental a aflatoxina de alimentos contaminados se ha asociado tambin a este tipo tumoral9.
Anatoma patolgica
La forma ms frecuente de CHC es de origen epitelial tipo
adenocarcinoma que a su vez puede ser unifocal o multifocal
y, con frecuencia, presentan invasin vascular, factor que
confiere un mal pronstico. Con menor frecuencia puede
presentarse con patrn mixto hepatocelular-colangiocarcinoma o como la variante fibrolamelar en el seno de una funcin heptica normal y de aparicin a edades ms tempranas.
Otras estirpes menos frecuentes son el hepatoblastoma, el
angiosarcoma, el carcinoma epidermoide y el cistoadenocarcinoma.
Historia natural
Como ya se ha mencionado, la mayora de estos tumores
asienta sobre hgados cirrticos, y precisamente la existencia de esta enfermedad determina gran parte de la evolucin de la neoplasia. La mejora en las tcnicas de imagen, la
identificacin de factores de riesgo y los avances en los tratamientos han permitido detectar este tumor ms precozmente, y mejorar el pronstico alcanzando cifras de supervivencia entre el 40 y el 70% a los 5 aos en los estadios
iniciales.
En los ltimos aos, se ha establecido el trmino de
CHC muy precoz para aquellos tumores menores de 2 cm
sin invasin de ninguna estructura. Su pronstico es todava
ms favorable con tasas de supervivencia que alcanzan a los
5 aos entre el 71 y el 89%11.
En el caso del CHC avanzado sin tratamiento presenta
unas supervivencias muy heterogneas segn las caractersticas de los pacientes y del tumor, que pueden oscilar entre un
6 y un 50% a los dos aos.
Estadificacin
En el CHC es necesario tener en cuenta no slo la estadificacin per se tumoral, sino las caractersticas basales del parnquima heptico subyacente. As, los sistemas de clasificacin tienen en cuenta la funcin del hgado y el estadio
tumoral. Uno de los ms utilizados es el sistema de Okuda,
que est basado en cuatro parmetros: presencia de ascitis,
niveles de bilirrubina y albmina en sangre y porcentaje de
ocupacin heptica12 (tabla 1).
El sistema espaol es ms complejo e incluye las variables
de los estadios de Child-Pugh que valoran la funcin heptica (tabla 2) y de Okuda a la vez13 (tabla 3).
Diagnstico
Actualmente estn desarrollados programas de deteccin
precoz en pacientes con factores de riesgo para CHC con el
objetivo de detectar la enfermedad en fases precoces y con
posibilidades de reseccin.
TABLA 1
Clasificacin de Okuda
Puntuacin
Ocupacin heptica
Ascitis
Albmina
Bilirrubina
< 50%
No
> 3 mg/dl
< 3 mg/dl
> 50%
< 3 mg/dl
> 3 mg/dl
Estadio I: 0 puntos
Estadio II: 1-2 puntos
Estadio III: 3-4 puntos
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TABLA 3
Clasificacin de Child-Pugh
ECOG
1-1,9
1 punto
2-2,9
> 2,9
Protrombina
1-3
4-6
>6
*Albmina (g/dl)
> 3,5
2,8-3,4
< 2,8
1-2
*Ascitis
No
Moderada
Severa
3-4
*Encefalopata
No
Grado 1-2
Grado 3-4
*Bilirrubina (mg/dl)
2 puntos
3 puntos
Tumor
nico < 5 cm
Okuda
Child
I-II
A-B
Multinodular
I-II
A-B
Invasin vascular/M1
I-II
A-B
Cualquiera
III
3 ndulos de 3 cm
*Prolongacin tiempo
Laboratorio
Las concentraciones sricas de alfetoprotena (AFP) superiores a 20 ng/ml en un paciente con una masa heptica son
sensibles pero poco especficas para CHC. Sin embargo, por
encima de 500 son diagnsticas de CHC y por encima de
2.000 constituyen un factor de mal pronstico14.
Deben realizarse pruebas serolgicas de hepatitis, as
como valorarse la funcin heptica a travs de la clasificacin
de Child-Pugh.
Pruebas de imagen
La ecografa abdominal tiene una sensibilidad en torno a
71%, ya que no permite caracterizar adecuadamente las
lesiones hepticas de los pacientes con cirrosis, en los que
los ndulos de regeneracin pueden confundirse con fibrosis.
La tomografa computadorizada (TC) abdominal dinmica permite detectar lesiones tumorales basndose en la
hipervascularizacin en las diferentes fases de administracin de contraste. Adems, evala la extensin local y a distancia.
La resonancia magntica (RM) heptica permite distinguir el CHC de lesiones benignas como hemangiomas y ndulos de regeneracin. Adems, identifica la extensin vascular, datos de multifocalidad y la presencia de metstasis a
distancia.
La confirmacin diagnstica requiere la obtencin de
histologa mediante citologa (puncin-aspiracin con aguja
fina) o biopsia guiada a travs de ecografa o TC.
Tratamiento
Estadio inicial
Incluye aquellos pacientes asintomticos con CHC nico
menor de 5 cm o con menos de tres tumores, todos ellos
menores de 3 cm de dimetro. Este grupo es el que se beneficia de tratamientos potencialmente curativos como la hepatectoma parcial en los que presentan un Child-Pugh A o la
hepatectoma total con trasplante heptico en los pacientes
con Child-Pugh B o C.
Estadio intermedio-avanzado
El 45% de los pacientes se diagnostican en este estadio. En
el estudio de Llovet se identificaron factores pronsticos de
supervivencia que dividen estos pacientes en un estadio in-
A: precoz.
B: intermedio.
C: avanzado.
D: terminal.
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Tumores de la va biliar
El cncer de vescula es un tumor maligno poco frecuente en
nuestro medio. Representa menos de un 2% de los tumores
gastrointestinales en todo el mundo, aunque con una alta variabilidad geogrfica y con incidencias ms altas en pases de
Sudamrica y la India22. Los principales factores de riesgo
asociado son la formacin de clculos biliares, las infecciones
crnicas de la va biliar, la exposicin ambiental a determinadas sustancias qumicas como el dixido de torio, la edad
avanzada y la obesidad. En el 80% de los casos diagnosticados hay litiasis biliar coexistente23. Desde el punto de vista
anatomopatolgico, ms del 80% son adenocarcinomas de
distintos subtipos: papilar, nodular y tubular. Menos frecuentes son los carcinomas epidermoides y las lesiones anaplsicas como los carcinosarcomas, el carcinoma microctico, los
linfomas o los tumores de tipo carcinoide. Molecularmente,
puede tener distintas alteraciones genticas como mutaciones de p53, k-ras y CDKN224.
