Anatoma de la Glndula Mamaria

La mama en reposo presenta entre 6 y 10 sistemas principales de conducto, cada uno de los
cuales estn divididos en lobulillos, que son las unidades funcionales del parnquima
mamario. Cada sistema ductal drena en a travs de un conducto excretor principal
independiente o seno galactforo. Las sucesivas ramificaciones de los conductos
principales en direccin distal dan origen a los conductos terminales.
Los lobulillos sern formados luego de la menarquia y estn formados por un conjunto
de conductillos revestidos por epitelio o acinos.
El pezn y la areola estn revestidos por epitelio escamoso estratificado, la piel de la
areola esta pigmentada y se sustenta sobre musculo liso. Durante el embarazo existen
numerosas glndulas en la areola (Glndulas de Montgomery) y actan en la lubrificacin
del pezn. Los conductos galactforos de abren principalmente en la superficie cutnea a
travs del pezn. El epitelio escamoso se contina en el orificio del conducto y cambia
bruscamente mas adelante a epitelio cuboideo de doble capa.
El contorno de la piel, el conducto y los conductillos estn revestidos por una membrana
basal, bajo este revestimiento hay una capa de aplanada de clulas contrctiles que
contienen miofilamentos. La mayor parte del estroma mamario est formado por tejido
fibroconjuntivo denso entremezclado con tejido adiposo y contiene fibras elsticas que
sustentan los conductos de mayor calibre. Los lobulillos estn rodeados de estroma laxo,
delicado, de carcter mixoide y con capacidad de respuesta ante hormonas que presenta
algunos linfocitos dispersos.
Procesos Inflamatorios
Los procesos inflamatorios que afectan a la glndula mamaria son, en conjunto,
infrecuentes y representan solo unas pocas formas de enfermedad aguda y crnica de la
mama. De ellos el ms importante es la mastitis aguda, que aparece casi exclusivamente en
el perodo de lactancia y dentro de las mastitis crnicas se encuentran aquellas que se
manifiestan con la formacin de granulomas, en muchas de las cuales puede establecerse
una etiologa concreta.
Mastitis Aguda
La mastitis aguda es consecuencia de la obstruccin de uno o ms conductos galactforos
principales, producindose habitualmente durante las primeras semanas de lactancia;
donde la mama es vulnerable a infecciones bacterianas (flora habitual de la piel) dado por
el desarrollo de grietas y fisuras en los pezones. A partir de esta puerta de entrada,
habitualmente Sthaphylococcus aureus o menos frecuentes Streptococcus invaden el
parnquima mamario donde posteriormente los polimorfonucleares neutrfilos y leucocitos
van a infiltrarse al estroma, lobulillos y conductos, dndose lugar la formacin de abscesos
nicos o mltiples.
El Streptococcus tiende a causar una infeccin difusa que se extiende y termina por afectar
a todo el rgano, cuando hay presencia de necrosis la sustancia mamaria destruida es
reemplazada por una cicatriz fibrosa quedando como secuela permanente del proceso
inflamatorio. Esta cicatrizacin puede crear una zona localizada de mayor consistencia que
se acompaa a veces, por retraccin de la piel o del pezn.
Mastitis Aguda puerperal

Es un proceso inflamatorio de la glndula mamaria, secundario a un foco infeccioso

aparecido durante la lactancia, usualmente a los pocos das o semanas despus del parto. Se
trata de un cuadro doloroso para la madre que amamanta, el cual entorpece la lactancia
materna y el cuidado del recin nacido
Patogenia
Para que se produzca una mastitis aguda durante la lactancia necesariamente deben
concurrir dos condiciones:
1. Algn grado de retencin lctea.
2. Una puerta de entrada de grmenes, la que generalmente corresponde a una
grieta del pezn o los propios conductos mamarios que pueden ser colonizados
por microorganismos de la regin orofarngea del lactante, los que a su vez son
adquiridos fundamentalmente por contaminacin en las maternidades.
El proceso se ve favorecido por la retencin lctea, el desaseo, un deficiente estado
nutricional y la posible inmunodeficiencia posparto de la madre. Si el proceso infeccioso no
se detiene, inevitablemente se llegar a la formacin de un absceso.
Una vez producida la colonizacin de la leche retenida y el desarrollo de los grmenes
en el tejido mamario, la infeccin puede producir un verdadero flegmn o celulitis de todo
el rgano, es decir una mastitis difusa, o producir abscedacin del rea en que se retuvo la
leche. En gran medida, la forma de evolucin de la mastitis depende del germen agresor,
siendo tambin determinada por la forma y oportunidad del tratamiento.
Mastitis subaguda
Una forma especial de inflamacin aguda es el absceso subareolar o mastitis
periductal que se produce en mujeres no lactantes pero que se asocia al consumo de tabaco
alterando los senos lactferos.
Macroscpicamente en este trastorno los pacientes presentan una masa subareolar
dolorosa y eritematosa que se suele interpretar clnicamente como un proceso infeccioso.
Hay casos donde el proceso evoluciona y aparece con frecuencia un trayecto fistuloso bajo
el musculo liso del pezn, abrindose en la piel del borde de la aerola.
Microscpicamente la caracterstica principal es la presencia del epitelio escamoso
queratinizado que se extiende excesivamente en la profundidad de los orificios conductores
del pezn, es decir, presenta metaplasia escamosa de los conductos galactforos, con la
consiguiente descamacin celular y de escamas corneas que lo obstruirn producindose la
infeccin.
Mastitis Crnica.
La inflamacin crnica de la glndula mamaria, adems de la etiologa infecciosa
puede ser la manifestacin de una enfermedad sistmica, una reaccin inmunitaria o un
proceso idioptico.
Galactoforitis Crnica
Mastitis de clulas plasmticas:
Mastitis Linfocitaria
Mastitis Granulomatosa

Las ms comunes son la mastitis tuberculosa y la mastitis granulomatosa idioptica.

La mastitis tuberculosa; en ella se distinguen tres variedades como la nodular de
aparicin lenta, la difusa de presentacin aguda y la esclerosante que se da en pacientes con
edad avanzada.
Microscpicamente los granulomas presentan un centro de necrosis caseosa
constituido por clulas epitelioides con una corona linfocitaria. La existencia de clulas
gigantes multinucleadas con disposicin de herradura de los ncleos es frecuente.
La mastitis granulomatosa idioptica, se caracteriza por la existencia de granulomas
no necrosantes que afectan conductos, lobulillos y estroma.
Condicin fibroquistica
Se conoce como condicin fibroqustica a una entidad anatomoclnica mamaria
caracterizada por un conjunto de alteraciones proliferativas e involutivas, que afectan tanto
el estroma como al epitelio de la mama.
La alteracin de la arquitectura del lobulillo est originada fundamentalmente por
un desorden hormonal, por lo que se consideran a la vez, una condicin cclica, relacionada
directamente con el periodo menstrual (siendo su clnica ms evidente en la segunda etapa)
y una condicin evolutiva de la mama, pues se desarrolla por etapas, afectando ambas
mamas.
La condicin fibroqustica no debe considerarse como una enfermedad pre maligna
ni un factor de riesgo para desarrollar malignidad por lo que, junto a su gran frecuencia
clnica, se hace ms indicado hablar de condicin que de enfermedad.
Frecuencia
La condicin fibroqustica es la entidad anatomoclnica ms frecuente en la patologa
mamaria. De ah su importancia y tambin porque las enfermedades de las que se debe
diferenciar en su curso evolutivo constituyen una preocupacin para el mdico y el paciente
Esta afeccin se inicia y desarrolla durante el periodo frtil de la mujer,
encontrndose despus de la menopausia solo lesiones anteriores que han seguido
evolucionando.
Constituye el 70% de las enfermedades benignas de la mama.
Etapas evolutivas
- La etapa deficitaria u hormonal es la mastodinia dolorosa. Se debe a una
deficiente arquitectura estructural del lobulillo, originado por un trastorno
hormonal, con una alteracin del cociente estrgeno- progesterona, causada por un
exceso de los estrgenos o que lo que es mucho ms frecuente, por un dficit de la
progesterona. Aparece entre los 15 y 30 aos, afectando a ambas mamas, con mayor
incidencia en los cuadrantes supero externos.
- La etapa proliferativa est originada por una hiperplasia, que da lugar a las
lesiones adenosicas, solidas, endurecidas y con aspecto tumoral. Suele aparecer
entre los 30 y 40 aos.
- La etapa involutiva, que aparece a partir de los 40 aos en adelante, se caracteriza
por la aparicin de quistes que se producen por la involucin de las anteriores
lesiones o bien por la obstruccin de los conductos, que dara lugar a la dilatacin
de estos y los acinos, y que muchas veces confluiran entre ellos, dando lugar a
pequeos quistes o bien a quistes de gran tamao.
Etiologa