En cuanto al colangiocarcinoma, supone menos del 3% de
las neoplasias digestivas. Se han estudiado distintos factores
etiopatognicos, entre los que destacan la inflamacin crnica del epitelio biliar, como es el caso de la colangitis esclerosante o las infecciones por determinados parsitos como Clonorquis sinensis y Opistorchis viverrini. Sustancias txicas como
las nitrosaminas, el radn o el dixido de torio tambin son
factores predisponentes. Desde el punto de vista anatomopatolgico, ms del 95% son adenocarcinomas con varios subtipos: acinar, ductal, trabecular, alveolar y papilar. Segn la
localizacin tumoral se dividen en hiliares hepticos (tambin llamado tumor de Klastkin, que es el ms frecuente),
intrahepticos y distales.
Diagnstico
Los sntomas derivados de los tumores de va biliar suelen
ser inespecficos, predominando el dolor en hipocondrio
derecho que suele ser continuo y, en ocasiones, acompaado de nuseas y vmitos. Tambin pueden estar presentes
sntomas generales como astenia, anorexia y prdida de
peso, as como aumento del permetro tumoral en los casos
de ascitis. En un alto porcentaje de casos puede haber colestasis por obstruccin de la va biliar con ictericia, acolia
y coluria.
Estas alteraciones pueden verse reflejadas en los anlisis
de sangre con elevacin de las enzimas de colestasis e hiperbilirrubinemia. Los marcadores tumorales CEA y Ca 19.9
pueden elevarse hasta en un 75% de los casos, aunque a veces
estn altos de forma inespecfica por la presencia de colestasis.
En cuanto a las pruebas de imagen, la ecografa abdominal puede revelar una pared vesicular engrosada o, incluso,
una masa vesicular. En el caso de los colangiocarcinomas,
puede establecer el nivel de la obstruccin biliar. La sensibilidad y especificidad de la TC es cercana al 90% y puede
identificar la masa y la infiltracin heptica o ganglionar25.
La RM permite una valoracin completa de la afectacin
vesicular, biliar, vascular, heptica y ganglionar.
La colangiografa directa es una prueba invasiva que evala la extensin de la afectacin biliar, y permite la colocacin
de catter de drenajes internos o externos de forma paliativa.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
es eficaz para la visualizacin de colangiocarcinomas distales.
Para la obtencin de muestra para el diagnstico anatomopatolgico se puede realizar la ecoendoscopia, que adems puede ser ms especfica que las anteriores pruebas de
imagen. Con la colangiografa tambin se pueden obtener
muestras para citologa en los colangiocarcinomas. En algunos casos, es necesario llegar a una laparotoma diagnstica
que adems permite una completa estadificacin con la deteccin de metstasis intraabdominales irresecables.
Estadificacin
La clasificacin utilizada es la TNM del American Join Committee on Cancer (AJCC), donde T representa el tamao tumoral de la lesin primaria, N la afectacin ganglionar regional y M la presencia de enfermedad a distancia. La ltima
versin es del ao 2010 (7 edicin)26.
Los tumores de la va biliar perihiliares pueden ser clasificados segn la clasificacin de Bismuth-Corlette27 en:
1. Tipo I: por debajo de la confluencia de los conductos
hepticos derecho e izquierdo.
2. Tipo II: en la confluencia.
3. Tipo III: afecta al heptico comn.
4. Tipo IV: multicntrico.
Pronstico
La nica opcin curativa es la reseccin completa. Sin embargo, la mayora de los pacientes son diagnosticados en estadios avanzados en los que no es posible el rescate quirrgico, y tienen una supervivencia a 5 aos menor del 5%, con
una mediana de 6 meses. Los factores de mal pronstico son
el estadio, la afectacin vascular y linftica, el grado histolgico y el margen quirrgico28.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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2003;362:1907-17.
4. Donato F, Boffeta P, Puoti M. A meta-analysis of epidemiological studies
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Estreimiento
- Obstruccin intestinal
- Oncologa
- Ritmo intestinal
Keywords:
Abstract
- Constipation
- Intestinal obstruction
- Oncology
- Intestinal rhythm
Constipation is one of the most frequent symptoms in oncology. It is defined in the intestinal frame
as having fewer than two or three stools per week. Oncology patients generally have chronic constipation that worsens when occasional factors are added. In general, its picture is considered to
have a multifactorial origin. Most of the time, its treatment consists in resolving its possible causes
and using laxatives. The clinical picture of intestinal obstruction is more severe and its management requires greater care. It consists in stopping the adverse of the intestinal content. We will refer to malignant intestinal obstruction when its cause is related to a tumoral disease (colon, rectal
cancer or peritoneal carcinomatosis are the most frequent causes). Treatment consists in surgery
as long as the patient and the disease are candidates for it. However, most of the cases should be
managed with conservative medical treatment, the prognosis of these patients being very poor.
Estreimiento
Concepto y formas de presentacin
El estreimiento es uno de los sntomas ms frecuentes en
oncologa1. Se define como la reduccin en el mbito intestinal a menos de dos-tres deposiciones semanales. Habitual-
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Etiologa
El estreimiento en la poblacin general puede dividirse en
dos grupos:
1. Estreimiento ocasional: debido a una causa en concreto como inmovilizacin, viajes, cambios dietticos etc.
Suele resolverse de manera espontnea.
2. Estreimiento crnico: en la poblacin general es ms
frecuente en mujeres y suele ser idioptico o debido a enfermedades benignas.
Los pacientes oncolgicos suelen presentar un estreimiento crnico que se agudiza cuando se aaden factores ocasionales. En general, se considera un cuadro multicausal, en el que mltiples
factores convergen; es decir, la mayora de las veces el estreimiento en oncologa no se debe a una nica razn, sino a
la acumulacin de varias causas. En la tabla 1 se resumen las
principales causas del estreimiento en el paciente oncol
gico.
Causas mecnicas
Una verdadera barrera fsica impide la progresin hacia el
ano del contenido intestinal. Las causas ms frecuentes suelen ser benignas: adherencias y hernias externas, bridas posquirrgicas, vlvulos digestivos, leo biliar Hablaremos de
obstruccin intestinal maligna cuando la causa de la misma est
en relacin con una enfermedad tumoral (cncer de colon,
recto o la carcinomatosis peritoneal son las causas ms frecuentes). Cuando la progresin del contenido intestinal no
se detiene de manera completa, nos encontraremos en una
situacin de pseudoobstruccin intestinal.
Obstruccin intestinal
La obstruccin intestinal consiste en la detencin en la progresin del contenido intestinal. Las causas de este proceso
pueden dividirse en:
Concepto
La obstruccin intestinal maligna afecta aproximadamente a
un 3-15% de los pacientes oncolgicos. Hay mayor incidencia en aquellos pacientes con tumores colorrectales y carcinomatosis peritoneal (sobre todo de origen ovrico, pancretico y gstrico). La mayora de las veces es una complicacin
tarda en la evolucin de la enfermedad, pero hasta en el 22%
de los casos es la manera de presentacin de la misma.
Hay que tener muy claro desde el principio que la obstruccin intestinal maligna (OIM) es una urgencia oncolgica, una situacin de gravedad que adems empeora mucho el
pronstico del paciente. En general, la supervivencia es escasa, del 50% a los seis meses en los pacientes que son subsidiarios de ciruga y del 8% en los que no lo son; presentando
en este ltimo grupo una tasa de resolucin espontnea del
cuadro en el 36% de los casos (sobre todo en los ocho primeros das de evolucin)2.
TABLA 1
Frmacos
Opioides, diurticos, anticomiciales, anticolinrgicos (antidepresivos, antiespasmdicos, antipsicticos, anticidos), antihipertensivo, citostticos
(alcaloides de la vinca, talidomida), hierro
Trastornos estructurales
Compresin por el propio tumor (extrnseca o intrnseca), carcinomatosis peritoneal, fibrosis post-radioterapia, patologa anal (fisuras, hemorroides,
abscesos)
Trastornos metablicos
Trastornos neurolgicos
Tumores de sistema nervioso central, compresin medular, trastornos del sistema nervioso autnomo
Inmovilidad prolongada
Fracturas patolgicas, mal control del dolor, insuficiencia respiratoria, dficit neurolgico, astenia, disminucin del ejercicio fsico
Otros
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Pruebas complementarias:
Anamnesis y exploracin fsica
Analtica (bioqumica y gasometra)
Radiografa simple abdomen
Estreimiento simple
Plantear el diagnstico
de obstruccin intestinal
Tratamiento del
factor causal:
potasio, calcio, etc.
No
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Diagnstico
Hablaremos de OIM cuando se cumplan los siguientes criterios3,4 (fig. 2):
1. Evidencia clnica y radiolgica de obstruccin intestinal.
2. Obstruccin distal al ligamento de Treitz.
3. Enfermedad oncolgica con afectacin intestinal o peritoneal primaria o secundaria.
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Obstruccin distal al
ligamento de Treitz
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 2.
LDH: lactatodeshidrogenasa; RNM: resonancia nuclear magntica; TC: tomografa computadorizada; PCR: protena C reactiva.
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Ciruga
No
No
Endoscopia
Tratamiento mdico
No
Subsidiario de NPT?
No
NPT+
Tratamiento sintomtico
Tratamiento sintomtico
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 3.
Sonda nasogstrica. Este dispositivo resulta til para el control de las nuseas y vmitos. No se recomienda prolongar
ms all de siete das el uso de la aspiracin nasogstrica,
debido al desarrollo de complicaciones (infecciones, broncoaspiraciones, etc.), por lo que en pacientes en los que la
Hidratacin intravenosa
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Conflicto de intereses
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Manual del tratamiento de soporte en el paciente oncolgico. Manual
Medicine. 2013;11(25):1538-431543
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Anorexia
El sndrome de anorexia y caquexia tumoral consiste en la prdida de apetito y una serie de alteraciones metablicas como prdida de protenas del compartimento muscular y de la grasa corporal
que llevan al paciente a una situacin de desnutricin extrema. La prdida de la musculatura esqueltica limita su movilidad y funcionalidad bsicas, as como los tratamientos activos contra la
enfermedad, y es causa de muerte por complicaciones derivadas.
El tratamiento de este sndrome pasa por realizar un adecuado tratamiento de soporte de las posibles situaciones asociadas a la falta de alimentacin y asimilacin de los nutrientes producidas
por los efectos secundarios de los tratamientos del cncer (quimioterapia, radioterapia y ciruga)
como las nuseas, vmitos, diarrea o mucositis. Existen tratamientos estimuladores del apetito y
del peso con eficacia demostrada. Megestrol es el frmaco de primera eleccin en estos pacientes. Los corticoides tienen una eficacia similar pero ms a corto plazo.
- Caquexia
- Megestrol
- Dexametasona
Keywords:
- Anorexia
- Cachexia
- Megestrol
- Dexamethasone
Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol of cancer anorexia-cachexia
syndrome
The cancer anorexia-cachexia syndrome consists of appetite loss and a series of metabolic alterations such as loss of proteins from the muscle compartment and body fat that leads the patients to
a situation of extreme malnutrition. Loss of skeletal musculature limits basic mobility and functionality and limits active treatments against the disease. It is a cause of death due to the derived complications.
Treatment of this syndrome is based on adequate support treatment of the possible situations associated to lack of sufficient food and assimilation of the nutrients produced by the side effects of
the cancer treatments (chemotherapy, radiotherapy and surgery) such as nauseas, vomits, diarrhea or mucositis. There are appetite stimulating and weight gain treatments with demonstrated
efficacy. Megestrol is the drug of first choice in these patients. Corticosteroids have a similar efficacy but more in the short term.
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Introduccin
La caquexia se define como el conjunto de defectos nutricionales
que el tumor produce sobre su husped, distintos a los que produciran por interferencia mecnica pura sobre las estructuras
del aparato digestivo. Bioqumicamente se caracteriza por1:
1. Prdida de protenas del tejido msculo-esqueltico.
2. Disminucin de triacilglicridos del compartimento
adiposo.
3. No existe una alteracin del gasto energtico basal de
forma constante.
4. Mantenimiento del compartimento muscular visceral.
Este ltimo dato diferencia la caquexia producida por
cncer o caquexia tumoral de la producida por otras enfermedades.
La anorexia es la falta de apetito y percepcin de saciedad
precoz que se asocia a muchos estados patolgicos, entre
ellos el cncer.
En los pacientes oncolgicos, existen factores predisponentes a este estado, dependientes del paciente, del tumor o
del tratamiento recibido:
1. Enfermedades concomitantes al cncer pueden contribuir a la prdida de apetito.
2. El estatus psicolgico del paciente: en casos de reacciones adaptativas negativas a la enfermedad y al proceso
teraputico, la anorexia puede verse incentivada ante la negativa del paciente a alimentarse o ser alimentado.