La alteracin dishormonal sera, en primera instancia, el agente que actuaria sobre el

lobulillo. Esta influencia hormonal es primordial en el desarrollo de lesiones. La
disminucin en los niveles de progesterona es la principal causa, aunque otras causas
tambin pueden aparecer y sumarse a la alteracin hormonal.
Existen agentes constitucionales y hereditarios, y desde el punto de vista exgeno se
sabe que el caf, el tabaco, las dietas ricas en grasa y las metilenxantinas seran factores
influyentes en el desarrollo y aparicin de esta afeccin.
Tambin la hiperprolactinemia, muchas veces causada por emociones, ansiedad y
estrs, tendra que ver con la hipoprogesteronemia, que hara que el hiperestrogenismo sin
oposicin actuara sobre el lobulillo.

Anatoma patolgica.
Existen dos tipos de lesiones, las que afectan al estroma y las que afectan al parnquima.
-

Alteraciones del estroma: vienen definidas por un aumento proliferativo

fibroblstico, que da lugar a la fibrosis y a la elastosis. La esclerosis producida es la
causa de la dureza existente en algunas lesiones, pero tambin la causa del
angostamiento de los conductos y acinos, que originara las dilataciones de los
mismos y posteriormente las ectasias y los quistes.
- Las alteraciones del parnquima: Se caracterizan por un aumento del nmero de
clulas epiteliales, que tapizan los conductos y acinos, inducidas por las alteraciones
hormonales. Este aumento de la celularidad a lugar a la hiperplasia, que puede tener
dos variantes:
- canceres.
Las principales alteraciones Fibroquisticas son:
a. Formacin de Quistes
b. Fibrosis
c. Adenosis
Formacin de Quiste
Este es un tipo de cambio no proliferativo el ms comn, se presenta en una de las
mamas pero habitualmente el trastorno es multifocal y con frecuencia bilateral. Estas
tumoraciones mamarias de contenido lquido, se hallan en un tercio de las mujeres entre
los 35 y 45 aos, en un 20-25% de los casos son palpables, presentndose generalmente
como un quiste simple. Aparecen habitualmente en la porcin terminal de la unidad
Tbulo-Lobulillar.
Las zonas afectadas muestran densidad mayor, mal definida, difusa, los quistes varan de
1-5 de dimetro. En la superficie externa los quistes son de color marrn o azul. Se pueden
observar quistes pequeos el epitelio es columnar o cuboidal, mientras que los quistes de
mayor tamao suelen ser aplanados o pueden ser atrofiados. Frecuentemente los quistes
estn revestidos por clulas grandes poligonales que tienen citoplasma eosinofilo granular
abundante con ncleos pequeos redondos.
Fibrosis

Se caracteriza por el incremento de estroma fibroso, representando la involucin del

tejido mamario. Se observa abundante colgeno que separa los ductos y los lbulos
remplazando los acinos y al tejido intralobular.
Existe una condicin denominada cicatriz esclerosante radial caracterizada por ser un
rea irregular, fibrtica, de bordes estrellados o radiados de consistencia duro elstica esta
fibrosis cicatrizar contribuye a la dureza palpable de la mama.
Adenosis
Consiste en un incremento en el nmero de unidades acinares por lobulillo, la luz de la
glndula suele estar aumentada de tamao y no existe distorsin de cmo ocurre la lesin
claramente proliferara.
1. Lesiones no proliferativas
- Metaplasia apocrina
- Quiste
- Ectasia ductal
- Hiperplasia ductal leve (tipo "usual
- Calcificaciones
- Fibroadenomas (adenomas, hamartomas, adenolipomas)
- Fibrosis (mastopata fibrosa)
- Tumores vasculares
- Tumor de clulas granulares
- Necrosis grasa
2. Lesiones proliferativas sin atipias
- Adenosis
- Lesiones esclerosantes radiales
- Hiperplasia ductal moderada o florida
- Papiloma
3. Lesiones proliferativas con atipias
Hiperplasia proliferativa con atipias
La hiperplasia atpica presenta algunos de los rasgos de los carcinomas in situ, sin embargo,
le faltan algunos de los rasgos definitorios de carcinoma in situ o tiene los rasgos en una
manera menos desarrollada, por lo que debe ser absolutamente separada del carcinoma in
situ. (32-34) La hiperplasia atpica se ha demostrado que es ms frecuente en la mama
contralateral de las mujeres que han tenido cncer de mama
- Hiperplasia lobulillar atipica
Menos de la mitad del acino de una unidad lobular est distorsionado y distendido por una
poblacin uniforme de clulas caractersticas, mientras que el carcinoma lobular in situ,
ocupara ms de la mitad de esta unidad. Su ncleo es ligeramente ms grande que en las
clulas normales, algo irregular en su forma y variable en tamao. Las partculas
cromticas son finas y los nucleolos son variables en tamao. En el fondo, las clulas
mioepiteliales, aunque reducidas en nmero, pueden ser todava identificadas.
Algunos patlogos prefieren usar la terminologa neoplasia lobular, incluyendo ambos
carcinoma lobular in situ e hiperplasia lobulillar atpica, pero desde el punto de vista clnico
es preferible la separacin de ambas. En el carcinoma lobulillar atpico, los lbulos estn