3. Los tratamientos oncolgicos activos como la quimioterapia y radioterapia tienen habitualmente una elevada toxicidad
digestiva en forma de nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento,
dolor abdominal y mucositis que condicionan la adecuada alimentacin del paciente. Los enfermos sometidos a intervenciones quirrgicas del aparato digestivo pueden desarrollar complicaciones como la tolerancia a la ingesta o la absorcin de
nutrientes, por ejemplo gastrectomas en casos de cncer gstrico o resecciones intestinales en los tumores colorrectales.
4. Las alteraciones mecnicas o funcionales del aparato
digestivo ocasionadas por la localizacin de la enfermedad
determinan la disminucin del aporte de nutrientes; por
ejemplo, en caso de tumores del tracto aerodigestivo superior que produzcan disfagia severa.
Aunque se ha definido como predecesora de la caquexia, la
secuencia no es siempre as, el intenso grado de desnutricin que
presentan muchos pacientes no es proporcional a la prdida de
apetito, y no existe respuesta al incremento del aporte calrico.
La consecuencia catastrfica de este sndrome radica en
que la prdida de la musculatura esqueltica de los pacientes
sobre la que se fundamenta la actividad diaria de cada individuo acaba limitando gravemente su movilidad, deteriorando
su estado general y creando una situacin no apta para recibir tratamientos especficos contra su enfermedad.
Proteolisis
El proteasoma es un orgnulo citoplasmtico encargado de
la destruccin proteica celular programada. Su funcin destructora est mediada por una molcula llamada ubiquitina,
que marca las protenas que deben ser eliminadas para su
reconocimiento por el proteasoma. En el cncer existe un
aumento de la expresin de ubiquitina y de las subunidades que
conforman los ribosomas2.
Adems, en 1996 se consigue caracterizar una protena
que estimula la actividad del proteasoma y genera un aumento de proteolisis mediada por el sistema ubiquitina-proteasoma. Esta protena bautizada como factor inductor de proteolisis
puede ser detectada en la orina de enfermos oncolgicos
caqucticos, pero no en patologas no neoplsicas, por lo que
se sugiere que est especficamente asociado a la caquexia
por cncer y que sera producida por las clulas tumorales3.
Citocinas
Diversos factores solubles podran provocar la caquexia tumoral. El hecho de que tumores pequeos puedan producir
alteraciones nutricionales graves sin interferir mecnicamente con el paciente apoya esta hiptesis. Estos mediadores solubles producidos por el tumor actan a travs de mecanismos centrales y perifricos, condicionando la anorexia y la
alteracin del metabolismo de los principios inmediatos. Entre ellas destacan: factor de necrosis tumoral (TNF)4, NF-,
interleucina 6 (IL-6) e interfern gamma (IFN-gamma).
Diagnstico
Debe reflejarse en la historia clnica si existe anorexia y las
posibles causas condicionantes de la misma.
En la exploracin fsica se recoger la evolucin del
peso del paciente y su talla para evaluar el ndice de masa
corporal.
Deben realizarse analticas peridicas con perfil nutricional determinando niveles de protenas plasmticas del compartimento visceral como albmina, transferrina, prealbmina y protena transportadora del retinol para determinar la
gravedad de la desnutricin, ya que marca el grado de progresin tumoral y el pronstico del paciente.
Tratamiento
El objetivo es que el paciente tenga un estado nutricional adecuado para mantener un estado general y calidad de
vida adecuados, que le permita someterse a los tratamientos
especficos contra su enfermedad (fig. 1).
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Anorexia-caquexia tumoral
Soporte psicolgico
Miedo-ansiedad-depresin
Tratamiento farmacolgico:
Megestrol 400-800 mg/da (1a eleccin)
Dexametasona (expectativa vida < 1 mes)
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
Tratamiento de soporte
TABLA 1
Progestgenos
Acetato de megestrol
Medroxiprogesterona
Corticosteroides
Dexametasona
Prednisolona
Cannabinoides
Dronabinol
Antiserotoninrgicos
Ciproheptadina
Antidepresivos
Mirtazapina
Antipsictico atpico
Olanzapina
Anticitocinas
Recomendaciones nutricionales
Se recomienda realizar varias ingestas diarias, al menos 5, de
pequeas cantidades de alimento con elevado valor nutritivo,
respetando en lo posible los gustos o apetencias del paciente.
Se aadirn pautas especficas en casos de sntomas concretos del paciente, por ejemplo dieta astringente en casos de
diarrea intensa por quimioterapia.
El soporte nutricional artificial debe considerarse en funcin de la gravedad de la desnutricin y el pronstico del
enfermo: nutricin enteral bebida o por sonda nasogstrica y
nutricin parenteral.
Tratamiento especfico
Ver tabla 1.
Melatonina
EPA
Pentoxifilina
Talidomida
Anabolizantes
Fluoximesterona
Nandrolona
Oxandrolona
Inhibidores metablicos
Sulfato de hidrazina
Tomada de: Mattox TW9.
Progestgenos
Es el grupo de primera lnea por su accin orexgena (estimuladora del apetito) induciendo secundariamente una ganancia ponderal. Su mecanismo de accin no queda claro,
aunque podran estimular citocinas que inhiban la accin del
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cidos grasos omega 3. Eicosapentaenoico (EPA) slo ha demostrado un leve aumento del peso corporal.
Frmacos en investigacin
La insulina en dosis bajas (0,11 UI/kg da) aumenta la grasa
corporal total y la ingesta de carbohidratos, aumentando incluso la supervivencia frente a placebo, por lo que podra
incorporarse al arsenal teraputico de este sndrome8
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
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Medicine. 2013;11(25):1544-71547
22/01/13 08:43
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Nuseas
Las nuseas y vmitos en el paciente oncolgico pueden deberse a diferentes causas, aunque frecuentemente se presentan en relacin con los tratamientos de quimio y radioterapia. Sus tipos
son: emesis aguda, que se presenta en las primeras 24 horas del tratamiento; retardada, que aparece posteriormente y puede durar varios das y anticipatoria, que sucede antes de administrarse
la quimioterapia. Para su tratamiento se utilizan: inhibidores de receptores serotoninrgicos (ondansetrn, granisetrn y palonosetrn) que se utilizan frecuentemente combinados con esteroides
(dexametasona); inhibidores del receptor de la neuroquinina (aprepitant y fosaprepitant); otros frmacos (fenotiacinas, haloperidol, metoclopramida, domperidona, benzodiacepinas, anticidos, anticolinrgicos, cannabinoides). Los citostticos se clasifican como altamente emetgenos (se
tratan con inhibidores de neuroquinina, antiserotoninrgicos y dexametasona), moderadamente
emetgenos (se recomiendan antiserotoninrgicos, dexametasona y ocasionalmente inhibidores
de la neuroquinina), de bajo riesgo (tratamiento con dexametasona) y mnimo riesgo (no requieren
antiemticos profilcticos). Su eficacia debe reevaluarse en cada ciclo para adaptar el tratamiento
a cada necesidad individual.
- Vmitos
- Emesis
- Quimioterapia
Keywords:
- Nausea
- Vomitings
- Emesis
- Chemotherapy
Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol of nausea and vomiting in the cancer
patient
Nausea and vomiting in the cancer patient may have different causes. However, these frequently
occur in relation to chemo- and radiotherapy treatments. Their types are: acute emesis, which occurs
in the first 24 hours of treatment; delayed, which appears after and may last for several days; and
anticipatory, which occurs prior to chemotherapy treatment. The following are used for their
treatment: serotonin receptor inhibitors (ondansetron, granisetron and palonosetron), which are
frequently used in combination with steroids (dexamethasone); neurokinin receptor inhibitors
(aprepitant and fosaprepitant); other drugs (phenothiazines, haloperidol, metoclopramide,
domperidone, benzodiazepines, antacids, anticholinergic, cannabinoids, etc.). Cytostatics are
classified as highly emetogenic (they are treated with neurokinin inhibitors, antiserotoninergics and
dexamethasone), moderately emetogenic (antiserotoninergics, dexamethasone and occasional
neurokinin inhibitors are recommended), low risk (treatment with dexamethasone) and minimum risk
(they do not require prophylactic antiemetics). Their efficacy should be reevaluated in each cycle to
adapt the treatment to each individual need.
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Nuseas/vmitos
Perifrico
Sistema nervioso
Txico
Quimioterapia/
radioterapia
Perifrico
Central
Perifrico
Cortical
Trastornos
de motilidad
Embarazo
Ostruccin
Cetoacidosis
Sistema
cardiovascular
(IAM)
Infeccin
Uremia
Otros
Inflamacin
Patologa tiroidea/
suprarrenal
Tumor
Central
Vestibular/
laberntico
Cortical
Otros frmacos
Tumores
Psiquitrico
Hemorragia
Vmitos
anticipatorios
Toxinas
Infecciones
Otros
Otros
Otros
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
Introduccin
En los ltimos aos han surgido nuevos frmacos que han
mejorado sustancialmente el control de las nuseas y los vmitos. A continuacin vamos a repasar brevemente los mecanismos implicados y los frmacos disponibles para su control,
basados en las ltimas recomendaciones realizadas por la
Sociedad Americana de Oncologa (ASCO)1, la Sociedad Europea de Oncologa Mdica (ESMO)2 y el Instituto Nacional
del Cncer Norteamericano (NCCN)3
Fisiopatologa
Los estmulos que inducen al vmito proceden de rganos
perifricos, del sistema vestibular o del sistema nervioso central. Actan sobre la zona gatillo quimiorreceptora (situada
en el cuarto ventrculo). Los estmulos percibidos aqu y los
de otras reas llegan hasta el centro del vmito, ubicado en
el tronco del encfalo, que integra las aferencias y enva las
rdenes necesarias para inducir el vmito. Todo el mecanismo est coordinado por diferentes neurotransmisores muscarnicos, histamnicos, dopaminrgicos (DP), serotoninrgicos (5-HT3) y mediados por la sustancia P, que se une a los
receptores de neuroquinina-1 (NK-1)4.
Vmitos retardados
Aparecen pasadas las primeras 24 horas. Su fisiopatologa es
mucho ms compleja, y participan otros factores que la administracin del frmaco. Guarda relacin con la aparicin
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Citostticos y radioterapia segn riesgo de emesis (guas NCCN, ASCO, ESMO) y tratamiento propuesto
Riesgo emtico
Riesgo alto (> 90%)
Carmustina
Cisplatino
Granisetron 2 mg vo d 1; 1 mg iv d 1
Dacarbacina
u ondansetron 8 mg vo/12 h; 8 mg iv d 1
Epirrubicina 90 mg/m2
o dolasetron/palonosetron
Estreptozotocina
Ifosfamida 10 g/m2
Mecloretamina
Emesis anticipatoria
Azacitidina
Moderado
Bendamustina
o granisetron 2 mg vo d 1; 1 mg iv d 1
(30-90%)
Carboplatino
u ondansetron 8 mg vo/12 h; 8 mg iv d 1
o dolasetron/tropisetron
Dactinomicina
Dexametasona 8 mg vo/iv d 1
Daunorrubicina
8 mg vo d 2-3
Doxorrubicina
Epirrubicina
Idarrubicina
Ifosfamida
Irinotecan
Melfaln
Oxaliplatino
Temozolomida
Vinorelbina oral
Bortezomib
Irradiacin craneal
Cabazitaxel
Dexametasona 8 mg iv/vo d 1
d
d
b
S, et al.
my. The
977-81.
ncer by
ns. Ann
Docetaxel
Doxorrubicina liposomal
Eribulina
Etopsido
Fluoruracilo
S, et al.
my. The
977-81.
ncer by
ns. Ann
Gemcitabina
Ixabepilona
Metotrexate
Mitomicina
Mitoxantrone
S, et al.
my. The
977-81.
ncer by
ns. Ann
vention
l Polyp
Tratamiento
S, et al.
my. The
977-81.
y flexins. Ann
Citostticos/radioterapia
a
de vmitos agudos. Suelen ser menos intensos que los de la fase aguda, pero de ms difcil control. Su
pico de aparicin se presenta a las
48-72 horas, aunque pueden prolongarse durante varios das. Para
su tratamiento se utilizan inhibidores de NK-1, anti-5HT3, esteroides y, en ocasiones, otros frmacos
que se describen ms adelante.
Paclitaxel
Panitumumab
Pentostatina
Pemetrexed
Temsirolimus
Thio-Tepa
Topotecan
Trastuzumab
Bevacizumab
Mnimo
Bleomicina
(< 10%)
Busulfn
Capecitabina
sigmoid. 1995;
Claribidina
Clorambucil
Cetuximab
(Contina en pg. siguiente)
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Citostticos y radioterapia segn riesgo de emesis (guas NCCN, ASCO, ESMO) y tratamiento propuesto
(continuacin)
Riesgo emtico
Citostticos/radioterapia
Tratamiento
Erlotinib
Fludarabina
Gefitinib
Imatinib
Ipilimumab
Lapatinib
Rituximab
Sorafenib
Sunitinib
Topotecan oral
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina intravenosa
Irradiacin mamaria/partes blandas
Irradiacin extremidades
ASCO: Sociedad Americana de Oncologa; ESMO: Sociedad Europea de Oncologa Mdica; iv: intravenoso; NCCN: Instituto
Nacional del Cncer Norteamericano; vo: va oral.
a
Slo segn NCCN; bdiferentes dosis segn las guas; criesgo alto de emesis segn la gua de ASCO; driesgo de emesis un grado
ms bajo segn la gua de NCCN.