expandidos y rellenos slidamente por clulas atpicas. Las clulas mioepiteliales estn
ausentes, excepto unas pocas en la periferia de los lbulos.
- Hiperplasia ductal atpica
Al igual que en la hiperplasia lobulillar atpica, la hiperplasia ductal atpica presenta los
mismos rasgos que el carcinoma in situ pero en una forma menos desarrollada. Son 2 los
criterios mayores que se necesitan para el diagnstico de carcinoma in situ: primero, una
poblacin uniforme de clulas neoplsicas que no traspasan la membrana basal y que deben
envolver al menos dos terceras partes de este espacio y segundo, el ncleo hipercromtico.
Cuando estas lesiones son menores a 2 3 mm. se definen como hiperplasia ductal atpica.
El carcinoma ductal in situ, variante comedo, por su extrema atipia nuclear, quedara lejos
de los patrones de hiperplasia ductal atpica. En la hiperplasia ductal atpica, las clulas
proliferante atpicas tienen ncleos alargados, irregulares e hipercromticos con pequeos
nucleolos. Estas clulas est mezcladas con clulas normales secretoras o clulas
mioepiteliales sin alcanzar la poblacin homognea de clulas atpicas esperadas en un
carcinoma ductal in situ. (34)
Factores de riesgo para desarrollar Cncer de mama
Entre los factores de riesgo ms importantes para cncer de mama se encuentran la paridad,
la edad del primer hijo, estado pre o postmenopausico y antecedentes familiares de cncer
de mama. (35) El modelo de Gail fue descrito por Mitchell H.Gail al describir el clculo de
riesgo de cncer de mama, de una manera cientfica. Los factores de riesgo utilizados
fueron edad de menarquia, edad del primer hijo vivo, nmero de biopsias previas y nmero
de familiares de primer grado con cncer de mama. Sin embargo, se ha demostrado poco
til en identificar el riesgo de cncer de mama en mujeres por debajo de los 40 aos, por lo
que no debera ser utilizado con este propsito. (36) La NSABP (National Surgical
Adjuvant Brest and Bowel Projet) modific el modelo de Gail para estimar el riesgo
basandose en una serie de factores que incluyen la edad, edad de la primera menstruacin,
edad del primer hijo, nmero de biopsias previas y nmero de familiares de primer grado
con cncer de mama. Asi mismo se calcul el riesgo de cncer de mama de forma
individualizada en las mujeres que participaban en el BCDDP (Breast Cancer Detection
Demonstration Project), realizando un modelo de riesgo relativo segn varias
combinaciones de estos factores, ya que se observ que los riesgos relativos asociados con
biopsias de mama previas eran ms pequeos en mujeres de 50 aos o ms que para
mujeres ms jovenes. De esta manera se establecieron modelos para aquellas mujeres por
debajo de 50 aos y para aquellas de 50 o ms.
Se ha comprobado que existen similitudes, en cuanto a los factores de riesgo sealados,
entre las lesiones benignas proliferativas y las lesiones malignas en general. Se han
realizado diferentes estudios que correlacionan un tipo de lesin proliferativa o no
proliferativa con uno o varios tipos de factores de riesgo. La nuliparidad o baja paridad y la
historia familiar de cncer de mama en madre o hermanas se observan ms frecuentemente
en las pacientes con lesiones proliferativas. El estado premenopausico se asoci con
lesiones del tipo no proliferativo. (37) Sin embargo, Cook en 1991 (38) no observ que las
lesiones epiteliales proliferativas se relacionaran con aspectos determinados de la historia
obsttrica o ginecolgica, slo algunas lesiones benignas estuvieron asociadas con
multiparidad. La adenosis ductal estaba asociada con una historia familiar de cncer de
mama. El uso de anticonceptivos orales se presentaba mayoritariamente en pacientes con
diagnstico de fibroadenoma, frente a otros tipos de lesiones, para algunos autores. Por el

contrario Nelson et al (39) en el seguimiento realizado a 1507 mujeres con fibroadenomas,

la probabilidad de padecer fibroadenomas fue menor al incrementar el nmero de
embarazos y con la duracin del uso de anticonceptivos orales, ya que el desarrollo y
persistencia de los fibroadenomas era dependiente de la presencia de hormonas ovricas,
por lo que al reducir la proliferacin inducida por estrgenos en estas pacientes, se
observaba menor nmero de fibroadenomas.
El conocimiento de los factores de riesgo de cncer de mama mediante estrategias
epidemiolgicas, nos ayuda a evaluar el riesgo individual para aquella paciente
1- La edad: es el factor de riesgo individual ms importante ya que existe un riesgo en
las mujeres que va aumentando a medida que avanza la edad, con un aumento
progresivo a partir de los 40 aos.
2- La raza y la etnia modifican el riesgo de cncer de mama. Las diferencias raciales
modifican adems la mortalidad.
3- Factores reproductivos: historia ginecolgica La mayora de los factores de
riesgo conocidos se asocian a la historia ginecolgica de la mujer, con los
fenmenos reproductivos y con las alteraciones endocrinolgicas
- Menarquia precoz
- Menopausia tardia
- Anomalas en el ciclo menstrual
- Nmero de hijos
4- Historia familiar de cncer de mama: En 1963 ya se_ dijo que las mujeres con
antecedente de madre o hermana con cncer de mama tenan un riesgo 2 veces
mayor de enfermar que otras mujeres sin este antecedente. Los factores hereditarios
y la bilateralidad de la lesin son ms importantes incluso que la edad en el
momento del diagnstico.
5- Anticonceptivos orales: El riesgo de cncer de mama fue mayor en las mujeres que
haban tomado anticonceptivos orales ms de 72 meses (RR:3,26), comparado con
las mujeres que los haban tomado menos tiempo. Tambin el riesgo fue mayor
cuando el uso de anticonceptivos orales era ms de 48 meses antes de un primer
embarazo a trmino. El inicio precoz del tratamiento (en los 5 aos posteriores a la
menarquia) se asoci tambin con un leve aumento del riesgo
6- Tamao corporal, peso y aumento de peso: El ndice de masa corporal se asocia
negativamente con el riesgo de cncer de mama en la mujer premenopausica. En
cambio en la mujer postmenopausica la masa corporal aumentada es un factor de
riesgo de cncer de mama con una OR de 1,5, pero no se observa esta asociacin en
todos los estudios (67). La obesidad y la distribucin de la grasa tambin se han
estudiado como factor de riesgo de cncer de mama.
7- Dieta: La observacion de las amplias diferencias en la incidencia de cncer de
mama entre distintos paises llev a la hiptesis de que el consumo de grasas sera un
importante factor de riesgo.
8- Ejercicio: En la mayora de los estudios se encuentra una disminucin del cncer de
mama, que vara entre el 12 y el 60% en mujeres premenopausicas y
postmenopausicas, dependiendo de la intensidad y de la duracin de la actividad.
9- Alcohol: Existe un aumento del riesgo de cncer de mama con el consumo diario
elevado de alcohol ( ms de 30 gr./ da ), probablemente debido al aumento de los

niveles de estradiol en la fase periovulatoria. Se ha sugerido que el riesgo podra

asociarse al consumo diario, a la edad de inicio del hbito y la edad de la paciente
( pre o postmenopausica).
10- Tabaco: En diversos estudios el hbito tabquico se ha asociado con un aumento
del riesgo. Palmer (72) en el anlisis de 2 estudios caso control, encuentra que el
consumo de 25 o mas cigarrillos al da produce un aumento del riesgo no
significativo, excepto para aquellas mujeres que iniciaron el tabaquismo antes de los
16 aos. Band et al (73) estudiaron el efecto de fumar separadamente en mujeres
premenopausicas y postmenopausicas, viendo que el riesgo de cncer de mama fue
significativamente mayor en mujeres que haban estado embarazadas y que haban
comenzado a fumar en los 5 aos posteriores a la menarquia y en nulparas que
fumaban 20 cigarrillos o ms (OR:7,48). Las mujeres postmenopausicas cuyo ndice
de masa corporal se haba incrementado desde la edad de 18 aos y que haban
comenzado a fumar despus de una gestacin a trmino tenan una reduccin
significativa del cncer de mama (OR:0,49). Es importante la prevencin del hbito
tabquico especialmente en la adolescencia temprana.
NEOPLASIAS MAMARIAS
Pueden originarse de:
Elementos epiteliales: ductos y acinos (lobulillos).
Estroma conectivo.
Tejido graso.
Piel.
Tumores Benignos
Fibroadenoma
Es la neoplasia benigna ms frecuente en mama, constituida por una proliferacin
de elementos epiteliales y mesenquimatosos que proceden de la unidad terminal ducto
lobulillar, crecen como un ndulo esfrico que esta por lo general netamente adyacente.
Estos tumores aparecen frecuentemente en el cuadrante supero externo de la mama varan
de tamao, desde menos de 1 cm a formas gigantes de 10 a 15 cm de dimetro pero la
mayora se extirpan quirrgicamente cuando miden de 2 a 4 cm de dimetro.
Suelen observarse en mujeres de 20 a 35 aos, no remiten espontneamente y a
veces no se descubren hasta que la mujer est en la dcada de los 40 a 50 aos. Los
fibroadenomas suelen crecer ms rpidamente durante el embarazo y dejan de crecer
despus de la menopausia, habitualmente los fibroadenomas son tumores solitarios, pero de
vez en cuando son mltiples y bilaterales.
Macroscpicamente: Es una lesin lobulada bien circunscrita de consistencia
semiblanda, elstica. Se mueve ligeramente respecto la sustancia mamaria adyacente. Es
color gris rosado claro o blanquecino. La superficie de corte es brillante y en la mayora de
los casos se distinguen pequeas hendiduras de configuracin variable.
Microscpicamente: Se observan clulas epiteliales y mioepiteliales de localizacin
basal que se disponen a modo de revestimiento de tbulos o hendiduras de trayecto y
configuracin variables. No hay atipias y las mitosis son excepcionales. La proliferacin