Adaptada de: Basch E1, Roila F2, NCCN3.
Frmacos
En la figura 2 y en la tabla 1 se describe la pauta recomendada en cada caso. Su eficacia se debe reevaluar en cada ciclo
para adaptar el tratamiento a las necesidades individuales de
cada paciente. Existen varios frmacos disponibles que a veces hay que combinar para aumentar su eficacia y que exponemos a continuacin.
Glucocorticoides
Antagonistas del receptor de la serotonina
(5-HT3)
Varios ensayos clnicos aleatorizados fase III han demostrado
que son ms eficaces que la metoclopramida en altas dosis, y
presentan menos efectos secundarios5.
Existen varios frmacos de primera generacin (ondansetrn, granisetrn, tropisetrn y dolasetrn). Se ha descrito
riesgo de arritmias graves con dolasetrn intravenoso. Varios
metaanlisis5 sitan en igualdad a granisetrn y ondansetrn,
oral, intravenoso, la forma dispersable oral de ondansetrn y
el parche transdrmico de granisetrn. Asociados a corticoides su eficacia antiemtica aumenta. Sin embargo, no han
demostrado ser superiores a proclorperazina en la emesis
retardada3. Se recomienda su utilizacin con corticoides en
quimioterapia moderadamente emetgena y en la altamente
emetgena asociados a inhibidores de NK-1 (tabla 1 y protocolo teraputico).
Palonosetrn es un agente de segunda generacin
que tiene una afinidad 100 veces mayor por el receptor de
Otros
Existen otros frmacos con diferentes mecanismos de accin
que pueden ser tiles y combinarse con los previamente descritos para el control de emesis resistente al tratamiento convencional4.
Benzodiacepina. Loracepam
Especialmente til en el control de la emesis anticipatoria y
cuando se asocia con ansiedad.
Antisecretores gstricos
Anti-H2 o inhibidores de la bomba de protones. Eficaces
cuando hay adems dispepsia.
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-NKI: aprepitant/
fosaprepitant
-5-HT3: ondansetrn/
granisetron
-Corticoides: dexametasona
Controlados
No controlados
Considerar:
- Protector gstrico
No controlados
Riesgo moderado
(30-90%)
-5-HT3: ondansetrn/
granisetron
-Corticoides: dexametasona
- Otros antiemticos:
Controlados
Emesis
posquimioterapia
- Otras terapias
Benzodiacepinas
Metoclopramida
No controlados
Bajo riesgo
(10-30%)
-Corticoides: dexametasona
Fenotiazinas
Haloperidol
Controlados
Cannabinoides
Antihistamnicos
No controlados
Mnimo riesgo
(< 10%)
Nada
Controlados
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 2.
Antihistamnicos H1
Especialmente tiles en los trastornos de la motilidad del
intestino. Producen sedacin.
Antidopaminrgicos
1. Fenotiacinas, como clorpromacina y clorperacina. Pueden
producir sedacin e hipotensin.
2. Butirofenonas: haloperidol. Eficacia similar a las fenotiacinas.
3. Benzamidas: metoclopramida. Ocasionalmente produce extrapiramidalismo, menos frecuentes con domperidona.
Anticolinrgicos
Escopolamina. Suele ser mal tolerada.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Basch E, Prestrud AA, Hesketh PJ, Kris MG, Feyer PC, Somer
field MR, et al. Antiemetics: American Society of Clinical Onco-
Otros
Jengibre, acupuntura, etc.
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moderately or highly emetogenic treatment: systematic review and metaanalysis. Support Care Cancer. 2011;19:823-32.
7. Roscoe JA, Heckler ChE, Morrow GR, Mohile SG, Dakhil SR, Wade JL,
et al. Prevention of delayed nausea: A University of Rochester Cancer
Center Community Clinical Oncology Program Study of patients receiving chemotherapy. J Clin Oncol. 2012;30(27):3389-95.
8. Rapoport BL, Jordan K, Boice JA, Taylor A, Brown C, Hardwick JS, et al.
Aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting associated with a broad range of moderately emetogenic chemotherapies and tumor types: a randomized, double-blind study. Support
Care Cancer. 2010;18-423.
Medicine. 2013;11(25):1548-531553
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Diarrea
- Enterocolitis necrotizante
- Rehidratacin
- Loperamida
Keywords:
Abstract
- Diarrhea
- Neutropenic colitis
- Rehydratation
- Loperamide
The diarrhea is a common and significant problem among patients with cancer. It is seen as a
treatment complication particularly among patients receiving some agents. Treatment-induced
diarrhea can be severe and be associated with dehydration, acute renal insufficiency, debilitation
and life-threatening. Neutropenic colitis is an acute life-threatening complication of chemotherapy.
It is necessary a familiarization with the common causes of diarrhea among patients with cancer
and the strategies to evaluate and manage these common symptoms.
Concepto
La diarrea se define como la expulsin de ms de 200 g/da,
as como el aumento del ritmo deposicional con evacuacin
de heces de consistencia disminuida.
Segn su mecanismo patolgico general se puede dividir
en1:
1. Osmtica: se produce por solutos no absorbidos que
aumentan la presin osmtica intraluminal ocasionando la
entrada de agua.
2. Secretora: en la que la secrecin activa de iones produce prdidas de agua.
3. Exudativa: se produce por inflamacin, necrosis y desprendimiento de la mucosa del colon.
4. Por trastornos de la motilidad intestinal.
5. Por disminucin de la superficie de absorcin.
Etiopatogenia
Entre los distintos factores implicados en su aparicin, en el
enfermo oncolgico se encuentran:
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1. La propia neoplasia, como es el caso del cncer de pncreas o los tumores carcinoides.
2. El tratamiento antitumoral citosttico por un dao directo sobre la mucosa intestinal y por efecto exudativo. Los
quimioterpicos como irinotecn, 5-fluoracilo y derivados y
metotrexate, as como determinados tratamientos biolgicos
como los anti-EGFR (receptor del factor de crecimiento epidrmico) como erlotinib o gefitinib y antitirosinquinasas
como sunitinib o sorafenib la producen con frecuencia como
efecto secundario y es necesario desde el inicio del tratamiento dar recomendaciones especficas sobre su posible
aparicin. El riesgo de diarrea aumenta en los esquemas de
poliquimioterapia.
3. La radioterapia abdominal por irritacin de la mucosa
intestinal.
4. De origen infeccioso.
5. Asociada a frmacos no antineoplsicos como los antibiticos que conllevan un deterioro de la flora intestinal y
sobrecrecimiento bacteriano. Adems, hay que incluir como
entidad especfica la colitis pseudomembranosa por infeccin por Clostridium difficile, ya que son pacientes que reciben con mucha frecuencia antibiticos de amplio espectro.
Tambin un desajuste en la ingesta de laxantes puede dar
lugar a diarrea, o los suplementos nutricionales que pueden
requerir. Otros frmacos que la producen con frecuencia
son los anticidos que contengan magnesio, aquellos que
contienen lactosa/sorbitol y los antiinflamatorios no esteroideos.
6. La impactacin fecal con sobreflujo que tiene un origen multifactorial puede dar lugar a una pseudodiarrea.
7. En pacientes neutropnicos puede estar asociada a un
cuadro de enterocolitis necrotizante (tambin llamada colitis
neutropnica). Generalmente se produce en pacientes con
leucemia y linfoma sometidos a quimioterapia, aunque tambin se puede dar en tumores slidos, sobre todo tras el tratamiento con taxanos. Con el dao de la mucosa intestinal
por el frmaco citosttico se produce un sobrecrecimiento
bacteriano con edema, hemorragia y necrosis. Los principales factores etiolgicos son E. coli, Klebsiella, Pseudomona, Staphilococcus, Enterobacter y Clostridium2.
Clnica y diagnstico
La diarrea por quimioterapia suele aparecer al tercer o cuarto da tras el inicio del tratamiento, aunque depende del frmaco empleado entre otros factores. Suele ser una diarrea
acuosa sin productos patolgicos, sin fiebre pero acompaada de dolor abdominal tipo retortijn y, en ocasiones, de
nuseas y vmitos, lo que aumenta el riesgo de deshidratacin3.
La enterocolitis necrotizante constituye un sndrome clnico caracterizado por la presencia de fiebre, dolor, resistencia
abdominal, diarrea y sntomas de sepsis. Por lo general, los
sntomas aparecen entre 10 y 14 das despus del inicio del
tratamiento con quimioterapia en el contexto de una neutropenia, y con frecuencia trombocitopenia. La diarrea suele ser
acuosa, a menudo sanguinolenta. En la exploracin fsica
destaca una hipersensibilidad en la palpacin abdominal, so-
TABLA 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
*En general, los grados 1 y 2 sin otros sntomas ni signos se consideran como diarrea no
complicada y el 3 y el 4 como diarrea complicada.
Adaptada de: National Cancer Institute4.
bre todo en hemiabdomen inferior derecho. Si progresa puede conducir a peritonitis por perforacin y shock sptico. Su
diagnstico es fundamentalmente clnico, y la radiografa
puede revelar distensin de asas que se confirman en la tomografa computadorizada (TC), junto con plastrn inflamatorio y/o lquido libre periclico2.
En el caso de la colitis pseudomembranosa, los sntomas suelen aparecer a los 5-10 das de iniciarse el tratamiento antibitico, con una diarrea abundante que en algunas ocasiones
presenta sangre, junto con dolor y distensin abdominal,
fiebre y malestar general. El coprocultivo del C. difficile es
positivo, y la toxina en heces tambin en un 70-90% de los
casos. Se asocia a una mortalidad del 3%, y pueden aparecer
complicaciones importantes como perforacin, hemorragia,
megacolon txico y sepsis.
En la evaluacin general de un paciente oncolgico con
diarrea, hay que realizar una anamnesis completa, haciendo
especial nfasis en los antecedentes que puedan causarla con
una exploracin clnica minuciosa. Suele realizarse copro
cultivo y, en los casos de riesgo, determinacin de toxina de
C. difficile en heces. Se debe solicitar hemograma que puede
mostrar anemia, leucocitosis en la diarrea inflamatoria y neutropenia y bioqumica en la que hay que valorar la creatinina
y los electrolitos. La radiografa de abdomen descarta cuadros de oclusin intestinal o de impactacin fecal. Ante la
sospecha de cuadros etiolgicos ms graves puede ser necesario solicitar pruebas de imagen como la TC.
Los distintos grados de intensidad de la diarrea inducida
por los tratamientos antineoplsicos se suelen evaluar usando
los criterios de toxicidad del National Cancer Institute (NCI)
americano (tabla 1)4.
Tratamiento
Reposicin hidroelectroltica
El principal objetivo del tratamiento consiste en restaurar la
prdida de fluidos y prevenir la deshidratacin. La mucosa
daada conserva la capacidad de absorber glucosa, que arrastra consigo agua y electrolitos. Es recomendable ingerir 2-3
litros al da de la frmula estndar de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (Sueroral) (tabla 2). En el caso de
vmitos incoercibles o deshidratacin severa se debe usar la
va endovenosa. Se suele recomendar adems una dieta astringente fraccionada.
Medicine. 2013;11(25):1554-71555
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No complicada
Complicada
Reposicin hidroelectroltica,
antidiarreicos
Estabilizacin
Reevaluacin clnica;
cambiar antidiarrico;
antibitico oral
Mejora
Empeoramiento
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
TABLA 2
Antidiarreicos
Loperamida
Disminuye la funcin motora del intestino y enlentece el
paso de fluidos a travs del intestino delgado sin alterar la
tasa de absorcin de las clulas intestinales. Se suele utilizar
una dosis inicial de 4 mg seguidos de 2 mg tras cada deposicin diarreica o 2 mg cada 4 horas5.
Racecadotrilo
Acta disminuyendo la hipersecrecin intestinal sin efectos
sobre la motilidad, evitando el estreimiento secundario y la
proliferacin bacteriana. La dosis habitual es de 100 mg cada
8 horas.
Octretrido
Se trata de un anlogo sinttico de la somatostatina, y su
mecanismo de accin consiste en una disminucin de la secrecin intestinal y una prolongacin del trnsito. La dosis
inicial es 100-150 g cada 8 horas subcutneo o 25-50 g/
hora por va intravenosa, haciendo escalado de dosis hasta el
control de los sntomas. En los casos en que ha habido episodios previos de diarrea grave, y en los que no se recomienda reducir la dosis de quimioterapia se podran utilizar formulaciones de accin prolongada como profilaxis en cada
ciclo6.
Opioides dbiles. Codena
Es uno de los tratamientos ms empleados en la diarrea por
intestino corto.
Opioides potentes
Empleados en el caso de dolor intenso asociado.