del mesnquima consistes en fibroblastos, en medio de una matriz extracelular que contiene
poco colgeno.
Segn los cambios estructurales el fibroademona se clasifica en:
Fibroadenoma con hiperplasia epitelial
Fibroadenoma con metaplasia epitelial
Fibroadenoma con cambios mesenquimatosos
Fibroadenoma juvenil
Fibroadenomatosis o Cambios fibroadenomatoides
Papiloma intraductal (papiloma de conductos grandes):
La mayor parte de estas lesiones son solitarias y se encuentran en el interior de los
conductos o senos galactforos principales. Representan proliferaciones clonales papilares
de clulas del epitelio ductal y, por tanto se clasifican como tumores verdaderos. Ms del
80% se inicia clnicamente como una secrecin serosa o hemtica espontnea y unilateral a
travs del pezn se debe con mayor frecuencia a estos papilomas benignos, acompaa al
carcinoma en el 7% de las mujeres menos de 60 aos y en el 30% de las que tienen ms de
esta edad.
El papiloma se puede infartar espontneamente debido posiblemente a la posicin
de su tallo, dando lugar a una secrecin de carcter hemorrgico. El consejo que existe en la
actualidad es que la mayor parte de los papilomas intraductales solitarios son benignos y no
son lesiones precursoras de carcinoma papilar.
Macroscpicamente: Son tumores solitarios y miden menos de 1 cm de dimetro.
Microscpicamente: Estn constituidos por mltiples papilas ramificadas, cada una
de las cuales presentan un eje de tejido conjuntivo cubierto por clulas epiteliales o
mioepiteliales, el crecimiento se produce en el interior de un seno galactforo dilatado en la
proximidad del pezn y es frecuente la metaplasia apocrina.
Adenoma.
Son lesiones benignas con predominio del componente epitelial incluido el
mioepitelial circunscrita con estroma relativamente escaso. Crecimiento celular slido
tubular. Pueden distinguirse grados de hiperplasia focal. Las clulas son similares a las de la
glndula y pueden exhibir cambios secretores propios de la gestacin o la lactancia. Pueden
presentar cambios metaplsicos (apocrinos, clulas claras, entre otros).
Tipos de adenoma:
Adenoma tubular
Adenoma con cambios de la lactancia:
Adenoma apocrino:
Adenoma Pleomrfico (tumor mixto benigno):
Adenomioepitelioma:
Adenoma siringomatoso:
Otros adenomas: Adenomas de clulas claras similares a tumores de anejo cutneo,
que se originan en las glndulas sudorparas ecrinas; pueden encontrarse mezclas de
las variedades apocrina y ecrinas en un mismo ndulo. Adenoma ductales pueden
ser solitarios o mltiples, microscpicamente caracterizados por una mezcla de
conductos proliferados en medio de un estroma fibroso y hialinizado.
Tumores Malignos

 Carcinoma ductal in situ (CDIS; carcinoma intraductal)

Con el advenimiento de la deteccin selectiva mamogrfica, el diagnstico de CDIS
aumento con rapidez desde menos del 5% de todos los carcinomas hasta el 15-30% de los
carcinomas en poblaciones bien estudiadas. Entre los cnceres detectados por mamografa,
casi la mitad son CDIS. La mayor parte se detectan a causa de calcificaciones; con menos
frecuencia, la fibrosis periductal alrededor del CDIS forma una densidad mamogrfica o
una masa apenas palpable. Rara vez, el CDIS (muchas veces de tipo micropapilar) produce
telorrea o se detecta como un hallazgo incidental en biopsia realizada por otra lesin.
El CDIS consiste en una poblacin clonal maligna de clulas limitada a los conductos y los
lobulillos por la membrana basal. Las clulas mioepiteliales estn conservadas, aunque
quizs disminuidas en nmero. El CDIS se puede extender a travs de los conductos y los
lobulillos y producir lesiones extensas que afectan a un sector completo de la mama.
Cuando el CDIS afecta a lobulillos, los acinos suelen aparecer distorsionados y desplegados
y adoptan el aspecto de conductos pequeos.
- Desde el punto de vista histrico, el CDIS ha sido dividido en cinco subtipos
arquitecturales: comedocarcinoma, slido, cribiforme, papilar y micropapilar.
Algunos de CDIS tienen un solo patrn de crecimiento, pero la mayora muestra
una mezcla de patrones.
La conservacin de la mama es apropiada para la mayora de las mujeres con CDIS, pero se
asocia a un riesgo ligeramente ms alto de recidiva. Los principales factores de riesgo para
recidiva son: 1) grado; 2) tamao, y 3) mrgenes. Sin embargo, si se pueden conseguir
mrgenes amplios (es decir, de por lo menos 1cm), la tasa de recidivas es muy baja. La
reseccin completa del CDIS plantea un reto, puesto que su extensin slo se puede
predecir fiablemente mediante evaluacin anatomopatolgica. .
Diagnstico
La obtencin de muestras para el diagnstico de carcinoma in situ requiere una gua para
asegurar que el espcimen sea representativo. Con excepcin de los casos poco frecuentes
de CDIS nodular con masa palpable o identificada mediante ecografa, el resto requiere un
marcaje radiolgico. El estudio citolgico del producto de una puncin con aguja fina
permite el diagnstico de cncer pero tiene algunas limitaciones. En primer lugar, no
siempre es suficiente el material, tambin es necesario contar con personal bien entrenado y
finalmente, cuando se logra ver clulas tumorales malignas, resulta muy difcil, discriminar
entre CDIS y carcinoma infiltrante.
Exceptuando aquellos casos excepcionales de CDIS que se presenta como una masa
palpable o no palpable y en los cuales pueden obtenerse varios pequeos fragmentos
cilndricos mediante puncin directa o dirigida (ecogrficamente), se utiliza la biopsia
estereotxica. Est indicada para el diagnstico de zonas desestructuradas de naturaleza
incierta o cuando hay microcalcificaciones.
En el caso de microcalcificaciones es conveniente radiografiar los cilindros obtenidos
con el fin de asegurarse de la existencia de stas. Es importante recalcar que cuando las
microcalcificaciones son de carbonato de calcio, se identifican fcilmente en las
preparaciones teidas con hematoxilina y eosina. Por el contrario, cuando son de oxalato de
calcio, buscar haciendo uso de su refringencia o de la capacidad para variar el plano de la
luz polarizada.