Tratamiento antibitico
Est indicado slo en los casos de neutropenia, fiebre asociada o sospecha fundada de diarrea de causa infecciosa. Tambin en algunos casos se recomienda si no ha habido control
1556Medicine. 2013;11(25):1554-7
22/01/13 08:45
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Diarrea crnica
Adems de las medidas iniciales anteriores, hay que dirigir el
tratamiento a la causa especfica que la ha originado, pudiendo requerirse antidiarreicos especficos como las enzimas
pancreticas en el caso de esteatorrea o resinas que ligan los
cidos biliares en el colon como la colestiramina en el caso
de diarrea biliar.
Entidades especficas
Tumor carcinoide
Se emplea el octetrido en las dosis anteriormente descritas.
Bibliografa
Radioterapia
Se suele emplear, adems de las medidas anteriores, naproxeno, que al igual que otros antiinflamatorios no esteroideos
inhibe las prostaglandinas que aumentan la secrecin intestinal7.
Enterocolitis necrotizante
Ante esta sospecha, inicialmente se recomienda el tratamiento mdico conservador en espera de la recuperacin de la
cifra de neutrfilos, utilizando dieta absoluta, factores estimulantes de colonias de granulocitos, transfusin de hemoderivados si se precisa y nutricin parenteral. Suele ser necesario el uso de antibiticos de amplio espectro que deben
incluir cobertura para anaerobios (Clostridium spp.) y gramnegativos (P. aeruginosa). Los esquemas ms empleados son
las combinaciones de un carbapenmico o una cefalosporina
de cuarta generacin ms metronidazol. Se puede emplear
tambin un betalactmico con actividad antipseudomona
junto a un aminoglucsido. Si se producen complicaciones
como perforacin o hemorragias puede requerirse tratamiento quirrgico, que en la mayora de los casos conlleva
una hemicolectoma derecha.
Conflicto de intereses
Medicine. 2013;11(25):1554-71557
22/01/13 08:45
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cin
l
mico
cha
el
ial?
za?
CASOS CLNICOS
Caso clnico
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
1558e1Medicine. 2013;11(25):1558e1-e4
22/01/13 08:46
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Qu pruebas complementarias
estaran indicadas? Cmo se
realizara el estudio de extensin?
En nuestro paciente, ante la relativa agudeza de aparicin de
la sintomatologa, ausencia de mejora con los IBP y la presencia del sndrome constitucional se realiz una endoscopia.
Esta prueba dio con el diagnstico: un cncer gstrico.
Los siguientes pasos consisten en definir con la mayor
exactitud posible la situacin de nuestro paciente, ya que de
ello va a depender nuestra posterior actitud. Debemos definir cmo de avanzada se encuentra la enfermedad, empleando los sistemas de estadificacin TNM (tabla 1)2. Para ello se
emplean tcnicas de imagen que permiten definir el tamao
y la afectacin en profundidad del rgano (T), la afectacin
ganglionar (N) y la existencia de enfermedad a distancia (M).
Para la estadificacin clnica de los tumores gstricos las
pruebas ms importantes son3 las siguientes:
1. Ecoendoscopia: la asociacin de la ecografa a la gastroscopia permite la valoracin de la profundidad de la afectacin de las capas de la pared gstrica (T), as como la mayor
sensibilidad para la deteccin de afectacin ganglionar (N).
2. Tomografa computadorizada (TC): se realiza sobre
todo para estudiar la posible afectacin metastsica a distancia (M). Permite adems el estudio de la afectacin ganglionar (N), considerndose sospechosas de malignidad aquellas
adenopatas con dimetro mayor de 1 cm.
En el estudio clnico del paciente tambin se incluye la
realizacin de una analtica completa con hemograma y bioqumica, as como la determinacin de marcadores tumora-
TABLA 1
Hallazgo anatomopatolgico
T1a
Lmina propia
T1b
Submucosa
T2
Muscularis propia
T3
Subserosa
T4a
Serosa
T4b
Estructuras adyacentes
N0
0 ganglios afectos
N1
N2
N3a
N3b
16 o ms ganglios afectos
M0
M1
TyN
IA
T1N0
M0
IB
T2N0; T1N1
M0
IIA
M0
IIB
M0
IIIA
M0
IIIB
M0
IIIC
T4bN2-3; T4aN3
M0
IV
Cualquier T y N
M1
les, ya que aporta mucha informacin. Por un lado para conocer el estadio funcional del organismo que muchas veces
va a condicionar el tratamiento (insuficiencia heptica, insuficiencia renal, anemia) y el estudio de los marcadores tumorales, el antgeno carcinoembrionario (CEA) y el Ca 19,9
permiten monitorizar la evolucin de la enfermedad y hacerse una idea de la carga tumoral. De todas formas, hay que
tener en cuenta que no en todos los casos existe elevacin de
los marcadores tumorales.
La tomografa por emisin de positrones (PET)-TC est
indicada en casos seleccionados para el estudio de la afectacin metastsica. Hay que conocer las limitaciones de estas
pruebas: son frecuentes tanto los falsos negativos, sobre todo
en las lesiones menores de 1 cm como los falsos positivos en
el contexto de infecciones o cirugas recientes.
La laparoscopia exploradora se realiza con intencin de
detectar la existencia de carcinomatosis peritoneal (puede en
algunos casos ser indetectable mediante pruebas diagnsticas
de imagen) empieza a tener cada vez un papel ms importante. Al igual que la PET-TC, no siempre se realiza.
Debe sealarse que las pruebas complementarias se deben adaptar a las manifestaciones clnicas del paciente. Si
presenta sntomas y signos de un determinado rgano o sistema se realizan las tcnicas y procedimientos diagnsticos
que permiten esclarecer su origen y posible relacin con el
tumor por diseminacin o de carcter paraneoplsico.
En nuestro paciente, la ecoendoscopia revel la afectacin en profundidad de toda la pared gstrica, infiltrando
desde la mucosa y rompiendo la serosa (T3), as como la existencia de mltiples adenopatas perilesionales hipoecognicas, redondeadas y bien definidas (N1) (fig. 2A). Por otro
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rizada t-
lado, la realizacin de la TC descart la diseminacin a distancia (M0) y permiti hacer adems una valoracin de la
gran masa gstrica que presentaba el paciente (fig. 2B). Los
marcadores tumorales estaban dentro de los lmites normales
(CEA 1.2 ng/ml; Ca 19,9 3 U/ml).
Tras la estadificacin clnica, nos encontrbamos ante un
adenocarcinoma gstrico (subtipo difuso) localmente avanzado (cT3N1M0: estadio IIb).
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Conflicto de intereses
Bibliografa
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