La biopsia escisional requiere marcaje radiolgico mediante arpn metlico. Despus de

la fijacin, cuando se trata de microcalcificaciones, es conveniente radiografiar los
fragmentos tisulares y seleccionar aquellos que las contengan. El marcaje con tinta china
facilita la delimitacin del margen de reseccin, permitiendo establecer si la lesin llega
hasta ste.
Alteraciones Macroscpicas
Con el empleo de mamografa y la utilizacin de las microcalcificaciones como
marcadores de lesin, la mayora de los carcinomas intraductales no cursan con alteraciones
macroscpicas significativas. En el CDIS con necrosis y en los de configuracin nodular
pueden observarse cambios detectables a simple vista. En el primero se destacan conductos
prominentes que dan salida a comedones de una forma espontnea o a la expresin manual;
en los segundos se aprecia una zona aumentada de consistencia, cuyos contornos no son del
todo precisos. Estas alteraciones pueden ser multifocales y estar ubicadas en cuadrantes
diferentes.
Importante!!!
Alteraciones microscpicas
El diagnstico de CDIS se basa en el reconocimiento de alteraciones citolgicas y
arquitecturales de diversos tipos.
Variedades
Dependen de la forma como se disponen las clulas (patrn arquitectural) y de su grado
de diferenciacin. Se distinguen las siguientes:
Variedad Cribiforme: la proliferacin celular suele ser mono mrfica, exhibiendo
una buena polarizacin. Las clulas se disponen a modo de una criba y las luces
secundarias son redondas u ovoides, limitadas por clulas cilndricas o cubicas
con ncleos basales. Hay escasa actividad mittica. Cuando se distingue una luz
principal, sta usualmente se encuentra desprovista de clulas necrticas. En
algunos casos de CDIS cribiforme el grado de diferenciacin es intermedio,
pudindose observar material necrtico intraluminal. Puede haber casos en que
se destaca una proliferacin celular formando arcadas a maneras de puentes
romanos en cuyo caso la luz es ms amplia.
Variedad Slida: la proliferacin de las clulas neoplsicas llena el conducto sin
formacin de luces secundarias, aunque comnmente se presenta combinaciones
con la variedad cribiforme y, por lo tanto, hay imgenes de transicin. En general
se trata de proliferaciones celulares de bajo grado.
Comedocarcionoma: se caracteriza por necrosis, considerable atipia citolgica y
perdida de la cohesin entre las clulas neoplsicas. La necrosis no slo est
representada por el contenido de la luz y usualmente en ntima vinculacin con
microcalcificaciones, sino que en medio de la neoplasia hay necrosis individual y
autofagocitosis. La atipia citologa consiste en un incremento del volumen
celular. Los ncleos muestran considerable variacin en su forma, tamao y
afinidad cromtica. Su contorno es irregular y la cromatina es grumosa. Los
nuclolos, nicos o mltiples son prominentes y aparecen ubicados en la
vecindad de la membrana nuclear. Los conductos con comedocarcinoma pueden
estar considerablemente aumentados de tamaos y su pared, engrosada y
fibrtica, rodeada por infiltrado linfocitario.
Variedad Papilar: en el carcinoma papilar in situ se cumplen los criterios de
lesin arborescente con un eje conjuntivo vascular en la mayora de casos que

afectan un solo conducto galactforo de gran tamao. El patrn de la

proliferacin epitelial es variable: incremento de la estratificacin, disposicin
cribiforme y formacin de rosetas o micropapilas. Las clulas neoplsicas
tienden a ser de configuracin y tamao uniformes. Esta monotona puede
prestarse a confusin con una lesin no maligna, y por lo tanto, es til comprobar
la ausencia de clulas mioepiteliales para dar soporte al diagnostico de
malignidad. El carcinoma papilar intraductal puede cursar con papilomatosis
mltiple benigna o atpica. en lesiones.
Variedad Micropapilar: la proliferacin de clulas epiteliales forma botones o
papilas desprovistas de un eje conjuntivo vascular. En la mayora de los casos se
trata de clulas bien diferenciadas que conservan la polaridad, hay escaso
pleomorfismo y poca mitosis. Puede haber lesiones con marcada atipia celular e
incluso desprendimiento de conglomerados que aparecen a la deriva, libres en el
interior de la luz ductal.
Clinging: la proliferacin celular atpica se dispone en la pared de conductos que
conservan una luz amplia y dan sensacin de haber quedado colgadas. No debe
confundirse con hiperplasia ductal atpica. Cuando la lesin es poco diferenciada
y hay marcada atipia, en otros planos de seccin de la misma lesin se
encuentran alteraciones propias de un comedocarcinoma.
Variedades Infrecuentes: las variedades de CDIS apocrino, de clulas claras de
clulas en anillo de sello y con diferenciacin neuroendocrina son excepcionales:
citoplasma granular y eosinfilo (variedad apocrina), citoplasma claro (variedad
de clulas claras), vacuolizacin citoplasmtica con aplanamiento y rechazo
nuclear hacia la periferia de la clula (variante de clulas en anillo de sello). La
mayora de estos casos excepcionales presentan un patrn cribiforme, slido o
papilar.
Pronstico
La progresin de CDIS hacia carcinoma infiltrante es difcil de estudiar por varias
razones:
Hasta hace pocos aos, la mayora de las pacientes con CDIS eran
mastectomizadas, eliminndose la posibilidad de estudiar la historia natural de
la enfermedad.
Cuando se toma como punto de partida aquellos casos en los cuales solamente
se practica una biopsia escisional, se obtiene una muestra muy reducida y en la
mayora de esos casos se desconoce realmente la extensin y a veces tampoco
se precisan detalles del tipo y grado histolgico.
Cuando se considera globalmente el CDIS como una entidad clinicopatolgica,
debe discriminarse cuidadosamente el tamao, multifocalidad y variedad
histolgica, excluyendo con seguridad micro infiltracin o posible asociacin
con un carcinoma infiltrante oculto.
Todo ello dificulta considerablemente el diseo de un estudio prospectivo controlado.
Durante la vida de un individuo normal, la transformacin a un fenotipo invasivo no ocurre
inexorablemente. Si la transformacin tambin tiene lugar su expresin tarda aos e incluso
dcadas. Hay diferencias sustanciales en la frecuencia de aparicin del proceso: alta en
comedocarcinoma y baja para el resto de los tipos. Por lo tanto, la transformacin de CDIS
en carcinoma infiltrante es directamente proporcional al grado citolgico del tumor.

Recientemente Gupta y Col han demostrado que la mayora de los casos de CDIS bien
diferenciado constituye el precursor del cncer infiltrante de bajo grado con un pronstico a
largo plazo ms favorable: sugiere que muchas de las caractersticas genticas y biolgicas
en cncer de mama ya se encuentran establecidas en los clones de clulas malignas de la
etapa pre invasiva.
Carcinoma Lobulillar in situ
El CLIS es siempre un hallazgo incidental en la biopsia, puesto que no se asocia a
calcificaciones o reacciones estromales que produzcan densidades mamogrficas. Como
resultado, su incidencia (1-6% de todos los carcinomas) no ha sido afectada por la
introduccin de la deteccin selectiva mamogrfica. Cuando se biopsian ambas mamas el
CLIS es bilateral en el 10-40% de los casos, en comparacin con el 10-20% de los casos de
CDIS. El CLIS es ms frecuente en mujeres jvenes, y el 80-90% de los casos ocurren
antes de la menopausia.
Las clulas del CLIS y las del carcinoma lobulillar invasivo tienen un aspecto idntico y
comparten anomalas genticas, como las que conducen a prdida de expresin de Ecadherina, una protena de adherencia celular transmembrana que contribuye a la cohesin
de las clulas epiteliales de la mama normal.
La hiperplasia lobulillar atpica, el CLIS y el carcinoma lobulillar invasico estn
formados todos ellos por clulas no cohesivas con ncleos ovales o redondos y nuclolos
pequeos. Las clulas carecen de la protena E cadherina de adherencia celular, lo que
conduce a un aspecto redondeado sin conexiones con las clulas adyacentes. Suelen existir
clulas en anillos de sellos positivas para mucina. El CLIS distorsiona rara vez la
arquitectura subyacente y los cinos afectados permanecen reconocibles como lobulillos. El
CLIS casi siempre expresa RE y receptores de progesterona (RP).No se observa sobre
expresin de HER2/neu.
Algunos casos infrecuentes de carcinoma in situ negativos para E- cadherina tiene
ncleos de grado alto y/o necrosis central. Las clulas pueden se RE negativas algunas
sobreexpresan HER2/neu. No se conoce la historia natural de este tipo de carcinoma in situ
( CIS), pero podra ser diferente del CLIS tpico.
A diferencia del CDIS, los carcinomas invasores posteriores aparecen en cualquiera
de las mamas con una frecuencia significativa. Cerca de un tercio de estos cnceres ser
de tipo lobulillar (en comparacin con aproximadamente el 10% de las cnceres en mujeres
que presentan carcinoma lobulillar de novo), pero la mayoria no son de ningn tipo
especial. Por lo tanto, el CLlS es t anto un marcador de aumento del riesgo de presentar
cncer en cualquiera de las mamas como un precursor directo de algunos cnceres. El
tratamiento actual requiere un estrecho seguimiento clnico y radiolgico de ambas mamas
o mastectoma bilateral profilctica.
Carcinoma Ductal Infiltrante
Consta de una proliferacin de clulas de mediano o gran tamao, formando tbulos o
trabculas con ms de una clula de espesor, en medio de un estroma con o sin
desmoplasia, es decir, que las clulas neoplsicas que infiltran son capaces de provocar una
proliferacin fibroblstica y sobre todo un incremento significativo del colgeno de la
matriz extracelular.

Incluye la mayor parte de los carcinomas (70 a 80%) que no se pueden clasificar como
ningn otro subtipo.
Macroscpicamente
Es una masa engaosa delimitada, raras veces mayores de 3 4 cm de dimetro.
Tiene una consistencia dura o ptrea de all la designacin comn de carcinoma
escirro.
Tiene una textura arenosa que produce un sonido rechinante cuando se raspa con
un bistur.
Se puede observar sobre la superficie del corte focos de necrosis color blanco
pizarra y algunas veces calcificaciones.
La extensin del crecimiento puede causar hundimiento de la piel, retraccin del
pezn o fijacin a la pared torcica.
Microscpicamente
La lesin se compone sobre todo de estroma fibroso, denso, en el cual se hallan
nidos dispersos o cordones de clulas tumorales.
Estas clulas son redondas o poligonales, las cuales estn comprimidas y
contienen un ncleo uniforme, pequeo, oscuro, con figuras mitticas muy
escasas.
En los bordes del tumor pueden observarse clulas neoplsicas que infiltran el
tejido circunvecino y con frecuencia invaden los espacios peri vascular y peri
neural, as como los vasos sanguneos.
Variedades del Carcinoma Ductal Infiltrante
Carcinoma Tubular
Macroscpicamente
No se distingue del tipo convencional aunque el promedio de su dimensin
mxima es considerablemente menor.
Microscpicamente
Consiste en tbulos de contornos angulosos, con luz visible, vaca o con
contenido dbilmente basfilo.
Carcinoma Papilar Infiltrante
Macroscpicamente, destacan como tumores ms bien blandos y, sobre todo,
focalmente friables.
Carcinoma Micropapilar Infiltrante
Macroscpicamente, no se encuentran alteraciones que sugieran el diagnstico.
Los criterios para su diagnstico son histopatolgicos y se corroboran con estudios
inmunohistoqumicos.

Carcinoma Cribiforme
En esta variante, la mayor parte o la totalidad de la neoplasia muestra una
arquitectura cribiforme similar a la que se encuentra en el carcinoma ductal in situ.

Carcinoma Mucinoso.
Macroscpicamente, se trata de tumores lobulados, a veces con crecimiento, al
menos en parte, de tipo expansivo, de consistencia blanda, friables y de apariencia
mucoide.

Microscpicamente, las clulas tumorales se disponen formando pequeos

grupos en medio de abundante material mucinoso. El citoplasma de estas clulas
puede contener vacuolas de mucina.
Carcinoma Medular
Macroscpicamente, se trata de una lesin bien circunscrita y con crecimiento
expansivo. Debido a la escasez de su estroma conjuntiva, la consistencia es blanda.
Microscpicamente, las clulas neoplsicas se disponen formando
conglomerados o trabculas gruesas, interconectadas y de aspecto sincitial. Hay
necrosis multifocal y se confirma el crecimiento expansivo. Las clulas tumorales
son relativamente grandes, de lmites imprecisos y muestran atipia nuclear.
Pronostico
La expectativa de vida de pacientes con CDI depende en parte del subtipo histolgico de
cada caso. Los carcinomas mucinosos, papilares, cribriformes y tubulares tienen una
sobrevida ms extensa y las recurrencias son mucho menos frecuentes. En los casos de CDI
indeterminados o no especificados, la sobrevida es intermedia.
Carcinoma Lobulillar Infiltrante
Se destaca porque las clulas tumorales son ms pequeas y se disponen
predominantemente en hileras individuales con tendencia a la disposicin concntrica
alrededor de conductos.
Aunque constituye solamente el 5 al 10% de los carcinomas de mama, el carcinoma
lobulillar infiltrante tiene un inters particular debido a las siguientes razones:
Es bilateral con mucha ms frecuencia que otros subtipos, y la probabilidad de
cncer en la mama contralateral es de aproximadamente el 20%.
Suele ser multicntrico dentro de la misma mama.
A menudo presenta un patrn infiltrante difuso que hace difcil la deteccin del
tumor primario y de sus metstasis tanto en la exploracin fsica como en el
estudio radiolgico.
En comparacin con otros subtipos, metastatiza con mayor frecuencia en el
lquido cefalorraqudeo, las superficies serosas, el ovario y el tero, y la mdula
sea.
Macroscpicamente
El tumor es elstico y mal delimitado, aunque en ocasiones presenta el aspecto tpico del
carcinoma escirro.
Microscpicamente
Presenta hileras de clulas tumorales infiltrantes que a veces se disponen en fila y
que se hallan laxamente dispersas en la matriz fibrosa.
Las clulas son pequeas y se tien de manera uniforme, tienen un citoplasma
relativamente escaso y pleomrfico.
Nucleolos slidos de forma irregular y amplia sbanas que se continan con el
patrn en fila.
Las clulas tumorales se disponen en anillo concntrico alrededor de conductos
normales, que es un patrn prcticamente diagnostico de carcinoma lobulilllar
infiltrante.
Variedades del carcinoma lobulillar infiltrante

Tubulolobulillar: coexisten pequeos tbulos similares a la variante del cncer

ductal infiltrante.

Alveolar: las clulas tumorales se disponen en forma de conglomerados de 20 o ms

clulas, formando alvolos separados por escaso estroma conjuntivo.
Slida: adems del patrn alveolar con crecimiento difuso ms extenso, pueden
distinguirse trabculas de espesor variable constituidas por varias clulas de grosor
y separadas por vasos sanguneos de paredes delgadas.
Pleomrfica: la variabilidad de la configuracin celular y la anisocariosis marcada,
contrasta con la uniformidad celular del carcinoma lobulillar infiltrante clsico.
Pueden identificarse luces intracitoplasmticas y en algunas reas se aprecian
evidencias de diferenciacin apocrina (citoplasma granular y eosinfilo). Las
metstasis de esta modalidad de cncer lobulillar exhiben un patrn tpicamente
sinusoidal.

Caractersticas Comunes a todos los Carcinomas Infiltrantes

Existen caractersticas morfolgicas adicionales que son comunes a todos los carcinomas
infiltrantes de mama, cualquiera que sea su tipo histolgico. Como lesiones focales se
extienden progresivamente en todas las direcciones. En el transcurso del tiempo se puede
adherir a la fascia profunda de la pared torcica y, entonces, quedan fijadas en esta
posicin. La extensin hacia la piel puede dar lugar no solo a fijacin sino tambin a
retraccin cutnea, una caracterstica importante de crecimiento maligno. Al mismo tiempo,
los linfticos pueden quedar afectados de manera que bloquean la zona local de drenaje
cutneo, con linfedema y engrosamiento de la piel, una alteracin que durante muchos aos
se ha denominado piel de naranja. Cuando el tumor afecta a la porcin central de la mama,
se puede producir retraccin del pezn. Ciertos carcinomas pueden infiltrar ampliamente el
parnquima mamario con afectacin de la mayor parte de los linfticos drmicos, dando
lugar a una tumefaccin aguda con enrojecimiento y sensibilidad dolorosa de la mama, que
se denomina clnicamente carcinoma inflamatorio.
La diseminacin del tumor se produce a travs de las vas linfticas y hemtica. Las dos
direcciones ms frecuentes del drenaje tumoral son los ganglios linfticos axilares y los
ganglios linfticos situados a lo largo de la arteria mamaria interna.
El patrn de diseminacin ganglionar est muy influido por la localizacin del cncer
dentro de la mama. Los tumores de mayor tamao que se originan en los cuadrantes
externos afectan a los ganglios axilares aisladamente en aproximadamente el 50% de los
casos, y presentan afectacin de ganglios mamarios internos y axilares en un 15% adicional
de casos. Por el contrario los carcinomas que se originan en los cuadrantes internos y en la
parte central de la mama afectan a los ganglios axilares de manera aislada en
aproximadamente el 25% de los casos. En un 40% adicional, se afectan los ganglios
linfticos mamarios internos junto con los de la axila. Los ganglios supraclaviculares
representan la tercera localizacin mas frecuente de diseminacin metastasica ganglionar
del cncer de mama. La metstasis a distancia a travs del torrente sanguneo puede afectar
prcticamente a cualquier rgano. Se afectan con mayor frecuencia por la diseminacin los
pulmones, huesos, hgado, suprarrenales, cerebro y meninges.
Clasificacin Segn El Grado Histolgico de Scarff-Bloom-Richardson
GRADO HISTOLGICO. Este es un factor pronstico importante ya que ha mostrado
tener valor para predecir la sobrevida en pacientes con cncer de glndula mamaria. El

mtodo de gradificacin histolgica que se utiliza actualmente, es el sistema Scarff-BloomRichardson modificado (12) que consta de los siguientes parmetros:
a. Formacin de tbulos. Cuando el 75% o ms del tumor presenta tbulos se le
asigna un punto, entre el 10 a 75% del tumor con formacin de tbulos se le asignan
dos puntos y el tumor con menos del l0% se le asignan tres puntos.
b. Grado nuclear. Cuando el ncleo de las clulas neoplsicas es relativamente
pequeo, uniforme en tamao y patrn de cromatina con escasa variacin con
respecto a un ncleo normal se le asigna un punto (grado nuclear 1). El ncleo
mayor que uno normal, con cromatina en grumos, nuclolo aparente, variaciones
importantes en tamao y patrn de cromatina se le asignan dos puntos (grado
nuclear 2). El ncleo con marcada variacin en forma, tamao y patrn de la
cromatina con dos o ms nuclolos aparentes se le asignan tres puntos (grado
nuclear 3).
c. Nmero de mitosis. Slo se cuentan las figuras mitsicas en metafase, telofase,
anafase y no clulas hipercrmicas o apoptsicas, siempre tomando las reas ms
celulares y de mayor actividad mitsica. Los puntos son asignados de acuerdo al
rea del campo de gran aumento utilizado para cada microscopio y siempre
contando el nmero de mitosis por 10 campos de gran aumento. Por ejemplo para el
rea de 0.274 mm cuadrados se asigna un punto para 0 a 9 mitosis por 10 campos de
gran aumento, dos puntos para 10 a 19 mitosis y tres puntos para 20 o ms mitosis
por 10 campos de gran aumento. El rea del campo de gran aumento se debe
determinar para cada microscopio.
En base a lo anterior la calificacin menor es de tres y la mayor de nueve. Los tumores con
calificacin de 3 hasta 5 son bien diferenciados (grado 1), aquellos con calificacin de 6 y 7
son moderadamente diferenciados (grado 2) y los que obtienen calificacin 8 y 9 son poco
diferenciados (grado 3). El alto grado histolgico se ha relacionado con mayor frecuencia a
metstasis, recurrencias tumorales, muerte por enfermedad metastsica, menor intervalo
libre de enfermedad y sobrevida global ms corta (13,14). En la figura 1 se muestra
fotografa microscpica de carcinoma canalicular infiltrante sin patrn especfico.
Grado 1: (Bien diferenciado) puntaje 1-3
Grado 2: (Moderadamente diferenciado) puntaje de 6-7
Grado 3: (Poco diferenciado) puntaje de 8-9

Factores pronsticos en el cncer de mama

Se entiende como factores pronsticos las caractersticas clnicas, morfolgicas o
biolgicas que influyen en la supervivencia o en la evolucin de la enfermedad. En las
neoplasias existe una serie de factores comunes a todas ellas, como son el tamao, la
afectacin ganglionar y la presencia de metstasis, Sin embargo, existen patrones
pronsticos que solo son tiles para cierto tipo de tumores. El factor que ms influye en el
pronstico del cncer de mama es el estadio o grado de diseminacin.

En el cncer de mama, los factores de mayor relevancia se clasifican en

morfolgicos e inmunobiolgicos. Por lo general, el pronstico del cncer de mama se
determina en la mayora de los casos con los parmetros que se establecen por la simple
inspeccin y el anlisis microscpico con tcnicas convencionales de la lesin.
Factores morfolgicos.
Son los factores que se pueden determinar con el simple examen microscpico del
tumor y por medio de tcnicas histolgicas convencionales.
Tipo Histolgico: Los tipos histolgicos descritos clsicamente en el cncer de
mama son los carcinomas ductal, lobulillar, medular y papilar.
Tamao Tumoral: La dimensin mxima del tumor es uno de los factores
pronstico de mayor importancia. Existen 3 formas de medir el tumor: Dimensin
de la lesin en fresco, tamao de tumor una vez fijado y estimacin microscpica
del dimetro mximo del tumor. A mayor tamao tumoral, mayor probabilidad de
metstasis y viceversa.
Grado Histolgico: La clasificacin ms utilizada es la de Scarff Bloom
Richardson modificada por Elston y Ellis (1991), que consideran 3 parmetros
puntuables del 1 al 3.
Formacin de Tbulos: considera la capacidad del tbulos. Se asigna el valor
de 1 a los tumores que forman tbulos en ms del 75% de su volumen, en el
valor 2 la formacin de tbulos est entre el 75 y 10%, y el valor 3 cuando
menos del 10% del tumor forma tbulos.
Pleomorfismo nuclear: Considera la variacin del tamao de los ncleos. El
valor 1 se asigna cuando los ncleos son pequeos y uniformes, y el valor 3
cuando la variacin nuclear es muy acusada, el 2 corresponde a las situaciones
intermedias.
Recuento mittico: Se refiere al nmero de mitosis por 10 campos de gran
aumento (x40). La asignacin de los valores 1, 2 o 3 estn en funcin de
microscopio utilizado. Por lo general, se admite valor 1 cuando hay entre 0 y 10
mitosis por 10 campos de gran aumento, valor 2 cuando oscila entre 11 y 20 por
10 campos de gran aumento, y 3 cuando hay ms de 20 mitosis por 10 campos
de gran aumento.
Una vez establecidos los valores de los 3 parmetros, se suman y se obtiene el
grado histolgico: grado I cuando la suma est entre 3 y 5, grado II cuando la
suma est entre 6 o 7 y grado II cuando la suma es 8 o 9.
Metstasis: El cncer de mama, al igual que cualquier neoplasia maligna, puede
producir metstasis a dos niveles: ganglionares y a otros rganos.
Angiognesis: La determinacin de la neovascularizacin se efecta por medio de
tcnicas inmunohistoqumicas para detectar marcadores endoteliales, como CD34,
CD31 y el antgeno relacionado con el factor VIII, seleccionando las zonas donde
existe mayor densidad vascular y efectuando un recuento del nmero de vasos
sanguneos de las misma, ya sea por medios pticos convencionales o mediante
digitacin de la imagen microscpica.

 Necrosis Tumoral: Es un fenmeno que acompaa a los tumores de alto grado,

poco diferenciados, y por tanto, de mal pronstico, la presencia de necrosis parece
ser que disminuye la supervivencia, por ello se ha incluido en algunos sistemas de
gradacin; recientemente, se ha insistido en la presencia de casos con extensa
necrosis central, rodeada por clulas neoplsicas marcadamente atpicas
marcadamente atpicas, lo cual comporta una evolucin clnica agresiva.
Fibrosis y elastosis: Su valor como factores pronstico es muy discutido. Tanto la
fibrosis como la elastosis de la estroma son ms frecuentes en los tumores de bajo
grado, como el carcinoma tubular y el carcinoma cribiforme infiltrante.
Contorno tumoral: El tumor puede tener un contorno infiltrante y expansivo o
presentar ndulos satlites. Segn parece, los tumores con margen expansivos
presentan metstasis ganglionares con menor frecuencia, lo cual conlleva mayor
supervivencia
Factores inmunobiolgicos:
Son aquellos factores que se detectan por tcnicas inmunohitoqumicas, de biologa
molecular, citometra de flujo o esttica.
Protooncogenes HER-2 y HER-3: El HER-2 es un protooncogen que codifica una
protena de transmembrana de estructura similar al factor de crecimiento
epidrmico. Se ha relacionado con tumores de mal pronstico, con ganglios
positivos, de gran tamao, alto grado histolgico y que no expresan receptores
hormonales.
Protena P53: Representa un gen supresor codificado en el cromosoma 17p. su
presencia se ha relacionado con un peor pronstico en el cncer de mama debido a
anomalas en el proceso de supresin de la proliferacin celular.
Catepsina D: Se trata de una protena cuya expresin se ha relacionado con una
mayor agresividad tumoral con tumores de gran tamao, de alto grado histolgico y
con ganglios linfticos afectados.
Marcadores Ki-67 y El antgeno nuclear de proliferacin celular PCNA:
Constituyen indicadores de proliferacin celular.
Protena Bcl-2: La protena que codifica este gen ha demostrado, tanto en estudios
in vitro, como in vivo un efecto frenador de la apoptosis celular.
Protena ps2: Es una protena citoslica reguladora del nivel de estrgeno. Su
expresin est en relacin directa con la edad y con la expresin de receptores, tanto
de estrgenos como de progesterona, de forma inversa con el grado histolgico.
Protena BrE-3: Es un anticuerpo monoclonal relacionado con la globulina grasa
de la leche humana. Parece ser que la supervivencia es mayor cuando se detecta.

 Molculas a-integrina: Son molculas relacionadas con la adhesin celular al

endotelio vascular, y por lo tanto, con la capacidad de producir metstasis. Su
expresin condiciona una menor probabilidad de supervivencia.
Activador del plasmingeno tisular: Estudios recientes sugieren que la activacin
de los diversos componentes del sistema activador del plasmingeno ofrece
informacin adicional de valor pronstico.
Ploida y fase S: Mediante la citometra de flujo o esttica puede detectarse el
contenido de ADN de las clulas tumorales (ploida) y el porcentaje de clulas que
estn sintetizando ADN (fase S). Las lesiones diploides son aquella es las que el
contenido de ADN de las clulas tumorales es igual al de las clulas normales de
control; cuando esto ocurre, el tumor es aneuploide. La aneuploida, al igual que una
fase S elevada, se ha relacionado con tumores de alto grado histolgico, de gran
tamao y que no expresan receptores hormonales.
Receptores Hormonales: La determinacin de receptores de estrgenos (RE) y de
progesterona (RP) es importante a la hora de predecir cmo se comportar el tumor
al someter a la paciente a tratamiento hormonal. Los tumores en los que no se
detecta la presencia de receptores hormonales son de mayor tamao, de histologa
ms agresiva, de mayor grado histolgico, y presentan metstasis con frecuencia.

Cuadro 3. Valor de los distintos factores pronsticos

FACTOR
BUEN
MAL PRONOSTICO
PRONOSTICO
Carcinoma muscinoso
Carcinoma ductal
TIPO
Carcinoma tubular
Infiltrante
HISTOLGICO
Carcinoma papilar
Carcinoma
inflamatrio
Carcinoma medular
Carcinosarcoma
TAMAO
< 1 cm
> 5 cm

RELACIN

Afectacin
ganglionar
Afectacin
ganglionar,
tamao

GRADO
HISTOLGICO

Bajo

Alto

AFECTACIN
GANGLIONAR
ANGIOGNESIS

Ausente

Presente

Ausente

Presente

NECROSIS
TUMORAL
FIBROSIS Y
ELASTOSIS
CONTORNO
TUMORAL
INVACIN
LINFATICA

Ausente

Presente

Presente

Ausente

Tipo histolgico

Circunscrito

Infiltrante

Ausente

Presente

HER-2

Baja

Alta

Afectacin
ganglionar
Afectacin
ganglionar
Afectacin
ganglionar,
tamao ,grado,
receptores
hormonales

P53

Baja

Alta

CATEPSINA D

Baja

Alta

KI-67

Baja

Alta

PCNA

Baja

Alta

BcL 2

Alta

Baja

Afectacin
ganglionar

Afectacin
ganglionar,
tamao, grado
Tamao
Grado

PS2

Baja

Elevada

BrE-3

Alto

Bajo

-INTEGRINA

Baja

Alta

Edad, Recep.
hormonales

Subtipos (anatoma patolgica) de cncer de mama

Subtipo histolgico

Frecuencia (%)

Fibroadenoma (benigno)
Tumor filoide (maligno)
Sarcoma

7-12%
0.5-2%
<0.1%
Raro
Raro
Raro
Raro
0.4%
Raro
Raro

Angiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Leiomiosarcoma
Condrosarcoma
Osteosarcoma
Tumores
epiteliales Papiloma intraductal
(benignos)
Adenoma del pezn
Papilomatosis del
pezn (benigno)
Carcinoma invasivo
Carcinoma
ductal 80%
(malignos)
infiltrante
Carcinoma
lobular 10%
invasivo
Carcinoma medular
5%
Carcinoma mucinoso o 2%
coloide
Carcinoma
papilar 2%
infiltrante
Carcinoma tubular
2%
Carcinoma
ductal Comedocarcinoma
in
situ Tipo slido
(<5%)
Tipo cribriforme
Tipo micropapilar
Carcinoma papilar in situ
Enfermedad de Paget de seno
Carcinoma ductal in situ microinvasivo
Carcinoma lobular 'in situ'